4 Midlertidig tjenesteyting
4.1 Om direktivets regulering av midlertidig tjenesteyting
Godkjenning av yrkeskvalifikasjoner ved midlertidig tjenesteyting er regulert i direktivet artiklene 5 til 9. Yrkesutøvere som er lovlig etablert i et medlemsland (etableringslandet) skal etter hovedregelen i artikkel 5 kunne reise til et annen medlemsland (vertslandet) og fritt utøve yrket der på midlertidig basis uten at vertslandet kan kreve å få godkjenne vedkommendes yrkeskvalifikasjoner.
Med lovlig etablert menes at tjenesteyter i etableringslandet er godkjent eller autorisert for å utøve yrket og at godkjenningen ikke senere er trukket tilbake permanente eller midlertidig. Dersom yrket ikke er lovregulert i tjenesteyterens etableringsland, må vedkommende dokumentere å ha utøvd yrket i etableringslandet i minst to av de siste ti år for å kunne yte tjenesten midlertidig i et annet medlemsland som har lovregulert yrket. Direktivet setter ikke opp en eksakt maksimumstidsgrense for midlertidig tjenesteyting. Hva som kan regnes som midlertidig tjenesteyting til forskjell fra etablering, skal vurderes fra sak til sak på bakgrunn av tjenesteytelsens varighet, hyppighet, regelmessighet og kontinuitet. Kommisjonen har uttalt seg noe nærmere om denne vurderingen. Som etablert regnes særlig helsepersonell der varigheten, hyppigheten, regelmessigheten og kontinuiteten av yrkesutøvelsen viser en stabil og kontinuerlig tilknytning til markedet i vedkommende land.
De fire kriteriene må vurderes i lys av hvilken type aktiviteter yrkesutøvelsen innebærer. For en sesongpreget yrkesutøvelse som for eksempel skiinstruktør, vil det kreves kortere varighet for at grensen for midlertidig yrkesutøvelse anses overskredet.
I vurderingen av kriteriene skal det også tas hensyn til om tjenesteytingen skjer med eller uten en infrastruktur, og med eller uten en permanent tilstedeværelse i det aktuelle landet. Yrkesutøvelse som utøves over en relativt langt tidsperiode, kan etter forholdene anses som midlertidig tjenesteyting, selv om tjenesteytingen skjer mer eller mindre hyppig eller regelmessig dersom helsepersonellet ikke har etablert noe form for infrastruktur i vertsstaten. Omvendt vil en yrkesutøvelse som skjer over en relativt lang periode, mer eller mindre regelmessig eller hyppig og med en infrastruktur i vertslandet, normalt måtte anses som etablert virksomhet.
Men om tjenesteyteren har en infrastruktur eller ikke, er ikke alene avgjørende for vurderingen. En tjenesteyting kan etter forholdene ha en midlertidig karakter selv om den skje med noe infrastruktur i den grad dette er nødvendig for å kunne tilby tjenester.
Dersom en tjenesteutøver utelukkende eller hovedsakelig retter sin virksomhet mot et medlemslands territorium, men velger å etablere infrastruktur for tjenesten i et annet medlemsland, kan vertslandet likevel regne yrkesutøveren som etablert i sitt land, dersom formålet med å etablere infrastrukturen i et annet land var å omgå reglene for etablerte i vertslandet.
Bestemmelsene om midlertidig tjenesteyting er ment å lette tjenesteyters mulighet til raskt å kunne yte sine tjenester under midlertidig opphold i et annet medlemsland og er i samsvar med det generelle prinsippet om fri flyt av tjenester.
Bestemmelsene om midlertidig tjenesteyting er i direktivet utvidet sammenlignet med tidligere direktiver. Ordningen skal gjelde alle yrkesgrupper. For helsepersonell gjaldt ordningen tidligere bare leger, sykepleiere, tannleger og jordmødre. Etter det nye direktivet vil ordningen omfatte alle helsepersonellgruppene, også provisorfarmasøyter og de 23 helsepersonellgruppene som kommer inn under den generelle godkjenningsordningen.
Fra hovedregelen om at tjenesteyter fritt skal kunne utøve yrket, er det gitt noen unntak og begrensninger som skal gi medlemslandene mulighet til å beskytte sine borgere mot skader og uforsvarlig virksomhet.
For det første kan det fastsettes krav om at den som ønsker å tilby sine tjenester midlertidig, skal gi melding til godkjenningsmyndighetene i vertslandet om dette, jf. artikkel 7 nr. 1. Meldingen skal gis i form av en skriftlig erklæring og skal gi nærmere informasjon om eventuelle forsikringsavtaler eller andre former for personlig eller kollektiv beskyttelse i forbindelse med yrkesansvar som tjenesteyteren har. Erklæringen skal fornyes en gang i året hvis tjenesteyteren akter å utføre midlertidige tjenester i det respektive medlemslandet i løpet av det kommende år.
Medlemslandene kan også kreve at erklæringen skal vedlegges blant annet følgende dokumenter:
bevis på tjenesteyterens nasjonalitet,
bekreftelse på at vedkommende er lovlig etablert i etableringslandet og kan utøve yrket lovlig der og
dokumentasjon for tjenesteyters yrkeskvalifikasjoner.
For noen yrkesgrupper kan myndighetene også kreve å få kontrollere yrkeskvalifikasjonene før vedkommende kan yte tjenester første gang. For helsepersonellyrkene gjelder dette alle grupper som ikke er omfattet av ordningen med automatisk godkjenning. Det vil si alle helsepersonellgruppene unntatt sektoryrkene. Sektoryrkene er unntatt fordi direktivet for disse yrkene stiller minimumskrav til utdanningene innhold og lengde.
Forhåndskontroll kan bare gjennomføres dersom formålet er å unngå alvorlig skade for tjenestemottakerens helse eller sikkerhet på grunn av manglende faglige kvalifikasjoner hos tjenesteyteren. Kontrollen skal ikke gå ut over det som er nødvendig for å ivareta dette formålet.
Kontrollen skal skje innen tidsfrister som fremgår av direktivet artikkel 7 nr. 4. Tidsfristene er relativt korte. Dersom tjenesteyter ikke har fått svar fra godkjenningsmyndighetene innen fristene, kan tjenestene ytes. Innen 1 måned etter at godkjenningsmyndighetene har mottatt erklæringen og de ytterligere dokumentene, skal de tilstrebe å informere om resultatet av forhåndskontrollen, eller eventuelt om at de ikke ønsker å gjennomføre en slik kontroll. Dersom de vil bli forsinket, skal godkjenningsmyndighetene informere om forsinkelsen og grunnen til denne innen 1 måned. Samtidig skal de informere om når beslutning vil bli fattet. Beslutningen kan senest tas to måneder etter godkjenningsmyndighetene har mottatt fullstendig dokumentasjon.
Dersom forhåndskontrollen av de mottatte dokumentene viser at det er en vesensforskjell mellom tjenesteyters yrkeskvalifikasjoner og de yrkeskvalifikasjonene som kreves i vertslandet, og denne forskjellen kan innebære fare for den offentlige helse eller sikkerhet, skal tjenesteyter få mulighet til å vise at vedkommende likevel har ervervet seg den nødvendige kunnskap eller kompetanse. Dette kan gjøres for eksempel ved å tilby tjenesteyter å gjennomføre en egnethetsprøve, jf. artikkel 7 nr. 4 tredje avsnitt.
Godkjenningsmyndighetene i vertslandet kan i forbindelse med forhåndskontrollen, innhente fra myndighetene i tjenesteyterens etableringsland, all relevant informasjon om hvorvidt tjenesteyteren er lovlig etablert i etableringslandet, om tjenesteyterens redelige adferd og om eventuelle disiplinære eller kriminelle forhold av yrkesmessig art, jf. artikkel 8.
Etter artikkel 6 skal midlertidig tjenesteytere unntas fra noen plikter som pålegges etablerte tjenesteytere. De skal unntas fra eventuelle krav om godkjenning av, registrering i eller medlemskap i en yrkesorganisasjon. Dersom det ikke forsinker eller kompliserer muligheter for å yte tjenester, kan vertslandet sørge for en automatisk midlertidig registrering eller et pro forma medlemskap i en slik yrkesorganisasjon dersom dette vil gjøre det lettere å anvende gjeldende disiplinærbestemmelser i vertslandet. Midlertidig tjenesteytere skal også unntas fra eventuelle krav om registrering i offentlig trygdeordningsorgan.
Direktivet fastsetter noen plikter som den midlertidig tjenesteyteren skal oppfylle under yrkesutøvelsen.
Tjenesteyteren skal informere mottakerne av tjenestene om visse spesifikt oppregnede opplysninger, blant annet navn og adresse på tilsynsmyndigheter i sitt etableringsland og om sin forsikring for yrkesansvar, jf. artikkel 9.
I likhet med etablerte tjenesteytere skal også midlertidig tjenesteyter sørge for å ha tilstrekkelig språkkunnskaper til å kunne utøve yrket i vertslandet på en forsvarlig måte, jf. artikkel 53.
Under utøvelsen av yrket i vertslandet skal tjenesteyteren være underlagt vertslandets regler om yrkesutøvelsen som er direkte knyttet til faglige kvalifikasjoner, jf. artikkel 5 nr. 3. For eksempel regler som definerer yrket, regulering av bruk av titler og regler om alvorlig yrkesmessig forsømmelse som er direkte og i særlig grad knyttet til pasientsikkerhet. Midlertidig tjenesteytere skal også være underlagt vertslandet disiplinærbestemmelser for yrkesutøvelsen under oppholdet i vertslandet.
4.2 Bruk av beskyttet tittel
4.2.1 Direktivets regler
Utenlandsk helsepersonell skal etter direktivets regler om midlertidig tjenesteyting artikkel 5 til 9 kunne tilby tjenester midlertidig i Norge uten norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Hovedregelen i direktivet (artikkel 7 nr. 3) er at disse skal benytte den tittel som brukes i deres etableringsland, dersom det finnes en lovregulert tittel i etableringslandet for den aktuelle yrkesutøvelsen. Tittelen skal brukes på en slik måte at tittelen fra etableringslandet ikke forveksles med beskyttet tittel i vertslandet. Som hovedregel kan de da ikke angi sin tittel på norsk, men må bruke det offisielle språket fra det land de er etablert i, eller et av de offisielle språkene dersom etableringslandet har flere offisielle språk.
Som et unntak fra denne hovedregelen kan midlertidig tjenesteytere fra sektoryrkene bruke vertslandets yrkestitler, jf. artikkel 7 nr. 3.
Også midlertidig tjenesteytere fra andre helsepersonellgrupper enn sektoryrkene, kan bruke vertslandets yrkestittel, jf. artikkel 7 nr. 4 siste avsnitt dersom de har fått sine yrkeskvalifikasjoner forhåndskontrollert av norske godkjenningsmyndigheter etter reglene i artikkel 7 nr. 4.
4.2.2 Gjeldende rett
Helsepersonelloven § 74 og alternativ behandlingsloven § 8 første ledd regulerer bruk av beskyttet tittel.
Helsepersonelloven § 74 første og andre ledd lyder:
«Bare den som har autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning har rett til å benytte slik yrkesbetegnelse som kjennetegner vedkommende gruppe helsepersonell.
Ingen må uriktig benytte titler eller annonsere virksomhet på en slik måte at det kan gis inntrykk av at vedkommende har autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning.»
Alternativ behandlingsloven § 8 første og tredje ledd lyder:
«Bare den som har autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning etter helsepersonelloven §§ 48 til 51, har rett til å benytte slik yrkesbetegnelse som kjennetegner vedkommende gruppe helsepersonell.
Ingen må uriktig benytte titler eller markedsføre virksomhet på en slik måte at det kan gis inntrykk av at vedkommende har autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning etter helsepersonelloven, jf. første ledd, eller er registrert utøver av alternativ behandling, jf. andre ledd.»
Etter disse bestemmelsene er det bare helsepersonell som har norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning som har rett til å bruke de yrkesbetegnelsene som kjennetegner de ulike gruppene helsepersonell som er omfattet av helsepersonellovens ordning for autorisasjon og spesialistgodkjenning. Hvilke titler dette er, følger av opplistingen i helsepersonelloven § 48 første ledd bokstav a til å når det gjelder autorisasjon. Etter helsepersonelloven § 48 tredje ledd kan departementet i forskrift utvide autorisasjonsordningen til flere helsepersonellgrupper enn de som følger av opplistningen i første ledd. Slike forskrifter er ikke gitt.
Hvilke spesialisttitler som er beskyttet etter § 74 første og andre ledd følger av helsepersonelloven § 51 og forskrifter gitt med hjemmel i denne bestemmelsen. Etter forskrift 21. desember 2000 nr. 1384 om spesialistgodkjenning av helsepersonell, gjelder dette per i dag titler knyttet til ulike medisinske og odontologiske spesialiteter og tittel som optiker med kontaktlinsekompetanse.
Etter helsepersonelloven § 74 andre ledd og alternativ behandlingsloven § 8 tredje er det heller ikke tillatt å bruke titler eller markedsføre eller annonsere sin virksomhet på en slik måte at det kan gi et uriktig inntrykk av at vedkommende har norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning.
Overtredelse av disse bestemmelsene kan medføre straff, jf. helsepersonelloven § 67 og alternativ behandlingsloven § 9.
4.2.3 Forslag i høringen
I høringen foreslår arbeidsgruppen et nytt andre ledd i helsepersonelloven § 74 og alternativ behandlingsloven § 8 som åpner for at helsepersonell som utøver midlertidig tjeneste i Norge i samsvar med direktivets regler, kan bruke den tittel de bruker i etableringslandet, og i enkelte tilfeller norsk tittel, uten å ha norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning.
Forslag til nye bestemmelser lyder:
«I samsvar med EU-direktiv 2005/36/EF kan helsepersonell som midlertidig utøver virksomhet i Norge benytte den yrkestittel de benytter i det land de er etablert eller i enkelte tilfelle norsk yrkestittel uten å ha norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning.»
4.2.4 Høringsinstansenes syn
Universitetet i Bergen, Det odontologiske fakultet og Universitetet i Tromsø, Det medisinske fakultet går imot forslaget om at det skal være mulig for midlertidig tjenesteyterer innen sektoryrkene å bruke norsk tittel uten norsk autorisasjon. Dette vil bidra til å uthule de faglige kvalifikasjonskrav som stilles til tjenestegjøring i Norge og den sikkerhet for faglig kompetanse som brukerne har krav på. Universitetet i Tromsø uttaler:
«Vi støtter at det ved midlertidig tjenesteyting benyttes den tittel som brukes i etableringslandet og at man for å unngå forveksling med beskyttet tittel i vertslandet, angir tittel på etableringslandets språk.
Vi er imidlertid negative til at det skal kunne gjøres unntak for sektoryrkene (lege, tannlege, sykepleier, jordmor, farmasøyt og veterinær) hvor det i henhold til forslaget skal være mulig å bruke norsk tittel uten å ha norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Dette vil bidra til å uthule de faglige kvalifikasjonskrav som må stilles til tjenestegjøring i Norge og den sikkerhet for faglige kompetanse som brukerne har krav på.»
Legeforeningen peker på at forslaget innebærer en viss uthuling av tittelbeskyttelsen og uttaler:
«I Norge, der yrkestittelen «lege» er forbeholdt de med norsk autorisasjon, innebærer dette således en vis uthuling av tittelbeskyttelsen. Derfor bør det i den nye EØS-forskriften presiseres under hvilke betingelser midlertidig tjenesteyter likevel kan benytte norsk yrkestittel. Dette er ikke umiddelbart klart verken etter direktivet eller forslaget til ny EØS-forskrift.»
Oslo kommune s tøtter forslag til endringer i helsepersonelloven og alternativ behandlingsloven om rett til bruk av norsk tittel ved midlertidig tjenesteytelse, også uten norsk autorisasjon.
Apotekforeningen viser til at det er nytt at provisorfarmasøyter skal være omfattet av unntaket fra kravet om norsk autorisasjon m.m. ved midlertidig tjenesteyting og uttaler:
«Nytt for provisorfarmasøyter er at de blir omfattet av paragrafen om midlertidig tjenesteyting. Med dette menes at der det blir utført midlertidig tjenesteyting i annet land (vertsland) enn etableringslandet, vil det ikke være nødvendig med autorisasjon i vertslandet dersom yrkeskvalifikasjonen er vurdert som likeverdig de kravene som stilles i etableringslandet. Det er imidlertid mulighet for vertslandet å kreve en erklæring fra tjenesteyter ledsaget av dokumenter som viser tjenesteyterens nasjonalitet, bekreftelse på at innehaveren er lovlig etablert i en medlemsstat med det formål å utøve tilsvarende virksomhet samt at tjenesteyteren ikke er forbudt å praktisere, også eventuelt midlertidig, på den tiden bevitnelsen innsendes. Det kan kreves et kvalifikasjonsbevis, eller bevis for gjennomført yrkespraksis i tilsvarende virksomhet minst to år i løpet av de siste ti årene. Det kan også kreves dokumentasjon på at utøveren ikke er dømt for noe straffbart forhold. (Fra EU-direktivets artikkel 7)
Med den nevnte dokumentasjonen samt at disse tjenesteyterne skal være «underlagt norske regler direkte knyttet til slike yrkeskvalifikasjoner og disiplinærbestemmelser som gjelder helsepersonell. «( Fra forslag til forskrift om autorisasjon mm av helsepersonell i henhold til avtalen om Det europeiske økonomiske samarbeidsområdet (EØS-avtalen)) anser Apotekforeningen endringen om at provisorfarmasøyter omfattes av regelen om midlertidig tjenesteyting uten autorisasjon i vertslandet som tilfredsstillende.»
Apotekforeningen uttaler også:
«Når det gjelder status som midlertidig tjenesteyter for lege og andre med rekvireringsrett, er det viktig at også disse finnes i et rekvirentregister slik at det vil være mulig for apotekene enkelt å kontrollere deres rekvireringsrett slik regelverket krever. Blant annet baseres e-resept på Helsepersonellregisteret, og disse rekvirentene må derfor være registrert.»
Statens legemiddelverk uttaler:
«Når det gjelder bruk av hjemlandets tittel stiller vi spørsmål ved om hvor praktisk det er at eksempelvis en finsk reseptarfarmasøyt benytter finsk yrkestittel når vedkommende arbeider midlertidig i norsk apotek. For apotekkundene vil bruk av utenlandsk tittel kunne være forvirrende.»
Unio uttaler:
«Unio mener at det bør være tydelig for brukere og offentligheten at tjenesten ytes av en yrkesutøver uten norsk autorisasjon eller lisens. Unio ser at «ikke-norsk yrkestittel» gir et signal om midlertidighet, men mener at dette ikke er tilstrekkelig og ønsker at manglende autorisasjon/lisens markeres også på andre måter.»
4.2.5 Departementets vurderinger og forslag
Reglene i helsepersonelloven og alternativ behandlingsloven om bruk av beskyttet tittel, vil være i strid med direktivets regler i de tilfellene direktivet gir midlertidig tjenesteytere rett til å bruke norsk tittel (angitt på norsk) uten å ha norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Dette gjelder unntaket i artikkel 7 nr. 3 om at leger og legespesialister, tannleger og tannlegespesialister, sykepleiere, jordmødre og provisorfarmasøyter kan bruke vertslandets yrkestitler. Likeledes vil det gjelde unntaket i artikkel 7 nr. 4 siste avsnitt om at midlertidig tjenesteytere fra andre helsepersonellgrupper enn sektoryrkene kan bruke vertslandets titler dersom de har fått sine kvalifikasjoner forhåndskontrollert etter reglene i artikkel 7 nr. 4 første avsnitt (se omtale ovenfor i 4.1).
For å gjennomføre direktivets regler i norsk rett, foreslår departementet derfor nye andre og tredje ledd i helsepersonelloven § 74 og alternativ behandlingsloven § 8. De nye bestemmelsene gir helsepersonell innen sektoryrkene som utøver midlertidig tjeneste i Norge, lov til å bruke norsk tittel, uten å ha norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Det samme foreslås for midlertidig tjenesteytere innen de andre helsepersonellgruppene dersom disse har fått sine yrkeskvalifikasjoner forhåndskontrollert etter reglene i artikkel 7 nr. 4 første avsnitt.
4.3 Forhåndskontroll av midlertidig tjenesteyters yrkeskvalifikasjoner og klagerett
4.3.1 Direktivets regler om forhåndskontroll av midlertidig tjenesteyteres yrkeskvalifikasjoner
Etter direktivet artikkel 7 kan medlemslandene kreve at midlertidig tjenesteytere informerer godkjenningsmyndighetene i vertslandet om at de ønsker å yte tjenester midlertidig. Medlemslandene kan kreve at tjenesteyteren gir en skriftlig erklæring på forhånd med forskjellige spesifiserte opplysninger. Medlemslandene kan dessuten kreve at erklæringen ledsages av noen særlig opplistete typer dokumenter. Blant annet bevis på sin nasjonalitet, en bekreftelse på at vedkommende er lovlig etablert i etableringslandet og bevis på yrkeskvalifikasjoner.
For helsepersonell som ikke er omfattet av ordning med automatisk godkjenning på grunnlag av harmoniserte utdanninger, kan vertslandet også kontrollere yrkeskvalifikasjonene til tjenesteyteren før førstegangsytelse av midlertidig tjenester. Dette følger av artikkel 7 nr. 4.
4.3.2 Forslag i høringen og uttalelse fra Statens helsepersonellnemnd
I høringen foreslår arbeidsgruppen en ny revidert forskrift om autorisasjon m.m. av helsepersonell i henhold til EØS-avtalen. I forskriften foreslår de en bestemmelse om saksbehandling og kontroll av yrkeskvalifikasjoner ved midlertidig tjenesteyting i tråd med direktivets regler. Arbeidsgruppen foreslår ikke regler om rett til å klage på beslutningen godkjenningsmyndighetene treffer om resultatet av forhåndskontrollen.
Statens helsepersonellnemnd tar imidlertid opp dette i høringen og uttaler:
«Helsepersonellnemnda er klageorgan for vedtak etter helsepersonelloven § 53. Det vil si avslag på søknad om autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Bestemmelsen omfatter ikke avslag i forbindelse med midlertidig tjenesteyting etter forskriftutkastet kap 8. Nemnda antar det bør vurderes om det er behov for en lovendring for å sikre klageadgang også for avgjørelser om midlertidig tjenesteyting.»
4.3.3 Departementets vurderinger og forslag
Departementet er enig med Statens helsepersonellnemnd i at midlertidig tjenesteytere bør ha adgang til å påklage beslutning truffet av godkjenningsmyndighetene etter forhåndskontrollen av yrkeskvalifikasjonene.
For å ivareta tjenesteyternes rettssikkerhet foreslår departementet derfor at godkjenningsmyndighetenes avgjørelser etter forhåndskontroll av yrkeskvalifikasjonene til midlertidig tjenesteyter kan påklages til Statens helsepersonellnemnd etter samme regler som vedtak i saker om tildeling av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning etter helsepersonelloven § 53.
Vi foreslår også å presisere i §§ 52 og 53 at Sosial- og helsedirektoratet kan gi norske og utenlandske statsborgere rett til å utøve yrke som helsepersonell midlertidig i Norge uten norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning på grunnlag av folkerettslige regler som Norge er forpliktet av. Videre foreslår vi å presisere at vedtak om tildeling av slik rett til midlertidig tjenesteyting er enkeltvedtak etter forvaltningsloven. Personell som nektes å utøve yrke som helsepersonell midlertidig vil da kunne påklage dette vedtaket etter reglene i forvaltningsloven. Statens helsepersonellnemnd vil være klageinstans for disse klagene, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd.
4.4 Regulering av yrkesutøvelsen og tilsyn med midlertidig tjenesteytere
4.4.1 Direktivets regler
Midlertidig tjenesteytere skal etter direktivet artikkel 5 nr. 3 også være underlagt vertslandets regler for yrket som er direkte knyttet til faglige kvalifikasjoner. For eksempel regler som definerer yrket, reguleringer av bruk av titler og regler om
«alvorlig yrkesmessig forsømmelse som er direkte og i særlig grad knyttet til forbrukervern og –sikkerhet,».
Det samme gjelder vertslandets disiplinærbestemmelser knyttet til utøvelsen av dette yrket. Bestemmelsen skal leses i sammenheng med punkt 8 i fortalen som lyder:
«Tjenesteyteren bør være underlagt anvendelsen av disiplinære regler i vertsstaten som har en direkte og særlig sammenheng med de faglige kvalifikasjonene, som for eksempel en definisjon av yrket, omfanget av den virksomhet som omfattes av et yrke eller som er reservert for yrket, bruken av titler og alvorlig yrkesmessig forsømmelse som er direkte og særlig knyttet til forbrukervern og -sikkerhet.»
Formålet med bestemmelsen er å sikre samme ivaretakelse for tjenestemottakere i vertslandet som tjenestemottakere i etableringslandet, det vil for helsepersonell si å ivareta pasientsikkerheten.
I hvilken grad midlertidig tjenesteytere er underlagt annet regelverk enn regulering knyttet til yrkeskvalifikasjoner, faller utenfor dette direktivets virkeområde.
4.4.2 Gjeldende norsk rett
Regulering av yrkesutøvelsen til midlertidig tjenesteytere
Helsepersonelloven regulerer helsepersonells yrkesutøvelse og gir regler om administrative reaksjoner overfor helsepersonell.
Etter virkeområdebestemmelsen i helsepersonelloven § 2 gjelder lovens regler for helsepersonell og virksomheter som yter helsetjeneste i Norge. Loven gir regler om helsepersonells rettigheter og plikter under yrkesutøvelsen og reaksjoner overfor helsepersonell som overtrer lovpålagte plikter. Etter § 3, jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav d (lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter), omfatter begrepet «helsepersonell» følgende grupper: personell med autorisasjon eller lisens, annet personell i kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjeneste, tannhelsetjenesten og apotek som yter helsehjelp og elever og studenter som yter helsehjelp i forbindelse med helsefaglig opplæring.
Utenlandsk helsepersonell som yter helsehjelp midlertidig i Norge vil være omfattet av helsepersonellovens regler selv om de ikke har norsk autorisasjon eller lisens dersom de arbeider (selvstendig eller som ansatt) innen kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten eller i apotek.
Kommunens helsetjeneste omfatter offentlig organisert helsetjeneste som ikke hører under stat eller fylkeskommune, og privat helsevirksomhet som drives i henhold til avtale med kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-1 (lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene). Utenlandsk helsepersonell som ikke har norsk autorisasjon eller lisens og som arbeider – selvstendig eller som ansatt – i virksomhet som ikke er apotek, tannhelsetjenesten eller spesialisthelsetjeneste, og som ikke har kommunal avtale, vil derfor ikke være omfattet av helsepersonellovens regler. Dette kan for eksempel være sykepleiere, fysioterapeuter eller kiropraktorer som yter helsehjelp, og som arbeider selvstendig eller som ansatt i en virksomhet uten kommunal avtale.
Fylkeskommunen har ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten omfatter tannhelsetjeneste som utføres på visse spesifikke persongrupper, enten av fylkeskommunens ansatte eller av privatpraktiserende tannlege som har inngått avtale med fylkeskommunen, jf, tannhelsetjenesteloven § 1-3 (lov 3. juni 1983 nr. 54 om tannhelsetjenesten).
Som spesialisthelsetjeneste regnes all statlig og privat spesialisthelsetjeneste. Det kreves ikke at privat virksomhet skal ha avtale med et regionalt helseforetak for å defineres som spesialisthelsetjeneste.
Tilsyn med og ileggelse av administrative reaksjoner overfor midlertidig tjenesteytere
I den grad midlertidig tjenesteytere kommer inn under definisjonen av helsepersonell og omfattes av helsepersonellovens reguleringer, vil de også være omfattet av Statens helsetilsyns tilsyn, jf. tilsynsloven § 2 (lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten). Statens helsetilsyn vil kunne ilegge helsepersonellet administrative reaksjoner etter helsepersonelloven kapittel 11.
Noen av reaksjonsformene forutsetter at helsepersonellet har norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Det gjelder tilbakekall av autorisasjon m.v. etter helsepersonelloven § 57, suspensjon av autorisasjon m.v. etter § 58, begrensning i autorisasjon m.v. etter § 59 og tap og suspensjon av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B etter §§ 63 og 64. Det gjelder også for den nye reaksjonsformen, begrensning av autorisasjon uten at vilkårene for tilbakekall er oppfylt, som departementet foreslår å innføre i ny § 59 a, jf. Ot.prp. nr. 25 (2007-2008) Om lov om endringer i helsepersonelloven og helseregisterloven (krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l., administrative reaksjoner og forbud mot urettmessig tilegnelse av helseopplysninger).
Overfor midlertidig tjenesteytere som har rett til å yte tjenester uten norsk autorisasjon m.v., vil mulighetene for å ilegge administrative reaksjoner derfor være redusert. I disse tilfellene gjenstår Statens helsetilsyn med advarsel etter helsepersonelloven § 56 som eneste reaksjonsform. I tillegg kan Statens helsetilsyn varsle tilsynsmyndighetene i helsepersonellets etableringsland.
4.4.3 Forslaget i høringen
Arbeidsgruppen foreslår at helsepersonell som yter midlertidig tjenester i Norge uten norsk autorisasjon m.v., skal være underlagt norske regler direkte knyttet til helsepersonells yrkeskvalifikasjoner og norske bestemmelser om administrative reaksjoner overfor helsepersonell. En bestemmelse om dette foreslår de tatt inn i ny revidert forskrift om autorisasjon m.m. av helsepersonell i henhold EØS-avtalen.
Arbeidsgruppen foreslår også et nytt femte ledd i helsepersonelloven § 57 som åpner for at myndighetene kan nekte en person å utøve midlertidig tjeneste i Norge, dersom det foreligger omstendigheter fra et tidligere opphold vedkommende har hatt i Norge som kunne gitt grunnlag for å kalle tilbake autorisasjon, jf. helsepersonelloven § 57 første ledd.
Dette kan være forhold som viser at innehaveren er uegnet til å utøve sitt yrke forsvarlig på grunn av alvorlig sinnslidelse, psykisk eller fysisk svekkelse, bruk av alkohol, narkotika eller midler med lignende virkning, grov mangel på faglig innsikt, uforsvarlig virksomhet, grove pliktbrudd etter helsepersonelloven eller atferd som anses uforenlig med yrkesutøvelsen.
Det forutsettes at norske tilsynsmyndigheter i etterkant av første opphold gav melding til tilsynsmyndighetene i vedkommendes hjemland om disse forholdene uten at hjemlandet har trukket autorisasjonen tilbake.
Forslaget til ny bestemmelse lyder: «Rett til på ny å tilby tjenester under midlertidig opphold i Norge, uten norsk autorisasjon, kan nektes hvis det foreligger omstendigheter fra tidligere opphold i Norge som kunne gitt grunnlag for tilbakekall av autorisasjon etter første ledd, men som etter melding til tilsynsmyndighetene i det land der tjenesteyteren er etablert ikke har medført slik reaksjon.»
4.4.4 Høringsinstansenes syn
Unio og Norsk fysioterapeutforbund er enig i at midlertidig tjenesteytere er underlagt norske disiplinærbestemmelser og at norske tilsynsmyndigheter skal ha tilsyn med midlertidig tjenesteytere i Norge, jf forskriften § 8-1 tredje ledd.
Norske ortoptisters forening uttaler
«Norske Ortoptisters Forening er positiv til alle tiltak som kan gjøre det enklere for ortoptister og annet helsepersonell å utøve sitt yrke på tvers av landegrensene og vil i utgangspunktet støtte alle virkemidler som legger til rette for dette. Dette må imidlertid ikke gå på bekostning av sikkerheten for pasientene, kvaliteten i helsetjenesten eller tilliten til helsepersonell og helsetjeneste. Vi ser det derfor som vesentlig at direktivet ikke er ikke til hinder for at helsepersonell må oppfylle vilkår som er gitt, for å sikre faglig forsvarlige helsetjenester og er glad for at hovedtrekkene i den norske ordningen mht kravene til godkjenning av helsepersonell og til helsepersonells yrkesutøvelse inkludert disiplinærsystemet, kan opprettholdes.»
Statens helsetilsyn, KS, Den norske lægeforeningen, Unio og Oslo kommune uttaler at de støtter forslaget til nytt femte ledd i helsepersonelloven § 57 om rett til å nekte midlertidig tjenesteytelse på grunnlag av omstendigheter ved tidligere opphold.
Statens helsetilsyn uttaler:
«Det er etter Statens helsetilsyn oppfatning spesielt bestemmelsene om midlertidig tjenesteyting (kapittel 8) som kunne ha innvirkning på vårt tilsynsarbeid. Endringer i det eksisterende regelverket med det formålet å øke den frie bevegelighet for helsepersonell vil i noen tilfeller kunne vanskeliggjøre tilsynsmyndighetens mulighet for å utøve den kontrollen som anses som nødvendig for å kunne ivareta sikkerheten i helsetjenesten.
Statens helsetilsyn finner at de krav til dokumentasjon som stilles ved melding om midlertidig tjenesteyting i Norge, må antas å sikre at aktuelt helsepersonell har nødvendige kvalifikasjoner. Vi finner imidlertid at det at EØS-helsepersonell midlertidig kan drive virksomhet i Norge uten autorisasjon vanskeliggjør vår mulighet til å få uegnet helsepersonell ut av virksomhet ved tilbakekall av autorisasjonen etter helsepersonelloven § 57.
Fra høringsnotatet fremgår at tilsynsmyndighetene, dersom det oppdages forhold som hadde gitt grunnlag for tilbakekall av en norsk autorisasjon, er henvist til å melde fra til vedkommendes hjemland/etableringsstat, og anmode om at det der blir gitt en reaksjon som norske myndighetene ville gitt ved tilsvarende forhold. Dersom hjemlandet/etableringsstaten følger anmodningen vil løsningen være meget effektivt, fordi det vil føre til at selve grunnlaget for tjenesteyting i Norge (nemlig hjemlandets autorisasjon) faller bort. Det er imidlertid etter vår mening usikkert hvordan et slikt samarbeid vil fungere i praksis. I denne sammehengen påpekes at EØS-landene har ulikt regelverk og tradisjoner i forhold til sanksjonering/reaksjoner overfor helsepersonell. Det som anses å være en klar tilbakekallsgrunn i Norge, vil ikke nødvendigvis oppfattes slikt i andre EØS-land.
Der grunnlag for uegnethet er helsepersonells personlige forhold, slik at opplysninger om det er taushetsbelagt, kan det være problematisk å utlevere slike opplysninger til utenlandske myndigheter. Slike problemstillinger eksisterer for øvrig allerede i dag med hensyn til utenlandske helsepersonell, etablert i Norge, som får tilbakekalt sin norske autorisasjon. Etter helsepersonelloven § 66 har Statens helsetilsyn plikt til å underrette de landene Norge er folkerettslig forpliktet til å informere. Men også her er det usikkerhet med hensyn til hva slags informasjon som kan utleveres, og i lovens forarbeider problematiseres dette også svært lite. Likevel vil slike opplysninger som regel være helt nødvendig for de utenlandske tilsynsmyndighetene for å kunne ta en selvstendig vurdering av om autorisasjonen kan/skal tilbakekalles. Problematikken rundt personvern og mangel på harmoniserte regler på området er derfor noe som bør tas opp i EØS-sammenheng, og er derfor noe som ikke kan løses gjennom den nye forskriften.
Det blir foreslått et nytt femte ledd i helsepersonelloven § 57, som skal kunne brukes dersom norske myndighetene har gitt melding som ovenfor nevnt, uten at det har ført til tilbakekall av autorisasjon i hjemlandet/etableringslandet. I så fall skal norske myndigheter kunne nekte vedkommende i å tilby sine tjenester i Norge. Statens helsetilsyn finner dette tilfredsstillende, men ser at det kan oppstå problemer ved anvendelsen av bestemmelsen. Hva skal for eksempel gjøres dersom man ikke får tilstrekkelig svar? Hvor lenge skal norske myndigheter vente? Hva om saksbehandlingen i utlandet blir veldig lang? Dersom man skal være nødt til å avvente en endelig vedtak fra hjemlandet, kan man risikere å måtte tillate en tjenesteyter som anses uegnet i Norge. Statens helsetilsyn mener at man på bakgrunn av dette burde overveie å ta inn muligheten for suspensjon av rettigheten til å tilby tjenester i Norge i særdeles alvorlige tilfeller, mens man venter på en eventuell reaksjon fra helsepersonellets hjemland. I noen land er det dessuten mulighet for helsepersonellet eller pasienten til å klage på en avgjørelse om tilbakekall. Det bør tas stilling til hvordan norske myndigheter skal forholde seg dersom det aktuelle landet gir vedtak om tilbakekall utsatt iverksettelse til klagemulighetene er uttømt.
Vi etterlyser videre opplysninger om hvordan et forbud om å yte helsetjenester skal gjennomføres rent praktisk. Helsepersonell som har autorisasjon i Norge registreres i HPR. Dersom autorisasjon tilbakekalles blir også dette registrert i HPR. I tillegg opplyses berørte instanser, og tilbakekallet blir publisert på egen liste hver tredje måned.
I høringsnotatet foreslås å registrere meldinger om midlertidig tjenesteyting i HPR under en spesiell kode. Vi finner at også et vedtak som forbyr tjenesteyting etter § 57 nytt femte ledd bør registreres i HPR og offentliggjøres på samme måte som tilbakekallsvedtak i Norge.
Nytt femte ledd gir mulighet til å frata et EØS-helsepersonell retten til å tilby sine tjenester i Norge dersom det foreligger omstendigheter fra tidligere opphold i Norge» som kunne gitt grunnlag for tilbakekall. Omstendigheter fra tidligere forhold i andre EØS-land gir så vidt vi kan se ikke mulighet til å frata helsepersonellet denne retten.»
Unio uttaler:
«Unio er skeptiske i forhold til norske myndigheters begrensede reaksjonsadgang overfor midlertidige tjenesteytere. For å ivareta pasientsikkerhet, tillit til helseprofesjonsgrupper, forsvarlig drift av helsetjenester, etc. er det svært viktig med klare kjøreregler i forhold til misbruk av autorisasjon/stilling (når midletidig tjenesteyter er uten autorisasjon), etc. Unio støtter følgelig forslag om nytt ledd i helsepersonell lovens § 37 om å nekte tjenesteytere som tidligere har praktisert yrke i strid med norsk regelverk. Unio mener at myndighetene må jobbe videre med å utvikle kontrollrutiner og reaksjonsmidler overfor midletidige tjenesteytere.»
Universitetet i Bergen, Det odontologiske fakultet og Universitetet i Tromsø, Det medisinske fakultet mener Statens helsetilsyn må ha samme adgang til reaksjoner overfor midlertidig tjenesteytere uten norsk autorisasjon som overfor tjenesteytere med norsk autorisasjon. Det er større behov for tilsyn der autorisasjon mangler enn der de formelle kvalifikasjonskrav for autorisasjon er innfridd.
Universitetet i Tromsø, Det medisinske fakultet uttaler:
«Enkelte disiplinærbestemmelser som suspensjon og tilbakekall av autorisasjon er knyttet til autorisasjon. Dette innebærer begrenset reaksjonsadgang overfor midlertidige tjenesteytere uten autorisasjon. Etter vår mening må helsetilsynet ha samme adgang til reaksjoner overfor midlertidige tjenesteytere uten autorisasjon som den som gjelder overfor tjenesteytere med autorisasjon. Det er et større behov for tilsyn der autorisasjon mangler enn der de formelle kvalifikasjonskrav for autorisasjon er innfridd.
Vi ser også store praktiske problemer med gjennomføring av reaksjonsformer som må gå igjennom den enkelte tjenesteyters hjemland. En tjenesteyters visshet om at vedkommende er underlagt tilsynsmyndighet i det land hvor tjenesten utøves, utgjør en av de viktigste regulerende mekanisme for den praksis som utøves.»
Servicebedriftenes landsforening (SBL) peker på at det er viktig for arbeidsgiver at den nye ordningen med midlertidig ansatte raskt følger opp om det foreligger faglige misligheter som diskvalifiserer personell eller kvalifiserer til reaksjoner. Arbeidsgiver må også få tilgang til opplysninger om tidligere disiplinærforhold som er nødvendig for at arbeidsgiver kan sikre trygge tjenester til brukere og pasienter.
Ingen instanser uttaler at de er imot forslaget til nytt femte ledd i helsepersonelloven § 57.
4.4.5 Departementets vurderinger og forslag
Regulering av yrkesutøvelsen til midlertidig tjenesteytere
Det er viktig av hensyn til pasientsikkerheten, kvaliteten i helsetjenesten og befolkningens tillit til helsetjenesten å sikre at midlertidig tjenesteytere som skal utøve yrke i Norge er underlagt samme yrkesregulering som etablert helsepersonell, og at tilsynsmyndighetene har anledning til å utøve tilsyn og ilegge reaksjoner også overfor dette helsepersonellet.
Som omtalt ovenfor under punkt 4.4.2 vil utenlandsk helsepersonell som yter helsehjelp midlertidig i Norge uten norsk autorisasjon eller lisens, være omfattet av helsepersonellovens regler i den grad vedkommende yter helsehjelp innen kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten eller i apotek. Utenlandsk helsepersonell som yter helsehjelp utenfor helsetjenesten uten norsk autorisasjon m.v. vil ikke være omfattet av helsepersonellovens virkeområde.
For å sikre at alt utenlandsk helsepersonell som utøver yrket midlertidig i Norge skal være omfattet av helsepersonellovens regler, foreslår departementet å presisere i forskriftshjemmelen i helsepersonelloven § 3 andre ledd at departementet i forskrift kan bestemme at helsepersonelloven skal gjelde også overfor helsepersonell som Norge er folkerettslig forpliktet til å gi rett til å utøve yrke som helsepersonell midlertidig i Norge uten norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Dette innebærer at departementet i forskrift kan fastsette at disse skal defineres som helsepersonell etter helsepersonelloven og være omfattet av alle eller noen av lovens regler om krav til yrkesutøvelsen, for eksempel krav om forsvarlig yrkesutøvelse, regler om taushetsplikt og reaksjonsbestemmelsene.
Tilsyn med og ileggelse av administrative reaksjoner overfor midlertidig tjenesteytere
Reaksjonssystemet etter helsepersonelloven skal bidra til å ivareta pasientenes sikkerhet, kvalitet i helsetjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell, jf. helsepersonellovens formålsbestemmelse i § 1. Statens helsetilsyn kan stanse yrkesutøvelsen til helsepersonell som anses å utgjøre en sikkerhetsrisiko. Helsepersonell som anses uegnet til å utøve yrket på en forsvarlig måte, kan Statens helsetilsyn nekte å utøve helsehjelp. På den måte kan en forhindre eventuelle pasientskader som følge av uforsvarlig virksomhet. Statens helsetilsyn stanser yrkesutøvelsen ved å frata helsepersonellet deres autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning.
Helsetilsynet i fylkene skal etter direktivet kunne føre tilsyn med midlertidig tjenesteyteres yrkesutøvelse når det gjelder reguleringer om yrkesutøvelsen som er direkte knyttet til faglige kvalifikasjoner. For eksempel regler som definerer yrket, regulering av bruk av titler og regler om alvorlig yrkesmessig forsømmelse som er direkte og i særlig grad knyttet til pasientsikkerhet. Som omhandlet ovenfor foreslår vi å presisere i forskriftshjemmelen i helsepersonelloven § 3 andre ledd at departementet i forskrift kan bestemme at helsepersonelloven skal gjelde overfor midlertidig tjenesteytere uten norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, og at disse skal anses som helsepersonell etter loven. Forslaget skal sikre at alt utenlandsk helsepersonell som utøver yrket midlertidig i Norge skal være omfattet av helsepersonellovens regler om krav til yrkesutøvelsen, for eksempel krav om forsvarlig yrkesutøvelse, regler om taushetsplikt og reaksjonsbestemmelsene.
Statens helsetilsyn vil da kunne ilegge helsepersonellet administrative reaksjoner etter helsepersonelloven kapittel 11, jf. tilsynsloven § 2 ved overtredelser av disse reglene.
Noen av reaksjonsformene etter helsepersonelloven kapittel 11 forutsetter at helsepersonellet har norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Det gjelder tilbakekall av autorisasjon m.v. etter helsepersonelloven § 57, suspensjon av autorisasjon m.v. etter § 58, begrensning i autorisasjon m.v. etter § 59 og tap og suspensjon av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B etter §§ 63 og 64.
Det vil også for den nye reaksjonsformen, begrensning av autorisasjon uten at vilkårene for tilbakekall er oppfylt, som departementet foreslår å innføre i ny § 59 a, jf. Ot.prp. nr. 25 (2007-2008) Om lov om endringer i helsepersonelloven og helseregisterloven (krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l., administrative reaksjoner og forbud mot urettmessig tilegnelse av helseopplysninger).
Overfor midlertidig tjenesteytere som har rett til å yte tjenester uten norsk autorisasjon m.v. vil mulighetene for å ilegge administrative reaksjoner derfor være redusert. I disse tilfellene gjenstår Statens helsetilsyn med advarsel etter helsepersonelloven § 56 som eneste reaksjonsform. I tillegg kan Statens helsetilsyn varsle tilsynsmyndighetene i helsepersonellets etableringsland.
Selv om utenlandsk helsepersonell som yter tjenesteyter midlertidig i Norge skal være underlagt norske regler om yrkesutøvelsen og norske disiplinærbestemmelser, vil formålene med reaksjonssystemet ikke kunne ivaretas fullt ut, så lenge sentrale reaksjoner som tilbakekall, suspensjon og begrensning av autorisasjon m.m. ikke kan benyttes overfor midlertidig tjenesteytere.
Hensynet til pasientsikkerheten, kvaliteten i helsetjenesten og befolkningens tillit til helsepersonell tilsier derfor at tilsynsmyndighetene bør ha tilsvarende reaksjonsmuligheter overfor midlertidig tjenesteytere som de har overfor helsepersonell med norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning. Dette for å sikre at Statens helsetilsyn blant annet skal kunne stanse yrkesutøvelsen dersom dette er nødvendig for å ivareta pasientsikkerheten m.m.
Muligheten for å stanse eller nekte yrkesutøvelsen for midlertidig tjenesteutøvere som anses å være uegnet til å utøve yrket forsvarlig, bør gjelde både under et pågående midlertidig opphold med tjenesteyting og i forkant av et senere midlertidig opphold i Norge. Statens helsetilsyns adgang til å reagere bør heller ikke være begrenset til å gjelde overfor forhold som har skjedd under opphold i Norge.
Departementet foreslår derfor en ny bestemmelse i helsepersonelloven § 65 a som gir Statens helsetilsyn rett til å ilegge følgende reaksjoner overfor midlertidig tjenesteytere som ikke har norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning:
advarsel
tilbakekall av retten til å utøve yrket midlertidig
suspensjon av retten til å utøve yrket midlertidig
begrensning av retten til å utøve yrket midlertidig
hel eller delvis tilbakekall av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B
suspensjon av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B
Reaksjonene ilegges på samme vilkår som de som stilles for å kunne ilegge de tilsvarende reaksjonene overfor helsepersonell med autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning etter reglene i helsepersonelloven §§ 56 – 59 og §§ 63 – 64.
Det samme skal gjelde for den nye reaksjonsformen, begrensning av autorisasjon uten at vilkårene for tilbakekall er oppfylt, som departementet foreslår å innføre i ny § 59 a, jf. Ot.prp. nr. 25 (2007-2008) Om lov om endringer i helsepersonelloven og helseregisterloven (krav til helsepersonells attester, erklæringer o.l., administrative reaksjoner og forbud mot urettmessig tilegnelse av helseopplysninger). Begrensninger i retten til midlertidig tjenesteyting kan ilegges på samme vilkår som begrensing av autorisasjon etter § 59 a.
Tilbakekall, suspensjon eller begrensninger i retten til å utøve yrket midlertidig får ikke betydning for vedkommendes utenlandske autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, men betyr at vedkommende ikke kan utøve yrket i Norge, eller bare kan utøve yrket med de ilagte begrensningene. Tilsvarende vil tilbakekall eller suspensjon av retten til å rekvirere legemidler ikke få betydning for vedkommendes utenlandske autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning og den rekvireringsretten som disse godkjenningene innebærer. Det betyr imidlertid at vedkommende helt eller delvis ikke kan rekvirere legemidler i gruppe A og B i Norge.
Departementet foreslår også at de øvrige reglene i helsepersonellovens kapittel 11 om ileggelse av disse reaksjonene skal gjelde ved ileggelse av reaksjoner overfor midlertidig tjenesteytere etter ny § 65 a. Det gjelder blant annet bestemmelsen i § 60 om at helsepersonellet kan pålegges å underkaste seg medisinsk eller psykologisk undersøkelse av sakkyndig i forbindelse med en sak om tilbakekall. Det gjelder også nærmere regler for de tilsvarende reaksjonene som blant annet bestemmelsene i §§ 58 og 64 om hvor lenge suspensjon kan gjøres gjeldende og mulighet for forlengelse av suspensjonen.
Departementet foreslår også å presisere i helsepersonelloven § 53 andre ledd at godkjenningsmyndighetene kan nekte personell å utøve helseyrker midlertidig i Norge uten norsk autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning dersom det foreligger omstendigheter som ville gitt grunnlag for tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenningen etter reglene i helsepersonelloven § 57.
Departementet viderefører ikke arbeidsgruppens forslag om at yrkesutøvelsen bare kan nektes på grunnlag av forhold som har skjedd i Norge under et tidligere midlertidig opphold med tjenesteyting og heller ikke forslaget om at nekting bare kan skje dersom melding til tilsynsmyndighetene i helsepersonellets etableringsland om forholdet, ikke har ført til slik reaksjon.
4.5 Unntak for midlertidig tjenesteyter fra krav om registrering i offentlig trygdeordningsorgan, jf. artikkel 6 bokstav b
4.5.1 Om bestemmelsen i artikkel 6 bokstav b
Etter bestemmelsene i artikkel 5 er hovedregelen at helsepersonell som er lovlig etablert i et medlemsland fritt skal kunne reise til et annet medlemsland og utøve yrket midlertidig uten at vertslandet kan begrense yrkesutøvelsen på grunnlag av manglende faglige kvalifikasjoner. I tråd med dette krever artikkel 6 at vertslandet skal unnta midlertidig tjenesteytere fra noen typer krav dersom slike stilles til etablerte yrkesutøvere i vertslandet. Et av kravene de skal unntas fra er
«registrering i et offentlig trygdeordningsorgan med det formål å foreta avregninger knyttet til virksomhet som utøves til fordel for forsikrede personer med en forsikringsgiver.»
Bestemmelsene i artikkel 5 og 6 er utslag av det generelle prinsippet om fri bevegelighet av tjenester etter EØS-avtalen artikkel 6 og må tolkes i lys av dette prinsippet.
4.5.2 Gjeldende norske regler
I norsk rett stilles ikke krav om at helsepersonell skal være registrert i offentlig trygdeordningsorgan for å kunne utøve sitt yrke.
For å kunne yte helsetjenester som gir pasienten rett til refusjon fra trygden, stiller folketrygdloven imidlertid nærmere krav. Stønad for behandling hos lege gis bare dersom legen har fastlegeavtale med kommunen eller avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak for behandling hos legespesialist. Tilsvarende yter trygden stønad til dekning av utgifter til behandling hos godkjent spesialist i klinisk psykologi dersom psykologen har avtale om driftstilskudd med regionalt helseforetak, jf. § 5-7. Stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut dekkes også bare dersom fysioterapeuten har avtale om driftstilskudd med kommunen jf. § 5-8. Trygden yter stønad til dekning av utgifter til kontrollundersøkelser under svangerskap som utføres av jordmor dersom jordmoren har avtale om driftstilskudd med kommunen eller er ansatt i kommunen, jf. § 5-12.
Hovedregelen etter folketrygdloven § 22-1 er at ytelser etter loven skal utbetales til den som har rett til ytelsen, det vil si medlemmet (pasienten). I § 22-2 er det gitt regler om en forenklet oppgjørsordning, som innbærer at tjenesteyteren kan få stønaden (som pasienten har rett til) utbetalt direkte til seg. Medlemmet trenger da bare å betale egenandel til tjenesteyteren, og slipper å legge ut for behandlingen og deretter kreve refusjon fra Arbeids- og velferdsetaten. En slik direkteoppgjørsordning forutsetter at tjenesteyteren har inngått avtale med Arbeids- og velferdsetaten om dette på forhånd. Disse oppgjørsavtalene omfatter regler av oppgjørsteknisk karakter og hjemler blant annet krav om tilbakebetaling ved feilutbetalinger, krav om å melde refusjonskravet på bestemte skjema m.m. Avtalen inneholder materielle regler knyttet til oppgjøret, og inngåelse av avtale om direkte oppgjør regnes som et enkeltvedtak etter forvaltningslovens regler. Avtalen er personlig og må inngås med den enkelte tjenesteyter, og ikke for eksempel klinikken som sådan. Arbeids- og velferdsetaten kan si opp avtalen dersom tjenesteyteren i vesentlig grad misligholder sine plikter etter avtalen. Videre kan avtalen sies opp dersom tjenesteyteren mister retten til å praktisere med trygderefusjon ved å gjøre seg skyldig i misbruk overfor trygden, ikke oppfyller lovbestemte plikter eller gir Arbeids- og velferdsetaten misvisende opplysninger eller erklæringer som kan føre til misbruk av trygdeytelser.
4.5.3 Forslaget i høringen
I høringen tolker departementet artikkel 6 bokstav b slik at den ikke pålegger å gjøre unntak fra kravet om fastlegeavtale eller driftsavtale med kommunen eller regionalt helseforetak for å få rett til trygderefusjon ved midlertidig tjenesteyting. Departementet legger i høringen til grunn at det etter ordlyden i artikkel 6 bokstav b ikke er tale om at tjenesteyteren skal kunne utløse rett til trygderefusjon uten å registrere seg, men at vedkommende ikke skal ha plikt til å registrere seg hos offentlige trygdemyndigheter bare med det særskilte formål å bli en del av en oppgjørsordning. Departementet tolker i høringen bestemmelsen slik at det ikke kan kreves at tjenesteytere fra andre EØS-land som yter midlertidige tjenester i Norge, må inngå avtale med Arbeids- og velferdsetaten for å få utbetalt refusjonen (som pasienten her rett til) direkte til seg. Det er tilstrekkelig at tjenesteyteren informerer Arbeids- og velferdsetaten om hvilke tjenester som er ytt.
Departementet foreslår derfor i høringen en tilføyelse i folketrygdlovens bestemmelse om direkteoppgjør (§ 22-2) som gir departementet hjemmel til i forskrift å gjøre unntak fra krav om avtale for å få rett til direkte oppgjør med trygden for midlertidige tjenesteytere fra andre EØS-land.
4.5.4 Høringsinstansenes syn
Oslo kommune deler departementets fortolkning av bestemmelsen i artikkel 6 bokstav b og mener det hadde vært ønskelig med en presisering av bestemmelsen.
Den norsk lægeforening er også enig i departementets tolkning av bestemmelsen og uttaler:
«Det legges til grunn at Kvalifikasjonsdirektivet og de foreslåtte endringer på dette punkt (midlertidig tjenesteyting) neppe innebærer noen endring av rettstilstanden. Det synes heller å være tale om at den eksisterende rettstilstanden nå blir tydeliggjort. Det gjelder særlig bestemmelsen i kvalifikasjonsdirektivets artikkel 6 bokstav b. Denne synes imidlertid innholdsmessig å være tilnærmet identisk med legedirektivets artikkel 18.
Når det gjelder forslaget til bestemmelser vedrørende midlertidige tjenesteytere, støtter Legeforeningen departementets vurdering når det gjelder rekkevidden av direktivets krav, selv om direktivets regulering er noe uklar. Under henvisning til at det følger av kvalifikasjonsdirektivets preambel at direktivet ikke påvirker medlemsstatenes myndighet til å organisere sine respektive trygdeordninger, samt at det etter direktivets ordlyd er myndighetsregistrering/-avtale vedrørende avregning av tjenesteytelser som er gjenstand for fritak er Legeforeningen enig i Shdirs/HODs tolkning.
Endringene vil i liten grad ha praktisk betydning. Det å inngå fastlegeavtale eller driftsavtale vil være et sterkt argument til fordel for at det har funnet sted etablering – noe som innebærer krav om norsk autorisasjon. Legeforeningen savner imidlertid departementets vurderinger når det gjelder betydningen av endringene for vikarer for fastlege eller avtalespesialister. Det er for disse at endringene vil kunne få betydning. Vikarer vil antakelig bli vurdert som midlertidige tjenesteytere. Disse vil da verken trenge norsk autorisasjon eller en særskilt refusjonsavtale med trygden. Likevel vil de ikke oppnå refusjon med mindre de er vikar for fastlege eller avtalespesialist.»
For oppgjøret med trygden for midlertidig tjenesteytere utenfor institusjoner og offentlige klinikker peker Universitetet i Bergen, Det odontologiske fakultet på hovedregelen om at ytelsene utbetales til medlemmet/pasienten som en alternativ oppgjørsmåte uten avtale om direkteoppgjør. For midlertidig tjenesteytere i en begrenset tidsperiode kan dette synes hensiktsmessig.
Justisdepartementet er usikre på om det er riktig å forstå bestemmelsen i direktivet slik at den avskjærer den norske ordningen med krav om forhåndsavtale for å kunne få direkteoppgjør fra trygden. Justisdepartementet uttaler:
«Det følger av direktiv 2005/36/EF artikkel 6 nr. 1 bokstav b at en medlemsstat skal unnta tjenesteytere fra en annen medlemsstat fra krav som stilles til etablerte tjenesteytere som gjelder «registration with a public social security body for the purpose of settling account with an insurer relating to activities pursued for the benefit of insured persons». På bakgrunn av denne bestemmelsen foreslår Helse- og omsorgsdepartementet endringer både i folketrygdloven og i tilhørende forskrifter for å kunne unnta tjenesteytere etablert i andre medlemsland som midlertidig yter tjenester Norge, fra kravet om avtale med trygden for å få rett til direkte oppgjør. Vi har ingen nærmere kjennskap til direktivet, men er usikre på om det er riktig å forstå den nevnte bestemmelsen slik at den avskjærer bruk av den norske ordningen. Den avtalen som tjenesteytere inngår med trygden for å få rett til direkte utbetalt refusjon, er ikke utelukkende en registreringsordning, men innebærer også en regulering av oppgjørstekniske sider ved utbetalingen av refusjon.»
Arbeids- og velferdsdirektoratet har sterke innsigelser mot forslag om at utenlandske tjenesteytere som oppholder seg midlertidig i Norge skal ha rett til direkte oppgjør, uten at det inngås avtale med NAV. De peker på at forslaget vil ha utilsiktede og uheldige konsekvenser og uttaler:
«Etter vårt syn vil forslaget ha utilsiktede og uheldige konsekvenser. Mønsteravtalen behandler/tjenesteyter inngår med NAV regulerer det økonomiske oppgjøret mellom behandler/tjenesteyter og Arbeids- og velferdsetaten. Avtalene beskriver hva det skal ytes stønad for, saksbehandlingsregler, hvordan kontrollen av behandlers oppgjør skal skje, samt sanksjonsmuligheter ved økonomiske misligheter fra behandlerens side. Forslaget vil derfor vanskeliggjøre Arbeids- og velferdsetatens mulighet til å påvirke innsendingsmetode av regninger, arbeidsmetodikk, kontroll av regninger samt muligheten til å kreve tilbake feilutbetalt refusjon for en bestemt gruppe tjenesteytere.
For øvrig deler vi ikke departementets oppfatning av at forslaget er nødvendig for å implementere direktivet tilfredsstillende. Etter vår vurdering reiser direktivet på dette punkt hovedsakelig spørsmål om NAV kan kreve at midlertidige tjenesteytere skal registreres i et offentlig register for å kunne utløse stønad til helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5. Vi viser til merknader i brev av 15. desember 2006.
Videre gjør vi oppmerksom på at forslaget, hvis det gjennomføres, vil medføre forskjellsbehandling av tjenesteytere som er etablert i Norge, og som må inngå avtale med Arbeids- og velferdsetaten for å få rett til direkte oppgjør, i forhold til tjenesteytere fra andre EØS- stater. Dette kan skape press fra tjenesteytere som er etablert i Norge om å fritas fra en slik regulering av forholdet.»
4.5.5 Departementets vurderinger og forslag
Departementet har vært i tvil om hvordan bestemmelsen i artikkel 6 bokstav b skal fortolkes. Dette gjelder særlig spørsmålet om det vil være i strid med denne bestemmelsen å gjøre gjeldende folketrygdlovens krav overfor midlertidig tjenesteytere om at helsepersonell må ha fastlegeavtale eller driftsavtale med kommune eller regionalt helseforetak for å kunne yte helsetjenester som gir pasienten rett til refusjon fra trygden. Det samme gjelder spørsmålet om det vil være i strid med bestemmelsen å gjøre gjeldende kravet etter folketrygdloven § 22-2 om at helsepersonellet må ha avtale med Arbeids- og velferdsetaten for å få rett til å få stønaden fra trygden utbetalt direkte til seg (direkte oppgjør).
Ordlyd i artikkel 6 bokstav b er relativt konkret utformet og bruker begrepet «registrering» i et trygdeordningsorgan. Dette kan tilsi at bestemmelsen bør fortolkes snevert og konkret slik at den bare omhandler eventuelle krav om registrering i slike ordninger.
EU-kommisjonen har uttalt at kravet etter artikkel 6 bokstav b om å unnta fra eventuelt krav om registrering i trygdeordninger oppveies av kravet om at helsepersonellet skal melde fra om sin virksomhet til trygdeorganet enten før tjenesteyting eller eventuelt i etterkant i hastesaker. Dette kan tilsi at bestemmelsen ikke er ment å omfatte ordninger som inneholder materielle rettigheter eller plikter for tjenesteytere, men bare formelle krav som rene registreringsordninger.
Departementet mener mye taler for å legge en slik fortolkning til grunn. Etter dette vil kravet i folketrygdloven om at helsepersonell må ha fastlegeavtale eller driftsavtale med kommune eller regionalt helseforetak for å kunne yte helsetjenester som gir pasienten rett til refusjon fra trygden, ikke være i strid med bestemmelsen i artikkel 6 bokstav b. Dette er ikke rene registreringsordninger av utelukkende formell karakter, men er avtaler med materielle rettigheter og plikter.
Grunnlaget for inngåelse av fastlegeavtaler og driftsavtaler er de sentrale rammeavtalene mellom KS og Spekter på den ene siden og yrkesorganisasjonene på den andre, som regulerer de regionale helseforetakenes, kommunenes og yrkesutøvernes oppgaver. Videre er de økonomiske vilkårene for bla. fastlegene, herunder listeregulering og basistilskudd, regulert i avtale mellom staten, KS og de regionale helseforetakene på den ene siden og Den norsk lægeforening på den andre siden («statsavtalen»). Kommunenes og de regionale helseforetakenes tildeling av eller avslag på søknad om avtalehjemmel er enkeltvedtak etter forvaltningslovens regler. Fastlegeavtalen innlemmer legen i fastlegeordningen og regulerer blant annet legens plikt til tilrettelegging av praksis, adgang til flytting av praksis, bruk av vikar, rett til informasjon fra kommunen, rutiner for utbetaling av basistilskudd mv.
Fastlegeavtalen innebærer også at legen har ansvaret for allmennlegetjenester til personene på sin liste, jf. forskrift 14. april 2000 nr. 328 om fastlegeordning i kommunene § 7 (fastlegeforskrift). Videre kan kommunen stille en del vilkår overfor legene som skal inngå fastlegeavtale. Blant annet kan det stilles vilkår om at legen skal delta i allmennmedisinsk offentlig legearbeid, kommunale legevaktordninger og i veiledning av turnusleger, jf. fastlegeforskriften § 12.
Når det gjelder folketrygdens krav om avtale med Arbeids- og velferdsetaten for å kunne få stønad fra trygden utbetalt direkte til helsepersonellet istedenfor via pasienten, har departementet etter en ny vurdering av spørsmålet, og på bakgrunn av uttalelsene fra høringsinstansene, kommet til at midlertidig tjenesteytere ikke bør unntas fra dette kravet, og at dette ikke vil være i strid med artikkel 6 bokstav b.
Som fremhevet av Arbeids- og velferdsdirektoratet vil det få uheldige konsekvenser å unnta midlertidig tjenesteytere fra krav om avtale med trygden. Avtalen som inngås regulerer det økonomiske oppgjøret mellom tjenesteyteren og Arbeids- og velferdsetaten. Avtalene beskriver hva det skal ytes stønad for, saksbehandlingsregler, hvordan kontrollen av behandlers oppgjør skal skje, og hvilke sanksjonsmuligheter Arbeids- og velferdsetaten har ved økonomiske misligheter fra behandlerens side. Forslaget vil derfor vanskeliggjøre Arbeids- og velferdsetatens mulighet til å påvirke innsendingsmetode av regninger, arbeidsmetodikk, kontroll av regninger og muligheten til å kreve tilbake feilutbetalt refusjon for denne gruppen tjenesteytere.
Kravet om å inngå slike avtaler vil ikke påføre tjenesteyteren økte kostnader. Det trenger heller ikke å forsinke oppstarten av tjenesteytingen. Avtalene som inngås er standardavtaler og inngås med alt helsepersonell som oppfyller vilkårene for å kunne yte tjenester som utløser rett til stønad for pasienten. Saksbehandlingstiden for søknader om avtale er kort og avtalen kan inngås også etter at tjenesteytingen har startet. Tjenesteyter kan få etterbetalt refusjon for tjenester som er utført for inntil 4 uker tilbake i tid. Forutsetningen for dette er at tjenesteyter ikke allerede har krevd stønadsbeløpet fra pasienten.
I og med at helsepersonellet etter artikkel 6 bokstav a skal melde fra om sin virksomhet til trygdeorganet enten før tjenesteyting eller eventuelt i etterkant i hastesaker, mener departementet at inngåelse av avtaler om direkte oppgjør heller ikke vil gjøre det nevneverdig vanskeligere for tjenesteyter å tilby tjenestene. Tjenesteyter kan eventuelt søke om en slik avtale i forbindelse med en slik melding.
Inngåelse av avtaler om direkte oppgjør er dessuten frivillig. Midlertidig tjenesteyter kan velge å kreve stønadsbeløpet av pasienten og la denne selv kreve stønaden refundert fra Arbeids- og velferdsetaten.