Del 1
Dagens helse- og omsorgstjenester

3 Helse- og omsorgstjenesten i Norge

3.1 Innledning

Kapittelet gir en oversikt over hvordan helse- og omsorgstjenestene er organisert, styrt og finansiert. Framstillingen tar utgangspunkt i innbyggerens rolle som pasient og bruker og beskriver grunnleggende prinsipper for norsk forvaltning, der ansvar er delt mellom kommunene og staten. Dagens løsninger for digitalisering og tilgang på styringsinformasjon omtales også. Videre beskrives verdier og prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten og sentrale reformer.

Kommunene har sørge-for-ansvaret for kommunale helse- og omsorgstjenester, mens staten har sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten gjennom de regionale helseforetakene. Ansvaret innebærer å sørge for at befolkningen får nødvendige tjenester.

Organiseringen av tjenestene omfatter også samarbeidsstrukturer som helsefellesskapene. Tjenestene leveres i et samspill mellom offentlige, private og frivillige aktører samt pårørende.

3.2 Innbygger, pasient og bruker

Alle innbyggere bor i en kommune og er brukere av kommunale tjenester. De kommunale oppgavene er mangfoldige og dekker et bredt spekter av tjenester, tilpasset lokale forhold og behov. Tjenestene følger livsløpet fra fødsel til død, som jordmor- og helsestasjonstjenester, barnevern, barnehage, skole og eldreomsorg. Renovasjon, brannvesen, beredskap, samfunnsutvikling og planmyndigheter angår innbyggernes hverdag og sikkerhet. Kommunene styres av lokale folkevalgte som representerer innbyggerne og prioriterer på vegne av dem. De folkevalgte har det overordnede ansvaret for tjenestene som kommunene tilbyr. Et helsefremmende nærmiljø, gode lokalsamfunn, kultur- og fritidstilbud, barnehager, skoler og arbeidsplasser er viktig for folkehelsen. Personene i nærmiljøet utgjør en ressurs som kan bety mye for den enkeltes livskvalitet og evne til mestring.

Helse- og omsorgstjenestene i kommunene er vanligvis pasienters og brukeres første kontakt med tjenestene, og de fleste får den hjelpen de har behov for der. Av konsultasjonene fastlegen har, er det nesten 90 prosent som løses i kommunen (Ringberg mfl., 2013). Kommunen har sørge-for-ansvaret for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Mange pasienter har få og enkle konsultasjoner hos fastlegen. En del pasienter vil ha forløp som er komplekse og sammensatte, og som forutsetter bidrag både fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er over tid innført en rekke koordineringsordninger både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Ved planlagt behandling på sykehus er pasienten normalt henvist fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp på sykehus, trenger ingen henvisning.

Pasient- og brukerrettighetsloven regulerer når pasienten eller brukeren har rett til helse- og omsorgstjenester fra det offentlige. Lovens formål er å sikre befolkningen likeverdig tilgang til tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten.

3.3 Prinsipper for norsk forvaltning

3.3.1 Kommunene – lokalt selvstyre

Kommunen er eget forvaltningsnivå og rettssubjekt og kjennetegnes av at den er avgrenset geografisk, har en egen folkevalgt ledelse og en betydelig grad av valgfrihet og selvstyre, jf. kommuneloven § 2-1.

Det kommunale selvstyret (Grunnloven § 49 andre ledd) innebærer blant annet at kommunene kan ta avgjørelser på eget initiativ og ansvar. Dersom staten ønsker begrensninger i selvstyret eller å pålegge kommunene bestemte måter å utføre oppgaven på, må dette gjøres gjennom lov eller forskrift med hjemmel i lov. Staten har ingen alminnelig instruksjonsrett overfor kommuner og fylkeskommuner, slik den har i forvaltningen for øvrig. Det kommunale selvstyret innebærer at nasjonale myndigheter må bruke andre virkemidler for å ivareta nasjonale forpliktelser i de kommunale helse- og omsorgstjenestene enn i spesialisthelsetjenesten. Det kan komme til uttrykk på flere områder, som for eksempel beredskap eller urfolks rettigheter (særlig ILO-konvensjon nr. 169, artikkel 25). Slike hensyn er oftest ivaretatt gjennom særlovgivningen.

I kommuneloven § 2-2 er det nedfelt et nærhets- og forholdsmessighetsprinsipp som bygger på Grunnloven § 49 andre ledd. Bestemmelsen er formulert slik at prinsippene er «bør-bestemmelser». Prinsippene gir ifølge lovforarbeidene uttrykk for hvordan nasjonale myndigheter bør utøve sin myndighet.

Det kommunale og fylkeskommunale selvstyret bør ikke begrenses mer enn det som er nødvendig for å ivareta nasjonale mål, jf. kommuneloven § 2-2 første ledd. Dette omtales som forholdsmessighetsprinsippet. Likhetsbetraktninger og rettssikkerhetshensyn er eksempler på nasjonale mål som kan tilsi at det kommunale selvstyret begrenses.

Offentlige oppgaver bør fortrinnsvis legges til det forvaltningsnivået som er nærmest innbyggerne, jf. kommuneloven § 2-2 andre ledd. Dette omtales som nærhetsprinsippet. Selv om hensynet til nærhet til innbyggerne vil være et sentralt og tungtveiende hensyn, legger likevel prinsippet opp til at det må foretas en avveining mellom dette og andre hensyn og interesser.

Kommuneloven § 2-2 tredje ledd fastsetter et sentralt premiss for reell lokal handlefrihet, nemlig at staten bør bidra til at kommunene og fylkeskommunene har et økonomisk handlingsrom. Kommunene og fylkeskommunene bør i hovedsak ha inntekter som kan disponeres fritt. Det er et viktig prinsipp at kommunene samlet skal kompenseres fullt ut for anslåtte merutgifter som følge av nye oppgaver og endringer i regelverk. Tilsvarende skal inntektsrammene til kommunene reduseres hvis de avlastes for oppgaver, eller dersom nytt regelverk medfører innsparinger for kommunene.

Økonomisk og juridisk rammestyring er et hovedprinsipp for den statlige styringen. Rammestyring er en forutsetning for at kommunene skal ha et handlingsrom, slik at de kan fungere som lokale demokratier som kan gjøre lokale og individuelle tilpasninger av tjenestene.

Kommunestyrene organiserer selv virksomheten innenfor kommunelovens rammer, og tilsetter kommunedirektør som har ansvaret for kommunens administrative virksomhet. Det er regler om egenkontroll av kommunene i kommuneloven. Kommunestyrene har ansvaret for internkontroll av administrasjonens virksomhet, og kommunedirektøren har ansvaret for internkontroll i kommunen. Møtene i kommunestyrene er åpne for allmennheten.

Dagens ordning med generalistkommuner innebærer at alle kommuner har samme juridiske status og det samme ansvaret for lovfestede oppgaver, uavhengig av størrelse og innbyggertall, bosettingsstruktur, økonomi eller andre kjennetegn. Dette er nærmere beskrevet av Generalistkommuneutvalget (NOU 2023: 9). Se også omtale i kapittel 9.

Generalistkommuner med bred oppgaveportefølje og et enhetlig ansvar lagt til det folkevalgte kommunestyret, skal gi grunnlag for effektiv og helhetlig oppgaveløsning basert på lokale behov og prioriteringer. Det enhetlige systemet for nasjonal styring, generalistkommunesystemet, bidrar til at innbyggerne får tilgang til de samme offentlige tjenestene, uansett hvor i landet de bor. Det innebærer også at alle innbyggere i utgangspunktet skal ha lik mulighet til å delta i og påvirke beslutninger som angår deres tjenestetilbud. Utfordringer med dette er nærmere beskrevet i kapittel 9.

Det norske kommunesystemet er bygget på en betydelig desentralisering av ansvar og myndighet. Hensynet til demokrati, deltakelse og effektivitet er en viktig del av begrunnelsen for desentraliseringen (NOU 2000: 22). Når beslutningene tas nær folk, legges det til rette for at innbyggerne kan påvirke hvordan tjenestene utformes og leveres i deres lokalsamfunn. Samtidig gir det rom for å tilpasse tjenestene til lokale behov og forhold, noe som kan bidra til effektiv oppgaveløsning.

Kommunenes ansvar omfatter sentrale velferdstjenester som barnehage, grunnskole, sosiale tjenester, bosetting og integrering av flyktninger, barnevern, fastlegetjenesten, helsestasjoner, sykehjem og andre helse- og omsorgstjenester. I tillegg har kommunene ansvar for en rekke andre tjenester som bibliotek, kulturtiltak, kommunale veier, brannvern, vann og avløp og renovasjon. De har også viktige oppgaver knyttet til samfunnsutvikling og arealplanlegging og å ivareta klima- og miljøhensyn i planleggingen. Kommunene har også oppgaver knyttet til næringsutvikling, boligbygging og forvaltningsoppgaver. Kommunene spiller også en viktig rolle i landets totalberedskap og i arbeidet med samfunnssikkerhet. De har et grunnleggende ansvar for å beskytte befolkningen og opprettholde kritiske samfunnsfunksjoner, og de har en viktig samordningsrolle på lokalt nivå.

Kommuneloven setter noen grunnleggende rammer og regler for kommunal organisering. Innenfor disse rammene kan kommunene selv bestemme hvordan de vil organisere seg ut fra lokale ønsker og behov, herunder avtale med private om levering av aktuelle tjenester.

Kommuner og fylkeskommuner kan opprette kommunale eller fylkeskommunale foretak til å gjøre konkrete oppgaver. De kan også delegere oppgaver til eksterne organer, for eksempel aksjeselskap som de helt eller delvis eier selv. Mange kommuner samarbeider med andre kommuner for å få utført sine oppgaver. Kommuneloven fastslår at kommuner og fylkeskommuner kan samarbeide om ulike oppgaver. Kommuneloven har regler om ulike former for interkommunalt samarbeid, som interkommunalt politisk råd, kommunalt oppgavefellesskap og vertskommunesamarbeid. I tillegg finnes det en egen lov for interkommunale selskap.

3.3.2 Statens rolle

Staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen får gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av om tjenestene ytes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i den offentlige spesialisthelsetjenesten. Stortinget fastsetter rammer, mål og finansiering for helse- og omsorgstjenestene. Gjennom lovene regulerer Stortinget rettigheter til individet som kan prøves gjennom klage og tilsyn. Stortinget regulerer også hvem som har ansvar for å tilby tjenestene, og for styring og organisering av helse- og omsorgstjenestene.

Stortinget kontrollerer regjeringen gjennom Riksrevisjonen og kontroll- og konstitusjonskomiteen, skriftlige og muntlige spørsmål og behandlingen av meldinger til Stortinget. Stortinget fastsetter hvert år de økonomiske rammene til kommunesektoren og spesialisthelsetjenesten, og har ansvar for å sette kommunene og de regionale helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter og gi innbyggerne nødvendige helse- og omsorgstjenester. Dette inkluderer rammeoverføringer til kommunene, bevilgninger og fastsettelse av vilkår for de fire regionale helseforetakene. Gjennom budsjettvedtakene og ved å stille vilkår i forbindelse med bevilgningene i statsbudsjettet kan Stortinget styre tempo, prioriteringer og omfang av tjenester og reformer.

Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen. Statsråden har det parlamentariske og konstitusjonelle ansvaret overfor Stortinget og skal sørge for at vedtak er i tråd med føringer og rammer som Stortinget har vedtatt.

Helse- og omsorgsdepartementet har ansvar for å forvalte helselovgivningen, fremme forslag om nødvendige lovendringer, sørge for at Stortingets vedtak og nasjonale politiske mål blir fulgt opp, og med hjemmel i lov fastsette juridiske og faglige rammer som gjelder både kommunale og statlige tjenester.

Helse- og omsorgsdepartementet har også ansvar for styring og oppfølging av underliggende organer og eide virksomheter, inkludert Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Direktoratet for medisinske produkter og de regionale helseforetakene. Dette er organer som påvirker alle delene av helse- og omsorgstjenesten, og som skal sikre helhet, koordinering og nasjonal standardisering. Helse- og omsorgsdepartementet har videre ansvar for kvalitetsutvikling, tilgjengelighet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgssektoren. Ansvaret innebærer å legge til rette for at de lovfestede kravene oppfylles. Departementet har også et bredt samfunnsansvar for folkehelsearbeid, helsefremmende og forebyggende tiltak og beredskap og krisehåndtering.

Det er krav til samarbeid mellom kommuner og helseforetak, gjennom blant annet krav til lovpålagte samarbeidsavtaler og i nasjonale retningslinjer og planer.

Statsforvalteren er statens representant i fylket og har ansvar for å kontrollere at vedtak, mål og retningslinjer fra Stortinget og regjeringen følges opp.

Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten i landet. Tilsynet skal medvirke til at befolkningens behov for tjenester blir ivaretatt, at tjenestene blir drevet faglig forsvarlig, at svikt i tjenesteytingen forebygges, og at ressursene blir brukt på en forsvarlig og effektiv måte.

3.3.3 Forebygging og folkehelse

Et helsesystem og en helse- og omsorgstjeneste som er universelt, likeverdig og tilgjengelig er viktig for folkehelsen. Helse- og omsorgstjenesten bidrar ikke bare til behandling av sykdom og skade, men fungerer også som et sikkerhetsnett som reduserer konsekvensene av helseutfordringer gjennom livsløpet. Når befolkningen har tillit til at nødvendige helse- og omsorgstjenester er tilgjengelige uavhengig av inntekt og bosted, styrkes den opplevde tryggheten og den sosiale beskyttelsen i samfunnet. Et godt utbygd sikkerhetsnett har også betydning utover direkte helsegevinster. Forskning innen velferdsøkonomi peker på at universelle ordninger kan øke den enkeltes økonomiske og sosiale trygghet, noe som igjen kan gjøre mennesker mer villige til å ta utdanning, skifte jobb, starte virksomhet eller flytte for å utnytte nye muligheter. Når risikoen for å stå uten nødvendig helsehjelp eller økonomisk beskyttelse er lav, reduseres de personlige kostnadene ved å ta slike valg. På denne måten bidrar universelle helse- og velferdsordninger til bedre folkehelse, sosial mobilitet og et mer omstillingsdyktig samfunn. Tillit til at fellesskapet stiller opp ved sykdom er dessuten en viktig del av den sosiale kapitalen i et samfunn.

Folkehelsearbeid

Med folkehelseloven ble ansvaret for folkehelsen flyttet fra helsetjenesten til kommunen som helhet. Kommunene har ansvar for å fremme folkehelse innenfor områder som lokal samfunnsutvikling, planlegging, forvaltning og tjenesteyting. Det er i kommunen mange av tjenestene som påvirker de sosiale faktorene, slik som barnehage, skole, eldreomsorg og sosiale tjenester. Kommunen har et lovpålagt ansvar for å ha oversikt over helsetilstanden i befolkningen og påvirkningsfaktorer. Oversikten skal ligge til grunn for arbeidet med planstrategier. Da loven ble revidert i 2025 ble det presisert i § 5 at oversikten over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer også skal inneholde en vurdering av hvordan kommunen kan møte disse utfordringene.

Folkehelseloven og plan- og bygningsloven utgjør sammen et viktig grunnlag for det lokale folkehelsearbeidet. Folkehelseloven setter krav om kunnskap om befolkningens helse og påvirkningsfaktorer, mens plan- og bygningsloven gir rammene for å integrere folkehelsehensyn i samfunns- og arealplanleggingen. Slik understøtter lovene et sektorovergripende og langsiktig folkehelsearbeid.

Befolkningsrettede folkehelsetiltak må i stor grad ivaretas på statlig nivå. Dette omfatter blant annet regelverk, økonomiske virkemidler, strategier og tiltak innen andre sektorer, slik som transport, utdanning og arbeid, som påvirker folkehelsen. Staten har ansvar for å fastsette de overordnede rammene for det kommunale folkehelsearbeidet gjennom lovgivning, styringssignaler, kunnskapsgrunnlag og ulike former for finansieringsordninger. Et effektivt folkehelsearbeid forutsetter at hensynet til helse og dens fordeling integreres i politikkutforming og beslutningsprosesser innen blant annet skole og utdanning, transport, by- og stedsutvikling, arbeidsliv, klima- og miljø og næringsutvikling.

Forebygging i helse og omsorgstjenesten

Helsestasjonen er sentral i arbeidet med folkehelse og forebygging. Tjenestene fra helsestasjonen er utformet slik at de kan gi mest til de som trenger det mest. En mor med levekårsutfordringer kan ha behov for mer oppfølging, blant annet gjennom hjemmebesøk fra helsesykepleier. Samtidig kan helsesykepleier bruke mindre tid på de som kan ha mindre behov for oppfølging.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten gir tidlig innsats til barn og unge. Skolehelsetjenesten er sentral i oppfølging av barn og unge i sin daglige kontekst som forebygger at utfordringer med helse og livskvalitet eskalerer. Tall fra Ungdata viser at det er en ganske lik andel som har besøkt skolehelsetjenesten en til to ganger det siste året, uavhengig av økonomisk status. Men andelen som har besøkt skolehelsetjenesten mer enn to ganger er derimot høyere blant de laveste sosioøkonomiske gruppene (Ekspertgruppe om barn i fattige familier, 2024).

3.4 Verdier og prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten

I Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten omtales verdigrunnlaget for tjenesten slik:

Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet. Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester. Like tilfeller skal behandles likt. En rettferdig fordeling innebærer i tillegg at samfunnet er villig til å prioritere høyere de som har størst behov for helsetjenester. Samtidig må dette sees i sammenheng med hva som gir mest mulig helse i befolkningen over tid. Helsetjenesten er videre del av en bred sosial forsikringsordning for befolkningen, og borgerne skal motta likeverdige tjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosial status, alder, kjønn, tidligere helse mv.

Prinsipper og virkemidler for prioriteringer bør utledes fra og støtte opp om verdigrunnlaget. I helse- og omsorgstjenesten overstiger mulighetene og ønskene ressursene. Uten slike prinsipper blir prioriteringene mer tilfeldige, og det kan bli vanskeligere å oppnå legitimitet om vanskelige valg (Meld. St. 34 (2015–2016)).

Prioritering foregår i alle deler og på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten. De overordnede prioriteringskriteriene, nytte, ressurs og alvorlighet, gjelder uavhengig av beslutningsnivå i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i spesialisthelsetjenesten. Disse kriteriene framgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd for spesialisthelsetjenesten, mens det ikke er en tilsvarende bestemmelse for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det er stor variasjon i hvordan kriteriene anvendes og eventuelt operasjonaliseres i de ulike delene av tjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024a). For eksempel vil kommunenes brede samfunnsoppdrag gjøre at de ikke kan betrakte prioriteringsbeslutninger i helse- og omsorgssektoren isolert fra fordelingen mellom helse- og omsorgssektoren og de andre sektorene i kommunen. Dette får konsekvenser for innretning og anvendelse av kriteriene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (NOU 2018: 16). Prioriteringer skal ivareta likeverdig og rask tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet og bidra til bedre helse og mestring i befolkningen i hele landet og uavhengig av bosted. Prioritering skal ha legitimitet i befolkningen og hos personellet i helse- og omsorgstjenestene og ivareta tilliten til den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Prioritering skal understøtte utviklingen av og samtidig ivareta helse- og omsorgstjenestens bærekraft (Meld. St. 21 (2024–2025)).

Det er vesentlig at prioriteringsbeslutninger skal være kjennetegnet av åpenhet og etterprøvbarhet. Prioritering skal bidra til at tjenestene kan dekke grunnleggende behov over tid, og at den offentlige helse- og omsorgstjenesten har bæreevne til å levere nødvendige tjenester av god kvalitet på tvers av behandlingsnivåer og pasientgrupper. Valg av perspektiv gir føringer for hvordan nytte- og ressurskriteriet skal avgrenses. Beslutninger som skal fattes innenfor vedtatte helse- og omsorgsbudsjetter, skal legge til grunn et utvidet helsetjenesteperspektiv. Det vil si at det er de potensielle konsekvensene i helse- og omsorgstjenesten som skal tas med i vurderingen av et tiltak. Ved prioriteringsbeslutninger i helse- og omsorgstjenesten foreslo regjeringen i 2025 å videreføre det utvidede helsetjenesteperspektivet. Ved prioriteringsbeslutninger som kan påvirke vedtatte helse- og omsorgsbudsjetter, slik det kan være når beslutningene treffes av Stortinget eller av kommunestyret, kan også bredere samfunnshensyn tillegges vekt. Dette forutsetter at samfunnsgevinstene ved tiltaket er store og godt dokumentert (Meld. St. 21 (2024–2025)).

Ulike virkemidler og ordninger skal legge til rette for gode prioriteringer: For prioriteringer på klinisk nivå ble de første prioriteringsveilederne for spesialisthelsetjenesten publisert i 2008. Kliniske etikk-komiteer (KEK) har vært etablert ved norske sykehus siden 1996. Helsedirektoratet har utarbeidet en nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunene deltar ikke i helseforetakenes kliniske etikk-komiteer. Noen kommuner har etablert kliniske etikk-komiteer.

For prioriteringer på gruppenivå sikrer dagens systemer for prioritering og innføring av legemidler en systematisk vurdering av legemidler som finansieres i den offentlige helse- og omsorgstjenesten, herunder blåreseptordningen. Systemet for Nye metoder er de regionale helseforetakenes felles system for å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten. Gjennom systemet tas det beslutninger om innføring, utfasing og revurdering av metoder, og det er åpnet for å gjøre unntak fra beslutninger på gruppenivå i særlige tilfeller.

3.5 Sørge-for-ansvaret

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 fastsetter at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg der, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelavhengighet, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. For å oppfylle ansvaret skal kommunen etter § 3-2 blant annet tilby:

• 1. helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder helsetjenester i skoler og helsestasjonstjeneste

• 2. svangerskaps- og barselomsorgstjenester

• 3. hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap, medisinsk nødmeldetjeneste, og psykososial beredskap og oppfølging

• 4. utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning

• 5. sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

• 6. andre helse- og omsorgstjenester, herunder helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt og plass i institusjon, herunder sykehjem

• 7. dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens

Kommunen skal ha knyttet til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor, helsesykepleier, ergoterapeut og psykolog.

Spesialisthelsetjenesteloven fastsetter at staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste (§ 2-1), og at de regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon (§ 2-1 a første ledd). Dette inkluderer

• 1. sykehustjenester

• 2. medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester

• 3. akuttmedisinsk beredskap

• 4. medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt

• 5. tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelavhengige med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§10-2 til 10-4

• 6. transport til undersøkelse eller behandling i helse- og omsorgstjenesten og

• 7. transport av behandlingspersonell

Kommunene kan yte tjenestene selv eller inngå avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Regionale helseforetak kan ikke yte spesialisthelsetjenester selv, og kan derfor velge mellom å gi oppdrag til egne eide helseforetak eller inngå avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere.

Kommunens og det regionale helseforetakets ansvar innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

Krav til planlegging innebærer å vurdere behovet for helse- og omsorgstjenester og legge planer for hvordan behovet skal dekkes. Behovet for personell og kompetanse må vurderes, og det må legges planer for rekruttering og kvalitetsutvikling for til enhver tid å kunne tilby nødvendige og forsvarlige tjenester som dekker behovet. Krav til gjennomføring innebærer at helse- og omsorgstjenesten blir organisert og gjennomført i tråd med vedtatte planer, at helse- og omsorgtjenestene som tilbys er forsvarlige og at befolkningens behov for tjenester blir dekket. Krav til evaluering forutsetter systematisk evaluering av gjennomføringen av tjenestetilbudet. Innspill til å gjennomføre evaluering av tjenestetilbudet kan komme fra flere hold, blant annet gjennom klager fra tjenestemottakere, opplysninger fra helsepersonell, fra tilsynsmyndigheten, brukerundersøkelser og intern revisjon. Uforsvarlige og uønskede forhold skal korrigeres. Det må iverksettes tiltak dersom evaluering av tjenestetilbudet, tilsyn eller andre forhold viser at tjenestetilbudet ikke er tilstrekkelig eller forsvarlig. Kravet om at helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, innebærer å tilrettelegge for at helse- og omsorgstjenestene gir et helhetlig og koordinert tjenestetilbud med riktig kvalitet.

Både de kommunale helse- og omsorgstjenestene og virksomheter som yter spesialisthelsetjenester, skal samarbeide med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. I tillegg til å følge opp enkelte pasienter eller brukere skal de samarbeide med andre tjenesteytere slik at de og andre tjenesteyterne kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4, spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e). Se nærmere omtale av samarbeidsplikter i kapittel 21.8.

3.6 Organisering og styring av helse- og omsorgstjenesten

Et hovedtrekk i dagens struktur for organisering og styring av helse- og omsorgstjenestene er det todelte ansvaret mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den statlig eide spesialisthelsetjenesten, herunder for planlegging og dimensjonering av tjenestene. Dette omfatter ulike eiere, arbeidsgivere, finansieringskilder og rettslige rammer. Helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven pålegger henholdsvis kommuner og helseforetak å inngå samarbeidsavtaler for å forbedre samarbeid og samordning innenfor dagens todelte struktur. Det er også gitt føringer for involvering av samarbeidsparter i veileder for helseforetakenes utviklingsplaner.

3.6.1 Organisering av kommunale helse- og omsorgstjenester

De kommunale helse- og omsorgstjenestene omfatter et stort mangfold av tjenester, fra pleie- og omsorgstjenester i hjemmet, i tilrettelagte omsorgsboliger eller i sykehjem, avansert behandling, praktisk bistand, støttekontakt, dagtilbud og aktivitetstilbud og brukerstyrt personlig assistanse (for personer med stort hjelpebehov, se kapittel 12). Kommunen har ansvar for fastlegeordningen, og hovedmodellen har i alle år vært at tjenesten ytes av næringsdrivende leger som har avtale med kommunen. I de senere årene har flere kommuner gått over til å yte fastlegetjenester i egen regi ved at fastlegene er ansatt i kommunen (Meld. St. 23 (2024–2025)).

Kommuneloven gir rom for stor variasjon i organisering av tjenestene. I tråd med dette handlingsrommet velger kommunene ulike løsninger for organisering av tjenestene, blant annet ut fra befolkningens sammensetning og behov. Noen kommuner har for eksempel valgt en såkalt bestiller-utfører-modell, der ansvaret for å utrede og treffe vedtak er skilt tydelig fra ansvaret for praktisk tjenesteyting gjennom plassering i ulike organisatoriske enheter. Andre kommuner har valgt modeller der ansvaret for både saksutredning og tjenesteyting er plassert i samme organisatoriske enhet. Noen kommuner har valgt å organisere helsestasjons- og skolehelsetjenesten under en oppvekstenhet, sammen med barnehage, skole, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) og barnevernstjenesten. Helse- og omsorgstjenester som hjemmebaserte tjenester og sykehjem organiseres da i en annen enhet, som for eksempel en helse- og omsorgsenhet. Andre organiserer alle helse- og omsorgstjenestene i én enhet som omfatter alt fra sykehjem, omsorgsboliger og frisklivssentraler.

3.6.2 Organisering av spesialisthelsetjenesten

Det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten er organisert i fire regionale helseforetak som eier helseforetakene i egen helseregion. Det er til sammen 20 helseforetak som driver pasientbehandling. Alle de regionale helseforetakene har også egne helseforetak som driver sykehusapotekene og drifter, forvalter og utvikler felles IKT-tjenester for sykehusene. De regionale helseforetakene eier fem helseforetak i fellesskap som har nasjonalt virkeområde: Helsetjenestenes driftsorganisasjon for nødnett HF, Luftambulansetjenesten HF, Pasientreiser HF, Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF. Formålet er standardisert, samordnet og effektiv oppgaveløsning innenfor disse områdene (NOU 2023: 8; Meld. St. 9 (2023–2024)).

Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen og ivaretar politisk styring av de regionale helseforetakene. Departementet avholder årlig foretaksmøter i de regionale helseforetakene for å fastsette økonomiske og organisatoriske krav og rammer og for å godkjenne årsregnskap og årlig melding.

Helse- og omsorgsdepartementet tildeler Stortingets budsjettbevilgning til de regionale helseforetakene og fastsetter vilkår gjennom de årlige oppdragsdokumentene. Helse- og omsorgsministeren utøver eierstyring gjennom styreoppnevning, fastsetting av vedtekter og vedtak i foretaksmøter i de regionale helseforetakene. Helseforetaksloven § 30 angir saker som skal vedtas av statsråden i foretaksmøte. Foretaksmøtet kan ellers fatte vedtak, instruere styret og omgjøre beslutninger i alle saker etter helseforetaksloven § 16, med unntak av ansettelse og oppsigelse av daglig leder. Statsråden har stort handlingsrom til aktivt å ta stilling til og sikre nasjonal politisk forankring av saker og vedtak som omhandler den offentlige spesialisthelsetjenesten.

De regionale helseforetakene er regjeringens viktigste verktøy for å iverksette den nasjonale helsepolitikken i spesialisthelsetjenesten. De skal sørge for at pasientenes rett til øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp blir finansiert og oppfylt.

De regionale helseforetakene kan oppfylle sørge-for-ansvaret gjennom å gi oppdrag til egne helseforetak eller ved å inngå avtale om tjenester fra private tjenesteytere.

Helseforetakene har ansvar for den daglige driften av den offentlig eide spesialisthelsetjenesten, inkludert de offentlige sykehusene og øvrige institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Helseforetakene skal yte spesialisthelsetjenester, forskning, undervisning og tjenester som står i naturlig sammenheng med disse oppgavene, eller som er pålagt i lov eller på oppdrag fra det regionale helseforetaket. Helseforetakene bidrar slik til at de regionale helseforetakene kan oppfylle sørge-for-ansvaret. Helseforetakene har som egne rettssubjekter, selvstendig ansvar for at det tilbudet de gir oppfyller kravene til forsvarlighet, pasient- og brukerrettigheter mv. innenfor tildelte økonomiske rammer.

Foretaksmøtet i helseforetaket er helseforetakets øverste styringsorgan. Som eier og overordnet helseforetakene, kan det regionale helseforetaket i foretaksmøte beslutte begrensninger i myndigheten som skal tilligge helseforetakets øverste ledelse, og hvilke saker som skal bringes opp til beslutning i regionalt helseforetak. Saker som er omfattet av § 30 i helseforetaksloven skal alltid besluttes i foretaksmøte i helseforetak. Helseforetaksloven § 30 fastsetter at en del viktige saker ikke kan avgjøres av styret i helseforetak eller i regionale helseforetak, men at de skal behandles politisk og derfor besluttes av statsråden i foretaksmøte. Foretaksmøtet kan fatte vedtak, instruere styrene og omgjøre beslutninger i alle saker, med unntak av ansettelse mv. av administrerende direktør.

De regionale helseforetakene styrer også ved å fordele tildelte bevilgninger mellom helseforetakene og setter vilkår for disse, på samme måte som departementet gjør i det årlige oppdragsdokumentet overfor de regionale helseforetakene.

Organiseringen av spesialisthelsetjenesten er et uttrykk for bevisst å skille det helsepolitiske, det forvaltningsmessige og det operative ansvaret. Med helseforetaksloven er det etablert en formell struktur som skaper en viss armlengdes avstand mellom det helsepolitiske ansvaret ved statsråd, det forvaltningsmessige nivået og det operative (tjenesteytende) nivået (Innst. 240 S (2014–2015)).

Stortingets, regjeringens og statsrådens politiske vurdering bestemmer hvor aktivt og detaljert staten til enhver tid vil styre de regionale helseforetakene. Ved innføringen av helseforetaksmodellen i 2002, ble det forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Dette ble beskrevet slik i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001):

En av reformens sentrale intensjoner er å gi de regionale helseforetakene betydelige frihetsgrader i sin daglige drift, samtidig som det skal legges til rette for at sentrale, nasjonale helsepolitiske målsettinger oppfylles. Visse hensyn tilsier imidlertid at staten i en overgangsfase i noe større grad sikrer hensynene til kostnadskontroll og gjennomføringen av sentrale prioriterte oppgaver ved en noe mer aktiv styring enn det som på sikt forutsettes.

De regionale helseforetakene har ansvar for styring og samordning mellom tjenesteleverandørene innad i regionene – både egne helseforetak og private. De regionale helseforetakene må, for å ivareta sørge-for-ansvaret, sikre at helseforetakene, supplert med private, oppfyller forventningene om behandlingskapasitet og aktivitet slik at befolkningen får nødvendige spesialisthelsetjenester. Fordeling av inntekter mellom helseforetakene og oppfølging av aktivitet, kvalitet og økonomi er sentralt for å sikre dette. De regionale helseforetakene ivaretar også samordningsansvaret gjennom fordeling av spesialistfunksjoner, prioritering av investeringer i sykehusbygg, medisinsk-teknisk utstyr og digitale løsninger. Dette omfatter også organisering av sykehus i nettverk med felles opplærings- og utviklingstiltak, utnyttelse av kapasitet mellom tjenesteleverandørene, samarbeid om pasienter og pasientforløp, kvalitet og pasientsikkerhet, riktig bruk av personell og utvikling av fagmiljø og tjenestetilbud på tvers.

Styrene i de regionale helseforetakene og helseforetakene har ansvar for at virksomheten drives i samsvar med den nasjonale helsepolitikken og for at samlede ressurser brukes på best mulig måte. Styret har dermed både ansvar for forvaltning av foretaket og for å føre tilsyn med eget foretak og helseforetak som det eier. Sammensetningen av styrene skal sikre både nødvendig kompetanse og en rimelig balanse mellom geografisk representasjon og kjønn.

Styremedlemmene har et selvstendig og personlig ansvar for å ivareta foretakets interesser. Eier oppnevner flertallet av styremedlemmene i foretaksmøte. Inntil en tredjedel og minst to av styrets medlemmer med varamedlemmer velges av og blant de ansatte. Gjennomføring av de ansattes valg av styremedlemmer er regulert i Forskrift om ansattes styrerepresentasjon i HF. Det er eier, departementet for styrene i de regionale helseforetakene, og styrene i de regionale helseforetakene for styrene i helseforetakene, som gjør den endelige vurderingen og sammensetning av styrene ut fra hensynet til samlet kompetanse, kjønnsfordeling og geografiske forhold. Nærings- og fiskeridepartementet (2026) har fastsatt rutiner for styrevalg i selskaper med statlig eierandel. Disse rutinene ligger også til grunn for Helse- og omsorgsdepartementets oppnevning av styrer i de regionale helseforetakene og helseforetakene.

Fylkestingene og Sametinget er gitt anledning til å foreslå kandidater til styrene for de regionale helseforetakene, og kommunene og fylkeskommunene i opptaksområdet kan foreslå kandidater til styrene i helseforetakene. I regionalt helseforetak skal styremedlemmene som foretaksmøtet velger, ha tilknytning til den regionen som foretaket hører under. Det gjelder ikke tilsvarende krav i helseforetak.

Brukermedvirkning på systemnivå er ivaretatt ved at alle helseforetakene og de regionale helseforetakene har brukerutvalg. Det er opprettet ungdomsråd ved alle helseforetak. Styrene i de regionale helseforetakene har vedtatt felles retningslinjer for brukermedvirkning på systemnivå. Der framgår det at én til to representanter fra brukerutvalget, hvorav den ene er brukerutvalgets leder, møter i styremøtene som observatør med tale- og forslagsrett.

3.7 Sentrale reformer

3.7.1 Fastlegereformen

Fastlegereformen ble innført i 2001 og innebar at alle innbyggerne fikk rett til en fast, navngitt allmennlege (fastlege). Hovedmålet var bedre tilgang til allmennlegetjenester, kontinuitet i lege-pasientforholdet og bedre koordinering av helsehjelp. Alle innbyggere kan velge og bytte fastlege opp til to ganger per år. Fastlegen fungerer som regel som pasientens første kontaktpunkt i helsetjenesten.

Fastlegen har ansvar for allmennmedisinsk behandling, øyeblikkelig hjelp på dagtid og koordinering av pasientens behov for øvrige medisinske tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten. Ordningen er organisert gjennom lister, der hver lege har ansvar for en definert pasientgruppe.

En viktig forløper til fastlegereformen var kommunehelsetjenesteloven, som ble iverksatt fra 1984. Gjennom denne ble allmennlegetjenesten gjort til et kommunalt ansvar. Før dette hadde Norge hatt et todelt system med statlige distriktsleger og privatpraktiserende leger i byene (Hagen, u.å). Selv om kommunene fikk ansvaret for allmennlegetjenester fra 1984, var tjenesten ulikt organisert i ulike deler av landet. Det eksisterte i hovedsak tre hovedmodeller: leger med fast lønn, leger med driftsavtale og leger uten avtale (privatpraktiserende leger med rett til refusjoner fra staten eller uten refusjoner, men med muligheter for å ta høye egenandeler).

Utover på 1980-tallet økte utfordringene i allmennlegetjenesten. I deler av landet var det store rekrutteringsproblemer. Pasienter opplevde samtidig på hyppig skifte av leger og lange ventetider til konsultasjoner. I 1990 ga Stortinget klarsignal for forsøk med fastlege basert på et listesystem. Fastlegeforsøket ga i hovedsak positive resultater og i løpet av siste halvdelen av 1990-årene fant fastlegeordningen den formen som ble satt i verk fra 1. juni 2001 (Hagen, u.å.).

De første årene etter innføringen ble tilgjengeligheten forbedret og ventetid til behandling redusert (Bakke, 2003). Både leger og pasienter satte pris på kontinuiteten i lege-pasient-forholdet. Fram mot 2020 økte utfordringene, blant annet med rekruttering av leger. Ved utgangen av 2022 sto godt over 200 000 innbyggere uten fastlege, og det ble satt i gang arbeid for å justere ordningen, blant annet utvidet finansiering av spesialisering, og økning og differensiering av tilskuddene (Hagen, u.å.). Det er i dag bedre rekruttering til fastlegeordningen og flere innbyggere har plass på fastlegenes liste (Helse- og omsorgsdepartementet, 2026a)

3.7.2 Helseforetaksreformen

Helseforetaksreformen ble innført 1. januar 2002 og innebar at staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten (sykehusene) fra fylkeskommunene. Hovedmålet var bedre styring, mer effektiv ressursbruk og et mer likeverdig helsetilbud i hele landet. Staten fikk samlet ansvar for eierskap, finansiering og sektoransvar for spesialisthelsetjenesten. Overordnede helsepolitiske mål fastsettes av staten og ligger til grunn for styring av foretakene. Staten har et helhetlig ansvar for spesialisthelsetjenesten.

Virksomhetene/sykehusene ble organisert i regionale helseforetak og underliggende helseforetak. De regionale helseforetakene fikk ansvar for å planlegge og sørge for tjenester i sin region, samt å eie sykehusene. Før reformen var sykehusene eid av fylkeskommunene, noe som ga fragmentert styring, store geografiske ulikheter og utfordringer med kostnadskontroll og kvalitet. Reformen flyttet spesialisthelsetjenesten til statlig nivå og innførte helseforetaksmodellen for å sikre mer helhetlig styring og likere tilbud.

Det har siden helseforetaksreformen i 2002 vært både faglig og politisk debatt om ulike sider ved denne styringsmodellen. Sentrale problemstillinger som har vært diskutert, er om modellen legger til rette for tilstrekkelig nasjonal samordning og utjevning av forskjeller i kvalitet og effektivitet mellom regioner og mellom helseforetak og sykehus, om rolleklarhet, tilstrekkelig demokratisk legitimitet, om riktig balanse mellom de regionale helseforetakenes beslutningsmyndighet og det politiske ansvaret for beslutningene, om politisk styring og involvering av Stortinget i sentrale beslutninger (NOU 2016: 25).

3.7.3 Samhandlingsreformen

Samhandlingsreformen trådte i kraft 1. januar 2012. Målet var å skape bedre samarbeid mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten, samt å sikre helhetlige pasientforløp. Målet var «rett behandling – på rett sted – til rett tid», bedre forebygging, mer helhetlige og koordinerte tjenester og en bærekraftig utvikling av helse- og omsorgstjenesten. Med samhandlingsreformen fikk kommunene økt ansvar (mer behandling nær pasientene), det ble innført kommunal medfinansiering av sykehusbehandling, betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter, plikt til samarbeid mellom kommuner og helseforetak gjennom avtaler og etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp-døgnenheter for å redusere behovet for sykehusinnleggelser. En egen lov om folkehelsearbeid definerte et klarere ansvar på kommunene. I tillegg til disse virkemidlene ble det utviklet et avtaleverk mellom kommunene og helseforetakene med mål om å forbedre samhandlingsrutinene.

Reformen skulle løse tre hovedproblemer: dårlig koordinering mellom tjenestenivåer, for liten innsats for å forebygge sykdom forebygging og økende press på sykehusene på grunn av aldrende befolkning.

Evaluering av samhandlingsreformen viser blant annet på at det har blitt bedre samarbeid mellom kommuner og helseforetak, men at avtalene ga begrenset endring i opplevd likeverdighet. Betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter har hatt effekt, og redusert liggetiden i sykehusene. Effekten av kommunal medfinansiering var svak, og hadde ikke signifikante effekter på antall pasientopphold ved sykehusene. Kommunal medfinansiering ble avviklet fra 1. januar 2015. De økte overføringene av ressurser til kommunene som følge av betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter og kommunal medfinansiering har økt ressursbruken på kommunale tjenester noe, men man finner ingen signifikante effekter av Samhandlingsreformen på antall plasser i institusjon eller sykehjem. Det er fortsatt usikkert om reformen har gitt mer helhetlige pasientforløp. Kommuner og helseforetak har i hovedsak fulgt opp reformens intensjoner (Universitetet i Oslo, (2013); Norges forskningsråd, 2016).

Boks 3.5 Utviklingen i personell siden årtusenskiftet

Helsepersonellkommisjonen (NOU 2023: 4) viser hvordan sysselsettingen i helse- og omsorgstjenestene har utgjort en stadig voksende andel av arbeidsstyrken i Norge siden 1970-tallet, og peker på at en tilsvarende vekst i arbeidsstyrken i helse- og omsorgstjenestene ikke kan forventes framover. Gjennom Meld. St. 11 (2025–2026) Helsepersonellplan 2040 er det lagt fram tiltak for å bøte på mangelen på kvalifisert helsepersonell framover.

Figur 3.4 viser at veksten i antall årsverk har vært betydelig både i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenestene fra 2003 og fram til i dag. Mens veksten var på rundt 60 prosent i de kommunale tjenestene, var den på om lag 50 prosent i spesialisthelsetjenesten. Disse vekstratene er betydelig høyere enn befolkningsveksten i perioden, som var på drøyt 20 prosent. Tallene kan tyde på at samhandlingsreformens mål om å flytte tjenester nærmere der folk bor er etterfulgt av en noe større økning i bemanningen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten enn i spesialisthelsetjenesten.

Når tallene brytes ned på noen av de største utdanningsgruppene (figur 3.5), er helsefagarbeidere i kommunene den største gruppen i 2025. Deretter kommer sykepleiere i spesialisthelsetjenesten og ufaglærte i kommunene. Veksten har vært særlig stor blant leger og andre med helsefaglig utdanning i både spesialisthelsetjenesten og i de kommunale tjenestene. Det har også vært en vekst i ufaglærte i de kommunale tjenestene, mens det har vært et fall i avtalte årsverk for helsefagarbeidere og ufaglærte i spesialisthelsetjenestene.

Veksten i yrkesinntekt har vært ganske lik på tvers av personellgruppene fra 2003 til 2024, med en noe lavere vekst for leger i spesialisthelsetjenesten enn i kommunene og for ufaglærte (figur 3.6). Tallgrunnlaget fra SSB (2026a) viser at fastlegene var på inntektstoppen med en yrkesinntekt i 2024 på om lag 2,0 millioner kroner, etterfulgt av avtalespesialistene med om lag 1,5 millioner, sykehusleger med 1,4 millioner og kommunalt ansatte leger (eksklusive fastleger) med 1,0 million kroner. Sykepleiere med og uten spesialisering lå på henholdsvis om lag 747 000 og 647 000 kroner i yrkesinntekt, og psykologene på 866 000 kroner. Helsefagarbeiderne hadde en gjennomsnittlig yrkesinntekt i 2024 på 537 000 kroner.

3.8 Tjenesteleverandører

3.8.1 Den med sørge-for-ansvaret trenger ikke å selv være tjenesteleverandør

Store deler av den offentlige helse- og omsorgstjenesten er offentlig drevet, men det er også en andel som er private næringsdrivende. Dette gjelder for eksempel 80 prosent av fastlegene. Det framgår av lovverket at kommuner og regionale helseforetak kan benytte private for å ivareta sitt sørge-for-ansvar. På flere områder står private for en betydelig del av det samlede tjenestetilbudet.

Kommunene oppfyller i hovedsak sitt sørge-for-ansvar ved egenregi innenfor helse- og omsorgstjenestene. Noen kommuner har avtale med ideelle eller kommersielle leverandører av for eksempel sykehjemstjenester (Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 femte ledd). Kommunenes sørge-for-ansvar for legetjenester til befolkningen ivaretas i hovedsak gjennom avtaler med privatpraktiserende fastleger.

De regionale helseforetakene sørger for befolkningens behov for spesialisthelsetjenester enten gjennom de heleide helseforetakene eller gjennom avtaler med private. Tjenestene leveres i stor grad av helseforetakene, men private er viktige samarbeidspartnere og utgjør på noen områder en betydelig del av den samlede kapasiteten i den offentlige spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene inngår både langsiktige og kortsiktige avtaler med ideelle og kommersielle aktører som et ledd i arbeidet med å oppfylle sitt sørge-for-ansvar. Sykehus som Haraldsplass Diakonale Sykehus og Lovisenberg Diakonale Sykehus er eksempler på dette, sammen med de private avtalespesialistene som omfatter mer enn tusen spesialister med driftsavtale.

Pasienten har rett til selv å velge behandlingssted i spesialisthelsetjenesten, enten ved en offentlig leverandør eller blant private med avtale med regionalt helseforetak. Retten inntrer etter at henvisningen er vurdert i virksomheter med rett til å tildele pasient- og brukerrettigheter. I noen kommuner inngår private med godkjenning i ordninger med fritt brukervalg i hjemmetjenestene. Godkjenning betyr at private aktører kan tilby nærmere definerte tjenester uten anbud, etter priser fastsatt av kommunen. Ordninger med fritt brukervalg er tatt i bruk i et fåtall kommuner.

3.8.2 Private tjenesteleverandører med avtale med det offentlige

Det er opp til kommunene hvordan de organiserer sine helse- og omsorgstjenester, og om de velger egenregi eller kjøp av tjenester. Samlet sett utgjør det private innslaget om lag 10 prosent av de offentlig finansierte tjenestene kommunene har ansvar for. Det er imidlertid stor variasjon innenfor de ulike tjenestene og mellom kommunene (NOU 2020: 13).

Kommunene inngår avtaler med private ideelle og kommersielle aktører innen pleie, omsorg, rusbehandling, rehabilitering og psykisk helse, normalt etter anbud. Det kan både være langsiktige avtaler og kjøp av enkeltplasser eller tjenester ved behov.

Drøyt 20 prosent av fastlegene er ansatt i kommunen, snaut 80 prosent er basert på privat næringsdrift. Gjennom individuelle fastlegeavtaler inngår kommunen avtaler med legene om å utøve oppgaven som fastlege for innbyggerne på listen i henhold til lov, forskrifter og andre avtaler. Avtalen spesifiserer hvilke eventuelle andre oppgaver fastlegen skal utføre. Kommunen kan også inngå driftsavtale med privatpraktiserende fysioterapeuter.

De regionale helseforetakene inngår avtaler med private aktører om å levere helsetjenester innenfor somatiske helsetjenester, laboratorietjenester, psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), radiologi og rehabilitering. Mange slike avtaler bygger på anbudsprosesser og er særlig vanlig innenfor TSB, rehabilitering og laboratorie- og røntgentjenester. Enkelte private ideelle sykehus har langsiktige avtaler med regionalt helseforetak, og disse er i praksis tett integrert i den samlede offentlige sykehusdriften når det gjelder langsiktig regional planlegging og oppgavefordeling og samarbeid med andre helseforetak og kommuner. Privatpraktiserende avtalespesialister består av selvstendig næringsdrivende leger, psykiatere og psykologer med langsiktig driftsavtale med regionalt helseforetak. Avtalespesialistene leverte i 2022 henholdsvis 22 og 23 prosent av den polikliniske aktiviteten innen somatikk og psykisk helsevern (FHI, 2023). I perioden fra 1. november 2015 til 1. januar 2023 var det en ordning der private aktører godkjent av Helfo kunne levere nærmere definerte helsetjenester til priser fastsatt av staten.

3.8.3 Private tilbydere uten avtale med det offentlige

Private leverer også helse- og omsorgstjenester utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenestens styring, prioritering og finansiering, basert på betaling fra private helseforsikringsordninger og pasienter som betaler for behandlingen selv. Det er begrenset kunnskap om antall tilbydere i det helprivate markedet samt hvilke tjenester som tilbys.

I tredje kvartal 2025 hadde 880 000 personer helseforsikring. Helseforsikring gjennom arbeidsgiver er det klart vanligste. Målt i antall behandlinger er det fysioterapi, kiropraktikk og diagnostiske undersøkelser hos spesialist som dominerer. Målt i utbetalte erstatninger går derimot hoveddelen av kostnadene til diagnostikk og operasjoner (Finans Norge, 2026).

3.8.4 Frivilligheten og pårørende

Frivillige organisasjoner og pårørende er viktige samarbeidspartnere i helse- og omsorgstjenesten. Frivillige bidrar med sosial støtte, aktiviteter, praktisk hjelp og informasjon som supplerer de offentlige tjenestene og skaper økt livskvalitet for brukerne. Pårørende spiller en sentral rolle som omsorgsgivere og som kilder til kunnskap om brukerens behov. De samarbeider med tjenestene, medvirker i beslutninger og bidrar til kontinuitet og trygghet i omsorgen. Samtidig har de rett til støtte, opplæring og avlastning.

3.9 Rettslige rammer og muligheter for samhandling og samarbeid

3.9.1 Plikt til å samarbeide og samhandle

Kommuner, regionale helseforetak og helseforetak er pålagt en rekke lovfestede plikter til å samarbeide med hverandre og andre for å kunne gi pasientene et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Det omfatter samarbeid om den enkelte pasient, men også organisatorisk og strukturert samarbeid som er nødvendig for at andre deler av helse- og omsorgstjenesten kan ivareta sine plikter overfor pasientene.

Grunnleggende sett forutsetter kravet om forsvarlige helse- og omsorgstjenester at helsepersonell og virksomheter samhandler og samarbeider om den enkelte pasient. Kommunene og spesialisthelsetjenesten er derfor pålagt å tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven (sphl.) § 2-2 første ledd. Som et ledd i tilretteleggingen skal både kommuner og regionale helseforetak sørge for at ulike deler av helse- og omsorgstjenesten samarbeider med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten et helhetlig og samordnet tjenestetilbud, jf. hol. § 3-4 første ledd og sphl. 2-1 e første ledd.

I tillegg til å samarbeide om oppfølgingen av den enkelte pasient, plikter kommunen og spesialisthelsetjenesten å samarbeide systematisk om tilpasninger i egne virksomheter. Det kan blant annet gjelde pasientforløp og deling av informasjon og kompetanse. De skal sørge for nødvendig samarbeid mellom ulike deler av helse- og omsorgstjenesten, både innad i eget ansvarsområde og mellom nivåene, slik at de og andre tjenesteytere kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift, jf. hol. § 3-4 tredje ledd og sphl. § 2-1 e andre ledd. Ifølge forarbeidene er et slikt samarbeid nødvendig for å kunne gi best mulig helsetjenester og god ressursutnyttelse.

Det kreves enighet om blant annet konkrete tilpasninger i de ulike tjenestene til lokale forhold, felles tiltak, organisering, personellbruk og finansiering. Kommuner og regionale helseforetak skal inngå samarbeidsavtaler med mål om å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester, jf. hol. kapittel 6 og sphl. § 2-1 e fjerde ledd. De regionale helseforetakene kan delegere dette til helseforetakene. Helse- og omsorgstjenesteloven angir detaljerte regler om hvilke forhold som skal reguleres i avtalene, inkludert en konkret beskrivelse av hvordan partene sammen skal utvikle og planlegge tjenestene. Når det avtales samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, arbeidsgiveransvaret og hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres.

Samhandling forutsetter avklaring av hvem som har ansvaret for å sørge for konkrete tjenestetilbud til befolkningen. Regionale helseforetak og kommuner tar i utgangspunktet selv stilling til hvilke tjenester som inngår i eget ansvar, men har også plikt til å søke å avklare dette i samarbeidsavtaler, jf. hol. § 6-2 og sphl. § 2-1 e. De kan være uenige om ansvarsfordelingen for konkrete helse- og omsorgstjenester som av ulike årsaker oppfattes å befinne seg i en gråsone mellom spesialisthelsetjenester og andre helse- og omsorgstjenester. Oppnås ikke enighet, kan departementet etter spesialisthelsetjenesteloven § 1-2 andre ledd «ved forskrift eller i det enkelte tilfelle bestemme hva som er spesialisthelsetjeneste».

3.9.2 Rettslig handlingsrom

Samhandling mellom helseforetak og kommuner kan organiseres på ulike måter.

Ved ren samlokalisering av tjenestetilbud fra den offentlige spesialisthelsetjenesten og fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan det være aktuelt å avtale leie av lokaler, etablering av merkantile fellestjenester, fordeling av felleskostnader mv., men de to nivåene yter selv egne tjenester fullt ut fra egen organisasjon og med egne ansatte. Effektiv samhandling kan også gjennomføres ved at helseforetak og kommune leier helsepersonell eller medisinsk utstyr av hverandre for å kunne yte tjenester. Regionale helseforetak og kommuner har også anledning til å yte tilskudd i forskjellige former til tilbud av tjenester som inngår i den andres sørge-for-ansvar, i den grad det anses hensiktsmessig for å oppnå gode pasientforløp. Eksempler kan være at helseforetak tilbyr personellressurser til intermediære sengeplasser eller lokaler til legevakt.

Kommuner og regionale helseforetak (eventuelt helseforetak) vil kunne inngå avtaler om å yte ulike helse- og omsorgstjenester på vegne av hverandre, uten at det er behov for lovendring. Det lovpålagte ansvaret for at befolkningen mottar et forsvarlig tilbud og kontrollfunksjonen blir i så fall værende hos den som gir oppdraget, mens oppdragstakeren påtar seg ansvaret for å yte et forsvarlig tilbud på samme måte som private avtaleparter. Slike avtaler kan og må innrettes som et reelt samarbeid etter unntaket i anskaffelsesforskriften § 3-3. Det betyr i hovedsak at samarbeidet må være noe mer enn et ordinært tjenestekjøp. Unntaket passer godt for oppgaver som overlapper eller grenser mot hverandre i et pasientforløp (kapittel 3.9.3).

Det er i dag mulig for (regionale) helseforetak og kommuner hver på sin side, eller koordinert, å inngå egne avtaler med ett og samme private selskap om leveranser av henholdsvis spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. Det lovpålagte ansvaret blir værende hos det regionale helseforetaket og kommunen, mens det private selskapet påtar seg ansvaret for å yte et forsvarlig tilbud. I avtalene kan det stilles krav om hvordan det private selskapet skal bidra til helhetlige tjenestetilbud. Helseforetaksloven § 42 er i dag til hinder for at kommuner og (regionale) helsefellesskap etablerer felles eid selskap som kan yte både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester på vegne av disse. For at felles eierskap skal lykkes, vil det være nødvendig å ta stilling til en rekke spørsmål i de konkrete avtalene og vedtektene, inkludert arbeidsrettslige forhold, oppgaver, finansiering, representasjon, styring, instruksjon og omgjøring, uttreden og oppløsning og datterselskaper (kapittel 3.9.4).

Kommuneloven begrenser kommunenes anledning til å delegere vedtakskompetanse til andre (kapittel 3.9.5). Arbeidsrettslige spørsmål omtales i kapittel 3.9.6.

3.9.3 Avtaler om å yte tjenester på vegne av hverandre

Det kan tenkes at kommuner og regionale helseforetak, eller kommuner og helseforetak, vil se nytte av å samle ytelsene av spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester i én og samme organisasjon etter avtale. Et eksempel på det kan være at en kommune gir befolkningen ikke bare tjenester som klart inngår i kommunens lovpålagte ansvar, men også etter avtale med helseforetaket mot betaling, ivaretar spesialistfunksjoner som er en naturlig forlengelse av disse tjenestene. Motsatt kan det tenkes at helseforetak også ivaretar tjenester som er kommunens ansvar, mot betaling, regulert av avtale.

Helselovgivningen er ikke til hinder for at kommuner og regionale helseforetak (eller helseforetak) inngår avtaler om å yte helse- og omsorgstjenester på vegne av hverandre, på samme måte som det i dag inngås avtaler med private virksomheter. Adgangen til å inngå slike avtaler er omtalt og forutsatt i forarbeidene til både spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Det er kun ytelsen av tjenestene som kan overlates til andre. Ansvaret for å sørge for at befolkningen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester kan ikke overlates til andre (Ot.prp. nr. 10 (1998–99) og Prop. 91 L (2010–2011) kapittel 28.6 og spesielle merknader til §§ 3-1 og 6-1 i helse- og omsorgstjenesteloven ).

På samme måte som ved avtaler med private virksomheter, er kommunen eller helseforetaket bundet av både avtalevilkårene og de lovpålagte kravene til blant annet et forsvarlig tjenestetilbud. Kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 om en faglig ansvarlig leder på alle nivåer, vil som hovedregel også måtte gjelde i situasjoner hvor kommuner yter tjenester etter avtale. Som ledd i sørge-for-ansvaret, skal kommuner og regionale helseforetak føre kontroll med at avtaleparten har nødvendig kompetanse og organisasjon til å yte forsvarlige tjenester i tråd med lovkravene. Dette gjelder både før avtale inngås og under avtaleperioden.

En avtale vil skille seg fra ordinære tjenestekjøp fra private virksomheter ved at det inngår som ledd i et helhetlig og bredere samarbeid om å benytte de offentlige ressursene på best mulig måte ved i fellesskap å ta beslutninger om pasientflyt, prioriteringer, bruk av personell mv. Det vil ikke være krav til konkurranse etter anskaffelsesreglene dersom det er tale om et reelt samarbeid etter vilkårene i anskaffelsesforskriften § 3-3. Samarbeidet må ha som formål å sikre at offentlige oppgaver blir utført for å oppnå et felles mål, utføres utelukkende av hensyn til offentlige interesser, og at mindre enn 20 prosent av aktivitetene som samarbeidet omfatter kan utføres for andre enn oppdragsgiverne. Se nærmere omtale av unntaket i Direktoratet for forvaltning og økonomistyrings veileder til reglene om offentlige anskaffelser kapittel 8.

Kommunene og de regionale helseforetakene har i dag til sammen ansvaret for hele kjeden av tjenester for pasienter og brukere, fra kommunale helse- og omsorgstjenester til spesialisert behandling. Det felles målet er å gi befolkningen en helhetlig og sammenhengende helse- og omsorgstjeneste på en bedre og mer ressurseffektiv måte. Kommunene og den offentlige spesialisthelsetjenesten kompletterer hverandre. For pasientene er det ikke avgjørende hvem som gir helsehjelpen. Samarbeidet vil derfor kunne innrettes slik at det er reelt, i tråd med vilkårene i anskaffelsesforskriften § 3-3. Det forutsetter blant annet at kommunen og helseforetak etablerer en felles strategi for hvordan pasienter og brukere ivaretas og i avtale utdyper hvordan det løpende samarbeidet skal gjennomføres og utvikles. Felles koordinering av faglige og organisatoriske forhold, for eksempel overordnet planlegging av tilbud, ressurser, rollefordeling og utvikling av tilbudene, vil synliggjøre at alle bidrar i det totale tilbudet til pasientene og brukerne. Det er lettere å begrunne at det foreligger et reelt samarbeid for oppgaver som overlapper eller grenser mot hverandre i et pasientforløp, enn for oppgaver som ikke har tilsvarende berøringsflater og som krever svært ulike innsatsfaktorer.

Statsstøttereglene får ikke anvendelse når kommuner eller helseforetak yter nødvendige helse- og omsorgstjenester som er tilnærmet gratis for befolkningen. Kommuner og helseforetak kan på denne bakgrunnen, uten hinder av statsstøttereglene, bidra med finansiering av oppgaver som de overlater til hverandre som ledd i et samarbeid om felles oppgaver.

3.9.4 Adgangen til å opprette selskap eid av kommuner og (regionale) helseforetak som yter helse- og omsorgstjenester

Kommuner og (regionale) helseforetak kan finne det hensiktsmessig å inngå koordinerte avtaler med et felles eid selskap om at dette selskapet skal yte helhetlige helse- og omsorgstjenester. Det ville i så fall legge til rette for avtaler om tjenesteyting som tilsvarer avtaler med private tjenesteytere i dag. Dette skiller seg fra rene avtaler om tjenesteleveranser ved at helseforetak og kommuner kan styre tjenesteleveransene ikke bare gjennom regulering i avtaler, men også i kraft av å være eiere som kontrollerer vedtektene og selskapets styrende organer.

Kommuneloven gir bestemmelser om rammene for interkommunalt samarbeid i kapitlene 17–21. Disse reglene begrenser imidlertid ikke kommunens anledning til å etablere selskaper som eies sammen med (regionale) helseforetak. I utgangspunktet kan derfor kommunen, på lik linje med de fleste andre selvstendige rettssubjekter, alene eller sammen med andre etablere selskaper for å løse driftsoppgaver. Selskapsloven § 1-1 bestemmer imidlertid at kommune ikke kan være deltaker i ansvarlig selskap.

Helseforetaksloven § 42 andre ledd bestemmer at foretak ikke kan eie virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen med andre enn foretak. Dersom flere foretak eier virksomhet som yter spesialisthelsetjenester sammen, skal virksomheten organiseres som helseforetak eller som ansvarlig selskap i medhold av selskapsloven. Dette innebærer at (regionale) helseforetak ikke kan eie selskap som yter både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester sammen med kommune. De kan imidlertid eie virksomhet som yter annet enn spesialisthelsetjenester sammen med blant annet kommuner, når det er egnet til å fremme foretakets formål. Dette åpner for felleseide selskap som yter kommunale helse- og omsorgstjenester eller IKT, administrasjon og andre støttetjenester.

3.9.5 Adgang til å delegere vedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester

Kommuneloven bestemmer at «[f]or saker som gjelder lovpålagte oppgaver, kan kommunestyret og fylkestinget delegere myndigheten til å treffe vedtak til andre rettssubjekter så langt lovgivningen åpner for det», jf. § 5-4 andre ledd. Det kreves ikke at lovgivningen uttrykkelig åpner for delegasjon av myndigheten til å fatte vedtak. Anledningen til å delegere vil bero på en tolkning av hjemmelsgrunnlaget. Ifølge Prop. 46 L (2017–2018) la departementet til grunn at bestemmelsen ikke regulerer hvilke oppgaver som kan overlates til andre å utføre, for eksempel beslutningen om å kjøpe inn tjenester fra private eller å sette drift av sykehjem ut til et interkommunalt selskap.

Ifølge pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 skal følgende avgjørelser om tildeling av helse- og omsorgstjenester følge regler for enkeltvedtak når varigheten er lenger enn to uker: helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, brukerstyrt personlig assistanse, pårørendestøtte til personer med særlig tyngende omsorgsarbeid, plass i sykehjem og andre institusjoner, samt opphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester.

Kommunelovens bestemmelse om delegering av vedtakskompetanse omfatter imidlertid mer enn de enkeltvedtakene som ifølge helse- og omsorgstjenesteloven skal følge saksbehandlingsreglene om enkeltvedtak i forvaltningsloven. Det omfatter også andre avgjørelser om tildeling av rettigheter, som for eksempel tildeling av dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens og medisinsk habilitering eller rehabilitering. Faktiske handlinger, som tjenesteutøvelse, regnes imidlertid ikke som vedtak.

I dag er det kun regelverket for vertskommunesamarbeid som gir en generell hjemmel for kommunestyret til å delegere myndighet til å treffe enkeltvedtak eller vedta forskrift til et interkommunalt samarbeid, jf. kommuneloven § 20-1. Kommunal- og distriktsdepartementet sendte våren 2026 på høring forslag om endringer i reglene for kommunalt oppgavefellesskap som åpner for at kommunalt oppgavefelleskap som et eget rettssubjekt skal kunne delegeres myndighet til å fatte enkeltvedtak og vedta forskrift.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 9-7 åpner for at andre enn kommunen kan fatte vedtak om tvang: «den som har det daglige ansvaret for tjenesten, eller – dersom det ikke er tid til dette – av tjenesteyteren» i nødssituasjoner og ellers av «den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten». Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige skal likevel treffes av barneverns- og helsenemnda eller kommunen.

Ut over dette har kommunen ikke har anledning til å delegere myndighet til å treffe vedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester til helseforetak eller et selskap eid i fellesskap av kommune og helseforetak. Helse- og omsorgstjenesteloven bestemmer at «kommunen» skal treffe vedtak om kriteriene er oppfylt for tildeling av langtidsopphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester, jf. § 3-2 a fjerde ledd.

Helse- og omsorgstjenesteloven regulerer ikke uttrykkelig hvem som skal fatte vedtak om andre tjenester, som helsetjenester i hjemmet, personlig assistanse, brukerstyrt personlig assistanse, pårørendestøtte til personer med særlig tyngende omsorgsarbeid, rehabilitering dagaktivitetstilbud mv. Forarbeidene drøfter ikke muligheten for delegasjon og det er uklart om noen kommuner faktisk har delegert myndigheten til andre.

Dersom kommunene i større grad gjør avtaler om konkrete samhandlingstiltak eller tjenesteytelser med helseforetak eller selskap som de eier sammen med helseforetak, kan det også oppstå behov for at kommunene delegerer vedtakskompetanse til disse samarbeidspartnerne. Det kan derfor være aktuelt å endre helselovgivningen på dette punktet.

3.9.6 Arbeidsrettslige rammer

Det kan være hensiktsmessig at foretak og kommuner samarbeider om arbeidstakere etter avtale, også om oppgaver som inngår i den andre virksomhetens lovpålagte ansvar.

Helsepersonellkommisjonen skriver at nesten 8 800 personer har ansettelsesforhold både i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Totalt er det omtrent to prosent av de sysselsatte i helse- og omsorgstjenestene som har arbeidsforhold i begge sektorene. To utdanningsgrupper skiller seg ut med høyere andel. Det er jordmødre, med knapt 7 prosent, og ambulansearbeidere, med drøyt 7 prosent.

I mange tilfeller vil det være inngått to separate arbeidsforhold med to arbeidsgivere. Når arbeidstaker er ansatt dels i foretak og dels i kommune vil arbeidstaker være undergitt to ledere, ha ulike arbeidsoppgaver med forskjellige arbeidsmiljø og kulturer. Potensialet for samordning og koordinering mellom foretak og kommuner vil ikke være utnyttet fullt ut ettersom arbeidsgiverne ikke samarbeider om arbeidstaker. Arbeidstakerne vil være tilknyttet forskjellige tariffavtaler, som normalt er Spekter- og KS-området. Arbeidsmiljølovens bestemmelser om arbeidstid gjelder det enkelte arbeidsforhold. Den enkelte arbeidsgiver har likevel ansvar for at arbeidstidsordningen er forsvarlig i henhold til arbeidsmiljøloven § 10-2 første ledd. Spørsmål om betaling for overtid for arbeidstakere som jobber utover sin deltidsstilling kan bli en problemstilling knyttet til fortolkning av deltidsdirektivet.

Det kan inngås ett arbeidsforhold hvor arbeidstaker jobber på tvers av virksomhetene. Arbeidsgiver kan da lyse ut stilling som omfatter å utføre oppgaver også med samarbeidende virksomhet, enten arbeidsgiver er kommune eller foretak. Det vil være et naturlig tema på intervjuer og i stillingsbeskrivelser at oppgavene går på tvers av virksomhetene, og kan også framgå av arbeidsavtalen mellom arbeidsgiver og arbeidstaker.

Med ett arbeidsforhold vil arbeidstaker ha en arbeidsgiver og følge én tariffavtale. Arbeidstidsbestemmelsene gjelder med utgangspunkt i ett arbeidsforhold. Arbeidstaker vil under oppgaveutføringen måtte undergis annens ledelse i kraft av styringsretten og i tråd med det som er regulert gjennom avtale mellom foretak og kommunen. En slik ordning vil kunne bidra til å oppnå målet om en sømløs tjeneste på tvers av forvaltningsnivåene.

Det må også tas stilling til økonomisk forhold ved bruk av arbeidstaker på tvers av nivåene utover det som stillingsandelen tilsier.

For bestående arbeidsforhold hvor man ønsker at ansatte i kommunen eller foretaket skal utføre arbeidsoppgaver også for en annen arbeidsgiver og som medfører endring i arbeidsoppgaver, må det vurderes om dette ligger innenfor styringsretten, eventuelt om det er grunnlag for endringsoppsigelse etter arbeidsmiljøloven § 15-7.

I Rt-2000-1602 klargjorde Høyesterett styringsrettens grenser slik:

Arbeidsgiveren har i henhold til styringsretten rett til å organisere, lede, kontrollere og fordele arbeidet, men dette må skje innenfor rammen av det arbeidsforhold som er inngått. Ved tolkingen og utfyllingen av arbeidsavtalene må det blant annet legges vekt på stillingsbetegnelse, omstendighetene rundt ansettelsen, sedvaner i bransjen, praksis i det aktuelle arbeidsforhold og hva som finnes rimelig i lys av samfunnsutviklingen.

I utgangspunktet går styringsretten langt dersom arbeidsoppgavene er innenfor rammene av det avtalte, og en naturlig forlengelse av det arbeidsforholdet som er inngått. Det vil i lys av samfunnsutviklingen kunne tenkes at styringsretten i tvilstilfeller vil kunne strekkes noe lengre enn før, men det vil være en grense som domstolene trekker i det enkelte tilfellet.

Det kan også være tariffestede begrensninger i styringsretten. Overenskomstens del A2 område 10 mellom Arbeidsgiverforeningen Spekter og Den norske legeforeningen for leger ansatt i helseforetak, bygger på en forutsetning om at tjenestested avtales med den enkelte lege og arbeidsgiver, jf. § 2.2. Tjeneste i helseforetaket utenfor avtalt tjenestested regnes som ambulerende tjeneste, og skal skje på frivillig grunnlag. Arbeidsgiver kan derfor ikke beordre leger som kun har avtalt tjenestested på ett sykehus til å utføre tjenester utenfor det avtalte sykehuset, selv om det er innenfor helseforetaket. Denne begrensningen vil også gjelde for styringsretten til arbeidsgiver for oppgaver innenfor kommunene.

Ved inngåelse av arbeidsavtalen kan arbeidstaker og arbeidsgiver avtale flere tjenestesteder eller avtale et generelt forbehold om å legge til flere tjenestesteder dersom behovet tilsier det. Det kan også avtales å utføre oppgaver i kommunen. Unntaket gjelder imidlertid ikke for lege i spesialisering som i henhold til arbeidsavtalen må utføre tjeneste for å tilfredsstille krav om tellende tjeneste i spesialistutdanningen.

Hvorvidt reglene om innleie fra kommune til foretak eller motsatt kan være et alternativ for to arbeidsforhold med én arbeidsgiver etter reglene i arbeidsmiljøloven § 14-13, bør eventuelt utredes nærmere.

3.10 Finansiering

3.10.1 Finansiering av kommuner og regionale helseforetak

Både for kommunene og de regionale helseforetakene er det en kombinasjon av rammetilskudd og aktivitetsbasert finansiering som inngår i den samlede finansieringen av sørge-for-ansvaret. Størrelsen på rammetilskuddet fastsettes av Stortinget gjennom årlige budsjettvedtak og fordeles etter modeller som skal legge til rette for likeverdige tjenester i hele landet.

Kommuner og fylkeskommuner finansieres gjennom skatteinntekter, bevilgninger fra staten, brukerbetaling og gebyrer fra innbyggerne til å dekke de offentlige tjenestene de har ansvar for å tilby. Størstedelen av inntektene kommer fra skatteinntekter og rammeoverføringer fra staten (om lag 70 prosent). Disse inntektene kalles frie inntekter. Frie inntekter kan kommunene disponere fritt innenfor lovens krav. Kommunenes utgifter til helse- og omsorgstjenester utgjør i overkant av 40 prosent av netto driftsutgifter.

Gjennom rammeoverføringene fra staten til kommuner skjer det en utgiftsutjevning basert på demografiske, geografiske og sosiale kriterier. Forskjeller i skatteinntekter blir også delvis utjevnet, men enkeltkommuner kan ha store inntekter fra naturressurser, som vannkraft, havbruk og vindkraft, som ikke blir utjevnet. I tillegg gis det tilskudd innenfor kommunenes rammetilskudd som er begrunnet ut ifra distrikts- og regionalpolitiske målsetninger: til kommuner og fylkeskommuner i Nord-Norge, til kommuner i Sør-Norge med distriktsmessige utfordringer, til kommuner med høy befolkningsvekst og til de største storbykommunene. Disse regionalpolitiske tilskuddene utgjør om lag to prosent av rammetilskuddet til kommunesektoren samlet, men for enkeltkommuner og fylkeskommuner kan de utgjøre en betydelig andel av inntektene.

Kommunene får i tillegg øremerkede midler fra staten, herunder refusjoner fra folketrygden, for enkelte aktiviteter og tjenester ettersom de faktisk blir utført. I helse- og omsorgstjenestene gjelder det særlig fastlegetjenester. Slik aktivitetsbasert finansiering utgjør en svært liten andel av kommunenes totale inntekter.

Kommunene bestemmer selv hvordan de vil fordele budsjettet mellom drift og investeringer, og de kan selv utforme finansieringsordninger for sine underliggende tjenesteleverandører, som sykehjem, hjemmetjenester eller praktisk bistand i hjemmet. Noen kommuner har innført aktivitetsbaserte finansieringsordninger i egne kommunale helse- og omsorgstjenester. Kristiansand og Trondheim kommuner har slike finansieringsmodeller.

De fire regionale helseforetakene finansieres gjennom bevilgninger fra staten og en liten andel brukerbetaling. De er selvstendige rettssubjekter eid av staten og er i likhet med kommunene ansvarlig for egen økonomi. Stortinget bevilger et budsjett som skal dekke kostnader både til drift, investeringer i bygninger, teknologi og utstyr, opplæring, utdanning og forskning. Den samlede finansieringen består av en blanding av rammetilskudd og aktivitetsbasert finansiering. Den aktivitetsbaserte finansieringen er utformet som en stykkpris for hvor mange og hva slags pasienter som mottar helsehjelp – kalt innsatsstyrt finansiering (ISF). I somatikken utgjør ISF om lag 30 prosent av finansieringen, mens døgnbehandling innenfor psykisk helsevern og rusbehandling ikke er omfattet av ISF. Andelen ISF av de totale driftsbevilgningene på 228 milliarder kroner i 2026 utgjør om lag 15 prosent. Staten fordeler rammetilskuddet mellom de fire regionale helseforetakene etter en modell som tar hensyn til forskjeller i behov og kostnader.

Hvert av de regionale helseforetakene bestemmer selv hvordan budsjettet fordeles mellom underliggende enheter og mellom drift og investeringer. De kan altså utforme sine egne interne budsjettmodeller og finansieringsordninger, men i stor grad har de valgt å videreføre ISF på klinikk- og avdelingsnivå.

Finansieringen av kommuner og regionale helseforetak følger dermed i all hovedsak sørge- for-ansvaret. Det er enkelte unntak. Takstrefusjoner til avtalespesialistene, fastleger, private laboratorier og røntgeninstitutter som har avtale med regionalt helseforetak, samt noen andre helsepersonellgrupper, utløser takstrefusjon fra folketrygden som utbetales fra staten.

Flere økonomiske virkemidler er tatt i bruk for å stimulere til samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Et eksempel er betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter der kommunene må betale 6 172 kroner (2026) per liggedøgn for pasienter som er meldt utskrivningsklare, men som fortsatt oppholder seg i sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Rekrutterings- og samhandlingstilskuddet for arbeidet i helsefellesskapene er et annet.

Kvalitets- eller resultatbasert finansiering avhenger av måloppnåelse, kvalitet eller resultater. I spesialisthelsetjenesten brukes resultatbasert finansiering i svært begrenset grad, der finansieringen knyttes til oppnådde resultater på et utvalg nasjonale indikatorer. I 2026 inngår åtte indikatorer (bl.a. samarbeidsaktiviteter, teambasert oppfølging av ACT- og FACT-team, video- og telefonkonsultasjoner). Formålet med resultatbasert finansiering er å belønne resultater framfor volum, styrke pasientsikkerhet og fremme ønsket måloppnåelse. Resultatbasert finansiering brukes ikke i statens finansiering av kommunene.

3.10.2 Drift og investeringer

Både kommuner og helseforetak har et helhetlig ansvar for drift og investeringer innenfor en samlet økonomiske ramme.

Kommunene har selvstyre innen økonomiforvaltning, men låneopptak er regulert av kommuneloven og tilhørende forskrifter. Regelverket setter rammer for hva kommuner kan låne til, hvordan lån kan tas opp og krav til avdrag og risikostyring. For å sikre bærekraftig økonomisk utvikling er det satt noen handlingsregler i kommuneloven som begrenser kommunenes handlefrihet. Dette gjelder blant annet kravet om balanse i driftsregnskapet, skillet mellom drift og investering i budsjett og regnskap, og at kommunene kun kan ta opp lån for å finansiere investeringer. Vedtak om å ta opp lån sendes Kommunal- og distriktsdepartementet til orientering.

Investeringene i kommunesektoren (både kommuner og fylkeskommuner) har de siste årene ligget på om lag 100 milliarder kroner per år. Sett i forhold til sektorens samlede inntekter var investeringsnivået i 2025 i overkant av 14 prosent (SSB, 2026d; NOU 2025: 10).

Investeringene innen de kommunale helse- og omsorgstjenestene utgjorde 17 milliarder kroner i 2025. Tallene for investeringer i helse- og omsorgstjenestene er hentet fra KOSTRA og fra kommunenes innrapporterte regnskapstall. I regnskapsstatistikken i KOSTRA lar det seg ikke gjøre å skille omsorgsboliger fra øvrige kommunalt disponerte boliger. Beløpet omfatter derfor også sistnevnte.

Kommunenes gjeld har økt over tid og kommunenes samlede netto lånegjeld var i 2025 på 608 milliarder kroner. Ikke all gjelden er renteeksponert, og kommunenes samlede netto renteeksponerte gjeld utgjorde om lag 422 milliarder kroner, som tilsvarte 63 prosent av driftsinntektene samme år (SSB, 2026d; NOU 2025: 10). Kommunenes investeringer er porteføljefinansiert, og det lar seg derfor ikke gjøre å henføre gjelden til den enkelte tjeneste.

Kommunenes netto rentekostnader utgjorde i 2025 21 milliarder kroner, eller 3,1 prosent av deres inntekter (SSB, 2026d; NOU 2025: 10).

På lignende måte som for kommunene må også de regionale helseforetakene ha økonomiske resultater over tid som gir rom for investeringer. Innenfor de rammene som Stortinget stiller til disposisjon i de årlige budsjettene, har de regionale helseforetakene stor grad av frihet til å sette opp ordninger for hvordan investeringer håndteres i helseforetakene, herunder operere som bank (sparing og lån) mellom egne helseforetak. For å sikre bærekraftig økonomisk utvikling er det satt noen regler som begrenser de regionale helseforetakenes handlefrihet. Dette gjelder blant annet kravet om egenkapital, skillet mellom drift og investering i budsjett og regnskap, og at de kun kan ta opp lån fra staten. I tillegg til de årlige driftsbevilgningene kan Stortinget vedta å gi de regionale helseforetakene lån til konkrete investeringsprosjekter over 500 millioner kroner.

Investeringene i helseforetakene har økt de siste årene, og investeringene i 2025 var på om lag 20 milliarder kroner. Sett i forhold til de regionale helseforetakenes samlede driftsinntekter var investeringsnivået i 2025 om lag åtte prosent.

De regionale helseforetakenes samlede låneopptak utgjorde om lag 68 milliarder kroner i 2025, eller i underkant av 30 prosent av driftsinntektene samme år.

De regionale helseforetakenes netto rentekostnader utgjorde i 2025 om lag 750 millioner kroner, eller om lag 0,3 prosent av driftsinntektene (Teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenestens økonomi, 2026).

3.11 Styringsinformasjon

Det er mange systemer og tjenester på tvers av etater og øvrige virksomheter som skal gi aktører nasjonalt, regionalt og lokalt grunnlag for innhenting av styringsinformasjon. Land som Belgia og Danmark har utviklet mer helhetlige analysesystemer knyttet til helsepolitiske mål, med et fast sett av indikatorer. Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) lanserte i 2024 et nytt rammeverk for å analysere og sammenligne helsesystemer på tvers av land.

Helsedirektoratet har ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer (NKI). I NKI inngår det indikatorer både for spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert allmennlegetjenester, totalt omtrent 160 indikatorer. De senere årene har det vært arbeidet med å forenkle systemet. For noen av kvalitetsindikatorene publiserer Folkehelseinstituttet (Norsk pasientregister, NPR) utfyllende og hyppigere informasjon (ventetider, fristbrudd, pakkeforløp kreft og nasjonale pasientforløp). Folkehelseinstituttet (Kommunalt pasient- og brukerregister, KPR) publiserer også månedlig informasjon om allmennlegetjenestene. Helsedirektoratet publiserer Samdata (Sammenligningsdata). Eldrebarometeret.no er en nettside som viser kvalitetsindikatorer for eldreomsorgen i hver enkelt kommune.

For helseforetakene er leveranser av data fra NPR og KPR viktige for styring og planlegging, og for regionenes egne styringssystemer. I de tertialvise dataleveransene inngår det informasjon til helsefellesskapene om tjenestebruk for de prioriterte pasientgruppene. Samhandlingsbarometeret benytter slike data til å gi kommunene informasjon.

Det finnes lite kunnskap om private leverandører av helse- og omsorgstjenester. Fra 2025 er det innført plikt for privatfinansierte helse- og omsorgstjenester om å rapportere data til NPR og KPR. Det skal gi bedre oversikt over befolkningens faktiske bruk av slike tjenester.

Helsedirektoratet har ansvar for nasjonale brukererfaringsundersøkelser. Dette inkluderer ansvar for jevnlige analyser av pasient- og brukererfaringer, inkludert pårørende, både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunal helse- og omsorgstjenesten.

Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE) utgir helseatlas som gir oversikt over hvordan ulike spesialisthelsetjenester varierer geografisk i Norge. SKDE er også rådgivende organ for nasjonale medisinske kvalitetsregistre og har dashboards for de mange medisinske kvalitetsregistrene hvor sykehusene kan sammenligne egne resultater med andre (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024). På Helsenorge.no publiseres ventetider for behandlinger og undersøkelser som ledd i valg av behandlingssted, men ikke data om kvalitet på behandlingen.

Helsedirektoratet og SSB publiserer noe informasjon om arbeidstokken i helse- og omsorgstjenestene, og både helseforetakene og kommunene gjennomfører medarbeiderundersøkelser. Mange lager også statistikk og framskrivinger av personellbehov. Det finnes imidlertid ikke rutinemessige undersøkelser som kan gi sammenlignbare tall for medarbeidertilfredshet mellom tjenestene og over tid. Eksempler på styringsinformasjon som mangler er arbeidsbelastning, overtid, korttids sykefravær og permisjoner, vakanser og bemanningsforskjeller mellom tjenester. Mål som kan belyse forskjeller i produktivitetsutvikling mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene mangler også. Helsepersonellundersøkelsen om digitalisering i helse- og omsorgstjenesten 2025 belyser helsepersonells oppfatning av de digitale løsningene de bruker (Helsedirektoratet, 2026n).

3.12 Digitalisering i helse- og omsorgssektoren

Teknologi i helse- og omsorgssektoren omfatter et bredt spekter av løsninger. Den digitale teknologien som er mest sentral for samhandling er elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ), løsninger for digital hjemmeoppfølging, nasjonale felles ehelseløsninger som blant annet det nasjonale helsenettet og samhandlingsplattformen. Infrastrukturen skal sikre digitale prosesser der flere aktører må dele informasjon, koordinere innsats og fatte beslutninger, og den stiller særskilte krav til felles prinsipper og styring av digitaliseringsarbeidet (Helse- og omsorgsdepartementet, 2026e). Mål og strategier for digitalisering omtales i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 (Meld. St. 9 (2023–2024)). Det legges vekt på digital samhandling, helhetlig informasjonsforvaltning og standardisering som grunnlag for tilgjengelige og oppdaterte helseopplysninger for pasienter, personell og virksomhetsstyring. Aktørene i helse- og omsorgssektoren består av flere tusen selvstendige virksomheter. Et nasjonalt strategisk råd for digitalisering i helse- og omsorgssektoren er etablert for å samle sentrale aktører om felles retning, prioriteringer og koordinering. I tillegg har myndighetene etablert over 40 ulike fora for å understøtte utvikling, regelverk og forvaltning (KS, 2024).

Ansvaret for behandlingsrettede helseregistre (journalsystemer) ligger til den enkelte virksomhet. De skal sørge for anskaffelse og drift av system og rutiner som innfrir faglige, juridiske og tekniske krav til dokumentasjon og tilgjengeliggjøring av helseopplysninger internt og eksternt.

De regionale IKT-foretakene og Sykehusinnkjøp HF har en sentral rolle i å koordinere anskaffelser og drift av digitale løsninger i spesialisthelsetjenesten. For å styrke samarbeidet om digital samhandling og helseteknologi i kommunene, har regjeringen og KS inngått en samarbeidsavtale. De siste årene har KS og Helsedirektoratet arbeidet med å etablere arenaer, nettverk og veiledere som skal støtte kommunene i anskaffelse og innføring av journalsystemer og velferdsteknologiske løsninger (KS, 2026). Helseteknologiordningen ble innført i 2024 for å støtte kommunene i digitaliseringsarbeidet. Helsedirektoratet har en sentral rolle i EPJ-løftet med formål å forbedre de elektroniske pasientjournalsystemene til fastleger og avtalespesialister, samt fysio- og manuellterapeuter (Helsedirektoratet, 2026h). Det er fortsatt stor variasjon i kapasitet og kompetanse for å håndtere oppgavene knyttet til digitalisering, særlig i kommunene og blant fastlegene (NOU 2023: 9; Helsedirektoratet, 2026h).

Sykehusene har felles journalløsning innenfor hver helseregion. Kommunene, med unntak av de som har Helseplattformen, har flere atskilte journalsystemer innad i kommunen, herunder for fastleger og legevakter.

Det er ikke etablert standarder eller systematisk samarbeid om digitale løsninger for hjemmeoppfølging mellom aktørene, og det er ikke etablert felles eller standardiserte driftsløsninger for denne type teknologi.

Helsenorge er den nasjonale innbyggerportalen. Den gir tilgang til generell informasjon, en del individuelle helseopplysninger og digitale dialogtjenester. Innbyggerne i Midt-Norge kan i tillegg benytte HelsaMi som portal. Den er integrert med journalløsningen Helseplattformen. Løsninger for digitale helsetjenester som Helsehjelppiloten og Kommunal nettlege prøves ut i regi av Helsedirektoratet med tanke på at det kan bli nasjonale tjenester via Helsenorge.

Staten har en sentral rolle gjennom ulike tiltak som skal understøtte og styrke samhandlingen i helse- og omsorgstjenesten på tvers av forvaltningsnivåene. De nasjonale e-helseløsningene kjernejournal, helsenorge, e-resept og helsenettet sørger for at definerte helseopplysninger følger pasienten og forenkler samhandlingen mellom aktørene i helse- og omsorgssektoren på noen områder. Mye informasjon utveksles fortsatt i noen få standardiserte elektroniske meldinger (Norsk helsenett, 2026; Oslo Economics, 2024). Nasjonale fellesløsninger som skal sikre deling av spesifikke helseopplysninger mellom virksomhetene, er under innføring, men ikke fullt ut implementert. Det varierer også om og i hvilken grad de benyttes (Oslo Economics, 2024b).

Personvernlovgivningen og regler om taushetsplikt setter rammer for deling og annen behandling av helseopplysninger. I tillegg kommer regler for informasjonssikkerhet knyttet til tekniske løsninger og rutiner. Det er usikkerhet i helsetjenesten om hvilket handlingsrom man har for deling av helseopplysninger internt i egen virksomhet og mellom virksomheter og nivåer. På denne bakgrunn trådte det 1. juli 2026 i kraft flere endringer i plikten til å dele helseopplysninger og taushetspliktsbestemmelsene i helsepersonelloven og pasientjournalloven. Endringene utvider plikten til å dele helseopplysninger både innenfor og mellom virksomheter, samtidig som reglene blir tydeligere og bedre tilpasset digital samhandling.

4 Helsetjenestesystemene i andre land

I dette kapittelet beskrives helsetjenestesystemene i enkelte andre land som, i likhet med Norge, er kjennetegnet av universell tilgang til tjenester, skattebasert finansiering, hovedsakelig offentlig tjenesteproduksjon, lav egenbetaling og stor oppmerksomhet om rett til likeverdig tilgang uavhengig av økonomi og bosted. I tillegg beskrives Nederland som har en modell med obligatorisk helseforsikring og konkurranse mellom forsikringsselskapene, og der staten setter overordnede prioriteringer, regulerer markedet og overvåker kvalitet, tilgang og kostnader. Gjennomgangen viser at de omtalte landene har samme utfordringer som Norge med økende andel eldre, knapphet på ressurser mv. Landene har likevel forskjellige modeller for organisering, finansiering og styring av tjenestene. De fleste landene har gjennomført, eller er i ferd med å gjennomføre, større helsereformer for å møte utfordringene.

4.1 Sverige

Det er 21 fylker (län) som har hovedansvar for å finansiere, organisere og levere helsetjenester til befolkningen. De 290 kommunene har ansvar for blant annet omsorgstjenester til eldre og tjenester til personer med funksjonsnedsettelser. Staten fastsetter det overordnede politiske og regulatoriske rammeverket. Fylkene og kommunene har stor lokal frihet. Helsetjenesten i Sverige kjennetegnes av høy andel offentlig finansiering, universell dekning, bruk av moderne teknologi og generelt gode resultater, men har utfordringer med lange ventetider til behandling i sykehus, manglende kontinuitet i helse- og omsorgstjenestene i distriktene og ulikheter mellom sosioøkonomiske grupper (Janlöv mfl., 2023).

Organisering, styring, planlegging og finansiering

Staten setter rammer gjennom lovgivning, nasjonale mål og prioriteringer, tilsyn, finansielle insentiver og nasjonale retningslinjer. Store nasjonale tiltak og reformer gjennomføres gjennom avtaler mellom staten og fylkene (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023).

Hvert fylke og hver kommune har folkevalgte som fatter beslutninger i saker innenfor fylkets eller kommunens ansvarsområde. Både fylker og kommuner opererer innenfor rammene av det kommunale selvstyret, og har stor autonomi når det gjelder organisering, finansiering og prioritering av ressursbruk mellom oppgavene de har ansvar for.

Fylkene har ansvar for både spesialisthelsetjenester og primærhelsetjenester, herunder allmennleger. De fleste sykehusene er eid og drevet av fylkene. Fylkene samarbeider i seks større geografiske områder (samarbeidsregioner) om spesialisert medisinsk behandling til befolkningen. Hver samarbeidsregion har minst ett universitetssykehus (Janlöv mfl., 2023).

Primærhelsetjenesten er i hovedsak organisert rundt vårdcentraler1 med ansvar for befolkningen innenfor et geografisk område. En vårdcentral består av både allmennleger og annet helsepersonell (f.eks. sykepleiere, psykologer, jordmødre, fysioterapeuter og ergoterapeuter mv.) som jobber i team. Bemanningen på vårdcentralen varierer mellom urbane og rurale strøk (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenester, 2023). Det er fri etablering for private tilbydere av primærhelsetjenester som tilfredsstiller fylkenes krav til etablering. Det innebærer at de 21 fylkene selv kan fastsette vårdcentralenes ansvarsområder samt vilkårene for betaling og kompensasjonsnivåer. Alle primærhelsetjenesteytere som oppfyller kravene som fylkene har fastsatt, har rett til å inngå avtale og motta godtgjørelse fra fylket når de yter helsetjenester i samsvar med avtalen (Janlöv mfl., 2023). I 2021 var om lag 45 prosent av vårdcentralene driftet av private og 55 prosent driftet av fylkene (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023). Pasienter kan oppsøke spesialister i og utenfor sykehus uten henvisning (Nordisk samarbeid, u.å.).

Fylkene finansierer i hovedsak helsesektoren gjennom skatteinntekter. I tillegg er det overføringer fra staten til fylkene for å utjevne inntekts-, behovs- og kostnadsforskjeller utenfor fylkenes direkte kontroll. Om lag 64 prosent av fylkenes kostnader finansieres av egne utskrevne skatter. Fylkenes andel av finansieringen har blitt gradvis redusert fra 2015 og fram til i dag, mens andelen statlig finansiering gradvis har økt (Janlöv mfl., 2023).

Finansieringsordningene for vårdcentralene varierer og vilkårene og finansieringen fastsettes av fylkene. Basisfinansiering utgjør den største delen av finansieringen til vårdcentralene, og den varierer mellom fylkene fra 60 til 90 prosent. (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023). Sykehusene er i hovedsak finansiert gjennom en kombinasjon av basisbevilgning og aktivitetsbasert finansiering.

Siden 2016 har de fleste fylkene gjort større investeringer for å kunne renovere eller bygge nye sykehus, og nivået på fylkenes lånegjeld har økt. Investeringer i sykehus og andre helsefasiliteter finansieres gjennom skatteinntekter og statlige tilskudd. De fleste fylkene er medlemmer av kredittinstituttet Kommuninvest, som er et finansielt samarbeid mellom fylker og kommuner som finansierer en stor del av investeringene. Fylker uten medlemskap i Kommuninvest får mesteparten av sin finansiering gjennom lån direkte i kapitalmarkedet (Janlöv mfl., 2023).

Kommunene har ansvaret for blant annet omsorgstjenester til eldre og funksjonshemmede, helsetjenester til ferdigbehandlede og utskrevne pasienter og for skolehelsetjeneste. Kommunene finansierer mesteparten av sine tjenester gjennom skatteinntekter, statlige tilskudd og overføringer.

Reformer

God och nära vård-reformen startet i 2018 og er en pågående omstilling av helse- og omsorgstjenestene. Målene med reformen er at primærhelsetjenesten skal bli navet i omsorgen, at tjenestene skal bli mer tilgjengelige, mer personsentrerte og at samarbeidet mellom primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og omsorgstjenesten skal styrkes (OECD, 2025b). Reformer i spesialisthelsetjenesten omfatter etablering av et nasjonalt system for kunnskapsstyring og regulering av nasjonale tjenester. Viktige tiltak inkluderer seks samarbeidende regionale kraftsentre og det nasjonale systemet for kunnskapsbasert styring, som organiserer helsetjenestene i 26 nasjonale programområder. Lovgivning fra 2018 begrenser nasjonal høyspesialisert medisinsk behandling til fem enheter som oppfyller bestemte kriterier (Janlöv mfl., 2023). Det er også etablert en ventetidsgaranti som gir pasienter rett til behandling innen fastsatte tidsrammer.

Utredning av statlig eierskap for helse- og omsorgstjenestene

I 2023 nedsatte regjeringen en parlamentarisk komité som skulle utrede og utarbeide et beslutningsgrunnlag som skulle legge til rette for en mulig innføring av helt eller delvis statlig eierskap for helse- og omsorgstjenesten. Komiteen skulle vurdere fordeler og ulemper ved ulike styringsmodeller og foreslå tiltak for bedre statlig styring og ansvar. SOU 2025:62 Ansvaret för hälso- och sjukvården ble lagt fram i 2025. Komiteen beskrev utfordringer med å rekruttere personell, manglende sammenheng i helse- og omsorgstjenestene, for lang ventetid til behandling og ulik tilgang til behandling, diagnostikk, hjelpemidler og legemidler avhengig av hvor man bor i landet og av sosioøkonomiske forhold.

Komiteen mente at det ikke forelå et kunnskapsgrunnlag som tilsa at statlig hovedansvar ville gi forbedringer. Komiteen pekte på at statlig overtakelse kan ha fordeler, som for eksempel enhetlig styring og besparelser i administrative ressurser. Ulemper ved statlig overtakelse handlet blant annet om risiko for mange og motstridende styringssignaler i store og komplekse systemer.

Komiteen anbefalte heller ikke delvis statlig eierskap for helse- og omsorgstjenesten. Modellen ble vurdert å være komplisert og lite effektiv, og komiteen mente at det er mulig å forandre ansvarsfordelingen mellom fylkene og staten på andre måter enn ved å overføre ansvaret til staten. Komiteen mente samtidig at staten burde ta et større systemansvar, blant annet for å styre innhold og for å følge opp fylkenes virksomhet. Komiteen anbefalte også at staten tar et større ansvar på områder som tilgang til kompetanse, legemidler, vaksinasjon, screening, luftambulanse, pasienttransport og behandling i tvungent psykisk helsevern.

Komiteen anbefalte videre at statens styring av helse- og omsorgstjenestene burde forbedres, blant annet ved at øremerkede tilskudd kun skal brukes unntaksvis. Komiteen mente at statlige styringssignaler er omfattende, kortsiktige og detaljerte, og at staten bør gi fylkene forutsetninger for langsiktig planlegging. Videre pekte komiteen på at statens ansvar og kontroll bør styrkes, slik at pasientenes rettigheter innfris og at lovverk etterleves.

4.2 Danmark

Det er regionene som har ansvar for både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. I 2024 ble en ny reform vedtatt som svar på utfordringer med demografiske endringer, en økende andel innbyggere som får behov for helse- og omsorgstjenester, mangel på helsepersonell og ulikhet i helsetjenestetilbudet. Reformen innebærer blant annet ny struktur med fire regioner, etablering av såkalte Sundhedsråd og overføring av oppgaver fra kommuner til regioner. Reformen skal etter planen være gjennomført med virkning fra 2027.

Organisering, styring, planlegging og finansiering

Staten har det overordnede ansvaret for regulering, planlegging, finansiering, tilsyn og for strategiske og koordinerende oppgaver (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024; Birk mfl., 2024). Den statlige styringen av helse- og omsorgstjenestene er relativt sterk som følge av at staten tok et større ansvar for å planlegge og finansiere tjenestene i forbindelse med strukturreformen i 2007.

Regionene har sørge-for-ansvaret for både spesialisthelsetjenester og primærhelsetjenester. Regionene styres av regionrådet, som er et folkevalgt organ. Regionenes viktigste oppgaver er helsetjenester, men de har også oppgaver innen samferdsel, miljø og utdanning. Det er fem regioner som reduseres til fire fra 2027, som ledd i den danske Sundhedsreformen.

Regionene har ikke beskatningsrett. De får inntektene fra statlig rammetilskudd (om lag 83 prosent av inntektene), kombinert med resultatbasert finansiering fra staten som gjenspeiler kontinuitet i behandlingen (om lag 1 prosent), og kommunal medfinansiering for tjenester som ytes til innbyggerne i kommunen (om lag 16 prosent) (Birk mfl., 2024).

Sykehusene er i hovedsak offentlige, men private sykehus og klinikker utgjør et supplement, særlig når regionene ikke oppfyller ventetidsgarantier (Einarsson & Kight, 2026). Regioner inngår avtale med private aktører (allmennleger, legespesialister, tannleger, fysioterapeuter, kiropraktorer mv.) om å levere lovpålagte primærhelsetjenester.

Det lages årlige økonomiavtaler mellom staten og regionene. Sykehusene finansieres delvis gjennom aktivitetsbasert finansiering og delvis gjennom en fast ramme. De fleste allmennmedisinske tilbudene er organisert i mindre enheter drevet av selvstendig næringsdrivende leger med avtaler med regionene. Allmennlegetjenestens finansiering er basert på en kombinasjon av fast basistilskudd og aktivitetsbasert finansiering (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023). Allmennlegen har en portvaktfunksjon ved henvisninger til spesialisthelsetjenesten, spesialister og også til noen kommunale tjenester (Birk mfl., 2024).

Kommunene har beskatningsrett og styres av folkevalgte. De 98 kommunene har ansvar for rehabilitering utenfor sykehus, hjemmebasert og institusjonsbasert langtidsomsorg, tannhelsetjenester for barn, unge og sårbare grupper samt folkehelsearbeid (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024). Flere kommunale oppgaver overføres fra kommunene til regionene som ledd i Sundhedsreformen.

Reformer

Gjennom strukturreformen i 2007 ble de tidligere amtene slått sammen til fem større regioner, styrt av folkevalgte, og som fikk eierskapet til sykehusene. Reformen innebar også en reduksjon i antall kommuner fra 270 til 98, overføring av flere oppgaver til kommunene og en bedre modell for fordeling av ressurser mellom regioner og mellom kommuner. Det meste av primærhelsetjenestene, inkludert omsorgstjenestene, ble værende i kommunene, mens allmennlegene fulgte med amtskommunene til regionene (Hagen, 2025).

Bakgrunnen for strukturreformen var at mange kommuner og amter var for små til å bære kostnadene for velferden, og uklar ansvarsfordeling mellom stat og amt førte til svak kostnadskontroll. Det var et mål å få bedre kontroll over kostnadene ved å innføre to beskatningsnivåer i stedet for tre, samtidig som man så en mulighet til å effektivisere helse- og omsorgstjenestene. Med større regioner og kommuner skulle styringen bli enklere og tydeligere, og man ville få bedre forutsetninger for å etablere en mer hensiktsmessig sykehusstruktur. Mer nasjonal styring skulle bidra til økt likhet og effektivitet (Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2024).

I 2024 vedtok Folketinget en ny reform, Sundhedsreformen. Reformen bygger på Sundhedsstrukturkommissionens utredning, som pekte på et økende gap mellom behov for tjenester og helsetjenestens evne til å levere tilgjengelige og sammenhengende tjenester. Reformens mål er mer behandling og tjenester nær innbyggernes hjem, bedre fordeling av ressurser over hele landet og bedre koordinering mellom nivåene i helsetjenesten. Reformen innebærer en endring av organiseringen av helse- og omsorgstjenesten. Danmark går fra fem til fire regioner ved at Region Sjælland og Region Hovedstaden slås sammen. Samtidig flyttes følgende oppgaver fra kommunene til regionen: akutsygepleje2, genoptræning (avansert rehabilitering), pasientrettet forebygging og sundheds- og omsorgspladser (korttidsplasser). Kommunene beholder ansvaret for blant annet eldreomsorg og forebygging. Det opprettes 17 sundhedsråd som skal understøtte den nye ansvarsfordelingen. Sundhedsrådene består av politiske representanter fra både regioner og kommuner, som skal planlegge, finansiere og koordinere helsetjenester lokalt. Reformen skal etter planen være gjennomført med virkning fra januar 2027 (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, u.å.)

4.3 Finland

Ansvaret for helse- og omsorgstjenestene er delt mellom staten og 21 nyopprettede velferdsområder samt Helsingfors by. Staten har ansvaret for finansiering, overordnet planlegging, styring og tilsyn. Sosial- og helsereformen som ble innført i 2023, innebar sterkere statlig styring og etablering av velferdsområdene.

Helse- og sykehustjenestene hadde i lang tid hatt utfordringer med lange ventetider, geografiske forskjeller i tilgang til tjenester, mangel på kompetanse, endringer i utgifter og utilstrekkelig regionalt og nasjonalt samarbeid. Utfordringer med en aldrende befolkning med færre i yrkesaktiv alder og reduserte skatteinntekter var også viktige begrunnelser for reformen (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024). Forut for reformen var ansvaret for helse- og omsorgstjenester, inkludert sykehusene, lagt til kommunene.

Organisering, styring, planlegging og finansiering

Velferdsområdene har ansvar for å tilby helse- og omsorgstjenester, sosialtjenester, eldreomsorg og brann- og redningstjeneste. Velferdsområdene har også ansvaret for tannhelsetjenester (Karanikolos mfl., 2024).

Velferdsområdene er et nytt regionalt administrativt nivå med politisk styring. Hvert område har et velferdsdistriktsråd som oppnevnes gjennom allmenne valg. Velferdsdistriktsrådet har virksomhets- og økonomiansvar og selvstendig beslutningsmyndighet, men har ikke beskatningsrett. Staten finansierer helse- og omsorgstjenestene. Velferdsområdene driver hovedsakelig helse- og omsorgstjenestene selv, men kan inngå avtaler med private aktører.

Sykehusbehandling tilbys ved distrikts-, sentral- og universitetssykehus. Hvert velferdsområde er organisert i samarbeidsområder rundt de fem universitetssykehusene. Samarbeidsområdene bestemmer organiseringen av tjenester på universitetsnivå (regionsykehusnivå) og fordeler ansvarsområder mellom sykehusene (Hagen, 2025).

Primærhelsetjenesten har tradisjonelt vært basert på tverrfaglig teamarbeid i helsesentre (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023). Personalet på helsesentrene omfatter vanligvis både allmennleger, sykepleiere og annet helsepersonell. Hovedregelen er offentlig ansatte allmennleger, med unntak av en del helsesentre i utkantkommuner som driftes av helprivate selskaper. Hoveddelen av arbeidsstyrken benytter bedriftshelsetjenesten til allmennlegetjenester, individuell forebygging og rehabilitering (Oslo Economics, 2026). Allmennlegenes avlønningsordninger varierer med spesifikke arbeidsoppgaver og kvalifikasjoner. I 2019 var det vanligst med fast lønn med ekstra aktivitetsbasert finansiering (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023).

Kommunene har etter reformen ansvar for folkehelse og miljørettet helsevern, i tillegg til barnehage, undervisning, idrett og kultur.

Reformer

Sosial- og helsereformen i 2023 omfattet både helse- og sykehustjenester, sosialtjenesten og redningstjenesten. Reformen innebar at ansvaret for disse områdene ble overført fra kommunene til 21 nyopprettede velferdsområder samt Helsingfors by. Kommunene hadde tidligere ansvar for primærhelsetjenester, men også et felles ansvar for sykehustjenester som var organisert som 20 såkalte «helsedistrikter» eid av interkommunale samarbeidsorganer, såkalte «samkommuner» (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024). Formålet med sosial- og helsereformen var å fremme og opprettholde befolkningens velferd og helse og å sikre likeverdige, samordnede og kostnadseffektive sosial- og helsetjenester i hele landet. Ifølge rapporten Strukturreformer i Norden (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024) var målet å:

• redusere forskjellene i velferd og helse

• imøtekomme trygge, likeverdige tjenester og tjenester med høy kvalitet

• fremme tilgangen til tjenester og øke tilgjengeligheten

• trygge tilgangen til kompetent arbeidskraft

• håndtere utfordringer som aldrende befolkning og redusert tilbud samt dempe kostnadsøkningen i de offentlige utgiftene

• styrke velferdsområdenes organiseringsansvar og forpliktelse for å trygge helse- og sykehustjenester og sosialtjenester i alle situasjoner

• skape en enhetlig tjenestestruktur med sterkere aktører gjennom å samle tjenestene under en beslutningstaker, ledelse og ett budsjett

• endre virksomheten slik at tyngdepunktet ligger på primærhelsetjenesten og forebyggende arbeid

Av forarbeidene til reformen framgår det at strukturen og finansieringssystemene ikke lenger kunne sikre likeverdige tjenester til befolkningen, og at ansvaret for helse- og sykehustjenestene og sosialtjenesten burde overføres til aktører som er større enn de enkelte kommunene. Sentraliseringen av helse- og sykehustjenestene og sosialtjenesten til velferdsområdene skulle skape stordriftsfordeler og effektivisere dimensjonering av tjenestene. Kostnadskontroll og mer sammenhengende tjenester var også viktige motiver (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024).

Statlig ansvar for planlegging og finansiering

Gjennom reformen overtok staten finansieringsansvaret for helse- og sykehustjenestene og sosialtjenestene fra kommunene og innførte nasjonal styring i form av prinsipper og mål, som skal revideres hvert fjerde år. Staten har dermed en sentral rolle i både styring og finansiering av tjenestene. Velferdsområdene organiserer tjenestene, men staten setter rammene, finansierer tjenestene og følger dem tett opp gjennom nasjonale mål og økonomiske rammer.

Ett element i reformen var å innføre årlige forhandlinger mellom staten og velferdsområdene om investerings- og tjenesteplaner. Institutet för hälsa och välfärd (THL) har en viktig rolle med å støtte planlegging og styring på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. Instituttet skal hvert år evaluere resultatene i velferdsområdene. THL støtter også regjeringen med kunnskapsgrunnlag i de årlige forhandlingene mellom staten og velferdsområdene om investerings- og serviceplaner.

Før reformen var finansieringsansvaret for helse- og sykehustjenestene delt mellom staten og kommunene. Over halvparten av alle offentlige midler på helse- og sykehusområdet kom fra kommunene, men også det nasjonale sykeforsikringssystemet hadde en sentral rolle i finansieringen. Kostnadene for kommunenes virksomhet har minsket betydelig ettersom de ikke har ansvaret for helse- og sykehustjenester eller sosialtjenester. Kommunale inntekter er overført til staten gjennom endringer i skattesystemet. Statens inntektsskatt og andel av inntektene fra samfunnsskatten økes i tilsvarende grad som kommunenes skatteinntekter reduseres (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024).

Sentralisering av beslutninger om investeringer

Reformen innebar at velferdsområdene overtok kommunenes eiendommer, leieavtaler og eierandeler i eiendomsselskaper. Kommunene hadde over tid underinvestert, samtidig som mange sykehusdistrikt startet opp store investeringsprogrammer og bygde nye sykehus kort tid før reformen. Dette skjedde til tross for at Finland i 2016 vedtok en lov om midlertidig begrensning i store investeringer i bygg innenfor sosial- og helsetjenesten. Sosial- og helsedepartementet kunne gi dispensasjon for nødvendige investeringer. I perioden 2016–2019 ble det gitt dispensasjon for til sammen 93 investeringsprosjekter som utgjorde 3,7 milliarder euro. Gjennom reformen forsterkes den statlige styringen ved at regjeringen skal godkjenne velferdsområdenes investeringer. Det er forventet at den framtidige investeringstakten vil øke lånebelastningen for velferdsområdene (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2024).

Midtveisevaluering av reformen

Tre år etter at sosial- og helsereformen trådte i kraft, er den nye hovedstrukturen etablert. Midtveisevalueringen viser at reformen er gjennomført under krevende økonomiske forhold, men at systemet har håndtert omstillingen bedre enn det den offentlige debatten har gitt inntrykk av (Einarsson & Kight, 2026). I de første årene har velferdsområdene gjennomført omfattende tilpasninger i tjenestene og organisasjonen for å håndtere økonomiske underskudd, men har i hovedsak klart å opprettholde og videreutvikle tjenestene (Einarsson & Kight, 2026). Evalueringen viser at befolkningens tillit til helse- og omsorgstjenestene har sunket når det gjelder tilgang til tjenester og kvalitet på tjenester. Det kan både gjenspeile den offentlige debatten om velferdsområdene, men kan også ha sammenheng med avstanden mellom reformen, lokale behov og innbyggernes behov (Haveri mfl., 2026). Evalueringen viser også at likeverdigheten har blitt bedre, men at det er store forskjeller mellom velferdsområdene (Haveri mfl., 2026). Reformens strukturelle endringer har dermed ennå ikke fullt ut ført til mer likeverdig tilgang til tjenester i praksis (Einarsson & Kight, 2026).

Spørsmålet som kommer tydeligst fram i midtveisevalueringen, er spørsmålet om forholdet mellom statlig styring og regionalt ansvar for gjennomføringen. Færre organisatoriske nivåer har forenklet den politiske styringen og tydeliggjort ansvaret for tjenestene. Samtidig har velferdsområdene et bredt ansvar for å organisere og utvikle virksomheten, men handlingsrommet formes i stor grad av nasjonale finansieringsrammer og lovpålagte krav til tjenestene. Midtveisevalueringen anbefaler at det finske parlamentet tar stilling til om velferdsområdenes selvstendighet bør styrkes, eller om statens rolle i styringen bør videreutvikles. På kort sikt bør også antallet velferdsområder vurderes idet 21 velferdsområder innebærer at flere områder har et relativt lite befolkningsgrunnlag (Einarsson & Kight, 2026; Haveri mfl., 2026).

4.4 Storbritannia

Storbritannia, det vil si England, Skottland, Wales og Nord-Irland, har offentlig finansierte helsetjenester. Den offentlige helsetjenesten finansieres primært gjennom skatteinntekter. Helsetjenestene er universelle og er i hovedsak fritt tilgjengelige for dem som har permanent opphold i Storbritannia. De enkelte landene overtok ansvaret for helsesektoren i 1999 som del av økt indre selvstyre. Det har ført til større ulikheter i hvordan helsetjenestesystemene er organisert, men landene har flere av de samme utfordringene: å levere et økende behov for helsetjenester framover, mangel på helsepersonell, lange ventetider til behandling og dårlige resultater på helseindikatorer, blant annet forventet levealder, spedbarnsdødelighet og kreftoverlevelse (Anderson mfl., 2022). England og Skottland er nærmere beskrevet under.

4.4.1 England

Department of Health and Social Care har det overordnede ansvaret for mål, regulering og kontroll med helse- og omsorgstjenestene. National Health Service (NHS) England er underlagt departementet og har hatt en sentral rolle med å omsette politikk til styring. NHS England fastsetter prioriteringer og kvalitetskrav, fordeler midler og følger opp resultater. Fra 2027 blir oppgavene til NHS delvis overført til departementet som del av en større reform.

England er organisert i geografiske samarbeidsstrukturer (Integrated Care Systems) som har ansvar for å planlegge, prioritere, finansiere og levere helsetjenester til innbyggerne i sitt geografiske område.3 Formålet er å samordne helse- og omsorgstjenester lokalt slik at de blir mer tilpasset befolkningens behov. I hver av samarbeidsstrukturene er det et Integrated Care Board som har en planleggings- og bestillerfunksjon, og som mottar finansiering fra NHS England, blant annet basert på befolkningsstørrelsen i området. De kjøper tjenester fra helseleverandører og står til ansvar overfor NHS England for forbruk og resultater.

De offentlige sykehusene er enten organisert som foretak direkte underlagt helsemyndighetene (NHS trust) eller som mer selvstyrte (semiautonome) enheter (NHS foundation trusts). NHS foundation trusts har en friere stilling enn NHS trusts. De kan blant annet låne fra kommersielle banker og eventuelle overskudd kan reinvesteres i virksomheten. NHS trusts og NHS foundation trusts har kontrakt med et Integrated Care Board. Større investeringer finansieres av egne statlige bevilgninger i tråd med nasjonale planer og prioriteringer.

De fleste primærhelsetjenester i England (inkludert allmennleger, tannleger, optikere og farmasøyter) leveres av private aktører med kontrakt med NHS (Powel, 2023). De fleste allmennlegene er private næringsdrivende. Allmennlegene er organisert i General Practice Partnerships, som kan bestå av én eller flere leger. De inngår kontrakter med NHS for å levere tjenester til en definert pasientliste. Mange allmennleger samarbeider i nettverk (Primary Care Networks). Dette er grupper av allmennlegepraksiser som samarbeider med lokale tjenester innen psykisk helsevern, omsorgstjenester mv. Nurse practitioners (tilsvarende allmennsykepleiere) er viktige i den engelske helsetjenesten. De fungerer ofte som første kontaktpunkt på allmennlegekontorer, legevakt og akuttmottak. De kan undersøke, diagnostisere og behandle pasienter. De kan også henvise til spesialister og skrive ut medisiner (Drayton Medical Practice, u.å.).

Primærhelsetjenesten finansieres over samme budsjett som spesialisthelsetjenesten fra staten til NHS og videre til Integrated Care Board, som finansierer allmennlegene og primærhelseteam med en blanding av grunnfinansiering og aktivitets- og kvalitetsbasert finansiering.

Lokale myndigheter har ansvar for det som betegnes som «social care». Dette er tjenester som skal hjelpe mennesker som trenger støtte og tjenester i hverdagen. Social care omfatter blant annet hjemmetjenester, sykehjem, støtte til personer med demens, funksjonsnedsettelser og psykisk sykdom, praktisk bistand og hjemmehjelp. Tjenester som i Norge regnes som helse- og omsorgstjenester, regnes dermed som social care i England (og i Skottland som er omtalt under). Disse tjenestene er ikke fullt ut gratis, slik behandling i NHS er. Mange brukere må betale deler av kostnaden selv etter en behovsvurdering (National Health Service, 2026). Flere tjenester leveres ikke av lokale myndigheter, men av blant annet frivillige organisasjoner.

Reformer

Health and Social Care Act 2012 var en omfattende reform som skulle forbedre effektiviteten, øke pasientenes valgmuligheter og forbedre kvaliteten på tjenestene. De viktigste endringene var at NHS England ble opprettet som et nytt nasjonalt organ som skulle styre NHS mer uavhengig av politikere og departementet. Staten skulle sette mål, mens NHS England skulle stå for den daglige styringen. Reformen innebar også at ansvaret for å planlegge og kjøpe helsetjenester ble flyttet fra regionale offentlige organer (Primary Care Trusts) til Clinical Commissioning Groups. Tanken var at leger som møtte pasientene daglig, skulle bestemme hvilke tjenester lokalbefolkningen trengte. Reformen innebar også mer konkurranse og markedsstyring. Sykehus og andre leverandører måtte konkurrere om kontrakter på flere områder. Reformen var kontroversiell, og kritikken handlet blant annet om at organiseringen var for kompleks og bidro til mer administrasjon og fragmentering av tjenestene (Anderson mfl., 2022; Powell, 2023).

Gjennom The Health and Care Act 2022 ble deler av 2012-reformen reversert. Clinical Commissioning Groups ble avskaffet og erstattet av Integrated Care Systems. Disse er lovpålagte geografiske partnerskap som skal planlegge og levere integrerte tjenester til lokalbefolkningen med vekt på integrasjon, samordning og felles ansvar for befolkningens helse. Med koronapandemien ble det tydelig at helsetjenesten stod overfor omfattende problemer med lange ventelister og mangel på personell. En uavhengig rapport slo fast at NHS England er i en kritisk tilstand etter tiår med underinvestering, pandemipåvirkning, sviktende produktivitet og lang ventetid (Darzi, 2024). Rapporten danner grunnlaget for regjeringens tiårsplan som presenterer tre systemskifter (The King´s Fund, 2025):

• Fra sykehus til lokalmiljø (community): Mer helsehjelp skal gis der folk bor for å avlaste sykehusene.

• Fra analogt til digitalt: Digitale verktøy og data skal gi enklere og mer tilgjengelige tjenester.

• Fra sykdom til forebygging. Tjenestene skal gå fra å reparere til å forebygge, og det skal bli lettere å gjøre sunne valg slik at sykdom forebygges.

Samtidig skjer det organisatoriske endringer som skal understøtte systemskiftet og redusere administrasjon og byråkrati. Antallet Integrated Care Systems reduseres og samles i større geografiske enheter. Organisasjonen NHS England legges ned, og oppgaver skal etter planen innlemmes i Department of Health and Social Care. Det skal redusere byråkrati og legge NHS under demokratisk kontroll (NHS Confederation, 2025).

4.4.2 Skottland

Den overordnede politiske og økonomiske styringen skjer på nasjonalt nivå. Det skotske helsevesenet er i dag organisert innenfor NHS Scotland.

Landet er delt inn i 14 regionale helsestyrer. Medlemmene i de regionale helsestyrene blir i hovedsak utpekt av regjeringen. De regionale helsestyrene har et overordnet sørge-for-ansvar for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i sine regioner. I tillegg er det sju spesialstyrer med ansvar for nasjonale tjenester4 og et folkehelseorgan (Public Health Scotland).

Primærhelsetjenester omfatter allmennleger, helsesykepleiere, tannleger, tannpleiere, optikere, optikerassistenter, farmasøyter og apotekteknikere. Allmennlegene er i hovedsak selvstendig næringsdrivende og inngår kontrakt med de regionale helsestyrene. Siden 2018 er betydningen av tverrfaglighet i praksisene forsterket.

Sykehusene styres og finansieres direkte fra de regionale helsestyrene. Store investeringer prioriteres og vedtas av det skotske parlamentet innenfor en samlet sykehusramme som også inkluderer egne midler til prioriterte sykehusutbygginger.

De regionale helsestyrene får rammebevilgninger etter kombinasjon av befolkningens størrelse og behov for tjenester. Det kompenseres også for særlige kostnader knyttet til å levere tjenester i spredtbygde områder (NOU 2016: 25).

Lokale myndigheter har, i likhet med lokale myndigheter i England, ansvar for tjenester som skal hjelpe mennesker som trenger støtte og tjenester i hverdagen på grunn av alder, sykdom, funksjonsnedsettelser, psykiske helseutfordringer eller sosiale problemer.

De regionale helsestyrene og lokale myndigheter er integrert gjennom såkalte Integration Joint Boards. De ble etablert som felles styringsorgan med ansvar for planlegging og finansiering av tjenestene. Skottland har også nylig opprettet to administrative organer, NHS Scotland East og NHS Scotland West, som skal bidra til mer koordinerte tjenester, styrket bemanning og kompetanse og et løft for arbeidet med digitalisering (Oslo Economics, 2026).

Reformer

Sykehusene i Skottland var tidligere organisert i foretak, men foretaksmodellen ble avviklet i 2004. Fra 2010 ble det innført prøveordninger med direkte valg av medlemmer til de regionale helsestyrene. Disse skulle utgjøre flertallet i styrene sammen med representanter fra lokale myndigheter. I 2013 ble det bestemt at direkte valg ikke skulle videreføres på grunn av lav deltakelse i disse valgene (NOU 2016: 25). Skottland har siden 2014 arbeidet med å integrere helse- og omsorgstjenester gjennom Integration Joint Boards. Modellen legger til rette for tettere samarbeid mellom helsestyrene og lokale myndigheter, og en egen lov legger de formelle rammene for samarbeidet. Et kjernepunkt i loven er at partene skal delegere bestemte funksjoner og tilhørende ressurser til Integration Joint Boards, slik at de har reell myndighet til å styre helhetlig. Modellen skal gi et tydelig organisatorisk grep for å møte utfordringer med en aldrende befolkning og flere pasienter med sammensatte behov. Til tross for økte ressurser over tid viser revisjonsrapporter at NHS Scotland ikke er økonomisk bærekraftig og at modellen sliter med å levere i tråd med ambisjonene (Audit Scotland, 2025).

4.5 Nederland

Nederland har et universelt, forsikringsbasert helsesystem med obligatorisk grunnforsikring levert av konkurrerende, private forsikringsselskaper under sterk statlig regulering. Hovedutfordringene i Nederland er ventetider og kapasitet (særlig innen psykisk helsehjelp), personellmangel, fragmentering og koordineringsutfordringer mellom ulike ordninger. Det er også kostnadspress og debatt om egenandeler og administrativ kompleksitet i en regulert konkurransemodell (Kroneman mfl., 2024).

Organisering, styring, planlegging og finansiering

I 2006 gjennomførte Nederland en omlegging av trygde- og finansieringssystemet. Før 2006 tilhørte befolkningen enten den offentlige trygdeordningen eller hadde privat forsikring. Helseforsikringsloven av 2006 slo sammen de tradisjonelle offentlige og private forsikringsmarkedene til ett universelt sosialt helseforsikringsprogram. Alle innbyggerne ble pålagt å tegne helseforsikring hos konkurrerende private forsikringsselskaper (NOU 2016: 25). Staten fikk en mer tilbaketrukket rolle, der det nederlandske helse-, velferds- og idrettsdepartementet har et mer overordnet ansvar for styring, planlegging, regulering og kontroll av helsetjenesten (Kroneman mfl., 2024).

Innbyggerne kan velge forsikringsselskap og sin egen helseforsikringsplan. Tjenestetilbudet blir bestemt av staten ved at det blir definert en grunnpakke som gir en relativ bred dekning av tjenester som legetjenester, sykehustjenester, medisiner, medisinsk utstyr, rehabilitering, forebygging, psykisk helsehjelp og tannhelse for barn (Hagen, 2025).

Forsikringen består av to deler; en inntektsavhengig del som den forsikredes arbeidsgiver betaler inn til felleskassen, og en del som den forsikrede selv betaler til forsikringsselskapet. En ordning for overføringer mellom felleskassen og det enkelte forsikringsselskap kompenserer for ulik risikoprofil. Forsikringsselskapene konkurrerer om kundene gjennom prisene på forsikringsproduktet, og kundene kan bytte selskap én gang i året. Gjennom den årlige kontrakten som inngås, kan forsikringskundene vurdere flere forhold, for eksempel om de vil ha lav fast pris på forsikringen og høye egenandeler og om de vil ha mulighet til å velge fritt mellom alle sykehus eller kun et begrenset antall (NOU 2016: 25).

Systemet inkluderer også subsidier til lavinntektsgrupper og arbeidsledige for å sikre at alle kan betale forsikringspremiene (Hagen, 2025).

Fire store forsikringsselskap dekker 80 prosent av markedet (Kroneman mfl., 2024). Forsikringsselskapene inngår kontrakter med den enkelte leverandør av helsetjenester, både primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.

Primærhelsetjenesten er grunnmuren i helsetjenesten, og fastlegene har en viktig portvaktfunksjon. Pasientene må ha henvisning fra fastlegen for å få tilgang til spesialisthelsetjenester. Solopraksiser blant fastleger er blitt mindre vanlig, og andelen fastlegepartnerskap og gruppepraksiser er høy (Kroneman mfl., 2024).

De fleste sykehus er ideelle stiftelser. Legespesialister som arbeider ved sykehus er enten selvstendig næringsdrivende som inngår avtaler med sykehus (omtrent 60 prosent), eller ansatt av sykehuset (Kroneman mfl., 2024).

Den nederlandske helsemyndigheten Nederlandse Zorgautoriteit har ansvaret for å overvåke at markedskreftene i helsetjenesten fungerer tilfredsstillende. Også andre enheter bidrar til kvalitetsoppfølging og vurdering av ny behandling mv. (NOU 2016: 25).

Langtidsomsorg er basert på en sosial forsikringsordning som administreres av det dominerende helseforsikringsselskapet i regionen. De inngår avtaler med omsorgsleverandører for å sikre tilstrekkelig tilbud og kvalitet på omsorgstjenestene.

Kommunene har ansvar for et bredt spekter av forebyggende helse- og sosialtjenester som forebyggende helsetjenester, folkehelse, sosial støtte og egenmestring.

Reformer

Innen langtidsomsorgen har store deler av systemet blitt reorganisert og desentralisert siden 2015. Psykisk helsevern har siden 2014 vært levert på tre nivåer for å redusere unødvendig spesialistbehandling. Fra og med 1. januar 2022 er et integrert finansieringssystem innført for å begrense kostnadene i psykisk helsevern for voksne (Kroneman mfl., 2024).

I 2022–2023 ble en ny tverrsektoriell avtale om integrerte tjenester inngått med interessenter fra helse- og sosialsektoren. Det er en nasjonal samarbeidsavtale for helsesektoren som skal få aktørene i nederlandsk helsetjeneste til å gjennomføre en felles omstilling mot mer sammenhengende og integrerte tjenester, bedre tilgjengelighet og mer bærekraftige kostnader. Samarbeidsavtalen er en operativ avtale mellom mange sentrale parter (helsemyndighetene, forsikringsaktører, tjenesteleverandører, profesjonsaktører og pasientrepresentanter) om mål, tiltak og hvordan man skal følge opp (Kroneman mfl., 2024).

Nyere reformer har handlet om utvidet dekning, som for eksempel utvidet barseloppfølging, fallforebyggende tiltak og bedre tilgang til aborttjenester. Framtidige reformer vil ta for seg mangel på arbeidskraft, dekning av tannhelsetjenester, kvalitet i tjenestene og helsesystemets finansielle bærekraft og robusthet (Kroneman mfl., 2024).

4.6 Nuka System of Care

Alaska har en befolkning der om lag 20 prosent er urfolk (Alaska Native). Urfolkstammene forvalter direkte et omfattende helsesystem som omfatter klinikker i mer enn 200 landsbyer og tettsteder, et nettverk av mindre sykehus over hele delstaten, samt et stort sykehus- og spesialistsenter i Anchorage. Finansieringen er en kombinasjon av aktivitetsbasert refusjon (fee-for-service) og direkte føderal finansiering gjennom Indian Health Service, samt refusjoner fra Medicare og Medicaid, private helseforsikringsordninger og ulike tilskuddsprogrammer.

Nuka System of Care er en modell innenfor dette systemet som blir framhevet som et eksempel på brukerstyrte og integrerte tjenester. Nuka System of Care drives av Southcentral Foundation (SCF), som sammen med Alaska Native Tribal Health Consortium (en overordnet organisasjon som omfatter sykehus- og spesialisttjenester og representerer alle urfolksgruppene i Alaska) eier og leverer helhetlige helsetjenester til den urfolksbaserte befolkningen i Anchorage-regionen. Dette delstatsdekkende systemet betjener om lag 200 000 innbyggere. Nuka-modellen bygger på ideen om at helsetjenester fungerer best når de eies og styres av lokalsamfunnet, og når tjenestene er forankret i befolkningens verdier og kulturelle tradisjoner. Utviklingen av Nuka System of Care ble i utgangspunktet drevet fram av utfordringer som lange ventetider og lav pasienttilfredshet. Mange brukere har også komplekse sosiale levekårsutfordringer, noe som fører til sammensatte helsebehov og krevende livssituasjoner. Dette bidrar til et relativt høyt forbruk av helsetjenester i befolkningen generelt, men særlig blant de mest sosialt og medisinsk sårbare.

Gjennom Nuka-modellen er det etablert et integrert system med store tverrfaglige team som støtter hele befolkningen, men spesielt personer med personlige og sosiale utfordringer, kroniske sykdommer og komplekse tilstander. I tillegg til pasienten og deres familie eller sosiale nettverk, består primærteamet vanligvis av lege, sykepleier med koordinatoransvar, en person med ansvar for oppfølging og koordinering, helsefaglige assistenter, atferdsspesialister, lett tilgjengelige kliniske farmasøyter, ernæringsfysiologer, psykiatritjenester, spesialister på kroniske smerter, fysioterapeuter og hjemmebesøksteam. Innbyggerne har tilbud om konsultasjon samme dag, med tilgang via SMS, e-post, video eller fysisk oppmøte. Når relasjoner, historikk og tillit er etablert, blir de fleste problemstillinger løst gjennom telefon-, video- eller nettkonsultasjoner.

Modellen legger stor vekt på best mulig håndtering av kroniske sykdommer, utvikling av god helse og forebygging gjennom systematisk bruk av dokumentert effektive medisinske og kliniske tiltak på befolkningsnivå. Primærhelseteamet er navet i helsesystemet og henter inn nødvendig ekspertise framfor å sende pasientene videre til spesialister. De fleste spesialistvurderinger trekkes inn i dialogen via telefon, e-post eller meldinger, i stedet for at pasientene må reise til separate polikliniske konsultasjoner. Sykehusspesialister støtter også primærteamene gjennom undervisning, faglige oppdateringer og direkte rådgivning når det er nødvendig. Modellen legger også betydelig vekt på brukerinvolvering i kvalitetsforbedringsarbeidet, som er integrert i organisasjonens daglige drift.

Southcentral Foundation rapporterer om en rekke resultater etter innføringen av Nuka System of Care, blant annet forbedringer i håndteringen av medisinske tilstander, reduksjon i polikliniske spesialistkonsultasjoner, nedgang i akuttinnleggelser, færre sykehusinnleggelser og høyere tilfredshet blant både pasienter og ansatte (Eby & McIntyre, 2024).

4.7 Forskjeller og likheter mellom landene

Gjennomgangen viser både betydelige forskjeller og noen fellestrekk i hvordan helsetjenesten er organisert, finansiert og drevet i de ulike landene. Det går et tydelig skille mellom land med skattefinansierte offentlige organiserte helsesystemer (de nordiske landene, England og Skottland) og Nederland som bruker en regulert konkurransemodell med private forsikringsselskaper. Nederlands modell innebærer at innbyggerne betaler premien direkte istedenfor over skatteseddelen. De merker derfor utgiftsøkninger i utviklingen i premien som skal betales inn til den enkelte forsikringskasse på en mer direkte måte enn i de skattefinansierte systemene. Forskjellene mellom landene gjenspeiler ulike normative prioriteringer: likhet og politisk kontroll versus valgfrihet og konkurranse som styringslogikk.

Grad av statlig styring er et annet hovedskille. Sverige har en modell med desentralisert eierskap, styring og finansiering og politisk ansvar for helse- og omsorgstjenestene på fylkesnivå. Finland og Danmark har en modell med et regionalt folkevalgt ansvar, men staten har en langt mer aktiv rolle sammenlignet med Sverige. Blant annet har staten ansvar for finansieringen i disse landene, og det regionale nivået i Finland og Danmark har ikke beskatningsrett slik det regionale nivået i Sverige har. Både i England og Skottland er statens rolle mer omfattende. Erfaringene viser at sterk statlig styring kan gi svært ulike utslag, avhengig av hvordan ansvaret fordeles og organiseres.

Både Finland og Danmark har gjennomført reformer der det meste av ansvaret for helsetjenester legges på regionnivået. Sverige har fortsatt en modell med to nivåer, men fylkene i Sverige har også ansvar for vårdcentralene som er en viktig del av primærhelsetjenesten. Danmark, Nederland, England og Skottland bygger på et system med privatpraktiserende allmennleger med tydelig portvaktrolle, mens Sverige og Finland organiserer primærhelsetjenesten rundt helsesentre der innbyggerne velger senter framfor lege, og portvaktrollen er svakere. Dette gir ulike konsekvenser for pasientflyt, samhandling og kostnadskontroll.

I Storbritannia har de enkelte landene hatt ansvaret for helsesektoren siden 1999. Det har ført til større ulikheter i hvordan landenes helsetjenestesystemer er organisert. I Skottland er det regionale helsestyrer som har det overordnede sørge-for-ansvaret for hoveddelen av helsetjenestene til befolkningen. Det skotske helsesystemet er kjennetegnet ved at det ikke er noe klart skille mellom bestiller og utfører, slik det er i England. I likhet med de nordiske landene er sykehusene i Skottland offentlig eid og drevet. I England er sykehusene organisert som egne, selvstyrte enheter med stor grad av autonomi. Både Skottland og England har etablert geografiske samarbeidsstrukturer som skal samordne primærhelsetjenestene, sykehus og lokale helse- og omsorgstjenester. Også Danmark har gjennom de nye sundhedsrådene etablert strukturer som skal bidra til samordning og nære helsetjenester.

Landene møter flere av de samme utfordringene: demografiske endringer, økende andel eldre og kronisk syke, knapphet på helsepersonell, økende kostnader, fragmenterte tjenester og ulikhet i tilgang og varierende kvalitet. Flere land erfarer et økende gap mellom behandlingsmuligheter og tilgjengelige budsjetter. Sverige, Finland og Skottland har i likhet med Norge en geografi med store avstander og spredt befolkning som gir utfordringer med tilgang til tjenester i rurale områder. I England og Skottland er det kapasitetsutfordringer og lange ventetider, også i akuttmottakene. Flere av landene har gjennomført, eller er i ferd med å gjennomføre, store helsereformer for at landene skal være rustet til å møte utfordringene. Fellestrekk ved reformene er at de handler om å etablere strukturer for mer integrerte tjenester, mer arbeid i team, styrking av primærhelsetjenestene gjennom mer forebygging og lokalt forankrede tjenester, styrking av arbeidet med digitalisering (digitale konsultasjoner, datadeling og velferdsteknologi mv.) og større grad av regionalisering/større enheter, samtidig som landene må sørge for økonomisk bærekraft.

4.8 Utvalgets vurdering

Gjennomgangen viser at landene utvalget har sett nærmere på, står overfor mange av de samme utfordringene som Norge. Samtidig har de valgt ulike modeller for organisering, finansiering og styring av tjenestene. De fleste landene har gjennomført eller er i ferd med å gjennomføre større helsereformer for å møte disse utfordringene. Flere av landene legger vekt på å utvikle tjenester utenfor de tradisjonelle sykehusene nærmere der folk bor og å skape mer sømløse overganger mellom frisk aldring og økende skrøpelighet og hjelpebehov. Utadrettede spesialisthelsetjenester og økt bruk av kompetanse fra ulike profesjoner er også viktige virkemidler for å møte den forventede mangelen på høyt kvalifisert personell. Utvalget vurderer at det har vært nyttig å se til andre land i diskusjonene om ulike måter å organisere, finansiere og styre tjenestene på. Samtidig er det vanskelig å hente entydige råd for hvordan den norske helse- og omsorgstjenesten bør innrettes for å møte framtidige utfordringer. Vektingen mellom fordeler og ulemper vil i siste instans være et politisk spørsmål om hvilke hensyn som bør vektlegges mest, gitt utfordringene og endringene samfunnet står overfor.

Erfaringene viser at valg av organisering og styringsmodell kan ha konsekvenser for både kapasitet, kvalitet og sammenheng i tjenestene. Landene har også ulik erfaring med budsjettkontroll. Særlig har Finland utfordringer med å oppnå budsjettmessig kontroll innenfor den nye modellen, slik også Norge hadde ved innføringen av helseforetaksmodellen. Det er usikkert om dette skyldes et innføringsproblem eller er en konsekvens av den valgte modellen. I Sverige er det økende bekymring for geografiske forskjeller som følge av ulike lokale prioriteringer. England og Skottland illustrerer hvordan sterk statlig styring kan gi ulike utslag avhengig av organisering. I England har bestiller-utfører-modellen bidratt til økt kompleksitet og fragmentering, samtidig som også Skottlands mer integrerte modell har utfordringer, ikke minst knyttet til økonomisk bærekraft. Store folkehelseutfordringer og økonomisk press forsterker bærekraftutfordringene i begge land. For Norge innebærer dette at eventuelle endringer i styring og ansvarsdeling bør bygge på en grundig vurdering av hvilke problemer som skal løses, hvilke mekanismer som kan bidra til måloppnåelsen, og hvordan tydelige roller, god koordinering og sterk gjennomføringsevne kan sikre ønskede effekter.