11 Forholdet mellom første- og andrelinjetjenesten
11.1 Innledning
Stadig flere og voksende grupper av tjenestemottakere har behov for tilbud som forutsetter samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene. Det er i mange sammenhenger viktig for tilbudet til den enkelte pasient at den kommunale sosialtjenesten, helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede med et helhetlig tilbud. Det har i flere sammenhenger blitt uttalt at samhandlingen i dag ikke er tilfredsstillende, noe som også kommer til uttrykk i mandatets punkt 2. God samhandling kan bedre behandlingstilbudet og begrense unødvendige innleggelser i sykehus, for tidlig utskrivning fra sykehus som ofte resulterer i reinnleggelser, og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten. Spesielt barn og eldre med sammensatte lidelser, kronisk syke, funksjonshemmede, rusmiddelmisbrukere og mennesker med psykiske lidelser vil ha fordeler av en bedre samhandling.
Det ble 17. september 2003 nedsatt et utvalg for å utrede mulighetene for bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helsetjenesten. Utvalget ledes av rådmann Nils Fredrik Wisløff, Drammen kommune. Det fremgår av mandatet at utvalgets hovedmål er å ”vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget skal legge til grunn hovedtrekkene i dagens funksjonsfordeling, der kommunene har ansvar for primærhelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenestene og staten ansvar for spesialisthelsetjenesten, og den hovedmodellen som er valgt for regionale helseforetak.”
Utvalgets mandat har en nær berøringsflate til dette utvalgets mandat, ved at det i utkastet skal ”tas hensyn til behovet for og plikten til samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, slik at dette samarbeidet ikke svekkes, men kan videre styrkes” (mandatets punkt 4). Spørsmålet om samhandling er derfor ikke uttømmende behandlet i denne utredningen, men utvalget har sett på enkelte forhold som anses viktige i en harmoniseringssammenheng.
11.2 Tidligere utredninger
Samordning, samhandling og gråsoneproblemer har vært tatt opp i en rekke offentlige dokumenter de siste tiårene. Generelt blir det påpekt at samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten skjer under vanskelige betingelser. Det savnes struktur og formalisering av rammene for samarbeid. I en oppsummering gjort av Nasjonalt geriatriprogram (1994-1999) pekes det på at samarbeid og samhandling utvikles som et produkt av en lang rekke faktorer og forhold, blant annet maktrelasjoner og felles virkelighetsoppfatning, arenaer for kommunikasjon og samhandling, enkeltpersoners evne og vilje til samhandling, struktur og organisering, kontinuitet, regelverk og finansieringsordninger.
Samfunns- og næringslivsforskning AS har i rapport nr. 57/01 Mellom to senger? Eldre sykehuspasienter og det kommunale pleie- og omsorgstilbudet (Gautun, Kjerstad, Kristiansen) sett på samarbeidet mellom sykehus og kommuner ved utskrivning fra sykehus av pasienter som trenger et tilbud fra den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Det blir blant annet pekt på at kommuner og sykehus som setter pasienten og ikke regler og penger i fokus, og som har satset på å utvikle samarbeidskulturen ser ut til å være de som bruker ressursene best. Det pekes også på at denne typen samarbeid ser ut til å være lettere å få til mellom små sykehus og små kommuner. Store sykehus og store kommuner trenger i større grad å formalisere samarbeidet, og ha styringsmidler for å få samarbeidet til å fungere. Det gis imidlertid uttrykk for at det ikke nødvendigvis er dagens dagbotsystem som er det beste hjelpemiddelet (se nedenfor punkt 11.4). Et system som består av belønning i form av penger til bydeler og kommuner, antas å kunne påvirke samarbeidskulturen positivt, og være mer effektivt enn dagens system.
11.3 Samhandling mellom første- og andrelinjetjenesten i Trondheim
Trondheim kommune og Helseforetaket St. Olavs Hospital har siden tidlig på 1990-tallet samarbeidet relativt tett for at pasienter som er avhengig av tjenester fra både første- og andrelinjetjenesten skal få et mer helhetlig helsetjenestetilbud.
Det er ca. 152.000 innbyggere i Trondheim kommune, herav 80.000 arbeidstakere og 18.000 pensjonister. I kommunens eldeomsorg har hjemmetjenestene 4.800 tjenestemottakere, mens det er i overkant av 1.200 sykehjemsplasser og ca 500 omsorgsboliger. Det er om lag 5.000 ansatte i kommunale helse- og velferdstjenester.
Ved Helseforetaket St. Olavs Hospital er det ca 7.000 ansatte. Sykehuset har 922 senger og vel 44.500 årlige innleggelser. Ved sykehusets poliklinikker behandles rundt 260.000 pasienter årlig. Hovedtyngden av sykehusets pasienter kommer fra Trondheim kommune, og i 2002 var gjennomsnittlig liggetid 6,2 dager.
Mange pasientgrupper er avhengig av tjenester både fra første- og andrelinjetjenesten. Dette kan for eksempel være pasienter med kreft, langvarige psykiske lidelser, kroniske somatiske sykdommer og døende pasienter. Også funksjonshemmede, pasienter med rehabiliteringsbehov og geriatriske pasienter kan være omfattet. Samarbeid mellom disse tjenestene er spesielt viktig i overgangssituasjoner, når tilbudene er gjensidig avhengig av hverandre og når tjenester skal ytes samtidig.
St. Olavs Hospital har i mange år hatt et stort overbelegg, noe som blant annet har ført til et stort antall korridorpasienter. Overbelegget skyldes flere faktorer, blant annet den totale sengekapasiteten, men også såkalte utskrivingsklare pasienter hjemmehørende i Trondheim kommune.
Ved St. Olavs Hospital er ca 35 % av pasientene som til enhver tid er innlagt på kirurgisk, medisinsk og ortopedisk avdeling, over 75 år. Videre har ca. 35 % av de innlagte over 75 år behov for omfattende tiltak (behandling, rehabilitering og omsorg). Kjennetegn ved pasienter i denne aldersgruppen er at de ofte har flere sykdommer samtidig, er multimedisinert og at enkle sykdommer ofte utvikler seg til alvorlig funksjonssvikt. Pasientene har behov for omfattende og sammensatte tiltak fra både første- og andrelinjetjenesten. Av alle innlagte ved medisinsk avdeling, har om lag 10 % behov for institusjonsplass etter sykehusoppholdet.
Kommunen og sykehuset inngikk i 1993 en avtale om utskrivningsklare pasienter, og det er senere inngått tilleggsavtaler. Det har vært viktig for partene at avtale og samarbeidsform er forpliktende og løsningsfokuserte. Antallet utskrivingsklare pasienter fra Trondheim kommune lå i årene etter avtaleinngåelsen mellom 18 og 28 per døgn.
Trondheim kommune betalte i 2003 ca.12 millioner kroner for utskrivningsklare pasienter. Kostnadene for kommunen er betydelig høyere ved å ha utskrivningsklare pasienter på sykehus, fremfor egne sykehjem. Kommunen betaler en døgnpris på kr 1600 per seng hvis pasientene blir liggende utover 10 dager på sykehuset etter at de er definert som utskrivningsklare, mens akuttsenger ved sykehjem for ekstraordinært uttak av pasienter er kostnadsberegnet til kr 1000 per seng. Kostnadene for ordinære sykehjemsplasser er langt lavere enn dette.
Det er et mål at det i normalsituasjoner ikke skal være flere enn 15 utskrivningsklare pasienter ved St. Olavs Hospital, og at liggetiden begrenses til 14 dager etter at pasienten er definert som utskrivningsklar. Å definere en pasient som utskrivningsklar er et samarbeide mellom helseforetaket og kommunen. Ved uenighet skrives det en uenighetsprotokoll som forelegges et overordnet organ med deltagere fra begge parter til avgjørelse.
Tiltak både fra sykehuset og kommunens side påvirker køen av utskrivningsklare pasienter. Det er derfor gjennomført forskningsarbeider i Trondheim, både med slagpasienter og eldre med mange sykdommer samtidig. Kommunen har også i samarbeid med forskningsinstitusjonen Sintef utviklet et dataprogram som viser hvordan køen på sykehjemsplasser/rehabiliteringsplasser utvikler seg avhengig av hvilke tiltak som settes inn. Resultatet viser at relativt enkle tiltak i samarbeid mellom kommune og sykehus kan redusere antall pasienter som trenger sykehjemsplass etter sykehusbehandling med 20-30%. Økning i antall langtidsplasser på sykehjem er et av tiltakene som over tid, relativt sett, har dårligst effekt på køen.
I 2002 var det en stor økning i antall utskrivningsklare pasienter, i januar var det 50 personer som ventet på et tilbud i kommunen. På bakgrunn av dette ble det etter en felles vurdering av fagmiljøene i Trondheim kommune og ved St. Olavs Hospital iverksatt flere tiltak. Dette var blant annet opprettelse av intermediær enhet i sykehjem, samt fallpoliklinikk, kartlegging årsaker til innleggelse/utskriving, døgnbemanning av allmennlegevakten og opprettelse av kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted St. Olavs Hospital. Videre ble det opprettet flere sengeplasser ved St. Olavs Hospital. Av kommunen ble det nedsatt et innsatsteam for å sikre overføringssituasjoner mellom sykehuset og kommunen, og det ble foretatt en vesentlig styrking av fysioterapi- og ergoterapitilbudet. Det ble også etablert transittavdeling for utskrivingsklare pasienter ved et sykehjem, og et nytt sykehjem.
Det ble opprettet 20 sengeplasser finansiert av St. Olavs Hospital og Trondheim kommune for pasienter med akutt oppstått sykdom, eller forverring av sykdomstilstand, og avklart medisinsk tilstand. Det var en forutsetning at pasientene kunne sluttbehandles på sykehjemmet i stedet for på sykehuset. Sykehjemmet tok i løpet av 2003 hånd om ca. 250 pasienter som ellers ville fått behandling på sykehuset. På et annet sykehjem ble det etablert et tilbud til kreftsyke, totalfinansiert av staten. Tilbudet bidrar til å avlaste sykehuset ved at pasienter som ellers hadde fått sin terminalpleie på sykehuset, kan utskrives til et samarbeid mellom kommunen og sykehuset.
Resultatet av tiltakene var positive. På de første 23 driftsmånedene har transittavdelingen behandlet 185 utskrivingsklare pasienter som var definert til å være langtids sykehjemspasienter mens de lå på sykehuset. Ca. 20 % reiste hjem til egen bolig etter behandling/opptrening på transittavdelingen. Intermediæravdelingen behandlet i 2003 260 pasienter, hvorav de aller fleste reiste hjem til egen bolig (5 til sykehjem). Trondheim kommune fikk meldt 513 pasienter med behov for sykehjemsplass fra St. Olavs Hospital i 2002 mot 385 i 2001 (økning på 33 %). Videre fikk kommunen meldt 216 rehabiliteringspasienter (pr. 19.11.03) mot 145 i 2001 (49 % økning). Det ble meldt 239 rehabiliteringspasienter (pr. 19.11.03) fra St. Olavs Hospital, og korridorbelegget på sykehuset var gjennomgående for hele året lavere i 2003 enn i 2002.
En randomisert studie ble gjennomført for perioden 1994-1998, og omfattet 434 kreftpasienter. Et av studiens funn er at de fleste har behov for avansert pleie og omsorg, ikke sykehusbehandling. Hospice er benevnelsen på en avansert form for sykehjem, med ekstra personell for å kunne ivareta omsorg og lindring. Ordinær sykehjemsseng er kostnadsberegnet til kr 380 – 430 000,- pr. år, hospice beregnes til kr 750 000,- per år, mens kostnadene ved sykehusseng er anslagsvis kr 1,6 - 2,4 millioner per år.
Til grunn for tiltakene i Trondheim ligger grundige problemanalyser, gjensidig forpliktende avtaler, enighet om samhandlingsformer og samhandlingsfora. Det er gitt uttrykk for at suksess forutsetter tett samarbeid med sykehusavdelingene, hjemmetjenesten, pårørende og en grunnleggende felles analyse av problemstillingene og felles forslag til løsninger, i tillegg til tilstrekkelig fagpersonell.
11.4 Kommunehelsetjenestelovens bestemmelse om kommunal betaling for ferdigbehandlede pasienter
Kommunehelsetjenesteloven § 5-1 femte avsnitt gir departementet adgang til å gi forskrift om at kommunen på nærmere fastsatte vilkår skal dekke utgifter for pasienter som er ferdigbehandlet, men som oppholder seg i sykehus eid av helseforetak i påvente av et kommunalt tilbud. Bestemmelsen ble vedtatt 27.03.98 på bakgrunn av problemene med såkalte korridorpasienter ved sykehusene. Formålet med bestemmelsen er å medvirke til bedre ressursutnyttelse i helsesektoren ved å redusere antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter i sykehus.
Betalingsplikt er fastsatt i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter mellom regionale helseforetak og kommuner som ikke har inngått avtale om overføring av utskrivningsklare pasienter fra sykehus til kommunehelsetjenesten. Den omfatter bare pasienter i somatiske sykehus. Dersom det foreligger avtale mellom sykehus/helseforetak og kommunen om overføring av utskrivningsklare pasienter fra sykehus til kommunehelsetjenesten, vil avtalen gjelde istedenfor forskriften.
11.5 Utvalgets vurdering
Ansvars- og oppgavefordelingen mellom første- og andrelinjetjenestene avhenger av hva som til enhver tid defineres som primærhelsetjeneste og hva som defineres som spesialisthelsetjeneste. Den faglige og teknologiske utviklingen har over tid innvirkning på grensen for hva som naturlig inngår som en del av de enkelte forvaltningsnivåers ansvarsområde, og det kan tidvis være uenighet om hvor den til enhver tid går. Videre har økt kompleksitet medført et større behov for spesialisering og arbeidsdeling mellom forvaltningsnivåene, noe som igjen gjør samhandling viktigere. Et utstrakt samarbeid på tvers av fagområder og forvaltningsnivåer er en forutsetning for en forsvarlig ressursbruk og respektfull behandling av tjenestemottakere. Arbeid med individuelle planer, se Individuell plan, for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenestetilbud, er et viktig verktøy i dette samarbeidet.
Utvalget er av den oppfatning at hovedlinjene i ansvarsfordelingen mellom forvaltningsnivåene bør følge av loven her, eventuelt presiseres i forskrift. Under forutsetning av at tjenestetilbudet til enhver tid skal fremstå som forsvarlig, er det naturlig å overlate til de lokale etater å bli enige om hvordan samhandlingen mer konkret bør gjennomføres.
Det er viktig å utvikle gode samarbeidsrelasjoner der partene oppfatter seg som jevnbyrdige. Etter forskrift om utskrivningsklare pasienter definerer sykehuset nå ensidig om pasienten er utskrivningsklar, og fastsetter dermed når betalingsplikten inntrer, jf. § 4. Etter utvalgets oppfatning bør dette være noe som helseforetaket og kommunen avgjør i fellesskap. I tilknytning til dette bør det også vurderes om det er behov for et tilbud i skjæringspunktet mellom første- og andrelinjetjenesten. Dette kan for eksempel være opprettelse av distriktsmedisinske sentra, hvor første- og andrelinjetjenesten i samarbeid står for driften. Statens helsetilsyn har utarbeidet en rapport om dagens sykestuer der det er gjort en kartlegging av eksisterende tilbud og synliggjøring av problemstillinger (”The missing link”, Statens helsetilsyn 2002). Det er viktig å få kartlagt hvilke funksjoner et slikt tiltak forutsettes å ivareta, hvor mange plasser det vil være snakk om, hvilket forvaltningsnivå som skal ha ansvaret, og hvordan tiltaket skal finansieres. Det vil også være vesentlig å se på om det er sider ved samarbeidet/samhandlingen mellom sykehusene og kommunene som kan bli bedre i forhold til å styrke tilbudet til pasienter som eventuelt faller inn under et slikt tilbud. Utvalget ønsker også å påpeke at det er viktig at dette samarbeidet ikke bare begrenses til somatiske tjenester, men også omfatter psykiatri.
Kommunehelsetjenesteloven § 5-1 tredje avsnitt oppstiller et system med betalingsplikt for kommuner som ikke har et tilbud til utskrivningsklare pasienter. Utvalget er ikke fremmed for at det fremdeles er behov for en ordning med slik betalingsplikt, ettersom bortfall av betalingsplikt kan føre til problemer med opphoping av utskrivningsklare pasienter. Utvalget er imidlertid av den oppfatning at dette er en type bestemmelse som ikke bør videreføres i lovs form, men i eventuell forskrift. Det bør også vurderes om dette skal gjelde både for somatiske og psykiatriske pasienter, da det også ligger mange pasienter, definert som utskrivningsklare, i psykiatriske institusjoner, samtidig som terskelen for innleggelser oppleves som høy. Forskriftshjemmel er inntatt i utkastet § 11-4.