NOU 2007: 9

Rosenborgsaken— Det offentliges håndtering av kreft hos ansatte og studenter ved Norges lærerhøgskole i Trondheim/ Den allmennvitenskapelige høgskolen

Til innholdsfortegnelse

4 Forholdene ved Rosenborganlegget

4.1 Institusjonshistorie – ansvarsforholdene ved Rosenborganlegget

NLHT ble opprettet i 1922. Fra 1960 skjedde det en gradvis oppbygging av administrasjonen, og i perioden 1963 til 1983 ble NLHT styrt av et organ kalt Rådet. I 1968 ble UNIT opprettet som en overbygning over Norges tekniske høgskole (NTH), NLHT og Vitenskapsmuseet. I 1974 ble Avdeling for medisin opprettet og underlagt UNIT. I påvente av en permanent organisering av UNIT (som først kom i 1983) ble det oppnevnt et interimsstyre som hadde begrenset mandat. Dets viktigste oppgave var å planlegge og å lede utbyggingen av det nye universitetet, samt å koordinere og fremme samarbeidet mellom høyskolene. Interimsstyrets utrednings- og saksbehandlingsapparat besto av et utbyggingssekretariat ledet av en utbyggingsdirektør.

Høyskolene fortsatte også etter 1968 i hovedsak som selvstendige enheter med ansvar for egen virksomhet og med direkte linje til departementet. Dette innebar at høyskolene sendte sine budsjettforslag direkte til departementet, og at departementet foretok en fordeling av UNITs budsjettkapittel i bevilgningsbrevet. Det utviklet seg imidlertid en praksis der interimsstyret kommenterte høyskolenes budsjettforslag før disse ble sendt departementet. NLHT hadde fortsatt ansvaret for drift og vedlikehold av egne eksisterende bygninger, herunder Rosenborganlegget. I 1972 tilsatte interimsstyret en underdirektør som hadde mesteparten av sitt arbeid knyttet til NLHT. Rektor var imidlertid fortsatt administrasjonens daglige leder frem til 1983.

NLHT hadde i perioden frem til 1983 det fulle ansvaret for driften på Rosenborg. Rektor var overordnet den administrative ledelsen. Rådet fattet imidlertid en rekke detaljerte beslutninger som i dag ville vært tillagt rektor eller administrativ leder.

Ved ikrafttredelsen av lov om Universitetet i Trondheim i 1984 endret NLHT navn til AVH. AVH var en direkte videreføring av den samlede virksomheten ved NLHT. Samtidig endret Avdeling for realfag, som benyttet laboratoriene på Rosenborg, navn til Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet.

Som følge av ikrafttredelsen av den nye loven i 1984 fikk også hver av høyskolene, AVH og NTH, et høyskolestyre som ble ledet av rektor og som var institusjonenes høyeste organ. Samtidig ble interimsstyret erstattet av et kollegium for hele UNIT. Høyskolenivået ble gjennom dette styrket, og høyskolene ble eksplisitt omtalt i loven som enheter ved UNIT. De beholdt ansvaret for egne budsjetter, og fikk sine bevilgninger direkte fra Stortinget. Høgskolenes forvaltningsansvar for bygg og anlegg ble utvidet til å gjelde hele bygningsmassen. For AVH innebar dette at institusjonen, i tillegg til ansvaret for Rosenborganlegget, også fikk ansvar for Dragvollanlegget. AVH hadde fortsatt ansvaret for forvaltning, drift og vedlikehold av Rosenborganlegget. Høgskolestyret var øverste myndighet, og høgskoledirektøren var underlagt rektor i faglige spørsmål, men hadde et selvstendig forvaltningsmessig ansvar i forhold til lover og forskrifter.

I 1990 kom UNIT inn under en ny felles universitetslov som avløste institusjonenes særlover. AVH ble videreført i den nye loven med samme virksomhet og organisering som tidligere, men AVHs selvstendighet ble redusert. All myndighet ble i prinsippet lagt til UNITs styre, men kunne delegeres til høyskolenivået. AVH hadde ikke lengre mulighet til å fremme budsjettforslag direkte til departementet. Budsjettforslagene ble sendt fra UNIT, som fikk bevilgningene fra Stortinget og som deretter foretok fordelingen mellom enhetene. Den interne ansvarsfordelingen mellom styret, rektor og direktøren ble ikke prinsipielt endret innenfor de områdene hvor AVH fikk delegert myndighet. UNIT overtok imidlertid ansvaret for forvaltning, drift og vedlikehold av bygningsmassen, også for Rosenborganlegget, som fortsatt ble benyttet av Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet. UNITs organer vedtok budsjett og fordeling, og universitetsdirektøren hadde overtatt ansvaret for forvaltning, drift og vedlikehold.

Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) oppstod som betegnelse etter at Stortinget vedtok en ny felles universitets- og høyskolelov i 1995. Fra ikrafttredelsen av loven 1. januar 1996 ble UNITs samlede virksomhet videreført som NTNU. Høyskolene ble imidlertid opphevet og fakultetene ble knyttet direkte til universitetet. Kjemi og biologiske fag ble en del av det nye Fakultet for biologi og kjemi som fram til 2000 brukte Rosenborganlegget. Deretter flyttet virksomheten inn i det nye realfagbygget på Gløshaugen. Overføringen til NTNU endret ikke ansvarsforholdet mellom styret, rektor, universitetsdirektør og fakultetsnivået. Styret hadde det overordnede ansvaret for virksomheten og vedtok budsjett og fordeling. Universitetsdirektøren hadde et selvstendig forvaltningsansvar og ansvar for saksforberedelsen i forhold til styringsorganene. Universitetsdirektøren hadde også, ved hjelp av sin tekniske avdeling, ansvaret for å vedlikeholde og forvalte bygningsmassen.

I 2005 vedtok NTNU at universitetet skulle ha enhetlig ledelse. Dette innebar at rektor ble øverste ansvarlige leder for både den faglige og administrative virksomheten ved institusjonen. Universitetsdirektøren, som tidligere hadde vært øverste ansvarlige leder for den administrative delen, rapporterte til rektor inntil stillingen ble avskaffet fra årsskiftet 2006/2007.

4.2 Aktuell arbeidsmiljølovgivning

Den aktuelle lovgivningen for arbeid i laboratorier på 1970- og 80-tallet var lov om arbeidervern av 1956 (arbeidervernloven) og lov om arbeidervern og arbeidsmiljø m.v. av 1977 (arbeidsmiljøloven) med tilhørende forskrifter. Arbeidervernloven gjaldt frem til 1. juli 1977 da arbeidsmiljøloven trådte i kraft. Den 1. januar 2006 ble arbeidsmiljøloven avløst av lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. av 2005.

Arbeidervernloven § 5 hadde regler om «vern mot ulykker og helseskader». Etter denne bestemmelsen skulle arbeidsgiveren «sørge for at bedriften er slik innrettet og vedlikeholdt at arbeidet er ordnet og blir utført på slik måte at arbeiderne er vernet mot skade på liv og helse så godt og hensiktsmessig som det etter forholdene lar seg gjøre». Videre het det at arbeidsgiveren særlig skulle ha for øye at «luften [...] så vidt mulig [skal] være [...] fri for støv, vond lukt, røyk, gass og damp» (§ 5 nr 2), samt at «det skal tas de forholdsregler som trengs for så langt råd er å forebygge at arbeiderne blir skadd ved [...] stråler [...] giftige eller andre helseskadelige stoffer» (§ 5 nr 4). Endelig het det «hensiktsmessig personlig verneutstyr skal om nødvendig stilles til arbeidernes rådighet der det med rimelighet kan kreves» og «arbeiderne har plikt til å bruke utstyret» (§ 5 nr 5).

I medhold av arbeidervernloven ble det gitt en rekke forskrifter og veiledninger (rettleiinger) til lovens § 5. De som var relevante for Rosenborgsaken er Arbeidstilsynets rundskriv nr 108, Retningslinjer for forebyggende tiltak i bedrifter hvor helseskadelige stoffer, prosesser eller arbeidsmetoder anvendes, og Arbeidstilsynets rundskriv nr 135, Rettleiing til vern mot bensolforgiftning.

Videre ble forskrifter om helsefarlige stoffer av 1965 gitt i medhold av lov om legemidler og gifter m.v. av 1964. Disse forskriftene inneholdt blant annet merkeforskrifter og regler om brukers plikt til å følge bruksrettledning og advarsler. I 1976 ble forskrift om tilsyn med og bruk av anlegg, apparater, materiell og stoffer som avgir ioniserende eller annen helseskadelig stråling gitt i medhold av lov om røntgenstråler og radium m.v. av 1938. Forskriften krevde blant annet at anlegg m.v. skulle meldes til daværende Statens institutt for strålehygiene.

De aller fleste bestemmelsene i arbeidsmiljøloven trådte i kraft 1. juli 1977, og arbeidervernloven ble da opphevet. Arbeidervernloven § 5 nr 2 ble erstattet av arbeidsmiljøloven § 8 nr 1 bokstav d, som lød:

«Arbeidsplassen skal innrettes slik at arbeidsmiljøet blir fullt forsvarlig ut fra hensynet til arbeidstakernes sikkerhet, helse og velferd. Det skal særlig sørges for [...] d) at forurensninger i form av støv, røyk, gass, damp, generende lukt og stråling unngås med mindre det er på det rene at forurensningen ikke kan medføre uheldige belastninger for arbeidstakerne.»

Arbeidervernloven § 5 nr 4 ble erstattet av arbeidsmiljøloven § 11, som lød:

«I virksomhet hvor giftige eller andre helsefarlige stoffer blir framstilt, pakket, brukt eller oppbevart på den måte som kan innebære helserisiko, skal arbeidsprosessene og arbeidet for øvrig være fullt forsvarlig slik at arbeidstakerne er sikret mot ulykker, helseskader eller særlige ubehag. Beholdere og emballasje for stoffene skal være tydelige merket med stoffenes navn og advarsel på norsk.»

I 1980 kom veiledning til arbeidsmiljøloven § 11 om «giftige og andre helsefarlige stoffer». Denne veiledningen var en forklaring som utdypet innholdet og pliktene i § 11.

På samme måte som for arbeidervernloven § 5 ble det også i medhold av arbeidsmiljøloven §§ 8 og 11 gitt en rekke forskrifter og veiledninger. I 1978 ga Arbeidstilsynet for første gang ut veiledning om administrative normer for forurensninger i arbeidsatmosfære. Normene ble jevnlig revidert.

Forskrift om merking av stoffer og produkter som inneholder organiske løsemidler (YL-merking) trådte i kraft 1. mars 1983. Denne forskriften ga grunnlag for beregning av korrigert yrkeshygienisk luftebehov knyttet til § 12 i forskrifter om merking, omsetting m.v. av kjemiske stoffer og produkter som kan medføre helsefare av 1982. Forskriften ble endret i 1998, og fikk da navnet forskrift om merking av kjemikalier, stoffer og stoffblandinger, som inneholder organiske løsemidler (YL-merking). Forskriften ble opphevet i 2005.

I 1983 kom også forskrift om utarbeidelse av produktdatablad for kjemiske stoffer og produkter og oppbygging av stoffkartotek i virksomheter (produktdatabladforskriften), gitt med hjemmel i arbeidsmiljøloven § 11. Denne ble i 2000 erstattet av forskrift om oppbygging og bruk av stoffkartotek for helsefarlige stoffer i virksomheter (stoffkartotekforskriften) og forskrift om utarbeidelse og distribusjon av helse-, miljø- og sikkerhetsdatablad for farlige kjemikalier. Arbeidsmiljøloven § 18 påla produsenter/importører av giftige og andre helsefarlige stoffer å gi informasjon om disse stoffene. I produktdatabladforskriften var det nærmere krav til databladenes innhold. Forskriften påla produsenten/importøren å utarbeide datablad for sine helsefarlige stoffer/produkter, mens arbeidsgiver skulle kontrollere bladene og sørge for å samle dem i et systematisk ordnet arkiv. På bakgrunn av dette ga Arbeidstilsynet ut datablad for 100 rene kjemikalier, herunder benzen. Bladene skulle bl.a. tjene som eksempler for produsenter/importører som selv skulle utarbeide datablad. Utvalget har ikke kjennskap til når denne ordningen kom i gang, men de eldste databladene er fra rundt 1979 og ble da utgitt av Yrkeshygienisk institutt (nå STAMI). Etter hvert overtok Arbeidstilsynet ansvaret for oppdatering og distribusjon. Databladene opphørte rundt 1992.

I 1984 ga Arbeidstilsynet ut veiledningen «Laboratoriet – Sikkerhet og arbeidsmiljø», og i 1985 kom forskrift om ioniserende stråling. I løpet av 1980-tallet ga Arbeidstilsynet også ut publikasjonene «Kreftfarlig jobb» og «Kjemiske helsefarer – krev merking».

I 1998 kom forskrift om arbeid med kreftfremkallende kjemikalier. Denne gjaldt bare noen få år før den sammen med åtte andre forskrifter på kjemikalieområdet i 2001 ble opphevet og inkorporert i Kjemikalieforskriften (forskrift om vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen).

Arbeidervernloven og arbeidsmiljøloven hadde, i henholdsvis § 16 og § 19 regler om byggeplaner og endringer i virksomheter. Etter arbeidsmiljøloven § 19 skulle Arbeidstilsynet gi samtykke ved planer som krevde søknad eller meldeplikt etter plan- og bygningsloven. Dette gjaldt også ved endringer i bygningsmasser eller produksjonsprosesser som ville medføre vesentlige endringer i arbeidsmiljøet. Arbeidstilsynet ga i den anledning ut Rettleiing om bygningsmessige krav til arbeidsrom, som ga utfyllende bestemmelser til arbeidervernloven § 16, og som skulle sikre at arbeidslokaler skulle være helse- og sikkerhetsmessig forsvarlig innredet.

I 1980 fastsatte Direktoratet for arbeidstilsynet forskrifter om arbeidslokaler og personalrom . I forskriftens § 3 het det at «lokalet skal være utformet og innredet med sikte på den virksomhet og de arbeidsplasser som finnes i lokalet», og i § 4 het det at «lokalet skal være innredet slik at de enkelte arbeidsplasser får tilstrekkelig beskyttelse mot stråling, giftige eller helsefarlige stoffer». Forskriften inneholdt ingen annen bestemmelse rettet direkte inn mot kjemisk helsefare. I 2002 ble forskriften erstattet av forskrift om arbeidsplasser og arbeidslokaler.

Endelig hadde arbeidervernloven § 17 nr 1 regler om bedriftens meldeplikt angående arbeidsulykker og sykdom forårsaket av arbeidet. Lovens § 17 nr 2 påla behandlende lege å melde yrkessykdommer til Arbeidstilsynet i henhold til den dagjeldende folketrygdloven § 11 – 4. I henhold til en eldre kongelig resolusjon var også kulloksydforgiftning og forgiftning fremkalt av oppløsnings- og rensemidler meldepliktig fra lege. Arbeidervernlovens regler på dette punktet ble erstattet av arbeidsmiljøloven §§ 21 og 22, og legenes meldeplikt ble utvidet til også å gjelde arbeid som legen antar skyldes arbeidstakerens arbeidssituasjon. Arbeidsmiljøloven § 20 påla arbeidsgiveren en registreringsplikt for arbeidsskader og sykdommer som antas å være forårsaket av arbeidet eller forholdene på arbeidsplassen.

Forskrift om hvilke virksomheter som skal ha knyttet til seg verne- og helsepersonale (bedriftshelsetjeneste) ble fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet 8. juni 1989 med hjemmel i arbeidsmiljøloven §§ 14 og 30. Med hjemmel i blant annet samme lovs § 16 trådte forskrift om internkontroll for miljø og sikkerhet (ik-forskriften) i kraft 1. januar 1992. Forskriften stilte krav til arbeidsgivere om å utarbeide mål og planer for HMS-arbeidet i virksomhetene.

Arbeidsmiljøloven gjaldt primært for virksomheter som sysselsatte arbeidstakere, og det var arbeidstakerne, altså de som utførte arbeid i en annens tjeneste, som var beskyttet av reglene i loven. Etter vedlegg 1 til arbeidsmiljøloven, jf. lovens § 3 nr 2, skulle imidlertid også

«arbeid som utføres som praktisk opplæring av elever og studenter i institusjoner med undervisning eller forskning som formål, [...] når arbeidet foregår under forhold som kan innebære fare for liv og helse, være underlagt tilsyn etter loven når det gjelder lovens Kap. I, Kap. II, Kap. III, Kap. V og Kap VI».

Dette innebar at vernebestemmelsene i arbeidsmiljøloven også gjaldt for studenter ved laboratoriearbeid.

På 1970-tallet, og til dels utover på 1980-tallet, var kunnskapene om kjemikalier og deres effekt på helse mangelfulle. Dette innebærer at selv om arbeidervernloven og arbeidsmiljøloven hadde regler som påla arbeidsgiver å sørge for et sikkert arbeidsmiljø, så var det bare de helsefarene man på den tiden visste om som det kunne forventes at arbeidsgiveren tok hensyn til og tilrettela arbeidsforholdene etter. Arbeid i laboratorier ble jevnt over ikke sett på som spesielt helsefarlig.

4.3 Arbeidsmiljøet og HMS-tiltak ved Rosenborglaboratoriene

4.3.1 Bygningsmessige forhold

NLHTs lokaler på Rosenborg ble tatt i bruk i 1960, og var beregnet på videreutdanning av lærere. En betydelig del av bygningene var avsatt til bruk for realfagene. Etter hvert kom også hovedfagsundervisning i gang, og mange av studentene og de ansatte hadde forskningsambisjoner. I lokalene på Rosenborg holdt blant annet instituttene for botanikk, zoologi og kjemi til. Laboratorievirksomheten ble stadig mer dominerende utover på 1970-tallet, noe lokalene ikke opprinnelig var bygget for. Den økende laboratorievirksomheten førte til at mye laboratoriearbeid måtte foregå i ombygde undervisningsrom og kontorer fra NLHTs første år på Rosenborg. Fra midten av 1960-tallet begynte arealene på Rosenborg å bli trange, og i 1971 begynte man å tenke på utbygging på Dragvoll. NLHT fikk i 1971 godkjent en provisorieplan i interimsstyret i påvente av innflyttingen på Dragvoll. På det tidspunktet var tidshorisonten for flytting av realfagene til Dragvoll 1978, men likevel tok provisorieplanen sikte på å gi realfagene brukbare lokaler helt frem til 1981. For å avhjelpe plassproblemene flyttet en rekke av faggruppene på NLHT fra Rosenborg og inn i lokaler på Lade og senere Dragvoll. Fra årsskiftet 1974/75 var det kun realfagene som var igjen på Rosenborg. Avdeling for realfag mente da at arealene ville gi «tilfredsstillende forsknings- og undervisningsmuligheter inntil videre», men at de på lengre sikt ville være utilstrekkelige. For å dekke utgiftene til nødvendig innredning av nye laboratorier i frigjorte lokaler på Rosenborg søkte NLHTs råd interimsstyret om ekstrabevilgninger på kr 390 000 i 1973. NLHT mottok samme året kr 750 000 for å realisere den vedtatte provisorieplanen, men det er uklart for utvalget om denne bevilgningen hadde direkte sammenheng med søknaden.

Frem til slutten av 1970-tallet var standarden på laboratoriene på Rosenborg relativt dårlig. Flere av laboratoriene hadde dårlig eller manglende avtrekk, og arbeidsbenkene var av tre. I tillegg ble ventilasjonen og avtrekkene i hele hovedbygningen på Rosenborg slått av om ettermiddagen. Utvalget har ikke kunnet få bekreftet hvor lenge dette varte, men NTNU har opplyst at de tror at man kunne overstyre ventilasjonsanlegget fra omkring midten av 1980-tallet. Det ble gradvis gjort tekniske forbedringer, men disse bar til dels preg av å være improviserte og selvlagde. På tross av forbedringene ble forholdene likevel ikke tilfredsstillende. Det var generelt dårlig ventilasjon og dårlig tilrettelagte lokaler.

Etter at realfagene hadde overtatt Rosenborganlegget i sin helhet, nedsatte interimsstyret i 1976 et utvalg som skulle fremme forslag til investering og oppussing/ominnredning av bygningsmassen. Dette utvalget var i hovedsak opptatt av trangboddhet og av sikkerhetsmessige forhold knyttet til bruk av ildsfarlige væsker i kjemi- og biolaboratorier uten forskriftsmessige avtrekk. Rådet behandlet utvalgets utredning samme år. I saksfremlegget het det at «bygningene i liten utstrekning var utformet med sikte på realfaglig virksomhet, samtidig som arealene var for små». I utredningen ble det foreslått ni utbedringstiltak. I 1977 ble saken fulgt opp av interimsstyret, som foreslo at det ble satt av 8,5 millioner kroner fordelt over fire år for å foreta nødvendige forbedringer og arealutvidelser på Rosenborg.

Også ansatte og studenter var engasjert i arbeidet for å forbedre det fysiske arbeidsmiljøet ved Rosenborglaboratoriene. I brev av 6. juni 1978 til verneombud Tor Beisvåg skrev ti studenter og ansatte at nå måtte forholdene ved laboratoriene forbedres. I brevet het det:

«Da de herskende arbeidsforhold i avtrekk ved botanisk lab. etterhvert har blitt uholdbare, ber vi med dette verneombudet om snarest mulig å undersøke muligheter for å få et nytt og bedre avtrekk. Det avtrekk som nå fins på laben er så dårlig og gammeldags at man i flere tilfelle foretrekker å la være å bruke det. Da denne saken er av stor viktighet for oss som jobber her og også har stor helsemessig betydning, ber vi om at denne saken blir tatt opp snarest mulig.»

I 1979 hadde daværende rektor ved NLHT, Eva Sivertsen, en protokolltilførsel i referat fra UNITs interimsstyre der det het:

«Jeg vil peke på at det er uomgjengelig nødvendig å gi realfagene bedre arbeidsforhold på Rosenborg, uten hensyn til den struktur som vil bli etablert for UNIT. En kan heller ikke vente med ombyggingstiltakene til strukturen og reglementene er endelig avklart, da forholdene i dag er uforsvarlige, både ut fra arbeidsmiljømessige og faglige hensyn.»

I tråd med oppgraderingsbehovet søkte NLHT departementet om 8,5 millioner kroner fordelt på fire år for å foreta «nødvendige forbedringer i arbeidsforholdene på Rosenborg». En liste med 23 konkrete ombyggingstiltak ble sendt departementet, som i brev av 11. desember 1978 godkjente listen med unntak av tre punkter. I statsbudsjettene for 1979 – 1981 ble det som følge av dette bevilget om lag 5 millioner kroner til oppgradering av Rosenborglaboratoriene. Beløpet dekket alle de nødvendige oppgraderingene som var blitt påpekt i utredningen i 1976 og i interimsstyrets oppfølging i 1977. Det ble imidlertid ikke bevilget penger til arealutvidelse. Av de 8,5 millioner kroner som NLHT hadde søkt om, var 3,5 millioner kroner beregnet på dette, hovedsakelig for å bygge ny lesesalpaviljong. Oppgraderingen omfattet blant annet ombygging av lokalene, nye laboratoriebenker og avtrekkskap, ombygging/omlegging av ventilasjonsanlegget, ombygging av arbeidsrom til forskningslaboratorier med vann og syrefaste avløp og avtrekkskap og generell oppussing. Ventilasjonsanleggene i blokk A, B og D (se vedlegg 3) ble forbedret, men grunnsystemet ble beholdt. Forutsetningen for oppgraderingen var at den skulle legge forholdene til rette for realfagene på Rosenborg frem til 1990. I 1981, da de fleste av oppgraderingene var foretatt, befarte vernesjefen bygningene på Rosenborg. I etterkant av befaringen skrev vernesjefen og utbygningsdirektøren ved UNIT et brev til NLHT der det blant annet het:

«Når det gjelder selve bygningsmassen er den meget tilfredsstillende med unntak av enkelte paviljonger».

Av en rapport fra en verneinspeksjon på Rosenborg i 1983 fremgår det at ventilasjonen fortsatt ikke var god nok på alle laboratoriene. I rapporten het det om rom nr 168 – 1 og 168 – 2, Botanikklaboratorium at «det var sterk kjemikalielukt fra giftskapet. Avtrekket som gift- og syreskapet er koplet til må kontrolleres», og om rom 170, Kjemikalielager og steril-/veierom, Botanisk institutt, «ventilasjonen synes å være dårlig. Det bør foretas en nærmere kontroll». Alle disse rommene lå i blokk D i hovedbygningen på Rosenborg. Ved en gjennomgang på Botanisk institutt 10. februar 1984, ble det igjen pekt på at ventilasjonen var dårlig i enkelte rom, samt at merking og rydding var for dårlig. I 1986 vurderte vernesjefen avtrekksforholdene i blokk D som ikke akseptable.

Gjennom hele 1980-tallet og frem til forslaget om realfagbygg på Gløshaugen ble lansert og senere vedtatt på 1990-tallet, hadde AVH og UNIT fokus på utbygging på Dragvoll og flytting av de gjenværende instituttene på Rosenborg dit.

I 1989 ble anlegget på Rosenborg, etter bestilling fra AVH, gjennomgått av Prosjektering AS. Bygningsmessige forhold, VVS og elektrotekniske installasjoner ble vurdert, og det ble fremmet forslag om tiltak og utarbeidet kostnadsoverslag. Formålet med arbeidet var å finne ut hvilke investeringer som burde gjøres. Prosjektering AS ga et kostnadsoverslag for disse på ca 15 millioner kroner. I blokk C (Zoologi) trengte deler av arealene bygningsmessig oppussing, ventilasjonen var dels mangelfull og noen av avtrekkskapene var dårlige og burde skiftes. I blokk D hadde laboratoriene bra standard og brukerne var stort sett tilfredse. Noen avtrekkskap var imidlertid gamle og burde skiftes ut, og det ble foreslått å skifte grunnsystemet for ventilasjonsanlegget.

Etter å ha mottatt rapporten fra Prosjektering AS, skrev AVH den 27. oktober 1989 til daværende Kultur- og vitenskapsdepartementet og ga en oversikt over vedlikeholdsbehovet. Kostnadene for foreslåtte vedlikeholds- og ombyggingsprosjekter var beregnet til 26 millioner kroner for hele AVH, hvorav 20 millioner kroner til Rosenborganlegget. I brevet het det blant annet:

«Med bakgrunn i forutsetningene for siste ombygning, fulllført i 1981, har det i den siste 10-årsperioden vært minimale investeringer i vedlikehold av bygningene på Rosenborg. Standarden ble etterhvert foruroligende lav, slik at det våren 89 ble satt i gang et prosjekt i samarbeid med ledelsen på Rosenborg. Formålet var, etter en tilstandsvurdering, å se på investeringsbehovet som måtte til for å heve nivået til en akseptabel standard, men ikke større investering enn at det kunne forsvares sett på bakgrunn av eventuell fraflytting om 5 – 7 år.»

I budsjettene fra AVH og UNIT fra 1990 og fremover ble arealene på Rosenborg omtalt som sterkt nedslitt, mangelfulle og for små. I AVHs budsjettforslag for 1992 – 94 het det blant annet:

«Rosenborg er delvis i svært dårlig forfatning. Det kan trekke i langdrag med nybygg og enkelte utbedringstiltak må gjennomføres. Det gjelder hovedbygningen, paviljongene, veksthuset og Rosenborg gård»

og

«Anleggene på Rosenborg er i svært dårlig forfatning. Det må derfor gjennomføres en omfattende rehabilitering.»

I tråd med dette ble det foreslått satt av 5,1 millioner kroner fordelt på tre år til rehabilitering på Rosenborg.

I rapport fra en verneinspeksjon 26. september 1990 ble det opplyst at det var installert spesialventilasjon for preparantvirksomheten som gjennom tidligere målinger var funnet tilfredsstillende. I rapport fra en vernerunde i laboratorier i 1. etasje i blokk B den 2. og 4. juli 1991 het det på den annen side:

«Det er ønskelig med en gjennomgang av avtrekkssystemet på disse labbene. Lukten i avtrekkene dukker opp på helt andre rom i blokk B».

En ergonomiundersøkelse fra 1993 omtalte de generelle ventilasjonsforholdene som «meget dårlig i langt det meste av bygningsmassen på Rosenborg».

I UNITs årsrapport for 1992/budsjett for 1994 het det:

«Kjemilaboratorier ved Rosenborg 0,8 MNOK – Det er behov for oppgradering av kjemilaboratoriene. Dette inkluderer ny innredning, avtrekkskap, belysning og generell oppussing.»

I 1997 ble det foretatt en ny gjennomgang av Rosenborganlegget, denne gangen med fokus på inneklima og HMS-forhold. Om blokk C ble det opplyst at brukerne hadde klaget på ventilasjons- og luftkvalitetsforhold samt trekk og temperaturforhold og manglende solavskjerming. Oppsummert ble det sagt at anlegget hadde «meget lav kapasitet, kanalnett antaes nedsmusset. Anlegg/aggregat og system må rehabiliteres». Ventilasjonsanlegget i blokk D ble beskrevet som balansert med laboratorieventilasjon med mange avtrekkskaps med separat tilluft. Det var sterkt sus fra kanaler og ventiler, men brukerne «påpeker akseptable luftkvaliteter». Det generelle inntrykket var et uoversiktlig og noe uryddig ventilasjonsanlegg. Aggregatet for laboratorieventilasjonen ble vurdert som brukbart, men grunnventilasjonen var dårlig og burde rehabiliteres. Heller ikke etter denne gjennomgangen ble det bevilget større beløp til oppussing av anlegget. Det er grunn til å tro at ledelsen ved NTNU på dette tidspunktet hadde flyttet sitt fokus fra Rosenborg til realfagbygget idet det da var vedtatt flytting dit innen få år.

I 2000 ble lokalene på Rosenborg fraflyttet i sin helhet, og virksomheten ble flyttet til realfagbygget på Gløshaugen. En samlokalisering av realfagene ved UNIT hadde da vært planlagt siden 1990, og at dette skulle skje i et nytt bygg på Gløshaugen var blitt vedtatt 25. juni 1992. Høsten 1992 startet UNIT, Statsbygg og departementet planlegningen og prosjekteringen av realfagbygget. Den 3. oktober 1995 godkjente Finansdepartementet en kostnadsramme på 1 130 millioner kroner til byggingen på Gløshaugen.

Ut over de spesielle bevilgningene til Rosenborganlegget som er beskrevet ovenfor, fikk NLHT/AVH og senere UNIT/NTNU årlig bevilgninger øremerket «ombyggingar, utvidingar, særskilt vedlikehald» over statsbudsjettet.

Utvalgets generelle inntrykk er at lokalene på Rosenborg i utgangspunktet var lite egnet til laboratorievirksomhet. NTNU søkte jevnlig om midler, og gjorde med dette det man kunne forvente for å sette lokalene i tilfredsstillende stand. Utvalget har ikke grunnlag for å anta at forholdene ved Rosenborg var vesentlig dårligere enn ved andre tilsvarende læresteder, se nærmere under punkt 4.3.9.

4.3.2 Styringsdialogen med departementet før 1997

Konseptet for styringsdialog mellom departement og dets underliggende institusjoner, slik det praktiseres i dag, er utviklet etter midten av 1990-tallet, blant annet med etablering av regelmessige etatsstyringsmøter. Tidligere foregikk den formelle dialogen i hovedsak i forbindelse med de årlige budsjettforslagene fra institusjonen, og departementets behandling av disse. Det er derfor grunn til å regne med at alle innspill av relevans for utvikling av fasilitetene på Rosenborg ble fremmet i budsjettinnspillene fra NLHT/AVH og UNIT. I de tilfellene der institusjonene beskrev behov for utbedringer som oversteg institusjonens mulighet for egenfinansiering, og disse utbedringene var av avgjørende betydning for studenter og ansattes arbeidsmiljø, måtte man kunne forvente tydelig respons fra departementet.

NTNU-miljøet beskrev både på 1970-, 80- og 90-tallet mangler ved det fysiske arbeidsmiljøet på Rosenborg overfor departementet. Det ble fremmet en rekke budsjettforslag der det ble søkt om midler til nødvendige utbedringer og utvidelser.

I budsjettforslaget som ble sendt departementet for 1975, opplyste NLHT at det forelå et behov for ombygging og ominnredning av laboratoriene på Rosenborg. Begrunnelsen var at lokalene, slik de fremsto, ikke var tilpasset virksomheten i nødvendig grad. Arbeidsforholdene ble omtalt som særdeles vanskelige. Saken ble også behandlet av UNITs interimsstyre, som i 1976 nedsatte et utvalg som skulle fremme forslag til nødvendige tiltak.

Behovet for å bygge om anlegget på Rosenborg ble understreket ytterligere i budsjettforslagene for 1977 og 1978, og det ble bevilget om lag 5 millioner kroner til dette i statsbudsjettene for 1979 – 1981, se nærmere under punkt 4.3.1.

I 1984 arbeidet NLHT med å skaffe økte arealer til realfagene, samtidig som ventilasjonsanlegget i blokk C ble rustet opp. I budsjettforslaget for 1985, slik det ble sendt departementet, ble det opplyst at ombyggingen av ventilasjonsanlegget snart var fullført, og at dette hadde «ført til et bedre arbeidsmiljø generelt, og til et sikrere miljø for de av studentene og ansatte som har sin omgang med giftige stoffer og kjemikalier». I statsbudsjettene for 1982 – 1987 ble det ikke bevilget midler til ombygging eller særskilt vedlikehold av realfagslokalene ved Rosenborg.

Etter oppgraderingene på første halvdel av 1980-tallet var fokus i de årlige budsjettforslagene mest rettet mot plassmangel. Det var dette som ble presentert som hovedproblemet ved AVH, men i flere budsjettforslag for første halvdel av 1990-tallet ble det også presisert at lokalene på Rosenborg delvis var i dårlig forfatning og at det var behov for oppgradering. I tillegg hadde AVH, som svar på en henvendelse fra departementet, orientert om at det i 1989 var nødvendig med en oppgradering i størrelsesorden 20 millioner kroner dersom lokalene skulle brukes i 5 – 7 år til.

I statsbudsjettene for 1988 – 1991 ble AVHs problemer med lokaler omtalt, men i hovedsak var det plassmangel som ble kommentert. I budsjettproposisjonen for 1988 het det blant annet:

«AVH har og store vanskar med lokale. Reising av neste byggetrinn på Dragvoll er det likevel vanskelig å innpassa på budsjettet før ein er ferdig med store universitetsbygg andre stader.»

I budsjettproposisjonen for 1992 ble det opplyst at byggearbeidene ved Dragvoll II skulle starte høsten 1991 og ferdigstilles høsten 1993. Det var imidlertid i hovedsak fagene som holdt til på Lade som skulle få plass i de nye lokalene på Dragvoll. Dragvoll II ble også omtalt i budsjettproposisjonene for 1993 og 1994.

I budsjettproposisjonene for 1995 og fremover ble det bevilget penger til nytt realfagbygg på Gløshaugen.

Etter utvalgets oppfatning medførte gjennomføringen av de omtalte tiltakene i perioden 1979 – 1981 at de mest presserende behovene for forbedringer av arbeidsmiljøet ved Rosenborglaboratoriene ble dekket. NLHT fremmet budsjettforslag som for utvalget fremstår som realistiske, og disse ble fulgt opp som forventet fra departementet. Budsjettdialogen utover på 1980-tallet fremstår også som innenfor det man kunne forvente. UNITs, og senere NTNUs, og departementets håndtering av budsjettforslagene ble etter hvert klart preget av den planlagte fremtidige flyttingen fra Rosenborg. I budsjettdialogen fra slutten av 1980-tallet og utover på 1990-tallet presiserte UNIT flere ganger at det var særskilte oppgraderingsbehov på Rosenborg. Dette kom imidlertid noe i skyggen av AVHs behov for større lokaler. Det er usikkert om, og i tilfelle hvordan, departementet tok opp AVHs behov med Finansdepartementet idet interne dokumenter fra eventuelle forhandlinger rundt dette ikke lenger finnes.

Fra midten av 1990-tallet hadde både UNIT/NTNU og departementet fokus rettet mot sammenslåingen av realfagsmiljøene og byggingen av et nytt realfagbygg på Gløshaugen. Forholdene på Rosenborg ser derfor ikke ut til å ha vært tema i styringsdialogen i den perioden.

4.3.3 Verne- og miljøarbeid, senere HMS-arbeid

Vernearbeidet etter etableringen av Universitetet i Trondheim i 1968 ble bygget opp etter datidens norm. I 1969 ble det etablert en ordning med «arbeidsleder i vernemessig forstand» med egen instruks. Arbeidslederen skulle ivareta ansvaret for vernearbeidet på vegne av arbeidsgiveren. På 1970-tallet ble det etablert ordninger med verneinspektører ved hver av høyskolene som skulle samordne vernearbeidet med arbeidslederen og verneombudene. Utvalget har ikke kunnet bringe på det rene eksakt tidspunkt for etableringen av ordningen med verneombud. På 1970-tallet ble det også opprettet arbeidsmiljøutvalg ved de ulike høyskolene. Senest i 1978 ble det ved NLHT laget en samling «administrative bestemmelser» som ble distribuert til alle lederne ved høyskolen. Samlingen inneholdt relevante lover, forskrifter og instrukser, herunder arbeidsmiljøloven. I 1979 ble den første vernesjefen ved UNIT ansatt.

Det fremstår for utvalget som om det gjennom hele 1970- og 80-tallet var vanskelig å ha oversikt over organiseringen og ansvarsforholdene ved NLHT/AVH og UNIT. Dette gjaldt også verne- og miljøarbeidet. For utvalget har det også vært vanskelig å få oversikt over hvilke saker som faktisk ble tatt opp, hvordan de ble tatt opp og hvordan de eventuelt ble fulgt opp. Utvalget antar at dette har sammenheng med de uklare ansvarsforholdene. I praksis ble mye av ansvaret for driften av laboratoriene delegert til laboratorieassistenter. Disse skulle overvåke at studentene opererte i samsvar med de instruksene og den opplæringen de ble gitt i starten av hvert kurs. Om studentene faktisk hadde forstått det de hadde fått undervisning om ble imidlertid bare i varierende grad fulgt opp, og det var ingen som etterprøvde om rutinene ble fulgt i praksis. Overvåkningen av arbeidsmiljøet var således mangelfull, idet feil og avvik ikke systematisk ble fulgt opp. Utvalget har imidlertid ikke grunnlag for å si at overvåkningen av arbeidsmiljøet avvek i vesentlig grad fra praksis ved andre universiteter og høyskoler på den tiden.

I 1981 foretok vernesjefen befaring av bygningene på Rosenborg. I etterkant skrev han og utbygningsdirektøren et brev til NLHT. I brevet ble det påpekt at «verne- og miljøarbeidet på instituttene» på Rosenborg synes «å være utilstrekkelig organisert». Fra brevet hitsettes:

«Vernesjefen vil spesielt påpeke to forhold som må anføres som kritikkverdige. Zoologisk institutt har ikke arbeidsinstruks for arbeidet som utføres ved preparant-verkstedet hvor helsefarlige stoffer benyttes. Instruks hvor fareaspektet ved arbeidet går klart fram bør utarbeides snarest råd og senest innen vårsemesterets utløp.» og «Når det gjelder det verne- og sikkerhetsmessige aspektet ved de aktivitetene som drives på Rosenborg, synes dette ikke å være ivaretatt i tilstrekkelig grad.»

Fra 1980 ble vernearbeidet bedre organisert. Det var jevnlige møter i arbeidsmiljøutvalgene, og det ble gjennomført vernerunder og -befaringer. Gjennom hele 1980-tallet hadde NLHT/AVH fokus på fysiske, kjemiske og biologiske faktorer i arbeidsmiljøet. Det var oppmerksomhet rettet mot bestemmelser for bruk og behandling av åpne radioaktive kilder, sikkerhetsrutiner, strålevernbestemmelser, merking av kjemikalier, ventilasjon, avtrekk og avhending av kjemikalier.

Vernelederen og verneombudet ved Zoologisk institutt målte i 1985 avtrekk og ventilasjon ved laboratoriene. De sjekket også hvorvidt ulike kjemikalier ble håndtert i henhold til regelverket. Det ble registrert mangelfulle forhold som ble tatt opp med lederne. Til tross for dette skjedde det ingen bedring. Verneombudet valgte da å stenge isotop-laboratoriet. Stengingen var en protest mot at ingen ting ble gjort, og ble foretatt for å få oppmerksomhet rundt dette forholdet. Kort etter stengingen kontaktet AVHs høyskoledirektør verneombudet. Ledelsen ble dermed gjort kjent med forholdene. Laboratoriet var maksimalt stengt én dag.

Fra ikrafttredelsen av ik-forskriften 1. januar 1992 hadde arbeidsgiver plikt til å utarbeide mål og planer for HMS-arbeidet i virksomheten. UNIT startet forberedelsene til implementeringen av forskriften på begynnelsen av 1990-tallet. Det ble etablert et prosjekt for «Organisering av internkontroll av helse, miljø og sikkerhet ved UNIT», og Kollegiet vedtok at UNIT skulle etablere en egen bedriftshelsetjeneste med fokus på forebyggende tiltak.

I perioden 1990 – 92 gjennomførte UNIT et prosjektsamarbeid med SINTEF vedrørende internkontroll av helse, miljø og sikkerhet. Etter hva utvalget kan se, ble prosjektet for UNITs del bare gjennomført ved NTH. Der ble det avdekket mangelfulle eller manglende beskrivelser av ansvarsforhold på en rekke områder.

I 1993 ansatte UNIT verne- og helsepersonell med tanke på å bygge opp bedriftshelsetjenesten, senere kalt HMS-seksjonen. Seksjonen ble organisert under personaldirektøren. Frem mot 1996 skrev vernesjefen flere notater vedrørende internkontroll og HMS-arbeidet, og det ble fremlagt forslag til hvordan ik-forskriften kunne implementeres. Ved etableringen av NTNU i 1996 ble HMS-seksjonen, etter påpekning fra departementet, organisatorisk direkte underlagt universitetsdirektøren for å kunne ivareta «sin frie og uavhengige rolle». Seksjonen ble tillagt ansvar for å utvikle og vedlikeholde NTNUs sentrale HMS-system, og det ble opprettet et sentralt arbeidsmiljøutvalg for hele NTNU. HMS-seksjonen var klar over at ik-forskriften ikke fullt ut var implementert ved NTNU, og at internkontrollen av arbeidsmiljøet ikke var tilstrekkelig organisert ved alle avdelingene. Seksjonen fikk ikke gjennomslag hos NTNU-ledelsen for de nødvendige endringene, og kontaktet derfor uformelt Arbeidstilsynet med ønske om at NTNU burde få tilsyn.

Som ledd i en planlagt gjennomgang av universiteter og høyskoler i området, foretok Arbeidstilsynet vinteren 1999 en systemrevisjon ved NTNU, der forholdet til internkontrollforskriften og arbeidsmiljøloven med tilhørende forskrifter skulle kontrolleres. Revisjonen omfattet det overordnede HMS-arbeidet ved NTNU, HMS-arbeidet innen Fakultetet for kjemi og biologi og HMS-arbeidet innen Kjemisk institutt. Det ble særlig sett på håndtering av spesialavfall og bruk av giftige og helsefarlige stoffer. Hovedkonklusjonen i Arbeidstilsynets rapport etter gjennomgangen lød:

«Følgende avvik ble gitt under systemrevisjonen:

  • NTNU har ikke sørget for at relevante lover og forskrifter i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen er tilgjengelig for de som har behov for det.

  • Det er ikke fastsatt overordnet mål for helse, miljø og sikkerhet ved NTNU.

  • Det er ikke dokumentert hvordan ansvar, oppgaver og myndighet for helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved NTNU er fordelt. Det er ikke klarlagt hvordan oppgavene innenfor helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet er fordelt ved Institutt for kjemi.

  • De miljøer som i dag utgjør Institutt for kjemi har ikke foretatt kartlegging og risikovurderinger som omfatter vesentlige forhold omkring arbeidsmiljø og ytre miljø, utarbeidet handlingsplaner og gjennomført tiltak etter slik kartlegging.

Følgende forhold ble anmerket under systemrevisjonen:

  • Det er ikke systematisert og klarlagt hvordan det foregår gjensidig rapportering i linjen vedrørende helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved NTNU.

  • Ved deler av Institutt for kjemi er det ikke sikkerhetsrutiner rundt tilgang til kjemikalielagrene.

  • Ved Institutt for kjemi mangler det klare drifts- og vedlikeholdsrutiner for å følge opp at avtrekksskapene fungerer som forutsatt.

  • Det er mangler i stoffkartotket innen Institutt for kjemi.»

Umiddelbart etter revisjonen begynte NTNU arbeidet med å rette opp avvikene, og dette ble avsluttet våren 2001. Internkontrollforskriften ble således først gjennomført ved NTNU ni år etter at den trådte i kraft. De avvikene og anmerkningene som ble gitt av Arbeidstilsynet var den gang ikke helt uvanlige. Utvalget er imidlertid kritisk til at disse avvikene ble avdekket to år etter at Rosenborgsaken kom opp. Kunnskapen om krefttilfellene i 1997 burde ført til at NTNU raskt deretter fikk gjennomført implementeringen av internkontrollforskriften og en tilfredsstillende organisering av sitt HMS-arbeid.

Utvalgets inntrykk er at verne- og miljøarbeidet ved NLHT/AVH og UNIT var av varierende kvalitet, og ble lavt prioritert. Et hovedinntrykk er at det i hele perioden ble tatt mange initiativ, men at oppfølgingen av disse var utilstrekkelig. Utvalget har mottatt en kronologisk oversikt over arbeidsmiljøtiltak og over saker som ble tatt opp i perioden 1969 – 1996. Denne viser en rekke saker som utvalget ikke har fått dokumentert at er blitt fulgt opp. Som eksempler kan nevnes at det i 1985 ble foretatt luftmålinger på Rosenborg. Ved elektronmikroskop-laboratoriet var den målte lufthastigheten bare ca halvparten av den ønskede, og forsøk med luftampuller bekreftet at avtrekket var utilstrekkelig. Lufthastigheten på scintillasjonslaboratoriet var omtrent den samme, og avtrekket var også her utilstrekkelig. Samtidig ble det ved prepareringslaboratoriet påpekt flere mangler, blant annet ved ventilasjon, oppbevaring av kjemikalier og laboratorierutiner. Vernesjefen foreslo tiltak for å rette opp de påpekte manglene, men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette ble fulgt opp.

Kjemikalielageret på Rosenborg ble befart i 1987. Det ble klaget på sterk kjemikalielukt, og presisert et behov for rutiner for blant annet å avhende kjemikalier og for å se til at flasker eller pakninger var hele og godt tillukket. Heller ikke her foreligger det noen dokumentasjon på oppfølging. I 1992 mottok verneinspektøren ved AVH et brev om at «det stinker i gangen. Finnes ikke avsug». Heller ikke dette er dokumentert fulgt opp.

NTNU har forklart at grunnen til at de ikke har funnet dokumenter som viser om og eventuelt hvilken oppfølging de nevnte sakene fikk, hovedsakelig er at driftsavdelingen ved universitetet ikke rapporterte tilbake til arbeidsmiljøutvalget om sine oppfølgingstiltak. Utvalget vil bemerke at i den grad påpekte feil og mangler eventuelt ikke ble fulgt opp, skyldes dette ikke alene manglende bevilgninger. En rekke av forholdene kunne følges opp uten nevneverdige kostnader dersom HMS-arbeidet i større grad hadde vært prioritert og organisert med klarere ansvarsforhold for oppfølging og dokumentasjon. Oppfølgingen av arbeidet med å innføre et gjennomgående internkontrollsystem ble behandlet mange ganger i løpet av 1990-tallet. Arbeidet med implementeringen ble likevel ikke fulgt opp før Arbeidstilsynets systemrevisjon i 1999.

4.3.4 Laboratoriearbeidet – opplæring og håndtering av farlige stoffer

Det ser ut til at det i hele den aktuelle perioden ble gitt opplæring i sikkerhet ved arbeid i laboratorier. Studenter måtte tidvis bekrefte skriftlig at de kjente sikkerhetsrutinene før de fikk starte arbeidet i laboratoriene, men denne oppfølgingen var ikke systematisert. Om opplæring i verne og miljøarbeid skrev Arbeidsmiljøutvalget i sin årsrapport for 1981 at institusjonen NLHT hadde egne instruktører som foresto opplæring i verne- og miljøarbeid. Det ble gitt opplæring i sikkerhet ved arbeid i laboratorier, men det er uklart i hvilken grad de enkelte studentene i praksis fulgte opp den opplæringen de ble gitt, se punkt 4.3.3. I følge NTNU ble det i 1991 opprettet et oppslagsverk over universitetets kjemikalier (papirversjon), og fra 1994 inngikk universitetet en avtale om elektronisk stoffkartotek.

På hele 1970- og 80-tallet var holdningene til forsvarlig behandling av farlige stoffer varierende. Man hadde varierende kjennskap til om de ulike stoffene var farlige eller ikke, og der studentene hadde fått opplæring i håndtering av stoffer, var det mange som ikke fulgte dette. Et eksempel er at studenter ikke fulgte pålegg om å stå under avtrekkskap ved forsøk. I tillegg varierte det i hvilken grad de hadde kjennskap til ulike stoffers helsemessige effekter. Dette resulterte i en håndtering som ikke ville blitt ansett som akseptabel i dag. Som et annet eksempel kan nevnes at utslagsvaskene ble brukt til å tømme ut farlige stoffer, og enkelte stoffer ble lagret på dunker og fordampet. Flere har imidlertid overfor utvalget forklart at det ble brukt forholdsvis små mengder kjemikalier ved Rosenborglaboratoriene, og at de har inntrykk av at det ble brukt større mengder og flere typer kjemikalier ved laboratoriene på NTH enn ved Rosenborglaboratoriene. NTNU har forklart at flere personer som arbeidet både ved Rosenborglaboratoriene og ved laboratoriene på NTH mener studentlaboratoriene var bedre på Rosenborg, og at studentene der viste større disiplin blant annet gjennom mer utstrakt bruk av avtrekk under øvelser.

I tidligere omtalt brev fra vernesjefen og utbygningsdirektørens til NLHT i 1981 het det også:

«Vernesjefen vil bemerke at det vitenskapelige miljøet synes bare i liten utstrekning å vurdere de miljømessige forhold ved igangsetting av nye aktiviteter. Der hvor utstyret avgir betydelige varmemengder, må ventilasjonsanlegg innkalkuleres i instrumentets kostnadskalkyle. Det er neppe realistisk å regne med at institusjonens vedlikeholdsbudsjett er stort nok til å ivareta denne type nyinvesteringer.»

og

«Ved stort sett samtlige laboratorier som er tilknyttet det nye ventilasjonsanlegget, var enten dører eller vinduer åpne. I følge Vernesjefens kjennskap til virkemåten av ventilasjonsanlegget, vil åpne vinduer/dører medføre at effektiviteten av anlegget nedsettes betydelig. Dersom dette er riktig vil helsefarlige gasser/damper fra forsøk som utføres i avtrekksskap kunne unnslippe til laboratoriet. Begrunnelsen av å åpne vinduer og dører var dårlig atmosfære og høy temperatur. Vernesjefen vil be om at ovennevnte forhold tas opp med Driftsavdelingen og brukerne.»

Utvalgets vurdering er at NTNU i stor grad fulgte de pålegg som fantes om håndtering av farlige stoffer, ut fra hva som den gang ble vurdert som akseptert praksis. Det ble gitt undervisning i sikkerhet ved arbeid i laboratorier, men kontrollen og oppfølgingen av om sikkerhetsrutinene ble fulgt fremstår som mangelfull. Utvalget har imidlertid ikke grunnlag for å fastslå at dette avvek i vesentlig grad fra hvordan forholdene var ved andre tilsvarende læresteder.

4.3.5 Eksponeringsforhold

I Rosenborgsaken har eksponering for benzen vært lansert som en mulig årsak til de hematologiske kreftsykdommene. Utvalget har imidlertid ikke holdepunkter for å mene at det ble brukt mer benzen ved Rosenborglaboratoriene enn ved andre tilsvarende læresteder. Den medisinske ekspertgruppen har grovberegnet i hvilken grad studenter og ansatte kan ha blitt eksponert for benzen ved Rosenborglaboratoriene. Fra ekspertgruppens foreløpige vurdering per 15. juni 2007 hitsettes:

«Med tanke på forekomsten av den mulige forhøyete risiko for hematologisk kreft, er benzen en aktuell kandidat. Ekspertgruppen har derfor gjort grove beregninger av mulige eksponerings-scenarier. En student ved Rosenborglaboratoriene vil i verste tilfelle kunne ha vært eksponert tilsvarende maksimalt 0,3 ppm·år benzen (se ovenfor). Sannsynligvis har eksponeringen vært langt lavere. Til sammenligning kan nevnes at de beste risikoestimatene fra publiserte epidemiologiske studier tyder på at 45 ppm·år gir en livstidsrisiko på ca 0,3 – 20 tilfeller av leukemi/hematologisk kreft per 1 000 individer (Paxton et al., 1994; Wong et al., 1987). Det er åpenbart at benzeneksponering når den bare har forekommet i løpet av K2/20-undervisningen, kun har vært en minimal risikofaktor for hematologisk kreft ved Rosenborg-laboratoriene. For de personer med lengre varende tilknytning til Rosenborglaboratoriene kan benzeneksponering muligvis ha vært av en viss betydning.»

Også radioaktive stoffer i kombinasjon med fiksativer har vært lansert som mulig årsak til de hematologiske kreftsykdommene som har rammet tidligere studenter og ansatte ved Rosenborglaboratoriene. Uvalget har ikke holdepunkter for at det ved Rosenborglaboratoriene ble brukt fiksativer i større mengder eller på annen måte enn ved andre universiteter og høyskoler. Om bruken av radioaktive stoffer har den medisinske ekspertgruppen i sin foreløpige vurdering per 15. juni 2007 uttalt:

«Det er svært liten grunn til å anta at stråling i arbeidsmiljøet har vært noen medvirkende årsaksfaktor til den sannsynlige overhyppighet av hematologisk kreft […] ved Rosenborglaboratoriene.»

Det har for utvalget vært vanskelig å få oversikt over i hvilke tidsperioder, og i hvilken grad, ioniserende strålekilder var i bruk ved Rosenborglaboratoriene. Det har tatt lang tid å få opplysninger fra NTNU om dette forholdet, og de opplysninger som er mottatt gir ingen fullstendig oversikt. Det fremstår for utvalget som om NTNU selv ikke har hatt oversikt over bruken av ioniserende strålekilder ved Rosenborglaboratoriene. Etter hva utvalget forstår ble det benyttet slike strålekilder i hvert fall frem til 1986. I mars 1986 skrev instituttbestyreren ved Zoologisk institutt sammen med verneombudet et brev til de ansatte ved instituttet, der det ble innført forbud mot å trappe opp aktiviteter som medførte bruk av radioaktive stoffer. Dette forbudet ville ikke bli lempet før tiltak i samsvar med forskrifter fra Statens institutt for strålehygiene var blitt gjennomført. Av en rapport fra en vernerunde ved Botanisk institutt i februar 1984 fremgår det at også dette instituttet benyttet radioaktive stoffer. En oversikt fra 1998 over bruk av ioniserende strålekilder ved hele NTNU viser at Botanisk institutt på Rosenborg på den tiden hadde lukkede radioaktive kilder, mens Zoologisk institutt hadde åpne kilder. Etter utvalgets mening, er det således sannsynlig at det i hvert fall i store deler av perioden 1970 – 2000 ble brukt ioniserende strålekilder på Rosenborg.

Med unntak av en strålevernkontroll av ett apparat på Kjemisk institutt i 1967, har Statens strålevern ingen tilsynsrapporter vedrørende Rosenborglaboratoriene. Fra 1976 skulle all bruk av anlegg, apparater, materiell eller stoffer som frembringer ioniserende stråling, samt alle beholdninger, avfall og utslipp av stoffer som frembringer ioniserende stråling meldes til Statens strålevern (den gang Statens institutt for strålehygiene). Statens strålevern har ingen meldinger om bruk av ioniserende strålekilder på Rosenborg før 1998, da NTNU på forespørsel fra Statens strålevern ga en oversikt over slik bruk for hele universitetet.

Som nevnt er det sannsynlig at det i hvert fall i store deler av perioden 1970 – 2000 har vært brukt ioniserende strålekilder på Rosenborg uten at dette ble meldt i henhold til lovgivningen. Til sammenligning har Statens strålevern i samme periode mottatt en rekke dokumenter fra NTH.

Det er uklart hvorfor NTNU ikke oppfylte sin lovpålagte plikt til å melde fra om bruk av strålekilder. Utvalget antar at også dette i hvert fall delvis kan skyldes manglende systematikk og oversikt i HMS-arbeidet. Det er imidlertid ingen tvil om at NTNU var klar over at radioaktive kilder var i bruk. I brev av 9. mai 1983 fra universitetsdirektøren til Avdeling for realfag og samfunnsfag ble følgende forhold påpekt:

«avdelingene/instituttstyrere bes gjort oppmerksom på reglene, og at de som instituttstyrere har ansvaret for at reglene blir fulgt»

og

«det krever at det oppnevnes en kvalifisert hovedansvarlig der det brukes åpne radioaktive kilder.»

Utvalget kjenner ikke til om denne rutinen ble kvalitetssikret i praksis, ut over at nevnte forhold ble påpekt.

I rapporten fra den nevnte vernerunden på Botanisk institutt i februar 1984 sto det om rom 130B:

«Rommet må merkes med opplysninger om at det foregår arbeid med radioaktive stoffer.»

Videre sto det om rom 130C:

«Radioaktivt avfall ble oppbevart i avtrekkskapet. Det var imidlertid allerede truffet tiltak for å få fjernet dette. Dersom radioaktive stoffer skal oppbevares i rommet, må det merkes forskriftsmessig.»

Av rapporten fremgikk det at det også var dårlig merking av andre rom. Utvalget finner det kritikkverdig at radioaktive stoffer ikke ble oppbevart på en forskriftsmessig måte, og at NLHT/AVH ikke fulgte sin lovpålagte meldeplikt. Utvalget har forsøkt å få vite mer om hvordan lagringen av radioaktive stoffer faktisk skjedde, for eksempel om radioaktivt avfall som ble oppbevart i avtrekkskap var i blybeholdere eller bak blyskjerming, men NTNU ha ikke kunnet gi noen fyllestgjørende informasjon om dette. Ut fra at det kun var forhold rundt merking som ble påpekt i vernerunden i 1984, er det imidlertid ikke grunnlag for å anta at oppbevaringen for øvrig ikke var i samsvar med datidens praksis.

4.3.6 Tilsyn med arbeidsmiljøet ved Rosenborglaboratoriene

Arbeidstilsynet har ikke tilsynsrapporter som omhandlet kjemisk helsefare og laboratorievirksomheten på Rosenborg før 1999. Tilsynet har begrunnet dette med at deres kapasitet når det gjaldt kjemisk helsefare i hovedsak ble prioritert brukt på helt andre bransjer og virksomheter. Årsaken til denne prioriteringen var dels at det var en antatt mye lavere helserisiko ved laboratorievirksomhet i forsknings- og undervisningsøyemed enn ved arbeid i industrien. Dels skyldtes prioriteringen også at Arbeidstilsynet antok at de som drev med undervisning på dette området hadde gode kunnskaper om eventuelle helsefarer og om sikre arbeidsmetoder. Denne kunnskapen burde medføre at den enkelte underviser hadde gode forutsetninger for å følge opp sikkerhetsarbeidet. Arbeidstilsynet mente at dersom sikkerhetsrutinene ble fulgt, var risikoen ved arbeidet meget lav. Ut fra forholdene i enkelte deler av industrien på den tiden, finner utvalget ikke grunn til å kritisere Arbeidstilsynets prioritering.

4.3.7 Arbeidsmiljøet ved laboratoriene omtalt i AMAs rapport

Om arbeidsmiljøet skrev AMA i sin rapport fra 6. oktober 1997:

«Ut fra beskrivelsen har de vernemessige forholdene ved laboratoriet ikke vært tilfredsstillende. Det var bl.a. ikke tilstrekkelig hensiktsmessig avtrekkskap og det har i noen grad foregått munnpipettering også av oppløsninger som inneholdt radioaktive isotoper.»

Beskrivelsen av arbeidsmiljøet ble gjort på bakgrunn av samtaler med professor Tor-Henning Iversen, og en studie av 15 hovedfagsoppgaver fra Botanisk institutt. Om bakgrunnsmaterialet het det i AMAs rapport:

«Ifølge prof. Iversen ved Botanisk Institutt ble det foretatt lite munnpipettering av kjemikalier merket med radioaktive isotoper. Det kan muligens ha forekommet munnpipettering av utblandede løsninger før 1981, pipettering av stamløsninger ble angivelig foretatt med ballongsug.»

At det ble foretatt munnpipettering av farlige stoffer har i ettertid blitt bestridt av professor Iversen. Han har vist til at det var beklagelig at han ikke fikk se AMAs vurdering før den ble offentliggjort slik at han kunne oppklart denne misforståelsen. I følge professor Iversen ble det i 1973 satt opp oppslag om at munnpipettering aldri skulle brukes, og at det blant annet skulle brukes laboratoriefrakk og hansker slik at direkte kontakt med hud ble unngått. Bakgrunnen for oppslaget var at det ble innført bruk av svake radioaktive stoffer ved laboratoriet.

4.3.8 Arbeidsmiljøet ved laboratoriene omtalt av tidligere studenter og ansatte

Utvalget har mottatt forklaring fra en rekke personer som var ved Rosenborglaboratoriene på 1970-, 80- og 90-tallet. De fleste har omtalt de fysiske arbeidsmiljøforholdene ved laboratoriene som dårlige, og da særlig på grunn av dårlig ventilasjon. Det har også blitt påpekt at bygningene var uegnede og at sikkerhetsrutinene var dårlige.

Det fremgår under punkt 4.3.1 at ventilasjonsanlegget ble slått av om ettermiddagen. Det fremgår også av flere forklaringer at ventilasjonsanlegget generelt fungerte dårlig. I hvert fall i hovedbygningen på Rosenborganlegget luktet det sterkt av kjemikalier, og lukten var ikke bare på laboratoriene, men også i gangene og på biblioteket. Ventilasjonsanlegget ble forbedret flere ganger i perioden, men det ble aldri godt nok. I tillegg til den generelle lukten av kjemikalier som ofte var i bygningen, førte problemer med avtrekkskapene til at det en rekke ganger på 1970- og 80-tallet sivet gasser ut i rommene, slik at disse måtte evakueres. Selv så sent som på slutten av 1990-tallet sivet det relativt ofte, anslagsvis en gang i måneden, lukter ut i gangen fra et av laboratoriene.

Studenter som har vært ved andre laboratorier senere har påpekt at laboratoriene på Rosenborg i hvert fall på 1980- og 90-tallet var utdaterte. Bygningene var ikke beregnet for laboratoriearbeid, og veggene var av ubehandlet treverk der organiske løsemidler trakk inn og ble sittende. Laboratoriene var samlet på ett sted, og man arbeidet stort sett med åpne dører. Dette førte til at når det skjedde en lekkasje ett sted, så sivet lukten ut i hele bygget.

Tidligere studenter har forklart at det på begynnelsen av 1970-tallet var lite opplæring om sikkerhetsrutiner. Det var heller ingen oppslag eller informasjon om mulige farer. Studentene ble ikke forklart at noen av stoffene måtte behandles med spesiell forsiktighet, og det ble heller ikke forklart at for eksempel benzen var farlig. Senere på 1970-tallet ble studentene gitt muntlig opplæring i sikkerhet, og det ble informert om hvilke stoffer som var farlige, men flere tidligere studenter har fortalt at dette ikke ble fulgt opp videre. Fra slutten av 1970-tallet hadde man i hvert fall på Kjemisk institutt også vernekurs, og det ble brukt både gummihansker og laboratoriefrakk. Vernebriller ble imidlertid ikke brukt.

Selv om det nok ikke var noen direkte uforsiktig omgang med kjemikalier ut fra datidens kunnskap, utviste man ikke den forsiktigheten som utvises i dag. Kunnskapen om toksiske effekter av kjemikalier var langt mindre, og dette kan forklare at kjemikalier på 1970- og tidlig 80-tallet ble skyldt ut i vasken, og at forsøk ofte ble gjort på laboratoriebenken og ikke under avtrekk.

Selv etter at det på slutten av 1970-/begynnelsen av 1980-tallet ble innført sikkerhets- og vernekurs, foregikk uheldig håndtering av stoffer. Blant annet var det mange av studentene som ikke fulgte pålegg om at man skulle stå under avtrekkskap ved forsøk fordi det var kø for å få brukt disse. Studentene ble også bedt om rutinemessig å sjekke om avtrekkene virket/var på, for eksempel ved å se om et papirark blafret, men dette ble bare i varierende grad fulgt opp.

4.3.9 Arbeidsmiljøet og HMS-tiltak ved andre læresteder

Arbeidsforholdene utvalget skal vurdere ligger til dels langt tilbake i tid. I utvalgets mandat heter det:

«Utvalgets vurderinger skal basere seg på HMS-standarder og kunnskap om medisinsk risiko ved laboratorievirksomhet, som var gjeldende i de aktuelle tidsrom.»

Dette innebærer at vurderingen av forholdene ikke skal ses i lys av dagens kunnskap og praksis. En faktor som kan være relevant å se hen til, for å finne de aktuelle HMS-standarder og hvilken kunnskap man hadde om medisinsk risiko ved laboratorievirksomhet, er hvordan forholdene var ved andre tilsvarende virksomheter. En grundig analyse av hvordan forholdene var ved andre universiteter og høyskoler ligger imidlertid utenfor utvalgets mandat, og ville dessuten vært meget tids- og ressurskrevende. Den informasjon utvalget likevel har fått på området gir inntrykk av at forholdene ved Rosenborglaboratoriene ikke i særlig grad avvek fra forhold tilsvarende steder. Dette gjaldt både ventilasjon og avtrekk, HMS-arbeid, kunnskap om kjemikaliesikkerhet og håndtering av kjemiske stoffer.

Den medisinske ekspertgruppen har, som en del av sitt arbeid, sett på forholdene også ved andre læresteder enn Rosenborg. De har innhentet beskrivelser av «hva slags materiale som eventuelt hadde vært håndtert ved de ulike laboratoriene og om laboratorienes beskaffenhet med hensyn til arbeidsforhold» fra 1970 og fremover. Ved en rekke institusjoner har det vært noe

«eksponering for kreftfremkallende stoffer og radioaktive isotoper. […] Ved Norges veterinærhøgskole, Universitetet for miljø og biovitenskap (den tidligere Norges landbrukshøyskole) og Universitetet i Tromsø (3 institusjoner) har man benyttet en god del kreftfremkallende stoffer og radioaktive isotoper i undervisningssammenheng. Det er imidlertid åpenbart at det er i undervisningen i organisk kjemi ved de tre universitetene i Bergen (UiB), Oslo (UiO) og Trondheim (NTNU) man har benyttet mest slike forbindelser og over lengst tid. Disse institusjonene har også hatt den største studentmassen som har vært eksponert, selv om ikke angivelsen av antall studenter som har gjennomgått de forskjellige kursene er helt presis.

Opplysninger om arbeidsforholdene i de forskjellige undervisningslokalene er av varierende detaljeringsgrad. Selv om det på mange institusjoner fantes avtrekk, så dekket de gjerne ikke kapasitetsbehovet, særlig på de større utdanningsstedene. Praksisen på 1970-tallet var ofte slik at det ble brukt avtrekk i den grad de fantes, ellers jobbet man på benken. Mange ganger kunne avtrekkene være avslått kveld/natt og over helger. Gjennomgående bedret forholdene seg når det gjelder avtrekk på mange institusjoner utover 1980-årene etter hvert som fokusering på kjemikaliesikkerhet ble forsterket og regelverket ble skjerpet.»

Av den medisinske ekspertgruppens innhentede materiale fremgikk det at det var i undervisningen i organisk kjemi ved UiB, UiO og NTNU at studenter og ansatte hadde vært mest eksponert for kreftfremkallende stoffer og radioaktive isotoper. Ekspertgruppen så nærmere på de kjemiske instituttene ved disse tre universitetene, og deres funn støtter utvalgets inntrykk av at forholdene ved Rosenborglaboratoriene ikke i særlig grad avvek fra forhold andre steder. I ekspertgruppens foreløpige vurdering per 15. juni 2007 het det:

«Arbeidsforholdene ved de kjemiske instituttene på de tre lærestedene var på 1960- og 1970-tallet preget av begrensninger i antallet tilgjengelige avtrekkskap, mangler ved ventilasjonsforholdene som for eksempel avslåing av skapene etter arbeidstid og i helger, samt at arbeid med farlige stoffer kunne foregå ute på laboratoriebenker uten avsug. Utover i 1980-årene kom det til bedringer i arbeidsforholdene etter hvert som oppmerksomheten mot kjemikaliesikkerhet økte og nytt regelverk ble innført og fulgt opp. Man har imidlertid opplevd treghet i arbeidet med å sikre bedre arbeidsforhold, ofte har slik treghet vært begrunnet med ressursmessige problemer.

Kunnskap om kjemikaliesikkerhet utviklet seg kraftig utover i 1970- og 1980-årene og dermed også holdningene til sikkerhetsarbeid. Det kan ha vært en nokså avslappet holdning til farer ved bruk av kjemiske stoffer på 1950- og 1960-tallet, men kjemikaliesikkerhet kom etter hvert i fokus og inngikk tidlig på 1970-tallet som en sentral del i undervisningsopplegget ved flere læresteder. Dette førte til at man la større vekt på arbeidsforholdene og sørget for at omgang med kjemikalier kunne skje under betryggende betingelser. Det er ingen klar dokumentasjon på at det var vesensforskjeller i holdningene til kjemikaliesikkerhet ved de tre universitetene, selv om forholdene både ved UiB og NTH har vært karakterisert som dårlige. Flere av de intervjuede forteller at det tidligere alltid luktet kjemikalier av klærne når de som hadde vært i laboratoriene kom hjem etter endt arbeidsdag, dette tyder på at man ble eksponert i ganske betydelig grad.

Helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet (HMS) i relasjon til undervisnings- og forsknings-laboratorier var svakt utbygget på 1960-tallet. Utover i 1970-årene fikk HMS-arbeidet større oppmerksomhet, både fordi kunnskapen om kjemiske stoffers iboende helseskadelige egenskaper ble kraftig økt, men også fordi det ble utviklet og iverksatt regelverk med tanke på å beskytte arbeidstakere mot helseskadelig eksponering. […] Fra 1990-årene av kan man si at arbeidsforholdene på institusjonene for organisk kjemi generelt sett var blitt mye bedre og at man etterlevde lover og regler når det gjelder arbeid med farlige stoffer i undervisnings- og forskningslaboratorier.

[…]

I den grad ekspertgruppen har hatt dokumentasjon tilgjengelig som tilsier en sammenligning av arbeidsforholdene mellom kjemiundervisningen på Rosenborg-laboratoriene og tilsvarende undervisning på NTH og universitetene i Bergen og Oslo, er det ingen ting som tilsier at forholdene var mer alvorlige på Rosenborglaboratoriene. Undervisningen i organisk kjemi på de forskjellige lærestedene var ganske lik, med kurstyper og kursinnhold som var bygget over samme lest. Ut fra skriftlige og muntlige opplysninger har det snarere vært slik at antall stoffer og bruksmengder til dels har vært større på NTH/UiB/UiO enn i Rosenborg-laboratoriene. Antallet deltagere på grunnkurs og hovedfagskurs har også gjennomgående vært større på NTH/UiB/UiO enn på Rosenborg. Det har ikke fremkommet informasjon som skulle tyde på at de laboratoriemessige arbeidsforhold har vært dårligere i Rosenborglaboratoriene enn på de tre andre universitetsinstitusjonene. Det er heller slik at arbeidsforholdene var lite tilfredsstillende ut fra dagens standarder ved alle institusjonene på 1960-tallet og tidlig i 1970-årene, og at forholdene gradvis forbedret seg parallelt ved institusjonene utover i 1970-årene og gjennom 1980-årene. Det er heller ikke holdepunkter for at holdninger til og etterlevelse av regler og rutiner for kjemikaliesikkerhet var noe dårligere på Rosenborglaboratoriene enn på NTH/UiB/UiO.»

De vurderinger den medisinske ekspertgruppen har gjort, støttes langt på vei av den informasjon utvalget har fått gjennom samtaler med arbeidstilsynet, NTNU-ledelsen og nåværende og tidligere ansatte og studenter ved NTNU.

Til forsiden