7 Forslag til regulering av kriteriene for prioritering i spesialisthelsetjenesteloven
7.1 Innledning
Prioriteringsmeldingen slo fast at prinsippene for prioritering skal gjelde i hele spesialisthelsetjenesten. Sammen med de tre prioriteringskriteriene – nytte, ressurs og alvorlighet – presenterte meldingen et sett av prinsipper som i sum utgjør prinsipper for prioritering som skal gjelde for spesialisthelsetjenesten, jf. punkt 1.5 i Meld. St. 34. Stortinget sluttet seg enstemmig til de tre foreslåtte prioriteringskriteriene, samt prinsippene som ligger til grunn. Departementet ønsker å følge dette opp ved å knytte prioriteringskriteriene til de regionale helseforetakenes samlede sørge-for-ansvar i spesialisthelsetjenesteloven.
I dette kapitlet vil departementet redegjøre for forslag om å lovfeste kriteriene for prioritering i spesialisthelsetjenesteloven. Dette handler ikke om beslutninger som gjelder tildeling av pasient- og brukerrettigheter eller prioritering i møte med pasienten.
7.2 Gjeldende rett
Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a at de regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Av formålsparagrafen i spesialisthelsetjenesteloven fremgår det blant annet at lovens formål er å særlig bidra til et likeverdig tjenestetilbud, at ressursene blir utnyttet på best mulig måte og at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov.
Det er i dagens lovverk ikke noe krav til at regionale helseforetak og helseforetak ser hen til prioriteringskriteriene når de innretter sitt tjenestetilbud i tråd med sørge-for-ansvaret. Retten til nødvendig spesialisthelsetjeneste i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b regulerer imidlertid en nedre grense for hva de regionale helseforetakene er forpliktet til å tilby. Det innebærer at den nedre grensen for forsvarlighet er lik over hele landet, men at det kan være noe variasjon mellom de regionale helseforetakene med hensyn til innretning av tjenestetilbudet.
7.3 Forslag i høringsnotatet
I høringsnotatet foreslo departementet å ta inn i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a at de regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud basert på prioriteringskriteriene om nytte, ressursbruk og alvorlighet. Forslaget rettet seg både til de regionale helseforetakene og helseforetakene.
Formålet med forslaget var å tydeliggjøre at kriteriene for prioritering skal ligge til grunn for prioritering i spesialisthelsetjenesten generelt, og ikke bare er avgrenset til vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp. Kriterier for prioritering kommer på den måten rettslig sett til uttrykk både når det gjelder de regionale helseforetakenes innretning av tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten og ved pasienters tildeling av rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.
7.4 Høringsinstansenes syn
Et stort flertall av høringsinstansene er positive til forslaget om å regulere prioriteringskriteriene i spesialisthelsetjenesteloven. Mange påpeker at de regionale helseforetakene allerede i dag har en plikt til å innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene, men at det er positivt at det tas inn i regelverket. For eksempel uttaler Helse Sør-Øst RHF at:
«Selv om de regionale helseforetakene også i dag anses å ha plikt til å innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene, foreslås det nå å nedfelle dette uttrykkelig i et nytt andre ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Videre foreslås det presisert i nytt tredje ledd at denne plikten også omfatter å sørge for at helseinstitusjoner som de regionale helseforetakene eier, «eller som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene», bidrar til å fremme folkehelsen, forebygge sykdom og innrett sitt tjenestetilbud i samsvar med de samme prioriteringskriterier. Helse Sør-Øst RHF støtter forslaget, men ber departementet endre ordlyden slik at ordet «tilskudd» fjernes. Det kan for eksempel gjøres ved å erstatte den innskutte bisetningen med «eller som leverer tjenester til de regionale helseforetakene».
Og Vestre Viken HF uttaler følgende:
«Vestre Viken støtter forslaget om prioriteringskriteriene nedfelles i lovverket. Som det påpekes i høringsnotatet, vil det gi ytterligere legitimitet til beslutninger som fattes av de regionale helseforetakene og understøtte målet om likeverdighet og rettferdig fordeling.»
Og Blodkreftforeningen uttaler at:
«Blodkreftforeningen støtter arbeidet med å sikre at gjeldende prioriteringsprinsipper (nyttekriteriet, ressurskriteriet, alvorlighetskriteriet) er gjennomgående i hele spesialisthelsetjenesten. At dette tydeliggjøres i lovverket, mener vi er positivt.»
Legeforeningen er negative til forslaget. De uttaler blant annet at:
«Legeforeningen mener at en slik lovfesting kan ha konsekvenser som departementet ikke omtaler i høringsnotatet. Lovfestingen kan innebære utfasing av metoder som ikke oppfyller kriteriene for prioritering. Forslaget innebærer en innstramming av klinikers mulighetsrom i valg av behandling for den enkelte pasient idet RHF-ene gjennom beslutninger på gruppenivå kan gi føringer for behandlingsvalg for pasientgrupper ikke bare for nye (nylig innførte) metoder, men for alle metoder tilgjengelig innenfor spesialisthelsetjenesten (inkl. etablerte/allerede innførte metoder). Hvis forslaget innebærer en plikt for foretakene til å gjennomgå og innrette dagens etablerte tjenestetilbud i tråd med Prioriteringsmeldingens prinsipper og fastsatte alternativkostnad, vil dette medføre store endringer i tjenesten som departementet ikke redegjør for. En rekke tiltak vil ikke la seg innpasse i det systemet som er etablert gjennom Prioriteringsmeldingen, fordi tiltakenes QALY-kostnad langt vil overstige de vedtatte grensene. Et enkelt eksempel er livreddende dialyse.»
Pasient- og brukerombudene er også positive til forslaget om å regulere prioriteringskriteriene i spesialisthelsetjenesteloven. De er imidlertid opptatt av at regelverket i større grad tydeliggjør viktigheten av individuelle vurderinger når prioriteringskriteriene benyttes på et klinisk nivå. De uttaler at:
«Fra fylkesmenn og Helsetilsynet finnes det også omfattende praksis der kravet til individuelle vurderinger tydeliggjøres, jf. for eksempel Helsetilsynets vedtak 2017/999: «Ved vurderingen av hvilken helsehjelp som er nødvendig for den enkelte pasient, må det gjøres en individuell og konkret vurdering.» Ombudene mener det er nødvendig å presisere i loven at det skal vises faglig skjønn i vurderingen av hver enkelt pasient for å ta hensyn til individuelle behov. Dette vil også være i samsvar med gjeldende praksis. Ombudene mener en slik tydeliggjøring bør fremgå av ordlyden i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a.»
Universitetssykehuset Nord-Norge HF mener at kravet til likeverdig spesialisthelsetjenester i noen tilfeller kan stå i motstrid til prinsippene for prioritering. De uttaler at:
«I de to nylige saker der Helse Nord besluttet å endre tjenestetilbud ble det ikke lagt vekt på nytte, ressursbruk og alvorlighet. I stedet la Helse Nord vekt på hensynet til likeverd med henvisning til helseforetaksloven § 1 annet ledd. UNN viser til at uten prinsipper for prioritering kan ressurssterke grupper bli prioritert fremfor grupper som ikke har høy status eller ressurser til å hevde sine rettigheter, «de tause taperne». En slik tilnærming gir ikke en likeverdig fordeling av helseressurser mellom grupper av pasienter. Vi ber departementet derfor vurdere forholdet mellom prioriteringskriteriene som foreslås tatt inn i ny spesialisthelsetjenestelov § 2-1 a) og helseforetaksloven § 1 andre ledd om likeverdige tjenester.»
Til selve innretningen av lovbestemmelsen har Statens legemiddelverk noen konkrete merknader. De uttaler at:
«For det første mener vi at bestemmelsen ikke bør avgrense til ressursbruk i spesialisthelsetjenesten. I merknaden til denne bestemmelsen står det at ved tiltak som vurderes på gruppenivå skal all relevant ressursbruk i helsetjenesten så langt som mulig tas hensyn til, herunder blant annet effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen. Det er i tråd med prioriteringsmeldingen at beslutningstakere på gruppenivå må se helse- og omsorgstjenesten i sammenheng for å oppnå helhetlige pasientforløp og effektiv ressursbruk samlet sett. Dersom de regionale helseforetakene kun skal vurdere konsekvenser mht. økt eller redusert ressursbruk innad i spesialisthelsetjenesten, vil dette kunne gi insentiver til å velge tiltak som i et større perspektiv ikke er det beste for pasienten eller den helhetlige tjenesten.
For det andre, formuleringen «legge beslag på» peker på økt ressursbruk ved et tiltak, og ikke mulig frigjøring av ressurser andre steder, eksempelvis redusert bruk av sykehjemsplasser ved innføring av poliklinisk behandling.
Legemiddelverket foreslår at bokstav b) omformuleres og at «spesialisthelsetjenesten» og «legge beslag på» tas ut.»
7.5 Departementets vurderinger og forslag
Departementet vil understreke betydningen av at ansvaret for å treffe beslutninger om hvilke spesialisthelsetjenester som skal tilbys, følger ansvaret for å vurdere ressursbruken innenfor et helhetlig finansieringsansvar. Dette ansvaret er en integrert del av de regionale helseforetakenes sørge-for-ansvar. En sentral målsetning for helsetaksreformen av 2002 var nettopp at sørge-for-ansvaret og det økonomiske ansvaret ble samlet tydelig ett sted. Prinsipper for prioritering er en viktig betingelse for og verktøy for de regionale helseforetakene i operasjonaliseringen av dette ansvaret.
Selv om det i dag er stilt krav fra staten som eier av de regionale helseforetakene, om at prinsippene for prioritering skal legges til grunn i beslutninger på gruppenivå, er det ikke direkte kommet til uttrykk i regelverket. Prioriteringskriteriene kommer i dag rettslig sett kun til uttrykk i prioriteringsforskriften som regulerer pasientenes rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste og prioritering mellom disse pasientene.
Det eksisterer i dag dermed ingen lov- eller forskriftsbestemmelse om at de regionale helseforetakene skal legge vekt på de tre prioriteringskriteriene – nytte, ressursbruk og alvorlighet – når de fatter beslutninger om innretning av tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten. Det finnes heller ingen bestemmelse i lov eller forskrift som sier noe om at prinsippene for prioritering skal legges til grunn for de regionale helseforetakene i beslutninger om innføring av nye metoder.
Selv om staten i utgangspunktet ikke trenger å regulere seg selv gjennom lov eller forskrift, mener departementet det vil styrke legitimiteten og forutsigbarheten til prioritering i spesialisthelsetjenesten dersom kriteriene for prioritering nedfelles i lovverket. Det vil gi ytterligere legitimitet til de beslutninger som fattes av de regionale helseforetakene og understøtte målene om likeverdighet og rettferdig fordeling.
Et stort flertall av høringsinstansene deler departementets oppfatning av at det er viktig å tydeliggjøre at prioriteringskriteriene gjelder generelt i spesialisthelsetjenesten, og ikke kun er knyttet til vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp.
Departementet foreslår derfor å ta inn i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a andre ledd at de regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud basert på prioriteringskriterier om nytte, ressursbruk og alvorlighet. I bestemmelsens tredje ledd foreslås det at det regionale helseforetaket skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller de som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene til sin virksomhet, skal innrette sitt tjenestetilbud i samsvar med prioriteringskriteriene.
Helse Sør-Øst RHF har i sitt høringsinnspill bedt departementet om å fjerne ordet «tilskudd» i lovbestemmelsen, og vurdere å erstatte det med «eller som leverer tjenester til de regionale helseforetakene». Departementet er i utgangspunktet enig med Helse Sør-Øst RHF om at de samme regler skal gjelde for private aktører som leverer tjenester på vegne av det offentlige. Denne lovbestemmelsen retter seg imidlertid mot hele virksomheten, og gjelder beslutninger om hvordan virksomhetene skal innrette sitt totale tjenestetilbud.
Private aktører må kunne stå fritt til å velge å innrette sitt tjenestetilbud slik de finner det fornuftig og hensiktsmessig. På samme måte må private virksomheter fritt kunne velge hvilke type tjenester de vil inngi anbudstilbud på til det offentlige. For eksempel kan en privat aktør velge å innrette sitt tjenestetilbud slik at mer ressurser brukes på et satsingsområde enn et annet. Departementet mener at det offentlige ikke kan pålegge private virksomheter plikter som innebærer at disse ikke kan ta forretningsmessige beslutninger som de finner hensiktsmessig for selskapet og dets aksjonærer. I det kliniske arbeidet skal imidlertid private leverandører som leverer tjenester på vegne av det offentlige følge prioriteringskriteriene i henhold til prioriteringsforskriften.
Forskjellen til de regionale helseforetakene og deres underliggende helseforetak er at de etter loven har et sørge-for-ansvar. Disse virksomhetene står ikke fritt til å innrette sitt tjenestetilbud slik de måtte ønske. Helseforetakene må oppfylle pasientenes krav på rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Med dette forslaget tydeliggjøres det i regelverket at det totale tjenestetilbudet skal innrettes i tråd med prioriteringskriteriene.
Legeforeningens innvending til forslaget er begrunnet med at forslaget vil medføre store endringer i prioriteringen i spesialisthelsetjenesten. De mener lovfesting av prioriteringskriteriene vil medføre endringer i tjenesten og at konsekvensene av disse endringene ikke er utredet. For eksempel vises det til at livreddende dialyse ikke lenger vil være et tilbud, fordi tjenesten ikke oppfyller prioriteringskriteriene og kravet til alternativkostnad.
Departementet deler ikke Legeforeningens oppfatning. Forslaget innebærer å lovfeste prioriteringskriteriene i spesialisthelsetjenesteloven. De regionale helseforetakene og underliggende helseforetak har imidlertid som nevnt vært pålagt å følge prioriteringskriteriene selv om dette ikke har fulgt av lovgivningen. Departementet kan dermed ikke se at å stille krav om dette i lov istedenfor gjennom eierstyring vil medføre en endring i prioritering som Legeforeningen anfører. Videre mener departementet det er viktig å presisere at lovbestemmelsen ikke legger opp til at alle prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten skal gjennomføres ved bruk av kostnadsberegninger og vurderinger av alternativkostnad. For det første vil et slikt krav være umulig å gjennomføre. Det tas tusenvis av prioriteringsbeslutninger daglig i spesialisthelsetjenesten. Det å skulle kvantifisere nytte, ressursbruk og alvorlighet slik det gjøres i metodevurderinger ved innføring av blant annet legemidler ved alle prioriteringsbeslutninger er dermed praktisk umulig å gjennomføre. Videre er det tydeliggjort i prioriteringsmeldingen at kvantifiseringen av nytte, ressursbruk og alvorlighet ved bruk av kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal brukes i forbindelse med metodevurderinger, men ikke er et krav til alle andre prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten.
Ledere og styrer på ulike nivåer i spesialisthelsetjenesten fatter beslutninger som innebærer prioritering. Beslutningene kan blant annet omfatte løpende drift, fordeling av budsjettrammer, dimensjonering av utdanning og investeringer som direkte eller indirekte kan påvirke tilbudet til ulike pasientgrupper. Det har ikke vært noen rettslige eller styringsmessige føringer som har pålagt det administrative nivået i helsetjenesten å legge prinsippene for prioritering til grunn for disse beslutningene. Det betyr imidlertid ikke at vurderinger av prioriteringskonsekvenser ikke har inngått som grunnlag for beslutninger på administrativt nivå, men det er trolig varierende systematikk knyttet til dette. Etter departementets vurdering må imidlertid de regionale helseforetakene etterstrebe at vurderinger av prioriteringskriterier- og konsekvenser i størst mulig grad inngår i relevant beslutningsgrunnlag for prioriteringsbeslutninger på administrativt nivå. Dette fordrer gode beslutningsstøtteverktøy i form av veiledere og retningslinjer.
Pasient- og brukerombudene påpeker i sin høringsuttalelse behovet for å tydeliggjøre at det skal gjøres individuelle vurderinger når prioriteringskriteriene benyttes på klinisk nivå. Departementet vil understreke at kravet om at alle pasienter skal vurderes individuelt allerede i dag fremgår tydelig av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b. Det er sikker rett at alle pasienter har krav på en individuell vurdering i tråd med kriteriene som følger av pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften.
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a retter seg mot det overordnede sørge-for-ansvaret, og det er ikke naturlig å ta inn i denne lovbestemmelsen at alle pasienter har krav på en individuell vurdering. Departementet vil imidlertid presisere i de spesielle merknadene til spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a at alle pasienter har krav på en individuell vurdering i tråd med kriteriene som følger av pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften. Det vises også til omtale i kapittel 9 hvor det redegjøres nærmere for forslag til presisering i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b og kravet til individuelle vurderinger av alle pasienter.
Statens legemiddelverk påpeker i sin høringsuttalelse at lovbestemmelsen ikke bør avgrense ressurskriteriet til å kun gjelde ressursbruk i spesialisthelsetjenesten. Departementet er enig i dette. I tråd med beskrivelser i prioriteringsmeldingen skal all relevant ressursbruk i helsetjenesten så langt som mulig tas hensyn til når tiltak vurderes på gruppenivå, herunder blant annet effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen, jf. nærmere beskrivelse under merknader til de enkelte bestemmelsene.
Når det gjelder Statens legemiddelverks påpekning om formuleringen «legger beslag på» i lovbestemmelsen, viser departementet til at denne formuleringen er brukt i prioriteringsmeldingen, og i merknadene til bestemmelsen der det framgår at effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan tas hensyn til ved vurdering av tiltak på gruppenivå.