4 Endringer i pasientjournalloven

4.1 Høringsforslaget

Helse- og omsorgsdepartementet foreslo endringer i pasientjournalloven § 8 med nytt andre, tredje og fjerde ledd som gir departementet hjemmel til i forskrift å kunne pålegge virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester plikt til å betale for å ta i bruk eller gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelig i virksomheten. De nasjonale e-helseløsningene er kjernejournal, e-resept, helsenorge.no og helsenett. Når det gjelder helsenorge.no, omfatter forskriftshjemmelen plikt til å tilgjengeliggjøre spesifikke tjenester via plattformen.

Departementet foreslo at departementet gis hjemmel til å pålegge Norsk helsenett SF en plikt til å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten.

Departementet foreslo i tillegg et nytt andre og tredje ledd i pasientjournalloven § 21 som gjør det mulig for Norsk helsenett SF å innhente personopplysninger fra Folkeregisteret uten hinder av taushetsplikt, etablere en kopi av Folkeregisteret, og dele opplysningene med virksomheter i helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen.

4.2 Høringsinstansenes syn

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) støtter forslaget. FFO uttaler at de er særlig opptatt av at pasienter og brukere får bedre koordinerte helse- og omsorgstjenester og uttaler:

Vi opplever alt for ofte at tjenestene på tvers av nivåer og mellom virksomheter mangler nødvendig og kritisk viktig pasientinformasjon for å kunne gi riktig oppfølging og behandling. Mangel på oppdatert informasjon om pasienten kan både forsinke videre behandling og/eller medføre feilaktig behandling. For å sikre kvalitativt gode og koordinerte tjenester for pasientene er det helt nødvendig at alle ledd i helse- og omsorgstjenesten tar i bruk de elektroniske samhandlingsløsningene som Kjernejournal, helsenorge.no, grunndata og helse ID. Selv om bruken av disse stadig øker, mener vi at det er et særlig behov for at kommuner og fastleger raskt tar de pasientrettede løsningene som helsenorge.no i bruk.

FFO mener generelt at det er essensielt viktig at nye nasjonale e-helseløsninger rettet mot innbyggere tilgjengeliggjøres for alle innbyggere, uavhengig av bosted og valg av fastlege. Det bidrar til at innbyggere har et sted hvor informasjon tilgjengeliggjøres. Vi mener at et mangfold av løsninger og portaler for viktig pasientinformasjon ikke er til fordel for pasient og innbygger, snarere tvert imot.

FFO er enig med departementet i at utvikling og innføring av e-helseløsninger forutsetter tydelig nasjonal styring og koordinering. Organisasjonen mener også at nasjonal styring er helt nødvendig dersom en skal klare å etablere helhetlige e-helseløsninger som sikrer at systemene fungerer på tvers av virksomheter, nivåer og geografisk plassering.

FFO støtter at det gis en hjemmel i forskrift for å kunne pålegge virksomheter å ta i bruk de nasjonale e-helseløsningene, og mener dette er nødvendig for å sikre at løsningene faktisk blir tatt i bruk. FFO mener videre det er nødvendig at det blir forskriftsfestet at alle som yter pasientrettede helsetjenester har en plikt til å tilgjengeliggjøre nasjonale e-helseløsninger og betale for drift og vedlikehold av løsningene. FFO uttaler videre:

Forslaget om å forskriftsfeste plikt til å betale for drift og vedlikehold av nasjonale e-helseløsninger samt grunndata og helseID er etter FFOs syn rimelig. Vi tror også departementet har rett i at en betalingsplikt for nasjonale e-helseløsninger vil bidra til at de i større grad vil bli tatt i bruk. Både helsetjenesten og innbyggerne vil være tjent med at de nasjonale e-helseløsningene blir tatt i bruk. Det vil bidra raskere tilgang til informasjon og derigjennom bedre og sikrere behandling.

Norsk Forening for rus- og avhengighetsmedisin (NFRAM) og Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (NKTSB) støtter forslaget om at alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal gjøre tilgjengelig og ta i bruk de fire nasjonale e-helseløsningene i sin virksomhet. Begge organisasjonene støtter også at kostnadene til forvaltning og drift belastes virksomhetene som bruker løsningene. De peker på at en stor del av pasientene som henvises til eller er under behandling for rus- og/eller avhengighetslidelser har sammensatte problemer som tilsier at det er behov for behandlingsinnsats fra flere aktører på ulike nivåer i helsetjenesten, ofte over lang tid. NFRAM og NKTSB mener derfor det er hensiktsmessig at samtlige pålegges å bruke de fire nevnte felles e-helseløsninger og at dette er en forutsetning for å sikre likeverdig behandling for pasientene uavhengig av hvem som yter behandlingen. Samordning av e-helseløsningen for alle aktører er nødvendig for å heve kvaliteten på tjenestene og bidra til bedre koordinering av behandlingsforløpene. NFRAM og NKTSB mener det er naturlig at kostnadene belastes virksomhetene på samme måte som bruk av andre administrative og kliniske verktøy som er nødvendige for driften av helsetjenesten.

Kommunesektoren er gjennomgående kritisk til forslaget. KS, en fylkeskommune og 134 kommuner, enten alene eller sammen med andre kommuner, har avgitt uttalelse. Kommunene viser i stor grad til høringsuttalelsen til KS.

KS er enig med departementet i at det er behov for sterkere samhandling på e-helseområdet, og at de nasjonale e-helseløsningene må styrkes og videreutvikles. KS er imidlertid uenig i de virkemidlene som departementet foreslår. KS mener prinsipielt at staten har et samlet finansieringsansvar for nasjonal infrastruktur, inklusiv nasjonal e-helse-infrastruktur. KS mener at forslaget griper direkte inn i det kommunale selvstyret og at dette innebærer et systemskifte med vide fullmakter til departementet til direkte å kunne øremerke kommunenes frie inntekter til økte drift- og forvaltningskostnader for statlige e-helse-tjenester. KS mener videre at lovforslaget ikke i tilstrekkelig grad reflekterer at flere av løsningene i realiteten er plattformer som består av ulik funksjonalitet og/eller flere tjenester, som i mindre grad er rettet mot bredden i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

KS mener videre at staten bør utrede en lovfesting av en mer forpliktende konsultasjonsordning mellom statens organer og KS som representant for kommunal sektor hvor formålet er å sikre kommunesektoren reell innflytelse på utvikling, drift og også fastsettelse av betalingens omfang og fordeling. KS mener også at det må utredes alternative modeller til lovpålegg, og eventuelt omdanning av Norsk helsenett SF til særlovsselskap med kommunalt medeierskap. KS uttaler:

KS mener at pålegg og tvang ikke er en effektiv måte å nå målene på. Helt avgjørende er at det utvikles tjenester og funksjonalitet som er tilpasset bruk i kommunene. Det må videre legges vekt på å skape felles forståelse for forutsetninger, avhengigheter, konsekvenser og risiko ved innføring av nasjonale ehelsetjenester, drøftet i en styringsmodell der stat og kommune som likeverdige parter kan arbeide mot felles målsetninger. Det er helt vesentlig at kommunal sektor har reell mulighet til å påvirke prioriteringer og rekkefølge av utvikling av funksjonalitet og tjenester på de nasjonale løsningene og at det at det kan dokumenteres reelle fordeler ved å samhandle utover at kommunene må ta på seg utgifter.

KS ønsker derfor at staten i første omgang legger til rette for frivillig implementering av nasjonale tjenester/funksjonalitet på de ulike plattformene. […] Pålegg om bruk av e-helseløsninger for å støtte samhandling kan være hensiktsmessig mot slutten av innføringsløp for å sikre at også «etternølere» tar i bruk tjenester som er nødvendige for kvalitet og pasientsikkerhet i den samlede helsetjenesten.

Helsetilsynet stiller seg positiv til forslaget om tilgjengeliggjøring av nasjonale e-helseløsninger, som vil kunne bidra til at flere aktører i helsetjenesten vil samarbeide ved å bruke de nasjonale e-helseløsningene. Tilsynet fremhever at trygg pasientbehandling ofte skjer i samspill med ulike virksomheter og mellom ulike omsorgs- og tjenestenivå. Helsetilsynet uttaler videre:

Dette krever tilgang på relevante og aktuelle opplysninger om pasienten. Overføringer mellom omsorgsnivå er et område forbundet med stor risiko for svikt i forsvarlig helsehjelp, blant annet på grunn av usikkerhet rundt oppfølgingsbehov eller endringer i bruk av legemidler. Tilgang til korrekt og oppdatert informasjon om behandlingsforløpet vil bidra til å redusere faren for svikt, og ved akuttmottak kan tilgang til kritisk informasjon være livreddende. Det er likevel begrensede ressurser for å gjøre arbeidet, og det bør tas høyde for at virksomheten har de nødvendige ressurser for å anskaffe eller utvikle forsvarlige og sikre løsninger.

Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør-Øst RHF og Helse Nord RHF er positive til forslaget og uttaler at forslaget bidrar til å styrke likeverdigheten mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten, noe som understreker det likeverdige ansvaret disse to deler av helsetjenesten har for å yte helsetjenester til felles beste for pasientene. Også Helse Vest RHF støtter de foreslåtte endringene. Helse Vest RHF legger til grunn at de foreslåtte endringene vil bygge opp under formålet om å styrke og legge til rette for digitaliseringen innen helse- og omsorgssektoren, og som igjen vil bidra til å sikre gode og effektive helse- og omsorgstjenester. Helse Sør‐Øst RHF påpeker at det ikke eksisterer frie budsjettmidler hos de regionale helseforetakene til dette formålet. Foreslått bidrag til nasjonal samfinansiering og lovpålagt betalingsplikt må derfor hentes fra de regionale helseforetakenes tilgjengelige rammer for pasientbehandling. Helse Sør‐Øst RHF er allikevel gjennomgående positiv til forslagene, som et viktig bidrag til videre styrking av digitaliseringen på tvers av hele sektoren.

Vestre Viken HF er enig i at det er viktig at nasjonale e-helseløsninger samordnes og koordineres, og at løsningene tas i bruk. Foretaket påpeker at det ved pålegg om å ta løsningene i bruk, er viktig at aktørenes mottakssystemer gjør det mulig å ta dem i bruk, og at de oppleves som nyttige og kostnadseffektive. Finnmarkssykehuset HF stiller seg negativ til at brukere (kommuner, helseforetak mv.) skal betale for driften av helsenettet. Akershus universitetssykehus HF støtter i hovedsak forslagene. Oslo universitetssykehus HF støtter standardisering av løsninger som skal benyttes av helsepersonell på tvers av organisasjoner eller pasienter i kontakt med ulike organisasjoner.

Sunnaas sykehus HF er positiv til de foreslåtte endringene. Sykehuset er også positiv til formålet med lovendringen, som er å styrke og legge til rette for digitaliseringsarbeidet i helse- og omsorgssektoren. Sykehuset påpeker at ytterligere digitalisering og et lovverk som støtter opp om dette, vil både effektivisere og videreutvikle helse- og omsorgssektoren. Sunnaas sykehus HF mener det foreligger et stort behov for en forutsigbar, helhetlig og samordnet nasjonal IKT-utvikling. Sykehuset påpeker at manglende samordning og integrasjon av IKT-systemer fører til feil og mangelfull informasjon i overgangene mellom ulike aktører i sektoren. At de nasjonale e-helseløsningene tas i bruk av alle aktører, mener sykehuset er nødvendig for å levere gode helse- og omsorgstjenester til innbyggerne, og for å ivareta hensynet til pasientsikkerhet og personvern.

Blå Kors Norge stiller seg bak de rettslige endringene som framgår av forslaget. Blå Kors Norge påpeker imidlertid at det ikke synes å fremgå klart på hvilken måte betalingsplikten vil få konsekvenser for private leverandører med avtale med de regionale helseforetakene om levering av spesialisthelsetjenester – i dette tilfellet innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Direktoratet for e-helse støtter forslagene til endringer. Direktoratet mener de foreslåtte endringer vil være en del av mange viktige virkemidler for å styrke digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren. Det er positivt, og i tråd med anbefalingene fra OECD, at forslaget pålegger sentrale virksomheter i helse- og omsorgstjenesten å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelige i egen virksomhet, samt bidra i samfinansiering av forvaltning og drift av løsningene.

Helsedirektoratet støtter at virksomheter pålegges å gjøre tilgjengelig og ta i bruk nasjonale e-helseløsninger på områder der det vurderes formålstjenlig og nødvendig for å tilby forsvarlige helsetjenester. Helsedirektoratet viser til at det har vært og fortsatt er en utfordring at teknologisk modenhet og utvikling i sektoren på dette området er variabelt.

Norsk helsenett SF (NHN) er positive til de foreslåtte endringene, og mener de er et viktig skritt for å realisere de langsiktige målene for digitalisering av helse- og omsorgssektoren. I tillegg er NHN av den oppfatning at endringene vil bidra til å gi bedre helse- og omsorgstjenester for innbyggerne gjennom effektivisering og økt pasientsikkerhet. Dette blant annet ved at de foreslåtte endringene vil legge til rette for og forenkle informasjonsflyten mellom aktørene i sektoren.

Datatilsynet påpeker at forslaget innebærer at virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten plikter å ta nasjonale e-helseløsninger i bruk. Virksomhetene vil samtidig være dataansvarlige etter personvernregelverket. Lovpålagte krav i personvernregelverket om klare ansvarslinjer, sikkerhetsledelse, ledelsesforankring og kontroll er nødvendige for å sikre at den dataansvarlige behandler personopplysninger i samsvar med prinsippet om ansvarlighet. Ansvarlighetsprinsippet fremgår av personvernforordningen artikkel 5 nr. 2 og er grunnleggende i personvernretten. Prinsippet innebærer at den dataansvarlige har det overordnede ansvaret for at kravene i personvernregelverket overholdes. Datatilsynet mener at ansvarlighetsprinsippet settes på strekk når den dataansvarlige plikter å bruke et konkret teknologisk verktøy, uten at virksomheten samtidig har mulighet til å stille konkrete krav til verktøyets innhold. Dersom en virksomhet skulle mene at en nasjonal e-helseløsning ikke tilfredsstiller kravene i personvernregelverket, jf. pasientjournalloven §§ 22 og 23, vil dette komme i konflikt med virksomhetens plikt til å benytte e-helseløsningene. Virksomheten settes dermed i en vanskelig situasjon som dataansvarlig.

Kommunal- og moderniseringsdepartementet viser til høringsuttalelsen fra Datatilsynet og legger til grunn at Helse- og omsorgsdepartementet vurderer problemstillingen som er påpekt av Datatilsynet før reglene fastsettes.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) er grunnleggende positive til standardisering og felles nasjonale løsninger for å oppnå digital transformasjon og omstilling med innbyggerens behov i sentrum. Direktoratet ser at det kan være nødvendig å benytte legislative virkemidler for å sikre at nasjonale digitale løsninger tas i bruk av de relevante aktørene over hele landet. Bufdir har derfor forståelse for at et forslag som pålegger bruk av nasjonale e-helseløsninger blir fremmet. Bufdir savner imidlertid en større grad av helhetstenkning på tvers av sektorer i forslaget og høringsnotatet. Det stilles også spørsmål ved om mulige negative konsekvenser av forslaget er tilstrekkelig belyst.

Skattedirektoratet uttaler at det bør avklares hvorvidt denne tilgjengeliggjøringen av opplysninger og påfølgende betaling er å anse som avgiftspliktig omsetning etter merverdiavgiftsloven. Spørsmålet er særlig viktig ettersom de fleste av de aktørene som kan bli pålagt slik betaling trolig ikke driver avgiftspliktig eller kompensasjonsberettiget virksomhet med fradragsrett eller kompensasjon for merverdiavgift. Dette betyr at en eventuell merverdiavgift vil kunne komme i tillegg til denne betalingen og utgjøre en betydelig kostnad.

Pensjonistforbundet støtter i hovedsak lovforslaget, men er uenig i forslagene som gir kommunene en betalingsplikt for innføring og drift av løsningene. Pensjonistforbundet mener at staten prinsipielt sett har et samlet finansieringsansvar for nasjonal infrastruktur, herunder nasjonal e-helse infrastruktur og nasjonale e-helseløsninger. Forbundet merker seg med bekymring at KS mener at lovforslaget vil kunne reduseres handlingsrommet i kommunene til å utføre andre lovpålagte oppgaver. Kommuneøkonomien er avgjørende for eldres velferd, og Pensjonistforbundet kan ikke støtte regjeringens forslag om å pålegge kommunene å innføre og drifte e-helseløsningene uten at kostnadene kompenseres.

Norsk sykepleierforbund støtter også at helseforetak, kommuner og fylkeskommuner, og private virksomheter som har avtale med regionale helseforetak, helseforetak, kommuner og fylkeskommuner, apotek og bandasjister skal ha plikt til å gjøre de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelig i virksomheten. Forbundet mener imidlertid at kostnadene ved anskaffelse, implementering, innføring, og forvaltning, drift og vedlikehold må tas over statsbudsjettet. Forbundet mener at dette vil hindre økt byråkratisering og saksbehandling som medfører unødvendige merkostnader for samfunnet. I tillegg må aktørene ha positive insentiver til å ta i bruk de nasjonale løsningene. Dersom finansieringen likevel skal skje gjennom en lovfestet betalingsplikt, er det en forutsetning for sykepleierforbundet at løsningene har reelle gevinster og nytteverdi for den enkelte virksomhet.

Norsk logopedlag støtter departementets forslag og mener det er behov for nasjonal samordning for å sikre en e-helseutvikling som understøtter hele pasientforløpet i alle ledd av tjenesten. Logopedlaget mener det er viktig at alle som behandler og følger opp pasienter skal ha tilgang til nødvendig helseinformasjon om pasientene. Logopedlaget uttaler:

Helhetlige systemer gir bedre kommunikasjon om pasientene, mer effektiv helsehjelp og styrker pasientsikkerheten. De digitale plattformene vil også føre til økt samhandling mellom kommunen, spesialisthelsetjenesten og privatpraktiserende logopeder.

Norges Optikerforbund støtter intensjonen om å styrke digitaliseringen i sektoren, som igjen vil bidra til bedre og mer effektive helse- og omsorgstjenester. Optikerforbundet uttaler at det er behov for en felles digital kommunikasjonsplattform for alle deler av helsetjenesten og bedre muligheter for å utveksle informasjon. Optikerforbundet mener imidlertid at det kan stilles spørsmål om denne type tjenester fullt ut burde vært betalt direkte av staten for å stimulere til bruk, og ikke av de ulike brukergruppene.

Optikerforbundet og Norsk Kiropraktorforening påpeker at departementet bare i liten grad har utredet og diskutert den private delen av helsetjenesten. Optikerforbundet viser til at oppmerksomheten i stor grad er rettet mot den offentlige helsetjenesten eller helsetilbydere med direkte avtaler med det offentlige. Optikerforbundet uttaler at:

Høringsforslaget vil forskriftsfeste allerede gjeldende praksis med at brukere av helsenettet betaler en medlemsavgift. Prinsippene for beregning av medlemsavgiften videreføres, og avgiften forskriftsfestes. Høringen burde i større grad diskutert disse prinsippene og hvordan dette vil påføre små helsetilbydere en forholdsmessig større kostnad enn store aktører.

Også Synsinformasjon støtter formålet med lovforslaget og uttaler at fordelene med forslaget i all hovedsak vil komme samfunnet og pasienten til gode. Bedre samhandling mellom ulike helseprofesjoner og virksomheter og en samlet journal vil kunne gi positive gevinster. I og med at fordelene ved forslaget vil være på samfunns- og pasientnivå, ser Synsinformasjon at det offentlige bør være med å dekke kostnadene både ved drift og vedlikehold av systemene.

Norsk Manuellterapeutforening (NMF) kan ikke se at konsekvensen for brukerne av e-helseløsningene, herunder manuellterapeutene, er tilstrekkelig utredet og ber om at høringsnotatet trekkes. NMF mener at helsenettet og helsenorge.no er en del av infrastrukturen i det offentlige helsevesenet som bør fullfinansieres av staten. Foreningen mener at slik fullfinansiering kan kombineres med lov- eller forskriftspålegg til brukergrupper og/eller virksomheter om å ta i bruk løsningene.

Den norske tannlegeforening (NTF) påpeker viktigheten av at de nasjonale e-helseløsningene brukes av alle relevante aktører i sektoren for å sikre at løsningene blir mest mulig effektive. NTF har behov for å presisere at elektronisk kommunikasjon er like viktig for tannhelsetjenesten som for den øvrige helsetjenesten, fordi tannhelsetjenesten ofte ikke inkluderes eksplisitt når nasjonale tjenester innen IKT omtales. Tannlegene har ønsket å ta i bruk e-resept lenge og gitt tydelige meldinger om dette til helsemyndighetene. Den største hindringen har imidlertid vært at leverandører av tannlegenes journalsystemer ikke har levert journalløsninger hvor e-resept er implementert. NTF ser positivt på at det nå legges opp til en plikt om tilgjengeliggjøring av e-resept. NTF mener at for tannhelsetjenesten må betalingen for medlemskap i helsenettet stå i forhold til de tjenester som er tilgjengelige for tannlegene.

Norsk Tannpleierforening støtter forslaget om å innføre plikt for aktørene til å tilgjengeliggjøre og ta i bruk de nasjonale e-helseløsningene. Tannpleierforeningen forutsetter at det først må være mulig å ta løsningene i bruk i journalsystemene for tannhelse, noe det per dags dato ikke er. Det bør derfor stilles strenge krav til journalleverandørene.

Legeforeningen støtter ikke forslaget i sin nåværende form. Legeforeningen er enig i målsetningen om å bedre samhandlingen innenfor helse- og omsorgssektoren og å bedre pasientinvolveringen, og er enig i at digitalisering er et sentralt virkemiddel i denne sammenheng. Legeforeningen støtter et pålegg om bruk av helsenettet som sentralt virksomhetsovergripende nett for å kommunisere og utveksle personopplysninger trygt og lovlig, men fortsetter:

Utover Norsk Helsenett, er vi ikke enige i at de virkemidler som foreslås, med rettslig forpliktende pålegg om å ta i bruk bestemte produkter, er de mest effektive eller fornuftige for å utnytte mulighetene som ligger i teknologi på en bedre måte. […] Plikt til å kommunisere på nasjonale felleskomponenter må være knyttet til funksjonalitet og bruk av grensesnitt, ikke til spesifikk programvare. Det skal finnes valgmuligheter, løsningene må tilfredsstille faglige krav fra klinikerens hverdag, det må skje innovasjon og konkurranse på løsningene og bruk skal incentiveres.

Legeforeningen anfører at ingen spørsmål knyttet til styring av IT-utviklingen i sektoren løses ved forslaget og at det er krevende å vurdere konsekvensene av lov- og forskriftsforslagene all den tid det fremdeles er uavklart hvordan styringsmodellen vil videreutvikles. Foreningen er videre av den oppfatning at innføring av nasjonale tjenester bør skje med grunnlag i frivillighet, hvor insentivet for å koble seg på løsningen er gevinster i form av god funksjonalitet som bidrar til økt kvalitet i tjenestene og bedre arbeidsflyt. Samhandlingsløsninger er helsetjenestens motorveier. Legeforeningen mener derfor at utvikling, forvaltning og drift av samhandlingsløsningene må finansieres av staten direkte.

Legeforeningen er særlig kritisk til at forslaget forplikter aktørene til å gjøre tilgjengelig tjenestene; selvbetjening, dialog og innsyn på helsenorge.no. Legeforeningen mener at man, ved å innføre et pålegg om tilgjengeliggjøring og bruk av tjenester på helsenorge.no, monopoliserer et velfungerende marked, noe som kan medføre at andre – potensielt bedre – systemer ikke vil kunne konkurrere. Legeforeningen er imidlertid ikke avvisende til et pålegg for avtalespesialister om å ta i bruk e-resept og Nasjonal kjernejournal, men fremhever at det er avgjørende at integrasjonen med kjernejournal må være på plass i alle aktuelle journalsystemer før det kan settes en konkret frist for å ta i bruk løsningene.

I hovedsak støtter Norsk Kiropraktorforening (NKF) intensjonene i forslaget om å styrke digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren. Det er et behov for en nasjonal, elektronisk samordning som sikrer og understøtter hele pasientforløpet i alle ledd av helsetjenesten. NKF er opptatt av at det legges til rette for sikker informasjonsutveksling mellom alle offentlige og private aktører i helsetjenesten. NKF mener prinsipielt at staten skal betale for drift og forvaltning av nasjonal e-helseinfrastruktur på lik linje med annen samfunnskritisk infrastruktur.

Farmasiforbundet stiller seg kritisk til et forslag om at apotek skal betale for videre drift og vedlikehold av e-resept, som er en myndighetspålagt løsning, uten at en slik lovpålagt oppgave er mulig å kompensere gjennom apotekavansen. Farmasiforbundet mener at de økonomiske konsekvensene for apotekbransjen må utredes slik at de fremtidige økonomiske konsekvensene gjøres rede for. Apotekforeningen støtter lovforslagets formål om å styrke digitaliseringen i helse- og omsorgsomsorgssektoren for å bidra til gode og effektive helse- og omsorgstjenester. Apotekforeningen er imidlertid sterkt uenig i forslaget om at apotekene skal betale for videre drift og vedlikehold av e-resept, uten at dette kompenseres av staten. Apotekforeningen mener det er svært urimelig at private aktører skal betale for drift og vedlikehold av myndighetspålagte løsninger. Apotekforeningen mener videre at de økonomiske konsekvensene av forslaget for apotekbransjen fremover er usikre og ikke i tilstrekkelig grad utredet. E-reseptløsningen har stor teknisk gjeld da løsningen er bygget på til dels utdatert teknologi og løsningen vil kreve et stort løft fremover. Kostnadene til drift og vedlikehold for e-reseptløsningen vil derfor trolig øke kraftig i årene fremover uten at konsekvensene for aktørene er belyst.

Advokatforeningen er positiv til forslaget om at bestemte virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven, apotekloven og tannhelsetjenesteloven, skal ta i bruk og gjøre tilgjengelig nærmere bestemte nasjonale e-helseløsninger i virksomheten.

Norges Ingeniør- og Teknologorganisasjon (NITO) er enig i at det er behov for å styrke digitalisering, samordning og samhandling i helse- og omsorgssektoren. Men samtidig mener fagforeningen at det ikke er tilstrekkelig tydelig eller klargjort at lovforslaget i seg selv treffer disse ambisjonene. NITO er enig med KS i at konsekvensene for kommunene av lovforslaget ikke er tilstrekkelig utredet.

Arbeidsgiverforeningen Spekter mener en mer koordinert bruk av nasjonale e-helseløsninger er nødvendig for å styrke og legge til rette for digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren for å bidra til gode og effektive helse- og omsorgstjenester. Det er også behov for bedre nasjonal samordning og samhandling mellom forvaltningsnivåene. De nasjonale e-helseløsningene er nødvendige for å levere gode helse- og omsorgstjenester til innbyggerne og for å ivareta hensynet til pasientsikkerhet, personvern og effektiv bruk av offentlige ressurser. Spekter ser behovet for å legge til rette for en ytterligere styrking av arbeidet og samordningen på dette området, og støtter derfor hovedlinjen i høringsforslaget.

Abelia stiller spørsmål ved nødvendigheten av å lovfeste de nasjonale fellesløsningene og om hvorvidt intensjonen bak kunne vært oppnådd på annet vis. Bruk av pålegg bør alltid veies opp mot alternative tilnærminger. Dessuten vil flere av de tjenestene som det her er snakk om lett kunne bli økonomisk aktivitet og underlagt støttereglene. E-helse og helseteknologi er i en rivende utvikling, og mye av innovasjonen oppstår nettopp nedenfra og utenfra. Det viktige fra et myndighetsperspektiv, vil være å sikre klare prinsipper kombinert med krav, slik at data skal kunne flyte mellom systemer og løsninger, ikke å bestemme hvilke konkrete systemer som skal brukes.

Universitetet i Agder v/Senter for e-helse uttaler at pålegg om tilgjengeliggjøring av tjenester via helsenorge.no ikke bør hindre at andre, kompletterende eller helhetlige løsninger kan tas i bruk av aktørene. Det pliktige medlemskapet til løsningen og kostnadene som følger kan være et reelt hinder for at det kan velges konkurrerende løsninger.

Nasjonalt senter for e-helseforskning mener tilnærmingen med plikt til å ta i bruk konkrete løsninger er heftet med betydelig risiko for at utdaterte teknologier og løsninger sementeres. Det påpekes videre at spesialisthelsetjenesten i svært stor grad allerede bruker tjenestene det er snakk om, mens kommunene er på tur til å ta mer funksjonalitet i bruk. Det framstår da som mer formålstjenlig og proporsjonalt å ta i bruk mindre invasive virkemidler, og heller prioritere å tilgjengeliggjøre brukervennlig og nyttig funksjonalitet og tjenester.

Nasjonalt senter for e-helseforskning er opptatt av at plikten til å ta i bruk løsningene ikke sier noe om hvilke teknologiske standarder integrasjonene er avhengig av. I den grad en nasjonal grunnmur eller digitaliseringsplattform skal være åpen og leverandøruavhengig må dette beskrives. Helseforetak, kommuner, og IT-leverandører er avhengig av at de valgte standardene kan benyttes opp mot nasjonale løsninger. Bruk av åpne og standardiserte grensesnitt er i høringsnotatet beskrevet som den ønskede framtidige retningen for offentlige digitale tjenester, og skal ivareta behovet for innovasjon. Vellykket etablering av åpne plattformer og digitale økosystemer blir dermed en meget sentral forutsetning for å understøtte det påkrevde tjenestemangfoldet og innovasjonstakten helsetjenesten har behov for. Viktigheten til dette punktet er etter Nasjonalt senter for e-helseforsknings oppfatning underspilt.

Helseplattformen AS mener at forslaget gir en ekstra økonomisk belastning for aktørene i Midt-Norge som tar i bruk løsningen Helseplattformen. Aktørene må betale for den nye felles løsningen Helseplattformen, som løser mange av dagens samhandlingsutfordringer regionalt, og som gjør de nasjonale e-helseløsningene tilgjengelig. Aktørene pålegges samtidig å betale for forvaltning og drift av de samme nasjonale løsningene direkte til Norsk helsenett SF.

Dataforeningen understreker betydningen av at gode nasjonale komponenter utvikles, og at bruken av disse gjøres obligatorisk gjennom bruk av forskrift. At finansieringen blandes inn i samme forskrift på en svært detaljert måte, tar imidlertid fokus bort fra dette.

Visiba Care AS støtter ambisjonene for en større tilslutning til de nasjonale e-helsetjenestene. Selskapet mener allikevel at departementet med dette forslaget legger for stor vekt på en lite fremtidsrettet virkemiddelbruk og anbefaler at departementet i det videre arbeidet heller prioriterer å etablere åpne grensesnitt på helsenorge.no. De ber også departementet vurdere tiltak for å sikre en økt utbredelse av e-ID i kommunene. Dette vil sikre økt bruk av nasjonale e-helseløsninger, samtidig som innbyggernes trygghet og tillitt til digitale tjenester vil gi økt bruk. Visiba Care AS mener også at forslaget til ny finansieringsmodell i liten grad er vurdert ut fra en planlagt utvikling av nye digitale løsninger i helse- og omsorgssektoren. Forslaget har behov for ytterligere utredning og detaljering, særlig med hensyn til langsiktige virkninger.

Siemens Healthineers er enig i at nasjonale e-helseløsninger er viktig. Selskapet stiller imidlertid spørsmål om, og i hvilken grad, forslag til endringer i pasientjournalloven og endringer i forskrift om IKT-standarder legger til rette for behovene framover. Teknologi vil åpne for nye muligheter for behandling og endrede arbeidsprosesser. Dette vil gi grunnlag for helt andre samarbeidsformer enn de vi har i dag og som lovforslaget legger til grunn i sine begrunnelser i høringsnotatet. Selskapet opplever derfor at høringsnotatet i for stor grad ser bakover heller enn å rette blikket fremover.

Skattedirektoratet støtter forslaget i pasientjournalloven § 21 nytt andre og tredje ledd. Skattedirektoratet påpeker at en slik løsning som foreslås vil kunne gi bedre kontroll med personopplysningene som deles mellom Folkeregisteret og Norsk helsenett SF og videre til andre aktører innenfor helsesektoren, noe som igjen vil kunne bidra til å oppnå målsettingen om mer effektiv samhandling mellom aktørene. Helse Sør-Øst RHF, Vestre Viken HF, Finnmarksykehuset HF, Direktoratet for e-helse, Norsk sykepleierforbund, Apotekforeningen, Norges Optikerforbund, Synsinformasjon, Norsk Tannpleierforening, Legeforeningen,Norsk Forening for rus- og avhengighetsmedisin m.fl. støtter også forslaget. KS og kommunene er imidlertid usikre på nytten knyttet til dette. Advokatforeningen gir uttrykk for skepsis til at Norsk helsenett SF skal ha en egen kopi av Folkeregisteret, som også kan sammenstilles med andre nødvendige opplysninger. Helsedirektoratets ser forslaget som en utvidelse av pasientjournallovens virkeområde. Direktoratet mener lovbestemmelsen konkret bør angi til hvilke formål behandlingen av personopplysningene (kopi av Folkeregisteret) kan gjøres.

4.3 Departementets vurderinger

4.3.1 Pliktene til Norske helsenett SF

Departementet opprettholder forslaget om at det fastsettes en hjemmel til nærmere å regulere i forskrift statlige foretaks ansvar for å tilby de nasjonale e-helseløsningene for helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen, se forslaget til pasientjournalloven § 8 fjerde ledd bokstav d). Det er ikke fremmet motforestillinger av betydning fra høringsinstansene til dette forslaget.

Departementets forslag innebærer at Norsk helsenett SF kan pålegges å gjøre disse løsningene tilgjengelige for virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgstjenesten er definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav d. Dette omfatter den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og private tilbydere av helse- og omsorgstjenester.

Forslaget om at Norsk helsenett SF kan pålegges plikter, er en nødvendig speiling av forslaget om å kunne pålegge virksomheter å ta i bruk de nasjonale e-helseløsningene. En plikt til å ta i bruk en nasjonal løsning forutsetter at noen har en plikt til å gjøre den tilgjengelig.

Norsk helsenett SF er i dag ansvarlig for forvaltning og drift av de nasjonale e-helseløsningene e-resept, nasjonal kjernejournal, helsenorge.no og helsenettet, inkludert grunndata og helseID. Forvaltning av de nasjonale e-helseløsningene innebærer også at løsningene videreutvikles kontinuerlig med mål om å utvikle forbedringer og verdiøkende tjenester for både helsepersonell og innbyggere.

4.3.2 Virksomhetenes plikt til å gjøre løsningene tilgjengelige for personellet

Departementet opprettholder forslaget om endringer i pasientjournalloven § 8, med nye andre og tredje ledd, slik at departementet gis hjemmel til i forskrift å bestemme at regionale helseforetak, kommuner, fylkeskommuner og andre virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven, tannhelsetjenesteloven og apotekloven skal ta i bruk og gjøre tilgjengelig kjernejournal, e-resept og helsenettet i virksomheten. Videre skal virksomhetene gjøre bestemet tjenester tilgjengelige på helsenorge, dersom dette fastsettes i forskrift.

Bestemmelsene omfatter også private virksomheter, blant annet virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med regionale helseforetak, helseforetak, kommuner eller fylkeskommuner samt virksomheter som er godkjent for fritt behandlingsvalg etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Lovforslaget gir også departementet hjemmel til å bestemme at apotek og bandasjister skal gjøre helsenettet og e-resept tilgjengelige i virksomheten. Lovforslaget gir ikke hjemmel til å pålegge kommuner eller andre virksomheter plikter som bryter med andre lovkrav til helse- og omsorgstjenestens virksomhet.

Bakgrunnen for departementets forslag er at løsningene i størst mulig grad bør benyttes av alle relevante aktører i tjenesten for å gi ønsket effekt. Løsningene er viktige for å oppfylle helse- og omsorgstjenestens sørge-for-ansvar, understøtte helsepersonells plikt til å yte forsvarlig helsehjelp og bidra til å ivareta pasientsikkerheten i helsetjenesten.

Avgrensning til konkrete nasjonale e-helseløsninger

Departementet mener det er viktig å avgrense forslagene til å gjelde konkrete nasjonale e-helseløsninger. Dette gir klarhet i hjemmelsgrunnlaget for å pålegge regionale helseforetak, kommuner og andre plikter med økonomiske konsekvenser. Løsningene e-resept og nasjonal kjernejournal er allerede regulert i pasientjournalloven §§ 12 og 13 med tilhørende forskrifter. Det er derfor tilstrekkelig med en henvisning til disse bestemmelsene. Departementet har videre valgt å beskrive hovedfunksjonene som ivaretas av helsenettet i lovbestemmelsen. Når det gjelder helsenorge.no er plikten knyttet til å gjøre nærmere bestemte tjenester tilgjengelig på den nasjonale innbyggerportalen. Beskrivelsen gir rom for utvikling og tilpasning til nye behov, men med den begrensning at utvikling av funksjoner med andre formål enn dem som framkommer av lovbestemmelsen ikke vil være omfattet.

Løsningene gir nytte for innbyggerne, helseforetak, kommunene og private aktører i sektoren, og de ivaretar nasjonale hensyn som det ikke er mulig eller hensiktsmessig å ivareta på annen måte. For eksempel er det gode erfaringene fra kommunene som har tatt i bruk kjernejournal i sykehjem og hjemmebasert tjeneste. Helsepersonell i sykehjem og hjemmebaserte tjenester sparer tid på å innhente sentrale opplysninger om pasientene, slik som legemidler, pårørende, kritisk informasjon og fastlegeinformasjon. Kjernejournal er viktig for at opplysninger om pasienter som følges opp av helsepersonell i sykehjem og hjemmebasert tjeneste, på en sikker måte kan deles med pasientenes primære behandlere. Samlet sett gir innføring av kjernejournal i sykehjem og hjemmebaserte tjenester både positive helseeffekter, og positive økonomiske effekter knyttet til tidsbesparelser i helsepersonells arbeidshverdag.

Et annet eksempel er helsenorge.no som gir tilgang til digitale innbyggertjenester. Tjenester som reseptfornyelse, timebestilling og dialog mellom pasient og helsepersonell er tatt i bruk av mange fastleger, kommuner og helseforetak. Helsenorge.no har vært en viktig kanal for innbyggere under koronapandemien, og det er etablert tjenester for innsyn i koronarelaterte prøvesvar, timebestilling for koronatesting og vaksinasjon, og koronasertifikat på helsenorge.no. Tjenester som varsel om, og innsyn i covid-19 testresultat, bidrar til en mer effektiv ressursbruk i kommunene.

Departementet viser til Helsetilsynet som uttaler at forslaget vil kunne bidra til at flere aktører i helsetjenesten vil samarbeide ved å bruke de nasjonale e-helseløsningene. Tilsynet fremhever at trygg pasientbehandling ofte skjer i samspill med ulike virksomheter og mellom ulike omsorgs- og tjenestenivå og at dette krever tilgang på relevante og aktuelle opplysninger om pasienten. Departementet er også enig med Helsetilsynet i at tilgang til korrekt og oppdatert informasjon om behandlingsforløpet vil bidra til å redusere faren for svikt, og ved akuttmottak kan tilgang til kritisk informasjon være livreddende.

Departementet viser videre til Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), som uttaler at det er helt nødvendig at alle ledd i helse- og omsorgstjenesten tar i bruk de elektroniske samhandlingsløsningene som kjernejournal, helsenorge.no, grunndata og helse ID for å sikre kvalitativt gode og koordinerte tjenester for pasientene. KS og kommunene er uenig i de virkemidlene som departementet foreslår, men påpeker at pålegg om bruk av e-helseløsninger for å støtte samhandling kan være hensiktsmessig mot slutten av innføringsløp for å sikre at også «etternølere» tar i bruk tjenester som er nødvendige for kvalitet og pasientsikkerhet i den samlede helsetjenesten.

Departementet vil påpeke at de fire løsningene som omfattes av lovforslaget er anerkjente, har eksistert i flere år og har stor utbredelse i helse- og omsorgssektoren. Etter departementets oppfatning er disse fire konkrete nasjonale e-helseløsningene nå i sluttfasen av innføringsløpene. De fire løsningene vil være en grunnleggende del av den teknologiske infrastrukturen i helsetjenesten i lang tid fremover. Innføringsløp vil konkretiseres i forskrift.

Departementet er enig med Abelia i at e-helse og helseteknologi er i rivende utvikling, og mye av innovasjonen oppstår nedenfra og utenfra. Departementet er også enig i viktigheten av å sikre klare prinsipper kombinert med krav slik at data skal kunne flyte mellom systemer og løsninger. Departementet er imidlertid av den oppfatning at disse fire konkrete e-helseløsningene, er en type basisløsninger som bør være tilgjengelig i alle relevante deler av helse- og omsorgssektoren. Det er etter departementets syn en forutsetning for at Norge skal kunne videreføre og videreutvikle en helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet. Plikt til å gjøre de fire e-helseløsningene tilgjengelig i virksomhetene er en konsekvens av dette.

Lovforslaget er for øvrig ikke til hinder for at det utvikles og tas i bruk også andre løsninger som ikke er omfattet av lovbestemmelsen. Dette vil følgelig baseres på frivillig deltakelse fra aktørene i sektoren. Dersom det oppstår behov for å regulere nye løsninger vil dette bli underlagt ordinær lovprosess.

Rammene og forutsetningene for innføring av plikt

Departementet viser til at lovforslaget åpner for at departementet i forskrift kan bestemme at virksomhetenes plikt til å gjøre de ulike løsningene tilgjengelige og ta i bruk kan gjelde fra ulik tid for ulike grupper av virksomheter og ulike grupper av personell, avhengig av hva som kreves av lokale tiltak og nasjonal utvikling. Det er i hovedsak hensynet til innføring i kommunene og tjenestene på helsenorge.no som er bakgrunnen for at det bør åpnes for denne muligheten.

Departementet har merket seg at kommunene og KS uttaler at forutsetningene må ligge til rette for å ta i bruk løsningene og at løsningene må kunne bidra til bedre tjenestetilbud til innbyggerne eller mer effektiv tjenesteproduksjon. KS mener også at lovforslaget legger for stor myndighet til statlige organer uten at kommunesektoren gis reell innflytelse på utvikling av løsninger, implementering eller kostnadsnivå.

Departementet understreker på denne bakgrunn at kommunenes plikt til å ta i bruk kjernejournal og e-resept og gjøre tjenester tilgjengelig på helsenorge.no forutsetter at

• økonomiske og administrative konsekvenser er utredet, herunder teknologiske forutsetninger og avhengigheter,

• det skal være utarbeidet nasjonale innføringsplaner basert på erfaring fra utprøving av løsningene i kommunene,

• Norsk helsenett SF har nødvendig kapasitet til test og godkjenning og at det skal være gjennomført tekniske tilpasninger i de nasjonale løsningene og

• innføring av plikt har vært drøftet i konsultasjonsordningen mellom KS og regjeringen.

En sammenhengende helse- og omsorgstjeneste forutsetter økt nasjonal koordinering, styring av e-helseutviklingen og felles innsats om nasjonale digitaliseringstiltak. Dette forutsetter tydelige roller og oppgaver. Departementet har gitt Direktoratet for e-helse i mandat å samordne og koordinere den nasjonale e-helseutviklingen. Som nasjonal myndighet på e-helseområdet skal direktoratet legge til rette for nasjonal samordning og en helhetlig og forutsigbar e-helseutvikling basert på sektorens behov. Direktoratet skal ivareta helheten på e-helseområdet og ha ansvaret for effektiv og helhetlig styring av nasjonal e-helseportefølje og felles veikart for utvikling og innføring av nasjonale e-helseløsninger. Felles veikart skal gi sektoren en samlet oversikt over utvikling og innføring av de nasjonale e-helseløsningene.

Videre skal Norsk helsenett SF, innenfor rammen av nasjonal IKT-politikk utføre nasjonale oppgaver knyttet til utvikling, drift og forvaltning av IKT-infrastruktur i helse- og omsorgssektoren. Statsforetaket har som nasjonal tjenesteleverandør til sektoren ansvaret for forvaltning og drift av de nasjonale e-helseløsningene e-resept, nasjonal kjernejournal, helsenorge.no og helsenettet, inkludert grunndata og helseID. Dette inkluderer behandling og beslutning av endringsønsker og prioritering av innhold i leveranser for den enkelte e-helseløsning i tråd med etablerte prosesser, og i dialog med sektoren i etablerte utvalg.

Forvaltning av de nasjonale e-helseløsningene innebærer også at løsningene videreutvikles kontinuerlig med mål om å utvikle forbedringer og verdiøkende tjenester for både helsepersonell og innbyggere. Norsk helsenett SF skal til enhver tid legge til rette for å forenkle informasjonsflyten mellom aktørene i sektoren. Videre skal Norsk helsenett SF legge til rette for innovasjon og være en pådriver for sikker og kostnadseffektiv elektronisk samhandling.

Nasjonal styringsmodell for e-helse er etablert for å styrke IKT-utviklingen i helse- og omsorgssektoren og for å bidra til sterkere nasjonal styring. Styringsmodellen skal sikre sterk forankring av nasjonale valg innen e-helse gjennom felles prioriteringer. Videre skal styringsmodellen gi bedre samhandling mellom de ulike helseaktørene og med innbyggere. Den skal også bidra til en koordinert gjennomføring slik at gevinster i større grad kan hentes ut.

Styringsmodellen har tre nasjonale utvalg; Nasjonalt e-helsestyre, prioriteringsutvalget (NUIT) og Fagutvalget (NUFA). Utvalgene har en rådgivende funksjon overfor Direktoratet for e-helse. Departementet ønsker at denne styringsmodellen videreutvikles for å ivareta en helhetlig og en i størst mulig grad forpliktende e-helseutvikling.

Nasjonalt e-helsestyre har representanter fra kommuner og KS, regionale helseforetak, Nasjonalforeningen for folkehelsen, FFO, Sykepleierforbundet, Legeforeningen, Direktoratet for e-helse, Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet og Digitaliseringsdirektoratet. Norsk helsenett SF er observatør. I NUIT er i tillegg Apotekforeningen representert, og i NUFA er også Diabetesforbundet representert.

Nasjonal porteføljestyring er et virkemiddel for realisering av nasjonal e-helsestrategi og helsepolitiske mål. Sektoren skal samles om hvilke tiltak som er de riktige og hvordan de skal følges opp.

I tillegg har departementet etablert et teknisk beregningsutvalg for nasjonale e-helseløsninger og tar sikte på at utvalget blir nærmere regulert i forskrift. Beregningsutvalget skal bidra til transparens og best mulig tallgrunnlag for å beregne betalingen for forvaltning og drift av de nasjonale e-helseløsningene kjernejournal, e-resept, helsenorge.no og helsenettet inklusive grunndata og helseID.

Departementet mener på denne bakgrunn at forutsetningene ligger til rette for å ta i bruk løsningene og at dette vil bidra til bedre tjenestetilbud til innbyggerne og mer effektiv tjenesteproduksjon. Etter forslaget vil departementet i forskrift kunne definere nærmere hva plikten til å tilgjengeliggjøre og ta i bruk de nasjonale e-helseløsningene innebærer, hvilke virksomheter som omfattes av plikten og fra hvilket tidspunkt plikten skal gjelde. Departementet viser til at forutsetningene for å ta i bruk løsningene varierer i ulike deler av helse- og omsorgstjenesten og at tidspunktet for iverksetting derfor ikke kan være likt for alle løsningene og for alle deler av tjenesten.

Datatilsynet påpeker at virksomhetene som pålegges plikt til å gjøre de fire nasjonale e-helseløsninger tilgjengelige i virksomheten, samtidig vil være dataansvarlige etter personvernregelverket. Departementet vil gjøre oppmerksom på at Norsk helsenett SF er dataansvarlig for e-reseptløsningen og nasjonal kjernejournal. Dette er regulert i forskrift. Når det gjelder helsenettet og helsenorge.no, har Norsk helsenett SF et betydelig ansvar etter de ordinære vurderingene etter personvernforordningen (GDPR), jf. artikkel 4 nr. 7. De enkelte aktørene er bare dataansvarlige for særskilte elementer. Dette gjelder tjenester der den enkelte virksomhet har stor grad av kontroll med innholdet i løsningene. Departementet deler derfor ikke Datatilsynets oppfatning om at forslaget vil sette ansvarlighetsprinsippet på strekk eller at virksomhetene settes i en vanskelig situasjon som følge av dette.

4.3.3 Virksomhetenes plikt til å betale for forvaltning og drift

Departementet opprettholder forslag til endringer i pasientjournalloven § 8 fjerde ledd, som gir departementet hjemmel til i forskrift å pålegge virksomheter å betale for de nasjonale e-helseløsningene helsenettet, e-resept, kjernejournal og helsenorge.no. Når det gjelder helsenettet, omfatter forskriftshjemmelen alle som bruker helsenettet. Hjemmelen til å pålegge plikt til å betale for helsenettet, inkluderer regionale helseforetaks og kommuners betaling for grunndata og helseID. For e-resept, kjernejournal og helsenorge.no omfatter forskriftshjemmelen regionale helseforetak og kommuner. I tillegg gir lovforslaget departementet hjemmel til å pålegge apotek og bandasjist å betale for e-resept.

Lovforslaget gir videre departementet hjemmel til å forskriftsfeste det nærmere innholdet i betalingsplikten, inkludert krav til løsningenes innhold, statlige foretaks ansvar for å tilby løsningene, dataansvar, hvilke virksomheter som omfattes, betalingspliktig beløp og fra hvilket tidspunkt betalingsplikten skal gjelde. Det går fram av lovforslaget at virksomhetenes samlede betaling ikke skal overstige kostnadene til forvaltning og drift av løsningene.

Departementet vil påpeke at digitale løsninger er en stadig mer integrert del av helse- og omsorgstjenesten og bør derfor, på samme måte som personell, utstyr og infrastruktur inngå som en del av kostnaden ved å drive tjenestetilbudet. I tillegg kan brukerbetaling gi aktørene større innflytelse over utviklingen av løsningene og bidra til at de blir bedre tilpasset sektorens behov. Når sektoren selv må betale for løsningene, vil det også bidra til større vekt på gevinstrealisering og kostnadseffektiv forvaltning og drift av løsningene.

I høringen av lovforslaget er det særlig kommunesektoren, Apotekforeningen og Legeforeningen som er negative til denne delen av forslaget. Disse aktørene mener at ordningen med at staten betaler for forvaltning og drift av løsningene bør videreføres. KS mener prinsipielt at staten skal betale for drift og forvaltning av nasjonal e-helseinfrastruktur (-og løsninger) på lik linje med annen samfunnskritisk infrastruktur, og skriver:

Dersom staten opprettholder betalingsplikt, mener vi at dette da må være basert på faktisk bruk, der kommunene får kompensert sine merkostnader. KS mener det vil være lettere å få oppslutning rundt e-helseløsningene dersom det legges opp til en modell der kommunene kun betaler for tjenester de faktisk bruker, har nytte av og kan påvirke utviklingen av.

KS mener derfor at kostnadene ved innføring av nasjonalt pålagte e-helseløsninger må finansieres ved at de enkelte aktørene betaler for løsningene etter faktisk bruk, og at kostnader for kommunene ved å innføre ytterligere tjenester må dekkes ved økt rammebevilgning, etter forutgående felles kostnadsberegning.

KS er også bekymret for at lovforslaget skaper en ny presedens for hvordan staten i fremtiden vil finansiere statlige IT-løsninger på andre sektorer.

KS mener at forslaget griper direkte inn i det kommunale selvstyret ved at departementet gis anledning til å prioritere bruk av kommunenes frie inntekter på kommunestyrenes vegne. KS er kritisk til at staten gjennom forskriftsendringer kan pålegge kommunene å betale for kostnadsøkningene til drift og forvaltning av statlige e-helseløsninger. Slik KS leser forslaget legges det opp til at disse påtvungne merkostnadene holdes utenom den ordinære statsbudsjettprosessen. De økonomiske konsekvensene for kommunene holdes dermed unna Stortingets behandling og nasjonalforsamlingens rolle i å fastsette de økonomiske rammene for kommunene.

Etter departementets vurdering bør plikt til betaling fra de regionale helseforetakene og kommunene være uavhengig av om løsningene faktisk er gjort tilgjengelig i den enkelte virksomhet. Ansvaret for å sørge for helse- og omsorgstjenester til innbyggerne er lagt til alle landets regionale helseforetak og kommuner. De nasjonale løsningene er viktige for at helse- og omsorgstjenesten skal kunne oppfylle ansvaret for å tilby helse- og omsorgstjenester, og løsningene blir mer effektive jo flere aktører som benytter dem. Departementet legger vekt på at pålegg om betaling vil stimulere virksomhetene til å ta løsningene i bruk og på denne måten bidra til å øke nytten av løsningene.

Oslo kommune viser til at:

Det forventes blant annet at kommunene skal betale for eResept allerede fra 2022 selv om løsningen kun er tilgjengelig for en svært liten andel av kommunal helse og omsorgstjeneste. Pleie- og omsorgstjenesten i 2/3 av kommunene må først innføre kjernejournal for å få tilgang til eResept og da kun til oppslag og ikke forskrivning som forutsetter at man har innført «forskrivningsmodulen» som er under utfasing.

Oslo kommune viser også til at innføring av kjernejournal er noe kommunene har ventet på og at denne løsningen heller ikke er tilgjengelig for alle helsetjenestene i kommunene.

Det er riktig at e-resept i svært liten grad er tatt i bruk i kommunal helse- og omsorgstjeneste, men departementet viser til at legevakt og fastleger benytter e-resept, og at dette omfatter de fleste som har forskrivningsrett. Direktoratet for e-helse har i tett samarbeid med KS og Norsk helsenett SF utarbeidet en plan for videre innføring av kjernejournal i kommunene. Direktoratet anslår at kjernejournal vil være tilgjengelig i 90 prosent av kommunene innen utgangen av 2023.

Når det gjelder apotek og bandasjister, er forslaget om en hjemmel til å pålegge betaling basert på at virksomhetene har nytte av e-reseptløsningen. Apotekforeningen er sterkt uenig i forslaget og mener at det er svært urimelig at private aktører skal betale for drift og vedlikehold av myndighetspålagte løsninger. Apotekforeningen mener videre at de økonomiske konsekvensene av forslaget for apotekbransjen framover er usikre og ikke i tilstrekkelig grad utredet. Apotekforeningen skriver videre:

Apotek har ikke mulighet for å øke prisene til sluttbruker. Dette skyldes at reseptpliktige legemidler er pris- og avanseregulert av myndighetene. Apotekforeningen mener derfor at dersom apotekene pålegges å betale for e-resept, må departementet sikre at en slik lovpålagt oppgave blir kompensert gjennom en tilsvarende økning i apotekenes regulerte maksimalavanse på reseptbelagte legemidler.

Legeforeningen mener at forslaget til lovendringer ikke løser rotårsaken til at digitalisering på tvers av virksomheter er krevende, nemlig manglende insentiver for virksomhetene og manglende finansiering. Legeforeningen beskriver samhandlingsløsninger som helsetjenestens motorveier og mener at utvikling, forvaltning og drift av løsningene må finansieres av staten direkte.

Det er departementets oppfatning at en modell der aktørene betaler for løsningene er mer hensiktsmessig enn dagens ordning med finansiering over en egen post på statsbudsjettet. Departementet mener forslaget er godt rammet inn gjennom prinsipper for beregning av kostnader og fastsetting av betaling. Betalingens størrelse skal forskriftsreguleres og baseres på Norsk helsenett SFs vurdering av forventede kostnader og behandling i tekniske beregningsutvalg for nasjonale e-helseløsninger.

Teknisk beregningsutvalg er satt ned av departementet og skal bidra til transparens og best mulig tallgrunnlag for å beregne betalingen for forvaltning og drift av de nasjonale e-helseløsningene. Utvalget skal gjennom arbeidet med å vurdere og kvalitetssikre tallmaterialet, bidra til at aktørene i helse- og omsorgssektoren får innflytelse over kostnadsutviklingen og til størst mulig grad av konsensus om nivå på og fordeling av kostnadene. Utvalget har representasjon fra KS og kommunesektoren, de regionale helseforetakene, Den Norske legeforening, Apotekforeningen, Norsk helsenett SF og Direktoratet for e-helse. Direktoratet for e-helse har fått i oppgave å lede utvalget og ivareta sekretariatsfunksjonen. Norsk helsenett SF deltar i sekretariatet. Utvalgets vurderinger skal inngå som en sentral del av beslutningsgrunnlaget når departementet fastsetter betalingen. Direktoratet for e-helse legger fram resultatet av utvalgets arbeid for departementet. Norsk helsenett SF skal levere grunnlagsmaterialet til utvalget. Beregning av kostnadene skal baseres på en bærekraftig forvaltning og drift som tar høyde for verdibevarende oppdatering og vedlikehold av løsningene.

Teknisk beregningsutvalg kommer i tillegg til og vil supplere den nasjonale styringsmodellen for e-helse. Sektorens forslag til prioriteringer vil gjøres gjennom den nasjonale styringsmodellen, mens beregningsutvalget vil vurdere og kvalitetssikre kostnader knyttet til forvaltning og drift av disse prioriteringene.

Departementet viser til uttalelsene fra Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin og Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, som påpeker at kostnadene ved bruk e-helseløsningene bør belastes virksomhetene som bruker løsningene på samme måte som bruk av andre administrative og kliniske verktøy som er nødvendige for driften av helsetjenesten. FFO mener det er nødvendig at det blir forskriftsfestet at alle som yter pasientrettede helsetjenester har en plikt til å tilgjengeliggjøre nasjonale e-helseløsninger og betale for drift og vedlikehold av løsningene. Videre viser departementet til uttalelsene fra Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør-Øst RHF og Helse Nord RHF, som uttaler at forslaget bidrar til å styrke likeverdigheten mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. En slik plikt understreker det likeverdige ansvaret disse to delene av helse- og omsorgstjenesten har for å yte helse- og omsorgstjenester til felles beste for pasientene.

Departementet viser til at helsenettet allerede brukes og betales av de fleste virksomheter som tilbyr offentlig finansierte helsetjenester. Helsenettet gjør at alle deler av tjenesten kan kommunisere elektronisk med hverandre for å kunne yte effektive og forsvarlige tjenester og samtidig oppfylle kravene til informasjonssikkerhet. Kjernejournal bidrar til at viktige opplysninger er tilgjengelige for helsepersonell, e-resept bidrar til bedre oversikt over pasientens medisinbruk, og tjenester på helsenorge.no underbygger pasientens helsetjeneste og kan være ressursbesparende for helse- og omsorgstjenesten.

Kjernejournal er tatt i bruk av aktørene i helse- og omsorgsektoren i stort omfang og har kvantifiserbare gevinster både for spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Løsningen er innført i sykehusene.

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten er e-resept tatt i bruk av de fleste fastlegene og av legevakt. E-resept har både gevinster for pasientene, rekvirentene og for apotek og bandasjist.

Helsenorge.no har som formål å gjøre det enkelt og sikkert for innbyggerne å ha kontakt med helse- og omsorgstjenesten på internett. Under koronapandemien har innbyggernes innsyn i prøveresultater fra covid-19-tester på helsenorge.no vært svært tidsbesparende for kommunene. Inntil selvbetjeningsløsningen var etablert, kontaktet kommunen den enkelte innbygger på telefon for å orientere om testresultatet.

Innbyggerne vil nyte godt av at de nasjonale e-helseløsningene benyttes, enten direkte ved at de får tilgang til informasjon og kommunikasjon om egen helse, eller indirekte ved at helsepersonellet kan kommunisere tryggere og mer effektivt. Raskere tilgang til relevant og nødvendig informasjon i pasientbehandlingen bidrar til økt pasientsikkerhet og reduksjon av feilbehandlinger. Spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil ha nytte av løsningene i form av spart tid for å få opplysninger som er relevante og nødvendige for pasientbehandlingen, økt pasientsikkerhet og redusert antall feilbehandlinger. Videre kan helsetjenesten få frigjort tid, ved at innbyggerne benytter selvbetjeningsløsninger som for eksempel innsyn i egne helseopplysninger.

Helsenorge.no skiller seg fra de andre løsningene ved at plikten er knyttet til å gjøre tjenester tilgjengelig via løsningen, og at primærformålet er å gjøre det enkelt og sikkert for innbyggerne å ha kontakt med helse- og omsorgstjenesten digitalt. Helsenorge.no gir tidsgevinster for pasientene og er et viktig verktøy for å realisere pasientens helsetjeneste, styrke befolkningens helsekompetanse og gi pasienten muligheten til å være en aktiv deltaker i å ivareta egen helse. I tillegg bidrar både den åpne informasjonen og utvikling av løsninger for selvbetjening og dialogtjenester til effektivisering for spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Forslag til hjemmel for betalingsplikt tar utgangspunkt i kommunenes og de regionale helseforetakenes ansvar for å tilby helse- og omsorgstjenester og omfatter både åpne informasjonstjenester til befolkningen, og selvbetjenings- og dialogtjenester for pasientene som gjøres tilgjengelig for avtalespesialistene, fastlegene og andre private virksomheter.

Optikerforbundet mener at høringsnotatet i større grad burde ha diskutert prinsippene for beregning av medlemsavgiften til helsenettet og hvordan dette vil påføre små helsetilbydere en forholdsmessig større kostnad enn store aktører. Optikerforbundet mener at dagens modell vil gi betydelige utgifter for eksempel til små optikerklinikker som i liten grad vil benytte seg av tjenesten sammenlignet med store enheter. Norsk Kiropraktorforening (NKF) ønsker å påpeke at høringen i liten grad diskuterer eller hensyntar den private delen av helsetjenesten. De aller fleste av NKFs medlemmer jobber i private klinikker. NKF påpeker at dersom det med et slikt offentlig pålegg ikke følger med finansiering, så betyr det i praksis at pasientene må ta regningen. NKF mener dette fører til forskjellsbehandling mellom offentlig og private helsetjenester.

Videre viser departementet til følgende problemstilling som tas opp i høringssvaret fra Skattedirektoratet:

Kjernen i høringsforslaget synes å være at «forslaget pålegger virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester å gjøre tilgjengelig bestemte nasjonale e-helseløsninger i sin virksomhet, og pålegger også virksomhetene å betale for forvaltning og drift av løsningene.» Det bør avklares hvorvidt denne tilgjengeliggjøringen av opplysningen og påfølgende betaling er å anse som avgiftspliktig omsetning etter merverdiavgiftsloven.

Spørsmålet er særlig viktig ettersom de fleste av de aktørene som kan bli pålagt slik betaling trolig ikke driver avgiftspliktig eller kompensasjonsberettiget virksomhet med fradragsrett eller kompensasjon for merverdiavgift. Dette betyr at en eventuell merverdiavgift vil kunne komme i tillegg til denne betalingen og utgjøre en betydelig kostnad. De aktørene som omfattes synes å tilhøre forskjellige subjektkategorier med hensyn til avgiftsmessig status der noen har nettobudsjettering, noen har kompensasjonsrett og noen kan få en 25 % kostnadsøkning som følge av en eventuell merverdiavgift.

Departementet viser til at forslaget til hjemmel for å kunne pålegge betaling av medlemsavgift for helsenettet er en kodifisering av dagens praksis og derfor ikke vil ha økonomiske konsekvenser av betydning for aktørene. Når det gjelder spørsmålet fra Skattedirektoratet om merverdiavgift, viser departementet på samme måte til at, med et unntak for kommunene, faktureres aktørene for medlemsavgift med merverdiavgift i dag, og at forslaget ikke innebærer endringer i denne betalingen. Videre viser departementet til at forslaget om en hjemmel til å pålegge betaling for øvrige nasjonale e-helseløsninger, kun omfatter regionale helseforetak, kommuner, og apotek og bandasjist (kun e-resept). Regionale helseforetak følger nettobudsjettordningen, mens kommuner er kompensasjonsberettigede virksomheter. Når det gjelder apotekene og bandasjistene er disse næringsdrivende som må legges til grunn at er registrert i Merverdiavgiftsregisteret. Disse driver som oftest såkalt delt virksomhet, dvs. både avgiftspliktig og unntatt virksomhet. En eventuell merverdiavgift på betaling for tilgang til e-helseløsninger vil mest sannsynlig kunne komme delvis til fradrag.

4.4 Norsk helsenett SFs tilgang til folkeregisteropplysninger

Departementet opprettholder forslaget til endringer i pasientjournalloven § 21 ved at det innføres et nytt andre og tredje ledd.

Folkeregisteropplysninger utgjør en viktig komponent i helsenettet. Departementet foreslår at Norsk helsenett SF kan innhente personopplysninger fra Folkeregisteret uten hinder av taushetsplikt. Departementet foreslår videre at det kan etableres en egen kopi av Folkeregisteret, som også kan sammenstilles med andre nødvendige opplysninger. I tillegg presiseres at Norsk helsenett SF skal kunne dele opplysningene med aktører i helse- og omsorgstjenesten og helse- og omsorgsforvaltningen, som selv har hjemmel til å motta slike opplysninger. Videre foreslås det at departementet kan gi nærmere bestemmelser i forskrift.

Adgangen til å innhente personopplysninger fra Folkeregisteret og plikt til å gjøre opplysningene tilgjengelige er behandlingsgrunnlag etter personopplysningsloven, jf. personvernforordningen artikkel 6 nr. 1 bokstav c og artikkel 9 nr. 2 bokstav g.

Adgangen til å innhente personopplysninger er knyttet til utførelse av oppgaver etter pasientjournalloven og helseregisterloven og øvrige oppgaver pålagt helseforvaltningen i lov eller forskrift.

KS og kommunene gir uttrykk for en usikkerhet knyttet til nytten av forslaget. Folkeregisteropplysninger utgjør en viktig komponent i helsenettet og de fleste aktørene som har avgitt uttalelse om spørsmålet er positive til forslaget. Departementet viser til Skattedirektoratet som påpeker at en slik løsning vil kunne gi bedre kontroll med personopplysningene som deles mellom Folkeregisteret og Norsk helsenett SF og videre til andre aktører innenfor helse- og omsorgssektoren, noe som igjen vil kunne bidra til å oppnå målsettingen om mer effektiv samhandling mellom aktørene.

Forslag til endringer i pasientjournalloven § 21 er uavhengig av de øvrige forslagene om plikt til å tilgjengeliggjøre og betale for de nasjonale e-helseløsningene.