Del 3
Mulige modeller og tiltak med samlet sørge-for-ansvar

17 Mål og hensyn i utvalgets vurderinger av tiltak og modeller

17.1 Innledning

I tråd med mandatet skal utvalget utrede og foreslå ulike modeller for framtidig organisering, styring og finansiering av en sammenhengende og integrert helse- og omsorgstjeneste i Norge. I de foregående kapitlene er det gjort rede for utfordringene helse- og omsorgstjenestene står overfor i møte med framtiden, og hvilke barrierer som eksisterer for at disse utfordringene skal kunne løses, se boks 17.1 og 17.2. I dette kapittelet gjøres det rede for hvilke hensyn utvalget har lagt vekt på i sine vurderinger av tiltak og modeller, i både denne delen og i del IV.

Hovedutfordringen er at det vil bli stadig mer krevende å dekke befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. Behovet for tjenester forventes å øke raskere enn tilgangen på kvalifisert personell. Dette vil legge press på tjenestene og kan forsterke dagens utfordringer knyttet til sammenheng og koordinering. Samtidig er det risiko for at geografiske og sosioøkonomiske forskjeller i tilgang til helse- og omsorgstjenester vil øke.

17.2 Målet for helse- og omsorgstjenestene

Hovedmålene for helse- og omsorgstjenestene er omtalt i kapittel 3 og ligger til grunn for utvalgets arbeid.

For å nå disse målene må det vurderes tiltak for å sørge for:

• at et økende behov for tjenester kan dekkes i en situasjon med knapphet på kvalifisert arbeidskraft.

• sammenhengende tjenester, både fordi det bidrar til riktig kvalitet og fordi det gir mer effektive tjenester.

• likeverdige tjenester uavhengig av hvem du er og hvor du bor.

17.3 Hensyn ved vurdering av tiltak og modeller

Utvalget har i vurderingene av tiltak og modeller sett hen til sju hensyn som er sentrale for å kunne oppnå målene for helse- og omsorgstjenestene. Hensynene skal beskrive forutsetninger som må være oppfylt, og tar også opp i seg føringene som er gitt i utvalgets mandat, jf. boks 17.3. I tillegg skal de fange opp forhold ved dagens helse- og omsorgstjenester utvalget mener det er viktig å bevare og forbedre.

Hensynene skal bidra til å strukturere diskusjoner om fordeler og ulemper ved modeller og tiltak, selv om ikke alle hensynene vil bli trukket inn i vurderingene av alle tiltak og modeller. Hensynene kan heller ikke leses som uttømmende for vurderinger av så komplekse tjenester som helse- og omsorgstjenestene.

Tjenester av riktig omfang og kvalitet

Tiltak og modeller må understøtte helse- og omsorgstjenester av riktig omfang og kvalitet, til rett tid. Tjenestene må tilpasses den enkeltes medisinskfaglige og andre helserelaterte behov. Rettssikkerhet og pasient- og brukerrettigheter ivaretas og pasienter og pårørende opplever innflytelse. Tjenesteytingen må kunne tilpasses svingninger i behov og endrede forutsetninger, og være forsvarlige, virksomme og tilgjengelige.

Behandling og oppfølging bør gis på lavest effektive omsorgsnivå (LEON) for å bidra til kontinuitet og mestring for pasienter og pårørende. Reiseavstand for pasienter og pårørende bør inngå i vurderinger.

Det må legges til rette for forskning og faglig utvikling for helsepersonell samt opplæring av og støtte til pasienter og pårørende, slik at de selv kan legge til rette for best mulig livskvalitet for seg selv og sine.

Effektiv bruk av ressurser

Tiltak og modeller må understøtte virksomme prioriteringsmekanismer, i tråd med politiske føringer gitt av Stortinget, jf. Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle – Rettferdig prioritering i vår felles helsetjeneste. Videre må de understøtte en kostnadseffektiv tjeneste, der ressursene brukes slik at befolkningen oppnår størst mulig helsegevinst. Særlig må den knappe tilgangen på kvalifisert personell utnyttes best mulig. Beslutnings- og finansieringsansvar må innrettes slik at kostnader og gevinster kan ses i sammenheng.

Det må gis insentiver til god folkehelse, forebygging og innsats på lavest effektive omsorgsnivå (LEON). Pasienter, brukere og pårørendes ressurser må brukes på en hensiktsmessig måte.

Det må legges til rette for at teknologi og digitale løsninger brukes effektivt og hensiktsmessig. Samhandling skjer effektivt og med lave transaksjonskostnader. Det gjøres aktive prioriteringer i tråd med kriteriene om nytte, ressurs og alvorlighet.

Helse- og omsorgstjenestene skal være universelle, det vil si at alle innbyggere skal ha tilgang til likeverdige tjenester. Den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal være skattefinansiert og innbyggernes foretrukne helsetjeneste. Den offentlige helse- og omsorgstjenesten skal være helsepersonellets foretrukne arbeidsplass, slik at begrensede personellressurser kan benyttes der behovet er størst.

Sammenhengende tjenester

Tiltak og modeller må understøtte at pasienter og pårørende opplever kontinuitet, samhandling, sammenheng i tjenester, informasjon innad i og mellom nivåer og tjenester. Det skal være sammenheng mellom utredning, behandling og rehabilitering.

Teknologi og digitale løsninger benyttes på en hensiktsmessig måte, til informasjonsdeling og kommunikasjon mellom helsepersonell, og i kommunikasjon med og i oppfølging og behandling av pasienter, brukere og pårørende.

Likeverdighet

Tiltak og modeller skal bidra til at pasienter får tjenester av riktig kvalitet og omfang uavhengig av personlig økonomi, bosted, kjønn, alder, etnisitet, seksuell orientering, sykdomshistorikk mv.

Politisk styring og profesjonell drift

Tiltak og modeller må understøtte at helse- og omsorgstjenestene er politisk forankret, med tilhørende demokratiske prosesser. Gjennom politisk styring besluttes rammer og overordnede mål, bevilgninger og lover. Beslutningstakere skal kunne stilles til ansvar, og det skal være systemer for oppfølging, kontroll og sanksjonering. Det skal være tilgang på og åpenhet om informasjon, analyser og beslutningsgrunnlag.

Gjennom profesjonell drift tar ledere og personell i tjenestene medisinske og operasjonelle beslutninger om tjenestetilbudet. Driften av tjenestene skal være effektiv, kunnskapsbasert og i tråd med overordnede politiske føringer.

Det må legges til rette for god ledelse, styringsinformasjon, god rolleforståelse og respekt for hverandres roller.

Endrings- og beredskapsevne

Tiltak og modeller må understøtte god totalberedskap, med mulighet for rask tilpasning til endrede forutsetninger. Tjenestene må ved behov kunne lokaliseres, dimensjoneres og utføres på en annen måte enn normaltilstanden ville tilsi. Innrettingen av, kvaliteten på og omfanget av tjenester må kunne tilpasses uforutsette hendelser raskt, og det må være et system for prioritering og koordinering av ressurser i en slik beredskapssituasjon.

Organiseringen og styringen av helsetjenesten må bidra til å ivareta behovet for koordinering og samordning av beredskapsplaner, og avstemming av kapasiteter og forventninger i ulike scenarier.

Omstillingskostnader

De økonomiske og administrative konsekvensene av modeller og tiltak skal ikke overstige de forventede langsiktige gevinstene av omstillingen.

17.4 Andre relevante rammer for vurderingene

I tillegg til disse sju hensynene har utvalget i sine vurderinger sett hen til forholdsmessighetsprinsippet og nærhetsprinsippet, som gjelder i styringen og organiseringen av kommunene og de kommunale tjenestene. Prinsippene følger av Grunnloven § 49 andre ledd, og er nærmere utformet i kommuneloven (§ 2-2).

Kommuneloven § 2-1 tydeliggjør og understreker det kommunale selvstyret, og kommunene utøver sitt selvstyre innenfor lovens rammer. For at staten skal kunne pålegge kommunene oppgaver, eller styre, instruere eller overprøve kommunene, er utgangspunktet at staten må ha hjemmel i lov. Forholdsmessighetsprinsippet innebærer at det kommunale selvstyret ikke bør begrenses mer enn det som er nødvendig for å ivareta nasjonale mål. Prinsippet gir uttrykk for hvordan nasjonale myndigheter bør utøve sin myndighet, og lovgiver har med dette uttrykt forventning om at staten tar hensyn til dette prinsippet ved arbeidet med regulering og styring av kommunesektoren. Krav til effektivitet, likeverd eller rettssikkerhetshensyn er eksempler på slike nasjonale mål som vil kunne begrense det kommunale selvstyret.

I vurderingen av tiltak som innebærer styring av kommunene, vil forholdsmessighetsprinsippet i kommuneloven innebære at det må foretas en avveining mellom hensynet til nasjonale mål og hensynet til det kommunale selvstyret. Forslag som innebærer en begrensning i selvstyret, skal begrunnes, og avveiningen som er gjort bør framgå. Sentralt i vurderingen er hvilke nasjonale mål som kan tenkes å begrunne et inngrep i det kommunale selvstyret. Det kommer fram av merknadene til lovbestemmelsen at prinsippet særlig vil være rettet mot vurderinger knyttet til arbeidet med innføring av lover, men Stortinget er likevel ikke bundet av prinsippet. Det vil også ha betydning ved forvaltningens prøving av kommunale vedtak.

Nærhetsprinsippet innebærer at offentlige oppgaver fortrinnsvis legges til det forvaltningsnivået som er nærmest innbyggerne. Prinsippet tilsier at offentlige oppgaver i stor grad bør desentraliseres og legges til kommunene. Dette er blant annet begrunnet i demokrati, deltakelse og effektivitet. Når beslutningene tas nær folk, legges det til rette for at innbyggerne kan påvirke hvordan tjenestene utformes og leveres i deres lokalsamfunn. Samtidig gir det rom for å tilpasse tjenestene til lokale behov og forhold, noe som bidrar til effektiv oppgaveløsning (NOU 2026: 1). Formuleringen «fortrinnsvis» innebærer en begrensning i prinsippet. Mål som er satt for nasjonal politikk og avveining av andre hensyn og prinsipper for oppgavefordeling, vil her være viktige vurderinger. Det skal gjøres en helhetsvurdering av relevante hensyn og generelle prinsipper for oppgavefordeling, men det må være gode grunner for ikke å legge en oppgave nær innbyggerne.

18 Modeller for samlet organisering av helse- og omsorgstjenestene

I kapittel 6 og 12 beskrives utfordringer med både økende behov for og knapphet på personell og ressurser, at pasientgrupper med store og sammensatte behov opplever fragmenterte tjenester, og at likeverdigheten i tjenestetilbudet vil bli satt på prøve framover.

I dette kapittelet beskrives åtte modeller for samlet organisering av helse- og omsorgstjenestene. Ideen er å vise hvordan utfordringene og målene for tjenestene framover kan møtes bedre når ansvaret er plassert ett sted. Kapittelet synliggjør det organisatoriske mulighetsrommet hvis ett folkevalgt nivå skulle ha det overordnede og samlede sørge-for-ansvaret for både spesialisthelsetjenesten og det som i dag er den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

18.1 Elementer som inngår i beskrivelsen av modellene

I beskrivelsen av de åtte modellene tas det utgangspunkt i dagens organisering og styring av helse- og omsorgstjenesten, jf. kapittel 3. Framstillingen av modellene er strukturert etter fem hovedpunkter.

• Sørge-for-ansvaret: Hvem skal tillegges plikten til å sørge for at befolkningen får tilbud om nødvendige helse- og omsorgstjenester (sørge-for-ansvaret)? Felles for alle modellene som omtales er at sørge-for-ansvaret for kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester er samlet i samme styringslinje fra ett folkevalgt nivå – enten kommune, fylkeskommune, annen folkevalgt region eller staten. Se omtale av gjeldende regulering av ansvar i kapittel 3.

• Demokratisk styring og kontroll: For de åtte modellene vil det variere hvem som styrer helse- og omsorgstjenestene på annen måte enn ved lov og bevilgning av statlige midler.

• Organisering og styring av helse- og omsorgstjenestene: Dette kan variere mellom modellene, og det må tas stilling til hvordan oppgavene som kommunene og de regionale helseforetakene gjør i dag, skal ivaretas i de ulike modellene. Et annet element er i hvilken grad modellene legger til rette for økonomistyring og kontroll, samt effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar.

• Finansiering: Omtale av hvordan finansieringen vil fordeles mellom kommunesektoren og spesialisthelsetjenesten som følge av ulik organisering, styring og forskjeller i oppgaveportefølje.

• Statens rolle ved innføring av modellene: Statens rolle og oppgaver sett i forhold til dagens organisering vil variere mellom modellene.

I tillegg til disse hovedpunktene er det en rekke andre forhold som må tas stilling til ved vurdering av hver enkelt modell. En del forhold tas opp i omtalen av fordeler og ulemper ved hver modell. En rekke forhold berøres så å si ikke, blant annet ansvaret for og konsekvenser for folkehelsearbeid, annen forebygging, tannhelsetjenester, felleseide (nasjonale) helseforetak i spesialisthelsetjenesten og foretak som er etablert for å ivareta fellesfunksjoner i helseregionene, eller interkommunale selskap.

Medvirkning og samarbeid med brukere, pasienter, pårørende og ansatte er ikke omtalt i modellene, selv om dette er avgjørende forutsetninger for helse- og omsorgstjenester med riktig kvalitet. Ansattes rett til medvirkning må ivaretas uavhengig av modell og følger blant annet av drøftingsplikten i arbeidsmiljøloven § 8-1 og Hovedavtalen. Helseforetaksloven §§ 22 og 23 har bestemmelser om ansattes rett til å være representert i styret i regionale helseforetak og helseforetak. I kommunen skal det nedsettes et partssammensatt utvalg (administrasjonsutvalg) for behandling av saker som gjelder forholdet mellom ansatte og kommunen, jf. kommuneloven § 5-11.

For spesialisthelsetjenesten er pasienter og andre brukeres innflytelse regulert i helseforetaksloven § 35, og kommunen skal opprette medvirkningsorganer, som eldreråd, råd for personer med funksjonsnedsettelser og ungdomsråd og arbeidsutvalg for disse etter kommuneloven § 5-2. Kommunen skal også sørge for at representanter for pasienter, brukere og pårørende blir hørt ved utformingen av kommunens helse- og omsorgstjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10. Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, skal ha systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter. Kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk skal i tillegg sørge for at samiske pasienters eller brukeres behov for tilrettelagte tjenester blir vektlagt ved utforming av tjenesten.

Hvordan modellene kan påvirke arbeidsrettslige forhold, som tariffområder eller om og hvordan det oppstår endringer i det individuelle arbeidsforholdet, er i liten grad omtalt. De ansattes pensjonsordninger vil i liten grad bli berørt, og omtales ikke nærmere.

18.2 Modell 1: Kommunene overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene

I denne modellen er det lagt til grunn at kommunene overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene. Kommunene beholder ansvaret for å sørge for kommunale helse- og omsorgstjenester, slik det er i dag. I tillegg overtar kommunene ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til innbyggerne i kommunen.

Den offentlig eide spesialisthelsetjenestens pasienttilbud og støttetjenester er i dag organisert i helseforetak eid av staten og de regionale helseforetakene. Kommunene må overta oppgavene, rettighetene og pliktene som ligger til helseforetakene. Dette kan gjøres ved å overføre eierskapet til helseforetakene fra staten til kommunene. Bevilgningene fra staten til de regionale helseforetakene overføres til kommunene.

Det er lagt til grunn at det i de fleste tilfeller må etableres samarbeidsstrukturer mellom kommunene for styring og finansiering av oppgaver som i dag ligger i spesialisthelsetjenesten. Modellen samsvarer i stor grad med organiseringen av helsetjenestene i Finland før velferdsreformen i 2023, jf. kapittel 4.

18.2.1 Elementene i modell 1

Sørge-for-ansvaret

Det samlede sørge-for-ansvaret for helse- og omsorgstjenestene ligger hos kommunene. Det innebærer altså det samlede ansvaret for det som i dagens lovgiving går fram av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-1 a første ledd.

Den enkelte kommune vil kunne ivareta et sørge-for-ansvar for de helse- og omsorgstjenestene som ikke må organiseres og finansieres i fellesskap med andre kommuner.

Det kan være nødvendig å gi den enkelte kommune et overordnet ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester, tilsvarende statens ansvar i dag for å finansiere og organisere spesialisthelsetjenesten. Oppgaver som i dag er lagt til de regionale helseforetakene, som organisering, finansiering, planlegging, dimensjonering mv. av tjenestetilbudet, vil kommunene måtte samarbeide om å ivareta. Det må også vurderes om den enkelte kommune skal ha tilstrekkelig myndighet til å instruere, omgjøre beslutninger og trekke seg ut av samarbeidet for egen befolknings del, og til å kunne ta et minimum av reelt ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester. Dersom kommunen ikke har slik myndighet, og samtidig kan bli overstyrt av de andre kommunene, kan det være nødvendig å legge deler av ansvaret direkte til lovpålagte interkommunale samarbeidsorganer.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vil styre kommunenes plikter ved lov og vilkår for bevilgninger. Gjennom blant annet behandling av stortingsmeldinger tar Stortinget stilling til statens mål for den offentlige helse- og omsorgstjenesten og til hvordan lovverk, bevilgninger og andre statlige virkemidler best kan innrettes for å nå disse målene.

Regjeringen og helse- og omsorgsministeren skal gjennomføre helsepolitikken som Stortinget vedtar. Muligheten for eierstyring av spesialisthelsetjenesten bortfaller.

Kommunene har lokalt selvstyre og vil utøve dette innenfor nasjonale rammer. Begrensninger i det kommunale selvstyret må ha hjemmel i lov. Effektiv oppgaveløsing, likeverd og rettssikkerhet er slike nasjonale mål, og disse hensynene vil ha stor vekt i vurderingen av hvor langt staten kan gå i styringen av kommunene i denne modellen. Det må likevel gjøres konkrete avveininger, og grad av styring vil variere innenfor ulike områder.1

Det vil være direkte valg til kommunestyrene som i dag. De folkevalgte i kommunene vil være politisk ansvarlige for at kommunen tilbyr helse- og omsorgstjenester til dem som oppholder seg i kommunen. Det vil være delt politisk ansvar for spesialisthelsetjenestene som ivaretas i et interkommunalt samarbeid, ettersom det politiske ansvaret deles av de folkevalgte i alle samarbeidende kommuner. Dette gjelder også for de kommunale helse- og omsorgstjenestene som ivaretas gjennom interkommunalt samarbeid.

Den enkelte kommunes demokratiske innflytelse på styringen av sykehusene og eventuelt andre deler av spesialisthelsetjenesten vil avhenge av hvilken organisasjonsmodell som velges. Sykehusene kan videreføres som helseforetak med nytt eierskap eller interkommunale selskaper der kommunene har representasjon i styrene vektet ut fra kommunestørrelse. Den enkelte kommunes demokratiske innflytelse vil tilsvare den vektede representasjonen. Noen store kommuner kan eventuelt drifte sykehus i egenregi (vertskommuneprinsippet) med avtaler og egne oppgjørs- og finansieringsordninger med omliggende kommuner. Ved en slik løsning vil vertskommunen ha direkte demokratisk innflytelse over tilbudet, mens omliggende kommuners innflytelse bestemmes av innholdet i avtalene.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Kommunene har etter dagens regler frihet til å organisere og styre helse- og omsorgstjenestene innenfor rammene av kommuneloven og særlover. Kommunene kan samarbeide om å utføre oppgavene gjennom løsninger for interkommunalt samarbeid. Det vil være en klar forutsetning for å ivareta oppgavene i spesialisthelsetjenesten.

Dagens kommunale helse- og omsorgstjenester (hjemmebaserte tjenester, heldøgns omsorgstjenester mv.) kan fortsatt planlegges og organiseres av den enkelte kommune og ytes av kommunen selv eller avtaleparter, slik som i dag. Gitt at det ikke skjer endringer i kommunestrukturen, vil ulike former for interkommunalt samarbeid også kunne bli en aktuell styringsform i framtiden for flere av oppgavene som kommunene har ansvar for i dag.

Det må tas stilling til om en slik modell gjennom lovregulering skal sikre at flere kommuner sammen løser oppgavene. Dette kan for eksempel tenkes løst gjennom en ordning tilsvarende dagens interkommunale selskaper og ansvarlig selskap etter selskapsloven. Styringen av disse vil da skje gjennom ordinær eierstyring, oppnevning av styrer og vedtekter for disse. Kommunenes påvirkning vil kunne vektes ut fra kommunestørrelse.

Modellen kan åpne for at for eksempel sykehus og heldøgns omsorgstjenester kan organiseres innenfor samme rettssubjekt noen steder. Dette vil antakelig være mest aktuelt for vertskommuner for sykehus, eventuelt i andre interkommunale samarbeid basert på felles eierskap med nærliggende kommuner.

Det må etableres styrings- og samarbeidsmekanismer mellom de ulike sykehusområdene. Dette fordrer særskilte avtaler og finansieringsordninger (gjestepasientoppgjør). Kjøp av helsetjenester fra private aktører må også ivaretas.

Finansiering

De midlene som i dag bevilges over statsbudsjettet til de fire regionale helseforetakene, fordeles til kommunene. Den enkelte kommune vedtar i utgangspunktet sin del av budsjettet til det enkelte sykehus(-område), men den reelle frihetsgraden vil være svært begrenset i en ordning hvor flere kommuner i fellesskap må dekke kostnadene. Det må tas stilling til om sykehusøkonomien «skal nullstilles» på overføringstidspunktet eller om kommunene skal overta den finansielle stillingen til sykehusene de overtar. I tillegg må det tas stilling til om det fortsatt skal være en eller annen form for risikodeling med staten, eksempelvis gjennom ordninger som innsatsstyrt finansiering.

Det må utredes nærmere hvordan midlene skal fordeles mellom kommunene, og om det skal gjøres som i dag (etter objektive kriterier). Man kan tenke seg en løsning hvor hver kommune får overført sin andel av midlene og så kan bruke dem på et samarbeid, eller at det kreves samarbeidsavtaler før midlene overføres til et felles organ. Det kan også tenkes at det lovfestes samarbeidsområder for spesialisthelsetjenester, og midlene tildeles tvungent til et samarbeidsorgan.

Hvordan store investeringer skal besluttes og finansieres og hvordan eiendomsforvaltningen skal organiseres, må også utredes nærmere. Store investeringer vil i utgangspunktet måtte finansieres av kommunene i fellesskap med mulighet for lånefinansiering i det private markedet som i dag. Alternativt kan staten finansiere, eie og forvalte byggene gjennom etablering av en (kommunal) kostnadsdekkende husleieordning for sykehusbygg.

Statens rolle ved innføring av modellen

Det vil være behov for å ivareta de oppgavene som er tillagt de regionale helseforetakene i dagens styringsmodell, herunder nasjonale oppgaver. Det må utredes nærmere i hvilken grad interkommunale samarbeidsordninger kan ivareta dette, og om staten bør ivareta noen av de nasjonale og regionale funksjonene enten i statlig eide foretak eller i forvaltningen.

Staten godkjenner i dag landsfunksjoner (nasjonale tjenester) i spesialisthelsetjenesten. Med kommunalt eierskap bør det vurderes hvorvidt staten skal ha en lovregulert rolle i fordeling av regionsfunksjoner. Det må etableres avtaler og finansieringsordninger (gjestepasientoppgjør) mellom de ulike sykehusområdene. Det må også etableres ordninger for gjestepasientoppgjør for å sikre pasientenes rett til valg av behandlingssted. Statens eventuelle rolle knyttet til dette må vurderes. Spørsmålet om staten skal finansiere, eie og forvalte bygningsmassen må utredes nærmere.

18.2.2 Fordeler og ulemper med modell 1

Modellen legger til rette for mer helhetlig styring og mer sømløse tjenester for pasientgrupper som i dag opplever sviktende samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Å samle ansvaret hos kommunene vil gi tydeligere ansvarslinjer for innbyggere ved at ett forvaltningsnivå har ansvar for hele pasientforløpet, noe som også kan legge bedre til rette for å prioritere ressursene på tvers av dagens nivågrenser ut fra lokale behov. Samlet ansvar kan gi bedre disponering av personell mellom nivåene og tettere kobling mellom forebygging, primær- og spesialisthelsetjenester. Det reduserer risikoen for at kostnader skyves mellom kommunene og sykehus, fordi samme aktør har det samlede ansvaret. Fleksibiliteten i systemet vil likevel være avhengig av hvilke samarbeidsmekanismer som etableres mellom kommuner som skal eie og drive tjenester i fellesskap. I større kommuner, for eksempel vertskommuner til sykehus, vil det kunne være mulig å organisere tjenestene mer helhetlig innenfor samme organisasjon.

Modellen vil kunne tilrettelegge for mer helhetlig planlegging og dimensjonering av ulike deltjenester, herunder helse- og omsorgsberedskap, og disponering av helsepersonell og kompetanse innenfor rammene som blir lagt. Tettere kobling mellom helsesektoren og andre kommunale tjenester kan også bidra til mer satsing på forebygging. Modellen gir kommunene insentiver til å gi behandling på laveste effektive omsorgsnivå (LEON). Dette kan over tid føre til nedskalering av sykehussektoren og en sterkere helsetjeneste nær pasienten. Modellen tilrettelegger for lokaldemokratisk styring og kontroll for tjenester innenfor den enkelte kommunes ansvarsområde, samtidig som mer interkommunale samarbeidsstrukturer kan føre til indirekte styring og svekket demokratisk ansvar.

Styringen av sykehus som eies av kommuner i fellesskap, vil bli kompleks. Modellen innebærer risiko for uklare ansvarsforhold og ansvarspulverisering, økonomiske spillsituasjoner og dårligere økonomisk styring. Det er også risiko for variasjon i tjenestetilbudet mellom kommuner. Det kan bli svekket nasjonal styring og samordning av høyt spesialiserte tjenester. Ved store hendelser kan beredskapsstyringen bli mer krevende dersom ansvaret fordeles på mange aktører. Det vil også være betydelige omstillingskostnader knyttet til overføring av arbeidsforhold, eiendommer og avtaler.

18.3 Modell 2: Nye folkevalgte regioner overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene

Dette er en av to modeller som innebærer at folkevalgte regioner overtar sørge-for-ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. Modellene forutsetter at de regionale helseforetakene avvikles.

I denne modellen er utgangspunktet at det etableres et nytt regionalt forvaltningsnivå som overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene. Det vil omfatte både helse- og omsorgstjenestene som kommunene har ansvar for i dag og spesialisthelsetjenesten. Alle oppgaver utenom forebygging og praktisk bistand som blir igjen i kommunene, overføres til «de nye helseregionene».

Modellen har store likhetstrekk med «den danske modellen» som ble vedtatt i november 2024 (boks 18.2). Gitt at fylkeskommunene videreføres som i dag, vil denne modellen innebære etablering av et fjerde forvaltningsnivå med direkte valgte organer og ansvar utelukkende for helse- og omsorgstjenestene.

For oversiktens skyld tas det utgangspunkt i en struktur der det etableres fire folkevalgte helseregioner som dekker de samme geografiske områdene som dagens helseregioner, men modellen kan også tenkes med flere regioner. Det kan etableres 19 lokale rådsorganer for å koordinere de ulike deltjenestene lokalt, med tilsvarende grenser som dagens helsefellesskap.

De nye folkevalgte helseregionene må overta de oppgavene, rettighetene og pliktene knyttet til helse- og omsorgstjenester som ligger til kommunene, regionale helseforetak og helseforetak. Dette kan gjøres ved å overføre eierskapet til helseforetakene fra staten til de nye regionene. De delene av kommunal virksomhet som i dag forvalter og utfører helse- og omsorgstjenester, overføres også til de nye helseregionene. Bevilgningene fra staten til kommunene knyttet til helse- og omsorgstjenestene og de regionale helseforetakene overføres til de nye regionene.

18.3.1 Elementene i modell 2

Demokratisk styring og kontroll

I Norge vil Stortinget styre regionenes plikter ved lov og vilkår for bevilgninger. Stortinget fastsetter statens mål for den offentlige helse- og omsorgstjenesten, blant annet ved behandling av stortingsmeldinger, og tar stilling til hvordan lovverk, bevilgninger og andre statlige virkemidler best kan innrettes for å nå disse målene.

Regjeringen og helse- og omsorgsministeren vil gjennomføre helsepolitikken som Stortinget vedtar. Når muligheten for eierstyring bortfaller, vil påvirkningsmulighetene overfor spesialisthelsetjenesten bli betydelig redusert i forhold til i dag.

De nye folkevalgte regionene vil reguleres av egen lov. Det vil være direkte valg til helseregionene, og de folkevalgte vil ha sitt politiske ansvar kun knyttet til ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. De folkevalgte i helseregionen vil være politisk ansvarlige for at helseregionen tilbyr helse- og omsorgstjenester til dem som oppholder seg der. De folkevalgte tar nødvendige beslutninger om planlegging av virksomheten og fordeling av midler mellom deltjenestene, herunder sykehus.

Beslutninger om organisering av deltjenester og for geografiske områder delegeres i stor grad til de underliggende 19 rådsorganene. Rådsorganene kan for eksempel settes sammen av valgte politikere fra helseregionene og representanter fra kommunene i det geografiske området (indirekte valg), slik som i Danmark.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

De nye helseregionene vil i prinsippet ha de samme oppgavene som de regionale helseforetakene har i dag. I tillegg får de ansvar for planlegging, organisering og finansiering av det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester (sørge-for-ansvaret). Helseregionene kan yte tjenestetilbudet i egenregi, ved samarbeid seg imellom eller ved å inngå avtaler med private.

Den formelle statusen til de 19 lokale rådsorganene, herunder roller og ansvar, må avklares nærmere. Rådsorganene forvalter og koordinerer helse- og omsorgsoppgavene i et geografisk område.

Sykehus og eventuelt enkelte kommunale institusjoner eller virksomheter kan være organisert som forvaltningsorganer i rettssubjektet regionen eller som selskap, med mindre regionenes valgmulighet begrenses ved lov. Funksjons- og oppgavefordeling mellom sykehus og andre deltjenester besluttes av helseregionene, eventuelt av rådsorganene etter fullmakt.

Nasjonale oppgaver som luftambulansetjeneste, driftsorganisasjon nødnett mv. kan driftes av helseregionene i fellesskap, eller eies av staten.2

Finansiering

Helseregionene vil få sine inntekter gjennom rammetilskudd fra staten fordelt etter objektive kriterier som tar hensyn til variasjoner i behov og kostnader, slik at de kan tilby et likeverdig samlet helse- og omsorgstilbud i hele landet.

Finansiering av (store) investeringer kan skje ved vedtak i regionene og ved at regionene stiller med egenkapital og med muligheter for lån i det private markedet. Alternativt kan man skille finansieringsansvaret for investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til investeringsformål, og ved at det etableres en statlig husleieordning etter modell fra Statsbygg. Det må utredes nærmere om staten eller regionene skal ha eierskapet til byggene, herunder ansvar for forvaltning, drift og vedlikehold av eiendommer.

Det er lagt til grunn at de nye regionene opprettes med utgangspunkt i dagens fire helseregioner. Det vil måtte etableres ordninger for gjestepasientoppgjør.

Statens rolle ved innføring av modellen

Statens rolle vil bli endret hvis eierskapet av nasjonale oppgaver som luftambulansetjeneste, driftsorganisasjon nødnett mv. overføres til staten. Hvis ansvaret for finansiering av investeringer overføres til staten, vil dette også kreve etablering av en statlig husleieordning mv.

Det må etableres ordninger for gjestepasientoppgjør for å sikre pasientenes rett til valg av behandlingssted.

18.3.2 Fordeler og ulemper med modell 2

Modellen legger til rette for mer sømløse tjenester for pasientgrupper som i dag opplever sviktende samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det vil ligge til rette for mer helhetlig regional, demokratisk styring av helse og omsorgstjenestene. Modellen vil tilrettelegge for mer helhetlig planlegging og dimensjonering av de ulike deltjenestene, herunder helse- og omsorgsberedskap, og politisk prioritering mellom ulike tjenester. Bedre samordning av tjenester kan også bidra til effektiv ressursbruk. Regionaliseringsprinsippet innenfor spesialisthelsetjenesten blir videreført (kapittel 8.1.2). I forhold til modell 1 (kommunemodellen) vil fire helseregioner gi bedre forutsetning for økonomisk risikofordeling, større befolkningsgrunnlag gir bedre forutsetning for likere ressursfordeling og mindre tilfeldig variasjon.

Modellen kan bidra til å bygge robuste fagmiljøer, styrke rekrutteringsmulighetene og det vil være mulighet for å disponere helsepersonell og kompetanse innenfor de rammene som blir lagt. I hvilken grad det fortsatt vil være ulike arbeidsgivere for de ulike deltjenestene vil avhenge av hvilken organisasjonsform som velges (forvaltning eller eide foretak), og vil dermed kunne påvirke i hvilken grad det ligger til rette for mer fleksibel bruk av personellet mellom deltjenester i daglig drift. Muligheten for endringer i arbeidstidsordninger, styrking av generalistkompetanse, utdanning og kompetanseutvikling vil være avhengig av forhandlinger og andre styringsmekanismer enn den organisatoriske omleggingen som skisseres her.

Modellen innebærer etablering av et nytt fjerde folkevalgt nivå. Velgeroppslutningen om et fjerde valg vil være usikker. Det vil også bli større avstand mellom brukerne og de politiske beslutningstakerne når det gjelder dagens kommunale tjenester. Regionenes ansvar vil være begrenset til helse- og omsorgstjenester, med risiko for at sammenhengen med andre viktige samfunnsspørsmål vil bli vektlagt i mindre grad. Når sørge-for-ansvaret og eierrollen blir skilt fra finansieringsansvaret, er det risiko for blant annet uklare ansvarsforhold, tilsvarende situasjonen mellom fylkeskommunene og staten før helseforetaksreformen. Det er også risiko for større geografiske forskjeller i behandlingstilbud og prioriteringer mellom regionene når staten kun kan styre gjennom lov og bevilgninger. Nasjonale hensyn forventes å få mindre plass. Det er risiko for lokalpolitiske konflikter som kan forsinke beslutningsprosessene. Det vil også være betydelige omstillingskostnader knyttet til overføring av blant annet arbeidsforhold, eiendommer og avtaler.

18.4 Modell 3: Fylkeskommunene overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene

Modell 3 er den andre modellen som innebærer at folkevalgte regioner overtar ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. Denne modellen har som utgangspunkt at regionnivået er dagens fylkeskommuner, og at disse overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene. Det vil omfatte spesialisthelsetjenestene og de helse- og omsorgstjenestene som kommunene har ansvar for i dag. Alle oppgaver utenom forebygging og praktisk bistand som blir igjen i kommunene, overføres fra kommunene til fylkeskommunen. Også i denne modellen avvikles de regionale helseforetakene.

Videreføring av regionaliseringsprinsippet (kapittel 8.1.2) vil forutsette at det etableres fylkeskommunale samarbeidsorganer, for eksempel etter modell fra de fylkeskommunale helse- og sosialutvalgene som var etablert før helseforetaksreformen i 2002. Samarbeidsorganene forutsettes å dekke de samme geografiske områdene som dagens helseregioner.

Fylkeskommunene må overta oppgavene, rettighetene og pliktene knyttet til helse- og omsorgstjenester som ligger til kommunene, regionale helseforetak og helseforetak. Dette kan gjøres ved å tilbakeføre eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra staten til fylkeskommunene samt de delene av kommunal virksomhet som i dag forvalter og utfører helse- og omsorgstjenester. Bevilgningene fra staten knyttet til helse- og omsorgstjenestene i kommunene og bevilgningene til de regionale helseforetakene overføres til fylkeskommunene.

18.4.1 Elementene i modell 3

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vil styre fylkeskommunenes plikter ved lov og vilkår for bevilgninger.

Gjennom blant annet behandling av stortingsmeldinger fastsetter Stortinget statens mål for den offentlige helse- og omsorgstjenesten og tar stilling til hvordan lovverk, bevilgninger og andre statlige virkemidler best kan innrettes for å nå disse målene.

Regjeringen og helse- og omsorgsministeren har ansvar for å gjennomføre helsepolitikken innenfor rammene som Stortinget vedtar. Når muligheten for eierstyring bortfaller, vil det være betydelig reduserte påvirkningsmuligheter overfor spesialisthelsetjenesten i forhold til i dag. Grunnloven § 49 andre ledd, jf. kommuneloven § 2-1, innebærer at begrensninger i det kommunale (og fylkeskommunale) selvstyret må ha hjemmel i lov, og vil dermed sette rammer for statens styringsmuligheter.

Det vil være direkte valg til fylkeskommunene som i dag. De folkevalgte i fylkeskommunen vil være politisk ansvarlige for at fylkeskommunen tilbyr helse- og omsorgstjenester til dem som oppholder seg der. De folkevalgte tar nødvendige beslutninger om planlegging av virksomheten og fordeling av midler mellom deltjenestene, herunder sykehus.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Fylkeskommunene vil i prinsippet ha de samme oppgavene som de regionale helseforetakene har i dag. I tillegg får de ansvar for planlegging, organisering og finansiering av det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester. Fylkeskommunene vil ha frihet til å organisere og styre helse- og omsorgtjenestene innenfor rammene av kommuneloven og særlover.  

Fylkeskommunene kan yte tjenestetilbudet i egenregi, i samarbeid seg imellom eller ved å inngå avtaler med private.

Sykehus og heldøgns omsorgstjenester kan være organisert innenfor rettssubjektet fylkeskommunen, som del av fylkeskommunen underlagt et fylkeskommunalt organ eller fylkeskommunale foretak (med eget styre oppnevnt av fylkeskommunen og daglig leder). Fylkeskommunene kan også velge å organisere deler av tjenestene som selskap, med mindre valgmuligheten begrenses ved lov.

Det etableres fylkeskommunale samarbeidsorganer som skal ivareta styrings- og samarbeidsmekanismer mellom fylkeskommuner som eier regions- og universitetssykehus, og fylkeskommuner som eier sykehus som ikke har disse funksjonene.

Det må videre tas stilling til om det vil være behov for å regulere nærmere hvordan funksjoner og oppgaver skal fordeles nasjonalt, regionalt og i den enkelte fylkeskommune. Det vil være behov for å utrede nærmere hvordan de nasjonale oppgavene (og ev. enkelte av de regionale oppgavene) som de regionale helseforetakene ivaretar i dag, skal organiseres. Dette kan skje gjennom interkommunale samarbeidsorganer, i fylkeskommunalt eide foretak eller av staten.

Finansiering

Fylkeskommunene vil få sine inntekter gjennom rammetilskudd fra staten fordelt etter objektive kriterier. Fylkeskommunene vil fortsatt ha beskatningsrett, men det vil måtte vurderes om skattesatsen skal endres, blant annet gitt overføringen av oppgaver fra kommunene. Det forutsettes at en andel av bevilgningene til kommunene og alle bevilgningene til de regionale helseforetakene tilføres fylkeskommunene.

Finansiering av (store) investeringer kan skje ved vedtak i fylkeskommunene som stiller med egenkapital og har muligheter for lån i det private markedet slik som i dag.

Statens rolle ved innføring av modellen

Det må etableres avtaler og finansieringsordninger (gjestepasientoppgjør) mellom fylkeskommuner som eier regions- og universitetssykehus, og fylkeskommuner som eier sykehus som ikke har disse funksjonene. Det må også etableres ordninger for gjestepasientoppgjør mellom alle fylkeskommunene for å sikre pasientenes rett til valg av behandlingssted. Staten må forventes å få en rolle knyttet til dette.

18.4.2 Fordeler og ulemper med modell 3

Modellen legger til rette for mer sømløse tjenester for pasientgrupper som i dag opplever sviktende samhandling mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Fylkeskommunal styring og kontroll av beslutninger, blant annet om struktur, investeringer og prioriteringer, kan bidra til større demokratisk legitimitet. Det gir også transparens om politiske avveininger og ansvar, tilsvarende som ved modellen med nye folkevalgte regioner. Det innføres ikke nye valg.

Modellen vil tilrettelegge for mer helhetlig planlegging og dimensjonering av de ulike deltjenestene, herunder helse- og omsorgsberedskap, og disponering av helsepersonell og kompetanse innenfor rammene som blir lagt. Sammenlignet med modell 1 og modell 2 er dette en mellomløsning hvor risiko knyttet til størrelse slik som geografisk variasjon og likeverdighet mv. ligger mellom modell 1 og modell 2.

Modellen tilrettelegger for bedre samhandling med andre fylkeskommunale tjenester, som utdanning, kompetanseutvikling og regional samfunnsutvikling, men innebærer også at helse- og omsorgstjenestene må konkurrere med andre fylkeskommunale oppgaver om ressurser. I denne modellen er det også en risiko for at ressurser tenkt til helse- og omsorgstjenester kan bli brukt til andre formål. I hvilken grad det fortsatt vil være ulike arbeidsgivere for de ulike deltjenestene, vil avhenge av hvilken organisasjonsform som velges internt (forvaltning eller foretak), og vil dermed kunne påvirke i hvilken grad det ligger til rette for mer fleksibel bruk av personellet mellom deltjenester i daglig drift. Muligheten for endringer i arbeidstidsordninger, styrking av generalistkompetanse, utdanning og kompetanseutvikling vil være mer avhengig av forhandlinger og andre styringsmekanismer enn den organisatoriske omleggingen som skisseres her.

Modellen innebærer risiko for uklare ansvarsforhold og for store variasjoner i tjenestetilbudet mellom fylkene. Det er også risiko for lokalpolitiske konflikter som kan forsinke beslutningsprosessene, og sentralisering av tjenester og kompetanse innen fylkene. Det vil kreve etablering av regionale samarbeidsorganer mellom fylkene. Nasjonal styring av prioriteringer og tjenesteutvikling kan begrenses, og det vil være behov for omfattende samarbeid mellom fylker om regionsykehus, høyspesialiserte tjenester og nasjonale funksjoner. Det vil også være betydelige omstillingskostnader knyttet til overføring av arbeidsforhold, eiendommer og avtaler mv. til fylkeskommunene.

18.5 Modell 4: Staten overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene og organiserer disse i foretak på to nivåer

Modellene 4–7 beskriver ulike former for organisering av helse- og omsorgstjenestene der staten har ansvaret både for spesialisthelsetjenesten og dagens kommunale helse- og omsorgstjeneste. Statens ansvar vil da omfatte somatiske sykehus, øvrige spesialisthelsetjenester, institusjoner for heldøgns pleie- og omsorg, hjemmebaserte tjenester og øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. Men også i denne modellen forutsettes det at folkehelsearbeid og praktisk bistand (deler av helse- og omsorgstjenesteloven §3-2 punkt 6b) kan forbli i kommunene. Det vil likevel være behov for vurderinger av mer konkret avgrensing til øvrige kommunale tjenester enn det som behandles her.

Når staten skal ha ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene, vil vurderingen av om virksomhetene skal organiseres som (helse)foretak eller forvaltningsorganer være relevant. Det er gitt en oversikt over ulike tilknytningsformer i staten i boks 18.3.

Modell 4 har som utgangspunkt at den etablerte foretaksstrukturen for eierskapet til spesialisthelsetjenesten videreføres med fire regionale helseforetak og underliggende helseforetak (kapittel 3.6.2). Dagens kommunale helse- og omsorgstjeneste innlemmes i denne strukturen, slik at de geografiske opptaksområdene organiseres i 19 helseforetak basert på dagens 19 helsefellesskap.

18.5.1 Elementene i modell 4

I denne modellen vil regionale helseforetak ha ansvaret for å sørge for at befolkningen i den enkelte region mottar nødvendige helse- og omsorgstjenester, både det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vedtar premisser for regjeringens og forvaltningens sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og enkeltvedtak. Helse- og omsorgsministeren vil forestå den utøvende politiske styringen av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen gjennom oppnevning av styrer for de regionale helseforetakene, eierstyring i foretaksmøtet i regionale helseforetak og ved å knytte vilkår til bevilgninger over statsbudsjettet i oppdragsdokumentene.

Kommuner og fylkeskommuner vil fortsatt ha ansvar og myndighet på områder som påvirker helse- og omsorgstjenestene, blant annet gjennom planlegging og arealforvaltning etter plan- og bygningsloven. Lokal- og regionalpolitisk medvirkning ivaretas i denne modellen gjennom høringer og involvering i utredning av utviklingsplaner, utbyggingsplaner mv.

I denne modellen kan det være aktuelt å etablere rådsorganer i tråd med det som opprinnelig ble foreslått som § 35 i helseforetaksloven (Ot.prp. 66 (2000–2001)), men som ikke ble vedtatt av Stortinget. Forslaget innebar at regionale helseforetak skulle ha et regionalt rådsorgan med representanter fra politisk valgte organer i regionene. Rådsorganene var tiltenkt en rådgivende funksjon for regionale helseforetak i forbindelse med utarbeidelse av planer. Dette var ment å skulle sikre at politiske organer som har ansvar for tjenester som samarbeider tett med (spesialist)helsetjenesten, skulle ha innflytelse på planens utforming. Det må vurderes nærmere om det kan være aktuelt å etablere rådsorganer på helseforetaksnivå, altså det tjenesteutøvende nivået.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

De regionale helseforetakene vil, i tillegg til de oppgavene de har i dag, også få ansvaret for planlegging, organisering og styring av det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester. De regionale helseforetakene kan tilby tjenester i utvidet egenregi gjennom de egne eide helseforetakene, ved å samarbeide med hverandre eller ved å inngå avtaler med private.

Helseforetakene vil være det utøvende leddet og ha anledning til å planlegge, dimensjonere og organisere de samlede helse- og omsorgstjenestene.

Tariffområdet for (de kommunale) helse- og omsorgstjenestene må vurderes endret fra KS og Oslo kommune til Spekter.

Finansiering

De regionale helseforetakene vil fortsatt få sine inntekter til å dekke spesialisthelsetjenester gjennom en kombinasjon av basisbevilgning og innsatsstyrt finansiering, og i tillegg inntekter til å dekke oppgaver som overføres fra kommunene. Inntektene fra staten til kommunene reduseres tilsvarende.

Finansiering av investeringer vil kunne videreføres etter modellen som praktiseres for regionale helseforetak i dag. Alternativt kan man skille finansieringsansvaret for store investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til nærmere bestemte investeringsformål. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 28.

Statens rolle ved innføring av modellen

Statens rolle vil i utgangspunktet ikke bli vesentlig endret fra i dag for spesialisthelsetjenester. Statens ansvar for det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester, vil bli utvidet.

Staten vil få en rolle i overføring av ansatte og verdifastsettelse av bygninger som skal overføres, eventuelt leies fra kommunene. Det er ikke sikkert at anslåtte avskrivingskostnader tilsvarer investeringsnivået i kommunene på overføringstidspunktet, jf. diskusjonen i forbindelse med statlig overtakelse av de fylkeskommunale sykehusene i 2002. Det må også tas stilling til hvordan opparbeidet gjeld i kommunene skal håndteres.

18.5.2 Fordeler og ulemper med modell 4

Modellen innebærer sterk nasjonal styring av tjenestetilbudet og legger til rette for lik praksis og standarder i hele landet. Det gir tydelige nasjonale ansvarslinjer og kan bidra til sterkere nasjonal gjennomføringsevne, og mer likeverdige tjenester på tvers av landet. Modellen kan gjøre det mulig med mer samordnet nasjonal styring av ressurser, personell og investeringer.

Modellen legger til rette for mer sømløse tjenester for pasientgrupper som i dag opplever sviktende samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Modellen vil tilrettelegge for mer helhetlig regional planlegging og dimensjonering av tjenestene, herunder helse- og omsorgsberedskap, samlet prioritering på tvers av tjenester samt disponering av helsepersonell og kompetanse innenfor de fastsatte rammene. Store regionale enheter kan bidra til mer likeverdige tjenester gjennom bedre ressursfordeling og risikoutjevning. Ved å organisere den samlede utøvende virksomheten under helseforetakene vil de ulike tjenestene få samme arbeidsgiver og arbeidsgivertilknytning. Modellen kan gi større og mer fleksible arbeidsmarkeder for helsepersonell og mer fleksibel bruk av personellet mellom deltjenester i daglig drift. Bedre samordning av tjenester kan også bidra til effektiv ressursbruk. Muligheten for endringer i arbeidstidsordninger, styrking av generalistkompetanse, utdanning og kompetanseutvikling vil være avhengig av forhandlinger og andre styringsmekanismer enn den organisatoriske omleggingen som skisseres her. Dagens ansatterepresentasjon og brukerutvalg i foretakssystemet vil bli videreført og utvidet til å omfatte alle tjenestene.

Modellen vil gi svekket lokaldemokratisk styring og forankring. Modellen vil ha lange styringslinjer og risiko for økt avstand til innbyggere og tjenestesteder med sentralisering og byråkratisering. Det er en fare for at samhandlingsutfordringer bare flyttes internt i organisasjonen, snarere enn å bli løst.

Det vil bli større avstand og mindre sammenheng med øvrige kommunale tjenester og forebygging. Det vil også være betydelige omstillingskostnader knyttet til overføring av arbeidsforhold, eiendommer og avtaler fra kommunene til de regionale helseforetakene og helseforetakene.

18.6 Modell 5: Staten overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene og organiserer disse i foretak på det regionale nivået

Modell 5 har som utgangspunkt at den etablerte strukturen i spesialisthelsetjenesten med fire regionale helseforetak med egne styrer videreføres. De regionale helseforetakene beholder de oppgavene de har i dag, med tillegg av det ansvaret kommunene har i dag for å sørge for helse- og omsorgstjenester.

Til forskjell fra i dag er de underliggende helseforetakene i denne modellen ikke selvstendige rettssubjekter. Spesialisthelsetjenestene og dagens helse- og omsorgstjenester i kommunene kan organiseres i hensiktsmessige resultatenheter (avdelinger, klinikker, divisjoner etc.), direkte underlagt det regionale helseforetaket.

En slik styringsmodell for spesialisthelsetjenesten ble også beskrevet og drøftet i NOU 2016: 25, kapittel 7.6. Den er også beskrevet i kapittel 20. Den videre omtalen tar utgangspunkt i denne beskrivelsen, men med den viktige forskjellen at alle helse- og omsorgstjenestene er forutsatt å inngå i denne modellen.

Når helseforetakene ikke lenger har styrer, vil lederne av resultatenhetene rapportere til administrerende direktør i det regionale helseforetaket.

Antallet og størrelsen på resultatenhetene vil måtte vurderes i den enkelte region, men for å forenkle framstillingen her, tas det utgangspunkt i dagens struktur med 19 helseforetak med tilliggende virksomhet. Disse resultatenhetene vil da bestå av ett eller flere somatiske sykehus og andre institusjoner og behandlinger, institusjoner for heldøgns pleie- og omsorg, hjemmebaserte tjenester mv.

18.6.1 Elementene i modell 5

For flere av elementene i den videre drøftingen, vil det ikke være vesentlige forskjeller fra modell 4, der det er foretak med egne styrer på to nivåer. Den vesentlige forskjellen ligger i at modell 5 bare har helseforetak på regionnivå, mens dagens underliggende helseforetak avvikles som selvstendige rettssubjekter.

Demokratisk styring og kontroll

Som i modell 4 vil Stortinget vedta premisser for regjeringens og forvaltningens sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og vedtak i enkeltsaker.

Helse- og omsorgsministeren vil forestå den utøvende politiske styringen av de regionale helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen gjennom oppnevning av styrer for de regionale helseforetakene, eierstyring i foretaksmøtet i regionale helseforetak og ved å knytte vilkår til bevilgninger over statsbudsjettet i oppdragsdokumentene. Departementets formelle rolle i styringen blir i utgangspunktet ikke endret som følge av endringene i foretaksstrukturen.

Departementet vil imidlertid styre virksomheter med vesentlig større ansvar enn dagens regionale helseforetak, siden de regionale helseforetakene i denne modellen også vil ha ansvaret for å sørge for det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester, og for driften av de helse- og omsorgstjenestene som ytes i egenregi. Som eier vil departementet derfor være nærmere beslutninger knyttet til driften og få mer kunnskap om den pasientnære virksomheten. Dette kan få betydning for innretningen på eierstyringen og vil kunne føre til at statsråden i større grad enn i dag stilles til ansvar for den direkte tjenesteytingen for alle helse- og omsorgstjenestene.

Dialogen mot kommuner og fylkeskommuner vil i denne modellen formelt bli ivaretatt av det regionale helseforetaket. Kvinnsland-utvalget foreslo også at det burde opprettes et organ knyttet til daglig leder i de nye resultatenhetene, der kommunene kan medvirke i utvikling av planer og som arena for dialog og informasjonsutveksling. Dette vil være viktig også for å ivareta samordningen mot tilgrensende tjenester i kommunene. Utformingen av et slikt organ må vurderes nærmere, men kan skje etter modell fra forslaget om «rådsorganer», jf. omtalen i modell 4.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

De regionale helseforetakene vil ha det overordnede ansvaret for å planlegge, dimensjonere og organisere de samlede helse- og omsorgstjenestene mer helhetlig enn i dag. Det samlede ansvaret for de regionale helseforetakene vil imidlertid bli så omfattende at det må forutsettes fullmakter til daglig leder for resultatenhetene om å forestå planlegging og organisering på lokalt nivå. Resultatenhetene vil trolig bestå av ett eller flere somatiske sykehus og andre institusjoner, institusjoner for heldøgns pleie- og omsorg, hjemmebaserte tjenester mv.

Det må tas stilling til om de regionale helseforetakene skal ha anledning til å velge å etablere andre selskapsformer enn helseforetak for å strukturere sin virksomhet, eller om all virksomhet skal ivaretas i samme rettssubjekt. Det bør gå fram av lov dersom anledningen skal avskjæres.

Tariffområdet for (de kommunale) helse- og omsorgstjenestene vil kunne bli endret fra KS og Oslo kommune til Spekter. Kvinnsland-utvalget foreslo også at det burde opprettes brukerutvalg i tilknytning til daglig leder i resultatenhetene, eventuelt på den enkelte institusjon.

Finansiering

Finansieringen vil kunne være den samme som i modellen med helseforetak på to nivåer beskrevet foran.

Finansiering av investeringer vil også her kunne videreføres etter modellen som praktiseres for regionale helseforetak i dag. Alternativt kan man skille finansieringsansvaret for større investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til nærmere bestemte investeringsformål. Dette er beskrevet i kapittel 28.

Statens rolle ved innføring av modellen

Staten vil eierstyre virksomheter med vesentlig større ansvar enn dagens regionale helseforetak. Departementet vil være tettere på beslutninger knyttet til driften, og statsråden vil i større grad enn i dag kunne stilles til ansvar for den direkte tjenesteytingen for alle helse- og omsorgstjenestene. Statens rolle for øvrig vil bli som omtalt i modell 4.

18.6.2 Fordeler og ulemper med modell 5

Modellen viderefører regionaliseringsprinsippet i spesialisthelsetjenesten og legger til rette for helhetlig planlegging innenfor regionen, herunder funksjonsfordeling, helse- og sosialberedskap og regional styring av det samlede tjenestetilbudet. Modellen legger også til rette for mer fleksibel og effektiv bruk av ressursene, herunder personell, innenfor regionen. Det vil også være større fleksibilitet når det gjelder fordeling og prioritering av investeringer, samt styrket samhandling i planlegging og investeringer mellom dagens kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester.

Staten vil i denne modellen eierstyre virksomheter med vesentlig større ansvar enn dagens regionale helseforetak. Modellene med styrer på ett nivå gir kortere styringslinjer enn i dagens modell for spesialisthelsetjenesten. Departementet vil være tettere på beslutninger om driften, og statsråden vil i større grad enn i dag kunne stilles til ansvar for den direkte tjenesteytingen. Det er også risiko for at dette vil gi mer uklare ansvarsforhold. De regionale helseforetakene vil få et stort kontrollspenn, og det vil være en vesentlig sentralisering av beslutninger om driften, noe som forventes å gå på bekostning av muligheten for lokaldemokratisk medvirkning. Det er en fare for at samhandlingsutfordringer bare flyttes internt i organisasjonen, snarere enn å bli løst. Det vil bli større avstand og mindre sammenheng med øvrige kommunale tjenester og forebygging. Med styrer på ett nivå vil ansatte- og brukerrepresentasjon i spesialisthelsetjenesten bli redusert i forhold til dagens modell. Det vil bli betydelige omstillingskostnader, blant annet knyttet til overføring av arbeidsforhold, eiendommer og avtaler fra kommunene og helseforetakene til de regionale helseforetakene.

18.7 Modell 6: Staten overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene og organiserer disse i foretak på det utøvende nivået

I dette avsnittet drøftes en modell der de regionale helseforetakene avvikles og eierskapet til helseforetakene legges under departementet. I modellen ligger altså sørge-for-ansvaret både for spesialisthelsetjenester og det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester til staten ved departementet. Helseforetakene vil, som i dag, være selvstendige rettssubjekter med egne styrer, med det utøvende ansvaret for å yte de samlede helse- og omsorgstjenestene til befolkningen i sitt geografiske opptaksområde. Helseforetakene skal med andre ord utøve de samme oppgavene som i dag, med tillegg av oppgavene kommunene har knyttet til helse- og omsorgstjenester.

Det er videre lagt til grunn at det kan opprettes et helsetjenestedirektorat som støtte for departementet i styringen av helse- og omsorgstjenestene. Et direktorat som skal tilrettelegge for departementets styring av helseforetakene, kan også innrettes med regionale avdelinger, og på den måten ivareta behovet for lokal og regional kunnskap.

En modell med direktorat ble også beskrevet og drøftet av Kvinnsland-utvalget, men da med utgangspunkt i et mandat som omhandlet organisering og styring av spesialisthelsetjenesten (NOU 2016: 25, kapittel 7.5.2). Videre omtale og drøfting av modellen er her basert på denne beskrivelsen, men med den forskjellen at alle helse- og omsorgstjenestene er forutsatt å inngå i strukturen. Kvinnsland-utvalget drøftet også en modell uten et direktorat, men staten kan i en slik modell trenge et underliggende forvaltningsorgan for å ivareta store deler av oppgavene som i dag ligger til de regionale helseforetakene. Et annet alternativ, som ikke er utredet nærmere, kunne være at regionsykehusene ivaretar (de fleste) oppgavene som de regionale helseforetakene har i dag.

Kvinnsland-utvalget tok utgangspunkt i at det i en slik modell burde være færre helseforetak enn i dag, og baserte sine vurderinger på at staten skulle styre 10–15 helseforetak. Kvinnsland-utvalget la til grunn at det presise antallet foretak ikke var avgjørende for vurderingene av modellen, men at helseforetakene uansett ville være for små til å ta et helhetlig planleggingsansvar for spesialisthelsetjenestetilbudet i et regionalt perspektiv.

Kapittel 20.3.2 beskriver en modell med todelt sørge-for-ansvar der spesialisthelsetjenesten har styrer på ett nivå, de fire regionale helseforetakene har utøvende oppgaver som egne rettssubjekter, og staten har sørge-for-ansvaret.

18.7.1 Elementene i modell 6

For flere av elementene i den videre drøftingen vil det ikke være vesentlige forskjeller fra modell 4 og 5 der staten har ansvar for helse- og omsorgstjenestene.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vedtar premisser for regjeringens og forvaltningens sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og vedtak i enkeltsaker. Helse- og omsorgsministeren vil forestå den utøvende politiske styringen av helseforetakene under parlamentarisk ansvar. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen gjennom oppnevning av styrer for helseforetakene, eierstyring i foretaksmøtet, fordeler inntekter til helseforetakene og knytter vilkår til bevilgningene i oppdragsdokumentene. Statsråden er ansvarlig for alle disposisjoner i den sentrale statsforvaltningen, inkludert departementet og direktorat. Det vil fattes beslutninger om ivaretakelse av sørge-for-ansvaret for de samlede helse- og omsorgstjenestene, og statsrådens politiske ansvar vil med dette bli betydelig utvidet.

Kommuner og fylkeskommuner vil fortsatt ha tilgrensende ansvarsområder til helse- og omsorgstjenestene og har myndighet blant annet etter plan- og bygningsloven. Lokal- og regionalpolitisk medvirkning i denne modellen ivaretas gjennom høringer og involvering i utredning av utviklingsplaner, utbyggingsplaner mv. og kan i noen grad forankres på helseforetaksnivået. Også i denne modellen kan det være aktuelt å etablere «rådsorganer» på helseforetaksnivå, etter modell fra forslaget i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001), jf. omtalen av modell 4.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Når departementet overtar sørge-for-ansvaret (til forskjell fra modell 4 og 5 der dette ligger til de regionale helseforetakene), innebærer dette å overta sentrale oppgaver som å fordele oppgaver mellom helseforetakene, prioritere investeringer samt styre og følge opp kapasitet og kvalitet i de utøvende tjenestene. Departementet vil også fordele inntekter til helseforetakene.

Det må vurderes nærmere om det enkelte helseforetak skal kunne inngå avtaler om kjøp av helsetjenester fra private aktører, eller om det skal følge sørge-for-ansvaret i tråd med dagens lovgiving og ligge til staten. Et direktorat vil eventuelt kunne planlegge og gjennomføre kjøp av tjenester etter delegasjon fra departementet.

Det vil være mest aktuelt å overføre eierskapet til de (nasjonale) felleseide selskapene i spesialisthelsetjenesten til departementet. Kvinnsland-utvalgets vurdering var at hvis så mange som 10–15 helseforetak skulle eie selskap sammen, ville dette gi en tungrodd og fragmentert eierstyring.

Helseforetakene skal yte helse- og omsorgstjenester til befolkningen i sitt geografiske område og vil ha anledning til å planlegge, dimensjonere og organisere de samlede helse- og omsorgstjenestene.

Hvordan det lokale handlingsrommet ved det enkelte helseforetaket vil utvikle seg, vil avhenge av hvordan departementet, eventuelt bistått av et direktorat, innretter styringen. Departementet vil få langt flere oppgaver enn i dag, noe som kan tilsi større frihet for helseforetakene. På den annen side vil departementet få større politisk ansvar, og det kan forventes at Stortinget involveres i flere enkeltsaker enn i dag, eksempelvis i forbindelse med en årlig stortingsbehandling, jf. kapittel 21.

Tariffområdet for (de kommunale) helse- og omsorgstjenestene kan bli endret fra KS og Oslo kommune til Spekter.

Finansiering

Finansieringen vil kunne være den samme som i de andre modellene med helseforetak på ett eller to nivåer. Forskjellen blir imidlertid at når midlene fra staten skal fordeles til eksempelvis 19 helseforetak, ikke fire regionale helseforetak som i dag, må fordelingen av rammetilskuddene reflektere dette. I dagens system i spesialisthelsetjenesten tar de regionale helseforetakene utgangspunkt i den nasjonale modellen for fordeling av inntekter mellom helseforetakene, men har gjort tilpasninger ut fra blant annet behovsindekser og kostnadsindekser. I denne modellen vil det derfor forutsettes at departementet tar slike avveininger, og kompleksiteten vil øke ved at finansieringen omfatter hele helse- og omsorgstjenesten. Det vil også måtte etableres ordninger for gjestepasientoppgjør.

Finansiering av investeringer vil også her kunne videreføres etter modellen som praktiseres for regionale helseforetak i dag. Alternativt kan man skille finansieringsansvaret for større investeringer ved at Stortinget vedtar og bevilger midler til nærmere bestemte investeringsformål. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 28.

Statens rolle ved innføring av modellen

Departementet vil få langt flere oppgaver enn i dag og et stort kontrollspenn i styringen av flere underliggende helseforetak og etatsstyring av ytterligere ett direktorat.

Staten vil fordele oppgaver mellom helseforetakene, prioritere investeringer, styre og følge opp kapasitet og kvalitet i de utøvende tjenestene mv. Staten vil måtte utvikle et mer finmasket finansieringssystem og etablere ordninger for gjestepasientoppgjør.

Hvis eierskapet til nasjonale oppgaver som luftambulansetjeneste, driftsorganisasjon nødnett mv. overføres til staten, vil også dette påvirke statens rolle. Hvis ansvaret for finansiering av investeringer overføres til staten, vil dette kreve etablering av en statlig husleieordning eller lignende.

Det er i utgangspunktet Kongen som beslutter organiseringen av den sentrale statsforvaltningen. Uten særskilt lovregulering av et direktorats eksklusive rolle, vil den til enhver tid sittende regjering kunne vurdere hvilke oppgaver som bør tillegges et direktorat, inkludert hensiktsmessigheten av at et direktorat står for selve eierstyringen i foretaksmøter. Uavhengig av om et direktorat står for selve eierstyringen eller ikke, vil det i praksis være nødvendig at direktoratet utarbeider et beslutningsgrunnlag og har tett dialog med departementet om utfallet.

18.7.2 Fordeler og ulemper med modell 6

Som for modell 4 og 5 legger også modell 6 til rette for mer sømløse tjenester for pasientgrupper som i dag opplever sviktende samhandling mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Modellen legger til rette for helhetlig planlegging innenfor helseforetaksområdene, herunder helse- og sosialberedskap, og sterk styring av det samlede tjenestetilbudet, samt styrket samhandling i planlegging og investeringer mellom dagens kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester.

Modellen legger også til rette for mer fleksibel og effektiv bruk av ressursene, herunder personell, innenfor det enkelte foretaksområdet. Sterk nasjonal styring knyttet til sørge-for-ansvaret kan også bidra til et mer likeverdig tjenestetilbud, og modellen tilrettelegger for lik praksis og standarder i hele landet. Det ligger til rette for å samordne nasjonale funksjoner, herunder administrative oppgaver. Det vil også være større fleksibilitet når det gjelder fordeling og prioritering av investeringer mellom tjenesteområder.

Modellen kan imidlertid sies å bryte med regionaliseringsprinsippet. Staten vil derfor få et større ansvar for å ivareta funksjons- og oppgavefordelingen mellom helseforetak og sørge for hensiktsmessige pasientstrømmer og god utnyttelse av kapasiteten. I denne modellen vil staten eierstyre store virksomheter direkte. Departementet vil få flere oppgaver enn i dag og et stort kontrollspenn i styringen av flere underliggende helseforetak og ytterligere ett direktorat. Departementet vil være tettere på beslutninger knyttet til driften, og statsråden vil derfor, i større grad enn i dag, kunne stilles til ansvar for den direkte tjenesteytingen. Det er også risiko for at dette både kan gi uklare ansvarsforhold og stor grad av detaljstyring av driftsspørsmål. Det er en fare for at samhandlingsutfordringer bare flyttes internt i organisasjonene, snarere enn å bli løst. Det vil bli større avstand og mindre sammenheng med øvrige kommunale tjenester og forebygging.

Modellen vil kreve en større statlig administrasjon, og det vil være betydelige omstillingskostnader, blant annet knyttet til overføring av arbeidsforhold, eventuelt eiendommer og avtaler mv. fra kommunene og de regionale helseforetakene til henholdsvis staten og helseforetakene.

18.8 Modell 7: Staten overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene og organiserer disse som ordinære forvaltningsorganer

I denne modellen legges det til grunn at staten overtar ansvaret for alle helse- og omsorgstjenestene og organiserer disse som en etat i staten (forvaltningsorgan). Som i modell 6 ligger sørge-for-ansvaret for både spesialisthelsetjenester og det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester til staten ved departementet. Men i tillegg innebærer denne modellen at departementet også er ansvarlig for drift i egenregi, både av alle sykehusene og det som i dag er kommunale helse- og omsorgstjenester. I utgangspunktet innebærer dette at alt helsepersonell i helse- og omsorgstjenestene, fra sykehusene til hjemmesykepleien, blir statsansatte.

Det legges til grunn at det opprettes et helsetjenestedirektorat for offentlige helse- og omsorgstjenester som skal bistå departementet med å ivareta etatsstyringen og nasjonale og regionale koordineringsoppgaver, herunder oppgaver som de regionale helseforetakene ivaretar innenfor spesialisthelsetjenesten i dag. Avgrensing av oppgaver mot Helsedirektoratet, som fortsatt vil ha rollen som fagdirektorat, må defineres nærmere. Det legges til grunn at direktoratet kan opprettes med fire regionkontorer med utgangspunkt i dagens helseregioner. Den til enhver tid sittende regjering vil kunne vurdere hvilke oppgaver som tillegges et direktorat. Sykehusene, heldøgns helse- og omsorgsinstitusjoner mv. kan organiseres i resultatenheter innenfor forvaltningsområder som tilsvarer helseregionene, eventuelt med (lokale) driftsråd.

18.8.1 Elementene i modell 7

Modell 7 bygger på ordinær forvaltningsstyring hvor alle virksomhetene er en del av staten, men ellers vil drøftingen her ha store likhetstrekk med de øvrige modellene (4–6) der staten har ansvar for helse- og omsorgstjenestene. Den vesentlige forskjellen er at staten som rettssubjekt ved forvaltningsorganisering har ansvaret også for driften av helse- og omsorgstjenestene som ytes i egenregi.

Demokratisk styring og kontroll

Stortinget vedtar premisser for regjeringens og forvaltningen sektorstyring gjennom lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og enkeltvedtak.

Helse- og omsorgsministeren vil ha ansvaret for den utøvende politiske styringen av helse- og omsorgstjenestene, herunder ansvar overfor Stortinget for den løpende driften.

Kommuner og fylkeskommuner vil fortsatt ha tilgrensende ansvarsområder til helse- og omsorgstjenestene og ha myndighet blant annet etter plan- og bygningsloven. Lokal- og regionalpolitisk medvirkning vil i denne modellen fortrinnsvis bli ivaretatt gjennom ordinære høringsprosesser.

Gitt organisering av ulike institusjoner med driftsråd kan det være aktuelt å rekruttere medlemmer til disse fra kommuner og fylkeskommuner. Rådene vil imidlertid ikke ha selvstendig beslutningsmyndighet, men vil kunne være rådgivende organer for daglig leder.

Organisering og styring av tjenestetilbudet

Gitt forutsetningen om opprettelsen av et helsetjenestedirektorat, vil direktoratet kunne være etatsstyrer ut mot helse- og omsorgssektoren. Det vil gjennom regionkontorene kunne ha det overordnede ansvaret for planlegging, dimensjonering og organisering av tjenestetilbudet innenfor rammer som er fastsatt fra departementet.

Regionkontorene vil kunne ha ansvar for å organisere virksomheten innenfor regionen i hensiktsmessige resultatenheter, eventuelt med egne «driftsråd» der det vil være hensiktsmessig. Resultatenhetene vil bestå av ett eller flere somatiske sykehus og andre institusjoner, institusjoner for heldøgns pleie- og omsorg, hjemmebaserte tjenester mv.

Statlige forvaltningsorganer er en del av rettssubjektet staten og direkte underlagt Kongens og vedkommende departements organiserings- og styringsmyndighet og alminnelige instruksjon. Dette innebærer at departementet kan instruere alle sider ved den løpende driften, med mindre det er gjort unntak for dette i lov eller forskrift som avskjærer statsrådens myndighet, for eksempel når det gjelder adgang til å instruere eller omgjøre enkeltvedtak.

Tariffområdet vil i utgangspunktet bli endret fra KS, Oslo kommune og Spekter til Staten. Forvaltningsorganisering innebærer at de ansatte vil være omfattet av statsansatteloven, tjenestetvistloven og tariffavtaler som inngås mellom staten og hovedorganisasjonene.

Finansiering

Forvaltningsorganer er finansiert ved bevilgninger fra Stortinget. Helsetjenestedirektoratet vil få sine inntekter gjennom bevilgning fra staten, basert på dagens bevilgninger til spesialisthelsetjenesten og en andel av det som bevilges til kommunene. Fordelingen mellom regionene vil skje etter objektive kriterier. Det vil måtte avklares nærmere om fordelingen skal skje ved Stortingets bevilgning eller internt i direktoratet.

I denne modellen vil det være en mulighet å skille ut finansieringsansvaret for store investeringer og at etaten inngår i Statsbyggs husleieordning. Det forutsetter at eiendomsmassen overdras til Statsbygg. Stortinget vil vedta og bevilge midler til bestemte investeringsformål og deretter husleiekompensasjon. Investeringer under den fastsatte grensen ivaretas innenfor driftsbevilgningen. Dette er beskrevet i kapittel 28.

Statens rolle ved innføring av modellen

Statens oppgaver vil være de samme som i modell 6 med tillegg av ansvaret for å forvalte driften av alle helse- og omsorgstjenestene. Det innebærer også at staten overtar arbeidsgiveransvaret for alle ansatte i helse- og omsorgstjenestene.

18.8.2 Fordeler og ulemper med modell 7

Full nasjonal demokratisk styring vil gi økt nasjonal politisk kontroll, klare ansvarslinjer og slik bidra til større legitimitet for beslutninger. Sterk nasjonal styring knyttet til sørge-for-ansvaret kan også bidra til mer likeverdig tjenestetilbud og tilrettelegge for mer enhetlig praksis og standarder i hele landet. Også denne modellen legger til rette for mer sømløse tjenester for pasientgrupper som i dag opplever sviktende samhandling mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten. Likevel vil ikke organisatorisk integrasjon nødvendigvis eliminere samhandlingsutfordringer. Det vil også ligge til rette for mer helhetlig planlegging og dimensjonering av de ulike deltjenestene, herunder investeringer, helse- og omsorgsberedskap og disponering av helsepersonell og kompetanse innenfor de rammene som blir lagt.

Departementet vil få flere oppgaver enn i dag og et stort kontrollspenn i styringen av flere underliggende virksomheter og ytterligere ett direktorat. Modellen innebærer en betydelig sentralisering av beslutninger og mindre åpenhet enn i dagens organisering av spesialisthelsetjenesten, der styremøtene er åpne og det er offentlig innsyn i styredokumenter både regionalt og lokalt. Det er betydelig risiko for detaljstyring av driftsspørsmål og lokale prioriteringer og budsjetter. Muligheten for lokal- og regionalpolitisk medvirkning vil bli betydelig svekket. Det er en fare for at samhandlingsutfordringer bare flyttes internt i organisasjonene, snarere enn å bli løst. Det vil bli større avstand og mindre sammenheng med øvrige kommunale tjenester og forebygging.

Modellen vil kreve større statlig administrasjon. Det vil være betydelige omstillingskostnader, blant annet knyttet til overføring av arbeidsforhold, eiendommer og avtaler fra kommunene, de regionale helseforetakene og helseforetakene til staten.

18.9 Modell 8: Rettighetsstyrt modell

Modell 8 er en rettighetsstyrt modell, administrert gjennom obligatoriske forsikringsordninger i tråd med det man har i eksempelvis Nederland (kapittel 4) eller som en omfattende videreutvikling av folketrygden. Modellen bygger på at ulike typer forsikringspakker (rettigheter) spesifiseres relativt detaljert fra Stortinget og regjeringen. Private eller offentlige forsikringsselskap har ansvar for å finansiere de tjenestene som inngår i forsikringsordningen og inngår avtaler med offentlige eller private tjenesteleverandører om levering av tjenestene. Gjennom kontrakter, betalingsordninger og oppfølging av leverandørene vil forsikringsselskapene påvirke hvordan tjenestene organiseres og samordnes, uten nødvendigvis selv å være tjenesteprodusenter. Ordningen kan bestå av en minimums grunnpakke til hver innbygger som dekker øyeblikkelig hjelp og basishelsetjenester, supplert med tilleggspakker.

Et universelt helseforsikringsprogram vil ha paralleller med ordningene som omfattes av folketrygdloven i dag. Folketrygden gir blant annet økonomisk stønad til medisinsk undersøkelse og behandling utenfor sykehus. Etter fastsatte takster dekkes den vesentligste delen av utgiftene til legehjelp, fysikalsk behandling, viktige legemidler (som skrives ut på blå resept) og andre tiltak i forbindelse med sykdom. Folketrygden finansieres ved medlemsavgift, arbeidsgiveravgift og tilskudd fra staten. Støtte til helsetjenester administreres av helseøkonomiforvaltningen (Helfo). En mindre del av utgiftene må, med visse unntak, betales av pasienten selv (egenandel).

Et universelt helseforsikringsprogram for alle helse- og omsorgstjenestene vil kreve mer detaljert regulering av hvilke typer tjenester, undersøkelser og behandling som skal være omfattet i en minstegrunnpakke til hver innbygger. Dermed kan man si at en slik ordning vil regulere rettigheter for den enkelte pasient og tilsvarende plikter for tjenesteyter tydeligere enn i dag. Det vil også kunne etableres ulike nivåer for hvilke tjenester den enkelte pasient har rett til, dersom det åpnes for betalingsordninger for tilleggstjenester. Modellen vil innebære en vesentlig omlegging av hvordan pasient- og brukerrettighetene reguleres.

18.9.1 Elementene i modell 8

I den videre omtalen er det lagt til grunn at en rettighetsstyrt ordning er utformet som et universelt helseforsikringsprogram. Både private forsikringsselskap og offentlig forsikringsselskap (for eksempel med utgangspunkt i Helfo) kan inngå i ordningen som likeverdige aktører i systemet. Innbyggerne kan stå fritt til å velge forsikringsselskap.

Det må defineres nærmere grensesnitt mot hvilke tjenester kommunene eventuelt fortsatt skal ha ansvar for i en slik modell. I Nederland har kommunene ansvar for helse- og sosialtjenester som forebyggende helsetjenester, folkehelse, sosial støtte og egenmestring.

I denne modellen ligger sørge-for-ansvaret hos forsikringsselskapene. Forsikringsselskapene skal sikre at innbyggerne de har forsikret, mottar de helse- og omsorgstjenestene de har rett til etter forsikringsordningen. Dette innebærer ansvar for finansiering av tjenestene, inngåelse av avtaler med tjenesteleverandører og oppfølging av at rettighetene oppfylles.

Demokratisk styring og kontroll 

Stortinget vil gjennom lovvedtak regulere de overordnede rammene for innholdet i forsikringspakkene for befolkningen, og vil i en slik ordning tydeliggjøre rettighetene for den enkelte. Stortinget vil også kunne behandle og vedta nasjonale planer for utvikling av helse- og omsorgstjenestene til befolkningen.

Regjeringen og helse- og omsorgsministeren vil som i dag ha ansvaret for å gjennomføre helsepolitikken. Når muligheten for eierstyring bortfaller, vil påvirkningsmuligheten overfor spesialisthelsetjenesten bli betydelig redusert. Det legges til grunn at egne forvaltningsorganer ivaretar oppgavene med å utvikle innholdet i forsikringspakkene og setter kvalitetsstandarder for helse- og omsorgstjenestene, herunder standarder for kvalifikasjoner, tilsyn med mer.

Staten vil også ha ansvar for å føre tilsyn med at forsikringsselskapene ivaretar sørge-for-ansvaret, det vil si at innbyggerne får de tjenestene de har tegnet forsikring for, og ansvar for å føre tilsyn med de virksomhetene som yter helse- og omsorgstjenestene (jf. helsetilsynsloven).

Organisering og styring av tjenestetilbudet 

Forsikringsselskapene vil fungere som finansierings- og bestillerorganisasjoner. De inngår avtaler med offentlige eller private leverandører av helse- og omsorgstjenester og har ansvar for at de forsikrede får de tjenestene de har rett til. Gjennom kontrakter, betalingsordninger og krav til kvalitet og tilgjengelighet påvirker forsikringsselskapene hvordan tjenestene innrettes og samordnes. Selve tjenesteproduksjonen utføres av leverandørene.

Forsikringsselskapet eller -organet må ha ordninger for å avgjøre om en innbygger har forsikringsdekning eller ikke for de tjenestene vedkommende ber om. Det må være ordninger der innbyggere som avvises kan klage, for eksempel gjennom klageorganer satt opp av forsikringsbransjen selv, de ordinære domstolene eller et domstolliknende forvaltningsorgan (jf. Trygderetten).

Det vil kunne være både private og offentlige tjenesteleverandører. Offentlige tjenesteleverandører vil trolig måtte levere tjenester på markedsvilkår uten eksklusiv finansiering fra stat eller kommune.

I en slik modell må det vurderes nærmere om forsikringsselskapene selv skal kunne eie leverandører av helse- og omsorgstjenester.

Arbeidsgivertilknytningen vil kunne være ulik for ulike virksomheter.

Finansiering 

Forsikringsordningen kan finansieres gjennom en kombinasjon av medlemsavgifter (premier), arbeidsgiverbidrag og statlige tilskudd, etter modell fra folketrygden. Alternativt kan staten finansiere hele eller deler av grunnforsikringen over statsbudsjettet. Staten vil i så fall kunne dekke premien helt eller delvis for definerte grupper eller for hele befolkningen (overslagsbevilgning).

Finansieringsbehovet vil avhenge av omfanget av de rettighetene som inngår i grunnforsikringen. Mer omfattende rettigheter vil gi høyere premier eller større behov for offentlig finansiering. Dersom det åpnes for tilleggsforsikringer eller tilleggspakker, må det vurderes hvordan disse skal reguleres og finansieres.

Dersom flere forsikringsselskaper inngår i ordningen, må det etableres mekanismer for risikojustering mellom selskapene. Formålet er å motvirke insentiver til å rekruttere forsikrede med lav risiko og sikre at selskaper som har mange personer med store helse- og omsorgsbehov, kompenseres gjennom finansieringssystemet.

Finansiering av (store) investeringer vil måtte utredes nærmere og vil ha sammenheng med hvordan eierskapet til sykehus og andre heldøgntjenester blir organisert. Investeringer kan finansieres gjennom offentlige bevilgninger, lån eller gjennom tjenesteleverandørene selv, avhengig av hvilken eier- og styringsmodell som velges.

Statens rolle ved innføring av modellen

Staten vil ha ansvar for å fastsette innholdet i den grunnleggende forsikringspakken, herunder hvilke helse- og omsorgstjenester innbyggerne har rett til, kvalitetskrav til tjenestene og eventuelle regler om egenandeler. Staten vil videre regulere og føre tilsyn med forsikringsselskapene og tjenesteleverandørene samt etablere ordninger for risikojustering mellom forsikringsselskapene. Formålet med slike ordninger vil være å sikre like konkurransevilkår og motvirke insentiver til risikoseleksjon.

Staten vil også ha ansvar for å føre tilsyn med at forsikringsselskapene oppfyller sitt sørge-for-ansvar overfor de forsikrede, og at innbyggerne mottar de tjenestene de har rett til etter forsikringsordningen. Dette forutsetter etablering av kontroll-, klage- og tilsynsordninger. Statens rolle vil dermed i større grad være knyttet til regulering, finansiering og tilsyn enn til direkte styring og organisering av tjenestene.

18.9.2 Fordeler og ulemper med modell 8

Forsikringsselskapene vil ha ansvaret for de samlede helse- og omsorgstjenestene for sine forsikringskunder, herunder å legge til rette for samhandling og gode pasientforløp. Ansvaret for planlegging og dimensjonering av ulike deltjenester og disponering av helsepersonell og kompetanse vil bli ivaretatt gjennom avtaler med leverandørene av helse- og omsorgstjenester. Innbyggerne vil kunne få større frihet i valg av tjenesteleverandører. Det forventes at forsikringsselskapene vil ha sterke insentiver til effektivisering av tjenestene. Klarere skiller mellom finansieringsansvaret og tjenesteutførelsen, vil kunne bidra til dette. Gjennom utvikling av innholdet i forsikringspakkene og kvalitetsstandarder vil det måtte bli tydelige prioriteringer av tjenester og behandlingsformer. Ordningen vil gi tydelig politisk styring av hvilke rettigheter pasientene har til diagnostikk og behandling. Når rettighetene er fastslått, vil pasientene ha krav på tjenester uavhengig av vedtatte budsjettrammer som i dag. Ulempen er at man må ty til overslagsbevilgning med risiko for kostnadsøkninger langt utover det Stortinget forutsatte da rettighetene ble definert.

Systemet vil også kunne innebære risiko for seleksjon av pasienter og pasientgrupper og at innbyggernes ulike evner til å søke og få sine rettigheter oppfylt, i praksis kan utfordre likeverdigheten.

Det er en fare for at samhandlingsutfordringer bare flyttes til forsikringsselskapene og internt i leveranseorganisasjonene, snarere enn å bli løst. Nye samhandlingsutfordringer kan oppstå mellom offentlige velferdstjenester og forsikringsordningen og mellom forsikringsselskaper og tjenesteleverandører. På den annen side kan innbyggernes mulighet til å bytte forsikringsselskap virke disiplinerende og bidra til økt oppmerksomhet på kvalitet og samhandling.

Det forventes å være behov for mer omfattende reguleringer og tilsynsordninger enn i dag. Det forventes at private aktører vil utgjøre en betydelig større andel av tjenesteleverandørene, samtidig som den demokratiske kontrollen med lokalisering av sykehus og andre tjenestetilbud blir redusert. Omstillingskostnadene forventes å være betydelige og med høy implementeringsrisiko.

Den sentrale avveiningen i modellen er om gevinsten ved tydelig definerte rettigheter, sterkere insentiver til effektiv ressursbruk og større valgfrihet oppveier risikoen for økt kompleksitet, større behov for regulering og tilsyn samt mulige ulikheter i tilgang til tjenester. Ordningen innebærer et skifte fra en budsjettstyrt modell til en modell hvor politisk definerte rettigheter og forsikringsselskapenes plikt til å oppfylle disse blir det sentrale styringsinstrumentet.