Del 5
Anbefalinger

32 Utvalgets anbefalinger

32.1 Fortsatt delt sørge-for-ansvar mellom kommuner og den statlige spesialisthelsetjenesten

Hovedutfordringene i helse- og omsorgstjenesten framover er beskrevet i kapittel 6. Utfordringer som følger av at ansvaret er delt mellom et kommunalt nivå med 357 kommuner og et statlig nivå med fire helseregioner, er diskutert i kapittel 7. I kapittel 18 drøftes ulike modeller for samling av ansvaret for alle helse- og omsorgstjenester på ett nivå. Et eksempel er samling på et regionalt folkevalgt nivå, som kan være fylkeskommunene eller nye folkevalgte regioner. Utvalget har vurdert om målet i mandatet om integrerte og helhetlige helse- og omsorgstjenester forutsetter at sørge-for-ansvaret samles, slik at én aktør får det overordnede ansvaret for hele helse- og omsorgstilbudet til den enkelte innbygger.

Selv om ansvaret skulle samles på ett nivå, vil det likevel forbli mange tjenesteleverandører. Dermed vil det fortsatt være stort behov for samordning og koordinering. Med ett nivå med sørge-for-ansvar vil det være enklere å utvikle helhetlige utrednings- og behandlingspakker med tilsvarende finansiering for pasienter som i dagens system risikerer å bli kasteballer mellom nivåene. Ulempene er blant annet store ansvarsområder samlet hos få aktører og at sammenhengen med andre sosial- og velferdstjenester, særlig i kommunen, kan bli svakere.

Antallet enheter i et samlet sørge-for-ansvar vil variere med den konkrete utformingen. Dersom man etablerer fire enheter (som dagens helseregionstruktur), vil fordelene være at de aller fleste innbyggere kan få hele behovet for helse- og omsorgstjenester dekket innenfor samme organisatoriske enhet. En ulempe er at ansvarsområdet for en slik enhet vil bli svært omfattende, og spenne fra høyspesialiserte tjenester ved Oslo universitetssykehus til hjemmebaserte tjenester på Tynset. Likevel er dette en modell som benyttes i flere av våre naboland. I Danmark har for eksempel fire regioner med folkevalgte forsamlinger ansvar for alt fra spesialiserte sykehustjenester til allmennhelsetjenester og tjenester i hjemmet.

Dersom det etableres et samlet sørge-for-ansvar med statlig eierskap, vil fordelene særlig være knyttet til helse- og omsorgsministerens og Stortingets mulighet til å legge til rette for likeverdige tjenester gjennom direkte intervensjoner når det oppstår uforutsette sårbarheter. På den annen side vil kommunene ha færre insentiver for å drive forebyggende arbeid, motvirke at personer får behov for institusjonalisering og få til gode lokale tilpasninger.

Et samlet sørge-for-ansvar vil ikke fjerne grenseflatene mot øvrige deler av velferdsordningene, men flytte dem. Ved å opprettholde dagens sørge-for-ansvar i kommunene kan helse- og omsorgstjenestene fortsatt ses i sammenheng med andre velferdstjenester, noe som kan bidra til styrket forebygging.

Helsepersonellmangel vil være en utfordring uavhengig av hvordan sørge-for-ansvaret organiseres. Et samlet sørge-for-ansvar kan legge bedre til rette for en helhetlig fordeling av helsepersonell mellom tjenestene og redusere konkurransen om arbeidskraften mellom dem. Samtidig vil store ansvarsområder gjøre det vanskeligere å tilpasse tjenestene til lokale forhold. Et fortsatt todelt sørge-for-ansvar kan ivareta lokal kunnskap og mulighet til å utvikle lokalt tilpassede løsninger, men innebærer risiko for konkurranse om knapp arbeidskraft og for at personalressursene ikke utnyttes best mulig på tvers av tjenestenivåene.

Omstillingskostnadene ved å samle sørge-for-ansvaret på ett nivå er omfattende. Enkeltkommuner må avgi myndighet, og det må etableres nye administrative enheter med store ansvarsområder. Mulighetene for lokale tilpasninger i kommunene vil bli betydelig redusert, samtidig som det vil være nødvendig å gjennomføre virksomhetsoverdragelser.

Utvalget anbefaler ikke at sørge-for-ansvaret for alle helse- og omsorgstjenester samles på ett nivå nå. Deler av utvalget anser heller ikke samling på ett nivå som et mål på lang sikt. Andre deler av utvalget mener at en samling på ett nivå kan være nødvendig på lang sikt for å kunne integrere tjenestene i tilstrekkelig grad. I så fall framstår en modell med nye folkevalgte regioner som den beste avveiningen mellom demokratisk forankring, nærhet til befolkningen og mulighet for høy kvalitet og effektiv drift. En modell inspirert av den danske ordningen med fire folkevalgte regioner kan være et aktuelt alternativ. Et samlet sørge-for-ansvar på regionalt nivå reduserer behovet for kommunesammenslåinger for å sikre gode og robuste primærhelsetjenester. En slik modell forutsetter imidlertid en vurdering av hvor mange folkevalgte nivåer det er hensiktsmessig å ha.

På denne bakgrunn har utvalget fokusert på ulike tiltak og modeller innenfor et todelt sørge-for-ansvar. Utvalget mener at nærhelsemodellen, som er beskrevet med utgangspunkt i et todelt sørge-for-ansvar, samlet sett utgjør en modell som kan møte utfordringene framover, se kapittel 31 og 32.2.

Utvalget vurderer imidlertid at dagens todelte sørge-for-ansvar ikke er egnet til å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester i hele landet i tiårene framover uten en betydelig styrking av de kommunale tjenestene. Dette vil først og fremst kreve at de minste kommunene blir større (kapittel 32.11).

32.2 En nærhelsereform

I dette avsnittet redegjør utvalget for sine vurderinger og anbefalinger til hvordan de viktigste utfordringene for framtidens helse- og omsorgstjenester (kapittel 6) kan håndteres innenfor rammen av en nærhelsemodell.

For å sette kommunene og helseforetakene bedre i stand til å yte tjenester i fellesskap, særlig for pasientgrupper med store og sammensatte behov (kapittel 12), anbefaler utvalget en nærhelsemodell (kapittel 31). Modellen endrer ikke det todelte sørge-for-ansvaret, men styrker kommunenes og helseforetakenes mulighet til å levere helhetlige og sammenhengende tjenester til innbyggerne.

Utformingen av nærhelsetjenester bygger på erfaringene fra lokalmedisinske sentre, distriktsmedisinske sentre, ambulante team og utprøvingene i Prosjekt X. Utvalget mener at disse erfaringene tilsier at det bør legges bedre til rette, både finansielt og organisatorisk, for forpliktende samarbeid mellom kommuner og helseforetak om tjenester som kan ytes i fellesskap nær der pasienten bor.

Utvalget mener at nærhelsetjenester bør være aktuelle for alle pasienter, men at tjenestene særlig bør innrettes mot pasienter med store og sammensatte behov. Dette gjelder blant annet eldre med skrøpelighet, personer med kroniske lidelser, personer med psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet samt barn og unge med store og sammensatte behov.

Det kan etableres flere nærhelsetjenester innenfor opptaksområdet til ett helseforetak, ettersom nærhelsetjenestene kan bygges på samarbeid mellom flere kommuner og sykehus i samme opptaksområde. For å sikre gode og sammenhengende tjenester på tvers av kommunale helse- og omsorgstjenester, spesialisthelsetjenester og nærhelsetjenester i et opptaksområde, bør utformingen av nærhelsetjenestene drøftes i det som i dag kalles helsefellesskapene (kapittel 32.3). Opprettelsen av større nærhelsetjenester bør også omtales i den årlige helsetjenestemeldingen til Stortinget, slik utvalget anbefaler i kapittel 32.10.

Utvalget mener at nærhelsetjenestene også kan være et svar på arbeidskraftutfordringen, ved å legge til rette for mer fleksibel bruk av personell, sterkere fagmiljøer, mer ambulering og bedre utnyttelse av spesialistkompetansen. Nærhelsetjenestene kan også bli et viktig virkemiddel for å redusere geografiske forskjeller i helse- og omsorgstjenesten. Ved å samle kompetanse og kapasitet på tvers av kommuner og spesialisthelsetjenesten, kan de gi kommuner tilgang til fagmiljøer og tjenester som det ellers ville vært vanskelig å opprettholde.

Utvalget mener at nærhelsetjenester må kunne utformes forskjellig, avhengig av lokale behov og forutsetninger. Samtidig vil enkelte tjenesteområder forutsette tett samhandling mellom kommuner og sykehus. Dette gjelder særlig tjenesteområder for pasienter med behov for oppfølging fra begge nivåer eller der felles organisering kan bidra til bedre ressursutnyttelse og mer sammenhengende pasientforløp. Eksempler på nærhelsetjenester er døgnplasser for behandling før, etter eller i stedet for sykehus, legevakt, ambulanse, spesialistpoliklinikk, allmennsykepleie, fysioterapi, psykologtjenester, digital hjemmeoppfølging, felles psykisk helseinntak, tverrfaglige allmennmedisinske tjenester og teambaserte tjenester, rehabilitering, habilitering og jordmortjeneste. For å sikre sømløshet i nærhelsetjenestene mener utvalget at pasienter ikke skal trenge henvisning til tjenester innenfor nærhelsestrukturen.

Noen steder vil det være aktuelt å samle nærhelsetjenester i et nærhelsesenter, andre steder kan nærhelsetjenestene organiseres uten å være samlokaliserte.

Det er i dag ikke tillatt for kommuner og helseforetak å eie selskap sammen som tilbyr både kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Utvalget mener at bestemmelser som hindrer slik felles tjenesteyting, må endres (jf. anbefalingene om lovendringer for å styrke samhandlingen i kapittel 32.9).

Utvalget mener det er behov for å styrke de økonomiske insentivene for mer samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten, se anbefalingene om finansiering, drift og investering i kapittel 32.13 og 32.14. Selv om kommuner og helseforetak har et felles mål om gode og sammenhengende tjenester for pasientene, kan de økonomiske insentivene gjøre det vanskelig å etablere og drifte felles tilbud nær der pasientene bor. Utvalget peker på flere økonomiske tiltak som kan stimulere kommuner og regionale helseforetak til å samarbeide i en nærhelsetjeneste. For det første kan avvikling av innsatsstyrt finansiering av øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten stimulere sykehusene til samarbeid med kommunene om å forebygge sykehusinnleggelser gjennom å utvikle alternative tilbud utenfor sykehus.

For det andre er det allerede åpning i regelverket for at innsatsstyrt finansiering kan inkludere kommunalt utførte spesialisthelsetjenester som kan avtales å inngå i nærhelsetjenestene. Utvalget anbefaler at regelverket og praktiseringen av det skal gjøre det lettere for helsepersonell som ikke er ansatt i spesialisthelsetjenesten å utløse slik innsatsstyrt finansiering. Det kan også vurderes å åpne for at aktivitetsbasert statlig finansiering kan omfatte noen utvalgte kommunale helse- og omsorgstjenester som inngår i en nærhelsetjeneste, som for eksempel øyeblikkelig hjelp døgnopphold og korttids døgntilbud i kommunene (kapittel 32.13).

For det tredje kan staten etablere ordninger med tilskudd til etablering eller drift for kommuner og helseforetak som inngår forpliktende samarbeid om nærhelsetjenester. En mulig modell for driftstilskudd er at kommuner og helseforetak, innenfor noen vide rammer, selv beslutter hvilke tjenester som skal inngå i et felles budsjett for nærhelsetjenesten. Staten kan deretter dekke en fast andel av kostnadene, for eksempel 20 prosent, mens kommuner og helseforetak finansierer resten. En slik kompensasjon basert på kostnader har likhetstrekk med toppfinansieringsordningen for særlig ressurskrevende helse- og omsorgstjenester (kapittel 13) og statlige refusjonsordninger knyttet til tvungen omsorg og psykisk helsevern.

Formålet med slike endringer i finansieringen er nettopp å gi partene økonomiske insentiver til å organisere tjenester i fellesskap for pasientenes beste. Når en andel av kostnadene finansieres gjennom statlige tilskudd, vil samarbeid kunne framstå som mer attraktivt enn å produsere de samme tjenestene hver for seg. Fordi det er grunn til å tro at mange tjenester i en nærhelsetjeneste har lavere kostnader enn i sykehus, vil også dette stimulere til samarbeid mellom helseforetak og kommuner om tjenester nærmere der pasientene bor.

Hele utvalget deler synet på grunntanken med nærhelsetjenestene: Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal forplikte seg til å yte bestemte tjenester i fellesskap gjennom etablering av konkrete samarbeidsløsninger. Samarbeidet om å levere tjenester skal gjelde tjenester til alle pasienter, men med særlig vekt på dem med store og sammensatte behov.

Medlemmene i utvalget har ulikt syn på graden av forpliktelse og økonomiske insentiver fra staten. Deler av utvalget mener at tilbudet til pasientene vil bli best dersom nærhelsetjenestene primært tilbys i nærhelsetjenesteselskap eid av kommuner og helseforetak i fellesskap. Kjerneoppgaver i et nærhelsesenter vil være døgnbasert drift og polikliniske tjenester. Dette vil gi forutsigbarhet over tid. En slik virksomhet kan ha egne ansatte som yter både kommunale helse-og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Det vil være felles ledelse og ansvar for driften.

Et felles selskap krever lovendring. For å gi partene sterke økonomiske insentiver til å opprette nærhelsetjenesteselskap anbefaler en del av utvalget at staten yter varig driftstilskudd til selskapet på anslagsvis 20 prosent av kostnadene.

Andre deler av utvalget legger vekt på kommunenes muligheter til å tilpasse sin deltakelse i nærhelsetjenestene ved endrede behov, og anbefaler en avtalebasert nærhelsetjeneste. Det avtales å samarbeide om å levere bestemte tjenester sammen. Arbeidsgivertilknytningen forblir da til henholdsvis kommunen eller helseforetaket, og disponering av personell på tvers av hverandres ansvarsområder avtales mellom foretak, kommuner og den ansatte. Det gis økonomiske insentiver fra de aktivitetsbaserte finansieringsordningene som er nevnt over, men ikke statlig driftstilskudd basert på kostnader.

Hele utvalget mener at nærhelsetjenesten kan utvikle seg til å bli et sentralt helsepolitisk virkemiddel. Nærhelsetjenestene representerer en modell for hvordan kommuner og spesialisthelsetjenesten kan møte framtidens hovedutfordringer i fellesskap, uten at det er nødvendig å samle sørge-for-ansvaret på ett nivå. Slik kan nærhelsemodellen bli et viktig fundament for utvikling av framtidens helse- og omsorgstjenester.

32.3 Helsefellesskapene endres til strategiske helseutvalg

I kapittel 11 framkommer det at dagens ordning med helsefellesskapene i for liten grad understøtter målene om sammenhengende tjenester, god utnyttelse av knapp arbeidskraft og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Særlig er utfordringene at helsefellesskapene har for liten strategisk betydning. Virkemidlene er også for få. Utvalget drøfter ulike tiltak for å møte disse utfordringene i kapittel 23. I dette avsnittet presenterer utvalget sine vurderinger og anbefalinger.

Utvalget anbefaler at helsefellesskapene omdannes til en strategisk arena for felles planlegging, prioritering og koordinering av helse- og omsorgstjenester, og foreslår at denne samhandlingsarenaen kalles strategisk helseutvalg.

Hovedformålet er at kommuner og helseforetak, i større grad enn i dag, skal bidra til mer helhetlige og sammenhengende tjenester.

For å understøtte dette grepet foreslår utvalget at det lovfestes en plikt for kommuner og helseforetak til å etablere og delta i et strategisk helseutvalg, se forslag til ny helse- og omsorgstjenestelov § 5-10. Eieren av helseforetaket må også ta del i det strategiske arbeidet.

Utvalget anbefaler at et strategisk helseutvalg skal drøfte saker som har vesentlig betydning for samhandlingen mellom helseforetak og kommuner, før kommunen eller spesialisthelsetjenesten kan fatte vedtak. Partene skal også behandle saker som har samfunnsmessige virkninger og betydning for hverandre. Eksempler på saker er vedtak om opprettelse, flytting og nedleggelse av sykehus og sykehjem.

Det strategiske helseutvalget skal også drøfte hvordan nærhelsetjenester bør utvikles, om det kan være aktuelt å opprette et nærhelsesenter, hvor de bør lokaliseres og hvilken organisering som passer best. De kan blant annet drøfte behovet for å opprette et felles selskap som kan inngå avtaler med både helseforetak og kommuner om drift av tjenester. Rekrutterings- og samhandlingstilskuddet kan overføres til finansieringen av nærhelsetjenestene.

Det strategiske helseutvalget skal ha jevnlig og strukturert dialog om dagens lovpålagte samarbeid mellom kommuner og sykehusområder. Utvalget anbefaler at en slik plikt lovfestes.

Utvalget foreslår at dagens inndeling av helsefellesskap videreføres slik at hvert helseutvalg består av ett helseforetak og de kommunene som er i foretakets opptaksområde.

Det strategiske helseutvalget kan etablere ett eller flere underutvalg knyttet opp mot nærhelsetjenestene som opprettes i det geografiske området til helseutvalget. Det kan også opprettes underutvalg knyttet opp mot lokalsykehus eller spesifikke fagutvalg. Representasjonen i underutvalgene bør være på samme nivå fra kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Øverste ledelse i kommunene og helseforetakene bør delta på møter i de strategiske helseutvalgene for å sikre forankring og gjennomføringsevne i utvalget. Dette vil være ordfører og kommunedirektør som møter på vegne av kommunen og styreleder og administrerende direktør for helseforetakene.

Som omtalt i kapittel 32.12 gis helseutvalgene adgang til å foreslå kandidater til medlemmer i styrene i helseforetakene som del av sin strategiske rolle.

Utvalget mener at de strategiske helseutvalgene bør ha felles sekretariatsfunksjon som finansieres av staten. Som en del av dette arbeidet bør sekretariatet også sikre koordinering mellom kommunene. Det bør være en nærmere omtale av det strategiske helseutvalget med forslag til blant annet finansiering og tiltak i den årlige stortingsmeldingen som utvalget foreslår i kapittel 32.10.

32.4 En tverrfaglig teambasert allmennmedisinsk tjeneste

Utvalget viser til beskrivelsene av allmennmedisinske tjenester og fastlegeordningen (kapittel 6, 8 og 12). Utvalget viser videre til mulige alternative organiseringer av allmennmedisinske tjenester i kapittel 22 samt til anbefalingene om å legge ansvaret for legevakt til spesialisthelsetjenesten (kapittel 32.5) og om at kommunene og helseforetakene yter nærhelsetjenester i fellesskap (kapittel 32.2).

Utvalget har vurdert hvordan allmennlegetjenesten bør innrettes for at helse- og omsorgstjenesten skal kunne møte et økende behov for tjenester i befolkningen generelt, og til eldre personer med skrøpelighet og andre med sammensatte behov spesielt. Eldre pasienter med skrøpelighet, spesielt mennesker med demens, mister gradvis eget initiativ og oppsøker ikke selv helsehjelp. Utvalget foreslår en kombinert modell der dagens fastlegeordning videreføres for flertallet av innbyggerne, mens det opprettes en teambasert allmennmedisinsk tjeneste for pasienter med store og sammensatte behov.

Utvalget mener det er viktig fortsatt å ha en fastlegetjeneste for alle pasienter, som utvikler seg i takt med samfunnet. Samtidig mener utvalget det er behov for allmennmedisinske tjenester som følger pasienter med store og sammensatte behov tettere enn det som er vanlig i dag. Det er blant annet behov for mer oppsøkende virksomhet og bedre koordinering og samhandling med andre kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Utvalget anbefaler derfor at det opprettes en teambasert allmennmedisinsk tjeneste. Et allmennmedisinsk team bør organiseres med kommunalt ansatt fastlege, sykepleier og annet personell, avhengig av pasientenes behov for tjenester. Utvalget mener at teamet må sørge for at pasienten får utvidet tjenestetilbudet ved behov, uten at pasienten eller pårørende selv må ta initiativ til og utforme søknad om det. Kommunen har, uavhengig av søknad fra pasient eller pårørende med fullmakt, ansvar for å øke tjenestetilbudet når behovet tilsier det. Et slikt oppsøkende team kan bidra til å forebygge behovet for mer personellintensive tjenester, som sykehusinnleggelse og sykehjemsplass. Den teambaserte allmennmedisinske delen av forslaget vil kunne integreres i nærhelsetjenestene.

Utvalget anbefaler en kombinert modell der dagens fastlegeordning videreføres for flertallet av innbyggerne, samtidig som kommunene tilbyr en teambasert allmennmedisinsk tjeneste med fastlege til pasienter med store og sammensatte behov. For å sikre at alle kommuner tilbyr denne tjenesten, vil det være nødvendig å innføre en lovfestet plikt for kommunene til å tilby dette. Det må vurderes om det i tillegg er behov for å innføre en lovfestet rett til å motta et tilbud om denne tjenesten for pasienter som oppfyller nærmere fastsatte kriterier.

Utvalget mener at pasientens rett til å velge fastlege bør forbli som nå, enten fastlegen opererer som i dag eller inngår i en teambasert allmennmedisinsk ordning. Denne kombinerte modellen vil kreve at kommunen kan reservere hele eller deler av fastlegelister til pasienter som mottar teambaserte allmennmedisinske tjenester. Det må avklares om dette krever lovendring.

Utvalget legger til grunn at dagens finansieringsordning videreføres i en kombinert modell. For å legge til rette for teambaserte allmennmedisinske tjenester anbefaler utvalget å utvide fastlegens muligheter for å kreve refusjon ved delegering av oppgaver til blant annet sykepleier. For at kommunen i større grad skal kunne vurdere hvem som skal utføre en oppgave uavhengig av profesjon, anbefaler utvalget at det åpnes for forsøk med profesjonsnøytrale takster rundt fastlegen i den teambaserte allmennmedisinske ordningen. Utvalget er kjent med at Helsedirektoratet er i gang med en utredning av profesjonsnøytrale takster, og mener at denne utredningen må ligge til grunn for forsøk. Utvalget vurderer videre at slike forsøk må følges av en evaluering.

Utvalget mener kommunene skal pålegges å tilby en nærmere spesifisert teambasert ordning gjennom lovendringer.

Utvalget anbefaler at denne kombinerte fastlegemodellen fortsatt skal være et kommunalt sørge-for-ansvar. Siden den tradisjonelle delen av fastlegeordningen i en kombinert modell i mindre grad vil ha behov for koordinering med de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene, vil noen av ulempene reduseres dersom bare denne delen av fastlegeordningen flyttes til tjenestenivået med ansvar for spesialisthelsetjenesten (kapittel 22).

32.5 En sammenhengende akuttmedisinsk kjede

Kapittel 12 beskriver utfordringene i de akuttmedisinske tjenestene utenfor sykehus. Utfordringene handler om at organisering og finansiering ikke legger til rette for at tjenestene henger sammen, om demografiske endringer og økt oppdragsmengde, rekruttering av personell og om at teknologi- og informasjonssystemer ikke er tilpasset tjenestenes behov for informasjonsdeling. Kapittel 21 beskriver tiltak for å møte utfordringene. I dette avsnittet kommer utvalget med vurderinger og anbefalinger.

Norge har en svært god og desentralisert akuttmedisinsk tjeneste utenfor sykehus. Teknologi gir muligheter for avansert diagnostikk og behandling utenfor sykehus. Ambulansetjenesten har utviklet seg til å bli sykehusets forlengede arm. Framtidens teknologi og kunstig intelligens vil gi helsetjenesten nye og bedre muligheter for å kunne oppdage og vurdere symptomer på alvorlig sykdom. Dette er viktige verktøy for å utnytte de samlede ressursene i tjenestene enda bedre.

Utvalget anbefaler at det etableres en digital inngangsport der innbyggerne får kvalitetssikrede råd. Rådene kan dels være tilgjengelige som generell informasjon, men det bør også etableres en digital interaktiv funksjon for tilpasset rådgivning. Dersom denne funksjonen vurderer at det er behov for kontakt med helsepersonell, ledes brukeren videre til fastlege, legevakt eller andre aktører. Det helsefaglige ansvaret for den digitale inngangsporten bør legges til Helsedirektoratet. Utvalget mener at en digital inngangsport kan gi innbyggerne relevant hjelp når det haster, samtidig som det kan frigjøre tid for helsepersonell og gi raskere fysisk tilgang til dem som trenger det best.

Utvalget mener videre at legevakten bør videreutvikles, slik at aktiviteten dreies mot mer rådgivning, enten nettbasert eller som videokonsultasjon. Pasienter som ikke er digitale, ikke kan benytte seg av den digitale inngangsporten eller som har behov for fysisk undersøkelse eller behandling, skal fortsatt ha fysisk tilgang til helsepersonell. Digitale løsninger skal supplere det fysiske legevakttilbudet.

Utvalget viser til at innføringen av et nytt IKT-system vil gjøre det mulig å modernisere AMK-sentralene ved at de blir bedre integrert og kan avlaste hverandre ved behov. Utvalget mener at antallet AMK-sentraler bør reduseres til én sentral i hver helseregion, men at det av beredskapshensyn kan vurderes to sentraler i Helse Sør-Øst. Etablering av én sentral per region gjør det mulig å tilpasse sentralene til dagens sikkerhetspolitiske situasjon, med infrastruktur og bygningsmasse som legger til rette for robust drift under alvorlige kriser, krig og lignende hendelser. Én sentral per region vil styrke redundansen ved at et nytt nasjonalt IKT-system gjør det mulig for sentralene å overta for hverandre i kriser. Tiltaket vil også kunne bidra til god bruk av arbeidskraft og mer likeverdige helsetjenester.

Utvalget anbefaler videre at legevaktsentraler samles i større enheter enn i dag, for å bidra til bedre ressursutnyttelse og redusert belastning for allmennleger. Utvalget mener at antall sentraler må vurderes etter geografiske forhold, befolkningsmønster og andre lokale og regionale hensyn.

Utvalget har diskutert om ansvaret for legevakt, legevaktsentraler og fastleger bør overføres til spesialisthelsetjenesten. Det er satt i verk en rekke tiltak for bedre samhandling i akuttkjeden, men utvalget er ikke sikker på om tiltakene er tilstrekkelige for å møte framtidens utfordringer. Utvalget viser til Meld. St. 23 (2024–2025) der det står: «Organiseringen på to forvaltningsnivåer gir utfordringer med å utvikle en akuttmedisinsk tjeneste, der befolkningen blir møtt av en sammenhengende kjede, tilbudet styres og planlegges helhetlig, ressursbruken er bærekraftig og der helsepersonellet oppleves å være en del av en helhetlig struktur».

Utvalget stiller spørsmål ved om dagens organisering av legevakt er bærekraftig, sett i lys av rekrutteringsutfordringer og høy vaktbelastning. Utvalget viser til Meld. St. 23 (2024–2025) der det står «færre og større legevakter har vært nødvendig for at tjenesten skal kunne leve opp til krav til faglig kvalitet, kompetanse og krav i akuttmedisinforskriften, samtidig som vaktbelastningen ikke blir for stor. Fastlegene i de minste distriktene har fortsatt oftest legevakt, også på natt og i helger (Ekspertutvalg for allmennlegetjenesten, 2023). Dette påvirker rekrutteringen til allmennlegetjenestene og er en utfordring for små kommuner, særlig der det ligger dårlig til rette for samarbeid med andre kommuner».

Utvalget anbefaler på denne bakgrunnen at ansvaret for legevakt og legevaktsentraler overføres til spesialisthelsetjenesten. Fastlegene er fortsatt et kommunalt ansvar. Utvalget mener en løsning der ansvar for legevakt og legevaktsentraler overføres til spesialisthelsetjenesten, kan bidra til en mer sammenhengende akuttmedisinsk kjede, stabil bemanning og bedre rekruttering til legevakt. En samlet organisering gjør at det er lettere å planlegge med riktige ressurser. Ambulanser og legevaktbiler kan supplere hverandre, og ambulansetjenesten kan i større grad være legevaktens forlengede arm og løse oppdrag med videostøtte fra lege i områder der det ikke er mulig å ha legevaktlege tilgjengelig for utrykning. Utvalget anerkjenner at det er en risiko for at koblingen mellom legevakten, de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene og kommunens beredskapssystem kan bli svakere. En sterk og forpliktende kobling til nærhelsetjenestene er viktig for å motvirke dette.

Utvalget mener at fastleger fortsatt bør ha vaktplikt for å sikre at legevakt består som en allmennmedisinsk tjeneste, samt sikre godt fungerende legevakter der det er spredt bosetning.

32.6 Kunnskapsgjennomgang av rehabiliteringsfeltet

Kapittel 6 og 12 beskriver utfordringene med store nasjonale forskjeller i pasienttilbudet, uklar arbeidsdeling og manglende samhandling mellom kommuner og helseforetak, mangelfull styring og manglende data om omfang, innhold og effekt av tjenestene. Kapittel 21 beskriver tiltak for å møte utfordringene. I dette avsnittet kommer utvalget med sine anbefalinger.

Utvalget understreker at gode rehabiliteringstjenester bidrar til mestring, selvstendighet, livskvalitet og deltakelse. En stor andel av spesialisthelsetjenestens rehabiliteringstilbud skjer gjennom de regionale helseforetakenes avtaler om tjenester ved private rehabiliteringsinstitusjoner. Mange pasienter og brukere vil trenge koordinert og langvarig oppfølging for å bevare best mulig funksjon og livskvalitet. Riktig rehabilitering kan utsette behovet for pleie- og omsorgstjenester, redusere trykket på hjemmetjenester, sykehjem og heldøgns omsorgstjenester, og føre til færre konsultasjoner på legevakt og poliklinikker og færre innleggelser i sykehus. Mer rehabilitering må skje nært, slik at pasientene kan leve et aktivt og deltakende hverdagsliv. Utvalget anbefaler at rehabiliteringstjenester inngår som en sentral del av nærhelsetjenestene, som tjenester som bør ytes nær der folk bor.

Utvalget anbefaler at det gjennomføres en bred kunnskapsgjennomgang av rehabiliteringsfeltet som kan danne grunnlag for senere reformforslag. Gjennomgangen bør sammenstille forskning, evalueringer, tilsynserfaringer, registerdata og erfaringer fra brukere, pårørende, kommuner, helseforetak og fagmiljøer. Den bør særlig belyse ansvarsdeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste og hvordan organisering påvirker kvalitet, kontinuitet og tilgjengelighet.

32.7 Økt kapasitet i tjenestene innen psykisk helse

Utvalget har i kapittel 6 og 12 beskrevet status, pågående tiltak og utfordringer i psykiske helsetjenester. I kapittel 21 er det pekt på tiltak. Her legger utvalget fram sine vurderinger og anbefalinger om tjenester innen psykisk helse.

Kommunene skal ha ansvar for å koordinere mot andre sektorer og tjenester lokalt. Barn og unge og voksne med psykiske helse- og rusutfordringer er pasientgrupper der behandling og oppfølging også krever tett samarbeid med tjenester utenfor helsesektoren. Dette gjelder blant annet bolig, arbeid, utdanning, barnevern og oppveksttjenester.

Kommunene må også videreføre og intensivere arbeidet med å utvikle lavterskeltilbud, særlig rettet mot barn og unge, men også innenfor rehabilitering og oppfølging for voksne.

Utvalget mener at distriktspsykiatriske sentre (DPS) i større grad bør utvikles til tverrfaglige samhandlingsarenaer for spesialisthelsetjenesten og kommunene. Utvalgets vurderinger av modeller og virkemidler for samhandling og samarbeid er omtalt i kapittel 32.2 om etablering av nærhelsemodell.

Utvalget har drøftet om ansvaret for den polikliniske virksomheten ved (mindre) DPS bør overføres til kommunene. Utvalget vurderer imidlertid at det allmennpsykiatriske tilbudet ved DPS-ene må videreutvikles innenfor spesialisthelsetjenesten og med sterk faglig forankring i psykisk helsevern ved sykehusene. De distriktspsykiatriske sentrene vil være sentrale for å ivareta samhandlingen med kommunene.

Utvalget merket seg ambisjonen om å videreutvikle oppsøkende tjenester som ACT, FACT og FACT-ung-team og at Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere hvordan det kan stimuleres til å etablere flere slike team. Utvalget støtter dette målet og mener dette er riktig vei å gå for å sikre mer likeverdige tjenestetilbud. Det er viktig å utvikle gode finansieringsordninger som sikrer forutsigbarhet og langsiktighet i tilbudet.

Utvalget anbefaler videre at kommunen og spesialisthelsetjenesten i fellesskap vurderer henvisninger og henvendelser om psykisk helsehjelp. Når fagpersoner fra kommunen og spesialisthelsetjenesten samarbeider om dette, kan kompetansen på begge nivåer brukes til å avklare hva slags hjelp pasienten trenger, og hvor hjelpen best kan gis. Dette kan redusere unødvendig ventetid og hindre at pasienter blir sendt mellom tjenester og blir kasteballer i systemet.

Utvalget viser til at Sykehuset Vestfold og Sandefjord kommune prøver ut «Én vei inn» som del av regjeringens Prosjekt X (kapittel 12). Helsedirektoratet har fått i oppdrag å kartlegge og vurdere økonomiske, digitale, juridiske, organisatoriske og personellmessige barrierer i utprøvingene. En juridisk barriere om felles vurdering av henvisning er identifisert og utvalget foreslår at denne løses. Se omtale i kapittel 21. Utvalget mener erfaringene fra Vestfold og andre steder bør brukes i utformingen av en bærekraftig nasjonal modell. Det bør utarbeides en konkret og forpliktende plan for nasjonal utrulling.

Utvalget mener at døgnkapasiteten og tilgangen til kompetanse må styrkes. Det vises til omtalen i kapittel 12 om behovet for å øke døgnkapasiteten i psykisk helsevern for voksne tilsvarende minimum 430 plasser fram mot 2040, og at det pågår arbeid med oppdatering av framskrivingene til også å omfatte barn og unge. Utvalget mener det er særlig behov for å styrke døgnkapasiteten for personer med alvorlige psykiske lidelser. Videre bør de sivilrettslige tilbudene styrkes for å kunne gi personer med alvorlige psykiske lidelser nødvendig hjelp tidligere og for å forebygge forverring av tilstanden. Det kan igjen redusere presset på sikkerhetspsykiatrien og begrense behovet for særreaksjoner. Det vises også til utvalgets forslag om en teambasert allmennlegetjeneste for pasienter med store og sammensatte behov.

Helsereformutvalget mener at det må prioriteres å samle døgnkapasiteten i større enheter for å etablere faglig robuste tilbud og legge til rette for mest mulig effektiv bruk av kompetanse og personell. Etter utvalgets vurdering vil dette legge til rette for bedre kvalitet i pasientbehandlingen og bedre tilgang til somatiske undersøkelser.

Det er flere distriktspsykiatriske sentre (DPS) med få døgnplasser og lavt belegg, særlig i distriktene. Det er også utfordringer med å rekruttere og beholde personell med nødvendig spesialistkompetanse i områder med lavt befolkningsgrunnlag. Utvalget viser til at det i Valdres lokalmedisinske senter (VLMS) er etablert en ny modell for psykisk helsevern. Modellen innebærer et tettere samarbeid mellom Sykehuset Innlandet DPS Gjøvik og Valdres lokalmedisinske senter. Tilbudet omfatter DPS, herunder poliklinikk for voksne, tverrfaglig spesialisert rusbehandling, FACT-team med oppsøkende behandlingstilbud (TSB), og behandling innen psykisk helsevern for barn og unge (BUP). Senteret i Valdres har en intermediæravdeling med sengeplasser, hvorav to er kommunale akutte døgnplasser og to er DPS døgnstøttesenger. Utvalget mener at det enkelte steder kan være hensiktsmessig å samle døgnplassene i større enheter, men at det samtidig bør vurderes å etablere tilbud som i Valdres (kapittel 12).

Utvalget mener at spesialisthelsetjenesten må ta et helhetlig ansvar for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Kommunene er ikke rustet til å ivareta pasientene på en god måte, verken av hensyn til pasientene selv, de ansatte eller samfunnsvernet. Utvalget anbefaler at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret som i dag er tildelt kommunene, for pasienter under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Etablering av små eller mellomstore boliginstitusjoner i regi av spesialisthelsetjenesten (såkalte overgangsboliger og sikkerhetsboliger) vil være en viktig del av en slik ansvarsoverføring. Utvalget anbefaler at det utredes nærmere hvilke tvangshjemler som er nødvendige i slike boliginstitusjoner for at spesialisthelsetjenesten skal kunne ivareta sitt utvidede ansvar på en forsvarlig måte.

Utvalget anbefaler at det gjøres en gjennomgang av finansiering av særreaksjonene, herunder om ordningen med statlig tilskudd til tvungen omsorg bør avvikles og overføres til helseforetakene. Formålet med gjennomgangen bør være å beskrive løsninger som gjør særreaksjonene mer målrettede uten å svekke bærekraften i tjenestene, samtidig som samfunnsvernet ivaretas på en forsvarlig måte.

32.8 Én felles helse- og omsorgstjenestelov

Kapittel 6 beskriver utfordringene for framtidige helse- og omsorgstjenester og utfordringer knyttet til regelverksutviklingen som er omfattende og fragmentert. Utilsiktede eller unødvendige forskjeller i regulering av helse- og omsorgstjenestene på de to nivåene kan bidra til uklarheter og skape barrierer for god samhandling og effektive løsninger. Et fragmentert og omfattende regelverk kan ha samme effekt. I kapittel 24 pekes det på at sammenslåing av tjenestelovene kan være et virkemiddel for å fremme sammenhengende tjenester, enten sørge-for-ansvaret samles på ett sted eller forblir todelt som i dag. I dette avsnittet kommer utvalget med sine vurderinger og anbefalinger.

Utvalget anbefaler at én felles helse- og omsorgstjenestelov skal erstatte dagens lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. og lov om spesialisthelsetjenester mm. En felles regulering av helse- og omsorgstjenestene i én lov vil bidra til målet om å se helse- og omsorgstjenestene som sammenhengende tjenester. Tjenestene er til dels avhengige av hverandre, har samme formål og er underlagt de samme grunnleggende kravene til tjenesteytelsen, uavhengig av om de ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten eller fra begge tjenestenivåene i kombinasjon. Utvalget peker særlig på at regulering i én felles lov vil løfte fram og regulere begge tjenestenivåenes ansvar for samarbeid og samhandling, herunder et utvidet ansvar i tråd med utvalgets anbefaling i kapittel 32.9. Regulering i én felles lov vil kunne gjøre det enklere å få helhetlig oversikt over den overordnede reguleringen av helse- og omsorgstjenesten. Se utkast til lovforslag i kapittel 34.2.

Utvalget ser fordelen ved at plikter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten i størst mulig grad harmoniseres, og anbefaler at dette gjøres på sikt. Utvalget påpeker at det bør være særlig gode grunner for at lovkrav skal gjelde kun for det ene tjenestenivået.

I dag er rettigheter regulert i pasient- og brukerrettighetsloven, mens plikten til å oppfylle rettighetene er regulert i de to tjenestelovene. Utvalget ser fordeler ved å samle regulering av pasient- og brukerrettighetene i en egen lov, men dette kan vurderes i forbindelse med oppfølgingen av pasient- og brukerrettighetslovutvalgets utredning som skal legges fram i 2027.

32.9 Lovendringer for bedre samarbeid og harmonisering

Utvalget foreslår lovendringer som tydeliggjør og utvider mulige former for samarbeid mellom kommuner og helseforetak.

Helseforetaksloven § 42 og selskapsloven § 1-1 foreslås endret slik at kommuner og (regionale) helseforetak kan opprette ansvarlig selskap i fellesskap, som etter avtale kan yte både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. Lovverket stenger for dette i dag, men utvalget mener at dette vil være en fleksibel måte å organisere samarbeid på som bør være tilgjengelig for aktørene. Dette gjør det mulig for kommuner og (regionalt) helseforetak å inngå hver sine avtaler med et felles eid selskap om tjenesteyting på deres ansvarsområder. Kommune og (regionalt) helseforetak må koordinere avtalene som inngås for å sikre ønsket prioritering og at selskapet yter helhetlige helse- og omsorgstjenester. Det vil legge til rette for avtaler om tjenesteyting i et offentlig samarbeid som kan ligne avtaler med private tjenesteytere. Forskjellen er at selskapet inngår avtaler med eier, og er dermed underlagt eiers styring.

Utvalget foreslår videre å lovfeste at kommuner kan velge å delegere kompetanse til å treffe enkeltvedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester til et helseforetak eller et selskap som kommunen eier sammen med et helseforetak. Dette åpner for samarbeid mellom kommuner og foretak også på områder hvor det etter gjeldende rett er rettslige skranker for delegasjon, som for eksempel tildeling av helsetjenester i hjemmet. Utvalget er usikker på i hvilken grad og for hvilke tjenester det eventuelt vil være aktuelt for en kommune å delegere slik vedtakskompetanse, men legger vekt på at loven ikke bør stenge for løsninger som kommunen finner hensiktsmessig. Delegasjon innebærer at kommunen beholder muligheten til å trekke myndigheten tilbake, gi instruksjoner om tjenestetilbud og omgjøre vedtak for egne innbyggere.

Det bør også framgå tydeligere i lov at kommune og (regionalt) helseforetak kan avtale å yte helse- og omsorgstjenester på vegne av hverandre. Det innebærer avtale om å drifte tjenesten mot kostnadsdekning, men ansvaret for å sørge for tjenestetilbudet overføres ikke.

Kommuner, regionale helseforetak og helseforetak er pålagt en rekke lovfestede plikter til å samarbeide med hverandre og med andre for å kunne gi pasientene et helhetlig og samordnet tjenestetilbud. Det omfatter samarbeid om den enkelte pasient, men også et organisatorisk og strukturert samarbeid som er nødvendig for at andre deler av helse- og omsorgstjenesten kan ivareta sine plikter overfor pasientene. Utvalget ser ikke behov for å endre eller supplere disse generelle pliktene, men foreslår at de samles i et eget kapittel i en ny felles tjenestelov for kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester.

Kommunene og de (regionale) helseforetakene er i utgangspunktet nærmest til å vurdere hvordan samarbeid bør innrettes ut fra lokale forhold og forutsetninger. Staten kan innrette finansieringsordninger slik at det gis insentiver til ulike former for samarbeid. Det kan likevel være behov for å påvirke etablering av konkrete samhandlingstiltak gjennom lov og forskrift.

Eksempler på mulige samhandlingstiltak kan være samlokalisering av tjenestetilbud innenfor partenes opptaksområde, utlån av helsepersonell, samfinansiering av tjenestetilbud, jevnlig utstasjonering av personell fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten, ytelse av spesialisthelsetjenester i hjemmet sammen med ytelse av kommunale helse- og omsorgstjenester, ambulerende tjenestetilbud, opprettelse av felleseid selskap, etablering av intermediære senger og så videre. Det er også relevant å bygge på erfaringene med samhandlingstiltakene som prøves ut i Prosjekt X i 2026 og 2027.

Én del av utvalget foreslår en hjemmel i lov som gir departementet mulighet til å forskriftsfeste hvilke konkrete samhandlingstiltak som (regionale) helseforetak og kommuner skal vurdere, som ledd i plikten til å inngå samarbeidsavtale. Det kan for eksempel være aktuelt å forskriftsfeste at de skal vurdere tiltak som er utprøvd med gode erfaringer i deler av landet. Departementet bør i tillegg gis mulighet til å forskriftsfeste hvilket nivå i virksomhetene som skal forelegges vurderingen. Det samme gjelder krav til saksbehandling og begrunnelse, for eksempel krav om skriftlig begrunnelse for hvorfor et konkret samhandlingstiltak eventuelt ikke er aktuelt. En annen del av utvalget ønsker ikke en slik lovfesting. De peker på at det kan øke den administrative byrden for kommunene, uten at det får en nevneverdig effekt på det reelle samarbeidet.

Utvalget mener at det kan være behov for å gå et skritt videre, ved å pålegge kommuner og (regionale) helseforetak å etablere konkrete samhandlingsløsninger. Dette kan legge til rette for mer ensartet praksis og øke utbredelsen av tiltak som ellers forblir lokale eller regionale initiativer. Departementet kan gi (regionale) helseforetak slike pålegg i foretaksmøte og oppdragsdokument, mens pålegg til kommuner krever lov eller forskrift med hjemmel i lov. Kravet om tydelig hjemmel i lov for å pålegge kommuner nye oppgaver innebærer at det til en viss grad må framgå av loven hvilke tiltak det er tale om, slik at Stortinget får anledning til å vurdere konsekvensene av å pålegge dette. Utvalget har merket seg de gode foreløpige erfaringene med samhandlingstiltak i Prosjekt X, slik som samlet vurdering av henvisninger til psykisk helsehjelp og utvidet medisinskfaglig oppfølging fra spesialisthelsetjenesten i 72 eller 96 timer etter at pasienter er utskrevet.

Utvalget foreslår at departementet følger opp evalueringene av prosjektene, vurderer pålegg til (regionale) helseforetak om å etablere konkrete tiltak i samarbeid med kommuner og utreder behovet for i tillegg å lovfeste hjemmel til i forskrift å pålegge kommuner å etablere konkrete samhandlingsløsninger.

Kommuner og (regionale) helseforetak kan avtale ulike former for samhandling ved ytelse av helse- og omsorgstjenester. En ensidig tilbaketrekking fra avtalen vil kunne få store konsekvenser for de andre aktørene og deres organisering av sin helse- og omsorgstjeneste. Departementet har allerede hjemmel i helseforetaksloven § 16 til ved behov å instruere foretakene om at de ikke skal tre ut av en avtale. Utvalget foreslår at det lovfestes krav til både varsling, prosess og tidsfrister før en oppsigelse av avtale mellom helseforetak og kommune om samhandlingstiltak kan gjennomføres. Utvalget foreslår også at departementet gis hjemmel i lov til i helt spesielle situasjoner permanent eller midlertidig å fatte vedtak hvor kommuner og helseforetak pålegges å stå ved en slik avtale om samhandlingstiltak. Det kan være aktuelt å stille vilkår, for eksempel om at samhandlingstiltaket eller samarbeidet vil lide unødvendig overlast og gå utover evnen til å yte de helse- og omsorgstjenestene som samhandlingstiltaket er ment å ivareta.

Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en lovfestet veiledningsplikt overfor hverandre. Staten ved departementet kan utforme økonomiske insentiver og har mulighet til å gi regionale helseforetak instruksjoner om hvordan plikten skal følges opp. Utvalget foreslår å lovfeste at departementet kan forskriftsfeste utdypende bestemmelser om hvilken veiledning som er påkrevd og krav til veiledningens omfang og form.

Til sist anbefaler utvalget harmonisering av reglene for forskning, utdanning og klinisk etikk-komité. Ved gjennomgangen av kravene som stilles til den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten i dagens to tjenestelover ser utvalget at ansvaret for forskning og utdanning av helsepersonell er ulikt, og at kravet om kliniske etikk-komiteer kun gjelder for spesialisthelsetjenesten. Utvalget anbefaler at kommunene, på samme måte som spesialisthelsetjenesten, får ansvar for forskning og utdanning av helsepersonell og at kommunene også bør pålegges å opprette, eller ta del i, kliniske etikk-komiteer.

Utvalget mener at det som i dag defineres som sykehusenes fire hovedoppgaver, pasientbehandling, utdanning, forskning og opplæring av pasienter og pårørende, også bør gjelde for kommunene, og at dette bør reflekteres enhetlig og samlet i regelverket.

Se utkast til lovforslag i kapittel 34.

32.10 En årlig helse- og omsorgs- tjenestemelding til Stortinget

Dagens styringssystem gir i begrenset grad Stortinget mulighet til å vurdere utviklingen og debattere helheten i helse- og omsorgstjenesten. Staten har gjennom sitt eier- og styringsansvar en tettere oppfølging av spesialisthelsetjenesten enn av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kommunenes selvstyre innebærer samtidig at de to delene av tjenesten har separate styrings-, finansierings- og beslutningsprosesser.

Denne todelingen kan gjøre det vanskelig å vurdere sammenhengene mellom behov, kapasitet, ressursbruk, investeringer og prioriteringer på tvers av tjenestenivåene. Beslutninger på ett nivå kan få betydelige konsekvenser for oppgaveløsning og ressursbehov på det andre, uten at konsekvensene nødvendigvis er vurdert samlet.

Etter utvalgets vurdering er det behov for en fast, årlig prosess som gir Stortinget et samlet grunnlag for å drøfte utviklingen i helse- og omsorgstjenesten. En årlig melding vil gi regjeringen og Stortinget en fast arena for å vurdere utviklingen i helse- og omsorgstjenestene samlet. Behandlingen bør bygge på felles analyse av behov, kapasitet, personell, ressursbruk og investeringer og synliggjøre hvordan prioriteringer på det ene nivået påvirker det andre.

En slik ordning vil også styrke den nasjonale demokratiske legitimiteten og det politiske ansvaret for utviklingen av de samlede helse- og omsorgstjenestene. I dag kommer Stortinget ofte sent inn i beslutningsprosessene, blant annet når det gjelder investeringer i spesialisthelsetjenesten, hvor Stortingets rolle i stor grad er begrenset til å vedta lånerammer. En årlig behandling kan gi Stortinget mulighet til å drøfte investeringer, kapasitetsutvikling og prioriteringer på et tidligere tidspunkt og i en bredere helsepolitisk sammenheng, for eksempel investeringer til nærhelsetjenester.

Den årlige behandlingen skal ikke endre ansvarsdelingen mellom staten og kommunene, gripe inn i det kommunale selvstyret eller overføre beslutningsmyndighet fra de organene som har ansvar for tjenestene. Formålet er å etablere et samlet kunnskaps- og beslutningsgrunnlag og å synliggjøre gjensidige konsekvenser av prioriteringer og beslutninger på de to nivåene.

32.11 Små kommuner er for sårbare

I kapitlene 7–9 har utvalget vist at dagens kommunestruktur med mange små kommuner gjør det krevende å sikre tilstrekkelig kapasitet, kompetanse og faglig bærekraft i helse- og omsorgstjenesten. Disse utfordringene vil forsterkes som følge av demografiske endringer og økt etterspørsel etter tjenester. Mulige tiltak er drøftet i kapittel 19. I dette avsnittet presenterer utvalget sine vurderinger og anbefalinger.

Utvalget anbefaler at kommunene også i framtiden skal ha ansvaret for å tilby helse- og omsorgstjenester til innbyggerne. Dette er blant de viktigste velferdsoppgavene i samfunnet, og tjenestene skal være tilgjengelige, forsvarlige og likeverdige uavhengig av hvor i landet man bor. Store og robuste kommuner med tilstrekkelig kompetanse, kapasitet og gjennomføringsevne er en forutsetning for at kommunene også i framtiden skal klare å levere gode helse- og omsorgstjenester.

Utvalget mener derfor at kommunestrukturen, det interkommunale samarbeidet og statens oppfølging av kommunene må innrettes slik at kommunene blir betydelig bedre rustet til å møte framtidens utfordringer.

Utvalget mener at små kommuner må slå seg sammen og bli vesentlig større dersom kommunene fortsatt skal ha ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. Demografiske endringer innebærer at flere kommuner vil oppleve sterk vekst i behovet for helse- og omsorgstjenester, samtidig som tilgangen på arbeidskraft blir mer begrenset. For å ivareta sørge-for-ansvaret må kommunene ha tilstrekkelig størrelse til å bygge større og mer robuste fagmiljøer, håndtere variasjoner i etterspørselen, samordne tjenester på tvers av nivåene og bære den økonomiske risikoen som følger av uforutsigbare tjenestebehov. Store kommuner står også sterkere i samhandlingen med helseforetakene.

Tidligere utredninger har antydet at kommuner bør ha et innbyggertall på minst 15 000 til 20 000 for å ivareta oppgavene sine på en god måte for innbyggerne, lokalsamfunnet og næringslivet. Utvalget mener at det ikke er nødvendig å legge til grunn et måltall for innbyggere i alle landets kommuner, og peker på at kommuner av en slik størrelse vil innebære store geografiske avstander enkelte steder i landet. Kommunesammenslåing vil ikke alene løse alle utfordringene, og det kan også være andre hensyn som taler for mindre kommuner i noen områder. Likevel vil utvalget understreke at sammenslåing av de mange små kommunene er nødvendig for å gi gode forutsetninger for stabile og faglig robuste helse- og omsorgstjenester framover.

Etablering av nærhelsetjenester sammen med nabokommuner og spesialisthelsetjenesten bidrar til mer omfattende tilbud enn aktørene kunne gitt alene, men fjerner ikke behovet for sammenslåinger.

Interkommunalt samarbeid er, og vil også etter kommunesammenslåinger, være en viktig del av organiseringen av helse- og omsorgstjenestene. Samtidig viser erfaringene at en del samarbeidsordninger kan være fragmenterte, sårbare over tid eller for lite forpliktende. Dette kan føre til utfordringer knyttet til styring og koordinering.

Utvalget vil særlig peke på at det er stor risiko for at man kommer i en situasjon der kommunene ikke er enige, og den kommunen «som vil minst, bestemmer mest». Det innebærer at kommunesamarbeid kan være sårbart. Dersom én kommune trekker seg ut eller reduserer engasjementet, kan det påvirke både samarbeidet og tjenestetilbudet til innbyggerne i de andre kommunene. Interkommunalt samarbeid med stabile samarbeidsrelasjoner kan minske kostnader ved etablering og gi større rom for oppmerksomhet på drift og utvikling, framfor gjentatte forhandlinger med ulike samarbeidskommuner. For mange små kommuner er det derfor utvalgets oppfatning at interkommunalt samarbeid ikke er tilstrekkelig forpliktende til å kunne erstatte kommunesammenslåinger.

Dersom en kommune over tid ikke er i stand til å sørge for forsvarlige helse- og omsorgstjenester til innbyggerne, bør det finnes særskilte oppfølgingsmekanismer. Helse- og omsorgstjenestene er svært viktige tjenester for kommunens innbyggere. Utvalget mener obligatorisk samarbeid mellom kommuner om helse- og omsorgstjenester bør utredes videre som en mulig sikkerhetsmekanisme ved alvorlig eller vedvarende svikt. Utvalget viser til pågående arbeid på området (kapittel 19), og mener at behovet for slike mekanismer bør utredes nærmere.

32.12 Endringer i styringen av spesialisthelsetjenesten

I kapittel 10 har utvalget drøftet ulike aspekter ved helseforetaksmodellen og kritikken mot modellen, blant annet manglende politisk styring og lokal- og regionalpolitisk medvirkning, sammensetning og oppnevning av styrer, beslutningsprosesser og åpenhet, byråkrati og ressurser til administrasjon, og at økonomi-, mål- og resultatstyring går på bekostning av faglig ledelse og prioritering. I kapittel 20 har utvalget vurdert alternative modeller for styring og organisering av spesialisthelsetjenesten.

Utvalget mener at dagens organisering av spesialisthelsetjenesten på mange måter har fungert godt. Likevel kan andre modeller føre til forbedring på en del områder. Særlig gjelder dette den demokratiske forankringen av beslutninger med stor betydning for innbyggerne, samarbeidet med kommunene og fordelingen av oppgaver og ansvar mellom de regionale helseforetakene, helseforetakene og den sentrale helseforvaltningen. Utvalget mener derfor at det er behov for endringer som styrker den politiske styringen, tydeliggjør ansvarsforholdene og legger bedre til rette for samarbeid mellom tjenestenivåene.

Felles forslag

På denne bakgrunnen foreslår utvalget følgende tiltak:

• Styrket politisk styring og demokratisk forankring: Det legges fram en årlig melding for Stortinget om utviklingen i helse- og omsorgstjenestene samlet. Formålet er å gi regjeringen og Stortinget bedre muligheter til å drøfte overordnede mål, prioriteringer og rammer for helse- og omsorgstjenesten, og dermed styrke den demokratiske legitimiteten og det politiske ansvaret for utviklingen av tjenestene. Det vises til kapittel 32.10 for utvalgets vurdering.

• Gjennomgang av administrative ressurser: Det gjennomføres en gjennomgang av oppgaveporteføljen til de regionale helseforetakene og den sentrale helseforvaltningen. Formålet er å redusere dobbeltarbeid gjennom avvikling, samordning, automatisering eller omfordeling av oppgaver. En slik gjennomgang er nyttig uavhengig av organiseringen av spesialisthelsetjenesten. Det utredes om administrerende direktører bør ansettes på åremål.

• Styrket samhandling mellom kommuner og helseforetak: Det innføres en lovpålagt plikt for helseforetak og kommuner til å involvere hverandre i saker som har vesentlig betydning for tjenestetilbudet eller samfunnsmessige konsekvenser. Avgrensing av hvilke saker dette gjelder skal avtales mellom kommuner og helseforetak. De strategiske helseutvalgene (som i dag kalles helsefellesskap, jf. kapittel 32.3) bør være arenaen for slik gjensidig involvering.

• Sammensetning og oppnevning av styrer: De strategiske helseutvalgene gis adgang til å foreslå kandidater til medlemmer i styrene i helseforetakene som del av sin nye strategiske rolle. Det foreslås at personer med ledende administrative stillinger i sykehussektoren ikke har adgang til å være styremedlem i mer enn ett helseforetaksstyre.

• Navn og begrepsbruk (avhengig av framtidig modell): Endre navnene til de regionale helseforetakene slik at det får samme navn som de geografiske opptaksområdene de har sørge-for-ansvaret for. Helseforetak som driver pasientbehandling bør navngis og omtales som sykehus, ikke helseforetak. De offisielle betegnelsene skal fortsatt benyttes når lov krever det. Utvalget mener videre at departementet bør vurdere endringer i helseforetaksloven for å markere at begrepet helseforetaksmodellen ikke lenger er dekkende for ny organisering. Det kan for eksempel innebære å endre lovens tittel til lov om organisering av offentlige sykehus (sykehusloven), erstatte begrepet regionalt helseforetak med regional helsemyndighet (RM) og begrepet helseforetak med offentlig sykehus (OS).

Organiseringen av sørge-for-ansvaret

Når det gjelder organiseringen av sørge-for-ansvaret og sykehusene, ser utvalget at det finnes flere mulige modeller som kan bidra til å nå målene om gode, bærekraftige og sammenhengende tjenester. Modellene innebærer ulike avveininger mellom demokratisk styring, administrativ effektivitet, ansvarslinjer og behovet for regional tilpasning, jf. kapittel 20.

Et flertall av utvalgets medlemmer anbefaler at staten får sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten, mens helseforetakene videreføres som selvstendige rettssubjekter med ansvar for tjenesteproduksjonen. De regionale helseforetakene avvikles, og eierskapet til helseforetakene legges til staten. Se figur 32.11, forslag 1, jf. kapittel 20.3.3.

Flertallet peker på utfordringer knyttet til den demokratiske legitimiteten i dagens modell. Etter flertallets vurdering har de regionale helseforetakene et omfattende ansvar for prioriteringer og beslutninger som har stor betydning for innbyggerne og lokalsamfunnene. Ved å legge sørge-for-ansvaret til staten tydeliggjøres Stortingets og regjeringens overordnede ansvar for kapasitet, prioriteringer og utviklingen av spesialisthelsetjenesten. Dette vil styrke den demokratiske forankringen og gjøre ansvarsforholdene mer åpne og etterprøvbare.

En tydeligere politisk forankring innebærer ikke at politiske myndigheter skal treffe faglige eller operative beslutninger. Flertallet legger til grunn at styringen må innrettes slik at staten fastsetter overordnede mål, prioriteringer og rammer, mens beslutninger om drift, faglig utvikling og tjenesteproduksjon treffes på lavest mulig hensiktsmessige nivå.

Flertallet anbefaler derfor at helseforetakene videreføres som selvstendige rettssubjekter med egne styrer. Dette skal sikre tydelig ledelse, ansvar og gjennomføringsevne nær pasientbehandlingen og fagmiljøene. Styrene skal ha ansvar for å foreta helhetlige avveininger mellom kvalitet, økonomi, personell, kapasitet og utvikling innenfor de nasjonale rammene. Styrene skal som i dag fastsette budsjett og planer for foretakets virksomhet og ha tilsynsansvar. Modellen kombinerer dermed tydelig statlig ansvar med beslutningsmyndighet nær dem som mottar og yter tjenestene.

Avviklingen av de regionale helseforetakene innebærer ikke at behovet for regional planlegging og samordning bortfaller. Spesialisthelsetjenesten har oppgaver og avhengigheter som går på tvers av helseforetak og sykehus.

Flertallet anbefaler derfor regional statlig tilstedeværelse gjennom regionale forvaltningsorganer underlagt departementet. Dette kan ivaretas ved overdragelse av de regionale helseforetakenes virksomhet til staten som utgangspunkt for senere organisering. Den regionale funksjonen skal understøtte statens sørge-for-ansvar og ivareta samordningsoppgaver som ikke bør ligge til det enkelte helseforetak.

De regionale helseforetakenes kompetanse må ivaretas ved overføringen av virksomheten til staten.

Regionsykehusenes særlige rolle må videreføres i den nye organiseringen. Dette omfatter ansvar knyttet til høyspesialiserte tjenester, forskning, utdanning, innovasjon, kompetansespredning og støtte til øvrige sykehus. Den nærmere arbeidsdelingen mellom staten, den regionale funksjonen, regionsykehusene og de øvrige helseforetakene må avklares som ledd i gjennomføringen av modellen.

Flertallet mener at antallet helseforetak bør reduseres til mellom ti og 15. Færre og større helseforetak vil legge bedre til rette for helhetlig planlegging av kapasitet, kompetanse, personell og pasientforløp og redusere behovet for parallelle administrative funksjoner. Det kan også redusere antallet styringsrelasjoner og gi helseforetakene større faglig og administrativ kapasitet. Den endelige inndelingen må bygge på en samlet vurdering av blant annet befolkningsgrunnlag, geografi, reiseavstander, pasientstrømmer, faglige avhengigheter og beredskap.

En sterkere statlig forankring av sørge-for-ansvaret vil gi bedre forutsetninger for å vurdere behov, kapasitet og prioriteringer på tvers av landet. Modellen kan dermed bidra til å redusere uønsket geografisk variasjon og bidra til et mer likeverdig tjenestetilbud. Flertallet understreker samtidig at organisatoriske endringer alene ikke løser utfordringene i spesialisthelsetjenesten. Virkningene vil avhenge av en tydelig arbeidsdeling mellom nivåene, hensiktsmessige styringsformer og at tilstrekkelig myndighet legges nær tjenestene.

Omleggingen må gjennomføres slik at nødvendig kompetanse, kontinuitet og gjennomføringsevne ivaretas. Oppgaver bør legges til det laveste nivået som kan ivareta dem på en faglig forsvarlig og effektiv måte.

Etter flertallets vurdering vil modellen gi tydeligere politiske ansvarslinjer og klarere arbeidsdeling mellom overordnet styring, regional samordning og tjenesteproduksjon. Modellen skal kombinere statens ansvar for helheten med helseforetakenes ansvar for drift og utvikling nær pasientene og fagmiljøene. Den vil dermed gi bedre grunnlag for demokratisk forankring, nasjonal og regional samordning og utvikling av sammenhengende og likeverdige spesialisthelsetjenester.

Se utkast til lovforslag i kapittel 34.3.

Et mindretall, medlemmene Bakke, Hermansen og Kaarbøe, mener at utfordringene i spesialisthelsetjenesten i større grad er knyttet til gjennomføringsevne, samordning og styringspraksis enn til plasseringen av sørge-for-ansvaret. Spesialisthelsetjenesten står overfor utfordringer med mangel på helsepersonell, mangelfull samhandling innad i og mellom nivåene i helsetjenesten, ulik tilgang til tjenester, fragmentert digital utvikling og økte krav til beredskap. Etter disse medlemmenes vurdering tilsier utfordringene et fortsatt sterkt regionalt nivå.

Det er begrenset kunnskapsgrunnlag for å hevde at avvikling av de regionale helseforetakene og overføring av sørge-for-ansvaret til staten i seg selv vil gi bedre kvalitet, høyere produktivitet eller et mer likeverdig tjenestetilbud. Behovet for prioritering mellom pasientgrupper, tjenestetilbud, personell og investeringer forsvinner ikke ved en organisatorisk endring. Slike avveininger må foretas på et nivå som kan se behov og kapasitet i sammenheng på tvers av sykehusene. Utfordringene som er nevnt ovenfor, taler derfor for sterk regional koordinering.

Disse medlemmene foreslår derfor at de regionale helseforetakene videreføres med sørge-for-ansvar for spesialisthelsetjenesten, mens helseforetakene avvikles som egne rettssubjekter og styringsnivåer. Dermed bortfaller også styrene for dagens helseforetak. Sykehusene organiseres som resultatenheter under det regionale helseforetaket, med stedlig ledelse og tydelige og vide fullmakter. Se figur 32.11, forslag 2, jf. kapittel 20.3.1. Dette vil gi en klarere styringslinje fra departementet, via styret og ledelsen i det regionale helseforetaket til ledelsen ved det enkelte sykehus. Modellen viderefører samtidig regionprinsippet, som har vært et grunnleggende organisatorisk prinsipp i spesialisthelsetjenesten siden 1970-årene.

Avviklingen av helseforetakene som egne rettssubjekter skal ikke føre til at operative beslutninger eller administrative funksjoner unødig flyttes til det regionale nivået. Beslutninger skal som hovedregel treffes på det laveste nivået som sikrer effektiv oppgaveløsning, og sykehusledelsen må ha tilstrekkelige fullmakter og et tydelig ansvar for den løpende virksomheten. Det bør vurderes å innføre åremål for den øverste ledelsen i de regionale helseforetakene og i de underliggende resultatenhetene. Modellen bygger på alternativ 4 i Kvinnsland-utvalget (NOU 2016: 25), men videreutvikles for å gi klarere ansvarslinjer, redusere dobbeltadministrasjonen og styrke samordningen både regionalt og nasjonalt.

De regionale helseforetakene skal ha et tydelig ansvar for den langsiktige utviklingen av sykehusstrukturen og for gjennomføringen av nødvendige prioriteringer. Dette omfatter helhetlig planlegging av kapasitet, funksjonsfordeling og investeringer på tvers av sykehusene i regionen, herunder etablering av felles regionale vaktordninger der dette er faglig forsvarlig og hensiktsmessig. Et samlet regionalt ansvar for drift og investeringer er etter disse medlemmenes vurdering nødvendig for å sikre langsiktig planlegging og hensiktsmessig bruk av personell, bygg, utstyr og teknologi. På teknologiområdet bør sikker drift og felles løsninger ivaretas regionalt eller nasjonalt, mens brukernær utvikling bør skje nær sykehusene og fagmiljøene. En tydelig arbeidsdeling skal motvirke dobbeltarbeid og bidra til raskere innføring og gevinstrealisering. Det samlede regionale ansvaret gjør det samtidig mulig å fordele økonomisk risiko mellom resultatenhetene og gi større forutsigbarhet for det enkelte sykehus. Modellen skal legge bedre til rette for sammenhengende og likeverdige tjenester for pasientene gjennom bedre koordinering av kapasitet, kompetanse, pasientforløp og investeringer på tvers av sykehusene i regionen.

Mindretallet mener samtidig at styringen av de regionale helseforetakene må videreutvikles. Det skal etableres formaliserte regionale rådsorganer med representanter fra politisk valgte organer i regionen. Rådsorganene skal ha en rådgivende funksjon og bidra til at kommunale og regionale perspektiver blir belyst tidlig og systematisk i saker av vesentlig betydning for pasientene og lokalsamfunnene. Organiseringen skal bygge på og ses i sammenheng med helsefellesskapene, slik at det ikke etableres parallelle strukturer eller konkurrerende arenaer. Forslaget bygger videre på tidligere utredninger om mer formaliserte arenaer for lokal- og regionalpolitisk medvirkning.

Den regionale medvirkningen bør ses i sammenheng med utvalgets forslag om en årlig helse- og omsorgstjenestemelding til Stortinget om den samlede utviklingen i helse- og omsorgstjenesten. Dette vil gi Stortinget en tydeligere rolle i drøftingen av overordnede mål, prioriteringer og rammer for tjenestene. De regionale helseforetakene vil kunne følge opp regjeringens og Stortingets overordnede mål og prioriteringer gjennom åpne og etterprøvbare regionale prosesser. En selvstendig regional vurdering av hvordan nasjonale føringer best kan gjennomføres i den enkelte region, kan gi en tydeligere ansvarsdeling enn dersom både fortolkningen og gjennomføringen samles i et sykehusdirektorat. Det bør også vurderes å tydeliggjøre hvilke saker av vesentlig eller prinsipiell betydning departementet skal avgjøre i foretaksmøtet med de regionale helseforetakene, herunder om dette tilsier endringer i helseforetaksloven § 30 eller i foretakenes vedtekter.

Etter disse medlemmenes vurdering kombinerer modellen en enklere styringsstruktur med fortsatt regional koordinering og gjennomføringskapasitet. Den bevarer kompetansen og samarbeidsstrukturene som er utviklet regionalt gjennom mer enn 20 år, samtidig som den legger til rette for klarere ansvarslinjer, mindre dobbeltadministrasjon og sterkere nasjonal samordning på utvalgte områder. Sammenlignet med en modell der de regionale helseforetakene avvikles og erstattes av en ny statlig styringsstruktur, vil modellen også innebære mindre organisatorisk omstilling og lavere omstillingskostnader. Dette kan redusere belastningen på ledere, ansatte og samarbeidspartnere og frigjøre kapasitet til tjenesteutvikling og gjennomføring av andre nødvendige reformer til beste for pasientene. Forslaget innebærer dermed en reform og forenkling av RHF-nivået, ikke en videreføring av dagens organisering.

Se utkast til lovforslag i kapittel 34.4.

32.13 Finansieringsordninger som bidrar til samhandling og riktig ressursbruk

I kapittel 13 peker utvalget på at dagens finansieringsordninger i for liten grad bidrar til å nå målene om sammenhengende tjenester, god utnyttelse av knapp arbeidskraft og likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. I kapittel 27 drøftes ulike mulige økonomiske tiltak for å møte disse utfordringene. I dette avsnittet presenterer utvalget sine vurderinger og anbefalinger, mens utvalgets vurderinger og anbefalinger av modell for styring- og finansiering av store sykehusinvesteringer omtales i kapittel 32.14.

Utvalget legger til grunn at rammefinansiering fortsatt skal være bærebjelken i finansieringen av helse- og omsorgstjenesten. Samtidig mener utvalget at rammefinansiering av to nivåer med hvert sitt sørge-for-ansvar ikke gir tilstrekkelige insentiver til effektiv ressursbruk, samhandling og hensiktsmessig arbeidsdeling på tvers av nivåene. Rammefinansiering bør derfor suppleres med andre finansielle virkemidler.

De ulike nivåene og tjenestene har egne budsjetter og finansieres på ulike måter. Resultatet er at hver aktør prioriterer eget ansvar og egne budsjetter. Dette gir i liten grad insentiver til å samhandle og ta hensyn til de økonomiske konsekvensene av egne tiltak for andre aktørers budsjetter. Gevinster ved forebygging, samhandling og tjenesteutvikling kan tilfalle et annet nivå enn det som må bære kostnadene ved tiltakene. Dette kan bidra til at tiltak som er til beste for pasientene og samfunnet, ikke blir gjennomført.

Finansieringsordningene må i langt større grad samkjøres mellom nivåene. I dag er det insentiver til aktivitet i sykehusene, men få eller ingen insentiver til aktivitet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For å dempe de økonomiske insentivene til sykehusinnleggelse, anbefaler utvalget at øyeblikkelig hjelp i sykehusene rammefinansieres. Sammen med utvalgets forslag om å innføre aktivitetsbasert statlig finansiering i nærhelsetjenestene (kapittel 32.2), mener utvalget at de samlede insentivene til sykehusinnleggelser for pasienter som kan få et minst like godt tilbud utenfor sykehus, dempes.

For å opprettholde insentiver til høy aktivitet i sykehusene mener utvalget at dagens andel innsatsstyrt finansiering av planlagt (elektiv) aktivitet kan økes noe. Mer generelt peker utvalget på at finansieringen av utvalgte helse- og omsorgstjenester i kommunene, som for eksempel øyeblikkelig hjelp døgnopphold og korttids døgntilbud, bør baseres på aktivitet. Dette vil gi kommunene sterkere insentiver til å utvikle lokale tilbud og overta oppgaver når dette er faglig forsvarlig, gjerne sammen med spesialisthelsetjenesten i nærhelsetjenestene. Etter utvalgets vurdering kan slike virkemidler bidra til at pasienter i større grad mottar tjenester på riktig omsorgsnivå og at knapp kapasitet i spesialisthelsetjenesten i større grad forbeholdes pasienter med behov for spesialisthelsetjenester.

Utvalget mener at resultat- eller tilskuddsbaserte modeller basert på forbedring av ulike indikatorer for samhandling bør prøves ut, for eksempel færre reinnleggelser, færre utskrivningsklare pasienter eller redusert behov for sykehusinnleggelser blant eldre pasienter.

Utvalget mener også at finansieringsordningene må stimulere til kompetansedeling mellom spesialisthelsetjenesten, allmennlegetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Særskilt finansiering av veiledning, arbeidsdager i kommunene og nærhelsetjenestene for sykehusspesialister samt kompetanseoverføring kan bidra til å bygge lokal kapasitet og gjøre det mulig å følge opp flere pasienter nær der de bor.

32.14 Sammenhengen mellom drift og investeringer

Utvalget erkjenner at det uansett modell vil måtte gjøres en avveining av drift og kapital innenfor en uendret økonomisk ramme for sektoren.

Utvalget mener at en årlig helse- og omsorgstjenestemelding, som er foreslått i kapittel 32.10, vil gi Stortinget et bedre grunnlag for å vurdere framtidig kapasitetsbehov, investeringsplaner i sektoren og sammenhengen mellom utviklingen i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Etter utvalgets vurdering er det behov for bedre mekanismer for samordning av investeringer mellom nivåene. Utvalget anbefaler derfor at større investeringsplaner i helseforetak og kommuner drøftes i det som i dag heter helsefellesskapene, at framskrivinger og investeringsplaner utarbeides med felles forutsetninger og gjensidig referanse til hverandre, og at investeringsplaner i kommuner og spesialisthelsetjenesten synliggjøres og diskuteres samlet i den foreslåtte årlige helse- og omsorgstjenestemeldingen.

Utvalget mener at kapasitetsvurderinger som retter seg mot de samme pasientgruppene, må vurderes i sammenheng. Formålet må være å sikre at investeringer i bygninger, teknologi og medisinsk-teknisk utstyr understøtter hensiktsmessig oppgavedeling mellom nivåene, god samhandling og best mulig utnyttelse av knapp arbeidskraft på tvers av helse- og omsorgstjenestene.

Utvalget legger vekt på at arbeidskraft framstår som den viktigste knapphetsfaktoren i årene framover. Med knapphet på arbeidskraft vil det å investere i bygninger, teknologi og utstyr som øker arbeidskraftproduktiviteten, derfor være særlig verdifullt. 

I kapittel 32.12 anbefaler et flertall i utvalget at de regionale helseforetakene avvikles og erstattes av en styrings- og organisasjonsmodell med statlig sørge-for-ansvar, der helseforetakene videreføres som egne rettssubjekter. Utvalget har diskutert om helseforetakene vil kunne ha helhetlig ansvar for drift og investeringer når sørge-for-ansvaret legges til staten. Etter utvalgets mening henger sørge-for-ansvaret og ansvaret for kapasitet på lang sikt tett sammen, og det er naturlig at det etableres et skille mellom drift og store investeringer i helseforetakene i denne modellen. Utvalget vil derfor anbefale at man skiller drift og investeringer i en modell hvor de regionale helseforetakene avvikles. Et skille mellom drift og investeringer vil kunne organiseres på ulike måter, jf. omtale i kapittel 14. Utvalgets foretrukne modell er den som benyttes for selvforvaltende universiteter og høyskoler. I denne modellen finansierer og gjennomfører staten større sykehusutbygginger direkte over statsbudsjettet. Helseforetakene kan fortsatt identifisere behov, prioritere prosjekter og planlegge investeringene i tråd med statens prosjektmodell. Når byggene står ferdig, overføres de vederlagsfritt til helseforetakene, som deretter har ansvar for drift, vedlikehold og forvaltning av bygningsmassen innenfor sine ordinære økonomiske rammer.

Et mindretall i utvalget foreslår en modell med foretak på regionalt nivå der det regionale sørge-for-ansvaret videreføres, men der helseforetakene ikke er egne rettssubjekter. Det anbefales at dagens modell med helhetlig ansvar for drift og investeringer videreføres i en slik modell. For å redusere belastningen på de regionale driftsbudsjettene og begrense den finansielle risikoen, bør det vurderes mer forutsigbare låneordninger, herunder mulighet for rentebinding allerede når Stortinget vedtar lånerammen, samt å erstatte deler av lånerammen med investeringstilskudd.

32.15 Avtaler med private som understøtter pasientens valgfrihet

I kapittel 8 har utvalget pekt på flere utfordringer knyttet til anskaffelser fra private. I kapittel 26 drøftes mulige tiltak for å møte disse utfordringene. I dette avsnittet presenterer utvalget sine vurderinger og anbefalinger.

Utvalget anbefaler en fortsatt sterk og tilgjengelig helsetjeneste som i hovedsak leveres av statlige og kommunale virksomheter. Utvalget mener at private leverandører er et godt supplement, særlig for å sikre kapasitet og fleksibilitet. Private leverandører vil ha behov for en viss grad av forutsigbarhet for å kunne gi et økonomisk bærekraftig tjenestetilbud over tid. Dette gjelder særlig mindre, private ideelle virksomheter. Private virksomheter med offentlig avtale kan oppleve økonomisk usikkerhet når avtalt volum i rammeavtalen med regionalt helseforetak ikke oppnås, eller at mange kontrakter har kort varighet med lave volumer. Helseforetak kan også ha insentiver til å behandle pasienter selv istedenfor å informere om retten til å velge private med avtale fordi kostnadene da må dekkes innenfor helseforetakets eget budsjett.

Ideelle virksomheter med langsiktige driftsavtaler ivaretar utdanningsoppgaver på lignende måte som de offentlige sykehusene. Virksomheter med kjøpsavtaler har bare utdanningsoppgaver i den grad dette følger av avtalen, særskilte krav eller etablerte samarbeidsordninger. Utvalget mener det bør vurderes om private i større grad enn i dag kan inkluderes i utdanningsoppgaver etter avtale, for eksempel praksisplasser. Private kan også ha en rolle i beredskapsplaner og integreres bedre i digitale løsninger.

For private virksomheter er adgangen til å tildele pasient- og brukerrettigheter avtaleregulert. Dette innebærer at dersom en privat virksomhet som har avtale med et regionalt helseforetak ikke har adgang til å tildele pasient- og brukerrettigheter, kan pasienten først velge en slik virksomhet etter at pasienten er blitt rettighetsvurdert. Utviklingen har gått i retning av at rettighetsvurderingene først gjøres i offentlige sykehus eller egne regionale vurderingsenheter. Innenfor rehabilitering og rusbehandling foretas all rettighetsvurdering av regionale vurderingsenheter.

Det er det regionale helseforetaket som har avtale med den private virksomheten som avgjør hvorvidt kompetanse til å rettighetsvurdere skal delegeres eller ikke. Utvalget mener det er naturlig at slike beslutninger tas regionalt, basert på en samlet vurdering av behovet i regionen, kompetansen og kapasiteten til de private virksomhetene og hensynet til effektiv ressursutnyttelse. Det regionale helseforetaket kan stille vilkår i forbindelse med delegasjon av retten til å rettighetsvurdere.

Retten til å velge behandlingssted i spesialisthelsetjenesten omfatter også private med avtale med regionalt helseforetak. Retten inntrer etter at henvisningen er vurdert i virksomheter med rett til å tildele pasient- og brukerrettigheter. Behandlingsstedene må sørge for å oppdatere ventetidene på Helsenorge i tråd med veileder for fastsetting av forventede ventetider på «Velg behandlingssted». For å understøtte pasientens reelle valgfrihet er det viktig at befolkningen har tilgang til samlede og gode indikatorer for reelle ventetider og kvalitet på helsetjenestene fra alle tjenesteleverandørene. Utvalget har merket seg styringskravet i 2026 til regionale helseforetak om at pasienter skal kunne velge mellom offentlige sykehus og ideelle og private tilbydere som har avtale med det offentlige, for å ivareta tilgjengelighet og kvalitet og bevare tilliten til og oppslutningen om den offentlige helsetjenesten.

Det kan være en tilleggsutfordring at de offentlige sykehusene har økonomiske insentiver til at pasienten ikke velger private med avtale. Dette følger av at de regionale inntektsmodellene fordeler midler til helseforetakene etter egenutviklede inntektsmodeller basert på trekk ved befolkningen i helseforetakenes opptaksområde. Når det regionale helseforetaket kjøper privat kapasitet og pasienten benytter seg av dette, er det pasientens helseforetak som har fått tildelt inntekten, og derfor må dekke kostnaden. Hvis mange velger private, kan det gi budsjettutfordringer og redimensjoneringsbehov i helseforetaket.

For å understøtte pasientens reelle valgfrihet anbefaler utvalget at rettighetsvurdering inngår som en del av avtalene med private der det ikke er opprettet regionale vurderingsenheter.

Utvalget anbefaler at ansvaret for samarbeid mellom offentlig oppdragsgiver og private leverandører i spesialisthelsetjenesten fortsatt bør forankres i sørge-for-ansvaret. Utvalget viser til at helseforetaksloven § 2 a pålegger det regionale helseforetaket å vurdere om deler av tjenestene skal ytes gjennom inngåelse av avtale med private eller offentlige virksomheter som de ikke eier selv. Denne oppgaven mener utvalget er en naturlig del av de regionale helseforetakenes sørge-for-ansvar. Samarbeid med private bør organiseres på en måte som støtter pasientens rett til valg av behandlingssted, samtidig som avtalepartenes behov for forutsigbarhet ivaretas så langt det er mulig. Ved eventuell endret organisering av spesialisthelsetjenesten bør inngåelse og forvaltning av avtaler med private følge sørge-for-ansvaret.

Utvalget mener at helse- og omsorgstjenester fra private i hovedsak skal skje ved åpen konkurranse der både ideelle og kommersielle aktører kan gi tilbud. Dette vil legge best til rette for effektiv bruk av offentlige midler.

Både regionale helseforetak og kommuner bør fortsatt ha frihet til å gjøre selvstendige vurderinger av kjøp av helse- og omsorgstjenester. For spesialisthelsetjenesten mener utvalget at det vil kunne være faglige og samfunnsmessige hensyn som kan tale for å reservere kontrakter for ideelle i særskilte tilfeller.

32.16 Digitalisering

I kapittel 15 pekte utvalget på utfordringene ved digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren. De digitale mulighetene utnyttes ikke godt nok for digital tilgang for innbyggerne, sammenhengende helsetjenester og datadrevet tjenesteutvikling. I kapittel 29 ble det vurdert ulike tiltak for å møte utfordringene, og i dette avsnittet presenterer utvalget sine anbefalinger.

For det første mener utvalget at innbyggerne må få digital tilgang til egne helseopplysninger i tilnærmet sanntid. I utgangspunktet har alle helsevirksomheter i dag plikt til å dele helseopplysninger med pasienten, men utvalget mener denne plikten må spesifiseres til å gjelde digital deling i sanntid. Utvalget anbefaler at innbyggerne skal finne samlet oversikt over egne helseopplysninger og avtaler i sanntid på Helsenorge.

For det andre mener utvalget at innbyggerne bør få tilgang til helsetjenester i form av en digital førstelinje. Det bør utvikles KI-løsninger for persontilpasset informasjon og rådgivning innen temaer som utredning, behandling, livsstilspørsmål og forebygging. Interaktive funksjoner kan gi mulighet for egenregistrering, dialog og oppfølging av egen helsetilstand over tid.

Utvalget støtter etablering av nasjonal fullmakts- og reservasjonsordning hvor det skal være enkelt for pasienter og pårørende å regulere tilganger for seg selv og andre.

Utvalget mener at de aller fleste innbyggerne vil ha nytte av flere digitale tjenester og funksjoner på Helsenorge. For å sikre likeverdighet må det være tilpassede tiltak og tjenester for innbyggere med redusert digital kompetanse og for dem som ikke er digitale.

For det tredje anbefaler utvalget at helsevirksomhetenes plikt i dag til å dele helseopplysninger mellom helsepersonell som ber om det for å yte helsehjelp, må spesifiseres til å gjelde digital deling i tilnærmet sanntid. Utvalget peker på at delingsplikten kan oppfylles ved pålagt bruk av en nasjonal delingsplattform som spesifiseres og driftes av en nasjonal virksomhet, som også tillegges dataansvaret for deling via plattformen.

I dag er det enkle og praktiske regler for sammenstilling av helseopplysninger for styringsformål innenfor én helsevirksomhet. For å legge bedre til rette for datadrevet styring av helse- og omsorgstjenester for pasienter som er innom flere helsevirksomheter, for eksempel i nærhelsetjenestene (kapittel 32.2), anbefaler utvalget en gjennomgang av hjemlene for styringsinformasjon ved sammenstilling av helseopplysninger på tvers av virksomheter.

For det fjerde mener utvalget at det er behov for sterkere nasjonal styring. Gjennomføringskraften kan styrkes ved at staten tar tydeligere styring og forplikter aktørene til et felles mål for digitalisering i helse- og omsorgssektoren, jf. kapittel 29. Utvalget anbefaler at Helse- og omsorgsdepartementet tydeliggjør mål, ansvars- og rolledelingen mellom Helsedirektoratet og Norsk helsenett SF.

Utvalget anbefaler at Helsedirektoratets rolle for etablering og implementering av en nasjonal strategi for digitalisering i helse- og omsorgssektoren styrkes. Dette inkluderer helsefaglige mål, normer og helsefaglige (semantiske) standarder som digitaliseringen skal bidra til.

For at digitale løsninger skal kunne samvirke gjennom felles komponenter, åpne standarder og grensesnitt, er det avgjørende med obligatoriske og nasjonale standarder og retningslinjer.

Norsk helsenett SF kan gis en tydelig oppgave med å opprette, spesifisere og drifte en nasjonal plattform for deling av helseopplysninger i og mellom helsevirksomheter i Norge, samt til sekundærformål. Utvalget anbefaler at det utformes en hjemmel i lov eller forskrift som plasserer dataansvaret for behandlingen av helseopplysninger gjennom en slik plattform. Det bør komme klart fram at helsevirksomhetenes dataansvar ikke omfatter behandlingen i og gjennom en slik plattform.

Utvalget anbefaler videre at det utredes om Norsk helsenett SF kan videreutvikles til et nasjonalt e-helseselskap, Digital Helse, der også andre relaterte funksjoner kan inngå.

Med sterkere nasjonal styring gjennom mer ansvar og sterkere virkemidler til Helsedirektoratet, anbefaler utvalget at det nasjonale strategirådet for digitalisering i helse- og omsorgssektoren avvikles. Helsedirektoratet må i stedet avgjøre hvordan de etter vanlig forvaltningspraksis sikrer medvirkning og gode beslutninger. Dette innebærer å involvere relevante aktører i kommunale og statlige helse- og omsorgstjenester, samt andre interessegrupper som pasienter, brukere, pårørende og KS.

For det femte anbefaler utvalget at det etableres regionale IKT-virksomheter som tilbyr digitale tjenester og løsninger til både kommunene og helseforetakene i regionen. Oppgaver for de regionale IKT-virksomhetene innbefatter å anskaffe, drifte og forvalte avtalte løsninger på vegne av helsevirksomhetene i regionen. IKT-virksomhetenes løsninger skal innordnes de nasjonale kravene til standardisering og teknologiprinsippene som besluttes av Helsedirektoratet og Norsk helsenett SF. IKT-virksomhetene kan inngå regionale rammeavtaler med ulike leverandører slik at helsevirksomhetene har mulighet til å velge mellom flere løsninger.

Utvalget anbefaler at omfanget av kommunenes og helseforetakenes tjenestekjøp og bruk av de regionale IKT-virksomhetene skal være frivillig og avtalebasert. For å sikre innovasjon er det viktig at helse- og omsorgsvirksomhetene kan velge hvor de vil kjøpe tjenester og løsninger, så lenge de innfrir nasjonale standarder og krav til interoperabilitet. Det innebærer at de regionale IKT-virksomhetene må konkurrere med private leverandører.

Opprettelse av regionale IKT-virksomheter endrer ikke på helsevirksomhetenes ansvar for innføring av digitale løsninger, forsvarlig bruk og gevinstrealisering. God ledelse nært der tjenestene utøves er avgjørende for innovasjon, tjenesteutvikling og endring av arbeidsprosessene. Finansieringen av IKT-virksomhetene skal i all hovedsak komme gjennom betaling for tjenester fra helsevirksomhetene.

I kapittel 29 vises det til ulike modeller for eierskap til de regionale IKT-virksomhetene. Disse alternativene har ulike fordeler og ulemper. Utvalget tar ikke konkret stilling til dem, men anbefaler at modellene utredes videre.

32.17 Bedre styringsinformasjon

For å kunne sikre en samordnet utvikling av de norske helse- og omsorgstjenestene, herunder å ivareta sørge-for-ansvaret, er det nødvendig med pålitelig og relevant styringsinformasjon. Utvalget har i flere kapitler pekt på vesentlige mangler ved tilgangen på statistikk, kunnskap og styringsinformasjon.

Pasientenes valgfrihet forutsetter at de har tilgang til informasjon om hvordan de skal gå fram for å velge behandlingssted, og at det finnes gode indikatorer for reelle ventetider og kvalitet for hver tilbyder. Det finnes ikke offentlig tilgjengelig informasjon som gjør det mulig å sammenligne pasientsikkerhet og avvik i tilnærmet sanntid mellom tjenesteleverandører. Utvalget anbefaler at arbeidet med å tilgjengeliggjøre relevante indikatorer styrkes.

Det er behov for kunnskap som gir et bedre grunnlag for beslutninger om organisering, prioritering og ressursbruk. Dette er særlig viktig i spørsmål som berører samspillet mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Utvalget har i sitt arbeid kunnet trekke på mye statistikk og analyse for spesialisthelsetjenestene, og i noen grad for kommunale helse- og omsorgstjenester. Statistikk og analyse som følger pasientene mellom de to nivåene eller som gjør det mulig å sammenligne utviklingen i tjenestene på tvers av de to nivåene, har vært begrenset. Det gjør det vanskelig å vurdere hvordan tjenester i grenseland mellom de to nivåene bør utformes. For samhandlingen er analyser basert på pasientforløp mellom tjenestene avgjørende. Dette krever bedre løsninger for sammenstilling av opplysninger mellom Norsk pasientregister (NPR) og Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR).

Kvalitetsregistre er i dag i stor grad basert på egne registreringer i tillegg til vanlig journalinformasjon. Slike registre bør i så stor grad som mulig integreres i alminnelige journaler slik at informasjonstilgang om kvalitet etableres i større omfang, og blir automatisert.

Pasient- og brukererfaringsundersøkelser utføres både i virksomhetene og nasjonalt. Det er behov for bedre koordinering og jevnlige analyser av pasient- og brukererfaringer, inkludert pårørende, for å forstå pasientenes opplevelse av samhandlingen mellom tjenestene.

Det er innført plikt for privatfinansierte helse- og omsorgstjenester om å rapportere data til Folkehelseinstituttet (NPR og KPR), men systemet er fremdeles ikke operativt. Mangelen på slike data har gjort det vanskelig for utvalget å vurdere betydningen av private aktører, og hvordan samarbeid med private kan utformes for å sikre felles og likeverdige skattefinansierte helse- og omsorgstjenester framover. Det er også behov for bedre statistikk over hvilke deler av befolkningen som har og benytter private helseforsikringer.

Helsedirektoratet og SSB publiserer noe informasjon om arbeidstokken i helse- og omsorgstjenesten, og både helseforetakene og kommunene gjennomfører medarbeiderundersøkelser. Mange lager også statistikk og framskrivinger av personellbehov. Det finnes imidlertid ikke rutinemessige undersøkelser som kan gi nasjonale sammenlignbare tall for medarbeidertilfredshet, pasientsikkerhet eller avvik mellom tjenestene over tid. Uten oppdatert og representativ informasjon om den viktigste ressursen i helse- og omsorgstjenesten, nemlig de som arbeider der, er det vanskelig å utvikle tjenestene på en måte som gjør dem til helsepersonellets foretrukne arbeidssted. Det er derfor både behov for uavhengige spørreundersøkelser blant de ansatte, nasjonale analyser av medarbeider- og pasientsikkerhetsundersøkelser og nasjonal statistikk basert på sammenstilling av informasjon om arbeidstid og arbeidsbelastning fra administrative systemer i tjenestene.

33 Konsekvenser av utvalgets forslag

33.1 Innledning

Kapittelet beskriver økonomiske, personellmessige og administrative konsekvenser av utvalgets forslag, og supplerer beskrivelsene av forslagenes virkninger gitt i de foregående kapitlene.

Utvalgets lovforslag framkommer i kapittel 34.

Omtale av konsekvenser av tiltakene som er vurdert, men ikke anbefalt, framkommer i kapitlene der disse tiltakene er presentert. Konsekvenser av eventuelle mindretallsforslag er ikke beskrevet i dette kapittelet.

Der utvalget har vurdert at et forslag ikke har vesentlige konsekvenser, omtales ikke dette. Dette kan være forslag som antas å ha mindre økonomiske konsekvenser, eller må sies å ligge godt innenfor den aktuelle instansens eksisterende ansvar.

Forslag som innebærer å klargjøre, tydeliggjøre eller presisere gjeldende regelverk eller ansvar, antas ikke å ha vesentlige økonomiske eller samfunnsmessige konsekvenser, og omtales ikke.

Heller ikke enkeltforslag om at det bør gjennomføres evalueringer eller nærmere utredninger, omtales nærmere i dette kapittelet. For disse forslagene legger utvalget til grunn at selve utredningen ikke har vesentlige konsekvenser. Eventuelle etterfølgende tiltak vil selvsagt kunne ha vesentlige konsekvenser.

Utvalget har hatt et svært bredt mandat. Tiltak og modeller som er omtalt vil kunne ha en rekke gevinster og kostnader som utvalget ikke har hatt mulighet til å vurdere eller beskrive. I det videre arbeidet med utvalgets forslag vil det måtte tas flere valg som vil ha betydning for hva konsekvensene blir, og det vil være nødvendig med grundigere vurdering av tiltakenes økonomiske og samfunnsmessige konsekvenser.

Til grunn for flere av utvalgets forslag ligger at tjenestenivåene og tjenestene må jobbe på en annen måte i framtiden, for at de samlede ressursene kan brukes mer effektivt. Utvalgets forslag vil dermed ha konsekvenser for den kommunale helse- og omsorgstjenestens og spesialisthelsetjenestenes bruk av økonomiske og personellmessige ressurser.

33.2 Konsekvenser av utvalgets forslag

33.2.1 Nærhelsemodell

Utvalget anbefaler en nærhelsemodell, der den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten i fellesskap kan møte hovedutfordringene utvalget har identifisert. Det kan etableres flere nærhelsetjenester innenfor opptaksområdet til ett helseforetak.

Nærhelsemodellen bygger på erfaringene som er gjort i lokalmedisinske sentre, distriktsmedisinske sentre og ambulante team. Prosjekt X-utprøvingene har gitt noen tidlige erfaringer om hvordan en nærhelsemodell kan utvikles, herunder hvilke forutsetninger som må være på plass og hvilke konsekvenser ulike tiltak kan ha.

Kommunene og spesialisthelsetjenesten vil fortsatt ha sine lovpålagte sørge-for-ansvar. Nærhelsetjenestene innebærer altså ikke en overføring av ansvar mellom nivåene, men en mer integrert måte å planlegge, organisere og levere tjenester på.

Nærhelsetjenester må kunne utformes forskjellig, avhengig av lokale behov og forutsetninger. Konsekvensene for de ulike kommunene og helseforetakene som inngår samarbeid, vil avhenge av hvordan samarbeidet innrettes, herunder i hvilken grad tjenester samlokaliseres og hvilke tjenester som inngår. Hvilke tjenester som inngår i et samarbeid mellom kommuner og helseforetak, vil blant annet avhenge av befolkningssammensetning, geografi, reiseavstander, kapasitet og kompetanse.

Utvalget peker på flere økonomiske tiltak som kan stimulere kommuner og (regionale) helseforetak til å samarbeide i en nærhelsetjeneste. Dette inkluderer overføring av innsatsstyrt finansiering av øyeblikkelig hjelp til spesialisthelsetjenestens ramme, inkludering av utvalgte døgnopphold i nærhelsetjenesten i den innsatsstyrte finansieringen og statlig medfinansiering av forpliktende samarbeid om nærhelsetjenester.

Innføring av en nærhelsemodell vil forutsette omprioritering av ressurser for både kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det vil kunne bli behov for å flytte bevilgninger mellom kommunenes og (de regionale) helseforetakenes bevilgninger på statsbudsjettet.

33.2.2 Større kommuner framfor interkommunale samarbeid

Utvalget mener at sammenslåing av små kommuner er nødvendig for å gi gode forutsetninger for stabile og faglig robuste helse- og omsorgstjenester framover.

Etablering av større kommuner vil ha økonomiske og administrative konsekvenser både på kort og på lang sikt. Erfaringene viser at kommunene får en midlertidig økning i administrative kostnader i perioden rundt en kommunesammenslåing. Staten gir i dag delvis kompensasjon for engangskostnader som er direkte knyttet til prosessen med å slå sammen kommuner.

Sammenslåing til større enheter betyr ikke nødvendigvis at den nye kommunen driftes billigere enn de gamle totalt sett, men erfaringsmessig flyttes ressursbruk fra administrasjon til tjenester i en større kommune.

Etablering av større kommuner vil også ha økonomiske og administrative konsekvenser for staten. Nye og større kommuner medfører en rekke nødvendige endringer i ulike statlige registre og datasystemer. Det vil være mest krevende for de store statlige registereierne (Kartverket, Skatteetaten og Brønnøysundregistrene) og for statlige etater som benytter seg av dette grunnlaget. Virksomheter med mange og komplekse systemer, for eksempel Arbeids- og velferdsetaten, vil bli påvirket av slike endringer.

På lang sikt kan det forventes at en kommunestruktur med færre og større kommuner vil kunne gi en mer effektiv forvaltning, og gjøre statens styring av kommunesektoren enklere.

33.2.3 Styring, organisering og finansiering av spesialisthelsetjenesten

Utvalgets flertall foreslår at staten overtar sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenesten, og at helseforetakene videreføres som selvstendige rettssubjekter med ansvar for tjenesteproduksjon. Det anbefales samtidig en regional tilstedeværelse, for eksempel gjennom regionale forvaltningsorganer underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Dette kan ivaretas ved overdragelse av de regionale helseforetakenes virksomhet til staten. Utvalgets flertall mener at forslaget vil gi en enklere og tydeligere styringsmodell, og et klarere politisk ansvar for utviklingen av spesialisthelsetjenesten. Sterk statlig styring knyttet til sørge-for-ansvaret kan også bidra til et mer likeverdig tjenestetilbud.

Avvikling av de regionale helseforetakene innebærer at oppgavene som de i dag ivaretar, må videreføres på statlig nivå, herunder oppgaver knyttet til sørge-for-ansvaret som finansiering, avtaler med private, kapasitetsplanlegging, investeringsstyring, økonomioppfølging, kvalitet og styringsinformasjon. Avvikling av de regionale helseforetakene vil innebære en overføring av administrative ressurser fra de regionale helseforetakene til staten. Det inngår også i forslaget til modell at antall helseforetak kan reduseres til 10–15.

Tiltaket vil ha betydelige omstillingskostnader, og disse må utredes nærmere. Utvalgets flertall legger derfor til grunn at videre utvikling av modellen bør skje gradvis, med sikte på å redusere uønsket økonomisk risiko for helseforetakene.

De juridiske konsekvensene er omtalt i kapittel 20.

33.2.4 Strategiske helseutvalg

Utvalget anbefaler at helsefellesskapene endres til en strategisk arena for felles planlegging, prioritering og koordinering av helse- og omsorgstjenester, og foreslår at ny samhandlingsarena skal hete Strategisk helseutvalg.

Utvalget foreslår også at kommuner og helseforetak gis plikt til å etablere og delta i strategisk helseutvalg, med mål om å bidra til velbegrunnede og godt opplyste beslutninger om samhandlingstiltak. For kommuner og helseforetak som ikke bidrar aktivt i helsefelleskapene i dag, vil forslaget gi merutgifter og behov for omprioritering av ressurser.

33.2.5 Lovendringer for bedre samarbeid og harmonisering

Utvalget foreslår lovendringer som tydeliggjør og utvider mulige former for samarbeid mellom kommuner og helseforetak:

• krav til varsling, prosess og tidsfrister før en oppsigelse av avtale mellom helseforetak og kommune om samhandlingstiltak kan gjennomføres

• hjemmel for departementet til i helt spesielle situasjoner permanent eller midlertidig å fatte vedtak hvor kommuner og helseforetak pålegges å stå ved en avtale

• hjemmel for departementet til å forskriftsfeste utdypende bestemmelser om hvilken veiledning som er påkrevd og krav til veiledningens omfang og form

Tiltakene vil legge føringer for ressursbruken i berørte kommuner og helseforetak.

Utvalget foreslår at det som i dag defineres som sykehusenes fire hovedoppgaver, pasientbehandling, utdanning, forskning samt opplæring av pasienter og pårørende, også bør gjelde for kommunene. Dette bør reflekteres enhetlig og samlet i regelverket. Utvalget foreslår at kommunene, på samme måte som spesialisthelsetjenesten, får ansvar for forskning og utdanning av helsepersonell, og at kommunene også bør få krav om å opprette eller ta del i kliniske etikk-komiteer.

Tiltakene vil ha vesentlige konsekvenser for kommunenes ressursbruk, som kommunene vil måtte kompenseres for. Konsekvensene må vurderes nærmere i arbeidet med å konkretisere innholdet i de nye pliktene. Forslaget må ses i sammenheng med utvalgets forutsetning om større kommuner.

33.2.6 Én felles helse- og omsorgstjenestelov

Utvalget foreslår at én felles helse- og omsorgstjenestelov skal erstatte dagens lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. og lov om spesialisthelsetjenester mm. Tilpasningen til ny lov vil ha omstillingskostnader for tjenestene og forvaltningen, som må vurderes nærmere.

33.2.7 Allmennmedisinske team for pasienter med store og sammensatte behov

Utvalget foreslår at kommunene gis plikt til å organisere fastlegeordningen, slik at pasienter med store og sammensatte behov kan følges opp av tverrfaglige allmennmedisinske team. Tiltaket vil ha konsekvenser for hvordan kommunene bruker sine personellressurser, og for hvordan de styrer og organiserer allmennlegetjenesten. Det må vurderes nærmere om tiltaket vil gi kommunene økte utgifter, som de i så fall vil måtte kompenseres for.

Ordningen kan føre til at de samlede utgiftene til helsetjenester reduseres, ved at helse- og omsorgstjenester gis på lavere effektivt omsorgsnivå.

Det må også vurderes nærmere om tiltaket forutsetter endringer i stønadsforskriften og om ordningen vil ha konsekvenser for utgiftene over folketrygden.

33.2.8 Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Utvalget foreslår at ansvaret for legevakt og legevaktsentraler flyttes til spesialisthelsetjenesten. Tiltaket vil gi store omstillingskostnader, som må utredes nærmere.

Tiltaket medfører behov for lovendringer i helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Det medfører også behov for endringer i akuttmedisinforskriften og fastlegeforskriften. Dagens avtaleverk for legevakt mellom Legeforeningen, KS og Oslo kommune må erstattes av nye avtaler, der staten inngår som part, eventuelt erstattes av forskriftsregulering.

Utvalget foreslår å redusere antall AMK-sentraler fra 16 til fem. Det kan vurderes to sentraler i Helse Sør-Øst, av hensyn til beredskap. En reduksjon i antall AMK-sentraler vil kunne gi økonomiske gevinster gjennom redusert behov for lokale administrasjons- og støttefunksjoner, færre fysiske lokasjoner og lavere framtidige investeringsbehov i teknisk infrastruktur. Færre og større sentraler kan bidra til å redusere bemanningsbehovet, men hver sentral må dimensjoneres for betydelig større volum, samtidige hendelser og høy beredskap. På kort sikt må det forventes betydelige omstillingskostnader knyttet til bygg, IKT, bemanning, opplæring og redundansløsninger.

Utvalget foreslår også færre legevaktsentraler, men uten å angi antall. Det antas at gevinstene vil være noen av de samme som for AMK-sentralene. Hvis dagens organisering videreføres, vil færre legevaktsentraler innebære endringer i avtaleverk og kostnadsfordeling. Det må forventes omstillingskostnader.

33.2.9 Psykiske helsetjenester

Utvalget foreslår at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret som i dag er tildelt kommunene for pasienter med tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Etablering av små eller mellomstore boliginstitusjoner i regi av spesialisthelsetjenesten (såkalte overgangsboliger og sikkerhetsboliger) vil være en viktig del av slik ansvarsoverføring. Det vises til kapittel 21 for omtale av overordnet plan for sikkerhetspsykiatri og kostnader for å realisere planen. Tiltaket vil ha vesentlige konsekvenser for spesialisthelsetjenesten, inkludert økte kostnader utover det som er anslått i nasjonal plan for sikkerhetspsykiatri.

Tiltaket kan redusere de samlede kostnadene ved tiltak til denne gruppen ved at pasientene får en oppfølging som medfører færre kostbare innleggelser, eventuelt også færre lovbrudd.

Utvalget foreslår videre å styrke døgnkapasiteten i psykisk helsevern for voksne og videreutvikle lavterskeltilbud i kommunene, oppsøkende tjenester som ACT, FACT og FACT-ung-team og felles psykisk helsemottak over hele landet. Tiltakene vil ha vesentlige konsekvenser. Utvalget viser til at regjeringen har lansert Opptrappingsplan for psykisk helse 2023–2033 (Meld. St. 23 (2022–2023)), der regjeringen ønsker å øke bevilgningene til psykisk helse med 3 milliarder kroner i perioden.

Behovet for lovendringer må utredes.

33.2.10 Digitalisering som grunnpilar

Utvalget foreslår flere tjenester på Helsenorge, herunder oversikt og tilgang til egne helseopplysninger i sanntid og tilgang til digital førstelinje 24/7/365, med KI-basert interaktiv rådgivning og nettbaserte konsultasjoner med helsepersonell.

Tiltakene innebærer vesentlige investerings-, implementerings- og driftskostnader. Disse må vurderes nærmere i det videre arbeidet med forslagene.

Samtidig vil økt bruk av digitale tjenester kunne føre til mindre bruk av personellressurser, og samlet sett redusere det totale kostnadsnivået i sektoren.

Utvalget foreslår at det etableres regionale IKT-virksomheter for anskaffelser, drift og forvaltning av digitale systemer for kommunale og statlige helse- og omsorgstjenester. Tiltaket innebærer kostnader til omstilling, som må vurderes nærmere og ses i sammenheng med potensialet for bedre ressursutnyttelse over tid.

Utvalget foreslår en nasjonal dataplattform, blant annet for å gjøre det enkelt for helsevirksomhetene å oppfylle sin plikt til å dele helseopplysninger med helsepersonell som yter helsehjelp. Norsk helsenett SF drifter allerede en nasjonal samhandlingsløsning. Konsekvensene må utredes nærmere.

34 Behov for lovendringer

34.1 Oversikt over utvalgets forslag til lovendringer

I kapittel 34.2 gir utvalget et utkast til én felles helse- og omsorgstjenestelov som kan erstatte dagens lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og lov om spesialisthelsetjenester.

I dette avsnittet gis en kort oversikt over utvalgets anbefalinger i kapittel 32 som forutsetter endring av gjeldende rett (materielle lovendringer).

Forslag i kapittel 32.3 om strategiske helseutvalg:

Obligatorisk strategisk helseutvalg: Lovfeste en plikt for kommuner og helseforetak til å etablere og delta i et strategisk helseutvalg. Lovfeste at det strategiske helseutvalget skal ha jevnlig strukturert dialog om dagens lovpålagte samarbeid og aktuelle samhandlingstiltak. Lovfeste en hjemmel for at departementet kan forskriftsfeste på hvilket nivå kommunen og helseforetak skal være representert i det strategiske helseutvalget. Lovfeste en hjemmel for at departementet kan forskriftsfeste krav til det strategiske helseutvalgets saksbehandling og virkemåte i tillegg til å nærmere bestemme hvilke saker som skal drøftes. Se utkast til § 5-10 i kapittel 34.2.

Forslag i kapittel 32.4 om allmennmedisinske tjenester:

Fastlegeordningen: Lovfeste en plikt for kommunen til å tilby en nærmere spesifisert teambasert ordning i tjenesteloven vurdere å lovfeste en rett for pasienten til å motta dette i pasient- og brukerrettighetsloven. Se utkast til § 2-4 i kapittel 34.2.

Forslag i kapittel 32.5 om akuttmedisinske tjenester:

Legevakt og legevaktsentraler: Ansvaret for legevakt og legevaktsentraler overføres til spesialisthelsetjenesten. Lovfeste legevakt som punkt på listen over hva spesialisthelsetjenesten skal sørge for. Se utkast til § 3-1 i kapittel 34.2.

Forslag i kapittel 32.16 om digitalisering:

Innbyggeres rett til digitalt innsyn i pasientjournal i sanntid på Helsenorge. Lovfeste pasienters- og brukeres rett til digitalt innsyn i pasientjournal. Plikten for kommuner, fastleger etc. til å gi innsyn på Helsenorge, må fastsettes i forskrift om standarder og nasjonale ehelseløsninger. Se utkast til lovendring i punkt 34.5.

Forslag i kapittel 32.7 om psykiske helsetjenester:

Tilrettelegge for en vei inn – felles henvisning: Lovfeste unntak fra spesialisthelsetjenestens plikt etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 a til å vurdere alle henvisninger innen ti virkedager, for å muliggjøre en felles vurdering av henvisninger uten å bruke forsøksloven. Se utkast til lovendring i kapittel 34.5.

Forslag i kapittel 32.9 om lovendringer for bedre samarbeid og harmonisering:

Mulighet for felleseid selskap: Endre helseforetaksloven § 42 og selskapsloven § 1-1 slik at kommuner og (regionale) helseforetak kan opprette ansvarlig selskap i fellesskap, som etter avtale kan yte både spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. Se utkast til lovbestemmelser i kapittel 34.5.

Mulighet for delegasjon av kommunens vedtaksmyndighet: Lovfeste at kommuner kan velge å delegere kompetanse til å treffe enkeltvedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester til et helseforetak eller et selskap som kommunen eier sammen med et helseforetak. Se utkast til § 5-9 i kapittel 34.2.

Mulighet for å forskriftsfeste hvilke samhandlingstiltak som skal vurderes: En del av utvalget foreslår å lovfeste en hjemmel for at departementet kan forskriftsfeste hvilke konkrete samhandlingstiltak som (regionale) helseforetak og kommuner skal vurdere, som ledd i plikten til å inngå samarbeidsavtale. Se utkast til § 5-6 i kapittel 34.2.

Tiltak ved oppsigelse av avtale: Lovfeste krav til både varsling, prosess og tidsfrister før en oppsigelse av avtale mellom helseforetak og kommune om samhandlingstiltak kan gjennomføres. Lovfeste at departementet i helt spesielle situasjoner, permanent eller midlertidig, kan fatte vedtak hvor kommuner og helseforetak pålegges å stå ved en slik avtale om samhandlingstiltak. Se utkast til § 5-11 i kapittel 34.2.

Forskrifter om veiledningsplikt: Lovfeste at departementet kan forskriftsfeste utdypende bestemmelser om spesialisthelsetjenestens og den kommunale helse- og omsorgstjenestens veiledningsplikt, inkludert hvilken veiledning som er påkrevd og krav til veiledningens omfang og form. Se utkast til § 4-4 i kapittel 34.2.

Kommunalt ansvar for forskning og utdanning: Kommunene skal, på samme måte som spesialisthelsetjenesten, få ansvar for forskning og utdanning av helsepersonell. Se utkast til § 8-1 i kapittel 34.2.

Kommunal plikt til å etablere eller delta i kliniske etikk-komiteer: Lovfeste plikt for kommunen til å opprette, eller ta del i, kliniske etikk-komiteer. Se utkast til § 4-13 i kapittel 34.2.

Forslag i kapittel 32.12 om styring og organisering av spesialisthelsetjenesten:

Organisering av sørge-for-ansvaret: Et flertall av utvalgets medlemmer anbefaler at staten har sørge-for-ansvaret, mens helseforetakene yter tjenester og er egne rettssubjekter. Se utkast til lovendringer i kapittel 34.3. Et mindretall foreslår et alternativ, hvor foretak på regionalt nivå har sørge-for-ansvaret og yter tjenester – helseforetakene er ikke egne rettssubjekter. Se utkast til lovendringer i kapittel 34.4.

Styrket samhandling mellom kommuner og helseforetak: Lovfeste en plikt til involvering mellom helseforetak og kommuner i saker som har vesentlig betydning for tjenestetilbudet eller samfunnsmessige konsekvenser. Avgrensning av hvilke saker dette gjelder, skal avtales mellom kommuner og helseforetak. Strategiske helseutvalg kan være arenaen for slik gjensidig involvering. Se utkast til lovbestemmelser i kapittel 34.2.

34.2 Utkast til lov om helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven)

Her følger utvalgets utkast til ny helse- og omsorgstjenestelov, som erstatter gjeldende lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. og lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Flertallets forslag til endringer i helseforetaksmodellen er innarbeidet. Materielle endringer i gjeldende rett er markert med kursiv.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 1-1.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 1-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 1-2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 1-3 og spesialisthelsetjenesteloven § 1-3.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 og vil også gjelde for spesialisthelsetjenesten.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Legevakt og medisinsk nødmeldetjeneste er tatt ut av opplistingen under første ledd (gjeldende hol. § 3-2 nr. 3 bokstav a og c) fordi ansvaret foreslås overført til spesialisthelsetjenesten. Se kapittel 32.5.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 a.

Merknad:

Ny bestemmelse. Se kapittel 32.4. Bestemmelsen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov som ny § 3-7.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-8.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-9 og 3-9 a.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-9 b.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-3.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-1 a.

De to bestemmelsene slås sammen og det gjøres nødvendige endringer fordi staten ved departementet får sørge-for-ansvaret. «Statlige helseinstitusjoner» finnes ikke lenger, og er derfor erstattet av «helseforetak». Helseinstitusjoner «som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet» er erstattet av den mer presise betegnelsen «institusjon som yter spesialisthelsetjenester etter avtale med departementet eller helseforetak».

Legevakt tas inn i andre ledd nr. 3. Se kapittel 32.5.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-1.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 c og § 2-1 d

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Bokstav b med krav om verdig tjenestetilbud og bokstav d med krav om tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene er nye for spesialisthelsetjenesten.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4.

Merknad:

Første og andre ledd erstatter henholdsvis helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 og spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. «Statlige helseinstitusjoner» er erstattet av «helseforetak». «Helsepersonell som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet» er erstattet av helsepersonell «som yter spesialisthelsetjenester etter avtale med departementet eller helseforetak».

Tredje ledd er ny bestemmelse. Se kapittel 32.9.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-9 og spesialisthelsetjenesteloven § 6-2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a og spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 a og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 f.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 12-7 og 12-8 og spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-8 a og 4-1.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 b.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 a og spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 andre til femte ledd.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-11 første ledd og § 3-8 nr. 4.

Ved at «kommune» tilføyes i andre ledd preiseres det at også kommuner har skal ivareta opplæring av pasienter og pårørende.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesialisthelsetjenesteloven § 7-3.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 2-4 a. Ny bestemmelse for kommunene. Se kapittel 32.9. Bestemmelsen kan, for kommunene, alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 4.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4, unntatt tredje ledd, og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e, unntatt andre ledd og siste ledd.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 tredje ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd. Tredje og fjerde ledd er nye. Se kapittel 32.12. Bestemmelsene kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 6 og spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e siste ledd.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6-3, 6-4 og 6-5 første ledd.

Merknad:

Ny bestemmelse. Se kapittel 32.9. Bestemmelsen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 6 og spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2.

Merknad:

Ny bestemmelse. Se kapittel 32.9. Bestemmelsen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 6 og spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2.

Merknad:

Ny bestemmelse. Se kapittel 32.9. Bestemmelsen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 6 og spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2.

Merknad:

Ny bestemmelse. Se kapittel 32.9. Bestemmelsen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 6.

Merknad:

Ny bestemmelse. Se kapittel 32.3. Bestemmelsen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 6 og spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2.

Merknad:

Ny bestemmelse, med unntak av første ledd andre og tredje punktum som erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-5 andre ledd. Se kapittel 32.9. Bestemmelsen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenestelov kapittel 6 og spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-6.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-10.

Bestemmelser om pasienters innflytelse på spesialisthelsetjenesten er gitt i helseforetaksloven § 35 og inntas ikke her.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-2 og 7-2a og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 b.

Avslutningsvis i første ledd første setning er formuleringen «for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet» fjernet og flyttet til andre setning.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 b og spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 d.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 6-1.

Tredje ledd gjelder i dag bare for den kommunale helse- og omsorgstjenesten men bør også gjelde for spesialisthelsetjenesten.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-17.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 a.

Merknad:

Erstatter og delvis endrer helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1, 8-2 og 8-3 og spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-5, 3-8 nr. 2 og 3 og 3-10. Se kapittel 32.9. Bestemmelsene som omhandler kommunen kan alternativt plasseres i gjeldende helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 8.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 4-2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-7.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-1.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 5-2.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 5-3.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 5-5.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-3

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-6

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-5.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 5-4.

Merknad:

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-9 c.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-6.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-6.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-8.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-4.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-1.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-1.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-3.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-5.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-6.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-7.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-8.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-9.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-10.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-11.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-12.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-13.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-14.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven § 10-1.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven 10-2.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven 10-3.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven 10-4.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven 10-5.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven 10-6.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven 10-7.

Merknad:

Erstatter helse- og omsorgstjenesteloven 10-8.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-9.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 4-4.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 2-4.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-12

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 2-3.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 5-6.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 a.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 7-1

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-6.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 a.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-14.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-15.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-16.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 6-4.

Merknad:

Erstatter spesialisthelsetjenesteloven § 3-13.

34.3 Utkast til lovendringer i modell hvor staten har sørge-for-ansvaret og eier helseforetak som er egne rettssubjekter (flertallet)

I dette kapittelet beskrives nødvendige lovendringer i spesialisthelsetjenesteloven og helseforetaksloven for en modell hvor staten har sørge-for-ansvar og eier helseforetak som er egne rettssubjekter (endringer i kursiv). Det vil være behov for konsekvensjusteringer også i alle andre lover som viser til regulering av regionale helseforetak, men disse inntas ikke her. Paragrafer som endres er gjengitt slik de skal lyde.

• 1. Kongen kan gi nærmere overgangsbestemmelser.

• 2. Staten trer inn i og overtar de regionale helseforetakenes rettigheter og plikter.

• 3. Fra og med ikraftsettingen av denne loven har staten rett og plikt til å overta alle de regionale helseforetakenes formuesposisjoner. Overtakelsen skal omfatte alle rettigheter og plikter som er knyttet til virksomhetene. Lov 6. april 1984 nr. 17 om vederlag ved oreigning av fast eiendom, får ikke anvendelse på overtakelsen.

• 4. Kreditor og andre rettighetshavere kan ikke motsette seg overføringen av rettigheter, plikter eller formuesposisjoner, eller gjøre gjeldende at den utgjør en bortfallsgrunn for rettsforholdet.

• 5. Det skal ikke betales dokumentavgift etter § 6 i lov 12. desember 1975 nr. 59 om dokumentavgift, omregistreringsavgift etter § 1 i lov 19. juni 1959 nr. 2 om avgifter vedrørende kjøretøy og båter eller rettsgebyr etter §§ 21 og 24 i lov 17. desember 1982 nr. 86 om rettsgebyr i forbindelse med statens overtakelse av formuesposisjoner som er en direkte følge av denne loven.

• 6. Klage over beslutninger truffet i medhold av denne loven, gir ikke oppsettende virkning for statens rettigheter og plikter etter nr. 3.

34.4 Utkast til lovendringer i modell hvor regionalt helseforetak har sørge-for-ansvaret og helseforetak ikke er egne rettssubjekter (mindretallet)

I dette kapittelet beskrives nødvendige lovendringer i spesialisthelsetjenesteloven og helseforetaksloven for en modell hvor regionalt helseforetak har sørge-for-ansvaret og helseforetak ikke er egne rettssubjekter (endringer i kursiv). Det vil være behov for konsekvensjusteringer også i alle andre lover som viser til regulering av helseforetak, men disse inntas ikke her. Paragrafer som endres er gjengitt slik de skal lyde.

• 1. Kongen kan gi nærmere overgangsbestemmelser.

• 2. Regionalt helseforetak trer inn i og overtar helseforetakenes rettigheter og plikter.

• 3. Fra og med ikraftsettingen av denne loven har regionalt helseforetak rett og plikt til å overta alle de heleide helseforetakenes formuesposisjoner. Overtakelsen skal omfatte alle rettigheter og plikter som er knyttet til virksomhetene. Lov 6. april 1984 nr. 17 om vederlag ved oreigning av fast eiendom, får ikke anvendelse på overtakelsen.

• 4. Kreditor og andre rettighetshavere kan ikke motsette seg overføringen av rettigheter, plikter eller formuesposisjoner, eller gjøre gjeldende at den utgjør en bortfallsgrunn for rettsforholdet.

• 5. Det skal ikke betales dokumentavgift etter § 6 i lov 12. desember 1975 nr. 59 om dokumentavgift, omregistreringsavgift etter § 1 i lov 19. juni 1959 nr. 2 om avgifter vedrørende kjøretøy og båter eller rettsgebyr etter §§ 21 og 24 i lov 17. desember 1982 nr. 86 om rettsgebyr i forbindelse med overtakelse av formuesposisjoner som er en direkte følge av denne loven.

• 6. Klage over beslutninger truffet i medhold av denne loven, gir ikke oppsettende virkning for regionalt helseforetaks rettigheter og plikter etter nr. 3.

34.5 Utkast til endringer i andre lover

I utkastet er materielle endringer i gjeldende rett markert med kursiv.

Pasient- og brukerrettighetsloven ny § 2-1 f skal lyde: