5 Krav om at forsikringsnektelse skal begrunnes
5.1 Gjeldende rett
Forsikringsavtaleloven inneholder ikke krav til begrunnelse ved forsikringsnektelse. En nektelse av å fornye et løpende forsikringsforhold skal derimot begrunnes, jf. forsikringsavtaleloven §§ 3-5 og 12-9, se foran punkt 4.2.1
5.2 Forslagene i NOU 2000: 23 og høringsbrevet 31. mai 2005
I NOU 2000: 23 går utvalget inn for å lovfeste et krav til begrunnelse for et avslag på personforsikring, og uttaler om dette (utredningen punkt 9.7.2 på side 64):
«Dette vil skape åpenhet og tillit, som er viktig i samband med et ikke uviktig gode som forsikring.
Begrunnelsen bør være skriftlig av klarhets- og ordenshensyn.
Begrunnelsesplikten gjelder ikke ved innvilgede søknader. En nedtegning om begrunnelsen i innvilgelsestilfeller kan imidlertid inngå i selskapets kvalitetssikringssystem.»
Utvalgets flertall ser dette forslaget i sammenheng med spørsmålet om det bør lovfestes en kontraheringsplikt for forsikringsselskapene, se om dette foran i punkt 4.2.2.
Høringsbrevet 31. mai 2005 foreslo regler om at forsikringssøkeren uten ugrunnet opphold skal underrettes om en forsikringsnektelse og om begrunnelsen for dette. Etter forslaget i høringsbrevet skal begrunnelsen angi hvilke forhold som ligger til grunn for avslaget, samt hvilket av alternativene (særlige forhold knyttet til risikoen, eller andre særlige forhold som medfører at avslaget ikke kan anses som urimelig overfor den enkelte) avslaget bygger på. Departementet ga i høringsbrevet uttrykk for at et krav til begrunnelse ikke bør gå lenger enn nødvendig av hensyn til selskapenes administrative byrde og fordi forsikringssøkeren kan oppleve et avslag som personlig vanskeligere jo mer detaljert det begrunnes. På denne bakgrunn foreslo høringsbrevet en regel om at det skal redegjøres nærmere for de konkrete risikovurderinger som er foretatt, bare dersom forsikringssøkeren ber om det.
5.3 Høringsinstansenes syn
Forslaget i NOU 2000: 23 om å pålegge forsikringsselskapene å begrunne et avslag på forsikring innenfor personforsikringer, støttes av Barne- og familiedepartementet, Datatilsynet, Rogaland fylkeskommune, Vest-Agder fylkeskommune, Oslo kommune, Diakonhjemmets sykehus,Den norske lægeforening, Finansforbundet,Finansnæringens Hovedorganisasjon, Landsorganisasjonen i Norge og Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund. Den norske lægeforening mener kravet også bør gjelde der det gis forhøyd premie. Denne oppfatningen deles av Barne- og familiedepartementet og Datatilsynet, som begge legger til at plikten til å gi begrunnelse i tillegg bør gjelde for tilbud om forsikring på særskilte vilkår. Barne- og familiedepartementet uttaler:
«I høringsnotatets punkt 9.1.4 siste avsnitt er det opplyst at dersom en forsikret har fått slik reservasjon eller premietillegg, kan vedkommende be om å få avtalen revurdert dersom den aktuelle risikoen blir mindre. Forsikrede er vanligvis ikke klar over at en slik avtale kan revurderes etter en viss tidsperiode. Dette kan for eksempel medføre at vedkommende ikke får rettmessig dekning, eller at det betales en unødvendig tilleggspremie.
Etter departementets syn bør forsikringsselskapene ha større informasjonsansvar. Selskapet er den profesjonelle part, og det er etter det vi er kjent med vanlig med standardiserte retningslinjer for når risikoen er så lav at vanlige vilkår kan innrømmes (bransjepraksis). For eksempel at det ikke er behov for reservasjonen om ryggplager etter et visst antall år.»
Videre uttaler Barne- og familiedepartementet:
«Det er også viktig å fremheve at dersom selskapet setter prisen uforholdsmessig høyt i forhold til den risikoen som representeres, vil dette måtte likestilles med forretningsnektelse. Departementet har sett eksempler på slik prising av forskjellige kundegrupper innen finanssektoren.»
Også Forbrukerombudet mener at forsikringsselskapene bør pålegges en opplysningsplikt i de tilfellene der den forsikrede har fått reservasjon eller premietillegg.
Forslaget i Justisdepartementets høringsbrev 31. mai 2005 om at forsikringssøkeren skal gis underretning om avslaget og om begrunnelsen for dette uten ugrunnet opphold, får støtte fra alle høringsinstansene som uttaler seg om spørsmålet. Disse er Barne- og familiedepartementet, Datatilsynet, Forbrukerombudet, Forbrukerrådet, Likestillingsombudet, Senter mot etnisk diskriminering, Finansnæringens Hovedorganisasjon, Forsikringsklagekontoret, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Kreftforeningen, Norges Automobilforbund og Norsk Forbund for Utviklingshemmede.
Barne- og familiedepartementet uttaler følgende:
«Det er positivt at det i lovteksten foreslås å stille krav til begrunnelse for avslag på forsikring. Dette vil skape ryddighet, etterprøvbarhet og gi informasjon til forbruker om hvilke forhold som ligger til grunn for avslaget. Det er også svært positivt at det åpnes for at kunden i tillegg kan be om en nærmere redegjørelse for avslaget. Forbrukeren kan på bakgrunn av de gitte opplysningene vurdere om selskapets forutsetninger er riktige, og evt. velge å klage avslaget inn for Forsikringsklagekontoret.»
Datatilsynet uttaler at henvendelsene dit tyder på at det er behov for et krav til begrunnelse ved forsikringsnektelse, og at tendensen er at avslagene på forsikring kan fremstå som uforståelige for forsikringssøkerne.
Finansdepartementet uttaler :
«Vi antar at begrunnelseskravet i utkastet til lovforslaget, sammen med adgangen til å bringe avslag at inn for Forsikringsskadenemnda, vil gi det enkelte forsikringsselskap en ekstra tilskyndelse til å vurdere om det foreligger tilstrekkelige opplysninger til å anslå risiko, slik at det kan utarbeides et tilbud om forsikring. »
Forsikringsklagekontoret viser til at manglende begrunnelse er opphav til omtrent annenhver klagesak, og uttaler at ethvert avslag bør ha som siktemål at mottakeren skal kunne forstå, kontrollere og også få informasjon om foreliggende klagemuligheter. Videre viser Forsikringsklagekontoret til at det ved avslag også bør opplyses om alternative dekningsmuligheter samt om at det kan fremmes en ny søknad etter en viss tid, da kontorets erfaring er at slik informasjon ofte bidrar til at konfliktene lar seg løse.
Forbrukerombudet, Forbrukerrådet, Forsikringsklagekontoret og Norges Automobilforbund uttaler at det bør kreves at begrunnelsen gis skriftlig, eventuelt slik at kunden kan kreve skriftlig begrunnelse. Ingen høringsinstanser gir uttrykk for at man er imot et skriftlighetskrav.
Forbrukerrådet presiserer at et krav om skriftlighet også må gjelde ved muntlige søknader om forsikring:
«Mange forsikringssøkere tar muntlig kontakt med forsikringsselskapene for å be om forsikringstilbud. Ut fra våre erfaringer er det mange som allerede da får avslag på å tegne forsikring i selskapet. Denne gruppen har i vel så stor grad behov for en grundig orientering om begrunnelse for avslaget som de som søker skriftlig. Forbrukerrådet mener derfor at kravet om skriftlig avslag på en forespørsel om forsikring også må omfatte muntlige henvendelser.»
Dette synet deles av Norges Automobilforbund, som uttaler:
«Når det gjelder forslaget om at avslag på forsikring skal begrunnes, er dette en viktig bestemmelse. Dette vil tvinge selskapene til å ha og gi uttrykk for reelle og saklige begrunnelser for avslag. Vår praksis viser at avslagene pr. i dag ofte gjøres pr. telefon. For de som følger NAF’s råd om å utbe seg en skriftlig begrunnelse for avvisningen, resulterer ofte i at selskapet «snur» når begrunnelsen skal settes på papiret og allikevel tegner forsikring. NAF er derfor av den klare oppfatning at lovens hovedregel bør være krav om skriftlig begrunnelse.»
Spørsmålet om hvilke krav det bør stilles til begrunnelsens innhold, er kommentert av Forbrukerrådet, Finansnæringens Hovedorganisasjon, Forsikringsklagekontoret og Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon.
Forslaget i høringsbrevet om at det skal redegjøres for de konkrete risikovurderinger som er foretatt bare dersom forsikringssøkeren ber om det, møter motstand fra Forbrukerrådet, som uttaler:
«Forbrukerrådet er uenige med departementet i at en nærmere redegjørelse for den konkrete risikovurderingen i forbindelse med forsikringsnekt, kun skal gis dersom kunden ber om det. Dersom avslag på forsikringstegning er gitt, har selskapet allerede foretatt en slik risikovurdering, og vi kan ikke se at det skulle være noen spesiell ulempe for selskapet å legge denne ved avslaget. Uansett må hensynet til forsikringssøker veie tyngst i denne vurderingen. Forbrukerrådet mener at forsikringssøker så tidlig som mulig i prosessen skal kunne få anledning til å forstå, kontrollere og også få informasjon om foreliggende klagemuligheter.»
Finansnæringens Hovedorganisasjon peker på at kravene til begrunnelsen må ses i forhold til den praksis selskapene har ved en risikovurdering, jf. sitatet fra organisasjonens høringsuttalelse i punkt 4.3.2 foran. I forlengelsen av det som der er sitert, uttaler organisasjonen:
«Begrunnelsespliktens omfang bør presiseres til å korrespondere med denne «grupperisikotenkningen». Kunden kan ikke forvente å få en begrunnelse for at vedkommende som individ med sikkerhet har en overrisiko, men at vedkommende kunde – med de og de karakteristika – tilhører en gruppe som erfaringsmessig har slik eller slik forhøyet eller redusert risiko.
I en del tilfeller vil det også være aktuelt å ta forbehold (for eksempel for rygglidelser hos en kunde som har ryggplager fra før) eller stille betingelser (for eksempel om sikringstiltak i form av brann- eller innbruddssikringer) for å kunne overta en risiko. I noen tilfeller vil det – særlig fordi det kan være uaktuelt å ta forbehold eller ikke mulig å foreta en risikovurdering og å sette en «riktig» pris – kunne være nødvendig å nekte forsikring.
I de tilfellene hvor det faktisk er personindividuell vurdering (alene eller i tillegg til gruppevurderingen), vil det være rimelig at det stilles tilsvarende strengere krav til at også begrunnelsen er mer individualisert.»
Mer generelt om innholdet i kravet til begrunnelse uttaler Finansnæringens Hovedorganisasjon at det er naturlig at form og innhold i begrunnelsen ikke er forsøkt regulert uttømmende i en lovbestemmelse, da «ulike produkter med ulik risikovurdering, varierende kommunikasjonssituasjoner med potensielle kunder, ulike og både individuelt konkrete og helt individuelle avslagsgrunner mv.», vil måtte føre til at begrunnelsene varierer i form, innhold og omfang.
Forsikringsklagekontoret indikerer at det neppe ut fra hensynet til kundene er hensiktsmessig å utforme kravet til begrunnelse slik at det i utgangspunktet bare kreves en helt generell begrunnelse. Kontoret viser til at praksis ved reklamasjon i oppgjørssaker nå er at det gis mer fullstendig informasjon om begrunnelsen, selv om dette kan oppleves som vanskelig av for eksempel de etterlatte:
«For forsikringsselskapene er det ofte et dilemma at man i et avslag, f.eks. på oppgjør under en ulykkesforsikring etter et selvmord eller dødsfall etter promillekjøring, må bruke sterke ord knyttet til skyldkravet overfor de etterlatte som allerede er i en vanskelig situasjon. Men det synes nå akseptert at de krav FAL 1989 stiller til begrunnelse (reklamasjon) i §§ 4-14 og 13-13 må følges for at mottaker skal kunne forstå og kontrollere at avslaget er i samsvar med vilkår og lovgivning. En tidligere praksis hvor avslaget ble «pakket inn» i intetsigende fraser er etter det klagesakene viser, brakt til en ende takket være de fatale konsekvenser brudd på nevnte lovbestemmelser har fått via nemnd- og domstolspraksis. For kontraheringsnektelser er problemet størst ved avslag på søknad om personforsikring.»
Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon foreslår at det bør komme tydelig frem i loven eller i motivene at forsikringsselskapene ikke bare kan nøye seg med å vise til de generelle «retningslinjer for helsebedømmelse» som er utarbeidet av Nevnden for Helsebedømmelse (se punkt 7.1), men at det bør gis fullt innsyn i retningslinjene så langt de berører den aktuelle saken.
Forbrukerombudet og Forbrukerrådet uttaler at brudd på lovens krav til begrunnelse bør ha den virkning som følger av forsikringsavtaleloven § 4-14 annet ledd og § 13-13 annet ledd, slik at forholdet ikke kan gjøres gjeldende. Forsikringsklagekontoret reiser spørsmål om unnlatelse av å opplyse om adgangen til nemndbehandling bør få spesielle konsekvenser:
«Et spørsmål her er om manglende orientering om adgangen til nemndbehandling vil få noen konsekvenser og i tilfelle hvilke. I forhold til lovens kapittel 4 og 13 gir §§ 4-14 og 13-13 meget strenge konsekvenser for selskapet ved brudd på informasjonsplikten. Dette har bl.a. medført at forsikringsnæringen v/Forsikringsnæringens Hovedorganisasjon har pålagt sine medlemmer å informere om klage- og nemndadgangen ved ethvert avslag - også utenfor de nevnte kapitler. Dette pålegget er etter det kontoret kan se, konsekvent fulgt opp også av selskaper utenfor FNH. Også i dag informeres det således om klage- og nemndadgangen ved avslag på forsikringssøknader.
For ordens skyld tilføyes at det i flere av lovens bestemmelser er gitt adgang til nemndbehandling etter § 20-1 uten henvisning til §§ 4-14 eller 13-13, se bl.a. § 3-3.»
Kreftforeningen nevner særlig spørsmålet om kravet til begrunnelse også bør gjelde ved forhøyet premie eller ved særskilte forbehold og unntak. Også Barne- og familiedepartementet synes å uttale seg i den retning.
5.4 Departementets vurdering
På bakgrunn av innspillene fra høringsinstansene foreslår departementet på enkelte punkter noe strengere krav til begrunnelse enn etter forslaget i høringsbrevet, se fjerde ledd i forslaget til §§ 3-10 og 12-12.
Departementet foreslår for det første et uttrykkelig krav om at begrunnelsen må være skriftlig, også ved muntlige henvendelser. Forsikringssøkeren vil ha like stort behov for en skriftlig begrunnelse ved muntlige søknader om forsikring, ikke minst for å sikre tilstrekkelig informasjon om retten til å bringe avslaget inn for Forsikringsskadenemnda. Departementet antar også at et krav om skriftlig begrunnelse vil bidra til at selskapet gjør en grundig vurdering før det gis avslag ved muntlige henvendelser, slik Norges Automobilforbund viser til i sin høringsuttalelse.
For det andre foreslår departementet strengere krav til innholdet i begrunnelsen. I høringsbrevet foreslo departementet at begrunnelsen skal redegjøre for de konkrete risikovurderingene som er gjort, bare dersom forsikringssøkeren ber om det. Bakgrunnen for dette var delvis hensynet til selskapets administrative byrde. Forbrukerombudet har i den forbindelse uttalt i høringen at selskapene allerede har foretatt sin risikovurdering, og at det da neppe er særlig byrdefullt for dem å opplyse om denne. Departementet er enig i dette. Videre ga departementet i høringsbrevet uttrykk for at forsikringssøkeren kan oppleve en mer konkret begrunnelse som personlig vanskelig. Forsikringsklagekontorets uttalelse i høringen indikerer her at det ut fra erfaring likevel er mer hensiktsmessig med en begrunnelse som gir tilstrekkelig informasjon om bakgrunnen for avslaget, enn en vagere og mer generell begrunnelse. Departementet er enig i denne vurderingen. På denne bakgrunn foreslår departementet at begrunnelsen uten videre skal redegjøre for de konkrete risikovurderingene som er gjort, og ikke bare når forsikringssøkeren ber om det, slik det ble foreslått i høringsbrevet.
For det tredje foreslår departementet ytterligere regler om hvilken informasjon selskapet skal innta i begrunnelsen. Departementet har merket seg at Forsikringsklagekontoret har erfaring for at det bidrar til å løse konflikter om kundene får informasjon om at det kan fremmes en ny søknad etter en viss tid. Departementet foreslår på denne bakgrunn et uttrykkelig krav om at begrunnelsen for avslag skal inneholde slik informasjon. Med forslaget til ny § 13-1 c om en bestemt tidsgrense for helseopplysninger får kravet til at begrunnelsen må informere om dette tidsaspektet, særlig aktualitet. Regelen innebærer videre at det i tilfelle skal opplyses om at forsikringssøkeren kan søke om forsikring på nytt hvis nærmere bestemte forhold som ligger til grunn for forsikringsnektelsen, bortfaller.
I høringsbrevet ble det ikke drøftet hvilken rettsvirkning det bør ha dersom selskapet ikke oppfyller plikten til begrunnelse. Et særskilt spørsmål er om manglende begrunnelse skal innebære at forsikring ikke kan nektes. Forbrukerombudet og Forbrukerrådet tar i høringen til orde for at manglende begrunnelse bør få den virkning at selskapet ikke kan påberope seg forholdet. Departementet foreslår ikke en slik regel, og viser til at en forsikringssøker som ikke får tilstrekkelig begrunnelse, vil kunne klage den manglende begrunnelsen inn for Forsikringsskadenemnda, jf. punkt 7. Hvis selskapet heller ikke da fremkommer med en begrunnelse, vil det få virkninger i nemndas behandling av saken. En forsikringsnektelse som mangler begrunnelse, vil ikke oppfylle lovens krav til saklig grunn. Det vil bety at forsikring ikke kan nektes.
Det kan tenkes at en forsikringssøker som ikke får skriftlig begrunnelse, er ukjent med mulighetene for nemndbehandling. Departementet har derfor vurdert om et selskap som unnlater å opplyse om mulighetene for nemndbehandling, ikke skal kunne nekte vedkommende forsikringssøker den forsikringen det er anmodet om. En slik regel vil imidlertid bli komplisert og vanskelig å praktisere, og er etter departementets syn derfor ikke hensiktsmessig. En regel om at forsikring ikke kan nektes når selskapet har unnlatt å opplyse om mulighetene for nemndbehandling, vil bare kunne fungere der det er klart hva slags forsikringsytelse det er anmodet om, og på hvilke vilkår. Dersom en person for eksempel henvender seg til selskapet med anmodning om livsforsikring uten at de nærmere vilkår drøftes, og får avslag fordi vedkommende lider av en livstruende sykdom, ville spørsmålet oppstå om hvilken dekning selskapet eventuelt måtte tilby vedkommende. En regel om at selskapet i slike tilfelle plikter å tilby livsforsikring, ville også være problematisk i forhold til lov 10. juni 2005 nr. 44 om forsikringsselskaper, pensjonsforetak og deres virksomhet mv. (forsikringsloven). Man kan neppe pålegge selskapet å tilby forsikringer til en premie som er så lav i forhold til risikoen at det vil være i strid med forsikringsloven §§ 9-3 og 12-1. Dette ville også gå utover de andre forsikringskundene i form av økte premier. I nevnte eksempel, der vedkommende lider av en livstruende sykdom, måtte forsikring antakelig tilbys til en premie som nærmer seg hele den aktuelle utbetalingen. Endelig kan det oppstå situasjoner der den forsikringen som det er anmodet om, ikke er et forsikringsprodukt som selskapet tilbyr. I en slik situasjon kunne man ikke godt pålegge selskapet å tilby en slik forsikring. Departementet er på denne bakgrunn kommet til at manglende opplysninger om adgangen til nemndbehandling neppe bør medføre at selskapet etter loven plikter å tilby forsikring.
Departementet viser også til uttalelsene fra Forsikringsklagekontoret, der det fremgår at selskapene i dag allerede har som fast praksis å opplyse om nemndbehandling ved avslag. Departementet antar på denne bakgrunn at manglende opplysninger om adgangen til nemndbehandling neppe vil bli et problem i praksis.