Del 2
Utfordringsbildet

5 Utviklingstrekk som utfordrer framtidens helse- og omsorgstjenester

5.1 Innledning

Utviklingstrekk nasjonalt og internasjonalt vil påvirke helse- og omsorgstjenestenes muligheter til å møte befolkningens behov framover. Det vil bli økende knapphet på arbeidskraft, trangere økonomiske rammer for den norske velferdsstaten og endringer i befolkningssammensetningen som vil påvirke sykdomsbyrden. Samtidig preges verden av økende geopolitisk usikkerhet, at ulikhetene øker og at den teknologiske og medisinske utviklingen skjer raskt. Disse trekkene ved samfunnsutviklingen må ligge til grunn i en vurdering av hvordan helse- og omsorgstjenestene skal organiseres, styres og finansieres framover.

Fem utviklingstrekk som helse- og omsorgstjenesten vil måtte forholde seg til i tiårene framover, er: en aldrende befolkning, endringer i velferdsstatens økonomiske rammer, økende ulikhet, en mer usikker verden og medisinsk og teknologisk utvikling (figur 5.1).

Utviklingstrekkene som utvalget trekker fram her, er ikke uttømmende, men utgjør trekk ved samfunnsutviklingen som utvalget mener det er særlig grunn til å vektlegge i vurderingen av hvordan framtidens helse- og omsorgstjenester bør innrettes. I kapittel 6 beskrives hvilke utfordringer pasienter og pårørende kan møte dersom helse- og omsorgstjenestene ikke tilpasses framtidens behov.

5.2 Befolkningen blir eldre

Aldringen av befolkningen er en sterk og tydelig trend, uavhengig av forutsetninger om fruktbarhet, levealder og innvandring. Norges befolkning vil vokse fra rundt 5,6 millioner personer i 2026 til 6,2 millioner rundt 2050 og til nesten 6,4 millioner i 2100, ifølge SSBs hovedalternativ. Se figur 5.2. Befolkningen over 80 år forventes å mer enn doble seg innen 2050 og utgjøre litt i underkant av én million personer innen 2100. Fra 2046 vil all befolkningsvekst være drevet av positiv nettoinnvandring. Andelen innvandrere i befolkningen forventes å øke fra 17,5 prosent til litt over 22 prosent innen 2050. Deretter forventes andelen å stabilisere seg, samtidig som også innvandrerbefolkningen vil bli eldre enn den er i dag (Tømmerås mfl., 2026).

Andelen eldre øker dels fordi fødselskullene i de første årene etter andre verdenskrig var store sammenlignet med de relativt små kullene i mellomkrigstiden. I tillegg lever befolkningen lenger enn tidligere, samtidig som innvandringen forventes å bli lavere framover. Innvandrere er i gjennomsnitt yngre enn den bosatte befolkningen, og bidrar dermed til å bremse aldringen av befolkningen (Leknes & Løkken, 2026).

Befolkningsutviklingen vil treffe ulike deler av landet ulikt. Deler av Norge har allerede flere eldre enn yngre. Dette gjelder Innlandet, Telemark, Nordland og Troms. Fire nye fylker ventes å følge i løpet av de to neste årene. Oslo vil oppleve det sist, innen 2046 (Leknes & Løkken, 2026).

Distriktene vil merke aldringen først og sterkest. Sentrale kommuner har typisk høyere tilflytting og innvandring av yngre mennesker. Det betyr også flere fødsler i disse kommunene, noe som er med på å bremse aldringen (Leknes & Løkken, 2026). Kommunekommisjonen viser til at sterk vekst i de eldste aldersgruppene, sammen med nedgang i befolkningen i yrkesaktiv alder, vil skape betydelige utfordringer for flere distriktskommuner framover (NOU 2026: 1). Eldre over 80 år har størst behov for kommunale tjenester, og andelen eldre over 80 år er betydelig høyere i distriktene enn i byene (Fossanger, 2025).

En konsekvens av de demografiske endringene er at det vil bli tiltakende kamp om arbeidskraften. Den såkalte forsørgerbrøken er et enkelt og mye brukt mål på forholdet mellom antall personer i eldre aldersgrupper og antall personer i yrkesaktiv alder. Målet kan illustrere sider ved befolkningsstrukturen som har stor betydning for arbeidstilbud og offentlige inntekter på den ene siden, og pensjonsutgifter, pleie- og omsorgsbehov og lignende på den andre. Målet tar ikke hensyn til den faktiske sysselsettingen i disse gruppene, eller til i hvilken grad eldre faktisk forsørges eller har omsorgsbehov (Tømmerås mfl., 2026). I 2026 er det 0,33 personer som er 67 år eller eldre per person i yrkesaktiv alder (20–66 år). I 2050 ventes det at det vil være 0,47 (SSBs befolkningsframskrivinger, hovedalternativet).

Det er i Perspektivmeldingen 2024 lagt til grunn at andelen eldre som er yrkesaktive, vil fortsette å øke fordi de har bedre helse, og fordi pensjonsreformen gir sterke insentiver til å stå lenger i arbeid. Dette vil bidra positivt til den samlede yrkesdeltakelsen, men vil ikke fullt ut kunne motvirke at forsørgerbrøken øker.

Framskrivinger viser betydelige regionale forskjeller i utviklingen av arbeidsstyrken. De mest sentrale kommunene vil oppleve vekst i arbeidsstyrken de nærmeste ti årene, men også i disse kommunene vil veksten bli klart lavere etter hvert. I de mindre sentrale kommunene vil derimot arbeidsstyrken bli redusert i hele perioden fram til 2040 (NOU 2026: 1). Se figur 5.3 som viser forsørgerbrøken i norske kommuner i 2026 og 2050, sortert etter sentralitet.

Forsørgerbrøken er høyest i de minst sentrale kommunene og lavest i de mest sentrale. Den ventes å øke i alle sentralitetsgruppene fram mot 2050. Målt i prosent blir økningen størst i de mest sentrale kommunene, fordi disse har den laveste forsørgerbrøken i utgangspunktet. De minst sentrale kommunene vil likevel fortsatt ha den klart høyeste forsørgerbrøken i 2050.

Flere kommuner og næringer, særlig i distriktene, har allerede betydelige utfordringer med å rekruttere kompetent arbeidskraft til å løse grunnleggende oppgaver. Dersom ikke flere deltar i arbeidsmarkedet eller står lenger i arbeid, kan arbeidsstyrken bli redusert i mange deler av landet samtidig som behovet for arbeidskraft vil øke. Dette kan føre til betydelig knapphet på arbeidskraft fram mot 2040 i flere kommuner (NOU 2026: 1).

5.3 Endringer i velferdsstatens økonomiske rammer

Det ventes at veksten i skatte- og avgiftsinntekter vil avta, som følge av lavere vekst i fastlandsøkonomien sammenlignet med årene før koronapandemien. Mindre tilgang på arbeidskraft vil også bidra til lavere skatteinngang. Lavere tilførsel av petroleumsinntekter til Statens pensjonsfond utland vil bidra til lavere vekst i fondet og dermed lavere vekst i hvor mye fondsmidler som kan brukes over statsbudsjettet, ifølge Perspektivmeldingen 2024 (Meld. St. 31 (2023–2024)). Ut fra dette må det forventes at det økonomiske handlingsrommet vil bli mindre i årene framover (NOU 2026: 1). Dette vil påvirke handlingsrommet for finansiering av helse- og omsorgstjenester i statsbudsjettet og de kommunale budsjettene.

Samtidig vil økningen i forsørgerbrøken bidra til å øke utgiftene for stat og kommune, målt som andel av BNP for Fastlands-Norge. Ettersom offentlige utgifter er høyere for eldre enn for andre aldersgrupper, vil utgiftene øke når andelen eldre øker. Lave fødselstall de siste årene trekker i retning av mer moderat vekst i utgifter til tjenesteyting rettet mot barn og unge en lang stund framover (Meld. St. 31 (2023–2024)).

En vesentlig del av handlingsrommet i de årlige budsjettene går med til å dekke veksten i demografidrevne utgifter i helseforetakene og kommunene. I tillegg er deler av det framtidige handlingsrommet i praksis bundet opp gjennom oppfølgingen av regjeringens forslag til langtidsplan for forsvarssektoren. Finansdepartementet viser i Perspektivmeldingen 2024 til at overføringene til kommuner og helseforetakene har økt utover veksten som følger av demografi. Med mindre handlingsrommet økes betydelig, vil det ikke være mulig å opprettholde samme vekst som tidligere på alle utgiftsområder (Meld. St. 31 (2023–2024)).

Ifølge Perspektivmeldingen 2024 vil en del av arbeidskraftbehovet kunne dekkes ved at arbeidskraft frigjøres når aktiviteten i petroleumssektoren etter hvert går ned. Dette vil innebære et finansieringsgap, ettersom aktiviteten avtar i en næring som gir betydelige skatteinntekter, samtidig som aktiviteten øker i helse- og omsorgstjenestene, som er personellintensiv og i hovedsak offentlig finansiert.

Utviklingen innen kunstig intelligens er en viktig usikkerhetsfaktor i vurderingen av de langsiktige økonomiske utsiktene. Dersom teknologien bidrar til betydelig produktivitetsvekst i privat og offentlig sektor, kan vekstevnen i økonomien bli høyere enn det som legges til grunn i dagens framskrivinger. Samtidig er det usikkert hvor store gevinstene blir, hvor raskt de kan realiseres, og i hvilken grad de vil kunne kompensere for de demografiske utfordringene som følger av en aldrende befolkning og lavere tilgang på arbeidskraft.

5.4 Økende ulikhet

Økende økonomisk ulikhet utfordrer helse- og omsorgstjenestene på to måter. For det første kan den forsterke sosiale forskjeller i helse og dermed øke behovet for tjenester. For det andre kan den svekke finansieringsgrunnlaget og den politiske oppslutningen om universelle, skattefinansierte ordninger.

Sosiale forskjeller i inntekt, utdanning og arbeids- og levekår gjenspeiles i forskjeller i helse, sykdomsbyrde og levealder. Økende ulikhet kan derfor føre til større forskjeller i behovet for helse- og omsorgstjenester. Samtidig kan personer med størst behov ha svakere forutsetninger for å orientere seg i tjenestene, benytte digitale løsninger og ivareta egne interesser. Dette kan gjøre det mer krevende å realisere målet om likeverdige helse- og omsorgstjenester og øke behovet for differensiert innsats.

Ulikheten innad i land har økt de siste tiårene, også i Norge. De med høyest inntekt mottar en stadig større andel av verdiskapingen, og forskjellene i lønn mellom faglært og ufaglært arbeidskraft øker. Det er flere mulige årsaker til dette, blant annet økt markedsmakt til bedrifter, ny teknologi og handel som vrir produksjonen i vestlige land mot sektorer som krever mer spesialisert arbeidskraft (Meld. St. 31 (2023–2024)).

Når mer av inntektene i økonomien kommer fra kapital, samtidig som kapitalinntekter er krevende å beskatte effektivt, kan finansieringsgrunnlaget og legitimiteten for brede fellesløsninger gradvis svekkes. Økende økonomisk ulikhet kan svekke oppslutningen om universelle skattefinansierte helse- og omsorgstjenester. Posner (2024) viser hvordan økende ulikhet undergraver sentrale institusjoner, inkludert tillit og oppslutning om kollektive ordninger.

Dette kan blant annet medføre at høyinntektsgrupper i større grad etterspør private alternativer, særlig hvis de opplever ventetid eller kvalitet som utilstrekkelig. Dette kan forsterke utfordringene ved at framveksten av private alternativer undergraver støtten til universelle velferdssystemer (Busemeyer & Iversen, 2020). Moene og Wallerstein (2001) analyserer hvordan høyinntektsgrupper i mindre grad støtter offentlige ordninger når private alternativer finnes, mens Korpi og Palme (1998) viser at universelle ordninger svekkes når middelklassen trekker seg ut.

5.5 En mer usikker verden

Skillet mellom fred, krise og krig er mindre tydelig enn på mange tiår. Verden har blitt farligere og mer uforutsigbar. Det er krig i Europa, konkurransen mellom stormaktene er økende, det er store spenninger i det transatlantiske forholdet, forpliktende internasjonalt samarbeid svekkes og den teknologiske utviklingen skjer svært raskt.

Totalforsvarskommisjonen beskriver det slik (NOU 2023: 17):

Utfordringsbildet verden og Norge står overfor er alvorlig og usikkert. Stormaktsrivalisering og klimautfordringer er eksistensielle trusler, som sammen med teknologiutvikling og demografiske utfordringer påvirker norsk sikkerhet og beredskap. Disse faktorene påvirker og forsterker hverandre og vil i tillegg kunne påvirke andre samfunnsforhold som økende sosial ulikhet, migrasjon og et endret kriminalitetsbilde.

Nasjonal sikkerhetsstrategi (Statsministerens kontor, 2025) peker på tre hovedprioriteringer for Norge: å styrke forsvarsevnen raskt, gjøre samfunnet mer motstandsdyktig og styrke den økonomiske sikkerheten. Situasjonen vil påvirke prioriteringene, og en større del av fellesskapets ressurser må brukes på sikkerhet, forsvar og beredskap. Dette omfatter både penger og personell.

Økt geopolitisk usikkerhet øker konkurransen om knappe offentlige ressurser og knappe personellressurser. Økende krav til forsvar, beredskap og motstandskraft absorberer finanspolitisk kapasitet, kvalifisert arbeidskraft og politisk oppmerksomhet. Dette får konsekvenser også for helse- og omsorgstjenestene.

Norge har en åpen økonomi og er avhengig av tilgang til globale markeder for import og eksport. Naturkatastrofer, epidemier, krig og konflikter, eller plutselige endringer i medisinske behov, kan gi store utslag i både tilbud og etterspørsel av legemidler og medisinsk utstyr samt påvirke transport og distribusjon. Da settes vanlige markedsmekanismer ut av spill, og små markeder uten store alliansepartnere er særlig utsatt.

Folkehelsen vil kunne påvirkes av klimaendringer som vil kunne gi økt risiko for sykdom og død og forsterke sosiale forskjeller. Sårbare grupper, som barn, eldre, personer med underliggende sykdom og økonomisk sårbare personer, vil rammes hardest av konsekvensene av klimaendringene. De har færre ressurser til å beskytte seg, tilpasse seg og gjenopprette funksjoner etter hendelser (Helsedirektoratet, 2025c).

Miljø- og klimaendringer, befolkningsøkning, økt reiseaktivitet, livsstilsendringer og forflytning av store folkegrupper på grunn av krigshandlinger, matmangel, flom, tørke eller andre naturkatastrofer, kan gjøre det krevende å holde smittsomme sykdommer under kontroll. Farlige smittestoffer som kommer på avveie, kan forårsake alvorlig sykdom hos mennesker, dyr og planter. Det kan skje etter laboratorieuhell eller som en villet handling for å gjøre skade (bioterror).

Både EU og Verdens helseorganisasjon vurderer at resistens mot antimikrobielle legemidler er en av de mest alvorlige truslene mot folkehelsen. Antimikrobiell resistens forsterker trusselen fra både smittsomme og ikke-smittsomme sykdommer, blant annet fordi det gir redusert mulighet for å behandle mange alminnelige infeksjoner.

Utslipp og spredning av radioaktive stoffer kan ha konsekvenser for liv, helse, miljø og andre viktige samfunnsinteresser. En større atomhendelse i utlandet vil kunne få store konsekvenser for Norge og norske interesser, blant annet vil en slik hendelse få store følger for matproduksjonen og påvirke matforsyningen.

5.6 Medisinsk og teknologisk utvikling

Medisinsk og teknologisk utvikling har stor betydning for mulighetene til å håndtere de andre utviklingstrekkene. Den vil blant annet kunne påvirke folkehelsen, mulighetene til å avdekke forverring av helsetilstand, behandlingen av kroniske sykdommer og hvordan helse- og omsorgstjenester leveres (OECD, 2023; WHO, 2025). Utviklingen av metoder for å forebygge, oppdage og behandle demenstilstander vil være en viktig faktor for framtidig ressursbehov i helse- og omsorgstjenesten.

Digitale verktøy og utviklingen i teknologi og medisinske behandlingsmetoder gjør at alvorlig sykdom kan oppdages tidligere, og mer tilpasset oppfølging og skånsom behandling kan bidra til at flere pasienter lever lenger med bedre livskvalitet. Like viktig er hvordan teknologi kan bidra til helsefremmende livsstil og forebygge funksjonsfall og sykdom.

Kunstig intelligens (KI) kan bidra med beslutningsstøtte innen diagnostisering og prioritering samt analysere medisinske data for bedre diagnostikk. Robotteknologi kan bidra med alt fra kirurgiske inngrep til praktisk bistand, og gi tilgang til spesialistkompetanse på tvers av landegrenser. Sensorer kan kontinuerlig overvåke pasienters helse og gi tidlige varsler om helsemessige utfordringer (Helsedirektoratet, 2025i). Med digitale tjenester kan pasienter følges opp hjemme, på sykehjemmet eller hos fastlegen, uten å måtte reise. Helsepersonell kan samarbeide om pasientbehandling uten å være på samme sted. Utprøving av digitale løsninger kan øke innbyggernes selvstendighet og redusere behovet for fysisk oppmøte. Bruk av VR (virtuell virkelighet) og simuleringer i utdanning og opplæring kan bidra til økt kompetanse og bedre praktiske ferdigheter blant helsepersonell.

Den svært raske utviklingen innen KI og robotikk er i liten grad fanget opp i eksisterende framskrivingsmodeller for produktivitet og arbeidskraft. KI og robotikk kan gi produktivitetsgevinster og redusere behovet for arbeidskraft i samfunnet generelt, slik at arbeidskraft frigjøres til helse- og omsorgstjenesten.

Helsedirektoratet legger til grunn at ny teknologi og godt digitalt samarbeid kan bidra til bedre og mer effektiv pasientbehandling og bedre arbeidsforhold for helsepersonell. Tjenestene kan bli mer sammenhengende, samtidig som diagnostisering og behandling kan skje raskere og pasientsikkerheten styrkes. Ifølge Helsedirektoratet (2025i) forutsetter dette digital kompetanse både i befolkningen og blant helsepersonell. Videre må både befolkningen og helsepersonell ha tillit til at de digitale løsningene er trygge, effektive og ikke medfører økt arbeidsbelastning.

I beredskapssammenheng vil ny teknologi være et av de viktigste grepene for å samordne sivile og militære helseressurser bedre (NOU 2023: 14). Digitale systemer er avgjørende også for logistikk, styring, forskning, anskaffelser og forsyningslinjer. Digitale verktøy i kriser og krig vil være en ressurs, men vil også utgjøre en ny type sårbarhet som må håndteres.

Sterk nasjonal koordinering og investering i kompetanse, styring og lederskap er viktige forutsetninger for at utviklingen skal kunne gi positive gevinster for samfunnet. Uten slike tiltak kan utviklingen bidra til økte sosiale og geografiske forskjeller og utfordre både pasientsikkerheten og personvernet (OECD, 2023; WHO, 2025).

Samtidig utgjør utviklingen innen KI og annen teknologisk utvikling en risiko. PST forventer at norske virksomheter vil bli utsatt for cyberoperasjoner fra statlige cyberaktører, der KI-verktøy er sentrale i gjennomføringen (PST, 2026). FN og industrien selv advarer om at KI kan utgjøre en fare for menneskeheten (UN, 2026; Digi, 2026).

Økt bruk av digitale tjenester innebærer lagring og deling av sensitive persondata, med tilhørende risiko for misbruk. Tekniske problemer og nedetid vil kunne få store konsekvenser. Tjenester som bruker KI, kan gjøre feil eller være trent på data med systematiske skjevheter, uten at helsepersonell fanger det opp. Dette kan føre til feilbehandling og diskriminering, og dermed svekke pasientsikkerheten. Dersom personer med lav digital kompetanse faller utenfor, kan den raske teknologiske utviklingen føre til økt ulikhet i helse. Mindre menneskelig kontakt kan utfordre pasientenes tillit til tjenestene, samtidig som pasienter kan oppleve å bli pålagt et større ansvar for egen helse.

5.7 Oppsummering

Samfunnets utviklingstrekk virker ikke uavhengig av hverandre, men påvirker og forsterker hverandre. Aldringen av befolkningen bidrar både til økt etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester, knapphet på kvalifisert arbeidskraft og press på offentlige finanser. Økende ulikhet kan forsterke forskjeller i helse og tilgang til tjenester og samtidig utfordre oppslutningen om universelle, skattefinansierte ordninger. Geopolitisk usikkerhet, klimaendringer og nye helsetrusler stiller større krav til beredskap og kan redusere det økonomiske handlingsrommet ytterligere, blant annet som følge av økte utgifter til forsvar og beredskap. Samtidig kan medisinsk og teknologisk utvikling gi bedre behandling og samhandling, nye tjenesteformer og økt produktivitet, men også skape nye kostnader, sårbarheter og ulikheter. Det samlede utfordringsbildet vil derfor avhenge av hvordan utviklingstrekkene samvirker, og av samfunnets evne til å møte dem gjennom prioritering, organisering og langsiktig styring.

6 Overordnet om utfordringer for framtidens helse- og omsorgstjenester

6.1 Innledning

Norge har god folkehelse og gode helse- og omsorgstjenester. Figur 6.1 viser at den forventede levealderen er høyere enn gjennomsnittet av de nordiske landene og andre høyinntektsland. I høyinntektsland som gruppe flatet veksten i forventet levealder ut etter 2010, men denne utflatingen var mindre tydelig i Norge enn i mange andre europeiske land (Folkehelseinstituttet, 2025d).

Figur 6.2 viser at Norge også har lav dødelighet, både av årsaker som kan forebygges gjennom folkehelsetiltak og årsaker som kan behandles gjennom rettidige og effektive helsetiltak. I 2023 var den samlede dødeligheten i Norge nesten 30 prosent lavere enn EU-gjennomsnittet, og den største forskjellen i dødelighet er blant årsaker som kan behandles. De viktigste årsakene til behandlingsbare dødsfall i Norge er tykktarmskreft, iskemisk hjertesykdom og brystkreft (OECD & European Observatory on Health Systems and Policies, 2025).

Til tross for god folkehelse og gode helse- og omsorgstjenester, vil utviklingstrekkene som er beskrevet i kapittel 5 gjøre det stadig mer utfordrende å dekke befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. En aldrende befolkning og helsefaglige og medisinske framskritt gjør at flere enn tidligere vil leve med kroniske sykdommer, multimorbiditet og behov for langvarig behandling og oppfølging. Økt levealder og det at flere tilstander kan behandles er utelukkende positivt. Det stiller likevel krav til hvordan helse- og omsorgstjenestene innrettes for å kunne dekke behovene i en situasjon med økende knapphet på arbeidskraft.

Dersom det ikke gjøres endringer for å møte framtidens behov, kan det bli svært utfordrende å sikre sammenhengende tjenester og et likeverdig tilbud til befolkningen, samtidig som tjenestene skal være rustet til å håndtere uforutsette hendelser. Dette er bakgrunnen for utvalgets arbeid med å vurdere framtidig organisering, styring og finansiering av en sammenhengende og integrert helse- og omsorgstjeneste i Norge. I dette kapittelet drøfter utvalget hva de viktigste utfordringene vil være, årsakene til utfordringene og sentrale barrierer for at helse- og omsorgstjenestene kan møte utfordringene på en god måte.

6.2 Det vil bli utfordrende å dekke behovet for helse- og omsorgstjenester

I tiårene framover vil befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester øke, samtidig som tilgangen på kvalifisert helsepersonell og andre ressurser ikke vil øke like mye. Dermed vil det bli svært utfordrende å gi helse- og omsorgstjenester av riktig kvalitet over hele landet. Dette kan svekke befolkningens tillit til at de vil få nødvendig helsehjelp når de trenger det.

6.2.1 Økende behov for helse- og omsorgstjenester

Utvikling i sykdomsbyrde

Fram mot 2050 vil sykdomsbyrden i Norge øke, i hovedsak som følge av en større og eldre befolkning (FHI, 2024b). Antall personer over 80 år forventes å bli mer enn doblet fra 2026 til 2050 (figur 6.3), og antall personer med demens øker i takt med den aldrende befolkningen (FHI, 2026d). Utgiftene til andre aldersrelaterte tilstander som skader etter fall, hjerneslag og diabetes forventes også å øke (Kinge mfl., 2025).

Antall personer under 80 år med flere kroniske lidelser vil øke med om lag 20 prosent fra i dag til 2050 (figur 6.3). For andre grupper er veksten betydelig lavere, med kun små endringer i antall personer med rus- og psykiske lidelser og i antall barn og ungdom med varige eller sammensatte tjenestebehov.

Selv om det forventes friskere aldring1 vil befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester øke, særlig som følge av demens (FHI, 2026d; Kinge mfl., 2025; Robinson, 2020; Gjøra mfl., 2020). Alzheimers sykdom og andre typer demens forventes i 2050 å være den største årsaken til sykdomsbyrde i Norge, selv om den aldersjusterte forekomsten av demens er synkende (SSB, 2025a). Utgiftene til andre aldersrelaterte tilstander som fall, hjerneslag og diabetes forventes også å øke (Kinge mfl., 2025; Helsedirektoratet, 2024a; FHI, 2024b).

Framtidig innvandring kan påvirke utviklingen i behovet for helse- og omsorgstjenester. Innvandrerbefolkningen er en sammensatt gruppe med store forskjeller i levekår, helse, helseatferd og helsetjenestebruk. For mange grupper av innvandrere finnes det lite eller ingen data og forskning, og det totale bildet av innvandreres helse og helsetjenestebruk er mangelfullt. Innvandrere er en ung befolkning, og andelen over 70 år er vesentlig lavere enn i resten av befolkningen. Innvandrere har generelt lavere dødelighet og noe høyere forventet levealder enn befolkningen ellers. Noen grupper har dårligere selvrapportert helse, psykisk helse og tannhelse enn andre, og noen sykdommer, tilstander og levevaner er vanligere i enkelte innvandrergrupper enn i den øvrige befolkningen. Noen sykdommer, tilstander og levevaner er imidlertid mindre utbredt i enkelte innvandrergrupper enn i den øvrige befolkningen. Det gjelder blant annet flere kreftformer og diabetes (FHI, 2026a; 2026f). Et offentlig utvalg, som ble oppnevnt i juni 2026, skal se på bruken av helsetjenester blant innvandrere og nordmenn med innvandrerbakgrunn, og hvordan dette påvirker arbeidsdeltakelse og inkludering i arbeidslivet.

Utvikling i behov for kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester

Med aldringen av befolkningen vil flere få behov for helse- og omsorgstjenester, og flere vil få behov for å benytte flere forskjellige tjenester samtidig. Flere vil for eksempel leve med skrøpelighet2, og dermed ha stort behov for behandling og institusjonstjenester (Kyrdalen mfl., 2024; Helsedirektoratet, 2023c).

Det vil særlig bli økt behov for allmennlegetjenester, polikliniske konsultasjoner og akuttinnleggelser (FHI, 2022b). De fleste eldre bruker flere deler av helsetjenesten i løpet av ett år. Blant personer over 80 år er hver tredje i kontakt med både fastlege/allmennlege, spesialisthelsetjenesten og andre kommunale helse- og omsorgstjenester i løpet av et år. I andre aldersgrupper gjelder dette bare én av tjue personer (FHI, 2026i).

Både kommunenes og spesialisthelsetjenestens ressursbruk er konsentrert om relativt små andeler av pasientene og brukerne (kapittel 12).

Gitt dagens organisering og tjenestetilbud vil en eldre befolkning gi vekst i ressursbehovet både i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Dette er illustrert i figur 6.4, som er basert på tall fra Helse Sør-Øst RHF (2026). Figuren viser at de samlede kostnadene til både somatiske spesialisthelsetjenester og vedtaksbaserte kommunale helse- og omsorgstjenester vil øke betydelig, og at veksten vil komme av økt behov for tjenester til den eldre befolkningen. Analyser gjort av Helse Sør-Øst RHF (2026) viser at de samlede utgiftene til kommunale vedtaksbaserte tjenester, fastlege og legevakt, forventes å overstige kostnadene til spesialisthelsetjenester fra om lag 2037, jf. figur 6.5.

6.2.2 Økende forventninger

Det forventes også økt etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester som følge av at befolkningen får økt betalingsevne og vilje til å betale for helse- og omsorgstjenester. I OECD-landene anslås det at demografiske endringer i gjennomsnitt vil forklare rundt 25 prosent av veksten i etterspørselen etter helse- og omsorgstjenestene fram mot 2030. Omtrent halvparten av veksten forventes derimot å skyldes inntektsvekst i befolkningen, som leder til økt etterspørsel etter disse tjenestene. I Norge er det anslått at effekten av de demografiske endringene og økte inntekter forklarer 40 prosent hver av kostnadsveksten mot 2030 (Lorenzoni mfl., 2019).

Medisinsk, helsefaglig og teknologisk innovasjon utvider kontinuerlig mulighetene i helse- og omsorgstjenesten og øker forventningene til hva tjenestene kan tilby. Et viktig spørsmål vil være om forbedringer i tilbudet kan oppnås gjennom mer effektiv ressursbruk og bedre utnyttelse av teknologi, uten at utgiftene eller bruken av arbeidskraft øker tilsvarende (Meld. St. 14 (2020–2021)).

6.2.3 Knappe helsepersonellressurser

Etterspørselen etter helsepersonell vil øke betydelig mer enn tilbudet. SSB (2026b) presenterer oppdaterte framskrivinger av etterspørselen etter kvalifisert arbeidskraft i de offentlige helse- og omsorgstjenestene og tilbudet av personell med relevant utdanning. Det vil særlig bli mangel på helsefagarbeidere og sykepleiere (SSB, 2026b)3. SSBs analyser viser at for 14 autoriserte helsepersonellgrupper vil underskuddet øke fra om lag 9 900 årsverk i 2025 til 42 400 årsverk i 2040, hvorav 25 900 vil være årsverk innen helsefagarbeid og 14 700 vil være sykepleierårsverk. Det forventes moderate, men vedvarende underskudd på vernepleiere, helsesekretærer, bioingeniører, jordmødre og radiografer. Psykologer og leger vil være i en særstilling med overskudd mot slutten av perioden, noe som ifølge SSB kan gi rom for å tilpasse hvordan arbeidskraften kan anvendes innenfor sektoren (SSB, 2026b).

I tillegg vil det, ved videreføring av dagens bemanningssammensetning, i 2040 være behov for 171 500 årsverk utenom disse 14 autoriserte helsepersonellgruppene. Dette inkluderer 41 000 årsverk fra personell med andre helseutdanninger, 57 200 årsverk i administrasjon og service og 73 300 årsverk fra personell uten relevant helseutdanning. For disse personellgruppene er det imidlertid ikke modellert en tilbudsside (ibid.).

Det er særlig kommuner med befolkningsnedgang og en høy andel eldre og andre utenfor arbeidslivet som vil merke knappheten på kvalifisert helsepersonell mest og først. Figur 6.7 viser at det i de minst sentrale kommunene vil bli betydelige utfordringer med å dekke arbeidskraftbehovet innen omsorgssektoren fram mot 2040. Her vil veksten i arbeidsstyrken være klart lavere enn det forventede økte behovet i sektoren. Mot slutten av perioden vil det, med dagens tilgang på arbeidskraft og arbeidskraftfordelingen i arbeidslivet, bli utfordrende å dekke arbeidskraftbehovet også i de mer sentrale kommunene, som følge av at veksten i arbeidsstyrken ventes å bli klart lavere (NOU 2026: 1).

Med økende knapphet på arbeidskraft er det risiko for at eldre vil kunne oppleve å få redusert tilgang til omsorg og helsehjelp. Riksrevisjonen (2026b) viser at de kommunale helse- og omsorgstjenestene i liten grad er dimensjonerte for å møte økningen i antall eldre, og at det er risiko for svikt i tjenestene. Kvaliteten på slike tjenester kan også forringes, med forverring av pasientens tilstand som konsekvens. Mangel på arbeidskraft kan også påvirke kommunesektorens mulighet til utvikling og omstilling (NOU 2026: 1).

Selv om de største utfordringene vil komme i kommunene framover, vil også spesialisthelsetjenesten møte økt press. Utfordringen framstår samlet sett likevel som mindre drevet av volumvekst enn i kommunene, og er i større grad knyttet til knapphet på nøkkelpersonell, endringer i bemanningssammensetningen og behov for mer effektiv organisering (Meld. St. 11 (2025–2026)). Det er flere oppgaver knyttet til rapportering, informasjonsinnhenting, dokumentasjon og logistikk som bør automatiseres og effektiviseres for å avlaste helsepersonellet (NOU 2023: 4).

I takt med økende rekrutteringsutfordringer vil konkurransen om arbeidskraft mellom spesialisthelsetjenesten, de kommunale helse- og omsorgstjenestene og privatfinansierte leverandører av helse- og omsorgstjenester øke. Helsepersonellkommisjonen mente at det private helsemarkedet utgjør en utfordring for den offentlige helse- og omsorgstjenesten med hensyn til konkurranse og tilgang på arbeidskraft, og at det er tiltakende utfordringer med at personell velger å jobbe hos ulike private aktører (NOU 2023: 4).

6.2.4 Hvordan dekke behovet når det uforutsette skjer?

Helse- og omsorgstjenestene skal bidra til å verne liv og helse ved ekstraordinære hendelser av ulik karakter og varighet og sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester i krise og krig. Evalueringer etter store kriser i Norge viser at helse- og omsorgssektoren i stort har håndtert kriser godt (Meld. St. 5 (2023–2024)). Framover vil det likevel være behov for å vurdere tiltak for at tjenestene fremdeles skal kunne håndtere slike hendelser, i en situasjon der behovene vokser og tilgangen på ressurser avtar. Beredskap er ikke en uavhengig oppgave som kan dimensjoneres isolert fra det øvrige tjenestetilbudet, men trekker på de samme personell- og kompetanseressursene.

Usikkerheten om framtidige hendelser gjør at helsesektoren må bygges med større fleksibilitet og tilpasningsevne enn tidligere. Dette kan påvirke dimensjonering, kompetansebehov og organisering.

Helseberedskapsmeldingen (Meld. St. 5 (2023–2024)) beskrev seks sentrale risiko- og sårbarhetsområder som vil få konsekvenser for helseberedskapsarbeidet i sektoren og dermed for helse- og omsorgstjenestene: sammensatte trusler og krig, digital sikkerhet, forsyningssikkerhet, pandemi og smittsomme sykdommer, trygg vannforsyning og atomhendelser.

En militær konflikt der Norge er stridende part, vil kreve store omstillinger og utløse behov for mobilisering av personell, kompetanse og ressurser. Også en militær konflikt hvor artikkel fem er utløst utenfor norsk territorium, vil involvere helse- og omsorgssektoren. I en krigssituasjon skal helsetjenestene støtte Forsvaret og totalforsvaret, og det pågår arbeid med å utvikle operative beredskapsplaner som er koordinert med Forsvaret. Planene skal blant annet omfatte omdisponering og økning av antall senger, personell og arealer, samarbeid på tvers av helseforetak og regioner og planer for overføring av pasienter mellom sykehus. Kapittel 16 omtaler behovet for økt sengekapasitet.

I en krigssituasjon vil både soldater og sivile kunne ha behov for evakuering og helsehjelp. Dette vil påvirke prioriteringer og pasientforløp og medføre at enkelte behov må ivaretas av andre kapasiteter i det sivile samfunnet. Ved større hendelser eller krig, når behovet overstiger tilgjengelige ressurser, vil det kreves prioriteringer med sikte på å redde flest mulig liv. Ved endret og streng prioritering av hvem som kan behandles på sykehus, vil et stort antall pasienter for eksempel måtte håndteres i primærhelsetjenesten.

Ved mobilisering vil Forsvaret innkalle innsatspersonell etter lov om verneplikt, enten som helsepersonell eller grunnet deres militære kompetanse. Ved krise og krig kan personell i helse- og omsorgstjenesten omdisponeres etter helseberedskapsloven, spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven.

Beredskapsanalyse for helse- og omsorgssektoren 2025–2026 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2026b) gir en oppdatert oversikt over nasjonalt spesialisert planverk i sektoren. Analysen har ikke avdekket at det mangler planverk der det er pålagt, men viser at det er nødvendig å videreutvikle planverk innen alle kategorier beredskapssituasjoner. Innenfor enkelte kategorier er det mulig at det er behov for en ny plan eller et lignende dokument.

En tilsynsrapport viste at to av tre kommuner som det ble ført fellestilsyn med i perioden 2020–2023, jobber godt med beredskap og oppfyller de fleste kravene til kommunal beredskapsplikt og helseberedskap. En tredjedel av kommunene har utfordringer i beredskapsarbeidet, og en del kommuner har mangelfullt og utdatert beredskapsplanverk, og mangler i styring og ledelse av beredskapsarbeidet (Helsetilsynet, 2024).

6.2.5 Barrierer mot at behovene skal kunne dekkes i tiårene framover

Det er sammensatte årsaker til at det vil bli utfordrende å dekke framtidige behov for helse- og omsorgstjenester. De viktigste barrierene er:

• Ulike tjenestenivåer og finansieringsordninger svekker mulighetene for hensiktsmessig allokering av ressurser.

• Det er svakheter ved prioriteringen av ressursene i helse- og omsorgstjenestene.

• Det er svakheter ved kunnskapen om hvor behovet er og hvordan dekke det.

• Arbeidskraften, kompetansen og andre ressurser i kommunene og spesialisthelsetjenesten brukes ikke effektivt nok.

• Utvikling, innføring og gevinstrealisering av digitale løsninger går for sakte.

Ulike tjenestenivåer og finansieringsordninger svekker mulighetene for hensiktsmessig allokering av ressurser

Dagens system svekker grunnlaget for effektiv allokering av begrensede ressurser og kan føre til at pasienter ikke behandles på laveste effektive omsorgsnivå. Det at kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester planlegges, finansieres og styres hver for seg, kan utgjøre en barriere mot effektiv bruk av ressurser og personell. Mens spesialisthelsetjenesten finansieres over Helse- og omsorgsdepartementets budsjett, finansieres de kommunale helse- og omsorgstjenestene over Kommunal- og distriktsdepartementets budsjett.

Den delte ansvars- og finansieringsstrukturen innebærer at de samlede ressursene i liten grad vurderes i sammenheng. Ingen aktør har fullstendig informasjon, og nytte og kostnader av beslutninger er ulikt fordelt mellom nivåene. Den enkelte aktør har derfor begrensede insentiver til å ta hensyn til hvilke konsekvenser egne beslutninger har for andre aktører, for helse- og omsorgstjenesten samlet eller for samfunnet for øvrig. Der en investering på ett nivå gir gevinst på et annet, finnes det ikke finansielle verktøy som automatisk kan fordele kostnader og gevinster mellom nivåene.

Riksrevisjonen (2026c) viser for eksempel at kommuner hvor det ligger sykehus har høyere bruk av spesialisthelsetjenester for eldre over 80 år enn de fleste andre kommuner. Etter Riksrevisjonens vurdering er dette verken rimelig eller ønskelig. De viser til at dersom flere eldre i disse kommunene får dekket mer av sitt behov for helsetjenester på det laveste effektive omsorgsnivået, kan dette frigjøre kapasitet i sykehusene, noe som igjen kan brukes på pasienter med større behov for spesialisert behandling. Riksrevisjonen mener at dette er særdeles viktig ettersom den prosentvise veksten i antall eldre over 80 år fram mot 2040 er like sterk i vertskommunene som i de andre kommunene. De aller fleste vertskommunene har flere innbyggere enn de andre kommunene i opptaksområdet. Riksrevisjonen (2026c) slår videre fast at spesialisthelsetjenesten i mange tilfeller behandler pasienter som heller skulle fått hjelp i helse- og omsorgstjenesten i kommunene, og at sykehusene vil bli overbelastet dersom ikke helsetjenestene i større grad enn i dag utføres på lavest mulige omsorgsnivå. Det er utfordrende å sørge for dette i et system der ansvaret for tjenestene og finansieringen er fordelt på flere forvaltningsnivåer.

Tilsvarende variasjon finnes i arbeidsdelingen mellom spesialisthelsetjenesten og allmennlegetjenesten i tilbudet til barn. I enkelte opptaksområder mottar barn i større grad helsehjelp i somatisk spesialisthelsetjeneste enn i andre, uten at det er grunn til å anta at barn i disse områdene har større behov for spesialisthelsetjenester enn barn i opptaksområder hvor de i større grad følges opp i allmennlegetjenesten (SKDE, 2025).

Dagens ansvarsdeling har også fordeler. Når primærhelsetjenesten i hovedsak finansieres over kommunerammen, ses de kommunale helse- og omsorgstjenestene i sammenheng med andre kommunale oppgaver, og kommunene får insentiver til å forebygge behov for tjenester. At kommunene må prioritere på tvers av sektorer og vurdere hvor den siste kronen kaster mest av seg, kan bidra til en effektiv utnyttelse av samfunnets samlede ressurser. Tilsvarende gevinster er imidlertid vanskelige å oppnå i allokeringen av ressurser mellom de to forvaltningsnivåene. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten kan tvert imot ha insentiver til å overlate oppfølging og behandling av pasienter til hverandre, selv når dette verken er best for pasientene eller for den samlede ressursutnyttelsen.

Insentivene i dagens finansieringsordninger kan også motvirke en hensiktsmessig fordeling av pasienter mellom fastlegene, de øvrige helse- og omsorgstjenestene i kommunene og sykehusene. Fastlegene og til dels sykehusene har et høyt innslag av aktivitetsbasert finansiering, mens de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene må dekkes innenfor faste budsjettrammer. Den aktivitetsbaserte finansieringen stimulerer til mange og korte kontakter hos fastlege eller sykehus hver for seg, framfor grundigere og mer helhetlig samarbeid om pasientene. Insentivene i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene trekker derimot i retning av å begrense aktiviteten.

Svakheter ved prioriteringen av ressurser

Norge er det landet i Europa som bruker mest penger per innbygger på helse. Norge har også flest praktiserende sykepleiere per innbygger enn noe annet europeisk land, og flere praktiserende leger enn i de fleste andre land, inkludert de andre nordiske landene (OECD & European Observatory on Health Systems and Policies, 2025). Norge har altså et godt utgangspunkt for å dekke framtidig behovsvekst, forutsatt at ressursene prioriteres riktig. En vesentlig andel av helseutgiftene i OECD-landene brukes på uheldige helsetjenester eller helsetjenester uten effekt (OECD, 2017). Det må gjøres reelle prioriteringer i helse- og omsorgstjenestene. Ansvaret for dette strekker seg fra Stortinget til den enkelte klinikk.

Internasjonalt sett har Norge et velutviklet prioriteringsregime på systemnivå, med bred politisk forankring og eksplisitte kriterier. Samtidig er det behov for at prinsippene i større grad omsettes i faktiske beslutninger på klinisk nivå, i de kommunale tjenestene og i fordelingen av ressurser mellom tjenestenivåene.

Videre kan tilgangen på private helseforsikringer og helsetjenester svekke myndighetenes mulighet til å prioritere. En svensk studie (Palme mfl., 2026) finner at forbruket av helsetjenester blant personer med privat helseforsikring øker med om lag 23 prosent sammenlignet med nivået før de hadde forsikring, og at om lag to tredjedeler av den forsikringsutløste utgiftsøkningen bæres av det offentlige, ved at private aktører henviser pasienter til offentlig finansiert behandling. Antall fastlegebesøk faller, mens spesialistbesøk, innleggelser og legemiddelbruk øker.

Svakheter ved kunnskapen om hvor behovet er og hvordan dekke det

Når behovet er stort og det samtidig er mangel på ressurser, er det særlig viktig med kunnskap om hvor behovet er størst og om ressursene brukes på best mulig måte. Det er en utfordring at det ikke finnes gode nok indikatorer og mål for dette. Det er en særlig utfordring at kunnskapen stort sett bare finnes for ett av de to nivåene, slik at det er vanskelig å sammenligne utviklingen i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er også en utfordring at det finnes lite informasjon om helse- og omsorgstjenester som ytes av private aktører.

En annen utfordring er at det ikke finnes gode mål på produktiviteten og produktivitetsutviklingen. Det gjør det vanskelig å sammenligne tjenesteutøvelsen i kommunene med tjenesteutøvelsen i spesialisthelsetjenesten, noe som igjen svekker mulighetene til å vurdere hvor oppgavene løses best.

Det er mangel på oversikt over aktiviteten i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Riksrevisjonen (2026b) viser til at selv om helsemyndighetene har tatt i bruk mange virkemidler, mangler det fremdeles nødvendig informasjon om kvaliteten i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Riksrevisjonen mener dette gjør det vanskelig å utvikle treffsikre tiltak.

Kommunene har god tilgang på åpen, aggregert statistikk om innbyggernes helsetilstand (folkehelseprofiler, KPR-publiseringsløsning, KOSTRA, SSB), men ofte er det tidsetterslep og dataene finnes ikke på bydelsnivå. Kommunene har fragmentert og leverandørbundet tilgang på data fra egne fagsystemer. Uttrekks- og analysekapasiteten er ujevn. Tilgang til pasientopplysninger på tvers av nivåer er under utvikling nasjonalt. Midt-Norge er et unntak der Helseplattformen gir helsepersonell tilgang til felles journal- og samhandlingsløsning på tvers av store deler av helsetjenesten. Det finnes ikke noe kommunalt motstykke til helseatlasene. Analyser av variasjon i kommunale tjenester finnes, som for eksempel Eldrebarometer fra Helsedirektoratet, men bare som spredte enkeltrapporter, ikke som en etablert systematisk tjeneste.

Kommunene har behov for bedre data om allmennlegetjenestene og de akuttmedisinske tjenestene for å kunne styre disse tjenestene på en hensiktsmessig måte (Meld. St. 23 (2024–2025)). Kommunene mangler også data om henvisningspraksisen til fastlegene, noe som har betydning for ressursbruken i spesialisthelsetjenesten (Riksrevisjonen, 2026c).

Kunnskapen om omfanget og bruken av private helse- og omsorgstjenester er svært begrenset. Dette inkluderer kunnskap om hvilke sosioøkonomiske grupper som har private forsikringer og om hvem som benytter forsikringer til å få private helse- og omsorgstjenester. Tall fra Sverige tyder på at private forsikringer er vanligere blant personer med høy inntekt og utdanning (Palme mfl., 2026).

FHI har gjennomført brukererfaringsundersøkelser med fastlegene. Helsedirektoratet har publisert resultater fra brukerundersøkelser om blant annet legevakt og innen svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Det mangler fortsatt god kunnskap om hvordan pasienter og pårørende opplever tjenestene de mottar. Helsedirektoratet har i samarbeid med FHI utarbeidet en tiårsplan for systematisk gjennomføring av nasjonale pasient-, bruker- og pårørendeundersøkelser.

Det finnes heller ikke noe system for løpende innhenting og analyse av lokale og regionale pasient- og brukerundersøkelser. Et slikt system ville gjort det mulig å følge med i sanntid og dermed å vurdere og justere tjenestene som en respons på pasientenes og brukernes opplevelser og selvrapporterte helseutfall. Mangel på slike analyser kan gjøre det vanskeligere å fange opp behov for endringer i tjenestenes sammensetning, dimensjonering og brukeropplevd kvalitet. Mangel på konsistente og systematiske undersøkelser av brukernes behov gjør det heller ikke mulig å benytte brukererfaringer som grunnlag for resultatbaserte finansieringsordninger, slik det eksempelvis gjøres i England. Helsedirektoratet skal i samarbeid med FHI utrede modeller for systematisk oppfølging av bruker- og pårørendeundersøkelser slik at det kommer til nytte i helse- og omsorgstjenesten.

Forordningen om det europeiske helsedataområdet (European Health Data Space, EHDS) er en ny forordning fra EU som skal sikre trygg, sømløs og effektiv deling av helsedata i Norge og på tvers av europeiske land. Målet er å gi pasienter bedre kontroll over egne elektroniske helseopplysninger, forbedre pasientbehandling og tilrettelegge for forskning.

Arbeidskraften utnyttes ikke godt nok

Helse- og sosialtjenester er næringen med høyest deltidsandel i Norge. 32 prosent av all avtalt arbeidstid i næringen i fjerde kvartal 2023 var deltidsarbeidstid (SSB, 2024b). Dette tilsier at det finnes en reservearbeidskraft. Det er anslått at utvalgte helse- og omsorgsyrker omfattet 167 916 deltidsansatte og en arbeidskraftreserve på om lag 35 000 årsverk. Bare rundt 5 000 av disse årsverkene var knyttet til ansatte som selv oppga at de ønsket økt stillingsprosent. Dette tyder på at den teoretiske reserven er betydelig større enn den reelt mobiliserbare reserven på kort sikt (Oslo Economics, 2024a).

Helsepersonellkommisjonen understreker at økt heltidsandel er et viktig tiltak, men at potensialet ikke uten videre kan realiseres, fordi arbeidstidsordninger, belastning, organisering og preferanser begrenser hvor mye deltidsarbeid som faktisk kan omgjøres til flere årsverk.

Sykehusene har stort behov for kompetent arbeidskraft alle ukens dager, samtidig som de fleste ansatte ønsker å begrense arbeid i helger og på kveldstid. Arbeidsmiljøloven og ulike avtaler med tillitsvalgte setter rammer for sykehusenes mulighet til å bemanne viktige oppgaver utenfor normal arbeidstid. Dette kan føre til krevende planprosesser og lite egnede arbeidsplaner. Det må for eksempel planlegges for lav bemanning i helgene og for høy bemanning på ukedagene. Konsekvensene er mangel på kompetanse i helgene, behov for deltidsstillinger og innleie, dårlig ressursutnyttelse på avdelingene og dårlig utnyttelse av sykepleieres kompetanse, som er en begrenset ressurs i helsetjenesten (Oslo Economics, 2018).

Det legemeldte sykefraværet innenfor helse- og sosialtjenester er høyere enn i alle andre næringer (NAV, 2026). Fraværet innen spesialisthelsetjenesten er lavere, med unntak for Helse Nord RHF der sykefraværet er på nivå med helse- og sosialtjenester generelt (Helse- og omsorgsdepartementet, 2025a).

Det mangler oppdatert og løpende nasjonal informasjon om hvordan de ansatte i tjenestene har det på jobb. Virksomhetene gjennomfører medarbeiderundersøkelser, men disse brukes i stor grad bare innenfor hver enkelt virksomhet. Det finnes heller ikke offentlige oversikter over for eksempel korttidsfravær, permisjoner, overtid, doble vakter og vakanser. Dermed er det vanskelig å sammenligne de ansattes behov på tvers av virksomheter og nivåer samt å kunne analysere kapasiteten i tjenestene, særlig ved kriser. Det er også lite systematisk kunnskap om tidsbruken til helsepersonellet.

Perspektivmeldingen 2024 viste blant annet at lavere vekst i standarden på tjenester vil dempe bemanningsbehovet i offentlig sektor (Meld. St. 31 (2023–2024)).

Kommunenes størrelse og ressursutnyttelse

Dagens kommunestruktur, der mange kommuner har få innbyggere, er en viktig barriere mot å få dekket behovene for helse- og omsorgstjenester framover. Det at landet består av mange små kommuner, er et vanskelig utgangspunkt når begrensede ressurser skal utnyttes på en god måte. Kommunene samarbeider i liten grad om de store og ressurskrevende kommunale tjenestene. Samarbeidene er dessuten svært fragmenterte ved at de skjer i mange ulike konstellasjoner. Samarbeidene er sårbare over tid, ved at alle partene fritt kan trekke seg ut, for eksempel etter et valg, og derved etterlate samarbeidspartnerne uten stordriftsfordeler.

Det er rom for mer effektiv ressursbruk i kommunene. Effektivitetsanalyser indikerer at kommunenes ressursbruk innenfor barnehage-, skole- og pleie- og omsorgssektoren kunne vært redusert med rundt 18 prosent, dersom alle kommuner var like effektive som de mest effektive kommunene. Effektiviseringspotensialet er størst i pleie- og omsorgssektoren (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2026a; NOU 2025: 10).

Små kommuner har større utfordringer med å levere tjenester enn større kommuner. Det er disse kommunene som først vil oppleve konsekvensene av de demografiske endringene og som vil få ytterligere problemer med å dekke innbyggernes behov.

Se kapittel 9 for omtale av utfordringene i kommunesektoren.

Svakheter ved ressursbruken i spesialisthelsetjenesten

Analyser fra Teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenestens økonomi viser at produktiviteten i sykehusene er noe lavere enn før pandemien (Helse- og omsorgsdepartementet, 2025a). Dette er også godt dokumentert i flere vestlige land, særlig i den britiske helsetjenesten (NHS), der produktiviteten fortsatt ligger langt under nivået før pandemien (Darzi, 2024).

Helsepersonellkommisjonen har pekt på at den medisinske utviklingen fører til økt spesialisering, og at økt grad av spesialisering gjør beredskap i alle deler av landet mer ressurskrevende. Sykehus som tidligere kunne bemanne akuttjenester med et begrenset antall spesialister på vakt, trenger mange flere spesialister i døgnkontinuerlige tjenester når det er krav om flere parallelle vaktlag av spesialister. Med begrenset tilgang til personell og høy grad av spesialisering blir det krevende å bemanne døgnfunksjoner (Meld. St. 9 (2023–2024)).

Sykehusutvalget og Helsepersonellkommisjonen anbefalte utredning av en framtidig bærekraftig sykehusstruktur. Sykehusutvalget anbefalte at en slik utredning også inkluderte en vurdering av antallet helseforetak og regionale helseforetak i en framtidig struktur (NOU 2023: 4; NOU 2023: 8).

Sykehusutvalget viste til at Stortinget, gjennom anmodningsvedtak, har pålagt gjennomføring av enkeltprosjekter eller stanset planlagte endringer i funksjons- og oppgavefordeling i helseforetakene. Det er en utfordring at styrene på denne måten ikke gis mulighet til å sørge for forsvarlig organisering og forvaltning av foretaket, at de økonomiske resultatene er i henhold til planer og budsjett for foretakets virksomhet, og at virksomheten drives forsvarlig.

Se kapittel 10 for omtale av disse utfordringene.

Utvikling, innføring og gevinstrealisering av digitale løsninger går for sakte

Teknologisk utvikling kan redusere ressursinnsatsen per bruker i helse- og omsorgstjenesten. Holmøy mfl. (2023) viser imidlertid til at den teknologiske utviklingen også har vært virksom i tiårene fram til nå, uten at dette har hindret en sterk vekst i antall årsverk i sektoren.

Det må skilles mellom teknologi som i hovedsak er innført for å bedre kvaliteten, og løsninger som har som mål å øke produktiviteten. Det er flere årsaker til at digitale løsninger så langt ikke har realisert gevinstpotensialet. En årsak er begrensninger i muligheten til å ta ut gevinst fordi det ikke har vært systematisk metodikk for å identifisere eller realisere gevinstpotensial ved endring i arbeidsprosesser (Oslo Economics, 2024b). Uten konkrete mål eller tydelig ansvar for gjennomføring kan gevinstene bli begrensede, og i verste fall kan innføringen av digitale løsninger føre til økt ressursbruk.

En annen årsak er ufullstendige løsninger med manglende faglig og teknisk standardisering som gjør at man må opprettholde manuelle rutiner eller ha flere digitale løsninger (Oslo Economics, 2024b). Utbredelsen av digitale løsninger har gått sakte. Selv om mange kommuner rapporterer at de har tatt i bruk velferdsteknologi og andre digitale løsninger, er det relativt få pasienter som faktisk mottar slike tjenester (FHI, 2026e).

De siste årene er det etablert nettverksstrukturer som «diginettverk» og e-helsenettverk i hvert fylke for å bidra til økt samarbeid om digitalisering mellom kommunene. De har imidlertid ikke delegerte fullmakter, og alle prosesser må fortsatt forberedes, prioriteres og besluttes i hver kommune. Potensialet for å effektivisere sikker tilgang til informasjon og samhandling forsinkes av fragmenterte anskaffelser og driftsløsninger, manglende standardisering og felles teknologiske prinsipper.

Se kapittel 15 for omtale av utfordringer knyttet til digitalisering.

6.3 Det vil bli utfordrende å oppnå sammenhengende helse- og omsorgstjenester

For enkelte pasienter eller pasientgrupper er det mangler i sammenhengen mellom tjenestene, og samhandling og koordinering fungerer ikke godt nok. Disse utfordringene vil forsterkes framover, fordi flere vil ha behov for sammensatte tjenester, det vil være knapphet på kvalifisert personell, og de demografiske endringene vil utfordre kapasiteten i systemet. Utfordringene oppstår særlig i overgangene mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, men også mellom ulike kommunale tjenester og innad i spesialisthelsetjenesten. Fragmenterte forløp kan føre til dårligere helsehjelp og livskvalitet og fare for forverring av tilstanden. Det gjelder særlig for pasientgrupper med langvarige og sammensatte behov, eldre med skrøpelighet, personer med kronisk sykdom og personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller ruslidelser. Manglende sammenheng i og mellom tjenestene er belastende for pasienter og pårørende, og kan samtidig svekke både kvaliteten og effektiviteten i helse- og omsorgstjenesten som helhet.

6.3.1 Sammenheng og koordinering i helse- og omsorgstjenestene?

Samhandlingsutfordringer har blitt løftet som en av de største utfordringene i helse- og omsorgstjenesten i flere tiår.

Pasienter med store og sammensatte behov som trenger at tjenestene samarbeider på tvers av fagområder og virksomheter, er særlig sårbare for svikt i pasientforløpene.

Når samarbeidet ikke fungerer godt nok, vil ansvaret for koordinering ofte havne hos pasienten, brukeren og de pårørende. Dette kan være belastende og kan gå utover kvaliteten i behandling og oppfølging. Mangelfull samhandling skaper risiko for pasientskader og feil ressursbruk (Meld. St. 9 (2023–2024)).

Det er ikke enighet om hvordan man kan måle graden av sammenheng eller fragmentering, men studier tyder på at helsesystemer med høy grad av fragmentering både koster mer og gir dårligere kvalitet enn systemer med liten grad av fragmentering (Frandsen mfl., 2015).

Er tjenestene koordinerte – henger de sammen?

Brukerundersøkelser som inkluderer spørsmål om koordinering og samhandling i helsetjenestene, tyder på at de fleste opplever helsetjenestene som koordinerte. Men undersøkelsene viser også at enkelte pasientgrupper opplever samhandlings- og koordineringsutfordringer.

OECDs Patient-Reported Indicator Surveys (PaRIS) er en internasjonal undersøkelse av brukererfaringer med allmennlegen, som særlig legger vekt på pasienter med kroniske tilstander. Norge ligger på gjennomsnittet når det gjelder pasientopplevd koordinering, personsentrerte tjenester og opplevd kvalitet. OECD peker på pasientopplevd koordinering og troen på egenmestring som mulige forbedringsområder i Norge. 70 prosent av pasientene som har minst én kronisk tilstand, og som mottar helsehjelp fra mer enn én tjeneste, rapporterer at de har et ansvarlig helsepersonell som koordinerer tjenestene de får. Blant pasienter med to eller flere kroniske tilstander var andelen som opplevde at tjenestene fungerer for dem, dobbelt så høy blant dem som hadde helsepersonell med ansvar for koordinering av tjenestene, som blant dem som ikke hadde det. Andelen respondenter som hadde helsepersonell med ansvar for koordinering av tjenestene var lavere i Norge enn i gjennomsnittet i PaRIS-undersøkelsen (FHI, 2025b).

Den norske fastlegeundersøkelsen viser at ni prosent av pasienter som hadde én eller flere langvarige helseproblemer, «ikke» eller «i liten grad» opplevde at fastlegen koordinerte helsetjenestetilbudet på en god måte. Om lag 18 prosent innenfor samme gruppe pasienter opplevde at fastlegen i noen grad koordinerte helsetjenestetilbudet på en god måte. Ni prosent av pasientene opplevde «ikke» eller «i liten grad» at fastlegen samarbeidet bra med andre tjenester de hadde behov for, mens 19 prosent av pasientene opplevde «i noen grad» at fastlegen gjorde dette (FHI, 2025a).

En nasjonal undersøkelse av pasienterfaringer ved somatiske sykehusavdelinger i 2021 viser at 26 prosent av respondentene opplever «ikke» eller «i liten grad» at sykehuset har samarbeidet bra med fastlegen. 25 prosent opplever «ikke» eller «i liten grad» at sykehuset har samarbeidet bra med hjemmetjenesten eller andre kommunale tjenester (FHI, 2022d).

Utfordringer knyttet til overganger for utskrivningsklare pasienter

Et område der samhandlingsutfordringer kan komme til uttrykk, er i håndteringen av utskrivningsklare pasienter. Dette er pasienter som har behov for oppfølging i kommunen etter sykehusoppholdet. Noen pasienter blir værende i sykehus etter at de er vurdert som ferdigbehandlet i sykehus og utskrivningsklare, i påvente av kommunale helse- og omsorgstjenester. Slike overliggerdøgn legger beslag på kapasiteten i sykehusene, og pasientenes oppholdskommune må betale døgnpris for hvert overliggerdøgn.

Det er et mål å ha færrest mulig oppholdsdøgn på sykehus etter at pasienten er meldt utskrivningsklar til kommunen. Da vil helsetjenesten oppleves som mer sømløs og kontinuerlig for pasienten. Det er heller ikke effektiv ressursbruk at ferdigbehandlede pasienter blir liggende på sykehus (Helsedirektoratet, 2024b).

De fleste utskrivningsklare pasientene blir raskt tatt hånd om av kommunene. I 2022 ble om lag 90 prosent registrert som utskrevet innen 24 timer (Meld. St. 9 (2023–2024)). Antall overliggerdøgn varierer imidlertid betydelig mellom kommunene, fra ingen døgn til 111 døgn per 1 000 innbyggere i 2022. Det er flest overliggerdøgn per innbygger både i sentrale kommuner og i kommuner med et høyt innbyggertall, samt i enkelte vertskommuner for sykehus (Helsedirektoratet, 2024b). I 2022 sto 17 kommuner for om lag halvparten av alle overliggerdøgn i somatiske sykehus (Meld. St. 9 (2023–2024)).

En høy andel reinnleggelser er lite ønskelig både for pasientene og sykehusene. For alle utskrivningsklare pasienter var andel reinnleggelser for øyeblikkelig hjelp i løpet av en til 30 dager etter forrige utskrivelse, 21,7 prosent i 2022. Andelen reinnleggelser etter opphold med overliggerdøgn var 19,1 prosent i 2022. Analysen viser at kort gjennomsnittlig oppholdstid i sykehus var assosiert med en høy andel reinnleggelser for utskrivningsklare pasienter (Helsedirektoratet, 2024b).

Kommuner og sykehus kan være uenige om terskelen for utskrivning og utskrivningstidspunkt. En undersøkelse viste at respondentene i sykehusene mente at utskrivningstidspunktene var riktige, mens respondentene i kommunene mente at pasienter ble skrevet ut for tidlig (Rødal mfl., 2020).

Riksrevisjonen (2026c) vurderer at mange eldre pasienter som blir akuttinnlagt, kunne vært behandlet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det pekes på dårlig kapasitet i helse- og omsorgstjenesten, mindre erfarne sykehjemsleger, legevaktleger og sykepleiere i hjemmetjenesten som mulige årsaker til at terskelen for å henvise til sykehus er lavere i noen kommuner. Lederne ved sykehusene mener at fastlegene og legevaktene burde henvist flere pasienter til kommunal akutt døgnenhet (KAD), istedenfor å henvise til akuttavdelingen på sykehuset. Riksrevisjonen vurderer at kommuner og sykehus ikke samarbeider godt nok for å få felles forståelse av når pasientene skal legges inn på sykehus, og når kommunene bør håndtere pasientene selv gjennom legevakt, KAD eller andre kommunale tilbud (Riksrevisjonen, 2026c)

Samhandlingsutfordringer omtales i de fleste kapitlene 7–16.

Utviklingen framover vil forsterke samhandlingsutfordringene

Den demografiske utviklingen vil kunne forsterke samhandlingsutfordringene, ved at det vil bli flere personer i grupper som har behov for flere tjenestetyper og tjenester fra begge forvaltningsnivåer. Blant annet forventes antall personer over 80 år å bli fordoblet fra 2025 til 2050. Antall personer med tre eller flere kroniske lidelser framskrives også til å øke med om lag 20 prosent fra 2025 til 2050 (FHI, 2026g).

6.3.2 Barrierer mot sammenhengende tjenester

Det er sammensatte årsaker til at det vil bli utfordrende å sørge for sammenhengende helse- og omsorgstjenester i tiårene framover. Utgangspunktet er at ansvar og oppgaver innen helse- og omsorgstjenestene er fordelt på to tjenestenivåer, men det er også mange organisatoriske inndelinger innad i kommunene og innad i helseforetakene. Koordineringsproblemer eller samhandlingsutfordringer kan oppstå der pasienter har behov for helse- og omsorgstjenester fra ulike forvaltningsnivåer og fra ulike deltjenester. Sømløse og helhetlige pasientforløp forutsetter at kapasiteten på de ulike nivåene og i deltjenestene er tilpasset hverandre. For eksempel vil for liten kapasitet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene kunne føre til at pasienter som kunne ha fått oppfølging i de kommunale tjenestene, blir henvist til spesialisthelsetjenesten. De viktigste barrierene mot sammenhengende tjenester er:

• Kostnader og gevinster er ujevnt fordelt.

• Digitale barrierer hindrer samhandling.

• Tjenestene reguleres av flere ulike lover.

• Kommuner og sykehus har ulike utgangspunkt for tjenesteytingen.

• Mange små kommuner med begrenset kapasitet og kompetanse.

• Spesialisering bidrar til fragmentering.

• Lite tilgjengelig og manglende styringsinformasjon.

Kostnader og gevinster er ujevnt fordelt

Det todelte ansvaret for helse- og omsorgstjenestene innebærer at helseforetak og kommuner har separate budsjetter og ulike finansieringssystemer. Samtidig vil beslutninger og tiltak som iverksettes i spesialisthelsetjenesten i mange tilfeller ha innvirkning på ressursbruken i kommunene, og omvendt.

Sykehusutvalget mente at dagens todelte finansiering ikke understøtter samhandling mellom de to nivåene i tilstrekkelig grad, og pekte på at gevinster og kostnader kan være ujevnt fordelt. En styrking av tilbudet i spesialisthelsetjenesten kan gi økte kostnader for helseforetakene, men reduserte kostnader for kommunale helse- og omsorgstjenester. Styrking av allmennlegetjenesten kan gi økte kommunale kostnader, men samtidig kan flere fastleger gi reduksjon i antall henvisninger og dermed reduserte kostnader i spesialisthelsetjenesten. Mer bruk av spesialistkompetanse i kommunene kan gi bedre kvalitet og hindre (re-)innleggelser i spesialisthelsetjenesten (NOU 2023: 8). Beslutningstakere på de ulike nivåene er ansvarlige for egne budsjetter og resultater. Tiltak som reduserer de samlede kostnadene, men øker kostnadene for én av aktørene, kan møte motstand selv om de er til fordel for både pasientene og helsetjenesten som helhet.

Dagens finansieringsordninger fanger i for liten grad opp pasientforløp som går på tvers av spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Se kapittel 13 for omtale av utfordringer knyttet til finansiering.

Digitale barrierer for samhandling

Helse- og omsorgstjenesten er fortsatt preget av digitale løsninger med begrenset evne til å dele og sammenstille informasjon på tvers. Samtidig har pasienter og tjenestemottakere fortsatt begrenset tilgang til egne helseopplysninger på tvers av tjenestene, noe som svekker muligheten til å ta en mer aktiv rolle i oppfølgingen av egen helse. Dette får særlig betydning for pasientgrupper med langvarige og/eller sammensatte behov (Meld. St. 9 (2023–2024)).

Se kapittel 15 for omtale av utfordringer knyttet til digitalisering.

Tjenestene reguleres av flere ulike lover

Virksomhetene i helse- og omsorgstjenestene omfattes av en rekke lover og forskrifter som regulerer sentrale forhold knyttet til ytelsen av helse- og omsorgstjenester. For eksempel er kravene til helsepersonells yrkesutøvelse regulert i helsepersonelloven, pasienters og brukeres rettigheter er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og tilsynet med tjenesteutøvelsen er regulert i helsetilsynsloven. Ytelse av spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester reguleres i to separate tjenestelover. Regelverket er dermed både omfattende og fragmentert.

Kommuner og sykehus har ulike utgangspunkt for tjenesteytingen

Helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten kan ha ulike oppfatninger av pasientenes behov (Hellesø mfl., 2019). Spesialisthelsetjenesten er i stor grad preget av at målet med helsetjenestene er medisinsk helbredelse, og er orientert mot diagnoser og sykdomsepisoder. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten legger større vekt på pasientens funksjonsnivå og pasienten og brukerens mestringsevne. For pasienten eller brukeren er begge deler viktig, men forskjellen i målforståelse kan likevel bidra til samhandlingsproblemer, fordi det påvirker kommunikasjonen og hvilke problemstillinger som vektlegges (Hellesø mfl., 2019; St. Meld. nr. 47 (2008–2009)).

En annen dimensjon ved dette er at de kommunale helse- og omsorgstjenestene i større grad skal ivareta en helhet for pasienten og brukeren, og helse- og omsorgstjenestene gis ofte sammen med andre kommunale tjenester. På sykehus er pasienten som regel innlagt for behandling av én tilstand eller diagnose, mens brukere av kommunale helse- og omsorgstjenester ofte har flere diagnoser og tilstander som må følges opp (Grimsmo mfl., 2018; Hellesø mfl., 2019).

Mange små kommuner med begrenset kapasitet og kompetanse

Riksrevisjonen har pekt på manglende kapasitet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og at for mange pasienter som kunne vært tatt hånd om av de kommunale tjenestene, behandles i spesialisthelsetjenesten (Riksrevisjonen, 2026c). Ulik og manglende kapasitet i de kommunale tjenestene kan bidra til å svekke pasientforløpene.

Mange kommuner har små fagmiljøer og utfordringer med å rekruttere kvalifisert helsepersonell (NOU 2023: 9). I små kommuner er det spesielt utfordrende å rekruttere spesialisert helsepersonell og opprettholde fagmiljøer.

Små fagmiljøer og lite kapasitet i tjenestene kan også gjøre det krevende for kommuner å samhandle med spesialisthelsetjenestene. Samtidig kan også store avstander og store organisasjoner gjøre det krevende å få til god koordinering.

Se kapittel 9 for nærmere omtale av utfordringer i kommunesektoren.

Spesialisering bidrar til fragmentering

Utviklingen med økt spesialisering i helsetjenestene i takt med teknologiske og medisinske framskritt har pågått over flere tiår (Oslo Economics, 2026a). Spesialisering og sentralisering av tjenester kan gi helsetjenester med høyere kvalitet, men helsetjenestene blir samtidig mer fragmenterte. Pasientene må innom mange ulike og spesialiserte helsetjenester. Større fragmentering og oppsplitting av tjenester fører dermed til større behov for koordinering, særlig for pasientgrupper med sammensatte behov. Høy grad av spesialisering kan utfordre generalistkompetansen som særlig trengs i behandlingen av pasienter med flere sykdommer og sammensatte behov. Sterk vekst i antall legespesialister kan skape flere siloer internt og gjøre det vanskelig å opprettholde bred klinisk kompetanse (Oslo Economics, 2026a; Meld. St. 9 (2023–2024)).

Se kapittel 12 for omtale av tjenester til personer med store behov for samhandling.

Lite tilgjengelig og manglende styringsinformasjon

Styringsdata om pasientforløp og samhandling på tvers av og mellom tjenestenivåene er ikke tilgjengelig i tilstrekkelig grad i dag. For å få et helhetlig bilde av samhandlingen og for å kunne måle effekter når nivåene samhandler om pasientforløp, må data om de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten kobles. Tillatelse til å koble data fra Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) blir gitt med begrenset varighet. Riksrevisjonen mener at utfordringene med å følge forløpene til pasienter som får tjenester på begge nivåer, gir begrensede muligheter til å vurdere om sårbare pasienter får sammenhengende tjenester (Riksrevisjonen, 2026c).

6.4 Det vil bli utfordrende å sørge for likeverdige helse- og omsorgstjenester

Et sentralt mål i den nasjonale helse- og omsorgspolitikken er å sikre gode og likeverdige tjenester til innbyggere i hele landet når de trenger det. Det er likevel betydelige sosiale og geografiske helseforskjeller i Norge (Baravelli mfl., 2025; FHI, 2022a). Til tross for mindre inntektsulikhet og et høyere utdanningsnivå enn i de fleste andre land, er de relative sosiale helseforskjellene større enn i mange andre europeiske land (FHI, 2022a). Med økende behov for helse- og omsorgstjenester og knappe personellressurser vil forskjellene kunne øke.

Forskjeller som ikke er helsefaglig begrunnet, kan svekke tilliten og oppslutningen om de skattefinansierte helse- og omsorgstjenestene. Dette kan føre til økt bruk av arbeidsgiverleverte tjenester, direkte betaling eller supplerende privat forsikring, spesielt blant mer mobile og ressurssterke grupper. Over tid vil dette fragmentere og svekke politisk støtte til universelle løsninger.

6.4.1 Hva er akseptable forskjeller?

Befolkningen skal ha tilgang på helse- og omsorgstjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosioøkonomisk status, kjønn, bosted og etnisitet (Meld. St. 21 (2024–2025)). Systematiske forskjeller som følger slike skillelinjer, er uakseptable. Andre forskjeller trenger imidlertid ikke være et uttrykk for manglende likeverdighet.

Kommunene står fritt til å prioritere fordelingen av sine samlede ressurser mellom ulike kommunale oppgaver, så lenge de oppfyller krav i lov og forskrift. Kommunekommisjonen peker på at dersom statens styring av kommunene blir for detaljert, kan ikke kommunene gjøre lokale prioriteringer og finne gode løsninger for hvordan tjenestene organiseres. Kommisjonen viser til at sterk statlig styring kan undergrave lokaldemokratiet (NOU 2026: 1). Variasjon i tjenestetilbudet kan altså være et resultat av lokal innovasjon og tilpasning til lokale behov.

Variasjon er både positivt og nødvendig når den reflekterer ulike behov, preferanser og kliniske responser blant tjenestemottakere og i befolkningen. I noen tilfeller avspeiler altså variasjon et nødvendig mangfold.

Samtidig er kommunenes forutsetninger for å yte likeverdige tjenester svært ulike (NOU 2026: 1; NOU 2023: 9). Variasjon er uønsket dersom den ikke kan forklares med forskjeller i helse, pasientpreferanser, lokale tilpasninger eller tilfeldig variasjon. Stor uønsket variasjon kan også være et uttrykk for under- eller overbehandling eller feilbehandling. Underbehandling er alvorlig ved at noen ikke får den helsehjelpen de burde ha. Overbehandling og feilbehandling er alvorlig både fordi det utsetter pasientene for unødig risiko, og fordi det legger beslag på ressurser som kunne vært brukt til nyttig behandling for andre pasienter.

6.4.2 Sosioøkonomiske forskjeller i helse og bruk av helse- og omsorgstjenester

Det er store sosiale helseforskjeller i Norge (Helsedirektoratet, 2026i). Med en eldre befolkning og knappere tilgang på personell kan disse forskjellene øke. Kommunene som opplever den sterkeste demografiske aldringen, har ofte også dårligst tilgang på personell, samtidig som de eldre innbyggerne i større grad har lav utdanning og begrensede økonomiske ressurser. De mest ressurssterke eldre bor i fylker der aldringen vil bli svakest (Rogne & Syse, 2017). Utdanning og inntekt har betydning for dødelighet og helserelatert atferd (Baravelli mfl., 2025).

Folkehelseinstituttet (2022a) viser til at det er bedre behandling og bedre helseutfall blant hjertepasienter med lang utdanning, sammenlignet med hjertepasienter med kort utdanning. FHI understreker at det ikke er opplagt om disse forskjellene i behandling skyldes samsykelighet eller andre forhold som det er vanskelig å ta hensyn til i analyser, og at funnet ikke trenger å skyldes avvikende behandling basert på sosioøkonomiske kjennetegn fra helsetjenestens side.

De sosiale ulikhetene finnes først og fremst for dødsårsaker som kan forebygges og behandles, altså unngåelige dødsfall. For sykdommene det er vanskelig å gjøre noe med, er forskjellene marginale. De med lavest inntekt har omtrent fem ganger så høy sannsynlighet for å dø for tidlig av sykdommer som kan forebygges eller behandles, sammenlignet med den rikeste tidelen (Heggebø & van der Wel, 2024). Det er vist at kreftpasienter med lang utdanning og høy inntekt gjennomgående har bedre overlevelse for de vanligste kreftformene, sammenlignet med pasienter med kortere utdanning og lav inntekt (FHI, 2022e).

Det er klare forskjeller knyttet til utdanningsnivå i selvrapportert helse, kronisk sykdom og psykisk helse. Blant personer som bare har grunnskoleutdanning, er det 66 prosent som vurderer sin egen helse som god eller svært god, og 87 prosent blant personer med høyere utdanning. Mens 43 prosent av personer med grunnskoleutdanning oppgir at de har en kronisk sykdom som har vedvart seks måneder eller mer, gjelder dette bare 30 prosent av dem med lengre utdanning (Helsedirektoratet, 2023d).

Allmennlegetjenester er hyppigere brukt blant dem med kort utdanning enn blant de med lengre utdanning (SSB, 2026c). Personer fra husholdninger med vedvarende lavinntekt bruker sykehustjenester sjeldnere og har færre konsultasjoner. Sosial ulikhet i bruk av sykehus er spesielt tydelig for planlagte polikliniske konsultasjoner i flere store diagnosegrupper og for alvorlig kreft. Personer med vedvarende lavinntekt fikk i gjennomsnitt 1,2 behandlinger i 2022 mot 1,5 behandlinger for den øvrige befolkningen. Forskjellene øker med alderen, og eldre med vedvarende lav inntekt bruker sykehustjenester i mindre grad enn den øvrige befolkningen i samme alder. Det er mindre sosial ulikhet i akuttbehandling enn for planlagt behandling (SSB, 2024a).

Det er lite kunnskap om hvordan samisk bakgrunn påvirker helse, fordi det er vanskelig å fange opp og definere samisk etnisitet i helseundersøkelser. Undersøkelser viser likevel at i geografiske områder der samer lever i fellesskap med ikke-samer, har begge grupper mange av de samme folkehelseutfordringene. Kvinner og menn med samisk bakgrunn rapporterer likevel om mer psykiske plager enn de uten samisk bakgrunn i de samme geografiske områdene, og samer rapporterer i litt større grad om dårlig fysisk helse enn ikke-samer (FHI, 2024a).

Det er flere yngre enn eldre som oppgir et udekket behov for helsehjelp. Behovet er størst blant mennesker i sårbare livssituasjoner, som personer med lav inntekt, svekket helse, psykiske plager, uføre og arbeidsledige. Blant dem som har et udekket behov for legehjelp, er det sjelden dårlig råd eller transport som er årsaken, men enkelte mener det er for lang ventetid for å få time. For tannlegetjenester er dette annerledes; halvparten av dem med et udekket behov sier at de ikke har hatt råd til tannlegebehandling. Det er en klar sosial gradient etter inntekt i bruk av tannlegetjenester, uavhengig av helsetilstand (SSB, 2024a).

Eldre innvandrere mottar sjeldnere helsehjelp i hjemmet, uten at dette kan begrunnes i andre behov (FHI, 2025c). Innvandrerkvinner har økt risiko for en rekke negative svangerskaps- og fødselsutfall (Bains mfl., 2021).

Samlet sett utgjør finansieringen av helsetjenester fra private forsikringer en liten del av Norges samlede helseutgifter, anslagsvis 0,4–0,5 prosent. Om lag 90 prosent av private helseforsikringer er kollektive, det vil si at de er tegnet av arbeidsgivere (Hagen & Nylenna, u.å.). Det har imidlertid vært en sterk etterspørsel etter private helseforsikringer de siste tiårene. I tredje kvartal 2025 hadde 880 000 personer helseforsikring, jf. omtale i kapittel 3.

Økningen i bruk av private helseforsikringer kan forsterke sosioøkonomiske forskjeller i helsetilbud. Palme mfl. (2026) finner at forsikrede får kortere ventetid også i offentlig finansiert behandling. Martinussen & Nordheim (2026) finner indikasjoner på at flere private helseforsikringer gir dårligere helse i befolkningen over tid, og at de negative helseeffektene for befolkningen sett under ett er større enn gevinstene de private helseforsikringene gir for den enkelte. Videre finner de at personer med lav utdanning har større sannsynlighet for å rapportere dårlig helse, dersom de bor i et land der private helseforsikringer økte i perioden. Dette står i motstrid til en hypotese om at private tilbydere kan frigjøre kapasitet i det offentlige tilbudet og øke tilgangen på arbeidskraft, gjennom kortere ventetider på behandling. Det finnes for lite kvalitetssikret kunnskap og forskning på dette temaet til at utvalget kan si noe sikkert om utfordringene ved tilgangen på og bruken av private helsetjenester og helseforsikringer. Omfanget av slike tjenester er foreløpig begrenset, men utviklingen bør følges tett.

6.4.3 Geografiske forskjeller

Geografiske forskjeller i tjenestebruk uten tilsvarende variasjon i sykelighet peker mot at det er systemets praksis, ikke befolkningens behov, som er hovedforklaringen.

Variasjon i kommunale helse- og omsorgstjenester

FHI har, på oppdrag fra Helsereformutvalget, undersøkt geografisk variasjon i kommunale helse- og omsorgstjenester, ved hjelp av både registerdata og brukererfaringer. De registerbaserte målene viser gjennomgående små forskjeller mellom kommuner i institusjonsopphold og akuttinnleggelser, mens variasjonen er noe større for bruk av hjemmebaserte tjenester, særlig i mindre sentrale og mer ressurssterke kommuner. Selv om gjennomsnittsforskjellene er små, er det samtidig betydelig spredning mellom kommuner med høyest og lavest nivå (FHI, 2026c).

Funksjonsnivå ved oppstart av tjenester er relativt likt på tvers av kommuner. FHI mener dette kan være forenlig med relativt like terskler for tildeling, men må tolkes med varsomhet fordi funksjonsskår bygger på vurderinger som kan påvirkes av lokal kartleggings- og registreringspraksis. For samhandling og pasientflyt blant eldre er forskjellene også moderate, men med tydelige geografiske mønstre. Dette kan indikere at variasjonen ikke bare skyldes forhold i kommunene, men også strukturelle forhold på systemnivå, som organisering av tjenester og samspill med spesialisthelsetjenesten.

Hagen (2024) finner at tildelingen av langtidsplass for personer over 70 år er assosiert med inntektsnivået i kommunen. For personer over 80 år finner ikke FHI (2026c) tilsvarende mønster, men finner en tendens til at andelen av befolkningen med langtidsplass øker med inntektsnivå i kommunen. FHI (2026c) bruker en nyere dataperiode enn Hagen (2024) og de justerer for alderssammensetning på et mer detaljert nivå, mens Hagen justerer for medisinsk historie. Videre er analysen i Hagen (ibid.) av tildeling av langtidsplass betinget av at man allerede mottar kommunalt tildelte helse- og omsorgstjenester.4

FHI (2026c) finner at brukererfaringene med fastlegene viser tydelig variasjon mellom kommuner, men at forskjellene i liten grad er systematisk knyttet til sentralitet eller inntektsnivå. De geografiske mønstrene er svake. Indikatorer knyttet til tilgjengelighet, kontinuitet og ventetid varierer mer mellom kommuner enn enkelte andre indikatorer, noe som kan tyde på at disse i større grad henger sammen med organisering og kapasitet i fastlegetjenesten.

Riksrevisjonen (2026b) viser at det er stor variasjon mellom kommunene i andelen som får helse- og omsorgstjenester, og at det er stor variasjon i antall årsverk uten helsefaglig utdanning.

I fastlegeordningen er kontinuiteten i pasient-lege-forholdet bedre i store enn små kommuner (Helsedirektoratet, 2025h). Det kan være flere årsaker til dette, for eksempel kan den tilfeldige variasjonen være stor i små kommuner med få fastlegelister. Hvis en fastlege for eksempel slutter eller har fravær på grunn av utdanning eller svangerskap, vil det ofte gi store utslag på resultatene. Også forhold som kollegial fraværsdekning og bruk av ordninger med rotasjonsturnus og felleslister, vil kunne bidra til at kontinuiteten blir lavere i små kommuner.

Videre er det vanskeligere å rekruttere og beholde fastleger i små kommuner og distriktskommuner, noe som kan resultere i hyppigere vikarbruk og skifte av lege (Helsedirektoratet, 2025h). Bruken av vikar er større dess mer usentrale kommunene er (Helsedirektoratet, 2025b). Fastleger i små kommuner har i tillegg oftere andre kommunale allmennlegeoppgaver som sykehjemslege, helsestasjonslege og legevakt, enn fastleger i større kommuner. Andelen konsultasjoner hos egen og mest brukte lege i kommunene reflekterer derfor ikke kvaliteten på arbeidet til fastlegene i kommunene, men er heller et uttrykk for kontinuitet og tilgjengelighet i fastlegetjenesten lokalt. Forskjeller på fylkesnivå vil blant annet gjenspeile omfanget av små distriktskommuner.

Det er også størst andel innbyggere på liste uten fast lege i kommuner med lav sentralitet. Samtidig har små kommuner samlet sett flere legeårsverk per innbygger enn befolkningsmessig store kommuner. Små kommuner må ofte ha flere årsverk for å dekke opp legevakt og deltakelse i annet allmennmedisinsk arbeid, samtidig med å drive fastlegeordningen (Helsedirektoratet, 2025b).

Forskjeller innen psykiske helsetjenester

Riksrevisjonen har slått fast at det er for store forskjeller i tilbudet som barn og unge med psykiske plager og lidelser får i kommunene. Det er ulik tilgang til psykiske helsetjenester i kommunene (Riksrevisjonen, 2021, 2026a), og bosted avgjør hvilket tilbud barn og unge med psykiske plager og lidelser får (Riksrevisjonen, 2026a). Mange barn og unge bor i kommuner uten et godt nok utbygd hjelpetilbud, og bosted får for stor betydning for hvilken hjelp barn og unge faktisk får. Kommunene har blant annet ulike oppfatninger av hvilke grupper barn og unge de har ansvar for å gi behandling (Riksrevisjonen, 2026a).

Flere barn og unge får behandling i spesialisthelsetjenesten, men det er store forskjeller i ventetider, i hvor mange henvisninger som blir avslått, i antall kontakter og i det ambulante tilbudet. Tilbudet til mange barn og unge er ikke tilstrekkelig koordinert og helhetlig. Riksrevisjonen anbefaler blant annet at det må være særlig oppmerksomhet på å forbedre situasjonen til barn og unge som er bosatt i kommuner som har et lite utbygd tjenestetilbud, og der det er lite samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Det er store forskjeller i tilgang til behandling og oppfølging av enkelte psykiske lidelser, herunder store forskjeller i ventetid og andel avslåtte henvisninger (Riksrevisjonen, 2021; Riksrevisjonen, 2026a; SKDE, 2026). For barn og unge er det lengst ventetid ved sykehus i Nord-Norge og Midt-Norge. Barna har flest kontakter ved sykehus på Østlandet (Riksrevisjonen, 2026a).

Det er også betydelig geografisk variasjon i oppfølging fra spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten etter utskrivning, særlig ved psykoselidelser. Riksrevisjonen finner ikke grunnlag for å si noe om hva som er riktig omfang av behandlingen, eller om pasientene får for lite eller for mye behandling, men vurderer at det er uheldig at pasienter med psykiske plager og lidelser blir behandlet ulikt avhengig av hvilken helseregion de bor i.

Forskjeller i bruken av spesialisthelsetjenester

Riksrevisjonen har flere ganger vist til uønsket variasjon i bruken av spesialisthelsetjenester mellom helseforetakenes opptaksområder (Riksrevisjonen, 2019; 2026a; 2026c). Det er systematisk ulike vurderinger av like tilstander, og kvaliteten på nødvendige helsetjenester avhenger av hvor du bor, blant annet fordi den faglige praksisen varierer mellom opptaksområdene i spesialisthelsetjenesten (Riksrevisjonen, 2019; SKDE, 2021).

Det er store geografiske forskjeller i bruk av sykehus, særlig høyere bruk i sykehusenes vertskommuner. Riksrevisjonen mener ledelsen i helseforetak, kommuner og departementet i for liten grad følger opp kjente svakheter og mangler gode styringsdata. Samlokalisering med legevakt ser ut til å øke bruken av spesialisthelsetjenester (Riksrevisjonen, 2026c).

For barn og unge er det funnet ulik arbeidsdeling mellom spesialisthelsetjenesten og allmennlegetjenesten i ulike deler av landet, herunder stor geografisk variasjon i bruken av innleggelser og polikliniske konsultasjoner. I noen opptaksområder mottar barn i større grad helsehjelp i somatisk spesialisthelsetjeneste, uten at det er grunn til å anta at behovet for slike tjenester er større enn i andre opptaksområder. I andre områder følges barn i større grad opp i allmennlegetjenesten (SKDE, 2025).

Det er store forskjeller innen rehabilitering, både mellom kommuner og innenfor spesialisthelsetjenesten (Riksrevisjonen, 2024).

6.4.4 Barrierer mot likeverdige tjenester i tiårene framover

Det er sammensatte årsaker til at det vil bli utfordrende å sørge for likeverdige helse- og omsorgstjenester i tiårene framover. De viktigste barrierene er:

• Mange små kommuner

• Samfunnsforhold og levekår

• Mangel på kunnskap og data

• Fragmenterte digitale løsninger

Mange små kommuner

Kommunenes grad av lovoppfyllelse har sammenheng med sentralitet og innbyggertall. Jo mer perifer og jo mindre kommune, desto lavere grad av lovoppfyllelse (Menon Economics, 2022). Riksrevisjonen finner også sammenheng mellom kommunestørrelse og tilbudet av helse- og omsorgstjenester (Riksrevisjonen, 2026a; 2026b).

De geografiske forskjellene vil trolig bli større framover, ettersom de demografiske endringene vil få størst konsekvenser for små kommuner. Det er i disse kommunene at forholdet mellom eldre og innbyggere i yrkesaktiv alder vil være mest prekært (NOU 2026: 1; NOU 2023: 4; NOU 2023: 9). Innbyggerne i små kommuner og kommuner i distriktene vil ha en høyere andel innbyggere med behov for helse- og omsorgstjenester, samtidig som kommunene vil ha de største utfordringene med tilgang på kvalifisert helsepersonell. Kommunekommisjonen viste at graden av lovoppfyllelse allerede er svakest i små og usentrale kommuner (NOU 2026: 1). Det må forventes at dette forverres ytterligere når tjenestene i disse kommunene settes under enda større press.

Se nærmere omtale av utfordringer i kommunene i kapittel 9.

Samfunnsforhold og levekår

FHI (2022a) viser til at for å utjevne helseforskjeller kan man ta utgangspunkt i at alle de bakenforliggende faktorene som bidrar til forskjellene; inntekt, utdanning, arbeid, bosted og bolig har stor betydning for levevaner og helsetjenestebruk. Levevaner, sosial støtte og andre fysiske og sosiale miljøfaktorer virker direkte inn på helsen og på behovet for helse- og omsorgstjenester.

Forskjeller i helserelatert atferd bidrar til å forklare sosioøkonomiske forskjeller i helse, sykelighet og dødelighet. Studier viser at levevaner som røyking, kosthold og fysisk aktivitet ofte følger utdannings- og inntektsnivået (FHI, 2022a).

En nasjonal kartlegging av befolkningens helsekompetanse viser blant annet at en av tre var på eller under det laveste nivået for generell helsekompetanse. Personer som skårer på eller under dette nivået, kan mangle sentrale ferdigheter til å imøtekomme forventninger i helsesystemet generelt og i den enkelte helsetjenesten spesielt. Undersøkelsen viste også at en betydelig andel synes det er vanskelig å navigere i helsetjenesten. Mange oppga utfordringer med å finne informasjon om hvordan psykiske lidelser kan håndteres (Helsedirektoratet, 2021a).

Resultatene viser også at mange innvandrere har store utfordringer med å finne, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon, spesielt informasjon om behandling av sykdommer. I de fleste innvandrerutvalgene var lav generell helsekompetanse forbundet med lav utdanning og lav økonomisk status.

Det kan også være en utfordring at de kommunale helse- og omsorgstjenestene ikke fanger opp personer som har behov for tjenester. Dette kan blant annet skyldes svak helsekompetanse hos enkelte grupper og mangel på oppsøkende virksomhet i tjenestene, herunder fastlegene.

Mangel på kunnskap og data

Det mangler indikatorer for systematisk måling av utviklingen i sosial ulikhet i helse og bruk av helse- og omsorgstjenester. Helsedirektoratet viser for eksempel til at nye tall fra EuroHealthNet og CHAIN tyder på at de sosiale ulikhetene i en rekke selvrapporterte helseindikatorer har økt i Norge de siste ti årene, men at mangelen på standardindikatorer gjør at man ikke kan si noe om utviklingen fra år til år (Helsedirektoratet, 2026i). 

Det finnes lite kvalitetssikret offentlig informasjon om bruken av helprivate helsetjenester og helseforsikringer. Det ble imidlertid besluttet i 2024 at privatfinansierte spesialisthelsetjenester og privatfinansierte kommunale helse- og omsorgstjenester skal registrere aktiviteten sin i Norsk pasientregister (NPR) og kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024b).

Riksrevisjonens undersøkelse viser at det er vanskelig både for statlige myndigheter og kommunene å følge med på nivået og utviklingen i kvaliteten på tjenestene (Riksrevisjonen, 2026b).

Fragmenterte digitale løsninger

Dagens fragmenterte systemlandskap og beslutningsprosesser gir treg utvikling og implementering av digitale løsninger som kunne bidratt til å utjevne sosioøkonomiske og geografiske forskjeller. Dette drøftes nærmere i kapittel 15.

6.5 Sammendrag

Utviklingstrekk ved samfunnet vil gjøre det utfordrende å dekke behovene for sammenhengende og likeverdige helse- og omsorgstjenester. I dette kapittelet har utvalget drøftet sentrale barrierer i dagens system, som utgangspunkt for videre drøfting av relevante tiltak som kan sette tjenestene i stand til å håndtere en eldre befolkning og knappe personellressurser. Sentrale barrierer er at ansvaret for tjenestetilbudet er delt på flere forvaltningsnivåer, mangel på kunnskap om hvor behovet er, mange små kommuner og at digitaliseringen går for sakte. Utfordringene drøftes nærmere i de påfølgende kapitlene.

7 Sørge-for-ansvaret og organisering

7.1 Innledning

De overordnede utfordringene er omtalt i kapittel 6, som blant annet peker på utfordringer med å dekke behovet for helse- og omsorgstjenester, å oppnå sammenhengende helse- og omsorgstjenester og å sørge for likeverdige helse- og omsorgstjenester. I de resterende kapitlene i utredningens del II behandles noen spesifikke utfordringer mer inngående. Her i kapittel 7 beskrives utfordringer ved det todelte sørge-for-ansvaret, virkemidler for å ivareta dette, og at utøvelse av sørge-for-ansvaret krever koordinering og kompetanse.

7.2 Det todelte sørge-for-ansvaret

Et hovedtrekk i dagens struktur for organisering, styring og finansiering av helse- og omsorgstjenestene er det todelte ansvaret mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den statlige spesialisthelsetjenesten, herunder ansvaret for planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene. Dette ansvaret, ofte omtalt som sørge-for-ansvaret, er lagt til hver av de 357 kommunene og de fire regionale helseforetakene. I tillegg har de 15 fylkeskommunene sørge-for-ansvar for enkelte tannhelsetjenester.

Hva det innebærer å ha sørge-for-ansvaret, framkommer av helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Helse- og omsorgstjenesteloven fastsetter at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester (§ 3-1). For å oppfylle dette ansvaret plikter kommunen å sørge for at det tilbys en rekke tjenester (kapittel 3.5).

Spesialisthelsetjenesteloven fastsetter at staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendige spesialisthelsetjenester (§ 2-1), og at de regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted i helseregionen tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon (§ 2-1 a). Det er altså det regionale helseforetaket som har sørge-for-ansvaret, ikke det enkelte helseforetak eller sykehus.

Kommunene og de regionale helseforetakene kan velge om de tilbyr tjenestene i egenregi (kommunen selv eller eide helseforetak) eller ved å inngå avtaler med hverandre eller private (se boks 7.2). Sørge-for-ansvaret kan ikke overføres til andre, og dermed forblir kommunen og det regionale helseforetaket ansvarlige for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av om oppgaven med å tilby tjenestene er tillagt andre.

Det todelte sørge-for-ansvaret mellom kommunene og de regionale helseforetakene innebærer en grenseflate mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten, der kommunenes ansvar opphører og spesialisthelsetjenestens ansvar begynner. Mange pasientforløp er veldefinerte, og ansvarsfordelingen mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten er i de fleste tilfeller tydelig. For noen pasientgrupper kan imidlertid todelingen gi opphav til uklare ansvarsforhold. Hvilke tjenester som hører til på hvilket nivå, kan også endre seg over tid med den medisinske, helsefaglige og teknologiske utviklingen. Det kan også oppstå situasjoner med uenighet om hvem som har ansvaret for at pasientene får de tjenestene de har behov for. En samling av sørge-for-ansvaret på ett nivå ville ikke fjernet uenigheter om hvem som skal levere tjenestene, men det ville gi en tydeligere plassering av ansvaret for at tjenestene faktisk blir levert.

Grenseflaten mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og andre kommunale tjenester er et eksempel på en slik situasjon. Det kan for eksempel oppstå uklarheter eller uenigheter mellom oppveksttjenestene og helse- og omsorgstjenestene i en kommune om hvem som skal følge opp en familie. Slike spørsmål må imidlertid løses internt i kommunen, og kommuneledelsen kan ikke peke på noen eksterne. Innenfor helse- og omsorgstjenesten er situasjonen annerledes fordi sørge-for-ansvaret er delt mellom kommunene og de regionale helseforetakene. Todelingen kan gi opphav til «svarteperspill» om hvem som egentlig har ansvaret for å sørge for at pasienten mottar nødvendige tjenester. At ansvaret er regulert gjennom ulike lover og regelverk, tidvis med noe ulike formuleringer, kan bidra til slike uenigheter.

Det todelte sørge-for-ansvaret innebærer at staten ved Helse- og omsorgsdepartementet har en direkte styringslinje til spesialisthelsetjenesten gjennom foretaksmøtene, men mye svakere mulighet til å styre de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Helse- og omsorgsministerens direkte ansvar for spesialisthelsetjenesten innebærer ikke bare en mulighet, men også en plikt til å utvikle og følge særlig med på utviklingen i denne delen av helse- og omsorgstjenesten. Dette bidrar til en mer detaljert utvikling og bruk av nasjonale styringsvirkemidler for spesialisthelsetjenesten enn for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dagens todeling av sørge-for-ansvaret kan dermed trekke den nasjonale politiske oppmerksomheten mot sykehusene, i stedet for – eller til og med på bekostning av – de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Det større ansvaret for spesialisthelsetjenester kan ha bidratt til at analyse, oppfølging og virkemiddelutforming for spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene er organisert i ulike enheter, blant annet i Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet. En slik organisering kan gi god kunnskap om hvert enkelt tjenesteområde. Samtidig kan den gjøre det vanskeligere å følge opp forhold som kan styrke samhandlingen mellom nivåene. Regelverket og finansieringsordninger kan fungere godt hver for seg, men konsekvensene for samspillet og samhandling på tvers kan få mindre oppmerksomhet.

Det todelte sørge-for-ansvaret kompliserer også planarbeidet. Når spesialisthelsetjenesten skal dimensjonere bygg, benytter de framskrivingsmodeller. Modellene tar kun for seg spesialisthelsetjenesten, og forutsetter blant annet at liggedøgn for utskrivningsklare pasienter vil bli dekket av kommunene. Denne måten å dimensjonere sykehusene på vil ha konsekvenser for behovet for sengeplasser i kommunene i framtiden, men det er sjelden at framskrivinger for spesialisthelsetjenesten speiles med framskrivinger for kommunene (Lauvsnes, 2014). Når sykehusene lager utviklingsplaner hvert fjerde år, bygger de på nasjonal helse- og samhandlingsplan. Planene fokuserer på spesialisthelsetjenesten. Det ville gitt bedre total oversikt dersom alle helse- og omsorgstjenestene i et område hadde felles utviklingsplaner. Nå foretas investeringer hver for seg. Det samme gjelder rekruttering.

For å sikre bærekraftige helse- og omsorgstjenester framover er det nødvendig at flere tjenester blir gitt på et lavest mulig tjenestenivå (Riksrevisjonen, 2026c). Det er utfordrende å sørge for dette i et system der ansvaret for tjenestene er fordelt på to forvaltningsnivåer. Dette er særlig utfordrende når det ene nivået ikke vurderer systematisk hvordan deres beslutninger påvirker det andre nivået, slik Riksrevisjonen (2026c) påpeker.

For kommunene og spesialisthelsetjenesten er det også grenseflater mot tjenester som ligger utenfor deres sørge-for-ansvar. Et praktisk eksempel er hvilke behov innbyggerne og pasientene selv må håndtere, altså helse- og omsorgsrelaterte tjenester som verken er omfattet av kommunens eller de regionale helseforetakenes sørge-for-ansvar. Pårørende er ikke tillagt noe ansvar for å yte helse- og omsorgstjenester, og grensene for sørge-for-ansvaret til kommunene og de regionale helseforetakene er dermed bestemmende for hva innbyggerne, herunder pårørende, vil måtte håndtere selv. Pårørende er en svært viktig ressurs som kan yte mye omsorg og hjelp til sine nære, men i dag opplever mange i for stor grad å bli koordinatorer og informasjonsbærere for den de er pårørende til.

7.3 Virkemidler for å kunne ivareta sørge-for-ansvaret

Det er et sentralt prinsipp at den som har ansvaret, også må ha myndighet og virkemidler til å ivareta ansvaret. Dette gjelder for ansvarsforhold innen helse- og omsorgstjenesten og på andre samfunnsområder (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2024; Finansdepartementet, 2026).

Ved at det faglige og økonomiske ansvaret legges til samme enhet, oppnås oversiktlige ansvarsforhold, og rommet for strategiske tilpasninger («svarteperspill») reduseres. Det bidrar dessuten til kostnadseffektive løsninger at den som har beslutningsmyndighet, også bærer kostnadene ved beslutningen. Den enheten som har ansvaret og dermed avgjør ressursbruk, må også betale (Saglie, 2026; Kommunal- og distriktsdepartementet, 2024).

Kommunene og de regionale helseforetakene har derfor stor grad av frihet til å styre, finansiere og organisere helse- og omsorgstjenestene de har ansvaret for. De regionale helseforetakenes handlingsrom i styring og ledelse er begrenset på flere måter. Blant annet skal enkelte beslutninger treffes av statsråden i foretaksmøtet, jf. helseforetaksloven § 30. Formelt er det få begrensninger på hvilke saker som kan behandles i foretaksmøtet, selv om intensjonen er at den politiske styringen skal være overordnet og avgrenset til spørsmål av prinsipiell eller vesentlig betydning. Bærekraftige tjenester forutsetter langsiktig og planmessig styring. Dette kan utfordres dersom enkeltsaker får stor oppmerksomhet på bekostning av helhetlige prioriteringer og vurderinger av langsiktige konsekvenser.

Regjeringen har lagt fram flere prioriteringsmeldinger for Stortinget for å understøtte en mer langsiktig utvikling av helse- og omsorgstjenestene. En nasjonal helse- og samhandlingsplan legges fram for Stortinget om lag hvert fjerde år. Samtidig har antallet enkeltforslag og enkeltvedtak på helse- og omsorgsområdet økt betydelig de senere årene. Dette kan blant annet ses i sammenheng med den parlamentariske situasjonen, men kan også reflektere et behov for sterkere politisk forankring av beslutninger innen helse- og omsorgstjenestene. Statsråden vil følge opp vedtak fattet av Stortinget, ofte ved beslutninger i foretaksmøtet.

Når helseforetakene gjennomfører krevende omstillingsprosesser som innebærer vanskelige prioriteringsbeslutninger, vil politisk overprøving av enkeltbeslutninger ofte innebære at det må gjøres nødvendige endringer på andre områder. Utfordringen oppstår dersom enkeltbeslutninger omgjøres uten at konsekvensene for helheten vurderes.

Gjentatt politisk inngripen i enkeltsaker kan svekke troverdigheten til styrings- og beslutningssystemet. Berørte interesser kan få inntrykk av at vedtak kan omgjøres gjennom politisk mobilisering, mens lokale og regionale ledere kan bli mer tilbakeholdne med å fremme eller gjennomføre nødvendige, men kontroversielle endringer. Over tid kan dette redusere helse- og omsorgstjenestens omstillingsevne.

Resultatet kan bli at overordnede politiske mål og prioriteringer blir vanskeligere å realisere i praksis. Formelt sett opprettholdes den politiske styringen, men den reelle evnen til å styre gjennom langsiktige mål, prioriteringer og rammer kan svekkes dersom oppmerksomheten i stor grad rettes mot enkeltbeslutninger. En slik mekanisme er beskrevet også på andre forvaltningsområder. Kommunekommisjonen peker eksempelvis på at omfattende statlig detaljstyring kan redusere kommunenes handlingsrom for nødvendig omstilling og tilpasning (NOU 2026: 1).

De regionale helseforetakene og kommunene har stor grad av frihet til å tilpasse finansieringsordningene overfor sine tjenesteleverandører på den måten de selv mener er best for å ivareta sørge-for-ansvaret. Det kommunale selvstyret gir kommunene frihet til selv å organisere sin virksomhet og tjenestene ut fra lokale forhold og behov innenfor rammene av kommuneloven og særlover. Det inkluderer også å kunne prioritere fordeling av ressurser mellom ulike tjenesteområder innenfor lovens rammer. I praksis står kommunene overfor mange rettslige føringer. En undersøkelse foretatt av Generalistkommuneutvalget viser at ingen kommuner tilfredsstiller alle lovpålagte oppgaver, og at variasjonen er stor (Menon Economics, 2022). Dermed kan valgene for mange kommuner ikke bare gjelde hvordan de skal handle innenfor lovens rammer, men også hvilke rettslige forpliktelser de skal og ikke skal overholde. Menon Economics (2022) finner at kommuner med høyere innbyggertall i større grad oppfyller de lovpålagte oppgavene, og at mindre kommuner har større utfordringer med å ivareta lovkrav.

De regionale helseforetakene og kommunene får rammetilskudd fra staten som de skal bruke slik de selv mener er tjenlig for å ivareta sørge-for-ansvaret (kapittel 13). De regionale helseforetakene får også en del aktivitetsbasert finansiering fra staten, men de velger selv om de viderefører denne finansieringsordningen til sine helseforetak eller ved avtaler med private leverandører. Det samme gjelder når kommunene får øremerkede midler. Kommunen får bare pengene dersom aktiviteten som foreskrives blir gjennomført, men de kan likevel selv velge finansieringsordningen til den eller de enhetene som utfører aktiviteten. I tillegg finansieres deler av helse- og omsorgstjenestene direkte fra staten gjennom stønader etter folketrygdloven, forvaltet av Helfo. Da er det unntak fra hovedregelen om at pengene går til den med sørge-for-ansvaret, og kommunen eller det regionale helseforetaket har ingen eller liten mulighet til å velge om de vil videreføre denne finansieringsordningen til sine tjenesteleverandører. Dette omtales ofte som tredjepartsfinansiering.

De regionale helseforetakene og kommunene har stor grad av frihet i hvordan de vil organisere tjenesteleveransene, både i egenregi og fra private, for å ivareta sørge-for-ansvaret. Det ligger imidlertid en del begrensninger blant annet i kommuneloven (kapittel 9) og helseforetaksloven (kapittel 21). Det er for eksempel begrensninger rundt organisasjonsformer for å yte spesialisthelsetjenester (helseforetaksloven § 42), som blant annet innebærer at et helseforetak og en kommune ikke kan eie en juridisk enhet som yter både primær- og spesialisthelsetjenester sammen. Kommunen kan utføre oppgaver gjennom interkommunalt samarbeid der en vanlig samarbeidsform er interkommunale selskap. Helseforetak kan ikke inngå i en slik samarbeidsform. Nasjonal helse- og sykehusplan 2016–2019 (Meld. St. 11 (2015–2016)) påpeker at når helseinstitusjonene driver både spesialisthelsetjeneste og kommunale helse- og omsorgstjenester, må det foreligge avtale mellom den aktuelle kommunen og det regionale helseforetaket som avklarer ansvarsforholdene i virksomheten. I tillegg må spesialisthelsetjenestedelen defineres som en egen virksomhet som reguleres av spesialisthelsetjenesteloven. Helsedirektoratet (2019) har påpekt at det er «flere eksempler på at etablering av slike avtaler er krevende». Reglene for organisatorisk sameierskap framstår ikke harmonisert eller integrert mellom kommunene og helseforetakene, noe som kan komplisere samhandlingen unødig.

Den virksomheten som yter helsehjelp og har plikt til å dokumentere denne i pasientjournalen, er som hovedregel dataansvarlig for behandlingen av personopplysningene etter personvernforordningen (kapittel 15). Som et utgangspunkt er de regionale helseforetakene, som i dag har sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenestene, ikke dataansvarlige for helseforetakenes pasientjournalsystemer (behandlingsrettede helseregistre). Kommunen er dataansvarlig for egne pasientjournalsystemer. Her er sørge-for-ansvaret og dataansvaret sammenfallende. Samtidig vil normalt tjenesteytere som kommunen eller det regionale helseforetaket har avtale med, være dataansvarlig for egen behandling av personopplysninger, som for eksempel avtalespesialister eller fastleger. Virksomheter på tvers av nivåer og på samme nivå kan inngå avtale om å ha felles pasientjournal, slik som i Midt-Norge. I dag synes utgangspunktet dermed å være at den som har sørge-for-ansvaret, ikke alltid vil ha dataansvaret. Dette kan gjøre det vanskeligere å få til god digital samhandling og tilgang i sanntid til styringsinformasjon på tvers av enheter.

7.4 Utøvelse av sørge-for-ansvaret krever koordinering og en viss størrelse

Generalistkommuneprinsippet innebærer at alle kommuner har samme juridiske status og det samme ansvaret for de lovfestede oppgavene, uavhengig av innbyggertall, bosettingsstruktur, økonomi eller andre kjennetegn (NOU 2023: 9). Alle kommuner, fra de minste med et par hundre innbyggere til de største med flere hundre tusen innbyggere, har dermed ansvaret for de samme oppgavene.

Hvert regionalt helseforetak har ansvar for vesentlig større befolkningsgrupper enn de aller fleste kommunene. Det gir dem andre muligheter til å styre og fordele funksjoner og risiko på en måte som styrker kvaliteten og effektiviteten. Samtidig kan det gi sentralisering og manglende tilpasninger til lokale behov. De regionale helseforetakene gir også ansamling av makt, noe som også er poenget for å oppnå helhetlig samordning og prioriteringer som man ikke ville kunne oppnådd ellers.

Selv om ansvaret for helse- og omsorgstjenestene i hovedsak er delt mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den statlige spesialisthelsetjenesten, er ikke sørge-for-ansvaret samlet på ett organisatorisk nivå innenfor hver av disse sektorene. I spesialisthelsetjenesten er ansvaret fordelt mellom fire regionale helseforetak. Dette kan skape behov for koordinering mellom regionene, men som eier har staten mulighet til å gripe inn dersom nasjonale hensyn tilsier det.

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten er ansvaret fordelt på 357 kommuner. Kommunene er selvstendige folkevalgte enheter og kan ikke styres gjennom eierstyring. Statlig påvirkning skjer i hovedsak gjennom lovgivning og økonomiske rammer. Også mellom kommunene kan ulike interesser, prioriteringer og forutsetninger gjøre samarbeid og koordinering krevende, både innbyrdes og i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten.

Samlet innebærer dette at sørge-for-ansvaret for helse- og omsorgstjenestene er fordelt på 361 virksomheter. Dette skaper et betydelig behov for koordinering dersom tjenestene skal oppleves som helhetlige for pasienter og brukere.

Ved å spre sørge-for-ansvaret på 361 forskjellige virksomheter vil det oppstå en rekke ulike interesser og store behov for koordinering. Én enkelt av disse 361 virksomhetene vil sjelden kunne planlegge og dimensjonere sine tjenester uten at det er avhengigheter til flere av de andre. Med så mange aktører kan noen høste gevinster ved å peke på en annen i stedet for å ta ansvaret selv, såkalt «svarteperspill».

Det er en rekke regelverk som kan være vanskelig å navigere i, for eksempel knyttet til anskaffelser. For små kommuner vil det være en utfordring å ha kompetanse til å kunne utnytte spillerommet som sørge-for-ansvaret gir til å yte tjenester gjennom egenregi, interkommunale samarbeid, private eller samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det er krevende, særlig for små kommuner, å oppfylle alle lovkrav (Menon Economics, 2022). Riksrevisjonen (2026b) finner at kommunene ikke planlegger systematisk for framtidens økning i antall eldre, og at det er risiko for svikt i de kommunale tjenestene. Ifølge Riksrevisjonen (2026b) er det om lag 30 prosent av kommunene, først og fremst i distriktene, som verken har tid, ressurser eller kompetanse til å drive planarbeid.

8 Tjenesteleverandører, inkludert private

8.1 God kvalitet krever et visst volum

8.1.1 Kommunale helse- og omsorgstjenester krever et visst volum

For kommunale oppgaver er det i liten grad gitt føringer for dimensjonering av tjenestestrukturen. Grunnprinsippet er at kommunene er løpende ansvarlig for organisering og dimensjonering av lovpålagte tjenester, herunder nødvendig kompetanse og kapasitet for selv å kunne ivareta oppgavene, eventuelt i samarbeid med andre aktører. Kommunenes virkemidler knytter seg til løpende interne prioriteringer og utviklingstiltak i egen organisasjon, etablering av formelt og uformelt interkommunalt samarbeid på frivillig grunnlag og eventuelt samarbeid med private.

Det er gjort få utredninger av hva som utgjør en hensiktsmessig dimensjonering av de kommunale tjenestene i Norge. Daværende Kommunal- og moderniseringsdepartementet satte ned et utvalg som vurderte at kommuner bør ha mellom 15 000 og 20 000 innbyggere for å kunne ivareta oppgavene på en faglig bærekraftig måte (Ekspertutvalg for kommunereformen, 2014). Vurderingen bygger særlig på behovet for tilstrekkelig kompetanse og robuste fagmiljøer innen spesialiserte helse- og velferdstjenester. Selv med en slik kommunestørrelse vil enkelte funksjoner, som deler av legevaktenes vaktsentraler, fortsatt kunne organiseres på en hensiktsmessig måte gjennom interkommunalt samarbeid. For vanlige og mer standardiserte tjenester, som grunnskole og pleie- og omsorgstjenester, kan effektiv drift oppnås også i mindre kommuner. Ekspertutvalget pekte imidlertid på at små fagmiljøer er mer sårbare for sykdom, turnover og andre uforutsette hendelser, samtidig som de ofte har begrensede ressurser til faglig utvikling og innovasjon. Økt kommunestørrelse vurderes derfor å kunne styrke kvaliteten og utviklingskapasiteten i tjenestene.

I arbeidet med den danske strukturkommisjonens utredning (Strukturkommissionen, 2004) ble det vurdert at kommunene bør ha minimum 20 000 innbyggere for å sikre tilfredsstillende rammer for faglig bæredyktighet i løsningen av sine oppgaver, samtidig som hensynet til nærhet og demokratisk legitimitet ivaretas. Strukturkommisjonen vurderer at store forskjeller i styrken på fagmiljøene mellom kommunene bidrar til betydelig variasjon i kvaliteten på tjenestene til innbyggerne. Større kommuner antas å kunne redusere konsekvensene av tilfeldige svingninger både i innbyggernes etterspørsel etter tjenester og i kompetanse og kapasitet i fagmiljøene. Kommisjonen vurderer at forutsigbarheten for kommunene blir bedre, og at tilbudet til innbyggerne kan planlegges og utvikles bedre med større kommuner.

Kommunekommisjonen, som ble satt ned i 2025 for å vurdere hvordan staten styrer kommunesektoren, og foreslå endringer som kan gi kommuner og fylkeskommuner større handlingsrom og mer effektiv ressursbruk, har bestilt en analyse av systemkapasitet med vekt på fagkompetanse og fagmiljøstørrelse i kommunene. Resultatet vil først foreligge når kommisjonen leverer sin andre rapport ved årsskiftet.

På flere tjenesteområder har interkommunalt samarbeid blitt et svar på kapasitets- og kompetanseutfordringer som følger av at mange kommuner er for små til selv å løse oppgavene alene. Flere kommuner har inngått interkommunalt samarbeid om for eksempel legevakt og alarmsentraler for å sikre et tilstrekkelig fagmiljø. Størrelsen på slike samarbeid kan gi en pekepinn på hvor stort befolkningsgrunnlag som bør ligge til grunn for disse tjenestene. For enkelte tjenester er det gitt noen anbefalinger, blant annet for hvor mange ACT- og FACT-team som bør etableres ut fra ulik befolkningsstørrelse. Landheim mfl. (2017) opererer med en befolkningsstørrelse på minimum 15 000 innbyggere.

Etablering av kommunale akutte døgnenheter (KAD) skjer i stor grad gjennom interkommunale samarbeidsordninger. I 2014 samarbeidet 73 prosent av kommunene om slike døgnenheter. Opptaksområdene besto i gjennomsnitt av 42 146 personer (Tjerbo & Skinner, 2016). Det er betydelige forskjeller i størrelse mellom opptaksområdene. Det minste hadde knapt 600 innbyggere, mens det største hadde over 600 000 innbyggere.

Antall legevakter er gradvis redusert fra 230 legevakter i 2007 til 167 legevakter i 2024. I 2024 var det 83 kommunale og 84 interkommunale legevakter i landet (Morken mfl., 2026). Det varierer hvor mange kommuner de interkommunale legevaktene dekker, fra to til 12 kommuner. Antall interkommunale legevakter har vært synkende i perioden 2012–2020. De siste årene har antallet vært stabilt. 73 legevakter (44 prosent) dekker færre enn 10 000 innbyggere. Disse legevaktene har i gjennomsnitt et befolkningsgrunnlag på om lag 4 000 innbyggere, og 38 av dem er lokalisert i de nordligste fylkene. Videre dekker 83 legevakter (50 prosent) mellom 10 000 og 100 000 innbyggere, mens 11 legevakter (7 prosent) har et befolkningsgrunnlag på mer enn 100 000 innbyggere (Allertsen & Morken, 2024).

I forslag til nasjonal handlingsplan for legevakt anbefalte Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin i 2009 at en typisk legevakt burde favne mellom 30 000 og 100 000 innbyggere.

God kvalitet i tjenestene og robuste fagmiljøer forutsetter et visst befolkningsgrunnlag. I deler av landet kan bosettingsmønsteret gjøre det vanskelig å oppnå et tilstrekkelig befolkningsgrunnlag uten at reiseavstanden til tjenestene blir lang. Det kan derfor oppstå en avveining mellom robuste fagmiljøer med tilstrekkelig pasienttilfang på den ene siden og hensynet til reisetid, lokale behov og lokaldemokratisk forankring på den andre. Digitale løsninger og ny teknologi kan for enkelte tjenester avhjelpe slike avveininger (se kapittel 15).

8.1.2 Sykehus krever et visst volum

Regionaliseringsprinsippet har vært sentralt i spesialisthelsetjenesten siden St.meld. nr. 9 (1974–75) la grunnlaget for inndeling av landet i fem helseregioner. I dag er det fire helseregioner etter at Helse Sør og Helse Øst ble slått sammen i 2007 til Helse Sør-Øst RHF. Hver helseregion har et regionsykehus, et «hovedsykehus» med det største tilbudet av regionsfunksjoner og nasjonale behandlingstjenester. I tillegg er regionsykehuset lokalsykehus i sitt opptaksområde. Regionsykehusets rolle er sentral når det gjelder faglig samarbeid om pasientforløp og faglig utvikling.

Med unntak av noen lands- og flerregionfunksjoner dekkes befolkningens behov for spesialisthelsetjenester i all hovedsak innenfor egen helseregion. Helseregionenes dekningsgrad, som viser at 92–98 prosent av pasientene får behandling i egen bostedsregion, har vært stabil over lang tid. Tall fra 2024 viser at innen somatikk foregikk 96,9 prosent av aktiviteten målt i ISF-poeng i egen helseregion (Helsedirektoratet, 2026e). 0,5 prosent av aktiviteten var hos private og 2,6 prosent i sykehus i andre regioner. Egendekningsgraden varierer mellom regionene. Andelen er høyest i Helse Sør-Øst RHF med 98,5 prosent og lavest i Helse Nord RHF med 91,8 prosent. Dette skyldes blant annet at Oslo universitetssykehus HF har den største andelen lands- og flerregionfunksjoner.

Innen psykisk helsevern skjedde 92,6 prosent av aktiviteten, målt i ISF-poeng, i egen helseregion. Kjøp hos private utgjør 6,5 prosent, mens institusjoner i andre helseregioner utgjør 1 prosent. Det er større regionale forskjeller i psykisk helsevern. I Helse Vest RHF utgjør kjøp hos private 14,7 prosent av aktiviteten, mens den i Helse Sør-Øst er 2,1 prosent. Helse Vest RHF har lavest egendekningsgrad med 84,2 prosent, mens Helse Sør-Øst RHF har størst andel med 97,4 prosent. (Helsedirektoratet, 2026e)

Flere av region- og universitetssykehusene er små i internasjonal målestokk. Det innebærer at personellet møter enkelte diagnoser og prosedyrer svært sjelden. For enkelte tjenester er det viktig at oppgavene utføres regelmessig og av flere fagpersoner i et fagmiljø for å videreutvikle kompetansen. Et stort fagmiljø øker muligheten for å holde seg faglig oppdatert og for å håndtere svingninger i etterspørselen, herunder beredskapssituasjoner. Særlig for mindre vanlige oppgaver kan tjenestekvaliteten vokse med voksende befolkningsgrunnlag i opptaksområdet. Geografiske hensyn, herunder reiseavstand for pasientene, er en av grunnene til at Norge likevel har valgt å etablere regionsykehus med de fleste funksjoner. Dette innebærer en avveining mellom nærhet til tjenestene på den ene siden og konsentrasjon av pasientvolum, kompetanse og ressurser på den andre. For enkelte høyspesialiserte funksjoner kan dette føre til et begrenset pasientvolum, små og sårbare fagmiljøer og mindre mulighet til å fordele høye faste kostnader over et større aktivitetsvolum.

Den medisinske og teknologiske utviklingen vil bidra til endringer i oppgavefordelingen mellom sykehusnivåene framover. Noen behandlingsfunksjoner vil bli sentralisert for å samle kompetanse, pasientvolum og kostnadskrevende infrastruktur, mens andre kan desentraliseres som følge av nye behandlingsmetoder, ny teknologi og bedre muligheter for å følge opp pasientene der de bor. Regionsykehusene vil ha en sentral rolle i denne utviklingen, både som leverandører av høyspesialiserte tjenester og som pådrivere for utvikling og spredning av ny kunnskap og nye behandlingsformer.

Bækken og Moldestad (2017) har sett på avveiningen mellom befolkningsgrunnlag og reisetid ved plassering av sykehus. De har gjennomgått kilder om minimum befolkningsgrunnlag og ideelt befolkningsgrunnlag for ulike typer sykehus, og konkluderer med at det ikke finnes noen ideell sykehusstørrelse. Basert på litteraturen vurderer de likevel at en nedre grense for et befolkningsgrunnlag som sikrer god nok kvalitet, kan være omtrent 30 000 og 60 000 for akuttberedskap i medisin og kirurgi. Men fra et økonomisk ståsted vurderer de at befolkningsgrunnlaget bør være høyere, 100 000 til 300 000, for å sikre kostnadseffektiv drift. Asheim mfl. (2025) finner at barns sannsynlighet for å dø ved fødsel i norske sykehus ville vært signifikant lavere dersom alle fødeavdelinger hadde 2 000 fødsler i året, et antall som er langt høyere enn for mange fødeavdelinger i dag. Dette tilsier at det er en avveining mellom tilstrekkelig faglig kvalitet og god ressursbruk når ulike funksjoner skal fordeles mellom sykehus med ulikt befolkningsgrunnlag.

8.1.3 Hensiktsmessig størrelse på tjenestene

Graden av spesialisering er et godt utgangspunkt for å vurdere hensiktsmessig dimensjonering av tjenestene. Jo mer spesialisert en tjeneste er, desto større må befolkningsgrunnlaget være for å sikre at helsepersonellet får nok erfaring til å sikre god kvalitet på tjenesten. Graden av sentralisering avhenger også av hvor ofte tjenesten brukes. Jo lavere andel innbyggere som bruker tjenesten, jo mer sentralisert kan den være. Basistjenester som alle innbyggere bruker gjennom livsløpet, og som i stor grad er avhengig av nærhet til innbyggerne, bør som oftest ligge desentralt. I utgangspunktet gjelder dette kommunale tjenester som fastlegetjenester, hjemmebaserte helse- og omsorgstjenester og sykehjem. Men også for slike tjenester kan større enheter gi gevinster i form av større fagmiljøer, enklere rekruttering og tjenester som er mer robuste for variasjoner i behov.

For mange tjenester vil befolkningsgrunnlaget særlig i små kommuner i distriktene være for lite til å sikre robuste fagmiljøer og god kvalitet. Tjenester som ytes i kommunens egen regi, vil ikke gi tilstrekkelig kapasitet til å sikre faglig bærekraftig oppgaveløsning. Dette vil hemme kommunenes evne til å løse sine grunnleggende oppgaver og tjenester, evnen til å utvikle og omstille kommunale tjenester og evnen til å planlegge og styre de kommunale tjenestene på en hensiktsmessig måte (Riksrevisjonen, 2026b). Mange kommuner mangler slik styringskapasitet, inkludert for fastlegetjenesten.

Størrelse påvirker også kommunenes evne til å håndtere uforutsett variasjon og ulike former for risiko. Medvirkning og samarbeid med brukere, pasienter, pårørende og ansatte i helse- og omsorgstjenestene, som er viktig for å yte helse- og omsorgstjenester med riktig kvalitet, vil kunne bli mer krevende særlig i små og særlig store organisasjoner.

Interkommunalt samarbeid kan forbedre situasjonen i noen sammenhenger, men det er ikke alltid like enkelt å få til i praksis (kapittel 9). Det samme gjelder samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Helseforetaksloven § 42 tillater ikke at kommuner og helseforetak etablerer én felles juridisk enhet som driver tjenestene sammen (se kapittel 21). Dermed er det vanskelig å bygge større fagmiljøer, drive faglig og digital utvikling og å effektivisere, blant annet fordi ledelsen vil være splittet på flere juridiske enheter som er underlagt forskjellig regelverk, tariffområder mv. Håndtering av variasjon i behovene kan også bli unødig komplisert når flere virksomheter må involveres for å redimensjonere aktiviteten eller justere budsjettene. Felles digitale løsninger for å håndtere helseopplysninger kan også være mer komplisert, for eksempel hvis dataansvaret går på tvers av flere virksomheter. Det kan også være unødig kompliserende å framskaffe god styringsinformasjon – blant annet om helsepersonellets trivsel – når flere virksomheter må involveres. Dermed kan det bli mer krevende å utvikle god datadrevet ledelse, inkludert å unngå medisinsk over- og underaktivitet. Mangel på enhetlig ledelse vil også kunne hemme utvikling av systematisk og god medvirkning, både blant ansatte og brukere. Det vil også være utfordrende for ulike virksomheter å måtte bli enige om budsjetter og lokalisering av tjenester.

Det er et mønster både for kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester at behovet for et større befolkningsgrunnlag øker med graden av spesialisering, kompleksitet og krav til kontinuerlig tilgang på kompetanse. Samtidig avtar betydningen av geografisk nærhet når tjenestene brukes sjeldnere. Dette innebærer at ulike tjenester vil ha ulike optimale størrelser, men at mange av dagens kommuner og enkelte sykehusenheter kan ha for lite befolkningsgrunnlag til å sikre robuste fagmiljøer, høy kvalitet og effektiv ressursutnyttelse for alle oppgaver de skal ivareta.

8.2 Utfordringer ved flyten av pasienter mellom tjenestene og henvisninger

Det har lenge vært et mål å yte helse- og omsorgstjenester på laveste effektive omsorgsnivå (LEON) (St.meld. nr. 9 (1974–75); Borglin & Gjevjon, 2022; Hunskår, 2023). Figur 8.2 viser hvordan eldre på minst 80 år som får vedtak om hjemmetjenester, umiddelbart reduserer bruken av spesialisthelsetjenester. Dette kan indikere at hjemmetjenester kan være et mer effektivt omsorgsnivå, fordi hjemmetjenestene avlaster behovet for sykehustjenester. Figur 8.3 viser et tilsvarende fall for bruk av fastlege når det ytes hjemmetjenester. Dette kan tolkes som at en overgang til hjemmetjenester reduserer behovet for fastlegetjenester, og dermed avlaster fastlegene, eller at disse pasientene ikke får tilstrekkelig allmennlegetjenester. Ved overgang til korttidsinstitusjonsplasser i kommunen overtar en annen kommunal legetjeneste fastlegens ansvar.

Figur 8.4 illustrerer flyten mellom spesialisthelsetjenesten, fastlegetjenesten og de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene for ulike pasientgrupper. Personer på 80 år og over, som hadde 4,4 konsultasjoner hos fastlegen per person i 2025 (Folkehelseinstituttet, 2026i), hadde i snitt 4,2 overganger mellom allmennlegetjenester (fastlege og legevakt) og andre kommunale tjenester i 2025. De hadde 2,6 overganger mellom andre kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten, mens de hadde færre overganger (1,4) mellom allmennlegetjenester og spesialisthelsetjenesten. For de eldste er det først og fremst overganger mellom allmennlegetjenesten og øvrige kommunale tjenester som er hyppige, og som det er viktig at fungerer godt. Det samme gjelder mellom de øvrige kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten.

Fastlegen har en sentral rolle i å vurdere pasientenes behov og henvise videre til andre kommunale tjenester eller spesialisthelsetjenesten når det er nødvendig. Et viktig formål med fastlegeordningen er å ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om innbyggerne på legens liste. Fastlegen omtales derfor ofte som portvakt til de andre helse- og omsorgstjenestene, særlig til spesialisthelsetjenesten.

Portvaktrollen følger imidlertid ikke av regelverket. Selv om det vanligvis er fastleger som henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten, vil alle leger med norsk autorisasjon og annet helsepersonell også kunne henvise. Hvem som vanligvis henviser, må ses i sammenheng med reglene om finansiering av helsetjenester gjennom refusjon og takster. Spesialisthelsetjenesten må forholde seg til henvisningene uavhengig av reglene om refusjon og takster. Disse reglene gir imidlertid spesialisthelsetjenesten ulike insentiver, avhengig av hvem som har henvist pasienten. Det har vært eksempler på konkrete fortolkninger av poliklinikkforskriften § 2 andre ledd om hvorvidt vilkårene der var oppfylt når skadelegevakten undersøkte pasienten uten henvisning fra noen «utenfor vedkommende sykehus». Resultatet kan være situasjoner der pasienter sendes mellom tjenestenivåer for å oppfylle formelle eller økonomiske krav, snarere enn fordi dette er faglig nødvendig. Slike insentiver vil særlig kunne oppstå i overgangene mellom spesialisthelsetjenesten og allmennlegene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det vil både kunne oppleves svært uhensiktsmessig for pasientene og være ineffektivt (kapittel 13). Samtidig er tradisjonen med fastlegene som portvakt ansett som en styrke for å unngå medisinsk overaktivitet og ivaretakelse av at behandlingen skal skje på laveste effektive omsorgsnivå (LEON) (Sripa mfl., 2019; Hunskår, 2023; Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023; Hjörleifsson mfl., 2024).

8.3 Utfordringer for tjenester som er offentlig finansiert og privat drevet

Private aktører er tilknyttet den offentlige helse- og omsorgstjenesten på ulike måter. Tilbudet gis av private ideelle og kommersielle, gjerne i et samarbeid med det offentlige. I NOU 2020: 13 anslås kommunal egenproduksjon til om lag 90 prosent av de samlede driftsutgiftene på området. Selv om den offentlige helse- og omsorgstjenesten i hovedsak er offentlig drevet («offentlig finansiert og offentlig drevet»), står private for en ikke ubetydelig del av det samlede tilbudet. Et eksempel er fastlegeordningen, der over 80 prosent av tjenesten er basert på private næringsdrivende leger som har avtaler med det offentlige. Ulike kilder indikerer at andelen private har holdt seg rimelig stabilt på om lag ti prosent over tid både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten (NOU 2016: 25; NOU 2020: 13; NOU 2024: 17).

8.3.1 Anskaffelsesordningene

Det er en rekke private, både ideelle og kommersielle, som har ordinære kjøpsavtaler med regionale helseforetak etter anbud. Innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), rehabilitering og laboratorie- og røntgentjenester utgjør private en betydelig del av den samlede kapasiteten.

Anskaffelser er et sentralt virkemiddel for å sikre tilgang til nødvendige helsetjenester, særlig der kapasiteten i egenregi ikke er tilstrekkelig. Regelverket bygger på prinsipper om konkurranse, likebehandling og effektiv ressursbruk og gjelder både for staten og kommunesektoren. For flere tjenester, som tverrfaglig spesialisert rusbehandling, rehabilitering, kirurgi, psykisk helsevern og sykehjemstjenester, er anskaffelser den etablerte måten å inngå avtaler med private på i dag.

I 2025 ble det satt ned et offentlig utvalg (rusbehandlingsutvalget) som skal utrede hvordan private aktører skal inngå i framtidens rus- og avhengighetsbehandling, hvordan anbud påvirker kvalitet, hvordan anbud kan forbedres og hvordan offentlige, ideelle og kommersielle leverandører kan samhandle mer hensiktsmessig.

Det er pekt på flere utfordringer knyttet til anskaffelser. Det kan være krevende å gjennomføre anskaffelsesprosesser, noe som kan forhindre mindre kommuner fra å bruke anbud for å oppfylle sitt sørge-for-ansvar. Også i spesialisthelsetjenesten krever anskaffelser høy kompetanse og god oversikt over tjenestebehovene. En anskaffelsesprosess vil også kunne lede til at man må avslutte et avtaleforhold med en privat tjenesteleverandør som har levert tjenester over lang tid, noe som kan oppleves vanskelig både for pasientene og de ansatte.

Det kan være krevende å utforme avtaler som både gir private leverandører tilstrekkelig forutsigbarhet og samtidig gir virksomheten med sørge-for-ansvaret fleksibilitet til å tilpasse tjenestetilbudet ved endrede behov. Anskaffelser må normalt beskrive tjenestene som skal leveres relativt presist, slik at ulike leverandører kan konkurrere på like vilkår. Samtidig kan detaljerte spesifikasjoner gjøre det vanskeligere å tilpasse avtalene dersom teknologi, behandlingsformer eller behov endrer seg i kontraktsperioden. Dette kan bidra til at kortere kontrakter ofte framstår som mer hensiktsmessige enn lange kontrakter, selv om lengre kontrakter kunne gitt større forutsigbarhet for investeringer og rekruttering.

I spesialisthelsetjenesten vil det også være en avveining mellom ønsket om forutsigbar aktivitet hos private leverandører og behovet for å kunne disponere den samlede kapasiteten i tjenesten på en effektiv måte. Dersom private leverandører gis sterke garantier for aktivitetsnivå eller finansiering, reduseres leverandørens risiko, men samtidig begrenses de regionale helseforetakenes mulighet til å omfordele aktivitet mellom egne og private tjenesteleverandører når behovene endrer seg.

Private vil ha behov for en viss grad av forutsigbarhet for å kunne gi et godt tilbud. Det vil være krevende med økonomisk usikkerhet knyttet til at avtalt volum i rammeavtalen med regionalt helseforetak ikke kan oppnås, eller til at mange kontrakter har kort varighet med lave volumer. Lokale helseforetak kan også ha insentiver til å behandle pasienter selv istedenfor å informere om retten til å velge private med avtale fordi kostnadene typisk må dekkes innenfor helseforetakets eget budsjett. Innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er døgnbehandling rammefinansiert. Det har også vist seg krevende å involvere utdanning og beredskap i avtalene, og å integrere de private på en hensiktsmessig måte i felles digitale løsninger.

Arbeidsgruppen som i 2019 ga tilrådninger om mer autonomi til helseforetakene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2019), mente at det var et potensial for bedre prosesser ved anskaffelser fra private aktører. Dette kunne skje gjennom større grad av involvering av helseforetakene i vurderinger av behov og utforming av kravspesifikasjoner i forkant av anbudsutlysning av nye avtaler.

8.3.2 Fastlegeordningen

Fastlegeordningen er den delen av helse- og omsorgstjenesten som de fleste innbyggerne har kontakt med hvert år, mer enn 4,5 millioner i 2025 (Folkehelseinstituttet, 2026i). Rundt 80 prosent av fastlegene er privatpraktiserende, og resten er ansatt i kommunen. Fastlegetjenestene ligger spredt rundt i hele landet (figur 8.6), og innbyggerne er i stor grad tilfreds med fastlegetjenestene (FHI, 2025a). De fleste konsultasjonene løses og avsluttes hos fastlegen, mens drøyt ti prosent henvises til spesialisthelsetjenesten (Ringberg mfl., 2013).

Det har vært en større økning i antall fastleger enn i befolkningsveksten de siste årene, og dermed er det blitt færre pasienter på hver fastlegeliste. Mens antall konsultasjoner hos fastlegen per person stort sett har økt de siste årene, har det vært et fall for gruppene som det kan være grunn til å anta har størst behov, som eldre og personer med flere kroniske sykdommer (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023). Samtidig viser Riksrevisjonen (2026c) en økning i poliklinikk-kontakter i spesialisthelsetjenesten for de eldste, og de peker på at mange av disse burde kunne vært håndtert i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette kan tyde på at enkelte grupper med store og sammensatte behov har et underforbruk av allmennlegetjenester. Dagens finansieringsordning for fastlegeordningen med høy andel aktivitetsbasert finansiering (om lag 65 prosent av finansieringen) gir insentiver til høy aktivitet og mange og korte konsultasjoner (kapittel 13).

Det har lenge vært en ambisjon å knytte fastlegetjenesten tettere opp mot de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette var hovedbudskapet til Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten (2023) og i Meld. St. 23 (2024–2025) som blant annet omhandler allmennlegetjenesten. Regjeringen sier der at den vil bedre kapasiteten, kvaliteten og tilgjengeligheten til fastlegeordningen, særlig for innbyggere med store og sammensatte behov. Regjeringen ønsker å legge til rette for tverrfaglige fastlegekontorer med god oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid. Den vil også utvikle og innføre flere digitale samhandlingsløsninger som skal legge til rette for samarbeid på tvers av nivåene i helsetjenesten, at fastleger vil få tilgang til journaldokumenter fra sykehus, prøvesvar og radiologiske beskrivelser, kritisk informasjon og pasientens legemiddelliste.

En aldrende befolkning med flere sammensatte helseutfordringer, sammen med en intendert vridning fra institusjonsbasert omsorg til hjemmetjenester i kommunene der mer komplisert behandling og oppfølging av pasienter vil skje utenfor sykehusene, stiller krav til tilstrekkelige ressurser, hensiktsmessig oppgavedeling, god ledelse og prioriteringer og god samhandling mellom aktørene. Det stilles videre omfattende krav til dokumentasjon, drift og samhandling med andre aktører innenfor helse- og omsorgstjenestene, Nav og andre sektorer (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023). Utviklingen utfordrer både kapasitet og kvalitet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

For å yte gode tjenester til personer som har komplekse sykdommer som krever tjenester fra flere tjenesteytere, er det behov for at disse pasientene følges opp og gis en tydelig prioritering, for eksempel ved ambulant virksomhet, planlagt og i tilknytning til pasientenes hverdag. Et eksempel kan være personer som bor i en omsorgsbolig, som gjør det mulig for fastlegen å besøke flere pasienter samtidig. Planlagte og strukturerte stedlige besøk av fastlegen kan gi bedre oppfølging, bidra til redusert tidsbruk knyttet til koordinering og henvendelser til fastlege og økt tilgang til medisinsk kompetanse for annet personell.

Dagens organisering og arbeidsformer er i stor grad rettet mot behandling av oppståtte behov, der tjenestene kobles på når behov oppstår. Det betyr at fastlegen i praksis behandler dem som oppsøker hjelp, framfor systematisk å identifisere og følge opp dem som har høy risiko, men lav etterspørselsevne. Dette kan igjen innebære at fastlegeordningen slik den er i nåværende form, ikke er tilstrekkelig tilpasset behovene til personer med komplekse og langvarige behov for tjenester. Individrettet forebyggende arbeid er utbredt i allmennpraksis i Norge, men det aller meste handler om forebyggende legemiddelbehandling ved risiko for sykdom og utgjør et vesentlig innslag i konsultasjonene (Rønnevik mfl., 2020). Det er behov for å understøtte systematisk forebygging, planlagt oppfølging og arbeid som bidrar til å opprettholde funksjon over tid. Fastlegenes involvering i folkehelsearbeid og primærforebygging kan bli begrenset av at takstene i finansieringsordningen knyttes til Folketrygden. Folketrygden kan ikke benyttes til forebyggende tjenester, da den kun kan dekke «sykdom, skade eller lyte».

Selv om kommunene har sørge-for-ansvaret, er fastlegeordningen i stor grad styrt og finansiert nasjonalt. Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten (2023) pekte på at dagens nasjonale krav til individuelle avtaler med hver enkelt lege begrenser kommunenes mulighet til å tenke nytt om organisering av fastlegetjenesten. Selv om legene er samlokalisert i et legekontor og ofte har etablert et felles driftsselskap, har den enkelte lege et individuelt ansvar for å oppfylle lov- og forskriftsfestede krav for sin virksomhet. Kommunen må forholde seg til den enkelte lege. Dette gjør det krevende for kommunen å følge opp, lede og utvikle fastlegetjenesten. De individuelle avtalene gjør det også vanskelig å etablere kontoravtaler med tydelig ledelse ved fastlegekontorene. Ledelse må ofte skje gjennom konsensus. Dette utfordrer mulighetene for oppgavedeling og tverrfaglig samarbeid.

At finansieringen ikke følger sørge-for-ansvaret for tjenesten, såkalt tredjepartsfinansiering, kan medføre at kommunene i mindre grad involverer seg i eller ser det som mulig å endre og utvikle tjenesten etter lokale behov og ønsker. Det kan oppstå situasjoner hvor den statlige finansieringen, fastlegens prioriteringer og kommunens ønsker for fastlegetjenesten ikke er sammenfallende. Finansieringsmodellen kan dermed bli en barriere for prioritering, ledelse og tverrfaglig samarbeid, blant annet fordi en såpass stor andel utløses av aktivitet, og fordi finansieringen i hovedsak er koblet til legerollen (i stedet for oppgaven som løses).

Innretningen av finansieringsordningene stimulerer heller ikke til å prioritere kvalitetsarbeid, innovasjon og ledelse, hos kommunen og fastlegen, og samhandling, for eksempel tverrfaglige team. Finansieringsordningen legger heller ikke til rette for god samlet ressursbruk gjennom oppgavedeling med annet personell og tverrfaglig samarbeid i fastlegekontorene (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023; Meld. St. 23 (2024–2025)).

Kommunens tilgang til styringsinformasjon om fastlegenes aktivitet er også begrenset, blant annet fordi de kommunale journalsystemene ikke har hatt muligheter for å hente ut slik informasjon, og fordi fastlegene stort sett benytter andre journalsystemer enn de øvrige tjenestene i kommunen. Dette gjør det utfordrende å hente ut gode indikatorer for å se på pasientflyt mellom allmennlegetjenestene og de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Til tross for at fastlegeordningen i stor grad er finansiert av staten, er det store geografiske forskjeller i tilgangen til fastleger. Det er særlig innbyggere i distriktskommuner som opplever hyppige bytter av fastleger og vikarer, og dermed mindre kontinuitet i fastlegetjenesten. Den delte styringen og de statlige rammene for finansieringen av fastlegene kan svekke kommunens insentiver til å innrette fastlegenes virksomhet slik kommunene mener den bør innrettes for å ivareta behovene for helse- og omsorgstjenester.

8.3.3 Avtalespesialistordningen

Avtalespesialistene leverte i 2022 henholdsvis 22 og 23 prosent av den polikliniske aktiviteten innen somatikk og psykisk helsevern (FHI, 2023). En grunn til at de klarer å levere så mye av den polikliniske aktiviteten, er at avtalespesialistene ofte er organisert med små kontorer som har spesialisert seg på noen typer elektiv virksomhet. De kan derfor ha høy aktivitet og produktivitet. Tilbudet er ulikt i de fire helseregionene.

Det har lenge vært en ambisjon å knytte avtalespesialistene tettere opp mot helseforetakene. De regionale helseforetakene fikk i foretaksmøtet i januar 2022 i oppdrag å gi en omforent beskrivelse av hvordan avtalespesialistene kan inngå og benyttes i tjenesten på best mulig måte. Det er innført felles henvisningsmottak for helseforetak og avtalespesialister innenfor psykisk helsevern. Hensikten er å bedre integreringen av avtalespesialistene og de øvrige tjenestene, slik at den totale kapasiteten utnyttes bedre. Det er i dag ikke noe felles henvisningsmottak innen somatikken.

De regionale helseforetakene utarbeider og vedtar regionale planer for utvikling og fordeling av avtalepraksis i regionen. Nye og ledige avtalehjemler kunngjøres og vilkår knyttet til hjemmelen skal framgå av kunngjøringen. De privatpraktiserende avtalespesialistene reguleres gjennom lov og forskrift og avtaler på flere nivåer, herunder avtaler om driftstilskudd mellom regionalt helseforetak og avtalespesialist samt ulike oppgjørsavtaler.

Selv om de regionale helseforetakene har sørge-for-ansvar for avtalespesialistenes tjenester, er ordningen i stor grad styrt og finansiert nasjonalt. At finansieringen ikke følger sørge-for-ansvaret for tjenesten, såkalt tredjepartsfinansiering, kan medføre at de regionale helseforetakene i mindre grad involverer seg i eller ser det som mulig å endre og utvikle tjenesten etter lokale behov og ønsker. Det kan oppstå situasjoner hvor den statlige finansieringen, avtalespesialistenes prioriteringer og de regionale helseforetakenes ønsker for aktiviteten ikke er sammenfallende. Finansieringsmodellen kan dermed bli en barriere for prioritering, ledelse og samarbeid med foretakene og de kommunale tjenestene. Vesentlige deler av avtaleverket besluttes nasjonalt med klare likhetstrekk med fastlegeordningen. Mens fastlegene er spredt ut over store deler av landet, illustrerer figur 8.7 at avtalespesialistene stort sett finnes i og rundt sykehusene og de store byene.

8.4 Utfordringer med tjenester som er privat finansiert og privat drevet

8.4.1 Begrenset kunnskap om omfanget av helprivate tjenester

Med helprivate tjenester mener vi virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester uten avtale med det offentlige.

Omfanget av privat helseforsikring har vokst over tid. I tredje kvartal 2025 hadde 880 000 personer helseforsikring. Helseforsikring gjennom arbeidsgiver dominerer. I privat sektor er det blitt vanlig å tilby helseforsikring til de ansatte. Flere arbeidsgivere bruker slike goder som en del av en total kompensasjonspakke. Raskere behandling på områder der det offentlige har lange ventetider, oppleves som et gode for den enkelte arbeidstaker og kan gi mindre sykefravær. Målt i bruk er det behandling hos fysioterapeut, kiropraktor og diagnostikk hos spesialist som dominerer. Hoveddelen av erstatningsutbetalingene går imidlertid til diagnostikk og operasjoner (Finans Norge, 2026).

Det finnes lite offentlig statistikk over hvilke deler av befolkningen som har og benytter private helseforsikringer. Tall fra Sverige tyder på at private helseforsikringer er vanligere blant personer med høy inntekt og utdanning (Palme mfl., 2026). Statistisk sentralbyrå har ikke tilsvarende tall for Norge, noe som gjør det vanskelig å vurdere utviklingen på feltet og betydningen for de offentlig finansierte helsetjenestene og ulike deler av befolkningen.

Det finnes noe forskning på hvordan private helseforsikringer påvirker helsen i ulike deler av befolkningen. I den internasjonale forskningslitteraturen opererer man ofte med to hovedhypoteser. Den ene er at private forsikringer bidrar til å avlaste helsetjenesten slik at pasienter uten forsikring – oftere personer med lav inntekt og utdanning – får bedre tjenester innenfor det offentlige systemet. Den andre hypotesen er at private forsikringer bidrar til det motsatte, ved at de trekker personell og penger ut av de vanlige tjenestene for å betjene dem som er forsikret.

Martinussen og Nordheim (2026) har sett på endringer i frivillige private forsikringer i europeiske land. De konkluderer med støtte til den andre hypotesen ved at den egenvurderte helsen til dem som forblir i den offentlige helsetjenesten, blir dårligere ettersom private forsikringer vokser. De finner også en sosial gradient siden personer med lav utdanning oftere rapporterer dårlig helse i land der bruk av frivillig helseforsikring har økt. I en omfattende registerstudie fra Sverige viser Palme mfl. (2026) at privat helseforsikring er mye vanligere blant personer med høy inntekt, selv om disse i snitt har lavere behov for helsetjenester. De finner videre at ansatte som får tilgang til helseforsikring gjennom arbeidsgiver, øker tilgangen til og bruken av helsetjenester. Dette gjelder særlig ansatte med lavere inntekt. I likhet med Martinussen og Nordheim (2026) finner Palme mfl. (2026) støtte til hypotesen om at private forsikringer øker bruken og belastningen på de offentlige helsetjenestene, og at forsikringene påvirker fordelingen av ressurser i de offentlige tjenestene, og dermed hvilke pasienter som får tilbud raskest.

Helsedirektoratet (2025b) har kartlagt status og utvikling i den helprivate allmennlegetjenesten. Kartleggingen viste at det er mangelfulle datakilder som kan belyse omfang, hvilke tjenester som tilbys og kvaliteten på tjenestene i den helprivate tjenesten. Kartleggingen indikerte at omfanget har vokst både i antall virksomheter og i antall legeårsverk, men at omfanget likevel er relativt beskjedent sammenlignet med den offentlige allmennlegetjenesten.

Fram til 1. januar 2025 fantes det ikke registerdata som kan belyse befolkningens bruk av helprivate tjenester, eller hvilke tjenester som tilbys. Fra 2025 er det innført plikt for privatfinansierte helse- og omsorgstjenester om å rapportere data til Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Formålet er å gi myndighetene bedre oversikt over befolkningens faktiske bruk og etterspørsel etter helprivate tjenester, men det foreligger fremdeles ikke slike data. Uten denne kunnskapen kan man ikke vurdere hva slags betydning helprivate tjenester har for det offentlige tilbudet og for befolkningens totale bruk av helse- og omsorgstjenester.

8.4.2 Helprivate kan trekke på offentlige ressurser

Helsepersonelloven § 4 pålegger leger en personlig plikt til å yte faglig forsvarlig helsehjelp. Bestemmelsen er førende for all utøvelse av legenes profesjon. Plikten til faglig forsvarlig utøvelse av profesjonen gjelder uavhengig av om legen er tilknyttet privat eller offentlig sektor. Tilsvarende hjemler helsepersonelloven § 6 helsepersonells plikt til å bidra til en effektiv ressursutnyttelse i helsetjenesten. Plikten er personlig og gjelder uavhengig av om helsepersonellet er tilknyttet den offentlige helse- og omsorgstjenesten eller helprivate virksomheter.

Helsepersonell med autorisasjon kan belaste offentlige budsjetter på flere områder. Retten til å sykmelde følger av lovgivning og autorisasjon, ikke av avtale med det offentlige. Det samme gjelder legemidler på blå resept dersom vilkårene er oppfylt. Laboratorieprøver og røntgenundersøkelser dekkes av det offentlige dersom disse er rekvirert fra autorisert helsepersonell og undersøkelsen utføres hos en virksomhet med avtale med regionalt helseforetak. I tillegg kan helprivate leger henvise pasienter til den offentlige spesialisthelsetjenesten. Helprivate helsetjenester er unntatt merverdiavgift.

Helprivate allmennleger kan forskrive legemidler, sykmelde og henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten, men verken Navs registre, Legemiddelregisteret eller Norsk pasientregister har informasjon som enkelt kan identifisere helprivate allmennleger eller vurdere forskjeller i klinisk praksis mellom helprivate og offentlige tjenester.

Slik indirekte mulighet for de helprivate til å gi pasienter tilgang til offentlige tjenester og finansiering, svekker styring og kontroll med og prioritering av offentlige midler. Fastleger rapporterer at de forbinder privat helseforsikring med økt risiko for medisinsk overforbruk og helseulikheter. Likevel rapporterte 28 prosent at de ofte eller alltid henviser pasienter med privat helseforsikring på forespørsel, uten å vurdere om det forelå medisinsk indikasjon for henvisningen eller ikke (Breivold, 2026). Forfatteren konkluderer videre med «at en del fastleger i Norge resignerer i portvaktrollen når de utsettes for pasientpress, også for helsetjenester som de anser som medisinsk unødvendige eller potensielt skadelige».

Skillet mellom offentlig og helprivat helsetjeneste kan være viktig for blant annet å vurdere om privat virksomhet har melde- og tilskuddsplikt til Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Regionale helseforetak, fylkeskommuner og kommuner betaler tilskudd til NPE for å dekke erstatning for pasientskader som skjer i den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Private med avtale med det offentlige om driftstilskudd eller kjøp av helse- og omsorgstjenester regnes her som en del av den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Private virksomheter med avtale må betale tilskudd til NPE for pasientskader som skjer utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Annen drift utover det som inngår i avtalen med det offentlige, regnes som helprivat helse- og omsorgstjeneste med melde- og tilskuddsplikt til NPE. Private kan både ha virksomhet som inngår i den offentlige helse- og omsorgstjenesten og helprivat virksomhet utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten.

I tillegg har det vært en bekymring at helprivate trekker helsepersonell ut av høyt prioriterte helsetjenester i det offentlige til lavere prioriterte tjenester i det private (NOU 2024: 17; NOU 2023: 4; NOU 2020: 13).

8.5 Utfordringer knyttet til valgfrihet for pasientene

I spesialisthelsetjenesten kan pasienter som har rett til behandling, selv velge mellom helseforetak og private behandlingssteder som har avtale med regionalt helseforetak. Alle helseforetak har i utgangspunktet adgang til å vurdere om en pasient har rett til behandling fra spesialisthelsetjenesten. For private virksomheter er adgangen til å vurdere retten til behandling avtaleregulert. Dette innebærer at dersom en privat virksomhet, som har avtale med et regionalt helseforetak, ikke har adgang til å tildele pasient- og brukerrettigheter, må pasienten først få en rettighetsvurdering med individuell frist fra en virksomhet som kan gjøre slik vurdering. Først når pasienten har en slik rettighetsvurdering, normalt fra et offentlig sykehus, kan pasienten velge det private behandlingsstedet.

Utviklingen har gått i retning av at rettighetsvurderingene gjøres i offentlige sykehus eller egne regionale vurderingsenheter. Innenfor rehabilitering og rusbehandling foretas all rettighetsvurdering av regionale vurderingsenheter.

Det er det regionale helseforetaket som har avtale med den private virksomheten som avgjør hvorvidt kompetanse til å rettighetsvurdere skal delegeres eller ikke. Mulige hensyn i det regionale helseforetaket i en slik vurdering kan inkludere behov i regionen, kompetansen og kapasiteten til den private virksomheten og hensynet til effektiv ressursutnyttelse. Det regionale helseforetaket kan stille vilkår i forbindelse med delegasjon av retten til å rettighetsvurdere.

For private tjenesteleverandører med rammeavtaler innebærer denne valgfriheten at det regionale helseforetaket kan ønske å unngå avtaler med garantert minsteantall pasienter, fordi det regionale helseforetaket ikke kan vite om og hvor mange pasienter som vil velge den private tjenesteleverandøren. Valgfriheten kan også gjøre det utfordrende for det regionale helseforetaket å dimensjonere aktivitet i egenregi. Videre vil valgfriheten være illusorisk dersom befolkningen ikke har tilgang til samlede og gode indikatorer for ventetider og kvalitet på helsetjenestene fra alle tjenesteleverandørene de skal kunne velge blant. Slik informasjon finnes i dag bare i begrenset grad selv om behandlingsstedene skal oppdatere ventetidene på Helsenorge.

Det kan være en tilleggsutfordring at de offentlige sykehusene har økonomiske insentiver til at pasienten ikke velger private med avtale. Dette følger av at de regionale inntektsmodellene fordeler midler til helseforetakene etter egenutviklede inntektsmodeller basert på trekk ved befolkningen i helseforetakenes opptaksområde. Når det regionale helseforetaket kjøper privat kapasitet og pasienten benytter seg av dette, er det pasientens helseforetak som har fått tildelt inntekten og derfor må dekke kostnaden. Hvis mange velger private, kan det gi budsjettutfordringer og redimensjoneringsbehov i helseforetaket.

8.6 Utfordring knyttet til samhandling med pårørende og frivilligheten

Pårørende og frivillige organisasjoner er viktige samarbeidspartnere i helse- og omsorgstjenesten.

8.6.1 Pårørende

Pårørende spiller en sentral rolle som omsorgsgivere og som kilder til kunnskap om brukerens behov. Når samarbeidet med tjenestene fungerer, medvirker pårørende i beslutninger og bidrar til kontinuitet og trygghet i omsorgen. Samtidig har de rett til støtte, opplæring og avlastning.

Det anslås at det er om lag 800 000 pårørende i Norge i dag. Familieomsorg og omsorg fra andre nærstående utgjør en betydelig ressurs. Det er estimert at den uformelle omsorgen i Norge utgjør om lag 136 000 årsverk, og kvinner utfører en større del av denne. Dette er omtrent på samme nivå som den kommunale omsorgstjenesten, som utgjør om lag 149 000 årsverk (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020). Omfanget av uformell omsorg i Norge tilsvarer dermed nesten hele den offentlige omsorgstjenesten.

Kommunene har plikt til å tilby støtte til pårørende som står i særlig krevende omsorgssituasjoner (Helsedirektoratet, 2026f). Mange pårørende opplever at dette tilbudet ikke er godt nok. Én av tre pårørende har unnlatt å søke om tiltak og tilbud som kan være avlastende, fordi tilbudet ikke er godt nok tilpasset behovet, har for dårlig kvalitet eller ikke finnes nær der de bor (Helsedirektoratet, 2022d).

Mye av pårørendes innsats er knyttet til koordinering av tjenestene og til å skape sammenheng, helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet til den de er pårørende til. For mange blir belastningen så stor at de selv blir syke. I Helsedirektoratets pårørendeundersøkelse for 2020–2021 oppgir 72 prosent å måtte gi samme informasjon flere ganger til flere ansatte i helse- og omsorgstjenesten. Halvparten sier de bruker mye tid på å koordinere ulike tjenester. Seks av ti svarer at det er de, og ikke helsetjenesten, som tar initiativ til samarbeid. Pårørende til personer med alvorlige psykiske lidelser og/eller rusproblemer, eldre med skrøpelighet og personer med kroniske lidelser er overrepresentert blant dem som gjør oppgaver de mener helse- og omsorgstjenesten burde ha gjort (Helsedirektoratet, 2022d).

Pårørende til eldre med skrøpelighet og pårørende til personer med demens utgjør den største gruppen av pårørende. 12 prosent av befolkningen over 40 år er pårørende til én eller flere eldre hjemmeboende personer med omfattende hjelpebehov. Helsedirektoratet gjennomførte i 2023 en spørreundersøkelse blant pårørende til eldre hjemmeboende. To av tre oppgir at det er belastende å være pårørende, og halvparten opplever at helse- og omsorgstjenesten overlater mye av jobben til dem. Bare 13 prosent oppga å ha en samarbeidsplan med helsetjenesten (Helsedirektoratet, 2023e).

8.6.2 Frivilligheten

Frivillige bidrar med sosial støtte, aktiviteter, praktisk hjelp og informasjon som supplerer de offentlige tjenestene og skaper økt livskvalitet for brukere, pasienter og pårørende. Mange frivillige organisasjoner kan også bidra til medvirkning fra grupper de representerer inn mot beslutninger.

Det kan være en viss gråsone i skjæringspunktet mellom frivillige aktører og den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Å avgjøre om en aktivitet er en tjeneste som den offentlige plikter å tilby, eller et supplement som kan gis av frivillige, kan være en skjønnsmessig vurdering. Helsedirektoratet har derfor utarbeidet et rundskriv for å klargjøre hvor skillet går (Helsedirektoratet, 2025a).

Organisasjoner påpeker utfordringer når det offentlige (kommuner) driver egenrekruttering av frivillige som ikke får en fellesskapsforankring i en organisasjon. Frivillige organisasjoner har kompetansen og erfaringen som er nødvendig for å lære opp og følge opp frivillige. De kan også bistå frivillige som opplever å bli bedt om å gjøre oppgaver som ikke bør drives på frivillig basis.

Et samarbeidsforhold mellom det offentlige og frivilligheten må være preget av likeverdighet, der frivillige organisasjoner bidrar på egne premisser. Likeverdigheten utfordres når offentlig sektor ser på frivillige organisasjoner kun som gjennomførere av oppgaver som offentlig sektor allerede har definert. Likeverdig samarbeid og medvirkning forutsetter at frivillige organisasjoner blir hørt når en utfordring vurderes og kan påvirke både valg, utforming og evaluering av tiltak (NOU 2025: 8).

Det er en utfordring når kommuner og helsetjenestene ikke kjenner til hva som finnes av aktiviteter i regi av frivilligheten. Tilbud fra frivilligheten som aktivitetsgrupper, sosiale møteplasser og likepersonstøtte kan forsterke innsatsen fra det offentlige og utgjøre støtte til både folkehelsearbeid, forebygging, rehabilitering og pasientforløp. Innovasjons- og samskapingsutvalget har utredet nye muligheter og modeller for samskaping om velferd (NOU 2026: 6).

I praksis er det ikke alltid enkelt å innpasse pårørende og frivillige på en god måte i tjenestene. Hvis aktiviteten blir viktig nok for kvaliteten på tjenestene, må den ytes innenfor rammer som ikke er avhengig av enkeltpersoner. Det er også viktig at pårørende og frivillige innlemmes i arbeidet på en slik måte at de kan bidra til mer likeverdighet i helse- og omsorgstjenestene. Det er derfor avgjørende at nødvendige helse- og omsorgstjenester alltid ytes av tjenesteleverandører, mens pårørende og frivillige er et viktig supplement for pasienten i møte med tjenestene.

9 Organisering og styring i kommunene

9.1 Innledning

Hele helse- og omsorgstjenesten står overfor en økende ubalanse mellom behovet for arbeidskraft og tilgangen på personell i tiårene som kommer. De største utfordringene vil komme i dagens kommunale helse- og omsorgstjenester, særlig i institusjonsomsorg og hjemmetjenester (Meld. St. 11 (2025–2026)). Dette er tjenesteområder som både har sterk vekst i behovet for tjenester og samtidig er sårbare for mangel på sentrale personellgrupper. Kommunene skal både håndtere sterk vekst i behovet, gjennomføre nødvendige omstillinger og samtidig opprettholde et forsvarlig og godt tjenestetilbud til alle brukere uavhengig av alder eller diagnose. Utfordringene knyttet til demografi og mangel på arbeidskraft vil treffe alle kommuner, men noen hardere enn andre. Distriktskommuner har ofte begrenset tilgang på arbeidskraft og større sårbarhet knyttet til bemanning.

I små kommuner er det spesielt utfordrende å rekruttere spesialisert helsepersonell og opprettholde fagmiljøer. Dette medfører at kommunene ofte kompenserer gjennom kostbar innleie fra vikarbyråer. Etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester kan variere over tid, for eksempel for enkeltbrukere med særlige behov. Slik variasjon er særlig utfordrende for små kommuner som har begrensede muligheter til å utjevne slike endringer.

Det norske kommunesystemet bygger på en betydelig desentralisering av ansvar og myndighet til det lokale folkevalgte nivået. Kjennskap til lokale forhold, utfordringer og ressurser gjør det mulig å utforme tiltak som er tilpasset befolkningen. Samtidig skaper små og sårbare fagmiljøer utfordringer i arbeidet med å løse lovpålagte oppgaver (NOU 2023: 9). Mange kommuner er avhengige av samarbeid med andre kommuner for å løse oppgavene.

Kommunene har over tid hatt en sterk vekst i oppgaveomfanget og ressursinnsatsen i tjenestene. Kommunene har fått mer spesialiserte oppgaver, og innbyggernes forventninger og krav til kvalitet i tjenestene har økt. I tillegg har den statlige sektorstyringen, spesielt regelstyringen, blitt mer detaljert. Summen av denne utviklingen stiller store krav til kommunenes kapasitet og kompetanse for å kunne gi innbyggerne et godt og likeverdig tilbud, uavhengig av hvor i landet de bor.

9.2 Kommunestruktur og generalistkommuneprinsippet

9.2.1 Dagens kommuner

Norge er et land med spredt bosetting og store geografiske avstander. Mye av landarealet er fjell og vidder, og det er ofte store avstander mellom arbeidsmarkedene. Mange kommuner har få innbyggere fordelt på store arealer.

Norge har i dag 357 kommuner. Kommunene varierer betydelig i geografisk størrelse, fra kommuner med under 10 km² til Kautokeino som er størst med sine 9 707 km².

Det er store forskjeller i kommunenes befolkningsstørrelse, og mange kommuner har få innbyggere. De fleste bor i store kommuner. De 20 prosent største kommunene huser i overkant av 70 prosent av befolkningen. Rundt halvparten av kommunene har færre enn 5 000 innbyggere. Utsira kommune er minst med om lag 220 innbyggere, mens Oslo er størst med over 729 000.

Det er en tydelig samvariasjon mellom innbyggertall og sentralitet. Statistisk sentralbyrås (SSB) sentralitetsindeks deler kommunene inn i seks sentralitetsklasser. Indeksen er ment å gi et mål på kommunenes sentralitet, basert på avstand til arbeidsplasser og servicefunksjoner. Grovt sett kan man si at sentralitetsklasse 1 og 2 er sentrale kommuner, sentralitetsklasse 3 og 4 er mellomsentrale kommuner, og sentralitetsklasse 5 og 6 er usentrale kommuner. Flertallet av kommunene i Norge tilhører sentralitetsklasse 5 og 6, mens flertallet av befolkningen bor i kommuner i sentralitetsklasse 1 til 3.

Befolkningssammensetningen varierer mellom kommunene. Mindre sentrale kommuner har en høyere andel eldre. I 2024 var 10 prosent av befolkningen 70 år eller eldre i de mest sentrale kommunene, mens andelen var 19 prosent i de minst sentrale kommunene. Distriktskommunene har dermed en høy eldreandel allerede i dag, og den fortsetter å øke. I 2050 forventes de mest sentrale kommunene (sentralitet 1) å ha en eldreandel på 16 prosent og de minst sentrale kommunene (sentralitet 6) en eldreandel på 25 prosent (Leknes & Løkken, 2024).

Generalistkommuneprinsippet er et grunnleggende kjennetegn ved kommunesystemet. Prinsippet står sterkt og har bred forankring. Det innebærer at alle kommuner har et helhetlig ansvar for de samme lovfestede oppgavene, uavhengig av innbyggertall, bosettingsstruktur, økonomi eller andre kjennetegn. Staten styrer kommunene likt, og kommunene har et bredt oppgaveansvar med folkevalgt ledelse. Lovgivningen gir de samme rammer for organiseringen og styringen av kommunene, og det samme finansieringssystemet gjelder for alle kommuner. Kommunene har stor frihet til å velge hvordan de organiserer oppgaveløsningen – gjennom egen organisasjon, interkommunalt samarbeid eller ved kjøp av tjenester fra andre kommuner eller private aktører.

9.2.2 Utfordringer med dagens kommunestruktur

Mange små kommuner mangler kapasitet og kompetanse, og flere kommuner har utfordringer med å oppfylle lovpålagte krav (Menon Economics, 2022). Telemarksforsking utredet i 2019 hvordan små kommuner med under 3 000 innbyggere fyller sin rolle. De fant at små kommuner har betydelige utfordringer med å skaffe tilstrekkelig kompetanse på flere områder. Dette gjelder særlig spesialisert kompetanse, og det er en god del kommuner som på ulike områder oppgir at de ikke har tilstrekkelig tilgang på kompetanse, verken i egen organisasjon, via interkommunalt samarbeid eller via kjøp fra private. Dette skyldes i første rekke at kommunene har for få innbyggere og brukere til å kunne etablere et fagmiljø. Videre er det en utfordring at kommunene er for små til å fylle stillinger innenfor ett ansvarsområde, og dermed har vanskeligheter med å få kvalifiserte søkere. Det er også en del kommuner som peker på mangel på økonomiske ressurser i kommunen og vanskeligheter med å holde på kompetanse (Brandtzæg mfl., 2019).

Generalistkommuneutvalgets oppgave var å gi et helhetlig kunnskapsgrunnlag om generalistkommunesystemet, vurdere forutsetninger og rammer kommunene har for å være en generalistkommune nå og framover, samt å vurdere om det er grunnlag for fortsatt å ha et generalistkommunesystem (NOU 2023: 9).

Utvalget pekte på at presset på kommunesystemet har økt og sannsynligvis vil fortsette å øke. Små og usentrale kommuner har systematisk dårligere lovoppfyllelse enn andre kommuner.

Ifølge utvalget skyldes manglende lovoppfyllelse i hovedsak utilstrekkelig kapasitet og kompetanse. Særlig gjelder dette kompetanse for å løse høyt spesialiserte oppgaver, samt oppgaver som krever tverrfaglig innsats. Generalistkommuneutvalget mente likevel at dagens generalistkommunesystem bør videreføres. De foreslo tiltak for å sikre at alle kommuner kan være generalistkommuner også i framtiden.

Utvalgets flertall mente at det bør føres en aktiv politikk for å få større kommuner. Generalistkommuneutvalget pekte på at større kommuner vil styrke grunnlaget for generalistkommuner med et bredt oppgaveansvar og folkevalgt styring. Større kommuner gir bedre forutsetninger for å ivareta lovpålagte oppgaver gjennom større fagmiljøer, noe som også styrker grunnlaget for rekruttering. Større kommuner med høyere administrativ kapasitet vil kunne styrke den folkevalgte styringen ved at de har bedre kapasitet til å utrede beslutningsgrunnlag, særlig innen samfunnsutviklerrollen. Større kommuner vil også redusere noe av behovet for interkommunalt samarbeid og vil kunne legge til rette for mindre stram statlig detaljstyring.

Erfaringer fra den siste kommunereformen viser at sammenslåtte kommuner har klart å vri bruken av arbeidskraft fra administrasjon til tjenesteyting. De 47 sammenslåtte kommunene økte antallet ansatte med 5,6 prosent fra 2020 til 2025, mens antallet administrativt ansatte ble redusert med 1 prosent. Andelen administrativt ansatte gikk fra 13,5 prosent i 2020 til 12,7 prosent i 2025, en reduksjon på 0,8 prosentpoeng. De 310 ikke-sammenslåtte kommunene har økt antallet ansatte med 7 prosent og antallet administrativt ansatte med 4,9 prosent i samme periode. Andelen administrativt ansatte var relativt stabil og gikk fra 13,9 prosent i 2020 til 13,7 prosent i 2025 (Prop. 94 S (2025–2026)).

9.2.3 Tidligere arbeid med kommunestruktur og vurdering av kommunestørrelse

Schei-komiteen la i 1951 fram forslag til prinsipielle retningslinjer for kommuneinndelingen, herunder en minstestørrelse på 2 500–3 000 innbyggere og 5 000–10 000 der forholdene ligger til rette for det. Forslaget fikk støtte i Stortinget. Komiteens arbeid førte til at kommunetallet ble redusert fra 747 til 454 kommuner i 1967. Christiansen-utvalget (1992) konkluderte med at det var behov for en reform som omfattet både kommuneinndelingen og fylkesinndelingen. Utvalget foreslo at kommunene så vidt mulig burde ha minst 5 000 innbyggere.

Erna Solbergs regjering igangsatte kommunereformen med mål om gode og likeverdige tjenester, helhetlig og bærekraftig samfunns- og næringsutvikling, økonomisk robuste kommuner og styrket lokaldemokrati. Reformen, som ble gjennomført i perioden 2014 til 2020, førte til at antallet kommuner gikk fra 428 til 356 i 2020. 119 kommuner slo seg sammen til 47 nye kommuner. Senere er Ålesund kommune blitt delt, slik at det per i dag er 357 kommuner. Sett under ett ble ikke kommunereformens mål om større kommuner oppfylt i særlig grad. Kommunestrukturen forble uendret i det meste av Østlandet nord for Oslo og i store deler av Nord-Norge. De aller fleste av Norges minste kommuner forble små også etter kommunereformen (NOU 2023: 9).

Et ekspertutvalg vurderte blant annet hvordan kommuneinndeling og størrelsen på kommunene påvirker tjenesteytingen, som et kunnskapsgrunnlag for kommunereformen (Ekspertutvalg for kommunereformen, 2014).

Ekspertutvalget vurderte at minste kommunestørrelse med dagens kommunale oppgaver bør være på mellom 15 000 og 20 000 innbyggere. Utvalget la vesentlig vekt på behovet for kompetanse innen de spesialiserte helsetjenestene som er utviklet på kommunenivå. Deler av legevaktsamarbeidet, primært legevaktsentralen, vil med en slik kommunestørrelse i mange tilfeller fortsatt være organisert gjennom kommunale samarbeidsordninger. Driften av større tjenester som grunnskole og pleie- og omsorgstjenester kan være effektiv ved et lavere innbyggertall. Men kommuner med små fagmiljøer er sårbare med hensyn til uforutsette hendelser som sykdom og turnover, og de har færre ressurser til videreutvikling av tjenesten. Utvalget vurderte at minstestørrelsen vil være fordelaktig for kvalitetsutviklingen i disse tjenestene.

Til tross for utfordringer med dagens kommunestruktur ble det ikke tatt nye statlige initiativ til større og mer bærekraftige kommuner i Norge etter kommunereformen under Solberg-regjeringen.

9.3 Interkommunalt samarbeid

9.3.1 Omfang av interkommunale samarbeid

Kommunene samarbeider mye, og omfanget av interkommunalt samarbeid har økt de siste tiårene. Interkommunale samarbeid er særlig utbredt i tilfeller der

• kommunens ansvar dekker geografiske områder som går på tvers av kommunegrenser, eller naturgitte ressurser som naturområder, vannforsyning og havner

• det er behov for investeringer i fysisk utstyr med begrenset alternativ bruk, som renovasjon, brannvesen og legevakt

• oppgavene er spesialiserte og har et begrenset aktivitetsomfang, slik som barnevern, innkjøp, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) og krisesenter.

By- og regionforskningsinstituttet NIBR har utviklet en egen indeks for interkommunalt samarbeid som måler både omfanget av samarbeidet og utviklingen over tid. Indeksen viser at i gjennomsnitt 26 prosent av de kommunale oppgavene helt eller delvis løses gjennom interkommunalt samarbeid. Bruken av interkommunalt samarbeid har økt siden 2004, og bruken er mest utbredt blant de minste kommunene. Det er også fylkesvise forskjeller i bruk av interkommunalt samarbeid. Størst er forskjellen mellom Agder og Finnmark. I Agder var gjennomsnittlig bruk av interkommunalt samarbeid 32 prosent i 2024, mens den bare var 16 prosent i Finnmark.

Interkommunale samarbeid dreier seg i hovedsak om mindre kommunale oppgaver, som utgjør en begrenset del av kommunens totale ressursbruk. Store kommunale tjenester, som grunnskole, barnehage og omsorgstjenester, løses i all hovedsak i egen organisasjon supplert med innkjøp fra private. Under 1 prosent av kommunene samarbeidet om institusjonsbaserte omsorgstjenester, og om lag 3 prosent av kommunene samarbeidet om PU-omsorg (tjenester til personer med psykisk utviklingshemming). I 2024 oppga ingen kommuner at de hadde interkommunalt samarbeid om hjemmebaserte omsorgstjenester (Organisasjonsdatabasen for 2024). Kommunene bruker anslagsvis mellom 4 og 10 prosent av de totale driftsutgiftene på interkommunalt samarbeid, men også her er det betydelig variasjon. Dette viser at det i liten grad samarbeides om de store og ressurskrevende kommunale tjenestene (Jacobsen, 2022).

Det er særlig omfattende interkommunalt samarbeid på fagområdene legevakt og barnevern. Det er også vanlig med samarbeid om kommunale akutte døgnplasser, kommunelegefunksjoner, jordmortjenester, kommunepsykologtjenester og ulike samfunnsmedisinske funksjoner. Vertskommunesamarbeid er den vanligste samarbeidsformen for interkommunalt samarbeid om helse- og omsorgsoppgaver. Det har blant annet sammenheng med at mulighetene for å delegere vedtakskompetanse er større i vertskommunesamarbeid enn i alternative samarbeidsmodeller (Advokatfirmaet Lund & Co DA & Menon Economics, 2026).

Kommuneloven § 17-1 slår fast at kommuner kan samarbeide om å løse oppgaver, og i hvilke former kommunene kan samarbeide. Kommuneloven kapittel 18 til 20 og lov om interkommunale selskaper (IKS-loven) gir nærmere regler for samarbeidsformene. Det er en del av kommunenes organisasjonsfrihet at de selv kan velge om en oppgave skal løses i egen organisasjon, gjennom et interkommunalt samarbeid eller på annen måte.

9.3.2 Ulike former for interkommunalt samarbeid

Vertskommunesamarbeid

Kommuner kan samarbeide med kommuner og fylkeskommuner gjennom vertskommunesamarbeid etter kommuneloven kapittel 20. Kommunene kan ikke samarbeide med helseforetak i et vertskommunesamarbeid, se nærmere om dette i siste avsnitt.

Ordningen åpner for at en kommune kan delegere myndighet til en annen kommune om å treffe enkeltvedtak eller vedta forskrift.

I vertskommunemodellen delegeres oppgaver og beslutningsmyndighet fra én kommune til en annen; vertskommunen. Samarbeidskommunen(e) har fortsatt sørge-for-ansvaret, selv om oppgaver og myndighet er delegert til vertskommunen.

I et vertskommunesamarbeid kan den enkelte kommune gi instruks om hvordan den delegerte myndigheten skal utøves i saker som bare gjelder samarbeidskommunen eller dens innbyggere. Samarbeidskommunen kan også omgjøre beslutninger etter bestemmelser i forvaltningsloven. Samarbeidskommunen kan når som helst trekke tilbake den delegerte myndigheten og/eller utøve myndigheten selv.

Samarbeidet skjer enten gjennom et administrativt samarbeid eller gjennom en folkevalgt nemnd. I det administrative samarbeidet delegeres myndighet til administrasjonen i vertskommunen, men bare i saker som ikke har prinsipiell betydning. I en vertskommune med folkevalgt nemnd delegeres myndigheten til en nemnd med folkevalgte fra samarbeidende kommuner og vertskommunen. Denne delegerer saker av ikke-prinsipiell betydning til administrasjonen i vertskommunen. Regler for folkevalgte organer kommer til anvendelse, som innkalling, saksliste og møteoffentlighet samt regler om valg og valgbarhet.

Vertskommunesamarbeidet som sådan utgjør ikke et eget rettssubjekt. Det innebærer at rettigheter og plikter tilligger vertskommunen og den enkelte kommune, ikke vertskommunesamarbeidet.

Interkommunalt selskap

Interkommunale selskap er et selskap hvor alle deltakerne er kommuner, fylkeskommuner eller interkommunale selskaper. Samarbeidsformen reguleres av lov om interkommunale selskaper. Det kreves hjemmel for å kunne delegere lovpålagte oppgaver til et interkommunalt selskap, jf. kommuneloven § 5-4. I henhold til forarbeidene stilles det ikke strenge krav til en slik hjemmel.

Instruksjon skjer gjennom vedtak fra representantskapet til styret. Den enkelte kommune kan ikke instruere selskapet om forhold som angår kommunen i en slik samarbeidsform, men vil kunne instruere den eller de representanten(e) som kommunen har valgt som sitt representantskapsmedlem.

Interkommunale selskap skiller seg fra oppgavefellesskap (se neste avsnitt) og vertskommunesamarbeid (se avsnittet over) ved at samarbeidet bygger på selskapsrettslige prinsipper. Et interkommunalt selskap styres gjennom et representantskap som er selskapets øverste organ. Representantskapet er ikke et folkevalgt organ i motsetning til representantskapene i kommunale oppgavefellesskap. Alle deltakerkommunene skal være representert i representantskapet med minst én representant. I tillegg har selskapet et styre og en daglig leder.

Interkommunale selskap er alltid egne rettssubjekter, og deltakerne i selskapet har ubegrenset ansvar for sin del av selskapets forpliktelser. Selskapet kan derfor ikke gå konkurs. Lov om interkommunale selskaper stiller mer detaljerte krav til samarbeidet mellom deltakerkommunene enn samarbeidsformene i kommuneloven. Samarbeidet er derfor særlig egnet for større og mer sammensatte samarbeid, eller der mange kommuner deltar i samarbeidet.

Selskapet kan ha arbeidsgiveransvar for ansatte.

Oppgavefellesskap

To eller flere kommuner eller fylkeskommuner kan opprette et kommunalt oppgavefellesskap for å løse alle typer oppgaver etter kommuneloven kapittel 19. Verken staten eller private aktører kan være deltakere i et oppgavefellesskap.

Ordningen åpner for et mer fleksibelt samarbeid mellom kommunene om oppfyllelse av lovpålagte oppgaver. Oppgavefellesskapet er tenkt som en enkel og fleksibel samarbeidsmodell for produksjonssamarbeid om mindre omfattende oppgaver.

Det er i dag ikke adgang til å delegere myndighet til å treffe enkeltvedtak i denne ordningen.

Den enkelte kommune har instruksjons- og omgjøringsmyndighet for beslutninger som gjelder kommunen selv i et oppgavefellesskap. Deltakerkommunene oppretter et felles styringsorgan, representantskapet, som deltakerkommunene utøver sin myndighet gjennom. Hver deltaker må være representert med minst ett medlem, slik at alle kommunene er representert i oppgavefellesskapets styrende organ. Representantskapet er et folkevalgt organ.

Kommunene velger selv om samarbeidet skal opprettes som et eget rettssubjekt eller ikke. Dersom deltakerkommunene oppretter et eget rettssubjekt, innebærer det at deltakerkommunene etablerer en sammenslutning med et felles styringsorgan som det overføres myndighet til.

Oppgavefellesskapet som eget rettssubjekt har rettslig handleevne på fellesskapets vegne. Oppgavefellesskapet kan da samarbeide overfor en tredjepart, inngå kontrakter, herunder arbeidskontrakt med arbeidstakere, og må registreres i enhetsregisteret.

Oppgavefellesskap som ikke er egne rettssubjekter, må organisatorisk inngå i en av deltakerkommunenes eller deltakerfylkeskommunenes organisasjon. Beslutninger som treffes i oppgavefellesskapet, treffes da på vegne av den eller de aktuelle deltakerkommunene eller fylkeskommunene. Dette krever at oppgavefellesskapet har fått delegert myndighet til å treffe slike beslutninger.

Deltakerne har ubegrenset ansvar for sin andel av oppgavefellesskapet forpliktelser.

Kommunal- og distriktsdepartementet har nylig hatt på høring et forslag til endringer i regelverket for å legge bedre til rette for mer langsiktig og helhetlig samarbeid. Forslaget åpner for at kommunalt oppgavefellesskap som er eget rettssubjekt skal kunne delegeres myndighet til å fatte enkeltvedtak og vedta forskrift. En slik endring vil bidra til at samarbeidsmodellen kan brukes til langsiktig samarbeid om flere oppgaver og tjenester. For at det skal være forsvarlig å delegere myndighetsutøvelse til et oppgavefellesskap, vurderes i tillegg flere andre lovendringer. Dette gjøres blant annet for å styrke deltakernes mulighet for styring og kontroll og for å klargjøre hvilke regler som gjelder ved omgjøring av enkeltvedtak, kontroll og tilsyn.

9.3.3 Utfordringer ved kommunesamarbeid

Det er mange fordeler med interkommunalt samarbeid. Kommunene samarbeider om tjenester i større enheter, og kommunene blir sterkere og mer robuste på disse områdene. Dette gir blant annet mulighet til å etablere større fagmiljøer som kan gi bedre lovoppfyllelse, bedre tjenester og effektiviseringsgevinster. Interkommunalt samarbeid kan dermed bidra til å utjevne ulikheter i kommunenes forutsetninger.

Det er noen utfordringer med interkommunalt samarbeid. Det gjelder blant annet kostnader til etablering og drift av samarbeid, styring og kontroll av samarbeidet samt samordning og koordinering av tjenesteområder som drives innenfor og utenfor kommunenes egne organisasjoner. Det er også vanskeligere for de folkevalgte å gjøre økonomiske prioriteringer mellom driftsområder i samarbeidet og kommunenes ordinære drift. Kommuner som vil samarbeide, er dessuten avhengige av at en annen kommune vil samarbeide med dem.

Regionale kartlegginger fra NIVI Analyse viser at kommunene samarbeider i stort omfang, og at samarbeid er svært fragmentert ved at kommunene samarbeider i mange ulike konstellasjoner. Flere rapporter peker på behovet for et mer forpliktende, langsiktig og helhetlig interkommunalt samarbeid (Vinsand, 2021; Vinsand, 2023).

I en studie av lokalpolitikeres opplevelse av politisk handlingsrom og innflytelse mener om lag 34 prosent av kommunepolitikere at «omfanget av interkommunalt samarbeid er blitt så omfattende at det har blitt et problem for lokaldemokratiet» (Brandtzæg mfl., 2022). 24 prosent opplever at egen kommune ikke har gode systemer og verktøy for å sikre politisk oversikt og styring av aktiviteten i interkommunale samarbeid og selskaper. Interkommunalt samarbeid kan binde opp handlingsrommet for folkevalgte politikere fordi sentrale tjenester ligger i et samarbeid utenfor kommunen. Dermed får ikke politikerne styrt tjenestene direkte eller prioritert mellom ulike tjenester i kommunens administrasjon. Fordelingen av kostnader mellom kommunene kan også være utfordrende.

Mange samarbeid om ulike oppgaver kan gjøre det vanskeligere å samordne oppgaver som bør ses i sammenheng. Det kan også føre til at kommunene bruker mye ressurser på å koordinere og styre samarbeidene. Samarbeidet går utenpå de eksisterende styringslinjene i kommunene. Det fører til mer administrasjon og utfordringer med kommunikasjonsflyt og samhandling på faglig nivå i linjene i og mellom kommunene. En risiko ved slikt samarbeid er at enkeltkommuner kan melde seg ut. Dette kan i stor grad påvirke de andre kommunenes evne til å løse de oppgavene som var avhengig av at alle kommunene deltok. Muligheten til å tre ut av samarbeidet viser samarbeidsordningenes sårbarhet.

9.4 Statlig styring

9.4.1 Omfattende detaljstyring

Det kommunale selvstyret er grunnlovsfestet. Samtidig har kommunene en sentral rolle i gjennomføringen av nasjonal politikk, og staten har derfor et legitimt behov for å styre kommunene. Det lokale selvstyret må derfor operere innenfor rammene av nasjonale mål. Spørsmålet er altså ikke om staten skal styre, men hvordan og i hvilken grad. Om styringen er forholdsmessig, det vil si egnet og nødvendig, og balanserer godt mellom hensynet til lokalt handlingsrom og nasjonale mål, er sentralt i denne vurderingen. Styring av helse- og omsorgssektoren er nærmere beskrevet i kapittel 3.

Gjennom oppbyggingen av velferdsstaten har målet om likeverdige tjenester mellom innbyggere og mellom geografiske områder stått sentralt. Likeverdige tjenester er ikke nødvendigvis det samme som like tjenester med samme form, innhold og omfang overalt. Kommuner og fylkeskommuner skal kunne tilby tjenester som er mest mulig tilpasset innbyggernes behov. Dette er en konsekvens av lokaldemokratiet der folkevalgte nær innbyggerne skal bestemme innenfor de rettslige rammene som er gitt.

Rammestyring er hovedprinsippet for statlig styring, både juridisk og økonomisk. Stor grad av rammestyring er en forutsetning for at det lokale selvstyret og lokaldemokratiet skal være reelt. Effektivitetshensyn tilsier også bruk av kommunene som velferdsprodusenter. Dette forutsetter at kommunene kan innrette virksomheten ut fra lokale forhold og gjøre prioriteringer tilpasset lokale behov. Det ligger også i rammestyring at kommunene beholder gevinsten ved effektivisering. Dette gir lokale folkevalgte klare insentiver til effektiv ressursbruk.

Den statlige styringen av kommunesektoren er økende. Flere utredninger de siste årene, blant annet Generalistkommuneutvalget (NOU 2023: 9), Kommunekommisjonen (NOU 2026: 1) og Innovasjons- og samskapingsutvalget (NOU 2026: 6) har pekt på redusert statlig detaljstyring som et tiltak for å møte framtidens utfordringer.

Kommunekommisjonen

Kommunekommisjonen leverte sin første delutredning i januar 2026, og den andre delutredningen skal komme rundt årsskiftet 2026/2027. I sin første delutredning beskrev kommisjonen det norske kommunesystemet, statens styring og utfordringer som kommunesektoren står overfor. Endringer i befolkningssammensetningen og konsekvenser for, behov for og tilgang til arbeidskraft trekkes særlig fram. Kommisjonen foreslo konkrete endringer i den statlige styringen. Kommunekommisjonen vurderer at kommunesektoren står overfor et sammensatt og langsiktig utfordringsbilde, særlig drevet av den kraftige veksten i antallet eldre og tilsvarende press på helse- og omsorgstjenestene. Kommisjonen mente at kommunesektoren må kunne fortsette å levere gode tjenester, til tross for økende knapphet på arbeidskraft og store demografiske endringer. Disse endringene krever omstilling av tjenestetilbudet. Kommisjonen mente derfor at det bør vurderes om statens styring av kommunesektoren og andre rammebetingelser legger til rette for at arbeidskraft og andre ressurser brukes best mulig, både innenfor og på tvers av sektorer.

Kommisjonen peker på at hvert enkelt inngrep i det lokale selvstyret er begrunnet i hensyn som anses legitime og viktige å ivareta. Staten har behov for å styre kommunene slik at grunnleggende rettigheter ivaretas, herunder menneskerettighetene. Det er mange krefter og mekanismer som trekker i retning av økt statlig styring. Organiserte interesser arbeider for å sikre nivået på tjenester til sine områder, gjerne gjennom rettighetsfesting. Både stortingskomiteene og ansvarlige statsråder svarer med statlige reguleringer. Når disse reguleringene ses samlet, blir byrden for stor og går utover kommunenes mulighet til å gjøre nødvendige prioriteringer og effektiviseringer innenfor lokaldemokratiske rammer.

Det handler også om at ulike profesjonsinteresser ønsker å sikre høy faglig kvalitet på de tjenestene kommunene yter. Hver for seg vil ingen av disse aktørene vinne på å argumentere for økt kommunalt handlingsrom.

For lokaldemokratiet og det politiske handlingsrommet vil rettsliggjøring kunne føre til begrensninger. Rettsliggjøring binder opp kommunenes mulighet til selv å organisere tjenestene sine innenfor lokaldemokratiske rammer. Flere politiske beslutninger påvirkes og bindes opp av rettighetsbestemmelser i stedet for å være gjenstand for fri offentlig debatt.

Lokale folkevalgte kan også oppleve at kommunen kun er utfører av statlige beslutninger. Dersom det blir mindre beslutningsmyndighet lokalt, kan interessen for å være lokalpolitiker reduseres og lokaldemokratiet kan svekkes. Videre kan en konsekvens være at beslutninger flyttes fra folkevalgte organer til domstoler eller statlige organer som tar stilling til rettslige spørsmål knyttet til tjenestene, for eksempel i forbindelse med klage eller tilsyn.

Mange kommuner har små fagmiljøer og utfordringer med mangel på kompetanse og kapasitet. Kommunekommisjonen viste til at dette kan være en driver for detaljert statlig styring av kommunesektoren. Kommunekommisjonen har foreslått flere tiltak for å redusere den statlige detaljstyringen.

9.5 Andre sentrale utfordringer for kommunene

9.5.1 Krevende prioriteringer for å dekke behovene for befolkningen

Kommunene skal sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til befolkningen. De velger selv innenfor lovens rammer hvordan de skal organisere virksomheten og tjenestene ut fra lokale forhold og behov. I mange tilfeller er det likevel spenninger mellom kommunens rett til å organisere tjenestene og innbyggernes ønsker og forventninger om hvordan tjenestene skal organiseres. Det gjelder særlig for ressurskrevende brukere, som ofte mottar omfattende tjenester i eget hjem. Tjenester i hjemmet er i mange tilfeller kostnadskrevende for kommunene. Helsepersonell kan bli bundet opp til tjenester for enkeltbrukere også der kommunene mener det er mer hensiktsmessig å tilby tjenestene på institusjon eller i omsorgsboliger i tilknytning til andre brukere med særlige behov. Kommuner melder også om at Husbankens krav knyttet til investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser er for rigide og uten tilstrekkelig hensyn til lokale behov og demografiske endringer. Kommuner ønsker ofte å samlokalisere bofellesskap med leiligheter til mennesker med nedsatt funksjonsevne for åtte eller helst 10–12 beboere, mens Husbankens regelverk begrenser antall beboere til 4–6. Dette gjør det mer kostbart og mer personellkrevende for kommunene (KS, 2026).

Kommunene står overfor betydelige utfordringer med å møte behovet for tjenester i årene som kommer og samtidig sikre likeverdige tjenester på tvers av kommunegrensene. Mange kommuner har store rekrutteringsutfordringer og sliter med å etablere attraktive fagmiljøer. Mangel på kompetent arbeidskraft utfordrer kommunenes evne til å levere forsvarlige tjenester. Disse utfordringene forventes å øke i årene som kommer.

Utfordringer er særlig knyttet til økningen i antall eldre i kommunene, men det har også over tid vært en økning i gruppen yngre brukere. Mange kommuner peker på at handlingsrommet er for snevert, og at staten gjennom ulike virkemidler binder opp kommunene, slik at de ikke har det handlingsrommet som er nødvendig, for eksempel ved rettighetsfesting eller ved bruk av øremerkede tilskudd.

Kommunale helse- og omsorgstjenester er i stor grad avhengige av at pasienter selv oppsøker tjenestene. For noen grupper er terskelen for å søke tjenester høy, selv om de ville hatt stor nytte av dem. Det gjelder blant annet personer med kognitiv svikt, psykiske lidelser og rusutfordringer. Forebyggende og helsefremmende arbeid er en sentral oppgave for alle kommunale helse- og omsorgstjenester. Målet med forebygging er ikke bare å bedre befolkningens helse, men også å skape gevinster på andre samfunnsområder enn helse- og omsorgssektoren.

9.5.2 Økning i antallet eldre

Selv om dagens eldre generelt har bedre helse og lever mer aktive liv enn tidligere generasjoner, vil behovet for kommunale helse- og omsorgstjenester øke i takt med at antallet eldre blir større. Flere forventes å leve lenger med sammensatte og omfattende helseutfordringer, blant annet demens, noe som vil øke presset på tjenestene. Ifølge SSBs framskrivinger vil antallet personer som er 80 år eller eldre øke med 50 prosent fra 2020 til 2030. Alle kommuner vil ha utfordringer med å dekke behovet for helse- og omsorgstjenester til en voksende eldre befolkning. Kommuner med befolkningsnedgang, en høy andel eldre og mange som står utenfor arbeidslivet vil merke det mest og først.

Et av de vanligste kjennetegnene ved kognitiv svikt og demens er manglende initiativ og innsikt i egen sykdom og symptomer. Personer med kognitiv svikt eller demens vil ofte etterspørre tjenester i mindre grad enn behovet tilsier.

Riksrevisjonen har undersøkt kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre (Riksrevisjonen, 2026b). Formålet har vært å vurdere om kommunene sørger for bærekraftige helse- og omsorgstjenester av god kvalitet til eldre og om statlige myndigheter legger til rette for dette. Riksrevisjonen finner at kommunale helse- og omsorgstjenester i liten grad er dimensjonert for å møte økningen i antallet eldre. Det avdekkes også risiko for svikt i de kommunale helse- og omsorgstjenestene til eldre, ved at kommunene ikke planlegger systematisk for framtiden.

Direktoratet for forvaltning og økonomistyring (DFØ) gjennomførte i 2024 en områdegjennomgang for økt rammestyring av kommunene (Direktoratet for forvaltning og økonomistyring, 2024). Flere informanter i kommunene peker på at balansen mellom omsorg for eldre og yngre er krevende, og at det er vanskelig å måtte prioritere mellom eldre og yngre brukere. Kommunene får også ansvar for flere pasienter og brukere. Økningen i yngre brukere kan også føre til at det blir vanskeligere for kommunene å prioritere de eldre, noe som igjen kan føre til økt bruk av spesialisthelsetjenester blant eldre (Riksrevisjonen, 2026c).

9.5.3 Økning i antallet yngre brukere

Samtidig med at andelen eldre som har behov for helse- og omsorgstjenester øker i kommunene, har det over flere år vært en i økning i antall yngre som har behov for helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Vista analyse har funnet at det i perioden 2012 til 2020 var en sterk vekst i tjenestemottakere i kommunale helse- og omsorgstjenester blant de under 67 år, og en særlig kraftig vekst i tjenestemottakere under 49 år (Rasmussen mfl., 2022). Andelen mottakere som var under 67 år, gikk ned igjen i perioden 2023–2025, til om lag samme nivå som i 2015 (Prop. 94 S (2025–2026)).

Figur 9.2 viser øyeblikksbilde per 31. desember for årene 2012, 2015, 2020 og 2025 der antall tjenestemottakere er fordelt etter alder og bruk av langtidsopphold i institusjon og helsetjenester i hjemmet. I tillegg til veksten i bruk av helsetjenester i hjemmet for tjenestemottakere under 49 år, har det også vært en vekst i bruk av helsetjenester i hjemmet for aldersgruppen 50–79 år. Det har vært en nedgang i både institusjonsbruk og helsetjenester i hjemmet for aldersgruppen 80–89 år fram til 2020, mens helsetjenester i hjemmet økt for denne gruppen mellom 2020 og 2025. Også for den eldste gruppen (over 90 år) er det en reduksjon i institusjonsbruk fra 2015, mens det er en svak vekst i hele perioden i bruk av helsetjenester i hjemmet. Det mangler data for bruk av helsetjenester i hjemmet for 2025 for gruppen 90 år eller eldre.

Også utgiftene til yngreomsorgen har økt betydelig. I 1998 gikk 26 prosent av utgiftene til helse- og omsorgstjenester til yngre brukere (under 67 år), mens tallet i 2022 var 43 prosent. Undersøkelsen til Vista analyse viste også at yngre brukere tildeles flere timer enn eldre brukere med samme bistandsnivå. Yngre brukere har også mer sammensatte behov (Rasmussen mfl., 2022).

En mindre andel av brukerne (om lag fem prosent) står for en betydelig del av ressursbruken i pleie- og omsorgstjenestene, anslagsvis rundt 40 prosent. Gjennomsnittlig årlig kostnad i denne gruppen er knapt 2,2 millioner kroner, sammenlignet med om lag 186 000 kroner for øvrige brukere. Denne gruppen består i hovedsak av yngre personer som bor hjemme, mange med psykisk utviklingshemming eller nevrologiske tilstander. De har omfattende behov for bistand i hverdagen, særlig knyttet til husholdsoppgaver og egenomsorg. Behovet for støtte og tjenester er ofte langvarig, og mange vil ha behov for oppfølging gjennom store deler av livet. Endringer i tjenestetilbudet kan derfor få betydelige økonomiske konsekvenser for kommunene over tid. (Hagen mfl., 2024).

Kommunene blir kompensert for endringer i den demografiske sammensetningen gjennom inntektssystemet. Teknisk beregningsutvalg lager hvert år et anslag på merutgifter knyttet til endringer i alderssammensetningen, som er et uttrykk for hva det vil koste kommunesektoren å opprettholde tjenestetilbudet til den enkelte gruppe innbyggere fra det ene året til det neste, beregnet for kommunene samlet (NOU 2024: 23). Det er en etablert praksis at kommunesektoren skal kompenseres for anslåtte demografiutgifter gjennom veksten i frie inntekter (NOU 2025: 10).

Kostnadsnøklene i inntektssystemet skal fange opp og omfordele inntekter etter de enkelte kommuners utgiftsbehov. Her blir eldre innbyggere beregnet som mer utgiftsdrivende enn yngre. Følgelig får kommuner et høyere beløp for innbyggere i de eldre aldersgruppene sammenlignet med de yngre. Samtidig fanger delkostnadsnøkkelen for pleie og omsorg i dagens inntektssystem opp veksten i yngre brukere ved at yngre aldersgrupper har fått en større vekt enn tidligere (Prop. 102 S (2023–2024)). Beløpene som innbyggere i ulike aldersgrupper utløser, er basert på gjennomsnittsverdier. Kommunene vil både ha brukere som koster mindre og brukere som koster betydelig mer enn de får tildelt gjennom inntektssystemet.

Kommuner som har innbyggere med et særlig stort behov for helse- og omsorgstjenester, kan be om refusjon av utgifter over et gitt nivå. Bakgrunnen for ordningen er at tjenestetilbudet til personer som krever stor ressursinnsats fra den kommunale omsorgstjenesten, i størst mulig grad skal være uavhengig av kommunens økonomi. Kommunene får i 2026 kompensert 80 prosent av netto lønnsutgifter de hadde i 2025 som overstiger innslagspunktet. Innslagspunktet for 2026 er 1 921 000 kroner. Stortinget besluttet ved innføringen av ordningen at den gjelder for mottakere opp til 67 år, og at sterkt hjelpetrengende eldre over 67 år skal finansieres gjennom ordinære midler til eldreomsorgen i kommunene. Kommunene melder om at aldersgrensen for utgiftsdekning er en utfordring.

9.5.4 Personellbehov

Utfordringer knyttet til demografi og mangel på arbeidskraft treffer alle kommuner og fører til store omstillingsbehov. Dagens kommuner har imidlertid svært ulike forutsetninger for å håndtere disse utfordringene, noe som vil forsterkes framover. Flere offentlige utredninger og rapporter har de seneste årene pekt på at det særlig er små og usentrale kommuner som har de største utfordringene med befolkningsnedgang og aldrende befolkning. Disse kommunene har også størst utfordringer med å levere i tråd med det brede oppgaveansvaret kommunene har. Mange små og usentrale kommuner opplever utfordringer med å rekruttere ansatte i helse- og omsorgssektoren, og de er preget av små og sårbare fagmiljøer. Det er blant annet store geografiske forskjeller i tilgangen til fastleger. Det er spesielt innbyggere i distriktskommuner som opplever hyppige bytter av fastleger og vikarer, og dermed mindre kontinuitet i fastlegetjenesten. Rekrutteringsutfordringer gjør at kommuner overbyr hverandre for å få tak i fastleger. Dette gir en lønnsspiral som er krevende for kommunene, og kan medføre økte kostnader uten at tilgjengeligheten og kvaliteten bedres (Meld. St. 23 (2024 – 2025)).

Telemarksforsking har kartlagt arbeidskraftbehovet i kommunesektoren, hvordan det utvikler seg over tid og i ulike deler av landet, og sett på konsekvenser for kommunenes oppgaver og roller (Vareide mfl., 2026).

Rapporten viser at distriktskommuner står overfor en betydelig og varig mangel på arbeidskraft i årene som kommer. I 108 av de minst sentrale kommunene forventes det 26 prosent færre sysselsatte. I 12 av disse kommunene vil antallet sysselsatte halveres. Telemarksforsking anslår at befolkningsnedgangen i distriktskommuner fortsetter i større grad enn SSB anslår i sine framskrivinger.

9.5.5 Beslutninger i spesialisthelsetjenesten får konsekvenser for kommunene

Samhandlingsreformen bidro til å legge flere og mer avanserte oppgaver til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Blant annet har kommunene fått en plikt til å sørge for tilbud om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Kommunene opplever at de etter samhandlingsreformen må ta hånd om pasienter som er sykere, mer behandlingstrengende og med mer komplekse sykdomstilstander enn før. Samtidig er det flere utskrivninger fra sykehus og økt tempo i utskrivningsprosessene. Mye tyder også på et skifte i kommunehelsetjenestens karakter i retning av mer behandling og pleie av kort varighet og av mer spesialisert karakter (Abelsen mfl., 2014).

Når spesialisthelsetjenesten melder en pasient utskrivningsklar til kommunen, innebærer det at kommunen overtar ansvaret for pasienten som trenger medisinsk oppfølging. Kommunen må sørge for at pasienten ivaretas på en forsvarlig måte. Spesialisthelsetjenesten har sjelden inngående kjennskap til pasientens funksjonsnivå forut for den aktuelle sykdomsepisoden. Derfor vil de kunne trekke konklusjoner om videre forløp og oppfølging på utilstrekkelig grunnlag. Videre vil spesialisthelsetjenesten ikke alltid ha inngående kjennskap til hvilke tilbud og tiltak den enkelte kommune har bygget opp. Når spesialisthelsetjenesten uttaler seg om hvilke tiltak som kommunen bør iverksette, vil det skape forventninger hos pasienter og pårørende. Dette kan føre til at pasienter og pårørende føler utrygghet, dersom kommunen tilbyr andre tiltak enn det spesialisthelsetjenesten har foreslått. Flere kommuner opplever det som utfordrende at spesialisthelsetjenesten i stor grad definerer hvilke tjenester som skal tilbys når pasienten skrives ut fra sykehuset. Sluttrapporten til evalueringsprosjektet om samhandlingsreformen (EVASAM) viser at kommunene opplever at sykehusene gir pasienter løfter på vegne av kommunen (Grimsmo, 2015). Dette vil kunne gi konsekvenser for hvilke rammer kommunene kan prioritere innenfor og som kommunene i liten grad opplever at de kan påvirke selv.

At kommuner ikke alltid er klar til å ta imot utskrivningsklare pasienter, trekkes ofte fram som en utfordring (Riksrevisjonen, 2026c). Liggedøgn for utskrivningsklare pasienter utgjør imidlertid bare om lag 2 prosent av det totale antall liggedøgn i sykehus. Kommunenes begrensede tilgang på sengeplasser er en viktig årsak til disse utfordringene.

9.5.6 Samhandling

De fleste mottar det meste av sine helse- og omsorgstjenester i kommunen. Samlet sett mottok om lag fem millioner innbyggere en kommunal helse- og omsorgstjeneste i 2025, der allmennlegetjenester utgjør størstedelen (Folkehelseinstituttet, 2026i). Til sammenligning mottok 2,2 millioner innbyggere spesialisthelsetjenester.

Behovet for samhandling innad i kommunen og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten varierer for ulike grupper av befolkningen. Eldre over 80 år får i hovedsak sine tjenester i kommunen, enten gjennom allmennlegetjenesten eller andre helse- og omsorgstjenester.

For personer med flere kroniske sykdommer og for personer med psykiske lidelser eller rusutfordringer har en betydelig andel både mange fastlegekonsultasjoner og hyppig kontakt med spesialisthelsetjenesten. De fleste barn og ungdom med varige og/eller sammensatte behov har kontakt med allmennlege og spesialisthelsetjeneste, mens færre mottar kommunalt tildelte tjenester. Personer med flere kroniske lidelser har mange og gjentatte overganger mellom kommunalt tildelte tjenester og spesialisthelsetjenester, og representerer en særlig ressurskrevende gruppe med stort behov for koordinert oppfølging.

Manglende planlegging er også en utfordring for samhandlingen. Befolkningens økende behov for sammensatte tjenester gjør at samhandling, planlegging og forebygging blir stadig viktigere for å kunne levere helhetlige helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere. Et godt kunnskapsgrunnlag er nødvendig for god planlegging, styring og treffsikker bruk av tilgjengelige virkemidler.

Kommuneplanens samfunnsdel skal gi retning til utviklingen av lokalsamfunnet og bidra til at nasjonale og regionale mål tilpasses lokale forhold. Planlegging innad i og mellom ulike sektorer i kommunen er en viktig forutsetning for å kunne fordele og bruke kommunale ressurser på best mulig måte, også slik at innbyggerne får de helse- og omsorgstjenestene de har behov for.

Det er iverksatt flere tiltak for å styrke felles planlegging av tjenestene.

Helsefellesskapene skal bidra til bedre felles planlegging mellom kommuner og helseforetak. Endringer i tjenestetilbudet i en kommune, for eksempel nedlegging av sykehjemsplasser, kan få betydning for sykehusene. Tilsvarende kan endringer i ambulansestrukturen påvirke øyeblikkelig hjelp-tilbudet i kommunen. Et nytt krav til hva den lovpålagte samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak skal omfatte trådte i kraft i august 2022. Kravet innebærer at helseforetak og kommuner skal avtale helt konkret hvordan de skal involvere hverandre i planarbeid som har betydning for den andre. Rekrutterings- og samhandlingstilskuddet er ment å gjøre det enklere for kommuner og sykehus å samarbeide om felles planlegging, tjenesteutvikling og gode pasientforløp for de fem prioriterte pasientgruppene gjennom helsefellesskapene.

Samhandlingsutfordringer mellom den kommunale- helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten er nærmere omtalt i kapittel 12.

9.5.7 Samhandlingsutfordringer innad i kommunen

Kommunene har ansvar for et bredt spekter av tjenester, og den kommunale helse- og omsorgstjenesten er avhengig av å samhandle internt og med andre kommunale tjenester. Tjenestene er ofte organisert i ulike enheter med egne mål, kulturer og styringslinjer.

Manglende samordning mellom hjemmetjenester, institusjonstjenester og tjenester innen psykisk helse og rus kan føre til at pasienter og brukere ikke opplever tjenestene som helhetlige og sammenhengende. Det samme gjelder samarbeidet mellom kommunens øvrige helse- og omsorgstjenester og fastlegene. Selv om en stor andel av fastlegene er selvstendig næringsdrivende, er de en sentral del av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Mangelfull koordinering i kommunen kan føre til at brukere opplever manglende sammenheng i tjenestene. En sentral utfordring er at nødvendige opplysninger ikke deles effektivt mellom ulike enheter i kommunen. Ulike oppdrag, knapphet på ressurser og forskjeller i faglig forståelse og prioriteringer mellom profesjoner kan skape barrierer for samarbeid. Også manglende kjennskap til hverandres yrkeskulturer kan skape utfordringer. Slike forhold kan gjøre det vanskelig å etablere en felles tilnærming til brukernes behov.

Med økende alder vil en stadig økende andel innbyggere utvikle kognitiv svikt og etter hvert demens. Et av de vanligste kjennetegnene ved demens er manglende initiativ og forståelse for egen sykdom og symptomer. Samtidig er systemet i helse- og omsorgstjenesten i kommunene i stor grad søknadsbasert. Det betyr at pasient, eller pårørende dersom pasienten ikke har beslutningskompetanse, selv må søke om tjenester som dagaktivitet, korttidsopphold omsorgsbolig eller sykehjemsplass. Mens en fastlege kan henvise til undersøkelse i spesialisthelsetjenesten, har de i mange kommuner ikke like gode systemer for å foreslå (henvise til) korttidsopphold for utredning av en person som trenger å observeres mer over tid for å vurdere behov for oppfølging. Det er grunn til å tro at det varierer fra kommune til kommune hvor proaktive tjenestene er overfor pasient og pårørende og hvor godt samarbeidet er mellom fastleger, hjemmesykepleie og ansvarlige for tildeling av omsorgstjenester. Det søknadsbaserte systemet kan innebære en risiko for at tilbud av nødvendige tjenester kan bli avhengig av ressursene hos den enkelte pasient og pårørende til å søke om tjenester. Dette utfordrer også målet om likeverdige tjenester.

Samhandlingsutfordringer kan også oppstå mellom ulike tjenesteområder, som for eksempel helse- og omsorgstjenester og barnevernstjenester eller skole. Det er derfor ikke slik at samhandlingsutfordringer kun gjelder mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men også mellom tjenestene innad i kommunen og innad mellom spesialisthelsetjenestene.

Ledelse og styring spiller også en viktig rolle, og manglende eller utydelige prioriteringer eller strukturer for samhandling kan svekke koordineringen av tjenestene innad i kommunene. Det samme skjer ved mangelfull internkontroll eller kvalitetsarbeid. Dersom det ikke finnes etablerte arenaer, rutiner og forventninger til samarbeid på tvers, vil samhandling ofte bli personavhengig og tilfeldig. Samtidig kan geografiske forskjeller og størrelsen på kommunen påvirke samhandlingsutfordringene. Både store avstander og store organisasjoner kan gjøre det mer krevende å få til god koordinering.

9.6 Utvalgets vurderinger av utfordringene

Dagens kommunestruktur gjør det krevende å sikre tilstrekkelig kapasitet, kompetanse og faglig bærekraft i helse- og omsorgstjenestene. Utfordringene vil forsterkes som følge av demografiske endringer og økende behov for tjenester.

10 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten

10.1 Innledning

De overordnede utfordringene er omtalt i kapittel 6, blant annet økende spesialisering, økende krav til dokumentasjon og konkurranse om kvalifisert arbeidskraft. Dette kapittelet handler om utfordringer med organisering og styring av spesialisthelsetjenesten med utgangspunkt i debatten om helseforetaksmodellen.

10.2 Debatten om helseforetaksmodellen

Helseforetaksloven ble vedtatt av Stortinget i juni 2001 og innebar at staten overtok eierskapet til spesialisthelsetjenesten fra januar 2002. Helseforetaksreformen var basert på to hovedelementer (NOU 2016: 25):

• Staten overtok eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten.

• Sykehus og andre virksomheter ble organisert i foretak som egne rettssubjekter på to nivåer.

NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten beskriver følgende bakgrunn for reformen:

Bevilgningsøkningene hadde vært store de siste årene uten at de økonomiske problemene var løst. Pasientbehandlingen hadde økt mye uten at ventelistene hadde blitt kortere. Det var personellmangel til tross for økt utdanningskapasitet. Samarbeidet for å utnytte ledig kapasitet var for dårlig, og kapitalutstyret var dårlig utnyttet. Dette ble et stykke på vei sett som et uttrykk for organisatoriske og styringsmessige problemer. Det ble stilt spørsmål ved om forvaltningsorganiseringen satte begrensninger for sykehusenes ansvar på en slik måte at det ble vanskelig å oppfylle de helsepolitiske målsettingene.

Tre problemstillinger trekkes særlig fram i NOU 2016: 25:

• Målsettingen om likeverdige helsetjenester: Det var store forskjeller i ventetider og geografiske variasjoner i medisinsk praksis.

• Betydelige forskjeller i ressursbruk. Dette kunne dels forklares i lokale forhold, men også ulik tilrettelegging fra eiers side.

• Uklare ansvarsforhold: Fylkeskommunene hadde ansvaret for eierstyring og arbeidsgiveransvaret, mens finansieringen i hovedsak var statens ansvar. Staten hadde også det overordnede ansvaret for helsesektoren.

Helseforetaksmodellen regulerer organisering av spesialisthelsetjenesten som statlig eide foretak på to nivåer. Det er regler for hvordan styringen mellom nivåene skal skje, hvordan styrer oppnevnes og for styrenes oppgaver og kompetanse. Foretakene skal følge regnskapslovens bestemmelser. Dette innebærer blant annet at kapitalkostnader blir synlige i regnskapet gjennom årlige avskrivinger, og at inntekter og kostnader blir regnskapsført i den perioden de faktisk oppstår.

I både NOU 2016: 25 og NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus ble erfaringer med helseforetaksmodellen vurdert. Begge utvalgene framhevet at det er utfordrende å identifisere klare årsak-virkning-sammenhenger mellom enkeltelementer i utformingen av helsetjenesten og måloppnåelse. Utviklingen i den offentlige spesialisthelsetjenesten er et resultat av mange faktorer, og det er derfor vanskelig å fastslå hvilke endringer som kan tilskrives helseforetaksmodellen alene. Dette er også et sentralt trekk ved den offentlige debatten. Begrepet helseforetaksmodellen brukes ofte som en samlebetegnelse på forhold som dels følger av den formelle organiseringen av spesialisthelsetjenesten, og dels av andre styringsvirkemidler. Debatten omfatter blant annet finansieringsordninger, prioriteringsbeslutninger, mål- og resultatstyring, rapporteringskrav, samhandling mellom tjenestenivåer og organisering og ledelse internt i sykehusene.

Kritikken av helseforetaksmodellen har særlig handlet om demokratisk legitimitet og politisk styring. Gjennomgående temaer i debatten har vært kritikk om demokratisk underskudd, lukkede beslutningsprosesser, stor administrativ innflytelse og for sterk vektlegging av økonomiske hensyn. I de senere årene har debatten også i økende grad handlet om investeringer og finansiering. Etter en periode med høy investeringstakt og flere store sykehusprosjekter under gjennomføring eller ferdigstillelse forventes kapitalkostnadene å utgjøre en større andel av helseforetakenes samlede kostnader. Dette har aktualisert spørsmål om hvorvidt de regionale helseforetakene selv bør ha ansvaret for å balansere investeringer og drift. Dette er nærmere drøftet kapittel 13 og 28.

10.2.1 Politisk styring

I Norge og England har de folkevalgte på nasjonalt nivå og regjeringen det overordnede ansvaret for styringen av spesialisthelsetjenestene. I Sverige, Danmark og Finland styres spesialisthelsetjenesten av folkevalgte på regionalt nivå. I Nederland er ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester lagt til (private) forsikringsselskap, mens de folkevalgtes rolle i stor grad er knyttet til lovgivning og overordnet regulering.

I den norske debatten om spesialisthelsetjenesten brukes behovet for mer politisk styring om ulike og til dels motstridende mål. Noen argumenterer for sterkere nasjonal politisk styring gjennom Stortinget og departementet, mens andre ønsker større lokal og regional folkevalgt innflytelse over beslutninger som berører sykehusstrukturen og tjenestetilbudet. Debatten omfatter også spørsmål om hvordan lokal og regional forankring skal ivaretas gjennom sammensetningen av styrer, oppnevning av styremedlemmer og geografisk representasjon i styringsorganene.

Nasjonal politisk styring

Et viktig premiss for helseforetaksreformen i 2002 var at sektoren skulle være underlagt politisk styring for å sikre nasjonale velferdspolitiske mål, samtidig som man ikke ønsket en så omfattende detaljstyring som fylkeskommunene til dels hadde utøvd. Nasjonal styring skulle bidra til å oppnå målet om likeverdig tilgang til spesialisthelsetjenester. Et annet hensyn var å gi de enkelte virksomhetene myndighet og frihet til å oppfylle de lovfestede formålene og pliktene. Den offentlige spesialisthelsetjenesten skulle være politisk styrt og profesjonelt drevet (Ot.prp. nr. 66 (2000–2001)).

I helseforetaksmodellen utøves den politiske styringen av de regionale helseforetakene innenfor rammene av det parlamentariske ansvaret. Helse- og omsorgsministeren representerer staten og regjeringen ved eierstyring i foretaksmøter i regionale helseforetak og ved å knytte vilkår til bevilgninger over statsbudsjettet i oppdragsdokumentene. Som den øverste myndigheten i foretaket, kan foretaksmøtet med hjemmel i helseforetaksloven § 16 velge å fatte vedtak i alle saker. Det er fastsatt i helseforetaksloven § 30 at en del saker ikke kan avgjøres av styret i de regionale helseforetakene eller helseforetakene, men skal behandles politisk og derfor besluttes av statsråden i foretaksmøte (kapittel 3). Hvilke konkrete vedtak som behandles i foretaksmøtet, vil i praksis være påvirket av den politiske situasjonen og statsrådens vurdering av hva som er prinsipielle eller samfunnsmessige viktige saker.

Stortinget setter premisser for styringen gjennom å vedta lover, statsbudsjett, stortingsmeldinger og vedtak om enkeltsaker. Stortinget har dermed større påvirkningsmulighet i styringen av spesialisthelsetjenesten enn da eierskapet og ansvaret lå i fylkeskommunene. Fylkeskommunene som regionalt nivå, mistet samtidig sin påvirkning på beslutningene.

Stortingets engasjement i sykehussaker har økt etter helseforetaksreformen i 2002 (NOU 2023: 8). Stortingsrepresentantene involverer seg også oftere i saker som angår regionale helseforetak og helseforetak, sammenlignet med statlige selskaper i andre sektorer (Colbjørnsen, 2019). I de tre årene 2022–2024 fikk helse- og omsorgsministeren i gjennomsnitt 358 skriftlige spørsmål per år fra stortingsrepresentanter, og det ble fremmet i gjennomsnitt 30 representantforslag per år (Dokument 8-forslag) som ble behandlet i Stortinget. I 2025 var det henholdsvis 511 skriftlige spørsmål og 45 representantforslag. En vesentlig andel av spørsmålene omhandler styringen av spesialisthelsetjenesten og pasienttilbudet, og flere tar til orde for at saker om lokale tjenestetilbud bør besluttes av helse- og omsorgsministeren i foretaksmøte. Omfattende bruk av representantforslag og detaljerte styringssignaler kan svekke den strategiske helheten i styringen, og bidra til mer fragmenterte og mindre forutsigbare rammer (Colbjørnsen, 2019; Hagen, 2026).

De regionale helseforetakene er satt til å fordele begrensede offentlige ressurser mellom ulike behov innenfor spesialisthelsetjenesten, i tråd med de prinsippene for prioritering som Stortinget har vedtatt. Denne rollen som rasjoneringsaktør lå tidligere hos fylkeskommunen. Statlig detaljstyring begrenser styrenes handlingsrom når de skal ivareta sitt ansvar for å sikre forsvarlig drift og prioritering mellom ulike behov innenfor de økonomiske rammene som er stilt til disposisjon.

Styret skal også sørge for at virksomheten er tilfredsstillende organisert og drives forsvarlig. Politisk styring av enkeltsaker som berører deler av virksomheten, kan være krevende å balansere opp mot styrenes ansvar for å ivareta helheten i tjenestetilbudet og sikre forsvarlig ressursbruk innenfor de fastsatte økonomiske rammene. I beslutningsprosesser kan det oppstå avveininger mellom hensynet til enkeltområder og hensynet til den samlede tjenesteutviklingen.

Lokal- og regionalpolitisk medvirkning

I forarbeidene til helseforetaksloven (Ot.prp. nr. 66 (2000–2001)) ble det lagt til grunn at lokale og regionale politiske myndigheter, sammen med bruker- og pårørendeorganisasjonene, skal få anledning til å gi innspill til de regionale helseforetakenes planprosesser og andre viktige saker. I lovproposisjonen ble det foreslått å lovfeste regionale rådsorganer for å gi foretakene sterkere lokal og regional forankring og innflytelse på utviklingen av spesialisthelsetjenesten. Bestemmelsen ble ikke vedtatt, jf. Innst. O. nr. 118 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. Begrunnelsen var at rådsorganer ble ansett som unødvendige og at de regionale helseforetakene skulle ha tilstrekkelig kompetanse og kapasitet til å ta seg av faglige og strategiske oppgaver, og arbeide etter fullmakter fra eier.

Mange beslutninger som fattes av styrene i de regionale helseforetakene og helseforetakene, har stor grad av politisk interesse og sensitivitet, både lokalt, regionalt og nasjonalt. Lokalisering av sykehus er eksempel på beslutninger som har samfunnsmessige konsekvenser langt ut over det som berører spesialisthelsetjenesten. Funksjons- og oppgavefordeling mellom sykehus er også politisk konflikttema. Det er vanskelig i tilstrekkelig grad å sikre at alle relevante interessenter opplever å være tilstrekkelig hørt og ivaretatt i slike beslutningsprosesser.

En forklaring på det store volumet av representantforslag og spørsmål fra Stortinget, ofte med utgangspunkt i lokale helsetemaer, kan være at det er et underskudd av institusjonaliserte kanaler på lokalt og regionalt nivå. Muligheten for innflytelse gjennom Stortinget blir da viktigere.

10.2.2 Sammensetning og oppnevning av styrer

Styrene i de regionale helseforetakene og helseforetakene har ansvar for at virksomheten drives i samsvar med den nasjonale helsepolitikken, og at foretakets samlede ressurser brukes på best mulig måte. Styrets sammensetning er regulert i helseforetaksloven §§ 21–23 som har bestemmelser om antall styremedlemmer, og om forholdet mellom styremedlemmer oppnevnt av eier og av de ansatte. Eier velger flertallet av styremedlemmene i foretaksmøtet.

Sammensetningen av styrene skal sikre både nødvendig kompetanse og en rimelig balanse mellom geografisk representasjon og kjønn. I regionalt helseforetak skal styremedlemmene som foretaksmøtet velger, ha tilknytning til den regionen som foretaket hører under. Det gjelder ikke tilsvarende krav om lokal og regional tilhørighet for styremedlemmer i helseforetak. Styremedlemmene har et selvstendig og personlig ansvar for å ivareta foretakets interesser. Av hensyn til mulige rollekonflikter er det fra departementets side lagt til grunn at de verken formelt eller reelt sett bør representere andre interesser i rollen som styremedlem.

Fra og med 2005 ble det stilt krav til de regionale helseforetakene om tydeligere organisatorisk skille mellom de to rollene som ivaretaker av sørge-for-ansvaret og eier av underliggende helseforetak («bestiller og utfører»). Det ble blant annet begrenset adgang til styrerepresentasjon i egne helseforetak for ansatte som ivaretar sørge-for-ansvaret i det regionale helseforetaket.

Kritikken av helseforetaksmodellen omfatter også at det er styremedlemmer i helseforetak som innehar lederroller i andre helseforetak eller regioner, og at dette framstår som samling av konsentrasjon av makt hos noen personer. Mange mener også at styremedlemmer som hovedregel bør ha bosted i eller annen tilknytning til regionen eller det geografiske opptaksområdet for helseforetaket.

Sykehusutvalgets forslag om at de som har lederroller i regionale helseforetak, eller er administrerende direktør i helseforetak, ikke samtidig skal kunne inneha styreverv i annet helseforetak i andre regioner, ble vurdert i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 (Meld. St. 9 (2023–2024)). Regjeringen mente at i lys av utfordringene spesialisthelsetjenesten står overfor, kan det være viktig å sikre erfaringsoverføring mellom helseforetakene og med styremedlemmer som har ledererfaring fra tilsvarende virksomheter.

10.2.3 Beslutningsprosesser og åpenhet

Mange beslutninger som fattes av styrene i de regionale helseforetakene, har, som omtalt i 10.2.1, ofte samfunnsmessige konsekvenser langt ut over de som berører spesialisthelsetjenesten direkte. Det er derfor viktig at det er åpenhet og transparens om hvilke vurderinger som ligger til grunn når beslutninger blir tatt.

Helseforetaksloven stiller krav om at eier må treffe sine beslutninger i foretakets saker i bestemte former. Styringssignaler som eier gir i kraft av sitt eierskap, er ikke bindende for foretakets ledelse dersom de er truffet utenfor foretaksmøtet (Ot.prp. nr. 66 (2000–2001)). Protokoller fra foretaksmøter er offentlige og tilgjengelige for alle på regjeringen.no. Helseforetaksloven stiller også krav om at styremøter som hovedregel skal være åpne. Det er til sammenligning ikke tilsvarende formkrav til åpenhet om instruksjoner fra overordnet myndighet i forvaltningen.

I flere sammenhenger blir det stilt spørsmål ved om det skjer «uformell eierstyring» eller «gis styringssignaler utenom foretaksmøtet» mellom departementet som eier og styreledere og administrerende direktører i regionale helseforetak. Departementet og statsråden har jevnlig kontakt med alle de regionale helseforetakene, både administrativt og med styrelederen. Tilsvarende er det kontakt mellom regionale helseforetak og de underliggende helseforetakene. Det er regulert i helseforetaksloven (§ 16 a) at departementet skal holde seg orientert om foretakenes virksomhet, innhente skriftlige opplysninger og avholde rapporteringsmøter.

10.2.4 Byråkrati og ressurser til administrasjon

Helseforetaksmodellen blir kritisert for at den er for byråkratisk, at det er for mange administrativt ansatte, og at for mye ressurser medgår til administrasjon.

Årsverk for administrasjon og service i spesialisthelsetjenesten og de regionale helseforetakene

Andelen årsverk i administrasjon og service ved de offentlige helseforetakene som driver pasientbehandling, de regionale helseforetakene og støtteforetakene har holdt seg stabilt på 27 prosent5 målt i 2015 og 2024 (Haugen, 2025). Administrasjon og service omfatter ansatte med oppgaver innen økonomi, personal, dokumentasjon, kontorarbeid, logistikk, IKT, teknisk drift samt kjøkken og renhold.

Helseforetakene velger ulike løsninger for å organisere administrasjon og servicefunksjoner – enten internt, i egne støtteforetak (boks 10.6) eller kjøp fra private firma. Andelen administrativt personell og servicepersonell kan dermed variere mellom helseforetakene avhengig av organisering, ikke nødvendigvis på grunn av ulik ressursbruk eller effektivitet. Universitetssykehusene, særlig Oslo universitetssykehus HF, har en høyere andel årsverk innenfor administrasjon og service. Det skyldes blant annet at disse foretakene utfører nasjonale og regionale oppgaver innenfor forskning, utdanning og faglig utvikling. Mange av årsverkene knyttet til disse funksjonene blir klassifisert som administrasjon og service, og dermed blir andelen høyere.

I 2024 var det til sammen 495 avtalte årsverk i de regionale helseforetakene (Haugen, 2025). Dette er en vekst på om lag 200 årsverk fra 2012 (BDO & Telemarksforskning, 2012). BDO gjennomførte en kartlegging av de regionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet i 2012. En oversikt fra de regionale helseforetakene (2025) viser at oppgaveporteføljen har endret seg siden 2012, blant annet som følge av nye oppgaver og krav fra departementet. Dette gjelder for eksempel på områder som samfunnssikkerhet og beredskap, digitalisering og samfunnsansvar, klima og miljø.

Ved gjennomføring av helseforetaksreformen i 2002 var det om lag 700 årsverk (fordelt på 2 000 ansatte) i fylkeskommunene som hadde oppgaver innenfor spesialisthelsetjenesten. Det ble overført om lag 320 årsverk til helseforetakene og i underkant av 80 årsverk til de regionale helseforetakene. Bemanningsplanene for de regionale helseforetakene i 2002 var i underkant av 150 årsverk. Den første tiden etter reformen var det omfattende innleie av personell for å etablere organisasjonene og funksjonene som skulle ivaretas (NOU 2016: 25).

I en rapport fra Oslo Economics (2026) går det fram at antall årsverk i de regionale helseforetakene utgjør 0,36 prosent av de samlede årsverkene i spesialisthelsetjenesten.

Lederlønn

Lederlønninger i helseforetakene blir med jevne mellomrom løftet fram i den offentlige debatten. De regionale helseforetakene og helseforetakene er som heleide statlige foretak underlagt statens retningslinjer for lederlønn i selskaper med direkte statlig eierandel som Nærings- og fiskeridepartementet fastsetter.

Dette framgår blant annet av protokoll fra foretaksmøte i de regionale helseforetakene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2026d):

[…]staten forventer at godtgjørelsen for ledende ansatte i de regionale helseforetakene skal være konkurransedyktig, men ikke lønnsledende, og at hensynet til moderasjon ivaretas. Hensynet til moderasjon er vesentlig for å ivareta helseforetakenes langsiktige interesser, blant annet for å unngå at omdømme svekkes gjennom at lederlønningene bidrar til urimelige forskjeller i foretaket og samfunnet for øvrig. I tidligere foretaksmøter er det presisert at disse prinsippene også skal gjøres gjeldende i underliggende helseforetak.

De regionale helseforetakene skal hvert år framstille en årlig samlet oversikt over lønnsutviklingen for ledende ansatte i det regionale helseforetaket og i underliggende og felleseide helseforetak og en oversikt over hvordan føringene om moderasjon er ivaretatt.

10.2.5 Fag, ledelse og styring

Helseforetaksmodellen har Stortinget og regjeringen som øverste politiske beslutningsnivåer. Det er styrer og administrativ ledelse på to nivåer, de regionale helseforetakene og helseforetakene. Internt i helseforetakene varierer antall ledernivåer mellom fire og seks (Kjekshus, 2022). Lange lederlinjer og mange beslutningsnivåer skaper avstand mellom beslutningstakerne og de som utøver tjenestene og kan gi mindre legitimitet til beslutningene. På den annen side vil et for stort lederspenn med for mange tilsatte direkte under én leder føre til at mye tid brukes på administrativ personalhåndtering, og for lite tid på ledelse og strategiske spørsmål.

Helseforetaksmodellen kritiseres for at økonomi-, mål- og resultatstyring går på bekostning av faglig ledelse og prioritering. Det er særlig de ansatte i sykehusene som trekker fram dette perspektivet. Det hevdes at viktige beslutninger har blitt flyttet bort fra fagmiljøene i klinikkene.

Et sentralt tema i den helsepolitiske debatten de senere årene, er spørsmålet om å skille finansieringsansvaret for drift og investeringer i spesialisthelsetjenesten. Det argumenteres med at kravet om egenkapital gjør at nødvendige investeringer blir utsatt og at prosjektene blir nedskalert («det bygges for smått»). Det er også utfordrende å formidle behovet for å gå med overskudd på driften for å kunne skaffe tilstrekkelig egenkapital til å dekke nødvendige investeringer. Det er ikke tilstrekkelig forutsigbarhet knyttet til renteusikkerhet, og det blir lagt til grunn urealistiske forutsetninger om framtidig bæreevne for å kunne dekke inn kapitalkostnadene. Spørsmålet om å skille drift og investeringer er drøftet i kapittel 28.

10.2.6 Utvalgets oppsummering av utfordringene

Utvalget mener at debatten om helseforetaksmodellen ikke bare handler om organisasjonsform, men også om grunnleggende spørsmål om demokratisk legitimitet, politisk styring, prioritering og ressursbruk. Mange av innvendingene som reises mot modellen, berører sentrale hensyn som det er viktig å ta på alvor. Samtidig vurderer utvalget at flere av utfordringene som trekkes fram i debatten, også reflekterer dilemmaer og målkonflikter som i ulik form vil gjøre seg gjeldende, uavhengig av hvordan spesialisthelsetjenesten organiseres.

Etter utvalgets vurdering er en sentral utfordring å balansere hensynet til pliktetikk og konsekvensetikk. Pasienter, pårørende, ansatte og lokalsamfunn vil ofte vektlegge konsekvensene for enkeltpasienter og lokale tilbud. Myndigheter og ledelse må samtidig ivareta hensynet til likeverdig tilgang, prioritering og bærekraftig ressursbruk for befolkningen som helhet. Dette kan skape motsetninger og ulike oppfatninger av hvilke beslutninger som er riktige og legitime, uavhengig av hvordan tjenestene organiseres.

Utvalget mener at legitimiteten til beslutninger i spesialisthelsetjenesten avhenger både av prosessene som leder fram til beslutningene, og resultatene som oppnås. Åpenhet, involvering og gode beslutningsprosesser er viktige for å sikre tillit til beslutningene. Samtidig vil legitimiteten også være avhengig av at beslutningene bidrar til en bærekraftig, likeverdig og velfungerende spesialisthelsetjeneste. Legitimiteten påvirkes også av hvordan ledelse og styring utøves i praksis. Forhold som lederlønninger, åpenhet om lønnsfastsettelse og etterlevelse av statens retningslinjer for lederlønn kan ha betydning for befolkningens og de ansattes tillit til virksomhetene, selv om de har begrenset betydning for tjenestenes faktiske resultater.

Redusert tilgang på arbeidskraft, begrenset økonomisk handlingsrom, endringer i bosettingsmønster og medisinsk og teknologisk utvikling tilsier at det vil være behov for betydelige omstillinger i årene som kommer. Etter utvalgets vurdering vil dette kunne forsterke eksisterende spenninger mellom lokale og nasjonale hensyn og gjøre spørsmål om legitimitet, prioritering og gjennomføringskraft enda viktigere. Utvalget mener derfor at evnen til å kombinere legitime beslutningsprosesser med nødvendige og bærekraftige prioriteringer vil være avgjørende for utviklingen av spesialisthelsetjenesten framover.

Politisk styring

Vedvarende uenighet om legitimiteten til beslutningsprosessene og vedtakene som fattes er en utfordring. Det kan svekke tilliten til styringen og gjøre det vanskeligere å føre gode og nødvendige helsepolitiske debatter om prioritering, utvikling og tilpassing av tjenestetilbudet. Dette er et uttrykk for at det er krevende å balansere hensynet til at sektoren skal være «politisk styrt, men profesjonelt drevet», slik intensjonen var med helseforetaksreformen. Etter utvalgets syn er dette også et uttrykk for at institusjoner som skal foreta vanskelige og viktige prioriteringer, alltid vil bli kritisert, både for beslutningene og prosessene som leder til dem.

Politisk oppmerksomhet om og begrenset tillit til styringen kan bidra til et betydelig volum av dels detaljerte oppdrag og styringskrav overfor spesialisthelsetjenesten. Omgjøring av vedtak om endringer i funksjons- og oppgavefordeling mellom sykehusene har også i noen tilfeller ført til tilleggsbevilgninger gjennom året, noe som fører til uforutsigbare økonomiske rammer for sektoren. Økte bygge- og rentekostnader fører til krav om innsparingstiltak og endringer i driften, som i neste omgang blir overprøvd av Stortinget. Utvalget vurderer at den økonomiske usikkerheten som oppstår ved endringer i de økonomiske rammene eller ved store investeringsbeslutninger, kan være vanskelig å håndtere for de regionale helseforetakene. Det kan også gjøre budsjettdisiplinen i sykehusene mer krevende (kapittel 13).

Lokal- og regionalpolitisk medvirkning

Etter utvalgets vurdering vil redusert økonomisk handlingsrom, begrenset tilgang til kvalifisert arbeidskraft, medisinsk og teknologisk utvikling og demografiske endringer, herunder endringer i bosettingsmønsteret, kreve omfattende omstillinger i spesialisthelsetjenesten også i årene som kommer. Slike beslutninger vil ofte være krevende og kontroversielle. For å sørge for nødvendig gjennomføringskraft er det viktig at Stortinget og regjeringen står bak de overordnede prioriteringene og beslutningene som må fattes.

Samtidig er gjennomføringskraft avhengig av at beslutningene oppfattes som legitime. Etter utvalgets vurdering forutsetter dette at beslutningene bidrar til en bærekraftig og velfungerende helsetjeneste, og at beslutningene bygger på åpne, kunnskapsbaserte og inkluderende prosesser. Lokale og regionale interesser må derfor belyses og vurderes på en systematisk måte, og beslutningsgrunnlaget bør inneholde en representativ framstilling av synspunktene til berørte aktører og interessenter.

Sammensetning av styrer

Utvalget mener det er viktig å understøtte helseforetakenes legitimitet og erkjenner at sammensetning av styrene er viktig i denne sammenheng. Erfaringer fra sykehusdrift og ledelse i andre helseforetak bidrar til kompetanseoverføring og kan være viktig for styrenes samlede kompetanse. Utvalget har drøftet de ulike aspektene ved dette, og det er ulike vurderinger i utvalget av om personer med ledende administrative stillinger i sykehussektoren skal kunne være styremedlem i andre helseforetak.

Beslutningsprosesser og åpenhet

Spesialisthelsetjenesten er en sektor med stor politisk interesse og mye oppmerksomhet i media. Det er derfor nødvendig at det er dialog om vanskelige saker mellom styreledere og administrerende direktør i de regionale helseforetakene og departementet og statsråden. Slik kontakt kan i enkelte tilfeller ha behov for fortrolighet. Eksistensen av dialog som ikke skjer i det offentlige rom, kan bidra til uklarhet om eier har forsøkt å overbevise eller presse styret til å treffe beslutninger som det ikke selv står inne for. I en forvaltningsmodell ville slik dialog inngått i en direkte styringslinje og dermed i mindre grad skapt uklarhet om ansvar og myndighet.

Administrative ressurser

Spesialisthelsetjenesten skal ivareta en oppgaveportefølje som forutsetter administrative ressurser. Utvalget mener oppgaver som rapportering, informasjonsinnhenting, dokumentasjon og logistikk kan og bør automatiseres og effektiviseres i størst mulig grad, ikke minst ved bruk av teknologiske løsninger og kunstig intelligens (KI). Utvalget mener også det er grunnlag for å vurdere om det er flere områder der mer nasjonal samordning og organisering av oppgaver og tjenesteområder kan være både mer hensiktsmessig og effektivt. Det er en rekke eksempler på områder der departementet gir likelydende oppdrag til de regionale helseforetakene, gjerne under ledelse av ett regional helseforetak, om utredningsarbeid, analyser og evalueringer mv. Utvalget mener det er grunn til å vurdere om flere oppgaver kan løses mer rasjonelt ved å samle kapasitet og kompetanse ett sted, enten i ett regionalt helseforetak eller Helsedirektoratet.

Lederlønn

De regionale helseforetakene og helseforetakene er store og komplekse virksomheter med betydelig samfunnsansvar og stor offentlig oppmerksomhet. Ledende stillinger i foretakene stiller høye krav til kompetanse, erfaring og evne til å håndtere krevende avveininger mellom faglige, økonomiske og politiske hensyn.

Lønnsnivået for ledende ansatte må være tilstrekkelig konkurransedyktig til å sikre rekruttering og stabilitet i lederfunksjonene. Samtidig er helseforetakene underlagt statlig eierskap, og hensynet til moderasjon og tillit må tillegges stor vekt.

Legitimiteten til lederlønningene avhenger ikke bare av virksomhetenes størrelse og kompleksitet, men også av hvordan lønnsnivået oppfattes av ansatte, befolkningen og andre interessenter. Åpenhet om lønnsfastsettelsen og etterlevelse av statens retningslinjer for lederlønn er derfor viktig for å opprettholde tilliten til helseforetakene og deres ledelse.

Utvalget mener det er viktig at lønnsutviklingen for ledende ansatte også framover skjer innenfor rammene av statens retningslinjer for lederlønn, herunder prinsippene om konkurransedyktighet, moderasjon og legitimitet.

Fag, ledelse, styring

Utviklingen etter 2002 med sammenslåing til større helseforetak, samtidig med mer nasjonal standardisering og nasjonale løsninger på flere områder, reiser spørsmål om dagen struktur med helseforetak på to nivåer er optimal. Dette gir etter utvalgets mening grunnlag for å vurdere om andre organisatoriske løsninger kan være mer hensiktsmessige i framtiden og bidra til å redusere avstanden mellom beslutningstakere og dem som utøver tjenestene.

Avveiningene mellom mål-, økonomi- og resultatstyring på den ene siden og faglige vurderinger på den andre representerer iboende dilemmaer i helse- og omsorgstjenesten. Hvordan balansen skal være, vil avhenge av mange forhold, inkludert rollen man har i systemet og dermed om perspektivet først og fremst preges av hensynet til pasienten man har foran seg eller likeverdighet for alle pasientene. Prioriteringer og beslutninger må skje innenfor fastsatte rammer for virksomheten. Utvalget vil også understreke at ledelse i de enkelte virksomhetene må utøves med en forståelse av at helse- og omsorgssektoren inngår i en større helhet. Dette er ikke minst viktig i lys av utviklingstrekkene og utfordringsbildet som samfunnet står overfor.

11 Helsefellesskapene

11.1 Innledning

Til tross for innsats for bedre samhandling og god ressursutnyttelse, har helse- og omsorgstjenestene i Norge fortsatt samhandlingsutfordringer, utfordringer med å dekke behov for personell og å gi likeverdige tjenester til innbyggerne.

Helsefellesskapene er en strukturert arena for samarbeid mellom kommuner og helseforetak, men helsefellesskapenes rammer og virkemidler understøtter i for liten grad forpliktelser, prioritering og varig implementering av tiltak.

11.2 Om helsefellesskapene

Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en lovpålagt plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. De er også pålagt å inngå samarbeidsavtaler hvor loven regulerer minimumskrav til avtalens innhold i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og 6-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. Partene har plikt til å beskrive hvordan avtalepartene sammen skal planlegge og utvikle tjenestene.

For å understøtte denne plikten, ble det etablert 19 helsefellesskap mellom kommuner og sykehus med utgangspunkt i helseforetaksområdene som ledd i oppfølgingen av Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023, jf. Meld. St. 7 (2019–2020). Representanter fra helseforetak, kommuner, lokale fastleger og brukere skal møtes for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. De prioriterte pasientgruppene for felles planlegging og tjenesteutvikling i helsefellesskapene er personer med alvorlige psykiske lidelser, skrøpelige eldre, barn og unge og personer med flere kroniske lidelser. I Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 ble også kvinner i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen tatt inn som en prioritert gruppe, jf. Meld. St. 9 (2023–2024). Etablerte avtaler og samarbeidsstrukturer skal ligge til grunn, men videreutvikles.

Regjeringen og KS har inngått samarbeidsavtaler om prinsipper for helsefellesskapenes virke. Første avtale ble inngått 23. oktober 2019 og avtalen ble videreført og videreutviklet i avtale av 26. april 2024 (Avtale mellom Regjeringen og KS, 2024). Mandatet og oppgavene for helsefellesskapene følger av de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom foretak og kommuner og prinsippene som følger av avtalen mellom regjeringen og KS.

Helsefellesskapene er organiserte som samarbeidsarenaer med den beslutningsmyndighet som partene velger å legge til fellesskapene. Helsefellesskapene har verken felles finansiering eller styringslinje, og tiltak forutsetter forankring og beslutning i hver enkelt kommune og helseforetak. Dette innebærer at helsefellesskapenes evne til å påvirke prioriteringer og ressursbruk er avhengig av oppfølging i helseforetakene og kommunene.

Det er uklart om alle kommuner og helseforetak deltar aktivt i helsefellesskapene.

Organisatorisk skal helsefellesskapene ha partnerskapsmøte, strategisk samarbeidsutvalg og faglige samarbeidsutvalg i henhold til Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Helsefellesskapene har støtte fra et samhandlingssekretariat.   

Helsedirektoratet har etablert et nettverk for helsefellesskapene for erfaringsdeling og utarbeider styringsinformasjon og gode faglige råd. KS har også etablert samhandlingskoordinatorer for kommunene eller grupper av kommuner

, og har også en egen nettside om helsefellesskap.

11.3 Svake virkemidler i helsefellesskapene

Helsefellesskapene er etablert for å understøtte samhandlingen mellom foretak og kommuner om å tilby sammenhengende helse- og omsorgstjenester. Til tross for at helsefellesskapene har virket noen år er samhandlingen fortsatt for svak. Helsefellesskapene har ikke i tilstrekkelig grad virkemidler til å understøtte forpliktende samarbeid, prioriteringer og varig implementering av tiltak i driften slik at samhandlingen får konkret betydning for pasientforløpene. Dette understreker Riksrevisjonen (2026b) i sin undersøkelse av helsetjenestenes samhandling om eldre:

Helsefellesskapa er eit av dei viktigaste verkemidla for å betre samhandlinga mellom kommunar og helseføretak. Samtidig er det lagt få verkemiddel til helsefellesskapa, noko som etter Riksrevisjonen si vurdering gjer denne arenaen for samhandling relativt svak. I helsefellesskapa skal partane planleggje langsiktig saman. Etter vår vurdering har helsefellesskapa bidrege til dette i avgrensa grad så langt.

Moland mfl. (2026) peker på at forvaltningen av rekrutterings- og samhandlingsmidlene har styrket den lokale samhandlingen og bidratt til en sterkere samhandlingskultur, men at tildelingen av midlene er forskjellig i de ulike helseregionene og helsefellesskapene. Det pekes spesielt på at Helse Nord forvalter en stor andel tildelte midler i en regionalt styrt prosess, og mange av informantene mener midlene burde vært disponert av helsefellesskapene i sin helhet. Moland mfl. (2026) peker også på at innspill og pålegg fra nasjonale myndigheter («øremerking») som isolert sett kan være gode tiltak, ikke burde vært finansiert av tilskuddsordningen. Det beskrives som prioriteringer som Helse- og omsorgsdepartementet har besluttet.

Moland mfl. (2026) skriver videre at særlig mindre kommuner kan oppleve prosessene med fordeling og bruk av tilskuddet som ressurskrevende, og at tildelingen i en del tilfeller kan skje på helseforetakets premisser, og kan innebære oppgaveoverføring uten varig finansiering. Videre kan små kommuner oppleve skjevhet overfor større kommuner.

11.4 For lite strategisk retning og styringskraft

Evalueringer og erfaringer viser at helsefellesskapene i stor grad har dialog og gjensidig informasjonsutveksling på ulike nivåer mellom foretak og kommuner, men ikke i tilstrekkelig grad har strategisk retning og varig implementering av tiltak i samarbeidet. Helsefellesskapene planlegger og utvikler ikke tjenestene sammen i tilstrekkelig grad.

Helsedirektoratet (2026c) skriver at:

[H]elsefellesskapene må bli reelle omstillingsarenaer, og ikke bare samarbeidsarenaer. Samarbeidet på systemnivå må omsettes til konkret forbedring i pasientforløp og drift. Direktoratet skriver at «[m]ål, prioritering, ledelseforankring og oppfølging må heves betydelig for å gi nødvendig styringskraft.

Menon Economics (2026) skriver at finansieringsordningene i for stor grad er prosjektbaserte, og at tiltakene ofte ikke implementeres i drift. Styringsinformasjon brukes i begrenset grad som grunnlag for prioriteringer. Moland mfl. (2026) peker på noe lignende.

De regionale helsefellesskapene, som har sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten, deltar ikke i helsefellesskapene. KS (2025) skriver i sitt innspill til Helsereformutvalget at dette er en utfordring. De skriver videre at det for eksempel ikke er etablert en fast struktur for samarbeid som handler om restrukturering av sykehus og strategiske utviklingsplaner.

Behov for strategisk fokus i helsefellesskapene framgår ikke tydelig nok av helsefellesskapenes mandat og oppdrag, heller ikke av prinsippene som følger av avtalen mellom Regjeringen og KS. Hvilke spørsmål partene sammen skal drøfte i helsefellesskapene er ikke tilstrekkelig konkretisert. Det er heller ikke inntatt noe om samhandling og samarbeid med andre tjenesteområder innenfor kommunene, som for eksempel skole og barnevern.

11.5 Helsefellesskapene mangler beslutningsmyndighet

Evalueringer og erfaringer viser også at manglende beslutningsmyndighet i helsefellesskapene er en utfordring, jf. blant annet Menon Economics (2026) og Helsedirektoratet (2026c). Hagen og Saglie (u.å.) skriver at den nye avtalen mellom Regjeringen og KS, og summen av de tiltakene som skisseres, er en økt institusjonalisering av samhandlingsprosessene mellom kommuner og helseforetak. Fortsatt er ansvar og myndighet delt mellom mange aktører med de utfordringer dette medfører.

Helsefellesskapene er ikke egne rettssubjekter, og kan ikke med rettslig bindende virkning fatte beslutninger om rettigheter og plikter for pasienter, helseforetak eller kommuner. De kan for eksempel ikke treffe vedtak om tildeling av helsehjelp eller enkeltvedtak om tildeling av sykehjemsplasser.

Helsefellesskapene har ikke mulighet til å treffe beslutninger som binder den enkelte deltakende kommune eller helseforetak. Helsefellesskapene kan ikke være arbeidsgiver eller inngå avtaler om kjøp eller leie av lokaler. Forankring av anbefalinger eller beslutninger i helsefellesskapene kan ta lang tid, og vedtak i ulike besluttende organer for foretak og kommuner kan gjøre det vanskelig å gjennomføre den enigheten som er oppnådd i helsefellesskapet.

Helsedirektoratet (2026c) skriver at når beslutninger i praksis må forankres og fattes i hver enkelt linjeorganisasjon, øker risikoen for at arbeidet primært resulterer i informasjonsdeling og prosjekter framfor varig endring i drift og ressursbruk.

Menon Economics (2026) skriver at styrings- og beslutningsprosessene må styrkes. Det innebærer å sikre tilstrekkelig høyt representasjonsnivå i samarbeidsorganene, tydeliggjøre og standardisere beslutningsprosesser samt videreutvikle de lokale helsefellesskapsavtalene som effektive styringsverktøy.

Ulik styringslogikk mellom partnerne i helsefellesskapene ble løftet fram som en utfordring for samarbeidet av Rambøll Management Consulting (2024). De skriver videre at selvstyrte kommuner møter spesialisthelsetjenesten, med direkte styringslinje til helse- og omsorgsdepartementet gjennom (regionale) helseforetak. Representantene har derfor ulike mulighetsrom og tidsrom for å treffe beslutninger og implementere beslutningene.

Manglende beslutningsmyndighet i helsefellesskapet og partnernes ulike styrings- og beslutningslinjer virker hemmende på samhandlingen, og ordningen er ressurskrevende.

12 Tjenester til pasientgrupper med stort behov for samhandling

Mangel på samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, og også innad i de to tjenestenivåene, er en av hovedutfordringene i tjenesten, jf. kapittel 6. Dette kapittelet beskriver pasientgrupper som har store og sammensatte behov og tjenester som særlig krever samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Kapittelet beskriver også utfordringer ved disse tjenestene.

12.1 Samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten

Særlig for pasientgrupper med langvarige og sammensatte behov kan fragmenterte tjenester gi dårligere helse og livskvalitet og fare for forverring av tilstand. Dette gjelder særlig de fire gruppene; eldre med skrøpelighet, personer med kronisk sykdom, personer med alvorlige psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer og barn og unge med store tjenestebehov. De fire gruppene utgjorde 14 prosent av befolkningen i 2025 (figur 12.1). Den største gruppen er personer over 80 år som utgjør 5,6 prosent av befolkningen (FHI, 2026i). Pårørende til pasienter i disse gruppene kan ha store belastninger knyttet til oppfølging og koordinering av tjenestetilbud.

Kvinner i svangerskap, fødsel og barsel utgjør den femte prioriterte gruppen hvor det også er behov for sammenhengende og helhetlige tjenester (Meld. St. 9 (2023–2024)).

Kommunen skal inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetaket i helseregionen eller med helseforetak som det regionale helseforetaket bestemmer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1. Det er over tid etablert en rekke former for samarbeid mellom nivåene. Demografisk utvikling, medisinsk-teknisk utvikling og avstand til sykehus er faktorer som spiller inn i vurderingen av samhandlingsformer/-arenaer mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Lokalmedisinske sentre (LMS), distriktsmedisinske sentre (DMS), sykestuer og ambulante team er eksempler på hvordan kommuner og helseforetak samarbeider om desentraliserte helsetjenester. Prosjekt X er prosjekter mellom kommuner og helseforetak som prøver ut nye måter å samarbeide og organisere tjenestene på, se omtale i avsnitt 12.3.

Kombinerte stillinger mellom helseforetak og kommuner og internt i henholdsvis helseforetak og kommuner prøves ut flere steder, og er et tiltak som kan bidra til felles rutiner og læring på tvers av enheter (Meld. St. 9 (2023–2024)). Helsepersonellkommisjonen omtaler slike kombinerte stillinger som «hus og hytte». Det innebærer at arbeidstaker har hovedstilling ett sted, der har vedkommende sitt «hus» hvor vedkommende arbeider mesteparten av tiden. I tillegg har vedkommende en bistilling et annet sted, en «hytte», hvor vedkommende arbeider av og til. Slike stillinger kan etableres mellom enheter ved samme tjenestested, mellom like eller ulike enheter og på tvers av tjenestenivåer. Det kan for eksempel avtales faste perioder i «hytta» (NOU 2023: 4).

12.2 Befolkningens bruk av helse- og omsorgstjenester

Ser man på befolkningen som helhet, har de fleste kontakt med én eller to deler av helse- og omsorgstjenesten i løpet av et år. Om lag seks prosent av befolkningen som hadde kontakt med helse- og omsorgstjenesten i 2025, hadde kontakt med både allmennlegetjenesten, spesialisthelsetjenesten og de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene samme år (FHI, 2026i). Denne gruppen har høy forekomst av kronisk sykdom og har et betydelig større omfang av legekontakter. Disse multibrukerne representerer en relativt liten, men ressurskrevende gruppe med særlig behov for koordinering. Bruk av alle de tre tjenestetypene er særlig utbredt blant eldre og personer med kroniske lidelser.

Selv om gruppene eldre over 80 år, personer med flere kroniske lidelser og personer med psykiske lidelser og rusproblemer har høyere bruk av tjenester per person enn gjennomsnittet, står resten av befolkningen for størsteparten av fastlegekonsultasjonene (FHI, 2026i).

Allmennlegetjenesten er den mest brukte tjenesten, og den fungerer som et sentralt kontaktpunkt for alle grupper, både alene og i kombinasjon med andre tjenester. Andelen personer som bruker både allmennlege- og spesialisthelsetjeneste samme år har økt fra 2019 til 2025. Andelen personer som bruker andre kombinasjoner av tjenester, har holdt seg relativt stabil gjennom perioden (FHI, 2026i). FHI (2026i) har ikke tjenester fra avtalespesialister med i datagrunnlaget.

12.2.1 Eldre

FHI (2026i) finner at det var over 312 000 eldre over 80 år i 2025, hvorav mer enn 98 prosent var i kontakt med minst én del av helse- og omsorgstjenesten i løpet av året. Blant personer over 80 år som mottar helse- og omsorgstjenester, mottar 34 prosent tjenester både fra allmennlegetjenesten, spesialisthelsetjenesten og den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenesten i løpet av året. Om lag 65 prosent av de eldre bruker både allmennlegetjenester og spesialisthelsetjenester. Kombinert bruk av tjenester øker med alderen og er vanligere blant kvinner og enslige (FHI, 2026i).

Skrøpelighet rammer særlig eldre. Tilstanden kjennetegnes blant annet ved redusert muskelstyrke, utilsiktet vekttap og redusert motstandskraft mot sykdom (Meld. St. 9 (2023–2024)). Denne gruppen har stort behov for helse- og omsorgstjenester. Nasjonalt senter for aldring og helse (2024) finner at antall eldre over 70 år med skrøpelighet vil øke fra 71 000 i 2023 til 123 000 innen 2040. Dette innebærer at flere eldre vil leve med skrøpelighet i årene framover. Med økende alder, vil en stadig økende andel utvikle kognitiv svikt og etter hvert demens. Et av de vanligste kjennetegnene ved demens er manglende initiativ og forståelse for egen sykdom og symptomer. Mennesker med demens kan derfor ha vansker med å etterspørre tjenester, og de kan også motsette seg tjenester som er nødvendige for forsvarlig helsehjelp. Det blir viktig å legge forholdene til rette for forebyggende og helsefremmende helse- og omsorgstjenester som bidrar til å styrke fysiske, sosiale og mentale reserver. Dette vil bidra til å redusere og utsette skrøpelighet i befolkningen som helhet (Kyrdalen m.fl., 2024).

Det er betydelig overlapp mellom utskrivningsklare pasienter og pasienter som lever med skrøpelighet. Denne pasientgruppen har ofte behov for tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene, og samhandling er derfor viktig. Gode utskrivningsprosesser vil bidra til bedre pasientforløp, færre uønskede reinnleggelser og riktigere ressursbruk (Helsedirektoratet, 2024b).

12.2.2 Personer med kroniske lidelser og behovet for samhandling i tjenestene

FHI (2026i) finner at om lag 163 000 personer har hatt kontakt med helsetjenesten på grunn av minst tre ulike kroniske lidelser i 2025. Personer med flere kroniske lidelser benytter i stor grad flere ulike tjenestetyper samtidig. I 2025 fikk 81 prosent i denne gruppen tjenester fra både allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten, mens 19 prosent fikk tjenester fra både allmennlegetjenesten, spesialisthelsetjenesten og den øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester.

Helsedirektoratet (2021b) finner at pasienter med kompleks multimorbiditet hadde en reinnleggelse seks ganger så ofte sammenlignet med pasienter uten kroniske sykdommer. Andelen som mottar helsetjenester i hjemmet, er nærmere fem ganger høyere for personer med kompleks multimorbiditet enn for personer med kun én kronisk sykdom. Andelen pasienter hvor fastlegen har registrert takst for tverrfaglig samarbeid, er litt over tre ganger høyere for personer med kompleks multimorbiditet enn for personer med kun én kronisk sykdom (Helsedirektoratet, 2021b).

12.2.3 Personer med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer og deres behov for tjenester

Personer med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer har en høy og sammensatt bruk av helse- og omsorgstjenester. FHI (2026i) finner at om lag 223 800 personer over 18 år har hatt kontakt med spesialisthelsetjenesten der de er registrert med diagnoser innenfor psykiske lidelser og ruslidelser. De fleste i denne gruppen har kontakt med både allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten i løpet av året (74 prosent). Om lag 18 prosent har hatt kontakt med både allmennlegetjenesten, spesialisthelsetjenesten og øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester.

Helsedirektoratet (2022c) har avgrenset alvorlige psykiske lidelser til å omfatte personer som er 18 år og eldre, og som har vært i kontakt med psykisk helsevern for minst én av følgende diagnoser: schizofreni, bipolar lidelse, depresjon og personlighetsforstyrrelse. Basert på aktivitetsdata fra NPR i 2019 omfatter dette i underkant av 69 000 pasienter. Omfanget er størst i alderen 18–29 år og synker med økende alder.

Pasienter med alvorlige psykiske lidelser og samtidig ruslidelse mottar helse- og omsorgstjenester i større grad enn pasienter uten samtidig ruslidelse. Andelen pasienter som har vært innlagt i psykisk helsevern, er også betydelig høyere i gruppen med samtidig ruslidelse (Helsedirektoratet, 2022c).

12.2.4 Barn og unge med langvarige og/eller omfattende behov for tjenester

Barn og unge med behov for omfattende og/eller langvarige tjenester kan omfatte flere grupper barn med til dels ulike behov for helse- og omsorgstjenester. Det kan dreie seg om barn med medfødte tilstander, funksjonsnedsettelser, kronisk sykdom, alvorlig sykdom, psykiske lidelser eller andre store helseutfordringer.

FHI (2026i) har identifisert om lag 86 000 barn og unge i alderen 2–18 år med store og sammensatte tjenestebehov. FHI viser til at de fleste i denne gruppen har kontakt med helsetjenesten i løpet av året, hovedsakelig med allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Om lag 67 prosent av barn og unge med store og sammensatte behov som mottok tjenester i 2025, bruker både allmennlegetjenester og spesialisthelsetjenester, mens om lag 17 prosent mottok tjenester fra allmennlegetjenesten, spesialisthelsetjenesten og øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. For barn med varige tjenestebehov er bruken av fastlege lavere enn for gjennomsnittet av befolkningen.

Helsedirektoratet (2022b) finner at det for barn og unge med langvarige behov for tjenester også kan være utfordringer i overgangen mellom behandlingstilbud for barn og ungdom og behandlingstilbud for voksne.

12.2.5 Svangerskap, fødsel og barsel

De siste årene har fødepopulasjonen i Norge økt i kompleksitet. Det betyr at det i dag er flere kvinner med risikofaktorer som trenger grundig oppfølging både i svangerskap, fødsel og barseltid (Helsedirektoratet, 2020). Norge har generelt en god og trygg svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. I 2025 ble det ifølge Medisinsk fødselsregister født 55 851 barn i Norge. Ansvaret for svangerskaps, fødsels- og barselomsorgen er delt mellom sykehus, helsestasjon6 og fastlege. Den gravide møter ofte mange ulike helsepersonell i løpet av denne perioden. Helsedirektoratets brukerundersøkelse viser at det er forbedringsbehov når det gjelder informasjon, kontinuitet og overgang mellom nivåene (Helsedirektoratet, 2026a).

Det har vært en nedgang i liggetid etter fødsel fra 2015 (FHI, 2024c). Kortere liggetid i sykehus overlater et større ansvar til den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 9 (2023–2024)). Kvinner opplever at de ikke alltid får veiledning på sykehus og tilstrekkelig oppfølging i kommunene (Helsedirektoratet, 2026o). Fram til nå har det også vært mangelfull informasjonsoverføring mellom tjenestenivåene, men et digitalt helsekort for gravide prøves ut. Det prøves også ut modeller for mer sammenhengende tjenester. Oslo universitetssykehus HF, Akershus universitetssykehus HF og Oslo kommune har gått sammen i et prosjekt om mer sammenheng i svangerskaps-, fødsels- og barselperioden. Prosjektet inngår i regjeringens utprøvinger (Prosjekt X) som skal gi bedre sammenheng i helse- og omsorgstjenestene (Kapittel 12.3.5).

Boks 12.1 Få pasienter trenger en stor del av helse- og omsorgstjenestene

En liten andel av befolkningen har omfattende og sammensatte helse- og omsorgsbehov og mottar derfor en stor andel av helse- og omsorgstjenestene. Innenfor somatikken i spesialisthelsetjenesten står seks prosent av pasientene for halvparten av kostnadene til pasientbehandling. De fleste av disse er eldre (Starrfelt & Hjemås, 2025). Det er i stor grad pasientene i de fire prioriterte gruppene som trekker på flest ressurser. Disse pasientene har behov for både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester (Helsedirektoratet, 2018).

Holte mfl. (2023) finner at fem prosent av pasientene i kommunale pleie- og omsorgstjenester står for 39 prosent av de samlede kostnadene. Disse tjenestemottakerne har en gjennomsnittsalder på 46 år, og har ofte funksjonshemminger.

Som omtalt i dette kapittelet, finner FHI (2026i) at pasienter og brukere i de fire prioriterte gruppene i stor grad får tjenester fra begge nivåene. Dette gjelder særlig de eldre (figur 12.3). Når de samme pasientene bruker tjenester fra begge nivåene samtidig, vil den samlede ressursbruken for noen pasienter kunne bli enda mer markant enn når opphopningen betraktes innenfor ett av nivåene separat.

For helse- og omsorgstjenestene som helhet går 70 prosent av kostnadene for tjenestene til fem prosent av befolkningen (Helse Sør-Øst RHF, 2026), se figur 12.8. FHI (2026i) har gjennomført lignende analyser og finner at fem prosent av befolkningen får om lag en tredjedel av tjenestene og at disse utgjør over 90 prosent av tidsbruken.

12.3 Utfordringer ved samhandlingsarenaer

12.3.1 Lokalmedisinske sentre, distriktsmedisinske sentre og sykestuer

Lokalmedisinske sentre (LMS), distriktsmedisinske sentre (DMS) og sykestuer er eksempler på samarbeidsarenaer mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er om lag 35 sykestuer, DMS og LMS (KS, 2026c). Lokale forhold og medisinsk-teknologisk utvikling har betydning for hvilke tjenester som tilbys i slike sentre. Kommuner og sykehus benytter begrepene LMS, DMS og sykestuer om ulike helsetilbud, både tilbud som innholdsmessig og organisatorisk ligner hverandre, og tilbud som er relativt ulike. LMS, DMS og sykestuer er i hovedsak etablert i små, mellomstore og mindre sentrale kommuner med lang vei til nærmeste sykehus.

De vanligste polikliniske tjenestene i sentrene er dialyse, radiologiske undersøkelser (røntgen, CT og/eller bildediagnostikk), laboratoriske undersøkelser, hud/lysbehandling og gynekologi. Noen sentre har fødestue, kreftpoliklinikk og tilbud til pasienter med psykiske lidelser. Flere har en kombinasjon av dagtilbud og enkelte døgntilbud med sengeplasser. Sykestuene skiller seg fra DMS og LMS ved at tilbudet alltid omfatter sengeplasser som kan benyttes til observasjon av pasienter, stabilisering før transport til sykehus eller etterbehandling etter sykehusinnleggelser (KS, 2026c).

En sentral målgruppe er pasienter som av ulike årsaker har behov for jevnlig poliklinisk oppfølging i spesialisthelsetjenesten, ofte som følge av kronisk sykdom. For disse pasientene er det svært gunstig å slippe lang reisevei. For flere av sentrene er pasienter som er i overgangen mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten en viktig målgruppe. Dette omfatter både pasienter som skrives ut fra sykehus og pasienter som vurderes innlagt på sykehus. Dette er pasienter som i stedet kan få behandling på sykestue, LMS eller DMS, eller som er inne til observasjon til situasjonen er mer avklart. Eldre pasienter er en stor og økende målgruppe, uavhengig av tjenestetilbudets innhold. Denne pasientgruppen har ofte mange sykdommer, redusert funksjonsnivå og dermed behov for gjentatt behandling og tett oppfølging. Flere sentre og/eller sykestuer har også pasientgruppene barn og unge og pasienter med kroniske lidelser, og tjenester til personer med rusmiddellidelser og psykiske lidelser (KS, 2026c).

Pasientene er generelt godt fornøyde med tilbudet i de lokalmedisinske sentrene. Tilbudene kan bidra til tettere samarbeid og mer helhetlige pasientforløp, og til å styrke den medisinskfaglige beredskapen lokalt. Lokalmedisinske sentre kan bidra til mer samarbeid mellom nivåene og til at andelen pasienter som blir innlagt i sykehus reduseres (KS, 2026c).

12.3.2 Organisering, drift og finansiering av LMS, DMS og sykestuer

Det er stor variasjon i hvordan de ulike sentrene er organisert, med ulike løsninger for drift og personell, finansiering og samhandling mellom tjenestene. Noen steder har enhetene blitt etablert som erstatning for lokalsykehus, mens det andre steder er etablert enheter som følge av lang reisevei til nærmeste sykehus. Gjennomsnittlig innbyggertall i en vertskommune er om lag 14 800. I gjennomsnitt ligger sykestuene, LMS og DMS to timer og 19 minutter fra nærmeste sykehus. Avstanden varierer fra om lag ti minutter til nærmere seks timer. En betydelig andel av sentrene er i Nord-Norge. I Finnmark er mange av sykestuene en videreføring av en lang tradisjon for denne typen tilbud (KS, 2026c).

Det er vanligst at vertskommunen har det administrative ansvaret for sentrene. Arbeidsgiveransvaret kan ligge hos vertskommunen, både for ansatte som yter kommunale helsetjenester og for enkelte spesialisthelsetjenester. Legespesialister som reiser ut til sentrene fra sykehuset, kan ha sitt ansettelsesforhold i sykehuset. Da har sykehuset arbeidsgiveransvar.

Det benyttes ulike finansieringsmodeller for sentrene. De mest brukte modellene er ulike kombinasjoner av grunnfinansiering og fordeling etter folketall eller forbruk. I noen samarbeid deles kostnader kun for avgrensede tjenester, for eksempel legevakt, mens kostnadene til øvrige tjenester bæres av vertskommunen eller helseforetak. Se kapittel 13 for beskrivelse av utfordringer knyttet til avtaler og finansiering.

Det er forskjeller mellom sentrene i hvordan samarbeidet organiseres. Noen sentre har faste samarbeidsfora mellom kommuner og helseforetak og har etablerte samarbeidsarenaer på klinisk og administrativt nivå. Ved andre sentre framstår samarbeidet som uformelt og personavhengig (KS, 2026c).

12.3.3 Ambulante tjenester, team og hjemmesykehus

Ambulante tjenester er tjenester som tilbys uten at pasienten må legges inn på sykehus. Dette kan inkludere behandling, utredning og oppfølging i pasientens eget hjem eller i andre lokaler. Ambulant behandling er en viktig del av helse- og omsorgstjenesten, blant annet innenfor psykisk helse, rusbehandling og rehabilitering. Arbeidsformen er godt egnet til å kombinere veiledning knyttet til pasientens og brukerens daglige livsarena, og til å styrke det tverrfaglige samarbeidet mellom nivåene.

Ambulante tilbud er ulikt organisert. Noen er organisert som team, for eksempel FACT og ACT som er tverrfaglige, ambulante team som gir tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser og/eller ruslidelser. Polikliniske kontakter som gjennomføres i pasientens hjem eller i kommunal institusjon, er også ambulante tjenester.

Hjemmesykehus er et tilbud der pasientene mottar behandling og oppfølging hjemme for sykdommer som normalt krever sykehusinnleggelse. Kvalifisert personell fra sykehuset besøker pasienten regelmessig eller har digital kontakt (Akershus universitetssykehus HF, 2025). Personell fra spesialisthelsetjenesten og kommunen samarbeider om opplæring og oppfølging. Det er blant annet hjemmesykehus for pasienter i palliativ fase, som trenger lindrende behandling og omsorg, og for barn og unge. Både barn og voksne får i økende grad ambulante og digitale tilbud (Meld. St. 9 (2023–2024)).

12.3.4 Utfordringer ved LMS, DMS, sykestuer og team

Hovedutfordringene for LMS, DMS, sykestuer og ambulante team er avtaleverk og finansiering. Dagens avtaler for samarbeidet kan være mangelfulle og ansvarsforholdene kan være uklare. Dette understreker behovet for gode avtaler, med tydelig ansvarsfordeling og finansieringsansvar (KS, 2026c).

Det kan være krevende for kommuner og helseforetak å bli enige om finansieringen av samhandlingstiltak. Når avtalene ikke forplikter partene økonomisk, kan det skape utfordringer for langsiktig økonomisk bærekraft. Finansieringen oppleves i noen tilfeller som lite bærekraftig, og det kan være vanskelig å etablere modeller som både er tilpasset lokale organisasjonsformer og sikrer en rimelig fordeling av kostnader mellom tjenestenivåene.

Det er en utfordring at fast eller historisk fastsatt finansiering i begrenset grad justeres for faktisk bruk eller endrede behov over tid. Dette kan innebære at kommunene dekker betydelige kostnader til drift, personell og utstyr, mens gevinster i form av reduserte sykehusinnleggelser i hovedsak tilfaller helseforetaket. Mangelfulle finansieringsmodeller kan også føre til utfordringer ved større investeringer som er nødvendig for å opprettholde og videreutvikle tilbudene, eller uenighet om hvorvidt kostnadene skal bæres av kommunen eller helseforetaket.

Manglende avklaring av arbeidsrettslig ansvar for personellet som inngår i samhandlingen og fordelingen av det faglige ansvaret, innebærer risiko for uklarhet, usikkerhet, uklar ansvarsdeling og ansvarspulverisering. Avtaler som ikke fastlegger struktur for samhandling, som faste samarbeidsmøter, kan bli personavhengige og mindre robuste over tid (KS, 2026c).

Samhandling ved blant annet LMS og DMS forutsetter at et tilstrekkelig antall kommuner klarer å samarbeide seg imellom og med helseforetaket. Lokal uenighet kan dermed bli et hinder for å etablere felles driftsløsninger.

Det må også være et tilstrekkelig pasientgrunnlag for å desentralisere tjenester slik at helsepersonellet får nok erfaring. Det kan ta lang tid å bygge opp slike sentre som krever investeringer og organisatoriske endringer – avhengig av tilstrekkelig sterke finansielle insentiver.

Etablering av LMS kan innebære at tjenester flyttes, med tilhørende lokaliseringsdebatter, beslutningsproblemer og lokaldemokratisk legitimitet, og at spesialister i sykehus må bruke mer tid på reising. Det kan gi lengre reiseavstand til noen tjenester for pasientene (KS, 2026c).

Mange har gode erfaringer med teamarbeid i helse- og omsorgstjenesten, men det er også utfordringer. Oppgavedeling kan føre til fragmenterte tjenester, og svak ledelse og uklar organisering kan gjøre samarbeidet vanskelig. Pasientnærhet og helhetlig omsorg kan bli utfordret (Thorkildsen mfl., 2025). Rekruttering av de ulike fagpersonene og rollene i teamene varierer.

12.3.5 Prosjekt X – tiltak

Regjeringen varslet i 2025 arbeidet med en helsereform som skal gi bedre sammenheng i helse- og omsorgstjenestene. En del av reformarbeidet skal bygge på erfaringer fra utprøvingsarbeid mellom kommuner og sykehus, der tjenestene prøver ut nye måter å samarbeide og organisere tjenestene på. Disse utprøvingene kalles Prosjekt X og skal bidra til et bedre kunnskapsgrunnlag om hva som skal til for å utvikle mer sammenhengende tjenester mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste (Helsedirektoratet, 2026b).

Prosjekt X-utprøvingene er i ulike stadier. Flere prosjekter er i etableringsfasen. Enkelte prosjekter er i drift, pilotering eller under utvidet utprøving, som Én vei inn i Vestfold der Sandefjord kommune og DPS Vestfold samarbeider om en felles inntaksmodell som skal gi innbyggerne raskere psykisk helsehjelp og koordinert hjelp på riktig. Prosjektet Eldre Agder utvikler og forsker på modeller for bærekraftige helsetjenester for befolkningen over 65 år. Integrerte helsetjenester ved henholdsvis Akershus universitetssykehus HF og kommuner, og Sykehuset Østfold HF med kommuner, er samarbeidsprosjekt der sykehus, kommuner og fastleger utgjør et team som blant annet tilbyr hjemmebesøk til pasienten. Samhandlingsarena Kongsberg tester ut konsepter som kan bidra til å løse utfordringene med sammenhengende tjenester, tilgang på fagfolk og evnen til å levere likeverdige tjenester til alle. 72 timers utvidet behandlingsansvar etter sykehusinnleggelse inngår i samarbeidet. Bo trygt hjemme i Lillehammer har som mål å gi pasienter med sammensatte helsebehov et trygt, koordinert og individuelt tilpasset helsetilbud. Interkommunalt innsats- og vurderingsteam på Helgeland er samarbeid for å sikre bedre samhandling ved utskrivning fra sykehus mellom ansatte fra kommuner og sykehus (Helsedirektoratet, 2026b).

Helsedirektoratets sluttrapport viser at de mest modne utprøvningene rapporterer om lovende resultater når det gjelder samhandling, økt trygghet, raskere avklaringer og mer sammenhengende pasientforløp. Enkelte utprøvinger rapporter også om endret tjenestebruk, blant annet færre reinnleggelser. Kunnskapsgrunnlaget er imidlertid ikke tilstrekkelig til å trekke sikre konklusjoner om varige effekter, og Helsedirektoratet vurderer at det ikke er tilstrekkelig til å anbefale en nasjonal innføring av noen av modellene (Helsedirektoratet, 2026b).

12.3.6 Prosjekt X – barrierer

Utprøvingene i Prosjekt X viser at det finnes lokalt og regionalt handlingsrom, men også at flere barrierer er strukturelle og går igjen på tvers av prosjekter og regioner. Det er derfor viktig å skille mellom forhold som kan løses lokalt eller regionalt, og forhold som krever nasjonale avklaringer, regelverksutvikling eller videreutvikling av nasjonale virkemidler. De fleste problemstillingene gjelder behov for avklaring av gjeldende rett og handlingsrom, og kan foreløpig håndteres gjennom lokale avtaler, organisatoriske tilpasninger, tydeligere arbeidsprosesser og videre konkretisering (Helsedirektoratet, 2026b).

Finansielle, organisatoriske og digitale barrierer går igjen på tvers av utprøvingene og framstår delvis som strukturelle. Dette gjelder særlig finansiering av tjenester på tvers av nivåer, ansvars- og styringslinjer, tilgang til digitale samhandlingsverktøy og bruk av styrings- og registerdata.

De finansielle barrierene handler særlig om hvordan tjenester skal finansieres når ansvar, kostnader og gevinster fordeles på tvers av kommuner og spesialisthelsetjeneste. Ulike finansieringsordninger, insentiver og egenandelsregimer kan skape usikkerhet både i utprøvingsfasen og ved eventuell videreføring. Slike forhold kan gjøre det krevende å etablere bærekraftige modeller og vurdere skalering.

De organisatoriske barrierene handler særlig om ansvar, styring, beslutningslinjer og kapasitet på tvers av virksomheter og ansvarsnivåer. Utprøvingene viser at nye samarbeidsformer kan utvikles innenfor dagens rammer, men også at mer integrerte modeller utfordrer etablerte ansvars- og styringslinjer. Dersom modellene skal gå fra prosjekt til varig drift, vil det ofte være behov for tydeligere avtaler, felles forståelse av ansvar og mer forpliktende samarbeid.

Digitale barrierer er blant de mest gjennomgående utfordringene. Det er behov for bedre informasjonsflyt, felles digitale verktøy, tilgang til pasientopplysninger i relevante arbeidsprosesser, felles digital behandlingsplan og bedre tilgang til styringsdata på tvers av nivåer. Flere av utfordringene kan håndteres lokalt eller regionalt gjennom bedre bruk av eksisterende løsninger, integrasjoner, arbeidsprosesser og avtaler. Samtidig peker særlig behovet for kobling og bruk av styrings- og registerdata, herunder data fra Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR), mot problemstillinger som kan kreve nasjonale avklaringer eller regelverksutvikling. Flere av aktørene i utprøvingene peker på at nasjonale samhandlingsløsninger kan understøtte bedre samhandling, men at nytten først realiseres når løsningene tas i bruk lokalt, integreres i journalsystemer og inngår i faktiske arbeidsprosesser, og at nasjonale løsninger ikke alene dekker alle behovene som oppstår i mer integrerte modeller. Også virksomhetenes eget ansvar for å etablere og integrere gode digitale løsninger er en barriere i utprøvingene.

Det er i dag også juridiske begrensninger for kommuner og helseforetaks adgang til å etablere samhandlingsorganisasjoner i fellesskap. Helseforetaksloven § 42 tillater ikke at helseforetak eller regionalt helseforetak eier selskap som yter spesialisthelsetjenester sammen med en kommune. Det er ikke klart om denne begrensningen har mye å si i praksis, men det er vanskelig å se gode grunner for at et helseforetak ikke sammen med én eller flere kommuner skal kunne eie selskap som yter både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester på vegne av det offentlige (kapittel 21).

12.4 De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus

De akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus består av kommunal legevaktordning, bil-, båt- og luftambulansetjeneste, nødmeldetjeneste (AMK- og legevaktsentral) samt øvrige kommunale øyeblikkelig hjelp-tjenester. Kommunene har ansvar for legevakt, legevaktsentral og kommunale øyeblikkelig hjelp-tjenester. Kommunen har også det overordnede ansvaret for å tilby øyeblikkelig hjelp på dagtid. I praksis er dette organisert gjennom fastlegen. Hjemmesykepleie, sykehjem og andre institusjoner der akutte hendelser oppstår og håndteres, spiller også en viktig rolle selv om øyeblikkelig hjelp ikke er den primære oppgaven. Andre nødetater, frivillige organisasjoner og befolkningen er andre viktige aktører i akuttkjeden (Meld. St. 23 (2024–2025)).

For at befolkningen skal få et likeverdig, sammenhengende og tilgjengelig nok tilbud, må kommuner og helseforetak samarbeide om utviklingen av de akuttmedisinske tjenestene. Samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak skal ivareta dette. Akuttmedisinforskriften stiller krav om samarbeid og trening. Helsedirektoratet reviderer veileder for samarbeidsavtalene, beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden. De regionale helseforetakene har fått i oppdrag å sørge for at helseforetakene gjennomgår og planlegger de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus i samarbeid med kommunene. Helsefellesskapene er arenaen for samarbeidet.

12.4.1 Organisering av legevakt, legevaktsentraler og heldøgns medisinsk akuttberedskap

Kommunen skal tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap, medisinsk nødmeldetjeneste og psykososial beredskap og oppfølging. Kommunene står fritt til å organisere legevakten som en kommunal eller interkommunal ordning. I 2024 var det 167 legevakter, og tre av fire kommuner inngår i et interkommunalt samarbeid hele døgnet eller deler av døgnet. Organiseringen av legevakt er ulik mellom kommunene og kan også variere innad i den enkelte kommune, gjennom døgnet og uken. Det har vært en utvikling mot færre legevakter og legevaktsentraler (Meld. St. 23 (2024–2025); NOU 2015: 17).

Den medisinskfaglige kompetansen ved legevakt ivaretas i stor grad av allmennleger, særlig fastleger. Arbeidet utføres i tillegg til legenes ordinære arbeid. I tillegg utgjør sykepleiere en viktig del av bemanningen på de fleste legevakter. Sykepleiere bidrar blant annet i pasientbehandling, prøvetakning, observasjon og triagering. Ved stadig flere legevakter består bemanningen enten av fast ansatte legevaktleger (særlig i større kommuner) eller leger med andre tilknytningsformen (nordsjøturnus) (Meld. St. 23 (2024–2025)). I mindre legevaktdistrikter kan vaktbelastningen på den enkelte fastlege være stor, fordi det er få leger som deler på å ha vakt.

På dagtid har fastlegene plikt til å tilby øyeblikkelig hjelp til sine listeinnbyggere. I tillegg ivaretar de fleste kommuner sørge-for-ansvaret på dagtid ved at ett av fastlegekontorene har ansvar for øyeblikkelig hjelp som ikke kan ivaretas av fastlegen (Meld. St. 23 (2024–2025)).

Den kommunale medisinske nødmeldetjenesten ivaretas av legevaktsentraler som tar imot og håndterer telefonhenvendelser fra innbyggere i én eller flere kommuner. Operatørene ved de fleste legevaktsentralene (80 prosent) kombinerer mottak av henvendelser til legevaktnummer 116 177 med andre oppgaver, som for eksempel kliniske oppgaver ved legevakten (Morken mfl., 2026). Det er 94 legevaktsentraler, hvorav 63 dekker ett legevaktdistrikt og 31 dekker flere distrikter. Mange legevaktsentraler har tilgang til videoløsninger til arbeidet med å vurdere og prioritere henvendelser fra publikum (Morken mfl., 2026).

Det er gjennomført forsøk med alternativ legevaktorganisering med legevaktsatellitter bemannet med sykepleier i utvalgte kommuner perifert i legevaktdistriktet. Ved satellittene gjennomførte lege fra legevaktsentral konsultasjonen via video med pasient som ble assistert av annet helsepersonell (oftest sykepleier) i en legevaktsatellitt. Aktørene beskriver helsetilbudet som ble gitt ved satellittene som forsvarlig (Helsedirektoratet, 2023a).

Det prøves ut en kommunal nettlegeordning som et digitalt supplement til fastlege og legevakt som skal gi innbyggerne rask tilgang til helsehjelp. Nettlegen er et alternativ når pasientene trenger å snakke med en lege uten å måtte møte opp fysisk. Utprøvingen skal gi erfaring med hvordan en slik digital løsning fungerer i praksis. Nettlegen har vært i drift siden juli 2025 i blant annet Kristiansand kommune, og resultatene derfra viser så langt at sju av ti henvendelser er godt egnet for videokonsultasjon. Nettlegetjeneste er etablert i tilknytning til legevakten, og så langt ser det ut til at den i noen grad kan avlaste legevakttjenesten (Meld St. 11 (2025–2026)). I 2026 har flere kommuner startet opp kommunal nettlege, blant annet Oslo.

Kommunene har siden 2016 hatt plikt til å tilby døgnopphold for innbyggere med behov for øyeblikkelig hjelp. Flere kommuner har opprettet tjenester som kan være komplementære til øyeblikkelig hjelp døgntilbud, som for eksempel døgnbemannet trygghetspatrulje i Lillehammer.

Kommunene har også ansvaret for et helhetlig samordnet tilbud om psykososial oppfølging. Dette innebærer ikke bare hjelp i den akutte fasen, men også å sørge for at berørte får nødvendig oppfølging gjennom de ordinære helse- og omsorgstjenestene etterpå.

12.4.2 Ambulansetjenester og AMK sentraler

De regionale helseforetakene har ansvaret for at befolkningen får nødvendige ambulansetjenester. Ambulansetjenesten består av ambulansebil og -båt og bemannes hovedsakelig av ambulansearbeidere med fagbrev og paramedisinere med bachelorgrad. I tillegg benyttes sykepleiere. Ambulansetjenesten skal utføre nødvendige undersøkelser, behandling og overvåkning ved akutt sykdom og skade, og bringe syke eller skadde pasienter til forsvarlig behandlingssted og mellom behandlingssteder.

Ambulansetjenesten består i tillegg av luftambulansetjenesten (ambulansefly og -helikopter) som de regionale helseforetakene forvalter som en nasjonal tjeneste.

De regionale helseforetakene har også ansvaret for akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK). Det har vært en utvikling mot færre AMK-sentraler, men siden 2015 har det vært 16 sentraler. Hver helseregion har en koordinerende AMK-sentral. Det er fire AMK-sentraler som koordinerer ambulansehelikoptrene. De regionale helseforetakene har besluttet at den medisinske ambulanseflykoordineringen for framtiden skal utføres to steder: Ved Universitetssykehuset i Nord-Norge og ved Oslo universitetssykehus (Meld. St. 23 (2024–2025)).

AMK-sentralene er i ferd med å ta i bruk en ny nasjonal IKT-løsning. Løsningen er interregional og gjør det mulig for AMK-operatører å samhandle i sanntid, uavhengig av geografisk tilhørighet. Legevaktsentralene er ikke en del av den nasjonale IKT-anskaffelsen. Det er også anskaffet en ny kommunikasjonsløsning for telefoni, video, tekst og Nødnett. Løsningen gjør det mulig å samhandle i alle kontrollrom, uavhengig av om de befinner seg i spesialist- eller kommunehelsetjenesten. AMK-sentralene har tatt i bruk video som beslutningsstøtteverktøy for operatører. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utvikle et kunnskapsgrunnlag for beslutningsstøtte for medisinsk nødmeldetjeneste. I neste omgang er det grunnlag for å se nærmere på et standardisert opplæringsprogram for operatører i medisinsk nødmeldetjeneste (Meld. St. 23 (2024–2025)).

12.4.3 Utfordringene

Utfordringene i den akuttmedisinske kjeden sammenfaller med hovedutfordringene i kapittel 6, og er beskrevet i Meld. St. 23 (2024–2025).

Organiseringen på to forvaltningsnivåer og finansieringen legger ikke til rette for at tjenestene henger sammen, og endringen av tjenester på ett nivå påvirker tjenester på det andre nivået uten at det alltid hensyntas (Meld. St. 23 (2024–2025); NOU 2015: 17).

Det har vært en sterk oppdragsvekst i de akuttmedisinske tjenestene som ikke kan forklares i befolkningsutviklingen alene (Meld. St. 23 (2024–2025)). Mulige drivere kan være befolkningens manglende helsekompetanse og samfunnets utvikling i retning av at mange tjenester er tilgjengelige hele døgnet. Dette gir økt belastning på tjenester som er ment å være beredskap for akutt og alvorlig sykdom.

Pasienter med skrøpelighet, psykiske lidelser, rusmiddellidelser og mer sammensatte og komplekse sykdomsbilder, behandles i økende grad i kommunal helse- og omsorgstjeneste med bidrag fra spesialisthelsetjenesten. Disse pasientene blir raskt dårligere når tilstanden utvikler seg, og det kan medføre økt behov for bistand fra de akuttmedisinske tjenestene. Manglende kompetanse og kapasitet i ulike deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan ytterligere bidra til økt pågang i de akuttmedisinske tjenestene.

Legevakttjenesten har blitt stasjonær i mange distrikter. Det understøtter ikke deltakelse i komplekse vurderinger av pasienter som ikke selv kan forflytte seg og fører til økt belastning på ambulansetjenesten. Det fører også til flere transporter av skrøpelige pasienter til og fra legevakt. I grisgrendte strøk kan ambulansetjenesten ha få akuttoppdrag og lite pasientkontakt, og det er en utfordring å sørge for tilstrekkelig kompenserende øvelser og trening (Meld. St. 23 (2024–2025)).

Det er utfordrende å rekruttere og bevare fagpersonell, særlig i distriktene. Rapporten fra Ekspertgruppe legevakt (2021) viste at fastleger i mindre legevaktdistrikter hadde flere timer legevakt og hyppigere helgevakt enn fastleger i større distrikter. En større andel jobber også nattvakter. For stor vaktbelastning påvirker rekrutteringen til fastlegeordningen, særlig i distriktene (Meld. St. 23 (2024–2025).

De akuttmedisinske tjenestene mangler styringsdata om aktivitet, kvalitet og data om det samlede pasientforløpet. IKT-systemer har til nå i liten grad vært tilpasset tjenestenes behov for informasjonsdeling, beslutningsstøtte, dokumentasjon og styringsinformasjon (Meld. St. 23 (2024–2025)).

12.5 Habilitering og rehabilitering

Habilitering og rehabilitering er i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator definert som målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Av forskriften følger det videre at formålet med habilitering og rehabilitering er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet. Habilitering handler om planer og tiltak for barn og voksne som er født med funksjonsnedsettelser, eller som fikk sykdom eller skade som barn. Mange trenger oppfølging og støtte hele livet. Rehabilitering innebærer å trene opp funksjon etter sykdom eller skader som har oppstått senere i livet. Habilitering og rehabilitering bør i størst mulig grad tilbys der livet leves; i hjem, barnehage, skole, fritidsarenaer, bo- og nærmiljø og på arbeidsplassen. Det har derfor vært et uttalt helsepolitisk mål at kommunene skal ta større del av oppfølgingen av pasienter som er ferdig behandlet i sykehus, når dette vurderes som faglig forsvarlig.

12.5.1 Ansvars- og oppgavedeling

For å oppfylle sitt ansvar for å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, følger det av helse- og omsorgstjenesteloven at kommunen blant annet skal tilby sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Og for spesialisthelsetjenesten følger det av spesialisthelsetjenesteloven at det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjenester i og utenfor institusjon. Dette omfatter et ansvar for habilitering og rehabilitering. Hvorvidt rehabiliteringen skjer hjemme, i regi av kommunale rehabiliteringstjenester eller spesialisthelsetjenesten, er avhengig av kompleksitet og hvilken kompetanse det er behov for. Ansvaret er nærmere utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator og tilhørende veileder, se boks 12.6.

Den endelige konkretisering av ansvarsdelingen skjer lokalt gjennom de lovpålagte samarbeidsavtalene. Habilitering og rehabilitering skal beskrives i disse samarbeidsavtalene.

Kommunale habiliterings- og rehabiliteringstjenester

Rehabilitering i kommunene skjer både i og utenfor institusjon. Rehabilitering i institusjon kan skje som døgntilbud i definerte korttids institusjonsplasser, de fleste lokalisert til sykehjem med varierende grad av flerfaglig personell og tverrfaglig samarbeid. Noen kommuner har dagtilbud med tilbud om rehabilitering, ofte knyttet til et sykehjem med dagsenter. Noen store kommuner har etablert egne rehabiliteringssentre med både døgnbehandling og dagtilbud. Habilitering og rehabilitering utenfor institusjon kan skje som tverrfaglig tilbud i hjemmet med målrettet oppfølging fra ulike faggrupper (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016).

Kommunene er pålagt å ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre et helhetlig rehabiliteringstilbud. Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator.

I samsvar med samhandlingsreformen og ansvars- og oppgavedelingen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten kan kommunene inngå avtaler med private institusjoner om rehabiliteringstjenester (Norsk helseinformatikk, 2022).

Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ytes i sykehus eller ved privat rehabiliteringsinstitusjon. Spesialisert rehabilitering kan være en del av akuttforløpet eller gis senere i forløpet hvor det er behov for kompetanse fra spesialisthelsetjenesten (Helse Midt-Norge RHF, 2024). Noen pasienter får behandlingen i spesialiserte enheter for rehabilitering, men de fleste får rehabiliteringstilbud i andre avdelinger integrert med øvrig behandling (Helsedirektoratet, 2022a). Helse- og omsorgsdepartementet har i 2026 gitt FHI i oppdrag å gjøre en kunnskapsoppsummering om effekt av rehabiliteringstiltak i både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Habilitering tilbys primært i egne habiliteringsavdelinger i helseforetak. Tjenester som kan defineres som habilitering, ytes også fra andre avdelinger i helseforetakene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016).

En stor andel av spesialisthelsetjenestens rehabiliteringstilbud skjer gjennom de regionale helseforetakenes avtaler om tjenester ved private rehabiliteringsinstitusjoner. Det setter begrensninger i løpende utvikling av tjenestene. De private og ideelle rehabiliteringsinstitusjonene inngår ikke i helsefellesskapene.

Det er koordinerende enheter i de regionale helseforetakene som rettighetsvurderer alle henvisninger fra primærhelsetjenesten til private rehabiliteringsinstitusjoner som har avtale med regionale helseforetak.

Felles for habiliterings- og rehabiliteringstjenester i spesialisthelsetjenesten er at det er nødvendig med høy medisinsk kompetanse på relevante områder og tverrfaglig helsefaglig kompetanse fra en rekke personellgrupper. I tillegg til å ivareta oppgaver som krever spesialisert tilrettelegging, skal de gi veiledning til kommunene og bistå kommunene i diagnostisering og utredning av behov (Helse- og omsorgsdepartementet, 2016).

12.5.2 Utfordringer

Habilitering og rehabilitering har i flere år vært pekt på som en av de svakeste fagområdene i helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 26 (2014–2015)). Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017–2019) vektla god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen. Planen skulle bidra til å sette kommunene i stand til å gi et godt tilrettelagt rehabiliteringstilbud og over tid overta et større rehabiliteringsansvar fra spesialisthelsetjenesten. Evalueringen viste blant annet at opptrappingsplanen framsto som en tilskuddsordning framfor en plan for en systematisk og varig styrking av tjenestene (KPMG, 2020).

Riksrevisjonens undersøkelse av rehabilitering i helse- og omsorgstjenestene (Riksrevisjonen, 2024) konkluderer med at tjenesten ikke er blitt bedre siden deres forrige undersøkelse i 2012. Rapporten pekte på at det mangler data om både omfang, innhold og effekt. Det er derfor begrenset kunnskap om hva som virker, og som i neste omgang fører til usikre beslutninger om hvordan samfunnet får mest igjen for ressursbruken. Riksrevisjonens rapport viser at:

• Mange pasienter får ikke rehabiliteringstjenester de har behov for fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Rapporten slår fast at det er store nasjonale forskjeller. Over 60 prosent av kommunene mener det er vanskelig å gi innbyggerne gode rehabiliteringstjenester. Også tilbudet fra spesialisthelsetjenesten varierer. Hvor pasienten bor, avgjør hvilken type hjelp vedkommende får.

• Flere steder fungerer ikke samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten til det beste for pasientene. Arbeidsdelingen mellom kommuner og helseforetak er uklar, individuell plan og koordinator brukes lite og koordinerende enhet i sykehus er lavt prioritert.

• Svakheter i rehabiliteringstjenestene får store konsekvenser for pasientenes helse, arbeidsevne, familieliv og fritid.

• Styringen av rehabiliteringstjenestene er mangelfull på alle nivåer. Helsemyndighetene har ikke gjort nok selv om det har vært kjent at feltet er et av helsetjenestens svakeste. Både kommunene og de regionale helseforetakene jobber for lite systematisk med rehabilitering.

12.6 Psykiske helsetjenester

Psykisk helse- og rustjenester har stått sentralt på den politiske agendaen over mange år. Det har vært et uttalt politisk mål fra flere regjeringer å prioritere disse fagområdene. Dette har for eksempel blitt formulert slik i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene:

Det er høyere vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. Det legges til grunn at veksten innen psykisk helsevern skjer ved DPS og innenfor psykisk helsevern for barn og unge (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014).

Realveksten i kostnader innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal være høyere enn den demografiske veksten for disse områdene lagt til grunn i Prop.1 S (2025–2026) (Helse- og omsorgsdepartementet, 2026c).

Til tross for høye politiske ambisjoner, er det fortsatt utfordringer innenfor disse fagfeltene.

12.6.1 Ansvars- og oppgavefordeling

Tilbudet følger av helse- og omsorgstjenesteloven. For personer med psykiske plager og lidelser kan dette blant annet omfatte utredning og behandling, rådgivning og veiledning, psykososial støtte – inkludert hjelp til å skaffe bolig og hjelp i bolig og henvisning til psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten. I tillegg har sosialtjenesten og den øvrige arbeids- og velferdsforvaltningen ansvarsoppgaver, tjenester og tilbud som også omfatter personer med psykiske plager og lidelser, inkludert økonomiske ytelser, arbeidsrettet rehabilitering, midlertidig botilbud med mer.

Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å tilby befolkningen spesialiserte tjenester. Sykehusene ivaretar utredning, behandling og oppfølging av pasienter med moderate til alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. Utredning og behandling kan skje i poliklinikk, i regi av ambulante tjenester eller som døgnbehandling. Avtalespesialister er en viktig del av tjenestetilbudet (kapittel 8.3.3).

12.6.2 Tjenestetilbudet

Desentralisering av tjenestene og integrering i samfunnet har vært viktige mål for utvikling av de psykiske helsetjenestene. Kommunene har de senere årene satset på lavterskeltilbud og generell styrking av psykisk helsearbeid og rusomsorg, samt de økte behovene for oppfølging i hjemmet og i boliger med bemanning. I spesialisthelsetjenesten er det utviklet mer desentraliserte tilbud. Utviklingen likner på den man ser i andre europeiske land, med mindre bruk av langvarig institusjonsbehandling. Under er en omtale av eksempler og status i etableringen av slike tjenester.

Lavterskeltilbud innen psykisk helse og rus i kommunene

I 2025 hadde 85 prosent av kommunene minst én type lavterskeltilbud, enten i form av Rask psykisk helsehjelp (RHP) eller andre lavterskeltilbud rettet mot målgrupper for psykisk helsearbeid eller rusarbeid (Sintef, 2025).

Digitale tilbud og tjenester

Bruk av teknologi og digitale løsninger har også vært en del av tjenesteutviklingen innen psykiske helsetjenester. Digitale helsetjenester gjør det mulig for pasientene å veksle mellom fysiske og digitale møter etter behov. Terapeutveiledet internettbehandling ved psykiske lidelser (eMestring, eBehandling) er etablert i alle helseregioner (Helse- og omsorgsdepartementet, 2025). Veiledet internettbehandling (Assistert selvhjelp) tilbys i regi av Rask psykisk helsehjelp i 11 kommuner.

Ambulante tjenester – ACT, FACT og FACT-ung

ACT og FACT er tjenestemodeller for oppsøkende og helhetlige tjenester til personer med alvorlige og sammensatte psykiske lidelser eller rusproblemer og eventuelt andre tilleggsutfordringer. Teamene er tverrfaglige med ansatte fra både spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det er etablert i overkant av 80 FACT-team for voksne og 30 FACT-ung-team, og det er søkt om midler til forprosjekt for rundt 30 nye team (Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid, 2026). Det var avsatt 179,8 millioner kroner til tilskudd til etablering og utprøving av nye team i 2026 (Helsedirektoratet, u.å.a).

Distriktspsykiatriske sentre

Distriktspsykiatriske sentre (DPS) er den desentraliserte spesialisthelsetjenesten som skal tilby allmennpsykiatriske tjenester på spesialistnivå. Hovedvekten av tilbudet er poliklinisk behandling, dagbehandling eller ambulante tjenester. Det er i tillegg døgntilbud ved flere DPS. DPS har et opptaksområde med tiltenkt ansvar for 30 000 til 75 000 innbyggere, men dette varierer mellom regionene. Ved noen DPS i distriktene der det er mindre befolkningsgrunnlag enn 20 000, vurderes det omstilling av tilbudene med blant annet samling av døgnplasser til færre steder.

Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker

Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) utgjør den desentraliserte spesialisthelsetjenesten som tilbyr utredning og behandling til barn og unge for moderate til alvorlige psykiske helseplager på spesialistnivå for barn og unge. De fleste pasientene behandles poliklinisk. Om lag tre prosent av pasientene blir lagt inn med døgnopphold i 2023 (FHI, 2024e).

Døgnplasser i psykisk helsevern

De fleste pasientene i psykisk helsevern får poliklinisk behandling, mens døgnbehandling er forbeholdt en mindre andel av pasientene med behov for mer intensiv oppfølging. Antallet døgnplasser har over lang tid holdt seg relativt stabilt i psykisk helsevern for barn og unge. Fra 2020 til 2025 var det en økning fra 315 til 333 døgnplasser på nasjonalt nivå. Andelen i private institusjoner var 58 døgnplasser for barn og unge i 2025 (Helsedirektoratet, u.å.b).

Det var 3 267 døgnplasser i psykisk helsevern for voksne i 2025 (SSB, 2026). Nedgangen i antall døgnplasser har stoppet opp, og fra 2024 til 2025 er antallet stabilt med en svak økning i private plasser (Helsedirektoratet, 2026l). De regionale helseforetakene har oppdrag om å øke døgnkapasiteten i psykisk helsevern i tråd med framskrivingen og regionale planer. Utvikling av nye former for døgntilbud i samarbeid mellom helseforetak og kommuner kan også inngå.

12.6.3 Tiltak for utvikling av tjenestetilbudet

Gjennom utrednings- og meldingsarbeidet som er gjort de senere årene, er det foreslått en rekke tiltak for å styrke tjenestene, særlig rettet inn mot samhandling mellom nivåene. Flere tiltak er under utprøving og implementering, blant annet integrert ungdomstjeneste, tidlig avklaring eller vurderingssamtale og helseteam tilknyttet barneverninstitusjoner.

Handlingsplanen Bedre helsehjelp – flere gode år 2025–2033 har som mål å redusere forskjellene i forventet levealder blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser eller rusmiddelproblemer. Bolig og arbeid er et tverrsektorielt samarbeid om pasienter med samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP-pasienter) mellom Helsedirektoratet, Husbanken og Arbeids- og velferdsdirektoratet.

12.6.4 Utfordringer

Utfordringene med psykiske helsetjenester er blant annet beskrevet i Meld. St. 23 (2022–2023). Det er utfordringer med å dekke behovene, det er ikke god nok sammenheng i tjenestene og tjenestene er ikke likeverdige. Det er både geografiske forskjeller og ulik tilgang til helsetjenester for ulike pasientgrupper.

Psykiske helsetjenester bidrar i stor grad til den samlede sykdomsbyrden

I Meld. St. 23 (2022–2023) framgår det at psykiske lidelser i stor grad bidrar til den samlede sykdomsbyrden i Norge. Psykiske lidelser utgjør en spesielt stor andel av helsetapet blant unge og de i arbeidsfør alder samt i deler av innvandrerbefolkningen.

Mens forekomsten av psykiske lidelser blant voksne er relativt stabil over tid, har andelen barn og unge som er registrert med diagnosekoder i primærhelsetjenesten økt. Nye tall fra FHI viser imidlertid at økningen i psykiske lidelser blant barn og unge har flatet ut eller gått noe ned etter 2022. Samtidig er det økning for enkelte diagnoser, blant annet ADHD og autismediagnoser (FHI, 2026b).

Mange barn og unge opplever at psykiske helse- og rusmiddelutfordringer ikke fanges opp tidlig nok (Helsedirektoratet, 2025j). Manglende samarbeid gjør at barn og unge ofte opplever å bli kasteballer mellom ulike instanser. I tillegg kan overgangen til behandlingstilbudet for voksne være en utfordring (Mirzaian mfl., 2024).

Riksrevisjonen (2026a) slår fast at det er for store forskjeller i tilbudet barn og unge med psykiske plager og lidelser får i kommunene. Flere barn og unge får behandling i spesialisthelsetjenesten, men det er forskjeller i ventetider, i andelen henvisninger som blir avslått, i antall kontakter og i det ambulante tilbudet. Tilbudet til mange barn og unge er ikke tilstrekkelig koordinert og helhetlig.

Tilgang til tjenester og et likeverdig tilbud

Norge har et godt utbygd tjenestetilbud til personer med psykiske plager og lidelser, men tilgangen til psykiske helsetjenester varierer mellom kommuner og helseregionene i spesialisthelsetjenesten og kan gi ulik tilgang til utredning, behandling og oppfølging (Meld. St. 23 (2022–2023); Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, 2026).

De siste ti årene har kapasiteten innen psykiske helsetjenester økt, men framskrivninger viser et økende behov for tjenester fram mot 2040 (Helse Sør-Øst RHF, 2021). Analysene framhever særlig behovet for å styrke tilbudet til barn og unge, personer med alvorlige psykiske lidelser og pasienter med sammensatte behov. Samtidig er tilgang til personell en utfordring, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene.

Framskrivingene peker også på behov for mer sammenhengende tjenester. Det er behov for styrket samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, bedre overganger mellom tjenester og videreutvikling av ambulante og integrerte tjenestemodeller. Dette er i tråd med Opptrappingsplan for psykisk helse, som vektlegger helhetlige pasientforløp og bedre samordning av tjenester for personer med sammensatte behov. Framskrivingene revideres, og det kan derfor komme endringer.

Pasientene henvises ofte til spesialisthelsetjenesten, der henvisningene i en del tilfeller avvises. Andelen henvendelser til Pasient- og brukerombudet på grunn av avslag er høyere innen psykisk helsehjelp enn andre fagområder (Pasient- og brukerombudet, 2025). Pasient- og brukerombudet beskriver et tomrom i tjenestene der pasienter kan falle mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Avslaget kan være formelt riktig, men pasienten står likevel uten nødvendig helsehjelp.

Antall sengeplasser i psykisk helsevern er de siste 20–30 årene redusert samtidig som ambulante og desentraliserte tilbud er bygd ut (Meld. St. 23 (2022–2023)). Pasient- og brukerombudet rapporterer om mangel på døgnplasser og poliklinisk kapasitet, lang ventetid og at enkelte pasienter kan bli vurdert som for friske for spesialisthelsetjenesten og for syke for kommunen, og dermed falle mellom tjenestenivåene (Pasient- og brukerombudet, 2025).

Pasienter med alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse er ofte utfordrende å nå for helsetjenesten. Mange lever med uoppdaget og ubehandlet somatisk sykdom i tillegg til sine psykiske plager. Pasientgruppen har dårligere helse og dør mellom 15 og 20 år tidligere enn øvrige befolkning. For tidlig død kan tilskrives somatiske sykdommer (Helsedirektoratet, 2025k; Meld. St. 23 (2022–2023); Helsetilsynet, 2019).

Riksrevisjonen (2025b) har avdekket at helsetjenesten ikke har gjort nok for å tilpasse helsetilbudet til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse (ROP-lidelser). Kommunene klarer ofte ikke å skaffe egnede boliger til personer med ROP-lidelser, og arbeidsrettet oppfølging og andre aktivitetstiltak er lite tilrettelagt. Dårlig samhandling mellom tjenestene og tjenestenivåene fører til svikt i oppfølgingen av personer med ROP-lidelser (Riksrevisjonen, 2025b).

Personer med vedtak om, og dom på overføring til, tvunget psykisk helsevern og samfunnsvernet

Pasienten kan ha fått et vedtak om tvungent psykisk helsevern etter lov om psykisk helsevern, eller være dømt til overføring til tvungent psykisk helsevern. Psykisk helsevernloven har blant annet hjemler for tvangsbruk under gjennomføringen av psykisk helsevern. Tvungent psykisk helsevern og tvungen observasjon kan skje uten døgnopphold i institusjon når det er et bedre alternativ for pasienten. Det tvungne vernet kan da bare omfatte pålegg om at pasienten skal møte fram til undersøkelse eller behandling. Pasienten kan om nødvendig hentes, også med tvang (psykisk helsevernloven § 3-5).

Spesialisthelsetjenesten beslutter når det ikke er behov for ytterligere behandling ved døgnopphold i institusjon etter forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 9. Kommunen har da plikt til å tilby tjenester. Pasientene tvangsmedisineres, gjerne i depot i psykisk helsevern, og bor i egen bolig, i kommunal institusjon eller privat institusjon kommunen kjøper tjenester av. Antall personer med dom på tvungent psykisk helsevern har økt de siste årene. Økningen skaper utfordringer for både spesialisthelsetjenesten og kommunene (boks 12.8).

Flere og ofte langvarige dommer bidrar til økt press på døgnplasser, rehabiliteringstilbud og spesialisert kompetanse, og manglende overgangs- og utskrivningsmuligheter kan føre til at pasienter blir værende lenger i institusjon enn nødvendig. For kommunene er utfordringene blant annet knyttet til å etablere egnede bolig- og oppfølgingstilbud for personer med alvorlige psykiske lidelser, ofte kombinert med voldsrisiko og rusproblematikk.

Tvangstiltak og bruk av tvangsmidler kan ikke videreføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og skal derfor være avsluttet før pasienten er utskrivningsklar. Det innebærer at pasientene kan oppsøke rusmiljøer uten at kommunen har hjemler til å hindre pasienten, og kommunene har ikke egne tvangshjemler ved farlige situasjoner overfor andre beboere og ansatte. Kritiske hendelser og beredskap løses gjerne gjennom å tilkalle politi eller ved å anvende nødrett.

Ifølge Hansen mfl. (2023) oppgir de fleste kommunene at de har vært uenige i spesialisthelsetjenestens vurdering av hvorvidt en pasient i målgruppen er utskrivningsklar. Uenigheten går primært på vurdering av pasientens funksjonsnivå, og spørsmål om pasienten er ferdig behandlet og utskrivningsklar, når spesialisthelsetjenesten beskriver behov for heldøgntjenester, begrensning i tilgang til rusmidler, utgangskontoll og andre tiltak som i praksis innebærer bruk av tvang ved utskrivning til kommunen. Hansen mfl. (2023) skriver:

Nesten alle kommunene i utvalget oppgir at det er brukere med alvorlig psykisk lidelse, eventuelt samtidig rusproblemer, og en vurdert voldsrisiko som ikke får den behandlingen de har behov for. Manglende kapasitet i døgnbehandling og manglende tilgang til ambulant behandling i kommunene oppgis som de viktigste årsakene til dette.

13 Finansieringsordningene

13.1 Innledning

Som omtalt i kapittel 6 vil tjenestene framover stå overfor utfordringer med økende behov, mangel på sammenheng i tjenester og sikring av likeverdig tilgang til tjenestene. I dette kapittelet belyses hvordan finansieringsordningene gir ulike insentiver mellom nivåer og tjenestetyper, med vekt på insentiver knyttet til samhandling om pasienter med store og sammensatte behov.

Finansiering og finansieringsordninger er ikke mål i seg selv, men virkemidler for å oppnå de overordnede målene for helse- og omsorgspolitikken (kapittel 3). Det er en grunnleggende verdi at alle innbyggerne skal ha likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester, uavhengig av personlig økonomi og bosted. En sterk offentlig skattefinansiert helse- og omsorgstjeneste har stor oppslutning i det norske samfunnet.

Skattefinansiering innebærer at forbruket av helse- og omsorgstjenester ikke rasjoneres gjennom priser. For den enkelte innbygger har kostnaden ved tjenestene dermed liten betydning for etterspørselen. I hvilken grad helsetjenester faktisk benyttes, kan henge sammen med den enkeltes evne til å benytte seg av tilbudet, sykdomsbildet eller utformingen av tilbudet. Det er derfor nødvendig med andre mekanismer enn priser for å prioritere hvem som skal få hvilke helse- og omsorgstjenester.

I tillegg må Stortinget og kommunene hele tiden velge bort noe annet – som bedre skole, veier, pensjoner eller lavere skatter – for å kunne finansiere helse- og omsorgstjenester.

Dette er grunnleggende spenninger i ethvert system for finansiering av helse- og omsorgstjenester, enten de er skatte- eller forsikringsbaserte. Ingen finansieringsordning kan eliminere disse avveiningene, bare håndtere dem på ulike måter (Hagen mfl., 2026; Einav & Finkelstein, 2023).

Disse spenningene kan påvirke legitimiteten til de offentlige tjenestene, og det er derfor viktig med finansieringsordninger som balanserer ulike hensyn godt. Framskrivinger viser at veksten i demografidrevne behov blir sterkere enn veksten i befolkningen i yrkesaktiv alder, og dermed kan det bli stadig mer krevende å håndtere disse spenningene (kapittel 6). Dette kapittelet legger særlig vekt på hvordan ulike økonomiske insentiver for kommuner og sykehus kan være barrierer for god samhandling og samlet ressursbruk. Dette kan særlig ramme pasientgrupper med store og sammensatte behov som ofte må bevege seg på tvers av spesialisthelsetjenestene og de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

13.2 Grunnleggende utfordringer ved dagens finansieringsordninger

13.2.1 Motstridende insentiver for kommuner og spesialisthelsetjeneste

Finansieringsordningene i helse- og omsorgstjenestene har vokst fram over tid og er til dels historisk begrunnet. De består av mange elementer som hver for seg har ulike styrker og svakheter. Til dels må de ses i lys av at kommuner, fastleger og sykehus er organisert, styrt og finansiert på forskjellige måter. Finansieringssystemene er komplekse, og det kan identifiseres noen overordnede forskjeller i insentiver mellom kommuner, fastleger og sykehus. Disse forskjellene kan i noen tilfeller være barrierer mot å gi pasientene sammenhengende tjenester på tvers av nivåene.

Kommunene er i all hovedsak rammefinansiert. Rammefinansiering gir insentiver til forebygging og tidlig innsats, ettersom bedre helse i befolkningen kan redusere framtidige utgifter. Samtidig kan rammefinansiering stimulere til å redusere tjenestetilbudet for å holde kostnadene nede. Rammefinansiering kan videre bidra til en viss status quo-orientering, der eksisterende tjenestemottakere prioriteres framfor nye brukere. Når ressurser allerede er bundet opp i etablerte tjenester, kan det være krevende å frigjøre kapasitet til nye pasienter. Konsekvensen kan være at terskelen for å innvilge nye tjenester blir høyere enn terskelen for å videreføre eksisterende tilbud. Dette kan redusere systemets evne til å omstille ressursbruken i takt med endringer i behovene.

Fastlegene er i hovedsak aktivitetsfinansiert (takster og egenandeler utgjør om lag 65 prosent). Dette gir fastlegene økonomiske insentiver til høy aktivitet og mange konsultasjoner. Finansieringssystemet kan belønne korte konsultasjoner og hyppige kontakter, så lenge disse utløser refusjon. Dette kan skape en spenning mellom ønsket om høy tilgjengelighet i form av mange konsultasjoner og behovet for å prioritere tilstrekkelig tid til pasienter med sammensatte eller omfattende helseutfordringer.

Spesialisthelsetjenesten har en andel aktivitetsbasert finansiering, om lag 30 prosent innenfor somatikk (boks 13.3). Det gir insentiver til å ta inn pasientene til utredning og behandling, for deretter å forsøke å redusere kostnadene ved å avslutte oppholdet i sykehuset så tidlig som mulig. Spesielt for pasienter med store og sammensatte behov kan insentiver til å avslutte oppholdet og heller etablere ny kontakt senere, føre til at det legges for liten vekt på sammenhengende pasientforløp som krever samarbeid og felles ressursbruk på tvers av tjenestene.

Grovt sett kan man altså si at dagens finansieringsordning i stor grad er aktivitetsbasert for fastlegene, noe aktivitetsbasert for sykehusene og i liten grad aktivitetsbasert for andre kommunale helse- og omsorgstjenester. Sett i et insentivperspektiv kan dette bidra til at pasienter med omfattende behov får mange kontakter med fastlege og sykehus, samtidig som det kan være høy terskel for å bygge ut kommunale tjenester.

Satt på spissen kan de økonomiske insentivene bidra til at pasienter med store og sammensatte behov er inn og ut av sykehus og fastlegekontor, mens kommunen holder tilbake tjenester så lenge de kan. Konsekvensen kan være at insentivene samlet sett ikke bidrar til samordnede tjenester til pasienter med store og sammensatte behov, og at ansvaret for disse pasientene i noen tilfeller skyves mellom nivåene, framfor å bli håndtert gjennom et koordinert og sammenhengende tjenestetilbud.

Heldigvis er dette en forenklet beskrivelse av de økonomiske insentivene i helse- og omsorgstjenesten. Finansieringsordningene er mer sammensatte enn beskrivelsen over gir inntrykk av, og aktørene påvirkes av en rekke andre rammebetingelser enn de rent økonomiske. Helsepersonellets beslutninger styres i stor grad av faglige normer, profesjonsetikk og hensynet til pasientenes behov (McGuire, 2000; Galizzi mfl., 2023). Men det er like fullt en utfordring at finansieringsordninger belønner at store pasientgrupper trekkes til et for spesialisert og sentralisert omsorgsnivå i sykehuset, i stedet for til de kommunale tjenestene. Dette kommer særlig til uttrykk i situasjoner der pasienter legges inn i sykehus framfor å motta forsvarlige tjenester i hjemmet, på sykehjem eller i kommunale akutte døgnenheter (KAD); der utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehuset eller når legevakten sender pasienter de selv kunne avklart til akuttmottaket (Johannessen mfl., 2025).

Selv når det er enighet om hvilke tiltak som vil gi bedre tjenester og mer effektiv ressursbruk samlet sett, er det ikke gitt at tiltakene blir gjennomført. Beslutningstakere på de ulike nivåene er ansvarlige for egne budsjetter og økonomiske resultater. Tiltak som reduserer de samlede kostnadene, men øker kostnadene for én av aktørene, kan derfor møte motstand selv om de er til fordel både for pasientene og helsetjenesten som helhet. I flere av pilotene i Prosjekt X er det pekt på at de gode samhandlingsløsningene kommer på tross av finansieringsordningene, ikke på grunn av dem (Helsedirektoratet, 2026b). Finansieringsordningene kan dermed trekke i en annen retning enn målene om styrket samhandling og at tjenester i størst mulig grad skal ytes nær der pasienten bor.

Helsedirektoratet har ansvar for drift og videreutvikling av innsatsstyrt finansiering og peker i en rapport på at dagens ISF-system i for liten grad stimulerer til helhet i pasientforløp (Helsedirektoratet, 2024c). Det arbeides kontinuerlig med å utvikle innsatsstyrt finansiering for å legge til rette for koordinering mellom nivåer, riktigere oppgavefordeling og helhetlige forløp framfor enkeltaktiviteter.

Boks 13.1 Insentiver som bidrar til at pasientgrupper kan bli «kasteballer»

Betrakt et forenklet system med to pasientgrupper: pasienter med enkle tilstander og pasienter med store og sammensatte behov.

De første krever relativt begrenset ressursinnsats per kontakt, mens de andre krever omfattende oppfølging, koordinering og ressursbruk over tid.

I et rendyrket aktivitetsbasert finansieringssystem vil inntektene normalt øke med antall kontakter eller behandlinger, mens kostnadene øker med ressursbruken. Forholdet mellom inntekter og kostnader avhenger dermed av forholdet mellom inntekten og kostnaden ved å produsere tjenesten. Pasienter med enkle tilstander kan gi høy inntekt per ressursenhet fordi de ofte kan håndteres med begrenset tidsbruk. Pasienter med sammensatte behov vil derimot ofte kreve betydelig mer ressursinnsats per kontakt.

Fastlegene er i stor grad aktivitetsfinansiert. Systemet belønner derfor aktivitet og pasientgjennomstrømming. Isolert sett gir dette insentiver til å øke antallet konsultasjoner og til å prioritere aktiviteter der inntekten per tidsenhet er høy. For pasienter med sammensatte behov kan dette trekke i retning av flere og kortere konsultasjoner framfor færre og mer omfattende konsultasjoner, selv om den faktiske legeatferden også påvirkes av faglige normer, medisinske behov og profesjonsetikk (McGuire, 2000; Galizzi mfl., 2023).

Sykehusene står overfor en lignende, men svakere mekanisme. En del av inntektene er aktivitetsbaserte, mens en betydelig del er rammefinansierte. Sykehuset vil derfor ha insentiver til å øke aktiviteten så lenge refusjonen overstiger merkostnadene ved behandlingen. For pasienter med sammensatte behov innebærer dette at den aktivitetsutløsende delen av behandlingsforløpet genererer inntekter, mens lange opphold, koordinering og oppfølging i større grad representerer kostnader. Aktivitetsbasert finansiering belønner derfor aktivitet sterkere enn helhetlig oppfølging.

Kommunene står i en annen situasjon. Når finansieringen i hovedsak er rammebasert, utløser økt aktivitet normalt ikke økte inntekter. Nye brukere eller mer omfattende tjenester gir derfor først og fremst økte kostnader. Fra et rent økonomisk perspektiv vil kommunene dermed ha svakere insentiver til å utvide tjenestetilbudet enn fastleger og sykehus har til å øke aktiviteten når behovene i befolkningen øker.

Resultatet er ikke nødvendigvis at noen aktør handler i strid med pasientenes interesser. Derimot kan finansieringsordningene skape ulike marginale insentiver. Fastleger og sykehus belønnes i større grad for aktivitet, mens aktivitet i kommunene i større grad representerer en kostnad. For pasienter med sammensatte behov kan dette innebære at systemet samlet sett gir sterkere økonomiske insentiver til gjentatte kontakter enn til helhetlig oppfølging.

Analytisk kan dette forstås som en konsekvens av at finansieringen belønner enkeltaktiviteter sterkere enn koordinering på tvers av nivåer. Gevinstene av bedre samhandling tilfaller ofte flere aktører samtidig, mens kostnadene ved å etablere og drifte samhandlingsløsninger ofte må bæres av én aktør. Dermed kan det oppstå en situasjon der ingen enkeltaktør har tilstrekkelige økonomiske insentiver til å investere i løsninger som er samfunnsøkonomisk lønnsomme. Dette er et klassisk eksempel på at de økonomiske insentivene til fastlegen, sykehuset og kommunen ikke nødvendigvis er sammenfallende med samfunnsøkonomisk effektivitet.

13.2.2 Mulige effekter av finansieringsordningene for grupper med store og sammensatte behov

For å balansere fordeler og ulemper ved finansieringssystemet har Norge, som de fleste andre omkringliggende land, stort sett elementer av både ramme- og aktivitetsbasert finansiering. Totaleffekten av finansieringssystemet vil både avhenge av andelen aktivitetsbasert finansiering, hvor godt man klarer å beskrive pasientbehandlingen, og bruk av andre styringsvirkemidler som for eksempel faglig styring gjennom retningslinjer for prioritering.

Helse- og omsorgstjenestene i kommunene og spesialisthelsetjenestene under de regionale helseforetakene finansieres i hovedsak gjennom rammeoverføringer som er uavhengige av aktivitetsnivået, men deler av finansieringen avhenger av gjennomførte aktiviteter. I spesialisthelsetjenesten er aktivitetsfinansieringen inntatt i ordningen innsatsstyrt finansiering og i kommunene først og fremst for fastleger og legevakt.

Slik aktivitetsbasert finansiering innebærer at betalingen øremerkes til helt spesifikke aktiviteter. Det innebærer også at fastlegene og sykehusene kan øke sine totale inntekter ved å øke aktiviteten som har en stykkpris.

Helse- og omsorgstjenestenes mulighet til å kreve egenandeler varierer. For tjenestene er egenandelene en inntektskilde, og mulighetene til å ta egenandeler vil derfor ha lignende insentiver som aktivitetsbasert finansiering.

Generelt gir finansiering som krever spesifikke aktiviteter i tjenestene insentiver til at nettopp disse aktivitetene blir ivaretatt. Dette er ofte også hensikten. På den annen side vil finansiering knyttet til spesifikke aktiviteter kunne gjøre det vanskeligere med lokale prioriteringer tilpasset lokale forhold og behov. I noen kommuner kan det være langt større behov for å bygge en ny helsestasjon enn et nytt sykehjem. Likevel kan man ende opp med å bygge enda et sykehjem fordi det statlige investeringstilskuddet bare kan benyttes til dette. I noen sykehus kan behovene for døgnbehandling i psykisk helsevern være langt større enn behovene for somatisk behandling. Likevel kan man, for å holde budsjettet, risikere å ende opp med å trappe ned aktiviteten innen psykisk helsevern fordi en aktivitetsnedgang i somatikken vil gi lavere inntekter gjennom ISF og dermed ikke forbedre den økonomiske situasjonen.

I dagens innsatsstyrte finansiering i spesialisthelsetjenesten – og i den takstbaserte finansieringen av fastlegene – gis det økonomisk belønning for aktivitet, konsultasjoner, prosedyrer og volum. Men det gis liten eller ingen økonomisk belønning for helsefremmende og forebyggende arbeid, samhandling, funksjonsforbedring eller mestring. Dette kan favorisere reparasjon framfor helsefremming og forebygging hvis den aktivitetsbaserte finansieringen får dominere. Når lavkostnadstiltak med mulig høy avkastning er rammefinansiert og ikke omfattes av den aktivitetsbaserte finansieringen, kan de ende opp som salderingsposter når den økonomiske situasjonen er presset.

I dagens takstbaserte system for næringsdrivende fastleger, legevaktsleger og avtalespesialister blir legens inntekt direkte påvirket av hvilke aktiviteter man utfører. Dette stimulerer til tilgjengelighet og aktivitet, men ikke nødvendigvis riktig type aktivitet. Aktivitetsbasert finansiering av den enkelte legens aktivitet gir i liten grad insentiver til å prioritere tidkrevende oppgaver eller innovasjoner som kan redusere takstinntektene. Finansieringsordningen forutsetter stort sett også at det er legen selv som utfører aktiviteten, noe som gjør det vanskelig å dele oppgaver med annet helsepersonell. Ordningen samsvarer dermed ikke nødvendigvis godt med behovene til innbyggere med store og sammensatte behov. Bruk av takstfinansiering gir en risiko for fragmenterte tjenester og unødvendige aktiviteter som ikke støtter samhandling og gode pasientforløp (Helsedirektoratet, 2022d; Helsedirektoratet, 2024c).

Kommunene kan få insentiver til å vri og omdefinere aktiviteter slik at de omfattes av de statlige refusjonene fra Helfo, framfor å løse oppgavene der det er best for pasientene. Så lenge en pleietrengende pasient er definert å bo i en omsorgsbolig, er det staten som betaler for medisinske tjenester gjennom fastlegen. Men dersom pasienten i stedet defineres å være på sykehjem, må kommunen stå for kostnadene. Også sykehusene kan få insentiver til å vri og omdefinere aktiviteter for å øke finansieringen (NOU 2023: 8). Som nevnt over kan vi også få vridninger mellom nivåer og profesjoner. For eksempel kan sårbehandling utført i spesialisthelsetjenesten inngå i aktivitet som utløser innsatsstyrt finansiering, mens tilsvarende behandling i kommunen ikke gjør det.

Det er dermed en risiko for at ulik grad av aktivitetsbasert finansiering – betalt av en tredjepart – på ulike nivåer og for ulike typer tjenester, kan påvirke hvem som yter tjenestene, omfanget av tjenester, hvor de ytes og til hvilke pasienter. Dette kan lede til at bedriftsøkonomiske hensyn tillegges for stor vekt sammenlignet med pasientens ønsker og helsefaglige vurderinger.

Insentiver til uønskede vridningseffekter i tilbudet kan også ha sitt opphav i ulike egenandeler i ulike deler av tjenestene. Døgnbehandling i sykehus har ikke egenandel, mens polikliniske tjenester ofte har det. Døgnopphold i kommunale institusjoner har egenandel, mens tjenester under opphold i egen omsorgsbolig ikke har det, selv der kommunen kan yte helsetjenester gjennom hele døgnet. Kommunene kan ta egenandeler for praktisk bistand i hjemmet. Prioriteringsutvalget (NOU 2014: 12) peker på at for å begrense etterspørsel etter lavt prioriterte tjenester, kan det i noen tilfeller være riktig å øke bruken av egenbetaling. Egenbetaling vil da kunne redusere etterspørselen på en slik måte at ventetidene går ned, og pasienter med større behov for helsetjenestene raskere får tilgang til nødvendige tjenester.

13.2.3 Forbedringer i pasientens helsetilstand og behov belønnes ikke

Dagens aktivitetsbaserte finansieringsordninger knytter seg i all hovedsak til volum på spesifikke aktiviteter uavhengig av om disse aktivitetene gir bedre helsetilstand for pasienten. Finansieringen av de kommunale helse- og omsorgstjenestene, inkludert fastlegene, påvirkes ikke av kvaliteten på behandlingen. I spesialisthelsetjenesten er en andel av budsjettet til helseregionene avhengig av måloppnåelse på utvalgte resultatindikatorer.

Som påpekt innledningsvis er finansieringsordningene bare ett av flere virkemidler for å nå målene om gode helse- og omsorgstjenester til hele befolkningen. I en ideell verden ville finansieringen vært direkte knyttet til de resultatene tjenestene oppnår («pay-for-performance»), eksempelvis gjennom indikatorer som måler evnen til å forebygge sykdom, forbedre helse og funksjonsevne eller opprettholde livskvalitet og mestring. I praksis er det imidlertid krevende å definere og måle slike resultater på en pålitelig måte, noe som begrenser innslagene av resultatbasert finansiering i helsetjenestene. Samtidig viser forskning at resultatbaserte elementer under visse forutsetninger kan påvirke kvalitet og prioriteringer i ønsket retning (Grasic mfl., 2025).

Resultat- eller kvalitetsindikatorer kan legge vekt på mer objektive mål på helseeffekter eller pasient- og brukerrapporterte mål for opplevd kvalitet, tilfredshet eller resultater (Siciliani mfl., 2026). Det har vært en bekymring for at egenrapporterte mål kan gi insentiver til å prioritere forhold som øker brukertilfredsheten på kort sikt, uten nødvendigvis å gi de beste helsegevinstene. Samtidig kan for liten vekt på pasienters og brukeres erfaringer føre til at tjenestene blir styrt ensidig etter medisinske eller faglige kriterier, uten tilstrekkelig oppmerksomhet på om behandlingen faktisk oppleves som nyttig og verdifull for den enkelte.

En sentral utfordring i en ordning med finansiering som er basert på resultater, er derfor å finne en hensiktsmessig balanse mellom faglige resultatmål og pasient- og brukerrapporterte utfall. Uten systematiske målinger av brukernes erfaringer og opplevde nytte blir det vanskelig å vurdere om tjenestene utvikles i tråd med befolkningens behov og preferanser.

13.2.4 Interne finansieringsordninger i kommunene og spesialisthelsetjenesten

Kommuner og regionale helseforetak har sørge-for-ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. For å kunne ivareta dette ansvaret følger det at de også må kunne tilpasse sentrale virkemidler. De må altså ha reell myndighet og virkemidler til å kunne nå sine mål. Slike prinsipper står sentralt både for ansvarsforhold innen helse- og omsorgstjenesten og andre samfunnsområder (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2024; Finansdepartementet, 2011). Ved at det faglige og det økonomiske ansvaret legges til samme enhet, oppnås oversiktlige ansvarsforhold, og rommet for strategiske tilpasninger («svarteperspill») reduseres. Det fremmer dessuten kostnadseffektive løsninger at den som har beslutningsmyndighet også bærer kostnadene ved beslutningen. Den enheten som har ansvaret og dermed avgjør ressursbruk, må også betale (Saglie, 2026; Kommunal og distriktsdepartementet, 2024).

Kommunene og de regionale helseforetakene står derfor i prinsippet fritt til å utforme finansieringsordningene for de underliggende enhetene. Det er likevel vanlig at de regionale helseforetakene viderefører hovedprinsippene i statens finansiering til de regionale helseforetakene når de utformer finansieringen av egne helseforetak, med lokale tilpasninger. Det finnes noen unntak fra dette, for eksempel innførte Helse Vest RHF (2026) i 2026 ekstra økonomisk belønning til sine underliggende enheter for noen utvalgte operasjoner over et visst referansevolum. I revidert oppdragsdokument til de regionale helseforetakene for 2026, sendt i juni 2026, ble det stilt krav om at det innføres insentivordninger der sykehus som utfører flere behandlinger enn vanlig, får utbetalt en bonus.

Det er også vanlig at kommunene viderefører rammefinansiering til sine underliggende enheter. Noen kommuner har elementer av aktivitetsbasert finansiering. I Kristiansand og Trondheim er finansieringen knyttet til antall vedtak om tjenester justert for funksjonsnivå og kostnader. Disse satsene ytes som inntekt til enhetene som yter tjenestene.

De regionale helseforetakene og kommunene kan i liten grad påvirke finansieringsordningene for avtalespesialister og fastleger, fordi disse ordningene forhandles og besluttes nasjonalt med deltakelse fra de regionale helseforetakene og kommunene ved KS. Her tar staten deler av regningen over folketrygdens budsjett. Ved at sentrale trekk ved disse finansieringsordningene i liten grad kan påvirkes av dem som har sørge-for-ansvaret, innebærer disse ordningene en innskrenking av virkemidlene for den som har sørge-for-ansvaret (Saglie, 2026). På den annen side kan det ha ledet til mer ensartet utforming av akkurat disse tjenestene på tvers av regioner og kommuner.

13.3 Utfordringer ved finansieringsordninger for private

13.3.1 Private med avtale

I kapittel 7 og 8 omtales hvordan kommunene og de regionale helseforetakene ivaretar deler av sitt sørge-for-ansvar ved å inngå avtaler med private leverandører, både ideelle og kommersielle. Finansieringsvilkår vil være en del av avtalen, og det er dermed grunn til å tro at det finnes en rekke ulike løsninger, avhengig av hvilke tjenester som skal leveres.

Avtalespesialister og fastleger har avtaler som kan vare fram til pensjonering. Det gir kontinuitet, forutsigbarhet og stabilitet, men begrenser også de regionale helseforetakenes og kommunenes mulighet til å justere ned kapasiteten hos de private aktørene ved endrede behov. Avtalelengden og den tilhørende finansieringsmodellen vanskeliggjør også muligheten til å integrere disse tjenestene i den øvrige aktiviteten (Ekspertutvalget for gjennomgang av allmennlegetjenesten, 2023).

Privat radiologisk virksomhet inngår som del av det offentlige tilbudet etter avtale med regionalt helseforetak og finansieres over basisbevilgningen til regionalt helseforetak innenfor et avtalt volum. De kan da få takstrefusjoner fra Helfo over folketrygdens budsjett.

Det er ingen øvre grense for takstutbetalingene fra Helfo, og de er heller ikke begrenset til helseregionen som har inngått kjøpsavtale.

13.3.2 Private aktører uten avtale

Private aktører uten avtale kan omfatte ideelle organisasjoner og frivillige, men her avgrenses omtalen til kommersielle aktører. Private uten avtale mottar stort sett ingen direkte finansiering fra de offentlige skattefinansierte helse- og omsorgsbudsjettene. Så sant de oppfyller generelle krav til kvalitet og pasientsikkerhet, har de fri etableringsrett i Norge. Deres inntekter kommer i all hovedsak fra private forsikringer og salg av helsetjenester (kapittel 8).

Helsepersonelloven § 4 pålegger leger en personlig plikt til å yte faglig forsvarlig helsehjelp. Plikten til faglig forsvarlig utøvelse av profesjonen gjelder uavhengig av om legen er tilknyttet privat eller offentlig sektor. Tilsvarende hjemler helsepersonelloven § 6 helsepersonells plikt til å bidra til en effektiv ressursutnyttelse i helsetjenesten. Plikten er personlig og gjelder uavhengig av om helsepersonellet er tilknyttet den offentlige helse- og omsorgstjenesten eller er tilknyttet helprivate virksomheter.

Helsepersonell med autorisasjon kan belaste offentlige budsjetter på flere områder. Retten til å sykmelde følger av lovgivning og autorisasjon, ikke av avtale med det offentlige. Det samme gjelder foreskriving av legemidler på blå resept. Laboratorieprøver og røntgenundersøkelser dekkes av det offentlige dersom disse er rekvirert fra autorisert helsepersonell og undersøkelsen utføres hos en virksomhet med avtale med regionalt helseforetak. I tillegg kan helprivate leger henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten. Helprivate helsetjenester er unntatt merverdiavgift.

Dersom det oppstår komplikasjoner etter behandling hos helprivate aktører, kan det være de offentlige helsetjenestene som må håndtere komplikasjonene og betale kostnadene. Det er ikke merverdiavgift på helsetjenester. Samlet sett kan disse rammebetingelsene gi insentiver til overaktivitet i det helprivate markedet for helsetjenester, og bidra til at personellressurser trekkes bort fra de offentlig finansierte og prioriterte tjenestene. Over tid kan dette svekke kapasiteten i de offentlige tjenestene og dermed utfordre målet om likeverdig tilgang til helsetjenester for hele befolkningen.

På den annen side kan helprivate tjenester også være en arena for innovasjon, tjenesteutvikling og et supplement til offentlige tjenester. På noen områder er det dessuten i hovedsak helprivate aktører som tilbyr tjenester, slik som innen tannhelsetjenesten. I årene framover vil det være viktig å ha god statistikk om hvilke helsetjenester som ytes til hvilke deler av befolkningen gjennom offentlig finansiering og prioritering og gjennom helprivate tilbydere. Ikke bare direkte, men også indirekte økonomiske insentiver vil kunne påvirke utviklingen.

13.4 Utvalgets vurdering av utfordringene

Utvalget vurderer at dagens finansieringsordninger i for liten grad understøtter målene om sammenhengende tjenester, god utnyttelse av knapp arbeidskraft og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Dette kan særlig ha betydning for pasientgrupper med vedvarende store og sammensatte behov for tjenester fra begge nivåer, omtalt i kapittel 6 og 12.

Utvalget vurderer at forskjellene i finansieringsordningene mellom kommuner, fastleger og spesialisthelsetjenesten kan bidra til å svekke samordningen av tjenestene og gi insentiver som trekker i ulik retning. Økonomiske gevinster tilfaller andre aktører enn dem som må bære kostnadene ved tiltakene. Dette kan innebære at tiltak som er til beste for pasientene og samfunnsøkonomisk lønnsomme, likevel ikke blir gjennomført. Finansieringsordningene understøtter derfor ikke alltid målet om helhetlige og sammenhengende pasientforløp.

Utvalget vurderer videre at dagens finansieringsordninger i større grad belønner aktivitet enn resultater. Forebygging, samhandling, mestring og helhetlige forløp gir i begrenset grad direkte uttelling i finansieringssystemene sammenlignet med enkeltaktiviteter som inngår i finansieringsordningene. Dette kan bidra til at ressurser prioriteres mot aktivitet framfor tiltak som gir størst mulig samlet helsegevinst for pasientene.

Samtidig er det utvalgets vurdering at finansieringsordninger ikke bare handler om fordeling av inntekter, men også om fordeling av økonomisk risiko. Ulike finansieringsmodeller fordeler risiko ulikt mellom staten, kommunene, helseforetakene og private leverandører. Ingen modell kan eliminere denne risikoen, men ulike modeller gir ulike insentiver og påvirker hvordan aktørene håndterer usikkerhet knyttet til behov, aktivitet og kostnader.

Utvalget vil også understreke at finansieringsordningene har betydning for likeverdighet. Offentlig finansiering og lave egenandeler bidrar til at helse- og omsorgstjenester er tilgjengelige uavhengig av innbyggernes økonomi. Samtidig kan finansieringsordninger som belønner aktivitet eller resultater bidra til geografiske forskjeller, dersom kommuner og helseforetak har ulik evne til å tilpasse seg ordningene og realisere gevinstene av dem.

Finansieringsordningene har også betydning for hvordan arbeidskraft og annen kapasitet utnyttes. Når kommuner og spesialisthelsetjenesten mangler felles økonomiske insentiver til å planlegge og bruke kapasiteten samlet, kan det oppstå unødvendig dobbeltkapasitet og høyere bruk av arbeidskraft enn nødvendig. Bedre samspill mellom finansieringsordningene kan derfor bidra til mer effektiv bruk av personellressursene. Videre kan finansieringsordninger påvirke forholdet mellom arbeidskraft og kapital. Ordninger som legger til rette for investeringer i teknologi og utstyr som øker produktiviteten, kan redusere behovet for arbeidskraft og bidra til å dempe konsekvensene av framtidig personellmangel.

Når det gjelder private leverandører, vurderer utvalget at det er en grunnleggende avveining mellom behovet for fleksibilitet hos offentlige oppdragsgivere og behovet for forutsigbarhet hos private leverandører. Kortsiktige avtaler som ikke gir forutsigbar aktivitet kan begrense investeringer og kapasitetsbygging, mens lange avtaler og aktivitetsgarantier kan redusere oppdragsgivernes mulighet til å tilpasse tjenestetilbudet når behovene endrer seg.

Utvalget mener det er viktig å være oppmerksom på at finansieringsordninger kan brukes mer aktivt for å understøtte ønskede helsepolitiske mål. Dagens ordninger viser at finansiering kan benyttes til å stimulere bestemte behandlingsformer, arbeidsformer og prioriteringer. Dette kan bli stadig viktigere i møte med økende behov, knapphet på arbeidskraft og behovet for mer sammenhengende tjenester.

Samlet vurderer utvalget at dagens finansieringsordninger ikke i tilstrekkelig grad understøtter målene om helhetlige og integrerte tjenester, effektiv ressursutnyttelse og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Utvalget mener derfor at det er behov for bedre samordning av finansieringsordningene på tvers av nivåer og tjenestetyper.

14 Finansiering av drift og investeringer

14.1 Sammenligning av modellene for drift og investeringer i kommuner og regionale helseforetak

Både kommuner og helseforetak har et helhetlig ansvar for drift og investeringer innenfor en samlet økonomisk ramme. Som omtalt i kapittel 3 finnes det ikke gode tall for de kommunale helse- og omsorgstjenestene, men kommunesektoren samlet hadde i 2025 netto lånegjeld på 608 milliarder kroner. Ikke all gjelden er renteeksponert, og kommunenes samlede netto renteeksponert gjeld utgjorde om lag 422 milliarder kroner, som tilsvarte 63 prosent av driftsinntektene samme år (NOU 2025: 10; SSB, 2026d). I samme år utgjorde helseforetakenes samlede netto låneopptak til sykehusinvesteringer om lag 68 milliarder kroner eller i underkant av 30 prosent av driftsinntektene (Teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenestens økonomi, 2026).

Den høyere gjeldsgraden i kommunene slår ut i høyere rentebelastning enn i spesialisthelsetjenestene (tabell 3.1). Kommunenes netto rentekostnader utgjorde i 2025 3,1 prosent av driftsinntektene (SSB, 2026d), mens netto rentekostnader utgjorde 0,3 prosent av driftsinntektene i helseforetakene (Teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenestens økonomi, 2026). Generelt framstår altså gjeldsbelastningen i kommune som større enn i spesialisthelsetjenesten.

14.2 Investeringer og gjeld i spesialisthelsetjenesten

Helseforetakene gjennomfører investeringer i bygninger, utstyr og teknologi i tillegg til større investeringer i nye sykehusbygg. I 2025 ble det investert for 20,3 milliarder kroner. Investeringsnivået har vært mulig som følge av tilførsel av likviditet i form av lånefinansiering i den statlige låneordningen til større prosjekter. I 2025 ble det utbetalt 6,4 milliarder kroner i investeringslån. Det resterende likviditetsbehovet dekkes av oppspart egenkapital fra årets og tidligere års overskudd. De årlige investeringene vil variere avhengig av hvilke utbygginger som pågår.

Ved utgangen av 2025 var samlet låneopptak til investeringer 69 milliarder kroner fordelt på 34 milliarder kroner i ordinære nedbetalingslån og 35 milliarder kroner i byggelån til pågående prosjekter (figur 14.1). Renter på byggelån er flytende, balanseføres og legges til lånet på konverteringstidspunktet. Samlet låneopptak til investeringer i 2025 utgjorde 29 prosent av driftsinntektene. Siden helseforetakene til enhver tid har betydelige midler på rentebærende konti, vil netto renteeksponert gjeld være mindre enn samlet lånegjeld.

I tråd med de økonomiske langtidsplanene vil ferdigstillelse av pågående prosjekter øke både avskrivningskostnadene og den løpende rente- og avdragsbelastningen, noe som vil stille større krav til framtidige driftsresultater og likviditet.

Figur 14.2 viser forholdet mellom kapitalkostnader og driftskostnader i årene fra og med 2016 til og med 2025. For 2025 er det lagt til grunn helseregionenes foreløpige estimater for 2025. Figuren viser at det i perioden fra 2016 fram til 2023 har vært en årlig reduksjon i andel kapitalkostnader av totale driftskostnader. I 2016 var andelen fem prosent. I perioden 2021 til 2024 har det ligget på om lag fire prosent, mens 2025 viser en andel på 4,5 prosent.

I 2025 betalte de regionale helseforetakene 1 076 millioner kroner i renter på nedbetalingslån, og påløpte byggelånsrenter for pågående prosjekter utgjorde 1 480 millioner kroner. Når det inngås nye fastrenteavtaler og tidligere avtaler utløper, må det forventes et høyere rentenivå.

Byggelånsrentene legges til lånet. Økte byggelånsrenter som følge av økt rentenivå påvirker dermed framtidig bæreevne og muligheten til å sette i gang investeringsprosjekter framover. De regionale helseforetakene hensyntar dette i sine økonomiske langtidsplaner. Samtidig er det en sammenheng mellom rentenivå og inflasjon, og det vil være utviklingen i realrenten som vil påvirke helseforetakenes bæreevne. Tidspunkt for når helseforetakene faktisk har tatt opp lån kan imidlertid innebære betydelige forskjeller i rentebelastning.

14.3 Utfordringer med dagens finansieringsmodell i spesialisthelsetjenesten

Et sentralt kjennetegn ved dagens finansieringsmodell er at ansvar for drift og investeringer er samlet. Dette innebærer at beslutninger om investeringer må vurderes opp mot konsekvenser for den løpende driften. Siden investeringer og bemanning finansieres innenfor samme økonomiske ramme, vil økte investeringer normalt redusere handlingsrommet for løpende drift, herunder lønnsutgifter. Modellen synliggjør dermed avveiningene mellom ulike innsatsfaktorer og gir insentiver til å veie kostnader og gevinster samlet. Kravet til egenkapitalfinansiering forsterker dette ved at investeringer forutsetter at det over tid skapes økonomisk handlingsrom.

Utviklingen i bevilgningene har samtidig betydning for hvordan modellen virker i praksis. Tall fra Teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenestens økonomi (TBU-S) viser at når det tas hensyn til anslåtte merkostnader knyttet til demografi samt nye oppgaver i perioden 2016 til 2026, er bevilgningsnivået for 2026 om lag på samme nivå som i 2016. Dette innebærer at utviklingen i kapitalkostnader i samme periode har fått direkte betydning for handlingsrommet til løpende drift.

Selv om kapitalkostnadene utvikler seg i tråd med de forutsetningene som ligger til grunn for investeringsbeslutningene, vil dette legge beslag på en økende andel av den samlede rammen når kapitalintensiteten øker. Det er ingen automatikk i at investeringer i bygg demper kostnadsveksten (Hagen & Anthun, 2025). Dersom investeringskostnadene blir høyere enn det som er lagt til grunn, eller rentenivået øker, vil dette isolert sett gjøre det enda vanskeligere å hente ut tilstrekkelige gevinster fra nye bygg til å forsvare investeringskostnadene. Samtidig kan investeringer gi gevinster i form av bedre kvalitet, pasientsikkerhet, arbeidsmiljø og behandlingskapasitet som ikke nødvendigvis kommer til uttrykk gjennom reduserte driftskostnader.

En tilsvarende mekanisme gjør seg gjeldende for egenfinansiering av framtidige investeringer. Avskrivningene er basert på historisk anskaffelseskostnad, og vil derfor ikke fullt ut reflektere kostnadsøkningen ved gjenanskaffelse av bygg og utstyr. Dersom kostnadene ved nye investeringer over tid øker mer enn det som ligger til grunn for avskrivningene, må differansen finansieres gjennom positive driftsresultater.

Samlet innebærer dette at både økte løpende kapitalkostnader og behov for oppbygging av egenkapital, trekker på den samme inntektsrammen som skal dekke løpende drift. På kort sikt er konsekvensen at veksten i bevilgningene i mindre grad kommer dagens tjenesteproduksjon til gode, og at finansiell risiko knyttet til investeringer i praksis kan forplante seg til tjenestetilbudet dersom ikke sykehusene evner å omstille og effektivisere driften. På lengre sikt er det nødvendig med investeringer for å opprettholde tjenesteproduksjonen.

Økende kapitalkostnader har også betydning for hvordan arbeidskraftressursene kan anvendes. Når en større del av inntektsrammen bindes opp til renter, avskrivninger og egenkapitaloppbygging, reduseres handlingsrommet for å opprettholde eller styrke bemanningen. Dette kan forsterke utfordringer knyttet til mangel på kvalifisert arbeidskraft. Samtidig vil tilgang til kapital og moderne bygg og utstyr påvirke produktiviteten til den tilgjengelige arbeidskraften. Når arbeidskraft er den knappe innsatsfaktoren framover, vil investeringer som øker produktiviteten til eksisterende personell ha særlig høy samfunnsøkonomisk verdi. Hvordan finansieringsmodellen håndterer kostnader ved slike investeringer, vil derfor også påvirke sektorens evne til å utnytte arbeidskraftressursene effektivt.

Hvordan finansieringen er utformet, påvirker også hvordan risikoen fordeles. I dagens modell må helseforetakene håndtere økonomiske avvik innenfor egne rammer, mens de regionale helseforetakene kan jevne ut forskjeller mellom foretak gjennom omfordeling og samlet oppfølging av økonomiske resultater. Risikoen bæres dermed både lokalt og på regionalt nivå.

En del av denne risikoen er knyttet til forhold helseforetakene i liten grad kan påvirke, særlig renteutviklingen og den generelle prisutviklingen i byggemarkedet. Helseforetakene har samtidig ansvar for den delen av kostnadsutviklingen som kan påvirkes gjennom valg av prosjektløsninger og effektiv prosjektgjennomføring.

Fra et samfunnsøkonomisk perspektiv er dette ikke nødvendigvis den beste fordelingen av risiko. Store aktører med et bredt inntektsgrunnlag, som staten, har bedre forutsetninger for å bære økonomisk risiko enn mindre enheter. Når risiko i betydelig grad bæres på foretaks- og regionalt nivå, kan dette føre til at økonomiske variasjoner får større konsekvenser enn det som samlet sett er hensiktsmessig. Samtidig må dette veies opp mot hensynet til kostnadsbevissthet og ansvarlig ressursbruk på lavere nivåer i sektoren.

For at det regionale nivået skal kunne fungere som en risikobuffer, forutsetter det at det finnes tilstrekkelig regionalt økonomisk handlingsrom og forutsigbarhet. Dette avhenger ikke bare av størrelse og mulighet for å spre risiko, men også av hvordan den løpende driften og investeringsporteføljen styres og hvilke finansielle rammebetingelser virksomhetene står overfor. Utviklingen i bevilgninger, rentenivå og kapitalkostnader vil være sentral, fordi den påvirker både den løpende belastningen og kapasiteten til å håndtere uforutsette økonomiske avvik. De regionale helseforetakene må derfor prioritere mellom investeringsprosjekter – både når det gjelder tidspunkt og omfang – for å sikre at den samlede økonomiske belastningen er håndterbar og at det finnes kapasitet til å håndtere uforutsette økonomiske belastninger.

Utviklingen de senere årene, med økende investeringer i bygg, teknologi og utstyr, har gjort spørsmål om risiko og insentivstruktur knyttet til finansiering av store investeringer mer sentrale. Økt lånefinansiert investeringstakt påvirker helseforetakenes økonomi på flere måter:

• Større andel faste kostnader. Renter og avskrivninger utgjør en økende andel av de samlede kostnadene. Innenfor en gitt ramme må dette håndteres ved å redusere andelen av kostnadene som går til løpende sykehusdrift. Dermed reduseres handlingsrommet i driften.

• Økt rente- og markedsrisiko. Finansiell risiko knyttet til renteendringer og kostnadsvekst i store investeringsprosjekter utenfor helseforetakenes kontroll får direkte konsekvenser for helseforetakenes økonomiske handlingsrom.

• Tidsforskyvning mellom investering og gevinstrealisering. Kapitalkostnadene påløper umiddelbart, mens gevinster i form av bedre kvalitet, høyere kapasitet eller mer effektiv drift ofte realiseres gradvis. Dette kan gi en periode der kostnadene øker før gevinstene fullt ut kommer til uttrykk.

I tillegg er det en tidsforskyvning mellom når investeringsbeslutninger tas og når finansielle konsekvenser fullt ut slår inn i foretakenes regnskap. Låneopptaket og tilhørende kapitalkostnader synliggjøres i resultatregnskapet først når anlegget aktiveres i balansen, ofte flere år etter at investeringsbeslutningen er tatt. Dette innebærer at både helseforetak og regionale helseforetak kan stå overfor vesentlig usikkerhet om framtidige økonomiske forpliktelser i perioden mellom beslutning og ferdigstillelse. Dette kan gjøre langsiktig planlegging mer krevende.

Disse forholdene synliggjør en sentral spenning i dagens modell. Samlet ansvar for finansiering av drift og investeringer gir gode insentiver til å se ressursbruken i sammenheng. Samtidig innebærer det at finansiell risiko kan få direkte konsekvenser for den løpende driften i det enkelte helseforetak dersom det regionale helseforetaket ikke evner å håndtere slik risiko gjennom omfordeling og oppfølging av økonomiske resultater.

Dette blir særlig tydelig når utviklingen i kapitalkostnader ikke samsvarer med utviklingen i bevilgningene. Når veksten i bevilgningene i hovedsak følger den demografiske utviklingen, vil beslutninger om vekst i kapitalkostnader – enten som følge av høyere investeringskostnader, økt rentenivå eller behov for å bygge opp egenkapital til framtidige investeringer – redusere den delen av rammen som helseforetakene kan benytte til drift. På kort sikt gir dette en situasjon hvor økt behov for tjenester sammenfaller med redusert økonomisk handlingsrom.

Spørsmålet om hvem som skal bære risikoen knyttet til investeringer, må derfor også ses i sammenheng med hvordan investeringsnivået samlet styres.

I diskusjonen kan også det være nyttig å skille mellom den tilsiktede økningen i kapitalkostnader som følger av investeringsbeslutningen, og risikoen knyttet til avvik fra disse forutsetningene, for eksempel som følge av endringer i rentenivå eller byggekostnader som ligger utenfor helseforetakenes kontroll.

Dersom risikoen i større grad skal håndteres på regionalt nivå, forutsetter dette at de regionale helseforetakene i større grad enn i dag prioriterer mellom investeringsprosjekter, både med hensyn til tidspunkt og omfang. En slik porteføljestyring er nødvendig for å tilpasse den samlede investeringsbelastningen til tilgjengelig økonomisk handlingsrom, og for å sikre kapasitet til å håndtere økonomisk risiko. Tilsvarende hensyn vil gjelde dersom risikoen i større grad løftes til statlig nivå. Selv om staten ikke møter likviditetsbegrensninger på samme måte som regionale helseforetak, vil den samlede investeringsaktiviteten fortsatt være begrenset av det samlede økonomiske handlingsrommet i statsbudsjettet, og Stortingets prioriteringer. Prioritering av store enkeltprosjekter kan dermed binde opp en betydelig del av samlet investeringsramme og dermed påvirke framdriften i andre planlagte investeringer. Dette kan innebære at prioriteringer mellom prosjekter i større grad skjer på tvers av regioner, og at tidspunkt for gjennomføring avhenger av den samlede investeringsbelastningen på nasjonalt nivå.

Når finansielle forhold i økende grad påvirker den løpende driften, kan dette også ha betydning for oppslutningen om og tilliten til den offentlige helsetjenesten. Dersom tilpasninger til økte kapitalkostnader slår ut i redusert tilgjengelighet, omprioriteringer i tjenestetilbudet eller økt press på helsepersonell, kan dette over tid påvirke legitimiteten til systemet.

Samtidig kan en modell hvor beslutninger og finansiering i større grad forankres nasjonalt, innebære at belastningen av upopulære prioriteringer i mindre grad bæres av helsesektoren alene. Dette kan isolert sett bidra til å tydeliggjøre ansvarslinjer og dermed øke legitimiteten i sektoren.

14.4 Utfordringer ved manglende koordinering av investeringer mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Investeringer i spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene planlegges og finansieres innenfor to separate styrings- og finansieringssystemer. Dette gjør det krevende å vurdere investeringsbehov og ressursbruk på tvers av nivåene.

I framskrivingene som ligger til grunn for nye sykehusbygg, legges det ofte til grunn forutsetninger som får betydning for kommunenes behov for kapasitet og investeringer. Det kan for eksempel forutsettes at sykehusene ikke trenger kapasitet til å håndtere utskrivningsklare pasienter, ettersom disse pasientene er kommunenes ansvar. Dette innebærer at behovet for sengekapasitet i sykehusene reduseres. Samtidig gjøres det sjelden tilsvarende analyser av hvilke konsekvenser slike forutsetninger har for kommunenes framtidige investeringsbehov (Lauvsnes, 2014).

Manglende koordinering kan også føre til at ulike nivåer planlegger tilbud som ikke henger sammen. Et eksempel kan være at spesialisthelsetjenesten planlegger et lokalsykehus, mens kommunen investerer i et lokalmedisinsk senter i samme område med flere av de samme funksjonene. Dersom investeringene vurderes hver for seg, kan resultatet bli en mindre effektiv bruk av både kapital og arbeidskraft enn om investeringene hadde vært planlagt samlet.

Utfordringen forsterkes av at investeringer i spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester styres og finansieres gjennom ulike systemer. Dersom oppgaver og funksjoner flyttes fra spesialisthelsetjenesten til kommunene, kan dette redusere investeringsbehovet i spesialisthelsetjenesten samtidig som kommunenes investeringsbehov øker. Kostnader som påføres det andre nivået, inngår ikke nødvendigvis fullt ut i beslutningsgrunnlaget når investeringsbeslutninger tas i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Dette kan bidra til konflikter mellom forvaltningsnivåene og gjøre det vanskeligere å realisere løsninger som gir best samlet ressursbruk.

Sett fra innbyggernes, pasientenes og de ansattes perspektiv kan manglende koordinering mellom kommunale og statlige investeringer føre til overinvesteringer, feilinvesteringer og mindre effektiv bruk av knapp arbeidskraft. Dette taler for bedre samordning av investeringsplanleggingen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

14.5 Utvalgets vurdering av utfordringene

Utvalget vurderer at helhetlig ansvar for drift og investeringer er en viktig styrke ved dagens modell. Når investeringer i bygg, utstyr og teknologi må finansieres innenfor de samme økonomiske rammene som den løpende driften, synliggjøres avveiningene mellom ulike innsatsfaktorer. Modellen bidrar dermed til at investeringer vurderes opp mot alternativ bruk av ressurser, herunder arbeidskraft og tjenesteproduksjon. Dette kan styrke kostnadsbevisstheten og redusere risikoen for investeringer som ikke står i rimelig forhold til nytten.

De senere årene har det imidlertid vært en betydelig økning i investeringene i spesialisthelsetjenesten og en tilhørende vekst i gjeld og kapitalkostnader. Dette har gjort avveiningene mellom dagens og framtidens tjenesteproduksjon tydeligere. Når kapitalkostnadene øker mer enn de årlige bevilgningene, reduseres handlingsrommet for løpende drift. Konsekvensen er at prioriteringene mellom investeringer og drift blir mer krevende, og at de økonomiske konsekvensene av investeringsbeslutninger i større grad blir synlige i virksomhetenes daglige drift. Utvalget mener at noe av grunnen til at mange helseforetak nå står i en krevende økonomisk situasjon med gamle bygg og gammelt utstyr, er at det over tid ikke har vært satt av nok midler til investeringer.

Utvalget mener at den viktigste utfordringen ved dagens finansieringsmodell er knyttet til håndteringen av økonomisk risiko. Helseforetakene påvirkes av forhold som renteutvikling og generell prisutvikling i byggemarkedet, samtidig som de økonomiske konsekvensene i stor grad må håndteres innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Selv om slik risiko kan bidra til kostnadsbevissthet og forsiktighet i investeringsbeslutninger, innebærer modellen også at økonomiske forhold som virksomhetene bare delvis kan påvirke, kan få direkte konsekvenser for tjenestetilbudet og muligheten til å gjennomføre planlagte investeringer.

Utvalget legger samtidig vekt på at arbeidskraft framstår som den viktigste knapphetsfaktoren i årene framover. Økte kapitalkostnader kan redusere handlingsrommet for bemanning og dermed forsterke utfordringer knyttet til tilgang på kvalifisert personell. Samtidig kan investeringer i bygg, teknologi og utstyr bidra til høyere produktivitet, bedre arbeidsprosesser og mer effektiv bruk av arbeidskraften. Investeringer representerer derfor både en belastning på de økonomiske rammene og et mulig virkemiddel for å håndtere framtidig knapphet på arbeidskraft. Etter utvalgets vurdering er det viktig at finansieringsordningene understøtter investeringer som bidrar til bedre utnyttelse av arbeidskraftressursene.

Utvalget ser også betydelige utfordringer knyttet til samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Investeringer planlegges og finansieres i hovedsak innenfor separate styrings- og finansieringssystemer. Dette kan føre til at konsekvensene for ressursbruk, arbeidskraftbehov og investeringskostnader på det ene nivået ikke fullt ut synliggjøres når beslutninger tas på det andre nivået. Utvalget mener særlig at utfordringen oppstår når kostnader, gevinster og finansieringsansvar er fordelt mellom ulike aktører. Beslutninger som framstår som rasjonelle for én del av helse- og omsorgstjenesten, vil derfor ikke nødvendigvis gi den beste samlede ressursbruken.

Utvalget peker på at kommunene og de regionale helseforetakene står overfor mange av de samme grunnleggende avveiningene mellom investeringer for framtidig tjenesteproduksjon og behov for tjenester i dag. Mens andelen av de totale driftsinntektene i kommunene som går til å betjene renteutgifter var på 3,1 prosent i 2025, var andelen av de totale driftsinntektene i spesialisthelsetjenesten som går til å betjene rentekostnadene 0,3 prosent. Samtidig er debatten om forholdet mellom drift og investering langt mer framtredende i spesialisthelsetjenesten enn i kommunesektoren. Dette til tross for at kommunesektoren samlet har høyere gjeldsgrad og finanskostnader. Forskjeller i finansieringsordninger, styringssystemer og forventninger til statlig involvering kan være mulige forklaringer på dette.

Samlet vurderer utvalget at dagens finansieringsmodell har viktige styrker fordi den fremmer helhetlige prioriteringer mellom drift og investeringer. Samtidig innebærer modellen utfordringer knyttet til håndtering av risiko, langsiktig planlegging, arbeidskraft og koordinering mellom forvaltningsnivåer. Etter utvalgets vurdering er det særlig disse utfordringene som bør vektlegges når alternative modeller for finansiering og håndtering av investeringer vurderes i kapittel 28.

15 Digitalisering

15.1 Innledning

Barrierer for å etablere effektiv digital samhandling, likeverdighet og effektive tjenester for å dekke befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester er omtalt i kapittel 6.

Som kapittel 6 viser, vil de største utfordringene komme i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, særlig i hjemmetjenester og institusjonsomsorg (Meld. St. 11 (2025–2026)). I årene framover skal kommuner og sykehus både håndtere sterk vekst i behovet for helse- og omsorgstjenester, gjennomføre nødvendige omstillinger og samtidig opprettholde et forsvarlig og godt tjenestetilbud til alle brukere. Selv om Norge ligger langt framme internasjonalt i den digitale utviklingen (OECD & European Observatory on Health Systems and Policies, 2025), har potensialet for samhandling og produktivitetsøkning ved digitalisering i liten grad blitt realisert (Oslo Economics, 2024). Utfordringene som gjør at digitale løsninger i for liten grad bidrar til samhandling, likeverdige tjenester og til å redusere behovet for helsepersonell, omtales i dette kapittelet.

15.2 Manglende tilgang til informasjon og helseråd for innbyggerne

Det er et mål i nasjonal digitaliseringsstrategi at både innbygger og helsepersonell skal ha sikker tilgang til relevant helseinformasjon når de trenger det (Helse- og omsorgsdepartementet, 2024; Digitaliserings- og forvaltningsdepartementet, 2024).

Den nasjonale e-helsestrategien legger til grunn at digitalisering skal bidra til mer sammenhengende og koordinerte tjenester av høy kvalitet. Strategien understreker at innbyggerne i større grad skal kunne medvirke til egen og sine næres helse gjennom tilgang til informasjon, digitale verktøy og løsninger som styrker mestring og deltakelse (Helsedirektoratet, 2025l).

Innbyggere i Norge har tilgang til en del digitale helsetjenester gjennom Helsenorge. I Midt-Norge finnes også HelsaMi, en innbyggerportal til Helseplattformen som er integrert med Helsenorge. På Helsenorge får innbyggerne tilgang til kvalitetssikret helseinformasjon, og har oversikt over vaksiner og resepter. Helsenorge er inngangsport for timebestilling, innkallinger og digitale konsultasjoner for noen virksomheter. De fleste sykehus gir innbygger innsyn i deler av journalen via Helsenorge.

Utfordringen er at pasienter ikke har samlet oversikt over egne helseopplysninger i sanntid. Innbyggerne har ikke én samlet oversikt eller inngang til helseinformasjon, timeavtaler, digitale meldinger og dialog på tvers av helse- og omsorgstjenestene. Selv om pasienten ønsker det, har pårørende begrenset mulighet for digital tilgang til opplysninger om pasienten. Det er også en utfordring at det mangler enkle digitale funksjoner for fullmakt og reservasjon.

I Opinions (2022) pårørendeundersøkelse oppgir om lag 70 prosent å måtte gi samme informasjon til flere ansatte i helse- og omsorgstjenesten. Halvparten sier at de bruker mye tid på å koordinere ulike tjenester. Tilsyn, pasienterfaringer og forskning viser at pasienter og pårørende fortsatt opplever å måtte fungere som budbringere mellom tjenester. Ofte er de usikre på om helsepersonellet har tilstrekkelige opplysninger til å fatte riktige beslutninger. Mangelfull informasjonsflyt i pasientoverganger er en betydelig risiko for kvalitet og pasientsikkerhet (Helsedirektoratet, 2025k; Helsetilsynet, 2025).

Mangelfull informasjonsflyt på tvers av tjenester er en utfordring særlig for pasientgrupper med langvarige og sammensatte behov, som ofte mottar tjenester fra flere aktører (Meld. St. 9 (2023–2024)). Når informasjonsflyt, ansvar og oppfølging ikke er tilstrekkelig samordnet på tvers av tjenestene, kan koordineringen bli personavhengig og ansvarsforholdene uklare (Riksrevisjonen, 2025a). Dette kan svekke kvalitet og pasientsikkerhet og bidra til at pasienter og pårørende opplever tjenestene som lite sammenhengende (Meld. St. 9 (2023–2024)).

Det finnes ikke kvalitetssikrede digitale løsninger for helseråd ved enklere tilstander hvor det er nyttig med rask avklaring. For å avhjelpe dette er blant annet helsehjelppiloten og helsehjelp fra kommunal nettlege under utprøving. Helsehjelppiloten utvikles med sikte på å tilby en KI-basert helserådstjeneste. Kommunal nettlege er et offentlig tilbud som skal styrke tilgjengelighet til allmennmedisinske tjenester, som gir innbyggerne tilgang til helsehjelp gjennom videokonsultasjon når de ikke finner ledig time hos fastlegen og situasjonen ikke krever legevakt.

Teknologi som kan bidra til tidlig oppdagelse av risiko, økt egenmestring og oppfølging av kjente tilstander finnes, men slike løsninger er i liten grad satt i system. Det er behov for kvalitetssikrede og persontilpassede digitale løsninger for helseråd om ikke-akutte tilstander, forebygging og oppfølging av kjente tilstander.

Pasienter har ulike forutsetninger for å forstå og håndtere egen helsesituasjon. Digitale løsninger kan både forsterke og kompensere for slike forskjeller. Én av fire innbyggere er bekymret for digitalt utenforskap i alderdommen (Norges institusjon for menneskerettigheter, 2025). I en vanskelig livssituasjon kan selv personer med god digital kompetanse oppleve digitale løsninger som en hindring. Derfor er det fortsatt behov for manuelle og fysiske alternativer til digitale løsninger samt gode rutiner for å identifisere hvem som har slike behov.

15.3 Helsepersonell mangler tilgang til nødvendige helseopplysninger

Det er en utfordring at riktige og nødvendige helseopplysninger om pasienten i rett tid i alle ledd av forløpet, ikke er realisert (Meld. St. 9 (2023–2024)).

Tilgang til relevant, oppdatert og korrekt informasjon om pasienten i alle ledd av kjeden er en forutsetning for god helsehjelp og effektiv samhandling. Uten slik tilgang må pasienter og brukere gi de samme opplysningene flere ganger, for eksempel i møte med fastlege, kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Dermed oppstår unødvendig ressursbruk og økt risiko for misforståelse, mangelfull informasjonsflyt og svikt i overgangene mellom tjenestene. Manglende informasjon i sanntid kan skape utrygghet hos pasienter og pårørende og svekke tilliten til helsetjenestene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2021). Det har lenge vært et mål at oppdaterte opplysninger skal være tilgjengelige gjennom hele pasientforløpet for å hindre dobbeltarbeid, informasjonsbrudd og usikkerhet.

Analyser peker på at målrettet bruk av teknologi og endrede arbeidsformer samlet sett kan redusere behovet for personell betydelig, dersom løsningene tas i bruk på systemnivå og kombineres med organisasjonsendringer (NOU 2023: 4; Meld. St. 9 (2023–2024); Riksrevisjonen, 2025a). Helsepersonell må ofte innhente informasjon manuelt via telefon, meldinger eller pasienten selv (NOU 2023: 4). Dette svekker beslutningsgrunnlaget, gir merarbeid og øker risikoen for feil og svikt i pasientoppfølgingen (Riksrevisjonen, 2025a).

En annen utfordring er brukervennlighet ved digitale løsninger. I Midt-Norge har det for eksempel vært misnøye med utformingen av Helseplattformen. Andre steder kan misnøyen skyldes at opplysninger må innhentes og dokumenteres i separate løsninger. Det medfører økt dokumentasjonsbyrde, dobbeltregistrering og navigering mellom parallelle systemer (Helsedirektoratet, 2025g). Dette skaper frustrasjon, redusert effektivitet og mindre tid til pasientrettet arbeid (NOU 2023: 4; Helsedirektoratet, 2025g).

At ulike digitale løsninger utgjør en barriere for god samhandling, er en felles erfaring fra Prosjekt X og andre samarbeid mellom sykehus og kommuner (Helsedirektoratet, 2026b). Opplysninger må dokumenteres i separate journalsystemer, og ofte må manuelle tilleggsløsninger for beskjeder og logistikkinformasjon tas i bruk.

15.4 Manglende mulighet for datadrevet klinisk praksis og virksomhetsstyring

Helse- og omsorgstjenesten skal fornyes og forbedres ved å ta i bruk helsedata i forskning, kvalitetsforbedring, planlegging og næringsutvikling. Datadrevne beslutninger skal bidra til bedre ressursutnyttelse, økt kvalitet, bedre forebygging, forbedret helseovervåking og økt kriseberedskap (Meld. St. 9 (2012–2013)).

OECD slår fast at Norge er et godt stykke unna en fullt datadrevet offentlig sektor. Sentrale styrings- og finansieringsordninger stimulerer i begrenset grad til økt datadeling. Internasjonalt, særlig i Norden og EU, satses det tungt på felles infrastruktur, kompetanse og regelverk for deling. Norge risikerer å sakke akterut på dette området hvis det ikke tas nasjonale grep (OECD, 2024). Norge har noen sentrale forutsetninger på plass, blant annet gjennom unike fødselsnumre til alle innbyggere, noen store folkehelseundersøkelser og utbredt bruk av elektroniske data og nasjonale registre for mange formål. Det er mange datakilder, men utfordringen er at de ikke henger sammen og er lite tilgjengelige. Derfor blir de utnyttet i altfor liten grad. Dette fører til at det etterspørres nye undersøkelser og nye data for spesifikke formål, framfor å utnytte og sammenstille data som allerede finnes.

Styringsdata om pasientforløp og samhandling på tvers av tjenestenivåene er mangelvare i dag (Riksrevisjonen, 2025a, 2025b; Meld. St. 23 (2024–2025)). Helseplattformen er den eneste løsningen der både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder fastleger, har tilgang til de samme dataene. Virksomhetsdata fra sykehus og kommuner i separate registre lagres henholdsvis i Norsk pasientregister (NPR) og i Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR).

Fra 2024 er de fleste lovbestemte helseregistrene og helsedataservice samlet i Folkehelseinstituttet. Målet er mer helhetlig forvaltning og bedre tilgjengelighet for forskning og analyse (FHI, 2024; Helse- og omsorgsdepartementet, 2024). Det gjenstår betydelige utfordringer med standardisering, tilgangsprosesser og sammenstilling av data fra ulike kilder (Riksrevisjonen, 2023). Mangelen på standardisering begrenser mulighetene for mer systematisk bruk av data til kliniske formål og styring (NOU 2023: 4).

Utviklingen innen kunstig intelligens (KI) forsterker behovet for tilgjengelige og strukturerte data (Helsedirektoratet, 2024). Dagens delingsløsninger, praksis og regelverk må utvikles kontinuerlig for å holde tritt med truslene og mulighetene ved denne nye teknologien. Det er behov for overordnet nasjonal styring for å høste gevinstene fra avanserte analyseverktøy og KI på en bedre måte (Helsedirektoratet, 2024; KS, 2026b).

15.5 Svak nasjonal og lokal styringskraft

Styringen av digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren er preget av mange aktører med ulike styringslinjer. Staten, de regionale helseforetakene, kommunene og private aktører har ulike roller, ansvar og beslutningsmyndighet. Samtidig forutsetter digital samhandling høy grad av felles strategi og sterk koordinering på tvers av aktørene. En grunnleggende utfordring er derfor at behovet for felles retning og samordning er stort, men det har vist seg krevende å gjennomføre med dagens organisering og virkemidler.

Det er delvis overlappende mandater på nasjonalt nivå:

• Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede politiske og strategiske ansvaret.

• Helsedirektoratet forvalter faglige og normative virkemidler samt nasjonale standarder.

• Norsk helsenett SF (NHN) er nasjonal tjenesteleverandør og teknisk driftsorganisasjon.

• KS representerer kommunesektorens interesser, både interessepolitisk, faglig og organisatorisk. KS bidrar til etablering av digi- og ehelsenettverk for å samordne kommunal digitalisering, og representerer kommunene i dialog og formelle råd. KS Digital utvikler og leverer løsninger og tjenester til kommunal sektor.

Uklare ansvarslinjer og uenighet om prinsippene for digitalisering mellom de nasjonale aktørene skaper usikkerhet og hemmer framdriften. Helsedirektoratet og Norsk helsenett SF har ulike syn på hvordan roller, ansvar og oppgaver er fordelt mellom dem (Helsedirektoratet, 2026, 1. april; Norsk helsenett SF, 2026, 2. august). Slike uklarheter gjør det vanskelig å etablere felles mål og prioriteringer og svekker gjennomføringskraften i hele sektoren. Det kan tyde på at Helse- og omsorgsdepartementet ikke har vært tydelige nok i å skille mandat og oppdrag til Helsedirektoratet eller Norsk helsenett SF.

Sektorens mange selvstendige virksomheter prioriterer ofte egne driftsbehov framfor nasjonale anbefalte standarder og forventninger om framdrift (Norsk helsenett SF, 2026; Helsedirektoratet, 2026d). Etableringen av den nasjonale rådsmodellen for e-helse har skapt en arena for dialog, men utfordringen er at den ikke kan forplikte aktørene. De mange ulike foraene utfordrer også kommunesektorens kapasitet og gir ikke reell involvering av kommunene (KS, 2024). Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes arbeid med å digitalisere offentlige tjenester viser at det ikke er tilstrekkelig framdrift og realisering av nasjonale mål (Riksrevisjonen, 2023).

15.6 Fragmentert systemlandskap og teknologiske barrierer

Fra innføringen av digitale (elektroniske) løsninger har det i hovedsak vært lukkede systemer for hver virksomhet. Samhandling på tvers av virksomheter er svært begrenset, og utviklingen av digital samhandling har gått sakte. Det skyldes flere forhold.

15.6.1 Uklare mål og uavklarte teknologiske prinsipper

Én innbygger – én journal (Meld. St. 9 (2012–2013)) ga en overordnet retning for digitaliseringen. Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 (Meld. St. 9 (2023–2024)) framstår i dag som den mest samlede framstillingen av regjeringens mål for digitaliseringen. Stortingsmeldingen gir imidlertid få tydelige føringer og avklarer ikke om eller hvordan målet om «Én innbygger – én journal» fortsatt skal legges til grunn. De nasjonale myndighetene synes å ha vært mer opptatt av støtte til konkrete samhandlingsløsninger framfor å utforme klare, langsiktige og nasjonale mål, strategier og prinsipper for datadeling.

Nasjonal helse- og samhandlingsplan (2024–2027) vektlegger «stegvis» utvikling, men begrepet er uklart definert, og har blitt praktisert ulikt. Det forstås ofte som en modulbasert innføring av elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ). Dette kan kreve parallell drift av flere systemer og medføre økonomisk risiko og fare for leverandørbinding som følge av teknologiske avhengigheter og svært kostbare integrasjoner mellom løsninger fra ulike leverandører. Sykehusene anskaffer helhetlige virksomhetsløsninger som videreutvikles stegvis over tid. For nasjonale fellesløsninger kan stegvis utvikling forstås som gjenbruk av tekniske løsninger til nye formål, for eksempel digitalt helsekort for gravide.

15.6.2 Flere og separate systemer internt og mellom virksomheter

Digitalisering i helse- og omsorgstjenesten har i stor grad utviklet seg innenfor etablerte organisatoriske strukturer og tjenesteområder, snarere enn med utgangspunkt i helhetlige og sammenhengende pasientforløp (Meld. St. 9 (2023–2024)). Pasientens samlede behov har ikke vært tilstrekkelig styrende (Riksrevisjonen, 2025 a).

Det er en utfordring at det er lite eller ingen digital samhandling mellom helse- og omsorgstjenestene, ut over de nasjonale løsningene. En barriere for samhandling er blant annet løsninger som har lukkede grensesnitt (API-er), som kan gjøre det kostbart å utveksle data mellom ulike løsninger. Dette låser ofte kunden til én leverandør for videre utvikling og nye funksjoner. Samtidig mottar nasjonale registre fortsatt manuelt registrerte data fordi mange journalløsninger ikke legger til rette for automatisert datadeling.

Leverandørmarkedet er tilpasset en struktur med mange små virksomheter med varierende koordinering og betalingsevne. Det gjelder særlig for kommuner og fastleger. En undersøkelse ved Direktoratet for e-helse (2023) viste at det fantes 41 journalsystemer på markedet, fordelt på 29 ulike leverandører.

De regionale helseforetakene har siden 2002 samordnet digitale systemer. Tre av dem har DIPS (Distribuert Informasjons- og Pasientdatasystem i Sykehus) med variasjoner i konfigurasjon, moduler og underleverandører.

Over 200 kommuner er i gang med å anskaffe nye journalsystemer. Disse anskaffelsene er ikke komplette løsninger for hele helse- og omsorgstjenesten i kommunen, noe som gjør at kommunene fortsatt vil ha parallelle og atskilte systemer for helsestasjon, legevakt og fastlegetjenester.

Fastlegene er ofte navet i et pasientforløp, men de digitale løsningene preges fortsatt av ulik standardisering. Dette støtter i liten grad datadeling og forsinker innføringen av blant annet felles legemiddelliste og tilgang til prøvesvar (Riksrevisjonen, 2023; Meld. St. 9 (2023–2024)). Legevaktene benytter egne journalsystemer, og har ikke tilgang til andre aktørers journalsystemer. Prehospitale tjenester må derfor ofte behandle pasienter uten tilgang til journalopplysninger fra fastlege eller sykehus. Tilsynsleger kan bruke andre journalsystem enn sykehjemmet benytter (Oslo Economics, 2024a).

15.6.3 Nasjonale e-helseløsninger er ikke tilstrekkelige

De nasjonale e-helseløsningene har blitt innført blant annet for at relevant informasjon skal kunne deles på tvers av virksomheter.

Utenfor de nasjonale e-helseløsningene er bærebjelken i utveksling av helseopplysninger mellom virksomheter fortsatt meldingsutveksling mellom elektroniske journaler (henvisninger, epikriser, PLO-meldinger) basert på standardiserte meldingsformater via helsenettet (Oslo Economics, 2024d). Opplysninger i slike meldinger oppdateres ikke etter utsendelse.

I tillegg finnes nasjonale fellesløsninger og behandlingsrettede helseregistre, som kjernejournal, e-resept og pasientens legemiddelliste (PLL) er en del av. PLL er integrert gjennom Sentral forskrivningsmodul (SFM). Disse løsningene gir helsepersonell tilgang til blant annet kritisk informasjon som alvorlige allergiske reaksjoner, prøvesvar, legemiddelbruk og resepter, uavhengig av om de kjenner pasienten fra før. Det er en forutsetning for effektiv bruk at disse nasjonale løsningene integreres med fagsystemene gjennom åpne grensesnitt (API-er).

I Norge har bruk av obligatoriske standarder vist seg krevende i en sektor med store forskjeller i teknologisk modenhet, kapasitet og kompetanse til å ta i bruk standarder i samme tempo. Integrasjonsgraden og bruken varierer betydelig, og helsepersonell kan derfor ikke alltid stole på at dataene er oppdaterte (Oslo Economics, 2024a).

Det har vært en strategi at nasjonale fellesløsninger skulle løse behovet for digital samhandling i sektoren. Utfordringen består i at de nasjonale løsningene er utviklet for avgrensede, spesifikke formål som bare delvis understøtter helhetlige pasientforløp. De nasjonale fellesløsningene gir på langt nær nødvendig datadeling mellom helse- og omsorgstjenestene.

15.6.4 Manglende mulighet for å dele nødvendige data i sanntid

Det er en utfordring at prinsipper for datadeling og standarder som muliggjør sanntidsdeling av helseopplysninger, ikke er tilstrekkelig avklart. Mangel på felles semantiske og tekniske standarder er en barriere for effektiv og automatisert informasjonsutveksling (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2022).

Datadeling i sanntid er grunnlaget for at relevante helseopplysninger er tilgjengelige i neste ledd av forløpet, og en forutsetning for at de samme opplysningene ikke trenger å hentes inn flere ganger.

Interoperabilitet innebærer at ulike digitale system kan kommunisere og utveksle data sømløst. Det handler ikke bare om IKT-teknologi, men også om pasientsikkerhet, kvalitet og ressursutnyttelse (Haaheim & Stedenfeldt, 2026). Åpne grensesnitt (API-er) legger til rette for interoperabilitet mellom digitale systemer. Det er ikke nødvendig å dele informasjon om systemenes indre oppbygging så lenge systemene følger kravene som grensesnittet (API-et) setter. Det vil samtidig gi et åpent økosystem som fremmer innovasjon og utvikling av helseteknologi (Simensen, 2026). Internasjonalt øker oppmerksomheten om standardisering. Forordningen om det europeiske helsedataområdet, European Health Data Space (EHDS), peker i retning av økt bruk av obligatoriske standarder som virkemiddel (boks 15.4).

Obligatoriske og anbefalte standarder er nødvendig for å kunne dele helseopplysninger i sanntid. Det følger av forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger § 7 at Helsedirektoratet gir ut en katalog over anbefalte og obligatoriske standarder. Denne kalles Referansekatalogen for e-helse. Det har siden 2002 vært hjemmel til å pålegge helsevirksomheter bruk av standarder, klassifikasjonssystemer, kodeverk mv. I dag følger dette blant annet av pasientjournalloven § 7. De obligatoriske standardene som helsevirksomhetene har plikt til å bruke, reguleres i forskrift om standarder og nasjonale e-helseløsninger. Det er også plikt til å bruke spesifikke standarder i de ulike helseregistrene, som for eksempel Norsk pasientregister.

Det er anbefalt å bruke øvrige standarder. Dette vil være en retningslinje som helsevirksomhetene oppfordres til å bruke, men de er ikke pliktige til å bruke dem.

Standarder som gjøres obligatoriske, har først vært anbefalte standarder. Før en anbefalt standard kan gjøres obligatorisk og virksomheter får plikt til å bruke den, må det utredes om en slik plikt kan innføres. I dette inngår om samme mål kan oppnås på en annen og mindre inngripende måte. Det må også vurderes om en slik standard må meldes til ESA for vurdering etter EØS-høringsloven da et pålegg om bruk av standarder kan utgjøre en handelshindring.

Alle plikter som staten pålegger kommunene, skal som hovedregel kompenseres. Dersom avtalene som helsevirksomhetene har med journalleverandørene ikke inkluderer at systemene skal oppgraderes når nye, obligatoriske standarder pålegges, er det en utgift for kommunene som i utgangspunktet må kompenseres.

Selv om det er klart i regelverket at helsevirksomhetene kan pålegges plikt til å bruke spesifikke standarder, har helse- og omsorgstjenesten i dag bare plikt til å bruke 18 forskriftsfestede standarder. Bruk av standarder er viktig for samhandlingen på tvers av helse- og omsorgstjenesten. Samtidig er det å innføre nye standarder komplekst og krever høy grad av medvirkning, kompetanse og beslutningsevne. Innføring av nye standarder har vist seg vanskelig å gjennomføre i praksis.

15.7 Ledelse, digitale løsninger og gevinstrealisering

Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 legger til grunn at helsevirksomhetene selv har ansvar for å innføre teknologi i ordinær drift. Mens Norsk helsenett SF utvikler og drifter nasjonale løsninger på oppdrag fra staten, ligger innførings- og gevinstansvaret lokalt. Denne modellen kan gi lokal forankring, men skaper utfordringer fordi kostnader tas lokalt, mens gevinstene ofte høstes i andre lokale enheter, regionalt eller nasjonalt (Oslo Economics, 2024).

Velferdsteknologi har et stort potensial med mulighet for store gevinster i form av redusert transportbehov, lavere personellbehov og økt trygghet (Oslo Economics, 2023, 2024; Menon Economics, 2025). Helsepersonellkommisjonen påpeker at manglende produktivitetsforbedring primært skyldes strukturelle forhold innen organisering, ledelse og manglende helhet, snarere enn teknologisk modenhet (NOU 2023: 4). Digital modenhet og bruk av løsninger varierer betydelig mellom virksomheter i sektoren. Ifølge Nasjonalt senter for e-helseforskning er det ulik bevissthet og kompetanse om gevinster og gevinstarbeid (Severinsen & Dyb, 2026). Gevinstene uteblir ofte fordi teknologien innføres uten at arbeidsprosesser, organisering og oppgavefordeling tilpasses de nye løsningene (NOU 2023: 4). KS (2026b) mener at også finansieringsmodeller hindrer gevinstrealisering og samhandling.

Gevinster vil ofte utebli hvis løsningene ikke understøtter helhetlige arbeidsprosesser, tydelig ansvarsdeling og effektiv samhandling på tvers av virksomheter og nivåer (Meld. St. 9 (2023–2024)). Variasjon i lokale løsninger og mangel på felles standarder skaper unødig kompleksitet, manuelt merarbeid og fare for pasientsikkerheten (Riksrevisjonen, 2026a). OECD (2024) advarer om at et desentralisert digitaliseringsansvar uten en overordnet nasjonal ramme gir parallelle løsninger og høye kostnader.

15.8 Ulik tilgang til IKT-ressurser mellom kommuner og sykehus

Spesialisthelsetjenesten har profesjonaliserte, regionale IKT-selskaper som samordner innkjøp og forvaltning. Kommunene må i stor grad håndtere anskaffelser og forvaltning på egen hånd eller i enkeltstående samarbeidskonstellasjoner for hver anskaffelse. De regionale IKT-foretakene er et eksempel på hvordan det kan gi digitaliseringskraft i spesialisthelsetjenesten. Tidlig på 2000-tallet var sykehusene kommet ganske kort med digitalisering, og det var mange og atskilte systemer. De regionale foretakene arbeidet for at kompetanse og kapasitet ble samordnet til felles systemer og effektiv drift for sykehus og regioner. Siden den gang har sterke regionale IKT-miljø, organisert under de regionale helseforetakene, bidratt til felles digitale systemer i sykehusene. I spesialisthelsetjenesten er det i dag bare to hovedleverandører av elektroniske pasientjournalsystemer, med integrerte underleverandører. Samtidig benytter kommunene, inkludert fastlegene, titalls journalsystemer fra mange leverandører. De fleste kommuner opererer med fire til seks journalsystemer for å dekke ulike behov i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Utfordringen er at sykehusenes helhetlige systemtenkning og driftsløsninger ikke er etablert for kommunene eller på tvers av kommuner eller sykehus. Små kommuner mangler ofte nødvendig teknologisk kompetanse og strategisk forhandlingsmakt mot leverandørene (NOU 2023: 9; KS, 2026b). Det er få kommuner som evner å lede ressurskrevende og risikofylte prosesser for samarbeid om anskaffelser og drift på vegne av mange kommuner.

Satsinger på felles journal for kommunene i KS’ regi, nasjonalt velferdsteknologiprogram og helseteknologiordningen har gitt viktig støtte, men ordningene har i begrenset grad løst behovet for felles og forpliktende drift (Oslo Economics, 2024). Fastlegene driver i all hovedsak privat næringsvirksomhet uten felles driftsstøtte.

Menon Economics (2025) og andre peker på at kommunene har behov for mer ressurser til digitalisering. Dette er i tråd med Generalistkommuneutvalgets (NOU 2023: 9) vurdering av at begrenset ressurstilgang er en sentral utfordring. Erfaringer viser at kommunene, til tross for nasjonale virkemidler og koordineringstiltak, ikke har lykkes med å etablere tilstrekkelig samlet gjennomføringskraft (Menon Economics, 2025; Oslo Economics, 2024a, 2024b).

15.9 Digital beredskap og informasjonssikkerhet

Helseberedskapsmeldingen (Meld. St. 5 (2023–2024)) løfter særlig fram seks risikoområder: sammensatte trusler og krig, digitale trusler og sårbarheter, forsyningssikkerhet, pandemier og smittsomme sykdommer, trygg vannforsyning og atomberedskap.

Kompetansen om digital beredskap og informasjonssikkerhet varierer mellom de mange tjenestene som er avhengige av tilgang til helseopplysninger. Generalistkommuneutvalget (NOU 2023: 9) peker på utfordringer ved kommunenes manglende digitale kapasitet og kompetanse. Det er en utfordring at ansvaret for beredskap knyttet til egne digitale løsninger ligger på virksomheten alene. Beredskapen har i tillegg avhengigheter ut over digitale løsninger og arbeidsformer (kapittel 16).

Utfordringsbildet for helsesektorens digitale grunninfrastruktur er sammensatt og preges av et skjerpet sikkerhetspolitisk risikobilde, økende digitalisering, økende avhengighet til komplekse verdikjeder og eksterne aktører, framveksten av nye teknologiske trusler som kvantedatabehandling, samt betydelige styrings-, kompetanse- og investeringsutfordringer.

Helsesektoren er avhengig av robust digital infrastruktur for å sikre forsvarlig pasientbehandling i kriser og katastrofer. Kritiske tjenester må være tilgjengelige til enhver tid, også ved hendelser som påvirker deler av infrastrukturen. Mens dimensjoneringen historisk har vært innrettet mot tekniske uhell, graveskader og ekstremvær, må infrastrukturen i dag rustes mot koordinerte, tilsiktede handlinger og sabotasje i hele krisespekteret – fra fred til krise og krig.

Etablering av digital hjemmeoppfølging, mobile prehospitale enheter og midlertidige behandlingssteder krever en langt mer distribuert og dynamisk nettverks- og tjenestearkitektur enn tidligere. En distribuert og dynamisk nettverks- og tjenestearkitektur kan også være en styrke når uforutsette hendelser skal håndteres fleksibelt.

15.10 Næringslivets rolle, og barrierer for innovasjon

OECD (2023) peker på at desentralisert ansvar for digitalisering kan stimulere innovasjon og tilpassing til lokale behov. Samtidig innebærer desentralisert ansvar en betydelig risiko for fragmentering dersom det ikke kombineres med sterk nasjonal rammesetting, felles arkitektur og klare standarder. Uten et tydelig systemansvar for helheten har digitalisering en tendens til å resultere i parallelle løsninger og høye koordineringskostnader, noe som svekker både effektivitet og kvalitet på tvers av sektoren. Det er en utfordring å etablere innovasjonsprosesser som resulterer i løsninger som lar seg skalere. I rapporten Deling av industridata vises det blant annet til manglende felles standarder og prinsipper for datadeling som hinder for deling og verdiskaping av data (Kommunal- og distriktsdepartementet, 2022).

Det er betydelig potensial for bedre samarbeid og utnyttelse av næringsliv og akademiske institusjoner i digitaliseringsarbeidet (SINTEF, 2026). Kommersielle leverandører utvikler, tilbyr og videreutvikler de fleste av de digitale løsningene som benyttes i helse- og omsorgssektoren. Markedet kan imidlertid hemmes av forhold som langvarige og fragmenterte anskaffelsesprosesser, manglende åpne grensesnitt (API-er) og spesifikke standarder, lav offentlig risikovilje, svake kundemiljøer og at offentlig sektor utvikler egne løsninger. Når offentlige aktører utvikler egne løsninger eller oppfattes å ta en større leverandørrolle, skaper det usikkerhet i det private markedet. Ved slik usikkerhet blir det vanskeligere å bygge opp solide kommersielle miljøer som på sikt kan bidra til å utvikle sektoren. Egenutvikling skjer uten konkurranse og kan gi proprietære løsninger, mens kommersielle aktører må levere i et åpent marked. Dette kan i større grad stimulere til innovasjon og gi grunnlag for vekst i nasjonal helsenæring.

15.11 Det juridiske handlingsrommet

Helsepersonell og helsevirksomheter har plikt til å dele helseopplysninger når et annet helsepersonell vurderer at opplysningene er relevante og nødvendige for å yte helsehjelp til en pasient. Dette er uavhengig av hvor pasienten tidligere har fått helsehjelp. Det er personellet som skal bruke opplysningene, som selv skal vurdere om opplysningene er relevante og nødvendige i den konkrete situasjonen. Vurderingen må gjøres før det gis innsyn og gjøres på bakgrunn av personellets helsefaglige kunnskap, oppgaver og tjenstlig behov. Det må aksepteres at personell kan få kjennskap til flere opplysninger enn det som i etterkant viser seg å være nødvendig og relevant.

Virksomhetene skal legge til rette for tilgjengeliggjøring av helseopplysninger. Dataansvarlig bestemmer på hvilken måte dette skal gjøres, både for ansatte i egen virksomhet og i andre virksomheter. For eksempel kan det avtales at deling av helseopplysninger mellom virksomheter gjøres ved at helsepersonell med tjenstlig behov gis tilgang direkte til hverandres journalsystemer.

Det er ikke regulert på hvilken måte opplysningene skal deles. Heller ikke at opplysningene skal deles digitalt eller i sanntid. Det er derfor et spørsmål om hvordan virksomhetene praktiserer reglene. Det vil kunne være en utfordring dersom noen virksomheter velger løsninger som er upraktiske, eller som fortsatt er basert på analoge prosesser. Plikten vil ha begrenset betydning for samhandlingen og effektiviteten i tjenestene dersom helsepersonell som trenger opplysningene, ikke får tilgang til opplysninger i sanntid.

Det stilles høye krav til juridisk, teknisk, helsefaglig og organisatorisk kompetanse i hver virksomhet for å ivareta dataansvaret og forstå det rettslige handlingsrommet ved bruk av digitale løsninger. Det er utfordrende for ledere i helsesektoren og helsepersonell å skille mellom juridiske og tekniske hindre. Riktig lovforståelse og lovanvendelse krever en samlet juridisk, faglig og teknisk kompetanse. Det som beskrives som juridiske hindre og dilemmaer, er ikke alltid det, men denne usikkerheten kan føre til tidkrevende prosesser og manglende utnyttelse av et rettslig handlingsrom (KS, 2024).

Boks 15.4 Forordning om det europeiske helsedataområde

Helsedataforordningen etablerer det europeiske helsedataområdet med felles regler, standarder og infrastrukturer (Helsedirektoratet, 2026r). Formålet er å styrke fysiske personers rettigheter over egne helseopplysninger, lette tilgangen til og gi mer effektiv bruk av elektroniske helsedata i helsehjelpen til den enkelte pasient (primærbruk), og å lette tilgangen til helsedata til bruk i forskning, folkehelsearbeid, innovasjon, politikkutforming mv. (sekundærbruk). Helsedataforordningen ble vedtatt 11. februar 2025 og får anvendelse i EU fra 26. mars 2027. Helsedataforordningen anses EØS-relevant, og arbeidet med å innlemme forordningen i EØS-avtalen pågår. Forordningen vil da gjelde som norsk lov.

Helsedataforordningen skal fremme sikker tilgang til og utveksling av helsedata nasjonalt og over landegrensene i EØS-området samt harmonisere regelverket. Forordningen skal styrke innbyggernes tilgang til og kontroll over egne helsedata, samtidig som den skal legge til rette for trygg videre bruk til kvalitetssikring, forskning, analyse og styring.

Forordningens kapittel II gir den enkelte utvidede rettigheter i forbindelse med behandlingen av helseopplysninger om seg selv, herunder digital tilgang til og mulighet til å kontrollere og overføre (portabilitet) helseopplysninger, jf. artiklene 3 til 10. Rettighetene knytter seg i hovedsak til prioriterte kategorier helseopplysninger, jf. artikkel 14, men forordningen er ikke generelt begrenset til disse kategoriene.

Forordningen stiller krav om at landene skal ha løsninger for deling av helseopplysninger nasjonalt og mellom EU-/EØS-land for primærbruk. Aktørene i helse- og omsorgssektoren må tilpasse systemene til kravene i forordningen, og leverandørene må tilsvarende tilpasse nye tekniske løsninger og systemer til vedtatte EU-formater.

Forordningen kapittel III etablerer et helhetlig sett med krav for at pasientjournalsystemer skal kunne omsettes og tas i bruk, herunder krav til harmoniserte programvarekomponenter og prosess for samsvarsvurdering. For å dokumentere samsvar må produsenten utarbeide teknisk dokumentasjon, teste systemet i et europeisk digitalt testmiljø og utstede en samsvarserklæring. Dette gir grunnlag for å påføre CE-merking, som er en forutsetning for at systemet kan plasseres på markedet.

15.12 Utvalgets vurderinger av utfordringene ved digitalisering

Utvalget vurderer at uklare mål, manglende teknologiske prinsipper og bindende standarder hemmer den digitale utviklingen i helse- og omsorgssektoren. Dette rammer samhandlingen mellom tjenestene og innbyggernes mulighet for innsyn og medvirkning.

Utvalget er videre av den oppfatning at dagens styring, gjennomføringskraft og virkemidler er for svake til å redusere de dokumenterte risikoene for pasientsikkerhet, behandlingskvalitet og ineffektiv ressursbruk som følger av sviktende informasjonsflyt i pasientoverganger. Mangel på nasjonal styringskraft, bindende standarder for datadeling i sanntid og tilpassede finansierings- og ansvarsmodeller er en utfordring for sektorens evne til å løse de store personell- og kapasitetsutfordringene i årene framover.

16 Beredskap

16.1 Rammeverk for helse- og omsorgssektorens beredskap

Den sikkerhetspolitiske situasjonen og det sammensatte trusselbildet stiller skjerpede krav til helse- og omsorgssektorens evne til å forebygge, håndtere og gjenopprette etter kriser. For å sikre en koordinert, fleksibel og effektiv innsats, bygger helseberedskapen på et solid fundament av lovverk, stortingsmeldinger og nasjonale planverk. Dette rammeverket bidrar til at sektoren kan ivareta sitt samfunnsoppdrag langs hele krisespekteret, fra fredstidskriser til væpnet konflikt. Helsesektoren utøver krisehåndtering hver dag som en del av den daglige virksomheten. Rammeverket er utviklet som følge av læring etter kriser som tsunamien, flomkatastrofer, terror, skred og pandemi.

16.1.1 Lovverk og fullmakter i krisetid

Helseberedskapen er forankret i et omfattende regelverk. Lov om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsloven) er den mest sentrale, men den må ses i sammenheng med den beredskapsplikten som følger av den ordinære tjenestelovgivningen. Helseberedskapslovens formål er å verne befolkningens liv og helse, og bidra til at nødvendig helsehjelp, helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid.

Loven pålegger blant annet kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak og staten en lovfestet plikt til å utarbeide beredskapsplaner for de tjenestene de har ansvar for. Dette bidrar til at beredskapsarbeidet er en integrert del av den daglige driften.

Helseberedskapsloven gir vidtrekkende fullmakter for å kunne håndtere alvorlige kriser der ressursene er knappe eller må omfordeles. Fullmaktene trer automatisk i kraft når riket er i krig eller når krig truer. Ved kriser og katastrofer i fredstid kan fullmaktene tas i bruk etter særskilt beslutning av Kongen i statsråd. Fullmaktene omfatter blant annet tjenesteplikt og beordring, rekvisisjon av privat eiendom, etablering av registre, pålegg om omlegging av driften og innføring av omsetningsrestriksjoner.

I tillegg til helseberedskapsloven, utgjør særlig spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven og smittevernloven grunnmuren for ansvarsfordelingen. Disse lovene pålegger de regionale helseforetakene og kommunene et grunnleggende sørge-for-ansvar, bistandsplikt ved akutte situasjoner og krav til samordning av beredskapsplaner.

Helse- og omsorgsdepartementet sendte ut forslag til ny helseberedskapslov med høringsfrist i april 2026. Lovforslaget er en oppfølging av regjeringens totalberedskapsmelding. Det er gjort en gjennomgang av loven for å sikre nødvendige hjemler for å håndtere mulige krisesituasjoner. I arbeidet har departementet også sett hen til flere andre arbeider, blant annet fra Koronakommisjonen, Koronautvalget, Forsvarskommisjonen, helseberedskapsmeldingen samt Stortingets arbeid med de nye bestemmelsene i sivilbeskyttelsesloven og Stortingets koronahøring. Forslaget viderefører på mange områder dagens helseberedskapslov, med flere mindre endringer av materiell eller presiserende art. Det er enkelte større endringer av prinsipiell art, blant annet ny regulering av adgangen til ved forskrift å fravike lov (derogasjon). I forslaget til ny helseberedskapslov er forholdet mellom regjeringen og Stortinget i kriser tydeliggjort slik at det er betryggende parlamentarisk kontroll når nødrettshjemmelen brukes.

16.1.2 Strategisk retning og prioritering

Meld. St. 5 (2023–2024) En motstandsdyktig helseberedskap. Fra pandemi til krig i Europa setter retning for hvordan helse- og omsorgssektoren skal bli mer motstandsdyktig og fleksibel. Meldingen innfører en ny modell for helseberedskap som skal sørge for avklarte roller, tydeligere styring og et mer systematisk arbeid med sikkerhet. Modellen innebærer etablering av Helseberedskapsrådet som ledes av Helse- og omsorgsdepartementet, samt utvalg for prioriterte risikoområder og et rådgivende ekspertutvalg for helsekriser. Meldingen løfter særlig fram seks risikoområder som krever særskilt oppmerksomhet: sammensatte trusler og krig, digitale trusler og sårbarheter, forsyningssikkerhet, pandemier og smittsomme sykdommer, trygg vannforsyning og atomberedskap.

Meld. St. 9 (2024–2025) Totalberedskapsmeldingen. Forberedt på kriser og krig understreker at helse- og omsorgssektoren er en kritisk del av Norges totalforsvar. Hovedmålet er at sivilsamfunnet skal være forberedt på krise og krig, motstå sammensatte trusler og understøtte militær innsats. I en krise- eller krigssituasjon må den sivile helsetjenesten ikke bare ivareta sivilbefolkningens behov, men også understøtte Forsvaret med medisinsk evakuering, diagnostikk og behandling. I en krigssituasjon vil den koordinerte bruken av sivil arbeidskraft mellom sektorer være viktig. Dette krever tverrsektorielt, og sivil-militært, samarbeid, felles planforutsetninger og en streng prioritering av knappe ressurser på tvers av sektorer.

16.1.3 Nasjonal helseberedskapsplan

Nasjonal helseberedskapsplan (Helse- og omsorgsdepartementet, 2025b) operasjonaliserer lovkrav og strategiske føringer, og er etablert som det overordnede rammeverket for sektorens arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap. Planen beskriver hvordan helseberedskapen er organisert, og klargjør ansvarsforholdene mellom Helse- og omsorgsdepartementet, underliggende etater (som Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og Direktoratet for medisinske produkter), de regionale helseforetakene, statsforvalterne og kommunene.

Nasjonal helseberedskapsplan legger til rette for at sektoren kan forebygge, håndtere og gjenopprette normalsituasjonen ved hendelser langs hele krisespekteret. Den danner grunnlaget for etatsvise, virksomhetsspesifikke og hendelsesspesifikke planer (for eksempel for masseskader, pandemi eller atomhendelser), og sikrer at planverket henger sammen fra nasjonalt til lokalt nivå.

Mange av premissene for norsk helseberedskap er grenseoverskridende. Norge deltar derfor i internasjonalt samarbeid om motstandsdyktige helsesystemer, overvåking, varsling, analyse og tiltak for å forebygge og håndtere hendelser og kriser. De viktigste samarbeidspartnere er de nordiske landene, EU og NATO. Det er etablert planverk som ivaretar hendelser som krever samarbeid og koordinering på tvers av landegrenser. Eksempler på rammeverk er NATO-planverket og EUs ordning for sivil beredskap, European Union Civil Protection Mechanism.

16.2 Sivil-militært samarbeid og Totalforsvarsåret 2026

Totalberedskap har vært sentralt i beredskapsarbeidet siden 2021. Regjeringen har som nevnt lagt fram helseberedskapsmeldingen og totalberedskapsmeldingen og 2026 er Totalforsvarsåret. Norge står i den mest alvorlige sikkerhetspolitiske situasjonen siden andre verdenskrig. Dette preger alle sektorer, også helse- og omsorgssektoren som må planlegge for å kunne håndtere krig og krigslignende situasjoner. Det går fram av oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for 2026 at blant annet arbeid med forebyggende sikkerhet, beredskapsplaner, Totalforsvarsøvelsen 2026 og relaterte aktiviteter vil være prioriterte oppgaver i Totalforsvarsåret 2026. Arbeidet ivaretas i nært samarbeid med Helsedirektoratet, Forsvaret, kommunesektoren og frivilligheten.

Nytt nasjonalt beredskapsplanverk, forventninger fra NATO og EU gir rammer for arbeidet. I tilleggsdokument til oppdragsdokument (juni 2026) ble de regionale helseforetakene bedt om å kartlegge relevante beredskapskapasiteter og -behov i spesialisthelsetjenesten. Det er også gitt oppdrag til Helsedirektoratet om at Utvalg for sivilt-militært helseberedskapssamarbeid skal bidra inn i arbeidet, og spesielt vurdere behovet for samarbeid med kommunehelsetjenesten og med andre aktører.

Behovet for helsetjenester i en krigssituasjon vil overstige dagens kapasitet. For å håndtere behandling av krigsskadde, vurderes det militære og sivile behovet for sengekapasitet til sammen å være i størrelsesorden 7 000 sengeplasser. Utvalg for sivilt-militært helseberedskapssamarbeid har gjort vurderingen. Tallet tar også høyde for kravene som følger NATOs nye vertslandstøttekonsept. For å møte behovet i en slik situasjon, må det planlegges for en helhetlig omstilling og oppskalering av kapasitet for behandling av krigsskadde, samtidig som det må foreligge klare planer for nedprioritering av andre pasientgrupper. Det er også forutsatt at mer behandling må skje i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helseforetakene og kommunene ble våren 2026 bedt om å forsterke sine helseberedskapsplaner for å følge opp dette (Helse og omsorgsdepartementet, 2026, 21. mai). Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (2026) har publisert veileder for kommuners og fylkeskommuners roller og ansvar i sikkerhetspolitisk krise og krig. Helsedirektoratet (2026a) har laget veileder til risiko- og sårbarhetsanalyser, maler for helseberedskapsplaner og diskusjonsøvelser til kommunene.