NOU 2000: 31

Hurtigbåten MS Sleipners forlis 26. november 1999

Til innholdsfortegnelse

5 Seilasen

5.1 Innledning

Dette kapitlet omhandler MS Sleipners ferd 26. november 1999, fra skifte av besetning på Stord kl. 09.30 til grunnstøting ca. kl. 19.08. Fremstillingen bygger på forklaringer fra besetning og passasjerer som gjengitt i kommisjonens møtebok 1, politiforklaringer samt innhentet informasjon og ekspertutredninger om forhold som kan ha påvirket seilasen.

5.2 Besetning

Kaptein Sverre J. Hagland gikk på vakt om bord på MS Sleipner fredag 26. november 1999 kl. 09.30 i Leirvik på Stord. Hagland førte vanligvis MS Draupner, og han kom til Leirvik som passasjer på MS Draupner i den tro at det var dette fartøyet han skulle overta. Turnus ble imidlertid justert fordi MS Sleipner fredag kveld og lørdag skulle på verksted i Bergen. Fartøyene var i det vesentlige identiske, og skiftet ble ansett å være uproblematisk.

Overstyrmann Olav Skjetne stod til vanlig om bord i MS Sleipner og kom på vakt samtidig med kaptein Hagland. De to hadde tidligere bare arbeidet sammen sporadisk og i kortere perioder. De hadde et greit samarbeid.

Også maskinsjefen, matrosen og restaurasjonsbesetningen tilhørte MS Sleipners vanlige besetning. De kom ombord på Stord fredag 26. november om formiddagen. Besetningen talte til sammen ni medlemmer.

Navigatørenes og de øvrige besetningsmedlemmens kvalifikasjoner er behandlet i pkt. 4.7.3 flg., se også pkt. 8.1 nedenfor. Kommisjonen bemerker særskilt at det ikke er fremkommet noen opplysninger som tyder på at besetningsmedlemmene ikke fremsto som fysisk og psykisk skikket til å gå på vakt ulykkesdagen.

5.3 Seilasen Leirvik – Bergen – Stavanger – Haugesund

MS Sleipner gikk fra Leirvik i rute, først til Bergen, så til Haugesund og Stavanger, deretter fra Stavanger til Haugesund og videre nordover.

Fra Bergen og sørover mot Haugesund var vinden sørlig og ganske sterk. Kaptein Hagland hadde kontakt med kapteinen på nordgående flaggrute, som opplyste at det ikke var behov for å sette opp busser forbi Sletta, det vil si strekningen fra Valevåg til Haugesund. Kommisjonen viser til at det i MS Draupners dekksdagbok for 26. november 1999 er inntatt opplysning om at det om morgenen var sørlig kuling som økte til sørlig sterk kuling ut på dagen. Haugesund lufthavn meldte kl. 13.00 vind med retning ikke over 190 grader, men med ventelig dreining sørvestlig til kvelden og natten. Med rådende vindretning ble det på det aktuelle tidspunkt lagt til grunn at det ikke ville bli særlig sjø over Sletta. I det åpne møtet 7. desember 1999 beskrev maskinsjef Leiv Sørbø forholdene som «vanlig ruskevær på Vestlandet», men i følge Mette Jensen i det samme møtet «slik at matserveringen var begrenset». Det var i følge overstyrmann Skjetne en del fartsreduksjoner over Boknafjorden, og man gikk innenfor Rennesøy for å gjøre turen mest mulig behagelig.

MS Sleipner ankom Stavanger ca. kl. 16.55, litt etter rutetid.

Avgang Stavanger var kl. 17.33, tre minutter etter rutetid. Vindforholdene var omtrent som på sørgående seilas, og ble av overstyrmannen beskrevet som «mye vind». Det var en del slingring over Boknafjorden.

Etter avgang Stavanger hadde kaptein Hagland tre telefonsamtaler: en med kaimannen i Stavanger om en passasjer som ble stående igjen på kaien, en med sin datter om lån av bil og en med sin kone om bussruter. Hagland har redegjort for samtalene og sine egne reaksjoner på dem i det åpne møtet og i politiavhør. Han har fremholdt at samtalene ikke på noen måte brakte ham ut av likevekt, og kommisjonen legger til grunn at samtalene ikke har hatt innflytelse på det videre hendelsesforløpet.

Da MS Sleipner gikk over Boknafjorden på nordgående seilas, hadde kaptein Hagland kontakt med kapteinen på sørgående MS Draupner om bussing forbi Sletta. Dette er i samsvar med vanlig praksis på ruten. Kapteinen på nordgående fartøy pleier før denne samtalen å ta kontakt med tårnet ved Haugesund lufthavn for å få opplyst vindstyrke og vindretning. Det vises til driftshåndbok for MS Sleipner pkt. 9.1.10 der «Prosedyre ved innstilling av rute over Sletta» er regulert, se pkt. 4.6.1 ovenfor. På denne turen vurderte kaptein Hagland ikke å ta kontakt med lufthavnen for å høre om vinden hadde dreid eller økt i løpet av dagen, fordi han selv oppfattet forholdene som uendret fra tidligere.

5.4 Seilasen Haugesund – Store Bloksen

5.4.1 Avgangstid og antall personer om bord

MS Sleipner gikk fra Haugesund kl. 18.47, to minutter etter rutetid. Kapteinen og overstyrmannen fikk ikke opplyst passasjerantall ved avgang. Senere er antallet bekreftet til 76, som med en besetning på ni ga 85 personer om bord.

5.4.2 Forklaringer om navigeringen

Kaptein Hagland førte MS Sleipner fra Haugesund. Overstyrmann Skjetne kom opp i styrehuset et par minutter etter avgang, før fartøyet var ute i åpen sjø, og tok plass i sin navigatørstol på babord side i styrehuset. På broen var også maskinsjef Sørbø, som satt på plass ved sin overvåkingssentral, og servicemann Ole Faxe, som satt i akterkant av styrehuset der det var en sofa og en bokhylle. Det vises til figur 4.8 som viser styrehusinnredningen.

Kommisjonen legger til grunn at det ikke ble snakket noe særlig på broen, og at alt var rolig og normalt.

5.4.2.1 Kapteinens forklaring

Kaptein Sverre Hagland har anslått sikten til ca. 1,5 – 2 nautiske mil utenfor bygene. Han kunne se fyrene nordover langs kysten. Været var rolig da man forlot Haugesund, men med tiltakende bølgehøyder nordover mot Bleivik. Til tross for en del vind og bølger var forholdene ikke uvanlige på strekningen.

Kvalen ble passert med god avstand, og kapteinen fikk Bleivik lykt i hvit sektor på styrbord baug. Se figur 5.1 som viser sjøkart for området mellom Kvalen og Lyngholmene.

Figur 5.1 Nedfotografert utsnitt fra sjøkart nr. 171

Figur 5.1 Nedfotografert utsnitt fra sjøkart nr. 171

Kapteinens radar sto innstilt på rekkevidde 1,5 nautiske mil, som ble økt til tre nautiske mil rett etter at han fikk Bleivik i hvit sektor. Radaren ble deretter satt i seks nautiske mil for å kontrollere kursen. Peilingspunkt for kurskontroll var østsiden av Ramnsholmane. Radaren ble så justert ned til rekkevidde tre nautiske mil. Kursen mot østsiden av Ramnsholmane er erfaringsmessig ca. 355 grader.

Deretter slo kapteinen på autopiloten. Autopiloten fulgte satt kurs, som ble holdt til MS Sleipner kom inn i grønn og hvit sektor for Bleivik lykt. Da kapteinen hadde Bleivik tvers, i hvit sektor, la han om kursen på autopiloten til 001 grad. Han har senere forklart at avstanden til Bleivik da var tre kabellengder (ca. 560 meter) og at han hadde Ryvarden lykt i hvit sektor på styrbord baug. Litt etter passering Ramnsholmane tvers, kom MS Sleipner inn i overgangen hvit/rød sektor fra Ryvarden. Kapteinen slo da av autopiloten fordi MS Sleipner var på vei inn i trangere farvann, og fordi manuell styring gir bedre kontroll ved giring – det vil si retningsutslag som følge av bølgepåvirkning. Fartøyet hadde ikke giret særlig etter Haugesund, men fikk nå vind og bølger inn mer akter om babord.

Da kapteinen hadde Ryvarden tvers, svingte han noe styrbord og fikk Håskru fyrlykt i hvit sektor så godt som mulig rett i baugen. Samtidig fikk han øyekontakt med blinkene fra Lille Bloksen. Kapteinen vet ikke hvor mange grader han la om, eller hvilken kurs han holdt, men mener å ha seilt midt i hvit sektor fra Håskru. Radarrekkevidden ble justert ned til 1,5 nautiske mil.

Kapteinen så verken Lille eller Store Bloksen på sin radar da han gikk mot Håskru fyrlykt. Han kastet korte blikk på radaren for å finne Store Bloksen, men han har opplyst at hovedprioritet under navigeringen var Håskru lykt, som hele tiden var i hvit sektor, selv da han så Lille Bloksen aktenom fartøyet til babord.

Kapteinen så først Store Bloksen da han slo på lyskasterne etter at overstyrmannen hadde ropt ut «nå går du feil!» og «nå går du på Blokso!».

Kapteinen bruker vanligvis Håskru fyrlykt, radarlandet forut for Håskru og Glisholmen samt lys fra Lille Bloksen som referansepunkter for visuell navigering. Utfra erfaring mente han at fartøyet lå midt i hvit sektor da han stevnet, det vil si satte kurs, rett mot Håskru fyrlykt. Under seilasen fra Haugesund foretok kapteinen ingen innstillinger på radaren utover den rekkeviddejusteringen som er nevnt ovenfor. Fordi han ikke så Store Bloksen på radaren da Lille Bloksen ble passert, bestemte han seg likevel for å sette faste avstandsringer på 0,25 nautiske mil. Han ble da opptatt av radaren i noen sekunder, og han har forklart at fartøyet imens kan ha dreiet noe av kurs. Kommisjonen vil her bemerke at avstanden fra Lille Bloksen til passering Store Bloksen er ca. 0,22 nautiske mil, en avstand som i 35 knop tilbakelegges på ca. 23 sekunder.

Det var mens kapteinen holdt på med setting av avstandsringer at overstyrmannen ropte at han gikk på Store Bloksen.

Kaptein Hagland har forklart at hovedinformasjonen som lå til grunn for hans navigering kom fra visuell observasjon, særlig av fyr, med radaren som sekundært prioritert informasjonskilde. Sjeldnere, og som tredje prioritert informasjonskilde, kom seilt kurs. Radaren på MS Sleipner var noe annerledes enn han var vant med fra fartøytyper han tidligere hadde seilt. Kontrollen var på venstre armstøtte, mot tidligere å ha vært plassert på midtkonsollen. Videre var den operert med «rulleball» og hadde flere funksjoner enn tidligere. Hagland var lovet opplæring i form av kurs, men hadde foreløpig bare fått innføring i form av kollegavisning. Dessuten hadde han ikke lest instruksjonsboken for radaren. Han mente likevel det gikk greit å operere radaren med venstre hånd, og han kunne bruke en del funksjoner som han var kjent med fra tidligere.

Etter forholdene opplevde ikke kaptein Hagland giringen som unormal etter at han la om kursen ved Ryvarden og stevnet mot Håskru fyrlykt i hvit sektor. Han kompenserte for giringen ved å holde noe mer mot styrbord enn vanlig. Det var også en del landsjø, og han måtte dermed kompensere et drag i sjøen.

Det ble ikke vurdert å redusere farten. Hagland avviser at han kan ha forvekslet Håskru fyrlykt med Bømlahamn lykt ettersom denne er for langt unna. Han avviser videre at han forvekslet Håskru fyrlykt med akterlanternen til et fartøy forut.

Kapteinen forstår ikke årsaken til kursavviket.

5.4.2.2 Overstyrmannens forklaring

Overstyrmann Olav Skjetne har opplyst at det vanligvis ikke blir utarbeidet formalisert seilingsplan eller satt kurs på forhånd når et hurtiggående fartøy seiler. Farvannet er vanligvis kjent. Kurs settes i praksis ved at man stevner mot et referansepunkt, og noen kapteiner holder da høyere kurs, andre lavere. I tåke eller ukjent farvann er kommunikasjonen mellom navigatørene og kurssettingen mer formalisert.

Overstyrmannens kontrollmulighet som navigatør blir derfor under vanlige forhold en funksjon av hva han selv kan se ut fra visuell orientering og radar.

Ved avgang Haugesund ulykkeskvelden opplevde overstyrmann Skjetne ikke noe behov for å kjenne kaptein Haglands seilingsplan. Han visste at Hagland hadde seilt strekningen et utall ganger. I ettertid kan han ikke med sikkerhet gjengi den kursen som ble fulgt, men han oppfattet den ikke som unormal.

Etter passering Kvalen la kapteinen MS Sleipner noe over mot styrbord. Skjetne observerte ikke presis kurs, men alt virket normalt. Han oppfattet deretter at Håskru ble stevnet – i kanten på styrbord baug basert på Skjetnes øyepeiling. Da han observerte den, var Håskru lykt klart i hvit sektor frem til Lille Bloksen.

Skjetne så Lille Bloksen visuelt samt som «en rose med stort ekko» på egen radarskjerm. Da MS Sleipner kom opp mot Lille Bloksen, sa kaptein Hagland: «Der er Blokso tvers, det skulle vært en radarreflektor på henne, da hadde hu vært lettere å se.» Skjetne svarte: «Det skulle vært radarreflektor på den andre.» Skjetne siktet til Store Bloksen – han så ingen logikk i Haglands utsagn, ettersom det faktisk var lysblink på Lille Bloksen.

Deretter begynte Skjetne å se etter Store Bloksen på sin radar, som han justerte en del på. Han fikk inn mye forstyrrelser, og han gikk fra auto clutter-innstilling til manuell clutter-innstilling etter igjen å ha konstatert at Håskru lå i hvit sektor på styrbord baug som tidligere. Skjetne tror at han var konsentrert om radaren i inntil 20 sekunder. Da han igjen så opp og frem, så han ikke Håskru gjennom frontvinduene på styrbord baug der han ventet å se den, men derimot i første sidevindu på kapteinens styrbord side. Skjetne kunne i ettertid ikke gjengi fargen på fyret, men han sa at han «kvakk jæklikt» fordi han visste at de ikke var kommet frem til Store Bloksen ennå. Skjetne har anslått at MS Sleipner måtte ha dreiet 20–30 grader fra han så Håskru i baugen til han så lykta i styrbord vindu.

Skjetne ropte så: «Nå går du feil!» og «Nå går du på Blokso!». Kapteinen slo på bauglysene, og Store Bloksen ble synlig i front. Kapteinen dro da maskinhendlene fullt akterover, men MS Sleipner gikk likevel nesten umiddelbart på skjæret.

Overstyrmann Skjetne kan, i likhet med kapteinen, ikke si noe sikkert om årsaken til kursavviket. I politiavhør har han antydet at kaptein Hagland kan ha trodd at de var forbi Store Bloksen og derfor lagt over mot babord for tidlig. Som gjengitt, var kapteinen selv inne på at fartøyet kan ha dreiet mens han forsøkte å sette avstandsringer.

5.4.2.3 Maskinsjefens forklaring

I følge maskinsjef Leif Sørbøs forklaring i åpent møte hadde MS Sleipner vind og sjø inn fra akter på vei nordover fra Haugesund. Etter hans vurdering giret de nye fartøyene relativt lite. På MS Sleipner hadde han ikke observert særlig giring i det hele tatt, heller ikke ulykkeskvelden. Han oppfattet sikten stort sett som normal, med en og annen regnbyge. Etter hans mening var «alt normalt» og det «hele gikk greit» frem til overstyrmannen alarmerte «noe er feil, vi går på Blokso». 1

Maskinsjefen observerte at MS Sleipner passerte Ryvarden, fordi han tilfeldigvis så ut vinduet da. Etter at Ryvarden var passert, kom Håsku fyrlykt frem. Den var godt synlig og blank. Han observerte at kapteinen endret kurs mot Håskru, men hadde inntrykk av at kursen ikke ble satt direkte mot fyrlykten, hvilket ville ha vært det vanlige hvis man bare styrte etter sektorene på lyktene.

5.4.2.4 Passasjerenes forklaringer

Passasjerene gir stort sett, men med noe varierende formuleringer, uttrykk for at det var dårlig vær med vind og bølger, uten at forholdene samlet fremstod som alvorlige. Noen tar sterkere i. En passasjer gir til eksempel uttrykk for at forholdene virket klart i overkant av hva MS Sleipner burde utsettes for. 2

Passasjerene er samstemmige om at de ikke fikk noe forvarsel om grunnstøtingen i form av plutselige kursendringer eller lignende.

5.4.2.5 Konklusjon om navigeringen utfra forklaringene

Utfra offiserenes forklaringer er det ikke mulig å trekke sikre slutninger om fartøyets kurser forut for grunnstøtingen. Samtidig er det på det rene at fartøyet ikke ville ha gått på Store Bloksen hvis kapteinen hadde holdt fartøyet i hvit sektor fra Håskru lykt. Store Bloksen ligger godt innenfor rød sektor fra Håskru. På det tidspunktet MS Sleipner gikk på grunn må det derfor i noen tid ha seilt i rød sektor. Hvor lenge fartøyet har seilt i rød sektor, kan kommisjonen utfra forklaringene ikke trekke slutninger om. Kapteinen hevder å ha seilt i hvit sektor hele tiden. Overstyrmannen så ikke etter Håskru etter at Lille Bloksen var passert.

Passasjerene er enige om at de ikke fikk noe forvarsel før grunnstøtingen. Ingen av dem har forklart å ha opplevd plutselige kursendringer. Kommisjonen bemerker at plutselige kursendringer av noe omfang – for ikke å snakke om 80–90 graders utslag – ville ha vært svært merkbare om bord i en katamaran i ca. 35 knops hastighet.

Det er ikke ut fra offiserenes forklaringer mulig å trekke sikre slutninger om årsaken til kursavviket.

Utfra navigatørenes forklaringer legger kommisjonen til grunn at de ikke kjente fartøyets nøyaktige posisjon før grunnstøtingen. De fulgte heller ikke formaliserte rutiner for kurssetting og brokommunikasjon, særlig i forhold til bruk av radar.

5.4.3 Andre grunnlag for slutninger om navigeringen

Det følger av beskrivelsen ovenfor at man ikke kan trekke faste slutninger om fartøyets kurs forut for grunnstøtingen utfra offiserenes forklaringer. Kommisjonen har imidlertid gjort forsøk på å fremskaffe alternative informasjonskilder som kan danne grunnlag for slutninger om faktisk kurs.

5.4.3.1 Dekksdagboken

MS Sleipners dekksdagbok gikk ned med fartøyet og er senere ikke funnet.

I MS Draupners dekksdagbok er kursinformasjonen alle seilingsdager begrenset til «seilte farvannets kurser».

Kommisjonen vil på denne bakgrunn anta at man ikke hadde fått ytterligere kursinformasjon ved å ha tilgang til dekksdagboken på MS Sleipner.

5.4.3.2 Navigasjonsinstrumenter

En mulig informasjonskilde har vært navigasjonsinstrumentene om bord på MS Sleipner. Kommisjonen engasjerte derfor Arepa Norge AS til å undersøke navigasjonsinstrumenter fra vraket.

Under Stolt Rockwaters forsøk på å heve MS Sleipner ble de sentrale navigasjonsinstrumentene hentet opp fra havbunnen. 3 Følgende enheter ble tatt opp:

  • Kartmaskin – Simrad Robertson

  • dGPS – Leica

  • Ekkolodd – Skipper

  • Navtex Receiver

Av disse enhetene var kartmaskinen, dGPS og ekkoloddet av interesse. Alle enhetene ble imidlertid konservert umiddelbart etter at de hadde blitt hentet opp fra havbunnen.

Under bergingsforsøket ble det avdekket at begge radarene var for ødelagte til at man ville ha noen nytte av å hente disse ut.

Ekkoloddet viste seg å være slått av på ulykkestidspunktet, og man kunne derfor ikke få noe relevant informasjon ut av dette.

dGPS-enheten lagrer informasjon om fartøyets siste bevegelser, men informasjonen går tapt dersom spenningen på det innebygde batteriet blir for lav. Det viste seg at enheten ikke lenger hadde lagret informasjon om fartøyets bevegelser, sannsynligvis fordi batteriet senere er blitt utladet.

Harddisken fra kartmaskinen ble tatt ut og sendt til IBAS AS for forsøk på rekonstruksjon av data. Harddisken viste seg å være mer skadet enn på forhånd antatt, men til tross for dette klarte selskapet å rekonstruere 68   % av de aktuelle filene. Det er overveiende sannsynlig at filer som kunne gi opplysninger om MS Sleipners kurs var blant de filtypene som lot seg rekonstruere.

Etter at dataene var rekonstruert, ble de overgitt Simrad Robertson AS – produsenten av kartmaskinen – for tolkning. Tolkningen resulterte i følgende konklusjoner:

  • Kartmaskinen var slått på da MS Sleipner gikk på grunn.

  • Fartøyets siste tur var ikke «tracket» av kartsystemet.

  • Siste rute som var lastet ned i kartmaskinen var «Bergen – Stavanger», altså sørgående rute.

  • Eneste lagrede «track» var en tur mellom Oma Slipp og Leirvik lagret 23. juni 1999.

Det var således ikke mulig å trekke slutninger om fartøyets kurs forut for grunnstøtingen utfra de lagrede data. Utfra de lagrede data kan man imidlertid anta at kartmaskinen ikke var i bruk på MS Sleipners seilas fra Stavanger og nordover den 26. november 1999, i og med at siste rute som var lastet ned var den sørgående ruten.

Det er grunn til å tilføye at systemet bare «tracker» seilt rute når «track»-funksjon er valgt. Dette forutsetter at en funksjonsknapp er tilordnet «track»-funksjonen, hvilket ikke var tilfellet på MS Sleipners kartmaskin. Forholdene var med andre ord ikke lagt til rette for bruk av «track»-funksjon.

5.4.3.3 Undersøkelse av Store Bloksen

Med bistand fra dykker fra Haugesund brannvesen har Hordaland Politidistrikt undersøkt Store Bloksen for å se om man ut fra merker på skjæret kunne trekke slutninger om hendelsesforløpet.

Det ble funnet vrakrester på sør-sørøst og østsiden av skjæret som kan tilbakeføres til MS Sleipners grunnstøting. I åstedsrapporten konkluderes det med at det synes som om grunnstøtingen skjedde på skjærets sør- og østside, uten at dette kan angis mer presist. Åstedsundersøkelsen gir med andre ord ikke noe grunnlag for å si noe sikkert om kursen ved grunnstøtingen.

5.4.3.4 Undersøkelse av vraket etter MS Sleipner

Ship & Offshore Surveyors AS har på oppdrag fra kommisjonen undersøkt vrakdelene fra MS Sleipner, blant annet for å vurdere om man ut fra disse kan trekke slutninger om fartøyets kurs ved grunnstøtingen. Firmaet har i denne forbindelse også studert videoopptak av vraket på havbunnen. Skadene er holdt opp mot navigatørenes forklaringer.

I rapporten antar Ship & Offshore Surveryors AS at MS Sleipner sannsynligvis kan ha støtt på grunn på undervannsplatået sør-sørøst av varden på Store Bloksen. 4 Under henvisning til at kapteinen umiddelbart før grunnstøtingen la rorene hardt babord, ser foretaket det som mest sannsynlig at kursen var mer nordvestlig enn nordlig da fartøyet rant på grunn. Nærmere lar kursen seg ikke angi.

5.4.4 Konklusjon – navigering av fartøyet

Navigatørenes forklaringer gir ikke grunnlag for sikre slutninger om fartøyets kurs forut for grunnstøtingen. Det gjør heller ikke andre tilgjengelige informasjonskilder.

At fartøyet har vært ute av kurs er klart – hvis navigatørene hadde holdt seg til korrekt kurs, ville ikke fartøyet ha gått på Store Bloksen.

På bakgrunn av de tilgjengelige informasjonskilder kan kommisjonen ikke med sikkerhet uttale seg om fartøyets nøyaktige kurs da det grunnstøtte. Kommisjonen ser heller ikke noen grunn til å spekulere i hvilken kurs fartøyet hadde på dette tidspunktet – det er tilstrekkelig å fastslå at navigatørene ikke kjente fartøyets posisjon umiddelbart før grunnstøtingen.

Etter passering Lille Bloksen og frem til punktet hvor grunnstøting ikke var til å unngå, var kapteinen opptatt med å sette inn faste avstandsringer på radarskjermen, og han fulgte derfor ikke med på fartøyets kurs. I omtrent samme periode var overstyrmannen opptatt med justering av «clutter» på sin radarskjerm.

I det avgjørende tidsrommet forut for grunnstøtingen var altså begge navigatørene opptatt samtidig med å justere sine radarskjermer. Ingen av dem navigerte i dette tidsrommet på basis av visuell observasjon av fyrlykter og seilt kurs. Dette er strid med prinsippene for samarbeid og kommunikasjon mellom navigatører på broen slik forholdene var på ulykkestidspunktet.

5.5 Mulige ytre årsaker til kursavviket

Kommisjonen har i pkt. 5.4.4 konkludert med at fartøyet ved grunnstøtingen var ute av kurs som følge av at navigatørene ikke visste nøyaktig posisjon.

I utgangspunktet kan man forvente at navigatører kjenner fartøyets faktiske posisjon. Spørsmålet er om dette kursavviket kan skyldes ulike ytre påvirkninger som navigatørene ikke har herredømme over. I dette avsnittet skal kommisjonen analysere om egenskaper ved fartøyet, værforhold eller andre forhold kan ha påvirket navigeringen.

5.5.1 Feil ved navigasjonsinstrumentene

5.5.1.1 Tjernagel-senderen

Det har fra enkelte hold vært reist spørsmål om senderen til Norkring AS på Tjernagel kan ha påvirket fartøyets navigasjonsinstrumenter.

Undersøkelseskommisjonen engasjerte Forsvarets EMC-labratorium for å undersøke det elektromagnetiske miljøet rundt Bloksene, med sikte på å få avklart om navigasjonsinstrumenter kan ha blitt berørt av elektromagnetisk interferens.

Kravet til hurtigbåter er at de skal kunne fungere uten forstyrrelser i et felt på 10 volt pr. meter. MS Sleipner er konstruert i samsvar med disse kravene.

Laboratoriet foretok målinger i området 19. september 2000. 5 Målingene avdekket en feltstyrke på 0,7 volt pr. meter rett vest av Ryvarden fyr på et tidspunkt da Sveio-senderen sendte ut signaler som tilsvarte signalene ulykkeskvelden. Målestedet lå ca. 12 kilometer fra senderen. Først da målefartøyet var 400–500 meter fra senderen, oversteg signalstyrken 10 volt pr. meter.

Rapporten konkluderer med at sannsynligheten for forstyrrelser fra Tjernagel-senderen i området sør for Bloksene tilnærmet ikke er til stede, såfremt fartøy er bygget i samsvar med gjeldende krav. Det skal videre foreligge grove avvik fra gjeldende krav før et fartøy vil få problemer i området.

5.5.1.2 Mobiltelefoner

Mobiltelefoner avgir, i likhet med alle andre sendere, signaler som kan virke inn på annen elektronikk. Senderen er imidlertid kun ca. 2 watt, og dette innebærer at avstanden til kritiske strømkretser må være meget kort før signalene kan påvirke dem. 6

Det er ingen holdepunkter for at kritiske kretser på navigasjonsutstyret på MS Sleipner er blitt utsatt for slik stråling forut for ulykken.

5.5.1.3 Andre egenskaper ved utstyret på broen

Det er for øvrig ingen indikasjoner på at navigasjonsutstyr har sviktet.

Overstyrmannen har imidlertid vist til at styrehjulet, som var montert på navigatørstolenes styrbord armstøtte, på kapteinens stol ikke hadde «klikk-funksjon» for angivelse av senterposisjon. Han har antydet at dette kan ha medført at forsøk på å korrigere giringsutslag i en retning, feilaktig er gjort ved rorutslag i samme retning som giringen, slik at kursavvik kan ha økt ytterligere.

Realiteten i dette kan kommisjonen ikke ta stilling til. Kommisjonen begrenser seg til å vise til at senterangivelse ikke er påbudt. Det vil også kunne være delte meninger om slik «klikk-funksjon» er ønskelig eller ikke. Under enhver omstendighet bør navigatøren gjøre seg kjent med styrefunksjonen før han tar fartøy ut. Han skal også forholde seg til faktisk kurs – vist med gyrokompass – ikke til tekniske forhold ved styreanretningen.

5.5.1.4 Konklusjon – påvirkning av navigasjonsinstrumentene

Navigatørene har forklart at de styrte etter radar og det de selv kunne se. Utstyrssvikt i forhold til alt annet enn radarfunksjon ville derfor ha vært uten betydning for ulykken. Ingen utstyrssvikt er påvist.

5.5.2 Fyrlykter/andre lyskilder

5.5.2.1 Håskru fyrlykt

Etter forliset ble det reist spørsmål om Håskru fyrlykt fungerte som den skulle. Kystverket foretok derfor full kontroll av fyrlykten.

I rapporten fra Kystverket er konklusjonen at sektorgrenser og karakter stemmer med skjermbeskrivelse og sjøkart. 7 I følge rapporten blir rød sektor merkbart svakere i et område på 75 meter – fra 190 meter til 115 meter tvers av Store Bloksen – grunnet sprossenes plassering. Dette må ansees normalt og er i samsvar med beskrivelsen i Norsk fyrliste hvor det fremkommer at det vil være en liten overgangsvinkel mellom sektorer av ulike farger og at denne vil kunne være større i fuktig vær. I et område fra 115 meter til 100 meter blir rød sektor gradvis klarere, og 100 meter tvers av Store Bloksen lyser rød sektor med full styrke.

Kommisjonen legger Kystverkets konklusjon til grunn.

5.5.2.2 Andre lyskilder

Det er fra flere hold blitt antydet at kapteinen kunne ha forvekslet Håskru fyrlykt med andre lyskilder eller fyrlykter – spesielt Bømlahamn fyrlykt. Kaptein Hagland har i politiavhør tilbakevist dette.

Bømlahamn lykt ligger nærmere tre nautiske mil nord og noe vest for Håskru. Den førstnevnte har lyskarakter Oc (3) 10 s. Den sistnevnte har lyskarakter Iso 2 s. Store Bloksen ligger i grønn sektor av Bømlahamn lykt.

Andre mulige lyskilder er ikke konkretisert, og kommisjonen har ikke kunnet se hvilke dette skulle være.

5.5.2.3 Konklusjon – påvirkning av fyrlykter og andre lyskilder

Undersøkelser etter ulykken har vist at Håskru lykt lyser som normalt, og at det er god margin mellom Store Bloksen og punktet hvor rød sektor lyser med full styrke. Kommisjonen legger til grunn at det samme var tilfellet ulykkeskvelden.

At den røde sektoren i et overgangsfelt fra hvit sektor lyser svakere, er et kjent fenomen som en erfaren navigatør må forventes å kjenne og å kunne forholde seg til.

Kommisjonen legger etter dette til grunn at egenskaper ved Håskru fyrlykt ikke kan ha påvirket navigeringen.

Bømlahamn fyrlykt ligger nærmere tre nautiske mil nord for Håskru og har en lyskarakter som en navigatør lett vil kunne skille fra denne. Kapteinen har forklart at sikten på ulykkestidspunktet var 1,5–2 nautiske mil. Sett hen til avstanden og forskjellen i lysstyrke legger kommisjonen til grunn at navigatørene ikke kan ha forvekslet de to lyktene.

Hvis kapteinen hadde sett Bømlahamn lykt og styrt på lyktens hvite sektor, ville han for øvrig hatt Store Bloksen om styrbord og gått klar av denne.

Det er ikke påvist andre lyskilder som kan ha påvirket navigasjonen.

5.5.3 Fartøyets egenskaper

Kommisjonen har gjort rede for manøvertestene med MS Draupner i pkt. 4.3.3.2. I pkt. 4.3.4 har kommisjonen konkludert med at fartøyets manøveregenskaper ikke representerte noe sikkerhetsproblem. Selv i stor sjø aktenfra – under forhold som ikke var ulike forholdene ulykkeskvelden – var det ikke noe problem for navigatøren å holde fartøyet på kurs.

MS Sleipner og MS Draupner hadde identisk konstruksjon, og det foreligger heller ikke ellers opplysninger som tilsier at MS Sleipners manøvreringsegenskaper skal ha avveket fra MS Draupners.

Undersøkelser av vraket har ikke påvist forhold ved fartøyet i form av sprekkdannelser eller lignende som kan ha påvirket seilasen i tiden før ulykken. I de første driftsmånedene ble det påvist noen mindre sprekkdannelser på fartøyet. 8 Disse ble reparert, og kommisjonen kan ikke se at disse forhold kan ha påvirket fartøyets manøvreringsegenskaper eller egenskaper for øvrig.

I forbindelse med at de som blir direkte berørt av undersøkelseskommisjonens rapport fikk til forhåndsgjennomsyn de deler av rapportens faktumsfremstilling som særlig berører dem, har navigatørene anført at det i tiden forut for ulykken var problemer med MS Sleipners stabiliseringssystem. Se om dette i pkt. 4.3.3.3 ovenfor. Overstyrmann Skjetne opplyste i denne forbindelse at «ride-control»-systemet var ute av funksjon i lengre tid forut for og på ulykkesdagen, og at dette var et av de forhold som servicemann Ole Faxe skulle bistå med på vegne av verftet, riktignok ikke under ulykkesseilasen. Problemet var at en interceptor til «ride-control»-systemet – en hydraulisk styrt vertikal plate plassert tverrskips i akterkant av akterspeilet – noen ganger skled ned uten forvarsel. I følge overstyrmannen ble «ride-control» systemet etter at problemet hadde oppstått, tvangskjørt til øvre stilling for at man ikke skulle risikere at interceptor-platen streket gjennom vannet. Det skal likevel ha hendt at en plate skled ned uten noe forvarsel.

Disse forholdene er kort tid før kommisjonen skulle legge frem sin rapport også gitt en viss omtale i media.

Undersøkelseskommisjonen så ved sin første inspeksjon av hoveddelen av vraket at en interceptor til «ride-control»systemet i babord skrog stod nede.

Det forelå imidlertid ingen opplysninger om at dette kunne ha vært tilfellet ulykkeskvelden. Navigatørene og maskinsjefen har i åpne møter og i senere politiforklaringer ikke opplyst noe om problemer med manøvreringsegenskapene. De tre har frem til oktober 2000 ikke påpekt noe særegent ved MS Sleipners manøvreringsegenskaper under seilasen frem til grunnstøtingen i noen av de forklaringer som er nedtegnet skriftlig og som har kommet til kommisjonens kunnskap. Alle passasjerene er samstemmige om at de ikke fikk noe forvarsel om grunnstøtingen. Ingen av dem har sagt noe om plutselige kursendringer av noe omfang, enda slike ville ha vært klart merkbare om bord i en katamaran i ca. 35 knops hastighet.

Interceptorene beveges ved hjelp av hydraulikk. Hvis det oppstår lekkasje eller brudd i det hydrauliske systemet, vil interceptor-platen bli senket ned – langsommere eller raskere avhengig av omfanget av lekkasje/brudd. MS Sleipner ble utsatt for ekstreme påkjenninger, ved grunnstøting, senere brekkasje, møte med havbunnen, mislykket bergingsforsøk, nytt møte med havbunnen og senere heving. Det er derfor ikke mulig å si noe om når interceptor-platen inntok den posisjonen som den nå kan observeres i.

Hvis man skulle legge til grunn at interceptor-platen kom ned på et eller annet tidspunkt før grunnstøtingen, vil det trykket som da oppstår under bunnplaten medføre at fartøyet krenger litt. Samtidig gir den vertikale platen en viss motstand. Både krenging og motstand gir opphav til noe begrenset giring, men med motsatte retningsutslag. Samlet blir giringseffekten derfor ubetydelig og innebærer ikke noe problem for navigatørene. Dessuten styrte kapteinen manuelt og kunne derfor kontinuerlig kompensere for eventuelle giringsutslag, se pkt. 5.4.2.1.

I lys av opprinnelige forklaringer om seilasen, og den usikkerhet som hefter ved tidspunktet for senking av interceptor-platen, fremstår det ikke som sannsynlig at interceptor-problemer har oppstått umiddelbart forut for grunnstøtingen. Under enhver omstendighet er det ikke sannsynlig at nedsenking av interceptor-platen kan ha medført kursavvik i nevneverdig grad.

Kommisjonen legger derfor til grunn at MS Sleipner før forliset hadde manøveregenskaper som gjorde det fullt mulig å navigere forsvarlig.

5.5.4 Meteorologiske og oceanografiske forhold

Meteorologiske og oceanografiske forhold på ulykkestidspunktet er utredet av Det Norske Meteorologiske Institutt, Vervarslinga på Vestlandet (DNMI) i redegjørelse 11. februar 2000. 9 Bølgeforholdene er videre analysert av MARINTEK i rapport 24. februar 2000. 10

5.5.4.1 Vannstand

Ved avgang Haugesund mener både kaptein og overstyrmann å ha observert høy vannstand, uten at dette ble diskutert dem imellom. Ellers har de ingen særlige forhold å bemerke.

Kommisjonen viser til redegjørelsen fra DNMI punkt 1, hvor det antas at Haugesund, og også Bloksene, 26. november 1999 ca. kl. 1900 hadde lavvann med 55–60   cm over sjøkart 0. Dette er omtrent middelvannivå.

Kommisjonen legger DNMIs vurdering til grunn og bygger i det følgende på at det var normale vannstandsforhold ulykkeskvelden.

5.5.4.2 Strømforhold

Om strømforholdene skriver DNMI i sin rapport at modellresultater viser at strømmen langs kysten går nordover, og er i økning mellom kl. 16.00 og 19.00. Strømhastigheten øker da fra 0,3 til 0,6 m/sek. (nordover) i overflaten utenfor Sletta (eller ca. 0,6 til 1,2 knop). Modellene antyder at strømmen dreier innover i Bømlafjorden og er sterkest på sørsiden av fjorden. Bunnforholdene ved Store Bloksen er spesielle og gir antakelig spesielle strømforhold lokalt. 50 meter-dybdekvoten fortsetter rett nordover fra Ryvarden fyr og runder Bloksene, mens landlinjen dreier nordøst inn i fjorden. Når vannmassene i overflaten blir presset slik innover i fjorden, vil det meget sannsynlig bli en forsterkning i strømmen på dette «platået» mellom land og Store Bloksen. Men det kan være le-effekter eller liknende i området som krever meget fin skala for å bli beskrevet.

DNMIs fremstilling av strømforhold er ikke så presist konkluderende som omtalen av vannstand, men gir ikke grunnlag for å anta at forholdene var ekstraordinære da ulykken inntraff. Kommisjonen legger til grunn at strømbildet som beskrives ordinært gjør seg gjeldende når forholdene for øvrig er som de var ulykkeskvelden. Kaptein Bernhard Malvin Rasmussen på MS Sjøfart forklarte riktignok i det åpne møtet i Stavanger 7. april 2000 at MS Sjøfart på vei opp til Bloksene fra Haugesund, fikk så mye sjø inn akter med retning inn mot Bloksene at marsjfarten steg fra 17 til 21 knop, og at han selv aldri hadde opplevd tilsvarende sjø ved Bloksene. Han føyde imidlertid til at det måtte kompenseres for dette, noe som lot seg gjøre og ble gjort av ham. 11

5.5.4.3 Vindforhold

Vedrørende vindforholdene skriver DNMI at det er rimelig å anta at vinden på Sletta og ved Bloksene var 220–230 grader (dreier noe inn i Bømlafjorden) og med 18,9 m/sek hastighet i timene før og på ulykkestidspunktet, kanskje opp i 21,6 m/sek.

I følge MS Draupners dekksdagbok var vinden 26. november 1999 «kl 06.30 sørlig kuling, ut på dagen sørlig sterk kuling, ut på natten sørvestlig kuling m/hagelbyger».

5.5.4.4 Bølger

DNMIs analyse

DNMI skriver om bølgeforholdene på Sletta at det på grunn av øyene mellom Karmøy og Røvær er lite bølgeenergi fra det åpne hav som slipper direkte inn til Sletta. Imidlertid er det en viss mulighet for at havdønninger dreier i vestlig retning nord for Røvær og kommer inn til Sletta. Dette kan bidra til en mer kompleks sjø.

Uten dette dønningsbidraget beregner DNMI signifikant bølgehøyde på Sletta til å være ca. 2 meter, som ren vindsjø dannet av den lokale vinden fra sør. Signifikant bølgehøyde er definert som et middelnivå av høydene til den høyeste tredjedelen av enkeltbølger i en måling. Standard måletid ved en instrumentmåling av disse bølgehøydene er 20 minutter.

DNMI er usikre på den signifikante bølgehøyden på dønningsbidraget fra vest. Dersom man legger til grunn at et slikt dønningsbidrag har en høyde av 2 meter, vil den totale signifikante bølgehøyden på Sletta komme opp i 2,5 – 3 meter. Sjøen vil da ha en rotete karakter.

Om bølgeforholdene ved Bloksene skriver DNMI at bølgehøyden her ville være lavere enn på Sletta på grunn av Ramnsholmene. Signifikant bølgehøyde anslås her til å være 1,5 – 2 meter. DNMI påpeker at det her er en sterk medstrøm som i noen grad kan minske bølgehøydene.

MARINTEKs analyse

MARINTEK konkluderer sin bølgeanalyse slik: Ved Store Bloksen var signifikant bølgehøyde 26. november 1999 kl. 19.00 2,3 meter. Bølgene var sammensatt av havsjø med signifikant høyde 2,2 meter og vindsjø med signifikant høyde 0,7 meter. Havsjøbølgene hadde en periode på 11 sekunder, vindsjøen en periode på 3,7 sekunder. Havsjøbølgene inn mot Store Bloksen hadde hovedretning 228 grader, mens vindsjøbølgene hadde hovedretning 192 grader.

Det har vært svært store variasjoner i bølgehøyde på forskjellige steder på Sletta og ved Store Bloksen på det aktuelle tidspunktet. Dette skyldes hovedsakelig skjerming mot bølgepågang på grunn av skjær og øyer. Forut for forliset var MS Sleipners kurs slik at havsjø hadde retning babord låring (ca. 45 grader aktenfra), og vind/vindsjø hadde retning aktenfra (ca. 10 grader på babord låring). Målingene på MS Draupner som ble utført i 2,1 meter signifikant bølgehøyde, viste at fartøyet har tilfredsstillende styringsegenskaper og at fartøyssjefen hadde full mulighet for kontroll under slike forhold.

Forskjellen i beregnet bølgehøyde ved Store Bloksen mellom DNMIs vurdering og MARINTEKs analyse, skyldes ulik vektlegging av havsjø som kom i vestlig retning. I DNMIs rapport antydes det kun at bølgeenergi fra vest kunne gi betydelige bidrag, mens MARINTEKs analyse klart fastslår at dette bidraget er reelt, og det tillegges større vekt ved beregningene.

MARINTEK angir nøyaktigheten i sine beregninger for Store Bloksen til å være innenfor +/- 10   %. Det heter videre at utfra målingene i bølger foretatt med MS Sleipners søsterskip MS Draupner vurdert i sammenheng med bølgeforholdene før forliset, anser MARINTEK sannsynligheten for at MS Sleipner har skåret ut av kurs som følge av fartøyets konstruksjonsmessige egenskaper som svært liten. Dette begrunnes med at bølgesteilhet, lengde og periode på havsjøbølgene samt den aktuelle bølgeretning på ulykkestidspunktet, var av samme karakter som ved målingene på MS Draupner.

Konklusjon – bølger

Vedrørende bølgehøyde bygger kommisjonen på MARINTEKs bølgeanalyse. Det vises i den forbindelse også til at flere vitner har forklart seg om vanskelige bølgeforhold. Det legges til grunn at signifikant bølgehøyde ved grunnstøtingen var 2,3 meter, +/- 10   % avvik.

Det bemerkes at bølgehøyden ved forliset under enhver omstendighet klart oversteg tillatt signifikant bølgehøyde i MS Sleipners midlertidige driftstillatelse. Fartøyets hastighet oversteg også klassens krav til tillatt hastighet ved 2,3 meter bølgehøyde, jf. driftshåndboken pkt. 8.1.8, se omtale i pkt. 4.1.3 ovenfor. Høyeste tillatte hastighet er da 20 knop.

Kommisjonen legger likevel til grunn at bølgeforholdene ikke fremstår som noen ulykkesårsak. Det var ikke noe ekstraordinært ved dem som fartøyets navigatører ikke kunne ha kompensert for.

5.5.4.5 Sikt

Kommisjonen har ikke sikre opplysninger om sikten da ulykken fant sted. Kaptein Hagland anslo i ettertid sikten til å være 1,5 – 2 nautiske mil. 12 Verken han, overstyrmannen eller maskinsjefen har gitt uttrykk for at det var vanskelig å se fyr og andre lyskilder ulykkeskvelden.

Med sikt 1,5 – 2 nautiske mil skulle det ha vært mulig å se Håskru lykt da MS Sleipner var på høyde med Ryvarden fyr.

Der er etter dette ikke noe som skulle tilsi at sikten var spesielt problematisk på ulykkeskvelden.

5.5.5 Konklusjon – mulige ytre årsaker til kursavviket

Redegjørelsen ovenfor viser at kommisjonen ikke har avdekket forhold som skulle tilsi at navigatørene ikke kunne få fastslått sin posisjon i tiden forut for grunnstøtingen. Navigasjonsinstrumentene har virket som de skulle, det samme gjorde omkringliggende fyrlykter. Sikt- og værforhold var ikke ekstraordinære. Undersøkelser har påvist at fartøytypen greit lot seg manøvrere i værforhold som tilsvarer forholdene på ulykkeskvelden.

5.6 Krav til navigeringen sammenholdt med faktisk navigering

Kommisjonen har ovenfor gitt en redegjørelse for kommunikasjonen navigatørene imellom og for deres navigering i tiden frem til grunnstøtingen. I dette avsnittet skal kommisjonen først gjøre rede for driftshåndbokens krav til kommunikasjon mellom navigatørene, deretter for farvannsbeskrivelsens stipulerte kurs forbi Bloksene. Disse holdes så opp mot hverandre.

5.6.1 Driftshåndbokens krav til navigatørene

I henhold til driftshåndbok for MS Sleipner pkt. 5.1 er kapteinen fartøyets øverste ansvarlige og har ansvaret for at navigering og behandling av fartøyet skjer i samsvar med godt sjømannskap.

Overstyrmannen er kapteinens stedfortreder, jf. driftshåndbokens pkt. 6.4.3. Han er fartøyets navigasjonsoffiser og er blant annet ansvarlig for at seilasplanlegging blir utført forskriftsmessig.

Driftshåndbokens pkt. 8.1.8 angir samarbeidsprosedyrer under overfart. Ved seilas i nedsatt sikt og dårlig vær har kapteinen kommandoen. Styrmannen er «back-up», og har som oppgave å være behjelpelig med navigeringen og å holde kontroll med annen trafikk. Navigatørene skal bruke sine radarsett uavhengig av hverandre.

Ved seilas i «vanskelig farvann» – blant annet definert som trange farvann, uoversiktlige farvann, vanskelige strøm- og vindforhold og stor sjøgang – skal broen betjenes av to navigatører under gange. De skal benytte toveis kommunikasjon.

I rent farvann kan broen i kortere perioder betjenes av en navigatør, ellers skal det navigeres i samsvar med prosedyrene nevnt ovenfor.

Driftshåndboken pkt. 8.1.8 har ut over dette et eget punkt om «hastighetsrestriksjoner». Her har man angitt de fartsrestriksjonene som Det Norske Veritas har angitt i vedlegget til klassesertifikatet, jf. pkt. 4.1.3 ovenfor.

5.6.2 Farvannsbeskrivelsens angitte kurser fra Haugesund og nordover

HSD har laget egne farvannsbeskrivelser for strekningen Flaggruten opererer i, se pkt. 4.6 ovenfor. Driftshåndbokens pkt. 8.1.2 viser til disse beskrivelsene og angir hvilken status disse har – det vil si i hvilken grad det kan velges alternative ruter. I følge pkt. 8.1.1 skal «alle seilaser planlegges i henhold til gjeldende regler.»

Kommisjonen skal kort angi hvordan MS Sleipner skulle ha navigert fra Haugesund og nordover forbi Bloksene til Mosterhamn i henhold til farvannsbeskrivelsen. Fremstillingen behandler hver kursendring i eget avsnitt. Ruten fra Kvalen lykt og nordover er inntegnet i figur 5.1 ovenfor.

  • Haugesund–Kvalen: Det styres farvannets kurser fra kai i Haugesund til Kvalen lykt (Oc 6 s) er tvers i rettvisende peiling 080 grader og med Sørhaugøy lykt (Oc 3) i hvit sektor akterut.

  • Kvalen–Smørsundneset varde: Rettvisende kurs legges til 350 grader med en avstand til Bleivik lykt (Fl 5 s) på 0,25 nautiske mil om styrbord ved passering. Videre derfra til Smørsundneset varde, som passeres i en avstand på 0,4 nautiske mil tvers om styrbord. Den totale distansen denne kursen skal holdes er 4,1 nautiske mil.

  • Smørsundneset varde–Ryvarden lykt: Når Smørsundneset varde er tvers, legges kursen styrbord over til rettvisende 010 grader. Ryvarden skal passeres i en avstand på 0,18 nautiske mil om styrbord. Denne kursen skal holdes til navigatøren har Ryvarden lykt i rettvisende peiling 160 grader og avstand 0,34 nautiske mil. Samtidig skal avstanden til Bloksene være 0,5 nautiske mil. Den totale distansen denne kursen skal holdes, er 2,05 nautiske mil. Videre skal navigatøren holde fartøyet i Ryvarden lykts hvite sektor til passering av Eikholmen.

  • Ryvarden–Einstapøy tvers: Rettvisende kurs legges nå til 020 grader og Håskru lykt (Fl (2) 8 s) er i hvit sektor. Passeringsavstand til Store Bloksen skal være 0,1 nautiske mil om babord og til Håskru 0,15 nautiske mil om styrbord. Passeringsavstand til Einstapøy er satt til 0,6 nautiske mil om styrbord. Denne kursen holdes totalt i 2,03 nautiske mil.

  • Einstapøy tvers–Mosterhamn: Rettvisende kurs legges styrbord over til 030 grader og inn i rød sektor til Nappholmane lykt (Oc 2). Senere kommer denne lykt i hvit sektor. Passeringsavstand til Nappholmane er satt til 0,22 nautiske mil. Mosterhamn lykt (Oc) tas i hvit sektor. Denne kursen holdes i totalt 9,25 nautiske mil.

Farvannsbeskrivelsen kommisjonen er blitt forelagt, er av juni 1995. Kommisjonen finner grunn til å påpeke at den angitte lyskarakteren for Håskru lykt – Fl (2) 8 s ikke lenger er korrekt. Fra 9. oktober 1992 har lykten hatt karakteren ISO 2 s. Dette ble på vanlig måte meddelt i Etterretninger for sjøfarende.

5.6.3 Faktisk seilingsrute og faktiske navigasjons- og kommunikasjonsrutiner

Det fremgår av navigatørenes forklaringer at de verken forholdt seg til seilingsruten angitt i farvannsbeskrivelsen, eller noen annen planlagt seilingsrute.

Det fremgår videre at det ikke var formalisert, presis kommunikasjon mellom navigatørene om navigeringen, slik driftshåndboken legger opp til ved dårlig vær.

Videre hadde ikke kapteinen fått opplæring i bruk av MS Sleipners radar utover kollegavisning, og han gjorde ikke bruk av radarringer før han forsøkte å sette slike umiddelbart før grunnstøtingen. Han registrerte ikke kurs fra radarbildet, og han brukte ikke gyrokompass da han stevnet Håskru fyrlykt. Han visste ikke hvor mange grader han la kursen om ved passering Ryvarden fyr og heller ikke hvilken eksakt kurs som deretter ble fulgt. Ikke på noe tidspunkt og ved noen metode målte han sikker avstand til land. Avdrift ble ikke kontrollert, og omfang av giringsutslag hadde han ingen klar formening om. Tilsvarende gjelder for overstyrmannen.

Kommisjonen viser også til at det ikke ble benyttet elektronisk kart – med eller uten innlagte varslingssoner – som aktivt navigasjonsmiddel, som følge av dårlig lysbilde og plassering, mangelfull opplæring og gammel vane.

5.6.4 Vurdering av farvannsbeskrivelsen og radarlandet

Etter kommisjonens oppfatning viser farvannsbeskrivelsen at det med hjelp av enkle midler – radar, gyrokompass og visuell peiling skulle være mulig å navigere trygt gjennom farleden. Seilingsruten legger opp til få kursendringer med passering av markante punkter, som lett lar seg identifisere både visuelt og ved hjelp av radar. Ved hjelp av radarens avstandsringer og peilelinjal vil navigatørene hele tiden kunne holde seg orientert om fartøyet holder oppsatt rettvisende kurs og ønsket avstand til land. Hvis fartøyet ikke makter å følge riktig kurs – på grunn av ytre påvirkninger – vil navigatørene raskt kunne oppdage dette på radarskjermen og gjøre sine korreksjoner i god tid.

Kommisjonen må påtale at farvannsbeskrivelsen ikke er à jour. Håskru lykt endret markert lyskarakter i 1992. Mer enn syv år senere var dette ennå ikke avmerket i farvannsbeskrivelsen. Dette avdekker for det første at rederiet ikke har hatt rutiner for å oppdatere farvannsbeskrivelsen ved endringer i Etterretninger for sjøfarende. For det andre gir det en klar indikasjon på at farvannsbeskrivelsen ikke kan ha vært aktivt i bruk blant navigatørene.

«Rardarlandet», det vil si ekko av fastlandet, nes og holmer, er markant i området rundt Bloksene. Selv om navigatørene skulle «miste» Bloksene i sjøekkoet eller som følge av for mye bruk av «anti-clutter» på radarskjermen, vil det være nok av andre referansepunkter i seilingsleden å navigere etter. Fyr og lykter på strekningen har såpass forskjellig karakter og lysstyrke at de lett lar seg identifisere og skille fra hverandre av en navigatør. Spesielt vil dette gjelde navigatører som har lang erfaring på strekningen. En erfaren navigatør vil også vite at med det radarutstyret som er tilgjengelig i dag, vil radaren under slike værforhold som rådet ulykkeskvelden ha begrenset yteevne. Dette tilsier ekstra varsomhet. Navigatørene bør av denne grunn benytte referansepunkter som de erfaringsmessig har gjort seg kjent med, og som derfor er lett identifiserbare og egnet til å følte seg trygge på. Skulle navigatørene føle usikkerhet knyttet til posisjonen, tilsier godt sjømannskap at en øyeblikkelig reduserer farten, og om nødvendig stopper helt opp, til man igjen med sikkerhet kjenner sin posisjon.

5.7 Konklusjon – seilasen

Kommisjonen har i det foregående forsøkt å avklare årsaker til grunnstøtingen.

Kommisjonen anser det etter dette som hevet over rimelig tvil at verken egenskaper ved fartøyet MS Sleipner, navigasjonshjelpemidlene eller annet utstyr om bord, de aktuelle fyrlyktene, andre lyskilder eller ytre påvirkninger inklusive vær, strøm og bølgeforhold, var av en slik art at trygg navigering ikke var mulig.

Den direkte, utløsende årsak til grunnstøtingen var at navigatørene feilnavigerte og ikke kjente fartøyets nøyaktige posisjon da man nærmet seg Bloksene. Nærmere årsak til denne feilnavigeringen lar seg ikke si med sikkerhet, men kommisjonen har ikke avdekket ytre forhold som kan forklare den. Seilingsruten synes imidlertid å ha vært feil i noen tid, siden ingen om bord merket brå kursomslag i tiden før grunnstøtingen. I det avgjørende tidsrommet forut for grunnstøtingen var begge navigatørene opptatt samtidig med å justere sine radarskjermer. Ingen av dem navigerte i dette tidsrommet på basis av visuell observasjon av fyrlykter og seilt kurs. Forholdene var slik at det krevdes årvåkenhet og aktivitet fra navigatørenes side. Kommisjonen kan ikke se at slik årvåkenhet og aktivitet ble utvist.

Det er godtgjort at signifikant bølgehøyde over Sletta langt oversteg kravene i fartøyets midlertidige operasjonstillatelse. MS Sleipner skulle derfor ikke seilt over Sletta ulykkeskvelden. Seilasen ble dessuten gjennomført uten å redusere hastigheten i henhold til klassens krav til maksimal hastighet ved ulike bølgehøyder.

Fotnoter

1.

Møtebok 1 side 18, se også side 21.

2.

Møtebok 2 side 202.

3.

Kilden for den følgende fremstillingen er Rapport – Berging av elektronisk utstyr hentet ut fra «Sleipner», Arepa Norge 16. juni 2000, se særskilt vedlegg del 9.

4.

Rapport fra Ship & Offshore Surveryors AS 2. oktober 2000: «Besiktigelsesrapport, vurdering av støtingsforløp M/S Sleipners forlis», se særskilt vedlegg del 13, side 13.

5.

«Vurdering av kortbølgesenders innvirkning på navigasjonssystemer – M/S Sleipners forlis 26. november 1999» Rapport fra Forsvarets EMC laboratorium, se særskilt vedlegg del 12.

6.

Se rapporten nevnt i forrige fotnote.

7.

Kontroll av Håskru fyrlykt – fyr nr. 1334, 11. januar 2000, se særskilt vedlegg del 3.

8.

MARINTEK Report «Structural Assessment of M/S Sleipner», se særskilt vedlegg del 10, side 4.

9.

Brev fra DNMI til Undersøkelseskommisjonen 11. februar 2000: Meteorologiske og oceanografiske forhold 26. november 1999 på strekningen Haugesund – Haaskru fyrlykt under Sleipner-forliset, se særskilt vedlegg del 2.

10.

MARINTEK Rapport «Bølgeforhold ved M/S Sleipners forlis», se særskilt vedlegg del 4.

11.

Møtebok 2 side 69 og 70.

12.

Møtebok 1 side 112. I de internasjonale regler til forebygging av sammenstøt på sjøen under regel 3 Alminnelige definisjoner, er nedsatt sikt definert som ethvert forhold hvor sikten er nedsatt på grunn av tåke, tjukke, snøfall, svære regnbyger, sandstormer eller hvilke som helst andre liknende årsaker. Sikten angis på en skala fra A til E, hvor sikt 1,5 – 2 nautiske mil er definert som B – «dårlig sikt».

Til forsiden