NOU 2017: 12

Svikt og svik — Gjennomgang av saker hvor barn har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt

Til innholdsfortegnelse

Del 1
Sammendrag. Utvalgets mandat, sammensetning og arbeid

2 Sammendrag

Regjeringen oppnevnte ved kongelig resolusjon 13. november 2015 et utvalg som fikk i mandat å gjennomgå alvorlige saker der barn og ungdom har vært utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Hensikten var å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige tjenesteapparatets håndtering av disse sakene. Utvalget legger med dette frem sine vurderinger av svikt i systemene og anbefalinger for hvordan fremtidige tilfeller kan forebygges og forhindres.

Den mest sentrale og omfattende delen av utvalgets arbeid har vært å gå gjennom og vurdere særlig alvorlige saker der barn og ungdom har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt.

I kapittel 3 omtales utvalgets mandat, sammensetning og arbeid. I kapittel 4 gis det en beskrivelse av konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn.

Utvalget har til sammen gått gjennom og vurdert 20 saker der barn har blitt utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. I kapittel 5 beskrives utvalgets metode for utvelgelse og gjennomgang av disse sakene. På grunn av krav til anonymisering av saksdokumenter i lov 27. mai 2016 nr. 13 om informasjonstilgang m.m. for Barnevoldsutvalget, har kun ni av sakene blitt lagt frem for alle utvalgsmedlemmene. Dette beskrives nærmere i kapittel 5.

I kapittel 6 gis det en beskrivelse av hvilke kategorier av svikt som ble identifisert i saksgjennomgangen. Sviktene er delt inn i følgende kategorier:

  • avdekking var ikke et resultat av det offentliges innsats

  • samtale med barn mangler eller har for dårlig kvalitet

  • manglende forståelse for årsaker til symptomer, atferdsuttrykk og bekymringstegn

  • foreldres sårbarhet ble ikke fanget opp, eller ble undervurdert

  • melde og- avvergeplikt ble ikke overholdt

  • mangelfullt undersøkelsesgrunnlag for vurderinger og beslutninger

  • for lang saksbehandlingstid i tjenestene

  • manglende kollega- og lederstøtte

  • dårlig dokumentasjon, journalføring og evaluering

  • svikt i samarbeidet mellom tjenester

  • relasjonen til den voksne ble prioritert

  • svikt i oppfølgingen av personer mistenkt eller dømt for vold og seksuelle overgrep

  • svakheter ved tilsynsmyndighetenes arbeid.

I de følgende kapitlene drøftes funnene fra saksgjennomgangen i lys av problemstillinger som har blitt aktualisert gjennom forskning, tidligere utredninger, og gjennom innspill fra det store antallet organisasjoner og aktører utvalget har vært i dialog med. I hvert kapittel kommer utvalget med forslag til tiltak for å forbedre tjenesteapparatet slik at fremtidige tilfeller kan forebygges og forhindres.

Utvalget mener at en av de sentrale årsakene til svikt som ble avdekket i saksgjennomgangen, er manglende kunnskap og kompetanse i tjenestene. I kapittel 7 foreslår utvalget en rekke tiltak for å bedre tjenestepersoners kunnskap og kompetanse når det gjelder vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn. Utvalget mener det er viktig å fremme forskning og kunnskap om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn på en systematisk måte. Kunnskapen hos barn og voksne om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt og konsekvensene av dette, må heves. Utvalget foreslår blant annet å

  • utrede innføring av autorisasjonsordning for ansatte i barneverntjenesten

  • samle forskning og kunnskaps- og kompetanseutvikling om vold mot barn som et eget område i regionale miljøer

  • utvikle mer konkrete mål for hva barn og unge skal lære om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt og om hjelpeapparatet

  • sikre at foreldre og samfunnet generelt får mer kunnskap om konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn.

Utvalgets gjennomgang av saker og det øvrige kunnskapsgrunnlaget viser at sviktende samarbeid og samordning mellom tjenestene er årsaken til at det svikter i mange andre situasjoner. I kapittel 8 foreslår utvalget tiltak for å fremme bedre samarbeid og samordning både på et overordnet nivå, og for enkelttjenester. Utvalget foreslår blant annet å

  • legge frem en stortingsmelding om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn med jevne mellomrom

  • utarbeide sektorvise mål og indikatorer for forebygging, avdekking og forhindring av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn

  • innføre regionale innsatsteam som kan bistå tjenestene etter behov i kompliserte saker

  • kartlegge og evaluere bruken og nytten av ulike former for konsultasjonsteam, samt igangsette forsøk med to modeller for team som evalueres fortløpende med siktemål om en lovfesting

  • gjennomføre en ny evaluering av ordningen med barnehus, med siktemål om en lovfesting av barnehusenes virksomhet.

I saksgjennomgangen så utvalget eksempler på at barn ikke hadde blitt snakket med i det hele tatt, eller at barn ikke hadde blitt snakket med på en god og trygg måte. I kapittel 9 foreslår utvalget tiltak for å sikre at tjenestene har kunnskap, kompetanse og rutiner om samtale med barn, barns medvirkning og sikkerhets- og risikoarbeid. Utvalget foreslår også tiltak om å gjennomgå regelverk for å sikre barn trygge rammer for å kunne fortelle om vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Utvalget foreslår blant annet å

  • gjennomføre et kompetanseløft i tjenestene om samtaler med barn og barns medvirkning

  • utvikle rutiner for å sikre samtale med barn og barns medvirkning i alle tjenester

  • innføre krav i barnevernloven til innholdet i begrunnelsen ved henleggelse av en undersøkelsessak, om å dokumentere hvorvidt man har snakket med barnet og på hvilke måte, og hvorfor man eventuelt ikke har snakket med barnet

  • gjennomgå regelverket om innsyn i andres journal og utrede muligheten for i visse tilfeller å hindre foreldre og andre fra å få innsyn i barnets journal.

Utvalget har sett behovet for å sikre at helsestasjonstjenesten og barneverntjenesten gjør hjemmebesøk som del av sin oppsøkende virksomhet. Utfordringer tilknyttet hjemmebesøk som del av tjenestenes oppsøkende virksomhet diskuteres i kapittel 10. Utvalget foreslår blant annet å

  • sikre at helsestasjonene er godt nok bemannet til å kunne gjøre hjemmebesøk

  • utrede muligheten for at helsestasjonen eller andre i svangerskapsomsorgen kan gjøre hjemmebesøk under svangerskapet

  • i retningslinjer gi veiledning for hvordan helsepersonell skal vurdere om det skal meldes til barneverntjenesten der foreldre og barn ikke møter til kontroll eller ikke ønsker hjemmebesøk

  • innføre et krav til innholdet i begrunnelsen ved henleggelse av en undersøkelsessak i barneverntjenesten, om å dokumentere hvorvidt hjemmebesøk er blitt gjennomført, og eventuelt hvilke vurderinger som er gjort dersom man har valgt ikke å gjøre hjemmebesøk.

I saksgjennomgangen så utvalget eksempler på at personer som tidligere var blitt dømt for seksuelle overgrep mot barn, begikk nye seksuelle overgrep mot andre barn. Dette er en viktig problemstilling, som omtales i kapittel 11. Utvalget mener at samfunnet ikke har god nok kunnskap om personer som begår seksuelle overgrep. Utvalget mener videre at man bør utrede nærmere om det er behov for strengere oppfølging etter løslatelse av personer som er domfelt for seksuelle overgrep mot barn.

Gjennom utvalgets arbeid har det kommet frem at det råder stor usikkerhet i tjenestene, spesielt i helsetjenestene, når det gjelder tolkningen og den praktiske anvendelsen av reglene om taushetsplikt, opplysningsplikt, opplysningsrett og avvergeplikt. Dette omtales i kapittel 12. Utvalgets flertall har sett et behov for regelverksendringer for å utvide tjenestenes mulighet til å melde til barnevernet. Utvalgets flertall har videre sett et behov for tiltak for bedre å forebygge og forhindre vold, overgrep og omsorgssvikt mot de minste barna. Utvalget har videre gjort funn som gir grunn til å se kritisk på hvor effektiv straffebestemmelsen om avvergeplikt er når det gjelder å avverge vold og seksuelle overgrep mot barn og unge. Utvalget foreslår å

  • utrede å innføre en opplysningsrett til barneverntjenesten for de som i dag har en opplysningsplikt etter barnevernloven § 6-41, når man har grunn til å tro at det foreligger forhold som kan føre til tiltak etter barnevernloven (dissens)

  • utrede å innføre en opplysningsplikt til barneverntjenesten om ufødte barn der det er grunn til å tro at det foreligger forhold som kan gi grunn for tiltak etter barnevernloven før eller etter barnets fødsel (dissens)

  • utrede å innføre en rett og plikt for barneverntjenesten til å gjøre undersøkelser før et barn er født, til å tilby frivillige hjelpetiltak, til å pålegge kontrolltiltak samt forberede iverksettelse av tiltak etter at barnet er født (dissens)

  • utrede å gjøre endringer i bestemmelsen om avvergeplikt i straffeloven § 196

  • sørge for kompetansehevende tiltak om taushetsplikt, opplysningsplikt, opplysningsrett og avvergeplikt.

Utvalget har sett et behov for tiltak som legger til rette for at barnets beste i større grad kartlegges og tillegges behørig vekt i alle handlinger som berører barn. Dette omtales i kapittel 13. Hvis man skal klare å forebygge, avdekke og følge opp barn som har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt, må alle tjenester ha en sterk bevissthet om sin rolle og sitt ansvar når det gjelder å vektlegge barnets beste som et grunnleggende hensyn. Videre må de ha kunnskap nok til å gi barnets beste-begrepet et innhold, og vite hvilken betydning prinsippet har for utøvelsen av den enkelte sektors arbeidsoppgaver, og for samhandlingen med andre tjenester. De ulike tjenestene må ha kunnskap om hvordan de best kan bruke sine virkemidler for å fremme barnets beste.

Utvalget foreslår å gjøre en bred gjennomgang av lover, forskrifter, rundskriv og veiledere for å

  • innarbeide prinsippet om barnets beste uttrykkelig

  • gi veiledning for hvilke momenter som skal tillegges vekt i vurderingen av hva som er til barnets beste

  • presisere hvilken vekt barnets beste skal ha i ulike sammenhenger.

Utvalget har gjennom sitt arbeid sett at det er en utfordring å sørge for at de tilsynene som gjøres av tilsynsmyndighetene, fører til læring i tjenestene. Dette gjelder både landsomfattende og regionale tilsyn med tjenestene, men også der det er ført tilsyn i enkeltsaker der barn har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Dette omtales i kapittel 14. Utvalget foreslår å

  • styrke Statens helsetilsyn og fylkesmennenes arbeid med å videreutvikle sine metoder både for planlagt og hendelsesbasert tilsyn for å sikre bedre læring i tjenestene

  • sørge for at tilsynsmyndighetene gjennom sine tilsyn legger mer vekt på å undersøke hvordan barn har fått medvirke i sin sak

  • sørge for at tilsynsmyndighetene i sin egen metode legger til rette for at barnet får mulighet til å uttale seg der det er mulig

  • etablere en sentral database hos Statens helsetilsyn med erfaringer fra planlagte og hendelsesbaserte tilsyn

  • sette i gang forskning for å studere effekten av planlagte og hendelsesbaserte tilsyn i saker som gjelder vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn

  • etablere en uavhengig tilsynsordning for asylmottaksdrift, inkludert for drift av mottak for enslige mindreårige asylsøkere.

Utvalgets flertall har sett et behov for en ordning som sikrer en bedre gjennomgang og læring av alvorlige saker der barn utsettes for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Dette omtales i kapittel 15. Utvalgets flertall foreslår å opprette en fast undersøkelsesordning for gjennomgang av alvorlige saker der barn dør eller har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt, i første omgang som en seksårig prøveordning.

I kapittel 16 kommer utvalget med noen refleksjoner om strukturelle forhold i barneverntjenesten.

3 Utvalgets mandat, sammensetning og arbeid

3.1 Barnevoldsutvalgets mandat

Utvalgets mandat har vært som følger:

Bakgrunn

Regjeringen fremla høsten 2014 tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014–2017), En god barndom varer livet ut. I tiltaksplanen rettes innsatsen mot forebyggende arbeid, det offentliges ansvar, barn og ungdoms deltagelse, rett hjelp til rett tid, og forskning og kompetanse. Planen er koordinert av Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet, i tett samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet, Justis- og beredskapsdepartementet og Kunnskapsdepartementet. Regjeringen arbeider også nå med å utarbeide en opptrappingsplan som skal redusere forekomsten av vold i nære relasjoner, samt styrke ivaretakelsen av barn utsatt for vold og overgrep, jf. Stortingets anmodningsvedtak 623, 8.juni 2015, Innst. 315 S (2014–2015).
Ifølge tiltak 18 i tiltaksplanen vil»… en ekspertgruppe […] få i oppdrag å analysere et utvalg saker der barn og ungdom har vært utsatt for vold og seksuelle overgrep. Hensikten er å avdekke svikt og utfordringer i det offentlige tjenesteapparatets håndtering av sakene.»
Bakgrunnen for tiltaket er at Norge har erfart mange alvorlige tilfeller der barn og ungdom har vært utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. I forbindelse med slike tilfeller, oppstår det spørsmål om hvorvidt tjenesteapparatet kunne ha forebygget og forhindret dette. Dersom tjenesteapparatet har sviktet, er det viktig at vi forstår hvorfor, og at vi skisserer løsninger til hvordan vi kan bidra til å forhindre alvorlige tilfeller av vold, overgrep og omsorgssvikt i fremtiden.
Utvalgets oppgaver

Gjennomgang av enkeltsaker

Utvalget skal vurdere alvorlige saker der barn og ungdom har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Det forutsettes at dette har fått alvorlige følger for barnets liv, og at det er spørsmål om svikt i tjenesteapparatets håndtering av saken.
Hensikten er å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige tjenesteapparats håndtering av disse sakene. Utvalget skal gi anbefalinger som kan bidra til at fremtidige tilfeller forebygges og forhindres.
Mulige eksempler på systemsvikt kan være manglende eller mangelfull samhandling eller kommunikasjon mellom tjenester, mangelfullt regelverk, svak forståelse av eksisterende regelverk, manglende kunnskap, organisasjonskultur, at essensielle tjenester eller samordningsmekanismer er fraværende, eller andre forhold. Departementet ønsker at arbeidet skal ha en mest mulig utforskende karakter, og ikke i for stor grad være bundet av eksisterende oppfatninger av hvorvidt, i hvilken grad eller på hvilken måte tjenesteapparatet svikter. Utvalget skal blant annet se på hvordan svikt kan oppstå mellom og i samspill mellom ulike etater, sektorer og nivåer.
I lys av erfaringer med utvalgets arbeid, skal utvalget blant annet vurdere hvorvidt det er hensiktsmessig å etablere en permanent undersøkelseskommisjon.
Det vil bli fremmet et lovforslag for å gi tilstrekkelig tilgang til taushetsbelagte opplysninger til en utvalgt krets i utvalget/sekretariatet. I forbindelse med lovforslaget vil det bli foretatt en nærmere avgrensning av hvilke saker utvalget skal kunne vurdere, hvilke taushetsbelagte opplysninger som skal kunne innhentes fra hvilke tjenester/etater, og hvordan taushetsbelagt informasjon skal behandles.

Gjennomgang av kunnskapsgrunnlag

I tillegg til å vurdere saker og i den forbindelse saksdokumenter fra relevante tjenester, skal utvalget benytte seg av andre kilder til kunnskap, for eksempel:
  • Relevant forskning i Norge og internasjonalt

  • Arbeider fra beslektede utvalg og ekspertgrupper

  • Informasjon om relevante tjenester i Norge og andre land

I tillegg til skriftlige kilder, kan utvalget innhente informasjon gjennom intervjuer.
Utvalget kan bestille delutredninger fra forskningsmiljøer eller andre fagmiljøer.

Rettslig ansvar

Det inngår ikke i utvalgets arbeid å ta stilling til straffeansvar eller annet rettslig ansvar i forbindelse med hendelsene.
I situasjoner hvor ansvarsforholdet til enkeltpersoner blir direkte eller indirekte berørt, skal utvalgets gjennomgang være i samsvar med de regler og prinsipper som er lagt til grunn i Justis- og beredskapsdepartementets rundskriv G-4875 Regler for granskingskommisjoner.

Økonomiske og administrative konsekvenser

De økonomiske og administrative konsekvensene av foreslåtte tiltak skal – så langt det er hensiktsmessig og innenfor tidsfristen for utvalgets arbeid – utredes i samsvar med reglene i utredningsinstruksen.

Tidsavgrensning og rapport

Utvalget skal levere en NOU innen utgangen av 2016, med åpning for forlengelse til sommeren 2017. Rapporten vil oppsummere funn og erfaringer fra de alvorlige sakene utvalget har gransket, og skal også inneholde anbefalinger om hvordan tjenesteapparatets håndtering kan forbedres, samt skissere behov for eventuelle lovendringer. Utvalget kan også rapportere viktige funn underveis i sitt arbeid, dersom det er hensiktsmessig.

Fristen for å avgi utredningen ble senere endret til sommeren 2017.

3.2 Utvalgets sammensetning

Utvalget har hatt følgende sammensetning:

  • Ann-Kristin Olsen, Kristiansand, leder, fylkesmann i Vest-Agder (nå pensjonist og styreleder i Helse Sør-Øst RHF)

  • Dag Øystein Nordanger, Bergen, nestleder, forsker 1 ved Regionalt kunnskapssenter for barn og unge (RKBU Vest), (nå psykologspesialist ved Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) Vest)

  • Torleiv Ole Rognum, Oslo, overlege og professor i rettsmedisin, leder av seksjon for rettsmedisinske undersøkelser av barn, ved Oslo Universitetssykehus og leder avdeling for rettsmedisinske fag Universitet i Oslo

  • Ståle Luther, Tromsø, leder for Statens barnehus Tromsø

  • Arne Kristian Myhre, Trondheim, overlege, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs hospital og førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin ved NTNU (nå Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer)

  • Unni Heltne, Bergen, daglig leder og psykologspesialist ved Senter for krisepsykologi

  • Geir Sverre Braut, Stavanger, seniorrådgiver ved Stavanger universitetssykehus og professor II ved Universitetet i Stavanger og ved Høgskolen på Vestlandet

  • Cecilia Dinardi, Oslo, advokat og partner i Advokatfirmaet Elden

  • Trine Myrvold Wikstrøm, Skedsmo, rådmann i Fet kommune (nå rådmann i Skedsmo kommune)

Utvalget har hatt et sekretariat bestående av avdelingsdirektør Ahmad Ghanizadeh, seniorrådgiver Mari Aam og rådgiver Catharina Borchgrevink. Seniorrådgiver Anne Katrine Galand, seniorrådgiver Tommy André Knutsen, førstekonsulent Jens Andersen og førstekonsulent Bendik Rørhus har i en periode vært ansatt i sekretariatet og bistått i arbeidet med å anonymisere saksdokumenter.

3.3 Utvalgets tolkning og avgrensning av mandatet

Det går frem av utvalgets mandat at utvalget skal vurdere alvorlige saker der barn og ungdom har blitt utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Hensikten er å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige tjenesteapparatets håndtering av disse sakene, og at utvalget skal gi anbefalinger som kan bidra til at fremtidige tilfeller kan forebygges og forhindres.

Utvalget har tolket mandatet slik at saksgjennomgangen skulle være en kilde til kunnskap, ikke en granskning der ansvarsforhold skulle fastsettes. Dette har støtte i utvalgets mandat som sier at utvalget ikke skal ta stilling til straffeansvar eller annet rettslig ansvar i forbindelse med hendelsene. Utvalget har ikke tolket det som sin oppgave å reise kritikk mot identifiserte enkeltpersoner eller tjenestesteder. Utvalget har vært opptatt av å se etter systemsvikt, og mulige endringer på systemnivå. Utvalget har valgt å se etter mønster av svikt som går igjen i sakene, og som støttes i annen kunnskap, for å komme med anbefalinger som kan bidra til at fremtidige tilfeller kan forebygges og forhindres.

Saksgjennomgangen er den mest sentrale delen av utvalgets mandat, og den har vært omfattende og tidkrevende. Utvalget er pålagt en streng taushetsplikt, jf. lov 27. mai 2016 nr. 13 om informasjonstilgang m.m. for Barnevoldsutvalget §§ 3 og 4. Utvalget har derfor ikke gitt detaljerte fremstillinger av sakene. Denne forutsetningen gjør at omtalen av saksgjennomgangen har fått en forholdsmessig liten plass i utredningen, selv om den har vært den mest tidkrevende delen av utvalgets arbeid. Saksgjennomgangen har likevel vært en svært viktig kilde for innsikt og ligger til grunn for de vurderingene utvalget har gjort i de øvrige delene av utredningen.

Mandatet fordrer en vurdering av sakenes alvorlighet. Utvalgets forståelse av alvorlighet har vært at sakene har fått, eller er egnet til å få, alvorlige konsekvenser for barnas fremtidige helse og psykososiale fungering. Innen en slik avgrensning vil det likevel være ulike former for alvorlighet. I noen tilfeller har barn blitt drept, mistet livet eller fått invalidiserende fysiske skader av vold som har blitt påført dem. Andre saker vil være alvorlige i den forstand at belastningsforholdene har pågått i mange år uten at de har blitt avdekket eller stoppet. I noen saker har barn levd med mangelfull omsorg – noen i konstant utrygghet og bekymring, som følge av omsorgspersoners rusmisbruk, psykiske problemer, fysiske og psykiske lidelser og/eller samlivsvold. Mandatet er tolket til at sakene bør inkludere en variasjon av ulike former for alvorlighet. Det ble ut fra en slik forståelse utviklet et kriterieskjema for utvelgelse av saker, se kapittel 5.2.

Videre står begrepene svikt og systemsvikt sentralt i mandatet, og de eksemplifiseres med forhold som «manglende eller mangelfull samhandling eller kommunikasjon mellom tjenester, mangelfullt regelverk, svak forståelse av eksisterende regelverk, manglende kunnskap, organisasjonskultur, at essensielle tjenester eller samordningsmekanismer er fraværende, eller andre forhold». Utgangspunktet for utvalget har vært å se etter forhold i tjenestene som økte risikoen for det alvorlige utfallet, eller fravær av forhold som kunne redusert risikoen for det alvorlige saksutfallet dersom de hadde vært til stede. Utvalget så imidlertid tidlig at dette kan gjelde svikt på svært ulike nivåer. I noen tilfeller kan det handle om forhold som direkte kan observeres i en enkeltsak, som at en tjenesteperson for eksempel har brutt sin melde- eller avvergeplikt. I andre tilfeller kan svikten handle om større organisatoriske forhold, som at en tjeneste mangler rutiner for samarbeid eller nødvendig kompetanse. Derfor har det vært nødvendig for utvalget å supplere informasjonen som kan leses ut fra sakene med informasjon fra andre kilder.

Utvalgets arbeid har omfattet mange tjenester og dermed flere store sektorer, slik som barnevern, barnehage og skole, helsevesen, politi og sosialtjenester. Utvalget har ikke hatt anledning til å vurdere alle forhold og problemstillinger i hver sektor, som kan bidra til å sikre at barn ikke utsettes for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Utvalget har imidlertid gjennom saksgjennomgangen og det øvrige kunnskapsgrunnlaget identifisert noen problemstillinger som utvalget mener det særlig bør tas tak i. Utvalget har ikke hatt tid eller kapasitet til å utrede alle foreslåtte tiltak i detalj, men peker på noen retninger utvalget anbefaler at det arbeides videre med. Noen av utvalgets anbefalinger til tiltak er mer konkrete. Noen steder anbefaler utvalget videre utredninger, men peker likevel i en retning som utvalget anbefaler. Utvalgets arbeid skiller seg i så måte fra arbeidet til mer ordinære utredningsutvalg/lovutvalg.

En problemstilling utvalget har sett, men ikke har hatt nok tid eller godt nok kunnskapsgrunnlag til å gå dypere inn i, er nettrelaterte overgrep. Dette er et stort samfunnsproblem og utvalget vil presisere at det er viktig at politiet har nødvendig kompetanse og kapasitet til å etterforske slike saker.

Ifølge mandatet skal de økonomiske og administrative konsekvensene av de foreslåtte tiltakene utredes så langt det er hensiktsmessig og innenfor tidsfristen for utvalgets arbeid. På grunn av tidsfristen for utvalgets arbeid og at de foreslåtte tiltakene i stor grad må utredes videre, har utvalget ikke prioritert å utrede de økonomiske og administrative konsekvensene av forslagene.

3.4 Utvalgets arbeidsform og samlede vurderingsgrunnlag

I samsvar med mandatet har dreiepunktet for utvalgets arbeid vært gjennomgangen av et utvalg alvorlige enkeltsaker av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn, slik utvalget beskriver i kapittel 6. For å kunne vurdere i hvilken grad svikt avdekket i enkeltsakene gjenspeiler mer overordnet systemutfordringer og hvordan disse utfordringene best kan møtes i fremtiden, har det imidlertid vært nødvendig å konsultere et langt bredere kunnskapsgrunnlag. Her har utvalgsmedlemmenes egne erfaringer og kompetanse blitt trukket inn, samt erfaringer og kompetanse fra forskning og fra et stort nettverk av tjenester og aktører i feltet som utvalget har vært i dialog med.

3.4.1 Utvalgsmøter

Utvalget hadde sitt første møte 3. desember 2015. Det siste møtet ble avholdt 23. og 24. mai 2017. Til sammen har utvalget hatt 15 møter. Fire av disse har vært dagsmøter, og elleve av dem har gått over to dager. Utvalgsmøtene har vært avholdt i Oslo, Tromsø, Kristiansand, Trondheim og Bergen. I Tromsø besøkte utvalget Statens barnehus Tromsø, i Trondheim besøkte utvalget barneavdelingen ved St. Olavs hospital, i Bergen besøkte utvalget Senter for krisepsykologi og Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) Vest. Utvalget har også besøkt avdeling for rettsmedisinske fag ved Oslo universitetssykehus.

3.4.2 Møter med tjenester og organisasjoner

Utvalget arrangerte 1. februar 2016 et dialogmøte der et bredt spekter ulike organisasjoner var invitert. Formålet var å få innspill fra organisasjonene om hvilke områder og problemstillinger utvalget særlig burde se på. Lars Due Tønnesen fra Redd Barna og Ada Sofie Austegard fra Stine Sofies Stiftelse holdt innlegg innledningsvis. Deretter kom det en rekke innspill fra organisasjonene.

Utvalget fant det videre hensiktsmessig å invitere representanter for etater og enkeltpersoner til å innlede om bestemte temaer på utvalgets møter. Innledere og temaer har i kronologisk rekkefølge vært som følger:

  • Gunilla Westerdahl, utreder ved den svenske Socialstyrelsen, om den svenske ordningen med utredning av barnedødsfall

  • Egil Nygaard, førsteamanuensis ved Psykologisk institutt ved UiO og tidligere sekretariatsleder, om arbeidet med NOU 2010: 3 Drap i Norge i perioden 2004–2009

  • Ole B. Sæverud, politimester i Troms, om Troms politidistrikt og prioritering av barnevold

  • Karin Klevstad, leder av barnevernvakten i Tromsø og Marit Skogly, avhørskoordinator ved Statens barnehus Tromsø, om barnevernvaktens funksjon/rolle ved melding til barneverntjenesten

  • Lene Fabek, leder for volds- og sedelighetsgruppen i Troms politidistrikt, om prinsipper for politiets etterforskning av vold og overgrep mot barn

  • Marit Skogly, avhørskoordinator ved Statens barnehus Tromsø, om avhørskoordinators oppgaver

  • Elin N. Strand, politiadvokat, om tilrettelagte avhør og avhørsleders rolle

  • Venke Giske, seniorrådgiver ved Statens barnehus Tromsø, om rådgiveren på barnehuset sin rolle

  • Lise Folkestad, familievolds- og sedelighetskoordinator i Troms politidistrikt, om tilrettelagte og sekvensielle avhør

  • Julia Torbergsen, seksjonsleder i barneverntjenesten i Tromsø, om barneverntjenesten som system, barneverntjenestens roller, erfaringer og dilemmaer

  • Marianne Nordhov, overlege, om rettsmedisinske undersøkelser på barnehuset

  • Are Evang, psykologspesialist ved Statens barnehus Tromsø, om kartlegging og oppfølging ved barnehuset og erfaringer fra samarbeid med spesialisthelsetjenesten

  • Siv Gundersen, helsesøster, og Knut-Ivar Berglund, fylkeslege i Troms, om helsetjenestens arbeid med vold og seksuelle overgrep mot barn

  • Kari Stefansen, forsker II ved velferdsforskningsinstituttet NOVA, om barn og unges utsatthet for vold fra foreldre – utviklingstrekk 2007–2015

  • Mia Cathrine Myhre, forsker II ved Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS)/barnelege, om omfang av vold mot barn i Norge

  • Ingeborg Rasmussen, forsker ved Vista Analyse, om samfunnsøkonomiske konsekvenser av vold mot barn

  • Elisabeth Backe-Hansen, forsker I ved velferdsforskningsinstituttet NOVA, om barneverntjenestens historie, utvikling og utfordringer

  • Johanne Stokke og Marius Peersen ved barneverntjenesten i Kristiansands-regionen, om kommunalt barneverns muligheter og utfordringer når det gjelder å avdekke vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn

  • Øystein Djupedal, om arbeidet med NOU 2015: 2 Å høre til – virkemidler for et trygt psykososialt skolemiljø

  • Kristin Robstad, utdanningsdirektør i Aust- og Vest-Agder, om skolens muligheter og utfordringer ved forebygging, avdekking og forhindring av vold

  • Anne Kari Lande Hasle, om helsesektorens muligheter og utfordringer ved forebygging, avdekking og forhindring av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn

  • Gabriel Otterman, barnelege, om «barnskyddsteam» på sykehus i Sverige

  • Kåre Svang, politioverbetjent og etterforskningsleder i Kripos, om etterforskning av saker med vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn

  • Knut Erik Sæther, assisterende riksadvokat, om arbeid mot vold mot barn – utfordringer og dilemmaer

  • Kari Landrø, politiinspektør i Kripos, om politiets etterforskning av overgrepssaker

  • Kaja Hegg, Redd Barna, om seksuelle overgrep og internett

  • Bjørn-Erik Ludvigsen, politioverbetjent i Kripos, om seksuelle overgrep og internett

  • Berit Skauge, universitetslektor og leder av barnevernvakten i Trondheim, om barns reelle deltakelse og samtale med barn i barneverntjenesten

  • Jens Grøgaard, overlege dr.med., om avvergeplikten og melding til politiet ved mistanke om mulig barnemishandling

  • Lillian Bøylestad, dødsstedutreder, om dødsstedsundersøkelser ved plutselig uventet sped- og småbarnsdød

  • Åshild Vege, overlege professor dr.med., Lillian Bøylestad, dødsstedutreder, Silje Osberg, lege, Catherine Olufssen, lege, Jens Grøgaard, overlege dr.med., Ellen Holter, overlege, Målfrid Tveiterås, overlege, og Marianne Arnestad, seksjonsleder dr.med., demonstrasjon av en kasuskonferanse

  • Arne Stray Pedersen, overlege og førsteamanuensis ph.d. ved avdeling for rettsmedisinske fag ved UiO, om klinisk rettsmedisin og bruk av rekonstruksjon og bruk av CT-skanning ved obduksjon av barn

  • Espen Rutle Johansson, leder for RVTS Vest, om kommunale konsultasjonsteam på Vestlandet

  • Linda Kvalvik, spesialkonsulent i RVTS Vest, om kommunale konsultasjonsteam på Vestlandet og barnesamtalen

Sekretariatet har hatt møter med representanter fra Justis- og beredskapsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, Kunnskapsdepartementet, Barneombudet, Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, Helsedirektoratet, Statens helsetilsyn, E-helsedirektoratet, Politidirektoratet, Utdanningsdirektoratet, Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi), Domstolsadministrasjonen, Kripos, Prosjekt november ved Stovner politistasjon, Krisesenteret i Vestfold og representanter fra barnevoldsavsnittet i Vestfold politidistrikt, Oslo krisesenter, Enerhaugen familievernkontor, Statistisk sentralbyrå, Landsforeningen for barnevernsbarn, Forandringsfabrikken, Norsk barnevernlederforening, Fellesorganisasjonen, Støttesenter mot incest Oslo, Jordmorforeningen, Landsgruppen av helsesøstre, Legeforeningen, Psykologforeningen, Tannlegeforeningen, Sykepleierforbundet, Utdanningsforbundet, Norsk forbund for utviklingshemmede, Redd Barna og Dips.

Sekretariatet har videre hatt møter med fylkeslege i Hedmark Trond Lutnæs, førsteamanuensis Egil Nygård, forsker ved NKVTS Norunn Vorland, førsteamanuensis og forsker Solveig Karin Bø Vatnar, professor Liv Emma Thorsen, professor Benedikte Moltumyr Høgberg og førsteamanuensis Geir Aas. Sekretariatet har hatt et møte med Gro Hillestad Thune, Hans Frisvold og Nina Gjersøyen. Sekretariatet hadde videre et møte med Hilde Langvann fra Hjelpekilden Norge, om vold mot barn i lukkede trossamfunn.

Sekretariatet hadde også et møte med forskere om organisering av barneverntjenesten. Tilstede var forsker I Elisabeth Backe-Hansen og forsker II Ellisiv Bakketeig, begge fra velferdsforskningsinstituttet NOVA, forsker II Øivin Christiansen fra RKBU Vest, forsker I Therese Andrews fra Nordlandsforskning, forskningsleder Trine Myrvold fra by- og regionsforskningsinstituttet NIBR.

Utvalget har i tillegg mottatt skriftlige innspill fra Fellesorganisasjonen (FO), Kirkens Bymisjon, Norsk sykepleierforbund, Sex og Samfunn, helsestasjonen og skolehelsetjenesten i Bø kommune, og fra noen privatpersoner.

Utvalget har fått en betydelig og uvurderlig bistand fra Kripos i arbeidet med å identifisere saker og utlevere straffesaksdokumenter.

3.4.3 Studiereiser

3. og 4. mai 2016 var utvalget på studiereise til København. Hovedformålet med turen var å få informasjon om en gjennomgang av alvorlige saker med vold og overgrep mot barn som Ankestyrelsen, tilsvarende Statens helsetilsyn, hadde gjennomført i 2012. Utvalget besøkte Kontoret for udsatte børn som den gang lå under Social- og indenrigsministeriet. Utvalget besøkte videre Ankestyrelsen og Videnscentret for sociale indsatser ved vold og seksuelle overgreb mod børn og unge (SISO).

Utvalgsleder Ann-Kristin Olsen, sekretariatsleder Ahmad Ghanizadeh og rådgiver i sekretariatet Catharina Borchgrevink gjennomførte en studiereise til London i mars 2017. Formålet med turen var å få mer kunnskap om Englands ordning med undersøkelser av barnedødsfall og alvorlige saker med vold og overgrep mot barn. Det ble avholdt et møte med Department for Education, forskere og et av de lokale organene som per i dag gjennomfører undersøkelser ved barnedødsfall og alvorlige saker med vold og overgrep mot barn.

Sekretariatet har vært på studiebesøk i Fet kommune. Kommunen presenterte sin organisasjon, samarbeidet med barn og unge i kommunen, og utfordringer i arbeidet med forebygging, avdekking og forhindring av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt.

3.4.4 Møte med unge eksperter

Barneombudet arrangerte 3. april 2017 et ekspertmøte mellom ungdom og unge voksne som har opplevd vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt og Barnevoldsutvalget. Basert på sine erfaringer ga deltakerne råd og anbefalinger til utvalget om hvordan systemene kan bli bedre til å ivareta barn.

Målet med møtet var å lytte til unge voksne med en viss avstand til sine opplevelser og møtene de har hatt med hjelpeapparatet for å få deres refleksjoner rundt det de opplevde i sitt møte med de ulike tjenestene. Målgruppen var unge under 30 år som, mens de var barn, hadde opplevd vold, seksuelle overgrep, omsorgssvikt, streng sosial kontroll eller alvorlig mobbing eller som hadde levd med foreldre med psykiske lidelser eller rusproblemer.

Rekruttering ble gjort gjennom ulike aktører og nettverk. Deltakerne ble blant annet rekruttert fra Barneombudets ekspertgrupper, Støttesenteret mot incest i Oslo, Alternativ til vold, Uteseksjonen, Landsforeningen for barnevernsbarn, Forandringsfabrikken, Barn av rusmisbrukere og Hjelpekilden.

Innspillene som kom frem i møtet ble oppsummert i en rapport fra Barneombudet, se vedlegg 1. Rapporten ligger også vedlagt digitalt, se digitalt vedlegg nr. 5. De unges synspunkter er tatt hensyn til og er innarbeidet i utredningen.

3.4.5 Nettside for innspill

Utvalget har hatt en egen nettside med informasjon om utvalget der eksterne har fått mulighet til å komme med innspill til utvalgets arbeid. Nettsiden inneholdt også en egen fane med informasjon rettet mot barn.

3.4.6 Kunnskapsoppsummeringer og eksterne utredninger

Utvalget har hentet inn fire eksterne utredninger:

  • Kunnskapsoppsummering: Vold mot barn og systemsvikt, skrevet av Elisabeth Backe-Hansen, Ingrid Smette og Camilla Vislie ved velferdsforskningsinstituttet NOVA, se digitalt vedlegg nr. 1.

  • Samfunnsøkonomiske konsekvenser av omsorgssvikt og vold mot barn, skrevet av Ingeborg Rasmussen og Haakon Vennemo fra Vista Analyse, se digitalt vedlegg nr. 2.

  • Barnets beste i lovgivningen, skrevet av professor Kirsten Sandberg, se digitalt vedlegg nr. 3.

  • Systemstøtte i elektroniske pasientjournalsystemer som virkemiddel for å fange opp vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn i kontakt med helsevesenet, skrevet av Tomas Nordheim Alme, lege ved Barne- og ungdomsklinikken på Ahus, se digitalt vedlegg nr. 4.

Utvalget har også hentet inn utfyllende statistikk fra Statistisk Sentralbyrå om meldinger til barneverntjenesten.

3.5 Utredningens oppbygning og anvendelse av vurderingsgrunnlaget

Kunnskap, erfaringer og råd som er hentet inn fra kildene omtalt i kapittel 3.4, trekkes inn utover i utredningen i en stegvis fremgangsmåte.

I del II gis det en beskrivelse av konsekvenser av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn i kapittel 4. Videre presenteres metoden for gjennomgang av enkeltsaker om vold, seksuelle overgrep eller omsorgssvikt mot barn i kapittel 5. Områdene av svikt som kom frem som resultat av denne saksgjennomgangen omtales i kapittel 6. Intervjuer av utsatte og involverte tjenestepersoner i sakene inngår som en viktig del av dette saksgrunnlaget.

I del III løftes funnene fra saksgjennomgangen inn i en utvidet analyse, hvor funnene ses i lys av kunnskap fra de øvrige av utvalgets kunnskapskilder. Her trekker utvalget veksler på forskning, tidligere utredninger, egen erfaring og kompetanse samt innspill fra aktører utvalget har hatt møter med eller vært i dialog med. Funnene fra saksgjennomgangen drøftes i lys av utfordringer knyttet til blant annet tjenesters kunnskap og kompetanse i kapittel 7, utfordringer knyttet til samarbeid og samordning i kapittel 8, og utfordringer knyttet til samtale med barn og barns medvirkning kapittel 9.

Herunder vurderes også noen større problemstillinger og temaer som sviktområdene har aktualisert, som taushetsplikt, barns beste som prinsipp, tilsyn og en fast undersøkelsesordning for gjennomgang av alvorlige saker. Hvert av kapitlene i denne delen inneholder forslag til tiltak.

Fotnoter

1.

Lov 17. juli 1992 nr. 100 om barneverntjenester (barnevernloven)

Til dokumentets forside