Del 4
Mulige modeller og tiltak med todelt sørge-for-ansvar

19 Styring og organisering av kommunene

19.1 Innledning

Som omtalt i kapitlene 6-9, er kommunene viktige leverandører av helse- og omsorgstjenester, og mange kommuner løser oppgavene sine godt. Det er imidlertid forskjeller i kommunenes forutsetninger for å ivareta sine oppgaver i dag og i tiden framover. Organiseringen må være tilpasset en annen virkelighet enn den vi kjenner i dag (kapittel 9.5). De kommunale helse- og omsorgstjenestene må også henge bedre sammen med spesialisthelsetjenestene for å møte morgendagens behov.

Omfanget av tjenester som kommunene har ansvar for i dag vil øke betydelig framover. Utviklingen stiller stadig økende krav til kapasitet, kompetanse og effektiv ressursutnyttelse i tjenestene. Dette gjelder alle kommuner, men særlig små distriktskommuner. Sørge-for-ansvaret er krevende å ivareta uten en tilstrekkelig robust organisering (kapitlene 7-9). Tilbud som allerede i dag er sårbare eller har begrenset kapasitet, vil være utilstrekkelige i møtet med morgendagens utfordringer. Tilstrekkelig innbyggergrunnlag og samarbeid mellom kommuner er derfor av grunnleggende betydning for kommunenes evne til å ivareta sitt sørge-for-ansvar også i framtiden.

Flere rammebetingelser påvirker kommunenes evne og mulighet til å ivareta sitt sørge-for-ansvar framover, som geografi og kommuneinndeling, omfanget av kommunenes ansvar, statlig styring og interkommunalt samarbeid. I dette kapittelet drøftes noen tiltak for å sikre forsvarlige kommunale helse- og omsorgstjenester i årene som kommer.

19.2 Kommunestørrelse og tjenestekvalitet

De fleste av landets innbyggere bor i store kommuner. Over 70 prosent av befolkningen bor i de 20 prosent største kommunene, mens om lag halvparten av kommunene har færre enn 5 000 innbyggere.

Mange små kommuner mangler kapasitet og kompetanse til å løse grunnleggende oppgaver. I kapittel 9 ble det vist til at graden av lovoppfyllelse har sammenheng med kommunenes sentralitet og innbyggertall. Jo mindre og mer perifert beliggende kommunen er, desto lavere er graden av lovoppfyllelse. Det gjelder også for helse- og omsorgstjenestene. Det er imidlertid store variasjoner mellom kommuner innenfor samme kommunegruppe.

Vurderinger av hva som er hensiktsmessig kommunestørrelse må ses i lys av at vi i Norge har generalistkommuner hvor alle kommunene er egne rettssubjekter som har ansvar for et bredt antall offentlige oppgaver. Generalistkommuneprinsippet innebærer at alle kommunene har samme juridiske status og samme ansvar for lovfestede oppgaver, uavhengig av innbyggertall, bosetningsstruktur, økonomi eller andre kjennetegn (NOU 2023: 9).

Flertallet i Generalistkommuneutvalget, som ble omtalt i kapittel 9, mente at det bør føres en aktiv politikk for å få større kommuner, med tilgjengelige virkemidler som fremmer lokale initiativ og forhandlinger. Utvalgets flertall anbefalte å videreføre og styrke eksisterende virkemidler for å oppmuntre og legge til rette for lokale sammenslåinger, og bidra til en framtidsrettet kommunestruktur (NOU 2023: 9).

Ekspertutvalget som ble nedsatt i forbindelse med kommunereformen, vurderte at minstestørrelse med dagens kommunale oppgaver bør være på mellom 15 000 og 20 000 innbyggere for å sikre dagens oppgaveløsning for sine innbyggere, lokalsamfunnet og næringslivet (Ekspertutvalg for kommunereformen, 2014). Utvalget vurderte kommunestørrelse ut fra kommunens ulike roller som tjenesteyter, myndighetsutøver, samfunnsutvikler og demokratisk arena, og kom etter en samlet vurdering til et minimum innbyggertall på mellom 15 000 til 20 000.

I sin vurdering av kommunen som tjenesteyter la utvalget hovedvekten på etableringen av robuste fagmiljøer og de valgene kommunene selv har gjort når det gjelder organiseringen av de spesialiserte tjenestene som er utviklet på kommunenivå. Kommunene har flere omfattende oppgaver som krever større fagmiljøer. Ekspertutvalget la også vekt på behovet for kompetanse og kapasitet innen pleie- og omsorgsoppgaver hvor veksten vil øke framover. Ekspertutvalget pekte på at driften av større tjenester som grunnskole og pleie og omsorg kan være effektive ved et lavere innbyggertall enn mer spesialiserte tjenester i kommunene. Utvalget mente imidlertid at minstestørrelsen vil være fordelaktig for kvalitetsutviklingen i disse tjenestene. I pleie og omsorg kan minstestørrelsen bidra til raskere implementering av ny velferdsteknologi som vil være nødvendig for å håndtere den framtidige veksten i antall eldre. Ekspertutvalget vurderte at oppgaver knyttet til blant annet folkehelse tilsier en slik minstestørrelse.

Ekspertutvalget pekte også på at kommunens rolle som myndighetsutøver vil bli styrket med en kommunestørrelse på minst 15 000 til 20 000. Kommuner av en slik størrelsesorden vil også legge til rette for ivaretakelse av rollen som samfunnsutvikler og demokratisk arena.

Spørsmål om befolkningsgrunnlag for kommuner og kommunesammenslåinger er komplekse, og ulike hensyn må veies mot hverandre. Hensynene vil variere avhengig av kontekst og forhold som befolkningstetthet og geografi. Helse- og omsorgstjenestene er grunnleggende velferdstjenester som må ivaretas for alle innbyggere. Et innbyggertall på minimum 15 000 til 20 000 vil gjøre mange kommuner langt bedre rustet til å ha ansvar for helse- og omsorgstjenestene, som vil øke i årene som kommer. Dette krever kommunesammenslåinger for veldig mange kommuner.

Et minimum innbyggertall på 15 000 til 20 000 vil i deler av Norge innebære kommuner som dekker store geografiske områder. For disse kommunene vil en sammenslåing alene ikke nødvendigvis løse utfordringene som kommunen står foran, og det kan også være andre hensyn som taler for mindre kommuner i noen områder.

Dagens kommunestruktur bygger på et lokaldemokrati hvor kommunene leverer velferdstjenester til innbyggerne nær der folk bor. Kommunene har et folkestyre hvor beslutninger treffes lokalt og er tilpasset lokale forhold og behov. Det er mange små kommuner i dag, og det er korte avstander mellom innbyggere og de som treffer beslutningene. Nærhet gir bedre kjennskap til lokale forhold og til den enkelte brukers behov, noe som kan bidra til lokale tilpasninger, fleksibilitet og mer treffsikre tjenester. Små kommuner har ofte større nærhet mellom innbyggere og folkevalgte, mens større kommuner ofte har mer formaliserte ordninger for medvirkning og høringer (KS, u.å.). Flere av kvalitetene som følger av nærhet mellom innbyggere, folkevalgte og tjenestene, kan bli svekket dersom kommunene blir større.

Større kommuner vil på den annen side kunne få folkevalgte med et mer helhetlig perspektiv, som i større grad ser tjenestene i sammenheng på tvers av tidligere kommunegrenser. Større fagmiljøer kan bidra til bedre rekruttering og begrense konkurransen mellom kommunene om arbeidskraften. Kommunesektoren vil også få færre administrative toppledere.

En større kommune vil være en sterkere part i samarbeid med spesialisthelsetjenesten for å sikre sammenhengende tjenester på tvers av ansvarsnivåene.

Mangel på arbeidskraft er en utfordring for alle kommuner, men særlig for små og usentrale kommuner. Større kommuner har et bredere befolknings- og inntektsgrunnlag, noe som kan gi bedre evne til å håndtere økonomisk risiko som følge av variasjoner i tjenestebehov, enkeltbrukere med omfattende behov og nødvendige investeringer. En sammenslåing av flere kommuner med lav befolkningstetthet vil imidlertid ikke nødvendigvis føre til at flere arbeidstakere flytter til den nye kommunen.

Ved å slå sammen små kommuner kan knappe helsepersonellressurser benyttes bedre, og det kan bli mindre kamp om ressursene mellom kommunene. Sammenslåing kan også gi stordriftsfordeler og større fleksibilitet i ivaretakelsen av oppgaver og ansvar. Samlet sett kan dette gjøre kommunesektoren mer attraktiv som arbeidsplass og dempe konkurransen mellom kommunene om arbeidskraft.

Generalistkommuneutvalget oppsummerte norske og internasjonale erfaringer med kommunesammenslåinger. Erfaringene fra Norge og Danmark viser at større kommuner bruker mindre ressurser på administrasjon, får sterkere fagmiljøer, bedre økonomistyring og større kapasitet til tjenesteutvikling og samfunnsutvikling. Større kommuner reduserer ikke nødvendigvis de samlede utgiftene (NOU 2023: 9).

19.3 Interkommunalt samarbeid for bedre tjenesteytelse

Dagens kommunestruktur og generalistkommuneprinsippet gjør det helt nødvendig at kommuner samarbeider for å løse oppgavene, og omfanget av slikt samarbeid har økt de siste tiårene (NOU 2023: 9). Ved frivillig interkommunalt samarbeid beslutter kommunen selv hvem de vil samarbeide med, og rammene for dette. Kommunene kan også trekke seg ut av samarbeidet.

Som vist i kapittel 9 er det en utfordring at samarbeidet ofte er fragmentert ettersom mange kommuner inngår i flere ulike samarbeidskonstellasjoner. Generalistkommuneutvalget pekte på behovet for å føre en aktiv politikk for interkommunalt samarbeid, og behovet for mer omfattende og langsiktig interkommunalt samarbeid i faste konstellasjoner. Videre pekte utvalget på at det skulle være forutsigbare og tilgjengelige økonomiske virkemidler til å støtte utredning og oppstart av interkommunalt samarbeid.

En rapport fra Advokatfirmaet Lund & Co DA og Menon Economics beskriver hvordan kommuner kan lykkes med forpliktende, langsiktig og strategisk samarbeid. Rapporten viser at det er et potensial for å forbedre slike samarbeid ytterligere, og det anbefales at lovverket legger bedre til rette for denne typen samarbeid (Advokatfirmaet Lund & Co DA & Menon Economics, 2025).

Kommunal- og distriktsdepartementet har nylig hatt på høring et forslag til endringer i reglene for interkommunalt samarbeid. I forslaget legges det stor vekt på hensynet til forenkling, effektivitet og fleksibilitet slik at kommunene får større handlingsrom til å utforme hensiktsmessige samarbeidsordninger. Departementet foreslår at det skal kunne delegeres myndighet til å treffe enkeltvedtak til et oppgavefellesskap som er eget rettssubjekt. Det legger til rette for at kommunene kan samarbeide på andre måter og om flere oppgaver, blant annet innen helse- og omsorgstjenester.

Dette imøtekommer deler av kritikken mot vertskommunesamarbeid, der oppgavene utføres av en vertskommune etter avtale. En videreutvikling av oppgavefellesskapet gir kommunene en fleksibel modell som kan brukes til langsiktig samarbeid om flere oppgaver og tjenester enn i dag. Det gjelder også samarbeid om oppgaver som innebærer at fellesskapet tildeler tjenester, som for eksempel tildeling av sykehjemsplasser til innbyggerne. For at det skal være forsvarlig å delegere myndighetsutøvelse til et oppgavefellesskap, vurderes det flere andre lovendringer for blant annet for å styrke deltakernes mulighet for styring og kontroll og for å klargjøre hvilke regler som gjelder ved omgjøring av enkeltvedtak, kontroll og tilsyn (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2026).

Frivillig interkommunalt samarbeid kan gi noen av de samme fordelene som større kommuner har på de områdene samarbeidet omfatter. Slikt samarbeid kan bidra til bedre lovoppfyllelse, høyere kvalitet i tjenestene og effektiviseringsgevinster. Samlet sett kan dette bidra til mer robuste tjenester uten endringer i kommunestrukturen. Samarbeidet gir også kommunene mulighet til å utnytte kompetanse og kapasitet i regionen på en hensiktsmessig måte.

Økt grad av interkommunalt samarbeid vil muliggjøre større enheter og bidra til bedre omstillings- og utviklingskapasitet. Fagmiljøene blir større og dermed også mer attraktive arbeidsplasser, noe som kan bidra til å møte noen av rekrutteringsutfordringene. Samarbeidet kan også bidra til bedre ressursutnyttelse, som er nødvendig for å møte det økende behovet for helse- og omsorgstjenester i framtiden. For innbyggerne kan interkommunalt samarbeid bidra til mer likeverdige helse- og omsorgstjenester.

Samtidig kan det være utfordrende å sikre demokratisk kontroll i et interkommunalt samarbeid. Folkevalgte kan få mindre oversikt og styring over tjenestene som kommunen er ansvarlig for, og de kan oppleve å ha mindre handlingsrom enn når oppgavene løses i egen kommune. Beslutningsprosessene blir også mer tidkrevende. Et slikt samarbeid medfører også kostnader til etablering og drift.

Interkommunalt samarbeid kan være sårbart dersom én eller flere kommuner trekker seg helt eller delvis ut av samarbeidet, for eksempel etter et kommunevalg. Dette skaper uforutsigbarhet for alle parter. Når en kommune med mye ressurser trekker seg ut av samarbeidet, kan det ramme sårbare kommuner som har innrettet seg på og er avhengig av samarbeid for å kunne tilby forsvarlige tjenester til innbyggerne sine. Det er også risiko for at fagmiljøer og kapasitet som er bygget opp i fellesskap, blir svekket.

19.4 Pålegg om å etablere interkommunalt samarbeid ved svikt

Ansvaret for helse- og omsorgstjenestene er i lov lagt til den enkelte kommune, og et pålegg fra staten om samarbeid mellom kommuner må ha hjemmel i lov. Staten har ingen generell hjemmel til å pålegge kommuner å etablere et samarbeid med andre kommuner om å utføre helse- og omsorgstjenester.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-6 gir departementet hjemmel til å pålegge samarbeid mellom kommuner «når det anses påkrevd for en forsvarlig løsning av oppgaver innen kommunenes helse- og omsorgstjeneste». Det følger av merknadene til bestemmelsen at samarbeid i utgangspunktet bør inngås frivillig. Pålegg er først aktuelt når det er en risiko for at pasientene og brukerne ikke får de helse- og omsorgstjenestene de har krav på etter loven. Bestemmelsen er en snever unntaksregel, og det skal mye til før departementet vil pålegge et eventuelt samarbeid mellom kommuner, jf. Prop. 91 L (2010–2011). Lovbestemmelsen gir trolig ikke tilstrekkelig klar hjemmel til å pålegge en kommune som ikke selv utsetter pasienter og brukere i egen kommune for risiko å delta i et samarbeid for å hjelpe en utsatt kommune. Det er en tilsvarende bestemmelse i folkehelseloven § 7 d.

Et pålegg om å etablere samarbeid ved svikt i tjenestene vil være et inngripende tiltak i det lokale selvstyret for kommunene det angår. Det griper inn i kommunenes rett til å velge om, og eventuelt med hvem, kommunene ønsker å samarbeide. Det griper også inn i kommunenes kontroll over prioriteringer, organiseringer og ressursbruk over helse- og omsorgstjenestene i sine kommuner.

Det skal foretas en avveining mellom nasjonale hensyn og hensynet til det kommunale selvstyret når det utformes lovbestemmelser, og også når det treffes pålegg overfor en kommune i det enkelte tilfelle, jf. proporsjonalitetsprinsippet i kommuneloven § 2-2 og Prop. 46 L (2017–2018). Eksempler på nasjonale mål som kan begrunne et pålagt samarbeid er rettssikkerhetshensyn, likhet og likeverd, liv og helse og effektiv og samordnet bruk av offentlige ressurser. Hensynet som begrunner selvstyret trekker i motsatt retning, og det skal foretas en avveining.

Det kan utredes om det skal gis en lovhjemmel til i særlige tilfeller å pålegge en kommune som selv ikke har svikt i tjenestene, å samarbeide med en utsatt kommune, i situasjoner hvor tungtveiende nasjonale mål taler for dette.

Kommunen som har utfordringene som utløste pålegget om kommunesamarbeid kan få et bedre utgangspunkt for å sikre tjenestetilbudet og oppfylle sitt ansvar. Dette vil likevel være avhengig av en rekke faktorer, som hvilke utfordringer som faktisk skal løses, situasjonen i øvrige kommuner og hvordan samarbeidet ellers innrettes. Øvrige fordeler, som er gjennomgående for større enheter, slår også inn for kommunen.

For én eller flere kommuner som får pålegg om å samarbeide med en kommune som har svikt, vil ulike hensyn komme inn. Dersom en velfungerende kommune pålegges å være vertskommune for en kommune med svikt, vil denne kommunen tilby tjenester til den andre kommunen og få økonomisk kompensasjon for dette. Det kan likevel innebære økt press på kommunens egne tjenester og fare for å svekke tilbudet til egne innbyggere. Vertskommunen står til ansvar overfor egne innbyggere for tjenestene den yter, og det kan oppstå misnøye både blant innbyggerne, folkevalgte og ansatte dersom kommunen pålegges oppgaver på vegne av andre kommuner.

Det kan være utfordrende å forhandle fram avtaler dersom samarbeidet er pålagt. En ordning med pålagt samarbeid kan derfor forutsette detaljerte regler om hva samarbeidet skal omfatte, hvordan det skal innrettes, hvem som skal utføre hvilke oppgaver, hvor tjenester skal lokaliseres, fordeling av finansiering mv. Det gjelder også spørsmål om avtalens oppsigelighet og rammer for opphør av samarbeid. Pålagt samarbeid utfordrer det demokratiske systemet. Det er avstand mellom folkevalgte politikere og dem som ivaretar ansvaret for å utføre oppgavene i praksis. Velgerne kan heller ikke gjennom kommunevalg gi uttrykk for mistillit til noe som er pålagt dem utenfra.

19.5 Ansvars- og oppgavedifferensiering

Ansvars- og oppgavedifferensiering betyr at kommuner har ulikt ansvar for én eller flere oppgaver. Det innebærer et brudd med generalistkommuneprinsippet og reiser en del problemstillinger. Generalistkommuneutvalget (NOU 2023: 9) drøftet et slikt alternativ som mulig tiltak for å løse utfordringene i kommunesystemet, men anbefalte ikke dette som tiltak.

Et system med differensiering av oppgaver og ansvar kan gjelde for hele eller deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Overføringen kan skje ved at større kommuner i nærheten overtar ansvaret for hele eller deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten fra små distriktskommuner. Dette reiser spørsmål om hvordan det demokratiske ansvaret for oppgavene ivaretas når innbyggeren som mottar tjenestene bor i en liten kommune, mens ansvaret for helse- og omsorgstjenestene ligger hos en større nabokommune.

Ansvars- og oppgaveoverføring kan også skje til et annet forvaltningsnivå, det vil si at ansvaret for hele eller deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten flyttes til fylkeskommunen eller staten.

Ansvars- og oppgavedifferensiering kan skje gjennom frivillighet der kommunene selv velger om de ønsker å skifte forvaltningsmodell eller som statlig pålegg.

En ordning med overføring av ansvar og oppgaver fra kommuner som sliter med kapasitet og kompetanse til en annen kommune eller spesialisthelsetjenesten, vil kunne bidra til mer robuste enheter og profesjonalisere og effektivisere tjenestene. Større enheter vil være mer fleksible og mer robuste ved beredskap. De vil også lettere kunne sikre likeverdige tjenester av riktig kvalitet i det geografiske området. Men store avstander ligger fast selv om ansvar for oppgavene flyttes. Derfor vil det fortsatt kunne være utfordringer knyttet til geografi.

Ansvars- og oppgavedifferensiering vil også resultere i et komplisert system. Jo mer differensiering og valgmuligheter det er i et nytt system, desto mer komplisert og mindre forutsigbart vil systemet bli. Det bryter inn i sammenhengende tjenester og bryter opp eksisterende forvaltning. Det vil også medføre «restproblematikk» hos den som må gi fra seg en oppgave. Dersom en oppgave flyttes, kan resterende nærliggende oppgaver/områder der oppgaven avgis, bli for små til å gi grunnlag for gode fagmiljøer og effektiv ressursutnyttelse. Et slikt system vil være ressurskrevende for staten, særlig knyttet til finansieringssystemet. Inntektssystemet og skattesystemet må endres, og det vil bli en mer fragmentert forvaltningsstruktur.

Et slikt system vil også kunne påvirke innbyggernes og politikernes mulighet for innflytelse. Dersom en nabokommune overtar ansvaret, kan ikke innbyggerne holde de folkevalgte ansvarlige for denne tjenesten ved valg (gjelder først og fremst hvis det lovpålagte ansvaret overtas av annen kommune). Samtidig får de folkevalgte og det lokale selvstyret forskjellig tyngde i ulike kommuner og i ulike deler av landet. Dersom ansvaret flyttes til et regionalt, folkevalgt nivå eller til staten, vil innbyggerne fortsatt ha demokratisk innflytelse på tjenestene, men det vil kunne svekke kommunenes rolle som demokratisk arena og medføre økt sentralisering.

19.6 Krav til innbyggertall for å ha ansvar for helse- og omsorgstjenester

Som vist i kapittel 9 har graden av lovoppfyllelse sammenheng med sentralitet og innbyggertall. Jo mindre og mer perifert beliggende kommunen er, desto lavere er graden av lovoppfyllelse. Et mulig tiltak er krav om at en kommune må ha et visst innbyggertall for å ha sørge-for-ansvar for helse- og omsorgstjenester. Det forutsetter at ansvaret for å sørge for tjenestene i de kommunene som er for små, flyttes til stat, annen kommune, region eller fylkeskommune. Et slikt vilkår vil bryte med generalistkommuneprinsippet og innebærer en differensiering av ansvaret. Dette vil gripe inn i det kommunale selvstyret og krever hjemmel i lov. En slik hjemmel vil reise vanskelige spørsmål, blant annet om terskel for når en kommune skal fratas ansvaret, hvem som skal være ansvarlig for tjenestene, hvordan tjenestene skal finansieres og befolkningens mulighet til å påvirke tjenestene ved valg og andre demokratiske prosesser. Omstillingskostnadene kan bli store. Et krav om et minimum befolkningsgrunnlag for å ha sørge-for-ansvar for helse- og omsorgstjenester i kommunene, vil ha mange av de samme fordelene som store kommuner har.

Et annet alternativ er å pålegge kommuner med lavt innbyggertall et nærmere bestemt samarbeid med andre kommuner. Dette vil ikke framstå som en form for oppgavedifferensiering, fordi det lovfestede ansvaret for tjenesten likevel ligger til den enkelte kommune. Det griper inn i det kommunale selvstyret og det kan oppfattes som en modifisering av generalistkommuneprinsippet. Et slikt pålegg krever hjemmel i lov, og hjemmelen må også dekke pålegg overfor den kommunen som kommunen skal samarbeide med. Pålagt interkommunalt samarbeid vil reise vanskelige spørsmål, blant annet om terskel for når samarbeidet skal pålegges, varighet, hvem kommunen skal samarbeide med og hvordan samarbeidet skal foregå for at hensikten skal oppnås. Hensynet til den andre kommunen må også ivaretas i denne avveiningen.

Hvilke mulige fordeler og ulemper et slikt pålegg vil kunne ivareta må utredes nærmere, hvor også spørsmål om bruk av tvang, og den virkningen det kan ha på samarbeidet og oppgaveløsningen, må hensyntas.

19.7 Særskilte oppfølgingsmekanismer for enkeltkommuner

Noen kommuner kan over tid ha særlige utfordringer med å levere lovfestede helse- og omsorgstjenester med tilstrekkelig kvalitet. Staten har i dag adgang til å pålegge samarbeid mellom kommuner etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-6, se nærmere omtale av dette i avsnitt 19.4. Denne lovhjemmelen har til nå ikke vært brukt.

Det kan være aktuelt å se på om det er behov for en særskilt oppfølgingsmekanisme for enkeltkommuner i tillegg til pålegg om interkommunalt samarbeid i helse- og omsorgstjenesteloven. Et alternativ kan være å etablere en ordning som er målrettet for slike enkeltkommuner.

Generalistkommuneutvalgets flertall anbefalte at det utredes en særskilt oppfølgingsordning for kommuner med store og vedvarende utfordringer, blant annet for å forebygge at kommuner havner i svært krevende situasjoner som både går utover kommunens tjenester til innbyggerne, og som kan utfordre legitimiteten til hele kommunesystemet. Kommunal- og distriktsdepartementet har varslet at det tar sikte på å sende forslag til nye regler om særskilt oppfølging av kommuner med vesentlige mangler eller svikt i styring og kontroll av kommunen på høring i løpet av 2026 (Prop. 94 S (2025–2026)). En eventuell ordning innen helse- og omsorgssektoren bør ses i sammenheng med ordningen som Kommunal- og distriktsdepartementet utreder.

I en oppfølgingsordning som er særskilt rettet mot kommunale helse- og omsorgstjenester, må det for det første vurderes hvilke vilkår som må være oppfylt for å utløse den særskilte oppfølgingsordningen for enkeltkommuner.

Videre må det vurderes hvilke tiltak som bør iverksettes for kommuner som oppfyller vilkårene for en slik særskilt oppfølgingsordning. Her kan flere ulike styringsvirkemidler være aktuelle, fra mindre inngripende tiltak, som veiledning eller finansielle virkemidler, til mer inngripende tiltak. Dersom alvorlige utfordringer i kommunen vedvarer, kan oppfølgingen av kommunen gå over i en ny fase der staten har flere, mer inngripende virkemidler overfor kommunen.

Et annet alternativ kan være tiltak som innebærer brudd med generalistkommuneprinsippet, som at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for å drifte tjenestene for en kommune med svikt i tjenestene. Svalbard har en lignende løsning i dag ved at sykehuset i Longyearbyen yter primærhelsetjenester. Løsningen er særlig tilpasset samfunnet på Svalbard, som heller ikke er en kommune, og er ikke direkte overførbar til fastlandet.

Dersom spesialisthelsetjenesten skulle overta driften av hele eller deler av kommunens helse- og omsorgstjenester også på fastlandet, innebærer det en helt ny oppgave for sykehusene. Det er heller ikke gitt at spesialisthelsetjenesten vil klare å løse oppgaven bedre enn kommunen. Den må forholde seg til de samme rammebetingelsene, som for eksempel mangel på arbeidskraft.

En slik ordning vil reise en rekke problemstillinger som må utredes nærmere. På den ene siden vil en slik ordning kunne bidra til at innbyggerne i kommuner som har svikt i tjenestene får oppfylt sine rettigheter. På den andre siden kan det være ressurskrevende å forvalte et slikt system med særskilte mekanismer. Ordningen vil innebære inngrep i det kommunale selvstyret dersom ansvar eller beslutningsmyndighet flyttes bort fra kommunen, og kan samtidig skape uklarhet om ansvarslinjene. Det er dessuten en risiko for at oppmerksomheten rettes mot målbare indikatorer framfor reell kvalitetsutvikling.

19.8 Organisering av helse- og omsorgstjenestene i kommunen

Hensiktsmessig organisering av de kommunale tjenestene er viktig for å møte framtidens utfordringer. Tilstrekkelig kompetanse, sterke fagmiljøer og god ledelse og styring er sentrale forutsetninger for dette.

Kommunekommisjonens første delutredning så på en rekke forhold som vil ha betydning for hvor godt og effektivt kommunene løser sine oppgaver (NOU 2026: 1). Her pekes det blant annet på strukturelle og organisatoriske forhold, som kommunestørrelse, bruk av interkommunale samarbeid, organisering av tjenestetilbudet og tilgang på kompetanse. En rekke interne forhold trekkes også fram, for eksempel rutiner og systemer for økonomi- og virksomhetsstyring, for å prioritere mellom ulike tjenester og for å drive langsiktig planlegging. Faktorer som ledelse, kompetanseutvikling og samspillet mellom administrasjonen og de folkevalgte framheves også. I tillegg peker Kommunekommisjonen på kommunenes evne til å utnytte mulighetene som ligger i digitalisering og teknologisk utvikling. Ledelse og planlegging av tjenestene har betydning for god ressursutnyttelse, arbeidsmiljø, turnover og sykefravær, kvalitet, pasientsikkerhet samt helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. God ledelse bidrar til at den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal være fagfolkenes foretrukne arbeidssted.

Det er fortsatt et betydelig potensial for bedre organisering av arbeidsprosesser og mer hensiktsmessig ansvars- og oppgavedeling i helse- og omsorgstjenesten.

Både teamarbeid og tverrfaglig samarbeid kan bidra til bedre kvalitet, mer sammenhengende tjenester, bedre ressursbruk og mer bærekraftige arbeidsmiljøer. Kommuner som har etablert team i hjemmetjenesten, kan vise til en mer hensiktsmessig bruk av kompetanse og ressurser (Meld. St. 11 (2025–2026)).

Frivillige organisasjoner er en viktig del av den norske samfunnsmodellen, og frivillig innsats utfyller og komplementerer de ordinære helse- og omsorgstjenestene. Frivillig og ideell sektor bidrar med nytenking og innovasjon gjennom nye løsninger og tilbud, og kan bidra på andre måter enn helse- og omsorgstjenesten kan. Samtidig er det et grunnleggende prinsipp at frivillig sektor skal supplere og ikke erstatte offentlige tjenester.

Aldersvennlige boliger og nærområder kan påvirke innbyggeres behov for heldøgns omsorgstjenester og legge rammene for effektiv tjenesteyting i hjemmet. Sentral beliggenhet vil både bidra til at beboere enkelt kan oppsøke tjenester, ulike helsetilbud og lignende, og redusere reisetid for hjemmetjenesten. Tilpassede boliger kan utsette behovet for mer ressurskrevende botilbud og tjenester. Boligtiltak kan bidra til å dreie tjenestene fra institusjon til hjemmebasert omsorg, utsette overgangen til institusjon og redusere behovet for hjemmebaserte tjenester.

Å ta i bruk kunstig intelligens (KI) og teknologi kan frigjøre tid og øke kapasiteten hos helsepersonell. Det ligger et betydelig potensial i økt bruk av teknologi i tjenestene.

Kommunene spiller en grunnleggende rolle i å fremme befolkningens helse, utjevne sosiale helseforskjeller og beskytte mot skade og sykdom. Gjennom sine roller som myndighetsutøver, tjenesteyter, planlegger, samfunnsutvikler og eier av eiendom, veier og virksomheter har kommunene et bredt virkemiddelapparat for å fremme befolkningens helse og utjevne sosiale helseforskjeller. Folkehelsen bygges i nærmiljøer og lokalsamfunn gjennom gode kommunale tjenester, som barnehage, skole, eldreomsorg og barnevern, samt gjennom god samfunns- og arealplanlegging og sosiale og kulturelle aktiviteter (Meld. St. 15 (2022–2023)). Organisering av dette arbeidet henger sammen med og vil påvirke framtidens helse- og omsorgstjenester.

20 Styring og organisering av spesialisthelsetjenesten

I kapittel 10 drøftes ulike aspekter ved helseforetaksmodellen og kritikken som har preget debatten gjennom flere år. I dette kapittelet drøftes mulige tiltak som kan gjennomføres innenfor dagens todelte sørge-for-ansvar for å imøtekomme utfordringene som er identifisert. Videre drøftes ulike modeller for styring og organisering av spesialisthelsetjenesten.

20.1 Endringer med utgangspunkt i dagens helseforetaksmodell med foretak på to nivåer

20.1.1 Innledning

Dagens styring og organisering av spesialisthelsetjenesten er omtalt i kapittel 3, sørge-for-ansvaret i kapittel 7 og tjenesteleverandører i kapittel 8. I kapittel 10 er sentrale utfordringer som legitimitet, politisk styring, organisering, ledelse og omstilling i spesialisthelsetjenesten drøftet med utgangspunkt i debatten om helseforetaksmodellen. Flere av disse utfordringene eksisterer uavhengig av organisasjonsmodell, men de gir samtidig grunnlag for å vurdere endringer dersom dagens helseforetaksmodell videreføres. Mulige endringer i finansieringsordninger drøftes i kapittel 27.

Kort oppsummert er den overordnede styringsstrukturen for spesialisthelsetjenesten at staten ved Helse- og omsorgsdepartementet eier fire regionale helseforetak som eier helseforetakene i egen helseregion. De regionale helseforetakene og helseforetakene har egne styrer og daglig leder.

Stortinget vedtar premisser for regjeringens og forvaltningens styring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og vedtak i enkeltsaker. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen og ivaretar politisk styring av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Eierstyringen skjer gjennom foretaksmøtet i de regionale helseforetakene og ved å tildele bevilgning og fastsette vilkår for denne gjennom oppdragsdokumentet. Formelt sett er det ikke begrensninger i statens rett til å styre de regionale helseforetakene, med unntak av ansettelse , oppsigelse og avskjedigelse av daglig leder. Hvor aktivt Stortinget, regjeringen og helse- og omsorgsministeren til enhver tid vil styre de regionale helseforetakene, er derfor en løpende politisk vurdering (NOU 2023: 8).

De regionale helseforetakene er regjeringens viktigste verktøy for å sette i verk den nasjonale helsepolitikken i spesialisthelsetjenesten. De har som formål å planlegge og organisere spesialisthelsetjenesten og legge til rette for forskning og undervisning etter eiers retningslinjer. De regionale helseforetakene eier underliggende helseforetak og tilknyttede virksomheter. De kan oppfylle ansvaret for å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen gjennom å gi oppdrag til egne helseforetak, eller ved å inngå avtale om tjenester fra private tjenesteytere.

Helseforetakene er egne juridiske enheter som har ansvar for den daglige driften. De har også arbeidsgiveransvaret for de ansatte i spesialisthelsetjenesten.

20.1.2 Mulige tiltak og endringer innenfor helseforetaksmodellen

De regionale helseforetakenes oppgaver

De regionale helseforetakenes oppgaver kan deles inn i fire hovedgrupper (BDO & Telemarksforskning, 2012): oppgaver knyttet til a) å ivareta sørge-for-ansvaret, b) forvalte eierskapet til helseforetakene, c) fungere som bindeledd mellom helseforetakene, de regionale helseforetakene og Helse- og omsorgsdepartementet, samt d) tilrettelegge for synergier både internt i helseregionen og på tvers av helseregionene.

I kapittel 10 er det vist til eksempler på områder der departementet gir likelydende oppdrag til de regionale helseforetakene, blant annet om utredningsarbeid, analyser og evalueringer. Flere oppgaver som de regionale helseforetakene ivaretar i dag, kan løses mer rasjonelt ved at kapasiteten og kompetansen for enkelte oppgaver samles og legges til ett regionalt helseforetak, eller overføres til statsforvaltningen, for eksempel Helsedirektoratet. Det er også behov for å gjennomgå de administrative ressursene i de regionale helseforetakene opp mot hvilke oppgaver helseforetakene kan ivareta.

Begge tiltakene vil kreve en egen gjennomgang av oppgaveporteføljen til de regionale helseforetakene med sikte på å redusere administrative ressurser både i de regionale helseforetakene og totalt sett.

Samling og overføring av utredningsoppdrag og felles funksjoner til ett regionalt helseforetak eller til Helsedirektoratet vil ikke kreve lovendringer, med mindre det griper klart inn i de regionale helseforetakenes evne til å ivareta sine lovpålagte plikter eller det gis pålegg til virksomheten. Det vil derfor i utgangspunktet være tilstrekkelig at departementet endrer praksis og, ved behov, instruerer foretakene om slike endringer. Det samme gjelder justeringer i hvilke oppgaver som helseforetakene kan ivareta.

Årlig melding til Stortinget

Stortingets rolle i styringen av spesialisthelsetjenesten og engasjementet i sykehussaker er omtalt i kapittel 10. En høy grad av statlig detaljstyring i slike saker utfordrer styrenes ansvar for at virksomheten er tilfredsstillende organisert, og for at tjenestetilbudet er forsvarlig innenfor de økonomiske rammene som er stilt til disposisjon. En årlig melding til Stortinget er drøftet i kapittel 21.

Samhandling mellom kommuner og helseforetak

Mange beslutninger som fattes av styrene i de regionale helseforetakene og helseforetakene, har stor grad av politisk interesse og kan være politisk kontroversielle både lokalt, regionalt og nasjonalt. Endringer i tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten får ofte direkte konsekvenser for det kommunale tilbudet – og motsatt. Det store antallet representantforslag og spørsmål fra Stortinget, ofte med utgangspunkt i lokale helsetemaer, kan være et uttrykk for at det mangler institusjonelle kanaler for innflytelse på lokalt og regionalt nivå.

Det har over tid vært fremmet ulike forslag til hvordan slik medvirkning og innflytelse kan innrettes. I lovproposisjonen til helseforetaksloven ble det foreslått å lovfeste regionale rådsorganer, men forslaget ble ikke vedtatt av Stortinget. I forbindelse med Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 ble det vedtatt å utrede endringer i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven for å styrke den gjensidige involveringen i planleggings- og beslutningsprosesser for både helseforetak og kommuner. Forslaget er til nå ikke fulgt opp av Helse- og omsorgsdepartementet.

Det kan innføres en lovpålagt plikt til gjensidig involvering for helseforetak og kommuner i aktuelle saker som har vesentlig betydning for tjenestetilbudet, eller som vil ha samfunnsmessige konsekvenser. Plikten kan gå ut på at helseforetak skal ha en jevnlig og strukturert dialog med politisk valgte representanter for kommuner og fylkeskommuner om forhold av felles interesse, med en speilet plikt for kommunen til å ha dialog med helseforetaket. Helsefellesskapene kan være en arena for slik gjensidig involvering (kapittel 23). Det er også mulig å pålegge helseforetak og kommuner å inngå avtale om hvilke saker de skal bli hørt i før beslutninger fattes, for eksempel lokalisering av tjenestetilbud, nedleggelse av tjenester som er viktige for god samhandling, planarbeid og utvikling i sengekapasitet lokalt og regionalt. Dette kan suppleres med krav om at det skal framgå av saksutredningen til styrene i helseforetakene og kommunestyrene hvilke synspunkter og vurderinger som er kommet fram, og eventuelle anbefalinger som helsefellesskapet har samlet seg om.

Sammensetning og oppnevning av styrer

I kapittel 10 omtales at personer med ledende administrative stillinger i sykehussektoren kan være styremedlem i andre helseforetak.

Det vises til omtalen av behovet for å videreutvikle helsefellesskap som strategisk arena i kapittel 23. De nye strategiske helseutvalgene kan, som en del av sin strategiske rolle, gis adgang til å foreslå kandidater til medlemmer i styrene i helseforetakene.

Navn og begrepsbruk

Språk og begreper kan bidra til fremmedgjøring og signalisere et verdigrunnlag mange ikke kjenner seg igjen i. Regjeringen varslet i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 at den ville endre navnene til de regionale helseforetakene, for på den måten å knytte begrepsbruken tettere til verdigrunnlaget for spesialisthelsetjenesten. Det innebærer at de regionale helseforetakene får samme navn som det geografiske området de har sørge-for-ansvaret for. De nye navnene vil da være Helseregion Sør-Øst, Helseregion Vest, Helseregion Midt-Norge og Helseregion Nord. Regjeringen ville også at helseforetakene som driver pasientbehandling, navngis og omtales som sykehus og ikke helseforetak. Navneendringene og den nye måten å kommunisere med pasienter og offentligheten på er til nå ikke fulgt opp.

Det kan også være aktuelt å endre navn på helseforetaksloven eller erstatte særselskapsformen helseforetak med sykehusforetak, sykehusselskap eller lignende. Rene navneendringer endrer ikke organisasjonsform eller etablerte ansvarsforhold.

Åremål

For (regionale) helseforetak kan departementet bestemme at øverste leder skal ansettes på åremål, jf. statsansatteloven § 10 andre ledd. Det følger av forskrift til lov om statens ansatte § 6 at perioden skal være seks år, men kan i særlige tilfeller være en kortere periode. Åremål kan avtales for øverste leder i virksomheten, jf. arbeidsmiljøloven § 14-10. Tilsetting på åremål er ansettelsesavtaler for ordinære stillinger som fyller et permanent arbeidskraftbehov, men hvor varigheten begrenses, og er en lovlig midlertidig ansettelse. Formålet med bruk av åremålsstillinger er å sørge for utskifting og fornying av virksomhetens øverste ledelse. Lengden på åremålsperioden må avtales innenfor lovens rammer. Det er ingen begrensning på hvor mange ganger ansettelsen kan gjentas, og det er ikke krav om ny utlysning. Arbeidsmiljølovens alminnelige stillingsvernsregler og oppsigelsesfrister gjelder for åremål, med mindre det er inngått avtale om frasigelse av disse rettighetene mot etterlønn, jf. arbeidsmiljøloven § 15-16 andre ledd.

Åremål med varighet på seks år, med mulighet for forlengelse én gang, benyttes for direktørene i en rekke etater underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Behovet for fornying i den øverste ledelsen kan være vel så stort i de regionale helseforetakene og helseforetakene, som i disse statlige virksomhetene.

Det er ikke nødvendig å regulere eventuell bruk av åremål særskilt i helseforetaksloven, ettersom arbeidsmiljøloven gjelder for helseforetak og regionale helseforetak. Bruk av åremål kan enten vedtektsfestes eller pålegges i et foretaksmøte.

20.1.3 Fordeler og ulemper ved forslagene til tiltak

De regionale helseforetakenes oppgaver

Samling av enkelte oppgaver som i dag utføres parallelt i de regionale helseforetakene, enten i ett regionalt helseforetak eller i helseforvaltningen, kan bidra til mer konsentrerte fagmiljøer, mindre dobbeltarbeid og mer ensartet oppgaveløsning. Dette kan gi stordriftsfordeler og en mer samordnet nasjonal utvikling på områder som fagutvikling, personalforvaltning og administrativ støtte. Samtidig kan en tydeligere nasjonal koordinering bidra til mer lik praksis og raskere implementering av nasjonale prioriteringer.

En slik sentralisering innebærer samtidig en avveining mellom samordning og lokal tilpasning. Dersom oppgavene overføres til helseforvaltningen, for eksempel Helsedirektoratet, kan det styrke den nasjonale styringen, men også bidra til økt ressursbehov og ytterligere konsentrasjon av ansvar i direktoratet. Det kan dessuten utfordre etablerte rolle- og ansvarsforhold mellom Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene. Dersom oppgavene i stedet overføres til helseforetakene, kan det styrke det lokale handlingsrommet og gi større nærhet mellom beslutninger og virksomhet. Samtidig kan det føre til større variasjon i oppgaveløsning, ulik implementeringstakt og svakere nasjonal samordning.

Samhandling mellom kommuner og helseforetak

En lovpålagt plikt til gjensidig involvering for helseforetak og kommuner i aktuelle saker som har vesentlig betydning for tjenestetilbudet, eller som vil ha samfunnsmessige konsekvenser, kan bidra til å styrke legitimiteten til beslutningsprosessene og aksept for vedtak. Involvering av helsefellesskapene er nærmere drøftet i kapittel 23. Ulempene er at det kan bidra til uklare ansvarsforhold og mer komplekse og tidkrevende beslutningsprosesser.

Oppnevning av styrer

Erfaringer fra sykehusdrift og ledelse i andre helseforetak bidrar til kompetanseoverføring og kan være viktig for styrenes samlede kompetanse. Hensyn som taler imot at man skal kunne inneha flere styreverv i helseforetak parallelt, er at det kan føre til maktkonsentrasjon, svekket tillit til styringsmodellen og mulige interessekonflikter.

Åremål

Åremål sikrer vurdering av behovet for fornyelse ved stillingens utløp uten at det oppfattes som at det stilles spørsmål ved administrerende direktørs egnethet i møte med nåværende og framtidige utfordringer. Styret må veie hensynet til kontinuitet og erfaring opp mot behovet for utskifting og fornying. Fornyelse og evaluering av administrerende direktør med jevne mellomrom kan også bidra til å styrke den øverste ledelsens legitimitet. Åremål kan videre i noen tilfeller bidra til å redusere behovet for lederavtaler hvor administrerende direktør frasier seg oppsigelsesvern mot etterlønn.

Et argument mot å innføre åremål er at det kan være uheldig å bytte ut en administrerende direktør kun for fornyelsens skyld, dersom styret er svært godt fornøyd med arbeidet og direktøren nyter allmenn tillit. Det er likevel noe som normalt først vil oppstå etter tolv år, og det må antas at rekrutteringen til en slik topplederjobb vil være god. Behovet for kontinuitet kan ivaretas til en viss grad ved å planlegge overgangen i god tid og eventuelt ved at avtroppende administrerende direktør i noe tid fortsetter i et annet arbeidsforhold i foretaket.

20.2 Regionalt folkevalgt nivå overtar ansvaret for spesialisthelsetjenesten

I kapittel 18 er det drøftet to modeller under samlet sørge-for-ansvar, der folkevalgte regioner overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene (modell 2 og modell 3). Flere av de prinsipielle egenskapene ved disse modellene for samlet sørge-for-ansvar kan tenkes overført til styring og organisering av spesialisthelsetjenesten under et todelt sørge-for-ansvar. I det følgende omtales overføring av ansvaret for spesialisthelsetjenesten til et regionalt folkevalgt nivå, mens kommunene fortsatt har ansvaret for øvrige helse- og omsorgstjenester.

20.2.1 Nye folkevalgte regioner overtar ansvaret for spesialisthelsetjenesten

Beskrivelse av modellen

I denne modellen etableres det et nytt regionalt forvaltningsnivå som overtar ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Gitt at fylkeskommunene videreføres som i dag, vil modellen innebære at det etableres et fjerde folkevalgt forvaltningsnivå i tillegg til kommune, fylkeskommune og staten.

Som beskrevet i kapittel 18 er utgangspunktet at det etableres fire folkevalgte regioner som dekker de samme geografiske områdene som dagens helseregioner. Staten overfører eierskapet til foretakene til de nye regionene sammen med bevilgningen som i dag går til de regionale helseforetakene. Modellen vil ha store likhetstrekk med den danske modellen for styring av spesialisthelsetjenesten.

Innenfor denne modellen kan foretak med egne styrer videreføres, eid av de nye regionene som yter tjenestene som i dag ligger til helseforetakene. Alternativt kan disse tjenestene organiseres som forvaltningsorganer. Med egne folkevalgte regioner som har ansvaret for tjenestene, vil ansvaret for organisering av tjenestetilbudet ligge til regionene selv, med mindre dette begrenses ved lov.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget fastsetter regionens plikter gjennom lovgivning og vilkår for bevilgninger, og fastsetter statens mål for den offentlige spesialisthelsetjenesten, blant annet gjennom behandlingen av meldinger til Stortinget, herunder en årlig melding som omtalt i kapittel 21. Regjeringen og helse- og omsorgsministeren gjennomfører politikken som Stortinget vedtar. Når muligheten for eierstyring bortfaller, vil de direkte påvirkningsmulighetene overfor spesialisthelsetjenesten bli betydelig redusert sammenlignet med i dag.

Det vil være direkte valg til de nye regionene, og de folkevalgte vil kun ha politisk ansvar for spesialisthelsetjenesten og for samhandling med kommunene. De folkevalgte i regionen vil være politisk ansvarlige for å sørge for spesialisthelsetjenester til dem som oppholder seg der. De folkevalgte tar nødvendige beslutninger om planlegging av virksomheten og fordeling av midler mellom sykehusene og andre spesialisthelsetjenester, herunder kjøp av tjenester fra private aktører.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

De nye folkevalgte regionene vil i prinsippet ha de samme oppgavene som de regionale helseforetakene har i dag. Helseregionene kan yte tjenestetilbudet i egen regi, i samarbeid med hverandre eller gjennom avtaler med private aktører.

Sykehusene og andre spesialisthelsetjenester kan være organisert som forvaltningsorganer i rettssubjektet regionen eller som foretak (med egne styrer). Funksjons- og oppgavefordeling innenfor helseregionen besluttes av helseregionene.1 Helsefellesskapene kan videreføres, men representasjon må avklares nærmere, og vil kunne være avhengig av om sykehusene mv. organiseres som forvaltningsorganer eller som foretak.

Nasjonale oppgaver som luftambulansetjenesten, driftsorganisasjon for nødnett mv. kan enten driftes av helseregionene i fellesskap eller eies av staten.

Dagens ordning med ansatterepresentasjon og brukerrepresentasjon i helseforetaksstyrene vil være avhengig av hvilken organisasjonsform som velges for sykehusene mv. Det kan være behov for å vurdere andre løsninger for å sikre representasjon slik det er i foretakene i dag.

Finansiering

Helseregionene vil få sine inntekter gjennom rammetilskudd fra staten, fordelt etter objektive kriterier som tar hensyn til variasjoner i behov og kostnader, i tråd med dagens inntektsfordelingsmodell. Det må eventuelt vurderes nærmere om regionene skal få egen beskatningsrett, gitt at fylkeskommunene videreføres som i dag og regionene ikke skal ha ansvar for andre tjenester enn spesialisthelsetjenesten.

Finansiering av (større) investeringer kan skje ved at regionene selv fatter vedtak, stiller med egenkapital og tar opp lån i det private markedet. Alternativt kan man skille ut finansieringsansvaret for investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til investeringsformål, og det etableres en statlig husleieordning etter modell fra Statsbygg. I så fall må det utredes nærmere om staten eller regionene skal eie byggene, herunder hvem som skal ha ansvar for forvaltning, drift og vedlikehold av eiendommer.

Det må, som i dag, etableres ordninger for gjestepasientoppgjør for å sikre pasientens rett til valg av behandlingssted. Staten forventes å få en rolle knyttet til dette.

Juridiske konsekvenser

Det kreves flere materielle og et stort antall tekniske lovendringer for at en ny folkevalgt region skal kunne overta de regionale helseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenesten og helseforetakenes driftsorganisasjoner. Det vil også være nødvendig å erstatte begrepet regionale helseforetak med det nye regionnivået.

På samme måte som i modeller for statlig eierskap (kapittel 20.3), må det tas stilling til om de nye regionene skal kunne overta og eie helseforetak, eller om helseforetakenes driftsorganisasjon skal innlemmes i den regionale forvaltningen. I en modell der nye regioner kan eie helseforetak, kan helseforetaksloven videreføres med nødvendige justeringer. Dette krever i all hovedsak endringer av de samme bestemmelsene som i en modell hvor staten beholder ansvaret for spesialisthelsetjenesten og organiserer denne med eide helseforetak (kapittel 20.3.3).

I en modell hvor helseforetakene innlemmes i den nye regionale forvaltningen, må begrepet helseforetak erstattes med den nye regionen i lovgivningen. Dette krever i all hovedsak endringer i de samme bestemmelsene som i en modell hvor staten beholder ansvaret for spesialisthelsetjenesten og organiserer denne som ordinære forvaltningsorganer (kapittel 20.4). Helseforetaksloven må oppheves.

Uavhengig av reguleringen av helseforetakene må spesialisthelsetjenesteloven § 2-1, hvor staten er gitt det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendige spesialisthelsetjenester, oppheves. Staten ved departementet beholder hjemmelen til å gi bestemmelser om nasjonale tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-3 og andre forskriftshjemler.

Etter gjeldende spesialisthelsetjenestelov § 4-4 skal de regionale helseforetakene sørge for et felles system for å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten. I denne modellen må det tas stilling til om de nye regionene i fellesskap eller staten ved departementet skal overta ansvaret.

De nye regionene må velge hvordan den interne forvaltningsorganiseringen skal innrettes. Det vil fremdeles tilligge staten å bevilge midler, regulere tjenesten i lov og forskrift og føre tilsyn med den offentlige spesialisthelsetjenesten. Departementets rolle begrenses til forvaltning av regelverk, finansiering og tilsyn.

Det må lovfestes at de regionale helseforetakenes ansvar, oppgaver, forpliktelser, helseforetak og andre eide selskaper i sin helhet legges til de nye regionene. Det vil bli behov for overgangsregler om blant annet gjennomføring av overtakelsen, ansattes rettigheter og kreditorers stilling. Det vil være behov for å ta særskilt stilling til fordelingen av eiendom, rettigheter og forpliktelser mellom regionene, dersom det innføres andre geografiske avgrensninger enn dem som i dag gjelder for de regionale helseforetakene og helseforetakene.

I tillegg vil det være nødvendig å regulere etablering, valg, forvaltning, finansiering og organisering av de nye folkevalgte regionene. Det vil trolig på mange områder være hensiktsmessig å bygge videre på den gjeldende reguleringen av fylkeskommuner, men det vil også være behov for tilpasninger. Slike endringer er ikke vurdert her.

I pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven og annen lovgivning er det i all hovedsak tilstrekkelig å endre pliktsubjekt fra de regionale helseforetakene, og eventuelt helseforetakene, til de nye regionene i enkelte lovbestemmelser.

Fordeler og ulemper ved modellen

Regional politisk styring og kontroll av beslutninger ved folkevalgte som står nærmere innbyggerne, blant annet om struktur, investeringer og prioriteringer, kan bidra til større demokratisk legitimitet. Det gir også større transparens om politiske avveininger og ansvar. Statlig eierstyring bortfaller, noe som kan gi mindre detaljstyring fra sentralt nivå. Modellen viderefører regionaliseringsprinsippet i spesialisthelsetjenesten og kan bidra til mer helhetlige avveininger av ressursbruk mellom tjenester, kapasitet og investeringer innenfor regionen.

Modellen innebærer et nytt fjerde folkevalgt nivå. Det vil være usikkerhet om velgeroppslutningen ved et slikt valg, selv om valget eventuelt legges sammen med stortingsvalg eller fylkestingsvalg. Regionenes ansvar vil være begrenset til spesialisthelsetjenesten. Det kan medføre risiko for at sammenhengen med andre viktige samfunnsspørsmål vil bli vektlagt i mindre grad. Ved å skille sørge-for-ansvaret og eierrollen fra finansieringsansvaret, kan det oppstå uklare ansvarsforhold, tilsvarende situasjonen mellom fylkeskommunene og staten før helseforetaksreformen. Det er også risiko for større geografiske forskjeller i behandlingstilbud og prioriteringer mellom regionene, og nasjonale hensyn forventes å få mindre plass. Det er risiko for mer politisering av enkeltbeslutninger og lokalpolitiske konflikter som også kan forsinke beslutningsprosessene. Avhengig av om sykehusene mv. organiseres som forvaltning eller foretak, kan de ansattes rett til medvirkning i utvikling og drift av tjenestene blir redusert. Det samme gjelder for brukermedvirkning. Det vil også være betydelige omstillingskostnader ved overføring av blant annet arbeidsforhold, eiendommer og avtaler til et nytt forvaltningsnivå.

20.2.2 Fylkeskommunene overtar ansvaret for spesialisthelsetjenesten

Beskrivelse av modellen

I denne modellen tilbakeføres sørge-for-ansvaret og eierskapet til spesialisthelsetjenesten til fylkeskommunen. For å kunne videreføre regionaliseringsprinsippet, jf. kapittel 8, forutsettes det at det etableres fylkeskommunale samarbeidsorganer, for eksempel etter modell fra de fylkeskommunale helseutvalgene som var etablert før helseforetaksreformen i 2002. Samarbeidsorganene forutsettes å dekke de samme geografiske områdene som dagens helseregioner.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vil styre fylkeskommunenes plikter ved lov og vilkår for bevilgninger og ta stilling til statens mål for den offentlige spesialisthelsetjenesten, blant annet gjennom behandling av meldinger til Stortinget, herunder en årlig melding som omtalt i kapittel 21. Regjeringen og helse- og omsorgsministeren vil gjennomføre politikken som Stortinget vedtar. Når muligheten for eierstyring bortfaller, vil påvirkningsmulighetene overfor spesialisthelsetjenesten bli betydelig redusert i forhold til i dag. Grunnloven § 49 andre ledd, jf. kommuneloven § 2-1, bestemmer at begrensninger i det kommunale (og fylkeskommunale) selvstyret må ha hjemmel i lov, og setter dermed rammer for statens styringsmuligheter.

Det vil være direkte valg til fylkeskommunene, som i dag. De folkevalgte i fylkeskommunen vil være politisk ansvarlige for at fylkeskommunen tilbyr spesialisthelsetjenester til dem som oppholder seg der. De folkevalgte tar nødvendige beslutninger om planlegging av virksomheten og fordeling av midler mellom sykehusene og andre spesialisthelsetjenester, herunder kjøp av tjenester fra private aktører.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Fylkeskommunene vil i prinsippet ha de samme oppgavene som de regionale helseforetakene har i dag. Fylkeskommunene vil ha frihet til å organisere og styre spesialisthelsetjenesten innenfor rammene av kommuneloven, tjenestelovgivningen og særlover. Fylkeskommunene kan yte tjenestetilbudet i egen forvaltning, i samarbeid med hverandre eller ved å inngå avtaler med private.

Sykehus og andre spesialisthelsetjenester kan være organisert som del av fylkeskommunen underlagt et fylkeskommunalt organ eller fylkeskommunale foretak (med eget styre oppnevnt av fylkeskommunen og daglig leder). Fylkeskommunene kan også velge å organisere tjenestene som foretak, med mindre valgmuligheten begrenses ved lov.

Det etableres fylkeskommunale samarbeidsorganer som skal ivareta styrings- og samarbeidsmekanismer mellom fylkeskommuner som eier regions- og universitetssykehus, og fylkeskommuner som eier sykehus som ikke har disse funksjonene. Dette fordrer særskilte avtaler og finansieringsordninger (gjestepasientoppgjør).

Det må videre tas stilling til om det vil være behov for å regulere nærmere hvordan funksjoner og oppgaver skal fordeles nasjonalt, regionalt og i den enkelte fylkeskommune. Det vil være behov for å utrede nærmere hvordan de nasjonale oppgavene (og eventuelt enkelte av de regionale oppgavene) som de regionale helseforetakene ivaretar i dag, skal organiseres. Dette kan skje gjennom inter(fylkes)kommunale samarbeidsorganer, i fylkeskommunalt eide foretak eller av staten.

Helsefellesskapene kan videreføres, men representasjon må avklares nærmere og vil kunne være avhengig av om sykehusene mv. organiseres som forvaltningsorganer eller som foretak.

Nasjonale oppgaver som luftambulansetjenesten, driftsorganisasjon for nødnett mv. kan driftes av fylkeskommunene i fellesskap eller eies av staten.

Dagens ordning med ansatterepresentasjon og brukerrepresentasjon i helseforetaksstyrene vil være avhengig av hvilken organisasjonsform som velges for deler av tjenestene. Ved en ren forvaltningsorganisering i den enkelte fylkeskommune vil ordningen for sykehusene bortfalle.

Finansiering

Fylkeskommunene vil få sine inntekter gjennom rammetilskudd fra staten fordelt etter objektive kriterier som tar hensyn til forskjeller i behov og kostnader. Fylkeskommunene vil fortsatt ha beskatningsrett, men det vil måtte vurderes om satsen skal endres med oppgaveoverføringen. En større andel av bevilgningene som i dag går til de regionale helseforetakene, må overføres til fylkeskommunene. Beløpet må avstemmes mot hvilke nasjonale oppgaver som eventuelt skal legges til staten.

Finansiering av (store) investeringer kan skje ved at fylkeskommunene fatter vedtak og stiller med egenkapital og med muligheter for lån i det private markedet. Alternativt kan man skille ut finansieringsansvaret for investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til investeringsformål, og det etableres en statlig husleieordning etter modell fra Statsbygg. Det må da utredes nærmere om staten eller fylkeskommunene skal ha eierskapet til byggene, herunder ansvar for forvaltning, drift og vedlikehold av eiendommer.

Det må etableres oppgjørsordninger mellom fylkeskommuner uten regionssykehus og fylkeskommuner med regionssykehus. Det må også etableres ordninger for gjestepasientoppgjør for å sikre pasientens rett til valg av behandlingssted. Staten forventes å få en rolle knyttet til dette.

Juridiske konsekvenser

En modell hvor fylkeskommunene overtar de regionale helseforetakenes ansvar for tilbudet av spesialisthelsetjenester og helseforetakenes driftsorganisasjoner, vil i all hovedsak kreve de samme lovendringene som en modell hvor nye folkevalgte regioner overtar ansvaret. Det vil være nødvendig å erstatte begrepet regionale helseforetak, og eventuelt helseforetak, med fylkeskommunen, jf. kapittel 20.2.1.

Det er etablert interne gjestepasientoppgjør i den enkelte region i dagens modell i tillegg til det regionale gjestepasientoppgjøret. I denne modellen må det etableres et nasjonalt gjestepasientoppgjør mellom fylkeskommunene, sannsynligvis fastsatt av staten.

Kommunelovens bestemmelser om valg og organisering av fylkeskommunene forutsettes i all hovedsak å kunne videreføres uendret. Det kan være behov for å vurdere justeringer eller tillegg i kommuneloven som følge av at fylkeskommunens ansvar utvides vesentlig sammenlignet med i dag.

Fordeler og ulemper ved modellen

Fylkeskommunal styring og kontroll av beslutninger ved folkevalgte som står nærmere innbyggerne, blant annet om struktur, investeringer og prioriteringer, kan bidra til større demokratisk legitimitet. Det gir også større transparens om politiske avveininger og ansvar, tilsvarende som ved modellen med nye folkevalgte regioner.

Modellen innebærer risiko for å reetablere utfordringene med uklare ansvarsforhold (kapittel 10) og for variasjoner i tjenestetilbudet mellom fylkene som eksisterte før helseforetaksreformen. Også ved denne modellen er det risiko for mer politisering av enkeltbeslutninger og lokalpolitiske konflikter som også kan forsinke beslutningsprosessene. Dette vil også kreve reetablering av regionale samarbeidsorganer mellom fylkene. Erfaringer fra før 2002 viste at disse i liten grad evnet å ta beslutninger i saker der fylkeskommunene hadde motstridende interesser. Det vil være en risiko for oppsplitting av fagområder som krever tilstrekkelig volum for å opprettholde god kvalitet. Det vil også være betydelige omstillingskostnader ved overføring av blant annet arbeidsforhold, eiendommer og avtaler tilbake til fylkeskommunene.

20.3 Statlig eierskap med foretak som egne rettssubjekter på ett nivå

I det følgende beskrives fire varianter av modeller med foretaksorganisering på ett nivå. Modellene 5-7 under samlet sørge-for-ansvar i kapittel 18 kan også kaste lys over noen av egenskapene ved disse fire modellene for styring og organisering av spesialisthelsetjenesten under todelt sørge-for-ansvar. Den første modellen (kapittel 20.3.1) viderefører de regionale helseforetakene, mens dagens helseforetak organiseres som resultatenheter direkte underlagt de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene vil fortsatt ha sørge-for-ansvaret. I tillegg overtar de alle rettigheter og plikter helseforetakene har i dag. Den andre modellen (kapittel 20.3.2) tar utgangspunkt i den samme strukturen som i kapittel 20.3.1, men sørge-for-ansvaret overføres til staten. De regionale helseforetakenes ansvar blir da i hovedsak å yte tjenester til befolkningen innenfor helseregionen og planlegge og organisere disse innenfor rammene som er lagt av staten. I den tredje modellen (kapittel 20.3.3) er det også staten som har sørge-for-ansvaret, men her videreføres dagens helseforetak som egne rettssubjekter, og det regionale nivået bortfaller. I den fjerde modellen etableres et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene, og helseforetakene forblir selvstendige rettssubjekter (kapittel 20.3.4).

20.3.1 Foretak på regionalt nivå har sørge-for-ansvaret og yter tjenester – helseforetakene er ikke egne rettssubjekter

Beskrivelse av modellen

Utgangspunktet i denne modellen er at dagens regionale struktur i spesialisthelsetjenesten videreføres med fire regionale helseforetak med egne styrer, men med tillegg av nye oppgaver. De omtales derfor som de (nye) regionale helseforetakene. Dagens helseforetak vil ikke lenger være selvstendige rettssubjekter. Sykehus og annen spesialisthelsetjeneste kan organiseres i hensiktsmessige resultatenheter (sykehusgrupper eller enkeltsykehus) direkte underlagt det (nye) regionale helseforetakets øverste ledelse (styret og administrerende direktør).

Når helseforetakene ikke lenger har styrer, vil lederne av resultatenhetene rapportere til administrerende direktør i det (nye) regionale helseforetaket og operere innenfor fullmaktene som styret og administrerende direktør gir. Hvordan samhandlingen mellom resultatenhetene organiseres, herunder eventuell representasjon i ledergruppen, vil være et spørsmål for styret og administrerende direktør i det (nye) regionale helseforetaket.

Departementet vil, som i dag, utøve eierstyring i foretaksmøte overfor de fire (nye) regionale helseforetakene. Staten vil ha det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendige spesialisthelsetjenester gjennom lovgivning, organisering, finansiering og eierstyring. De (nye) regionale helseforetakene vil ha ansvaret for å sørge for at befolkningen i den enkelte region gis nødvendige spesialisthelsetjenester, i tillegg til å yte spesialisthelsetjenester i egenregi. De (nye) regionale helseforetakene beholder med andre ord de oppgavene de har i dag og overtar i tillegg alle rettigheter og plikter som helseforetakene har til å yte spesialisthelsetjenester, herunder eierskap til bygg, avtaler og økonomiske forpliktelser.

En slik styringsmodell for spesialisthelsetjenesten ble også beskrevet og drøftet i Kvinnsland-utvalget (NOU 2016: 25, kapittel 7.6).

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vil vedta premisser for regjeringens og forvaltningens sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger, herunder en årlig melding som omtalt i kapittel 21 og vedtak i enkeltsaker.

Helse- og omsorgsministeren vil forestå den utøvende politiske styringen av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen gjennom oppnevning av styrer for de (nye) regionale helseforetakene, eierstyring i foretaksmøtet og ved å knytte vilkår til bevilgningene over statsbudsjettet i oppdragsdokumentene.

Departementets formelle rolle i styringen vil i utgangspunktet ikke endres som følge av endringene i foretaksstrukturen. Når dagens helseforetak ikke lenger utgjør et eget styringsnivå, vil departementet som eier imidlertid komme nærmere de beslutningene som gjelder drift og utvikling av spesialisthelsetjenesten. Dette kan gi departementet bedre innsikt i den pasientnære virksomheten og kan påvirke innretningen på eierstyringen. Det kan også oppstå forventninger om at departementet og statsråden i større grad følger opp spørsmål som i dag håndteres på helseforetaksnivå.

Samlet sett kan dette bidra til at statsrådens ansvar for tjenestene framstår mer direkte enn i dagens modell, selv om de formelle ansvarsforholdene i utgangspunktet er uendrede.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

De (nye) regionale helseforetakene vil ha det overordnede ansvaret for å planlegge, dimensjonere og organisere spesialisthelsetjenestene. De (nye) regionale helseforetakene vil også styre de underliggende virksomhetene direkte. Administrerende direktør vil få et lovpålagt ansvar for den daglige ledelsen av hele virksomheten, i tillegg til fullmakter delegert av styret. Styret og administrerende direktør vil få et større ansvar ved at de, i tillegg til sørge-for-ansvaret, også overtar ansvaret for å yte spesialisthelsetjenester.

Resultatenhetene vil, som helseforetakene i dag, bestå av ett eller flere sykehus og andre institusjoner og behandlingsenheter (DPS, DMS, poliklinikker mv.). Det må tas stilling til antall og størrelse på resultatenhetene. I dag bestemmer statsråden i foretaksmøtet antallet helseforetak i helseregionen, jf. helseforetaksloven § 30.

Bestemmelsene om hvordan regionale helseforetak skal styre helseforetak (foretaksmøtet) bortfaller, og erstattes av arbeidsgivers instruksjonsrett overfor ansatte. Lederne av resultatenhetene vil ikke ha et styre å forholde seg til, og de vil få mer direkte innflytelse over beslutningene som tas på regionnivået, når de står i et direkte ansvarsforhold til administrerende direktør i det (nye) regionale helseforetaket. Daglig leder for resultatenheten vil rapportere til administrerende direktør i det (nye) regionale helseforetaket. Det vil i utgangspunktet være opp til styret og administrerende direktør å ta stilling til fullmakter og den reelle delegeringen av beslutninger til ledelsen i sykehusgruppen. Med bortfallet av styrer på helseforetaksnivå bortfaller også møteoffentlighet for beslutninger på dette nivået.

Samarbeid med kommunene vil i denne modellen formelt bli ivaretatt av det (nye) regionale helseforetaket. Representasjon i helsefellesskapene må utredes nærmere.

Ordningen med ansatterepresentasjon og brukerrepresentasjon i styrene i de (nye) regionale helseforetakene vil bli videreført, men vil falle bort på det som i dag er helseforetaksnivået. Det kan opprettes brukerutvalg i tilknytning til daglig leder i resultatenhetene, eventuelt på den enkelte institusjon.

Finansiering

Systemet for finansiering fra staten til de (nye) regionale helseforetakene vil kunne videreføres som i dag. Det vil kunne være behov for å endre finansieringsmodellen fra de (nye) regionale helseforetakene til resultatenhetene (sykehusgruppene) avhengig av antallet enheter mv.

Finansiering av investeringer vil også her kunne videreføres etter modellen som praktiseres for regionale helseforetak i dag. Alternativt kan man skille finansieringsansvaret for større investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til nærmere bestemte investeringsformål. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 28.

Juridiske konsekvenser

Det kreves relativt få materielle endringer og en rekke tekniske endringer i helselovgivningen for at (nye) regionale helseforetak kan overta det ansvaret og de oppgavene som i dag ligger til helseforetakene. Staten eier fortsatt de regionale helseforetakene.

De (nye) regionale helseforetakene beholder sine lovpålagte plikter. Helseforetakenes lovpålagte plikter legges til regionale helseforetak.

Det må lovfestes at helseforetakenes rettigheter, oppgaver, forpliktelser og eide selskaper i sin helhet legges til de (nye) regionale helseforetakene. Det kan bli behov for overgangsregler om blant annet gjennomføringen av overtakelsen og de ansattes rettigheter mv. Oppløsning av helseforetak, avviklingsstyre og kreditorers stilling er regulert i helseforetaksloven, men det kan bli behov for særskilt regulering.

De (nye) regionale helseforetakene står i utgangspunktet fritt til å organisere den samlede virksomheten og de overførte helseforetakenes virksomhet slik det synes mest hensiktsmessig. Det kan vurderes å lovfeste krav til organiseringen internt i de (nye) regionale helseforetakene, men det er ikke en nødvendig konsekvens av modellen. Adgangen til å eie ansvarlige selskaper og selskaper med begrenset ansvar beholdes. I tillegg åpnes det for å eie ansvarlige selskaper som yter spesialisthelsetjenester i samarbeid med kommuner.

Helseforetak som er felles eid av regionale helseforetak, yter i dag viktige støttetjenester for helseforetakene (Luftambulanse HF, Sykehusinnkjøp HF mv.). Det er ikke nødvendig å beholde helseforetakslovens regulering av helseforetak av hensyn til disse selskapene. I denne modellen vil de kunne omdannes til andre selskapsformer. Det skyldes at selskapsformen helseforetak primært er innrettet på å ivareta de særlige hensynene som gjør seg gjeldende for styring av virksomhet som yter og sørger for et tilbud av spesialisthelsetjenester. De samme hensynene gjør seg ikke i like stor grad gjeldende for organiseringen av støttetjenester og felles tjenester, noe som illustreres av at andre selskapsformer enn helseforetak ble benyttet før lovendringer i 2013.

Nødvendige plikter som er pålagt helseforetakene, må legges til de (nye) regionale helseforetakene. Bestemmelser om organisering av helseforetak må oppheves. Reglene for de ansattes representasjon i helseforetakets styre bør gjelde for (nye) regionale helseforetak for å videreføre rettighetene til det store flertallet av ansatte. De (nye) regionale helseforetakene vil ha så mange ansatte at det ikke lenger vil være behov for å regulere foretak med færre enn 200 ansatte.

Det vil ikke være behov for å endre spesialisthelsetjenesteloven (utover § 2-5 b), helse- og omsorgstjenesteloven eller pasient- og brukerrettighetsloven.

Se utkast til lovforslag i kapittel 33.4.

Fordeler og ulemper ved modellen

Modellene med styrer på ett nivå gir kortere styringslinjer enn dagens modell og kan bidra til mer effektiv administrativ ressursbruk. Modellen viderefører regionaliseringsprinsippet i spesialisthelsetjenesten og legger til rette for helhetlig planlegging innenfor regionen og sterk nasjonal styring av det samlede tjenestetilbudet. Modellen legger også til rette for mer fleksibel (og effektiv) bruk av ressursene, herunder personell, innenfor regionen. Det vil også være større fleksibilitet når det gjelder fordeling og prioritering av investeringer.

Staten vil i denne modellen utøve eierstyring over virksomheter med vesentlig større ansvar og bredere oppgaveportefølje enn dagens regionale helseforetak. Departementet vil komme nærmere beslutninger om drift og utvikling av spesialisthelsetjenesten, og statsråden kan i større grad enn i dag bli holdt ansvarlig for den direkte tjenesteytingen. Dette kan bidra til å gjøre ansvarsforholdene mellom politisk ledelse og virksomhetsnivå mindre tydelige.

De (nye) regionale helseforetakene vil få et stort kontrollspenn, og det vil være en vesentlig sentralisering av beslutninger om driften. Dette innebærer også sentralisering av styring og ledelse, noe som kan redusere muligheten for lokaldemokratisk medvirkning. Med styrer på bare ett nivå, vil også ansatt- og brukerrepresentasjon bli redusert. En slik omorganisering vil medføre betydelige omstillingskostnader, blant annet i forbindelse med overføring av arbeidsforhold, eiendommer og avtaler mv. fra helseforetakene til de regionale helseforetakene.

20.3.2 Staten har sørge-for-ansvaret – de regionale helseforetakene yter tjenester og er egne rettssubjekter

Beskrivelse av modellen

Staten vil i denne modellen beholde det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendige spesialisthelsetjenester gjennom lovgivning, organisering, finansiering og eierstyring. I tillegg overtar staten ansvaret for å sørge for at befolkningen i den enkelte region gis nødvendige spesialisthelsetjenester. De regionale helseforetakene videreføres som selvstendige rettssubjekter med egne styrer.

De regionale helseforetakene vil ha det utøvende ansvaret for å yte spesialisthelsetjenester til befolkningen i sitt geografiske område, slik helseforetakene i praksis har i dag. Sykehus og annen spesialisthelsetjeneste kan organiseres i hensiktsmessige resultatenheter (sykehusgrupper eller enkeltsykehus) direkte underlagt det (nye) regionale helseforetakets øverste ledelse (styret og administrerende direktør), som beskrevet i modellen over. Det kan opprettes regionale forvaltningsorganer underlagt departementet som støtte i styringen av spesialisthelsetjenesten, herunder legge til rette for bestillerfunksjonen i sørge-for-ansvaret. Vurderinger av om et direktorat eller annet forvaltningsorgan bør ha en rolle i eierlinjen eller som tilrettelegger for departementet, går fram av kapittel 18.

Det er i utgangspunktet Kongen som beslutter organiseringen av den sentrale statsforvaltningen. Uten særskilt lovregulering av en eksklusiv rolle for underliggende organer vil den til enhver tid sittende regjering derfor kunne vurdere hvilke oppgaver som bør tillegges disse. Uavhengig av hvilken rolle et underliggende organ har i eierstyringen, vil det i praksis være nødvendig at organet utarbeider et beslutningsgrunnlag og har tett dialog med departementet om utfallet. Det er vanskelig å se grunner til at det er behov for å styre regjeringens handlingsrom ved å lovfeste en bestemt løsning.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vedtar premisser for regjeringens og forvaltningens sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og eventuelt en årlig helse- og omsorgstjenestemelding som er omtalt i kapittel 21, og vedtak i enkeltsaker.

Helse- og omsorgsministeren vil forestå den utøvende politiske styringen av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen gjennom oppnevning av styrer for de regionale helseforetakene, eierstyring i foretaksmøtet, fordeler inntekter mellom de regionale helseforetakene og knytter vilkår til bevilgningene i oppdragsdokumentene.

Statsråden er ansvarlig for alle disposisjoner i den sentrale statsforvaltningen, inkludert departementet og underliggende organer. Det vil fattes beslutninger om ivaretakelse av sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenestene. Dette innebærer at helse- og omsorgsministeren vil få ansvar for et bredere spekter av oppgaver og beslutninger enn i dag, og vil i større grad kunne bli stilt politisk til ansvar for hvordan sørge-for-ansvaret ivaretas. Staten vil fortsatt fordele oppgaver mellom de regionale helseforetakene, men i tillegg prioritere (store) investeringer, styre og følge opp kapasitet og kvalitet i de utøvende tjenestene mv.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Når departementet overtar sørge-for-ansvaret, vil det også få ansvar for å styre og følge opp kapasitet og kvalitet i de utøvende tjenestene. Dette innebærer blant annet å vurdere omfanget av kjøp av helsetjenester fra private aktører og å inngå avtaler om slike tjenester. Underliggende forvaltningsorganer vil eventuelt kunne planlegge og gjennomføre kjøp av tjenester etter delegasjon fra departementet.

De regionale helseforetakene skal, på samme måte som i modellen i kapittel 20.3.1, overta helseforetakenes ansvar for å yte spesialisthelsetjenester til befolkningen i sitt geografiske område etter oppdrag fra staten. De vil også ha anledning til å planlegge, dimensjonere og organisere spesialisthelsetjenestene innenfor rammene som departementet har lagt.

Samarbeid med kommunene kan også i denne modellen formelt bli ivaretatt av det (nye) regionale helseforetaket. Representasjon i helsefellesskapene må utredes nærmere.

Eierskapet til de (nasjonale) felleseide selskapene kan fortsatt ivaretas av de (nye) regionale helseforetakene, som i dag.

Ordningen med ansatt- og brukerrepresentasjon i styrene i de (nye) regionale helseforetakene vil bli videreført, men vil falle bort på det som i dag er helseforetaksnivået. Det kan opprettes brukerutvalg i tilknytning til daglig leder i resultatenhetene, eventuelt på den enkelte institusjon.

Finansiering

Dagens modell med en kombinasjon av rammefinansiering etter objektive kriterier og aktivitetsbasert finansiering, vil kunne videreføres. Prioritering av store investeringer overføres til staten. Stortinget vedtar og bevilger midler til sykehusutbygginger. Eiendomsforvaltningen kan organiseres på ulike måter. Ulike modeller for drift og investeringer dersom det innføres et skille mellom drift og investeringer, er beskrevet i kapittel 28.

Juridiske konsekvenser

Det kreves flere materielle og svært mange tekniske endringer i helselovgivningen for at staten ved departementet kan overta det ansvaret og de oppgavene som i dag ligger til regionale helseforetak, og for at regionale helseforetak kan overta helseforetakenes oppgaver. I en rekke paragrafer vil det være nødvendig å erstatte regionale helseforetak med staten eller departementet og helseforetak med regionale helseforetak. Her omtales bare materielle endringer og nødvendige lovendringer for omorganisering.

Helseforetakene opphører. Alle bestemmelser om organiseringen av helseforetak oppheves. Adgangen til å eie ansvarlige selskaper og selskaper med begrenset ansvar beholdes. I tillegg åpnes det for å eie ansvarlige selskaper som yter spesialisthelsetjenester i samarbeid med kommuner. De ansatte beholder retten til representasjon i det regionale helseforetakets styre. Driftsorganisasjoner, forpliktelser og eide selskaper overføres til regionale helseforetak. Det vil bli behov for overgangsregler om blant annet gjennomføring av overtakelsen, ansattes rettigheter, kreditorers stilling mv.

Regionale helseforetak består, men staten ved departementet overtar ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen. Plikten til å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen erstattes med plikt til å sørge for tjenestetilbudet for befolkningen i landet. Staten overtar ansvaret for å dekke utgiftene til spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven (sphl.) § 5-2. Reglene i § 5-1 om fordeling av utgifter på ulike helseregioner (gjestepasientoppgjør) må vurderes opphevet. Utover dette kan helseforetaksloven og bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven i all hovedsak videreføres.

Det må lovfestes at staten overtar nærmere bestemte deler av de regionale helseforetakenes ansvar, oppgaver, forpliktelser og eide selskaper.

Ved statlig overtakelse av de regionale helseforetakenes plikter er utgangspunktet at staten ved departementet skal ivareta oppgavene. Departementet må imidlertid ha anledning til å delegere oppgaver til underliggende organer og de regionale helseforetakene. Ved en slik tilnærming kan følgende plikter i loven legges til departementet:

• velge mellom å benytte egne regionale helseforetak eller inngå avtale med private virksomheter for å sørge for spesialisthelsetjenester, og gjennomføre anskaffelser, jf. sphl. § 2-1 a

• sørge for samarbeid med andre tjenesteytere og at det inngås samarbeidsavtaler med kommuner, jf. sphl. §§ 2-1 e og 2-6

• gi bestemmelser om nasjonale tjenester, jf. sphl. § 2-3

De regionale helseforetakene kan som det utøvende leddet, være nærmest til å ivareta følgende oppgaver:

• sikre at pasienter og brukere høres, jf. helseforetaksloven (hfl.) § 35

• yte bistand til andre regionale helseforetak ved ulykker, jf. sphl. § 2-1 c

• beordringsadgangen overfor helsepersonell, jf. sphl. § 2-1 d

• avhende eiendom under en viss verdi, jf. hfl. § 31

I denne modellen må det tas stilling til om de regionale helseforetakene skal beholde ansvaret for å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten, eller om det skal overtas av staten ved departementet.

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a fjerde ledd presiserer at det regionale helseforetakets plikt til å sørge for tilbud av spesialisthelsetjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Disse kravene til internkontroll er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Ved overføring til staten kan denne plikten til å føre internkontroll med oppfyllelsen av sørge-for-ansvaret ikke beholdes i regionale helseforetak.

Det kan være hensiktsmessig å framheve internkontrollplikten i loven, herunder helsetilsynsloven § 5, men det legges til grunn at gjennomføring av internkontroll etter statens ordinære kontrollsystem vil oppfylle de lovfestede kravene. Statens helsetilsyn og statsforvalter fører tilsyn med at regionale helseforetak oppfyller plikten til internkontroll, jf. helsetilsynsloven § 4. De vil også kunne føre tilsyn med statens ivaretakelse av sørge-for-ansvaret og kravene til internkontroll.

I pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven og annen lovgivning er det i hovedsak kun behov for å endre pliktsubjekt i enkelte lovbestemmelser.

Det tilligger Kongen å organisere den utøvende myndigheten. Det kreves ikke lovfesting for å kunne etablere eller bruke ressursene i underliggende organer til å bistå departementet i styringen av de regionale helseforetakene. Departementet vil ha alminnelig instruksjons- og omgjøringsrett overfor underliggende forvaltningsorganer. Av praktiske hensyn vil det bli opprettet regionale organer som bistår departementet i denne modellen. Det er ikke grunn til å foreslå å lovfeste at det skal etableres slike organer, eller hvilke oppgaver de skal ivareta.

Fordeler og ulemper ved modellen

Også denne modellen gir kortere styringslinjer enn dagens modell og dermed potensial for å effektivisere administrativ ressursbruk i de utøvende tjenestene.

Når staten overtar sørge-for-ansvaret, flyttes samtidig ansvaret for å planlegge, dimensjonere og prioritere det samlede tjenestetilbudet fra de regionale helseforetakene til staten. Beslutninger om blant annet kapasitet, funksjons- og oppgavefordeling, større investeringer og kjøp av tjenester fra private aktører vil dermed i større grad bli håndtert på nasjonalt nivå. Dette kan legge til rette for sterkere nasjonal samordning, mer ensartet praksis og et mer likeverdig tjenestetilbud i hele landet. Modellen viderefører samtidig regionaliseringsprinsippet i spesialisthelsetjenesten og gir de regionale helseforetakene ansvar for å organisere og yte tjenestene innenfor rammene staten fastsetter. Det ligger også til rette for mer fleksibel og effektiv bruk av ressursene, herunder personell, innenfor den enkelte region.

Staten vil i denne modellen både ivareta sørge-for-ansvaret og eierstyre de regionale helseforetakene. Departementet vil dermed få langt flere oppgaver enn i dag, herunder prioritering av investeringer, oppfølging av kapasitet og kvalitet, funksjons- og oppgavefordeling og avtaler med private tjenesteytere. Dette innebærer et betydelig større kontrollspenn enn i dag for styring av flere underliggende helseforetak og forvaltningsorganer som skal sikre regional tilstedeværelse. Departementet vil være tettere på beslutninger om drift og utvikling av spesialisthelsetjenesten, og statsråden kan derfor i større grad enn i dag bli stilt til ansvar for den direkte tjenesteytingen. Samtidig kan kombinasjonen av statlig eierstyring og statlig sørge-for-ansvar bidra til mindre tydelige skiller mellom politiske prioriteringer og operative driftsbeslutninger. Modellen innebærer en sentralisering av beslutninger og større geografisk avstand mellom kommunene og staten enn til dagens regionale helseforetak, noe som kan svekke muligheten for lokaldemokratisk medvirkning i utøvelsen av sørge-for-ansvaret.

Modellen vil kreve en omfattende statlig administrasjon, og det vil bli betydelige omstillingskostnader, blant annet i forbindelse med overføring av arbeidsforhold, eiendommer og avtaler mv. fra helseforetakene til de regionale helseforetakene. Det vil også kunne være nødvendig at staten overtar avtaler med private leverandører mv. som de regionale helseforetakene i dag forvalter.

20.3.3 Staten har sørge-for-ansvaret – helseforetakene yter tjenester og er egne rettssubjekter

Beskrivelse av modellen

I denne modellen avvikles de regionale helseforetakene og eierskapet til helseforetakene legges til departementet. Ansvaret for å sørge for nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen overføres til staten. Helseforetakene vil, som i dag, være selvstendige rettssubjekter med egne styrer, med det utøvede ansvaret for å yte spesialisthelsetjenester til befolkningen innenfor sitt geografiske opptaksområde.

Kvinnsland-utvalget beskrev og drøftet også en slik modell (NOU 2016: 25, kapittel 7.5.2). De tok utgangspunkt i at det burde være færre helseforetak enn i dag, og baserte sine vurderinger på at staten skulle styre 10–15 helseforetak. Det nøyaktige antallet foretak vil ikke være avgjørende for vurderingene av modellen, men kan ha betydning for behovet for mekanismer for regional koordinering av tjenestetilbudet.

Også i denne modellen kan det være aktuelt å opprette regionale forvaltningsorganer som skal tilrettelegge for departementets rolle med både å ivareta sørge-for-ansvaret og eierstyring av helseforetakene (kapittel 20.3.2). Dette kan ivareta behovet for lokal og regional kunnskap. En struktur med regionale organer kan eventuelt begrenses til en overgangsperiode for å lette overgangen. Regjeringen vil trolig tillegge regionale organer begrenset beslutningsmyndighet, og styringsstrukturen kan bli enklere uten slike organer. Behovet for regionale forvaltningsorganer vil også avhenge av hvor mange helseforetak som etableres.

Demokratisk styring og kontroll

Den overordnede demokratiske styringen fra Stortinget vil være som beskrevet i kapittel 20.3.2. Helse- og omsorgsministeren vil utøve den politiske styringen av helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren vil oppnevne styrer, forestå eierstyring i foretaksmøtet, fordele inntekter og knytte vilkår til bevilgningene i oppdragsdokumentene, men til langt flere helseforetak enn i dagens styringsmodell. Staten og departementet vil, som i modellen der regionale helseforetak har en utøvende rolle, i tillegg fatte beslutninger om ivaretakelse av sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenestene. Dette innebærer at helse- og omsorgsministeren vil få ansvar for et bredere spekter av oppgaver og beslutninger enn i dag, og vil i større grad kunne bli stilt politisk til ansvar for hvordan sørge-for-ansvaret ivaretas. Staten vil fordele oppgaver mellom helseforetakene, prioritere investeringer, styre og følge opp kapasitet og kvalitet i de utøvende tjenestene mv.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Som beskrevet i kapittel 20.3.2 vil departementet få langt flere oppgaver når det overtar sørge-for-ansvaret, herunder kjøp av helsetjenester fra private aktører.

Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester til befolkningen i sitt geografiske område og vil ha anledning til å planlegge, dimensjonere og organisere spesialisthelsetjenestene innenfor rammene som departementet har fastsatt. Hvordan det lokale handlingsrommet for det enkelte helseforetaket vil utvikle seg, vil avhenge av hvordan departementet, bistått av regionale forvaltningsorganer, innretter styringen. Departementet vil få langt flere oppgaver enn i dag, noe som kan tale for større frihet til helseforetakene. På den annen side vil departementet få større politisk ansvar, og det kan forventes at Stortinget involverer seg i enda flere enkeltsaker enn i dag.

Både antall helseforetak, hvordan departementet innretter styringen av helseforetakene og graden av lokalt handlingsrom for det enkelte helseforetak vil ha betydning for hvordan samarbeidet med kommunene bør organiseres. Dette vil måtte utredes nærmere. Det vil også omfatte representasjon i helsefellesskapene.

Om eierskapet til de (nasjonale) felleseide selskapene skal overføres til departementet, vil måtte vurderes ut fra hvor mange helseforetak som etableres og ut fra funksjonen og oppdraget til det enkelte selskapet. Det er nærliggende at departementet velger statlig eierskap til Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF, og utreder muligheten for at de også kan bistå kommunene med henholdsvis byggeprosjekter i nærhelsetjenesten (kapittel 31) og innkjøp. Staten vil trolig også finne det hensiktsmessig å eie Luftambulansetjenesten HF, Pasientreiser HF og sykehusapotekene. De fire sykehusapotekforetakene bør vurderes samlet i ett statlig eid helseforetak.

Ordningen med ansatte- og brukerrepresentasjon i styrene i helseforetakene vil bli videreført.

Finansiering

Finansieringen av driften vil i prinsippet kunne være den samme som i dagens modell eller som i de to modellene med (nye) regionale helseforetak. Forskjellen blir at når midlene fra staten skal fordeles til langt flere helseforetak, må fordelingsmodellen fange opp behovs- og kostnadsforskjeller i det enkelte helseforetak. I dagens modell fordeler staten midler til de regionale helseforetakene basert på regionale behovs- og kostnadsforskjeller og et regionalt gjestepasientoppgjør. De regionale helseforetakene gjør lokale tilpassinger når de fordeler midler fra staten til helseforetakene, blant annet gjennom behovs- og kostnadsindekser. I denne modellen vil det måtte etableres ordninger for gjestepasientoppgjør mellom helseforetakene i inntektsmodellen.

Dersom ansvaret for å beslutte investeringer skal følge sørge-for-ansvaret, vil det måtte innføres et skille mellom drift og investeringer i denne modellen. Eiendomsforvaltningen kan organiseres på ulike måter. Dette er beskrevet i kapittel 28.

Juridiske konsekvenser

Det kreves flere materielle og svært mange tekniske endringer i helselovgivningen for at staten, ved departementet, kan overta det ansvaret og de oppgavene som i dag ligger til regionale helseforetak. Det vil være nødvendig å erstatte regionale helseforetak med staten, departementet eller helseforetak i en rekke paragrafer.

Helseforetakene består og beholder sine driftsorganisasjoner, forpliktelser og eide selskaper. Staten eier helseforetak direkte.

Regionale helseforetak opphører. Det må lovfestes at deres ansvar, oppgaver, forpliktelser og eide selskaper legges til staten. Det vil bli behov for overgangsregler om blant annet gjennomføring av overtakelsen, ansattes rettigheter, kreditorers stilling mv.

Helseforetaksloven og bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven kan i all hovedsak videreføres, inkludert reguleringen av helseforetak, med følgende materielle endringer:

• Staten ved departementet overtar ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen.

• Alle bestemmelser om organiseringen av regionale helseforetak oppheves. De ansattes representasjon i det regionale helseforetakets styre faller bort når styrene bortfaller. Det samme gjelder plikten til å avholde åpne styremøter på det regionale nivået. Reguleringen av helseforetak opprettholdes.

• Plikten til å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i helseregionen erstattes med plikt til å sørge for tjenestetilbudet for befolkningen i landet. Staten overtar ansvaret for å dekke utgiftene til spesialisthelsetjenesten, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-2. Reglene i § 5-1 om fordeling av utgifter på ulike helseregioner (gjestepasientoppgjør) er ikke lenger relevante, og må oppheves. Det må i stedet vurderes behov for å etablere gjestepasientoppgjør mellom helseforetak.

• Helseforetaksloven § 4 endres slik at landet ikke lenger deles inn i helseregioner.

• Det åpnes for å eie ansvarlige selskaper som yter spesialisthelsetjenester sammen med kommuner.

Ved en statlig overtakelse av de regionale helseforetakenes plikter er utgangspunktet at staten ved departementet skal ivareta oppgavene. Noen av pliktene i loven vil også kunne legges til helseforetakene. Dette kan være hensiktsmessig selv om staten uten slik lovregulering kan delegere oppgaver til helseforetakene. Det vil kunne bidra til å synliggjøre helseforetakenes naturlige rolle på enkelte områder, blant annet koordinerende enhet, individuell plan og kliniske etikk-komiteer. Ved en slik tilnærming kan følgende plikter i loven legges til departementet:

• velge mellom å benytte egne helseforetak eller inngå avtale med private virksomheter for å sørge for spesialisthelsetjenester, og gjennomføre anskaffelser, jf. sphl. § 2-1 a

• sørge for samarbeid med andre tjenesteytere og at det inngås samarbeidsavtaler med kommuner, jf. sphl. §§ 2-1 e og 2-6

• gi bestemmelser om nasjonale tjenester, jf. sphl. § 2-3

Helseforetakene kan som det utøvende leddet være nærmest til å ivareta følgende oppgaver:

• sikre at pasienter og brukere høres, jf. hfl. § 35

• yte bistand til andre helseforetak ved ulykker, jf. sphl. § 2-1 c

• beordringsadgangen overfor helsepersonell, jf. sphl. § 2-1 d

• avhende eiendom under en viss verdi, jf. hfl. § 31

I denne modellen må det tas stilling til om ansvaret for å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten, skal overtas av staten ved departementet eller helseforetak.

Statens økonomireglement og systemer for kontroll og revisjon vil erstatte den plikten regionale helseforetak i dag har til å etablere en uavhengig og objektiv internrevisjon og opprette styrets revisjonsutvalg, jf. helseforetaksloven §§ 21 a og 37 a. Revisjonsarbeidet omfatter også helseforetakene som det regionale helseforetaket eier, og inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere. Tilsvarende må gjelde den statlige revisjonen. Det er ikke behov for å etablere tilsvarende internrevisjon i helseforetakene.

Se vurdering i kapittel 20.3.2 av behovet for å presisere at statens plikt til å sørge for tilbud av spesialisthelsetjenester innebærer krav om å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

I pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven og annen lovgivning er det i all hovedsak kun behov for å endre pliktsubjekt i enkelte lovbestemmelser.

Se utkast til lovforslag i kapittel 33.3.

Fordeler og ulemper ved modellen

Som for de to modellene over, blir styringslinjene kortere enn i dagens modell. Dette kan gi mulighet for å bruke administrative ressurser i de utøvende tjenestene mer effektivt. Den nasjonale styringen av det samlede tjenestetilbudet vil bli betydelig sterkere enn i dag. Dette kan bidra til klarere politisk ansvar og større legitimitet for beslutninger. Sterk nasjonal styring knyttet til sørge-for-ansvaret kan også bidra til et mer likeverdig tjenestetilbud, og modellen tilrettelegger for lik praksis og standarder i hele landet (kvalitet). Det ligger til rette for å samordne nasjonale funksjoner, herunder administrative oppgaver. Modellen kan også øke lokal medvirkning fordi flere beslutninger flyttes fra de regionale helseforetakene til helseforetakene.

Modellen innebærer samtidig at det regionale nivået fjernes. Oppgaver som i dag ivaretas av regionale helseforetak, herunder koordinering mellom helseforetak, funksjons- og oppgavefordeling, kapasitetsstyring og strategisk samhandling med kommunene, må enten håndteres direkte av staten eller gjennom mer formaliserte samarbeidsordninger mellom helseforetakene. Fraværet av et regionalt nivå kan dermed gjøre det mer krevende å ivareta helhetlig planlegging og koordinering av tjenester som går på tvers av helseforetak. Dette taler for å redusere antall helseforetak til 10–15 i tråd med Kvinnsland-utvalgets vurderinger av en tilsvarende modell.

Staten vil i denne modellen utøve eierstyring av store virksomheter direkte. Departementet vil få langt flere oppgaver enn i dag og et stort kontrollspenn i styringen av flere underliggende helseforetak og regionale forvaltningsorganer. Departementet vil være tettere på beslutninger om driften, og statsråden vil derfor i langt større grad enn i dag kunne stilles til ansvar for den direkte tjenesteytingen. Dette kan øke risikoen for uklare ansvarsforhold og stor grad av detaljstyring av driftsspørsmål.

Modellen vil innebære en sentralisering av beslutninger og kan gi større avstand mellom kommunene og staten enn i dagens modell med regionale helseforetak. Dette kan svekke muligheten for lokaldemokratisk medvirkning knyttet til utøvelsen av sørge-for-ansvaret. Dette vil i noen grad kunne kompenseres med statlig tilstedeværelse i regionskontorer.

Modellen vil kreve en stor statlig administrasjon, og den vil medføre betydelige omstillingskostnader, blant annet i forbindelse med overføring av arbeidsforhold, og eventuelt eiendommer og avtaler mv. fra de regionale helseforetakene til staten og helseforetakene.

20.3.4 Ett nasjonalt foretak til erstatning for de regionale helseforetakene – helseforetakene videreføres som egne rettssubjekter

Beskrivelse av modellen

Modellen innebærer at de fire regionale helseforetakene avvikles og erstattes av ett nasjonalt helseforetak (NHF) som overtar alle oppgavene og ledes av et styre. Det nasjonale helseforetaket vil ha ansvar for å sørge for at befolkningen i hele landet gis nødvendige spesialisthelsetjenester. Foretaket kan opprettholde regionale avdelinger tilsvarende dagens regionale helseforetak for å ivareta lokal og regional kunnskap i det nasjonale helseforetaket og for å sørge for kontinuitet i styring og oppfølging av de underliggende helseforetakene. Staten vil ha det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendige spesialisthelsetjenester gjennom lovgivning, organisering, finansiering og eierstyring. Departementet vil, som i dag, utøve eierstyring i foretaksmøte overfor det nye nasjonale helseforetaket. Helseforetakene vil fortsatt være selvstendige rettssubjekter med egne styrer. De vil være det utøvende leddet i spesialisthelsetjenesten og yte spesialisthelsetjenester innenfor sitt geografiske område.

Det legges til grunn i at antall helseforetak i en overgangsperiode skal være om lag som i dag. Det forutsettes imidlertid at ledelsen i det nasjonale helseforetaket vurderer inndelingen på nytt når den øvrige organisasjonen er etablert. Med det store kontrollspennet ledelsen i det nasjonale helseforetaket vil få, må det forventes en utvikling i retning av færre helseforetak og også at disse får et større handlingsrom.

En slik styringsmodell for spesialisthelsetjenesten ble også beskrevet og drøftet av Kvinnsland-utvalget i NOU 2016: 25, kapittel 7.5.3.

Demokratisk styring og kontroll

Den overordnede demokratiske styringen fra Stortinget vil bli som i dag, slik det er beskrevet i kapittel 3.

Departementets formelle rolle i styringen vil i utgangspunktet ikke endres som følge av endringene i foretaksstrukturen. Statsrådens ansvar for tjenestene er i utgangspunktet uendret. Helse- og omsorgsministeren vil forestå den utøvende politiske styringen av det nasjonale helseforetaket under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen gjennom oppnevning av styrer for det nasjonale helseforetaket, eierstyring i foretaksmøtet og ved å knytte vilkår til bevilgninger over statsbudsjettet i oppdragsdokumentet.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Det nasjonale helseforetaket vil ha det overordnede ansvaret for å planlegge, dimensjonere og organisere spesialisthelsetjenestene. Det vil også styre helseforetakene gjennom foretaksmøter og budsjettildelinger, som i dag. Helseforetakene og deres styrer videreføres, der møteoffentlighet er hovedregelen. Ordningen med ansatt- og brukerrepresentasjon i styrene i det nasjonale helseforetaket og helseforetakene vil bli videreført.

Hvordan det lokale handlingsrommet ved det enkelte helseforetak utvikler seg vil avhenge av det nasjonale helseforetakets styring. Kontrollspennet til det nasjonale helseforetaket gjør det rimelig å forvente større lokalt handlingsrom ved det enkelte helseforetaket enn i dag.

Samarbeid med kommunene vil i denne modellen formelt bli ivaretatt av det nasjonale helseforetaket. Representasjon i helsefellesskapene (partnertskapsmøtet) vil vil måtte utredes nærmere. I praksis er det slik at helseforetakene er parter for samarbeidsavtalene. Dette kan videreføres.

Finansiering

Finansiering fra staten vil bli stilt til disposisjon for det nasjonale helseforetaket istedenfor dagens fire regionale helseforetak, og den nasjonale modellen for inntektsfordeling kan dermed avvikles. Det nasjonale helseforetaket får ansvar for å fordele midlene fra staten til helseforetakene og private med avtale. I en overgangsfase vil de regionale inntektsmodellene for fordeling av basisbevilgningen til underliggende helseforetak kunne videreføres. Over tid vil det være behov for en ny nasjonal inntektsmodell basert på felles nasjonale prinsipper.

Finansiering av investeringer vil kunne videreføres etter modellen som praktiseres for regionale helseforetak i dag. Det vil i tillegg være mulig å omfordele likviditet på nasjonalt nivå. I denne modellen vil det nasjonale helseforetaket ha ansvar for å prioritere og beslutte store investeringer innenfor egen økonomi og likviditet. Dagens låneregime kan videreføres. Alternativt kan man skille finansieringsansvaret for større investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til nærmere bestemte investeringsformål. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 28.

Juridiske konsekvenser

Det kreves få materielle og enkelte tekniske endringer i helselovgivningen for at et nasjonalt helseforetak kan overta ansvaret og oppgavene som i dag ligger til regionale helseforetak.

Det nasjonale helseforetaket overtar de regionale helseforetakenes lovpålagte plikter.

I dette alternativet vil det være naturlig at eierskapet til selskapene som de regionale helseforetakene eier sammen, blir overført til det nye nasjonale helseforetaket. Selskaper som de regionale helseforetakene i dag eier alene, vil kunne eies i fellesskap av de helseforetakene som inngår i de respektive helseregionene, i alle fall i en overgangsperiode. Alternativet er at de inngår som enheter i regionale avdelinger i det nasjonale foretaket. Adgangen til å eie ansvarlig selskap og selskap med begrenset ansvar beholdes, med tillegg av at det åpnes for å eie ansvarlig selskap som yter spesialisthelsetjenester sammen med kommuner.

Det vil ikke være behov for materielle endringer i spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven eller pasient- og brukerrettighetsloven.

Fordeler og ulemper ved modellen

Et nasjonalt helseforetak kan legge bedre til rette for å gjennomføre nasjonal politikk siden eierstyringen av helseforetakene skjer fra ett sted. Muligheten for nasjonal samordning, styring og utvikling av felles løsninger forbedres. Modellen legger til rette for helhetlig planlegging innenfor regioner og sterk nasjonal styring av det samlede tjenestetilbudet. Modellen legger også til rette for mer fleksibel og effektiv bruk av ressursene, herunder personell, mellom regioner. Det vil også være større fleksibilitet og evne til å håndtere økonomisk risiko, blant annet ved store investeringer. Én nasjonal aktør vil kunne legge bedre til rette for en mer helhetlig tilnærming til innkjøpsstrategi, tilgjengelighet og geografisk spredning av tilbudet, utforming av avtaler, oppfølging mv. Det nasjonale helseforetaket vil i større grad kunne omfordele likviditet til nasjonalt prioriterte investeringer mellom helseforetakene.

Det nye nasjonale helseforetaket vil få et stort kontrollspenn, og det vil innebære en sentralisering av styring og ledelse. Ledelsen i det nasjonale helseforetaket vil kunne ha dårligere kunnskap om lokale og regionale forhold. Viktige beslutninger, som blant annet angår funksjonsfordeling og økonomiske rammevilkår for helseforetakene, legges til et nivå med nasjonale, istedenfor regionale og lokale perspektiver. Det kan være en utfordring å etablere en klar oppgavefordeling mellom ledelsen sentralt og de regionale avdelingene, som alle aktørene forstår og aksepterer. Mye makt samles i ett styre og hos én administrerende direktør. Ansvars- og rolledelingen mellom statsråden og departementet på den ene siden og det nasjonale helseforetaket på den andre siden, vil kunne bli utfordret. Dette kan svekke legitimiteten, gjøre det vanskelig å gjennomføre beslutninger og redusere muligheten for lokaldemokratisk medvirkning.

Modellen vil medføre begrensede omstillingskostnader. Antall beslutningsnivåer reduseres ikke, men det blir færre beslutningstakere og beslutningsprosesser når de fire regionale helseforetakene erstattes av ett nasjonalt foretak. Oppgaver og en stor del av de ansatte overføres fra de regionale helseforetakene til det nasjonale helseforetaket. Ressursbruken knyttet til de overordnede styringsoppgavene vil trolig være om lag uendret dersom det etableres reelle regionalavdelinger, men det muliggjør samling av fellesfunksjoner.

Dagens ordninger for medvirkning fra de ansatte, brukerutvalg og møteoffentlighet videreføres i det nasjonale helseforetaket, men antall ansatte og brukere som deltar, blir redusert.

Det må tas stilling til hvordan forskjeller i økonomisk situasjon skal håndteres når organiseringen endres og det etableres en ny felles nasjonal sykehusøkonomi.

20.4 Statlig eierskap og organisering av spesialisthelsetjenesten som ordinære forvaltningsorganer

20.4.1 Styring, organisering og finansiering i en forvaltningsmodell

Beskrivelse av modellen

I denne modellen har staten både sørge-for-ansvaret og eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Det forutsettes at også sykehusene og andre institusjoner og tjenester som i dag inngår i helseforetakene, organiseres som forvaltningsorganer. Dette vil innebære at virksomhetene kan organiseres i resultatenheter, eventuelt med (lokale) driftsråd. Rådene vil ikke ha selvstendig beslutningsmyndighet, men vil kunne være rådgivende organer for daglig leder. Veilederen Bruk av styrer i staten fraråder bruk av styrer i statlig forvaltningsorganisering for virksomheter som er sentrale premissgivere for utforming og gjennomføring av politikken innenfor et område, spesielt der behovet for faglig uavhengighet ikke er avgjørende eller behovet for politisk styring anses som særlig stort. Spesialisthelsetjenesten er en sektor der sterk politisk styring er ønsket, i motsetning til for eksempel universitetssektoren hvor styrer benyttes. Dette taler for at bruk av rådsorganer kan være mer aktuelt.

Det er videre lagt til grunn at det i denne modellen opprettes et helsetjenestedirektorat eller annet underliggende forvaltningsorgan som støtte for departementet i styringen av spesialisthelsetjenesten. Et organ som skal tilrettelegge for departementets styring av spesialisthelsetjenesten, kan også innrettes med regionale avdelinger og på den måten ivareta behovet for lokal og regional kunnskap. Som i modellene omtalt over, vil den til enhver tid sittende regjering kunne vurdere hvilke oppgaver som tillegges underliggende forvaltningsorganer. Stortinget vil, som i dag, ha det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendige spesialisthelsetjenester gjennom lovgivning, organisering, finansiering og eierstyring. Staten vil i tillegg overta ansvaret for å sørge for at befolkningen i den enkelte helseregion2 gis nødvendige spesialisthelsetjenester. Statsråden er ansvarlig for alle disposisjoner i den sentrale statsforvaltningen, inkludert departementet og underliggende organer. Dette innebærer at helse- og omsorgsministeren vil få ansvar for et bredere spekter av oppgaver og beslutninger enn i dag, og vil i større grad kunne bli stilt politisk til ansvar for hvordan sørge-for-ansvaret ivaretas.

Departementet vil få langt flere oppgaver enn i dag og et stort kontrollspenn i styringen av flere underliggende resultatenheter og etatsstyring av ett eller flere underliggende organer. Staten vil fordele oppgaver mellom sykehusene, prioritere investeringer, styre og følge opp kapasitet og kvalitet i de utøvende tjenestene. Staten vil måtte utvikle et mer finmasket finansieringssystem og etablere ordninger for gjestepasientoppgjør. Ansvaret for finansiering av investeringer vil også bli overført til staten, og det vil bli etablert en statlig husleieordning.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vedtar premisser for regjeringens og forvaltningens sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger, herunder en årlig helse- og omsorgstjenestemelding, og vedtak i enkeltsaker.

Helse- og omsorgsministeren vil ivareta sørge-for-ansvaret og ha ansvar for den utøvende politiske styringen av helse- og omsorgstjenesten, herunder konstitusjonelt ansvar for den løpende driften.

Statlige forvaltningsorganer er en del av staten som rettssubjekt og direkte underlagt Kongens og vedkommende departements organiserings- og styringsmyndighet og alminnelige instruksjon. Dette innebærer at departementet kan instruere alle sider ved den løpende driften, med mindre lov eller forskrift gjør unntak for statsrådens myndighet, for eksempel når det gjelder adgangen til å instruere eller omgjøre enkeltvedtak.

Lokal- og regionalpolitisk medvirkning vil i denne modellen fortrinnsvis bli ivaretatt gjennom ordinære høringsprosesser. Med en organisering av sykehusene og andre spesialisthelsetjenester (dagens helseforetak) med lokale driftsråd, kan det være aktuelt å rekruttere medlemmer til driftsrådene fra kommuner og fylkeskommuner.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Når departementet overtar sørge-for-ansvaret, overtar det også sentrale oppgaver som å fordele oppgaver mellom sykehusene, prioritere investeringer, samt styre og følge opp kapasitet og kvalitet i de utøvende tjenestene. Dette vil også omfatte inngåelse av avtaler om kjøp av helsetjenester fra private aktører. Et forvaltningsorgan underlagt departementet vil eventuelt kunne planlegge og gjennomføre kjøp av tjenester etter delegasjon fra departementet. Departementet vil også fordele inntekter mellom resultatenhetene.

Det underliggende organet vil kunne ha ansvar for etatsstyringen av spesialisthelsetjenesten. Det vil, gjennom regionskontorer, kunne ivareta planlegging, dimensjonering og organisering av tjenestetilbudet innenfor rammer som er fastsatt fra departementet.

Organet vil kunne ha ansvar for å organisere virksomheten i helseregionen i hensiktsmessige resultatenheter bestående av ett eller flere somatiske sykehus og andre institusjoner innenfor spesialisthelsetjenesten.

Ordningen med brukerutvalg, ansatt- og brukerrepresentasjon i styrene i helseforetakene vil ikke bli videreført, men det vil kunne være aktuelt å ha ansatt- og brukerrepresentasjon i eventuelle lokale driftsråd. Det kan også opprettes brukerutvalg på ulike nivå i etaten.

Finansiering

Forvaltningsorganer er finansiert ved bevilgninger fra Stortinget. Forvaltningsorgan underlagt departementet vil få sine inntekter gjennom rammetilskudd mv. fra staten fordelt etter objektive kriterier, basert på dagens bevilgninger til spesialisthelsetjenesten. Det må utarbeides et mer finmasket finansieringssystem for fordeling av inntekter mellom resultatenhetene, og det må vurderes nærmere om det er behov for å etablere ordninger for gjestepasientoppgjør.

I denne modellen vil det være naturlig å skille ut finansieringsansvaret for store investeringer og la etaten inngå i Statsbyggs husleieordning. Det forutsetter at eiendomsmassen overdras til Statsbygg. Stortinget vil vedta og bevilge midler til bestemte investeringsformål og deretter husleiekompensasjon. Investeringer under en fastsatt grense ivaretas innenfor driftsbevilgningen. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 28.

Juridiske konsekvenser

Det vil kreve flere materielle og svært mange tekniske endringer i helselovgivningen for at staten ved departementet kan overta det ansvaret og de oppgavene som i dag ligger til de regionale helseforetakene og helseforetakene. Det vil være nødvendig å erstatte regionale helseforetak og helseforetak med staten eller departementet i en rekke paragrafer, for å legge pliktene på staten. De lovendringene som vil være nødvendige for å legge regionale helseforetaks plikter og rettigheter til staten, er identiske med de endringene som er beskrevet i modellen hvor staten eier foretak kun på det utøvende nivået (helseforetak). Se kapittel 20.3.3.

Det må lovfestes at de regionale helseforetakenes og helseforetakenes rettigheter, oppgaver, forpliktelser og eide selskaper i sin helhet blir lagt til staten ved departementet. Det vil bli behov for overgangsregler om blant annet gjennomføring av overtakelsen, ansattes rettigheter, kreditorers stilling mv.

Det ligger til Kongen å organisere den utøvende myndigheten, inkludert å vurdere om det vil være hensiktsmessig å organisere den virksomheten som helseforetak utøver i dag som forvaltningsbedrifter. Det er ikke nødvendig å lovfeste opprettelse av driftsråd for daglig leder av resultatenheter dersom dette etableres.

Helseforetaksloven oppheves fordi helseforetak i denne modellen ikke lenger skal yte spesialisthelsetjenester. Behovet for å regulere gjestepasientoppgjør må vurderes nærmere.

En rekke helseforetak som er felleseid av regionale helseforetak, yter i dag støttetjenester for helseforetakene (Luftambulanse HF, Sykehusinnkjøp HF mv.). Dersom de regionale helseforetakene avvikles, må eierskapet til disse virksomhetene og organiseringen av oppgavene avklares. Oppgavene kan fortsatt ivaretas gjennom egne statlig eide selskaper eller organiseres som en del av statsforvaltningen.

Helseforetaksloven er i dag det rettslige grunnlaget for disse virksomhetenes organisering. Før innføringen av dagens ordning i 2013 ble flere av de samme oppgavene ivaretatt gjennom andre organisasjonsformer. Organiseringen av støtte- og fellestjenester vil derfor kunne vurderes uavhengig av hvordan virksomhetene som yter spesialisthelsetjenester organiseres.

Statens økonomireglement og systemer for kontroll og revisjon vil gjelde.

Plikt til å føre internkontroll med ytelsen av helse- og omsorgstjenester etter helsetilsynsloven § 5 og statsforvalterens tilsyn med at plikten overholdes, vil gjelde for den statlige virksomheten.

I pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven og annen lovgivning er det i all hovedsak kun behov for å endre pliktsubjekt til staten eller staten ved departementet i enkelte lovbestemmelser.

Fordeler og ulemper ved modellen

Modellen vil gi sterkere nasjonal demokratisk styring og politisk kontroll, klare ansvarslinjer og slik bidra til større legitimitet for beslutninger. Sterk nasjonal styring knyttet til sørge-for-ansvaret kan også bidra til et mer likeverdig tjenestetilbud og tilrettelegge for mer enhetlig praksis og standarder i hele landet (kvalitet).

Sammenlignet med modellene som bygger på helseforetaksloven, innebærer modellen at spesialisthelsetjenesten organiseres som en integrert del av statsforvaltningen. Virksomhetene vil ikke lenger være egne rettssubjekter med egne styrer, men være direkte underlagt statens ordinære styrings- og instruksjonslinjer. Dette kan gi sterkere demokratisk kontroll og større mulighet for nasjonal samordning, men innebærer samtidig mindre organisatorisk avstand mellom politiske myndigheter og den løpende tjenesteytingen.

Departementet vil imidlertid få langt flere oppgaver enn i dag og et stort kontrollspenn i styringen av flere underliggende virksomheter som vil ha omfattende oppgaver. Det vil være betydelig sentralisering av beslutninger, mindre åpenhet om beslutninger enn i dagens modell med åpne styremøter og offentlig innsyn i styredokumenter både regionalt og lokalt. Statsråden vil i større grad kunne bli stilt politisk til ansvar for forhold som oppstår i den løpende tjenesteytingen. Det er betydelig risiko for detaljstyring av driften, lokale prioriteringer og budsjetter. Muligheten for lokal- og regionalpolitisk medvirkning vil bli betydelig svekket, og det vil bli svakere formell innflytelse for ansatte og brukere.

Modellen representerer den mest omfattende organisatoriske omleggingen av de vurderte alternativene og vil medføre betydelige omstillingskostnader i forbindelse med omorganisering av virksomheten, overføring av ansvar og etablering av nye styrings- og finansieringsordninger.

21 Organisatoriske og juridiske virkemidler for bedre samhandling mellom kommuner og helseforetak

21.1 Innledning

I kapittel 12 beskriver utvalget pasientgrupper med store og sammensatte behov samt tjenesteområder som særlig krever samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kapittel 12 omtaler også utfordringer ved tjenestene og med dagens avtaler for samarbeid, der avtalene kan være mangelfulle og ansvarsforholdene uklare. I kapittel 7 er det gjort rede for hvordan dagens delte sørge-for-ansvar gjør det vanskelig å vurdere utviklingen i de samlede helse- og omsorgstjenestene.

Noen av tiltakene i dette kapittelet legger generelt bedre til rette for samhandling og for å se sammenhengen mellom behov, kapasitet, ressursbruk og prioritering på tvers av den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Andre tiltak innenfor tjenesteområder møter utfordringene som er omtalt i kapittel 12. Flere av disse pasientgruppene vil også ha nytte av tilbud og tjenester som inngår i nærhelsemodellen beskrevet i kapittel 31, og av en tverrfaglig teambasert allmennmedisinsk tjeneste, som er beskrevet i kapittel 22.

21.2 Årlig melding til Stortinget

Dagens styringssystem gir i begrenset grad Stortinget mulighet til å vurdere utviklingen i de samlede helse- og omsorgstjenestene. Staten har gjennom sitt eier- og styringsansvar tettere oppfølging av spesialisthelsetjenesten enn av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Kommunenes selvstyre innebærer samtidig at de to delene av tjenesten har separate styrings-, finansierings- og beslutningsprosesser.

Denne todelingen kan gjøre det vanskelig å vurdere sammenhengene mellom behov, kapasitet, ressursbruk, investeringer og prioriteringer på tvers av tjenestenivåene. Beslutninger på ett tjenestenivå kan få betydelige konsekvenser for oppgaveløsning og ressursbehov på det andre nivået, uten at konsekvensene nødvendigvis er vurdert samlet.

Det bør legges mer systematisk og regelmessig til rette for Stortingets involvering i og mulighet for å debattere den langsiktige utviklingen av hele helse- og omsorgstjenesten. Dette gjelder blant annet overordnede utviklingstrekk, investeringer og prinsipielle enkeltvedtak. En slik tilnærming kan bidra til bredere politisk forankring av overordnede prioriteringer og redusere behovet for politisk behandling av enkeltsaker. Dette kan for eksempel skje ved at det legges fram en årlig melding til Stortinget.

Formålet med en årlig melding er å kunne gi Stortinget innsikt i status og utvikling for hele helse- og omsorgstjenesten. Dokumentet bør legges fram i vårsesjonen hvert år. Det vil gi Stortinget anledning til regelmessig å diskutere og medvirke i utviklingen av helse- og omsorgstjenesten. Samtidig kan det gi tjenestene tidlige signaler fra Stortinget i forkant av budsjettprosessen. En årlig melding kan også bidra til mer helhetlig planlegging av de samlede helse- og omsorgstjenestene, herunder at konsekvenser av tiltak beregnes for begge tjenestenivåene.

Aktuelle temaer

• Vurdering av den økonomiske utviklingen. Viktig grunnlag vil være rapportene fra Teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenestens økonomi (TBU) og Teknisk bergningsutvalg for kommunal og fylkeskommunal økonomi (TBU)(helse- og omsorgsdelen)

• Vurdering av utviklingen av tjenestene basert på sentral statistikk og kvalitetsindikatorer

• Planer for, samt status og resultater av, planlagte og igangsatte samhandlingstiltak, herunder investeringer i infrastruktur som legger til rette for samlokaliserte tjenester

• Investeringsplaner for store investeringer i spesialisthelsetjenesten (jf. Prop. 1 S, del 3) i kommunale helse- og omsorgstjenester og i nærhelsetjenestene (kapittel 28)

• Planlagte endringer eller prosesser som regjeringen mener at Stortinget bør være orientert om, herunder prinsipielle enkeltvedtak

Forslaget om å legge fram en årlig melding til Stortinget kan bidra til en tydeligere og mer forutsigbar demokratisk forankring av overordnede prioriteringer i helsetjenesten. Meldingen legger til rette for en helhetlig drøfting av helse- og omsorgstjenesten på tvers av nivåer og sektorer. Det kan styrke legitimiteten til prioriteringer og kontroversielle beslutninger. En mer helhetlig behandling vil også kunne bidra til at forslag fra Stortinget og mer prinsipielle spørsmål behandles samlet.

En årlig stortingsbehandling kan også bidra til å trekke politiske myndigheter tettere inn i den løpende styringen av spesialisthelsetjenesten. Meldingen vil komme i tillegg til kommuneproposisjonen, og grensegangen mellom disse dokumentene må avklares i praksis. Forslaget kan også utfordre den etablerte rollefordelingen mellom politiske myndigheter og virksomhetenes operative ansvar, ved å skape forventninger om politisk involvering i spørsmål som i dag håndteres gjennom ordinære styringslinjer. Videre vil ordningen kreve administrative ressurser både i departementet og i underliggende virksomheter. Det er ikke nødvendig å lovfeste framleggelse av en årlig melding til Stortinget.

21.3 Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Dagens organisering av de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus og utfordringene med denne er beskrevet i kapittel 12.4. Norge har gode, desentraliserte akuttmedisinske tjenester, men tjenestene står overfor flere utfordringer. Hovedutfordringene er tjenestenes organisering på to forvaltningsnivåer, demografiske endringer og oppdragsvekst, tilgang til personell og at teknologi- og informasjonssystemer for de akuttmedisinske tjenestene i liten grad har vært tilpasset tjenestenes behov for informasjonsdeling3, beslutningsstøtte og dokumentasjon. Det er lagt fram en stortingsmelding om framtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus med tiltak for å møte disse utfordringene. Meldingen legger vekt på samhandling og samarbeid om de akuttmedisinske tjenestene mellom helseforetak og kommune for å kunne videreutvikle en desentralisert tjeneste og styrke den lokale akuttberedskapen. Det er nødvendig med flere tiltak. Under beskrives tre alternativer for å møte utfordringene:

• videreutvikle dagens organisering

• legevakt på sykehus om natten

• overføre ansvaret for legevakt og legevaktsentraler til de regionale helseforetakene

Løsninger som innebærer at ambulansetjenester eller AMK-sentraler flyttes til de kommunale helse- og omsorgstjenestene, vurderes i liten grad som relevante og er ikke beskrevet. I kapittel 22 om allmennmedisinske tjenester beskrives modeller der spesialisthelsetjenesten tar over fastlegeordningen, legevakt og legevaktsentraler.

21.3.1 Videreutvikle dagens organisering av tjenestene

Videreutvikling av dagens organisering innebærer at ansvaret for de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus fortsatt er delt mellom kommunene og de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene har ansvar for akuttmedisinske kommunikasjonssentraler (AMK) samt bil-, båt- og luftambulansetjenesten. Kommunene har ansvar for legevakt, legevaktsentral og kommunale øyeblikkelig hjelp-tjenester. Kommunen har også det overordnede ansvaret for å tilby øyeblikkelig hjelp på dagtid, som i praksis er organisert gjennom fastlegen. Hjemmesykepleie, sykehjem og andre institusjoner spiller også en viktig rolle i den akuttmedisinske kjeden, og disse er fortsatt et kommunalt ansvar.

Fordelen med dagens organisering på to nivåer er at den gir lokal forankring, nærhet til befolkningen og gode muligheter for samspill med andre kommunale tjenester. Små legevakter i distriktene kjenner pasienter og lokalsamfunnet godt. Dagens organisering bidrar i hovedsak til god kobling mellom legevakt, fastlege, hjemmetjeneste og øvrige kommunale tilbud, særlig i distriktene. Dette er viktig for helhetlige pasientforløp, spesielt for eldre, personer med kroniske sykdommer og pasienter med sammensatte behov. Den kommunale legevakten bidrar til en allmennmedisinsk tilnærming som er nødvendig for å vurdere og behandle pasienter i alle aldre og med alle typer skader og sykdommer. Den er også viktig for å unngå unødvendige sykehusinnleggelser.

En ulempe med dagens organisering er at det er betydelige variasjoner mellom kommunene når det gjelder kompetanse, kapasitet og kvalitet. Selv om det er omfattende interkommunalt samarbeid om legevakt, er det fortsatt små fagmiljøer som kan være sårbare og medføre høy vaktbelastning. Det er geografiske forskjeller i åpningstider, bemanning og tilgang på kompetanse. Delt ansvar mellom kommune og spesialisthelsetjeneste kan innebære svak koordinering mellom legevakt, legevaktsentral, AMK og ambulansetjeneste. Dette kan gi et dårligere tilbud til pasienter som har behov for god samhandling mellom nivåene.

Fragmentering i enkeltforløp kan svekke informasjonsflyten og føre til ineffektiv ressursbruk. Det er for eksempel ikke uvanlig at en pasient som ringer nødnummer 113 (spesialisthelsetjenesten) blir sendt videre til legevaktsentral (kommunehelsetjenesten). Legevaktsentralen kan deretter via AMK bestille ambulanseoppdrag (spesialisthelsetjenesten) til nærmeste legevakt (kommunehelsetjenesten). Etter vurdering på legevakt, kan det vurderes at pasienten skal transporteres med ambulanse til sykehus (spesialisthelsetjenesten).

Innenfor dagens organisering vil to tiltak kunne vurderes for å møte utfordringer med demografiske endringer, oppdragsvekst og utfordringer med tilgang til personell: utvikle en digital inngangsport og vurdere antall AMK- og legevaktsentraler.

Utvikle en digital inngangsport og mer rådgivning

Det er et betydelig potensial for å ta i bruk teknologi som kan frigjøre tid og øke kapasiteten i de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. Legevakter får henvendelser om problemer som pasienter i en del tilfeller kan finne ut av selv. Det har vært en dreining av legevaktaktiviteten mot mer rådgivning per telefon og færre legevaktkonsultasjoner i legevaktlokalet, men det er fortsatt rom for mer bruk av video og KI-baserte verktøy i legevakt. Bruk av videokontakt kan støtte legevaktarbeid og redusere unødvendige oppmøter på legevakt (Meld. St. 23 (2024–2025)).

I Meld. St. 11 (2025–2026) Helsepersonellplan 2040 framgår det at innføring av en 24/7 digital førstelinje skal bidra til at innbyggerens kontakt med helsetjenesten oftere kan foregå digitalt, når det er egnet. Den digitale førstelinjen skal gi lett tilgjengelig, ensartet og kvalitetssikret hjelp og veiledning og støtte til mestring av egen helse. Det gjelder istedenfor, før, etter og underveis i behandlingsforløpet. Tiltak som kan inngå i den digitale førstelinjetjenesten er: offentlige KI-helseråd som styrker helsekompetansen, inkludert digital symptomvurdering og triageringsløsninger digitale allmennlegetjenester og nettlegeordning, samt digital verktøykasse for innbyggerne. Den kan blant annet inneholde selvhjelps- og behandlingsløsninger. Helsenorge er inngangsporten til tjenesten.

Det bør etableres en digital inngangsport der innbyggerne får kvalitetssikrede råd hele døgnet. Rådene kan dels være tilgjengelige som generell informasjon, men det bør også etableres en digital interaktiv funksjon for tilpasset rådgivning. Dersom denne funksjonen vurderer at det er behov for kontakt med helsepersonell, ledes brukeren videre til fastlege, legevakt eller andre aktører. Det faglige ansvaret bør legges til Helsedirektoratet. Tiltaket innebærer at flere henvendelser kan håndteres gjennom informasjon, råd, veiledning og avklaring på et tidlig tidspunkt, før behovet for fysisk oppmøte eller videre oppfølging vurderes.

Vurdere antall AMK-sentraler og legevaktsentraler

Det er i dag 16 AMK-sentraler. Land med samme befolkningsgrunnlag som Norge har langt færre AMK-sentraler. Skottland har 5,4 millioner innbyggere og sammenlignbar geografi og topografi, men de har kun tre Ambulance Control Centers (tilsvarer AMK-sentraler). Danmark har om lag seks millioner innbyggere og fem AMK-sentraler.

Flere helseregioner har utredet AMK-strukturen i regionen (Helse Vest RHF, 2025; Helse Sør-Øst RHF, 2025; Helse Nord RHF, 2022).

En arbeidsgruppe som gjennomgikk medisinsk nødmeldetjeneste og samarbeidet med andre nødetater i 2016, vurderte blant annet antallet AMK-sentraler. Gruppen anbefalte at det planlegges for færre sentraler enn dagens 16 sentraler (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016a). De fant ikke kunnskapsgrunnlag som entydig peker på hvor store AMK-sentralene bør være, men trakk fram flere fordeler med færre AMK-sentraler, blant annet hensynet til rekruttering og behovet for å bygge opp større fagmiljøer som har tilstrekkelig kapasitet og kompetanse til å kunne drive fagutvikling og forbedringsarbeid. Videre pekte de på at hver enkelt AMK-operatør bør ha et tilstrekkelig volum av nødtelefoner. Andre fordeler kan være at større sentraler kan gi mer ensartet praksis, bedre utnyttelse av personell og større beredskapsmiljøer til å håndtere ekstraordinære hendelser.

En ulempe med større AMK-sentraler kan være at operatører ved store sentraler har dårligere lokalkunnskap om geografi, helsetjenester, ambulansestasjoner og beredskapsressurser. Arbeidsgruppen som gjennomgikk medisinsk nødmeldetjeneste pekte imidlertid på at digitale kommunikasjonsverktøy er en framtidsrettet, stabil og påregnelig måte å nyttiggjøre seg lokalkunnskap på. Færre og større AMK-sentraler kan også gi større sårbarhet. AMK-sentralene må kunne overta for hverandre ved bortfall av strøm eller telefoni, ved brann i lokalene eller ved høy belastning på en AMK-sentral (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016a). Andre ulemper ved større sentraler er at kompetanse forsvinner ved mindre steder og større sentraler er mer komplekse å lede.

Det er i dag 94 legevaktsentraler. Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten (2023) anbefalte blant annet større legevaktsentraler. Ekspertutvalget konkluderte ikke i spørsmålet om antall sentraler, men vurderte at grad av sentralisering måtte vurderes etter geografiske forhold, befolkningsmønster og andre lokale og regionale hensyn.

Ekspertutvalget vurderte at fordelen med sentralisering av legevaktsentraler er at det kan bidra til bedre ressursutnyttelse og redusert belastning for allmennleger, særlig dersom sentralene styrkes med flere kvalifiserte ansatte, fast tilstedeværende leger og videokommunikasjon. Store legevaktsentraler med mange ansatte kan også gi et sterkere fagmiljø for vurdering av henvendelser på telefon (Morken mfl., 2026).

Ulemper med færre legevaktsentraler er at det kan redusere muligheten for samlokalisering med legevakt, og dermed redusere muligheten for fleksibel bruk av utstyr og personell. Større sentraler vil også kunne få økt pågang.

På bakgrunn av erfaringer fra andre land, tidligere utredninger, innføring av ny teknologi og behov for bedre ressursutnyttelse bør antall AMK- og legevaktsentraler vurderes.

21.3.2 Legevakt på sykehus om natten

Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten (2023) mente at det i noen områder kunne vurderes å overføre legevaktarbeid til helseforetakene på natten. Målet kan blant annet være å redusere arbeidsbelastningen for legevaktlegene. Noen steder er legevaktene allerede samlokalisert med sykehus. Enkelte legevakter har også felles akuttmottak med sykehus.

En overføring av legevaktfunksjon til sykehus på natten kan gjøres ved at funksjonen ivaretas av personell og i lokaler i akuttmottaket. Løsningen vil medføre fritak fra nattlegevakt for fastleger og andre allmennleger i primærhelsetjenesten. Et alternativ er integrering av legevakt og akuttmottak i sykehus hvor legevaktpersonellet inngår i vaktlaget i akuttmottaket på natten. Det vil gi en større pool av leger og bidra til bedre utnyttelse av de samlede personellressursene.

Fordeler og ulemper

Fordelen med legevakt på sykehus om natten er at det kan avlaste legevakter som har utfordringer med bemanning. Ulemper med modellen er at den vil bidra til svekket allmennmedisinsk kompetanse i legevakt. Akuttmottakene er heller ikke organisert for å ta imot en uselektert pasientpopulasjon. Det kan også være krevende å oppfylle krav om utrykning og sykebesøk. Pasienter vil kunne få lengre reisevei, og det kan bli vanskeligere å sende pasienter hjem når de bor langt unna.

21.3.3 Modell der ansvaret for legevakt og legevaktsentraler flyttes til spesialisthelsetjenesten

Flytting av ansvaret til spesialisthelsetjenesten innebærer at sentrale deler av den akuttmedisinske kjeden samles under ett organisatorisk og finansielt ansvar. Legevakt, legevaktsentral, AMK og ambulansetjeneste inngår i mange av de samme pasientforløpene og er gjensidig avhengige av hverandre. Formålet med modellen er å redusere organisatoriske grenseflater og legge til rette for mer samordnet ledelse, ressursdisponering, beredskap og tjenesteutvikling. Modellen er særlig rettet mot utfordringer med koordinering og samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten samt tilgang til fagpersonell.

Modellen flytter ansvaret for legevakt og legevaktsentraler fra kommunen til spesialisthelsetjenesten. Kommunen har fortsatt sørge-for-ansvaret for øvrige allmennlegetjenester, herunder fastleger. Det legges til grunn at legevakt fortsatt skal være en allmennmedisinsk tjeneste. Spesialisthelsetjenesten må derfor ha tilgang til denne kompetansen. I større byer og tettsteder er legevakten ofte organisert som en egen kommunal virksomhet med fast ansatte leger og støttepersonell med betydelig aktivitet og døgnkontinuerlig drift. Det legges til grunn at spesialisthelsetjenesten kan overta dagens kommunale legevaktvirksomheter gjennom virksomhetsoverdragelse. I de fleste kommuner der legevakt er tett integrert i fastlegeordningen, må det etableres avtaler med kommunen om fastlegers deltakelse i legevakt.

Legevakten er et tilbud om øyeblikkelig hjelp når fastlegekontoret er stengt, og den skal brukes ved behov for helsehjelp som ikke kan vente til fastlegen åpner igjen. Dersom spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for legevakt og legevaktsentraler, må det avgrenses tydelig mot helsehjelp som kan vente til neste dag. Dette praktiseres ulikt i ulike deler av landet.

Hvis ansvaret for legevakt og legevaktsentral overføres til spesialisthelsetjenesten, vil normalt et helseforetak bli arbeidsgiver i stedet for kommunen. Helsepersonellet vil som hovedregel omfattes av tariffsystemet i sykehussektoren. Avtalene med KS eller Oslo kommune vil i utgangspunktet ikke fortsette å gjelde etter at virksomheten er overført, men det kan etableres særskilte overgangsordninger.

Dersom ansvaret for legevakt overføres til spesialisthelsetjenesten, oppstår det spørsmål om fastleger fortsatt skal ha plikt til å delta i legevakt, hvilket rettslig grunnlag en slik plikt skal bygge på, og hvordan godtgjøring og arbeidstid skal reguleres. Dette må utredes nærmere.

Fordeler og ulemper

Fordelen med å flytte ansvaret for legevakt og legevaktsentraler til spesialisthelsetjenesten er at det kan gi bedre samhandling i den akuttmedisinske kjeden utenfor sykehus. Legevakt og legevaktsentral er tett knyttet opp mot de prehospitale tjenestene som spesialisthelsetjenesten har ansvaret for. Når legevakt, legevaktsentral, AMK og ambulansetjeneste ligger under samme organisatoriske og finansielle ansvar, reduseres risikoen for at kostnader skyves mellom tjenestene. Beslutninger om bruk av ambulanse, legevaktbil eller andre ressurser kan i større grad tas ut fra hva som er mest hensiktsmessig for pasienten og for samlet ressursbruk. I dag benyttes ambulanse i stor utstrekning fordi legevaktene er blitt mer sentraliserte. Lange avstander gjør at legevaktlegen ofte ikke har anledning til å rykke ut. Ambulansen brukes derfor til avklaringsoppdrag i samråd med stasjonær legevaktlege. Et samlet finansieringsansvar kan legge til rette for bedre avveining mellom bruk av ambulanse og legevaktbil.

Modellen kan også gi sterkere fagmiljøer fordi ledelse, kompetanseutvikling og opplæring organiseres innenfor én virksomhet istedenfor på tvers av mange kommuner med ulik størrelse og kapasitet. Dette kan bidra til stabil bemanning og bedre rekruttering. Felles organisering og ledelse vil gjøre det lettere å få til samarbeid mellom legevakt, ambulansetjeneste og akuttmottak om felles trening og prosedyrer. Ved å samle hele akuttkjeden i spesialisthelsetjenesten blir det lettere å etablere hjemmesykehus fordi man også kan spille på legevaktressurser.

En ulempe ved å flytte legevakt og legevaktsentraler til spesialisthelsetjenesten er at det kan bli vanskeligere å utvikle gode løsninger i samarbeid med hjemmetjenester, sykehjem og øvrige kommunale tilbud. Dessuten kan allmennmedisinske problemstillinger og portvaktfunksjonen bli nedprioritert. Modellen gir risiko for sentralisering og at pasienter får lengre reisevei. Legevakt og øyeblikkelig hjelp døgntilbud er ofte integrert. Det kan skape nye grenseflater hvis ansvaret for legevakt flyttes til spesialisthelsetjenesten.

Modellen innebærer også en grenseflate i øyeblikkelig hjelp-tilbudet, siden fastlegene fortsatt vil håndtere en betydelig andel av øyeblikkelig hjelp på legekontorene. Dersom fastlegene fortsatt skal utgjøre en sentral del av legebemanningen ved legevakt, vil det oppstå en rekke spørsmål og utfordringer knyttet til fastlegens helhetlige ansvar og oppgaver, herunder hvordan ansvaret skal fordeles mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Andre ulemper med modellen er at den kan føre til overforbruk av avansert diagnostikk og redusert evne til å sortere ut det som er mindre viktig. Informasjonsdeling og journaltilgang kan bli vanskeligere. Når fastlege og legevakt tilhører ulike organisatoriske nivåer, blir det avgjørende å etablere gode systemer for kommunikasjon og dokumentasjon.

Legevakten er ikke bare en del av den akuttmedisinske kjeden. Den er også en viktig medisinsk støttefunksjon for hjemmetjeneste, sykehjem, psykisk helse- og rustjenester og andre kommunale tjenester utenfor ordinær arbeidstid. Legevakten inngår også i kommunenes samlede beredskapssystem sammen med kriseledelse, psykososiale kriseteam, nødetater og øvrige samfunnskritiske funksjoner. Det er derfor en risiko for at koblingen mellom legevakten, de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene og kommunens beredskapssystem kan bli svakere. En sterkere og mer forpliktende kobling til nærhelsetjenestene kan motvirke dette.

Modellen vil innebære omstillingskostnader i forbindelse med organisasjonsendringer, overføring av ansatte, IKT-systemer, avtaler og finansiering. Overføring av legevakt og legevaktsentraler til spesialisthelsetjenesten vil reise en rekke spørsmål knyttet til finansiering, arbeidsgiveransvar, kontraktsformer, journalsystemer, eierskap til lokaler, ledelsesstrukturer og lovgrunnlag.

21.4 Rehabilitering

Dagens organisering og utfordringene med denne er beskrevet i kapittel 12.5. Utfordringene handler om at samhandlingen mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten flere steder ikke fungerer til det beste for pasientene. Det er uklar arbeidsdeling mellom kommuner og helseforetak, og det er geografiske forskjeller i tilbudet. Det mangler data om kunnskap og effekt. Mange kommuner har utfordringer med å tilby gode rehabiliteringstjenester. Tiltak som gjelder styring og organisering av kommunene er omtalt i kapittel 19. Omtalen i kapitlene 22 og 31 om tverrfaglig teambasert allmennmedisinsk tjeneste og nærhelsetjenester er også relevante for disse pasientene. I dette avsnittet omtales behovet for en bred kunnskapsgjennomgang som kan danne grunnlaget for senere reformforslag.

Gode habiliterings- og rehabiliteringstjenester bidrar til mestring, selvstendighet, livskvalitet og deltakelse – for den enkelte, de pårørende og for samfunnet. Mange brukere vil trenge tilbud for å lære å mestre livet med sykdom og funksjonsnedsettelse. Mange vil også trenge koordinert og langvarig oppfølging for å bevare best mulig funksjon og livskvalitet. Riktig rehabilitering kan utsette behovet for pleie- og omsorgstjenester, redusere trykket på hjemmetjenester, sykehjem og heldøgns omsorgstjenester, føre til færre konsultasjoner på legevakt og poliklinikker og gi færre innleggelser i sykehus. Mer rehabilitering må derfor skje nært pasientene slik at de kan leve et aktivt hverdagsliv.

Til tross for opptrappingsplaner, strategier og handlingsplaner, blir rehabilitering pekt på som et fagområde hvor det fortsatt er store utfordringer. Hvis ikke rehabiliteringsfeltet gis et nasjonalt løft, kan det bety at den enkelte pasient med behov for rehabilitering ikke vil lykkes i å forbedre funksjonsnivået sitt eller mestre hverdagslivet på best mulig måte. Dette gagner verken den enkelte eller samfunnet (Sunnaas sykehus HF, 2021). Et mulig tiltak er i første omgang å gjennomføre en kunnskapsgjennomgang som kan danne grunnlag for senere reformforslag for rehabiliteringsfeltet. En slik gjennomgang kan sammenstille eksisterende forskning, evalueringer, tilsynserfaringer, registerdata og erfaringer fra brukere, pårørende, kommuner, helseforetak og fagmiljøer. Gjennomgangen kan belyse ansvarsdeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og hvordan organisering påvirker kvalitet, kontinuitet og tilgjengelighet.

Det kan også være grunn til å vurdere om enkelte tjenester er så kompliserte og spesialiserte at de bør styrkes i offentlig regi, istedenfor gjennom avtaler med private. Det gjelder særlig tjenester der hensynet til kontinuitet og langsiktig kompetansebygging er sentralt. Dette kan inngå i gjennomgangen av tjenestene.

21.5 Psykiske helsetjenester

Kapittel 12.6 beskriver status og utfordringer innenfor psykisk helse-feltet. Hovedutfordringene er økt etterspørsel og bruk av helsetjenester, at tilgangen til helsetjenester varierer mellom kommuner og helseregioner, og at tilbudet til pasienter med langvarige og sammensatte behov ikke er godt nok koordinert. Regjeringens Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) (Meld. St. 23 (2022–2023)) har tre innsatsområder: 1) helsefremmende og forebyggende psykisk helsearbeid, 2) gode og tilgjengelige tjenester der folk bor, og 3) tilbudet til personer med langvarige og sammensatte behov. Hvert innsatsområde følges opp gjennom en rekke tiltak. I kapittel 12 omtales tiltak som Rask psykisk helsehjelp, andre kommunale tilbud, digitale tjenester, avklarings- og inntaksteam, videre utbygging av ACT-, FACT- og FACT ung-team og tilbudene i spesialisthelsetjenesten for øvrig.

Forslag om en offentlig spesialistgodkjenningsordning av sykepleiere innen blant annet psykisk helse, rus og avhengighet har vært på høring. En offentlig spesialistgodkjenning vil bidra til bedre rekruttering og kompetanse, bedre samhandling, økt kvalitet og pasientsikkerhet, samt mer effektiv ansvars- og oppgavedeling og ressursbruk.

Brukere med store og sammensatte behov, som alvorlige psykiske og somatiske lidelser og rusproblemer, har behov for et godt tilpasset hjelpetilbud. Tiltak som tverrfaglig teambasert allmennmedisinsk tjeneste og nærhelsetjenester skal bidra til dette, se omtale i kapittel 22 og 31. Finansiering og digitalisering er andre sentrale virkemidler for å bidra til god kvalitet, sammenheng og helhetlige pasientforløp, se omtale i kapittel 27 og 29.

Gjennom utvalgsarbeidet har det kommet innspill om at spesialisthelsetjenesten må ta større ansvar for personer med vedtak om og dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Dette omtales særskilt i dette kapittelet, i tillegg omtales finansiering av særreaksjonene.

21.5.1 Personer med vedtak om og dom på overføring til tvungent psykisk helsevern

Straffereaksjonsutvalget (NOU 2025: 2) viser til at forekomsten av psykiske lidelser i samfunnet øker, og at både helseforetak og kommuner er under press. Prognoser tilsier at økningen i antall domfelte til tvungent psykisk helsevern og tvungen omsorg fortsatt kan øke. I NOU 2025: 2 Samfunnsvern og omsorg framgår det at det er behov for å vurdere om dagens institusjoner og boliger for gjennomføring av straff og særreaksjoner er tilstrekkelige i lys av samfunnsutviklingen. Straffereaksjonsutvalget begrunnet det med begrenset kapasitet i helsetjenesten og kriminalomsorgen, ivaretakelse av menneskerettigheter for pasienter under behandling og hensynet til samfunnsvernet. Videre pekte utvalget på at det for enkelte kan være nødvendig med kontroll og oppfølging over lengre tid, i noen få tilfeller resten av livet, selv om en dom til særreaksjon ofte avsluttes etter noen år. Man kunne ha løst dette ved å samle personer med høy risiko for alvorlig vold i noen få store institusjoner. Utvalget mente likevel at dette ikke er en god eller akseptabel løsning.

Straffereaksjonsutvalget vurderte flere mulige løsninger på utfordringene i overgangen mellom døgnopphold i psykisk helsevern og bosetting i kommunene. Utvalget drøftet om kommunene bør få en større oppgave med å ivareta personer under tvungent psykisk helsevern som ikke trenger behandling i døgninstitusjon i spesialisthelsetjenesten. Hvis kommunene fikk nye hjemler for bruk av tvang og et tydelig definert ansvar, er det i prinsippet mulig å tenke seg at kommunene kunne ta et større ansvar for personer under tvungent psykisk helsevern. Gevinsten kunne være at døgnplassene i psykisk helsevern i (enda) større grad kunne forbeholdes pasienter som trenger behandling. En annen gevinst er at oppgave- og ansvarsfordelingen for personer i tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold kunne bli klarere, og på den måten enklere å håndtere for kommunene (NOU 2025: 2).

Utvalget pekte på at spørsmålet inngår i en bredere debatt om hvilke tjenester og oppgaver kommunene vil være i stand til å levere i framtiden. Videre pekte utvalget på at det er en krevende oppgave å ivareta og utøve tvang i en sårbar situasjon. Kommunene vil ha varierende forutsetninger for å få et større ansvar på dette området. Med forventet knapphet på personell vil dette være utfordrende for flere kommuner. Selv om antallet domfelte til en særreaksjon har økt, vil oppgaven omfatte et forholdsvis lite antall personer. Det betyr at kommunene ikke vil oppnå noen betydelig «mengdeerfaring» eller stordriftsfordeler i det å ivareta personer under tvungent psykisk helsevern. Utvalget så derfor ikke kommunene som den sentrale nøkkelen til forbedringer på dette området.

Utvalget anbefalte i stedet andre løsninger i spesialisthelsetjenesten for en bedre overgang mellom døgnopphold og bolig i en kommune, særlig for to grupper. For domfelte og andre pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (TUD), der kommunene ikke kan ivareta pasienten på en måte som sikrer samfunnsvernet, anbefalte utvalget at det etableres små eller mellomstore boliglignende institusjoner i regi av spesialisthelsetjenesten. Disse betegnes som overgangsboliger eller sikkerhetsboliger i tråd med lignende initiativ i overordnet plan for sikkerhetspsykiatri fra 2023.

Tiltaket kan frigjøre kapasitet i dagens døgninstitusjoner i psykisk helsevern. Det kan også forbedre samfunnsvernet ved å redusere faren for at det overføres pasienter som er for krevende til at kommunen kan ivareta dem – eller som utgjør en for stor sikkerhetsmessig risiko for bosetting i en kommune. Ved større investeringer og oppbygging av sikkerhets- og overgangsboliger vil det bli økt kapasitet til å ivareta disse pasientene i spesialisthelsetjenesten.

Straffereaksjonsutvalget vurderte at psykisk helsevernloven kapittel 4 må kunne anvendes i disse boligene. Utvalget anbefalte også å utrede om det bør etableres hjemler for å ivareta behovet for en målrettet miljøterapi.

En del domfelte til tvungent psykisk helsevern bor i en kommunal bolig og følges opp av ambulante team, der også hensynet til samfunnssikkerheten er ivaretatt (NOU 2025: 2). Straffereaksjonsutvalgets anbefaling om å etablere overgangsboliger innen psykisk helsevern er derfor ikke ment å erstatte dagens ordning med overføring til tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Formålet er å sørge for en bedre ordning i tilfeller der det ikke er behov for videre opphold i dagens døgninstitusjoner i psykisk helsevern, men der pasienten samtidig ikke har et funksjonsnivå som er forenlig med bosetting i kommunen (NOU 2025: 2).

For personer med psykisk utviklingshemming eller tilsvarende tilstand som gjennomfører fengselsstraff, forvaring eller en særreaksjon, anbefalte utvalget at det etableres boliglignende institusjoner, betegnet som «overgangsbolig for habilitering».

Fordeler og ulemper

Spesialisthelsetjenesten kan ta et mer helhetlig ansvar for pasienter som er under tvungent psykisk helsevern, og sørge for at det blir bedre kapasitet til å ivareta det helhetlige ansvaret, dels med flere døgnplasser på institusjon og dels ved å bygge nye sikkerhets- og overgangsboliger. Totalt sett vil en slik klargjøring av spesialisthelsetjenestens ansvar for tvungent psykisk helsevern og en oppbygging av kapasitet innenfor denne tjenesten også bidra til å frigjøre kapasitet til andre pasientgrupper.

Samfunnet kan på en bedre måte ivareta samfunnsvernet dersom det bygges boliglignende institusjoner for pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern, men som er friske nok til å skrives ut av institusjon. Slike boliglignende enheter kan innrettes slik at samfunnet på en bedre måte kan ivareta den enkeltes individuelle behov og legge til rette for miljørettede tiltak og rehabilitering med mål om å avslutte tvangsbehandlingen. Samhandlingsutfordringer mellom kommuner og foretak reduseres fordi pasientene fortsatt vil være under spesialisthelsetjenestens ansvarsområde.

Ulempen er at det er fare for at pasienter institusjonaliseres, særlig dersom det samlede oppholdet i institusjon og overgangsbolig blir langvarig, og pasienter ikke tilbakeføres til samfunnet innen rimelig tid. For noen få pasienter kan dette bli et langvarig opphold. Gruppen som får et lengre opphold kan også bli større, og kan gjelde friskere pasienter. Det kan også oppstå nye samhandlingsflater.

21.5.2 Finansiering av særreaksjonene

Straffereaksjonsutvalget pekte på at dagens finansiering av særreaksjonene skaper uheldige insentiver. Det gjelder særlig forskjellen mellom dom til tvungent psykisk helsevern, som finansieres gjennom helseforetakenes ordinære rammebudsjetter, og dom til tvungen omsorg hvor staten dekker 80 prosent gjennom et særskilt tilskudd, mens regionale helseforetak dekker 20 prosent gjennom ordinær rammefinansiering.

Utvalget tok utgangspunkt i det finansielle ansvarsprinsippet – den som har ansvaret for en oppgave, bør også ha det økonomiske ansvaret. Det skal gi insentiver til å vurdere kostnader opp mot nytte (NOU 2025: 2). Utvalget pekte på at forskjellen i hvordan særreaksjonene er finansiert kan påvirke hvilken særreaksjon som blir valgt, og hvordan tjenestene organiseres. Utvalget mente at finansieringsmodellene burde bli mer like. Utvalget la fram fire alternativer som balanserer finansieringsmodellene for særreaksjonene:

• Alternativ 1: rammefinansiering av dom til tvungen omsorg over spesialisthelsetjenestens budsjett

• Alternativ 2: refusjonsordning for dom til tvungent psykisk helsevern

• Alternativ 3: finansieringsmodellene for dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg tilpasses slik at de blir likere

• Alternativ 4: en ny felles finansieringsmodell for dom til tvungent psykisk helsevern og dom til tvungen omsorg som bygger på andre premisser enn de nåværende modellene

Utvalget pekte på at:

• Finansieringen av de to særreaksjonene bør gjøres mer lik. Målet er å unngå at finansieringen gir en «vridning» fra dom til tvungent psykisk helsevern mot dom til tvungen omsorg. 

• De sivilrettslige tilbudene burde styrkes. Utvalget mente at bedre tjenester før en person ender på særreaksjon, på sikt kan redusere behovet for særreaksjoner. Finansieringen må derfor ses sammen med finansieringen av de ordinære/sivilrettslige tjenestene. 

• Lag sterkere økonomiske insentiver til samhandling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Finansieringen bør understøtte gode overganger i stedet for at sektorene får økonomiske grunner til å skyve ansvar eller kostnader over på hverandre. 

• På lengre sikt bør man kombinere rammefinansiering og refusjonsfinansiering.

• Finansieringen bør tilpasses hvor i forløpet ansvaret ligger.

Et mindretall mente at det burde legges større vekt på kostnadseffektivitet i utformingen av en finansieringsmodell for særreaksjonene, i tråd med det finansielle ansvarsprinsippet. Mindretallet mente at det er lite hensiktsmessig å opprettholde finansieringsordningen for dom til tvungen omsorg, som i liten grad gir insentiver til å begrense kostnadene. Mindretallet foreslo at midlene som i dag finansierer tvungen omsorg gjennom et statlig tilskudd, overføres til spesialisthelsetjenesten.

På bakgrunn av at Særreaksjonsutvalget ikke har entydige anbefalinger, bør finansieringen av særreaksjonene evalueres.

21.6 Henvisninger til spesialisthelsetjenesten

Det er ikke lovfestet at innbyggernes tilgang til spesialisthelsetjenester krever henvisning. Utgangspunktet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 er snarere det motsatte – pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er likevel en innarbeidet og vedvarende praksis for å kreve henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Praksisen med henvisninger gjenspeiles i ulike reguleringer, eksempelvis ved at prioriteringsforskriften og pasient- og brukerrettighetsloven knytter rettigheter til tidspunkt for mottatt henvisning. Den nærmere reguleringen av hvem som kan henvise og hvordan henvisninger skal utformes, følger av helsepersonellovgivningen og nasjonale faglige veiledere fra Helsedirektoratet.

Innsatsstyrt finansiering (ISF) utgjør en stor andel av finansieringen i spesialisthelsetjenesten (30 prosent), men krav om henvisning framgår ikke eksplisitt av dette regelverket.

For mindre elementer i finansieringen av spesialisthelsetjenesten er det tydeligere spor av krav om henvisning. Det følger av poliklinikkforskriften at pasienten som hovedregel skal være henvist for at godtgjørelse skal ytes. Forskriften gjelder kun for radiologi og laboratorieundersøkelser og -prøver. Forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (pasientbetalingsforskriften) regulerer pasienters betaling for poliklinisk helsehjelp og sier at det bare kan kreves betaling fra pasienter som er henvist fra personell som framgår av poliklinikkforskriften § 2. I mange tilfeller skal pasienten likevel ikke betale, blant annet gjelder dette ved poliklinisk helsehjelp til pasienter innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Poliklinikkene mister imidlertid ikke inntekter selv om pasienten er unntatt fra å betale egenandel fordi manglende egenandel kompenseres av staten. Med unntak av noen egenandeler i poliklinikk er det ikke tydelig i finansieringsregelverket om og hvordan henvisninger skal være eller fra hvem, for at spesialisthelsetjenesten kan kreve ISF.

Henvisninger har i praksis en sentral rolle som kanal for pasientflyten mellom de to nivåene i helse- og omsorgstjenestene. Utformingen av henvisningsreglene og -praksisen kan dermed påvirke hvor sømløse pasientforløpene oppleves av både pasienter og helsepersonell. Uklare regler kan virke hemmende for sammenhengende og integrerte tjenester.

Utviklingen av nye måter å organisere og levere helsetjenester på kan utfordre etablerte skiller mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder blant annet integrerte tjenestemodeller, tverrfaglige team, digitale helsetjenester og ulike former for samarbeid der helsepersonell på tvers av forvaltningsnivåer yter tjenester i fellesskap. I slike modeller kan det framstå som mindre hensiktsmessig å opprettholde krav om henvisning som forutsetning for kontakt med spesialisthelsetjenesten.

Dersom pasientforløp i større grad organiseres som sammenhengende tjenester på tvers av nivåene, kan henvisningskrav skape unødige administrative prosesser og forsinke tilgang til nødvendig kompetanse. For pasienter med sammensatte eller langvarige behov kan dette motvirke målet om helhetlige og koordinerte tjenester.

Samtidig ivaretar henvisningskrav flere viktige formål. Henvisningskrav bidrar til at pasienter vurderes på riktig omsorgsnivå og fungerer som et hjelpemiddel for prioritering og ressursstyring. Henvisningen gir spesialisthelsetjenesten et grunnlag for å vurdere behovet for videre utredning og behandling og bidrar til at begrensede spesialistressurser benyttes der behovet er størst. Dersom slike hensyn kan ivaretas gjennom alternative løsninger, som bedre tilgang til journalopplysninger på tvers av nivåene, kan det gi grunnlag for mer sømløse overganger fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten til spesialisthelsetjenesten. Dette vil særlig kunne være relevant når nivåene løser oppgaver i fellesskap, som i nærhelsetjenestene (kapittel 31).

Det er behov for å klargjøre regelverket rundt henvisninger, særlig gjelder det for nærhelsetjenestene.

21.7 Juridiske muligheter for samhandling

21.7.1 Avtaler om samarbeid mellom kommuner og helseforetak

Kommuner kan inngå interkommunalt samarbeid om å yte helse- og omsorgstjenester i tråd med kommuneloven, se omtale i kapittel 9. Samarbeidet krever konkrete avtaler om blant annet tjenesteinnhold og kostnadsfordeling.

Lovgivningen er ikke til hinder for at kommuner og regionale helseforetak (eller helseforetak) inngår avtaler om å yte helse- og omsorgstjenester på vegne av hverandre, på samme måte som det i dag inngås avtaler med private virksomheter. Se omtale av gjeldende rett i kapittel 3.9. Samarbeid mellom helseforetak og kommuner forutsetter i dag bilaterale avtaler mellom hver enkelt kommune og helseforetaket. I sin enkleste form kan avtalene gå ut på samlokalisering av kommunenes og helseforetakets tjenestetilbud. Ved ren samlokalisering av tjenestetilbud fra den offentlige spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan det være aktuelt å avtale leie av lokaler, etablering av merkantile fellestjenester, fordeling av felleskostnader mv., men de to nivåene yter selv egne tjenester fullt ut fra egen organisasjon og med egne ansatte. Effektiv samhandling kan også gjennomføres ved at helseforetak og kommune leier helsepersonell eller medisinsk utstyr av hverandre for å kunne yte tjenester. Det er ikke identifisert juridiske hindringer for slik samordning.

Det kan også tenkes at kommuner og regionale helseforetak, eller kommuner og helseforetak, vil se nytte av å samle ytelsene av spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester i én og samme organisasjon etter avtale. Et eksempel kan være at en kommune ikke bare yter tjenester som inngår i kommunens lovpålagte ansvar, men også, etter avtale med helseforetaket mot kostnadsdekning, utfører spesialistfunksjoner som er en naturlig forlengelse av disse tjenestene. Motsatt kan det tenkes at helseforetak også ivaretar tjenester som er kommunens ansvar, mot betaling regulert av avtale. I en slik avtalebasert ordning vil den ene parten kunne være arbeidsgiver for arbeidstakere som utfører oppgaver som oppfyller sørge-for-ansvaret for avtaleparten, for eksempel at kommunen tilsetter sykepleiere som etter avtale mellom kommunen og foretaket utfører spesialisthelsetjenester. På denne måten kan ansatte utføre tjenester i gråsoner mellom kommune og foretak.

Det kan være hensiktsmessig å presisere i lov at kommune og (regionalt) helseforetak kan avtale å yte helse- og omsorgstjenester på vegne av hverandre. Det kan samtidig presiseres at det lovpålagte ansvaret for kommunene og de regionale helseforetakene til å sørge for at befolkningen får tilbud om henholdsvis kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester, ikke kan overføres. Den som overfører driften av tjenester, skal dekke mottakerens kostnader hvis annet ikke er avtalt.

21.7.2 Avtaler om samarbeid i et felleseid selskap

Kommuner og (regionale) helseforetak kan finne det hensiktsmessig å inngå hver sine avtaler med et felles eid selskap om tjenesteyting på deres ansvarsområder. De må i så fall koordinere avtalene for å sikre at både kommunenes og spesialisthelsetjenestens behov og prioriteringer ivaretas, og at selskapet yter helhetlige helse- og omsorgstjenester. Det vil legge til rette for avtaler om tjenesteyting i et offentlig samarbeid. Alternativet skiller seg fra rene avtaler om tjenesteleveranser med private ved at helseforetak og kommuner kan styre tjenesteleveransene også i kraft av å være eiere som kontrollerer vedtektene og selskapets styrende organer.

Helseforetaksloven § 42 andre ledd er i dag til hinder for å opprette et slikt felleseid selskap, ettersom bestemmelsen forbyr (regionale) helseforetak å eie selskap som yter både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester sammen med kommunen. Bestemmelsen vil kunne endres slik at foretak kan eie virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen med andre foretak eller kommune. Det er også mulig å presisere i helse- og omsorgstjenesteloven at kommunen kan inngå avtale om ytelse av helse- og omsorgstjenester med selskap som eies sammen med helseforetak.

Dersom lovgivningen endres slik at kommuner og (regionale) helseforetak sammen kan eie selskap som yter helse- og omsorgstjenester, vil det være nødvendig å regulere rammene for styring og tjenesteleveranser nærmere, enten ved selskapsavtaler, vedtekter eller lovgivning.

Etablering av et felleseid selskap mellom kommuner og helseforetak for å levere helse- og omsorgstjenester kan være egnet til å nå felles mål om samhandling, men bare dersom ansvar, myndighet, finansiering og rettslige rammer er tydelig avklarte. Kostnadsfordelingen mellom partene vil være et vanskelig og varig spørsmål fordi behov, prioriteringer og medisinsk utvikling kan endre hva som oppleves som rimelig over tid. Selskapsorganisering fjerner ikke grunnleggende konflikter om prioriteringer, ansvar og gråsoner mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. Selskapsformen er primært en måte å strukturere en avtale på og et verktøy for å treffe beslutninger i saker som gjelder samarbeidet. Selskapsdannelsen vil ikke i seg selv gjøre det vanskeligere eller enklere å bli enige.

Det delte eierskapet mellom kommuner og (regionale) helseforetak kan forutsette andre og mer begrensede rammer for virksomheten enn det som gjelder for rene kommunale oppgavefellesskap. Det er imidlertid nødvendig å ta stilling til mange av de samme spørsmålene som oppstår ved bruk av kommunale oppgavefellesskap, blant annet:

• eierandeler og fordeling av ansvar for selskapets forpliktelser

• delegasjon av myndighet til å fatte enkeltvedtak og forskrift

• omgjørings- og instruksjonsadgang

• deltakerkommunenes og de deltakende (regionale) helseforetakenes mulighet for styring og kontroll

• uttreden og oppløsning

• anledningen til å opprette datterselskaper

• møteoffentlighet for styremøter

Det bør som et minimum inngås en selskapsavtale mellom de deltakende kommunene og helseforetaket som regulerer disse forholdene, dersom det er behov for andre løsninger enn det som allerede følger av selskapsloven. Det kan også være aktuelt å lovregulere krav til innretningen av samarbeidet som supplement til selskapslovens regler.

Når selskapet er etablert, må den enkelte kommune og det enkelte helseforetak inngå avtaler med selskapet om ytelse av tjenester til befolkningen og eventuelle fullmakter til å fatte vedtak innenfor rammen av den enigheten som ligger til grunn for etableringen av selskapet.

Et felleseid selskap vil yte både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester etter avtale, som én enhet under samlet ledelse. De ansatte kan yte begge typer tjenester, avhengig av om de har den nødvendige kompetansen. Det gjør det mulig å bruke helsepersonellressursene effektivt og kan bidra til at de samlede tjenestene oppfattes som mer helhetlige fra pasientens ståsted. Selskapet vil også kunne ta i bruk felles digitale løsninger og tilby digitale helse- og omsorgstjenester. Den rettslige stillingen etter helselovgivningen vil være den samme som ved inngåelse av avtale med private, kommune eller helseforetak om tjenesteytelser mot kostnadsdekning, inkludert begrensninger i anledningen til å delegere vedtakskompetanse.

Overføring av arbeidstakere fra kommunene og helseforetaket til det nyopprettede selskapet vil måtte vurderes etter reglene om virksomhetsoverdragelse i arbeidsmiljøloven kapittel 16. Dersom reglene kommer til anvendelse, vil ny arbeidsgiver (selskapet) kunne reservere seg mot tariffavtalene til de gamle arbeidsgiverne, som er fra ulike tariffområder. Hvilke(n) tariffavtale(r) som i så fall skal gjelde mellom tariffpartene i det nyopprettede selskapet, må avklares, eventuelt forhandles om. Det krever forhandlinger om nye tariffavtaler.

Avtaler om tjenesteleveranser fra et felleseid selskap på vegne av helseforetak og kommuner vil enkelt kunne innrettes i tråd med unntaket for utvidet egenregi i anskaffelsesforskriften §§ 3-2, jf. 3-1. Det vil derfor ikke være krav om å konkurranseutsette avtalene. Finansieringen av tilbudet vil ikke omfattes av statsstøttereglene.

I kapittel 31.6 beskrives reglene om det rettslige handlingsrommet for behandling av helseopplysninger i et slikt selskap.

Dersom det skal åpnes for felleseide selskaper som kan yte både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester, må det tas stilling til hvilke selskapsformer som er aktuelle. Helseforetaksloven § 5 tredje ledd bestemmer at helseforetak ikke kan gå konkurs. Det skyldes at spesialisthelsetjenesten er grunnleggende i helse- og velferdspolitikken, og at staten bør sikres kontroll med situasjonen, dersom et foretak kommer i økonomisk uføre. Som en konsekvens av dette skal eier av helseforetak «hefte ubegrenset for foretakets forpliktelser». Det vil heller ikke være i statens interesse å begrense det økonomiske ansvaret for slike sentrale velferdstjenester. Av samme grunn bestemmer helseforetaksloven § 42 andre ledd andre punktum at «dersom flere foretak eier virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen, skal virksomheten organiseres som helseforetak eller som ansvarlig selskap i medhold av selskapsloven». På den annen side bestemmer selskapsloven § 1-1 at kommune ikke kan være deltaker i ansvarlig selskap. Bestemmelsen kom inn etter behandling av Ot.prp. nr. 53 (1997–98), begrunnet med at en kommune i et ansvarlig selskap med solidaransvar i realiteten garanterer for de private deltakernes forpliktelser i selskapsforholdet. Dette ville harmonere dårlig med kommunelovens garantiforbud. Kommuneloven § 14-19 bestemmer i dag at kommunen ikke kan stille økonomisk garanti for virksomhet som drives av andre enn kommunen eller fylkeskommunen selv, hvis garantien innebærer en vesentlig økonomisk risiko eller er stilt for næringsvirksomhet. Det er ikke naturlig å anse samarbeid med helseforetak for å oppfylle befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester som næringsvirksomhet. Det er heller ikke risiko for at helseforetaket unnlater å dekke sin andel av kostnadene, ettersom det ikke kan gå konkurs, og eier uansett hefter for forpliktelsene, jf. helseforetaksloven §§ 5 og 7. Begrunnelsen for forbudet i selskapsloven synes derfor ikke å omfatte samarbeid med helseforetak. Det er viktig å opprettholde høy tillit til at staten og kommunene står ved sine forpliktelser på velferdstjenesteområdet. Det taler for at kommuner og helseforetak ikke bør kunne begrense sitt økonomiske ansvar for det tjenestetilbudet de utfører i utvidet egenregi, og slik velte kostnader over på kreditorer. Dersom det åpnes for et felles eierskap, bør det derfor legges til grunn at det felles eide selskapet kun kan organiseres som et ansvarlig selskap, i medhold av selskapsloven.

21.7.3 Delegering av vedtakskompetanse fra kommunen til helseforetak eller felleseid selskap

Kommunene har ikke anledning til å delegere myndighet til å fatte enkeltvedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester til samarbeid som inkluderer helseforetak. Eksempler er tildeling av sykehjemsplass og helsetjenester i hjemmet. Se omtale i kapittel 3.9.

Mulighetene for samarbeid vil være bedre dersom den enkelte kommune gis anledning til å delegere vedtakskompetanse til et helseforetak eller et selskap som kommunen eier sammen med et helseforetak, når det anses ønskelig og hensiktsmessig. Kommunen må i så fall kunne beholde muligheten til å trekke delegasjonen tilbake og i noe grad beholde muligheten til å gi instruksjoner om tjenestetilbud og omgjøre vedtak.

En eventuell utvidelse av lovfestet delegasjonsadgang bør i utgangspunktet omfatte enkeltvedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester til helseforetak eller selskap som eies sammen med helseforetak. Det er trolig ikke behov for at en kommune gir helseforetak eller selskap som eies sammen med helseforetak anledning til å gi forskrifter om tildeling av helse- og omsorgstjenester, ettersom kommunene selv kan tilpasse og koordinere sine forskrifter ved behov.

21.7.4 Behov for justeringer av eksisterende rettigheter og plikter

For noen samhandlingstiltak vil det være behov for å fravike pasienters lovfestede rettigheter og virksomheters plikter. Utprøvingen av Én vei inn i Prosjekt X skal etablere et felles psykisk helsemottak i samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten der alle pasienter som søker hjelp eller henvises til DPS eller kommunal psykisk helsehjelp, avklares i fellesskap med tanke på videre helsehjelp. Målet er å etablere én vei inn til psykiske helsetjenester for voksne pasienter, unngå «kasteballproblematikk», tilby riktig helsehjelp raskere samt oppnå bedre ressursutnyttelse og brukeropplevelse. I felles psykisk helsemottak skjer vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten på bakgrunn av henvisning, men også i møte med pasienten. I prosjektet kan også kommunal behandler gjennomføre møtet med pasienten.

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 a regulerer blant annet at pasienter som har behov for spesialisthelsetjenester skal få påbegynt helsehjelpen innen forsvarlig tid, og at det videre forløpet skal være forsvarlig. Bestemmelsen krever blant annet at spesialisthelsetjenesten innen ti dager vurderer henvisninger og gir tilbakemelding om resultatet, eventuelt tidspunkt for oppmøte og frist for oppstart. Unntak fra disse prosessuelle reglene vil ikke endre pasienters rett til nødvendig helsehjelp direkte, men kan åpne for en annen måte å vurdere pasienter og brukeres behov for helsehjelp på. Dersom en felles vurdering av henvisninger tilsvarende Én vei inn skal etableres, kan det være behov for å lovfeste unntak fra fristen på ti dager og gi nærmere bestemmelser i forskrift. Det kan for eksempel i forskrift presiseres hvor raskt pasienten skal få informasjon om at henvisningen er mottatt, oppmøtetidspunkt og videre prosess.

21.8 Nye plikter for samarbeid og samhandling på tvers

21.8.1 Generelle plikter til samarbeid og samhandling

Kommuner, regionale helseforetak og helseforetak er i dag pålagt en rekke lovfestede plikter til å samarbeide med hverandre og andre for å kunne gi pasientene et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Det omfatter samarbeid om den enkelte pasient, men også et organisatorisk og strukturert samarbeid som er nødvendig for at andre deler av helse- og omsorgstjenesten kan ivareta sine plikter overfor pasientene.

Både kommuner, regionale helseforetak og helseforetak er pålagt å finne konkrete løsninger mellom nivåer og ulike deler av helse- og omsorgstjenesten for å gi pasientene helhetlige tjenester. Det er et uttrykk for at pasientenes behov er førende for tilretteleggingen av tjenestene, og at de skal få dekket sine behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester uavhengig av organisering.

Det er vanskelig å se behov for å endre eller supplere disse generelle lovfestede pliktene.

En generell plikt til samarbeid og samhandling kan ha en viktig funksjon dersom virksomhetenes tiltak er utilstrekkelige til å ivareta gode pasientforløp. I slike tilfeller kan eventuelle mangler og behovet for utbedring påpekes av for eksempel tilsynsmyndigheten, men valget av tiltak ligger fremdeles på virksomhetene selv. Det er imidlertid i svært begrenset grad mulig å utlede hvilke konkrete samhandlingstiltak virksomhetene skal gjennomføre ut fra generelle lovfestede krav om å samarbeide for å ivareta pasientenes behov. Mange ulike tiltak vil kunne oppnå formålet. Valget av tiltak bygger på konkrete vurderinger av hva som er hensiktsmessig, mulig og prioritert både lokalt og for de aktuelle tjenestebehovene. Dette gjelder både de eksisterende lovfestede pliktene og en eventuell ny plikt til å samarbeide og samhandle.

Dersom det utarbeides en samlet tjenestelov for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, kan bestemmelsene om krav til samarbeid og samhandling vurderes samlet i et felles kapittel.

21.8.2 Plikt til å vurdere konkrete samhandlingstiltak

Som et supplement til gode insentiver til samhandling og partenes plikt til å konkretisere hvordan samhandlingen skal skje, kan det være mulig å pålegge kommunene og (regionale) helseforetak en plikt til å vurdere behovet for å etablere nærmere bestemte samhandlingstiltak. Det er i så fall plikten til å vurdere behovet som blir pålagt. Departementet har anledning til å instruere regionale helseforetak om hvilke samhandlingstiltak foretakene skal vurdere. Det kan likevel være hensiktsmessig å synliggjøre også muligheten til å gi pålegg til foretakene i lovgivningen, samtidig med en regulering av forholdet til kommunene.

Konkretiseringen av samhandlingstiltakene som kommunene og (regionale) helseforetak i så fall skal vurdere, kan framgå enten av loven selv, av forskrift fastsatt av departementet med hjemmel i lov eller av etterfølgende forslag fra (regionalt) helseforetak eller én eller flere berørte kommuner.

Ved en eventuell lovfesting av hvilke samhandlingstiltak kommunene og helseforetakene pålegges å vurderes nærmere, bør det framgå tydelig av loven at opplistingen kun er et minimumskrav, og at den ikke er til hinder for at også andre samhandlingstiltak vurderes. Ulempen med lovfesting av hvilke samhandlingstiltak som minimum skal vurderes, er at behovet kan variere over tid, med geografi og med lokale utfordringer. Det som framstår som gode samhandlingstiltak når loven vedtas, kan anses som mindre hensiktsmessig etter en stund. Lovfesting er trolig mest aktuelt for samhandlingstiltak som det er utbredt enighet om nytten av, og som kommuner og (regionale) helseforetak derfor uansett vil drøfte. Det taler for å være tilbakeholden med å lovfeste hvilke konkrete samhandlingstiltak som skal vurderes.

En lovhjemmel for departementet til å forskriftsfeste hvilke konkrete samhandlingstiltak som (regionalt) helseforetak og kommuner skal vurdere, vil på den annen side være egnet til å bygge på erfaringer, ta hensyn til lokale utfordringer og tilpasses behovene over tid. En slik hjemmel kunne gjelde konkrete samhandlingstiltak nevnt i forskrift. Lovhjemmelen kan også inkludere muligheten for departementet til å forskriftsfeste krav til vurdering av samhandlingstiltak som det ikke i første omgang oppnås enighet om, men som ønskes av helseforetak, én eller flere kommuner eller kommuner sammen med helseforetak.

Eksempler på mulige samhandlingstiltak som kommuner og helseforetak vil kunne pålegges å vurdere: innføring av felles vurdering av henvisninger, utvidet medisinskfaglig ansvar for spesialisthelsetjenesten etter utskrivning, samlokalisering av tjenestetilbud innenfor partenes opptaksområde, utlån av helsepersonell mellom partene, samfinansiering av partenes tjenestetilbud, jevnlig utstasjonering av personell fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, ytelse av spesialisthelsetjenester i hjemmet sammen med ytelse av kommunale helse- og omsorgstjenester, ambulerende tjenestetilbud, opprettelse av felleseid selskap, etablering av sengeplasser lokalt, helsepersonells tilgang til journalsystemene for enklere deling av helseopplysninger på tvers av virksomhetene og så videre.

En eventuell lovhjemmel til å pålegge plikt til å vurdere konkrete samhandlingstiltak kan også gjelde krav til saksbehandling. Det er viktig at vurderingene i foretak og kommuner foretas på et riktig nivå i organisasjonene. Departementet kan derfor gis hjemmel til å forskriftsfeste på hvilket nivå i virksomhetene vurderingen skal forelegges, inkludert styrene i foretak eller det øverste politiske organet i kommuner. Hjemmelen kan også gjelde krav til saksbehandling og begrunnelse, for eksempel krav om skriftlig begrunnelse for hvorfor et konkret samhandlingstiltak eventuelt ikke er aktuelt.

Fordelene med en lovhjemmel for departementet til i forskrift å pålegge kommuner og (regionalt) helseforetak å vurdere konkrete samhandlingstiltak og stille krav til saksbehandlingen er at det kan bidra til å forankre beslutningene tilstrekkelig høyt i organisasjonene, synliggjøre partenes begrunnelser og legge til rette for samtidig behandling. Det griper også i begrenset grad inn i kommunenes selvstyre. Ulempene med en slik lovhjemmel kan være at det er usikkert i hvilken grad virksomhetenes vurdering av samhandlingstiltaket endres av pålegg om prosess, det vil kreve mer administrasjon, det forutsetter at partene ønsker å bringe uenighet opp til et høyere nivå og det kan forsterke motsetninger.

21.8.3 Lovfestet plikt til å etablere konkrete samhandlingstiltak

Det er lovfestet plikt til å etablere enkelte konkrete samhandlingstiltak på tvers av nivåene. Spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene skal veilede hverandre, det skal samarbeides om å utarbeide individuell plan for å gi pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud et helhetlig tilbud, koordinator for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester skal sikre samordning, og utskrivning skal planlegges og forberedes i samarbeid mellom berørte parter.

Det kan også vurderes å innføre andre plikter for alle kommuner og helseforetak til å etablere bestemte samhandlingstiltak. Det kan vurderes om plikten skal omfatte særskilte tjenester eller samarbeidsløsninger. Eksempler på slike samhandlingstiltak kan være ambulerende tjenestetilbud, etablering av døgnplasser og samhandlingstiltak vurdert i Prosjekt X som Én vei inn for samlet vurdering av henvisninger til psykisk helsehjelp, eller ordninger hvor helseforetaket beholder det medisinske ansvaret for utskrevne pasienter i 72 eller 96 timer. Det kan også vurderes om det er behov for å bestemme innenfor hvilke rettslige rammer samhandlingen skal skje, for eksempel innenfor en selskapsorganisert nærhelsetjeneste som beskrevet i kapittel 31.

Staten har full instruksjonsmyndighet over regionale helseforetak og kan pålegge foretakene å etablere spesifikke samhandlingstiltak. En tilsvarende plikt for kommunene til å etablere konkrete samhandlingstiltak griper inn i det kommunale selvstyret og forutsetter derfor klar hjemmel i lov. Jo større inngrep i det kommunale selvstyret, desto strengere krav stilles normalt til hjemmelens klarhet. Plikten skal være både nødvendig og forholdsmessig. Vagt avgrensede plikter som kan løses på mange måter kan dessuten forstås svært ulikt, kreve mye skjønn, være vanskelige å håndheve og være mulige å oppfylle med begrenset reell innsats. Konkrete og detaljerte krav gir mindre fleksibilitet, mindre rom for lokale behovsvurderinger, prioritet til de lovfestede kravene med redusert mulighet til å vurdere helheten og låsing av ressurser.

Dersom det skal gis en plikt til å etablere konkrete samhandlingstiltak, bør det samtidig fastsettes vilkår for situasjoner der partene enten ikke kommer til enighet eller der noen av partene ønsker å trekke seg ut av avtalen eller reforhandle denne. Dette kan reguleres nærmere i forskrift.

Ved lovfesting av plikter er det normalt å pålegge hver enkelt virksomhet definerte plikter. Dersom (regionalt) helseforetak og kommune pålegges å etablere spesifikke samhandlingstiltak sammen, vil begge få et felles ansvar for å oppfylle innholdet i samhandlingsplikten. Samtidig vil begge parter beholde sitt overordnede ansvar for å sørge for ytelse av nødvendige helse- og omsorgstjenester. Når to parter pålegges plikter i fellesskap, er ansvaret normalt solidarisk. Det innebærer at den ene parten er forpliktet til å ivareta plikten fullt ut, dersom den andre parten ikke oppfyller sitt ansvar. Dette kan være hensiktsmessig dersom begge parter har tilnærmet samme forutsetninger for å kunne levere de aktuelle tjenestene og ivareta ansvaret alene, under forutsetning av at det senere søkes om dekning av kostnadene. Slik er det imidlertid ikke nødvendigvis for de tjenestene det her er aktuelt å samhandle om. Det kan være vanskelig, både faktisk og rettslig, for en kommune å yte spesialisthelsetjenester som ledd i et samhandlingstiltak dersom helseforetaket av ulike grunner ikke bidrar med dette. Motsatt kan det være utfordrende for et helseforetak å yte de kommunale helse- og omsorgstjenestene som inngår i et samhandlingstiltak. Det er derfor en prinsipiell utfordring med i lov å pålegge to så ulike virksomheter som helseforetak og kommune et felles ansvar for etablering og ytelse av tjenester. De reelle ansvarsforholdene kan bli uklare og det kan oppstå uheldige tilpasninger. Det taler for at det bør utvises tilbakeholdenhet med å lovfeste felles resultatforpliktelser for helseforetak og kommuner.

Plikt til å etablere et samhandlingstiltak kan enten være absolutt for alle landets kommuner og helseforetak eller kun gjelde når bestemte vilkår er oppfylt. Samhandlingstiltaket kan være beskrevet med ulik detaljeringsgrad, fra en overordnet formålsrettet beskrivelse hvor partene har stort rom for sammen å vurdere hvilke konkrete samhandlingstiltak som er aktuelle for dem, til måter å organisere samhandling på som gir liten valgfrihet. I vurderingen av om alle kommuner og helseforetak bør pålegges å innføre konkrete samhandlingstiltak vil det ha betydning at de lokale behovene og ressursene varierer, at det kan være ulike prioriteringer av samhandlingstiltak lokalt, og at tillit mellom partene har stor betydning for et vellykket samarbeid. Det kan tale for at kommunene og helseforetakene gis rom for å finne fleksible løsninger som ivaretar det samme formålet.

Kravet til tydelig hjemmel i lov for å pålegge kommuner nye oppgaver, innebærer at det ikke er tilstrekkelig å lovfeste en generell hjemmel for departementet til i forskrift å pålegge kommuner å innføre nærmere bestemte samhandlingstiltak. Det må i tilstrekkelig grad framgå av loven hvilke tiltak det er tale om, slik at Stortinget får anledning til å vurdere konsekvensene av påbud. Det kan videre gis hjemmel til å forskriftsfeste detaljerte krav for å oppnå en mer ensartet praktisering, men rekkevidden av hjemmelen må i så fall også beskrives nærmere. Lovpålagt sørge-for-ansvar forutsetter noe myndighet til å instruere, omgjøre vedtak og trekke seg ut av samarbeid.

Den som i lov pålegges plikter, kan normalt bare stilles til rettslig og faktisk ansvar i den grad den har virkemidler til å påvirke oppfyllelsen av pliktene. For å kunne ivareta en lovpålagt plikt til å sørge for et tjenestetilbud må den som er pålagt plikten derfor i noe grad kunne styre dem som leverer tjenestene. Dette omfatter myndighet til å gi instruksjoner om tilbudets innhold og innretning, omgjøre beslutninger, endre organisering, eller – i ytterste fall – avslutte samarbeid som ikke fungerer tilfredsstillende.

Dette er blant annet bakgrunnen for at kommuneloven gir den enkelte kommune i interkommunale vertskommunesamarbeid rett til å gi instruksjoner og omgjøre vedtak med virkning for egne innbyggere. Kommunen har også rett til å trekke seg fra samarbeidet med ett års varsel for å reetablere et eget tjenestetilbud. Den enkelte kommune har derfor ikke gitt fra seg myndighet, men delegert den til vertskommunen og er fortsatt ansvarlig for tjenestene. Dette gjør det mulig for kommunen å ivareta sin lovpålagte plikt og gripe inn ved behov. Et annet eksempel på at myndighet delegeres, men ikke overføres, er avtaler som helseforetak eller kommuner inngår med private tjenesteytere. Avtalene fastsetter instruksjoner og rammer for tjenesteytingen, åpner for tilpasninger ved behov og gir mulighet til oppsigelse.

Jo mindre myndighet kommunen har til å påvirke tilbudet, desto mindre ansvar kan den ha for sluttresultatet, og desto mindre rimelig eller mulig blir det å kreve at den retter feil og mangler. Det er for eksempel lite hensiktsmessig å pålegge en kommune plikt til å sørge for et tjenestetilbud dersom andre fullt ut bestemmer finansiering, innhold, omfang og ressursbruk. Det rettslige og faktiske ansvaret vil i slike tilfeller måtte fordeles på dem som faktisk har myndighet til å påvirke finansieringen og de ulike aspektene ved tilbudet. Tilsvarende vil gjelde for regionale helseforetak, helseforetak og andre virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester.

Skulle den enkelte kommune, helseforetak eller regionalt helseforetak miste myndigheten til å instruere og trekke seg ut av et samhandlingstiltak, vil den som har pålagt eller besluttet (for eksempel et flertall av eierne i et selskap) innretningen av tiltaket og tjenestetilbudet ha den reelle muligheten til å påvirke tilbudet til innbyggerne. Det kan oppstå situasjoner hvor andres beslutninger om tjenestetilbudet til innbyggerne i en enkelt kommune er i strid med denne kommunens (og et tilsynsorgans) oppfatning av hva som må til for å oppfylle den lovpålagte plikten. Kommunen vil da ha plikt til om nødvendig selv å besørge et forsvarlig tjenestetilbud utenfor samarbeidet med egne ressurser, i tillegg til å finansiere sin del av det utilstrekkelige samhandlingstiltaket. Tilsvarende situasjoner kan oppstå dersom et flertall bestående av kommuner i et felleseid selskap har anledning til å innrette spesialisthelsetjenester på en måte som ikke oppfyller de lovpålagte oppgavene som helseforetaket skal ivareta. Det kan derfor være nødvendig i noe grad å opprettholde kommuners og helseforetaks mulighet til å påvirke de tjenestene som de selv har lovpålagt ansvar for å sørge for, gjennom rett til instruksjon, omgjøring av vedtak og i særlige tilfeller til å trekke seg fra konkrete samhandlingstiltak.

21.8.4 Pålegg om å opprettholde et etablert samarbeid mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten

Kommuner og (regionale) helseforetak kan avtale ulike former for samhandling ved ytelsen av helse- og omsorgstjenester. Partene kan trekke seg fra avtalen, eventuelt på avtalte vilkår, og levere tjenestene selv utenfor et etablert samarbeid. En slik ensidig tilbaketrekking fra avtalen vil kunne få store konsekvenser for de andre aktørene og deres organisering av sin helse- og omsorgstjeneste.

Dersom avtalefriheten skal begrenses ved at én eller flere av partene ikke skal kunne trekke seg fra et samarbeid eller ved at det legges andre begrensninger på muligheten til å trekke seg, må det reguleres særskilt i lov.

Det er flere eksempler hvor det er begrensninger i muligheten til å si opp avtaler. Kommunelovens sjette del regulerer ulike former for interkommunalt samarbeid. Kommuner kan si opp slike samarbeid. I oppgavefellesskap og vertskommunesamarbeid er det krav til å avtalefeste hvordan uttreden skal foregå. Etter lov om interkommunale selskap § 30 skal det gis ett års skriftlig varsel før uttredelse.

En eventuell lovfesting av et forbud mot at kommuner kan gå ut av et samarbeid vil gripe sterkt inn i det kommunale selvstyret og den generelle avtalefriheten. Det stilles krav om gode grunner for at en slik lovfesting anses som nødvendig og forholdsmessig. Departementet har allerede hjemmel i helseforetaksloven § 16 til ved behov å instruere foretakene om at de ikke skal tre ut av en avtale, og slik gripe inn i de regionale helseforetakenes og helseforetakenes virksomhet.

Det kan være mulig å lovfeste krav til både prosess og tidsfrister før en oppsigelse av avtale mellom helseforetak og kommune om samhandlingstiltak som har til formål å bidra til helhetlige tilbud av helse- og omsorgstjenester, kan gjennomføres.

Det kan også være mulig å lovfeste en hjemmel for departementet til i helt spesielle situasjoner permanent eller midlertidig å fatte vedtak hvor kommuner og helseforetak pålegges å stå ved en slik avtale om samhandlingstiltak. Det kan være aktuelt å stille vilkår for eksempel om at samhandlingstiltaket eller samarbeidet vil lide unødvendig overlast og gå utover evnen til å yte de helse- og omsorgstjenestene som samhandlingstiltaket er ment å ivareta. Dette kan for eksempel statsforvalter bidra til å vurdere rent konkret. Avgjørelsen kan treffes av departementet. Det kan vurderes om Kongen i statsråd skal treffe vedtak om at samhandlingstiltaket skal være permanent.

21.8.5 Pålegg om å etablere samarbeid mellom kommuner ved svikt

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-6 gir departementet hjemmel til å pålegge samarbeid mellom kommuner «når det anses påkrevd for en forsvarlig løsning av oppgaver innen kommunenes helse- og omsorgstjeneste». Se omtale i kapittel 19.4. Pålegg er først aktuelt når det er en risiko for at pasientene og brukerne ikke får de helse- og omsorgstjenestene de har krav på etter loven. Bestemmelsen er en snever unntaksregel, og det skal mye til før departementet vil pålegge et eventuelt samarbeid mellom kommuner, jf. Prop. 91 L (2010–2011). Den gir trolig ikke tilstrekkelig klar hjemmel til å pålegge en kommune som ikke selv utsetter pasientene for risiko til å delta i et samarbeid for å hjelpe en utsatt kommune. Det er en tilsvarende bestemmelse i folkehelseloven § 7 d.

Generalistkommuneutvalget (NOU 2023: 9) anbefalte at det utredes en særskilt oppfølgingsordning for kommuner med store og vedvarende utfordringer, blant annet for å forebygge at kommuner havner i svært krevende situasjoner som både går utover kommunens tjenester til sine innbyggere, og som kan utfordre legitimiteten til hele kommunesystemet. Kommunal- og distriktsdepartementet har varslet at det tas sikte på å sende forslag til nye regler om særskilt oppfølging av kommuner med vesentlige mangler eller svikt i styring og kontroll av kommunen på høring i løpet av året (Prop 94 S (2025–2026). Svikten kan for eksempel være mangler i styringen som får konsekvenser for levering av helse- og omsorgstjenester. En eventuell særskilt ordning innen helse- og omsorgssektoren bør ses i sammenheng med ordningen Kommunal- og distriktsdepartementet utreder. Se også omtale i kapittel 19.

21.8.6 Pålegg om å etablere samhandling mellom helseforetak og kommuner ved svikt

Både helse- og omsorgstjenesteloven § 6-6 og den særskilte oppfølgingsordningen som Generalistkommuneutvalgets flertall anbefaler, gjelder samarbeid mellom kommuner. Ordningene åpner ikke for at departementet kan gi pålegg om samarbeid mellom kommuner og (regionale) helseforetak.

Det legges til grunn at det ikke er aktuelt å gi hjemmel for departementet til å pålegge kommuner som selv oppfyller sine lovpålagte plikter å delta mot sin vilje i et konkret samhandlingstiltak med et helseforetak, dersom svikten skyldes at helseforetaket ikke oppfyller sine lovpålagte plikter. I så fall må pålegg rettes mot helseforetaket. Departementet kan med hjemmel i helseforetaksloven § 16 instruere regionale helseforetak og dermed også indirekte helseforetak. Et slikt pålegg kan enten gis i foretaksmøte eller i oppdragsdokument med vilkår for bevilgningene. Dette inkluderer instrukser til de regionale helseforetakene om hvilket samarbeid de eller deres heleide helseforetak skal ha med kommuner, inkludert detaljerte anvisninger om lokalisering, ressursbruk mv. om nødvendig. Det er derfor ikke nødvendig med en konkret lovhjemmel for å pålegge helseforetaket å samarbeide med kommunen – under forutsetning av at kommunen selv ønsker et slikt samarbeid.

Dersom kommunen enten ikke ønsker samarbeid med helseforetaket ved svikt i samhandlingen eller det er svikt i samhandlingen på kommunesiden, kreves det klar hjemmel i lov for å kunne pålegge et samarbeid mot kommunenes vilje.

Det følger av kommuneloven § 2-2 at det kommunale selvstyret ikke bør begrenses mer enn det som er nødvendig for å ivareta nasjonale mål. Det kan videre være vanskelig å gjennomføre pålegg om samarbeid mellom parter som ikke selv blir enige, og derfor mangler noe av insentivene for å legge ressurser i samarbeidet. Statlige pålegg om organiseringen av helse- og omsorgstjenesten vil også gripe inn i kommunenes og de regionale helseforetakenes (og helseforetakene etter oppdrag) mulighet til å prioritere mellom ulike lovpålagte oppgaver og ivareta ansvaret for å sørge for et helhetlig tjenestetilbud til befolkningen. Det skyldes at pålegg om organisering også får betydning for bruk av helsepersonell og andre ressurser. Dette innebærer at statlige styringsvirkemidler overfor enkeltkommuner og helseforetak i utgangspunktet bør reserveres for tilfeller hvor det er nødvendig og andre tiltak ikke vil føre fram.

Det kan være mulig å lovfeste hjemmel for departementet til å pålegge en kommune å gjennomføre nærmere bestemte samhandlingstiltak når det er nødvendig for å ivareta innbyggernes behov for helhetlige og samordnede helse- og omsorgstjenester.

I utgangspunktet bør det være et vilkår for å pålegge samarbeid at kommuner og helseforetak ikke blir enige om et samarbeid som er tilstrekkelig omfattende til å ivareta de samlede behovene for samhandling. Dette krever at helseforetaket og den enkelte kommune har tatt stilling til hvilket samarbeid de ser behov for, og at det ikke (fullt ut) er oppnådd enighet om behovet for samarbeid og hvordan det skal løses.

Det kan også stilles som vilkår at andre enn helseforetaket og kommunen selv har vurdert behovet for samarbeid, og at det foreligger et forslag til et konkret samhandlingstiltak. Det kan for eksempel stilles krav om at et konkret samhandlingstiltak anbefales av helsefellesskapet eller et flertall i helsefellesskapet. Ulempen med dette er at samhandlingstiltak ofte vil være aktuelt mellom en begrenset del av et helsefellesskap. Representanter for kommuner som ikke berøres av samarbeidet, bør ikke kunne påvirke vurderingen av om andre kommuner skal pålegges samarbeid med helseforetak. Det avgjørende bør derfor være det behovet for samarbeid som er identifisert mellom kommuner med naturlige samarbeidsflater. Dersom et slikt naturlig geografisk samarbeidsområde utpekes av helsefellesskapet, kan vilkåret for pålegg for eksempel være at alle de andre kommunene i det aktuelle området anbefaler samarbeidet. Et annet alternativ kan være å kreve anbefaling fra helseforetaket og to eller flere andre tilgrensende kommuner. Det kan også være aktuelt å vurdere om det skal kreves at statsforvalteren støtter anbefalingen eller får en rolle i prosessen i forkant av at et pålegg gis.

Kravet om at lovhjemlede pålegg til kommuner skal være både nødvendige og forholdsmessige for å ivareta viktige samfunnshensyn, taler for at det ikke er tilstrekkelig å konstatere at andre enn kommunen selv anbefaler det aktuelle tiltaket. Generalistkommuneutvalget pekte på at den særlige oppfølgingsordningen kan tenkes brukt der det er vesentlige mangler eller svikt i styring og kontroll av kommunen. Videre er vilkåret etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-6 for å pålegge samarbeid med andre kommuner at kommunene ikke løser sine oppgaver forsvarlig. På denne bakgrunn bør det også stilles krav om at et pålegg om at kommunen skal ta del i eller gjennomføre et bestemt samhandlingstiltak med helseforetak er nødvendig for å ivareta pasientenes rett til helse- og omsorgstjenester, eventuelt en forsvarlig pasientbehandling. Det må være den manglende samhandlingen som forårsaker at pasientene ikke mottar helhetlige og samordnede tjenester.

Det kan være vanskelig å konstatere hva en systemisk svikt i samhandlingen består i, hvem som er skyld i den, og når det er tilstrekkelig svikt til at det er nødvendig å gripe inn fra statens side. Departementet må ta stilling til disse spørsmålene før pålegg vurderes. Det vil kunne være store lokale variasjoner med tanke på hva manglene består i og hvilke muligheter for samhandling som er aktuelle. Pålegg må derfor tilpasses lokale forhold.

Dersom en slik ordning skal innføres, bør den utredes nærmere.

21.8.7 Presisering av veiledningsplikt

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en gjensidig veiledningsplikt etter henholdsvis spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11. Det kan være hensiktsmessig å lovfeste at departementet kan gi forskrifter som presiserer forventningene til hvordan virksomhetene skal legge til rette for slik veiledning. Det kan blant annet være aktuelt for å legge til rette for god samhandling om pasienter som er skrevet ut av sykehus, og for å presisere plikter for private virksomheter som yter spesialisthelsetjenester på vegne av det offentlige.

22 Alternative organiseringsformer for allmennmedisinske tjenester

22.1 Innledning

Allmennmedisinske tjenester er en grunnleggende del av helse- og omsorgstjenesten og er av stor betydning for innbyggernes tilgang til helsehjelp. De fleste allmennmedisinske tjenestene utføres av fastlegen, og fastlegen er sentral i samhandlingen med øvrige helse- og omsorgstjenester. I dette kapittelet beskrives alternative organiseringsformer for allmennmedisinske tjenester.

22.2 Alternativ 1: Ansvaret for fastlegeordningen overføres til nivået som har ansvar for spesialisthelsetjenesten

I Sverige, Finland og Danmark er sørge-for-ansvaret for allmennlegetjenester lagt til forvaltningsnivået som har ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Dette vil innebære at alt ansvar for allmennlegetjenesten overtas av staten, herunder legevakt og legetjenester i sykehjem, fengsel mv. Modellen forutsetter lovendringer og endringer i finansieringssystemet. Det er både fordeler og ulemper ved å flytte ansvaret for fastlegeordningen fra kommunene til nivået som har ansvaret for spesialisthelsetjenesten.

Flere kommuner har utfordringer med å rekruttere og beholde fastleger. Dersom fastlegeordningen overføres til det forvaltningsnivået som har ansvaret for spesialisthelsetjenesten, kan det legges til rette for mer helhetlig kapasitetsplanlegging, ressursutnyttelse og prioritering enn ved dagens delte ansvar. Geografiske forskjeller i tilbudet kan bli redusert, det kan bli mer velfungerende samhandlingsflater i den medisinske kjeden, og informasjonsflyten mellom fastlegene og sykehusene kan bli enklere. Dette kan igjen gi bedre kvalitet i oppfølgingen av pasienter med sammensatte helseutfordringer, som mottar tjenester både fra fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Dersom fastleger, legevakt og legevaktsentraler samles under samme organisatoriske og finansielle ansvar som øvrige akuttmedisinske tjenester, kan det styrke samhandlingen mellom tjenestene. Beslutninger kan da i større grad tas ut fra hva som er mest hensiktsmessig for pasienten og for samlet ressursutnyttelse.

Modellen legger til rette for større fagmiljøer, og er dermed et bedre utgangspunkt for å bruke personellressurser effektivt. Større fagmiljøer gir bedre muligheter for fagutvikling, forskning og kompetansebygging som igjen kan virke positivt på rekruttering.

På den annen side kan en slik modell føre til at integrasjonen mellom fastlegene og øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester svekkes, og at den vertikale medisinske behandlingskjeden blir prioritert framfor tverrfaglig og lokalt samarbeid. En slik organisering kan også føre til at kommunens mulighet til å påvirke utviklingen av en tjeneste som er sentral for å oppfylle kommunenes lovpålagte oppgaver, svekkes.

Samspillet mellom allmennlegetjenesten, samfunnsmedisinen og folkehelsearbeidet kan også bli svekket i en slik modell, herunder kommuneoverlegefunksjonen.

Den lokale helseberedskapen kan bli fragmentert, noe som kan føre til etablering av nye grenseflater og uklarheter i ansvars- og oppgavefordelingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Organisering av fastlegeordningen under det forvaltningsnivået som har ansvaret for spesialisthelsetjenesten kan svekke kommunenes muligheter til å bygge opp medisinsk vurderingskompetanse, for eksempel i sykehjem og i hjemmebaserte tjenester. Det kan også svekke det lokale samarbeidet mellom fastleger og kommunale tjenester som er viktig for å unngå unødvendige sykehusinnleggelser. Modellen vil dessuten innebære omstillingskostnader.

En avgrenset variant av alternativ 1 er at virksomheten som har sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten, overtar allmennlegetjenesten i enkelte kommuner, for eksempel kommuner med store rekrutteringsutfordringer eller utfordringer med å oppfylle lovpålagte krav. Dette innebærer en ansvars- og oppgavedifferensiering mellom kommunene der noen kommuner ikke har ansvar for allmennlegetjenesten.

En slik modell kan bidra til å redusere rekrutteringsutfordringene uten å endre modell for alle kommunene, og til større stabilitet og kontinuitet, for eksempel i vaktlegeordninger. Andre fordeler er at den kan skape større fagmiljøer og bidra til å ivareta kvaliteten og kontinuiteten i tjenesten. Modellen kan tilpasses lokale forhold.

Ulempene er et mer komplekst styringssystem, blant annet for ansvars- og oppgavedeling, med økt risiko for uklar ansvarsdeling. Modellen kan gi større organisatoriske utfordringer nasjonalt med ulike modeller for organisering, styring og finansiering av helse- og omsorgstjenesten. Redusert insentiv hos kommunen er en risiko, og modellen bryter med generalistkommuneprinsippet. Oppgave- og ansvarsdifferensiering er omtalt i kapittel 19.

22.3 Alternativ 2: Mer integrerte og teambaserte allmennmedisinske tjenester

For å stimulere til sammenhengende pasientforløp kan flere tjenester integreres med allmennmedisinske tjenester. Tjenestene ytes av tverrfaglige team der oppgavene fordeles ut fra kompetanse og behov. Hvilke tjenester som samorganiseres og samlokaliseres, vil avhenge av lokale forhold. Fastlegene kan være ansatt i kommunen, i interkommunale samarbeid eller i virksomheter som leverer allmennmedisinske tjenester på oppdrag fra kommunen. Innbyggernes rett til å stå på en navngitt fastleges liste opprettholdes. Finansieringen kan skje gjennom profesjonsnøytrale takster knyttet til oppgaveløsning eller gjennom rammefinansiering kombinert med lønn. Dersom legene skal integreres helt med den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må de ansettes i kommunene. Konsultasjonene vil i stor grad være mellom lege og pasient, uten behov for tverrfaglige team. Tjenestene kan gis digitalt, på telefon eller ved fysisk konsultasjon.

Det er flere modeller der profesjoner samarbeider i tverrfaglige team. Teamene kan være organisert rundt den enkelte pasienten, basert på pasientens behov, være flerfaglige og bestå av blant annet lege, sykepleier og sosialarbeider. NUKA-modellen fra Alaska er et slikt eksempel (Gottlieb, 2013), se kapittel 4. Modellen har også likhetstrekk med løsninger blant annet i Finland og Sverige.

En teambasert allmennmedisinsk tjeneste kan være en del av en nærhelsetjeneste, se kapittel 31. Modellen kan også være aktuell innenfor den enkelte kommune, men forutsetter at kommunen er stor nok til å gi tilstrekkelig befolkningsgrunnlag for å samle personell i slike sentre.

Ved integrerte og teambaserte tjenester kan personellets kompetanse utnyttes bedre og tilpasses innbyggernes behov, særlig for pasientgrupper med store og sammensatte behov. Modellen kan også styrke den medisinske kvaliteten og effektiviteten i kommunens øvrige helse- og omsorgstjenester ved at fastlegene arbeider tettere med annet helsepersonell. Samling av ulike faglige perspektiver kan legge til rette for en mer helhetlig tilnærming til pasientens behov. Modellen kan redusere rekrutteringsutfordringene for allmennleger og sykepleiere ved å tilby større fagmiljøer, enklere vikarordninger og bedre muligheter for tjenesteutvikling og oppgavedeling. Rammebasert finansiering og fastlønn kan svekke insentivene for medisinsk overaktivitet og gi større mulighet til å ivareta pasientene som har størst behov. Tverrfaglige team vil kunne styrke kontinuiteten i forløpene. Modellen kan medføre enklere tilgang til fastlegetjenester siden en del aktiviteter som legene gjør i dag, kan gjøres av andre i teamet. Dette kan frigjøre tid og kapasitet for legene. Andre mulige gevinster er at forebygging og tidlig innsats kan styrkes gjennom tettere samarbeid mellom faggruppene. Samlet helsepersonellkompetanse kan utnyttes bedre gjennom oppgavedeling, og pasienter med langvarige og sammensatte behov kan få bedre og mer systematisk oppfølging av teamet.

En modell med integrerte og teambaserte allmennmedisinske tjenester har også ulemper. Det vil være omstillingskostnader ved overgangen fra i hovedsak private fastleger til ansatte fastleger. At en større andel av finansieringen skjer over kommunenes rammer, kan utfordre målet om likeverdige fastlegetjenester mellom kommunene på grunn av ulik økonomi og prioriteringer. Det er også mulig å se for seg mer integrerte og teambaserte tjenester der staten fortsatt har en betydelig del av finansieringsansvaret, noe som kan ivareta likeverdigheten.

Kommunene står også overfor prioriteringsutfordringer mellom ulike tjenester, særlig mellom helse- og omsorgstjenester og oppvekstsektoren. Dette presset forventes å øke i årene som kommer som følge av endringer i befolkningssammensetningen. Rammebasert finansiering og fastlønn gir svakere insentiver til høy aktivitet, og kan føre til økte ventetider. Dette er elementer i dagens modell som ivaretar tilgjengelighet for brorparten av listeinnbyggerne uten store helseproblemer. Den faglige og organisatoriske autonomien som mange fastleger verdsetter, kan bli redusert. Ansvarsfordelingen kan bli annerledes enn i dag dersom mange profesjoner deler oppgaver. Det vil fortsatt være samhandlingsflater med øvrige kommunale tjenester og med spesialisthelsetjenesten i en slik løsning.

22.4 Alternativ 3: Dagens fastlegeordning videreføres, men finansieringen flyttes til kommunene

I dag har kommunene sørge-for-ansvaret for fastlegetjenesten, mens finansieringen i stor grad skjer gjennom folketrygden. Et grunnleggende prinsipp er at den som har ansvaret for en tjeneste, også bør ha kontroll over de sentrale virkemidlene for å kunne ivareta ansvaret, inkludert finansieringen. Det kan oppnås ved at folketrygdfinansieringen av fastlegeordningen avvikles, og midlene overføres til kommunenes rammetilskudd. Da må kommunene selv avgjøre hvordan tjenesten skal finansieres, herunder om det skal innføres lokal takstfinansiering, eventuelt i samarbeid med andre kommuner.

At kommunene ikke fullt ut trenger å finansiere kostnadene av aktiviteten i kommunale tjenester, kan gi mindre effektiv ressursbruk som for eksempel svake insentiver til å benytte andre rammefinansierte kommunale tjenester. Dette gir også svake insentiver til samhandling mellom fastlegene og andre kommunale tjenester, noe som kan påvirke kvaliteten på tjenestetilbudet. Hvis kommunene må dekke kostnadene ved fastlegeordningen, vil de også få sterkere insentiver til forebygging og tidlig innsats.

Ren kommunal finansiering kan styrke insentivene til sterkere kommunal styring, ledelse og prioritering av fastlegetjenesten og den samlede allmennlegetjenesten. Det vil også kunne styrke muligheten for organisatoriske og personellmessige tilpasninger som imøtekommer kommunenes behov.

Den økonomiske usikkerheten for kommunene vil imidlertid øke. Kommunene er allerede under press i prioriteringen mellom helse- og omsorgstjenester og andre kommunale oppgaver. Med en aldrende befolkning og økende behov for helse- og omsorgstjenester vil dette presset kunne tilta. Det kan også være krevende for en kommunes økonomi dersom de får eller har innbyggere med omfattende behov for helsetjenester, selv om toppfinansieringsordningen (se boks 13.5) er en forsikring mot de aller høyeste kostnadene.

Andre ulemper ved å flytte hele finansieringen til kommunene kan være at det oppstår større forskjeller mellom kommunene i tilbudet av fastlege- og allmennlegetjenester. Prinsippet om likeverdige helsetjenester kan bli utfordret. Dersom økonomiske insentiver medfører at fastlegenes aktivitet går ned, vil det på sikt kunne medføre redusert kvalitet på fastlegetjenesten. Dette kan få betydning for folkehelsen på sikt.

Et annet argument for å opprettholde statlig finansieringsansvar for fastlegetjenesten er at kommunene ikke nødvendigvis bærer de fulle langsiktige kostnadene ved et mangelfullt fastlegetilbud. Slike kostnader i form av sykehusinnleggelser og uførhet bæres i betydelig grad av staten.

22.5 Alternativ 4: Kombinert fastlegemodell med teambaserte allmennmedisinske tjenester

Her beskrives en modell for allmennmedisinske tjenester som kombinerer sider ved dagens fastlegeordning og momentene i alternativene som er omtalt over. I denne modellen videreføres dagens fastlegeordning for flertallet av innbyggerne, mens det opprettes en teambasert allmennmedisinsk tjeneste for pasienter med store og sammensatte behov.

Mange pasienter med store og sammensatte behov er eldre med skrøpelighet, personer med kroniske lidelser, barn og unge med stort behov for helse- og omsorgstjenester og personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet. Mange av disse pasientene vil være i heldøgns omsorgsboliger, i boliger tilrettelagt for personer med rusmiddelproblemer eller andre kommunale botilbud, der de vil ha behov for systematisk medisinsk oppfølging. Samtidig øker gruppen eldre med skrøpelighet som bor hjemme. Det kan være utfordrende å ivareta disse pasientene på en god nok måte i dagens polikliniske fastlegetjeneste, der tverrfaglig samhandling med andre kommunale tjenester kan være begrenset.

Kommunen har plikt til å tilby utredning, diagnostisering og behandling, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 4, og fastlegeordningen er en sentral del av dette tilbudet. I dagens fastlegeordning er det pasienten som tar kontakt, og det forutsettes at pasienten kommer til fastlegen til et gitt tidspunkt. For pasienter med store og sammensatte behov kan det være vanskelig å oppsøke fastlegen og få tilstrekkelig hjelp og oppfølging på en god måte. En modell der disse pasientene mottar tjenester fra et tverrfaglig allmennmedisinsk team, kan bidra til å forebygge sykdom, forhindre unødig helseforverring og redusere behovet for omfattende spesialisthelsetjenester. Teamet kan være oppsøkende eller yte helsetjenester når pasienten eller pårørende tar kontakt. Et slikt allmennmedisinsk team kan organiseres med kommunalt ansatt fastlege, sykepleier og annet personell. Teamet kan ha tett kontakt med spesialisthelsetjenesten.

Pasienter med komplekse behov er ofte avhengig av flere kommunale tjenester samtidig, Disse pasientene vil derfor være tjent med fastlegetjenester fra team som jobber tett med andre helse- og omsorgstjenester, inkludert spesialisthelsetjenesten.

I denne kombinerte modellen kan både den tradisjonelle delen av fastlegeordningen og den teambaserte allmennmedisinske delen forbli et kommunalt sørge-for-ansvar. Fordi behovet for koordinering med de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene vil være mindre for den tradisjonelle delen av fastlegeordningen, reduseres også noen av ulempene ved eventuelt å flytte denne delen av tjenesten til tjenestenivået med ansvar for spesialisthelsetjenesten (jf. kapittel 22.2). En fastlegeordning fordelt på to nivåer kan imidlertid føre til at fagmiljøer blir delt, og at kompetansedeling kan bli mer krevende å få til enn i dag.

Den teambaserte allmennmedisinske delen vil kunne integreres i nærhelsetjenestene (kapittel 31).

22.5.1 Organisering, regulering og finansiering

Den teambaserte allmennmedisinske tjenesten vil være for pasienter med store og sammensatte behov som vil ha stor nytte av koordinering på tvers av ulike tjenester gjennom tverrfaglige team som kommer til pasienten. Dette gjelder en mindre andel av innbyggerne på fastlegenes liste.

Løsningen kan utformes slik at pasienter som får tjenester av teamet, beholder retten til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale og øvrige rettigheter knyttet til fastlegeordningen (jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 c). Men som ved andre fastlegebytter vil ikke pasienten ha rett til å bli tilbakeført til listen til den opprinnelige fastlegen, dersom denne fastlegen ikke har plass på listen sin.

Ordningen vil kreve at kommunen kan reservere hele eller deler av fastlegelister til pasienter som mottar teambaserte allmennmedisinske tjenester. Det må avklares hvordan kommunene kan legge til rette for en slik ordning, eksempelvis ved å opprette egne fastlegelister eller etter avtale med fastlegen som betjener en eksisterende liste. Hvorvidt kommunen kan reservere listeplasser til pasienter med store og sammensatte behov innenfor dagens regelverk, eller om det er behov for lovendring, må avklares.

Den aktuelle pasientgruppen vil ha stort behov for koordinering med øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. Teamet må arbeide tett med disse tjenestene, noe som vil være enklere dersom alle i teamet, inkludert fastlegen, er ansatt i kommunen.

Kommunen kan selv ta initiativ til å etablere en teambasert allmennmedisinsk ordning. Kommunen må identifisere hvilke pasienter som bør motta et slikt tilbud og legge til rette for tilbudet. Gjennom tilbudet vil kommunen oppfylle en del av sitt ansvar for å tilby utredning, diagnostisering og behandling etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 4.

Finansieringen av teamet vil i utgangspunktet følge systemet i fastlegeordningen. I stønadsforskriften er det åpnet for at det til en viss grad kan utløses stønad dersom fastlegen delegerer konsultasjoner til sykepleier. For å styrke innslaget av sykepleiere og andre profesjoner i teamet, må det vurderes om delegasjonsmuligheten for fastleger som arbeider innenfor den teambaserte ordningen, kan utvides. I tillegg til økt delegasjonsmulighet er det også vurdert å innføre profesjonsnøytrale takster (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023; Meld. St. 23 (2024–2025)). Med profesjonsnøytrale takster kan teamet vurdere hvordan en oppgave skal løses, uten å være bundet til hvilken profesjon som utfører oppgaven. Profesjonsnøytrale takster åpner dessuten for at allmennmedisinske tjenester som faller utenfor fastlegens kompetanse, for eksempel fysioterapi eller psykologisk behandling, også kan finansieres i teamet (boks 22.2). Ved å delegere og bruke profesjonsnøytrale takster vil teamet i større grad kunne vurdere hvem som skal utføre en oppgave uavhengig av profesjon. Dette krever klare roller og ansvarslinjer i teamet. Ekspertutvalget (2023) poengterte at et slikt system bare kan håndteres innenfor en virksomhet med en daglig leder og en medisinskfaglig ansvarlig. Disse forholdene må vurderes nærmere.

For noen grupper pasienter vil den teambaserte allmennmedisinske ordningen overta oppgaver som fastlegene løser i dag. Intensjonen er å integrere fastlegetjenesten bedre i helse- og omsorgstjenesten. Det kan derfor bli mer krevende enn i dag å trekke en grense mellom oppgaver som skal finansieres gjennom fastlegeordningen (takster) og oppgaver som skal finansieres av kommunen. Det er likevel ikke opplagt at teambaserte allmennmedisinske tjenester for en begrenset pasientgruppe vil kreve betydelige justeringer mellom statlige bevilgninger til kommunene og finansiering gjennom folketrygden.

En teambasert fastlegeordning for pasienter med særlig store behov kan betraktes som en videreføring av en rekke tidligere forsøk og tilrettelegginger i fastlegeordningen for å sikre at kommunene ivaretar ansvaret for å yte forebyggende og allmennmedisinske tjenester til disse pasientene.

Dersom det innføres en ordning der pasienter gis tilbud om tjenester på grunnlag av gitte kriterier, oppstår spørsmålet om pasientene skal ha en rett til tjenesten når kriteriene er oppfylt, eller om oppfyllelse av kriteriene kun skal gi adgang til å bli vurdert for et slikt tilbud.

22.5.2 Plikt for alle kommuner til å tilby teambaserte allmennmedisinske tjenester

Et alternativ til at den enkelte kommune kan innføre teambasert allmennmedisinsk tjeneste på eget initiativ, er å innføre plikt for alle kommuner til å tilby en teambasert allmennmedisinsk tjeneste. Det nye tilbudet vil utgjøre en del av kommunens ansvar for å tilby utredning, diagnostisering og behandling etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 4. Lovbestemmelsen pålegger imidlertid ikke kommunen å tilby utredning, diagnostisering og behandling på nærmere spesifiserte måter. For å sikre at alle kommuner tilbyr denne tjenesten, vil det være nødvendig å innføre en plikt til å tilby dette i helse- og omsorgstjenesteloven, alternativt i en samlet tjenestelov.

Plikten til å ha et tilbud om en teambasert allmennmedisinsk tjeneste kan omfatte følgende:

Organisering: Kommunalt ansatt fastlege, sykepleier, annet hensiktsmessig personell

Pasientgrupper: Grupper med store og sammensatte behov der integrering med øvrige helse- og omsorgstjenester er vesentlig

Arbeidsform: Fastlegen skal yte allmennlegetjenester som del av et team, teamet skal oppsøke pasienten og yte helsetjenester regelmessig, i tillegg til å yte helsetjenester når pasientene eller pårørende henvender seg.

Pasienter som tilbys den nye tjenesten, bør få oppfylt retten til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale og øvrige rettigheter knyttet til fastlegeordningen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 c. Det medfører at pasienter som mottar tjenester innenfor det nye tilbudet, må få helsehjelpen av lege som har pasienten på sin liste. For at pasientens rettigheter skal være oppfylt, må tilbudet innrettes slik at det ikke er til hinder for at pasienten kan framsette legeønske, skifte fastlege og få ny vurdering av helsetilstanden hos en annen lege. En pasient som ikke lenger ønsker tilbudet, bør derfor ha rett til å avslutte tilbudet og settes på liste for å motta helsetjenester fra en fastlege med tradisjonell drift.

Pasienten bør kunne søke kommunen om å få innvilget tjenesten. Kommunen må deretter gjøre en individuell vurdering av om søkeren oppfyller kriteriene og treffe et vedtak som grunnlag for eventuelt tilbud om tverrfaglig allmennmedisinsk team.

I bestemmelsen kan det også innføres en adgang for departementet til i forskrift å fastsette hvilke grupper pasienter som skal omfattes av tilbudet, og kriterier for dette. Dette legger til rette for gradvis innføring av ordningen for nye pasientgrupper. Departementet bør også kunne stille nærmere krav til tjenestetilbudet i forskrift, herunder hva tilbudet skal omfatte og hvordan det skal organiseres.

Dagens helselovgivning er bygget opp med lovpålagte oppgaver for ansvarlige myndigheter i tjenestelovene og lovregulerte rettigheter i pasient- og brukerrettighetsloven. En rettighetsbestemmelse, som kan innføres i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2, må regulere hvem som omfattes av rettigheten. Det bør i utgangspunktet være de samme personene som omfattes av retten til fastlege og tilhører en av de gruppene pasienter som etter forskriftsregulering vil omfattes av tilbudet om teambasert allmennmedisinsk tjeneste.

Pasienter som mener at de ikke får oppfylt sin rett etter den nye bestemmelsen i pasient- og brukerrettighetsloven, vil kunne klage til statsforvalteren etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2.

Forslag til nye bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven, eller i en samlet tjenestelov, om plikt for kommunen til å tilby teambasert allmennmedisinsk tjeneste kan utformes som en bestemmelse om at kommunen skal ha et tilbud om en tverrfaglig og teambasert allmennmedisinsk tjeneste som skal yte helsetjenester til pasienter med store og sammensatte behov. Det kan følge av bestemmelsen at teamet minst skal omfatte lege med fastlegeavtale og sykepleier og bestå av personell som er ansatt i kommunen. Det kan videre følge av bestemmelsen at kommunen etter søknad skal treffe vedtak om tilbud om allmennmedisinsk team. I tillegg kan det følge av bestemmelsen at departementet i forskrift kan fastsette hvilke grupper pasienter som skal omfattes av tilbudet, samt at departementet også kan gi nærmere bestemmelser om tilbudet om teambasert allmennmedisinsk tjeneste, herunder om hva tilbudet skal omfatte og hvordan tilbudet skal organiseres.

Forslag til nye bestemmelser om rett til teambasert allmennmedisinsk tjeneste i pasient- og brukerrettighetsloven kan utformes som en bestemmelse om at enhver som er bosatt i en norsk kommune og tilhører en gruppe pasienter som omfattes av tilbudet om teambasert allmennmedisinsk tjeneste etter en ny pliktbestemmelse i tjenesteloven, har rett til å få tilbud om teambasert allmennmedisinsk tjeneste. I tillegg kan det følge av bestemmelsen at departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om gjennomføring og utfylling av pasientrettighetene i den teambaserte allmennmedisinske tjenesten.

22.5.3 Fordeler og ulemper ved en kombinert modell

Formålet med modellen er at særlig sårbare pasienter kan få tilpasset og mer systematisk oppfølging, og at det legges til rette for oppsøkende virksomhet for pasienter som har utfordringer med å henvende seg til et fastlegekontor. Den medisinske kapasiteten vil tilpasses pasientens behov på en bedre måte gjennom tverrfaglige team bestående av flere profesjoner og ved å være tettere på de øvrige kommunale tjenestene.

Ordningen vil også gi et bedre utgangspunkt for å beholde en mest mulig effektiv og tilgjengelig fastlegeordning for den delen av befolkningen som har lite behov for samhandling. Denne gruppen kan utgjøre godt over 90 prosent av innbyggerne. Når pasienter med behov for langvarig og tett oppfølging ikke lenger er de ordinære fastlegenes ansvar, kan hensynet til effektivitet fortsatt vektlegges sterkt i finansieringen, altså en relativt høy grad av aktivitetsbasert finansiering som gir insentiver til kort ventetid.

Det vil fortsatt være behov for samhandling på tvers i kommuner og med spesialisthelsetjenesten for begge delene av fastlegeordningen. For den teambaserte allmennmedisinske delen vil dette kunne ivaretas som del av nærhelsetjenestene (kapittel 31).

Mulige ulemper ved ordningen er at den kan kreve administrative ressurser, og at det vil påløpe forvaltningskostnader for å avgjøre hvem som skal få tilbud om den teambaserte tjenesten. Det må tas stilling til om det kun skal legges til rette for at kommunene kan tilby slike teambaserte allmennmedisinske tjenester, eller om de skal pålegges plikt til å gjøre det. En plikt innebærer detaljregulering av hvordan kommunene skal oppfylle sitt sørge-for-ansvar. Modellen forutsetter tydelige ansvars- og oppgaveavklaringer. Innføring av en kombinert modell vil også medføre behov for endringer i den finansielle strukturen. Det er allerede i dag uklare grenser for hvilke av kommunens allmennmedisinske oppgaver de selv må finansiere, og hvilke som refunderes fra folketrygden. Med en intensjon om sterkere integrering av fastlegetjenester i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene gjennom den teambaserte ordningen, vil det kunne bli enda vanskeligere å trekke disse grensene.

Det kan videre være en utfordring at det ikke vil kunne være helt klart hvem som skal få tilbud om en teambasert ordning. Modellen kan også innebære en spesialisering, der legene som arbeider i den teambaserte tjenesten, over tid vil miste en del av breddekompetansen som kjennetegner allmennmedisin.

Andre utfordringer ved en kombinert modell kan være at dersom en pasientgruppe som har behov for tettere oppfølging, skilles ut i én tjeneste og øvrige innbyggere i en annen tjeneste, vil tjenestene til de to gruppene kunne utvikle seg forskjellig. En viktig og intendert konsekvens vil være at den teambaserte delen av tjenesten benyttes av pasientgrupper som kan ha en svakere evne til å ivareta sine interesser enn det store flertallet av listeinnbyggere som sjelden trenger fastlegetjenestene. Et kjerneargument for universelle løsninger er at utvikling gjennom press fra ressurssterke deler av befolkningen kommer hele befolkningen til gode, også de med store og sammensatte behov. Dette kan dels dreie seg om tilgjengelighet og bruk av digitale løsninger, men vil også dreie seg om kvalitet og medisinskfaglige aspekter. På den annen side kan slike argumenter også sies å være årsaken til at dagens fastlegeordning først og fremst er rettet inn mot pasienter som selv evner å oppsøke tjenestene.

En risiko ved en klarere todeling er at utviklingstakten i den kommunale delen av tjenesten over tid blir lavere enn ved den tradisjonelle fastlegetjenesten. Det kan medføre at tjenesten som skal håndtere dem med størst behov, sakker akterut, både når det gjelder tilgjengelighet og kvalitet. Det kan medføre rekrutteringsutfordringer. Et viktig spørsmål blir hvordan man klarer å opprettholde en investerings- og utviklingstakt i den kommunale fastlegeordningen. En tydeligere todeling av fastlegeordningen kan også medføre at fagmiljøer kan bli delt, og dermed at kompetansedeling kan bli mer krevende å få til enn det er i dag. Slike momenter kan tale for at den kombinerte modellen holder noe igjen på spesialiseringen, for eksempel ved at bare deler av fastlegelistene reserveres til en teambasert ordning, slik at fastlegene fortsatt har noen vanlige (uselekterte) innbyggere på sin liste.

23 Helsefellesskap

23.1 Innledning

Evalueringer og erfaringer som er gjennomgått i kapittel 11, viser særlig tre utfordringer ved dagens helsefellesskap: begrenset strategisk rolle, begrenset gjennomføringskraft og svake virkemidler for forpliktende samhandling. De alternative modellene som drøftes i dette kapittelet, kan forstås som ulike måter å håndtere disse utfordringene på. Avvikling av helsefellesskapene innebærer at utfordringene løses gjennom andre samarbeidsformer. Videreføring av helsefellesskapene innebærer at ordningen gis mer tid til å virke innenfor dagens rammer. Omgjøring av helsefellesskapene innebærer at mandat og forankring, struktur, organisering og virkemidler endres for å styrke helsefellesskapenes strategiske rolle og gjennomføringskraft.

23.2 Avvikling av helsefellesskapene

Helsefellesskapene i sin etablerte form kan avvikles. En slik avvikling innebærer at samarbeidsavtalen av 26. april 2024 mellom regjeringen og KS for perioden 2024 til 2027 ikke fornyes, og at samhandling videreføres mellom helseforetakene og den enkelte kommune. De sentrale samhandlingsavtalene mellom helseforetakene og kommunen sies opp.

Plikt til å inngå bilaterale avtaler om samarbeid og konkretisering av avtalenes innhold videreføres etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6-1 og 6-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. Kommuner og helseforetak avgjør da selv hvordan de vil videreføre og utvikle samarbeidet seg imellom innenfor lovens rammer.

Ved en avvikling av helsefellesskapene kan forskjellene i hvordan samhandlingen fungerer i de ulike helsefellesskapene bli enda større dersom virkemidlene i helsefellesskapene bortfaller. Dette kan gi større geografiske forskjeller i samhandling, tjenesteutvikling og pasientforløp.

Videre opphører Helsedirektoratets nasjonale koordinerende rolle for helsefellesskapene.

En avvikling av helsefellesskapene vil redusere administrasjon, møtevirksomhet og ressursbruk for samtlige aktører. Særlig vil dette være merkbart for kommunene, spesielt mindre kommuner, som totalt sett har færre ressurser avsatt til slike samhandlingsarenaer. Dette frigjør kapasitet til tjenesteutvikling og pasientrettet arbeid. Helseforetakene vil potensielt kunne få flere møteplasser fordi de må forholde seg til den enkelte kommune bilateralt.

Ordningen med helsefellesskap har ikke virket lenge. Noen helsefellesskap er fortsatt i oppstartfasen, mens andre er modne (Menon Economics, 2026; Helsedirektoratet, 2026c). En avvikling av helsefellesskapene vil kunne innebære at kommuner og helseforetak mister en samarbeids- og diskusjonsarena som mange beskriver som nyttig og viktig. Et godt potensial for samarbeid avvikles også. Dette vil kunne redusere evnen til felles strategisk omstilling mellom kommuner og helseforetak. Det vil også kunne svekke kommunenes samlede påvirkningskraft i dialogen med helseforetakene.

Rekrutterings- og samhandlingstilskuddet som tildeles de regionale helseforetakene for fordeling etter enighet med aktuelle kommuner i helsefellesskapene, bortfaller.

En avvikling av helsefellesskapene klargjør likevel ansvars- og styringslinjene mellom kommuner og helseforetak og gir trolig større lokal frihet til å organisere samarbeid ut fra behov og prioriteringer. Det reduserer også risikoen for dobbeltarbeid mellom samarbeidsarenaer og ordinære styringsstrukturer.

23.3 Videreføring av dagens helsefellesskap

Helsefellesskapene kan videreføres som en frivillig dialog- og samhandlingsarena mellom partene, som i dag. Det vil fortsatt være 19 helsefellesskap mellom kommuner og helseforetak dersom dagens foretaksstruktur beholdes. Avtalen om videreutvikling av helsefellesskapene for en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste (Avtale mellom Regjeringen og KS, 2024) kan forlenges. Avtalen er forankret i konsultasjonsordningen mellom regjeringen og kommunesektoren, representert ved KS. De sentrale samhandlingsavtalene som er inngått mellom helseforetakene og kommunene, supplerer den sentrale avtalen. Samlet sett vil de fortsatt klargjøre helsefellesskapenes mandat og oppdrag.

Deltakelse fra kommunene vil være frivillig. Oppmøte, herunder hvem som møter på vegne av kommunen, vil kunne variere.

Struktur og organisering kan videreføres. Det innebærer at etablerte strukturer i helsefellesskapene, trolig vil videreføres. Partene vil ha mulighet til selv å videreutvikle helsefellesskapene, og til å utvikle hensiktsmessig struktur, avklare møtehyppighet og representasjon i samarbeidet, herunder å utvikle prosjekter og samhandlingsløsninger som bedrer samhandlingen om de prioriterte gruppene.

Både de finansielle og pedagogiske virkemidlene videreføres. Det innebærer at rekrutterings- og samhandlingstilskuddet fortsatt utbetales til de regionale helseforetakene, og skal brukes etter enighet mellom helseforetak og aktuell(e) kommune(r). Fordelingen av tilskuddet og hvilke tiltak som finansieres av midlene, vil fortsatt variere mellom de ulike regionene og helsefellesskapene etter lokale forhold og behov. Regjeringen vil kunne gi føringer i statsbudsjettet og gi ytterligere føringer i oppdragsdokumenter til de regionale helseforetakene.

Helsedirektoratets koordinerende rolle videreføres også. KS kan også støtte arbeidet, blant annet gjennom veiledning til kommunene.

Ordningen kan trenge mer tid før effektene av samhandlingstiltakene blir synlige. En videreføring innebærer at partene får mulighet til å videreutvikle ordningen lokalt, i tråd med formålet med ordningen.

Tilskuddsmidlene kan fordeles som i dag, hvor tildelingen i en del tilfeller kan skje på helseforetakets premisser – uten at det reflekterer kommunenes behov. Og videre kan mindre kommuner fortsatt oppleve en skjevhet overfor større kommuner, jf. Moland mfl. (2026). Ved at små kommuner slår seg sammen til vesentlig større kommuner kan en slik skjevhet mellom kommunene og mellom kommunene og helseforetakene jevnes ut.

Det brukes mye ressurser på helsefellesskapene, og resultatene står trolig ikke i forhold til innsatsen som legges ned i å utvikle og opprettholde dem. De administrative byrdene knyttet til helsefellesskapene oppleves nok som store, særlig for de små kommunene, jf. Moland mfl. (2026). En videreføring uten endringer vil kunne innebære en byrde for kommunene uten at verken målsettingen eller resultatene oppnås i tråd med intensjonen.

Ved en videreføring vil de regionale helseforetakene, som har det lovpålagte sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten, fortsatt ikke delta i dagens helsefellesskap. Utfordringen ved at de regionale helseforetakene ikke deltar i helsefellesskapene (kapittel 11), vil ikke løses.

En videreføring av dagens ordning innebærer ikke nye omstillingskostnader.

23.4 Omgjøring av helsefellesskapene til en strategisk arena

Identifiserte utfordringer ved dagens helsefellesskap viser at partene i for liten grad utvikler felles strategier og planer for områder der de er gjensidig avhengige av hverandre, jf. Helsedirektoratet (2026c). Det er også en utfordring at helsefellesskapene har for liten beslutningskraft (kapittel 11). Helsefellesskapene kan derfor omgjøres til en tydelig strategisk arena for bedre å understøtte målene om mer sammenhengende pasientforløp, bedre utnyttelse av helsepersonell og sikre likeverdige tjenester for sårbare pasientgrupper, uavhengig av hvor i landet tjenestene ytes.

23.4.1 Plikt til å etablere og delta i helsefellesskapene

Kommuner, regionale helseforetak og helseforetak har ikke en lovfestet plikt til å delta i helsefellesskap. De regionale helseforetakene har heller ingen rolle i helsefellesskapene i dag med unntak av at det er de regionale helseforetakene som blir tildelt rekrutterings- og samhandlingstilskuddet og skal forvalte dette i tråd med formålet.

Det er ikke kjent at konkrete kommuner eller helseforetak ikke deltar i samarbeid i helsefellesskapene. Likevel kan det ikke utelukkes at noen kommuner ikke deltar i dialogen, eller deltar i begrenset grad. Deltakelse avhenger trolig av om kommuner og foretak opplever prosessen og tidsbruken som nyttig. Dette taler for at det ikke er nødvendig å lovfeste en plikt til å delta i helsefellesskapene, og heller ikke gi mer detaljerte regler i forskrift om krav til deltakelse.

For å sikre at alle aktører som inngår i helsefellesskapet, både (regionale) foretak og kommuner, deltar aktivt i samarbeidet for å lykkes som strategisk arena, kan det likevel være hensiktsmessig å pålegge deltakelse i helsefellesskapene. Dette kan utformes som en plikt til å etablere og delta i et helsefellesskap. Helsefellesskapet kan legge til rette for likelydende avtaleutkast som foretak og kommuner tar utgangspunkt i før avtaleinngåelse. Det kan også etableres en plikt for de regionale helseforetakene til å møte i helsefellesskapene. Eventuelt kan de ha en rolle som observatør.

En lovbestemmelse som pålegger etablering og deltakelse i helsefellesskapene, vil formalisere og eventuelt standardisere dem.

Det kan lovfestes en plikt til å inngå samarbeidsavtale om deltakelse i en felles dialog om gjennomføringen av det lovpålagte samarbeidet om helse- og omsorgstjenester. En slik regulering vil kunne overlate til de deltakende kommunene og helseforetakene å definere det nærmere innholdet i helsefellesskapene. Reguleringen vil i utgangspunktet ikke pålegge den enkelte kommune å delta i helsefellesskapet.

Det kan også være en mulighet å pålegge kommuner og helseforetak å delta i dialog med andre kommuner i helsefellesskap, for å sikre velbegrunnede og godt opplyste beslutninger om samhandlingstiltak. En slik plikt kan innrettes som plikt til å «delta i helsefellesskap». I så fall må helsefellesskapets rolle, omfang og andre forventninger defineres i noen grad i lov og nærmere i forskrift.

Kommunene kan alternativt pålegges plikt til å gjennomføre en strukturert og jevnlig dialog om lovpålagt samarbeid med det helseforetaket kommunens innbyggere tilhører og alle andre kommuner som tilhører dette helseforetaket. Det vil i så fall ikke være nødvendig å navngi eller definere helsefellesskapet som det aktuelle dialogbaserte samarbeidet. Det vil imidlertid uansett bare eksistere én slik dialogarena for den enkelte kommune. Dette legger til rette for en fleksibel utvikling av helsefellesskapene, navneendring og muligheten for å videreutvikle helsefellesskapene i avtaler mellom de involverte, men også mellom KS, departementet og Helsedirektoratet.

Avtalen mellom regjeringen og KS kan erstattes av en lovbestemmelse som pålegger kommuner og (regionale) helseforetak plikt til å etablere og delta i drøftinger i et helsefellesskap. Avtaler som etablerer helsefellesskap mellom kommuner og helseforetak, revideres i tråd med lovreguleringen av dette.

En lovpålagt plikt til å etablere og delta i helsefellesskap vil være en ny plikt for kommunen. Det vil også gripe inn i partenes lokale handlingsrom.

23.4.2 Helsefellesskapenes mandat og oppdrag

En styrket strategisk rolle kan gjennom tidligere involvering, sterkere forankring og større grad av felles analyser og prioritering, bidra til langsiktig samhandling, gi bedre beslutningskraft og rask forankring av beslutninger i de ulike besluttende organer før eller etter drøftingene i helsefellesskapet.

Helsefellesskapene kan drøfte saker som har vesentlig betydning for samhandlingen mellom helseforetak og kommuner. Partene kan også behandle saker som har samfunnsmessige virkninger og betydning for hverandre. Drøftelsene kan bidra til at strategiske saker utvikles og forankres mer effektivt i fellesskap før eller etter at de behandles av kommuner og helseforetak. Helsefellesskapet skal kunne drøfte saker som gjelder alle pasientgrupper.

Eksempel på slike saker er lokaliseringsspørsmål og endringer i sykehusstrukturen. Også vedtak om opprettelse, flytting og nedleggelse av sykehus og sykehjem og andre endringer i det samlede tjenestetilbudet for kommunene og helseforetaket kan drøftes. Helsefellesskapet kan også drøfte hvordan nærhelsetjenester bør utvikles, om det kan være aktuelt å opprette et nærhelsesenter, hvor disse bør lokaliseres og hvilken organisering som passer best. Helsefellesskapet kan også drøfte behovet for å opprette et felles selskap som kan inngå avtaler med både helseforetak og kommuner om drift av tjenester. Det kan også være aktuelt å drøfte felles digitaliseringstiltak som bidrar til sammenhengende helse- og omsorgstjenester, for eksempel utveksling av helseopplysninger og tilgang for helsepersonell til journalsystemer på tvers av virksomheter.

Drøfting av slike spørsmål vil innebære en tydeligere strategisk retning i helsefellesskapene. Et tydelig og avklart mandat gir klarere rammer og større likhet mellom helsefellesskapene. På den annen side vil en slik lovregulering gi mindre spillerom til å utvikle helsefellesskapene ut fra lokale forhold og behov. Dersom kommunene ikke blir større, vil det fortsatt være en ubalanse mellom kommunene og (regionale) foretakene, som kan føre til at foretakene kan definere samarbeidet i større grad enn det som er ønskelig ut fra lokaldemokratiske hensyn.

23.4.3 Helsefellesskapenes struktur og organisering

Som beskrevet i kapittel 11 har dagens helsefellesskap begrenset gjennomføringskraft blant annet fordi representasjonen ikke er på et høyt nok nivå. Representasjon på et høyt nivå gir legitimitet for helsefellesskapenes arbeid og legger til rette for effektive beslutningsprosesser i partenes besluttende organer.

Dersom strategiske drøftelser og beslutninger skal kunne tas i helsefellesskapene, er det viktig at vurderingene i helsefellesskapet bringes høyt nok opp i kommunene og i helseforetaket. Dersom deltakelse i helsefellesskapene lovfestes, kan departementet gis hjemmel til å forskriftsfeste på hvilket nivå virksomhetene skal være representert i helsefellesskapet, for eksempel styrene i foretak eller det øverste politiske organet i kommunen. Hjemmelen kan også gjelde krav til saksbehandling, virkemåte, representasjon fra partene og observatørrettigheter.

Helsefellesskapene kan organiseres som et utvalg hvor kommuner og (regionale) helseforetak møtes jevnlig for å ha en strukturert dialog om det samlede tilbudet av helse- og omsorgstjenestene.

Helsefellesskapet kan gjerne etablere ett eller flere underutvalg rettet mot nærhelsetjenestene som eventuelt opprettes i det geografiske området til helsefellesskapet. Helsefellesskapet velger selv om og på hvilken måte det etableres et slikt underutvalg.

Det kan også opprettes underutvalg knyttet opp mot lokalsykehus dersom det er hensiktsmessig for å sikre samhandling.

Sekretariatsfunksjonen kan styrkes i helsefellesskapene slik at de har tilstrekkelige ressurser til å utvikle og videreutvikle samhandlingen mellom partene. Sekretariatsfunksjonen kan ha en sentral rolle i tilrettelegging av dialogen og praktisk samhandling mellom foretak og kommuner. Dette kan for eksempel legges til kontorer/enheter som koordinerer samarbeidet mellom sykehus, kommune, fastleger og andre tjenester ved sykehusene. Helsedirektoratet kan også bygge nettverk mellom sekretariatene for å sørge for læring og for å styrke sekretariatsfunksjonen.

Videre kan det etableres en koordineringsordning for kommunene i alle helsefellesskapene, slik at kommunene har en egen koordinator som samordner og ivaretar samtlige kommuner i helsefellesskapet. Både sekretariatsfunksjonen og koordineringsrollen kan understøttes av tilskudd.

23.4.4 Drøfting av samhandlingstiltak i helsefellesskapet

I dag inngås samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner gjerne etter drøftinger i helsefellesskapene. Som det framkommer i kapittel 11, fungerer helsefellesskapene godt som dialogarena, men mindre godt som en operativ samhandlingsarena.

En drøftingsplikt i helsefellesskapene før kommuner og helseforetak tar stilling til samhandlingstiltak, vil kreve mer administrasjon enn i dag. En slik plikt kan også, avhengig av pliktens innretning, øke konfliktnivået og bidra til lengre beslutningsprosesser. Fordelene kan være at man sikrer en bred drøfting av behovet for konkrete samhandlingstiltak og synliggjør nye muligheter med innspill fra flere som har samme utfordring.

Det kan være mulig å lovfeste en hjemmel for departementet til i forskrift å pålegge helseforetak og kommune å drøfte konkrete samhandlingstiltak i et helsefellesskap. Hjemmelen kan begrenses til å gjelde samhandlingstiltak som et helseforetak eller en kommune krever drøftet i helsefellesskapet. Hjemmelen kan også gjelde en plikt til å drøfte konkrete samhandlingstiltak som departementet eventuelt kan pålegge kommunene og helseforetak å vurdere, før eller etter behandling i de øverste styrende organene, se kapittel 21.

Behovet for en forskriftshjemmel for departementet reduseres dersom det innføres en lovpålagt plikt til involvering og samarbeid mellom helseforetak og kommuner i aktuelle saker som har vesentlig betydning for tjenestetilbudet eller samfunnsmessige konsekvenser. Hvilke saker dette gjelder, kan presiseres i samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Helsefellesskapene kan gis en rolle i den gjensidige involveringen og høringsprosesser.

23.4.5 Særlig om drøfting av nærhelsetjenester

I kapittel 21 og 31 drøftes mulighetene for ulike samhandlingstiltak og nærhelsetjenester.

Nærhelsetjenester er en tjenestemodell som legger til rette for og gir insentiver til bedre samarbeid, pasientforløp og utnyttelse av de samlede ressursene i helse- og omsorgstjenesten. Noen steder vil et lokalsykehus inngå i et slikt samarbeid, mens det andre steder vil være et kommunalt tyngdepunkt, men med bistand gjennom desentrale spesialisthelsetjenester med tilpasset innretning og omfang.

Helsefellesskapene vil få en sentral strategisk rolle ved å drøfte behovet for konkrete samhandlingstiltak, som etablering av nærhelsetjenester. Helsefellesskapene vil da drøfte konkrete samhandlingstiltak med utgangspunkt i lokale forhold og behov. Større kommuner vil styrke kommunenes posisjon i drøftingen av behov og lette gjennomføringen av tiltak. Det kan vurderes om kommunene og helseforetakene bør ha en plikt til å drøfte om det er et slikt behov.

Helseforetakene og kommunene er fortsatt egne rettssubjekter. Beslutninger om nærhelsetjenester ligger i disse organene. Dagens rekrutterings- og samhandlingstilskudd, som overføres til de regionale helseforetakene for fordeling i helsefellesskapene, kan overføres til tiltak i nærhelsetjenestene. Tilskuddet kan da overføres til helseforetakene, som sørger for at midlene fordeles etter enighet i helsefellesskapene til bruk i nærhelsetjenestene.

23.5 Helsefellesskapene som egen juridisk enhet

Forslagene ovenfor bygger på at helsefellesskapene fortsatt er en samarbeidsarena uten selvstendig beslutningsmyndighet. Dersom en ønsker å gi helsefellesskapene større gjennomføringskraft, må det vurderes organisatoriske modeller hvor myndighet delegeres til en egen juridisk enhet.

Helsefellesskapene kan etableres som egne juridiske enheter ved at partene tildeler oppgaver og delegerer myndighet til organet, for eksempel selskap som eies sammen av (de regionale) helseforetakene og kommunene. Dette innebærer at sørge-for-ansvaret videreføres som i dag på to nivåer, men at partene delegerer til et organ å utføre tjenestene på deres vegne. Det kan tenkes ulike former for samarbeid hvor partene delegerer myndighet til et organ, men organet må være en egen juridisk enhet, dersom organet skal treffe avgjørelser etter fullmakt fra foretak og kommuner. En tilsvarende juridisk konstellasjon kan lages for samhandlingstiltak for en mindre gruppe kommuner og helseforetak, men i det følgende omtales bare helsefellesskapene. Se nærmere om nærhelsetjenester i kapittel 31 og vurdering av plikt til å vurdere samhandlingstiltak eller plikt til å etablere samhandlingstiltak i kapittel 21.

For at helsefelleskapene skal kunne treffe beslutninger som er rettslig bindende, må myndighet delegeres til et organ som har rettslig handleevne, typisk et selskap. Den som delegerer myndigheten, vil da ha adgang til å instruere, omgjøre og trekke tilbake delegasjonen innenfor området som er delegert til organet. En kommune kunne eksempelvis instruere organet om hvilke rammer som gjelder for beslutninger som angår kommunens innbyggere.

I motsetning til dagens helsefellesskap vil et selskap kunne inngå arbeidsavtaler og opptre som arbeidsgivere, inngå avtaler om lokalisering og drift mv. Selskapsorganisering er derfor en forutsetning dersom partene finner det hensiktsmessig at helsefellesskap skal yte helse- og omsorgstjenester etter avtale med helseforetak og kommuner. Ved en slik organisering vil selskapet være ansvarlig for at plikter etter helselovgivningen oppfylles, inkludert kravene til forsvarlige helse- og omsorgstjenester, på samme måte som kommunenes og helseforetakenes private avtaleparter.

Dersom helsefellesskapene skal utføre tjenester og fatte beslutninger på vegne av helseforetak og kommuner, må rettslige skranker for dette fjernes. Helseforetaksloven § 42 er en slik rettslig skranke. Det er også rettslige skranker for kommunenes adgang til å delegere myndighet til å treffe vedtak til andre rettssubjekter, jf. kommuneloven § 5-4. For lovpålagte oppgaver, som helse- og omsorgstjenester, er det adgang til å delegere så langt lovgivningen åpner for dette. Det er ikke en slik adgang i dag. Ved å endre helseforetaksloven § 42 og lovfeste at kommunen kan delegere vedtaksmyndighet til selskap, vil det være adgang for felles eierskap til selskap som yter spesialisthelsetjenester, og til å delegere myndighet til å treffe vedtak til selskapet. Selskapsloven § 1-1 femte ledd må også endres for at kommunene skal kunne være deltaker i ansvarlige selskaper. Se omtale i kapittel 21.7.

Det er uklart om det er behov for å etablere ett selskap som ivaretar både helsefellesskapets dialogbaserte oppgaver og tjenesteyting etter nærmere avtale med de deltakende partene. Et aktuelt alternativ kan være å opprette ulike felleseide selskaper med tilpasset representasjon, som ivaretar konkrete samarbeidsflater mellom ulike konstellasjoner av kommuner og helseforetaket, mens helsefellesskapets dialogbaserte oppgaver bygger videre på dagens løsere organisering.

Det er naturlig at det enkelte helsefellesskap selv peker ut hvilke grupper det er naturlig å samhandle om i et selskap. Dersom det skulle være aktuelt å pålegge foretak og kommuner å tilby tjenester i et felles eid selskap, kan det også lovfestes hvilke pasientgrupper tilbudet skal gjelde.

Helsefellesskap organisert som felleseide selskaper kan legge til rette for nye samhandlingsarenaer og -tiltak gjennom samarbeid om personell, samlokalisering og egne budsjetter til samhandling om utvalgte grupper, for eksempel i avgrensede geografiske områder. Dette forutsetter avtaler om tjenesteyting med kommuner og helseforetak. Etablering av selskap mellom foretak og kommuner, hvor det tilbys tjenester som er i gråsonen mellom dem, eller som krever god samhandling eller hyppig overføring mellom nivåene, kan bidra til å gi pasientene helhetlige og likeverdige tjenester og utnytte personellet mer effektivt.

Ved etablering av selskap vil det imidlertid etableres nye samhandlingsflater, henholdsvis mot helseforetak og kommuner. I tillegg vil tjenestene komme lenger unna de demokratiske nivåene, henholdsvis foretakets styre og kommunestyrene. Det vil likevel være helseforetakene og kommunene som oppfyller sine lovpålagte ansvar. Virksomheten vil derfor være underlagt styringen og kontrollen som er nødvendig for å ivareta dette ansvaret.

Samtidig kan det være vanskelig å drive ett felleseid selskap med svært mange eiere effektivt i ett helsefellesskap. Det vil trolig være mer hensiktsmessig å opprette ulike felleseide selskaper med tilpasset representasjon, som ivaretar konkrete samarbeidsflater mellom ulike konstellasjoner av kommuner og helseforetaket, for eksempel tilknyttet et lokalsykehus eller et lokalmedisinsk senter. Dette gir beslutningsmyndighet og gjennomføringsevne for helsefellesskapet. Videre legger det til rette for felles tjenester og personell og styrker samhandlingen i grenseflatene mellom nivåene. Dette bidrar til mer helhetlige pasientforløp. På den andre siden krever det omfattende lovendringer og flytter beslutninger lenger unna folkevalgte organer. Det skaper nye styrings- og samhandlingsflater og kan bli krevende å styre med mange eiere.

23.6 Helsefellesskapene som nytt forvaltningsnivå

Helsefellesskapene kan utvikles til å bli et nytt forvaltningsnivå med lovpålagt ansvar for å yte tjenester innenfor et særskilt ansvarsområde. For eksempel kan helsefellesskapene få overført ansvar for å yte nærmere spesifiserte tjenester til barn og unge eller skrøpelige eldre.

Etablering av et nytt nivå ville innebære en overføring, ikke en delegasjon, av sørge-for-ansvaret fra kommunene og de regionale helseforetakene til helsefellesskapene.

Et lovpålagt ansvar for å sørge for viktige helse- og omsorgstjenester forutsetter i praksis at et folkevalgt organ kan stilles til ansvar. Slik er det for spesialisthelsetjenester der Stortinget er det folkevalgte organet for eieren staten, og for kommunale helse- og omsorgstjenester, hvor kommunestyret er kommunens øverste folkevalgte organ. Dersom deler av sørge-for-ansvaret i lov legges på et tredje nivå, må nivået og dets organer reguleres i ny lovgivning. Et nytt demokratisk nivå vil skape nye samhandlingsflater, henholdsvis mot foretak, fylkeskommuner og kommuner.

Et nytt nivå vil være et eget juridisk rettssubjekt med rettslige og finansielle virkemidler til å løse ansvaret og ha beslutningskraft. Utfordringene som er identifisert i kapittel 11, kunne derfor langt på vei løses i en slik modell, blant annet: helsefellesskapets manglende strategiske og overordnede fokus, manglende beslutningsevne og svake virkemidler for å overføre enighet til konkrete løsninger for de utvalgte pasientgruppene.

De utvalgte brukergruppene vil gjennom etablering av et nytt nivå kunne få mer sammenhengende tjenester. Det vil likevel kunne være krevende å ramme inn disse gruppene og trekke grensene mot øvrige helse- og omsorgstjenester, med mindre alle helse- og omsorgstjenester inngår i et slikt nytt nivå. Det vil kunne oppstå nye samhandlingsflater, både mot øvrige helse- og omsorgstjenester og mot andre tjenester, som skole, barnevern med videre.

Et nytt folkevalgt nivå kun for utvalgte pasientgrupper eller tjenester framstår som urealistisk fra et demokratisk ståsted, fordi det krever særskilte folkevalgte dedikert til dette nivået. Videre vil det kreve et nytt byråkrati som organiserer ansvarslinjene til dette nivået. Innføring av et nytt folkevalgt nivå vil kreve omfattende endringer, både lovteknisk og på andre måter, og det vil ha store omstillingskostnader.

Et alternativ til å etablere helsefellesskap som et nytt forvaltningsnivå kan være å overføre ansvaret for å sørge for helse- og omsorgstjenester til de utvalgte gruppene til fylkeskommunen. De folkevalgte i fylkeskommunen vil da ha det overordnede ansvaret for de overførte tjenestene. En fordel med en slik løsning vil være at dette folkevalgte nivået allerede eksisterer, og det har i dag ansvar for tannhelsetjenester. En ulempe med et slikt alternativ er at fylkeskommunen ikke er rigget for å ha ansvaret for helse- og omsorgstjenester, og det vil også med dette oppstå nye samhandlingsflater mellom fylkeskommunen, kommunen og helseforetaket.

24 Sammenslåing av helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven til én helse- og omsorgstjenestelov

24.1 Innledning

Helse- og omsorgstjenestene reguleres i to separate tjenestelover. I lov om kommunale helse- og omsorgstjenester reguleres de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i lov om spesialisthelsetjenesten reguleres spesialisthelsetjenestene. Dersom det skulle bli aktuelt å overføre sørge-for-ansvaret for hele helse- og omsorgstjenesten til ett nivå, slik det beskrives i kapittel 18, burde helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven slås sammen til én lov. Selv med et todelt sørge-for-ansvar, kan det være hensiktsmessig å slå sammen de to tjenestelovene.

I kapittel 6 og 12 er det påpekt at usammenhengende tjenester er en hovedutfordring i årene framover. Utilsiktede eller unødvendige forskjeller i regulering av helse- og omsorgstjenestene i de to tjenestelovene kan bidra til uklarheter og skape barrierer for god samhandling og effektive løsninger. En sammenslåing av tjenestelovene vil kunne bidra til at helse- og omsorgstjenestene i større grad ses som sammenhengende tjenester, selv om et fortsatt delt sørge-for-ansvar vil innebære behov for særregulering for de to tjenestenivåene. En sammenslåing vil videre kunne bidra til bedre oversikt over hvordan tjenestene er regulert, mer enhetlig regulering av tjenestene og et bedre utgangspunkt for samhandling mellom tjenestene.

24.2 Vurderinger av sammenslåing av tjenestelovene

Helse- og omsorgstjenestene reguleres av en rekke lover og forskrifter. De mange lovene og forskriftene som regulerer helse- og omsorgstjenestene kan bidra til at det blir utfordrende å få helhetlig oversikt over reguleringen av de to tjenestenivåene.

I dagens tjenestelover reguleres forhold som kun gjelder det ene tjenestenivået. Samtidig regulerer begge tjenestelovene også i stor grad likt, eller så godt som likt, plikter som ligger på begge tjenestenivåene og forhold som gjelder begge tjenestenivåene.

Reguleringen i to lover fører til overordnet helhetlig regulering av hvert tjenestenivå i hver sin lov. Samtidig fører denne oppdelingen til at regelverket blir omfattende, og at det både kan bli vanskelig å få oversikt over den helhetlige samlede reguleringen av de to tjenestenivåene, hva som er regulert likt eller tilnærmet likt og hva som er regulert ulikt.

En felles regulering av helse- og omsorgstjenestene i én lov vil kunne understøtte målet om sammenhengende tjenester der tjenestenivåene er avhengige av hverandre. Videre kan én felles tjenestelov gi bedre oversikt over den samlede reguleringen for helse- og omsorgstjenesten og forenkle oversikten, særlig når det er behov for samarbeid og samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

En samlet og eventuelt utvidet regulering av plikten til samarbeid og samhandling i felles lov, vil kunne utgjøre et viktig felles utgangspunkt og grunnlag for styrket samarbeid og samhandling mellom tjenestenivåene. For eksempel drøftes det i kapittel 21 ulike muligheter for bruk av flere juridiske virkemidler for å få til bedre samhandling mellom kommunene og (de regionale) helseforetakene enn i dag. En slik regulering vil tydeliggjøre at ansvaret for samarbeid og samhandling, for å yte best mulig sammenhengende helse- og omsorgstjenester, er et viktig ansvar som ligger til begge tjenestenivåene. En samlet regulering av kravene til individuell plan, koordinator, koordinerende enhet og kontaktlege vil også kunne styrke samarbeidet og samhandlingen.

På den annen side vil det kreve ressurser å slå sammen de to lovene og justere annet regelverk. Endring av maler og veiledninger samt kursing mm. vil også kreve ressurser. Det må også vurderes om en felles tjenestelov vil bli stor og kompleks. Det vil i så fall kreve tilpasninger som ivaretar hensynet til brukervennlighet.

Rettigheter er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven, mens pliktene til å oppfylle rettighetene er regulert i de to tjenestelovene. Pasient- og brukerrettighetslovutvalget utreder nå behov for eventuelle endringer i pasient- og brukerrettighetsloven.

25 Forskning, utdanning og klinisk etikk-komité

25.1 Innledning

Ved en eventuell sammenslåing av tjenestelovene aktualiseres hensiktsmessigheten av å stille ulike krav til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Eksempler på dette er reglene om plikt for tjenestenivåene til å forske og utdanne helsepersonell, etablere klinisk etikk-komité og kravet til enhetlig ledelse for sykehus. Vurdering av harmonisering av disse kravene på tjenestenivåene forutsetter ingen sammenslåing av tjenestelovene. Eventuell harmonisering kan også gjennomføres dersom dagens to tjenestenivå forblir regulert av dagens to tjenestelover.

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 lister opp sykehusenes fire særlige oppgaver som de skal ivareta; pasientbehandling, forskning, utdanning av helsepersonell og opplæring av pasienter og pårørende. Formålet med å liste dette opp i én bestemmelse er å synliggjøre forskning, utdanning og opplæring som integrerte og nødvendige oppgaver som inngår i sykehusenes virksomhet. Bestemmelsen sier ikke noe om hvor mye av ressursene på et sykehus som skal brukes på de enkelte oppgavene. Bestemmelsens hensikt er ifølge forarbeidene å klargjøre at utdanning, opplæring og forskning er hovedoppgaver for sykehus, som må være med i sykehusledelsens planlegging av virksomheten, i tillegg til pasientbehandling. Dette er også reflektert i helseforetaksloven § 1, som presiserer at helseforetakene skal legge til rette for forskning og utdanning. Vedtektene skal ifølge helseforetaksloven § 11 angi hvilke forsknings- og utdanningsoppgaver det enkelte helseforetak skal ha.

Det er ingen bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven som peker på hvilke konkrete oppgaver den kommunale helse- og omsorgstjenesten har et særlig ansvar for. Kommunen har et overordnet ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Der opplæring av pasienter og pårørende er en nødvendig del av helse- og omsorgstjenestene som ytes, inngår dette i kommunenes oppgaver.

Kommunene har en plikt til å medvirke til å gjennomføre forskning og utdanning, videreutdanning og praktisk opplæring av personell, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 til 8-3. Det følger videre av loven at departementet kan fastsette forskrifter som utdyper medvirkningsplikten til undervisning, praktisk opplæring og videre- og etterutdanning.

Selv om de juridiske kravene er ulike, forskes det også i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og kommunene bidrar i betydelig grad til utdanning av personell.

25.2 Forskning

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 8-3 at kommunen skal medvirke til og tilrettelegge for forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og gjennom dette forbedre kvalitet og fremme kunnskapsbasert praksis. Kommunen må utvise en aktivitet for å oppfylle plikten til å medvirke til forskning, men den stilles fritt til å velge på hvilken måte forskningen skal understøttes. Et medvirkningsansvar innebærer ikke at kommunen selv skal initiere eller finansiere forskning. Eksempler på medvirkning kan være å tilgjengeliggjøre data innhentet fra tjenesten til forskningsprosjekter, å synliggjøre aktuelle problemstillinger og forskningsbehov for forskningsinstitusjonene samt å ha oversikt over forskningsaktiviteten i egen kommune. Andre eksempler kan være å legge en plan for hvordan kommunen ønsker å fremme forskning og kunnskapsbasert praksis for de ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, eller å utvikle samarbeid med andre kommuner, forskningsinstitusjoner og helseforetak.

Forskningsrådet har ulike ordninger som kan understøtte forskning, eksempelvis støtte til doktorgradsutdanning og utlysninger innen primærhelsefeltet. Helse- og omsorgsdepartementet tok våren 2013 initiativ til HelseOmsorg21 (HO21), med en strategi om å skape en målrettet og helhetlig nasjonal innsats for forskning og innovasjon innenfor helse og omsorg. Det er oppnevnt et HelseOmsorg-21-råd, og Kommunenes samarbeidsarena for forskning (KSF) er under utvikling og skal bidra til å samordne kommunenes forskningsbehov og evne til å bidra i forskningsaktiviteter. Finansieringen til aktiviteten er imidlertid begrenset.

I Nasjonal handlingsplan for kliniske studier og klinisk forskning 2026–2036 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2026) er det tiltak knyttet til forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det kan være grunn til å tro at mer forskning, særlig innovasjon og implementering av veldokumenterte metoder, vil kunne bidra til bedre og riktigere dekning av behovene, bedre og mer hensiktsmessig organisering av tjenestene og bedre samhandling i framtidens helse- og omsorgstjenester.

Forskning og bruk av forskningsresultater er et viktig virkemiddel for kvalitet og kostnadseffektivitet i tjenestetilbudet. Å regulere en aktivitetsplikt til forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan bidra til å styrke forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette vil også gi en mer helhetlig regulering av forskning mellom forvaltningsnivåene. Det har tidligere blitt vurdert om helse- og omsorgstjenesten skal ha en plikt til å forske (Prop. 91. L (2010–2011)). Da fikk kommunene et medvirkningsansvar for forskning, og det ble samtidig forutsatt at behovet for forskning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kunne understøttes av samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det er derfor nå en plikt til å omtale forskning i de lokale samarbeidsavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Om dette tiltaket har ført til mer forskning, er uvisst. Det er fortsatt et stort behov for mer forskningsbasert kunnskap om kommunale helse- og omsorgstjenester. Å pålegge kommuner plikt til forskning kan synes å være et nødvendig virkemiddel for å få mer kunnskap om kvaliteten og effekten av tjenestene som ytes.

Hvorvidt dette vil oppnås ved å pålegge kommunene en plikt til å ivareta forskning som speiler plikten i spesialisthelsetjenesten, er vanskelig å vurdere. Selv om kommunene får plikt til å ivareta forskning, vil de faktiske resultatene være avhengig av at forskning prioriteres. I spesialisthelsetjenesten er det beregnet at opptil tre prosent av driftskostnadene går til forskning (SSB, 2024c). Dersom de kommunale helse- og omsorgstjenestene skulle sette av tilsvarende midler, ville det innebære en årlig kostnad på rundt regnet fem milliarder kroner.

25.3 Utdanning

Helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 første ledd pålegger enhver kommune plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder videre- og etterutdanning.

Departementet kan etter andre ledd gi nærmere forskrifter om kommunens medvirkning til undervisning og praktisk opplæring. Slike forskrifter er for eksempel praktisk tjeneste for å få autorisasjon som fysioterapeut, veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon og praktisk tjeneste for å få autorisasjon som lege. Kommunen har også ansvar for å legge til rette for utdanning av spesialister i allmennmedisin. Utover områder som er forskriftsregulerte, er det den enkelte utdanningsinstitusjon som må inngå avtaler med den enkelte kommune for å avtale praksisstudier for de ulike helse- og sosialfagutdanningene.

I dag har kommunene et medvirkningsansvar til gjennomføring av praksis og ikke en generell lovpålagt plikt til å ta imot studenter i praksis, slik spesialisthelsetjenesten har etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-5.

Gjennomføring av praksis i kommunale tjenester er utbredt og arbeidet med å utvikle gode praksisarenaer i kommunen har vært forankret i en samarbeidsavtale mellom KS, Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet. Formålet med avtalen var å øke antallet praksisplasser i kommunene og bedre kvaliteten. I dagens avtaleverk er det ikke noe som forplikter verken fastleger eller kommuner til å legge til rette for praksisplasser på fastlegekontor, eller i øvrige deler av den kommunale legetjenesten.

Det er utdanningenes kompetansekrav og læringsutbyttebeskrivelser som regulerer kravene til praksisstudier, og kommunene er en avgjørende praksisarena for utdanning av helse- og sosialfaglig personell i Norge. En stor del av praksisopplæringen i sykepleie, læretid i helsefagarbeiderfaget og andre helse- og sosialfag skjer i kommunale tjenester, som sykehjem, hjemmebaserte tjenester, fastlegekontor og helsestasjoner.

Så vidt vites finnes det ikke noen komplett oversikt over alle praksisplasser for helse- og sosialfaglige utdanninger, verken i kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Oslo Economics (2024c) har kartlagt omfang og variasjon i praksisplasser i kommunene for helse- og sosialfagsstudenter ved noen store utdanningsinstitusjoner. Kartleggingen gjelder sykepleie, ergoterapi, fysioterapi, vernepleie, barnevern og ernæringsfysiologi. Felles for utdanningsinstitusjonene og studieretningene er at de har flest praksisplasser i de større kommunene som er lokalisert i nærheten av studiestedet. Kommuner med flest praksisplasser justert for antall innbyggere i kommunen, er ofte mellomstore og små kommuner. De fleste utdanningsinstitusjonene ser ut til å ha god dekning av kommunale praksisplasser, ifølge kartleggingen.

For legene har det vært en økning i antall praksisplasser under grunnutdanningen de siste årene, men økningen har vært lavere enn anbefalt i Grimstadutvalget (2019).

Helsedirektoratet (2020c) og Oslo Economics (2025) har også sett på hvordan finansieringen kan påvirke insentivene til praksisplasser. Mens finansieringsordningen i lærerutdanningene gir skole- og barnehagesektoren økonomiske insentiver til å tilby praksisplasser, innebærer rammefinansieringen i helse- og sosialfagutdanningene færre insentiver til å tilby praksisplasser og veiledningstid. Siden ansvaret for praksisstudier i de kommunale helse- og omsorgstjenestene ikke har vært lovpålagt, har ikke kommunen mottatt direkte statlig støtte. En del kommuner er blitt kompensert av utdanningsinstitusjonene for de studentene de har mottatt i praksis, men det har i stor grad vært snakk om en symbolsk sum hentet fra samarbeidsmidler som utdanningsinstitusjonene disponerer (Helsedirektoratet, 2020c). Det kan se ut til at det kan være noen uklarheter og uenigheter om hvem som skal dekke kostnadene ved praksisplasser – utdanningsinstitusjonene eller helse- og omsorgstjenestene.

I og med at det ikke synes klart om det er noen stor mangel på praksisplasser i kommunene for de fleste helsefagutdanningene (Oslo Economics, 2024c), er det heller ikke klart om innføringen av en plikt til utdanning for kommunene vil innebære store økte nettokostnader. Med økende behov for å utdanne helsepersonell i årene framover, vil tilstrekkelig tilgang til praksisplasser være avgjørende for å kunne utdanne nok helsepersonell (Meld. St. 11 (2025–2026)). Ifølge Helsedirektoratet (2020c) innebærer tilskuddsordninger for å dekke ulike kostnader ved praksisplasser økte overføringer på over en halv milliard kroner.

Det kan uansett være behov for bedre koordinering mellom de relativt få utdanningsinstitusjonene og 357 kommuner, noe som vil kunne ha administrative konsekvenser (Helsedirektoratet, 2022e).

I tillegg til praksisplasser under studiet, er det også behov for praksis under spesialisering og etterutdanning. Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten (2023) pekte på at mange kommuner mangler ressurser til å jobbe systematisk med spesialistutdanningen i allmennmedisin. For å støtte leger i spesialisering i allmennmedisin (ALIS) er det etablert en nasjonal tilskuddsordning, og i 2020 ble det opprettet såkalte ALIS-kontorer i hver helseregion. Tilsvarende er det forskriftsfestede regionale utdanningssentre (RegUt) for samordning av læringsaktiviteter, kursinformasjon og utdanningsløp for leger i spesialisering (LIS) i spesialisthelsetjenesten. Ekspertgruppen (2023) pekte på fordeler ved å samorganisere ALIS-kontorene og RegUt. En samling av ALIS-kontor og RegUt, som også dekket sykepleiere i spesialisering, kunne tenkes å stimulere til bedre samhandling på tvers av nivåene i helsetjenestene. Mer generelt kan det være grunn til å tro at en sterkere samling av etterutdanningene på tvers av nivåene vil bidra til å bygge en felles spesialiserings- og forskningskultur mellom kommuner og sykehus.

25.4 Klinisk etikk-komité (KEK)

Helseforetakene har plikt til å opprette kliniske etikk-komiteer (KEK). Helse- og omsorgsdepartementet instruerte fra 2007 de regionale helseforetakene om å etablere slike komiteer ved alle landets helseforetak. Denne plikten ble lovfestet i 2021 og følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-4 a. Også de private ideelle sykehusene, som har langsiktig driftsavtale med de regionale helseforetakene, har kliniske etikk-komiteer. I 2011 ble det laget et nasjonalt mandat for kliniske etikk-komiteer i helseforetak, hvor formål, organisering, sammensetting og oppgaver er beskrevet.

Samme år fikk Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo ansvaret for nasjonal koordinering og fagutvikling av de kliniske etikk-komiteene. Dette gjelder både for etikkomiteer og etisk arbeid i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Kommunene har ingen plikt til å opprette en klinisk etikk-komité for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Mange kommuner har likevel opprettet kliniske etikk-komiteer.

De kliniske etikk-komiteene i spesialisthelsetjenesten er tverrfaglig sammensatt. Formålet med å drøfte saker i klinisk etikk-komité er å bidra til å analysere og klargjøre ulike perspektiv og verdier ved komplekse etiske dilemmaer, slik at de berørte partene finner akseptable løsninger for pasientbehandling og prioritering av ressurser sammen med komiteen.

De hensynene som begrunner etableringen av kliniske etikk-komiteer i spesialisthelsetjenesten, gjelder også for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det oppstår også etiske dilemmaer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som kan være så vanskelige at det er hensiktsmessig å drøfte dem i et bredt tverrfaglig forum. For eksempel kan vurderinger ved overgangen mellom livsforlengende behandling og lindrende behandling være krevende. Et annet eksempel er situasjoner der helsepersonell ikke opplever samsvar mellom pasientens ønsker og pårørendes forventninger eller krav.

Ansatte i kommunale helse- og omsorgstjenester står ofte alene i krevende situasjoner med et stort personlig ansvar. I slike situasjoner kan en klinisk etikk-komité være til støtte og avlastning for helsepersonell i behandling av og i møte med pasienter og pårørende. Det gjør det mulig å lufte tvil og få belyst saken fra ulike faglige og etiske perspektiver i et tverrfaglig forum som oppleves som en trygg arena. Vurdering av en konkret sak i en klinisk etikk-komité vil styrke pasienters og pårørendes stemme, verdier og rettssikkerhet. Det bidrar til at avgjørelser drøftes systematisk, og i mindre grad baseres på tilfeldige vurderinger eller enkeltansattes personlige holdninger.

Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo har siden 2011 hatt tilbud om veiledning i klinisk etisk arbeid både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Senteret mottar tilskudd til å bistå kommuner som ønsker å etablere kliniske etikk-komiteer.

KS har etablert et samarbeid om etisk kompetanseheving. Satsingen skal bidra til å bedre den etiske kompetansen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, slik at brukerne opplever at deres verdighet og integritet styrkes. Som ledd i satsingen har KS utarbeidet et verktøy for etisk refleksjon i prioriteringsspørsmål og etablert et nasjonalt nettverk av regionale etikkveiledere. KS mottar støtte til dette arbeidet.

Behandling av spørsmål i en klinisk etikk-komité er like viktig for den kommunale helse- og omsorgstjenesten som for spesialisthelsetjenesten, og flere kommuner har derfor opprettet slike komiteer. Det er grunn til å tro at behovet for etiske vurderinger i konkrete tilfeller er likt for alle kommunene, ikke bare for kommuner som allerede har opprettet en klinisk etikk-komité. Etisk arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er prioritert ved at staten yter tilskudd til dette.

Etablering av kliniske etikk-komitér i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan gi bedre og mer verdige tjenester for innbyggerne, styrke rettssikkerheten for pasientene og gi helsepersonell den nødvendige støtten til å stå i krevende etiske valg i hverdagen. En plikt for alle kommuner til å opprette eller delta i klinisk etikk-komité vil kreve både administrative og økonomiske ressurser. Ulempene kan reduseres ved at kommuner kan samarbeide om slike komiteer, og ved at det søkes samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Dette kan eventuelt drøftes i helsefellesskapene.

Eksisterende tilskudd og faglig støtte som helse- og omsorgstjenesten kan benytte har ikke vært tilstrekkelig til at alle kommuner oppretter kliniske etikk-komiteer. Dersom kommunene får en plikt, vil dette kunne sikre like muligheter for helsepersonell og pasienter i hele landet.

26 Samspillet med private i den offentlige helse- og omsorgstjenesten

26.1 Innledning

Regionale helseforetak og kommuner har en lovfestet plikt til å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til befolkningen. Tjenestene kan ytes i egenregi eller ved bruk av private, inkludert ideelle virksomheter. Innenfor de politiske føringene og de rettslige rammene, må både regionale helseforetak og kommuner gjøre konkrete kapasitetsvurderinger. I kapittel 8 er det pekt på flere utfordringer og avveininger knyttet til private i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Det gjelder utfordringer med valgfrihet for pasienten, at helseforetakene har økonomiske insentiver til egenregi, og behovet for økonomisk forutsigbarhet for mindre, ideelle virksomheter. I dette kapittelet presenteres mulige tiltak for å adressere disse utfordringene.

I dette kapittelet diskuteres først og fremst tiltak i spesialisthelsetjenesten. Flere av tiltakene kan også være aktuelle for kommunene innenfor rammene av det kommunale selvstyret. Formålet med tiltakene er å legge til rette for at private som inngår i den offentlige helse- og omsorgstjenesten, så langt som mulig likebehandles, og at ledig kapasitet hos private avtaleparter utnyttes bedre.

Helse- og omsorgsdepartementet har de siste årene stilt en rekke krav til de regionale helseforetakene som skal bidra til å ivareta ideelle aktørers rolle i spesialisthelsetjenesten, og til å benytte handlingsrommet innenfor gjeldende rett til å kjøpe tjenester fra ideelle aktører. Det er vist til disse kravene i oppdragsdokumentet for 2026. De regionale helseforetakene er blant annet bedt om å reservere konkurranser for ideelle innen rusbehandling der vilkårene er oppfylt, samt å vurdere økt bruk av reservasjon på andre områder. Det er videre stilt krav om å øke ideelle aktørers andel av tjenestene over tid, og i oppdragsdokumentet for 2026 er det gitt føringer om å inngå flere langsiktige avtaler, blant annet med ideelle aktører. Samtidig er reservasjonsadgangen en adgang, ikke en plikt. Det må i hver enkelt anskaffelse foretas en konkret vurdering av om vilkårene er oppfylt og om reservasjon er den løsningen som best ivaretar pasientenes behov og forsvarlig bruk av fellesskapets ressurser.

Anskaffelser er et sentralt virkemiddel for å sikre nødvendig kapasitet slik at befolkningen får tilgang til nødvendige helse- og omsorgstjenester, særlig der kapasiteten i egne virksomheter ikke er tilstrekkelig. Anskaffelsesregelverket bygger på prinsipper om konkurranse, likebehandling og effektiv ressursbruk, og gjelder både for staten og kommunesektoren. En generell utfasing av anbud som anskaffelsesform vil innebære et betydelig avvik fra gjeldende regelverk og praksis, og reiser også spørsmål om forholdet til EØS-retten. For flere tjenester, som tverrfaglig spesialisert rusbehandling, rehabilitering, kirurgi og psykisk helsevern, er anskaffelser den etablerte måten å inngå avtaler på i dag. Samtidig finnes det et handlingsrom. Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ) har publisert en veileder (Tjenestespesifikk veileder om anskaffelse av helse- og sosialtjenester) som viser hvordan offentlige oppdragsgivere kan fremme ideelle gjennom ulike virkemidler. Et viktig vurderingstema når det gjelder handlingsrommet for å benytte tilskudd, er det rettslige skillet mellom anskaffelser og tilskudd. Det er fortsatt en viss rettslig usikkerhet i grensedragningen mot tilskudd, men DFØ har også på dette området publisert veiledning. En eventuell overgang til tilskuddsbasert finansiering må videre vurderes nøye, blant annet opp mot regelverket for offentlig støtte og spørsmålet om tjenestene kan anses som ikke-økonomiske.

26.2 Mulige tiltak og fordeler og ulemper med disse

26.2.1 Et eget budsjett sentralt i spesialisthelsetjenesten til kjøp fra private

De regionale helseforetakenes interne inntektsmodeller fordeler midler basert på befolkningen i helseforetakenes opptaksområde. Når pasienten behandles ved et annet helseforetak enn det pasienten tilhører, utløses et gjestepasientoppgjør der utførende helseforetak får betalt av det helseforetaket som pasienten tilhører. Gjestepasientoppgjøret utløses fordi det er pasientens helseforetak som har fått tildelt inntekten, mens det er det utførende helseforetaket som har kostnaden.

Når det regionale helseforetaket har kjøpt privat kapasitet og pasienten benytter seg av dette, er det pasientens helseforetak som har fått tildelt inntekten, og derfor må dekke kostnaden. Dette gjøres på litt ulike måter i helseregionene. I Helse Sør-Øst innarbeides dette i budsjettene til helseforetakene basert på historisk aktivitet hos private, før det avregnes på bakgrunn av faktisk bruk av privat kapasitet på slutten av året.

De interne inntektsmodellene i de regionale helseforetakene, det vil si fordelingen mellom helseforetakene, bygger på prinsippet om at «pengene følger pasienten». Dette innebærer at kjøp fra private dekkes innenfor rammen til drift i helseforetakene. En mulig modell der midler til å dekke kjøp fra private holdes tilbake i det regionale helseforetaket, vil redusere rammene til drift i alle helseforetakene i takt med bruken av private i regionen. En slik modell vil gi helseforetakene insentiver til å informere pasienten om private tilbud. Helseforetakenes muligheter til å styre pasientstrømmene og bruken av private tilbud må skje innenfor rammene av retten til å velge behandlingssted. En ulempe med et budsjett sentralt er at dette vil svekke insentivene for helseforetakene til å benytte egen kapasitet mer effektivt.

Et generelt krav om at en bestemt andel av kommunenes og helseregionenes budsjett skal brukes på private aktører, vil kunne bedre forutsigbarheten og sikre kapasitet og mangfold for denne gruppen. En ulempe er at dette kan svekke de regionale helseforetakenes handlingsrom, føre til at samlet kapasitet blir mindre tilpasset behovene, og det kan gi private en rolle som ikke nødvendigvis er begrunnet i behovene til pasientene.

26.2.2 Gi private myndighet til å tildele pasientrettigheter i spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal innen ti virkedager vurdere om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal gjøres på grunnlag av en henvisning som ofte kommer fra fastlegen. Etter at henvisningen er vurdert av spesialisthelsetjenesten, kan pasienter som har rett til nødvendige spesialisthelsetjenester velge mellom offentlige og private virksomheter med avtale med regionalt helseforetak. Innenfor rehabilitering og rusbehandling vurderes henvisningene av regionale vurderingsenheter. Dette er områder med stort privat innslag. Formålet med regionale vurderingsenheter er å sikre mer ensartet rettighetstildeling, styrke rettssikkerheten og effektivisere vurderingen av henvisninger. Hensikten er å redusere geografiske forskjeller, samle kompetanse og legge til rette for mer konsekvent prioritering i spesialisthelsetjenesten.

For å gi private avtaler som ligner mer på vilkårene for egne helseforetak, kan det enten åpnes opp for at private kan rettighetsvurdere eller at alle rettighetsvurderinger gjøres av egne regionale vurderingsenheter utenfor helseforetakene. Ulempen med regionale vurderingsenheter utenfor helseforetakene er at dette vil ta ressurser til pasientbehandling i helseforetakene.

Å la private aktører tildele pasientrettigheter i spesialisthelsetjenesten kan bidra til økt kapasitet, redusert saksbehandlingstid og bedre utnyttelse av tilgjengelige fagressurser. Vurdering av pasientrettigheter innebærer myndighetsutøvelse og prioritering av offentlige helseressurser. Dersom private aktører både vurderer rettigheter og leverer helsetjenester, kan det også oppstå risiko for interessekonflikter. Hensynet til effektivitet og tilgjengelighet må vurderes opp mot kravene til uavhengige vurderinger, lik praksis og tillit til beslutningsprosessene i spesialisthelsetjenesten.

26.2.3 Gi private myndighet til å tildele kommunale helse- og omsorgstjenester

Et fåtall kommuner har innført ordninger med fritt brukervalg mellom kommunal tjeneste og en eller flere private tilbydere. I disse ordningene er private knyttet til offentlig finansiering gjennom anbudskonkurranse eller godkjenningsordninger. Det er typisk større kommuner som har innført fritt brukervalg. I tillegg til politiske føringer vil et privat innslag i kommunesektoren være et spørsmål om anskaffelseskompetanse og markedsforhold lokalt.

Det er lagt begrensninger i lov på kommunenes mulighet til å delegere myndighetsutøvelse til private. Begrensningen følger av kommuneloven § 5-4 første ledd. Lovgivningen må åpne for en slik adgang for kommunestyret til å delegere myndighet til å treffe vedtak til andre rettssubjekter for lovpålagte oppgaver. Ulempen med en modell der private både vurderer behov og leverer helse- og omsorgstjenester, er at det kan oppstå interessekonflikter og risiko for ulik praksis.

26.2.4 Reservere anbud for ideelle aktører

Å reservere anbud for ideelle aktører kan begrunnes med at ideelle ofte har et tydelig samfunnsformål, lang erfaring med sårbare pasientgrupper og en rolle som supplement til den offentlige tjenesten. Dette kan fremme kontinuitet, tillit og gi bedre samsvar med helsepolitiske mål, særlig der kvalitet, relasjonelt arbeid og langsiktighet er viktigere enn pris.

Samtidig kan en slik avgrensing redusere konkurransen og dermed begrense muligheten for effektiv ressursbruk, innovasjon og kapasitetsutnyttelse. Kommersielle aktører kan i noen tilfeller tilby like gode eller bedre tjenester, og utelukkelse av kommersielle virksomheter vil føre til at færre tilbydere får mulighet til å delta i konkurransen.

26.2.5 Mer langsiktige avtaler

Mer langsiktige avtaler med private aktører kan gi større forutsigbarhet og kontinuitet i tjenestene og bedre grunnlag for investering i kompetanse, kvalitet og samarbeid. Dette kan være særlig viktig i tjenester som krever stabile fagmiljøer og langsiktige relasjoner til pasientene. Samtidig kan lange avtaler redusere konkurransepresset, svekke muligheten for justering av kapasitet og gjøre det vanskeligere å tilpasse tjenestene til endrede behov og prioriteringer. Hvorvidt slike avtaler bør benyttes mer, avhenger derfor av en avveining mellom behovet for stabilitet og hensynet til fleksibilitet, konkurranse og offentlig styring.

27 Finansieringsordninger for bedre samhandling og arbeidsdeling

27.1 Innledning

I kapittel 13 er utvalgets utgangspunkt at dagens finansieringsordninger har for svake insentiver til helhetlige pasientforløp og god arbeidsdeling, samhandling og samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Svakhetene vurderes særlig å ramme samhandlingen rundt pasientgrupper med store og sammensatte behov.

I dette kapittelet drøftes ulike finansielle virkemidler som kan benyttes for å styrke samhandlingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten, legge til rette for mer helhetlige pasientforløp og understøtte en hensiktsmessig arbeidsdeling mellom tjenestenivåene.

Finansieringsordninger er ett av flere virkemidler for å styrke samhandlingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Utfordringer med arbeidsdeling, koordinering og pasientforløp påvirkes også av hvordan ansvar, myndighet og organisering er utformet (kapittel 6 –10). I andre deler av utredningen vurderes derfor alternative modeller for organisering og ansvar, herunder modeller med et mer samlet sørge-for-ansvar (kapittel 18). I dette kapittelet avgrenses drøftingen til finansielle virkemidler innenfor rammen av et fortsatt todelt ansvar mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Finansieringsordningene som presenteres i dette kapittelet, er særlig relevante for pasientgrupper som mottar tjenester både fra kommunene og spesialisthelsetjenesten, og som har behov for tett koordinering og samhandling. Dette gjelder blant annet barn og unge med sammensatte behov, eldre med skrøpelighet, personer med kroniske sykdommer og personer med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet (kapittel 12). Enkelte av ordningene bruker eldre pasienter som illustrasjon eller foreslått avgrensing. Det skyldes at gruppen i stor grad mottar både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester, og at samhandlingen mellom tjenestenivåene kan ha stor betydning for behovet for sykehusbehandling. Ordningene vil imidlertid også kunne være relevante for andre alders- og pasientgrupper med behov for koordinerte tjenester på tvers av nivåene.

Finansieringsordningene som presenteres i dette kapittelet er ikke gjensidig utelukkende og kan i ulike kombinasjoner bidra til å møte utfordringene som er beskrevet tidligere i utredningen. Formålet med kapittelet er å presentere mulige alternative finansielle virkemidler på nasjonalt og lokalt nivå, samt drøfte fordeler og ulemper ved de ulike alternativene. I kapittel 31 presenteres en samlet vurdering av hvordan flere virkemidler, herunder finansielle, kan settes sammen til en modell for framtidens integrerte og sammenhengende helse- og omsorgstjenester.

27.2 Kommunal medfinansiering

En ordning med kommunal medfinansiering innebærer at kommunene får et finansielt medansvar for konsultasjoner og innleggelser i spesialisthelsetjenesten for egne innbyggere. Dette kan oppnås ved å overføre deler av dagens bevilgninger fra spesialisthelsetjenesten til kommunene, og samtidig innføre kommunal medfinansiering for tjenester som ytes av spesialisthelsetjenesten.

Fordelene ved ordningen er at den vil gi kommunene økonomiske insentiver til å forebygge behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten, gjennom å forebygge sykdom, styrke oppfølgingen av pasienter, komme tidligere inn med nødvendige tjenester og utvikle nye tilbud til egne innbyggere. Dette kan bidra til færre akutte innleggelser og bedre helseutfall over tid.

Ordningen vil også kunne stimulere til bedre samhandling mellom kommuner og sykehus, og dermed mer helhetlige pasientforløp, ved at kommunene tar et større ansvar for pasientgrupper som har stort behov for spesialisthelsetjenester. Dette vil kunne redusere risikoen for at pasienter blir kasteballer mellom tjenestenivåene.

En ulempe ved ordningen er at det er usikkert om den vil fungere etter hensikten. Evalueringer av ordningen med kommunal medfinansiering fra 2012 viste ingen indikasjon på at forbruket av medisinske spesialisthelsetjenester ble redusert på grunn av kommunal medfinansiering (Askildsen mfl., 2016). Dette kan skyldes at insentivene ikke treffer dem som tar de relevante beslutningene om behandling. For eksempel kommer en stor del av innleggelsene i spesialisthelsetjenesten fra sykehusenes egne poliklinikker, og henvisninger fra fastleger og legevakt anses som relativt lite påvirkbar for kommunene. Kommunene kan sannsynligvis påvirke pasientstrømmene til spesialisthelsetjenestene gjennom å satse på forebygging, men dette er tiltak som først vil ha effekt på lengre sikt (ibid.). Askildsen mfl. (2016) vurderer at kommunenes etablering av egne behandlingstilbud er det tiltaket som muligens vil kunne ha størst effekt på kort sikt, ved at kommunene da vil kunne behandle pasienter som ellers ville mottatt behandling på sykehus.

Askildsen mfl. (2016) viser til at de manglende effektene av kommunal medfinansiering også kan skyldes at observasjonsperioden er for kort, og at tiltaket ville hatt en effekt over et lengre tidsrom. Med en lengre observasjonsperiode ville man kunne forvente mulige virkninger av endret aktivitet knyttet til forebygging.

Et sentralt element i en eventuell videre utredning av lokal medfinansiering vil være å vurdere hvordan en ny ordning bedre kan treffe dem som faktisk henviser til behandling i spesialisthelsetjenesten, herunder poliklinikkene på sykehus, fastleger og legevakt.

En ordning med kommunal medfinansiering vil måtte avgrenses, og forholdet mellom insentiver og økonomisk risiko må avveies. Selv om kommunene gis et finansielt medansvar for bruk av spesialisthelsetjenester, vil finansieringen av sykehusene fortsatt ha betydning for hvordan aktørene tilpasser seg ordningen. Dersom sykehusene mottar aktivitetsbasert finansiering for innleggelser som kommunene samtidig gis insentiver til å forebygge, innebærer dette motstridende økonomiske insentiver, og virkningen kan bli begrenset. En mulig løsning er derfor å kombinere lokal medfinansiering med økt innslag av rammefinansiering for medisinske øyeblikkelig hjelp-innleggelser for pasientgruppene som omfattes av ordningen. Formålet er ikke å redusere nødvendige innleggelser, men å gjøre finansieringen mer nøytral mellom behandling i sykehus og alternative tilbud i kommunene. Dette kan bidra til at helseforetakene får sterkere insentiver til å samarbeide med kommunene om ambulante tjenester, digital hjemmeoppfølging, observasjonstilbud og andre løsninger som kan redusere behovet for sykehusinnleggelser.

27.3 Statlig aktivitetsbasert finansiering av kommunale helse- og omsorgstjenester

I en finansieringsordning med statlig aktivitetsbasert finansiering av kommunale helse- og omsorgstjenester vil de økonomiske insentivene for sykehusene og kommunene i større grad trekke i samme retning. Ordningen innebærer at en andel av dagens bevilgninger til kommunene blir gjort avhengig av aktivitet.

Noen kommuner, blant annet Kristiansand og Trondheim, har allerede lignende interne budsjettmodeller, der ressursfordelingen er gjort avhengig av vedtak, tjenestetype og aktivitet.

Konsekvensene av ordningen avhenger av hvilke typer tjenester det innføres aktivitetsbasert finansiering av. Generelt kan det sies at ordningen vil kunne gi insentiver til aktivitet og effektiv ressursbruk i kommunene. Dersom den aktivitetsbaserte finansieringen innføres for tjenester der kommunene har mulighet til å avlaste spesialisthelsetjenesten, for eksempel døgnplasser som KAD-senger, vil det kunne være positivt for den samlede ressursbruken.

Samtidig gir ordningen insentiver til den aktiviteten som gir finansiering, noe som stiller store krav til innretningen av ordningen for å unngå at det oppstår overforbruk av de aktivitetsfinansierte tjenestene og underforbruk av andre. Dette vil være lite hensiktsmessig ressursbruk og føre til negative konsekvenser for pasienter, brukere og pårørende. Kommuner vil også ha ulike forutsetninger for å bygge opp de tjenestene det gis finansiering for, noe som kan svekke likeverdigheten.

27.4 Statlig finansiering av samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten

Denne finansieringsordningen innebærer å etablere et statlig tilskudd som utløses når kommuner og helseforetak i fellesskap oppnår bestemte mål for samhandling. Tilskuddet kan for eksempel knyttes til antall reinnleggelser og antall utskrivningsklare liggedøgn, og fordeles mellom kommuner og helseforetak etter nærmere fastsatte kriterier. Et statlig tilskudd kan for eksempel utformes ved at det etableres et historisk utgangspunkt for helseforetakenes opptaksområde, basert på innleggelsesratene de foregående årene. Dersom innleggelsesratene utvikler seg gunstigere enn forventet, utløser dette et statlig tilskudd som kan brukes til samhandlingstiltak lokalt.

Formålet med ordningen vil være å skape felles økonomiske insentiver på tvers av forvaltningsnivåene og gjøre flere aktører felles ansvarlige for ressursbruk og resultater i en definert pasientgruppe. Aktørene får beholde eller dele deler av gevinsten dersom de gjennom samarbeid oppnår lavere ressursbruk eller bedre resultater enn forventet. Hensikten er å motvirke situasjoner hvor én aktør må bære kostnadene ved forbedringstiltak, mens gevinsten tilfaller andre aktører, slik det ofte er i dagens system.

«Shared savings»-modeller er blant annet benyttet i amerikanske Accountable Care Organizations (ACO-er) og andre integrerte omsorgsmodeller for å stimulere til bedre koordinering, mer helhetlige pasientforløp og mer kostnadseffektiv ressursbruk. En nylig kunnskapsoppsummering av finansielle insentiver for integrerte helsetjenester konkluderer med at «shared savings» framstår som den mest lovende finansieringsmodellen for å fremme samhandling og kostnadseffektiv tjenesteintegrasjon, selv om effektene varierer mellom ulike kontekster og ofte tar flere år å realisere (Yordanov mfl., 2024).

Dersom både kommuner og helseforetak får en økonomisk belønning når uønsket ressursbruk reduseres, kan det bidra til at flere gevinster av samhandling blir realisert. Ordningen kan dermed legge til rette for bedre koordinering av tiltak som kan forebygge behov for spesialisthelsetjenester, men også tiltak under og etter sykehusopphold. Dette vil gi mer helhetlige pasientforløp og bedre ressursbruk dersom slike tiltak kan gis på et lavere effektivt nivå.

Gevinsten kan fordeles mellom kommuner og helseforetak eller benyttes til å finansiere lokale samhandlingstiltak hvor også fastleger og legevakt deltar. På denne måten kan ordningen bidra til å etablere felles økonomiske interesser mellom aktørene som påvirker behovet for sykehusinnleggelser, uten at den enkelte aktør påføres direkte økonomisk risiko.

En ulempe med ordningen er at det kan være utfordrende å identifisere og isolere effekter av samhandling. Den kan derfor være vanskelig å gjennomføre i praksis. Det vil i tillegg være en utfordring at resultater påvirkes av forhold som aktørene ikke kan kontrollere. Det kan derfor være krevende å utforme indikatorer som på en nøytral måte måler bidragene fra de ulike aktørene. Ordningen kan også gi insentiver til strategisk tilpasning og til å prioritere aktiviteter som belønnes gjennom tilskuddet. Dette vil også gjøre finansieringssystemet mer komplekst og mindre forutsigbart.

Videre kan indikatorer knyttet til sykehusinnleggelser gi risiko for at aktørene retter oppmerksomheten ensidig mot innleggelsesratene, på bekostning av andre viktige kvalitetsmål. Dersom reduksjon i sykehusbruk blir et mål i seg selv, kan det oppstå risiko for at økonomiske insentiver påvirker kliniske vurderinger. Ordningen bør derfor kombineres med resultatindikatorer for kvalitet, pasientsikkerhet og pasientutfall, og utviklingen i innleggelsesratene bør vurderes over flere år for å redusere betydningen av tilfeldig variasjon.

27.5 Statlig finansiering av felles organiserte helsetjenester

Det vises til drøftingene i kapittel 31 om etablering av felles organiserte helsetjenester, som nærhelsetjenester. For å legge til rette for slik etablering, kan en mulighet være å endre dagens regler for innsatsstyrt finansiering (ISF), slik at det blir enklere å utbetale ISF-refusjonfor kommunalt utførte spesialisthelsetjenester i nærhelsetjenestene. Reglene kan også utvides ytterligere ved at det utbetales statlig ISF-refusjon for noen kommunale helse- og omsorgstjenester i nærhelsetjenestene, som øyeblikkelig hjelp-døgnopphold.

ISF-refusjon i felles organiserte nærhelsetjenester kombinert med rammefinansiering av øyeblikkelig hjelp i sykehus, kan gi kommuner og helseforetak sterkere insentiv til å samarbeide. ISF er basert på gjennomsnittlige kostnader ved behandling i sykehus.

Det kan derfor vurderes om en slik utvidelse av ISF skal tilpasses pasientsammensetning og ressursbruk for nærhelsetjenester, for å redusere risiko for uønskede tilpasninger. Det må utredes hvordan en slik ordning skal avgrenses mot oppgaver i lokalsykehus og øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester på den ene siden og nærhelsetjenester på den andre.

En eventuell nærmere utredning må inneholde en vurdering av behovet for justeringer i systemene for elektronisk pasientjournal (EPJ) for å kunne registrere og rapportere kommunal aktivitet til Norsk pasientregister (NPR) som grunnlag for en utvidet ISF-finansiering. Det må også utredes hvilke konsekvenser en slik endring kan ha for forskriftene om Norsk pasientregister og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR), herunder om hele helse- og omsorgstjenesten skal pålegges å rapportere aktivitet til begge registrene.

Noen av finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten forutsetter henvisning fra nærmere spesifisert helsepersonell (kapittel 8.2 og 21.6). Det må utredes om henvisningsreglene er til hinder for eller kan hemme mulighetene for at de to tjenestenivåene yter tjenester i fellesskap (kapittel 31.5).

27.6 Aktivitetsbasert finansiering av sykehusenes veiledningsplikt overfor kommunene

Denne ordningen innebærer at veiledningsaktiviteter fra spesialisthelsetjenesten inngår i innsatsstyrt finansiering (ISF). Spesialisthelsetjenesten mottar da refusjon for nærmere definerte veiledningstiltak overfor kommunale helse- og omsorgstjenester, for eksempel i forbindelse med oppfølging av enkeltpasienter, kompetanseoverføring eller strukturert støtte i komplekse pasientforløp.

Innsatsstyrt finansiering er over tid blitt brukt som et virkemiddel for å fremme ønsket utvikling i spesialisthelsetjenesten. Finansieringsordningen er gradvis tilpasset for å stimulere til økt bruk av digitale tjenester, mer ambulant og teambasert behandling, bedre samhandling mellom tjenestenivåene, mer effektiv bruk av personellressurser og mer helhetlige pasientforløp. Endringene illustrerer at aktivitetsbasert finansiering ikke bare kan benyttes for å stimulere til økt aktivitet, men også for å legge til rette for bestemte arbeidsformer og organisatoriske løsninger.

Et sentralt virkemiddel for å styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene er spesialisthelsetjenestens lovpålagte veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ordningen innebærer at det også knyttes et økonomisk insentiv til å drive slik veiledning, og dermed styrke insentivene til samarbeid og kompetansedeling mellom tjenestenivåene.

Mulige ulemper ved ordningen er at veiledning ofte er tett integrert med samarbeid, rådgivning, behandlingsplanlegging og annen pasientoppfølging, noe som kan gjøre det krevende å avgrense hvilke aktiviteter som skal inkluderes i en slik ordning. Ordningen kan også medføre økt administrasjon og dokumentasjon samt risiko for strategisk registrering av aktivitet. Det kan videre argumenteres for at veiledningsplikten allerede er en del av spesialisthelsetjenestens lovpålagte ansvar, og at oppgaven derfor bør finansieres gjennom de ordinære bevilgningene framfor gjennom egne aktivitetsbaserte refusjoner.

27.7 Økt kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter

Kommunene har allerede i dag betalingsansvar for pasienter som er meldt utskrivningsklare fra sykehus. Formålet med ordningen er å gi kommunene insentiver til å etablere nødvendig kapasitet til å ta imot pasienter når sykehusbehandlingen er avsluttet. Når pasienter som er ferdigbehandlet på sykehus blir liggende fordi kommunen ikke kan tilby et egnet tjenestetilbud, bindes knappe ressurser i spesialisthelsetjenesten opp til oppgaver som kunne vært ivaretatt på et lavere omsorgsnivå.

Betalingssatsen og den økonomiske belastningen ved å ha utskrivningsklare pasienter liggende i sykehus kan likevel være begrenset sammenlignet med kostnadene ved å bygge opp kommunale tjenester. Det kan derfor stilles spørsmål ved om dagens ordning gir tilstrekkelig sterke økonomiske insentiver til å redusere antallet utskrivningsklare pasienter og oppholdsdøgn i sykehus.

Et mulig tiltak er å øke kommunenes betaling for utskrivningsklare pasienter, slik at kostnadene ved forsinket utskrivning i større grad gjenspeiler ressursbruken i sykehusene. Dette kan eventuelt kombineres med en progressiv betalingsordning der satsen øker med antall liggedøgn etter at pasienten er meldt utskrivningsklar. Progressive satser vil gi kommunene sterkere insentiver til å redusere lange opphold i sykehus, samtidig som kommuner med få utskrivningsklare pasienter berøres i liten grad.

27.8 Bare rammefinansiering av øyeblikkelig hjelp i sykehusene

Denne finansieringsordningen innebærer å fjerne innsatsstyrt finansiering (ISF) for øyeblikkelig hjelp-aktivitet i spesialisthelsetjenesten. Formålet er både å tilpasse finansieringen til tjenestenes egenart og å redusere de økonomiske insentivene til å opprettholde aktivitet som alternativt kunne vært ivaretatt gjennom kommunale eller ambulante tjenester. Finansieringen vil bli mer nøytral mellom behandling i sykehus og alternative tilbud i kommunene, og kan bidra til en arbeidsdeling som reduserer behovet for sykehusopphold når pasienten kan få et like godt tilbud på et lavere omsorgsnivå.

Øyeblikkelig hjelp-aktivitet i sykehus skiller seg fra mye annen aktivitet i spesialisthelsetjenesten ved at kapasitet, personell og beredskap må opprettholdes, uavhengig av hvor mange pasienter som faktisk behandles. Akuttmottak, medisinske vaktlag, laboratorier, bildediagnostikk og intensivkapasitet må være tilgjengelige hele døgnet, også i perioder med lav aktivitet. Finansiering av øyeblikkelig hjelp gjennom innsatsstyrt finansiering kan derfor gi en svak kobling mellom finansieringen og de underliggende kostnadene ved akuttberedskap. Når helsepersonell er en knapp ressurs, kan det være hensiktsmessig at finansieringen i større grad legger til rette for å opprettholde nødvendig beredskap framfor å stimulere til aktivitet.

Fra et samhandlingsperspektiv kan større grad av rammefinansiering av øyeblikkelig hjelp bidra til bedre samsvar mellom kommunenes og sykehusenes økonomiske insentiver. Mange akutte medisinske innleggelser gjelder eldre pasienter med kroniske sykdommer og sammensatte behov, der deler av oppfølgingen i noen tilfeller kan skje gjennom kommunale tjenester eller ambulante tilbud. Dersom finansieringen i mindre grad knyttes til antall innleggelser, kan det bli enklere å utvikle løsninger som flytter oppgaver til tjenester som samlet sett krever mindre personellressurser eller utnytter kompetansen bedre. Dette kan også bidra til å utvikle samarbeidsløsninger som reduserer behovet for sykehusopphold, for eksempel kommunale akutte døgntilbud (KAD), observasjonstilbud, ambulante team eller digital hjemmeoppfølging. På den måten kan tiltaket bidra til at beslutninger om behandlingssted i større grad baseres på pasientens behov og en samlet vurdering av ressursbruken i helse- og omsorgstjenesten.

Rammefinansiering kan svekke datagrunnlaget som er viktig for å kunne følge utviklingen i aktivitet, produktivitet og kapasitetsutnyttelse. Rammefinansiering kan også gi svakere insentiver til effektiv drift dersom styringssystemene ikke i tilstrekkelig grad følger opp aktivitet, kvalitet og ressursbruk.

En annen ulempe er at skillet mellom øyeblikkelig hjelp og planlagt behandling ikke alltid er klart. Enkelte pasienter befinner seg i en medisinsk gråsone hvor tidspunktet for innleggelse kan påvirkes av både faglige og organisatoriske vurderinger. Dersom finansieringen av øyeblikkelig hjelp og elektiv aktivitet utformes svært ulikt, kan det oppstå insentiver til strategisk klassifisering av pasienter eller andre økonomiske tilpasninger som ikke nødvendigvis er i pasientenes interesse.

27.9 Finansieringsordninger for å stimulere til tjenester nær der folk bor

Denne ordningen innebærer et varig statlig tilskudd til tjenester som etableres utenfor sykehus, for eksempel tilskudd til etablering eller drift av tjenester i fellesskap mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Tilskuddet kan knyttes til at det er etablert forpliktende samarbeid, som skissert i kapittel 31 om nærhelsetjenester, eller til andre former for samarbeid (kapittel 21).

Et eksempel kan være et sykehus og fem kommuner som blir enige om å tilby tjenester sammen, for eksempel legevakt, polikliniske tilbud og tjenester før, i stedet for eller etter innleggelse i sykehus. Når partene er enige om hvordan budsjettet skal fordeles mellom dem, kan et varig statlig tilskudd styrke sykehusenes insentiver til å tilby desentraliserte tjenester. I en slik ordning kan også kommunene komme bedre ut økonomisk ved å tilby tjenester sammen med andre kommuner og spesialisthelsetjenesten. Behovet for investeringer vil kunne variere, og tilskuddet bør kunne benyttes til både drift og investeringer for å ta hensyn til lokale behov.

Ordningen kan bidra til å styrke lokale helsetilbud, særlig i distrikter og områder med lang avstand til sykehus, dersom flere tjenester tilbys utenfor sykehus. Økonomisk støtte kan gi kommuner og helseforetak større handlingsrom til å utvikle tjenester nær der folk bor, opprettholde lokale tilbud og redusere presset på sykehusene. Samtidig kan tilskudd fungere som et virkemiddel for innovasjon og utvikling av nye samarbeidsformer, for eksempel gjennom etablering av nærhelsetjenester med tverrfaglige allmennmedisinske team (kapittel 22) eller nye løsninger for pasientforløp, rehabilitering og oppfølging.

Ordningen kan gi bedre ressursutnyttelse ved å legge til rette for etablering av felles lokaler, utstyr og støttefunksjoner. Den kan også gi mer effektiv bruk av personell og arealer, mindre dobbeltarbeid og bedre utnyttelse av spesialisert kompetanse. I enkelte områder kan samlokalisering også gi stordriftsfordeler.

I områder med et lite lokalsykehus, dekker staten i dag alle kostnader ved driften. Lokalsykehus benyttes ofte langt mer av innbyggerne i vertskommunen enn av innbyggere i andre kommuner i opptaksområdet. Det er derfor grunn til å tro at staten finansierer tjenester som i større grad kommer innbyggerne i vertskommunen til gode, og som ellers ville måtte finansieres av kommunen (Riksrevisjonen, 2026c). Med en finansieringsordning der staten stimulerer kommuner og sykehus til samarbeid, vil statens bidrag kunne bli fordelt jevnere mellom kommuner som har lokalsykehus og kommuner som ikke har det.

Utformingen av et slikt tilskudd kan også gi insentiver til å flytte oppgaver ut av lokalsykehus og inn i organisasjonsformer som omfattes av tilskuddet. En fordel med dette kan være at kommuner som i dag ikke har lokalsykehus, vil kunne få tilgang til noe statlig finansiering for å tilby tjenester som tilsvarer dem som mindre lokalsykehus tilbyr.

Det må utredes nærmere hvordan et slikt tilskudd bør innrettes. Det må unngås at tilskudd stimulerer til organisatoriske løsninger først og fremst fordi de utløser tilskudd framfor å bygge videre på løsninger som allerede er etablert og fungerer godt, for eksempel ulike former for samlokaliserte tilbud.

27.10 Forløpsfinansiering

Ordningen innebærer at finansieringen knyttes til pasientforløpet istedenfor til hver enkelt konsultasjon eller innleggelse eller til en gitt budsjettramme. Finansieringen baseres på et på forhånd fastsatt beløp for det enkelte pasientforløp.

Med pasientforløp menes den samlede kjeden av helse- og omsorgstjenester som en pasient mottar i forbindelse med utredning, behandling, rehabilitering og oppfølging av en sykdom eller helsetilstand. Et pasientforløp kan omfatte tjenester fra flere aktører og nivåer i helse- og omsorgstjenesten. I spesialisthelsetjenesten er det de senere årene innført flere ordninger med forløpsbasert finansiering, for eksempel dialysebehandling, enkelte kostnadskrevende behandlingsforløp og hoftekirurgi.

Formålet med forløpsfinansiering er å øke oppmerksomheten om hele pasientforløpet framfor enkeltstående aktiviteter. Finansiering av definerte forløp kan gi insentiver til bedre ressursutnyttelse, mer kostnadseffektive behandlingsforløp, samarbeid og koordinering mellom nivåene og sterkere insentiver til oppfølging etter utskrivning for å forebygge komplikasjoner og redusere risikoen for reinnleggelse. Samlet sett kan forløpsfinansiering bidra til mer helhetlige, koordinerte og kostnadseffektive pasientforløp, særlig for pasientgrupper med relativt standardiserte behandlingsforløp.

Forløpsfinansiering som inkluderer aktivitet på tvers av nivåene, kan være særlig aktuelt for pasientgrupper som mottar tjenester både fra kommunen og spesialisthelsetjenesten. Typiske pasientgrupper vil være skrøpelige eldre, personer med kroniske sykdommer og personer med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. For disse gruppene er kvaliteten på pasientforløpet ofte avhengig av godt samspill mellom flere tjenesteytere over tid.

Samtidig reiser forløpsfinansiering flere utfordringer. Pasientforløp er ofte komplekse og varierer betydelig, særlig for personer med multimorbiditet og sammensatte behov. Det kan derfor være krevende å definere hvilke tjenester som skal inngå i et forløp, hvordan innleggelser skal telles og måles innen psykisk helsevern og rusbehandling, og hvordan finansieringen skal risikojusteres for forskjeller i sykdomsbyrde og behandlingsbehov. For pasientgrupper med stor variasjon i behov og ressursbruk kan det være vanskelig å utforme standardiserte forløp og faste betalingssatser. Mange pasienter har flere sykdommer samtidig, uforutsigbare behov og langvarige, sammensatte behandlingsforløp. For disse pasientene kan standardiserte forløp og faste betalinger bli for grove til å fange opp den reelle ressursbruken, samtidig som de kan innebære betydelig økonomisk risiko for mindre kommuner.

Forløpsfinansiering kan gi insentiver til seleksjon av pasienter med enklere forløp og lavere risiko for komplikasjoner og reinnleggelser. Det kan også oppstå risiko for underbehandling dersom tjenesteyterne forsøker å redusere kostnadene ved å redusere innholdet som ligger til grunn for forløpsfinansieringen.

Forløpsfinansiering på tvers av kommuner og spesialisthelsetjenesten vil dessuten kreve avklaringer om ansvarsdeling, datagrunnlag, resultatmåling og økonomisk oppgjør mellom aktørene. Det finnes ikke noe etablert system for fordeling av kostnader og gevinster mellom nivåene i en slik ordning. Ordningen vil kreve betydelig utredning og utvikling før den eventuelt kan tas i bruk i større skala.

28 Drift og investeringer

28.1 Innledning

Som omtalt i kapittel 14, vedtar Stortinget en årlig bevilgning over flere poster på statsbudsjettet som skal dekke kostnader til arbeidskraft, bygninger, utstyr, medikamenter og andre forbruksvarer i spesialisthelsetjenesten. I likhet med kommunesektoren innebærer en slik styrings- og finansieringsmodell at tilgjengelige ressurser må prioriteres mellom løpende drift og investeringer både på kort og lang sikt.

28.2 Koordinering av investeringer mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Investeringer i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten planlegges og prioriteres innenfor separate styrings- og finansieringssystemer. Manglende koordinering kan føre til at investeringsbeslutninger som framstår som rasjonelle innenfor ett nivå, ikke nødvendigvis gir best ressursbruk samlet sett. Dette kan medføre at kapasitetsbehov på tvers av nivåene ikke ses i sammenheng. Det er begrenset koordinering av framskrivinger av kapasitetsbehov og investeringsplaner mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Mulige tiltak for bedre koordinering av investeringer kan være å stille krav om drøfting av større investeringsplaner i det som i dag kalles helsefellesskapet (se kapittel 23). Det kan også være å kreve at framskrivinger av kapasitetsbehov i helseforetak og kommunene skal bygge på de samme forutsetningene, for eksempel ved å gjøre om Sykehusbygg HF til et statsforetak (Helsebygg SF) og stille krav om at kommuner og helseregioner skal benytte statsforetaket i alle større byggeprosjekter. Krav om at helseforetak og kommuner skal bruke Helsebygg SF i alle større byggeprosjekter, vil kunne innføres uten å endre roller og ansvar. Formålet med en slik endring er å legge til rette for felles planlegging av bygg slik at ulike prosjekter i samme geografiske område ses i sammenheng og bygger på de samme forutsetningene. En langt mer omfattende variant kunne være å flytte eierskap, planlegging, gjennomføring og drift av alle helsebygg til staten eller en organisasjon eid av kommunene og helseforetakene i fellesskap, og innføre en nasjonal kostnadsdekkende husleieordning. En slik samling av eierskap, planlegging, gjennomføring og drift av alle helsebygg i en ny organisasjon vil endre roller og ansvar i betydelig grad og kreve omfattende utredning.

28.3 Mulige alternative løsninger innenfor gjeldende finansieringsmodell for spesialisthelsetjenesten

Investeringer i bygg, teknologi og utstyr kan bidra til høyere produktivitet, bedre kvalitet og mer effektiv utnyttelse av arbeidskraft. Dagens finansieringsmodell innebærer at de årlige driftsbevilgningene skal dekke både kapitalkostnader og kostnader til løpende drift. Økte kapitalkostnader vil dermed redusere handlingsrommet til løpende drift.

Mulige tiltak innenfor dagens modell for å avhjelpe at sykehusutbygging går på bekostning av den løpende driften kan være:

• å gi større forutsigbarhet i rentekostnadene

• å erstatte deler av lånefinansieringen med investeringstilskudd

• å etablere ordninger som i større grad samler håndteringen av finansiell risiko på regionalt eller nasjonalt nivå

Tiltakene virker gjennom ulike mekanismer. Noen reduserer kapitalkostnadene direkte, mens andre reduserer risikoen knyttet til investeringer eller flytter risikoen fra helseforetakene til regionale helseforetak eller staten.

Tiltakene som beskrives i dette kapittelet, baserer seg på at dagens modell med regionale helseforetak med sørge-for-ansvar videreføres. Dersom det etableres modeller med helseforetak direkte underlagt staten og sørge-for-ansvaret legges til statsforvaltningen, er det naturlig å innføre et skille mellom finansiering av drift og investeringer.

28.3.1 Bedre og mer forutsigbare rentebetingelser

En mulig videreutvikling av dagens låneordning er å gi helseregionene bedre og mer forutsigbare rentebetingelser. Rentebetingelser som ligger under markedsrenten kan begrunnes med at investeringer i sykehusbygg bidrar til høyere produktivitet og kvalitet og bedre utnyttelse av knapp arbeidskraft. Når arbeidskraft framstår som den viktigste knapphetsfaktoren i helse- og omsorgstjenesten, kan det være samfunnsøkonomisk lønnsomt at staten dekker en større del av kapitalkostnadene enn i dag. Samtidig kan subsidier redusere kostnadsbevisstheten og øke risikoen for investeringer som ikke står i forhold til gevinsten. En vurdering av rentebetingelsene innebærer en avveining mellom hensynet til investeringsinsentiver og hensynet til kostnadskontroll.

I dagens låneordning er renten knyttet til statens innlånsrente med et rentepåslag. En mulig løsning er å redusere eller fjerne dette påslaget. En annen mulighet er å tilby fastrente på det tidspunktet Stortinget vedtar lånerammen. Dette vil gi større forutsigbarhet enn dagens ordning, hvor renten på byggelån er flytende fram til prosjektet tas i bruk, og det kan inngås fastrenteavtale på nedbetalingslånet.

En tredje mulighet er å fastsette et øvre rentetak på lån til sykehusutbygginger. Dersom den flytende renten er lavere enn denne renten, betaler det regionale helseforetaket den lavere renten. Dersom den flytende renten blir høyere, bærer staten merkostnaden. Modellen gir dermed helseforetakene beskyttelse mot framtidige renteøkninger samtidig som de får gevinsten dersom rentenivået faller. En slik løsning innebærer at staten overtar risikoen for renteøkninger utover rentetaket.

Valg av rentemodell vil innebære en avveining mellom hensynet til investeringsinsentiver, forutsigbarhet og samfunnsøkonomisk effektiv ressursbruk på den ene siden og hensynet til kostnadsbevissthet og statens risikoeksponering på den andre.

28.3.2 Investeringstilskudd

Å erstatte deler av lånefinansieringen med investeringstilskudd vil redusere framtidige rentekostnader og behovet for å bygge opp egenkapital. Dette kan gjøre det lettere å gjennomføre investeringer som bidrar til høyere kvalitet, økt kapasitet eller mer effektiv bruk av arbeidskraft.

På samme måte som ved rentesubsidier, må fordelene ved økte investeringsinsentiver vurderes opp mot risikoen for svakere kostnadsbevissthet. Når en mindre del av investeringskostnaden bæres av helseforetakene selv, kan sammenhengen mellom investeringsbeslutningen og de økonomiske konsekvensene av beslutningen bli svakere. Dette kan øke risikoen for at investeringer gjennomføres selv om gevinstene er usikre eller begrensede.

Et mulig alternativ kan være at staten yter et investeringstilskudd tilsvarende 30 prosent av prosjektets styringsramme (P50), samtidig som låneandelen reduseres til 60 prosent og egenkapitalkravet opprettholdes på ti prosent. Tilskuddet kan utbetales i takt med prosjektets framdrift og inntektsføres over byggets levetid. Kapitalkostnadene vil da fortsatt synliggjøres i regnskapet, men den tilskuddsfinansierte delen av investeringen vil motsvares av en tilsvarende inntektsføring. Dersom en slik modell innføres, kan det også være aktuelt å vurdere ordninger som likebehandler helseforetak som allerede har gjennomført store investeringer med helseforetak som trenger nye investeringer.

28.3.3 Regional håndtering av finansiell risiko

Et alternativ innenfor dagens styringsmodell er å flytte en større del av ansvaret for finansiering, eierskap og håndtering av finansiell risiko til regionalt nivå. Flere helseregioner har allerede etablert ordninger, eller er i ferd med å etablere slike ordninger, der risiko og kapitalbelastning i større grad håndteres samlet regionalt. En mulig videreutvikling av slike modeller kan være å etablere egne regionale eiendomsenheter som overtar eierskapet til sykehusbyggene og finansierer investeringene gjennom husleieinntekter og statlige lån.

Formålet med en slik modell er ikke primært å redusere kapitalkostnadene, men å flytte og fordele risiko. Risiko knyttet til renteutvikling, kostnadsvekst og gjennomføring av store investeringsprosjekter vil kunne håndteres som en del av en samlet regional investeringsportefølje i stedet for å belaste det enkelte helseforetak.

En regional modell kan også bidra til at investeringer i større grad prioriteres ut fra den samlede økonomiske bæreevnen i regionen. Dette kan gjøre det lettere å håndtere perioder med høyt investeringsnivå og fordele risiko mellom helseforetak med ulik størrelse og økonomisk situasjon. Modellen vil samtidig kunne legge bedre til rette for regional porteføljestyring av investeringer, der tidspunkt, omfang og finansiering av prosjekter ses i sammenheng.

Samtidig kan en regionalisering av eierskap og risiko svekke koblingen mellom investeringsbeslutninger og de økonomiske konsekvensene av disse beslutningene på lokalt nivå. Dersom kostnadene i større grad fordeles regionalt, kan insentivene til kostnadskontroll og nøktern prosjektutforming bli svakere. Dette kan motvirkes gjennom utformingen av husleieordningen og gjennom krav til økonomisk bærekraft og gevinstrealisering i investeringsprosjektene.

28.4 Endre gjeldende modell i spesialisthelsetjenesten – skille finansiering av drift og investeringer

Dersom det innføres et skille mellom finansiering av drift og investeringer, og ansvaret for å beslutte og finansiere store investeringer løftes opp til staten gjennom egne budsjetter og beslutningsprosesser (det legges fortsatt til grunn at helseforetakene prioriterer hvilke prosjekter som staten skal beslutte og finansiere), kan et slikt skille organiseres på ulike måter. Nedenfor er det kort beskrevet tre mulige modeller som vil kunne innføres innenfor rammene av dagens modell med regionale helseforetak med sørge-for-ansvar.

28.4.1 Statsbygg-varianten

I denne modellen stiller Stortinget investeringsbevilgninger til enkeltprosjekter til disposisjon for et statlig eiendomsselskap som gjennomfører investeringene i tråd med Stortingets vedtak. Eiendomsselskapet vil eie bygningsmassen, mens helseforetakene blir leietakere. Modellen baserer seg på en kostnadsdekkende husleieordning etter modell av byggeprosjekter i statlig sivil sektor i regi av Statsbygg. Det kan også tenkes at eiendomsselskapet overtar eksisterende eiendomsmasse slik at hele sykehussektoren omfattes av samme ordning.

Det må gjøres klare avgrensninger mellom hvilke investeringer som skal omfattes av ordningen, og hvilke investeringer som fortsatt skal ligge i helseforetakene. Dersom sykehusbyggene overføres til et statlig eiendomsselskap, vil det være naturlig å vurdere om også den tilhørende lånegjelden, som ved utgangen av 2025 utgjør 69 milliarder kroner, skal overføres til staten eller slettes. Dette kan bidra til at eierskap, finansiering og risiko samles i samme virksomhet og sikre en mer likeartet behandling av investeringer som er gjennomført før og etter innføringen av modellen. En alternativ løsning vil være å la eksisterende lånegjeld bli værende i helseforetakene, men dette vil innebære at gammel og ny investeringsordning eksisterer side om side over lang tid.

En husleieordning vil kunne gi større økonomisk forutsigbarhet for helseforetakene enn dagens modell. Særlig for helseforetak som står foran store utbygginger, kan dette redusere behovet for omfattende effektiviseringstiltak over korte tidsperioder for å bygge opp nødvendig egenkapital. Modellen innebærer samtidig at risiko knyttet til renter, finansiering og store investeringsprosjekter i større grad flyttes fra helseforetakene til staten. Dette kan gjøre det lettere å gjennomføre investeringer som bidrar til bedre kvalitet, høyere kapasitet eller mer effektiv bruk av knapp arbeidskraft. Modellen kan også bidra til større likebehandling mellom helseforetak ved at investeringer i mindre grad blir avhengige av lokal eller regional økonomisk bæreevne.

Samtidig innebærer modellen at sammenhengen mellom investeringer og løpende drift blir svakere. En sentral styrke ved dagens modell er at investeringer i bygg, teknologi og utstyr må vurderes opp mot alternativ bruk av ressursene, herunder bemanning og tjenesteproduksjon. Når kapitalkostnadene i større grad håndteres utenfor helseforetakenes ordinære økonomiske ansvar, kan det bli mindre tydelig hvordan investeringsbeslutninger påvirker framtidige driftskostnader, bemanningsbehov og krav til gevinstrealisering. Modellen kan derfor svekke noen av de insentivene til helhetlige prioriteringer som ligger i dagens system.

Det er naturlig å peke på Sykehusbygg HF som et mulig utgangspunkt for et slikt eiendomsselskap. Alternativt kan Statsbygg gis ansvaret. Det kan også tenkes løsninger hvor hele eller deler av Sykehusbygg HF innlemmes i Statsbygg.

28.4.2 Nasjonal transportplan-varianten

Nasjonal transportplan (NTP) er en stortingsmelding som presenterer regjeringens langsiktige politikk for utvikling av transportsektoren. Planen utarbeides for en tolvårsperiode, revideres hvert fjerde år og vedtas av Stortinget. NTP inneholder prioriteringer av drift, vedlikehold og investeringer, og danner grunnlaget for statens langsiktige investeringer i vei, jernbane, luftfart og sjøtransport.

Overført til spesialisthelsetjenesten innebærer dette at større investeringer i sykehusbygg inngår i en samlet nasjonal investeringsplan som vedtas av Stortinget. Helseforetakene og de regionale helseforetakene vil fortsatt ha ansvar for å identifisere behov, planlegge prosjekter og prioritere mellom investeringsalternativer. Prioriteringen mellom de største investeringsprosjektene og oppstarten av enkeltprosjekter skjer innenfor en samlet vedtatt nasjonal investeringsportefølje i de årlige statsbudsjettene.

Som i Statsbygg-varianten kan staten etablere et statlig eiendomsselskap som finansierer, bygger og eier sykehusbyggene, mens helseforetakene betaler husleie gjennom en kostnadsdekkende husleieordning. Graden av husleiekompensasjon vil avgjøre størrelsen på et eventuelt effektiviseringskrav fra staten for den enkelte investeringen.

Videre kan modellen gi staten bedre muligheter til å styre den samlede investeringsaktiviteten og håndtere risiko knyttet til store og samtidige investeringsprosjekter. Investeringsnivået kan tilpasses utviklingen i offentlige finanser og øvrige prioriteringer i statsbudsjettet. Risiko knyttet til renter, finansiering og kostnadsøkninger i store investeringsprosjekter vil bæres av staten.

Et sentralt kjennetegn ved modellen er at investeringene inngår i en samlet nasjonal portefølje. Prioriteringene kan dermed i større grad baseres på nasjonale behov, samlet investeringskapasitet og vurderinger av samfunnsøkonomisk nytte. Modellen kan bidra til større grad av likebehandling mellom regionene ved at investeringer i mindre grad avhenger av den økonomiske bæreevnen i den enkelte region.

Samtidig innebærer modellen at investeringer i sykehusbygg i større grad blir en del av den ordinære statlige prioriteringsprosessen. Dette kan gi bedre nasjonal samordning og mer helhetlige prioriteringer, men også mindre forutsigbarhet for enkeltprosjekter og regionene. Investeringer som vurderes som viktige regionalt, vil ikke nødvendigvis bli prioritert nasjonalt.

På samme måte som i Statsbygg-varianten innebærer modellen at sammenhengen mellom investeringer og løpende drift blir svakere. En sentral styrke ved dagens modell er at investeringer i bygg, teknologi og utstyr må vurderes opp mot alternativ bruk av ressursene, herunder bemanning og tjenesteproduksjon. Når finansiering og prioritering av investeringer i større grad håndteres nasjonalt, kan det bli mindre tydelig hvordan investeringsbeslutninger påvirker framtidige driftskostnader, bemanningsbehov og krav til gevinstrealisering. Modellen kan dermed svekke noen av de insentivene til helhetlige prioriteringer mellom drift og investeringer som ligger i dagens system.

En viktig forskjell er at NTP innebærer en eksplisitt prioritering mellom mange enkeltprosjekter og sektorer i en samlet nasjonal portefølje. Et nytt veiprosjekt i Nord-Norge kan i praksis konkurrere med et jernbaneprosjekt på Østlandet, et havneprosjekt på Vestlandet eller en flyplass i Midt-Norge om den samme økonomiske rammen.

For Statsbyggs byggeprosjekter finnes det ingen tilsvarende samlet nasjonal prioriteringsarena mellom ulike sektorer. Der skjer prioriteringen i større grad gjennom regjeringens og Stortingets behandling av den enkelte sektors investeringsbehov og budsjetter.

Sammenlignet med Statsbygg-varianten er den viktigste forskjellen at vekten legges på nasjonal porteføljestyring og prioritering av investeringer over tid, snarere enn på prioritering av enkeltprosjekter i de årlige statsbudsjettene.

28.4.3 Universitets- og høyskole-varianten

I denne modellen finansierer og gjennomfører staten større sykehusutbygginger direkte over statsbudsjettet. Helseforetakene kan fortsatt identifisere behov, prioritere prosjekter og planlegge investeringene i tråd med statens prosjektmodell. Når byggene står ferdige, overføres de vederlagsfritt til helseforetakene, som deretter har ansvar for drift, vedlikehold og forvaltning av bygningsmassen innenfor sine ordinære økonomiske rammer.

Prinsipper for planlegging, bygging og finansiering av universitetsarealer i nye sykehusbygg ble presentert i Prop. 1 S (2017–2018). Disse prinsippene innebærer at helseforetakene som hovedregel eier arealene og har ansvar for finansiering og utbygging, mens universitetene leier dem. Økt husleie finansieres normalt innenfor gjeldende budsjettrammer, men det kan være aktuelt med husleiekompensasjon fra Kunnskapsdepartementet.

Modellen har likhetstrekk med modellen for universitets- og høyskolesektoren (UH-sektoren), hvor Statsbygg er byggherre, staten eier byggene og sektoren forvalter eiendomsmassen. Samtidig er UH-sektoren en del av staten som juridisk person, mens helseforetakene er organisert som egne rettssubjekter. Modellen er derfor ikke direkte overførbar til spesialisthelsetjenesten.

I en slik modell bortfaller behovet for lånefinansiering og oppbygging av egenkapital knyttet til de store investeringene. Helseforetakene vil fortsatt regnskapsføre avskrivinger, men disse vil motsvares av inntektsføringer slik at kapitalkostnadene ikke påvirker resultatet. Dermed reduseres den direkte økonomiske belastningen som store investeringsprosjekter i dag påfører helseforetakene. Siden kapitalkostnadene dekkes av staten, vil en slik modell innebære at inntekter til å dekke kapitalkostnader trekkes ut av bevilgningene til de regionale helseforetakene (avskrivinger og «normalt overskudd»).

Modellen vil kunne gjøre det lettere å gjennomføre investeringer som bidrar til bedre kvalitet, større kapasitet, bedre arbeidsprosesser eller mer effektiv bruk av knapp arbeidskraft. Samtidig fjernes en betydelig del av den finansielle risikoen som i dag er knyttet til investeringer i sykehusbygg. Risiko knyttet til renter, finansiering og investeringskostnader vil i større grad bæres av staten enn av helseforetakene.

Samtidig er dette modellens viktigste utfordring. En sentral styrke ved dagens modell er at investeringer i bygg, teknologi og utstyr må vurderes opp mot alternativ bruk av ressursene, herunder bemanning og tjenesteproduksjon. Når investeringene ikke lenger får direkte resultateffekt i helseforetakene, blir kapital i mindre grad synliggjort som en knapp innsatsfaktor på linje med arbeidskraft og andre driftsressurser. Modellen kan dermed svekke kostnadsbevisstheten og gjøre det mindre tydelig hvilke økonomiske konsekvenser investeringsbeslutninger har for framtidig drift.

UH-varianten innebærer derfor en tydelig avveining mellom hensynet til risikohåndtering og investeringskapasitet på den ene siden og hensynet til helhetlige prioriteringer og kostnadsbevissthet på den andre. Sammenlignet med Statsbygg-varianten og NTP-varianten er dette den modellen som i størst grad skjermer helseforetakene fra kapitalkostnader, men også den modellen som i størst grad svekker koblingen mellom investeringer og løpende drift.

28.5 Drift og investeringer hvis de regionale helseforetakene legges ned

I kapittel 20 vurderes det modeller der de regionale helseforetakene legges ned og sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten legges til staten. I en modell der helseforetakene eies av staten og yter tjenester som egne rettssubjekter, må det vurderes hvordan investeringene skal håndteres.

Dersom ansvaret for store sykehusutbygginger fortsatt skal følge sørge-for-ansvaret, vil det måtte innføres et skille mellom drift og investeringer i helseforetakene.

Det kan tenkes løsninger med felles ansvar for drift og investeringer i helseforetakene selv om sørge-for-ansvaret overføres til staten. Men uten regionale helseforetak som økonomisk buffer, vil det i større grad enn i dag være behov for at staten avlaster det enkelte helseforetak for økonomisk risiko. Uten økonomisk avlastning fra staten vil store sykehusutbygginger kunne få utilsiktet effekt på helseforetakenes drift. Fordelen med statlig risikoavlastning må vurderes opp mot risikoen for svakere kostnadsbevissthet i helseforetakene. Når en mindre del av investeringskostnaden bæres av helseforetakene selv, kan sammenhengen mellom investeringsbeslutningen og de økonomiske konsekvensene av beslutningen bli svakere. Dette kan øke risikoen for at investeringer gjennomføres selv om gevinstene er usikre eller begrensede.

28.6 Felles byggorganisasjon for hele helse- og omsorgstjenesten

En utfordring som er omtalt i kapittel 14, er at investeringer i kommunale helse- og omsorgstjenester og i spesialisthelsetjenesten i dag planlegges, prioriteres og finansieres innenfor separate styrings- og finansieringssystemer. Dette kan gjøre det krevende å vurdere investeringsbehov, ressursbruk og kapasitetsutvikling på tvers av nivåene. En mulig løsning kan være å etablere et felles nasjonalt organ med ansvar for planlegging, bygging, eierskap og forvaltning av helsebygg i både kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Forslaget innebærer at kommunene og de regionale helseforetakene fortsatt har ansvar for tjenestene og den løpende driften, mens investeringer i bygg samles i en egen organisasjon. På samme måte som Statsbygg har ansvar for store deler av statens bygningsmasse, kan et slikt nasjonalt organ få ansvar for planlegging, investering, bygging, eierskap og forvaltning av helsebygg på tvers av nivåene i helse- og omsorgstjenesten.

En mulig fordel ved modellen er at investeringer i kommunale tjenester og i spesialisthelsetjenesten kan vurderes i sammenheng. Dette kan gjøre det lettere å prioritere mellom alternative løsninger for den samme befolkningen og sørge for at investeringer ses i lys av samlet kapasitet og oppgavedeling i helse- og omsorgstjenesten. Modellen kan også bidra til bedre koordinering mellom lokalsykehus, lokalmedisinske sentre, rehabiliteringstilbud og andre tjenester som ofte betjener de samme pasientgruppene.

Et felles investeringsorgan kan videre bygge opp betydelig kompetanse innen planlegging, gjennomføring og forvaltning av helsebygg. Dette kan bidra til mer standardiserte prosesser, bedre porteføljestyring og mer transparente prioriteringer mellom investerings- og vedlikeholdsbehov på tvers av kommuner og regioner.

Samtidig innebærer modellen de samme utfordringene som andre modeller hvor ansvaret for investeringer skilles fra drift. Når beslutninger om bygg i større grad flyttes bort fra virksomhetene som skal bruke dem, kan sammenhengen mellom investeringer og framtidige driftskonsekvenser bli svakere. Det kan gjøre det mindre tydelig hvordan investeringer påvirker bemanningsbehov, organisering av tjenestene og framtidige driftskostnader.

Modellen reiser også spørsmål om ansvars- og insentivstrukturer. Kommuner og helseforetak vil fortsatt ha ansvar for drift og tjenesteutvikling, mens investeringene besluttes og finansieres av en annen organisasjon. Dette kan gjøre det mer krevende å sikre at investeringsbeslutninger og driftsmessige hensyn ses i sammenheng. Det kan også redusere den lokale kostnadsbevisstheten knyttet til investeringer.

Dersom sørge-for-ansvaret for både dagens kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten ble samlet på ett nivå, er det mulig å se for seg ulike modeller for eierskap og styring av en slik organisasjon. Med dagens todelte sørge-for-ansvar reiser modellen imidlertid krevende spørsmål om ansvar, styring og prioritering. En mulighet er statlig eierskap, noe som kan gi større nasjonal samordning av investeringer, men samtidig skape krevende grenseflater mot kommunenes planlegging og prioriteringer. En annen mulighet er et felleseid organ mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten, men dette kan gjøre styrings- og beslutningsprosessene mer komplekse. Hvordan slike utfordringer kan håndteres, vil i stor grad avhenge av den overordnede organiseringen og ansvarsdelingen i helse- og omsorgstjenesten.

29 Digitalisering for bedre samhandling og økt produktivitet i helse- og omsorgstjenesten

29.1 Innledning

Regjeringens ambisjon om «digital først» betyr at offentlige tjenester i Norge i hovedsak skal utvikles, tilbys og utføres digitalt der det er mulig. Målet er en effektiv offentlig sektor, en enklere hverdag for innbyggerne og god samordning på tvers av stat og kommune. I dette kapittelet presenteres mulige tiltak for å løse digitaliseringsutfordringene som er beskrevet i kapittel 15. Tiltakene skal primært bidra til at innbyggerne får sammenhengende tjenester, og til å støtte helsepersonell i deres kliniske arbeid. De digitale løsningene skal bidra til samhandling og økt produktivitet samtidig som helseopplysningene skal kunne gjenbrukes til styring, forskning og innovasjon.

29.2 Digitale tilganger for innbyggerne

29.2.1 Tiltak som gir innbyggerne tilgang til tjenester og helseopplysninger i sanntid

Helsenorge er i dag en nasjonal digital inngang til en del helseinformasjon og helsetjenester. Men pasienter og pårørende mangler samlet oversikt over egne helsedata i sanntid, og må selv fungere som budbringere mellom tjenester. Pårørende har også begrensede fullmakts- og innsynsmuligheter.

Dette kan utbedres ved å gi innbyggerne en samlet oversikt over egne helseopplysninger på Helsenorge. Det forutsetter at Helsenorge tilbyr samlet visning i sanntid av journaldata, prøvesvar og timeavtaler fra alle helse- og omsorgstjenestene, inkludert private aktører. En samlet oversikt over egne helseopplysninger kan øke pasientens helsekompetanse og selvstendighet i å mestre helsesituasjonen. En ulempe ved å ha tilgang til helseopplysninger i sanntid er at det kan skape usikkerhet hvis man ikke forstår innholdet i eller betydningen av opplysningene som framkommer. Det kan gi økt belastning og kanskje føre til mer press på tjenestene.

Digitale tilganger blir stadig viktigere for at pårørende skal kunne bistå pasienten, men dagens løsninger for å gi pårørende fullmakter og tilganger er fragmenterte, sektorspesifikke og ofte mangler de helt. Dette skaper utfordringer for personer som trenger bistand til å ivareta egne interesser. Digitaliseringsdirektoratet (2026) har anbefalinger for hvordan digital representasjon kan utvikles på tvers av offentlige og private tjenester. En samlet løsning med mulighet for å registrere, forvalte og endre egne samtykker, fullmakter og sperringer for digitale tjenester, kan inngå i Helsenorge.

En offentlig KI-basert og interaktiv rådgivningstjeneste er under utvikling (Helsedirektoratet, 2026d). Formålet er å kunne avklare enklere tilstander og gi innbyggerne råd om hvordan situasjonen bør håndteres. Dette kan bidra til at færre oppsøker legevakt eller fastlege hvis det ikke er nødvendig, samtidig som innbyggerne kan få hjelp til å vurdere om de bør vente på ledig time hos fastlegen.

Helsenorge kan videreutvikles med KI-løsninger for persontilpasset rådgivning om diagnostisering, behandling, livsstilspørsmål og forebygging. Interaktive funksjoner kan gi mulighet for egenregistrering, dialog og oppfølging av egen helsetilstand over tid. For at slike løsninger skal være trygge og pålitelige, vil det være nødvendig med godkjenningsordninger for applikasjonene som tilbys på Helsenorge. En oversikt over godkjente applikasjoner kan samles på Helsenorge slik at det er tydelig hvilke løsninger som er autoriserte og kvalitetssikrede.

En fordel ved å samle digitale tjenester på Helsenorge er å bidra til å videreutvikle én autorisert og kvalitetssikret digital kanal for helse- og omsorgstjenester. Dette kan være viktig for å opprettholde og styrke befolkningens tillit til digitale helsetjenester. Helsenorge kan også gi en samlet oversikt over tilgjengelige helse- og omsorgstjenester og vise innbyggerne vei til relevante tilbud, uavhengig av hvor i landet man oppholder seg.

Digital oversikt og tilgang til helsetjenester kan øke tilgjengeligheten og skape likeverdighet til helsetjenester for hele befolkningen. Det reduserer ulemper knyttet til mobilitet og geografiske avstander både i grisgrendte og tettbygde strøk.

En mer omfattende digitalisering av helsetjenestene innebærer også enkelte utfordringer. Når pasientene får bedre tilgang til informasjon om egen helse, kan det føre til flere henvendelser til tjenesten. For noen pasientgrupper kan det være en fordel, men det kan også utfordre dagens systemer for å prioritere de pasientene med størst behov og nytte av tjenestene.

En sterk sentralisert nasjonal løsning kan medføre teknisk sårbarhet hvis det oppstår driftsavbrudd. Helsenorge kan bli for omfattende og kompleks dersom stadig flere funksjoner samles i én portal. Dessuten kan handlingsrommet for innføring og utvikling av lokale og innovative innbyggerløsninger begrenses. Slike hensyn må ivaretas ved utviklingen av Helsenorge.

Ikke alle innbyggerne ønsker eller har mulighet til å benytte digitale løsninger. Digitale løsninger kan også gi en annen opplevelse av konsultasjonen enn fysiske møter. For noen kan dette være en fordel, mens andre kan oppleve større avstand eller at den digitale kontakten er mindre egnet for enkelte temaer. Digital kommunikasjon kan føre til andre typer misforståelser eller usikkerhet enn når man møtes fysisk.

For å redusere digitalt utenforskap kan det utvikles tiltak som gjør digitale tjenester mer tilgjengelige for ulike grupper i befolkningen (Menon Economics, 2024c). Dette kan blant annet innebære systemer for tidlig identifisering av behov for hjelp med hørsel og syn, samt å tilpasse brukerutstyr til ulike ferdighetsnivåer og målrettede opplæringstiltak til ulike personer og målgrupper (Helsedirektoratet, 2020). Tiltak for å styrke innbyggernes digitale kompetanse kan også inngå (Helsedirektoratet, 2022). Det må være trygghet for at informasjon og tjenester alltid vil være tilgjengelige for personer som er ikke-digitale.

29.2.2 Rettslige utdypinger

Pasienter og brukere har rett til innsyn i egne person- og helseopplysninger. Dette følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1 og personvernforordningen artikkel 15. En pasient eller bruker kan i særlige tilfeller bli nektet innsyn i opplysninger om seg selv. Dette gjelder også når innsyn gis digitalt. Det er i dag ikke en lovfestet rett til digitalt innsyn i pasientjournal.

I Nasjonal digitaliseringsstrategi 2024–2030 (Digitaliserings- og forvaltningsdepartementet, 2024), er det et mål at både innbygger og helsepersonell skal ha sikker tilgang til relevant helseinformasjon når de trenger det.

Prinsippet om tilgang til helseopplysninger i sanntid er ikke bare av teknisk art. Tilgang til helseopplysninger vil avhenge av når helseopplysningene er ferdigstilt og godkjent av behandleren i pasientjournalen. Det betyr at behandleren på tidspunktet for ferdigstillelse av journaldokumentet må vurdere om vilkårene for å nekte journalinnsyn etter pasient- og brukerrettighetsloven er til stede. Dersom pasienten ikke har rett til innsyn i egne opplysninger, skal opplysningene heller ikke gjøres tilgjengelige digitalt for pasienten.

Prøvesvar i nasjonal kjernejournal gjøres tilgjengelig digitalt 30 minutter etter at prøvesvaret er ferdig. Pasienten varsles fra Helsenorge når prøvesvaret er tilgjengelig.

Informasjon skal gis pasienter og brukere på en forsvarlig og hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. 

For å ivareta disse kravene bør det i enkelte tilfeller ikke gis innsyn i sanntid, men være en forsinkelse før helseopplysningene tilgjengeliggjøres digitalt, slik det også er bestemt for enkelte prøvesvar i kjernejournal. Dette kan for eksempel være resultater av genetiske undersøkelser eller patologisvar.

Dersom det lovfestes en rett til digitalt innsyn med en korresponderende plikt for helsevirksomhetene, er dette hensyn som må ivaretas. Samtidig må ikke dette bli en flaskehals som hindrer pasienter og brukere i å få rask tilgang til informasjon om egen helse.

De virksomhetene som gir digitalt innsyn i pasientjournal til voksne, gir som hovedregel også foreldre digitalt innsyn i barnas journal fram til barna fyller 12 år. Det gis som hovedregel ikke automatisk digitalt innsyn i barns pasientjournal til foreldre når barna er mellom 12 og 16 år fordi det er egne taushetspliktregler for denne aldersgruppen. Et viktig hensyn bak bestemmelsen er å sikre at barn og unge kan oppsøke helsetjenesten, for eksempel helsesykepleier på skolen, når de har behov for det, uten frykt for at foreldrene skal kobles inn. Det kan være prevensjonsveiledning, råd om svangerskapsavbrudd eller lettere psykiske problemer. 

Pasienter og brukere har rett til å reservere seg mot at helseopplysninger om dem tilgjengeliggjøres til andre enn behandlende helsepersonell. Pasienter har også rett til å sperre helseopplysninger eller deler av sin journal.

Når adgangen til å tilgjengeliggjøre helseopplysninger på tvers av virksomheter forenkles, blir det desto viktigere at pasienter og brukeres rett til å motsette seg tilgjengeliggjøring ivaretas. Dette tilsier at det etableres en nasjonal oversikt over pasienter som motsetter seg tilgjengeliggjøring av helseopplysninger.

Etter helsedataforordningen (EHDS) har pasienter rett til å reservere seg mot at helseopplysninger brukes til sekundærbruk. Det må følgelig opprettes et reservasjonsregister. Dersom det lages en nasjonal oversikt over reservasjoner og samtykker, vil det kunne forenkle adgangen til å reservere seg mot deling av opplysninger.

29.3 Digitale tilganger for helsepersonell

29.3.1 Plikt til å dele helseopplysninger for helsehjelp

Alle helsevirksomheter har i dag en plikt til å dele helseopplysninger med helsepersonell som ber om det for å yte helsehjelp. Som omtalt i kapittel 15, er det ikke regulert i lov eller forskrift på hvilken måte opplysningene skal deles – det er opp til dataansvarlig virksomhet. Det er altså ikke en plikt til å dele opplysningene digitalt eller i sanntid. Det er egne regler for bruk og deling av helseopplysninger i nasjonal kjernejournal og e-resept.

Dagens journalsystemer har i hovedsak meldingsbasert datadeling og begrenset bruk av nasjonale fellesløsninger. Det gir ikke tilstrekkelig samhandling og økt produktivitet verken internt i virksomhetene eller mellom aktørene (Oslo Economics, 2024). Banksektoren og Skatteetaten er eksempler på hvordan slik datadeling kan bidra til mer brukervennlige og effektive tjenester.

For at datadeling skal bidra til digital samhandling og redusere behovet for manuell og fysisk samhandling, må informasjonen være tilgjengelig når helsepersonellet trenger den og inngå i de daglige verktøyene. Informasjonen som deles må også være i en form som mottakeren kan forstå og gjøre seg nytte av.

Et tiltak for å oppnå dette er en utvidelse av delingsplikten for alle helsevirksomheter til å gjelde digital deling på spesifikke formater i tilnærmet sanntid. For at opplysningene som deles skal ha klinisk verdi, må de være strukturerte på en måte som er eller kan gjøres relevant for mottakeren, for eksempel legevakt, sykehusavdeling eller kommunal hjemmetjeneste. Semantiske standarder gir et felles språk (terminologi, definisjoner og koder) for å sikre lik faglig forståelse av opplysningene, og gjør data sammenlignbare og gjenbrukbare. Snomed CT er eksempel på en slik standard. Tekniske standarder er spesifiserte tekniske mekanismer for å kunne sende, ta imot og lese dataformatet. API-spesifikasjoner (application programming interface) og HL7FHIR er eksempler på dette. Både semantiske og tekniske standarder sikrer at opplysningene kan utveksles og forstås likt på tvers av systemer og virksomheter. Full interoperabilitet krever vanligvis også felles organisatoriske prosesser, regelverk og styring. Standardene skaper dermed et felles teknisk og språklig fundament, mens interoperabilitet er den praktiske evnen som oppstår når dette fundamentet brukes konsekvent.

Et viktig formål med å registrere helseopplysninger er å legge til rette for videre oppfølging av pasienten. Når helseopplysninger fra konsultasjoner og opphold er godt dokumentert og tilgjengelig, slipper pasienten å gi den samme informasjonen flere ganger, og unødvendige undersøkelser kan unngås. Helseopplysningene må derfor registreres på en presis og forståelig måte. Effektiv og trygg deling av helseopplysninger krever dermed både språklig (semantisk) og teknisk standardisering. Dette er også en forutsetning for informasjonsutveksling i sanntid.

Slik standardisering av helseopplysninger på tvers av mange virksomheter med ulike formål og systemer er en kompleks oppgave. Selv om standardisering prioriteres høyt, vil det ta flere år å oppnå standardisering og datadeling som kan gi sømløs samhandling uten at andre tiltak for datadeling iverksettes. Dessuten vil den helsefaglige og teknologiske utviklingen fortsette, og dermed vil det også være kontinuerlig behov for nye standarder og utfasing av gamle.

29.3.2 Deling av helseopplysninger for sekundærformål

Standardisering er også en forutsetning for bruk av helsedata til sekundærformål, som styring, analyse, forskning og KI-baserte verktøy (Menon Economics & A2 Norge, 2022a; Kunnskapsdepartementet, 2017). Mens plikten til å dele helseopplysninger til helsehjelp avhenger av mottakerens vurderinger og behov, er prosedyrene for tilgang til helseopplysninger for sekundærformål normalt mer omfattende. Som omtalt i kapittel 15, er styringsdata om pasientforløp og samhandling på tvers av tjenestenivåene mangelvare. Dette betyr at styringsinformasjon for datadrevet ledelse av en nærhelsetjeneste (kapittel 31) som består av samarbeid mellom flere virksomheter, kan være krevende.

Det finnes flere mulige hjemler for behandling av helseopplysninger for styringsformål på tvers av helsevirksomheter.

Alle helsevirksomheter kan utarbeide statistikk over egen aktivitet og bruke denne til styring av virksomheten. All statistikk, som er anonym, kan deles med andre virksomheter.

Fra 1. juli 2026 kan helseopplysninger også deles mellom virksomheter når dette er nødvendig for kvalitetssikring av behandlingsforløp. Disse opplysningene kan gjøres om til statistikk og brukes til styring når de er innhentet. Bestemmelsen er ikke avgrenset til kvalitetssikring av ett spesifikt pasientforløp, men gjelder pasientforløp generelt. Hjemmelen forutsetter at virksomheten som ber om opplysningene har hatt pasienten til behandling tidligere.

Dersom de ovennevnte hjemlene ikke dekker det konkrete behovet for styringsinformasjon, kan det søkes om dispensasjon fra taushetsplikten, jf. helsepersonelloven § 29 e. Dispensasjonshjemmelen er vid. Slike søknader kan omfatte jevnlig kobling og utlevering av helseopplysninger til statistikk for styringsformål blant annet i et etablert nærhelsetjenestesamarbeid.

Opplysninger i Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) vil kunne brukes til å utarbeide statistikk for blant annet analyser av virksomhetens aktiviteter. Det fordrer at registrene har opplysningene som virksomhetene har behov for. For å få tilgang til disse opplysningene, søkes det om tilgang etter helseregisterloven. En slik søknad kan være relativt vid og omfatte jevnlige utleveringer av statistikk til styringsformål blant annet i et etablert nærhelsetjenestesamarbeid. Virksomheten som ber om slik statistikk, må i utgangspunktet dekke Folkehelseinstituttets kostnader ved å sammenstille helseopplysningene og produsere statistikken (helseregisterloven § 20 og forskrift om nasjonal løsning for tilgjengeliggjøring av helsedata § 8).

I tillegg til styringsinformasjon er det også behov for helseopplysninger for annen sekundærbruk. Det finnes ulike hjemler for forskning, analyse, statistikk og annet kvalitetsarbeid. Disse stiller normalt høye krav til formålsavgrensninger, og er dermed ikke alltid godt tilpasset nye teknologier som KI-baserte verktøy. Mangel på standarder og tilgang til sammenstilte helseopplysninger er en viktig barriere for data til forskning, analyse, virksomhetsstyring og effektiv bruk av kunstig intelligens (KI) i helse- og omsorgstjenesten. Det skjer en stadig teknologisk utvikling på dette feltet, noe som innebærer et behov for kontinuerlig arbeid med regelverkstilpasninger.

Et tiltak kan være å etablere nasjonalt tilgjengelige og kvalitetssikrede datasett for trening og validering av KI-modeller. Felles tekniske grensesnitt og en nasjonal godkjenningsordning for kliniske KI-modeller kan også bidra til tryggere og mer effektiv bruk av teknologien.

Deling og sammenstilling av helsedata vil gjøre det enklere å identifisere mønstre, følge utvikling over tid og sette inn tiltak mot grupper eller på områder med store behov. Dette kan gi et bedre grunnlag for forebygging, analyse, planlegging og risikostratifisering, både på individ- og systemnivå. Kommuner og helsevirksomheter kan dermed få bedre forutsetninger for å arbeide mer proaktivt både i folkehelsearbeidet og i oppfølgingen av pasienter med kroniske sykdommer eller sammensatte behov. For nasjonale registre, der datadeling skjer etter faste og gjentakende oppsett, skal hovedregelen være at data hentes inn automatisk. Dette vil redusere behovet for tidkrevende manuell registering og behandling.

Manglende standardisering og retningslinjer for datadeling er også en barriere for innovasjon i samarbeid med kommersielle leverandører. Tydelige nasjonale prinsipper for datadeling og standardisering kan gjøre det enklere for private aktører å bidra til innovasjon og skalering i helse- og omsorgstjenesten.

29.4 Hvordan dele data i praksis?

Hver enkelt helsevirksomhet har i dag en plikt til å dele helseopplysninger med helsepersonell som ber om det for å yte helsehjelp (kapittel 15).

Helse- og omsorgssektoren består av flere tusen selvstendige virksomheter, og IKT-landskapet er fragmentert. Selv om alle har delingsplikt, er det krevende i praksis å dele og få tilgang til nødvendige opplysninger på tvers av så mange tjenester, systemer og nivåer (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024). I tillegg til helsefaglige og tekniske standarder krever deling også en nasjonal grunninfrastruktur for blant annet digital identitet, tilgangsstyring, sikker datadeling, tekniske grensesnitt og registre.

29.4.1 Tre alternativer for deling av helseopplysninger

Det finnes flere modeller for hvordan helseopplysninger kan deles mellom virksomheter. Her skisseres tre forenklede modeller, som i praksis kan overlappe hverandre:

• samme datasystem for hele helse- og omsorgstjenesten

• desentralisert deling basert på felles standarder og API-er

• en nasjonal datadelingsplattform som mellomløsning

Uansett hvilken modell som velges, er det behov for digital identitet og tilgangsstyring samt felles standarder og prinsipper for deling av opplysninger.

Alternativ 1: samme datasystemer for hele helse- og omsorgstjenesten

Det vil være enklere å dele helseopplysninger dersom alle virksomheter benytter de samme systemene, for eksempel den samme elektroniske pasientjournalen. Da vil systemene og dermed standardene være de samme, og virksomhetene ville kunne dele opplysninger inni de felles systemene.

Alternativet kan betraktes som et ytterpunkt for høy grad av standardisering. Når systemet er implementert, vil det gi høy grad av samhandling i helse- og omsorgstjenesten. Det vil også forenkle deling med aktører utenfor helse- og omsorgstjenesten.

En ulempe ved felles nasjonale systemer vil være sterke bindinger til hovedleverandør(er) som kan bli svært kostbare på lang sikt. Rommet for innovasjon kan også forringes av den sterke standardiseringen og av at det bare finnes én eller et fåtall leverandører. Alternativet kan sies å gå lenger i standardiseringen enn det som er nødvendig for å oppnå samhandlingsgevinstene. Gevinstene kan oppnås uten ett bestemt felles journalsystem. Det kan være tilstrekkelig med en digital infrastruktur som gjør det mulig for ulike systemer å samarbeide, utveksle informasjon og støtte sammenhengende pasientforløp (Haaheim & Stedenfeldt, 2026).

Alternativ 2: desentralisert datadeling

Et annet alternativ er at virksomhetene selv deler data mellom seg. En slik modell vil kreve at alle virksomhetene implementerer de samme standardene og funksjonene for å gi tilgang og deling av data mellom egen og andre virksomheter. Hvis mange ulike systemer skal kommunisere med hverandre, må en rekke standarder utvikles og oppdateres simultant. Utdaterte standarder må utfases i takt.

Denne modellen kan bli krevende å forvalte. Det er ikke enkelt å sikre at alle virksomheter har tilstrekkelig teknisk kompetanse og ressurser til å følge opp standardiseringskrav og har funksjoner for tilgjengeliggjøring av data til andre virksomheter og for ulike formål. Erfaringer viser at det har vært krevende å implementere dagens obligatoriske og anbefalte standarder (Helsedirektoratet, 2026d).

Alternativ 3: en nasjonal delingsplattform

Et tredje og mellomliggende alternativ er en nasjonal datadelingsplattform. Norsk helsenett SF (NHN) har etablert en samhandlingsplattform hvor de deler data i de nasjonale fellesløsningene på vegne av virksomhetene i helse- og omsorgstjenestene. En nasjonal delingsplattform vil være en betydelig utvidelse av dagens samhandlingsplattform.

En nasjonal datadelingsplattform kan stille krav til felles prinsipper og styring av digitaliseringsarbeidet. Felles prinsipper og standarder forutsetter en nasjonal myndighet med ansvar og virkemidler for å implementere felleskomponentene, overordnet arkitektur, standardisering og styring av tilganger og datadeling. Felles teknologiprinsipper og standardisering vil kreve streng tilgangsstyring og kontinuerlig sikkerhetsovervåking for å unngå lekkasje av sensitive opplysninger.

Fordelene ved en nasjonal delingsplattform er at én aktør, på vegne av alle, kan håndtere mange av de avanserte kravene som stilles ved deling av sensitive helseopplysninger. Dette kan gjøre det enklere å etablere felles praksis for datadeling og sikre at krav til tilgangsstyring, sikkerhet og overvåking blir ivaretatt.

En annen fordel er at en nasjonal datadelingsplattform kan legge til rette for sammenhengende tjenester, uten at hele sektoren må bruke de samme dataprogrammene. En nasjonal plattform kan effektivisere datadelingen i helse- og omsorgstjenesten og legge til rette for bruk av teknologi, som KI. Felles plattform kan legge til rette for digital samhandling.

I likhet med i alternativ 1 med felles datasystemer vil en nasjonal plattform innebære stor grad av standardisering og stor innflytelse for en aktør. Dette vil i utgangspunktet bare gjelde for delingen av opplysninger mellom helsevirksomhetene og ikke for helsevirksomhetenes valg av systemer i egen virksomhet. Men sterke standarder for deling vil også påvirke kravene til systemene i helsevirksomhetene, og vil kunne innebære innlåsing i spesifikke standarder og teknologier som kan vise seg uhensiktsmessige på lang sikt. Det er derfor viktig at et slikt alternativ legger til rette for fleksibilitet og innovasjon i løsninger som utvikles av tjenestene og leverandørmarkedet. Det siste er særlig viktig for å kunne utnytte skaperkraften hos kommersielle aktører og akademiske miljøer. Det vil videre være en fordel for innovasjon og næringsutvikling at deling av helseopplysninger til kommersielle aktører rammes inn av nasjonale retningslinjer.

En nasjonal delingsplattform vil forutsette at løsningene oppfyller nasjonale krav til interoperabilitet og sikkerhet. Når løsningene blir mer standardiserte, kan de kompletteres og skiftes ut enklere enn i dag. Det vil redusere risikoen for at den fragmenterte utviklingen fortsetter. En slik nasjonal datadelingsplattform har fellestrekk med Estlands strategi for digitalisering i helsesektoren (www.tehik.ee/en).

Nasjonale standarder og felles regler gir også aktører utenfor helse- og omsorgstjenesten et felles rammeverk for å få tilgang til relevante opplysninger. Manglende fellesløsninger kan føre til at offentlige virksomheter utvikler egne løsninger. For eksempel har Nav etablert en egen løsning for sykmeldinger.

En nasjonal plattform kan skape sårbarheter fordi helseopplysningene gjøres tilgjengelige gjennom en sentral infrastruktur. Slike sårbarheter kan imidlertid reduseres gjennom målrettede tiltak innen teknisk robusthet, informasjonssikkerhet, datastyring og beredskap. Samtidig innebærer også dagens løsning risiko fordi helseopplysninger utveksles mellom mange tusen aktører med ulik kompetanse og ulike ressurser for å ivareta de omfattende kravene som stilles ved datadeling. En fordel med en nasjonal løsning er at etterlevelse av krav kan følges opp mer samlet av tilsynsmyndighetene.

29.4.2 En nasjonal virksomhet får dataansvaret for deling av helseopplysninger

I dag har hver helsevirksomhet dataansvaret for behandling av helseopplysninger, herunder for den tilpliktede delingen av opplysninger med helsepersonell i egen og andre virksomheter for helsehjelp. Dette krever ikke bare vurdering av personvernkonsekvenser (DPIA) og risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS) for behandlingen av opplysninger internt i virksomheten, men også for tilgjengeliggjøring av de sensitive helseopplysningene til helsepersonell utenfor egen virksomhet. Deling med andre virksomheter krever også avtaler (databehandleravtaler) med hver av de andre virksomhetene, noe som kan være svært krevende når mange av helsevirksomhetene har en plikt til å dele med flere tusen andre virksomheter.

Med en felles nasjonal plattform for datadeling kan dette ansvaret stykkes opp for ulike deler av behandlingen. Helsevirksomheten beholder ansvaret for behandlingen av helseopplysninger i egen virksomhet, mens en nasjonal aktør får ansvar for datadelingen. Ansvaret for datadelingen, det vil si å gjøre data tilgjengelig mellom alle aktuelle aktører, legges til en nasjonal virksomhet, som opptrer som tredjepart.

En fordel med dette er at de mange tusen helsevirksomhetene ikke trenger å inngå avtaler med alle aktørene de skal dele helseopplysninger med.

Den enkelte helsevirksomhet vil fortsatt ha ansvaret for registrering av korrekte helseopplysninger og tilgjengeliggjøringen av disse med den nasjonale virksomhetens delingsplattform. Masteropplysningene og ansvaret for dem forblir hos helsevirksomheten, mens virksomheten som håndterer den nasjonale delingsplattformen behandler kopier av helseopplysningene fra helsevirksomhetens systemer og er ansvarlig for delingen av dem.

En slik endret innretning for datadeling reiser samtidig nye spørsmål om ansvar, styring og rettslige rammer for datadeling. Dersom en nasjonal virksomhet skal tilrettelegge for deling av helseopplysninger på tvers av virksomheter, må det være tydelig avklart hvilke opplysninger som kan deles, til hvilke formål og hvem som har ansvar for faglig og teknisk kvalitet, tilgangsstyring og sikkerhet.

Dersom en nasjonal virksomhet skal kunne dele helseopplysninger til helsehjelpsformål, vil det være behov for regelverksendringer når delingen ikke skal baseres på databehandleravtaler, slik det i stor grad gjøres i dag. De juridiske vurderingene og hvordan dette kan reguleres vil avhenge av hvordan den nasjonale tjenesten settes opp. Blant annet gjelder det omfanget av helseopplysninger som skal inngå i løsningen, om opplysningene skal lagres i løsningene og eventuelt hvor lenge, ivaretakelse av pasienters rettigheter, hvordan tilgang til opplysningene skal styres samt informasjonssikkerhet. Et utgangspunkt kan være at den nasjonale virksomheten skal ha tilgang til helseopplysningene som er nødvendige for at helsevirksomhetene oppfyller sin plikt til å dele helseopplysninger når helsepersonell ber om det for å yte helsehjelp. Helsevirksomheten kan da anse sin plikt til å dele helseopplysninger for helsehjelp som oppfylt idet slike opplysninger er tilgjengelige for den nasjonale plattformen. Videre må helsevirksomhetens dataansvar for helseopplysningene som blir tilgjengelige i plattformen opphøre idet helsevirksomheten har stilt opplysningene til rådighet for den nasjonale virksomheten på den måten den nasjonale virksomheten har spesifisert. I praksis må det tydeliggjøres hvor helsevirksomhetens ansvar opphører, og hvor den nasjonale virksomhetens ansvar begynner, når opplysninger deles gjennom den nasjonale infrastrukturen. Det er et vesentlig poeng at ansvaret avgrenses slik at det ikke er behov for at helsevirksomheten gjør risiko- og sårbarhetsvurdering av infrastrukturen som den nasjonale virksomheten har spesifisert.

Det må videre vurderes om det skal være en frivillig ordning for deling av helseopplysninger eller om alle helsevirksomheter skal ha plikt til å bruke en slik nasjonal delingsplattform. Det må også vurderes om det er nødvendig å lovfeste en plikt for en nasjonal virksomhet til å tilby en slik delingsplattform, med en korresponderende plikt for kommuner og helseforetak å bruke og eventuelt også betale for tjenesten. En slik modell vil tilsvare ordningen for de nasjonale e-helseløsningene som i dag er regulert i pasientjournalloven § 8.

Dersom det utvikles en nasjonal delingsplattform for tilgjengeliggjøring av helseopplysninger gjennom en nasjonal virksomhet, vil denne løsningen også måtte vurderes opp mot anskaffelses- og statsstøtteregelverket. For eksempel vil anskaffelsesreglene ikke få anvendelse for kommunene dersom denne løsningen tilbys gratis.

Det må vurderes om dagens hjemmel til å opprette nasjonal datainfrastruktur for digital samhandling i pasientjournalloven § 10 andre ledd kan benyttes, eller om en slik delingsplattform krever en ny lovhjemmel.

29.5 Sterkere nasjonal styring

Begrenset nasjonal og regional koordinering og gjennomføringskraft trekkes fram som viktige årsaker til svak digitaliseringstakt. Kommunene har i stor grad ulike og fragmenterte systemer, og datadelingen mellom kommuner, fastleger og sykehus er begrenset (Oslo Economics, 2024a; Helse- og omsorgsdepartementet, 2021; Helsedirektoratet, 2026d).

Som omtalt i kapittel 15 er det behov for å tydeliggjøre nasjonale mål og å avklare roller og ansvar mellom Helsedirektoratet og Norsk helsenett SF. Uklare ansvarsforhold gjør det vanskelig å etablere felles mål og prioriteringer, og det kan svekke gjennomføringskraften i sektoren. Helse- og omsorgsdepartementet bør derfor tydeliggjøre nasjonale mål og ansvars- og rolledelingen mellom aktørene. Gjennomføringskraften kan styrkes ved at staten tar tydeligere styring og forplikter aktørene til tydelige felles mål, strategier, prinsipper og standarder.

Et mulig tiltak for å gi tydeligere retning og styrke gjennomføringskraften i digitaliseringsprosessene, er en forvaltningsmodell der oppgavene i Norsk helsenett SF legges under Helsedirektoratet. Det innebærer at ansvaret for digitaliseringen på nasjonalt nivå samles under én ledelse. Helsedirektoratet vil da ha et klart ansvar for hele den nasjonale planleggingen, prioriteringen og gjennomføringen på digitaliseringsområdet. Direktoratet vil også få virkemidler i form av finansieringen på digitaliseringsfeltet nasjonalt, herunder finansieringen av oppgavene. En ulempe er at svært ulike formål og oppgaver, som myndighetsutøvelse, normering og strategiske og operative funksjoner, samles i samme organisasjon. Dette vil eventuelt kunne avhjelpes ved å legge de oppgavene som Norsk helsenett SF ivaretar i dag inn i en ytre etat under Helsedirektoratet, slik for eksempel Helfo er i dag. En slik risiko kan også tenkes å reduseres i en modell der sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten flyttes fra de regionale helseforetakene til departementet (jf. kapittel 20), og departementet oppretter et helsetjenestedirektorat eller annet underliggende organ hvor Norsk helsenetts oppgaver flyttes til en ytre etat.

Et annet alternativ er at helse- og omsorgsdepartementet tydeliggjør ansvar og roller mellom Helsedirektoratet og Norsk helsenett SF. Da kunne Norsk helsenett fått et større ansvar og en mer selvstendig rolle i fastsettelsen av teknologiske prinsipper og tekniske standarder for digitale løsninger for utveksling av data i helse- og omsorgssektoren. Norsk helsenett kunne også få ansvaret for en nasjonal delingsplattform, på samme måte som virksomheten i dag har ansvar for samhandlingsplattformen for de nasjonale fellesløsningene. Det kan innebære å flytte dataansvar knyttet til datadeling fra helsevirksomhetene til Norsk helsenett, som omtalt over. Dette vil bidra til å avklare roller og ansvar mellom Helsedirektoratet og Norsk helsenett på det teknologiske fagfeltet.

Dette alternativet forutsetter også at Helsedirektoratet får et tydelig ansvar for nasjonal strategi, herunder helsefaglige formål for digitalisering og beslutninger knyttet til nasjonale helsefaglige standarder. De har i dag den normerende rollen på digitaliseringsfeltet, og er delegert fortolkningsansvaret innen helserettens område. Dersom Norsk helsenett opplever at det er behov for endringer i regelverket for å ivareta pålagte oppgaver, skal dette formidles til Helsedirektoratet.

I dette alternativet vil Norsk helsenett SF fortsatt ha en overveiende operativ funksjon. Det kan vurderes flytting av oppgaver mellom de to organisasjonene slik at skillet mellom strategiske og operative funksjoner blir tydeligere. Det kan vurderes om det er utviklings- og driftsmiljøer i Helsedirektoratet som kan legges til Norsk helsenett SF, slik at ressursene knyttet til nasjonale digitale løsninger samles der. Rollen kan også omfatte nasjonal skalering av innovasjoner som gir nytte i helse- og omsorgssektoren. For å lykkes med dette må Norsk helsenett SF ha et tydelig mandat, tillit og kapasitet. Det er en risiko ved en slik løsning at dagens uklarheter i roller, ansvar og oppgaver mellom Helsedirektoratet og Norsk helsenett SF ikke blir tilstrekkelig avklart.

Uansett kan gjennomføringskraften økes ved å forplikte og tydeliggjøre rollene til aktørene i sektoren i større grad enn i dag. Helsedirektoratet anbefaler standarder, og departementet har hjemmel til å innføre obligatoriske standarder. Dette følger blant annet av pasientjournalloven § 7 og forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger. Som omtalt i kapittel 15 er det imidlertid i dag bare forskriftsfestet 18 obligatoriske standarder. Hvis det er et mål å styrke Helsedirektoratets helsefaglige innflytelse over digitaliseringsfeltet, kan det også vurderes å flytte forskriftsfestede inntekter, tjenesteinntekter og offentlige tilskudd fra Norsk helsenett SF til Helsedirektoratet og gi direktoratet i oppgave å finansiere den delen av driften og prosjektene de ønsker at Norsk helsenett skal utføre. Dette kan styrke Helsedirektoratets mulighet for å sette en felles strategisk retning for digitaliseringen.

I tillegg er det et tiltak å gi Helsedirektoratet eller Norsk helsenett SF tydeligere ansvar for å ha oppdatert oversikt og kunnskap om digitaliseringen i sektoren. Dette er viktig for å kunne styre utviklingen. Det bør være virkemidler for å påse at digitaliseringstiltak følges opp, og avklaring av hvem som håndhever dette.

Et ytterligere tiltak kan være å samle flere utviklings- og driftsfunksjoner i en organisasjon. Et eksempel er Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF (HDO), som eies av de fire regionale helseforetakene. De drifter telefonisystemer for akuttmedisinske tjenester i sykehus og kommuner. Det bør vurderes om det er hensiktsmessig å opprettholde det organisatoriske skillet mellom Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF og Norsk helsenett SF når telefoni- og dataløsninger er tett knyttet sammen. Kommunene har ikke eierskap i driftsorganisasjonen for nødnett selv om den også leverer tjenester til kommunene. Norsk helsenett SF har ansvar for nasjonale funksjoner for helse- og omsorgssektoren, og det kan derfor være en fordel at nasjonale funksjoner som Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett HF samles i Norsk helsenett SF. Det kan vurderes om virksomheten bør endre navn til for eksempel Digital helse.

I Danmark er flere nasjonale funksjoner slått sammen til Digital sundhed Danmark (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, u.å.). KS har en viktig rolle som pådriver og koordinator for digitalisering og e-helse i kommunesektoren, og det må vurderes hvordan denne kompetansen og funksjonen best ivaretas i en slik organisering.

Som omtalt i kapittel 15 har ikke dagens nasjonale strategiråd for digitalisering i helse- og omsorgssektoren mandat til å forplikte aktørene. Dermed har de begrenset gjennomføringskraft. Rådsmodellen legger til rette for omfattende koordineringsprosesser i underordnede råd og utvalg, men den har ikke ledet til at aktørene forpliktes til mål og strategier. Med tydeligere mandat til Helsedirektoratet ved at Norsk helsenett legges som en underordnet etat, eller ved en mer selvstendig rolle for Norsk helsenett SF i forhold til Helsedirektoratet enn i dag, kan det være et tiltak å avvikle rådsmodellen. Dersom Norsk helsenett legges under Helsedirektoratet, må direktoratet sette opp en beslutningsstruktur som sikrer større gjennomføringskraft på digitaliseringsfeltet. En sterkere statlig styring vil fortsatt kreve koordinering mellom nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. Uten rådsmodellen vil det likevel være behov for forankring av beslutninger, noe som vil innebære involvering av noen av de samme aktørene som i dag inngår i rådsmodellen. I tillegg til kommunene eller KS vil det inkludere spesialisthelsetjenesten og pasient-, bruker- og pårørendemedvirkning.

29.6 Regionale IKT-virksomheter

I tillegg til en sterkere nasjonal myndighetsrolle er det også behov for å styrke den regionale koordineringen og styringen. Personer med store og sammensatte behov kan få dekket de fleste av sine behov innenfor de geografiske områdene til dagens helseregioner, men pasientene vil ikke oppleve sømløse forløp uten at de digitale løsningene samhandler.

Helse- og omsorgsvirksomhetene har plikt til å dele helseopplysninger i forbindelse med helsehjelp. Det er også et sentralt premiss at ansvaret for innføring av digitale løsninger, forsvarlig bruk og gevinstrealisering ligger hos helse- og omsorgsvirksomhetene. Kommuner, sykehus og andre tjenesteytere må fortsatt ha ansvar for digitaliseringen i egen virksomhet. De har selv ansvaret for at digitale løsninger bidrar til bedre samhandling, utvikling og innovasjon.  

Som omtalt i kapittel 8, 9 og 15 er det særlig behov for bedre samordning og gjennomføringskraft mellom kommunene og bedre digital samhandling mellom kommuner og sykehus. Det er krevende for mange kommuner å gjennomføre anskaffelser samt å drifte og forvalte IKT-systemer. Tydeligere nasjonale krav og standarder og bedre regional samordning kan redusere belastningen på kommunene og frigjøre ressurser til tjenesteutvikling og gevinstrealisering.  

29.6.1 Etablering av regionale IKT-virksomheter

Et mulig tiltak for å samordne digitaliseringen kan være å etablere regionale IKT-virksomheter som leverer tjenester både til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det innebærer tilgang til IKT-ressurser og kapasitet samtidig som anskaffelser, drift og utvikling kan samordnes på tvers av helsevirksomhetene. 

Oppgavene til de regionale IKT-virksomhetene vil være å gjennomføre anskaffelser, inngå kontrakter på oppdrag fra helsevirksomhetene samt å levere og drifte løsningene som inngår i den digitale nasjonale infrastrukturen. Eksempler kan være elektroniske pasientjournaler (EPJ), e-helseløsninger og driftsmodeller for helseteknologi knyttet til ulike former for hjemmeoppfølging.  

IKT-virksomhetene må sikre at de digitale løsningene er i samsvar med nasjonale mål og standarder. De kan gis mulighet til å yte IKT- tjenester også til private helsevirksomheter. For å fremme koordineringen, kan det vurderes om kommuner og spesialisthelsetjenesten kan forplikte private helsevirksomheter de har avtale med, til å benytte de samme løsningene som de offentlige helsevirksomhetene.  

De regionale IKT-virksomhetene kan ha en rolle i å støtte lokale aktører med opplæring, optimalisering av arbeidsprosesser, informasjonssikkerhet og gevinstrealisering, både når det gjelder kvalitet og produktivitet. 

Regional samordning kan også ha utfordringer. Når anskaffelser og teknologivalg flyttes fra den enkelte virksomhet til en regional aktør, kan avstanden til tjenestene øke. Helsevirksomhetenes manglende eierskap kan svekke tilpasningen av nye løsninger, og motivasjonen for å ta løsningene i bruk og realisere gevinstene kan falle. Hvis det skal fungere med regionale IKT-virksomheter, må de sikre medvirkning og involvering av helsevirksomhetene de skal betjene.  

En felles regional IKT-virksomhet for kommuner og sykehus kan på den annen side styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene. Når utvikling og anskaffelser planlegges i fellesskap, kan det bli enklere å utvikle løsninger som støtter sammenhengende pasientforløp. Samtidig vil slike prosesser bli krevende fordi ulike virksomheter og ulike interesser skal ivaretas. En regional IKT-virksomhet må ha innsikt i behov og løsninger hos både sykehus og kommuner.   

Samtidig er det viktig at beslutninger om løsninger tar utgangspunkt i behovene hos de enkelte virksomhetene, mens den regionale IKT-virksomheten bidrar med kompetanse, koordinering og støtte i utvikling, anskaffelse og forvaltning. De regionale IKT-virksomhetene kan ha en rolle i kvalitetssikring og skalering av lokale innovasjoner. Det kan løse utfordringene i dag ved at mange innovasjoner ikke skaleres. Slik kan helse- og omsorgstjenestene utvikles gjennom innovasjon sammen med forskningsmiljøer, helseklynger og helsenæringen. 

Forutsatt at løsninger innfrir nasjonale standarder og prinsipper for datadeling, kan det være frivillig og avtalebasert om helsevirksomhetene benytter tjenester og løsninger fra de regionale IKT-virksomhetene.  

Dersom helsevirksomhetene skal ha reell valgfrihet i bruk av IKT-virksomheten eller andre private leverandører, bør IKT-virksomheten finansieres gjennom kjøp fra spesialisthelsetjenesten og kommunene. Da kan kommuner og helseforetak velge hvordan de benytter finansieringen for å ivareta sitt ansvar for digitale løsninger. Fordelen vil være at IKT-virksomhetene må tilpasse seg behovene hos kundene sine, mens det vil kunne opprettholde dagens fragmentering og øke kostnadene dersom alle helsevirksomhetene velger ulike tjenesteleverandører og løsninger.  

Frivillighet kan også ha fordeler med tanke på innovasjon. Imidlertid kan mulighetene for skalering svekkes hvis løsninger anskaffes av enkeltvirksomheter, og det ikke legges til rette for flere kunder i en felles anskaffelsesprosess. Hvis det etableres flere tjenesteleverandører og løsninger på siden av de regionale IKT-selskapene, kan det øke konkurransen i markedet. Blir markedet for leverandørene for lite eller oppstykket, kan det bremse utviklingen og øke kostnadene. Det kan være risiko for at frivillig bruk av tjenestene fra de regionale IKT-virksomhetene kan føre til at de store aktørene i spesialisthelsetjenesten etablerer egne IKT-enheter, og holder IKT-ressurser tilbake fra den regionale IKT-virksomheten. Denne kapasiteten og kompetansen vil da vanskelig kunne benyttes av mindre eller kommunale helsevirksomheter. Dette vil svekke etableringen og kapasiteten til de regionale IKT-virksomhetene, og det kan redusere graden av harmonisering i tjenestene totalt sett. Det kan føre til at skjevheten i ressurstilgang opprettholdes, og dermed redusere muligheten for felles digitaliseringstakt og samhandling i sektoren.

29.6.2 Alternativer for eierskap til regionale IKT-virksomheter

Det vurderes her tre alternative modeller for organisering av regionale IKT-virksomheter i helse- og omsorgssektoren. Hovedforskjellen mellom modellene er hvem som eier virksomhetene:

• Alternativ 1: Staten eier de regionale IKT-virksomhetene.

• Alternativ 2: Kommuner og helseforetak i regionen eier sammen de regionale IKT-virksomhetene.

• Alternativ 3: De regionale helseforetakene eier de regionale IKT-virksomhetene.

Alle modellene bygger på at det etableres minst fire regionale IKT-virksomheter som leverer og drifter digitale løsninger for helsevirksomheter i regionen. Disse IKT-virksomhetene etableres med utgangspunkt i dagens IKT-foretak som ligger til de regionale helseforetakene. Helse Sør-Øst er den største helseregionen, og det kan derfor være hensiktsmessig å vurdere om regionen bør understøttes av mer enn én IKT-virksomhet. Hensynet til beredskap og operasjonell robusthet taler for at dette spørsmålet bør utredes nærmere. Tilsvarende problemstillinger kan også aktualiseres i andre regioner dersom IKT-virksomhetene skal betjene både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Staten eier de regionale IKT-virksomhetene

Alternativ 1 omfatter oppsummert at:

• Staten eier og styrer de regionale IKT-virksomhetene.

• Beslutninger tas primært gjennom nasjonale styringslinjer.

• Sykehusene er brukere av tjenestene, men er ikke eiere.

• Kommunene kan også kjøpe tjenester fra virksomhetene.

I dette alternativet etableres en nasjonal organisering av leveranse, drift og forvaltning av digitale løsninger for både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ansvaret legges til statlig eide IKT-virksomheter med regionale enheter i hver helseregion. Virksomhetene kan organiseres som etater eller foretak direkte under Helse- og omsorgsdepartementet, eventuelt under Helsedirektoratet eller et framtidig helsetjenestedirektorat.

Modellen forutsetter at det opprettholdes sterke regionale leveranse- og driftsmiljøer i hver helseregion. Dette skal sikre nærhet til tjenesten, samtidig som den overordnede styringen skjer nasjonalt.

En sentral fordel ved statlig eierskap er at ansvaret for digitalisering følger en tydelig styringslinje fra nasjonale myndigheter til de virksomhetene som utvikler, leverer og drifter løsningene. Dette kan bidra til mer helhetlig prioritering, sterkere nasjonal samordning og mer effektive beslutningsprosesser. Modellen kan også legge bedre til rette for felles standarder, økt gjenbruk av løsninger og en mer enhetlig utvikling av digital infrastruktur på tvers av helse- og omsorgssektoren. For å ivareta kommunenes interesser vil det være behov for etablerte samarbeids- og medvirkningsmekanismer, hvor KS kan ha en sentral rolle.

Samtidig kan en mer sentralisert styringsmodell redusere helsevirksomhetenes og kommunenes innflytelse over løsninger de selv skal ta i bruk. Det har vært uttrykt bekymring for at dokumenterte effekter på virksomhetsnivå ikke blir prioritert hvis det ikke passer inn i en overordnet strategi (Menon Economics, 2025). IKT-organisasjonen kan få en for sterk rolle overfor helse- og omsorgstjenesten. En statlig modell kan forsterke denne utfordringen dersom styringen ikke balanseres med bred involvering fra helse- og omsorgstjenesten.

En annen utfordring er at et stort nasjonalt IKT-foretak over tid kan utvikle en dominerende posisjon innen helseteknologi. Dette kan redusere mangfoldet av fagmiljøer og svekke innovasjonskraften i tjenestene dersom utviklingsansvaret i for stor grad sentraliseres. Risikoen kan reduseres gjennom aktivt samarbeid med private leverandører, forsknings- og utdanningsmiljøer og ved å opprettholde sterke regionale fagmiljøer. En modell der helsevirksomhetene selv finansierer tjenestene, kan også bidra til å sikre brukerorientering og tydeligere ansvarliggjøring av IKT-virksomhetene.

Kommunene og helseforetakene eier den regionale IKT-virksomheten

Alternativ 2 omfatter oppsummert at:

• Kommunene og helseforetakene i hver region eier den regionale IKT-virksomheten sammen.

• Beslutninger tas i fellesskap av tjenestene som skal bruke løsningene.

• Modellen gir større regional og lokal innflytelse.

I dette alternativet etableres regionale IKT-virksomheter som eies i fellesskap av kommunene og sykehusene i hver helseregion. Modellen bygger på at helse- og omsorgstjenestene selv har ansvar for digitalisering i egen virksomhet, herunder innføring av løsninger, gevinstrealisering og forsvarlig bruk av teknologi. Når kommuner og sykehusene har dette ansvaret, kan de også ha et felles eierskap til de virksomhetene som leverer og forvalter de digitale tjenestene.

De regionale IKT-virksomhetene får ansvar for anskaffelse, drift, forvaltning og teknisk videreutvikling av digitale løsninger. Virksomhetene kan organiseres som aksjeselskaper. Ansvar for behovskartlegging, prioriteringer og valg av løsninger ligger hos kommunene, sykehusene og øvrige helsevirksomheter, mens IKT-virksomhetene understøtter tjenestene gjennom leveranse og forvaltning av løsninger.

Som i de øvrige modellene bygger alternativet på dagens regionale IKT-virksomheter. Det kan være behov for mer enn én IKT-virksomhet innenfor enkelte regioner. Hensyn knyttet til størrelse, organisatorisk kompleksitet, risikospredning og beredskap kan tilsi en mer desentralisert organisering. Slike vurderinger kan være særlig relevante dersom virksomhetene skal betjene både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

En sentral fordel ved modellen er at eierskapet ligger hos de virksomhetene som skal bruke tjenestene. Dette kan styrke involveringen fra kommuner og helseforetak og bidra til at utvikling og prioritering av digitale løsninger skjer med utgangspunkt i tjenestenes behov. Modellen kan også stimulere til tettere samarbeid mellom kommunal sektor og spesialisthelsetjenesten om felles utfordringer og løsninger.

Videre kan et regionalt felleseierskap bidra til økt oppmerksomhet på samhandling mellom ulike deler av helse- og omsorgstjenesten. Når kommuner og sykehus planlegger og prioriterer digitale løsninger i fellesskap, kan det bli lettere å utvikle sammenhengende tjenester og pasientforløp på tvers av nivåene i helsetjenesten. For innbyggerne kan dette gi en mer helhetlig opplevelse av tjenestene.

Modellen kan også legge til rette for sterke regionale fagmiljøer innen digitalisering og helseteknologi. Dette kan styrke samarbeidet med akademia, næringsliv og andre innovasjonsmiljøer, samtidig som kompetanse og utviklingskraft bygges flere steder i landet. Felles regionale IKT-virksomheter kan dessuten gi kommunene tilgang til kompetanse og kapasitet som mange kommuner i dag har utfordringer med å bygge opp alene.

En utfordring ved modellen er at ansvarsdelingen mellom nasjonalt og regionalt nivå må avklares tydelig. Nasjonale myndigheter vil fortsatt ha ansvar for overordnede mål, strategier, regelverk og nasjonale krav, mens de regionale IKT-virksomhetene vil ha ansvar for anskaffelser, drift, implementering og gevinstrealisering. Dette kan skape krevende grenseflater og risiko for uklare roller dersom ansvarsforholdene ikke defineres tydelig.

En annen utfordring er at kommunesektoren, fastlegene og spesialisthelsetjenesten har ulike styringsmodeller, finansieringsordninger og rammevilkår. Et felles eierskap vil derfor kreve nærmere avklaringer knyttet til lovgrunnlag, finansiering, representasjon og beslutningsprosesser. For at modellen skal gi de ønskede gevinstene, vil det være viktig at både kommuner og helseforetak deltar i eierskapet. Dersom store deler av sektoren velger å stå utenfor, kan resultatet bli at dagens fragmenterte organisering i stor grad videreføres.

Samtidig kan nettopp det felles eierskapet bidra til sterkere samordning mellom aktørene over tid. Når både kommuner og helseforetak har et direkte ansvar for styringen av de regionale IKT-virksomhetene, kan det skapes større felles forståelse for prioriteringer, investeringer og utvikling av digitale løsninger til beste for hele helse- og omsorgssektoren.

Det regionale helseforetaket eier den regionale IKT-virksomheten

Alternativ 3 omfatter oppsummert at:

• De regionale helseforetakene eier de regionale IKT-virksomhetene, slik de i hovedsak gjør i dag.

• Mandatet utvides slik at kommunene også kan kjøpe tjenester fra virksomhetene.

• Kommunene kan eventuelt inviteres inn på eiersiden.

I dette alternativet videreføres regionale IKT-funksjoner på en lignende måte som de har vært organisert under de regionale helseforetakene. De regionale IKT-virksomhetene får ansvar for drift, forvaltning og levering av digitale tjenester til både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten innenfor hver helseregion. Ansvar for behovskartlegging, prioriteringer og valg av løsninger ligger fortsatt hos kommunene og sykehusene, mens IKT-virksomhetenes rolle er å anskaffe, levere, drifte og forvalte løsningene.

Modellen bygger videre på etablerte regionale IKT-miljøer og kompetansemiljøer. Det kan være behov for mer enn én IKT-virksomhet innenfor enkelte regioner. Hensyn knyttet til størrelse, organisatorisk kompleksitet, risikospredning og beredskap kan tilsi en mer desentralisert organisering. Slike vurderinger kan være særlig relevante dersom virksomhetene skal betjene både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Kommunene kan kjøpe tjenester fra den regionale IKT-virksomheten. Det kan også vurderes om kommunene skal gis en formell rolle på eiersiden. Dersom kommunene blir medeiere, vil modellen få større likhetstrekk med modeller basert på regionalt felleseierskap mellom kommunal sektor og spesialisthelsetjenesten.

En sentral fordel ved alternativet er at det bygger videre på eksisterende organisasjoner, kompetansemiljøer og samarbeidsstrukturer. Dette reduserer behovet for omfattende organisatoriske endringer og begrenser omstillingskostnadene. Samtidig kan modellen gi kommunene tilgang til IKT-kompetanse og kapasitet som mange kommuner i dag har begrenset tilgang til på egen hånd. Felles regionale IKT-miljøer kan styrke gjennomføringskraften i digitaliseringsarbeidet og gi bedre støtte til anskaffelse, innføring, drift og forvaltning av digitale løsninger.

Modellen kan også legge til rette for bedre samordning av behov og løsninger på tvers av kommuner og mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten. Dette kan bidra til økt standardisering, mer helhetlige løsninger og bedre ressursutnyttelse. Samtidig opprettholdes en tett kobling mellom tjenestene og de virksomhetene som leverer IKT-tjenestene. Virksomhetene vil være tett på brukernes behov og prioriteringer gjennom eierstyring og løpende dialog med sine kunder.

En utfordring ved modellen er at de regionale IKT-virksomhetene historisk har hatt spesialisthelsetjenesten som sitt primære ansvarsområde. Det kan derfor oppstå spørsmål om kommunenes behov og prioriteringer blir tilstrekkelig ivaretatt i en organisasjon som i stor grad er utviklet for sykehussektoren. For å lykkes vil det være nødvendig med styrings- og samarbeidsmekanismer som sikrer kommunal innflytelse på prioriteringer og tjenesteutvikling.

Samtidig har de regionale IKT-virksomhetene erfaring med samarbeid på tvers av nivåene i helse- og omsorgstjenesten, blant annet gjennom innføring og forvaltning av nasjonale e-helseløsninger. Dersom kommunene kjøper tjenester fra virksomhetene eller får en rolle på eiersiden, kan kommunale fag- og digitaliseringsmiljøer integreres i de regionale organisasjonene. Dette kan styrke forståelsen av kommunesektorens behov og bidra til utvikling av mer helhetlige digitale tjenester.

Dersom finansieringen i hovedsak skjer gjennom kjøp av tjenester fra kommuner og helseforetak, vil de regionale IKT-virksomhetene ha tydelige insentiver til å levere tjenester som svarer på brukernes behov. Dette kan bidra til en hensiktsmessig balanse mellom regional samordning, lokal påvirkning og effektiv tjenesteutvikling.

29.6.3 Juridiske vurderinger av felleseide regionale IKT-virksomheter

De to alternativene for felles eier- og styringsstrukturer for digitalisering mellom kommunene og helseforetakene reiser flere juridiske problemstillinger som må vurderes før et slikt tiltak kan iverksettes.  

Helseplattformen AS er ett eksempel på felleseid selskap mellom kommuner og helseforetak på IKT-området. Helseplattformen er et frivillig samarbeid om et felles behandlingsrettet helseregister (pasientjournalsystem).  

Selskapsform er primært en måte å strukturere en avtale på og et verktøy for å treffe beslutninger i saker som gjelder samarbeidet. Kapittel 3.9.4 og 21.7.2 omtaler muligheten for kommuner og (regionale) helseforetak til å inngå avtaler om felles eid selskap om tjenesteyting på deres ansvarsområder. Her er det drøftet ulike sider som må vurderes i forbindelse med avtaleinngåelsen, dersom et slikt selskap skal opprettes. Mange av de samme hensynene gjør seg gjeldende ved opprettelse av en felles eid IKT-virksomhet. Her er det blant annet listet opp ulike forhold avtalen må inneholde, som forholdet mellom eierne og eierandeler, vilkår, stemmerettigheter, tvisteløsninger, uttreden og oppløsning, muligheter for styring og kontroll, innskudd og kostnadsfordeling for å nevne noe. I tillegg må det vurderes og beskrives hvilke oppgaver selskapet skal ha. Det må også avklares om IKT-selskapet skal være en driftsorganisasjon som behandler helseopplysninger på vegne av de enkelte helsevirksomhetene, eller om selskapet skal ha dataansvar for deler av behandlingen av helseopplysninger, slik Helseplattformen AS har i dag. Det må i så fall vurderes om pasientjournalloven § 9 om avtalt samarbeid om felles pasientjournal kan brukes, eller om et slikt samarbeid vil være så omfattende at det krever en lovendring.  

Dersom deltakelse i et slikt felles eid selskap også skal være pliktig for partene, kreves det hjemmel i lov. Helseforetak kan instrueres gjennom foretaksmøter til å inngå slike avtaler med hjemmel i helseforetaksloven § 16. Kommuner, derimot, må pålegges en slik plikt i lov da dette griper inn i det grunnlovfestede kommunale selvstyret. I kapittel 21.7 beskrives plikt til å vurdere eller etablere konkrete samhandlingstiltak. Tilsvarende hensyn og vurderinger må gjøres dersom kommuner og (regionale) helseforetak skal være pliktige til å opprette en felles eid IKT-virksomhet. Blant annet innebærer kravet til tydelig hjemmel i lov for å pålegge kommuner nye oppgaver, at det ikke er tilstrekkelig å lovfeste en generell hjemmel for departementet til i forskrift å pålegge kommuner å opprette et felles eid selskap. Det må framgå av loven hva dette reelt sett er tale om, slik at Stortinget får anledning til å vurdere konsekvensene av et påbud. Det kan videre gis hjemmel til å forskriftsfeste detaljerte krav, men rekkevidden av hjemmelen må i så fall beskrives nærmere. 

30 To modeller innenfor dagens todelte sørge-for-ansvar

30.1 Innledning

Som en oppfølging av modellene med samlet sørge-for-ansvar som er beskrevet i kapittel 18, skisserer dette kapittelet to modeller innenfor dagens todelte sørge-for-ansvar. De belyser spenningen mellom på den ene siden likeverdige tjenester for alle innbyggerne i hele landet og på den andre siden ideen om at nærhet til innbyggernes behov og rom for lokale tilpasninger gir de beste tjenestene. De to modellene er ment å illustrere hvordan rendyrking av noen hensyn kan slå ut, og dermed tydeliggjøre hvordan dagens modell balanserer disse hensynene.

Det er også en spenning mellom det offentlige som garantist for at alle innbyggerne får dekket sine grunnleggende behov, herunder personer som ikke selv klarer å ivareta sine interesser, og individets ansvar for egne valg og valgfrihet. En rendyrking av den rettighetsstyrte forsikringsmodellen i kapittel 18 innebærer at sørge-for-ansvaret blir helt annerledes enn i dag. Da ligger ikke sørge-for-ansvaret verken i kommunene eller i de regionale helseforetakene, men til ett eller flere forsikringsorganer.

30.2 Større mulighet for kommunene til å forme helse- og omsorgstjenestene

30.2.1 Beskrivelse av modellen

Denne modellen har likhetstrekk med modell 1 i kapittel 18 om samlet sørge-for-ansvar, der kommunene tar over ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene, også spesialisthelsetjenesten.

Sørge-for-ansvaret

Fordelingen av sørge-for-ansvaret er i utgangspunktet som i dag, der kommunene har ansvaret for de kommunale helse- og omsorgstjenestene og staten for spesialisthelsetjenesten.

Demokratisk kontroll

For de kommunale helse- og omsorgstjenestene skjer den demokratiske forankringen i kommunevalget. Stortingets og statens begrensninger av det kommunale selvstyret avgrenses til å kun sette overordnede mål (forsvarlige tjenester) og bare helt grunnleggende rettighetskrav. Staten regulerer i begrenset grad virkemidlene for å nå målene. Kommunene velger selv hvordan de ønsker å operasjonalisere de overordnede målene og hvordan de innretter tjenestene for å nå dem (virkemidlene).

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Kommunene får større frihet til å organisere og styre helse- og omsorgstjenestene. De kan yte tjenestene selv, inngå interkommunale samarbeid, samarbeide med spesialisthelsetjenesten eller kjøpe tjenester fra private, slik som i dag.

For å styrke muligheten for lokale tilpasninger må en rekke detaljreguleringer i dagens helse- og omsorgstjenestelov med forskrifter oppheves, blant annet krav til bestemte personellgrupper, kompetansekrav og fastlegeforskriften. Poenget er at kommunene selv skal bestemme hvordan de vil tilby forsvarlige helse- og omsorgstjenester til innbyggerne i deres nærmiljø.

Statens og Stortingets kontroll med kommunene bygges ned fordi kommunene selv operasjonaliserer de overordnede målene for tjenestene og fritt velger virkemidlene for å nå målene. Dette og kommunenes frihet til å tilpasse tjenestene til lokale forhold reduserer statsforvalterens, Helsetilsynets, pasient- og brukerombudenes, Riksrevisjonens og Sivilombudets rolle. Det er kommunestyrene, ikke Stortinget, som svarer overfor folket gjennom valg for tilstanden i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

For å gi kommunene handlingsrom kan kommunens innflytelse over spesialisthelsetjenestens utvikling styrkes. Kommunene kan gis innflytelse over sykehusenes planlegging, funksjonsfordeling og budsjetter ved at slike saker skal drøftes i helsefellesskapet før det kan besluttes. Kommunene kan også gis mulighet til å kreve at departementet må behandle og ta stilling til slike saker i eierstyringen av spesialisthelsetjenesten.

Finansiering

I dag begrenses kommunenes mulighet til å tilpasse helse- og omsorgstjenestene til lokale behov og prioriteringer av statens betingelser ved overføring av midler og rammer for kommunens beskatningsrett. Slike betingelser fjernes i denne modellen. Alle midler ytes over rammen uten noen form for øremerking eller tilskudd. Dette innebærer at øremerkede midler, som tilskudd til bygging av sykehjem og omsorgsboliger, refusjoner fra Helfo og prosjektmidler fra Helsedirektoratet, fjernes. Det samme gjelder midlene til dagens kostnadssikringsordninger fra staten til kommunene (toppfinansieringsordningen). Kommunene må selv finne måter å forsikre seg på. Kommunenes rammer for å kreve inn skatter og ta opp lån utvides (men ROBEK-ordningen for kommuner som har utfordringer med økonomien opprettholdes for å ivareta konkursbeskyttelsen).

30.2.2 Fordeler og ulemper

En fordel med en modell hvor den enkelte kommune gis større fullmakter til selv å forme lokale tjenester og forvalte inntektene, er at beslutningene og ansvaret får klar forankring i lokaldemokratiet og kommunens politiske ledelse. Kommunens innbyggere gis større reell mulighet til å påvirke tjenestetilbudet og prioriteringer ved valg. Avstanden er kortere mellom de reelle beslutningstakerne, ansatte og pasienter og brukere. Modellen legger i større grad til rette for lokale løsninger av lokale behov. Det kan også bli enklere å skape integrerte tjenester for dem som trenger både helse- og omsorgstjenester og andre kommunale velferdstjenester. Tett kobling mellom helsetjenester og andre kommunale tjenester gir bedre forebygging og samhandling. Sterkere kommuner kan også få bedre innflytelse på utviklingen i spesialisthelsetjenesten. Beredskap styrkes når beslutninger om nødvendige omlegginger av tjenester i krise i større grad kan tas lokalt.

En ulempe med modellen er at Stortingets demokratiske innflytelse og kontroll med helse- og omsorgstjenesten reduseres. Stortinget vil ha tatt et bevisst valg om å overlate beslutningene til kommunene. Dette kan imidlertid settes på prøve hvis tjenestene ikke lever opp til befolkningens forventninger. Det er også en risiko for at enkelte kommuner spekulerer i at Stortinget vil gripe inn med tilleggsbevilgninger og andre tiltak dersom tilbudet ikke er tilfredsstillende og ulikhetene blir for store. Det vil oppstå større ulikheter mellom tilbudet til befolkningen i ulike kommuner. Det skyldes blant annet at kommunene står friere til å prioritere andre ansvarsområder, og at det er vanskeligere å bygge robuste tjenester og fagmiljøer i små kommuner. Forskjellene kan gjelde hvilke tjenester som tilbys, kapasitet og ventetider og kvaliteten på det som tilbys. Pasientene må klage til kommunen og kan i mye mindre grad stole på at tilsynsmyndighetene griper inn for å sikre like rettigheter i hele landet, fordi rettighetene kun skal sikre grunnleggende behov.

30.3 Sterkere statlig styring med helse- og omsorgstjenestene

Denne modellen har likhetstrekk med flere av modellene i kapittel 18 om samlet sørge-for-ansvar, der staten tar over ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene, også dagens kommunale tjenester.

30.3.1 Beskrivelse av modellen

Sørge-for-ansvaret

Fordelingen av sørge-for-ansvaret er i utgangspunktet som i dag, der kommunene har ansvaret for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og staten for spesialisthelsetjenesten.

Demokratisk kontroll

For å sikre likeverdighet regulerer ikke Stortinget bare overordnede mål (forsvarlige tjenester) og grunnleggende rettigheter, men går lenger enn i dag i å operasjonalisere målene og spesifisere presist hvordan kommunene skal innrette tjenestene for å sikre at målene nås. Dette innebærer at mer av den demokratiske kontrollen flyttes til Stortinget, også for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, gjennom mer detaljert nasjonal regulering.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Kommunenes frihet til å organisere og styre helse- og omsorgstjenestene innskrenkes. Dette innebærer blant annet ytterligere detaljreguleringer i dagens helse- og omsorgstjenestelov. Eksempler kan være krav om bestemte typer helsepersonell, bemanningsnormer og kompetansekrav. Det kan også være krav til kapasitet, teknologi og åpningstider. Poenget er å sikre at kommunene tilbyr likeverdige tjenester av samme kvalitet i hele landet.

For å sikre likeverdigheten bygges Stortingets og statens tilsyn med kommunene opp. Rollen og myndigheten til Statsforvalteren, Helsetilsynet, pasient- og brukerombudene, Helsedirektoratet, Riksrevisjonen og Sivilombudet utvides. Det lovfestes en lav terskel for statlig overtakelse av helse- og omsorgstjenestene i kommuner som ikke evner eller ønsker å ivareta likeverdigheten på en tilfredsstillende måte, eventuelt at andre kommuner overtar oppgavene.

For å sikre likeverdige tjenester på tvers av kommunene og spesialisthelsetjenesten styrkes helseforetakenes innflytelse over de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Foretakene kan kreve møter med kommuneledelsen (ordfører og kommunedirektør) før kommunen kan treffe beslutninger som kan være relevante for spesialisthelsetjenesten. Det kan gjelde kommunenes budsjetter og planer for blant annet nedleggelse, flytting eller opprettelse av sykehjem og omsorgsboliger, bemanning med ulike profesjoner, hjemmesykepleie og så videre. Helseforetakets syn skal vedlegges saken når kommunestyret behandler den. Helseforetaket gis vide rammer til å påklage til statsforvalteren vedtak om kutt i kommunebudsjettene som leder til kutt i forebygging, samhandlingstiltak eller andre endringer som kan påvirke spesialisthelsetjenestens tilbud. Statsforvalter får vide rammer til å gripe inn i kommunenes prioriteringer, herunder myndighet til å overføre sørge-for-ansvaret og tilstrekkelig finansiering midlertidig eller permanent fra en kommune til en annen, eventuelt til helseforetak, dersom likeverdigheten og et forsvarlig tjenestetilbud trues.

Finansiering

I dag kommer størstedelen av kommunenes finansiering fra staten som rammetilskudd. For å sikre likeverdige tjenester blir økonomien detaljregulert ved utvidet bruk av øremerkede midler, som tilskudd til bygging av sykehjem og omsorgsboliger, refusjoner fra Helfo eller prosjektmidler fra Helsedirektoratet.

Statsforvalter får myndighet til å flytte de midlene som kommunen har fått i rammeoverføring over statsbudsjettet, fra kommuner som ikke sikrer likeverdige helse- og omsorgstjenester, til andre kommuner eller helseforetak som pålegges å overta sørge-for-ansvaret for kommunen.

30.3.2 Fordeler og ulemper

En fordel med en modell hvor staten i større grad bestemmer utviklingen i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, vil være at det legges bedre til rette for et likt tjenestetilbud i hele landet. Når lokaldemokratiet ikke evner å sikre tilstrekkelig likeverdige tjenester, kan staten med demokratisk forankring i Stortinget gripe inn med konkrete krav og sterke virkemidler. Kommuner som ikke klarer å bygge robuste tjenester og fagmiljøer, kan pålegges å legge om drift og prioriteringer, og i ytterste konsekvens fratas ansvaret for å sørge for helse- og omsorgstjenester. Staten eller andre kommuner må i så fall ta et større ansvar. Dette kan gi bedre sikkerhet for at pasientene og brukerne får gode tilbud, og at pasientrettighetene ivaretas. Finansielle forskjeller mellom kommunene spiller mindre rolle for tilbudet av helse- og omsorgstjenester. Spesialisthelsetjenesten kan få større innflytelse på kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert kvaliteten på tjenestene og tiltak for å forebygge sykehusinnleggelser. Ettersom kommunene også i denne modellen beholder ansvaret og et stort handlingsrom for å forme kommunale helse- og omsorgstjenester, vil det fremdeles være mulig for veldrevne kommuner å oppnå tett samarbeid med andre deler av kommunens velferdstjenester.

En ulempe med modellen er at den lokaldemokratiske innflytelsen og kontrollen med tjenestetilbudet svekkes. De lokale beslutningstakerne, herunder kommunepolitikere, pasienter, brukere og ansatte, får i mindre grad mulighet til å tilpasse tjenestene slik at de ivaretar lokale ønsker og behov. Når virkemidlene til å påvirke det lokale tilbudet begrenses, begrenses også mulighetene og viljen til å ta ansvar for utviklingen. Det øker risikoen for økonomiske spill i form av at kommuner i ulik grad spekulerer i at staten tar over tjenestene. Stortinget kan i realiteten få en funksjon som ankeinstans for store og små beslutninger som fattes i kommunene eller sykehusene. De kommunale helse- og omsorgstjenestene kan bli dyrere fordi mer må håndteres sentralisert, standardisert og spesialisert. Generalistkommuneprinsippet uthules eller forlates ettersom noen av kommunene vil fratas ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. Dette vil øke behovet for statlig byråkrati for å tilpasse kravene og virkemiddelbruken til hver enkelt kommune.

31 Nærhelsemodellen

31.1 Innledning

I kapittel 6 beskrives utfordringer for helse- og omsorgstjenesten framover. Tilgjengelighet til tjenesten, usammenhengende pasientforløp, behov for kompetanse lokalt og for forsterket samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, samt finansieringssystemene, er pekt på som sentrale utfordringer.

31.2 Nærhelsemodell

Nærhelsemodellen legger til rette for mer sammenhengende og helhetlige tjenester nær der folk bor, særlig til pasientgrupper med store og sammensatte behov (se kapittel 12). Modellen understøtter samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Som for de andre modellene i kapittel 30 opprettholdes også i nærhelsemodellen det todelte sørge-for-ansvaret som i dag. Kommunene har ansvaret for kommunale helse- og omsorgstjenester. Ansvaret for spesialisthelsetjenestene ligger til staten. Den demokratiske kontrollen med de kommunale tjenestene skjer i kommunestyret, og den demokratiske kontrollen med spesialisthelsetjenestene skjer i Stortinget.

For kommunene er det ingen vesentlige endringer i organiseringen. Begge nivåene yter tjenester som i dag, både i egenregi og etter avtale med private og med hverandre. I nærhelsemodellen legges det imidlertid bedre til rette for at kommuner og helseforetak kan planlegge, organisere og gå sammen om å yte bestemte tjenester i fellesskap. Slike tjenester som ytes i fellesskap omtales som nærhelsetjenester. Gjennom nærhelsemodellen kommer tjenester som i dag tilbys på sykehus nærmere pasientens hjem.

Nærhelsetjenestene bygger på frivillige avtaler om felles oppgaveløsning mellom et helseforetak og en eller flere tilliggende kommuner. Felles oppgaveløsning er en integrert måte å planlegge, organisere og levere tjenester på.

Forslaget om felles oppgaveløsning bygger videre på erfaringene fra lokalmedisinske og distriktsmedisinske sentre. Disse sentrene er eksempler på etablerte samarbeidsmodeller mellom kommuner og helseforetak, særlig utviklet for å gi innbyggerne tilgang til tjenester de har behov for, blant annet der det er lang reisevei til sykehus. Tilbudet ved sentrene varierer, for eksempel om det er døgntilbud, polikliniske konsultasjoner eller en kombinasjon av ulike oppholdstyper. Flere lokalmedisinske og distriktsmedisinske sentre har øyeblikkelig hjelp døgntilbud for pasienter som trenger observasjon og behandling, men som ikke trenger innleggelse i sykehus. Slike lokalmedisinske og distriktsmedisinske sentre er desentraliserte helsetjenester basert på et samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten.

Slike samarbeidsmodeller kan bidra til å gjøre tjenester tilgjengelige for innbyggerne, sterkere fagmiljøer, bedre rekruttering og en mer robust beredskap gjennom geografisk spredning av behandlingskapasitet enn mer tradisjonell tjenesteyting fra hvert tjenestenivå (Meld. St. 11 (2025–2026)). Erfaringene taler derfor for at det bør legges bedre til rette for mer forpliktende samarbeid mellom kommuner og helseforetak om tjenester som kan ytes i samarbeid utenfor sykehus.

Til tross for positive erfaringer med slike samhandlingsløsninger har de fått begrenset utbredelse og betydning i helse- og omsorgstjenesten. Enkelte kommuner og helseforetak har trukket seg fra samarbeidet etter noe tid. Noen forklaringer på hvorfor samarbeid ikke fungerer, er at dagens organisering, digitale løsninger og finansiering i for liten grad understøtter samarbeidsløsninger som går på tvers av tjenestenivåene (KS, 2026c). Foreløpige erfaringer fra Prosjekt X peker på lignende utfordringer for samarbeid på tvers av nivåene (Helsedirektoratet, 2026b). Gevinster av samarbeid kan tilfalle andre aktører enn dem som bærer kostnadene, og dagens finansieringsordninger kan gi motstridende insentiver. Samhandlingsløsninger kan også ofte være avhengige av midlertidige prosjektmidler. I tillegg bygger dagens løsninger i stor grad på avtalesamarbeid mellom tjenesteytere tilknyttet ulike virksomheter eller tjenestenivå og forskjellig ledelse. Det er heller ikke tillatt for kommuner og helseforetak å eie selskap som yter spesialisthelsetjenester i fellesskap. Dette kan gjøre det krevende å etablere felles ledelse, felles prioriteringer og felles digitale løsninger. Ulike ansettelsesforhold skaper praktiske og juridiske utfordringer i hverdagen.

31.3 Organisering og styring av nærhelsetjenester

Med nærhelsetjenester menes helse- og omsorgstjenester som ytes i fellesskap mellom kommuner og helseforetak i henhold til en avtale mellom dem. Avtalene regulerer hvilke tjenester partene skal yte, hvem som skal yte dem, og hvordan samarbeidet skal organiseres. Avtalene endrer ikke sørge-for-ansvaret. Dette forblir hos henholdsvis kommunen og den virksomheten som har ansvar for å sørge for tilbudet av spesialisthelsetjenester.

Samarbeidet kan organiseres på flere måter. Lokale forhold vil være førende for hvordan kommuner og helseforetak velger å utforme avtaler om felles tilbud av nærhelsetjenester. Samarbeidet kan organiseres gjennom avtaler mellom eksisterende virksomheter eller innenfor rammen av et felleseid selskap.

Nærhelsetjenester kan organiseres både som samlokaliserte tilbud i ett eller flere nærhelsesentre eller som desentraliserte tjenester som leveres nær der pasientene bor. Finansieringssystemet må understøtte samarbeid om felles tjenesteløsninger som er til beste for pasientene, og samtidig gi kommuner og helseforetak insentiver til å utvikle slike løsninger i fellesskap. Nærhelsetjenester skal videre tilby digitale løsninger som bidrar til å skape nærhet for innbyggerne. Tjenesteutvikling i nærhelsetjenestene bør legge til rette for bruk av digitale løsninger og annen teknologi. Dette er viktig for å effektivisere arbeidsprosesser, øke produktiviteten og forbedre kvaliteten i tjenestene. Gjennom utvikling av nye arbeidsprosesser og tjenestemodeller kan teknologi bidra til at helsepersonell bruker mer tid til pasientrettet arbeid, samtidig som digitale løsninger for hjemmeoppfølging som for eksempel digitalt tilsyn, digitale konsultasjoner og monitorering, kan gi pasientene større fleksibilitet, trygghet og medvirkning i egen behandling.

Det avgjørende er at kommuner og helseforetak forplikter seg til å planlegge, organisere og gjennomføre tjenestene sammen.

Nærhelsetjenester må kunne utformes forskjellig, avhengig av lokale behov og forutsetninger. Hvilke tjenester som inngår i et samarbeid mellom kommuner og helseforetak, vil blant annet avhenge av befolkningssammensetning, geografi, reiseavstander, kapasitet og kompetanse. Det er derfor verken mulig eller ønskelig å definere en nasjonal standard for hvilke tjenester de lokale nærhelsetjenestene skal tilby eller hvilke arbeidsformer de skal benytte seg av.

Enkelte tjenesteområder forutsetter tett samhandling mellom kommuner og sykehus. Dette gjelder særlig for pasienter med behov for oppfølging fra begge nivåer, eller der felles organisering kan bidra til bedre ressursutnyttelse og mer sammenhengende pasientforløp. Eksempler på slike tjenester er vist i figur 31.2.

Befolkningsgrunnlaget for nærhelsetjenestene vil variere. Geografiske forhold, bosettingsmønster og reiseavstander vil påvirke hvor stort område tjenestene bør dekke. Nærhelsetjenestene må ha et tilstrekkelig befolkningsgrunnlag til å understøtte robuste fagmiljøer, kompetanseutvikling, rekruttering og effektiv ressursutnyttelse. Utformingen må derfor balansere hensynet til nærhet til befolkningen mot behovet for faglig og organisatorisk bærekraft. Nærhelsetjenester, herunder nærhelsesentre, kan være aktuelle både i distrikter og i større byområder. Storbylegevakter som har tilknyttet kommunale akutte døgnenheter, er ett eksempel på noe som vil kunne organiseres som en nærhelsetjeneste i form av et nærhelsesenter i en større by. Se boks 31.1 for avklaring av begreper.

Det kan etableres ulike samarbeidsløsninger om nærhelsetjenester i opptaksområdet til ett helseforetak. Utformingen av nærhelsetjenestene kan drøftes i det som i dag kalles helsefellesskapene for å sørge for sammenhengende tjenester i opptaksområdet til helseforetaket. Slik drøfting vil være nyttig enten helsefellesskapene fortsetter som i dag eller spisses i en mer strategisk retning. Se omtale av helsefellesskap i kapitlene 11 og 23. Behovet for drøfting på en slik strategisk arena kan samtidig være et argument for at nærhelsetjenester i utgangspunktet ikke bør opprettes mellom kommuner og sykehus på tvers av flere helseforetaks opptaksområder.

Fordi nærhelsetjenesten bør tilpasses lokale forhold og behov, kan det være store variasjoner i hvilke kommuner og tjenester som omfattes av et samarbeid. Dermed er det vanskelig å innføre en mer konkret plikt for kommunene til å inngå avtaler om slike tjenester enn det som allerede følger av de lovfestede pliktene til samarbeid. De kan imidlertid, som drøftet i kapittel 23, pålegges å vurdere avtaler om slike tjenester, og departementet kan gis hjemmel til å konkretisere i forskrift hvilke tiltak som skal vurderes. Etter hvert som det vinnes erfaringer med konkrete samhandlingstiltak som egner seg for innføring i alle kommuner, eller i kommuner som oppfyller bestemte vilkår, kan det også vurderes å pålegge etablering av disse i lov eller i forskrift med hjemmel i lov.

Siden helseforetakene stort sett er større enn kommunene, vil det som oftest være behov for ett eller flere samarbeid om nærhelsetjenester innenfor helseforetakets opptaksområde. I motsetning til kommunene kan helseforetakene styres gjennom eierlinjen og oppdragsdokument. Departementet kan derfor formidle klare forventninger til hvordan de skal legge til rette for nærhelsetjenester i samarbeid med kommuner. Dette kan ivareta den nødvendige fleksibiliteten til å utforme lokalt og regionalt tilpassede løsninger. Det er derfor mindre behov for å lovfeste plikter for helseforetak eller regionale helseforetak enn for kommuner for å sikre gjennomføring av politisk prioriterte samhandlingstiltak.

31.4 Pasientgrupper som kan ha særlig nytte av nærhelsetjenester

Nærhelsetjenestene vil kunne ha tilbud som treffer hele pasientpopulasjonen. Samtidig er modellen særlig rettet mot pasienter som krever samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, og som har store og sammensatte behov. Disse målgruppene er sentrale i dagens lokalmedisinske og distriktsmedisinske sentre. Et eksempel er pasienter som har behov for jevnlig poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten, ofte som følge av kronisk sykdom, som kols, hjerneslag og kronisk nyresvikt. Disse pasientene har også behov for gode rehabiliteringsforløp, i tillegg til sykdomsmestring og andre forebyggende tiltak. Begrunnelsen for etablering av tilbud er ofte et ønske om å redusere behovet for langvarige og hyppige reiser til nærmeste sykehus (KS, 2026c). Pasienter med store og sammensatte behov omtales nærmere i kapittel 12.

Eldre pasienter bruker tjenestetilbudet i lokalmedisinske sentre mest, uavhengig av innhold. Denne pasientgruppen har ofte flere sykdommer, redusert funksjonsnivå og dermed behov for gjentatt behandling og tett oppfølging. Et sammensatt sykdomsbilde bidrar også til at denne pasientgruppen ofte befinner seg i overgangen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten (KS, 2026c). Personer med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer, barn og unge med store og sammensatte behov for tjenester og kvinner som trenger oppfølging under svangerskapet og i barseltiden, er andre sentrale pasientgrupper for nærhelsesentre. Prosjekt X kan gi erfaring om relevante pasienttilbud som bør inngå i nærhelsetjenester.

Lokale forhold vil ha betydning for hvilke pasientgrupper nærhelsetjenester og nærhelsesentre innrettes mot. Konkretisering av pasientgrupper og omfang må derfor vurderes spesifikt.

Pasienter med store og sammensatte behov må bevege seg hyppig mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenestene. Disse pasientgruppene kan få et mer sømløst forløp dersom kommuner og helseforetak i større grad ivaretar dem i en felles nærhelsetjeneste (se figur 31.3).

31.5 Henvisninger i nærhelsetjenestene

Selv om det ikke er lovfestede krav om henvisning for å få tilgang til spesialisthelsetjenester (kapittel 21), kan henvisningsreglene og -praksisen påvirke hvor sømløse pasientforløpene oppleves av både pasienter og helsepersonell. Uklare regler om henvisninger i nærhelsetjenester kan virke hemmende for samarbeidet. Som en ny måte å organisere og levere helsetjenester på, vil nærhelsetjenesten utfordre etablerte skiller mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. I slike felles tjenester vil det kunne motvirke intensjonen om felles tjenesteyting dersom reglene eller praksisen for henvisninger opprettholder et krav om formell henvisning som forutsetning for finansiering. Dersom pasientforløp i større grad organiseres som sammenhengende tjenester på tvers av nivåene, kan henvisningskravet skape unødige administrative prosesser og forsinke tilgang til nødvendig kompetanse. For pasienter med sammensatte eller langvarige behov kan dette motvirke målsettingen om helhetlige og koordinerte tjenester. Det er behov for å klargjøre regelverket rundt henvisninger, og å vurdere hvordan regelverket kan bidra til å understøtte felles oppgaveløsning i en nærhelsetjeneste.

31.6 Behandling av helseopplysninger i nærhelsetjenestene

Det er en forutsetning for velfungerende nærhelsetjenester at det er enkel tilgang til journalopplysninger og gode velferdsteknologiske løsninger. I kapittel 15 pekes det på utfordringer ved at kommuner, fastleger og sykehus har forskjellige IKT-løsninger som kan gjøre det vanskelig med nødvendig deling av helseopplysninger, og at dette utgjør en barriere for samhandling.

Å legge til rette for tilgang til helseopplysninger på tvers av virksomheter i nærhelsetjenestene blir viktig for effektiv ytelse av helse- og omsorgstjenester. Fra 1. juli 2026 skal det ikke være rettslige barrierer for at helsepersonell skal få de opplysningene de trenger i behandlingsøyemed. Dette er uavhengig av hvor pasienten tidligere har fått helsehjelp. Virksomhetene har en plikt til å sørge for dette, og det er helsepersonellet selv som vurderer hvilke opplysninger de trenger.

I tillegg til å ha tilgang til helseopplysninger som allerede er dokumentert, må helsepersonell også kunne dokumentere opplysninger for å oppfylle sin journalføringsplikt. I nærhelsetjenesten vil det inngå oppgaver på tvers av nivåene, og det oppstår derfor et spørsmål om opplysninger skal registreres i systemene til spesialisthelsetjenesten, til de kommunale tjenestene eller i egne nærhelsesystemer.

Partene i nærhelsetjenestene bør drøfte hvordan de velger å innrette seg for å sikre effektiv tilgang til og deling av helseopplysninger i journal- eller fagsystemer. Tilgang til slike systemer på tvers av virksomheter er ikke avhengig av organisasjonsform. Dersom partene i nærhelsetjenestene velger å opprette et felles eid selskap, vil virksomheten ha ett journalsystem hvor helseopplysninger dokumenteres. Deling av helseopplysninger vil da være aktuelt med helse- og omsorgstjenestene utenfor selskapet. Dersom det ikke opprettes et selskap, kan helsevirksomhetene likevel avtale å samarbeide om felles system.

Dersom det ikke opprettes egne nærhelsesystemer, kan det bli et spørsmål om i hvilket journalsystem helseopplysningene skal dokumenteres ved samarbeid om å yte helsehjelp til pasienten.

For eksempel vil en kommunalt ansatt som utfører oppgaver på vegne av spesialisthelsetjenesten i en nærhelsetjeneste, enten dokumentere helsehjelpen i et kommunalt journalsystem eller i helseforetakets system. Hvis opplysningene registreres i det kommunale systemet, må det sikres at de også blir tilgjengelige i helseforetakets systemer, herunder i systemene som utløser innsatsstyrt finansiering.

Hvis den kommunalt ansatte skal registrere opplysningene direkte i spesialisthelsetjenestens system når vedkommende utfører oppgaver på vegne av spesialisthelsetjenesten, må helsepersonellet gis tilgang til journalsystemet, inkludert skrivetilgang. Det vil trolig ikke være juridiske hindre etter personvernregelverket for slik tilgang, selv om helsepersonellet ikke er ansatt i spesialisthelsetjenesten, så sant tilgangen bygger på klare avtaler mellom kommunen og helseforetaket.

Det viktigste er at det er klart og forutsigbart hvor helseopplysningene er nedtegnet og at det er enkelt å finne tilbake til dem. Dette er viktig for å sikre forsvarlig og omsorgsfull hjelp til pasienten, sporbarhet og etterprøvbarhet. Det kan også være nødvendig for å imøtekomme krav i finansieringsordningene.

Som omtalt i kapittel 15, er styringsdata om pasientforløp og samhandling på tvers av tjenestenivåene mangelvare. Slike styringsdata er særlig viktige i en nærhelsetjeneste. I kapittel 29 omtales mulighetene for å utarbeide styringsdata i og på tvers av virksomheter.

Alle virksomheter kan utarbeide statistikk over egen aktivitet og bruke denne til styring av virksomheten. Dette gjelder også der det foreligger et journalsamarbeid. All statistikk kan deles med andre virksomheter.

Ytterligere muligheter for å frambringe styringsdata på tvers av virksomheter omtales i kapittel 29.

31.7 Finansiering av nærhelsetjenestene

Som beskrevet i kapittel 6 og 13 er dagens finansieringssystem i stor grad innrettet mot separate organisasjoner med separate budsjettansvar. Selv om kommuner og helseforetak har et felles mål om gode og sammenhengende tjenester for pasientene, kan de økonomiske insentivene gjøre det vanskelig å etablere og drifte felles tilbud nær der pasientene bor.

I kapittel 27 er det pekt på økonomiske tiltak som kan stimulere kommuner og regionale helseforetak til å samarbeide. For det første kan overføring av innsatsstyrt finansiering av øyeblikkelig hjelp til spesialisthelsetjenestens basisramme stimulere sykehusene til samarbeid med kommunene om å forebygge sykehusinnleggelser gjennom å utvikle alternative tilbud utenfor sykehus. Insentivene til å samarbeide i nærhelsetjenesten vil kunne bli sterke hvis finansieringen av legevakt og fastlege forblir aktivitetsbasert.

For det andre er det allerede åpning i regelverket for at innsatsstyrt finansiering kan inkludere kommunalt utførte spesialisthelsetjenester, som kan avtales å inngå i nærhelsetjenestene. Regelverket bør tydeliggjøres på dette punktet. Det kan vurderes om regelverket og praksis kan utformes på en måte som gjør det enklere å registrere og utløse innsatsstyrt finansiering for spesialisthelsetjenester utført i nærhelsetjenesten av helsepersonell som ikke er ansatt i spesialisthelsetjenesten.

For det tredje kan det åpnes for at aktivitetsbasert finansiering fra staten også kan omfatte noen utvalgte kommunale helse- og omsorgstjenester som inngår i en nærhelsetjeneste. Et eksempel kan være øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene (KAD). Det vil gi kommunene økonomiske insentiver til å utvikle tilbud i nærhelsetjenesten som kan erstatte sykehusinnleggelser.

For det fjerde kan staten etablere ordninger med tilskudd til etablering eller drift for kommuner og helseforetak som inngår forpliktende samarbeid om nærhelsetjenester.

Fordi det er grunn til å tro at mange tjenester i en nærhelsetjeneste har lavere kostnader enn i sykehus, vil også dette stimulere til samarbeid mellom helseforetak og kommuner.

31.8 To varianter av en nærhelsetjeneste

Innenfor nærhelsetjenesten kan to varianter vurderes. I den ene varianten etablerer kommune(r) og helseforetak et felleseid selskap. I den andre varianten inngår kommune(r) og helseforetak avtale om å yte bestemte tjenester gjennom andre samarbeidsløsninger. For begge variantene er grunntanken den samme: den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal forplikte seg til å yte bestemte tjenester gjennom etablering av konkrete samarbeidsløsninger. Samarbeidet om å levere tjenester kan gjelde tjenester til alle pasienter, men fokus er på dem med store og sammensatte behov. Gjennom forpliktende samarbeid og finansielle insentiver er det et mål å imøtegå hovedutfordringene som ligger i mange av dagens samhandlingsløsninger. Forskjellen mellom de to variantene av en nærhelsemodell er graden av forpliktelse og økonomiske insentiver fra staten.

31.8.1 Nærhelsetjenester i et felleseid selskap

I denne varianten organiseres nærhelsetjenestene som et felleseid selskap mellom kommuner og helseforetak. Gjennom det felleseide selskapet ytes det som et minimum døgnbaserte tjenester og polikliniske tjenester i et nærhelsesenter (se figur 31.5.).

Det må avtales i en selskapsavtale med vedtekter hvilke oppgaver innenfor hver av partenes sørge-for-ansvar selskapet skal yte, hvordan selskapet skal finansieres, hvordan det skal organiseres og styres, representasjon og stemmer i generalforsamling, tvisteløsninger, uttreden og oppløsning, muligheter for styring og kontroll, mv. Virksomheten vil yte både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester.

Et slikt selskap forutsetter at helseforetaksloven § 42 og selskapsloven endres (se kapittel 21).

Selskapet har én daglig ledelse, egne ansatte og felles digitale løsninger. Det må blant annet avtales hvilke journal- og fagsystemer som skal benyttes i virksomheten. Det ansettes helsepersonell som kan yte både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester.

Partene må bli enige om bidragene til finansieringen av selskapet. Sykehusene kan ha større økonomiske fordeler av å bidra finansielt til nærhelsetjenestene når den innsatsstyrte finansieringen av øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten avvikles. Det samme gjelder når spesialisthelsetjenester utført av ansatte i nærhelsetjenesteselskapet utløser innsatsstyrt finansiering for sykehusene. Tilsvarende vil kommunene ha økonomiske fordeler av å finansiere døgntilbud i nærhelsetjenestene, dersom for eksempel øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene (KAD) aktivitetsfinansieres fra staten.

I tillegg kan staten tildele etableringstilskudd og driftstilskudd til nærhelsetjenesteselskap. En mulig modell for driftstilskudd er at kommuner og helseforetak, innenfor noen vide rammer, selv beslutter hvilke tjenester som skal inngå i et felles budsjett for nærhelsetjenesten, og blir enige om et samlet budsjett for disse tjenestene. Staten kan deretter dekke en fast andel av kostnadene, for eksempel 20 prosent, mens kommuner og helseforetak finansierer resten. En slik kompensasjon basert på kostnader har likhetstrekk med toppfinansieringsordningen for særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester (boks 13.5) og statlige refusjonsordninger knyttet til tvungen omsorg og psykisk helsevern. Et helsehus i Alta, med lignende tjenester, har fått støtte over statsbudsjettet.

En slik modell vil gi partene sterke økonomiske insentiver til å organisere tjenester i fellesskap. Med statlig medfinansiering vil samarbeid kunne framstå som mer attraktivt enn å levere de samme tjenestene hver for seg. Samtidig kan en eventuell samling av tjenester gi gevinster i form av bedre kapasitetsutnyttelse, sterkere fagmiljøer og reduserte administrative kostnader. Gevinsten vil særlig kunne være høy for pasientene som unngår å reise fram og tilbake til sykehuset ofte. Når pasienten trenger ulike tjenester innenfor en nærhelsetjeneste, må det være en forutsetning at finansieringsordningene ikke stiller krav om formelle henvisninger.

I prinsippet kunne en slik ordning innføres budsjettnøytralt, fordi tjenestene som flyttes inn i nærhelsetjenesteselskapet allerede finansieres over kommunenes og helseforetakenes budsjetter. På kort sikt vil det imidlertid være krevende å omdisponere midler fra eksisterende finansieringsordninger. På lengre sikt kan statens bidrag finansieres ved at en del av den framtidige veksten i bevilgninger til kommunesektoren og spesialisthelsetjenesten avsettes til finansiering av nærhelsetjenesteselskaper.

Opprettelsen og drift av slike nærhelsetjenesteselskaper bør vurderes i en årlig melding til Stortinget (kapittel 21).

31.8.2 Nærhelsetjenester i avtalebaserte samarbeidsløsninger

I denne varianten samarbeider kommune(r) og helseforetak om å yte bestemte helse- og omsorgstjenester gjennom de avtaleformene de selv finner hensiktsmessig. De avgjør selv hvilke tjenester de ønsker å yte sammen (figur 31.6) og på hvilken måte.

Kommune(r) og helseforetak kan avtale å levere bestemte tjenester sammen, slik det for eksempel gjøres i dag ved Valdres lokalmedisinske senter. Dagens lokalmedisinske sentre er organisert ved hjelp av bilaterale avtaler mellom helseforetak og kommuner, og mellom kommuner, om samlokalisering av tilbud, yting av tjenester til hverandre, bruk av hverandres personell og andre konkrete samhandlingstiltak. Det må avtales hvilke oppgaver innenfor hver av partenes sørge-for-ansvar de skal samarbeide om, hvordan dette skal finansieres, hvordan det skal organiseres og styres, tvisteløsninger, uttreden, muligheter for styring og kontroll, mv. Nærhelsesentrene vil yte både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester.

I denne varianten opprettholdes arbeidsgivertilknytning til henholdsvis kommunen og helseforetaket. Man kan organisere nærhelsetjenestene i et senter om det er hensiktsmessig. Disponering av personell på tvers av hverandres ansvarsområder vil måtte avklares gjennom avtaler mellom foretak, kommuner og den enkelte arbeidstaker.

Fordi partene ikke har opprettet et felles selskap som skal yte spesialisthelsetjenester, er det ikke behov for å endre helseforetaksloven § 42.

Partene må bli enige om bidragene til finansieringen av samarbeidet. Sykehusene kan ha større økonomiske fordeler av å bidra finansielt til nærhelsetjenestene når den innsatsstyrte finansieringen av øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten avvikles. Det samme gjelder når spesialisthelsetjenester utført av kommunalt ansatte som inngår i nærhelsetjenestene, utløser innsatsstyrt finansiering for sykehusene. Tilsvarende vil kommunene ha økonomiske fordeler av å finansiere tjenester med statlig innsatsstyrt finansiering, slik som øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene (KAD), i nærhelsetjenestene.

I dette alternativet vil det være vanskeligere å fastsette kriterier for hvordan staten skal kunne tildele etablerings- eller driftstilskudd.

31.9 Fordeler og ulemper

Ytelse av nærhelsetjenester i fellesskap mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, der tjenestene kan ytes faglig forsvarlig nær pasientene, vil være et tilbud for alle pasienter, og særlig for pasienter med store og sammensatte behov.

Et godt samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten i en nærhelsetjeneste kan også bidra til at personer som har behov for tjenester, identifiseres og følges opp tidligere enn i dag og derfor får et bedre helsetilbud. Samarbeidet bør dessuten bidra til færre sykehusinnleggelser.

Et tett samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten lokalt vil bidra til større fagmiljøer, særlig for kommunens arbeidstakere. Dette vil styrke tilbudet til små pasientgrupper i områder med begrenset befolkningsgrunnlag. Større fagmiljøer kan bidra til å beholde og styrke rekrutteringen av helsepersonell. Nærhelsetjenestene kan derfor også være en kompetanseenhet for de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. Større fagmiljøer og etablert samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten kan også bidra til å styrke beredskapen lokalt.

Gjennom økt samarbeid kan ressursene brukes mer hensiktsmessig gjennom fleksible arbeidsformer, bruk av kombinerte stillinger og slik understøtte det faglige arbeidet. En nærhelsetjeneste vil gi pasienter som trenger behandling i sykehus god tilgjengelighet til denne.

Ved å innføre nærhelsetjenester vil det bli enklere å planlegge, prioritere, levere og utvikle tjenester på tvers av de to tjenestenivåene. Det vil i større grad enn i dag kunne innebære felles ledelse og strategisk planlegging. Helsefellesskapene kan bidra til strategiske vurderinger og koordinering av nærhelsetjenestene innenfor helsefellesskapets opptaksområde. Ved å samle kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialistkompetanse og tjenester som forutsetter tett samhandling mellom nivåene, kan betydningen av de organisatoriske grensene mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten reduseres.

Felles tjenester kan videre bidra til større økonomisk integrasjon, slik at kostnader og gevinster ved forbedringstiltak vil treffe begge nivåene. Dette vil særlig være klart i nærhelsetjenesteselskap som har eget budsjett, der gevinster av tiltak som forbedrer eller effektiviserer driften tilfaller selskapet selv.

Nærhelsetjenestemodellen kan også ha noen ulemper. Samhandling har lenge vist seg å være komplisert. Dermed vil det også være komplisert å avtaleregulere samhandling i nærhelsetjenester. Dette gjelder både ved avtaleregulert ansvar og ved opprettelse av selskaper som skal drifte tjenester sammen. Det vil kunne være krevende å bli enige om ansvarsforhold, finansieringsbidrag og investeringer. Siden sørge-for-ansvaret forblir i kommunen eller hos staten, vil det på samme måte som når private i dag leverer helsetjenester på vegne av både kommuner og helseforetak, kunne oppstå uklarheter ved klagebehandling av vedtak eller finansiering. Det vil også kunne oppstå tvist om ansvarsforhold mellom kommuner og sykehus. Det samme vil gjelde i tilsynssaker hvis ansvaret blir utydelig.

Slike barrierer for samarbeid er ikke nye, og i utviklingen av en nærhelsetjeneste bør Helsedirektoratet eller et eventuelt nytt helsetjenestedirektorat, få i oppdrag å legge til rette for at partene får oversikt over problemstillingene og avklarer forhold ved etablering av samarbeidet. Det kan for eksempel utarbeides maler og konkrete forslag til avtaletekster basert på erfaring, slik at sentrale avklaringer ikke må vurderes helt på nytt hver gang avtaler om nærhelsetjenester inngås.

Utvikling av nærhelsetjenester kan også innebære risiko for oppsplitting av tjenestene i nye strukturer, som igjen vil kunne øke administrative kostnader.

Kommunens ansvar blir mer komplekst å håndtere gjennom ulike samarbeidsavtaler og samarbeidsformer. Kommunestyret, som er kommunenes øverste organ, vil måtte tilpasse seg en stadig mer kompleks styring av kommunen grunnet ulike samarbeidsformer og styringslinjer enn gjennom det ordinære arbeidet i kommunestyret. Dersom kommunene slår seg sammen til større kommuner, blir dette mindre komplekst.

Insentivene fra finansieringsordningene som må til for å stimulere til felles oppgaveløsning i nærhelsetjenestene, kan både bli for svake og for sterke. Hvis de blir for svake, vil andre barrierer mot å tilby tjenester i fellesskap kunne forbli for sterke til å få til endring. For eksempel gir dagens aktivitetsbaserte finansiering i sykehusene og rammefinansiering i kommunene, begge nivåene insentiver til å flytte noen pasienter som kunne fått forsvarlige tjenester i kommunen til sykehus. Intensjonen med de økonomiske virkemidlene er nettopp å snu disse insentivene, slik at begge tjenestenivåene får insentiver til å tilby spesialisthelsetjenester nærmere der folk bor. Dessuten er intensjonen at insentivene trekker kommunale tjenester som krever større fagmiljøer og nær samhandling med spesialisthelsetjenestene fra kommunene og inn i nærhelsetjenestene. Målet er at de økonomiske insentivene skal være så kraftige at de to nivåene søker sammen.

Men insentivene kan også bli for sterke. Selv om reduserte insentiver til sykehusbehandling skulle være tilstrekkelig for at det bygges ut nærhelsetjenester nærmere der folk bor, kan forsterkede insentiver til behandling i nærhelsetjenesten også trekke for mange pasienter dit framfor til kommunale tjenester som er enda nærmere. En mulig konsekvens kan være at de finansielle insentivene medfører at pasientene sendes unødig fra sykehjem til nærhelsesentrene i stedet for til sykehus. Det må vurderes nærmere, og legges opp til justeringer i en opptrappingsfase, hvordan finansieringsordninger skal innrettes for å gi riktig insentiver. Det må også vurderes hvordan nærhelsetjenester skal avgrenses mot øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester, samt mot tjenester i lokalsykehus. Dette må ses i sammenheng med at det framover bør tydeliggjøres hvilke funksjoner mindre sykehus skal ha. I Meld. St. 11 (2025–2026) Helsepersonellplan 2040 er det blant annet vist til at det kan være aktuelt å opprette en ny kategori sykehus med begrenset akuttberedskap, for eksempel i samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og indremedisinere, og med polikliniske tilbud innen flere spesialiteter, for eksempel der det i dag er kommunalt akutt døgntilbud, sykestue eller små sykehus.

Noen mulige ulemper ved selskapsorganisering kan være høye kostnader ved etablering og avslutning av samarbeid. Høye kostnader når kommuner trekker seg ut av selskapet eller det oppløses, vil også kunne redusere kommunenes muligheter til å endre nærhelsetjenesteselskapets innretning i tråd med nye lokalpolitiske prioriteringer. Motstykket til redusert reell lokalpolitisk endringsmulighet er åpning for mer langsiktig og stabil tjenesteutvikling.

Det kan være fordeler og ulemper ved å premiere bestemte organisatoriske løsninger. Økonomiske insentiver kan være et effektivt virkemiddel for å fremme organisatoriske endringer og realisere gevinster raskere. Samtidig kan de skape vridninger der økonomiske hensyn får større betydning enn faglige og strategiske vurderinger. Effektiv bruk av slike insentiver forutsetter derfor at de er målrettede, justerbare og basert på oppdatert kunnskap om utviklingen og resultatene i tjenestene.