NOU 2017: 12

Svikt og svik — Gjennomgang av saker hvor barn har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt

Til innholdsfortegnelse

Del 2
Konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Utvalgets metode for saksgjennomgang og områder av svikt som ble identifisert i sakene

4 Konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn

4.1 Innledning

Vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn er uten tvil en av de største truslene mot folkehelsen. Som et viktig grunnlag for den videre utredningen, vil utvalget i dette kapitlet gå gjennom hva man vet om hvilken smerte og hvilke tap slike belastninger påfører det enkelte barnet, på kort og lengre sikte, og hvilke konsekvenser dette har for tjenestene og for samfunnet.

4.1.1 Omfang

Internasjonale studier har vist at vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn forekommer hyppig.1 Omfanget av slike erfaringer i barndom og oppvekst er også undersøkt i Norge og i land vi naturlig kan sammenligne oss med, som Sverige, Danmark, Island og Finland.2 I vårt eget land viste velferdsforskningsinstituttet NOVA i sin siste spørreskjemaundersøkelse blant avgangselever i videregående skole at én av ti hadde opplevd at en voksen i familien hadde slått dem med vilje minst én gang i løpet av oppveksten.3 Rundt 3 prosent hadde opplevd seksuelle krenkelser som innebar fysisk kontakt fra et familiemedlem eller en slektning. Sammenlignet med en tilsvarende undersøkelse fra 2007 var det nedgang i det som der defineres som mildere vold fra foreldre, mens grov vold og utsatthet for seksuelle krenkelser synes å holde seg stabilt.4

En intervjuundersøkelse fra Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) blant 16–17-åringer viste også at én av ti hadde erfaringer med vold fra foresatte. 1,7 prosent hadde opplevd grov vold, og flertallet av disse hadde opplevd det flere ganger. Undersøkelsen så også på omsorgssvikt og psykologisk vold fra foresatte, hvor omfanget var henholdsvis 8,5 og 6,6 prosent. Fysisk vold fra foresatte forekom første gang oftest i barnehage- eller småskolealder.5 Når det gjelder vold mot omsorgspersoner, hadde 8 prosent i NOVAs siste undersøkelse opplevd at en forelder ble utsatt for fysisk vold, og en tredjedel at en forelder ble utsatt for psykisk partnervold.6 I NKVTS' undersøkelse rapporterte tre prosent av ungdommene at de hadde sett eller hørt voldsbruk mellom foreldrene.7 Tross noe ulike mål og målgrupper kan man se likheter i tallene på tvers av nordiske land. I Sverige oppgav 7 prosent av grunnskolebarna at de hadde blitt slått mer enn én gang, mens 2,2 prosent hadde opplevd seksuelle overgrep fra en voksen.8 Blant danske unge voksne oppgav 5,6 og 1,2 prosent å ha opplevd henholdsvis fysisk mishandling og seksuelle overgrep fra en omsorgsperson i løpet av oppveksten.9

Tall fra barneverntjenesten, krisesentrene og politiet gir et indirekte bilde av problemets omfang i Norge. Ved utgangen av 2015 var 14 805 barn plassert utenfor hjemmet av barneverntjenenesten, et inngrep som i de fleste tilfeller skyldes alvorlig svikt ved omsorgen.10 Videre overnattet 1570 barn på krisesenter i 2015, med til sammen 1965 opphold. Disse barna hadde nesten alltid en nær relasjon til voldsutøveren, som i fire av fem tilfeller var far.11 Videre anslås det at mellom åtte og 14 prosent i den kvinnelige befolkningen generelt har vært utsatt for vold fra partner, og at fire prosent har opplevd dette i løpet av svangerskapet.12 Internasjonal forskning tyder på at vold mot gravide ofte fortsetter også etter fødselen,13og NOVA finner at vold mellom omsorgspersoner også øker barnets risiko for selv å bli utsatt for fysisk vold, både fra utøveren av partnervold og fra den som er utsatt.14

4.1.2 Særlig utsatte grupper

På generelt nivå forbindes lav sosioøkonomisk status med økt risiko for at barn utsettes for vold, overgrep eller omsorgssvikt.15 Barn i familier hvor det er rusmisbruk eller alvorlig psykisk lidelse fremstår som særlig utsatte. Både rusmisbruk og psykisk lidelse hos foreldre er funnet forbundet med markant forhøyet risiko for at barnet utsettes for vold, overgrep eller omsorgssvikt, samt for psykisk plager på sikt.16 Utsattheten trenger ikke alltid bety at omsorgspersonen er utøver, men kan også henge sammen med at foreldrebeskyttelsen svikter, slik at barnet blir mer utsatt for krenkelser fra andre.17 I Norge har det tidligere vært anslått at 410 000 barn lever med foreldre med en psykisk lidelse, og at 90 000 har foreldre som misbruker alkohol.18 I 2015 var rundt 5400 av nye undersøkelsessaker i barneverntjenesten for aldersgruppen null til 12 år basert på bekymring for foreldres rusmisbruk, mens rundt 4400 var basert på bekymring for foreldres psykiske helse.19

I tråd med dette ser man særlig høy forekomst av volds- og overgrepserfaringer blant barn og unge under barneverntjenestens omsorg. Blant norske ungdommer i barneverninstitusjoner har opp mot 70 prosent rapportert slike erfaringer,20 mens det samme gjelder over halvparten av barn i fosterhjem.21 Man må regne med at forekomsten også er høy blant klienter i psykisk helsevern for barn og unge. Hele 60 prosent av klientene hos Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) har i etterkant rapportert at mishandling eller omsorgssvikt var pågående livsbelastninger i den tiden de hadde kontakt med BUP.22

Forekomsten av vold og overgrep mot barn øker under og etter krig og naturkatastrofer.23 Mange enslige mindreårige asylsøkere og barn i flyktningfamilier har vært utsatt for store belastninger i sitt opprinnelsesland eller under flukten, og kan også være mer utsatt mens de bor på mottak og venter på vedtak om opphold. En undersøkelse fra 2012 viste at 20 prosent av fysiske voldshendelser på asylmottak var familievold, herunder vold mellom ektefeller og avstraffelse av barn.24 Rapporter har vist at menneskehandel er en utfordring spesielt for denne gruppen av barn, og særlig for enslige mindreårige asylsøkere.25 Barna kan bli tvunget til kriminalitet, tvangsarbeid og prostitusjon.

Risikoen for å bli utsatt for vold eller overgrep er også betydelig forhøyet blant barn med psykisk utviklingshemming eller nedsatt funksjonsevne.26 Risikoen kan være knyttet til at språklige og kognitive funksjonsvansker gjør det vanskeligere for dem å forsvare seg eller å melde fra. Deres pleiebehov kan også føre til fortvilelse og avmakt hos omsorgspersoner, med økt risiko for destruktive oppdragerstrategier. En systematisk oversikt over forskning på temaet fant at disse barna har tre til fire ganger forhøyet risiko for å bli utsatt for vold sammenlignet med barn uten funksjonsnedsettelser.27 De er også betydelig mer utsatt for seksuelle overgrep.28

Barn i lukkede trossamfunn kan ha økt risiko for å bli utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt uten at det blir oppdaget. En del av de utsatte rapporterer om massiv psykisk vold.29 Det kan handle om at religiøse ledere utnytter sin stilling, at vold er en mer akseptert oppdragerstrategi, eller at en kritisk holdning til omverdenen gjør det vanskeligere å be om hjelp. Videre kan vold og overgrep mot barn bli dysset ned på grunn av lojalitet til miljøet. I Tysfjord i Nordland fortalte elleve kvinner om overgrep som ble dysset ned av hensyn til gjerningspersonen, bygda eller den læstadianske menigheten.30 Det har tidligere blitt avdekket at personer i Jehovas vitner ikke anmeldte saker med seksuelle overgrep mot barn på grunn av en indre justis i miljøet.31

Nyere forskning indikerer at også barn i den samiske befolkningen løper forhøyet risiko for å bli utsatt for overgrep. I en studie av voksne oppga 45 prosent av samene og 30 prosent av de etnisk norske at de hadde vært utsatt for seksuelle overgrep.32 Blant samene oppga mange at overgrepene skjedde før fylte 18 år, og at det ofte var en person de kjente.

4.1.3 Risiko- og beskyttelsesfaktorer

Forskningen har identifisert flere faktorer som har betydning for hvor alvorlige konsekvensene av vold, overgrep og omsorgssvikt blir, knyttet til forhold ved selve belastningene, forhold ved individet og forhold i barnets sosiale kontekst. Konsekvensene synes å bli mer alvorlige jo yngre barnet er når det utsettes, mens belastninger som inntreffer etter fylte fem år er forbundet med bedre prognoser.33 Konsekvensene synes også å bli mer eller mindre alvorlige alt etter hvor kroniske eller gjentakende belastningene er.34 Krenkelser som innebærer bruk av tvang eller trusler, slår på sin side verre ut på sikt, og seksuelle overgrep som innebærer penetrering synes også å være assosiert med mer alvorlige konsekvenser.35 Av forhold ved individet blir gode sosiale ferdigheter, selvtillit, opplevelse av å ha innflytelse over hva som hender en (indre «locus of control»), og et tankesett hvor positive hendelser tilskrives egenskaper hos en selv, trukket frem som beskyttende.36 Andre studier har fremhevet høyere intelligens og kognitive evner som beskyttende.37 Av individuelle faktorer ser også det å være jente ut til å være forbundet med mer alvorlige langtidskonsekvenser.38

De viktigste faktorene synes imidlertid å være knyttet til barnets sosiale kontekst. Trygghet, et stabilt omsorgsmiljø og støtte fra familiemedlemmer eller andre trekkes frem som særlig beskyttende.39 Hva som øker risiko eller fremmer beskyttelse handler imidlertid om mer enn enkeltfaktorer. Det forstås i dag som et samspill mellom forhold ved individet og forhold ved det sosial miljøet. Individuelle faktorer, inkludert genetiske, som tidligere har blitt forbundet med sårbarhet for senere vansker, kan se ut til å handle like mye om mottakelighet for påvirkning fra omgivelsene.40 Det betyr at visse barn kan utvikle seg særlig negativt ved sviktende omsorg, men samtidig særlig positivt ved god omsorg.

4.1.4 Bekymringstegn

Mens grov omsorgssvikt kan være lettere å se gjennom for eksempel dårlig hygiene og manglende oppfølging, finnes det få enkeltstående sikre tegn på at barn har vært utsatt for vold eller overgrep. Det finnes imidlertid noen fysiske tegn som gir sterk grunn til mistanke. Blant disse er blåmerker som barn ikke får gjennom naturlige uhell. Hos barn som ikke er voldsutsatt, kommer blåmerkene som regel på fremsiden av kroppen, der kroppen tar imot for fall.41 Blåmerker på rygg, bryst, mage, rumpe, kjønnsorgan, venstre øre, kinn, på forsiden av lårene eller på overarmene bør utløse bekymring. Generelt er også blåmerker hos barn som ikke kan gå, sjeldent.42 Også hudblødninger, rettlinjede eller mønstrede blåmerker, ansamlinger av blåmerker og eventuelle tilleggsskader kan være tegn på mishandling.43 Skader med mønstre etter gjenstander vitner om barnemishandling.44 Se for øvrig kapittel 4.2, når det gjelder indikasjoner på fysisk vold man bør være oppmerksom på ved mer inngående medisinske undersøkelser.

Fysiske tegn på seksuelle overgrep kan være sårhet og smerter i underlivet, blødninger, utflod og gjentatte urinveisinfeksjoner. Slike symptomer gir mer grunn til uro jo yngre barnet er. Det er imidlertid sjelden at seksuelle overgrep gir fysiske tegn alene. Som oftest opptrer disse tegnene i kombinasjon med psykiske eller atferdsmessige symptomer.

En type atferdsproblemer man imidlertid bør være særlig oppmerksom på, er såkalt «seksualisert atferd». Dette er atferd som er assosiert med seksuelle overgrep, og som kan forstås som en type «lært» atferd.45 Utredningen av dette er komplisert, men som en tommelfingerregel kan man si at dersom atferden inneholder elementer av tvang, overgrep eller smerte, er av penetrerende karakter, foregår veldig hyppig og det er stor aldersforskjell på de involverte barna, bør atferden vekke bekymring.46 Atferden må vurderes i lys av barnets alder og ikke minst de kulturelle normene som familien og barnet lever i.

4.1.5 Vår avgrensning

Dette kapitlet legger størst vekt på konsekvenser av belastninger som skjer tidlig i livet. Det er som nevnt ovenfor belastninger i alderen null til fem år som har mest omfattende helsemessige konsekvenser.47 Selv om forskningsfeltet inneholder studier som bare ser på effekter av ett belastningsforhold, som seksuelle overgrep,48omtaler vi på grunn av formatet konsekvenser av vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn samlet. Vi vet i dag at alle disse barndomsbelastningene, inkludert vold mot omsorgspersoner, hver for seg og samlet utgjør en betydelig risiko for uhelse og funksjonsvanske.49 I tillegg, som også NOVAs undersøkelse fra 2015 viser, opptrer de ulike belastningene ofte i kombinasjon. Blant svenske grunnskoleelever hadde hele 84 prosent av dem som oppga erfaringer med omsorgssvikt også opplevd andre belastningstyper, deriblant vold. Blant elever som hadde vært vitne til vold, oppga 76 prosent at de også selv hadde vært direkte utsatt.50 Blant danske barn med hjelp fra barneverntjenesten var risikoen for psykisk mishandling seks ganger forhøyet blant dem som hadde vært utsatt for fysisk vold.51 I litteraturen omtales også ofte konsekvenser av ulike belastningsformer under ett, som for eksempel «Child abuse and neglect».52

4.2 Drap, dødsfall og alvorlig fysisk skade

4.2.1 Drap og dødelig mishandling

I ytterste konsekvens blir barn drept eller påført livslange invalidiserende skader på grunn av vold, overgrep eller grov omsorgssvikt. De to institusjonene som gir ut kriminalstatistikk i Norge, Kripos og Statistisk sentralbyrå (SSB) definerer drap som brudd på straffeloven § 275 53 og straffeloven av 1902 § 233.54 Kripos oppgir 22 drap på barn under 15 år i perioden 2007–2016, altså i snitt 2,2 drap per år for hele landet.55 Oversikten baseres på tall hentet fra politiets straffesaksregister (STRASAK), samt innberetning fra politidistriktene. Oversikten gjelder kun forsettlig og overlagt drap.

Statistikk fra Rettsmedisin i Oslofor perioden i Oslo 2000–2015, viser at det årlig dør i underkant av fire barn (3,8) i Sørøst-Norge som følge av grov omsorgssvikt, mishandling og drap. Vel 55 prosent av Norges befolkning bor i Sørøst-Norge, slik at antall dødsfall trolig er seks til syv per år for hele landet. Man benytter en medisinsk definisjon av drap: dødsfall som følge av villet påført skade, og altså en annen definisjon enn den som brukes i kriminalstatistikken til Kripos og SSB. Dødelig omsorgssvikt er tatt med. Omsorgssvikt eller mishandling representerer ikke alltid den umiddelbare dødsårsaken. Barn som mishandles kan dø av infeksjoner, uttørring (dehydrering) eller for lavt blodsukker (hypoglykemi).

Spedbarn er mest utsatt for påførte livsfarlige og dødelige skader. Av 60 dødsfall i alderen 0–17 år på grunn av drap, mishandling og omsorgssvikt i Sørøst Norge i perioden 2000–15, var 42 prosent av ofrene under ett år. Drap av nyfødte er i dag svært sjelden. I perioden 1900–1904 var det i Norge 25 drap av nyfødte i året. I sekstenårsperioden 2000– 2015 ble det ved Rettsmedisin i Oslo undersøkt seks tilfeller, det vil si 0,4 tilfeller per år.56 Bedre sosiale forhold og aksept av enslige mødre er trolig årsaken til at slike dødsfall er blitt sjeldne.

4.2.2 Typer villet påførte skader

Blant villet påførte skader er hodeskadene de farligste. De mest vanlige årsakene til slike skader er knyttet til det man man kaller «fillereristing-syndrom» eller angivelige fall.

Filleristing-syndrom rammer oftest små barn under ett år, og de fleste dødsfallene skjer hos de minste barna. Barnet blir holdt i et fast grep rundt overkroppen og ristet voldsomt frem og tilbake slik at hodet utsettes for kraftige rykk og bråstopp. Dette kan føre til blødning under den harde hjernehinnen (subduralt hematom), hjerneskade (encephalopati; hypoksisk eller diffus aksonal skade) og netthinneblødninger (retinale blødninger). Rundt en tredjedel av barn som utsettes for filleristing, dør som følge av skadene, og en tredjedel overlever med alvorlige senskader som lammelser og blindhet eller andre kognitive utfall.57Den siste tredjedelen overlever uten antatt varige men. Lette varige men kan ikke utelukkes før skolealder. I USA er det rundt 1000 tilfeller per år og omtrent 250 dødsfall. Det foreligger ikke sikre tall for Norge, men for perioden 2011–2015 var antallet overlevende spedbarn med filleristing-syndrom som ble undersøkt ved Avdeling for rettsmedisin i Oslo i snitt 2,4 per år. I de alvorligste tilfellene ble barnet totalt invalidisert og er blitt heldøgns pleietrengende.

Barn som blir utsatt for filleristing kommer ofte sent til behandling på sykehus. De er ofte bleke, irritable, har redusert bevissthet og kan ha kramper. På grunn av likheter i symptombildet og fordi påført skade ikke alltid vurderes som en mulighet, blir tilstanden ikke sjelden misoppfattet som en alvorlig generell infeksjon (sepsis). Dersom den riktige diagnosen overses ved at det ikke utførers CT-undersøkelse av hodet, startes gjerne sepsisbehandling. Dersom barnet overlever og hodeskaden overses, blir det etter en tid sendt hjem. Ikke sjelden blir det etter en tid innlagt på nytt med alvorlige og av og til dødelige skader. Leger må derfor alltid tenke på påførte hodeskader ved symptomer som sløvhet, irritabilitet, redusert bevissthet, rykninger, slappe muskler (hypotoni), oppkast, forandret åndedrett og krampeanfall.

Ofte blir hodeskader etter antatt mishandling forklart med at barnet har vært utsatt for et fall. Et mye diskutert tema på feltet er hvorvidt små barn kan dø som følge av fall fra lave høyder.58 Det foreligger mye litteratur omkring hodeskader hos barn etter fall fra forskjellige høyder. Chadwick og medarbeidere rapporterte om barn som var lagt inn på sykehus etter fall. Blant 118 barn som angivelig hadde falt fra mellom tre og 13,5 meters høyde, var det ett dødsfall. Blant 100 barn som ifølge barnets omsorgspersoner hadde falt fra høyder lavere enn 1,2 m, var det syv som døde. Chadwick konkluderte med at uriktige historier presentert av omsorgspersoner kunne forklare hvorfor det tilsynelatende er farligere å falle fra lave enn fra store høyder. I en metastudie fra California ble risikoen for å dø av fall på mindre enn 1,5 m estimert til 0,48 dødsfall per 1 million små barn per år.59 Omregnet til norske forhold ville det bli 0,086 dødsfall per år, eller ett dødsfall hvert tolvte år. I praktisk medisin er det viktig å være klar over at fall fra for eksempel stellebord kan gi skallebrudd, selv om det er sjeldent. Disse skallebruddene er relativt små sprekker (lineære frakturer) og som oftest ufarlige.

Mellom 1984 og 2001 ble det undersøkt i alt åtte barn ved Rettsmedisin i Oslo med alvorlige hodeskader etter angivelige bagatellmessige fall.60 Fire av barna døde av skadene. I alle åtte tilfellene var det betydelig diskrepans mellom omsorgspersonenes beretning om skadehendelsen og de objektive funnene, hvor for eksempel barnet hadde blåmerker av forskjellig alder flere steder på hodet/kroppen etter angivelig kun å ha vært utsatt for et enkelt fall.

Rettsmedisin i Oslo undersøker ikke alle tilfeller av alvorlig mishandling i Sørøst-Norge. Avdelingen får riktignok saker fra andre deler av landet til uttalelse, men det samlede tallet på alvorlig fysisk mishandlede barn i Norge er likevel usikkert. I perioden 2011–2015 undersøkte Rettsmedisin i Oslo 80 barn som hadde overlevd alvorlig mishandling, som filleristing-syndrom (12 tilfeller) samt bruddskader og skåldeskader. Det vil i snitt si 16 barn per år.

4.2.3 Kjennetegn ved gjerningspersonene

Forskningen viser at alvorlig fysisk barnemishandling forekommer i alle samfunnslag, men at miljøer med dårlige sosiale forhold og lav utdanning er overrepresentert. Starling og kolleger fant at det i halvparten av tilfellene er en av barnets biologiske foreldre som er utøver, mens partnere/kjærester av foreldre er utøver i rundt 25 prosent av tilfellene.61 Gjerningspersoner er ofte unge med snittalder 25 år, og i de fleste tilfeller menn. Foreldre som mishandler barn, er videre ofte mer sosialt isolert enn andre, og har ofte selv blitt mishandlet som barn.62 Som andre typer overgrep er også rusmisbruk en betydelig risikofaktor for å påføre barnet denne typen villet skade. Foreldre som mishandler, synes også å være overfølsomme for gråt og ubehagslyder som inngår i normal spedbarnsadferd. Ofte ser man også at den som står bak mishandlingen, er i en eller annen form for krise. Det kan være fravær av ektefellen, graviditet eller perioder da barnet er spesielt krevende, det er for eksempel er sykt eller nekter å spise.

Münchausens syndrom by proxy beskriver en tilstand hos foreldre som kan ligge bak særlig alvorlige tilfeller av påførte skade hos hos barn. Syndromet refererer til tilfeller hvor foreldre, oftest mødre, fabrikkerer en sykehistorie eller fremkaller symptomer eller sykdom hos barnet, for eksempel ved nesten å kvele barnet. Dette kan føre til krampeanfall og at barnet blir innlagt på sykehus. Trolig motiveres mishandlingen av et behov for omsorg og å få komme i sentrum for begivenhetene. Pustestopp eller krampeanfall kan bli misoppfattet som livløshetsattakker. Det hender at barn dør som følge av slike foreldrepåførte symptomer. Kvelning er oftere enn andre dødfall forbundet med friskt blod fra munn og nese.63 Andre uspesifikke tegn på tilstopping av munn og nese er blodansamling i lungeblærene og tilstedeværelse av jernholdige ete-celler i lungene ved gjentatte episoder.64

I andre land, for eksempel i Danmark har det vært gitt rettslig kjennelse for skjult videoovervåkning av mistenkte mødre og barn, hvor alvorlige livstruende hendelser har blitt observert og stoppet. Münchausens syndrom kan lett overdiagnostiseres og føre til uberettiget mistanke mot uskyldige,65 men er likevel et fenomenet man må være særlig oppmerksom på. Andre barn i familien enn den mishandlede kan også være i faresonen.

4.3 Konsekvenser for helse og fungering

Hos barn som overlever uten alvorlige fysiske men, kan eksponering for vold, overgrep og omsorgssvikt i oppveksten likevel være ødeleggende for deres utvikling og fungering på et bredt spekter av områder livet ut. Den hittil største undersøkelsen av langsiktige konsekvenser av belastende barndomserfaringer, er den amerikanske studien Adverse Childhood Experiences (ACE). Her ble over 17 000 voksne spurt om erfaringer fra ulike typer belastinger i sin oppvekst, som fysiske og seksuelle overgrep, omsorgssvikt og å vokse opp med rusmisbruk eller psykisk lidelse hos foreldre. Studien dokumenterte at risikoen for en lang rekke helseplager og funksjonsvansker i voksen alder, både psykiske og somatiske, økte systematisk i takt med antallet belastningstyper man hadde vært utsatt for.66

Senere har funnene blitt støttet av mange andre studier. Også flere av de allerede refererte populasjonsstudiene fra Norge og andre nordiske land har undersøkt i hvilken grad utsatthet predikerer helsemessige og psykososiale konsekvenser. Dette gjelder også NOVAs undersøkelse fra 2007. I tillegg er slike sammenhenger utforsket i ulike risikopopulasjoner i Norge og Norden, som blant barn som mottar hjelp fra barneverntjenesten,67 eller fra BUP.68 I dette kapitlet presenterer utvalget noen hovedtrekk fra dette forskningsfeltet, med vekt på de norske og nordiske kildene der det er relevant.

Forskningen på konsekvenser av vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn er mangfoldig og har ulike avgrensninger. Noen studier fokuserer primært på utslag i form av diagnostiske tilstander og sykdom, slik som depresjon og posttraumatiske plager, mens andre inkluderer utslag i form av psykososiale problemer, slik som konfliktfylte relasjoner, risikoatferd og underprestering i skolen. I tillegg ser noen på hvilke konsekvenser slike belastninger har for grunnleggende funksjoner som etableres tidlig i livet, slik som tilknytning og kognitive funksjoner. Utvalget har for dette formålet valgt å sorterere kunnskapsfeltet i henhold til disse tre nivåene, som illustrert i figur 4.1.

Modellen kan leses som ulike «vinduer» inn mot det samme problemkomplekset. For eksempel kan forstyrrelser i et barns tilknytning samtidig komme til uttrykk som problemer i vennerelasjoner og også oppfylle kriteriene for en diagnostisk tilstand, som reaktiv tilknytningsforstyrrelse. Modellen kan også være beskrivende for et tidsforløp hvor forstyrrelser i grunnleggende funksjoner forplanter seg videre til psykososiale problemer, som i sin tur fører til sykdomstilstander. Modellen illustrerer også motsatte årsakskjeder, hvor lidelser og sykdom fører til psykososiale problemer, slik for eksempel angst kan føre til sosial isolasjon. Forskningen, blant annet nevrobiologiske studier, har også begynt å gi innblikk i noen mekanismer for skjevutvikling som kan tenkes å ligge under de vanskene man ser. Dette perspektivet tas opp mot slutten av kapitlet.

Figur 4.1 Modell for konsekvenser av vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn

Figur 4.1 Modell for konsekvenser av vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn

4.3.1 Forstyrrelser i grunnleggende funksjoner

Mye av grunnlaget for senere helse og resiliens etableres gjennom god omsorg tidlig i livet. Mange nevrale nettverk som er involvert i kognitive funksjoner og i reguleringen av affekt og kroppslige tilstander, har sin raskeske utvikling da, og påvirkes av kvaliteten i omsorgen. Også vekst og motorisk utvikling, og dermed fysiske forutsetninger, påvirkes. Eksponering for vold, overgrep eller omsorgssvikt er forbundet med forstyrrelser i slike grunnleggende funksjoner, og er derfor i tillegg til å være konsekvenser av belastninger, risikofaktorer for senere uhelse.

Tilknytning

Blant ulike typer tilknytningsstiler hos barn, knyttes det mest bekymring til den desorganiserte, som innebærer et sammenbrudd i barnets strategier for å benytte seg av omsorgspersonen for å håndtere stress og ubehag.69 Forskningen tyder på at desorganisert tilknytning er overrepresentert blant barn som har blitt utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt tidlig i livet.70 Denne stilen synes også å øke risikoen for en rekke senere utfordringer, som aggresjon og utagerende atferd.71 Som vi kommer tilbake til, er også diagnosen reaktiv tilknytningsforstyrrelse overrepresentert blant barn med en historie av vold, overgrep eller omsorgssvikt.

Nevrobiologi/-fysiologi

Man vet i dag at erfaringer preger barns hjerneutvikling. Et gjennomgående funn er at vold, overgrep og omsorgssvikt i barndommen skaper overfølsomhet i den såkalte HPA-aksen.72 HPA-aksen er sentral for styringen av kroppens reaksjoner på stress. Via HPA-aksen sendes det signaler til blant annet binyrene, hvor stresshormoner som adrenalin og kortisol skilles ut. En rekke studier viser endringer i HPA-aksens fungering hos både barn og voksne som har vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, blant annet indikert ved forstyrret utskillelse av kortisol.73 Man ser også ofte overfølsomhet i områder som bidrar til å sette i gang stressreaksjoner og aktivere HPA-aksen, som i amygdala.74 Samtidig virker det som at slike barndomsbelastninger kan føre til underutvikling av områder som er sentrale for å regulere og kontrollere stressreaksjoner. Vanlige funn er svekket funksjonalitet eller redusert volum i hippocampus, eller undervikling av områder i frontallappene og i forbindelser mellom frontallappene og andre deler av hjernen. Funnene kan henge sammen med at disse områdene er sensitive for kortisol og kan brytes ned når kortisolutskillelsen forstyrres.75

Hos utsatte finner også forskningen underutvikling av venstre hjernehalvdel, som er mest spesialisert mot logiske og språklige funksjoner, sammenlignet med høyre hjernehalvdel, som er mest spesialisert mot emosjonelle funksjoner.76 Underutvikling av forbindelsen mellom hjernehalvdelene er også vanlig.77 En trusselopplevelse som blir behandlet i høyre hjernehalvdel får dermed dårligere tilgang til den rasjonelle og språklige vurderingen som ligger i venstre hjernehalvdel.

Aktivering og affektregulering

En implikasjon av de nevnte nevrobiologiske endringene kan være lett utløselige stressreaksjoner, som kan bli sterke og ukontrollerte på grunn av at kapasiteten for å regulere dem er svekket. Forskningen viser i samsvar med dette at utsatte barn i større grad enn ikke-utsatte har vansker med hyperaktivering. Hyperaktivering kan komme til uttrykk som uro, årvåkenhet, intens redsel, forvirring, kaosfølelse, impulsivitet, raserianfall, aggresjon og i ytterste konsekvens utagering.78 Blant danske barnevernsbarn med volds-, overgreps- eller omsorgssvikterfaringer var slike vansker overrepresentert.79 En måte å se det på er at barna er i konstant alarmberedskap.

Når barnet ikke har mulighet for å slippe unna trusselen gjennom å foreta seg noe, slik situasjonen som regel er for små barn, vil nervesystemet som en grunnleggende beskyttelsesstrategi i stedet redusere aktiveringen til et minimum (hypoaktivering).80 I samsvar med dette finner forskningen affektreguleringsvansker i form av nedstemthet, fjernhet, tomhetsfølelse, nummenhet og avstengthet overfor omgivelsene.81 Videre ser man at barn med slike erfaringer oftere har et trusselorientert oppmerksomhetsfokus, slik at terskelen for utløsing av slike reaksjonsmønstre er lavere. For eksempel tolker de, sammenlignet med ikke-utsatte barn, oftere nøytrale ansiktsuttrykk som fiendtlige.82

Kognitiv utvikling

Det er påvist at vold, overgrep eller omsorgssvikt kan gi svært negative konsekvenser for barns kognitive utvikling. Særlig viser en lang rekke studier svekkelser i såkalte eksekutive funksjoner, som inkluderer arbeidsminnekapasitet, impulskontroll, evnen til å planlegge og evnen til å opprettholde eller skifte oppmerksomhetsfokus.83 Slike svekkelser er også dokumentert blant danske barnevernsbarn.84 Gjennomsnittlig IQ-skår hos barn utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt har blitt funnet å være opp mot et helt standardavvik under det som er vanlig hos jevnaldrende uten slike erfaringer.85

Videre ser man ofte forsinkelser i både uttalt språk og språkforståelse hos barn utsatt for overgrep og omsorgssvikt.86 Språkvanskene synes å være mer omfattende jo tidligere i barnets liv belastningene har funnet sted.87 Mange av de kognitive svekkelsene kan ses i lys av de nevrobiologiske konsekvensene som er nevnt ovenfor, siden flere eksekutive og språklige funksjoner er lokalisert i pannelappene og i venstre hjernehalvdel.

Motorisk og kroppslig utvikling

God omsorg innebærer også riktig ernæring og regulering/stimulering av barnets sensoriske, motoriske og kroppslige funksjoner. I tråd med dette finner flere studier forsinket grov- og finmotorisk utvikling hos barn utsatt for omsorgssvikt.88 Også lavere kroppshøyde og mindre hodeomkrets enn aldersgjennomsnittet er dokumentert.89 Blant danske barnevernsbarn var eksponering for vold, overgrep og omsorgssvikt assosiert med økt risiko for forstyrrelser i spising, underernæring og dårligere vekst.90 Slike funn gir mening i lys av indikasjoner på at mishandling og omsorgssvikt kan føre til forstyrrelser i sult- eller metthetsfølelsen, og også i noe så grunnleggende som kroppens metabolisme.91 Trickets og kolleger fant også at seksuelt misbrukte barn oftere enn andre fikk fremskyndet pubertet.92

4.3.2 Psykososiale problemer

Som illustrert i figur 4.1 kan svekkelser i de grunnleggende funksjonene som er omtalt ovenfor, vise seg som eller utvikle seg til psykososiale problemer på ulike områder. Generelt ser man at barn med en historie av vold, overgrep eller omsorgssvikt på sikt har større problemer enn ikke-utsatte med tilpasning til normer i samfunnet. Litteraturen skiller gjerne mellom eksternaliserende funksjonsvansker, som aggresjon, og internaliserende funksjonsvansker, som sosial tilbaketrekning, og begge formene er vanlige å finne.

Skolefaglige problemer

En rekke internasjonale studier har påvist sammenhenger mellom utsatthet for vold, overgrep eller omsorgssvikt i barndommen og skolefaglige vansker, som dårligere leseferdigheter93 lavere karaktersnitt94 eller generelt svakere skoleprestasjoner.95 Sammenheng mellom seksuelle overgrep og lavere karaktersnitt har også blitt påvist blant voldsutsatt ungdom i Norge, og da særlig blant jenter.96 Blant dem med dårligere karakterer hadde langt flere vært utsatt for seksuelle overgrep. Det er også dokumentert at voldeksponeringen ungdommene på Utøya opplevde i forbindelse med terrorangrepene 22. juli 2011 gjorde senere skolegang vanskeligere. 70 prosent av ungdommene oppga at deres skoleprestasjoner hadde endret seg til det verre det påfølgende semesteret etter hendelsen. Etter to år oppgav fremdeles 20 prosent det samme.97 Leiter og Johnsen viste at konsekvensene for skoleprestasjoner ble større jo mer omfattende belastningshistorien hadde vært.98 Studier viser også at barn og unge utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, sjeldnere fullfører videregående opplæring99 og har lavere forventninger til å lykkes i skolesammenheng.100

Problemer i relasjoner

Relasjonelle vansker har ulike uttrykk i ulike aldre. Hos de minste ser man ofte sosial tilbaketrekkingsatferd, jf. ovenfor. Hos barn i barnehage- eller skolealder finner man ofte vansker med etablering av vennerelasjoner.101 Blant annet kan forstyrrelser i grunnleggende funksjoner som tilknytningsstil eller affektregulering, jf. ovenfor, skape konflikter og gjøre det vanskelig å etablere stabile relasjoner. Graham og kolleger fant at slike relasjonsvansker øker i takt med hvor langvarig mishandlingen eller omsorgssvikten har vært.102 Blant danske barnevernsbarn fant Christoffersen og DePanfilis høyere grad av sosial tilbaketrekningsatferd hos dem som hadde vært utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt.103 Langtidseffekter i form av vansker med å etablere stabile intime relasjoner i voksenlivet er også dokumentert hos både menn og kvinner.104

ACE-studien viser at risikoen for å bli utøver av vold og seksuelle overgrep øker proporsjonalt med hvor mye man selv har vært utsatt for slike belastninger i oppveksten.105 Også andre studier viser betydelig forhøyet risiko for aggressiv atferd og kriminalitet i ungdomsårene hos utsatte for mishandling og omsorgssvikt.106 I norsk sammenheng fant NOVA firedoblet risiko for utagerende atferd og for å ha tvunget andre til å ha sex, blant ungdommer som hadde vært utsatt for grov vold fra far.107 Blant islandske ungdommer predikerte seksuelle overgrep i oppveksten antisosialitet i form av tyveri eller aggressiv atferd,108 mens voldsutsatthet, både å være vitne til vold og å oppleve fysisk vold mot en selv, blant finske ungdommer predikerte høyt alkoholmisbruk og ungdomskriminalitet.109 Også blant danske barn under hjelpetiltak fra barneverntjenesten,110 blant svenske ungdommer utsatt for seksuelle overgrep111 og blant svenske voksne utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt112 er forekomsten av antisosial atferd funnet å være betydelig forhøyet.

Risiko- og selvdestruktiv atferd

Internasjonale studier viser klare sammenhenger mellom utsatthet for vold, overgrep og omsorgssvikt i oppveksten og senere røyking, rusmisbruk eller seksuell risikoatferd, som tidlig seksuell debut, tenåringsgraviditet eller mange samleiepartnere.113 I tillegg er det funnet opp mot firedoblet risiko for senere selvskading blant utsatte for seksuelle overgrep. En stor australsk oversiktsstudie kom til at mishandling i oppveksten kunne forklare en tredjedel av selvskading blant kvinner.114

I NOVAs undersøkelse fra 2007 var både vold fra foreldre og seksuelle overgrep forbundet med seksuell risikoatferd, som å ha hatt sex mot betaling, seksuell debut før fylte 16 år, og å ha hatt to eller flere samleiepartnere det siste året. Grov vold fra far eller mor henholdsvis doblet eller tredoblet risikoen for selvskading. Også blant svenske og islandske ungdommer ble det funnet økt risiko for selvskading og rusmisbruk hos utsatte for seksuelle overgrep og familievold.115 Den svenske studien viste også økt risiko for seksuell debut før fylte 14 år. I den svenske Sosialstyrelsens undersøkelse blant voksne, var risikoen for selvskading og rusmisbruk to til fire ganger forhøyet blant utsatte for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt i oppveksten.116 Som i ACE-studien fant man en stegvis økning i risiko jo flere former for belastninger man hadde vært utsatt for.

4.3.3 Lidelser og sykdom

Dersom de er omfattende nok, kan de funksjonelle vanskene presentert ovenfor også beskrives i form av lidelser eller diagnostiske tilstander, eller de vil kunne gi slike utslag over tid. Forskningen har til nå fokusert mest på de psykiske konsekvensene av vold, overgrep eller omsorgssvikt, men de senere årene har oppmerksomheten på også fysiske helsekonsekvenser vært økende.

Psykisk helse

De fleste studiene av konsekvenser i form av psykiske lidelser er gjort i tilbakeblikk og gjerne blant voksne, og måler dermed langsiktige konsekvenser. Som ved funksjonsvansker er det vanlig å skille mellom internaliserende og eksternaliserende psykiske lidelser, der for eksempel angst, posttraumatisk stressledelse (PTSD) og depresjon regnes som internaliserende og ADHD og opposisjonell atferdsforstyrrelse som eksternaliserende. ACE-studien viste at risikoen for vansker innen begge disse kategoriene øker suksessivt jo flere typer belastningsforhold man har hatt i sin oppvekst.117 Risikoen for angst, depresjon og posttraumatiske plager er funnet å være opp mot fire ganger forhøyet.118 Teicher og Samson anslår en mer enn doblet risiko for så godt som alle psykiske lidelser hos volds- eller overgrepsutsatte, og at slike erfaringer blant annet forklarer 54 prosent av tilfellene av depresjon i befolkningen og 67 prosent av selvmordsforsøkene.119 I Australia har man beregnet at en tredjedel av angstlidelsene og en fjerdedel av depresjonslidelsene hos kvinner skyldes mishandling i oppveksten.120 En oversiktsstudie viser at barnemishandling, ut over å øke risikoen for depresjon, også predikerer dårligere effekt av depresjonsbehandling.121

Gjennomgangen av data fra Helseundersøkelsen i Oslo (HUBRO) og Helseundersøkelsen i Hordaland (HUSK) viser økt risiko for generell psykisk uhelse, og lidelser som angst, depresjon, dissosiative vansker og spiseforstyrrelser hos voksne (flest kvinner) med erfaring fra vold, trusler om vold eller seksuelle overgrep i oppveksten. Blant svenske ungdommer ble risikoen for psykiske lidelser som angst og depresjon funnet å være hele ni ganger forhøyet hos dem som hadde opplevd fire eller flere typer belastende oppvekstforhold.122 Risikoen for psykiske helseproblemer eller generelt dårlig helse var fire ganger forhøyet hos finske barn som hadde opplevd vold i hjemmet.123 Blant unge voksne i Sverige ser man forhøyet risiko for angst og posttraumatiske plager hos begge kjønn utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt, samt økt risiko for depresjon blant kvinner.124 Blant islandske ungdommer og unge voksne fant man sterke sammenhenger mellom seksuelle overgrep i barndommen og angst, depresjon og spiseforstyrrelser i ettertid.125

De psykiske omkostningene av vold, overgrep eller omsorgssvikt i oppveksten illustreres kanskje aller sterkest av den mangedoblingen av risiko for selvmordsforsøk man gjennomgående finner hos utsatte senere i livet.126 I NOVAs ungdomsundersøkelse var risikoen for selvmordsforsøk femdoblet hos dem som hadde vært utsatt for grove seksuelle overgrep, og tredoblet blant dem som hadde opplevd grov vold fra en forelder.127

Risikoen for psykisk uhelse er særlig høy i populasjoner hvor også forekomsten av volds- og overgrepserfaringer er høy. Blant norske fosterbarn oppfylte mer enn halvparten kriteriene for en psykisk lidelse, og de hyppigst forekommende var atferdsforstyrrelser, reaktiv tilknytningsforstyrrelse, ADHD og angst/depresjon.128 Blant ungdommer i barneverninstitusjoner fant Kayed og kolleger at hele 76 prosent oppfylte kriteriene for minst én diagnose innen psykisk helse. Her var depresjon, angst, ADHD, Aspergers syndrom og reaktiv tilknytningsforstyrrelse de vanligste.129 Blant danske barn under hjelpetiltak fra barneverntjenesten fant man høyere forekomst av depresjon, spiseforstyrrelser og psykotiske symptomer hos dem med volds-, overgreps- eller omsorgssvikterfaringer.130

Fysisk helse

ACE-studien har ledet an i erkjennelsen av sammenhenger mellom belastende barndomserfaringer og fysiske sykdommer og helseplager. Blant dem med erfaring fra flere typer belastninger er det funnet forhøyet risiko for diabetes, leversykdommer, kronisk bronkitt, lungeemfysem, lungekreft og iskemiske hjertelidelser.131 Effektene kommer trolig ikke bare av andre risikofaktorer, som at røyking øker risikoen for kreft, men også direkte gjennom at stressbelastninger i oppveksten svekker immunapparatet.132 Fenomenet illustreres av at lungekreftsyke som hadde flere typer belastningsforhold i sin oppvekst, i snitt døde 13 år tidligere enn pasienter med samme lidelse som ikke hadde slike vonde erfaringer.133 Fra vårt eget land indikerer data fra HUBRO og HUSK, se ovenfor, at eksponering for vold eller overgrep tidligere i livet gir forhøyet risiko for luftveisproblemer, deriblant astma, kroniske smertelidelser, angina pectoris og bruk av helsetjenester blant voksne kvinner.134

Videre finner ACE-studien og andre studier at risikoen for alvorlig overvekt øker i takt med hvor mange belastende erfaringer man har hatt i sin oppvekst.135 I en samleanalyse av studier på feltet blir risikoen for fedme funnet å være 28 prosent forhøyet hos utsatte for fysisk vold i barndommen og 31 prosent forhøyet hos utsatte for seksuelle overgrep. Barn utsatt for flere typer belastninger, hadde 45 prosent forhøyet risiko for fedme i voksen alder.136 Blant flere mekanismer som er involvert, kan funnene henge sammen med den innvirkningen belastende barndomserfaringer kan ha på kroppens metabolisme, se ovenfor.

Ofte er det imidlertid den subjektive opplevelsen av helseplager som er mest relevant for den det gjelder. En oversiktsstudie av somatiske plager som følge av seksuelle overgrep finner opp mot doblet risiko for ulike mage- og tarmlidelser, kroniske smerter i kroppen, kroniske magesmerter, samt diagnosen fibromyalgi.137 Høyere forekomst av plager som hodepine, søvnvansker, svimmelhet, magesmerter, ryggsmerter og dårlig appetitt har også blitt funnet blant svenske grunnskolebarn,138 og blant svenske ungdommer utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt.139 I Annerbäck med kolleger sin studie fant man at risikoen for denne typen helseplager var opp mot åtte ganger høyere hos dem som hadde hatt fire eller flere typer livsbelastninger i sin oppvekst.140 Paras og kolleger fant klare sammenhenger mellom seksuelle overgrep i oppveksten og senere mage- og tarmproblemer og uspesifikke kroniske smerter.141 Mange av disse plagene kan forstås som omkostninger ved det å gå over tid i alarmberedskap, se ovenfor.

Opplevelse og livskvalitet

Vel så viktig som fungering forstått i et helseperspektiv er opplevd livskvalitet – den subjektive opplevelsen av «å ha det bra». Blant voksne finner man at livskvaliteten på ulike områder svekkes i takt med hvor mange typer volds- og overgrepserfaringer man har med seg fra sin oppvekst.142 Man begynner også å få livskvalitetsstudier blant barn og unge. Blant svenske 15-åringer ble det funnet klare stegvise sammenhenger mellom antallet overgrepserfaringer og nedsatt livskvalitet.143 Også blant norske ungdommer i barneverninstitusjoner er volds- og overgrepserfaringer assosiert med dårligere livskvalitet, med sterkere sammenhenger jo flere typer overgrepserfaringer de unge hadde.144 I NOVAs undersøkelse fra 2007 kom det frem at ungdommene som hadde opplevd grove seksuelle overgrep også hadde et betydelig svekket selvbilde.

Blant barna som deltok i prosjektet Barn som lever med vold i familien var vedvarende utrygghet og tapet av hjemmet som et trygt sted et fellestrekk, eksemplifisert av utsagnet: «Det verste, er at du ikke kan være trygg hjemme hos deg selv, hjemme der alle skal kunne oppleve seg som trygge».145 Mange levde med bekymringer for hvordan det var hjemme når de ikke var tilstede. De beskrev det tyngende ansvaret for å ivareta egen og andres sikkerhet, som yngre søsken eller en utsatt forelder – hvordan de kontinuerlig var på vakt og måtte planlegge for å oppleve en grad av kontroll over mulige fremtidige voldsepisoder. Mange opplevde også å komme til kort i sosiale situasjoner, enten fordi de strevde med å forstå sosiale koder, ble mobbet eller kom lett i konflikt. Ingen av barna følte de kunne snakke med foreldrene eller andre nære voksne om hva de hadde vært utsatt for eller om hvordan det påvirket dem, heller ikke etter at volden hadde opphørt. Noen sa at de aldri hadde klart å snakke om det uten hjelp fra utenforstående, og at de ikke selv hadde hatt noen forestilling om at de kunne kontaktet instanser utenfor familien for å få hjelp.

For flere av barna i prosjektet var skyldfølelsen den verste etterreaksjonen. De kunne også føle skyld for voldsepisodene, eller for å ha forårsaket anmeldelse og etterforskning ved å fortelle om det som skjedde. Opplevelse av skyld og skam går også igjen i forskningslitteraturen. I et generelt norsk utvalg av voksne fant Aakvaag og kolleger at de som hadde volds- eller overgrepserfaringer fra oppveksten eller som voksne, i større grad enn andre var plaget av følelser av skam og skyld.146

4.4 Hvorfor så omfattende vansker?

Oversikten av konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt viser at slike erfaringer rammer bredt og uspesifikt. Også norske studier illustrerer dette. I Lehmann og kollegers studie oppfylte fosterbarna med psykiske lidelser kriteriene for diagnoser innen 2,5 diagnosekategorier i snitt.147 Blant ungdommene i barneverninstitusjoner oppfylte 60 prosent av dem som led av depresjon også kriteriene for en angstlidelse.148 I tillegg vet vi at også risikoen for somatiske lidelser er forhøyet, jf. ovenfor. Utviklingspsykologi, nevrobiologi og epigenetikk tilbyr noen perspektiver som kan bidra til å forstå mekanismene under denne kompleksiteten, og bidra til en mer integrert forståelse.

4.4.1 Utvikling som «sporer av»

Holt og Hafstad forklarer hvordan traumer tidlig i livet kan få et barns utvikling til å «spore av» på ulike måter alt etter hvilke utviklingsoppgaver som er sentrale for det utviklingstrinnet barnet befinner seg på.149 Dersom aktuelle utviklingsoppgaver forstyrres, kan det hindre barnet i å nå viktige milepæler, noe som igjen kan gi ringvirkninger for den videre utviklingen. Det første leveåret anses for eksempel som viktig for etablering av tillit til andre mennesker.150 Dersom erfaringene barnet gjør seg, i stedet fremmer mistillit, vil det kunne redusere tilgangen til gode samspillserfaringer og dermed til den avgjørende læringen som skjer gjennom dem. Onde sirkler kan oppstå ved at man senere avviser mennesker som kunne fremmet en god utvikling.

I dette perspektivet kan man forvente at konsekvensene av vold, overgrep og omsorgssvikt er multifinale. Det vil si at en sammenlignbar belastning, for eksempel et seksuelt overgrep vil kunne få mange forskjellige utfall. Utfallene vil kunne være ulike fra barn til barn, alt etter hvor barnet er i sin utvikling når belastningen inntreffer. På samme tid kan konsekvensene være ekvifinale. Det vil si at mange ulike belastningsforhold kan gi samme utfall. Dette ser man for eksempel ved at depresjon er en vanlig konsekvens uavhengig av hvilken type belastning barnet har blitt utsatt for.

4.4.2 Underliggende «reguleringsvansker»

Mange av de nevrobiologiske funnene hos barn utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt, kan trolig forstås ut fra kunnskap om hvor viktig reguleringsstøtte fra en trygg omsorgsperson er for barns nevrobiologiske utvikling. Man tenker seg at gjentatte erfaringer av å bli hjulpet fra utrygghet til trygget bidrar til å utvikle de regulerende områdene og nettverkene i hjernen. Dersom omsorgsmiljøet består av truende erfaringer som vold og reguleringsstøtten svikter, som ved omsorgssvikt, kan resultatet bli overfølsomhet i nevrale nettverk som fremmer aktivering og affekt, og samtidig underutvikling av nettverk som skal kontrollere eller regulere aktivering og affekt. Barna havner da lett i tilstander av hyper- eller hypoaktivering, se ovenfor. Nordanger og Braarud beskriver dette som en ubalanse mellom hjernens «alarmsystem» og hjernens «reguleringssystem».151

En måte å si det samme på er at barna lett kommer utenfor sitt «toleransevindu» (det optimale aktiveringsnivået for læring og sosial samhandling), og at de på grunn av svekket reguleringskapasitet har vanskelig for å regulere seg tilbake i vinduet, slik at de blir «fanget» i hyper- eller hypoaktiveringsreaksjoner.

Figur 4.2 Toleransevindu-modellen

Figur 4.2 Toleransevindu-modellen

Nordanger & Braarud 2014; tilpasset fra Ogden, Minton & Pain 2006

Toleransevindumodellen visualiserer at mange utslag av vold, overgrep eller omsorgssvikt handler om underliggende reguleringsvansker. Hyperaktiveringsreaksjoner gjenspeiler de eksternaliserende funksjonsvanskene forskningen finner, som risiko- og antisosial atferd, mens hypoaktiveringsreaksjoner gjenspeiler internaliserende vansker som blant annet sosial tilbaketrekning. Sterke hyperaktiveringsreaksjoner vil kunne kvalifisere for diagnoser som ADHD, angst eller atferdsforstyrrelser. Hypoaktiveringsreaksjoner kan kvalifisere for depresjon eller dissosiative lidelser eller vil kunne forstås som autistiske trekk, som også er hyppig forekommende blant utsatte barn og unge, jf. Kayed et al.152 Vekslingen mellom det hyper- og hypoaktiverte vil på sin side kunne oppfattes som en bipolar lidelse.153 I dette perspektivet kan også mange av utsatte barn og unges funksjonsvansker forstås som forsøk på å regulere seg. Mange som selvskader eller ruser seg, beskriver dette nettopp som umiddelbart effektive strategier for enten å dempe uro og kaosfølelse eller for å fylle en tomhet.154

4.4.3 Samspillet mellom arv og miljø

Nyere epigenetisk forskning fremhever stressbelastninger i omsorgskonteksten som en miljøpåvirkning med betydelig formende kraft på genmaterialet – ved at miljøfaktorer kan slå genene av eller på. Fosse viser til studier som indikerer at slike stressbelastninger endrer genuttrykket på en måte som bidrar til den nevnte sensitiveringen av stressresponser og svekkelsen av regulerende nettverk i hjernen.155 For eksempel ser det ut til at forstyrrelsene i HPA-aksen er knyttet til redusert aktivitet i genet som produserer mottakere for kortisol, slik at det blir færre slike reseptorer i hippocampus og i prefrontal korteks.156

Samtidig skal man ikke underslå at barn har medfødte egenskaper som bidrar til å forme deres utvikling. En av de mest dokumenterte ulikhetene mellom barn er knyttet til temperament.157 Temperament defineres ofte i form av hvor emosjonelt reaktivt et individ er. 158 Ulikheter på dette området vil innebære at noen barn kan være vanskeligere å regulere enn andre. Dersom kapasiteten hos omsorgspersonen til å være reguleringsstøttende er svak, kan det oppstå en samspillsdynamikk preget av negative spiraler: avmakt og frustrasjon hos omsorgspersonen kan forsterke barnets emosjonelle reaktivitet, som igjen kan forsterke destruktive oppdragerstrategier og i ytterste konsekvens ende med vold.

4.5 Utfordringer for hjelpesystemene

Kunnskapen om konsekvensene av vold, overgrep og omsorgssvikt innebærer en rekke utfordringer for tjenestene. Den understreker i særlig grad betydningen av å gripe inn tidlig. Trygghet og reguleringsstøtte, jf. ovenfor, i sped- og småbarnstiden er avgjørende for at barnet skal få en optimal utvikling. Stressbelastninger og sviktende omsorg i denne tiden kan forringe personens liv og fungering gjennom hele livsløpet. Å komme tidlig nok inn betyr at man må fange opp omsorgspersoner i risiko allerede under svangerskapet, som foreldre med rusvansker eller psykisk lidelse. Her har helsestasjonene og svangerskapsomsorgen en nøkkelrolle. Også barnehager og tannhelsetjenesten er blant dem som har mulighet for å identifisere utsatte barn på et tidlig tidspunkt.

Det at konsekvensene er så sammensatte og uspesifikke, byr på særlige utfordringer. Det betyr at funksjonsvansker og symptomer man ikke vanligvis forbinder med vold eller overgrep, likevel kan ha det som årsak. Det blir avgjørende at man har en «åpen» orientering og ikke låser seg til én forklaring av symptomene uten nærmere utforskning. Kjente saker fra media, som «Christoffer-saken» og «Alvdal-saken», kan ha vært preget av en slik feilslutning. Christoffers ADHD ble behandlet ut fra en medisinsk forklaringsmodell mens han levde under livstruende forhold. I Alvdal-saken ble barnas symptomer forstått som medfødte autistiske trekk, og støttetiltakene var tilpasset denne forståelsen mens de levde med grove seksuelle overgrep. Utfordringen illustreres av funn fra Nordlandsundersøkelsen. Vold i familien var registrert som tema i kontakten for kun et svært lite mindretall av BUP-klienter som senere oppga at dette hadde vært et belastningsforhold i livet i tiden de hadde vært ved BUP.159

Mens det finnes fysiske tegn på vold, overgrep eller omsorgssvikt som bør føre til umiddelbar handling, tilsier kunnskapen vi har om konsekvenser, at det ikke finnes noen enkeltstående sikre tegn når det gjelder barns atferd og psykososiale fungering. Det er ofte summen av vansker som kommer til uttrykk på barnets ulike arenaer som gir grunn til bekymring. Derfor stiller forebygging og avdekking av vold og overgrep mot barn store krav til samhandling og tett samarbeid mellom tjenestene. Videre vil tilgang til informasjon om hva barn utsettes for i de fleste tilfeller forutsette at man utforsker den muligheten i direkte samtaler med det aktuelle barnet. Det er avgjørende at tjenestene har kompetanse på og rutiner for slike samtaler.

4.6 Samfunnsøkonomiske konsekvenser

Dette kapitlet har gitt et bilde av hvilket svik det er mot barn når vi som samfunn ikke er bevisst på det ansvaret vi har for å beskytte dem mot vold, overgrep og omsorgssvikt. Ofte er konsekvensene livslange, og mange av barna får aldri leve ut det potensialet de har for å få oppleve et rikt og meningsfullt liv. For mange er det ikke bare deres barndom som tas fra dem, men deres livskvalitet gjennom hele livsløpet.

I tillegg til disse store personlige omkostningene betaler også samfunnet en stor pris når disse barna sviktes. Ofte er det barn og unge med en slik belastningshistorie som krever mest ressurser, og som i størst grad utfordrer tjenesteapparatet. De vil streve mer enn andre med å mestre skolehverdagen, og mange av dem blir å finne igjen som klienter med krevende atferd i barneverntjenesten eller i psykisk helsevern for barn og unge. De blir senere overrepresentert i rus- eller kriminalomsorgen, det siste gjerne som overgripere selv.160 De blir også overrepresentert i psykiatriske tjenester for voksne161 og i somatisk helsevern.162

Vista Analyse har på vegne av Barnevoldsutvalget vurdert de samfunnsøkonomiske kostnadene knyttet til vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn i Norge, se digitalt vedlegg nr. 3.163 Her gis det kun et kort sammendrag av hovedpunkter og nøkkeltall. Vista Analyse deler de samfunnsøkonomiske kostnadene knyttet til vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn og unge inn i følgende poster:

  1. Tap av liv (drap eller omsorgssvikt med mishandling med døden til følge) .

  2. Tap av produksjon fra barnets voksenliv, på grunn av blant annet fravær fra eller manglende deltakelse i arbeidslivet på grunn fysisk eller psykisk uhelse, tapt skolegang og forsinket utdanning.

  3. Tap av omsorgspersoners produksjon, på grunn av fravær fra arbeid på grunn av barnets utfordringer og vansker .

  4. Velferdstap for barnet eller ungdommen og for pårørende og slektninger .

  5. Fremtidige tap som skyldes at barn som vokser opp med omsorgssvikt (inkludert vold og overgrep) selv taper omsorgsevne for egne barn.

  6. Kostnader knyttet til økt tilbøyelig for rusmisbruk og kriminalitet .

  7. Merforbruk av ressurser fra skole, politi, rettsvesen, krisesentre, helseinstanser (inkludert tannhelse), barnevern, psykisk helsevern med flere .

  8. Skattefinansieringskostnader knyttet til overføringer og offentlige utgifter.

Analysene tar utgangspunkt i et anslag som tilsier at mellom 9000 og 13 000 barn og unge under 18 år i 2015 (eller tidligere år) ble utsatt for det utvalget definerer som vold, overgrep eller omsorgssvikt. Videre bygger anslaget på en forutsetning om at de fleste barna oppdages og får god hjelp i løpet av beregningsåret, men at 1000–2000 av dem fortsetter å leve under risikofylte betingelser og først fanges opp senere. Vista Analyse understreker at den største omkostningen med vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt, barnets velferdstap, ikke kan tallfestes eller regnes på. Dette handler om tap av livskvalitet og muligheter som barnet i utgangspunktet hadde, men som de aldri får anledning til å realisere.

Ut fra Vista Analyses nøye begrunnede anslag summerer produksjonstapet som følge av vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn opp til 33 milliarder kroner (beregnet i 2015-kroner) for de barna som var rammet i 2015 og tidligere år. Denne kostnaden blir sammenholdt med de faktiske utgiftene over offentlige budsjetter knyttet til behandling og forebygging av vold og overgrep i 2015, innen barnevern, politi, barnehus, krisesentre, utdanningssektoren, helsesektoren, kriminalomsorgen og øvrige instanser som er involvert i slikt arbeid. I følge beregningen summerte disse kostnadene i 2015 opp til et beløp på 8,022 milliarder kroner. Man ser altså at kostnadene av konsekvensene av mishandling av barn langt overstiger det man i dag investerer for å forebygge og behandle dem.

Vista Analyse understreker at det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til slike beregninger. Man har begrenset kunnskap om de faktiske langtidsvirkningene, og det er også usikkerhet omkring hvordan de utsatte fordeler seg mellom de kategoriene som ligger til grunn for beregningen. Derfor er analysene gjennomgående basert på konservative anslag. Vista Analyse mener kostnadene med stor sannsynlighet er langt høyere enn anslått, og utelukker ikke at de i praksis kan ligge nærmere 75 milliarder kroner. Beregningene gir et bilde av hva vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn minst koster samfunnet.

5 Metode for utvelgelse og gjennomgang av saker

5.1 Innledning

Den mest sentrale delen av utvalgets mandat har vært å gå gjennom og vurdere særlige alvorlige saker der barn og ungdom har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Hensikten har vært å identifisere eventuell systemsvikt som har bidratt til at krenkelsene mot barna ikke har blitt forebygget eller avdekket på et tidlig nok tidspunkt. I dette kapitlet gjøres det rede for hvordan utvalget gikk frem for å velge ut og hente inn saker, hvilken metode utvalget brukte for å gjennomgå sakene, og hvordan utvalget vurderer metoden.

5.2 Utvelgelse og innhenting av saker

Det fremgår av utvalgets mandat at det forutsettes at barnets eksponering for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt har fått alvorlige følger for barnets liv, og at det er spørsmål om svikt i tjenesteapparatets håndtering av saken. Mandatet gir ikke noen videre føringer når det gjelder metode for utvelgelse av saker, eller antall saker utvalget skulle se på. I Barne- og likestillingsdepartementets (BLD) høringsnotat 13. januar 2016164, går det frem at utvalget innenfor de gitte tids- og budsjettmessige begrensningene kun kan se på et begrenset utvalg saker. Departementet skriver at dette «innebærer at utvalget vil måtte konsentrere seg om de best dokumenterte av de alvorlige sakene.»

Stortinget har i lov gitt utvalget en særskilt hjemmel til å hente inn opplysninger som er nødvendige for å utføre utvalgets arbeid. Etter loven kan enhver uten hinder av taushetsplikt, gi utvalgets leder, nestleder og sekretariat de opplysningene som er nødvendige for utvalgets arbeid.165 Videre følger det av loven at opplysninger om navn, adresse og andre direkte identifiserbare opplysninger om dem saken direkte gjelder, skulle fjernes før de øvrige medlemmene i utvalget fikk tilgang til dokumentene i hver enkelt sak.166 Arbeidet med å fjerne disse opplysningene fra saksdokumentene har vært omfattende og tidkrevende.

Antallet saker der barn har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt, er stort. Utvalgets mandat og forarbeidene til loven, inviterte til gjennomgang av et begrenset antall saker. På bakgrunn av departementets ønske om et utforskende arbeid som ikke var bundet av eksisterende oppfatninger, ble det vurdert at en kvalitativ metodisk tilnærming ville besvare mandatet best. Hensikten var å kunne gå i dybden på enkeltsaker for å kunne identifisere bakenforliggende forhold som var av betydning for sakens utfall. Nyanser i forholdene rundt en sak og tjenestepersoners grunnlag for vurderinger og beslutninger under saksforløpet vil vanskelig kunne fanges opp av en annen tilnærming. Utvalget besluttet tidlig at utvalgsmedlemmene skulle få tilgang til alt av dokumentasjon i de sakene de skulle gå inn i, etter at personopplysninger var fjernet fra dokumentene i tråd med lovens krav. Det ble vurdert som viktig at utvalgsmedlemmene fikk tilgang til sakene, slik at de kunne vurdere dem i lys av sin bakgrunn og kompetanse.

For å identifisere mulige saker for utvalgets gjennomgang, ble det gjort søk i politiets straffesaksregister (STRASAK) og i rettsavgjørelser i Lovdata. Ulike kilder ble også bedt om å sende inn forslag til saker til utvalgets gjennomgang etter visse kriterier.

Det ble utarbeidet et kriterieskjema som ble brukt for å gjennomgå sakene som ble identifisert gjennom søk i STRASAK, søk i Lovdata og innspill fra de ulike kildene. I kriterieskjemaet kunne man fylle ut en kort omtale av hva saken dreide seg om, graden av alvorlighet, og hvilke tjenester som hadde vært involvert. Man kunne videre krysse av for om saken

  • var alvorlig og har gitt alvorlige følger for barns liv

  • var relativt ny

  • belyste samhandling mellom tjenester eller manglende samhandling

  • ga grunnlag for å vurdere svikt i tjenestenes håndtering av saken

  • inneholdt straffeforfølgning

  • inneholdt tilsyn fra tilsynsmyndigheter

  • inneholdt involvering av barnehus

  • omhandlet vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt som har foregått over en lengre periode

  • var kjent fra media

  • omhandlet barn med nedsatt funksjonsevne

  • omhandlet barn med utviklingshemming

  • omhandlet barn som var eller hadde vært i en asylsøkerprosess

  • omhandlet barn som tilhører et trossamfunn

  • omhandlet barn med samisk bakgrunn eller bakgrunn fra en nasjonal minoritet

  • omhandlet barn som hadde vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mens de har bodd på barneverninstitusjon eller psykiatrisk institusjon

  • omhandlet barn som var drept etterfulgt av gjerningspersonens selvdrap

  • omhandlet barn som selv var utøver av vold eller seksuelle overgrep

  • omhandlet barn som har vært i risiko siden unnfangelse/fødsel

  • omhandlet rusmisbruk hos omsorgspersoner

  • omhandlet rusmisbruk hos barn (fornærmede)

  • omhandlet psykisk lidelse hos omsorgsperson

  • omhandlet familier som lever i fattigdom

  • omhandlet psykisk lidelse hos omsorgspersoner

I det følgende gjøres det rede for hvordan identifiseringen og utvelgelsen av saker ble gjort.

5.2.1 Søk i STRASAK

Utvalget fikk bistand fra Kripos til å gjøre søk i STRASAK. Det ble søkt etter relevante straffebestemmelser i gjeldende straffelov167 og i den nå opphevede straffeloven av 1902168. Alle søkene ble begrenset til saker registrert etter 1. januar 2005, der fornærmede var under 18 år på gjerningstidspunktet. Det ble gjort søk i følgende statistikkgruppe i STRASAK:

  • drap, jf. straffeloven § 275 og straffeloven 1902 § 233

  • grov kroppskrenkelse med følge død, jf. straffeloven § 272

  • grov kroppsskade med følge død, jf. straffeloven § 274

  • grov kroppsskade, jf. straffeloven § 274

  • grov legemsbeskadigelse, jf. straffeloven 1902 § 231

  • legemsfornærmelse med følge død, jf. straffeloven 1902 § 228 annet ledd

  • legemsbeskadigelse med følge død, jf. straffeloven 1902 § 229

Sakene som ble identifisert gjennom disse STRASAK-søkene ble søkt opp i politiets saksbehandlingssystem Basisløsning (BL) og gjennomgått med kriterieskjemaet som er omtalt innledningsvis i kapittel 5.2.

Det ble videre gjort søk i STRASAK i følgende statistikkgrupper:

  • grov mishandling i nære relasjoner, kun saker med kroppskrenkelse, jf. straffeloven § 283 og straffeloven 1902 § 219 annet ledd

  • hensette i hjelpeløs tilstand, jf. straffeloven § 288 og straffeloven 1902 § 242

  • grov voldtekt av barn under 14 år, jf. straffeloven § 301, og seksuell omgang med barn under 14 år, jf. straffeloven 1902 § 195

  • grov seksuell omgang mv. med barn mellom 14 og 16 år, jf. straffeloven § 303

STRASAK egnet seg dårlig som kilde for å identifisere saker som gjaldt mishandling i nære relasjoner og seksuelle overgrep. Søkene i disse statistikkgruppene ga svært mange treff og muligheten til å snevre inn søkene var begrensede. Søk i rettsavgjørelser i Lovdata ble derfor vurdert som en bedre kilde til å identifisere slike saker.

5.2.2 Søk i Lovdata

For å supplere søkene gjort i STRASAK ble det gjort søk i rettsavgjørelser i Lovdata etter relevante straffebestemmelser. Det ble gjort søk etter følgende kategorier:

  • grov kroppsskade, jf. straffeloven § 274

  • grov legemsbeskadigelse, jf. straffeloven 1902 § 231, i perioden fra og med 2010 til 2016

  • kroppsskade, jf. straffeloven § 273, straffelengde 2 år og oppover

  • legemsbeskadigelse med følge død eller betydelig skade, jf. straffeloven 1902 § 229 første ledd, første punktum tredje straffalternativ, i perioden fra og med 2013 og fremover, søk kun i sammendrag

  • legemsfornærmelse eller legemsbeskadigelse under særdeles skjerpende omstendigheter, jf. straffeloven 1902 § 232, i perioden fra og med 2015, straffelengde 2 år og oppover

  • grov mishandling i nære relasjoner, jf. straffeloven § 283, straffelengde 2 år og oppover

  • grov mishandling i nære relasjoner, jf. straffeloven 1902 § 219 annet ledd, søk kun i sammendrag, i perioden fra og med 2013 og fremover

  • hensettelse i hjelpeløs tilstand, jf. straffeloven § 288 og straffeloven 1902 § 242, i perioden fra og med 2010 og frem

  • grov voldtekt av barn under 14 år, jf. straffeloven § 301

  • seksuell omgang med barn under 14 år, jf. straffelov 1902 § 195 annet ledd, søk i bare sammendrag, i perioden fra og med 2010 og fremover

  • grov seksuell omgang mv. med barn mellom 14 og 16 å, jf. straffeloven § 303

  • seksuell omgang med barn under 16 år, jf. straffeloven 1902 § 196, i periode fra og med 2015 og frem, straffelengde fra 2 år og oppover

  • misbruk av overmaktsforhold, jf. straffeloven § 295, straffelengde fra 2 år og oppover

  • misbruk av overmaktsforhold, jf. straffeloven 1902 § 193, i perioden fra og med 2009 og fremover

  • seksuell omgang med innsatte mv. i institusjon, jf. straffeloven § 296 og straffelov 1902 § 194, i perioden fra og med 2005 og fremover

  • fulltekstsøk på shaken baby syndrome

Resultatlistene fra søkene ble gjennomgått for å identifisere relevante saker. Der sammendraget for rettsavgjørelsen så relevant ut, ble rettsavgjørelsen lest. 121 rettsavgjørelser ble deretter plukket ut. Disse ble vurdert etter kriterieskjemaet som er nevnt innledningsvis i kapittel 5.2, ut fra hva som sto i rettsavgjørelsen. Deretter ble de mest relevante rettsavgjørelsene søkt opp i STRASAK og BL. Disse omhandlet mishandling i nære relasjoner, shaken baby syndrome, seksuelle overgrep mot barn, kroppsskader, drap og drapsforsøk. Sakene ble deretter på nytt vurdert etter kriterieskjemaet.

5.2.3 Forslag fra eksterne kilder

Ulike kilder ble også bedt om å sende inn forslag til saker til utvalgets gjennomgang ut fra bestemte kriterier. Det gjaldt alle Statens barnehus, alle fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker, alle fylkesmannsembetene, Barneombudet, Riksadvokaten og Kripos. Kildene ble bedt om å sende inn et kort resymé av hver sak og begrunne hvorfor de mente denne var relevant for utvalgets arbeid. Totalt mottok utvalget i overkant av 250 forslag til saker fra eksterne kilder. Noen saker var foreslått fra flere av kildene. Forslagene ble vurdert etter kriterieskjemaet. Et utvalg saker ble søkt opp i STRASAK og BL før de ble vurdert etter kriterieskjemaet.

5.2.4 Utvelgelse av saker for gjennomgang

Ut fra sakene som var identifisert gjennom STRASAK, Lovdata og forslag fra eksterne kilder, ble det i første omgang valgt ut 20 saker for gjennomgang i utvalget. Mange av sakene omfattet flere barn. Valget ble gjort ut fra hvordan sakene skåret på kriterieskjemaet, og føringene i utvalgets mandat. Det ble lagt vekt på å få en spredning i sakene slik at man dekket kategoriene drap, fysisk og psykisk vold, seksuelle overgrep, og omsorgssvikt. Videre ble det lagt vekt på at ulike tjenesters rolle skulle bli belyst. Det ble også lagt vekt på hvor gamle sakene var. Endelig ble det lagt vekt på å få saker som representerte flest mulig av de øvrige faktorene som var nevnt i kriterieskjemaet som er omtalt innledningsvis i kapittel 5.2.

Utvalget har ved valg av sin metode valgt å ikke gi en statistisk fremstilling av sakene. Det gis her likevel en kortfattet oversikt over hvor mange av barna i sakene som hadde blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt.

I tolv av sakene var det mer enn ett barn i samme familie som var blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt. Utvalget hadde til sammen tilgang til informasjon om 57 utsatte barn. Noen saker involverte flere barn enn de som er talt med her fordi utvalget har vært nødt til å avgrense hvilke deler av saken man så på. Mange av barna ble utsatt for flere belastningsforhold, noe som illustreres av at antallet belastningstyper i sakene er langt høyere enn antallet barn. I sakene utvalget så på var det syv barn som døde som følge av drap, mishandling med døden til følge eller omsorgssvikt. Saksgjennomgangen viste at 20 barn hadde vært utsatt for seksuelle overgrep. 40 barn hadde vært utsatt for annen fysisk vold. I seks av sakene fremgår det at det hadde vært fysisk vold mellom omsorgspersonene. I tillegg har det forekommet belastninger som grov psykisk vold mot barna selv, eller mot deres nærmeste omsorgspersoner. Dette har også vært en svært alvorlig påkjenning for mange av barna i sakene. Dette viser kompleksiteten i sakene utvalget har sett på.

5.2.5 Personvern og anonymisering

Mens utvalgets leder, nestleder og sekretariat hadde full tilgang til saksdokumentene, skulle navn, adresse og andre direkte identifiserbare opplysninger om dem saken direkte gjaldt, fjernes før utvalgets øvrige syv medlemmer fikk tilgang til dokumentene, jf. lov om tilgang til informasjon m.m. for Barnevoldsutvalget § 2 annet ledd. Arbeidet med å anonymisere dokumenter i tråd med lovens krav, var svært ressurskrevende. Alt av dokumenter som skulle legges frem for utvalget måtte gjennomgås, slik at identifiserbare opplysninger om den saken direkte gjaldt, ble tatt bort.

Hver sak kunne inneholde flere tusen dokumentsider. I mange saker var spesielt dokumentasjonen fra politiet og barneverntjenesten svært omfangsrik. I noen saker var også dokumentasjonen fra helsetjenestene av betydelig omfang. Utvalgets sekretariat måtte styrkes med ytterligere fire personer som ble ansatt fra departementet, for å bidra i arbeidet med å fjerne personopplysninger fra dokumentene. Likevel ble dette arbeidet for omfattende til at det var mulig å anonymisere alle de 20 utvalgte sakene i tråd med loven. Etter at utvalget begynte å få oversikt over omfanget av dokumentasjon i hver sak, besluttet utvalget på møte i oktober 2016 å gå gjennom ni saker. Dette ble vurdert som det mest realistiske innenfor rammene, og et tilstrekkelig antall for å kunne besvare mandatet og oppdraget.

For å få en utfylling og kvalitetssikring av funn fra de ni sakene som hele utvalget hadde gått gjennom, gikk utvalgsleder, nestleder og sekretariatet, som hadde full tilgang til sakene, gjennom de øvrige 11 sakene. Utvalget valgte en modell hvor områder av svikt som allerede hadde blitt identifisert i de ni sakene, ble utgangspunkt for en strategisk gjennomgang av de resterende sakene. Utvalgets leder, nestleder og sekretariat presenterte sakene for hele utvalget. Utvalget fikk dermed en indirekte tilgang til sakene. Utvalget fikk også anledning til å etterspørre ytterligere informasjonen knyttet til sakene. Etterspurt informasjon ble presentert i anonymisert form for utvalget.

5.2.6 Innhenting av saksdokumenter

I sakene utvalget har gått inn i, har straffesaken blitt hentet inn der det har foreligget en straffesak. Utvalget hentet inn tillatelse fra det ansvarlige politidistriktet til å få utlevert alle dokumentene i saken fra politiets saksbehandlingssystem BL. Distriktene ble bedt om å skanne inn dokumenter som ikke allerede lå skannet inn i BL. Utvalget fikk deretter bistand fra Kripos til å hente ut sakene på en kryptert minnepinne. Utvalget har dermed kun hatt tilgang til de straffesaksdokumentene som har vært registrert i BL. Der et dokument var registrert, men ikke skannet inn, kunne utvalget se dette og be om at dokumentet ble skannet inn. Dersom det har foreligget dokumenter i papirsaken som ikke har vært registrert, har utvalget ikke hatt tilgang til disse. Dette kan løftes frem som en svakhet ved metoden, men utvalget mener at utvalget gjennom BL har fått innsyn i det som har vært nødvendig for å kunne vurdere sakene.

Ut fra hva som har foreligget av informasjon i sakene har det løpende blitt vurdert hva som måtte hentes inn av ytterligere informasjon fra ulike tjenester, slik som barnevern, fylkesmenn, fylkesnemnder, ulike helsetjenester og NAV. Det har blitt hentet inn store mengder saksdokumenter i hver sak.

5.3 Gjennomgang av saksdokumenter

I de ni sakene alle utvalgsmedlemmene fikk full tilgang til, var det aller meste av den innhentede dokumentasjonen tilgjengelig etter at dokumentene var anonymisert i tråd med loven. Utvalgets leder og nestleder hadde tilgang til alle saksdokumentene som ble innhentet. Utvalget delte seg inn i tre grupper, der hver gruppe fikk hovedansvar for tre saker. Utvalgsmedlemmene vurderte sakene på bakgrunn av sin erfaring, kompetanse og problemstillinger som utvalget hadde drøftet på generelt grunnlag før saksgjennomgangen tok til. I henhold til mandatets føring om å være minst mulig bundet av eksisterende oppfatninger av hvordan tjenesteapparatet svikter, gikk utvalget først inn i sakene uten forhåndsdefinerte problemstillinger. I henhold til en kvalitativ tilnærming, fulgte prosessen med dokumentgjennomgang og analyser følgende trinn:

  • De tre gruppene av utvalgsmedlemmer gikk først gjennom én sak hver. Der gruppene så behov for å hente inn ytterligere dokumentasjon, ble dette gjort. Gruppene laget et detaljert notat for sakene i henhold til en felles mal, hvor blant annet en tidslinje og gruppenes foreløpige ideer om mulig systemsvikt inngikk. Gruppene fikk også i oppgave å komme med foreløpige forslag om hvilke tiltak som kunne bidratt til å motvirke de formene for svikt de identifiserte i sakene.

  • Sakene ble presentert i detalj for de øvrige utvalgsmedlemmene. Utvalget stilte oppfølgende spørsmål til hverandres saker, drøftet mulige fellesnevnere mellom sakene, og utviklet i felleskap ideer om hva sakene kunne gjenspeile av systemsvikt.

  • Hver av de tre gruppene gikk gjennom to saker til på samme måte, og de ble etter samme modell presentert, drøftet og videreutviklet i fellesmøter med hele utvalget.

  • Beskrivelsene av mulig systemsvikt som forelå etter gjennomgangen av de ni første sakene, ble gjenstand for en ny kvalitativ prosess, hvor utvalget i felleskap drøftet og vurderte hvordan de best kunne tematiseres og organiseres. På grunnlag av denne prosessen ble det etablert ti kategorier av systemsviktområder.

  • Med disse ti kategoriene som utgangspunkt, foretok utvalgsleder, nestleder og sekretariatet en strategisk gjennomgang av de resterende elleve sakene på vegne av utvalget. Formålet med denne gjennomgangen var å undersøke samsvar eller avvik fra sviktområdene som ble identifisert i de ni sakene. Det ble laget notater for hver sak, og sakene ble vurdert i forhold til hver av de ti etablerte sviktkategoriene. I tillegg ble nye aspekter beskrevet.

  • Den videre prosessen fulgte samme mal som ved gjennomgang av de første ni sakene: utvalgsleder, nestleder og sekretariat la frem hver sak for hele utvalget i fellesmøter, hvor utvalgsmedlemmene stilte oppfølgende spørsmål og funnene ble drøftet.

  • På dette grunnlaget ble listen over områder av systemsvikt videreutviklet i felleskap, med kategoriene av sviktområder som presenteres i kapittel 6 som resultat.

5.4 Intervjuer av utsatte barn og involverte tjenestepersoner

Gjennom saksgjennomgangen identifiserte utvalget en rekke tjenestepersoner og privatpersoner man ønsket å intervjue. Formålet var å belyse den enkelte sak ytterligere, samt diskutere mer generelle utfordringer knyttet til den enkelte tjenestes arbeid med å forebygge, avdekke og forhindre vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn. I henhold til lov om informasjonstilgang var det kun sekretariatet, leder og nestleder som kunne gjennomføre intervjuene. Det ble utarbeidet en intervjuguide, og utvalgsmedlemmene fikk muligheten til å kommentere denne og foreslå spesifikke spørsmål til hver enkelt person i hver enkelt sak.

Alle som ble spurt om å delta i intervju, ble på forhånd informert om at det var frivillig å delta. De signerte et samtykkeskjema, og ble informert om at samtykket kunne trekkes frem til publisering av utredningen. Totalt ble 13 personer intervjuet. Med unntak av én tjeneste og én privatperson takket alle ja til et intervju. Intervjuene med privatpersoner ble utført av utvalgets nestleder. Utvalgets sekretariat utførte de øvrige intervjuene. De fleste intervjuene ble gjennomført i departementets lokaler i Oslo, men enkelte foretrakk å ha intervjuet på sin arbeidsplass, og det ønsket ble imøtekommet. Noen intervjuer ble også gjort over videokonferanse.

Mange av informantene fra tjenestene hadde tenkt mye på den aktuelle saken i ettertid, og ga uttrykk for at de hadde gruet seg til intervjuet. I etterkant av intervjuet var det imidlertid mange som syntes det hadde vært fint å få diskutere saken og å få komme med råd til utvalget.

Privatpersonene som ble intervjuet hadde blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Disse ga også uttrykk for at de satte stor pris på å få lov til å dele sin historie, og det var nyttig og gjorde sterkt inntrykk å få deres synspunkter både på deres egen sak og på de større utfordringene på dette området.

Til sammen har alle intervjuene bidratt til å belyse hver enkelt sak ytterligere, samt at informantenes refleksjoner om de mer generelle spørsmålene tyder på at utfordringene utvalget har identifisert og diskutert, er gjenkjennbare i tjenestene.

5.5 Utvalgets vurdering av metoden

Utvalget har gått dypt inn i noen utvalgte saker ved dokumentgjennomgang og supplerende intervjuer. Saksgjennomgangen har vært en unik kilde til innsikt og forståelse for utvalget. I saksgjennomgangen har det vært av stor verdi å kunne se på hvilken rolle de ulike tjenestene har hatt, hvordan tjenestene har samarbeidet, og hvordan dette har virket inn på saken. I noen av sakene har tilsynsmyndighetene ført tilsyn med enkelte deler av tjenesteapparatet.

På den ene siden har utvalget hatt mulighet til å gå i dybden på enkeltsaker. Den kvalitative tilnærmingen utvalget har valgt er egnet til å gi en forståelse av hvordan man for fremtiden bedre kan forebygge, avdekke og forhindre at barn utsettes for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt.

På den annen side er det flere svakheter ved utvalgets metode. Dersom alle utvalgsmedlemmene hadde hatt tilgang til å lese saksdokumentene uten at de var anonymisert, kunne alle i utvalget hatt tilgang til og gått gjennom alle sakene som ble valgt ut. Videre kunne utvalgsmedlemmene ha deltatt i intervjuarbeidet. Utvalget er svært kritisk til lovreguleringen om at identifiserbare opplysninger skulle fjernes før alle utvalgets medlemmer fikk tilgang til saksdokumentene. Dette har skapt en veldig uheldig begrensning for utvalgets arbeid. Når regjeringen satte ned et utvalg som skulle gå gjennom alvorlige saker, burde alle i utvalget også fått full tilgang til saksdokumentene.

Sakene har blitt vurdert av utvalget i ettertid og med all informasjon tilgjengelig. Når utvalget har sett etter svikt, har utvalget imidlertid tatt utgangspunkt i hva som ville være rimelig å forvente av det offentlige tjenesteapparatet for å utøve en god og forsvarlig praksis.

Tilnærmingen til saksgjennomgangen har støtte i utvalgets mandat, og har som konsekvens at relativt få og selekterte saker er gjennomgått. Sakene utvalget har sett på, er valgt ut fordi de er særlig alvorlige. Utvalget kan derfor ikke hevde at de utvalgte sakene betegner alle sider av barns møte med det offentlige tjenesteapparatet og at utvalgets funn kan generaliseres. Samtidig har funnene en annen form for generaliseringsverdi. Dersom sviktene som har blitt identifisert i disse særlig alvorlige sakene rettes opp, må man anta at det vil ha forebyggende verdi for utsatte barn i fremtiden. Kunnskap om hva som har sviktet i alvorlige saker har også en verdi i seg selv på grunn av de store konsekvensene for de som er rammet, og fordi det må settes i verk tiltak slik at ikke flere barn utsettes for det samme. Funnene gis også legitimitet av at de støttes opp av relevant forskning på feltet, av det tjenestepersoner og utsatte selv formidler gjennom intervjuer, og også av tjenestenes egne oppfatninger av utfordringer knyttet til forebygging, avdekking og forhindring av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Alle disse kildene har sammen dannet grunnlaget for utvalgets analyser og anbefalinger.

6 Områder av svikt i de gjennomgåtte sakene

6.1 Innledning

I dette kapitlet presenteres det utvalget har funnet av svikt i de 20 sakene som ble gjennomgått, inkludert forhold som kom frem i forbindelse med intervjuer av utsatte barn og involverte tjenestepersoner. Utvalget så eksempler i sakene på spesifikke svikter i enkelttjenesters arbeid som har fått stor betydning for sakens utvikling og for barnets liv. Utvalget mener det er grunn til å si at flere av sakene kunne ha fått et annet utfall, dersom én eller flere tjenester hadde handlet annerledes.

Som beskrevet i kapittel 5 har utvalget valgt en kvalitativ tilnærming. Utvalget kan ikke hevde at de utvalgte sakene betegner alle sider ved barns møte med det offentlige tjenesteapparatet. Det er likevel slik at utvalget har hatt en unik mulighet til å se på flere saker samtidig, og når de samme mønstrene går igjen i mange av sakene, gir dette legitimitet til utvalgets konklusjoner om sviktene. Utvalgets funn er også gjenkjennbart i intervjuene med tjenestepersoner og privatpersoner som var involvert i sakene, i relevant forskning som er blitt gjort på feltet, og fra tjenestenes egne oppfatninger om utfordringer knyttet til forebygging, avdekking og forhindring av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. I kapittel 6.2 beskrives kategoriene av svikt som utvalget har identifisert. I kapittel 6.3 drøftes de involvertes vurdering av årsaker til svikt i sakene.

I dette kapitlet gis det beskrivelser av systemsvikt som utvalget har identifisert i saksgjennomgangen. Systemsviktene er delt inn i kategorier og illustreres med eksempler fra sakene. De ulike kategoriene av svikt som utvalget har identifisert og som blir beskrevet i dette kapitlet må ses i sammenheng med hverandre. I alle sakene har utvalget sett flere kategorier av svikt. Kategoriseringen kan i noen grad tildekke det forholdet at barna i alle sakene utvalget har undersøkt, har opplevd flere typer svikt som til sammen førte til det alvorlige utfallet i saken. Helheten i barnas livssituasjon blir ikke beskrevet. Mens utvalget har identifisert manglende samtaler med barn som en svikt, har utvalget dessverre selv ikke hatt mulighet og anledning til å snakke med alle de overlevende barna som har vært involvert i sakene. Alle har derfor ikke selv fått komme til orde med sine fortellinger om hvordan de opplevde sin barndom.

Utvalget er pålagt en streng taushetsplikt, jf. lov 27. mai 2016 nr. 13 om informasjonstilgang m.m. for Barnevoldsutvalget §§ 3 og 4. Det er derfor ikke mulig å gjengi detaljerte eksempler på svikt i enkeltsakene. Som følge av blant annet dette har utvalget funnet det mest hensiktsmessig å identifisere kategorier av svikt som går igjen i sakene. Det er disse kategoriene, sammen med noen konkrete eksempler, som blir beskrevet nedenfor.

Utvalget har ved valg av sin metode valgt å ikke gi en statistisk fremstilling av sakene. Det gis her likevel en kortfattet oversikt over hvor mange av barna i sakene som hadde blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt.

I tolv av sakene var det mer enn ett barn i samme familie som var blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt. Utvalget hadde til sammen tilgang til informasjon om 57 utsatte barn. Noen saker involverte flere barn enn de som er talt med her fordi utvalget har vært nødt til å avgrense hvilke deler av saken man så på. Mange av barna ble utsatt for flere belastningsforhold, noe som illustreres av at antallet belastningstyper i sakene er langt høyere enn antallet barn. I sakene utvalget så på var det syv barn som døde som følge av drap, mishandling med døden til følge eller omsorgssvikt. Saksgjennomgangen viste at 20 barn hadde vært utsatt for seksuelle overgrep. 40 barn hadde vært utsatt for annen fysisk vold. I seks av sakene fremgår det at det hadde vært fysisk vold mellom omsorgspersonene. I tillegg har det forekommet belastninger som grov psykisk vold mot barna selv, eller mot deres nærmeste omsorgspersoner. Dette har også vært en svært alvorlig påkjenning for mange av barna i sakene. Dette viser kompleksiteten i sakene utvalget har sett på.

Mange av sviktene som blir beskrevet her innebærer brudd på lover, forskrifter, retningslinjer og krav til forsvarlige tjenester. Sakene utvalget har sett på gir et inntrykk av at barns rettssikkerhet varierer fra kommune til kommune.

6.2 Hvilke områder av svikt ble identifisert i enkeltsakene?

6.2.1 Avdekking var ikke et resultat av det offentliges innsats

Nesten ingen av sakene som utvalget har sett på ble avdekket som et resultat av det offentliges innsats. Utvalget har sett eksempler på at barn har dødd eller blitt svært alvorlig skadet før hjelpeapparatet har forstått risikofaktorene i barnets liv.

Utvalget så eksempler på at det var barnet eller barna selv som fortalte om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Dette var oftest etter at barnet hadde flyttet ut av hjemmet der de hadde blitt utsatt, og etter at de følte seg trygge nok til å kunne fortelle til noen hva de hadde blitt utsatt for. For eksempel fortalte noen barn om seksuelle overgrep ganske raskt etter at de hadde flyttet i et trygt beredskapshjem. Utvalget så også eksempler på at barn hadde blitt voksne eller nesten voksne før de fortalte til noen i hjelpeapparatet hva de har blitt utsatt for. Det var eksempler på at barn ikke ble trodd da de fortalte om vold eller seksuelle overgrep i hjemmet. I ett tilfelle fortalte den eldste i en søskenflokk til sin behandler, etter at vedkommende hadde flyttet ut, om omfattende voldsbruk mot seg selv gjennom hele oppveksten, og mot flere søsken som fremdeles bodde hjemme. Vedkommende ble trodd av sin behandler som meldte forholdet til barneverntjenesten. Der ble meldingen tolket som en hevnaksjon og ikke fulgt opp med undersøkelse. Forholdene ble ikke avdekket før et annet søsken ble eldre og også fortalte. I en annen sak hvor en stor søskenflokk ble utsatt for vold og psykisk terror i mange år, ble en gutt på åtte år som fortalte at faren slo ham, ikke trodd da faren benektet alt. Heller ikke to eldre søsken som rømte hjemmefra, ble trodd da de oppsøkte barneverntjenesten året etter at gutten hadde fortalt. Først etter 26 år med vold og mishandling i hjemmet ble det satt en stopper for det da mor dro på krisesenteret og deretter anmeldte saken. Da hadde barneverntjenesten fått til sammen 21 bekymringsmeldinger.

Utvalget så eksempler på at det var barneverntjenesten som oppdaget at et barn hadde blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt, men da etter at barnet hadde mottatt tiltak fra barneverntjenesten over lengre tid. I en av sakene hadde den første bekymringsmeldingen om mulig omsorgssvikt i en familie kommet 14 år før det ble avdekket at barna levde under uholdbare forhold, mens det i en annen sak gikk mer enn fem år fra barnevernet mottok en melding om fysisk vold til barna ble flyttet ut fra foreldrene.

Utvalget så eksempler på at rene tilfeldigheter bidro til avdekking av alvorlige saker. En svært alvorlig overgrepssak ble avdekket ved at politiet fikk tips fra en mor som hadde avdekket at hennes datter hadde sendt bilder med seksualisert innhold til en voksen mann. Da politiet beslagla mannens PC fant de innhold som bidro til å avdekke et større nettverk av personer som begikk seksuelle overgrep mot flere barn, inkludert spedbarn.

6.2.2 Samtaler med barn mangler eller har for dårlig kvalitet

En av de sviktene som oftest ble avdekket i saksgjennomgangen, var at barna hadde fått liten mulighet til å uttale seg om og medvirke til egen situasjon. Utvalget så eksempler på manglende samtale med barn for alle tjenestene i de sakene utvalget gjennomgikk. I nesten alle sakene var barna i en alder der det kunne forventes at de hadde fått muligheten til å snakke med en fra hjelpeapparatet på tomannshånd om mulig eksponering for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt. Utvalget finner at denne svikten har gjort seg gjeldende på følgende måter:

6.2.2.1 Bekymringsmeldinger ble henlagt uten at man snakket med barnet

Blant sakene var det eksempler på at barneverntjenesten mottok bekymringsmelding om at barn kunne være utsatt for vold eller andre belastninger i hjemmet. Det skjedde også at en slik melding bunnet i ting barnet selv hadde fortalt. Likevel så utvalget eksempler på at barneverntjenesten unnlot å sette i gang nærmere undersøkelser, inkludert samtaler med barnet og observasjon av barnets fysiske tilstand. Utvalget så eksempler på at undersøkelsen besto av en samtale med foreldrene, og at saken ble lagt bort på grunnlag av deres forsikringer om at alt var i orden.

6.2.2.2 Undersøkelser av omsorgssituasjonen inkluderte ikke samtaler med barnet

Utvalget så eksempler på at bekymringsmeldinger hadde ført til undersøkelse, hvor barneverntjenesten og andre tjenester var i dialog med foreldre og med tjenester som hadde med barnet å gjøre slik som skole og helsestasjon, men hvor det ikke ble snakket med barnet direkte. Det var eksempler på at barneverntjenesten eller andre tjenester hadde vært i kontakt med familien gjennom hele barnets oppvekst enten på grunnlag av gjentatte bekymringsmeldinger eller gjennom støttetiltak, men uten at man noen gang hadde utforsket mulige skadelige oppvekstforhold i direkte samtale med barnet.

6.2.2.3 Samtaler med barnet ble ikke tilrettelagt slik at det var mulig for barnet å snakke fritt

Det var blant sakene også eksempler på at barn hadde blitt snakket med, men ikke på en måte eller med rammer rundt som var egnet til å gjøre dem trygge nok til å kunne fortelle om det de opplevde hjemme. Man snakket for eksempel med familien samlet i sofaen eller rundt kjøkkenbordet hjemme, eller man snakket med barnet mens foreldrene var til stede i et naborom. I ett tilfelle var overgriperen stort sett til stede i et barns samtaler ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) over flere år. Utsatte barn utvalget har vært i kontakt med har selv gitt uttrykk for hvor umulig det var å kunne snakke åpent i en slik situasjon.

6.2.2.4 Undersøkelser og behandling som inkluderte samtaler med barn utforsket ikke om barnet var utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt

I saker hvor tjenester som barneverntjenesten eller BUP hadde hatt en eller flere samtaler med barn alene, fant utvalget eksempler på at det ikke hadde vært gjennomført samtaler som hadde til hensikt å få rede på om barnet ble utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt. Enten var samtalene generelle rundt «nøytrale» temaer, eller de var rettet mot å hjelpe barnet med sosiale og skolerelaterte vansker. De utsatte utvalget var i kontakt med, var klare på at de aldri hadde blitt spurt hvordan de hadde det hjemme, eller hvorfor de oppførte seg som det gjorde. Én opplevde at de mangeårige samtalene ved BUP av denne grunn var helt uten nytteverdi.

6.2.2.5 Barn ble ikke lyttet til

Utvalget så eksempler på at barn hadde uttrykt at de ikke ville bo hos enten mor eller far, eller ha samvær med mor eller far, men at dette ikke ble tillagt stor nok vekt av barneverntjenesten. Barnets ønsker knyttet til slike forhold var indirekte budskap om belastninger de ble utsatt for, og det at de ikke ble lyttet til bidro til at deres eksponering for disse forholdene ble forlenget. Hadde barna blitt tatt på alvor kunne saken fått et annet utfall.

Utvalget så også eksempler på at barn ikke ble trodd når de fortalte om at de ble utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt. I en av sakene ble et barns forklaring om at forelderen var voldelig tolket av barneverntjenesten som en hevnaksjon, og meldingen ble henlagt som sjikane.

6.2.3 Manglende forståelse av årsaker til symptomer, atferdsuttrykk og andre tegn

Utvalget så eksempler på at klare fysiske tegn på at barn hadde blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt ble oversett, feiltolket eller i for liten grad undersøkt av tjenestene. Utvalget så eksempler på at synlige kuttskader, blodspor i munnen, blåmerker og hevelser, som vanskelig kunne forstås som annet enn påførte, ikke ble tolket som det.

I en sak som endte med drap, ble opplysninger, tegn og symptomer som kunne gi opphav til mistanke om vold og mishandling, verken oppfattet eller fulgt opp fra helsevesenets side. Både legevakt, fastlege og sykehusavdeling var i kontakt med barnet og pårørende i tiden før det døde, uten at opplysninger og skader som kunne tyde på vold og mishandling, utløste nærmere undersøkelser eller bekymringsmeldinger. En bekymringsmelding fra sykehusavdelingen til barneverntjenesten omhandlet kun omsorgen til barnet, og omtalte ikke mistanken om vold som hadde oppstått og blitt diskutert blant ansatte ved avdelingen.

Det var eksempler på manglende vurdering av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt som en mulig differensialdiagnose. Det vil si at helsevesenet ikke vurderte om et barns plager eller symptomer kunne skyldes at de ble utsatt for vold, overgrep eller omsorgssvikt. Konsekvensene av dette ble forsinket diagnostikk og at barn ble værende i en skadelig situasjon over tid. Forhold som mangelfullt tannstell, barn som ble utredet for lav vekst og undervekt, og andre bekymringstegn ble i for liten grad koplet til slike årsaksforhold.

Utvalget så eksempler på at barn blant annet slet med sosial tilbaketrekningsatferd, forsinket språklig og motorisk utvikling, søvnproblemer, sengevæting, uro og hyperaktivitet, oppmerksomhets- og konsentrasjonsvansker, atferdsvansker med raserianfall og fysisk utagering, sosiale tilpasningsvansker i skolen og skolefaglig tilkortkommenhet. Det var eksempler på at barna gjennom kontakt med psykisk helsevern hadde fått diagnoser på grunnlag av slike vansker. Blant diagnoser som gikk igjen i sakene, fremsto ADHD som den klart vanligste. Det var også barn som var diagnostisert med atferdsforstyrrelser, angst, depresjon, spiseforstyrrelser og Aspergers syndrom, med flere.

Det er i dag kjent at slike problemer og diagnoser de kan utløse, kan ha sin bakgrunn i utsatthet for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt. ADHD-symptomer og atferdsvansker kan være akutte reaksjoner på å leve med store stressbelastninger. Dersom barn fra tidlig i livet og over lengre tid, lever med trusler og sviktende omsorg, kan slike vansker også bli mer kroniske. Dette kan gi brede utslag som inkluderer mange utviklingsmessige områder. Likevel var refleksjoner rundt slike årsaksforhold nærmest fraværende i dokumentene utvalget hadde tilgang til, inkludert i journaler fra psykisk helsevern. Hjemmesituasjonen eller andre livsbelastninger var ikke tematisert i samtaler med barnet. Dersom dette har skjedd, var det ikke journalført. Når det gjelder ADHD, virket det som om tilstanden jevnt over ble forstått som en medfødt tilstand.

En av de utsatte utvalget snakket med, ble medisinert for ADHD fra åtte års alderen, og fikk oppfølging av medisineringen ved BUP frem til voksen alder. Vedkommende fortalte at: «Jeg levde i et regime hvor jeg ble truet på livet fra så langt tilbake som jeg kan huske. I stedet for å undersøke hvorfor jeg oppførte meg som jeg gjorde, fikk jeg et amfetaminpreparat for at jeg skulle takle hverdagen bedre». Vedkommende undrer seg i ettertid over at fagfolkene ikke visste at symptomene var typiske uttrykk for en slik situasjon.

Utvalget så eksempler på at tjenestene delte informasjon og samarbeidet om et barn eller en familie, for eksempel gjennom ansvarsgrupper i regi av barneverntjenesten. Fra referater og lignende fra disse møtene virker det ikke som om muligheten for at barnet ble utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt var et tema. Man var ofte opptatt av hvordan man skulle hjelpe barnet eller familien, men lite opptatt av eventuelle bakenforliggende årsaker til barnets utfordringer. I intervjuene med tjenestepersoner kom det frem at de ikke hadde spurt barna på denne måten, og at de i ettertid tenker at de burde forsøkt å undersøke omsorgssituasjonen bedre. Flere av psykologene oppga også at de selv og tjenesten hadde lært av disse sakene og at de gjør en bredere kartlegging av vold og traumer i dag.

6.2.4 Foreldres sårbarhet ble ikke fanget opp, eller ble undervurdert

Med få unntak var det risikofaktorer til stede i barnas omsorgssituasjon som burde utløst større grad av bekymring for barnas situasjon. Utvalget så eksempler på at én eller begge foreldrene hadde kjente problemer med rus, psykisk lidelse eller kriminalitet. Utvalget så eksempler på saker der dette var problemer som deler av tjenesteapparat var kjent med at foreldre slet med før de fikk barn, eller før de fikk nye barn. Dermed lå det en mulighet her for at man kunne grepet inn og endret sakens utvikling på et tidlig tidspunkt, allerede under graviteten. Det kunne gitt et annet utfall dersom helsestasjonen eller andre involverte i svangerskapsoppfølgingen hadde forholdt seg mer aktivt til slike risikofaktorer. Denne svikten hadde forskjellige varianter:

  • at risikofaktorer hos foreldrene var ukjente for helsestasjonen eller andre tjenester, men hvor mulig tilstedeværelse av slike forhold heller ikke ble undersøkt nærmere i forbindelse med oppfølging under svangerskap eller kontroller i småbarnstiden

  • at andre tjenester som psykisk helsevern i tidligere bostedskommuner, kjente til slike vansker hos foreldrene, men uten at denne informasjonen ble meddelt helsestasjonen, og uten at slike forhold ble undersøkt eller fanget opp i forbindelse med svangerskapsoppfølging eller kontroller

  • at helsestasjonen kjente til vansker hos foreldrene uten å tematisere det eller problematisere det overfor foreldrene eller andre tjenester

  • at foreldres vansker og deres innvirkning på omsorgskapasitet var et tema i kontakten med foreldrene, men uten å utløse noen tiltak for å avhjelpe situasjonen eller noen bekymringsmelding til barneverntjenesten.

Utvalget så eksempler på at det ikke var blitt gjort risikovurderinger med hensyn til hvordan slike forhold kunne slå ut for barna, og at det langt oftere burde vært mobilisert kontakt på tvers av tjenester for å finne tiltak for å redusere risikoen for at barna ble skadelidende. I tillegg til rusproblemer, psykiske lidelser og kriminalitet hos foreldre så også utvalget eksempler på familier som levde sosialt isolert og i noen tilfeller hadde økonomiske problemer, og hvor også barna i liten grad deltok i sosiale aktiviteter sammen med andre.

Heller ikke slike forhold utløste i tilstrekkelig grad bekymring for barnas situasjon. Svikten gjaldt imidlertid ikke kun svangerskapsomsorgen. Det var eksempler på at behandlere i rusomsorg eller psykisk helsevern for voksne hadde kontakt med foreldre og kjente til vansker og fungering som man burde skjønne innebar stor risiko for barnas situasjon og helse, uten å tematisere dette i behandlingskontakten eller informere andre tjenester. Det var eksempler på at barn levde lenge i familier hvor flere av disse risikofaktorene var til stede. Det var også eksempler på at barn ble drept eller fikk livstruende skader på grunn av vansker relatert til rus eller psykisk lidelse hos foreldre som var kjente, men hvor implikasjonene ble undervurdert.

I ett tilfelle hadde en forelder påført et barn livstruende skader og ble dømt for dette. Etter endt soning beholdt likevel forelderen omsorgen for det overlevende barnet og et eldre søsken av dette barnet i flere år. Senere fikk forelderen et tredje barn som vedkommende påførte samme livstruende skade.

I en annen sak var en mann tidligere domfelt for seksuelle overgrep mot en gutt med utviklingshemming. Mannen fortsatte overgrep mot egne barn og en annen gutt. Barneverntjenesten grep ikke inn selv om de gjennom år hadde mottatt bekymringsmeldinger om omsorgen til barna og det i tillegg var flere kjente risikofaktorer til stede. Familien bodde isolert, moren til barna var kronisk syk og døde, hjemmet var skittent og kaotisk, familien hadde økonomiske problemer, og faren var tidligere dømt for seksuelle overgrep. Barneverntjenesten kjente til dommen, men hentet ikke inn dokumentene i saken fra politiet. Tiltakene fra barneverntjenesten og øvrige kommunale tjenester var innrettet på å bedre foreldrenes omsorgsevne, slik som økonomisk støtte til barnehagedekning og besøkshjem, samtidig som faren begikk seksuelle overgrep mot begge barna sine og mot et annet barn. Selv etter at faren var under etterforskning for seksuelle overgrep mot et annet barn, fikk han ha samvær med sønnen uten tilsyn. Han begikk da nye seksuelle overgrep under samværene.

Vold i familien, rusvansker og psykisk lidelse hos foreldre har vært et økende tema for svangerskapsomsorgen. Utvalget merket seg imidlertid en annen risikofaktor i sakene som det i mindre grad er en etablert strategi rundt. Utvalget så eksempler på at barn ble utsatt for en repetisjon av forhold som foreldrene selv hadde vært utsatt for i sin egen oppvekst. I sakene med seksuelle overgrep var det eksempler på at det fantes informasjon i saksdokumentene om at den som begikk overgrepene selv hadde vært utsatt for dette i sin barndom, og det samme gjaldt for fysisk vold og omsorgssvikt. Til tross for den store risikofaktoren man vet at egen traumebakgrunn er for selv å bli utøver av vold eller overgrep, var det lite som tydet på at foreldre med slike erfaringer hadde fått noe hjelp med dette verken som barn eller voksne. I kontakten med tjenester i forbindelse med nye svangerskap var dette også i svært liten grad tematisert. Man kunne få inntrykk av at oppfølgingen var preget av ren ønsketenkning – at det å få barn og noen å ha omsorg for, i seg selv skulle løse problemer eller være terapeutisk for foreldrene.

Utvalget så også eksempler på at barn ble svært skadelidende på grunn av vansker relatert til foreldres traumehistorie knyttet til krig og flukt, og hvor det også her manglet refleksjon rundt slike erfaringers innvirkning på foreldres omsorgskapasitet. Utvalget fikk inntrykk av at enkelte tjenestepersoners ønske om å hjelpe omsorgspersonen til å klare å ta vare på barnet gikk foran barnets behov. Utvalget så eksempler der saken var preget av en overvurdering av omsorgspersonens evne til å ha omsorg for sitt eller sine barn, slik at man ønsket å tro det beste om dem man var i en hjelperrolle overfor, fremfor å ta forskningsbasert kunnskap om risiko på alvor.

6.2.5 Melde- eller avvergeplikt ble ikke overholdt

Selv om utvalget så eksempler på saker der barneverntjenesten fikk nok bekymringsmeldinger til å kunne gripe inn som beskrevet ovenfor, viser sakgjennomgangen eksempler på saker der det burde vært meldt bekymring i mye større grad, og fra flere aktører. Det var eksempler på saker der åpenbart bekymringsfulle forhold ikke utløste bekymringsmelding. Det var også eksempler på saker med langvarig ekstrem voldsbruk eller seksuelle overgrep mot barn hvor barneverntjenesten ikke var involvert. Blant annet identifiserte utvalget for eksempel følgende tilfeller som ikke ble meldt til barneverntjenesten, hvor de fleste av punktene var til stede i mer enn én sak:

  • barn fortalte direkte om vold mot seg selv eller mellom foreldrene

  • barn hadde store blåmerker eller andre alvorlige skader som ikke kunne forklares med vanlige uhell

  • barn hadde dårlig tannhygiene og uteble fra tannlegetimer

  • foreldre gikk i behandling for psykiske problemer med åpenbare implikasjoner for deres omsorgskapasitet

  • familien som helhet mottok hjelp for problemer med konflikt og aggresjon

  • foreldres atferd var påfallende og gjerne aggressiv mot lærere ved skolen, helsepersonell eller andre

  • barn hadde seksualisert atferd, lekte svært voldspregede leker eller var overopptatte av vold

  • barn hadde brå og store atferdsendringer med høyt aggresjonsnivå og voldsbruk

  • barn viste sosial tilbaketrekningsatferd

  • familien levde svært isolert og hadde økonomiske problemer

  • barna deltok ikke i noen fritidsaktiviteter eller skolearrangementer, og ble holdt unna kontakt med andre barn

Det var eksempler på saker der utvalget fikk inntrykk av at foreldre med annen etnisk bakgrunn enn den norske kunne møte høy grad av toleranse for bekymringsfull atferd hos foreldrene eller barna. I en familie med flere barn slo barneverntjenesten seg ved flere anledninger til ro med foreldrenes forsikring om at noen av barna det var bekymring om, var sendt til fars hjemland. Saken ble derfor lagt bort uten undersøkelse til tross for at det var flere barn i familien. Det samme skjedde da barneverntjenesten fikk en ny bekymringsmelding, og moren sa at familien skulle flytte utenlands. I en annen sak ble barnet holdt borte fra barnehagen i flere måneder, og dette ble forstått av barnehagen som naturlig på bakgrunn av foreldrenes opprinnelse fra et annet land enn Norge. Mot samme fortolkningsgrunnlag viste både helsestasjon og barnehage høy toleranse når det gjaldt motorisk uro og et aktivitetsnivå hos barna som burde utløst grunn til bekymring. Det kunne også virke som atferdsvansker og forsinket språklig og motorisk utvikling ble tolket kun som uttrykk for tidligere belastninger knyttet til krig og flukt, og ikke koplet til mulige belastninger i den nåværende livssituasjonen.

Utvalget fant også eksempler på saker hvor den generelle avvergeplikten ikke hadde blitt fulgt. Utvalget så eksempler på saker der barneverntjenesten hadde kjennskap til vold i en familie uten at man foretok de nødvendige tiltak etter barnevernloven for å sikre barnets beskyttelse, og i neste omgang ble heller ikke politiet varslet. Utvalget så eksempler på saker der barneverntjenesten hadde kjent til at barn var blitt utsatt for vold og omsorgssvikt gjennom flere år før politiet kom inn i saken. Det var også eksempler på at andre tjenestepersoner valgte å ikke varsle politiet om vold og overgrep mot et barn fordi situasjonen ble vurdert som avklart og at det var liten sjanse for gjentakelse.

6.2.6 Mangelfullt undersøkelsesgrunnlag for vurderinger og beslutninger

Sakene utvalget har sett på var i mange tilfeller preget av at avgjørelser hadde blitt tatt på sviktende grunnlag, det vil si uten at man hadde gjort de undersøkelsene eller kartleggingene som ville gitt det nødvendige underlaget for forsvarlige vurderinger og beslutninger. Dette gjaldt blant annet i saker hvor barneverntjenesten var inne, for eksempel i forbindelse med vedtak om kun å tilby støttetiltak, eller om å avslutte saken. Det var eksempler på saker der barneverntjenesten avsluttet saken eller lot være å undersøke bekymringsmeldinger, fordi de ikke klarte å få fatt i foreldrene, fordi foreldrene ikke ønsket kontakt, eller fordi foreldrene forsikret om at bekymringsmeldingen var grunnløs. Det var eksempler på at barneverntjenesten ikke overholdt barnevernlovens krav om snarest å undersøke forholdet der det er rimelig grunn til bekymring.169 Utvalget så eksempler på at meldinger som burde ha ført til en undersøkelse ble henlagt, og at undersøkelser ble henlagt uten at tilstrekkelig informasjon ble hentet inn for å kartlegge situasjonen fullt ut. Nedenfor presenteres punktvis noen eksempler på svikt i vurderingenes undersøkelsesgrunnlag.

6.2.6.1 Omsorgssituasjonen ble vurdert uten at man hadde vært på hjemmebesøk

Utvalget så eksempler på at vurderinger av barnets omsorgssituasjon ble gjort uten at man hadde vært hjemme hos familien, kun på grunnlag av samtaler med foreldre eller med tjenester som barna hadde hatt kontakt med. I en av sakene ble en barnevernssak som omfattet flere barn, avsluttet til tross for at foreldrene nektet barneverntjenesten å komme inn ved et meldt hjemmebesøk og ble opplevd som aggressive og truende. Utvalget så også eksempler på manglende gjennomføring av hjemmebesøk fra helsestasjoners side. Utvalget så eksempler på saker der det senere ble kjent at forholdene i hjemmet, i form av hygiene og generelle boforhold, var så alarmerende at det ville utløst handling om det ble avdekket.

6.2.6.2 Foreldres omsorgsevne ble vurdert uten systematisk observasjon av samspillet mellom foreldre og barn

Utvalget så eksempler på at foreldres omsorgsevne eller -kapasitet hadde blitt undersøkt uten egnet undersøkelsesmetodikk for slike vurderinger. Eksempler på dette var at man ikke hadde observert omsorgspersonen og barnet sammen eller i samspill, eller kun møtt dem i konstruerte samtalesituasjoner på tjenestepersonens kontor eller hjemme hos familien. Utvalget så i liten grad eksempler på at omsorgsevnen ble vurdert på grunnlag av situasjoner som kan være utfordrende for familier, som for eksempel å følge barnet til eller hente det i barnehage.

6.2.6.3 Omsorgssituasjonen ble vurdert uten å snakke med barna

Et av de mest fremtredende funnene fra utvalgets gjennomgang var fraværet av samtaler med barn – at omsorgssituasjonen ble vurdert uten at man hadde forsøkt å innhente barnas egne opplevelser av hjemmesituasjonen. Utvalget så eksempler på at bekymringsmeldinger til barneverntjenesten var utløst av at barn selv hadde fortalt direkte til voksne at de ble slått, eller at det var vold i hjemmet, men hvor dette likevel ikke ble fulgt opp med samtaler med barna alene. Dette gjaldt ikke kun barneverntjenesten. Utvalget så eksempler på at tjenestene ikke snakket med barn om potensiell utsatthet for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt, slik omtalt nærmere i kapittel 6.2.2.

6.2.6.4 Sakkyndigvurderinger og utforming av sakkyndiges mandat bidro til å forlenge barnas tilværelse i skadelige oppvekstforhold

Utvalget så eksempler på saker hvor det hadde vært ulike sakkyndige utredninger med ulike mandater som hadde preget de sakkyndiges arbeid og konklusjoner. Det var eksempler på saker som etterlot et inntrykk av at vurderinger gjort av eksterne sakkyndige bidro til å svekke barneverntjenestens arbeid og forlenget barnas tilværelse i helt uakseptable omsorgsforhold. Dette gjaldt saker hvor barneverntjenestens opprinnelige vurdering samsvarer med det som i etterkant ble avdekket av alvorlige forhold, men hvor den sakkyndiges anbefaling gikk imot denne vurderingen og anbefalte at man skulle fortsette å forsøke å avhjelpe situasjonen gjennom støttetiltak til foreldrene. Utvalget har i forbindelse med gjennomgangen av saker sett eksempler på sakkyndigrapporter som har vært bygget på mangelfull undersøkelse. Utvalget fant et eksempel på at vitneopplysninger om mulig mishandling av dyr fra politiets etterforskning ikke ble omtalt i en rettspsykiatrisk rapport der vurderingen av fare for gjentakelse var vesentlig. I det aktuelle tilfellet ble det konkludert med lav gjentakelsesfare, noe som skulle vise seg å være feil.

6.2.6.5 Sammenhengen mellom atferdsvansker eller diagnostiserbare lidelser og belastninger i omsorgssituasjonen ble ikke undersøkt

Et fremtredende funn i saksgjennomgangen var at vurderinger av barns psykiske helse og utvikling ble gjort uten å undersøke hvorvidt deres vansker kunne henge sammen med stressbelastninger i omsorgsituasjonen. Utvalget så eksempler på saker der barna hadde alvorlige atferdsvansker og tilpasningsvansker i skolen, og fikk diagnoser knyttet til denne atferden uten at det ble undersøkt i hvilken grad problemene kunne være miljøbetingede. Dette var et større sviktområde som også er omtalt i kapittel 6.2.3. Det var eksempler på saker der dette sviktet i psykisk helsevern for barn og unge, og utvalget så også eksempler på at atferd observert under kontroller ved helsestasjonen, slik som tilbaketrekningsatferd hos barn, burde ha utløst bekymring for at barna levde under truende forhold. Som nevnt under kapittel 6.2.5 var det eksempler på saker der det var tydelig at forsinket utvikling og atferdsvansker hos barna ble tolket kun som konsekvenser av tidligere belastninger knyttet til krig og flukt, og ikke koplet til belastningsforhold i barnas nåværende livssituasjon.

6.2.7 For lang saksbehandlingstid i tjenestene

Utvalget så eksempler på at bekymringsmeldinger til barneverntjenesten ble behandlet lenge etter at de var mottatt. Det var også eksempler der barn måtte vente lenge på behandling i sykehus eller hos BUP, og dermed ikke fikk den hjelpen de hadde behov for, og som potensielt kunne ha ført til at flere kunne ha vurdert barnets omsorgssituasjon. Videre så utvalget eksempler på at foreldre som hadde et stort behov for hjelp, ble avvist i voksenpsykiatrien.

I straffesakene så utvalget eksempler på at det hadde vært lang behandlingstid. Dette gjaldt både ventetid for å komme til tilrettelagt avhør ved Statens barnehus, lang etterforskning, og påtalemyndighetenes arbeid med saken. Utvalget så eksempler på saker som var preget av en langvarig og oppstykket etterforskning, muligens som følge av at etterforskningsressursene var for knappe til å gjøre seg ferdig med saken før en ny startet opp. Etter at sakene var ferdig etterforsket, kom de tilsynelatende over i en ny kø hos påtalemyndigheten.

Utvalget så eksempler på at det gikk flere år fra saken ble anmeldt, til noen personer ble dømt. I ett eksempel gikk en overgrepssiktet i en meget alvorlig sak fritt rundt mens etterforskningen pågikk, og ble tidvis observert av de fornærmede barna. Etter at vedkommende var domfelt, ble personen ved en feil ikke innkalt til soning, og kunne dermed bevege seg fritt rundt i hjembyen til barna i lengre tid – dette til tross for at man i dommen pekte på faren for gjentakelse av straffbare forhold.

6.2.8 Manglende kollega- og lederstøtte

Det var eksempler på saker der det så ut som at ledelsen av en enkelttjeneste ikke var god nok. Utvalget så eksempler på at tjenestepersoner arbeidet ganske alene om vanskelige saker, uten støtte fra kollegaer eller fra sin leder. Dette kom frem gjennom saksdokumenter der slike diskusjoner er fraværende, og i intervjuer med tjenestepersoner som fortalte at de ikke hadde fått mulighet til å diskutere utfordrende saker eller vanskelige/truende omsorgspersoner med ledelsen.

Svak ledelse kan også resultere i for stor arbeidsmengde for enkelte av de ansatte. For høyt arbeidspress kan føre til overfladisk saksbehandling og gale beslutninger, eller at man unnlater å gjøre hjemmebesøk eller undersøkelser som kan gi viktig informasjon. Utvalget så eksempler på dette i enkeltsakene, både for ansatte i barneverntjenesten, på helsestasjonene og i BUP. Det ble for eksempel i en svært alvorlig sak ikke foretatt hjemmebesøk etter fødsel på grunn av lite bemanning på helsestasjonen grunnet ferietid.

Det var eksempler på at det var svært mange tjenestepersoner involvert i en sak, både i barneverntjenesten og hos BUP. I en av sakene var det 15 behandlere involvert i et barn hos BUP, og det var eksempler på at et barn eller en familie møtte inntil 10 saksbehandlere i barneverntjenesten. Det var eksempler på dårlig overlevering av informasjon mellom tjenestepersoner, slik at viktig og nødvendig kunnskap om et barn eller en familie ikke ble overført til ny behandler eller saksbehandler.

6.2.9 Dårlig dokumentasjon, journalføring og evaluering

Utvalget så eksempler på mangelfull journalføring eller dokumentasjon. Det kunne dreie seg om manglende referater fra møter, manglende nedtegninger fra telefonsamtaler og ufullstendige setninger. Selv om det ofte var svært mye dokumentasjon fra de ulike tjenestene, var det eksempler på saker der det virket uklart hva som var blitt gjort eller avtalt. I flere saker så utvalget for eksempel at barnevernfaglige vurderinger ikke var dokumentert. Utvalget så eksempler på saker der det ikke var dokumentert om det var foretatt en vurdering av behovet for midlertidige vedtak i akuttsituasjoner etter barnevernloven § 4-6.

Utvalget så eksempler på saker der det ikke var dokumentert en begrunnelse for hvorfor en tjeneste satte i gang et tiltak eller gjorde en spesifikk handling. Det var også eksempler på at informasjon innad i en tjeneste ikke ble gitt en samlet vurdering, som potensielt kunne ha ført til andre tiltak eller beslutninger. Dette kunne gjelde for familier der flere fikk behandling i psykiatrien, men hvor det ikke ser ut til å ha vært noen samlet vurdering eller diskusjon blant behandlerne om familiens situasjon.

Det var eksempler på at barn hadde mottatt den samme tjenesten eller tiltaket over en lang periode uten at det hadde blitt evaluert om dette hadde hatt noen effekt eller nytte for barnet. Utvalget så eksempler på saker der råd og veiledning fra barneverntjenesten ble gitt over lange perioder. Mens dette pågikk, ble barn samtidig utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt, og omsorgsovertakelse ble fremmet for sent.

6.2.10 Svikt i samarbeidet mellom tjenester

Utvalget så i saksgjennomgangen eksempler på at tjenestene ikke hadde samarbeidet godt nok. I alle sakene utvalget har sett på har flere tjenester vært involvert i barnet eller familien. Det kunne være barneverntjenesten, skole, barnehage, helsevesen, politiet, PPT-tjenesten, flyktningtjenesten i kommunen, krisesenter og familievernkontor.

Manglende samarbeid og samhandling mellom tjenester har i de sakene utvalget har fått innblikk i ført til at viktig og nødvendig informasjon har gått tapt, og at barn ikke har fått den hjelpen de har hatt behov for tidlig nok eller i det hele tatt.

6.2.10.1 Manglende informasjonsdeling og samarbeid i konkrete saker

Utvalget så eksempler på at den samlede informasjonen alle tjenestene hadde om et barn eller en familie, kunne ha ført til tidligere avdekking dersom de hadde kjent til hverandres arbeid. Imidlertid hadde enkelttjenestene kun kjennskap til en liten del av det helhetlige bildet av barnets omsorgssituasjon og ingen reell mulighet til å hente inn mer informasjon. I en sak fikk en behandler for et barn på et sykehus ved en tilfeldighet kjennskap til at barnets forelder var tidligere dømt for å ha skadet sitt eldre barn – dette fordi en annen ansatt ved sykehuset så denne forelderen og husket episoden fra tidligere.

Flere av tjenestepersonene som stilte til intervju i forbindelse med sakene, oppga at de hadde ønsket å drøfte et barn eller en familie med andre tjenester for å få mer informasjon, eller drøfte sin mistanke om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Flere hadde unnlatt å gjøre dette fordi de var usikre på lovligheten i informasjonsdelingen. De ga uttrykk for at reglene knyttet til taushetsplikt og deling av informasjon tolkes forskjellig innad i tjenestene og i ulike sektorer, og at dette skaper en stor utfordring for tjenestene som må samarbeide.

Det var eksempler på at tjenestepersoner i sakene benyttet seg av tverrfaglige konsultasjonsteam for å få råd til hvordan de skulle gå frem i en konkret, men anonymisert, sak. Dette ble trukket frem av tjenestepersoner i intervjuer som nyttig, slik at man hadde noen å rådføre seg med i vanskelige saker.

6.2.10.2 Manglende rutiner for å sikre samarbeid i saker

Tjenestepersonene som ble intervjuet, ga også uttrykk for at de manglet rutiner for hvordan de skulle samarbeide i en konkret sak. Rolle- og ansvarsfordeling mellom tjenestene så også ut til å være utfordrende, og i enkelte av sakene har tjenestene kranglet seg imellom om hvordan de skal løse ulike problemer. Noen tjenester hadde også uriktige forventninger til hva andre tjenester skal bidra med.

Fastleger sitter ofte med mye relevant informasjon om et barn eller en omsorgsperson, som andre tjenester ville hatt nytte av i sitt arbeid. Utvalget så eksempler på at fastlegen i sin posisjon som behandler for en omsorgsperson kunne ha gitt viktig informasjon til den eller de som jobbet direkte med barnet, uten at dette skjedde. Det så også ut til å være både uklare rammer og forskjellige forventninger til samarbeid mellom tjenestene. Dette kunne føre til at informasjon ikke ble delt, og at de riktige tjenestene ikke ble involvert.

Det var også eksempler på at tjenester for voksne og tjenester for barn ikke snakket sammen, for eksempel innenfor psykisk helsevern, der flere i familien gikk til behandling, men hvor behandlerne likevel ikke kjente til andre enn sin egen klient.

6.2.10.3 Manglende tid og ressurser til å samarbeide

Flere av tjenestepersonene fra sakene nevnte i intervjuene at manglende tid og ressurser kan gjøre samarbeid vanskelig. De pekte på at enkelte tjenester har vanskeligere for å stille til eksempelvis ansvarsgruppemøter enn andre. Særlig fastleger virket det utfordrende å få med på samarbeidsmøter, men også ansatte i BUP slet med å få tid til møter på grunn av et stadig økende krav om antall pasienter per dag.

Barneverntjenesten skal samarbeide med andre tjenester, og kan være en koordinerende instans. De har mulighet til å hente inn informasjon fra mange tjenester, og til å innkalle til møter der informasjonen kan deles uten hinder av taushetsplikt. Utvalget så eksempler på at dette ikke ble gjort i tilstrekkelig grad.

6.2.10.4 Manglende kjennskap til andre tjenesters arbeid, rolle og lovverk

Gjennom sakene og intervjuene med tjenestepersoner har utvalget sett eksempler på at tjenestene hadde liten kjennskap til de andre tjenestene som arbeider med barn og familier, enten kommunalt, regionalt eller nasjonalt. Det kan være internt i kommuner, mellom kommuner og de statlige tjenestene og internt i større tjenester, slik som på sykehus.

Det var tydelig i saksgjennomgangen og i intervjuene med tjenestepersoner at det var mye usikkerhet knyttet til barneverntjenestens arbeid. Dette gjaldt både hvem som arbeidet i den lokale barneverntjenesten, og hva deres ansvarsområder og rolle i samfunnet var. Det var eksempler på at tjenestepersoner uttrykte i intervju at de kviet seg for å involvere barneverntjenesten i sitt arbeid, ofte fordi de hadde tidligere erfaringer med at for eksempel bekymringsmeldinger ikke ble håndtert tidsnok eller bare ble henlagt, og at dette hadde gjort tjenestepersonens arbeid vanskelig. Det kan tyde på at mange ikke kjenner til de mer forebyggende tiltakene barneverntjenesten kan sette i verk for å hjelpe familier.

6.2.10.5 Saken begynte «på nytt» ved flytting mellom kommuner

Det var eksempler på saker der familien flyttet mye mellom kommuner i den tiden barna ble utsatt, eller at de flyttet internt i en kommune. Utvalget fant i liten grad at saker glapp ut av det offentliges systemer ved flytting. Der barneverntjenesten hadde vært inne i saken i kommunen familien flyttet fra, ble kommunen familien flyttet til, som oftest orientert og koplet på. Utvalgets inntrykk er likevel at flytting mellom kommuner førte til at prosessen overfor familien startet på nytt, ved at man gikk i gang med de samme undersøkelsene og relasjonsbygging til familien som i forrige kommune. Dermed ble barnas tilværelse i en uakseptabel omsorgssituasjon forlenget.

6.2.11 Relasjonen til den voksne blir prioritert

Utvalget så eksempler på saker som kunne fått et annet utfall dersom tjenestepersoner som hadde en behandler- eller støttefunksjon overfor foreldrene, hadde meldt videre informasjon de hadde tilgjengelig. Det var eksempler på saker hvor foreldrene hadde kontakt med behandlere i rusomsorg, psykisk helsevern eller familievern, som kjente til vansker og fungering som åpenbart innebar stor risiko for barnas situasjon og helse, uten at dette ble problematisert eller videreformidlet. Det kunne for eksempel være at foreldrene strevde med alvorlige personlighetsmessige vansker og hadde diagnostiserte personlighetsforstyrrelser. Det var også eksempler på at voldstendenser og aggresjonsvansker var kjent for behandler. Utvalget fikk et klart inntrykk av at flere slike behandlingskontakter var opptatt av relasjonen til sin klient og beskyttelse av denne, og av den grunn ikke hadde et barneperspektiv med seg i arbeidet. Man ønsket ikke å risikere relasjonen til klienten ved for eksempel å melde en sak til barneverntjenesten. I ett tilfelle hvor behandlerens rolle ble inkludert som del av et tilsyn, ble dette også eksplisitt uttalt. Behandleren var klar på at vedkommende lot sin klient bestemme innholdet for samtalene, og at behandleren avgrenset sin oppgave til å møte klienten på det klienten selv ønsket å snakke om.

Det var eksempler på saker der utvalget fikk inntrykk av at barneverntjenestens rolle bar mer preg av å være et foreldrevern enn et barnevern. Det var eksempler på saker der det kunne virke som saksbehandlerens relasjon til foreldrene grenset til å være av mer privat karakter. Lojaliteten til foreldrene syntes å være sterkere enn lojaliteten til barnet. Dette kunne komme til uttrykk ved at tjenestepersonen tok parti med forelderen overfor andre tjenester som uttrykte bekymring, kun basert på forelderens egne utsagn og uten å ha gjort nærmere kritiske undersøkelser av hjemmesituasjonen eller forelderens omsorgsevne. Utvalget så eksempler på at en slik beskyttelse av relasjonen til den voksne helt klart bidro til at barns uholdbare situasjon ble forlenget.

6.2.12 Svikt i oppfølgingen av personer mistenkt eller dømt for vold og seksuelle overgrep

Utvalget så eksempler på manglende bruk av varetektsfengsling i vold- og overgrepssaker. Varetektsfengsling kan i mange tilfeller benyttes i familievoldssaker, ikke minst for å forebygge gjentatt kriminalitet og hindre bevisforspillelse, for eksempel påvirkning av vitner/fornærmede eller fjerning av bevis. Utvalget så eksempler på at barn levde med stor frykt og usikkerhet som følge av at den siktede ikke var varetektsfengslet i en tidlig fase av saken.

Utvalget så eksempler på saker der politiet kunne ha benyttet utradisjonelle etterforskningsmetoder, men der det ikke ble gjort. Bruk av slike etterforskningsmetoder, for eksempel kommunikasjonskontroll og hemmelig ransaking, har potensial til å sikre bevis som kan være avgjørende i saker som ellers kan være vanskelige å føre bevis i.

Det var eksempler på saker der den som brukte vold eller begikk seksuelle overgrep mot barn, hadde vært dømt for dette tidligere. I en av sakene med seksuelle overgrep var det kjent for barneverntjenesten at en far tidligere var dømt for seksuelle overgrep mot barn, og senere var under etterforskning for et nytt tilfelle. I en annen sak var det kjent for barneverntjenesten at en person hadde blitt dømt for å ha skadet sitt barn på en livstruende måte. Denne fikk likevel beholde omsorgen for barnet i lang tid etter endt soning. I en av sakene der gjerningspersonen tidligere var dømt for seksuelle overgrep, kunne ikke utvalget se at dette var kjent for tjenestene rundt barnet. Nye overgrep ble imidlertid begått på liknende måte.

Ut fra sakene kan det tyde på at personer som blir dømt for vold eller seksuelle overgrep mot barn, ikke i tilstrekkelig grad blir fulgt opp under soning og i etterkant. Faren for gjentakelse ble i sakene ikke vurdert godt nok, og nødvendige tiltak for å beskytte mot nye overgrep ble ikke satt i verk.

6.2.13 Svakheter ved tilsynsmyndighetenes arbeid

Utvalget hentet inn tilsynsrapporter i alle sakene hvor det var ført tilsyn. Det var flere saker der det ikke var ført tilsyn, men der sakens alvorlighet tilsa at dette burde ha vært gjort. I noen saker var tilsyn satt i gang som følge av at saken var omtalt i media.

Utvalget så eksempler på at tilsynsrapportene avdekket brudd på flere lover, men ingen av lovbruddene som tilsynet avdekket har blitt fulgt opp med foretaksstraff eller andre typer strafferettslige sanksjoner.

På barnevernfeltet så utvalget eksempler på svikt hos fylkesmennene, og mener at det kan stilles spørsmål ved om dagens organisering av tilsynet, med relativt små enheter på fylkesnivå, er tilstrekkelig solide til å makte dette. I tillegg så utvalget eksempler som kunne gi inntrykk av at det mange ganger sviktet med hensyn til hvordan fylkesmennene kommuniserte med virksomhetenes ledelse om sine funn og hvordan svikt kan følges opp. Det var få tegn til dette i saksdokumentene.

Utvalget så eksempler på tilsynsrapporter i sakene som fremsto som lite opptatt av å se tjenesten/tjenestene i sammenheng eller vurdere hvorvidt tjenesten som var utført, samlet sett var forsvarlig. De manglet et klart barneperspektiv, og gikk for lite i dybden på saken. Barnas stemme kunne i liten grad gjenfinnes i tilsynsrapportene. Det kom dårlig frem om barna hadde fått medvirke i sin sak. Tilsynets metode syntes ikke å legge til rette for dette.

Det var også eksempler der utvalget mener at tilsynet hadde unnlatt å påpeke alvorlige lovbrudd. Det er utvalgets inntrykk at dette skyldes at sakene ikke var blitt behandlet grundig nok hos tilsynsmyndighetene. Utvalget mener at tilsynet slik det fungerte i enkeltsakene som ble gjennomgått, i liten grad maktet å gi en faglig begrunnet vurdering av tjenestene. Det synes å være sjelden at tilsynsmyndighetene hadde gjort en nærmere analyse av internkontrollsystemet.

Utvalget så også eksempler på at tilsynsmyndighetene la for lite vekt på det helhetlige bildet i en sak. Det var eksempler på at det hadde blitt utarbeidet tilsynsrapporter for opptil fem ulike tjenester i samme kommune, uten at disse hadde samarbeidet godt nok underveis eller vært opptatt av felles læring i etterkant. Også i forbindelse med innhentingen av tilsynsrapporter fra fylkesmannsembetene ble det tydelig for utvalget at de ulike avdelingene hos fylkesmennene ikke samarbeidet godt nok om rapporter. Det var flere eksempler på at personen hos fylkesmannsembetet som sekretariatet henvendte seg til, oppga at vedkommende ikke kjente til andre avdelingers tilsyn med den samme saken, og at de ikke hadde tilgang til hverandres tilsynsrapporter i datasystemet.

Utvalget kan i liten grad se at tilsynsrapportene har ført til læring i tjenesten tilsynet gjaldt, i kommunens øvrige virksomhet og i tjenester i andre kommuner som kunne hatt nytte av den samme informasjonen. Videre fant utvalget gjennom intervjuer med tjenestepersoner at den alvorlige saken sjelden hadde ført til endringer i rutiner på arbeidsplassen. Sakene ble i liten grad brukt til læring og kompetanseheving innad i tjenesten, selv om tjenestepersonen hadde vurdert dette. Det ble også vist til manglende oppfølging fra ledelsens side.

6.3 Involvertes vurdering av årsaken til svikt

6.3.1 Innledning

Intervjuene med tjenestepersoner som hadde vært involvert i sakene, og intervjuene med de utsatte selv, som beskrevet i kapittel 5.4, var en viktig kilde til informasjon om hvilke bakenforliggende forhold som bidro til svikt i de sakene utvalget gikk gjennom. For de utsatte hadde erfaringene av vold og seksuelle overgrep satt et sterkt preg på livet. De ga uttrykk for at det gjorde godt å få fortelle om hva som burde vært annerledes, og gi råd for å bidra til at andre slipper å oppleve det samme som dem. Tjenestepersoner formidlet også at de hadde tenkt mye på saken i etterkant, og flere uttrykte at de opplevde det som positivt å få dele sine tanker med utvalget. Det var eksempler på at tjenestepersonene ga uttrykk for at saken hadde vært en vekker for dem.

Informantenes betraktninger bekreftet generelt utvalgets analyser av saksdokumentene. Sviktområdene som ble identifisert i dokumentgjennomgangen var i det store og hele gjenkjennbare for informantene, og de bidro med en rekke innspill knyttet til årsaksforhold og mulige forbedringstiltak. Utvalget fant at informantenes refleksjoner omkring årsaker til svikt i sakene ofte dreide seg om utfordringer knyttet til tjenesters kunnskap og kompetanse, utfordringer knyttet til samarbeid og samordning, og utfordringer knyttet til strukturelle forhold.

6.3.2 Utfordringer knyttet til kunnskap og kompetanse

Informantene fremhevet svikt i tjenestenes kunnskap og kompetanse som en sentral årsak til utfallet i sakene de hadde vært involvert i. Det ble både fra tjenestepersonene og fra utsatte selv påpekt at man trenger å lære mer om vold og seksuelle overgrep i grunnutdanningene, men også på arbeidsplassen. Utvalget så eksempler på at tjenestepersonene hadde erfaring med at oppdatert kunnskap ikke var så lett tilgjengelig for alle ansatte i tjenestene.

Det var eksempler på tjenestepersoner som kjente seg igjen i utvalgets funn knyttet til at barn i for liten grad blir snakket med om å være utsatt for vold og seksuelle overgrep, og noen fortalte at de selv i for liten grad gjennomførte slike samtaler. De opplevde en økende bevissthet i tjenestene om viktigheten av å snakke med barn og viste til føringer på deres respektive arbeidssteder om å gjøre det. Samtidig ble det vist til at slike samtaler krever trening, og flere savnet muligheter for å tilegne seg tilstrekkelig kompetanse på feltet. Utvalget så eksempler på tjenestepersoner som uttalte at man ofte måtte bruke mye tid på å bli kjent med barn før man kan snakke om vold og overgrep.

Det var også eksempler på at tjenestepersoner fortalte at det mangler kunnskap om hvordan vold og seksuelle overgrep kommer til uttrykk. De fortalte at feiltolkning av barns atferd, symptomer og vansker bidro til at sakene de var involvert i, fikk det utfallet de fikk. Barns uro var et av de områdene de mente kunne være utfordrende å tolke, og en plausibel kilde til svikt. En tjenesteperson ga uttrykk for at: «Urolighet er et diffust tegn, men jeg kan se i ettertid at samlet sett var det mye jeg burde reagert på. Men mange er i den kategorien uten at det skjer noe.» Som nevnt ovenfor ble slik kompetanse etterlyst også av de utsatte selv. De utsatte som ble intervjuet av utvalget hadde strevd med uro som de visste var uttrykk for overgrepene de ble utsatt for, men som ble tolket som noe annet og ikke utløste nærmere undersøkelser av stressbelastninger i deres livssituasjon.

Det var eksempler på at tjenestepersonene som ble intervjuet, påpekte et behov for kompetanseheving om melde- og avvergeplikt, for å få til en mer ensartet praksis. Det ble vist til at det i ulike tjenester kan eksistere ulike oppfatninger av hva som skal til for å utløse disse pliktene i flere tjenester. For eksempel ble det påpekt at det var ulike tolkninger av begrepet «grunn til å tro» i bestemmelser om meldeplikt til barneverntjenesten. Det var eksempler på at tjenestepersoner mente at det var krevende å være den som fatter mistanke, at man var redd for å trå feil, og at man ønsker å være sikker.Det var imidlertid også eksempler på at tjenestepersonene mente at den konkrete saken hadde ført til lavere terskel for å melde til barneverntjenesten.

6.3.3 Utfordringer knyttet til samarbeid og samordning mellom tjenester

Informantene knyttet også ofte svikten i sakene de hadde vært involvert i, til utfordringer i samarbeidet og samordningen mellom tjenester. Blant annet ble informasjonsdeling med andre tjenester trukket frem som et problem, på grunn av ulike tolkninger av regelverk for taushetsplikt og villighet til å dele informasjon med andre i samarbeidende tjenester. Utvalget så eksempler på at representanter fra tjenester utenfor barneverntjenesten opplevde barneverntjenesten som en vanskelig samarbeidspartner, fordi de opplevde at informasjonen kun gikk én vei. Også samarbeidet med fastleger ble fremhevet som problematisk, ut fra deres erfaring med at fastleger sjelden prioriterte å delta på samarbeidsmøter.

Utvalgets funn fra dokumentgjennomgangen om at behandlere ofte beskyttet relasjonen til sin klient, var gjenkjennbart for informantene, jf. kapittel 6.2.11. En tjenesteperson ga uttrykk for at det har vært en utvikling mot større vektlegging av å ta vare på pårørende barn innenfor voksenpsykiatrien. Samtidig ble det vist til at det fremdeles er mange behandlere som ikke snakker med barn eller arbeider med sine voksne klienters helhetlige familiære kontekst. Det ble påpekt at det kan være en terskel å tematisere klienters omsorgsevne, av frykt for at de da dropper ut av behandlingen. En av de utsatte fortalte at behandlere og institusjoner unnlot å dele informasjon om muligheten for at vedkommende var utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt med andre tjenester.

6.3.4 Utfordringer knyttet til ansvar og organisering

Det var eksempler på at tjenestepersoner oppga at de i den konkrete saken hadde opplevd å bli stående mye alene med ansvaret, uten støtte fra kolleger eller fra tjenesteledelsen selv i vanskelige saker. Videre var det eksempler på at tjenestepersoner hadde savnet tid og mulighet for å kunne drøfte saken skikkelig med noen, men det var også eksempler på saker der tjenestepersoner hadde vært to om den alvorlige saken. Dette ble fremhevet som en forutsetning for å kunne lykkes i arbeidet. Det var også eksempler på tjenestepersoner som fortalte at de hadde for dårlig tid i forbindelse med den aktuelle saken. De samme personene fortalte at de også i dag hadde en presset arbeidssituasjon. Det var videre eksempler på tjenestepersoner som fremhevet at økte krav til rapportering og dokumentasjon bidro til dette arbeidspresset. Utvalget så eksempler på tjenestepersoner som tok opp tjenestens bruk av kvalitetsindikatorer som ensidig legger vekt på antall saker og rask behandlingstid fremfor kvalitet og innhold. En annen tjenesteperson nevnte behovet for at erfarne saksbehandlere kan veilede nyansatte i barneverntjenesten, slik at man kan unngå for stort gjennomtrekk av ansatte. Det ble også tatt opp at det var behov for rutiner og opplæring for hvordan man skulle ta opp temaet vold og seksuelle overgrep mot barn med en pasient eller klient.

6.4 Oppsummering

Barna i sakene utvalget har gjennomgått, har opplevd belastninger som det er samfunnets plikt å beskytte dem mot. Mange av sviktene utvalget har identifisert, er av en slik art at utvalget finner det riktig å kalle det et svik mot disse barna. I de fleste sakene har det offentlige hatt nok av indikasjoner på at noe var galt. Tjenestene burde derfor ha grepet inn tidligere. I mange saker har unnlatelsessyndene vært svært grove. Åpenbare tegn på at barna led overlast, har blitt oversett. Betydelige risikofaktorer har blitt ignorert. I flere saker har barn sagt klart fra om hva de har blitt utsatt for uten å bli hørt. Gjentatte bekymringsmeldinger har blitt lagt bort uten undersøkelse. Tjenestepersoner har kjent til risikoen barna har levd under, uten å melde fra eller gripe inn. Mange har fått hele sin oppvekst, fra de var spedbarn til de ble voksne, sterkt preget av vold, overgrep og omsorgssvikt. Noen ble drept eller mistet livet på grunn av skader de ble påført.

Sviktområdene utvalget har identifisert, kan imidlertid ikke sies å være nye oppdagelser. Mange av dem har vært omtalt før, av utsatte barn, brukerorganisasjoner, forskere, tilsynsmyndigheter, tidligere offentlige utvalg, eller andre. Barnevoldsutvalget er imidlertid enestående ved å være det første utvalget i Norge som har fått anledning til en systematisk gjennomgang av flere enkeltsaker av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn, med henblikk på å identifisere systemsvikt i hjelpeapparatet på tvers av sakene. Dette kapitlet har omhandlet informasjon om sviktområdene som utvalget har identifisert gjennom saksgjennomgangen. I neste del av utredningen tas funnene fra saksgjennomgangen med inn i en utvidet analyse. Her drøftes funnene i lys av utvalgets øvrige kunnskapsgrunnlag, jf. kapittel 3.4, og det vurderes i hvilken grad de gjenspeiler mer generelle utfordringer som må tas hånd om for å sikre en bedre beskyttelse for barn i fremtiden.

Fotnoter

1.

Felitti et al. 1998

2.

Sverige: Socialstyrelsen, 2015; Cater, Andershed & Andershed, 2014; Annerbäck et al., 2012, Danmark: Christoffersen, 2010, Island: Gault-Sherman, Silver & Sigfúsdóttir, 2009 og Finland: Ellonen et al., 2013.

3.

Mossige & Stefansen 2016

4.

Mossige & Stefansen 2007

5.

Myhre, Thoresen & Hjemdal 2015

6.

Mossige & Stefansen 2016

7.

Myhre, Thoresen & Hjemdal 2015

8.

Annerbäck et al. 2012

9.

Christoffersen 2010

10.

SSB 2016a

11.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet 2016

12.

Helsedirektoratet 2014

13.

Escribà-Agüir et al. 2013

14.

Mossige & Stefansen 2016

15.

Petersen, Joseph & Feit 2014

16.

Anda et al. 2002, Davis et al. 2011, Eiden, Edwards, & Leonard, 2007, National Research Council and Institute of Medicine, 2009, Torvik & Rognmo, 2011.

17.

Baker & Carson 1999

18.

Torvik & Rognmo 2011

19.

SSB 2016b

20.

Kayed et al. 2015

21.

Lehmann et al. 2013

22.

Reigstad et al. 2006

23.

Curtis, Miller & Berry 2000, World Health Organization 2005, Save the Children 2013

24.

Berg & Tronstad 2015

25.

Hilde & Holst 2016

26.

Austin et al. 2016

27.

Jones et al. 2012

28.

Austin et al. 2016

29.

Under ekspertmøtet med unge i regi av Barneombudet fikk utvalget høre om dette fra flere av de unge som hadde vokst opp i lukkede trossamfunn.

30.

Lorentzen 2016

31.

Hirsti & Hammerstad 2012

32.

Eriksen et al. 2015

33.

Keiley et al. 2001

34.

Collishaw et al. 2007, Keiley et al. 2001, Manly et al. 2001

35.

Bulik et al. 2001

36.

Afifi & Macmillan 2011, Collishaw et al. 2007, Jaffee and Gallop 2007, Jaffee et al. 2007.

37.

Masten & Tellegen 2012

38.

Gault-Sherman, Silver & Sigfusdottir 2009

39.

Afifi & Macmillan 2011, Collishaw et al. 2007, Jaffee and Gallop 2007, Jaffee et al. 2007

40.

Belsky 2009

41.

Maguire et al. 2005

42.

Ibid.

43.

Kemp et al. 2014

44.

Boos 2016

45.

Kellogg 2009

46.

Ibid.

47.

Peterson et al. 2015, Keiley et al. 2001

48.

Gault-Sherman, Silver & Sigfusdottir 2009

49.

Norman et al. 2012

50.

Jernbro 2015

51.

Christoffersen & DePanfilis 2009

52.

Petersen et al. 2014

53.

Lov 20. mai 2005 nr. 28 om straff (straffeloven)

54.

Lov 22. mai 1902 nr. 10 Almindelig borgerlig Straffelov

55.

Kripos Drapsoversikt 2016, s. 6

56.

Rognum & Bøylestad 2016

57.

Barlow 2005

58.

Reiber 1993

59.

Chadwick et al. 2008

60.

Rognum & Vege 2002

61.

Starling et al. 2004

62.

Gilbert et al. 2009

63.

Meadow 1999

64.

Krous et al. 2007

65.

Morley 1995

66.

Felitti et al. 1998, Anda et al. 2006

67.

Christoffersen & DePanfilis, 2009, Kayed et al. 2015, Lehmann et al. 2013

68.

Reigstad et al. 2006

69.

Brandtzæg et al. 2011, Main & Solomon 1990

70.

Cyr et al. 2010

71.

Madigan et al. 2013

72.

Petersen, Joseph & Feit 2014, Teicher & Samson 2013, Teicher et al. 2016

73.

Ford 2009, Petersen, Joseph & Feit 2014, Teicher et al. 2016, van der Kolk 2014

74.

Ibid.

75.

Ibid.

76.

Blindheim 2012, Schore 2003

77.

Teicher & Samson 2013, Teicher et al. 2016

78.

Danese & McEwen 2012

79.

Christoffersen & DePanfilis 2009

80.

Levine & Kline 2007, Ogden, Minton & Pain 2006

81.

Ibid.

82.

Ferreire, Crippa & Osorio 2014

83.

Arseneault et al. 2011, Bernier, Carlos & Whipple 2010, Mezzacappa, Kindlon & Earls 2001, Spann et al. 2012

84.

Christoffersen & DePanfilis 2009

85.

Perez & Widom 1994

86.

Sylvestre, Bussiéres & Bouchard 2015, Tricket, Noll & Putnam 2011

87.

Ibid.

88.

Dobrova-Krol et al. 2008, Roeber et al. 2012

89.

Olivan 2003

90.

Christoffersen & DePanfilis 2009

91.

Se Myhre, Thoresen & Hjemdal 2015

92.

Tricket, Noll & Putnam 2011

93.

Perez & Widom 1994

94.

Slade & Wissow 2007

95.

Jonson, Kohl & Drake 2012, Nikulina et al. 2011, Jaffee & Gallop 2007

96.

Schou et al. 2007

97.

Strøm et al. 2016

98.

Leiter & Johnsen 1997

99.

Lansford et al. 2002, Tricket, Noll & Putnam 2011

100.

Thompson et al. 2012

101.

Almas et al. 2012

102.

Graham 2010

103.

Christoffersen & DePanfilis 2009

104.

Colman & Widom 2004

105.

Felitti et al. 1998

106.

Lansford et al. 2007, Widom & Maxfield 2001, Tricket, Noll & Putnam 2011

107.

Mossige & Stefansen 2007

108.

Gault-Sherman, Solver & Sigfúsdóttir 2009

109.

Ellonen et al. 2013

110.

Christoffersen & PanFilis 2009

111.

Annerbäck et al. 2012

112.

Caters, Andershed & Andershed 2014

113.

Arriola et al. 2005, Felitti et al. 1998, Lansford et al. 2007, Norman et al. 2012, Widom, Marmorstein & White 2006

114.

Moore et al. 2015

115.

Annerbäck et al. 2012, Asgeirsdottir et al. 2011, Gault-Sherman, Silver & Sigfúsdóttir 2009

116.

Socialstyrelsen 2015

117.

Felitti et al. 1998

118.

Norman et al. 2012, Tricket, Noll & Putnam 2011

119.

Teicher & Samson 2013

120.

Moore et al. 2015

121.

Nanni, Uher & Danese 2011

122.

Annerbäck et al. 2012

123.

Ellonen et al. 2013

124.

Socialstyrelsen 2015

125.

Gault-Sherman, Silver & Sigfúsdóttir et al. 2009

126.

Felitti et al. 1998, Norman et al. 2012, Tricket, Noll & Putnam 2011

127.

Mossige & Stefansen 2007

128.

Lehman et al. 2013

129.

Kayed et al. 2015

130.

Christoffersen & DePanfilis 2009

131.

Brown et al. 2010, Dong et al. 2004, Felitti et al. 1998

132.

Anda et al. 2006, Glaser & Kiecolt-Glaser 2005

133.

Brown et al. 2010

134.

Hjemdal, Sogn & Schau 2012

135.

Felitti et al. 1998, Johnson et al. 2002, Bentley & Widom 2009

136.

Hemmingsson, Johansson & Reynisdottir 2014

137.

Paras et al. 2009

138.

Jernbro et al. 2012

139.

Annerbäck et al. 2012

140.

Ibid.

141.

Paras et al. 2009

142.

Weber, Jud & Landolt 2016

143.

Jernbro et al. 2012

144.

Greger et al. 2015

145.

Heltne & Steinsvåg 2011

146.

Aakvag et al. 2016

147.

Lehman et al. 2013

148.

Kayed et al. 2015

149.

Holt & Hafstad 2016

150.

Thomson 1999

151.

Nordanger & Braarud 2014; 2017

152.

Kayed et al. 2015

153.

Nordanger & Braarud 2014

154.

Skårderud & Sommerfeldt 2008

155.

Fosse 2009

156.

Ibid.

157.

Olafsen, Torgersen & Ulvund 2011

158.

Ibid.

159.

Reigstad et al. 2006

160.

Felitti et al. 1998, Teplin et al. 2002

161.

Herman, Perry & van der Kolk 1989

162.

Felitti et al. 1998

163.

Vista Analyse 2017

164.

Høringsnotat om forslag til midlertidig lov som gir utvalget tilgang til opplysninger underlagt lovbestemt taushetsplikt

165.

Jf. lov 27. mai 2016 nr. 13 om informasjonstilgang m.m. for Barnevoldsutvalget § 2 første ledd

166.

Jf. lov 27. mai 2016 nr. 13 om informasjonstilgang m.m. for Barnevoldsutvalget § 2 annet ledd

167.

Lov 20. mai 2005 nr. 28 om straff (straffeloven)

168.

Lov 22. mai 1902 nr. 10 Almindelig borgerlig Straffelov

169.

Jf. lov 17. juli 1992 nr. 100 om barneverntjenester (barnevernloven) § 4-3 første ledd

Til dokumentets forside