4 Den midlertidige pasienterstatningsordningen

4.1 Innledning

Av fremstillingen foran fremgår det at vanlige erstatningsregler ikke alltid er tilstrekkelige ved pasientskader. I januar 1987 ble det derfor vedtatt at Justisdepartementet skulle utrede spørsmålet om å lovfeste et objektivt ansvar på dette området. I påvente av denne loven ble det etablert en midlertidig ordning for pasientskadeerstatning.

Det rettslige grunnlaget for ordningen er en avtale mellom staten og landets fylkeskommuner («Avtale om pasienterstatning», i det følgende kalt avtalen), og bestemmelser om vilkårene for erstatning, saksbehandling med videre («Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for somatiske sykehus/poliklinikker», nedenfor kalt sykehusreglene). Sykehusreglene er vedlagt proposisjonen.

Sykehusreglene trådte i kraft 1 januar 1988. Opprinnelig gjaldt regelverket for tre år. Senere er de blitt forlenget med ett år av gangen, jfr avtalen § 8.

Fra 1 juli 1992 er det gitt tilsvarende regler som sykehusreglene for kommunelegetjenesten og kommunal legevakt («Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for kommunelegetjenesten/kommunal legevakt», her kalt kommunereglene) og psykiatriske sykehus og poliklinikker («Regler for midlertidig ordning med pasientskadeerstatning for psykiatriske sykehus/poliklinikker», her kalt psykiatrireglene). De fleste reglene i de tre regelsettene er identiske, og i slike tilfeller blir de i det følgende referert til som «de midlertidige reglene» eller bare «reglene».

4.2 Organisering, saksbehandling og finansiering

Den midlertidige erstatningsordningen administreres av Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). NPE har et eget styre og råd, men administreres av Kommunal Landspensjonskasse (KLP), jfr avtalen § 4 og de midlertidige reglene § 5. Erstatningsutbetalingene og administrasjonen av ordningen finansieres av staten og fylkeskommunene, jfr avtalen §§ 5 til 7 og sykehusreglene § 9. Utgiftene ved skader på psykiatriske sykehus og poliklinikker dekkes på samme måte, se psykiatrireglene § 9. Etter kommunereglene § 9 dekker staten utgiftene ved den kommunale ordningen.

Det er i NPE et sekretariat som mottar, utreder og legger skadesaker frem for en pasientskadenemnd til avgjørelse, jfr avtalen §§ 3 og 4 og de midlertidige reglene §§ 6 og 7. Pasientskadenemnda oppnevnes av Kongen, og har fem medlemmer.

Etter de midlertidige reglene § 7 tredje ledd kan nemnda delegere avgjørelsesmyndighet til sitt sekretariat i NPE. Sekretariatets avgjørelser kan da påklages til Pasientskadenemnda. Som første instans behandler nemnda stort sett bare saker som reiser prinsipielle spørsmål eller store erstatningskrav, mens kurante småsaker avgjøres av sekretariatet.

Pasientskadenemndas avgjørelser er bindende for sykehuseierne, jfr de midlertidige reglene § 8. Staten, fylkeskommunene og kommunene kan altså ikke bringe vedtaket inn for domstolene. Derimot kan en pasient som er misfornøyd med nemndas avgjørelse, bringe erstatningsspørsmålet eller nemndavgjørelsen inn for retten (reglene § 8). I tilfelle det er selve erstatningsspørsmålet som bringes inn, følges reglene i den alminnelige erstatningsretten (se ovenfor i punkt 3). Disse kan væremindre gunstige for pasienten enn de midlertidige reglene. De midlertidige reglene innebærer slik sett et tilbud om å få gjort opp erstatningskravet ved en forenklet saksbehandling, og etter regler som vanligvis er særlig gunstige.

4.3 Dekningsområde

Det fremgår av de midlertidige reglene § 1 at det bare er pasienter som kan kreve erstatning. Det betyr at skader på for eksempel besøkende eller sykehusansatte faller utenfor. Det er spesielt angitt at også frivillige forsøkspersoner og givere av organer, vev, blod eller lignende anses som pasienter, men begrepet pasient er ikke definert nærmere utover dette.

I praksiser det tillatt at pårørende får dekning ved dødsfall (se eksempelvis sak 216/1988). Praksis går her noe lenger enn ordlyden i de midlertidige reglene skulle tilsi.

De midlertidige reglene gjelder bare det offentlige helsevesenet, dvs offentlige sykehus og deres poliklinikker, privateide sykehus omfattet av fylkeskommunale helseplaner og privateide sykehus som får sine driftsutgifter dekket over statsbudsjettet. Private sykehus er ikke omfattet. Kommunereglene omfatter bare kommunalt ansatte leger og leger som utfører arbeid i henhold til en driftsavtale med en kommune.

4.4 Skadetyper og ansvarsgrunnlag

Etter de midlertidige reglene § 2 ytes erstatning uten skyld ved fysisk skade forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling eller informasjonssvikt, med mindre tilfellet faller inn under visse begrensninger som erangitt i § 3. Det gis også erstatning for skade som følge av infeksjon eller teknisk svikt ved medisinsk utstyr.

De midlertidige reglene omfatter dessuten andre skader enn de som er forårsaket av undersøkelse, diagnostikk, behandling eller informasjonssvikt når det har skjedd en «ulykke» somnoen er ansvarlig for etter alminnelige erstatningsregler. Et eksempel kan være et sykehus' ansvar for en bygningsdel som faller ned på en pasient. Denne regelen gjelder bare «ulykker». Erstatning for ulovlig tilbakeholdelse i psykiatrisk institusjon omfattes for eksempel ikke.

I det følgende kommenteres bare hovedregelen om ansvar for undersøkelse, diagnostikk, behandling eller informasjonssvikt.

Det alminnelige ansvarsgrunnlaget i de midlertidige reglene § 2 reiser flere tolkningsspørsmål. Tolkningen avgjør bare om krav kan fremmes etter reglene. Krav for domstolene etter alminnelige regler avskjæres ikke (jfr ovenfor i punkt 4.2).

I noen tilfeller utvider imidlertid reglene muligheten for å få erstatning i forhold til ellers gjeldende rett, slik den er beskrevet ovenfor i punkt 3. I disse tilfellene har en skadelidt pasient ikke noe krav overhodet dersom vedkommende ikke har et krav etter reglene.

Etter de midlertidige reglene § 2 gis det bare erstatning for fysisk skade. Dette tolkes slik at det bare er personskade som gir rett til erstatning; både tingsskader og rene formuesskader faller utenfor. Psykiske skader, som sjokkskader, dekkes ikke, med mindre de er en følge av fysisk skade. Kriteriet her avgrenser også mot erstatning for ulovlig tilbakeholdelse i psykiatrisk institusjon og lignende for så vidt dette er en følge av feildiagnose, feilbehandling eller lignende.

Ifølge forarbeidene til de midlertidige reglene er det ikke i seg selv noen skade at det tilsiktede resultat med behandlingen ikke oppnås. Ordningen er ingen garanti for at pasienten skal bli frisk. Skadebegrepet i reglene omfatter heller ikke nødvendige følger av medisinsk undersøkelse og behandling, for eksempel arr etter en operasjon. Bare dersom skadene ved undersøkelse eller behandling er utilsiktede eller unødvendige, gis det erstatning.

De midlertidige reglene krever - i likhet med alminnelig erstatningsrett - årsakssammenheng mellom den skadevoldende handling og skadens inntreden. I § 2 er dette angitt slik at den fysiske skaden må være «forårsaket» av «undersøkelse, diagnostikk, behandling, pleie eller informasjonssvikt». Det ligger neppe noen vesentlig avgrensning i denne regelen når det først dreier seg om et pasientforhold.

De midlertidige reglene § 3 inneholder en rekke viktige unntak fra den generelle ansvarsregelen i § 2. Dermed begrenses det tilsynelatende objektive ansvaret etter § 2.

For det første gjør § 3 bokstav a unntak for kjent og akseptabel risiko; denne må pasienten selv bære følgene av. At en operasjon etterlater et arr, gir således normalt ikke grunnlag for (men)erstatning. Men dette gjelder bare de normale og akseptable skadefølger. Er sannsynligheten for skade særlig stori forhold til det man vil oppnå ved behandlingen, kan det derfor være grunnlag for erstatning, hva enten det skyldes at behandlingen ikke burde vært foretatt eller at en burde valgt en annen, ufarligere behandling. Nemnda har også gitt erstatning for skader når sannsynligheten for at skade skal oppstå er særlig liten. Oppstår det en sjelden komplikasjon eller en sjeldent forekommende, utilsiktet skade, fårpasienten erstatning.

Er en skade ikke akseptabel, skal det etter nemndas praksis ytes erstatning uansett om et av de andre ansvarsunntakene i § 3 får anvendelse (se sak 55/1988). Dette er i strid med ordlyden, og gjør på sett og vis bokstav a til et eget ansvarsgrunnlag.

At det skal ytes erstatning etter inngrep med uforholdsmessig storfare for skade, følger langt på vei av den alminnelige aktsomhetsregelen. Også regelen om at det ikke skal gis erstatning for normale skadefølger er i samsvar med ellers gjeldende rett. Noen regel om at sjeldne følgeskader skal erstattes har en ikke i ellers gjeldende rett for frivillig behandling (men se Rt 1960 s 841 om tvungen koppevaksinering). Ofte vil imidlertid uvanlige skadefølger tyde på at det er handlet uaktsomt.

Paragraf 3, bokstavene b og c, gjør unntak fra erstatningsplikten når skaden i det vesentlige skyldes pasientens grunnsykdom eller er en følge av særlige forhold ved pasienten selv. Dette gjelder selv om skaden til dels er forårsaket av behandling eller lignende (noe som er en forutsetning for at det skal være en skade etter § 2). En pasient som opereres, har etter disse bestemmelsene selv risikoen for sin dårlige blodsirkulasjon - enten operasjonen har med blodsirkulasjonen å gjøre eller ikke (jfr sak 26/1988). Kunne man på forhånd se at skaden kunne vært unngått ved en annen, like god behandling, kan det imidlertid neppe sies at skaden i det vesentlige skyldes pasientens grunnsykdom eller er en følge av særlige forhold ved pasienten selv.

Pasienten har ikke krav på erstatning når behandling og diagnose var adekvat, jfr § 3, bokstavene d og e. Hvorvidt behandlingen og diagnosen er adekvat, beror på en skjønnsmessig vurdering, og denne kan etter ordlyden være strengere enn den vanlige aktsomhetsvurderingen. I praksis har det imidlertid vist seg at aktsomhetsvurderingen etter de midlertidige reglene og etter ellers gjeldende rett er nokså lik, så langt en kan bedømme ut fra nemndas knappe begrunnelser. I en fremstilling av reglene heter det: «Det er antakelig kun en mindre del av dem som får medhold etter de midlertidige reglene, som ikke ville ha fått det allerede etter de alminnelige erstatningsrettslige regler».

En liten undersøkelse departementet har gjort i samarbeid med Norsk Pasientskadeerstatning synes å bekrefte inntrykket av at det vanligvis ikke er noen klart påviselig forskjell på domstolenes og den midlertidige ordningens vurdering av feil som ansvarsgrunnlag. I visse tilfeller synes imidlertid nemnda å ha lagt til grunn et vurderingstema som avviker noe fra reglenes, nemlig om pasientene har fått «optimal behandling»; se for eksempel sak 216/1988. Et slikt vurderingstema kan meget vel være gunstigere for skadelidte enn de midlertidige reglenes og det som følger av den alminnelige erstatningsretten.

I en høyesterettsdom gjengitt i Rt. 1998 s. 1336 førte krav om erstatning etter den midlertidige ordningen ikke frem. En kvinne hadde fått en totalruptur under en fødsel, med inkontinens og utlagt tarm som følge. Totalrupturen ble ansett som hennes grunnlidelse, og behandlingen hadde vært adekvat.

For så vidt gjelder diagnosen, fremgår det av § 3 bokstav e at adekvansvurderingen skal foretas ut fra den viten man hadde tilgjengelig på det aktuelle tidspunkt (dvs da diagnosen ble stilt). Dette er i overensstemmelse med gjeldende rett for øvrig. Når skaden skyldes behandling heter det imidlertid i § 3 bokstav d at man skal foreta en «etterfølgende vurdering» av hva som er adekvat behandling. Om dette betyr at man ved vurderingen skal trekke inn det man i ettertid har fått av kunnskap om pasienten, medisinsk viten, teknisk utstyr og nye medisiner, er uklart. I så fall gir bestemmelsenen videre rett til erstatning enn ellers gjeldende rett.

Enkelte avgjørelser av nemnda går langt i å anlegge en slik etterfølgende vurdering (se for eksempel sak 13/1988 og sak 433/1993). I nemndsaken fra 1988 fikk en pasient erstatning for trykkskader fra noen benholdere under en operasjon bare fordi en annen behandlingsteknikk ikke ville gitt slike skader. Det var ingen indikasjoner på at en annen behandlingsteknikk burde ha vært brukt, eller at denne ikke ville medført en tilsvarende risiko. Det vanlige synet er imidlertid at denne bestemmelsen ikke går videre enn gjeldende rett, og således ikke skal tas helt på ordet (jfr NOU 1992: 6 s 40).

Paragraf 3 bokstav f unntar skader som skyldes infeksjon i områder med særlig høy bakteriekonsentrasjon eller hos pasienter med nedsatt motstandskraft. At skader etter infeksjon under behandling og lignende i andre tilfeller gir rett til erstatning uten skyld, er en klar utvidelse av retten til erstatning i forhold til ellers gjeldende rett.

Endelig gis det etter § 3 bokstav g ikke erstatning når skaden er voldt av legemiddel. Unntaket må ses i sammenheng med reglene om legemiddelansvar - pasienten kan i disse tilfellene etter omstendighetene ha krav på erstatning etter produktansvarsloven (jfr ovenfor i punkt 3.2.3).

4.5 Bevisvurdering

Pasientskadenemndas begrunnelser er ofte knappe, slik at det ikke er mulig å se hvilken bevisbedømming som er lagt til grunn. Det er imidlertid på det rene at nemnda, som Høyesterett (se ovenfor i punkt 3.2.5), legger stor vekt på manglende journalføring (se for eksempel sak 20/1990).

I en bestemt sammenheng har Pasientskadenemndas bevispraksis nesten skapt en ny objektiv erstatningsregel. Dersom en pasient har fått klem- eller trykkskade under en operasjon, legges det til grunn at dette skyldes en erstatningsbetingende handling (at behandlingen ikke var «adekvat» ); formodentlig med unntak for særlige tilfeller. Denne praksis fremgår blant annet av sekretariatets avgjørelse i sak 41/1991.

4.6 Erstatningsutmåling

Det fremgår av § 4 i de midlertidige reglene at pasientskadeerstatningen utmåles etter reglene i skadeserstatningsloven. Disse reglene er omtalt ovenfor i punkt 3.

Tap under 5000 kroner dekkes ikke av de midlertidige reglene. Siden dette er netto tapet etter at ytelser folketrygden og visse forsikringer er trukket fra (se ovenfor i punkt 3.1), kommer mange av skadene under denne grensen. Regelen sparer Pasientskadenemnda for arbeidet med småsaker. Siden skadelidte neppe vil gå til domstolene for å kreve en så liten sum, innebærer regelen i praksis at tap under 5000 kroner ikke erstattes.

Når det gjelder oppreisning, er det i sykehusreglene § 4 en øvre grense på 20 000 kroner for utbetalinger. Etter psykiatrireglene og kommunereglene ytes det ikke oppreisning.

4.7 Vurdering og kritikk av de midlertidige reglene

Lødruputvalget har vurdert den midlertidige ordningen med pasientskadeerstatning, og konkluderer med at de fleste av målsettingene med ordningen har slått til, se NOU 1992: 6 s 42. Pasientene har fått et bedre erstatningsrettslig vern. Det er blitt en mer åpen kommunikasjon mellom legekolleger i forholdet til pasienter og Norsk Pasientskadeerstatning. Sykehusenes interne rapporteringsrutiner er også forbedret. Imidlertid peker utvalget på at Pasientskadenemnda er lite egnet til å behandle oppreisningskrav, fordi bevisføring om forsett eller grov uaktsomhet kan ødelegge noe av det gode samarbeidsklimaet som er skapt.

I høringsrunden, i pressen og i den juridiske litteraturen har enkelte tatt til orde for at det burde være lettere å få erstatning fra helsevesenet. Det er imidlertid få tilfeller der nemndas skjønn har vært kritisert, eller det resultatet den har kommet til er blitt betegnet som urimelig. De pasientskadesakene som har vært fremme i media de seneste årene fordi det kan virke urimelig at erstatning ikke ytes, er oftest saker som oppsto så tidlig at de ikke omfattes av nemndas regler.

Den sterkeste kritikken som har fremkommet, retter seg mot at NPE er for nært knyttet til skadevoldersiden (staten og fylkeskommunene), og at pasientenes rettssikkerhet på enkelte punkter ikke er tilstrekkelig ivaretatt. Dette var en av grunnene til at Evalueringsutvalget ble nedsatt for å vurdere NPE-ordningen i et rettssikkerhetsperspektiv, jfr punkt 2.4 ovenfor. Evalueringsutvalgets konklusjoner gjennomgås i det følgende sammen med høringsuttalelsene.