14 Finansiering
I den alminnelige erstatningsrett er det i praksis skadevolderens arbeidsgiver som er ansvarssubjekt. Arbeidsgiveren må i utgangspunktet dekke dette selv, men kan tegne forsikring. I offentlig sektor fungerer Norsk Pasientskadeerstatning som en forsikringsordning også når kravene rettes direkte mot sykehuseiere eller lignende.
Etter de midlertidige reglene finansieres erstatningene ved at staten og fylkeskommunene betaler tilskudd til Norsk Pasientskadeerstatning. Tilskuddene kalles inn hvert år etter hva som trengs til forventede utbetalinger og reserver.
Statens tilskudd dekker alle erstatningsutbetalingene i kommunehelsetjenesten samt 8, 3 % av utgiftene etter de somatiske og psykiatriske sykehusreglene. Denne andelen skal dekke de statlige sykehusene, og bygger på en beregning av behandlingsomfanget som ble gjort i forbindelse med vedtakelsen av de opprinnelige reglene for somatiske sykehus.
Det staten ikke dekker, dekker fylkeskommunene. Utgiftene fordeles på fylkeskommunene etter innbyggertallet i innbetalingsåret.
Selv om fylkene dekker en forholdsvis stor del av utgiftene etter denne formelen (se tabellen ovenfor i punkt 6. 1), kompenseres halvparten av fylkeskommunenes antatte meromkostninger som følge av ordningen ved en økning i rammetilskuddet (se avtalen, som er gjengitt i NOU 1992: 6 s 110, § 7 annet ledd). Rammetilskuddet ble øket i 1987 ved etableringen av ordningen (St prp nr 1 (1987-88) s 68) og i 1992, da den ble utvidet (St prp nr 89 (1991-92)).
Det er flere steder understreket at finansieringsordningen har en foreløpig karakter.
Utvalget forutsetter at finansieringsordningen for Norsk Pasientskadeerstatning skal videreføres, men tar ikke stilling til detaljene (NOU 1992: 6 s 97). Utvalget foreslår en hjemmel for Kongen til å gi nærmere forskrifter om finansieringen.
For den private sektor foreslår utvalget forsikringsplikt etter tradisjonelt mønster. Finansieringen vil da på vanlig måte skje gjennom de premier som blir fastsatt (NOU 1992: 6 s 97). Premienivået vil bli basert på vanlige forsikringsmessige prinsipper i konkurranse mellom selskapene.
Flertallet av høringsinstansene er positive til utvalgets forslag om å opprettholde den gjeldende finansieringsordningen, samt til å innføre forsikringsplikt i privat sektor.
Sosial- og helsedepartementet uttaler:
«Med hensyn til finansiering av erstatningsordningen synes det naturlig å skille mellom offentlig og privat helsetjeneste. Det vil være vanskelig å innlemme privat virksomhet i finansieringsordningen med direkte innbetaling til NPE. Den foreslåtte obligatoriske pasientskadeforsikring for privatpraktiserende helsepersonell synes fornuftig, og er i tråd med regelverket i dag for enkelte grupper helsepersonell. ...»
Finansdepartementet sier følgende på et mer generelt plan:
«Finansdepartementet vil ... bemerke at lovforslaget er problematisk i lys av at det i fremtiden vil foreligge behov for frigjøring av midler fra kontantoverføringsordninger til aktiv bruk av budsjettmidlene til offentlige tjenester, herunder særlig helse- og omsorgstjenester. En viser her til NOU 1992: 1 Trygghet - Verdighet - Omsorg og Overføringsutvalgets innstilling.»
Sogn og Fjordane fylkeskommune mener at
«det må vurderast ei anna finansieringsordning som ikkje vert så dyr for fylkeskommunane. Det mest nærliggande er at staten dekkjer meir av utgiftene. Dersom fylkeskommunane sjølve skal dekkje så stor del av utgiftene som i dag, må dette kompenserast ved auka rammetilskot frå staten. Det kan ikkje godtakast at fylkeskommunane vert pålagt nye økonomiske ansvar utan å få dette kompensert. Fylkeskommunane er ikkje i nokon betre økonomisk situasjon enn kommunane.»
Kvæfjord kommune uttaler:
«Når det gjelder finansieringen av ordningen er en av den oppfatning at den i sin helhet bør finansieres av staten. Nåværende ordning og forslaget legger opp til en unødvendig byråkratisering av finansieringsordningen ved at kommuner og fylkeskommuner også er med på finansieringen. Ved en ren statlig finansiering slipper en også vurderingene omkring fordeling mellom kommunene og fylkeskommunene innbyrdes.»
Norsk Kommuneforbund sier følgende i sin høringsuttalelse:
«Når det gjelder finansieringen, anbefaler Kommuneforbundet at stat, fylkeskommune og kommune fordeler utgiftene etter behandlingsomfang.
Fylkeskommunene og kommunene benytter innbyggertallet som forholdstall seg imellom som betalingsplikt.
Kostnadene ved ordningen må ikke belastes brukerne av helsetjenester.»
Flere høringsinstanser har merknader til den forsikringsordningen som er foreslått for privat sektor. Norges Forsikringsforbund, Sogn og Fjordane fylkeskommune og Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund mener at også det offentlige helsevesen bør kunne velge å tegne forsikring i forsikringsmarkedet.
Norsk Pasientskadeerstatning sier følgende om dette spørsmålet i sin høringsuttalelse:
«At det offentlige helsevesen holdes utenfor ordinær forsikringsløsning, har åpenbare fordeler. Dermed sikres best at det ikke påløper andre kostnader enn de som følger av erstatningsutbetalinger og administrasjon av ordningen. Fortjeneste, salgskostnader og kostnader til reassuranse m. v. unngås. En forsikringsordning ville også ledet til at forsikringen ble flyttet fra selskap til selskap. Ulempene med det er mange både for helsevesenet og dets eiere, og vil over tid i seg selv innebære ekstra kostnader. For privat sektor er imidlertid en slik utligningsordning i praksis umulig, og gjør forsikringsløsning nødvendig. Fordi privat virksomhet opphører, privatpraktiserende lege slutter f. eks. å praktisere, må den årlige forskuddsbetalte premien også være endelig.»
Departementet slutter seg i utgangspunktet til forslaget fra utvalget om å videreføre gjeldende finansieringssystem for offentlig sektor inntil videre. Kommunesektoren skal kompenseres for merutgifter som følge av lovfestingen av ordningen. Dette kan skje gjennom fastsettingen av tilskuddene til Norsk Pasientskadeerstatning, eller ved økninger i rammetilskuddene. For å sikre den nødvendige fleksibilitet ved valget av løsning her, foreslår departementet at Kongen gir nærmere regler om bidragene til ordningen, jf lovutkastet § 7 annet ledd første punktum. En forskriftshjemmel gjør det også enklere å revurdere finansieringsordningen etter en tid, dersom erfaringene med den nye loven gir grunn til det.
Til spørsmålet om finansieringsordningen hører også spørsmålet om bidragene tidsmessig skal knyttes til NPEs utbetalinger eller til bokførte krav. Dette har betydning, siden det gjerne går en tid fra kravene fremsettes til utbetaling skjer. Det må også avklares om betalingen skal fordeles etter strukturen i helsevesenet på betalingstidspunktet, bokføringstidspunktet eller skadetidspunktet. Her er det enkleste å ta utgangspunkt i betalingstidspunktet, men det kan hevdes at et utgangspunkt i skadetidspunktet gjør at betalingen reflekterer risikoen ved driften av helsevesenet bedre. Disse spørsmålene kan også mest hensiktsmessig reguleres i forskriften.
I høringsrunden for lovutkastet har det kommet forslag om at man også i offentlig sektor bør kunne velge å tegne forsikring i stedet for å yte tilskudd. Selv om den midlertidige ordningen med en tilskuddsordning har fungert tilfredsstillende, kan det ikke utelukkes at det i fremtiden vil bære aktuelt å åpne for det. I lovutkastet § 7 annet ledd annet punktum er det derfor åpnet for at det i forskrift kan gis regler om at offentlige helseinstitusjoner kan eller skal tegne forsikring i stedet for å yte tilskudd.
Også utvalgets opplegg for finansiering i privat sektor kan departementet i store trekk tiltre. Her er det mest hensiktsmessig at ansvaret dekkes ved forsikring, ikke minst fordi dette er en videreføring av de ordninger som gjelder i praksis i dag. Siktemålet med reglene må være at alle er dekket av en forsikring på et eller annet nivå, og at ingen skal behøve å tegne dobbeltforsikring. Detaljene er omtalt i spesialmotivene.
Som en følge av EØS-avtalen gjelder regler om at forsikring i EØS-forsikringsselskap må likestilles med forsikring i norsk forsikringsselskap når det gjelder oppfyllelse av denne plikten (EØS-avtalen vedlegg IX avsnitt I og rådsdirektivene 88/357/EØF artikkel 8 og 92/49/EØF artikkel 29 og 30). Forsikringsselskapet kan likevel saksøkes i Norge blant annet etter reglene i Luganokonvensjonen artikkel 10, jfr Luganoloven 8 januar 1993 nr 21. Rettsspråket vil i tilfelle være norsk. Forsikringskravet vil deretter eventuelt kunne inndrives mot forsikringsselskapet i henhold til Luganokonvensjonens regler. Etter departementets oppfatning er dette en betryggende ordning, særlig tatt i betraktning at videre konkurranse kan bidra til å holde forsikringspremiene nede.