1 Sammendrag

1.1 God folkehelse og gode helse- og omsorgstjenester

Den norske befolkningen har gjennomgående god helse, levealderen øker og aldersjustert sykelighet er redusert over tid. Kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene er høy, både i historisk perspektiv og sammenlignet med andre land.

Samtidig øker behovet for helse- og omsorgstjenester. Flere lever lenge med sykdommer som tidligere var dødelige, og antallet personer som trenger behandling, oppfølging, pleie og omsorg over mange år, vokser. Forventningene til hva helse- og omsorgstjenesten skal tilby, øker både i befolkningen, blant helsepersonell og gjennom politisk vedtatte rettigheter.

Behovet for å gjennomgå organisering, styring og finansiering av helse- og omsorgstjenestene, skyldes ikke først og fremst utfordringene i dagens situasjon, men behovet for å ruste tjenestene for en framtid preget av at befolkningen blir eldre og velferdsstatens økonomiske rammer endres. Samtidig øker ulikhetene, den teknologiske, helsefaglige og medisinske utviklingen skjer raskt, og verden blir mer usikker.

Utviklingstrekkene vil gjøre det mer utfordrende å dekke befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. Flere enn tidligere vil leve med kroniske sykdommer og flere sykdommer samtidig, og ha behov for langvarig behandling og oppfølging. Økt levealder og at man kan behandle flere tilstander enn tidligere, er positivt. Det stiller likevel krav til hvordan helse- og omsorgstjenestene organiseres og utvikles for å dekke behovene, i en situasjon med økende knapphet på arbeidskraft.

Uten endringer for å møte framtidens behov, kan det bli krevende å sikre sammenhengende tjenester og et likeverdig tilbud til befolkningen, samtidig som tjenestene skal være rustet til å håndtere uforutsette hendelser. Dette er bakgrunnen for utvalgets arbeid med å vurdere framtidig organisering, styring og finansiering av en sammenhengende og integrert helse- og omsorgstjeneste i Norge.

1.1.1 Flere eldre øker behovet for tjenester

Antall personer over 80 år forventes å bli mer enn doblet fra 2026 til 2050, og antall personer med demens øker i takt med den aldrende befolkningen (FHI, 2026d). Utgiftene til andre aldersrelaterte tilstander, som skader etter fall, hjerneslag og diabetes, forventes også å øke (Kinge mfl., 2025). Antall personer under 80 år med flere kroniske lidelser vil øke med om lag 20 prosent fra i dag til 2050 (figur 1.1). For andre grupper er veksten betydelig lavere, med kun små endringer i antall personer med rus- og psykiske lidelser og i antall barn og unge med varige eller sammensatte tjenestebehov.

Nesten alle i alderen 80 år og eldre (98 prosent) var i kontakt med helse- og omsorgstjenesten i 2025, og mer enn én av tre mottok både allmennlegetjenester, øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester (FHI, 2026i). Disse har ofte omfattende og sammensatte behov, og opplever mange og gjentatte overganger mellom ulike deler av tjenesten. Det gjelder særlig overganger mellom allmennlegetjenester og øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester, men også mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten (FHI, 2026i).

Personer i alderen 80 år og eldre mottar nær halvparten av alle kommunalt tildelte helse- og omsorgstjenester. Samlet mottar de fire pasientgruppene barn og unge, personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer, personer med flere kroniske sykdommer og eldre over 80 år, om lag 70 prosent av alle kommunalt tildelte helse- og omsorgstjenester som gis i løpet av et år (FHI, 2026i).

Riksrevisjonen (2026c) peker på at personer over 80 år også har en sterk vekst i bruken av sykehustjenester.

1.1.2 Kostnadene øker i kommunene

Flere eldre i befolkningen vil gi betydelig større kostnadsvekst i den kommunale helse- og omsorgstjenesten enn i spesialisthelsetjenesten (figur 1.3). De samlede utgiftene til kommunale helse- og omsorgstjenester er forventet å overstige utgiftene til spesialisthelsetjenester innen 2040. Dette reflekterer at en stadig større del av veksten i tjenestebehovet er forventet å komme i kommunene. Dersom kommunene ikke har kapasitet til denne veksten, vil presset på sykehusene øke og føre til overbelastning (Riksrevisjonen, 2026c). Samtidig viser Riksrevisjonen (2026b) til at de kommunale helse- og omsorgstjenestene i liten grad er dimensjonerte for å møte økningen i antall eldre, og at det er risiko for svikt i tjenestene. Utvalget mener derfor at en styrking av de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenester nær der folk bor, er en forutsetning for å møte den demografiske utviklingen på en bærekraftig måte.

1.1.3 Tiltakende knapphet på helsefagarbeidere og sykepleiere

Statistisk sentralbyrås (2026b) framskriving viser at etterspørselen etter arbeidskraft i de offentlige helse- og omsorgstjenestene øker mer enn tilbudet av personell med relevant utdanning. Ubalansen mellom tilbud og etterspørsel vil vokse, og i 2040 vil sektoren mangle om lag 42 000 årsverk med helsefaglig utdanning. Underskuddet av helsefagarbeidere og sykepleiere alene er anslått til om lag 41 000 årsverk, altså det aller meste av det samlede gapet. Psykologer og leger er i en særstilling med overskudd mot slutten av perioden.

Det er kommuner med befolkningsnedgang, en høy andel eldre og en stor andel av befolkningen utenfor arbeidslivet som vil merke underskuddet på arbeidskraft mest og først (figur 1.4). Fram mot 2040 vil det bli utfordrende å dekke behovet for helsepersonell også i de sentrale kommunene (NOU 2026: 1). Regjeringen har lagt fram en plan med tiltak for å møte utfordringene med mangel på helsepersonell (Meld. St. 11 (2025–2026)).

1.1.4 Framtidige behov møtes best med tiltak nå

Utvalget mener at de identifiserte hovedutfordringene krever tiltak allerede nå for å sikre befolkningens behov i tiårene framover. Alternativt vil de geografiske og sosiale helseforskjellene kunne tilta, og det økende antallet pasienter med sammensatte behov vil ikke få det tilbudet de trenger. Når pasientforløpene blir mer komplekse, må tjenestene tilpasses de nye behovene.

Den sterke oppslutningen om felles offentlige, skattefinansierte helse- og omsorgstjenester skal bevares. Befolkningen skal ha tillit til tjenestene og ønske å bruke dem. Helsepersonellet skal oppleve tjenestene som attraktive arbeidsplasser. I en situasjon med knappere ressurser blir gode prioriteringer og effektiv kompetanse- og ressursutnyttelse derfor stadig viktigere.

Utvalget legger til grunn at det ikke er realistisk å møte framtidens behov gjennom økt bemanning alene, og anbefaler derfor endringer i organisering, styring og finansiering av tjenestene. En sentral barriere er at ansvaret er delt mellom flere tjenestenivåer og mange kommuner med ulike forutsetninger. Dette gjør det krevende å samordne prioriteringer, personell, investeringer og tjenesteutvikling. En annen utfordring er at teknologi, som kan forbedre kvalitet, tilgjengelighet og produktivitet, ikke tas i bruk raskt nok.

Utviklingstrekkene og utfordringene er i stor grad felles for hele den vestlige verden: flere eldre, flere personer med sammensatte og langvarige sykdommer, endringer i sykdomsbyrden, relativt færre i arbeid og økende forventninger til tjenestene. Flere land er derfor i ferd med å endre organiseringen av helse- og omsorgstjenestene. Selv om løsningene varierer, er det to tydelige fellestrekk: mer bruk av digitale tjenester og en dreining av kapasitet, kompetanse og oppgaver nærmere der folk bor.

1.2 Anbefalinger

1.2.1 Fortsatt delt sørge-for-ansvar mellom kommunene og staten

Ansvaret for at befolkningen får helse- og omsorgstjenester er i dag delt mellom to tjenestenivåer. Staten har, gjennom de fire regionale helseforetakene, ansvar for spesialisthelsetjenesten, mens de 357 kommunene har ansvaret for primærhelsetjenestene. Fylkeskommunene har ansvar for tannhelsetjenester. Utvalget har vurdert tre alternativer for å samle sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten på ett nivå: samlet ansvar i kommunene, i staten eller i folkevalgte regioner.

Utvalget vurderer at en samling av sørge-for-ansvaret kan ha fordeler i møte med framtidens utfordringer. Særlig vil en samling under staten eller et regionalt nivå fremme mandatets mål om integrerte og helhetlige helse- og omsorgstjenester. Med ett ansvarlig nivå vil det være enklere å lage helhetlige utrednings- og behandlingsforløp for pasienter som i dagens system kan bli sendt fram og tilbake mellom nivåene.

Samtidig vil det være mange tjenesteleverandører, behov for samordning og koordinering og et stort ansvarsområde. Særlig er det fare for svekket sammenheng med andre sosial- og velferdstjenester i kommunene.

Omstillingskostnadene ved å samle sørge-for-ansvaret i staten eller regioner vil også være omfattende. Kommunene må avgi myndighet, og med en regionmodell må det etableres nye folkevalgte og administrative enheter. Kommunenes ansvarsområde vil bli betydelig redusert, og det må gjennomføres virksomhetsoverdragelser.

På denne bakgrunn anbefaler ikke utvalget at sørge-for-ansvaret for alle helse- og omsorgstjenester samles på ett nivå nå. Deler av utvalget peker på at en modell med folkevalgte regioner, som i Danmark, kan være en langsiktig mulighet. Andre deler av utvalget anser det ikke som et mål å samle ansvaret på ett nivå.

1.2.2 En nærhelsereform

Pasienter med store og sammensatte behov trenger ofte tjenester fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten samtidig. For disse pasientgruppene må kvaliteten, tilgjengeligheten og sammenhengen i tjenestene styrkes gjennom mer forpliktende samarbeid mellom nivåene. Utvalget foreslår derfor å legge til rette for at kommuner og sykehus bedre kan planlegge, organisere og yte tjenester i fellesskap. Disse tjenestene omtales som nærhelsetjenester, fordi de blant annet innebærer at spesialisthelsetjenester flyttes ut av sykehusene og nærmere der folk bor.

Hensikten er at kompetanse og ressurser fra begge nivåer arbeider sammen, nærmere pasientens hjem, med gode og helhetlige tilbud. Forslaget bygger på erfaringer fra lokalmedisinske sentre, Prosjekt X og andre samhandlingstiltak mellom kommuner og sykehus.

Nærhelsetjenester forutsetter langsiktige avtaler mellom kommuner og helseforetak om å yte bestemte tjenester i fellesskap. Samarbeidet kan organiseres med ulik grad av forpliktelse. Kommuner og helseforetak kan, dersom helseforetaksloven endres, etablere felleseid selskap. Et felleseid nærhelsetjenesteselskap vil være en virksomhet med egen ledelse med ansvar for den daglige driften. Det vil kunne yte både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester og ansette personell som kan yte begge typer tjenester. Nærhelsetjenester kan også organiseres gjennom andre former for avtaler. Uavhengig av avtaleform kan samlokalisering av alle eller deler av tjenestene i nærhelsesentre vurderes. Der det er etablert nærhelsetjenester, bør pasientene kunne motta forskjellige tjenester innenfor nærhelsetjenestestrukturen uten at det forutsetter egne henvisninger.

Kommunene og spesialisthelsetjenesten vil fortsatt ha sitt lovpålagte sørge-for-ansvar. Nærhelsetjenestene innebærer altså ikke en overføring av ansvar mellom nivåene, men en mer integrert måte å planlegge, organisere og levere tjenester på. For pasientene skal tjenestene bli mer helhetlige og sammenhengende.

Nærhelsetjenester må kunne utformes ulikt, avhengig av lokale behov og forutsetninger. Hvilke tjenester som inngår, vil blant annet avhenge av befolkningssammensetning, geografi, reiseavstander, kapasitet og kompetanse. Det er derfor ikke ønskelig å definere én standardmodell for nærhelsetjenester. Samtidig er det enkelte tjenesteområder som gjennomgående forutsetter tett samhandling mellom kommuner og sykehus. Dette gjelder særlig tjenester der pasienter har behov for oppfølging fra begge nivåer, eller der felles organisering kan bidra til bedre ressursutnyttelse og mer sammenhengende pasientforløp. Figur 1.8 gir eksempler på slike tjenester nærmere der folk bor.

Utvalget legger til grunn at alle helseforetak skal inngå avtale om én eller flere nærhelsetjenester innenfor sitt opptaksområde.

Utvalget mener det er behov for å styrke de økonomiske insentivene til samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Selv om kommuner og helseforetak har et felles mål om gode og sammenhengende tjenester for pasientene, kan dagens finansieringsordninger gjøre det vanskelig å etablere og drifte felles tilbud.

Utvalget peker på flere økonomiske tiltak som kan stimulere kommuner og regionale helseforetak til å samarbeide i en nærhelsetjeneste. For det første kan utvalgets anbefaling om å overføre innsatsstyrt finansiering av øyeblikkelig hjelp til spesialisthelsetjenestens basisramme, stimulere sykehusene til samarbeid med kommunene om å forebygge sykehusinnleggelser gjennom å utvikle tilbud utenfor sykehus.

For det andre anbefaler utvalget at regelverket legger til rette for at helsepersonell i nærhelsetjenestene kan utløse innsatsstyrt finansiering når de utfører spesialisthelsetjenesteoppgaver. Utvalget anbefaler også at det innføres aktivitetsbasert statlig finansiering av døgnopphold i nærhelsetjenestene.

For det tredje kan staten etablere ordninger med tilskudd til etablering eller drift for kommuner og helseforetak som inngår forpliktende samarbeid om nærhelsetjenester. En mulig modell for driftstilskudd er at kommuner og helseforetak, innenfor vide rammer, selv beslutter hvilke tjenester som skal inngå i et felles budsjett for nærhelsetjenesten. Staten kan deretter dekke en fast andel av kostnadene, for eksempel 20 prosent.

Formålet med slike endringer i finansieringen er å gi partene økonomiske insentiver til å organisere tjenester i fellesskap til pasientenes beste. Når en andel av kostnadene finansieres gjennom statlige tilskudd, vil samarbeid kunne framstå som mer attraktivt enn å levere de samme tjenestene hver for seg.

Utvalget er samlet om at det bør opprettes nærhelsetjenester, der kommuner og helseforetak forplikter seg til å yte bestemte tjenester i fellesskap gjennom konkrete samarbeidsløsninger.

Medlemmene i utvalget har ulike syn på organisasjonsform og hvordan statlig medfinansiering skal innrettes. Deler av utvalget mener at tilbudet til pasientene vil bli best dersom nærhelsetjenestene primært tilbys i nærhelsetjenesteselskap eid av kommuner og helseforetak i fellesskap. Kjerneoppgaver i et nærhelsesenter vil være døgnbasert drift og polikliniske tjenester. Dette vil gi forutsigbarhet over tid. En slik virksomhet kan ha egne ansatte som yter både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Det vil være felles ledelse og ansvar for driften. For å gi partene sterke økonomiske insentiver til å opprette og videreutvikle nærhelsetjenesteselskap, anbefaler denne delen av utvalget at staten yter varig driftstilskudd til selskapet på anslagsvis 20 prosent av kostnadene.

Andre deler av utvalget legger vekt på kommunenes muligheter til å tilpasse sin deltakelse i nærhelsetjenestene ved endrede behov, og anbefaler primært en avtalebasert nærhelsetjeneste. Det avtales å samarbeide om å levere bestemte tjenester. Arbeidsgivertilknytningen ligger fortsatt hos kommunen eller helseforetaket, og disponering av personell på tvers av hverandres ansvarsområder avtales mellom helseforetak, kommunen og den ansatte. Det gis økonomiske insentiver fra aktivitetsbaserte finansieringsordninger, men ikke et kostnadsbasert statlig driftstilskudd.

Hele utvalget mener at nærhelsetjenesten kan utvikle seg til å bli et sentralt helsepolitisk virkemiddel. Nærhelsetjenestene representerer en modell for hvordan kommuner og spesialisthelsetjenesten kan møte framtidens hovedutfordringer i fellesskap, uten at det er nødvendig å samle sørge-for-ansvaret på ett nivå. Nærhelsetjenestene skal bringe tjenestene nærmere innbyggerne og gjøre dem lettere tilgjengelige.

1.2.3 Helsefellesskapene endres til strategiske helseutvalg

Helsefellesskapene er i dag en dialogarena med et vidt mandat som kan bidra til bedre forståelse mellom helseforetak og kommuner. Erfaringene så langt er likevel svært ulike. Utvalget mener at helsefellesskapene kan fungere bedre dersom de endres til tydelige strategiske arenaer for planlegging og koordinering på tvers av nivåene. Med slik spissing av helsefellesskapenes rolle foreslår utvalget at de endrer navn til strategiske helseutvalg.

Utvalget foreslår at det stilles krav om at spørsmål av strategisk og strukturell betydning for helse- og omsorgstjenestene samlet, må drøftes i de strategiske helseutvalgene før kommunen eller helseforetaket kan fatte vedtak. Etablering og fordeling av oppgaver i nærhelsetjenestene bør også drøftes her før beslutningene tas i kommunene og helseforetaket.

Kommuner og helseforetak har i dag ikke plikt til å delta i helsefellesskapene. Utvalget mener at både helseforetak og kommuner skal ha lovbestemt plikt til å etablere og delta i de strategiske helseutvalgene, og at den som eier helseforetaket også må ta del i det strategiske arbeidet. Utvalgets anbefaling om sammenslåing av små kommuner vil bidra til å styrke kommunene, slik at de blir mer likeverdige parter i samarbeidet med sykehusene.

1.2.4 En tverrfaglig teambasert allmennmedisinsk tjeneste

Utvalget har vurdert hvordan allmennlegetjenestene bør innrettes for at helse- og omsorgstjenesten skal møte det økende behovet for tjenester i befolkningen generelt, og særlig til eldre med skrøpelighet og personer med sammensatte behov. Spesielt mennesker med demens mister gradvis eget initiativ og oppsøker ikke helsehjelp.

Utvalget mener det er viktig å bevare en fastlegetjeneste som utvikler seg i takt med samfunnet, for alle pasienter. Samtidig mener utvalget det er behov for allmennmedisinske tjenester som følger pasienter med store og sammensatte behov tettere enn det som er vanlig i dag. Det er blant annet behov for mer oppsøkende virksomhet og bedre koordinering og samhandling med andre kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Utvalget anbefaler derfor at kommunene skal få plikt til å etablere tverrfaglige teambaserte allmennmedisinske tjenester for pasienter med store og sammensatte behov, samtidig som dagens fastlegeordning videreføres for flertallet av innbyggerne.

Allmennmedisinske team bør organiseres med kommunalt ansatt fastlege, sykepleier og annet personell, avhengig av pasientenes behov. Et slikt oppsøkende team kan bidra til å forebygge behovet for mer personellintensive tjenester, som sykehusinnleggelse og sykehjemsplass. Den teambaserte allmennmedisinske tjenesten kan med fordel inngå i nærhelsetjenesten. Det må vurderes om det er behov for å innføre en lovfestet rett til å motta denne tjenesten for pasienter som oppfyller nærmere fastsatte kriterier.

Utvalget mener at retten til å velge fastlege må videreføres, enten fastlegen opererer som i dag eller inngår i en teambasert allmennmedisinsk ordning. Kommunen må kunne reservere hele eller deler av fastlegelister til pasienter som mottar teambaserte allmennmedisinske tjenester. Det må avklares om dette krever lovendring.

Utvalget legger til grunn at dagens finansieringsordning for fastlegetjenesten videreføres. For å legge til rette for teambaserte allmennmedisinske tjenester anbefaler utvalget at fastlegens mulighet for å kreve refusjon ved delegering av oppgaver til blant annet sykepleier, utvides.

For at kommunen i større grad skal kunne vurdere hvem som skal utføre en oppgave, uavhengig av profesjon, anbefaler utvalget at det åpnes for forsøk med profesjonsnøytrale takster rundt fastlegen i den teambaserte allmennmedisinske ordningen. Utvalget er kjent med at Helsedirektoratet er i gang med å utrede profesjonsnøytrale takster, og mener at denne utredningen må ligge til grunn for forsøk.

Utvalget anbefaler at denne kombinerte fastlegemodellen fortsatt skal være et kommunalt sørge-for-ansvar. Siden behovet for koordinering med de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene vil bli mindre for den tradisjonelle delen av fastlegeordningen, reduseres likevel noen av ulempene dersom man beslutter å flytte kun denne delen av fastlegeordningen til tjenestenivået med ansvar for spesialisthelsetjenesten.

1.2.5 En sammenhengende akuttmedisinsk kjede

Utvalget anbefaler at det etableres en digital inngangsport der innbyggerne får kvalitetssikrede råd. En digital interaktiv funksjon skal vurdere om det er behov for kontakt med helsepersonell og eventuelt lede brukeren videre til fastlege, legevakt eller andre aktører. Gjennom den digitale inngangsporten bør legevaktaktiviteten dreies mot mer rådgivning, enten nettbasert, på telefon eller ved videokonsultasjon, og i mindre grad baseres på oppmøte. Dette kan frigjøre tid for helsepersonell og gjøre legevakten mer tilgjengelig for pasienter som har behov for fysisk konsultasjon. Pasienter som ikke er digitale, ikke kan benytte seg av den digitale inngangsporten eller som har behov for fysisk undersøkelse eller behandling, skal fortsatt ha tilgang til helsepersonell gjennom fysisk møte.

Utvalget anbefaler færre og mer robuste AMK- og legevaktsentraler. Det vil gi mer likeverdige helsetjenester og kan bidra til god bruk av arbeidskraft.

Utvalget anbefaler at ansvaret for legevakt og legevaktsentraler blir overført til spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener dette vil bidra til en mer sammenhengende akuttmedisinsk kjede, stabil bemanning i hele landet og bedre rekruttering til legevakt. En samlet organisering gjør det lettere å planlegge og styre tilbudet. Det kan bidra til en mer bærekraftig ressursbruk og til at helsepersonellet opplever å være del av en samlet struktur.

Utvalget mener også det vil være fordeler med å inkludere legevakt og ambulansetjeneste i nærhelsetjenestene, sammen med for eksempel kommunal akutt døgnenhet. Dette vil styrke en allerede god beredskap og kan bidra til at flere pasienter kan avklares og ferdigbehandles i nærhelsetjenestene, uten at de må sendes videre til sykehus.

1.2.6 Kunnskapsgjennomgang av rehabiliteringsfeltet

Utvalget understreker at gode rehabiliteringstjenester bidrar til mestring, selvstendighet, livskvalitet og deltakelse, og at mange har behov for koordinert og langvarig oppfølging. Riktig rehabilitering er viktig, både for den enkeltes livskvalitet og for bedre bruk av helse- og omsorgsressursene. Det kan utsette behovet for pleie- og omsorgstjenester, redusere presset på hjemmetjenester, sykehjem og heldøgns omsorgstjenester, samt bidra til færre konsultasjoner på legevakt og poliklinikker og redusere innleggelser i sykehus. En stor andel av spesialisthelsetjenestens rehabiliteringstilbud skjer gjennom de regionale helseforetakenes avtaler om tjenester ved private rehabiliteringsinstitusjoner. Utvalget mener at mer rehabilitering må skje nært der pasientene bor, slik at de får et aktivt og deltakende hverdagsliv. Utvalget anbefaler at rehabiliteringstjenester inngår som en sentral del av nærhelsetjenestene.

Utvalget anbefaler videre at det gjennomføres en bred kunnskapsgjennomgang av rehabiliteringsfeltet, som kan danne grunnlag for senere reformforslag. Gjennomgangen bør sammenstille eksisterende forskning, evalueringer, tilsynserfaringer, registerdata og erfaringer fra brukere, pårørende, kommuner, helseforetak og fagmiljøer. Gjennomgangen bør særlig belyse ansvarsdelingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og hvordan organisering påvirker kvalitet, kontinuitet og tilgjengelighet.

1.2.7 Økt kapasitet i de psykiske helsetjenestene

Barn, unge og voksne med psykiske helse- og rusutfordringer trenger ofte tjenester fra flere sektorer, blant annet sektorer med ansvar for helse, bolig, arbeid, utdanning og barnevern. Utvalget mener at kommunene bør ha hovedansvaret for å koordinere disse tjenestene, og de må videreføre og intensivere arbeidet med å utvikle lavterskeltilbud, særlig for barn og unge. 

Utvalget støtter videreutvikling av oppsøkende tjenester som ACT-, FACT- og FACT-ung-team. Slike tilbud kan bidra til mer likeverdige tjenester, men forutsetter stabile og langsiktige finansieringsordninger. 

Utvalget anbefaler at kommunene og spesialisthelsetjenesten i fellesskap vurderer henvisninger og henvendelser om psykisk helsehjelp. Når fagpersoner fra kommunen og spesialisthelsetjenesten samarbeider om å vurdere henvisninger og henvendelser, kan kompetansen på begge nivåer brukes til å avklare hva slags hjelp pasienten trenger, og hvor hjelpen best kan gis. Dette kan redusere unødvendig ventetid og hindre at pasienter blir sendt mellom tjenester og blir kasteballer i systemet.

Utvalget mener at distriktspsykiatriske sentre (DPS) i større grad bør utvikles til tverrfaglige samarbeidsarenaer for spesialisthelsetjenesten og kommunene. Utvalget viser til at det i Valdres lokalmedisinske senter (VLMS) er etablert en ny modell for psykisk helsevern. Modellen innebærer tettere samarbeid mellom Sykehuset Innlandet, DPS Gjøvik og Valdres lokalmedisinske senter. Senteret har også en intermediæravdeling med sengeplasser hvorav to er kommunale akutte døgnplasser og to er DPS døgnstøttesenger. Utvalget mener at det enkelte steder kan være hensiktsmessig å samle døgnplassene i DPS i større enheter, men at det samtidig bør vurderes å etablere tilbud som i Valdres.

Utvalget anbefaler at døgnkapasiteten må styrkes, særlig for personer med alvorlige psykiske lidelser. Utvalget mener at kapasiteten bør styrkes for å kunne gi personer med alvorlige psykiske lidelser nødvendig hjelp tidligere og for å forebygge forverring av tilstanden. Styrket døgnkapasitet kan etter utvalgets vurdering redusere presset på sikkerhetspsykiatrien og begrense behovet for særreaksjoner.

Utvalget anbefaler at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret som i dag er tildelt kommunene for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Kommunene er ikke satt i stand til å ivareta pasientene på en god måte, verken av hensyn til pasientene selv, de ansatte eller samfunnsvernet. Etablering av små eller mellomstore boliginstitusjoner i regi av spesialisthelsetjenesten (såkalte overgangsboliger og sikkerhetsboliger) vil være en viktig del av slik ansvarsoverføring. Utvalget anbefaler at det utredes nærmere hvilke tvangshjemler som er nødvendige i slike boliginstitusjoner for at spesialisthelsetjenesten skal kunne ivareta sitt utvidede ansvar på en forsvarlig måte.

1.2.8 Én felles helse- og omsorgstjenestelov

Utvalget anbefaler at én felles helse- og omsorgstjenestelov skal erstatte dagens lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. og lov om spesialisthelsetjenesten mm. En felles overordnet regulering av helse- og omsorgstjenestene vil understøtte målet om mer sammenhengende tjenester. Dette kan oppnås gjennom et felles formål og de samme grunnleggende kravene til tjenesteytelsen, uavhengig av om tjenestene gis av den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten eller som nærhelsetjeneste. En felles lov legger til rette for en helhetlig regulering av tjenestenes felles ansvar for samarbeid og samhandling. Det vil også gjøre det enklere å få oversikt over den overordnede reguleringen av helse- og omsorgstjenesten.

Når krav skal innføres i en felles lov, vil det innebære strengere krav til begrunnelse for at noe bare skal gjelde ett nivå. Helsefagene utvikler seg over tid, og ansvarsfordelingen mellom tjenestene må kunne endres i takt med det. Slike endringer bør skje ut fra faglige vurderinger slik at tilbudet oppleves helhetlig for brukere, pasienter, pårørende og helsepersonell. Dette kan være enklere med én lov om helse- og omsorgstjenester som også stimulerer den sentrale helseforvaltningen til å arbeide mer enhetlig.

Gjennomgangen av kravene som stilles til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten i dagens to lover, har vist at ansvaret for forskning og utdanning av helsepersonell er ulikt og at kravet om kliniske etikk-komiteer kun gjelder for spesialisthelsetjenesten. Utvalget anbefaler at kommunene, på samme måte som sykehusene, får ansvar for forskning og utdanning av helsepersonell, og at kommunene får krav om å ta del i, eventuelt opprette, kliniske etikk-komiteer.

1.2.9 En årlig helse- og omsorgstjenestemelding til Stortinget

Dagens styringssystem gir i begrenset grad Stortinget mulighet til å vurdere utviklingen i de samlede tjenestene. Staten har gjennom sitt eier- og styringsansvar tettere oppfølging av spesialisthelsetjenesten enn av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kommunenes selvstyre innebærer samtidig at de to delene av helse- og omsorgstjenesten har separate styrings-, finansierings- og beslutningsprosesser.

Denne todelingen kan gjøre det vanskelig å vurdere sammenhengene mellom behov, kapasitet, ressursbruk, investeringer og prioriteringer på tvers av tjenestenivåene. Beslutninger på ett nivå kan få betydelige konsekvenser for oppgaveløsning og ressursbehov på det andre, uten at konsekvensene nødvendigvis er vurdert samlet.

Etter utvalgets vurdering er det derfor behov for en fast, årlig prosess som gir Stortinget et samlet grunnlag for å drøfte utviklingen i hele helse- og omsorgstjenesten. En årlig melding vil gi regjeringen og Stortinget en fast arena for å vurdere utviklingen i helse- og omsorgstjenestene samlet. Behandlingen bør bygge på felles analyse av behov, kapasitet, personell, ressursbruk og investeringer, og synliggjøre hvordan prioriteringer på det ene nivået påvirker det andre.

En slik ordning vil også styrke den nasjonale demokratiske legitimiteten og det politiske ansvaret for utviklingen av helse- og omsorgstjenestene. I dag kommer Stortinget ofte sent inn i beslutningsprosessene, særlig når det gjelder investeringer i spesialisthelsetjenesten, der Stortingets rolle i stor grad er begrenset til å vedta lånerammer. En årlig behandling kan gi Stortinget mulighet til å drøfte investeringer, kapasitetsutvikling, strukturendringer og prioriteringer på et tidligere tidspunkt og i en bredere helsepolitisk sammenheng. En mer helhetlig behandling vil også kunne bidra til at forslag fra Stortinget ses mer samlet. Det vil også gjøre det mulig for Stortinget å følge med på utviklingen av nærhelsetjenester, herunder vurdere og tilpasse investeringer i spesialisthelsetjenesten til behovene for nærhelsetjenester som drives i fellesskap mellom kommuner og helseforetak.

Den årlige behandlingen skal ikke gripe inn i det kommunale selvstyret. Formålet er å gi et samlet kunnskaps- og beslutningsgrunnlag og å synliggjøre gjensidige konsekvenser av prioriteringer og beslutninger på de to nivåene.

1.2.10 Små kommuner er for sårbare

Utvalget legger til grunn at den største veksten i behovet for helse- og omsorgstjenester fram mot 2050 vil komme blant pasientgrupper som i hovedsak skal motta tjenester nær der de bor. En større del av den framtidige ressursveksten bør derfor komme i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i desentraliserte helsetjenester som ytes i fellesskap av kommuner og spesialisthelsetjenesten.

Samtidig vil det bli mer krevende for kommunene å ivareta sørge-for-ansvaret framover. Utfordringene vil være særlig store for små kommuner med begrenset tilgang på personell og med små fagmiljøer. Betydningen av kommunestørrelse varierer mellom tjenesteområder, og geografiske forhold og bosettingsmønster har også betydning. Små fagmiljøer kan være særlig sårbare for rekrutteringsproblemer, personell som har fravær, variasjoner i etterspørselen og situasjoner som krever forhøyet beredskap.

Interkommunalt samarbeid vil fortsatt være nødvendig og hensiktsmessig på en rekke områder. Slike samarbeid kan gi kommunene tilgang til bredere fagmiljøer, og gjøre det mulig å løse oppgaver som den enkelte kommune ikke har tilstrekkelig kapasitet eller kompetanse til å ivareta. Samarbeidene kan samtidig ha svakheter ved styring, finansiering, demokratisk ansvar og langsiktige forpliktelser. Kommunenes adgang til å endre prioriteringer eller tre ut av samarbeid kan gjøre det vanskelig å etablere stabile løsninger for tjenester som krever varige investeringer og langsiktig oppbygging av kompetanse.

Det er utvalgets vurdering at interkommunalt samarbeid ikke alene vil løse de strukturelle utfordringene mange små kommuner vil møte. Når en vesentlig del av kommunens lovpålagte oppgaver må ivaretas gjennom mange og omfattende samarbeid, kan ansvaret bli fragmentert og styringen lite oversiktlig. Utvalget mener derfor at små kommuner ikke vil ha tilstrekkelig kapasitet til å ivareta et helhetlig ansvar for helse- og omsorgstjenestene.

Tidligere vurderinger av hvor store kommunene trenger å være for å ivareta sine oppgaver, har antydet at det ofte er behov for minimum 15–20 000 innbyggere. Utvalget mener det ikke kan settes noe måltall for hvor mange innbyggere en kommune må ha for å kunne ivareta sitt ansvar for helse- og omsorgstjenester. Dette vil avhenge av en rekke forhold som geografi, sentralitet, økonomi, kompetanse, lokale forhold og behov.

Utvalget viser til anbefalingen om nærhelsetjenester og understreker at interkommunalt samarbeid og samarbeid med spesialisthelsetjenesten om nærhelsetjenester vil være nødvendig også for kommuner som er store i norsk sammenheng.

Utvalget har også vurdert om statlige myndigheter bør få hjemmel til å pålegge kommuner å inngå forpliktende samarbeid når tjenestene ikke er forsvarlige eller tilstrekkelig robuste. En slik ordning reiser prinsipielle og praktiske spørsmål, blant annet om forholdet til det kommunale selvstyret, vilkårene for statlig inngrep og ansvaret for å levere tjenester på vegne av en annen kommune. Utvalget mener at spørsmålet bør utredes nærmere, som en mulig sikkerhetsmekanisme ved alvorlig eller vedvarende svikt, men anbefaler ikke pålagt samarbeid som en generell og langsiktig løsning på kommunenes kapasitetsutfordringer.

1.2.11 Endringer i styringen av spesialisthelsetjenesten

Selv om dagens helseforetaksmodell på mange måter har fungert godt, mener utvalget at styringen av spesialisthelsetjenestene kan forbedres. Det er uheldig at det kan stilles spørsmål ved legitimiteten til de regionale helseforetakene som er satt til å gjøre krevende avveininger på fellesskapets vegne.

Utvalget anbefaler endringer som styrker den politiske styringen, tydeliggjør ansvarsforholdene og legger bedre til rette for samarbeid mellom tjenestenivåene. Utvalgets forslag om en årlig helse- og omsorgstjenestemelding til Stortinget vil også kunne gi en bredere demokratisk involvering og forankring.

For å styrke samhandlingen mellom kommuner og helseforetak anbefaler utvalget at det innføres en lovpålagt plikt til drøfting i de strategiske helseutvalgene før helseforetak eller kommuner treffer beslutninger i saker som har vesentlig betydning for tjenestetilbudet eller samfunnsmessige konsekvenser.

For å styrke den lokale og regionale forankringen anbefaler utvalget at de strategiske helseutvalgene kan foreslå kandidater til styret i helseforetakene, og at det utredes om administrerende direktør i helseforetakene bør ansettes på åremål.

Når det gjelder organiseringen av sørge-for-ansvaret og sykehusene, ser utvalget at det finnes flere mulige modeller som kan understøtte målene om gode, bærekraftige og sammenhengende tjenester. Utvalget har drøftet modeller som innebærer ulike avveininger mellom demokratisk styring, administrativ effektivitet, ansvarslinjer og behovet for regional tilpasning.

Et flertall av utvalgets medlemmer anbefaler at staten har sørge-for-ansvaret, mens helseforetakene yter tjenester og er egne rettssubjekter (forslag 1 i figur 1.16). Dette innebærer at de regionale helseforetakene avvikles og at eierskapet til helseforetakene legges til departementet. Flertallet legger vekt på utfordringene med den politiske legitimiteten i dagens modell og mener det er behov for tydeligere politiske ansvarslinjer. Antall helseforetak bør reduseres til 10–15. Flertallet viser til at de regionale helseforetakene har verdifull kompetanse, og anbefaler derfor en regional statlig tilstedeværelse, for eksempel gjennom regionale forvaltningsorganer underlagt departementet. Dette kan ivaretas ved overdragelse av de regionale helseforetakenes virksomhet til staten.

Et mindretall av utvalgets medlemmer anbefaler en modell der de regionale helseforetakene videreføres som egne rettssubjekter med sørge-for-ansvar for spesialisthelsetjenesten (forslag 2 i figur 1.16). Helseforetakene avvikles som egne rettssubjekter og styringsnivåer, og styrene for dagens helseforetak bortfaller. Sykehusene organiseres som resultatenheter under det regionale helseforetaket med stedlig ledelse og tydelige og vide fullmakter. De regionale helseforetakene beholder et samlet ansvar for drift, investeringer og langsiktig utvikling av tjenestetilbudet i regionen. Modellen skal suppleres med tydeligere nasjonal samordning på utvalgte områder og tiltak som styrker den lokal- og regionalpolitiske medvirkningen.

1.2.12 Finansieringsordninger som understøtter samhandling og riktig ressursbruk

Utvalget mener at finansieringsordningene må samkjøres mellom nivåene, og gi sterkere insentiver til samhandling. Sørge-for-ansvaret er fordelt på to nivåer, og de ulike nivåene og tjenestene har ulike finansieringssystemer. Resultatet er at hver aktør prioriterer innenfor sitt eget budsjett og sitt eget ansvar, med svake insentiver til å samhandle og ta hensyn til konsekvenser på andre aktørers områder. Etter utvalgets vurdering understøtter dagens finansieringsordninger i for liten grad målene om sammenhengende tjenester, god utnyttelse av knapp arbeidskraft og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Gevinster ved forebygging, samhandling og tjenesteutvikling kan tilfalle et annet nivå enn det som må bære kostnadene. Dette bidrar til at tiltak som er bra for pasienten og samfunnet, ikke blir gjennomført.

Utvalget legger til grunn at rammefinansiering fortsatt skal være bærebjelken i finansieringen av helse- og omsorgstjenesten. Samtidig mener utvalget at rammefinansiering bør suppleres med andre finansielle virkemidler.

I dag er det økonomiske insentiver til aktivitet i sykehusene, men få eller ingen økonomiske insentiver til aktivitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For å dempe de økonomiske insentivene til sykehusinnleggelse anbefaler utvalget at øyeblikkelig hjelp i sykehusene ikke lenger aktivitetsfinansieres. Sammen med forslaget om aktivitetsbasert statlig finansiering av døgnopphold i nærhelsetjenestene vil dette dempe insentivene til sykehusinnleggelser for pasienter som kan få et minst like godt tilbud utenfor sykehus.

For å sikre høy aktivitet innenfor prioriterte områder i sykehusene anbefaler utvalget at andelen innsatsstyrt finansiering av planlagt aktivitet økes noe.

Utvalget mener at statlig aktivitetsbasert finansiering av utvalgte helse- og omsorgstjenester i kommunene kan vurderes for å gi kommunene sterkere insentiver til å utvikle lokale tilbud. Etter utvalgets vurdering kan slike virkemidler bidra til at pasienter i større grad mottar tjenester på riktig omsorgsnivå, og at knapp kapasitet i spesialisthelsetjenesten forbeholdes de delene av pasientforløpet der spesialisthelsetjenester gir tilleggseffekt.

Utvalget mener at det bør prøves ut resultat- eller tilskuddsbaserte modeller basert på forbedring av ulike indikatorer for samhandling, for eksempel færre reinnleggelser, færre utskrivningsklare pasienter eller redusert behov for sykehusinnleggelser blant eldre pasienter.

Utvalget mener også at finansieringsordningene må stimulere til kompetansedeling mellom spesialisthelsetjenesten, allmennlegetjenesten og de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. Særskilt finansiering av veiledning, arbeidsdager i kommunene og nærhelsetjenestene for personell fra spesialisthelsetjenesten kan, sammen med kompetanseoverføring, bidra til å bygge lokal kapasitet og gjøre det mulig å følge opp flere pasienter nær der de bor.

1.2.13 Sammenhengen mellom drift og investering

Kommunene og spesialisthelsetjenesten er avhengige av investeringer for å kunne drifte gode helse- og omsorgstjenester i framtiden. Både i kommunene og helseforetakene konkurrerer investeringer med personal- og driftskostnader.

Etter utvalgets vurdering er det behov for bedre mekanismer for samordning av investeringer mellom nivåene. Dette innebærer at større investeringsplaner i helseforetak og kommuner drøftes i de strategiske helseutvalgene, at framskrivinger og investeringsplaner utarbeides med felles forutsetninger og gjensidig henvisning til hverandre, og at investeringsplaner i kommuner og spesialisthelsetjenesten synliggjøres og diskuteres samlet i den foreslåtte helse- og omsorgstjenestemeldingen.

Utvalget mener særlig at kapasiteten i lokalsykehus og nærhelsesentre og andre tilbud som retter seg mot de samme pasientgruppene, bør vurderes i sammenheng. Formålet må være å sikre at investeringer i bygninger, teknologi og medisinsk-teknisk utstyr understøtter hensiktsmessig oppgavedeling mellom nivåene, god samhandling og best mulig utnyttelse av knapp arbeidskraft på tvers av helse- og omsorgstjenestene.

Et flertall i utvalget anbefaler å legge ned de regionale helseforetakene og overføre sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten til statsforvaltningen. Ved en slik organisering er utvalget samstemt om at ansvaret for større investeringer ikke bør ligge i helseforetakene. Det betyr at helseforetakene får ansvar for drift og investeringer opp til et visst nivå, mens større investeringer håndteres under Helse- og omsorgsdepartementet, i statsbudsjettet og i den årlige helse- og omsorgstjenestemeldingen.

Et mindretall i utvalget foreslår en modell med regionale helseforetak med sørge-for-ansvar som i dag, men der de underliggende helseforetakene ikke lenger er selvstendige rettssubjekter med styrer. Mindretallet anbefaler at dagens modell med helhetlig ansvar for drift og investeringer videreføres i en modell med regionalt sørge-for-ansvar. Økonomisk og finansiell risiko som ligger utenfor helseforetakenes kontroll, bør i større grad enn i dag legges til regionalt og statlig nivå som har bedre forutsetninger for å bære slik risiko. Utvalget mener det er behov for låneordninger som gir større forutsigbarhet og lavere finansiell risiko. Dette omfatter blant annet muligheten for rentebinding allerede når Stortinget vedtar lånerammen, og å erstatte deler av lånerammen med investeringstilskudd.

1.2.14 Digitalisering

Utvalget anbefaler at innbyggerne skal finne samlet oversikt over egne helseopplysninger og avtaler i sanntid på Helsenorge. Utvalget mener at innbyggerne bør få tilgang til helsetjenester i form av digital førstelinje, og at det utvikles KI-løsninger for persontilpasset informasjon og rådgivning. Interaktive funksjoner kan gi mulighet for egenregistrering, dialog og oppfølging av egen helsetilstand over tid.

Utvalget støtter etablering av en nasjonal fullmakts- og reservasjonsordning der det skal være enkelt for pasienter og pårørende å regulere tilganger for seg selv og andre.

For å sikre likeverdighet må det være tilpassede tiltak og tjenester for innbyggere med redusert digital kompetanse og for pasienter og brukere som ikke er digitale.

Utvalget anbefaler at dagens plikt for helsevirksomhetene til å dele helseopplysninger mellom helsepersonell som ber om det for å yte helsehjelp, må spesifiseres til å gjelde digital deling i tilnærmet sanntid. Utvalget peker på at delingsplikten kan ivaretas gjennom en plikt til å bruke en nasjonal delingsplattform. Plattformen skal spesifiseres og driftes av en nasjonal virksomhet, som også får ansvaret for deling av data via plattformen.

I dag er det praktiske regler for sammenstilling av helseopplysninger for styringsformål innenfor én helsevirksomhet. For å legge bedre til rette for datadrevet styring av helse- og omsorgstjenester for pasienter som mottar tjenester fra flere virksomheter, for eksempel i nærhelsetjenestene, anbefaler utvalget en gjennomgang av hjemlene for å sammenstille helseopplysninger på tvers av virksomheter til styringsformål.

Utvalget mener at det er behov for sterkere nasjonal styring av digitaliseringsfeltet. Gjennomføringskraften kan styrkes ved at staten tar tydeligere styring og forplikter aktørene til et felles mål for digitalisering i helse- og omsorgssektoren. Utvalget anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet tydeliggjør mål og ansvars- og rolledelingen mellom Helsedirektoratet og Norsk helsenett SF.

Utvalget anbefaler at Helsedirektoratets rolle for etablering og implementering av en nasjonal strategi for digitalisering i helse- og omsorgssektoren styrkes. Dette inkluderer helsefaglige mål, normer og helsefaglige (semantiske) standarder som digitaliseringen skal bidra til å realisere. For at digitale løsninger skal kunne samvirke gjennom felles komponenter, åpne standarder og grensesnitt, er det avgjørende med obligatoriske og nasjonale standarder og retningslinjer.

Norsk helsenett SF kan gis en tydelig oppgave for å opprette, spesifisere og drifte en nasjonal plattform for deling av helseopplysninger innenfor og mellom helsevirksomheter i Norge, samt for deling til sekundærformål. Utvalget anbefaler at det etableres hjemmel i lov eller forskrift som tydelig plasserer dataansvaret for behandling av helseopplysninger som deles gjennom en slik plattform.

Utvalget anbefaler videre at det utredes om Norsk helsenett SF kan videreutvikles til et nasjonalt e-helseselskap – Digital Helse – der også andre relaterte funksjoner kan inngå.

Med sterkere nasjonal styring gjennom mer ansvar og sterkere virkemidler til Helsedirektoratet, anbefaler utvalget at det nasjonale strategirådet for digitalisering i helse- og omsorgssektoren avvikles. Helsedirektoratet må i stedet selv vurdere hvordan de etter vanlig forvaltningspraksis sikrer medvirkning og gode beslutninger.

Utvalget anbefaler at det etableres regionale IKT-virksomheter som tilbyr digitale tjenester og løsninger til kommunene og helseforetakene i regionen. Oppgaver for de regionale IKT-virksomhetene innbefatter å anskaffe, drifte og forvalte avtalte løsninger på vegne av helsevirksomhetene i regionen. IKT-virksomhetene kan inngå regionale rammeavtaler med ulike leverandører slik at helsevirksomhetene har mulighet til å velge mellom flere løsninger.

Utvalget anbefaler at omfanget av kommunenes og helseforetakenes tjenestekjøp og bruk av de regionale IKT-virksomhetene skal være frivillig og avtalebasert. For å fremme innovasjon er det viktig at helse- og omsorgsvirksomhetene fritt kan velge hvor de vil kjøpe tjenester og løsninger, så lenge disse oppfyller nasjonale standarder og krav til interoperabilitet. Det innebærer at de regionale IKT-virksomhetene må konkurrere på like vilkår med private leverandører.

Opprettelse av regionale IKT-virksomheter endrer ikke på helsevirksomhetenes ansvar for innføring av digitale løsninger, forsvarlig bruk og gevinstrealisering. God ledelse nært der tjenestene utøves er avgjørende for innovasjon, tjenesteutvikling og endring av arbeidsprosessene. Finansieringen av IKT-virksomhetene skal i all hovedsak komme gjennom betaling for tjenester fra helsevirksomhetene.

1.2.15 Avtaler med private som understøtter pasientens valgfrihet

Både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten bør beslutninger om samarbeid med private virksomheter fortsatt tas av virksomheten med sørge-for-ansvaret, basert på en samlet vurdering av behovet, kompetansen og kapasiteten til de private virksomhetene og hensynet til effektiv ressursutnyttelse. Også dersom helseforetaksmodellen endres, bør avtaler med private leverandører inngås og forvaltes av det nivået som har sørge-for-ansvaret.

Utvalget mener at åpen konkurranse, der både kommersielle og ideelle tilbydere kan delta, bør være hovedregelen ved kjøp av tjenester fra private ved anbud. Adgangen til å reservere anskaffelser for ideelle tilbydere bør likevel beholdes og anvendes der samfunnsmessige hensyn tilsier slik reservasjon.

For at private leverandører av helsetjenester skal kunne tilby gode tjenester over tid, er de avhengige av tilstrekkelig forutsigbarhet til å kunne drive økonomisk bærekraftig. Dette gjelder særlig private ideelle virksomheter. Private virksomheter med offentlig avtale kan i dag oppleve økonomisk usikkerhet når avtalt volum i rammeavtalen med regionalt helseforetak ikke oppnås, eller når mange kontrakter har kort varighet med lave volumer. Utvalget ser at avtaler med lang varighet kan gi redusert fleksibilitet for den virksomheten som har sørge-for-ansvaret, men mener likevel det bør vurderes om det i større grad enn i dag kan inngås mer langsiktige avtaler.

Utvalget vurderer at anskaffelsesreglene framstår komplekse og at det i seg selv kan favorisere egenregi.

For å velge behandling hos en privat tjenesteleverandør som har avtale med spesialisthelsetjenesten, må pasienten i dag først bli rettighetsvurdert i det offentlige. Når et helseforetak foretar rettighetsvurderingen og samtidig blir belastet med kostnadene dersom pasienten velger en privat tjenesteleverandør, kan foretaket ha insentiver til at pasienten velger behandling i foretaket. For å understøtte pasientens reelle valgfrihet, anbefaler utvalget at private tjenesteleverandører med offentlig avtale også blir bemyndiget til å rettighetsvurdere på linje med helseforetak. Det kan være et alternativ at alle rettighetsvurderingene bibeholdes i virksomheten med sørge-for-ansvaret. Regionale vurderingsenheter innen rehabilitering og rusbehandling videreføres.

1.2.16 Bedre styringsinformasjon

Pasienters valgfrihet er ikke reell dersom befolkningen ikke har tilgang til informasjon om hvordan de skal gå fram for å velge behandlingssted, om reelle ventetider, pasient- og brukeropplevelser og andre mål på kvalitet. Utvalget anbefaler at arbeidet med å tilgjengeliggjøre relevante indikatorer automatiseres og styrkes.

Utvalget har i sitt arbeid hatt tilgang på mye statistikk og analyse for spesialisthelsetjenestene, og en del for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det er imidlertid svært begrenset med statistikk og analyser som følger pasientene mellom de to nivåene, eller som gjør det mulig å sammenligne utviklingen i tjenestene på tvers av de to nivåene. Uten slik kunnskap er det vanskelig å få til en samordnet utvikling av helse- og omsorgstjenestene.

Det er innført plikt for virksomheter som tilbyr privatfinansierte helse- og omsorgstjenester til å rapportere data til Folkehelseinstituttet (Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR)), men systemet er fremdeles ikke operativt. Uten et slikt system er det ikke mulig å fange opp en utvikling i retning av et todelt helsesystem.

Utvalget mener det også er behov for rutinemessige undersøkelser som kan gi nasjonale sammenlignbare tall for medarbeidertilfredshet mellom tjenestene og over tid. Slik informasjon er avgjørende for å kunne utvikle tjenestene på en måte som gjør at de offentlig finansierte tjenestene forblir helsepersonellets foretrukne arbeidssted.