11 Videre utfordringer i prioriteringsarbeidet

11.1 Innledning

Som i helsepolitikken for øvrig finnes det ingen enkle svar på de grunnleggende prioriteringsspørsmålene. Utvalget har i de foregående kapitlene gitt noen anbefalinger om hvordan prioriteringsprosessen kan forbedres. Dette kapitlet tar for seg videre utfordringer i prioriteringsarbeidet. Utvalget har valgt å beskrive utfordringene knyttet til forebyggende arbeid, medisinsk habilitering og rehabilitering samt pleie og omsorg. Fremstillingen er ikke utfyllende. Hensikten er å belyse hvordan utvalgets forslag til prioriteringsprosess, slik den er beskrevet i kaptittel 8 og 9, kan benyttes i forhold til disse områdene.

Utvalget har vært særlig opptatt av at enkelte pasientgrupper fortsatt har et mangelfullt tilbud til tross for sterke statlige føringer om at disse gruppene skal prioriteres. Til slutt drøftes noen mulige tiltak for de «svake» pasientgruppene. Det gjelder spesielt pasienter med kroniske, sammensatte lidelser, og de psykiatriske pasientene.

11.2 Hvordan skal forebyggende helsearbeid prioriteres i kommunehelsetjenesten?

En vesentlig del av det sykdomsforebyggende arbeid foregår utenfor helsetjenesten. I Stortingsmelding nr. 37 (1992-93) pekes det på at helsefremmende og forebyggende arbeid har mange likhetstrekk med miljøvernarbeidet.

Sosial- og helsedepartementet er tillagt en koordinerende rolle i forebyggingsarbeidet i forhold til andre departementer og samfunnsområder. En rekke institusjoner som er underlagt helseministeren, er tildelt ulike oppgaver innen det helsefremmende og forebyggende arbeidet, f.eks. Folkehelsa, Statens helseundersøkelse, Kreftregisteret, Statens ernæringsråd, Statens næringsmiddeltilsyn, Statens tobakksskaderåd, Statens strålevern, Rusmiddeldirektoratet og Statens helsetilsyn. Midler til driften av denne omfattende og mangeartede virksomheten bevilges over statsbudsjettet. I tillegg utvikles det ulike typer handlingsplaner og prosjekter, som finansieres og gjennomføres både via Sosial- og helsedepartementet og andre departementer.

I utkast til ny lov om spesialisthelsetjeneste mv. (NOU 1991: 7) er helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid nedfelt som en viktig del av helsetjenestens formål. Videre er det foreslått at helsepersonell i offentlige helseinstitusjoner skal ha en veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten på dette området.

Som ansvarlig for fylkesplanarbeidet, jf. plan- og bygningsloven, har imidlertid fylkeskommunen et ansvar for at planene vektlegger helsemessige hensyn, og for å koordinere de ulike sektorers arbeid med helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak. Kommunene er det forvaltningsnivå som har det klarest lovfestede ansvaret for forebyggende og helsefremmende arbeid, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-2:

I kommunehelsetjenesteloven § 1-3 er det slått fast at kommunens helsetjeneste bl.a. skal omfatte følgende oppgaver:

Fremme helse og forebyggelse av sykdom, skade eller lyte. Tiltak med dette for øye organiseres som:

• Miljørettet helsevern

• Helsestasjonsvirksomhet

• Helsetjenester i skoler

• Opplysningvirksomhet og helsetjenester for innsatte i de kommuner der det ligger anstalter under fengselsvesenet

• Diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte

• Medisinsk habilitering og rehabilitering

• Pleie og omsorg

I tillegg skal kommunenes helsetjeneste til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-4.

Hvordan skal kommunehelsetjenesten forholde seg til de krav som stilles til å drive forebyggende helsearbeid? For det første er visse typer forebyggende arbeid definert som en oppgave som skal løses av og innen helsetjenesten. For det andre er dette et reelt prioriteringsproblem i kommunehelsetjenesten, fordi det forebyggende arbeid må konkurrere om ressurser med andre viktige formål. For det tredje er lovpålagte oppgaver å anse som minimumskrav fra myndighetene. De bør derfor ideelt sett prioriteres foran oppgaver som ikke er myndighetskrav. Det må derfor være en viktig oppgave å innholdsbestemme kravene på dette området på samme måte som innholdet i mange andre myndighetskrav.

En mulighet er å oppfordre faggrupper til å utrede hva som bør komme innenfor grunnleggende helsetjeneste når det gjelder de oppgaver som er listet opp i kommunehelsetjenesteloven § 1-3, pkt. 1a-e. Etter at et slikt gradert kart er tegnet, kan politikere og myndigheter fastlegge nærmere hva som er minimums- eller standardkrav for kommunehelsetjenesten, og hva som bør inngå i «kjernetjenester» som må oppfylles før andre tjenester. Siden helsetjenesten allerede har et ansvar for å gi informasjon om årsaker til sykdom til beslutningstakere på ulike nivåer i samfunnet og gi råd om hvordan disse best kan forebygges, bør helsetjenestens rådgiverrolle inngå som en del av «kjernetjenestene» i kommunene.

Etter utvalgets vurdering vil det være mulig og rimelig å stille krav om at effekten av slike tiltak skal være dokumenterbar, for eksempel når det gjelder vaksiner, ulykkesforebyggende arbeid, habilitering av barn mv.

Utvalget har derimot ikke grunnlag for, slik mandatet inviterer til, å ta generell stilling til hva som er viktigst av forebyggende arbeid og andre helsetjenester. Utvalget kan heller ikke foreta noen prinsipiell grenseoppgang mellom forebygging og annen medisinsk virksomhet, men mener at de konkrete forebyggende tiltak må drøftes i lys av aksepterte retningslinjer for prioritering.

De foreslåtte mål og prinsipper for ressursfordeling som er drøftet i kapittel 8, gjelder også forebyggende helsearbeid: Primær og sekundær forebygging (f.eks. kolesterolsenkende midler etter hjerteinfarkt) skal ha prioritet dersom forventet nytte er god nok, dokumentasjonen er god, og kostnadene står i et akseptabelt forhold til nytten. Kostnadene må vurderes i vid forstand og inkludere mulige bivirkninger i form av økt frykt for sykdom og farene for medikalisering.

Spesialisthelsetjenesten bør også ha et ansvar for forebyggende tiltak i samarbeid med kommunehelsetjenesten. Et eksempel på slikt samarbeid er et samarbeidsforsøk i Stavanger om tidlig intervensjon mot schizofreni. Det kan vurderes om ansvar for forebygging bør formuleres som et av målene i ny lov om spesialisthelsetjenesten.

11.3 Hvordan kan en definere et kjernetilbud (prioritetsgruppe I) for habilitering og rehabilitering?

Grupper som trenger habilitering omfatter bl.a. barn med medfødte misdannelser, hjertesykdom, kreft, alvorlig astma, alvorlige skader. Voksne som kan trenge rehabilitering er pasienter som har vært utsatt for alvorlige skader: hodeskader, bruddskader, ryggskader, brannskader; pasienter med alvorlig somatisk sykdom: hjerneblødninger, hjertesykdom, karlidelser, mange revmatiske lidelser (leddgikt, Bechterews sykdom), kreft, alvorlige infeksjoner; pasienter med psykiske lidelser: psykoser, alvorlige depresjoner, invalidiserende nevroser; psykisk utviklingshemmede; pasienter med sansedefekter (syn, hørsel); voksne med medfødt sykdom eller senvirkninger av alvorlig sykdom som barn (f.eks. poliomyelitt).

I NOU 1987: 23 ble følgende målformulering foreslått for rehabilitering:

«(Re)habilitering: Enhver som har alvorlige kroniske sykdommer og/eller funksjonshemminger, bør få hjelp til å oppnå tilnærmet deltagelse og likestilling i samfunnet, og denne hjelp bør såvidt mulig gis på premissene til personene som skal habiliteres.»

Alvorlighet må i denne sammenheng knyttes til situasjonen slik den er på det tidspunkt vedkommende søker habilitering eller rehabilitering. Det må forutsettes at sykdommen medfører alvorlig funksjonshemming. Eventuelt må vedkommende som skal habiliteres, ha en alvorlig funksjonshemming som ikke skyldes sykdom. At tilstanden er av en viss alvorlighetsgrad, må også oppfattes som en nødvendig betingelse. Begrepet kronisk er ikke definert. I forhold til utvalgets kriterier for prioritetsgruppe I skal tilstanden være varig, dvs. at tilstanden ikke kan forventes å bli bedre uten tiltak.

«Tilnærmet deltakelse og likestilling i samfunnet» er målsettingen for habiliteringsopplegget. Det må innebære at vedkommende skal kunne bli i stand til å delta i samfunnslivet ut fra sine forutsetninger slik de er med funksjonshemmingen. At hjelpen så vidt mulig skal gis på den habiliteringssøkendes premisser, må bety at vedkommende må ha stor innflytelse på hvordan hjelpen ytes. Aktuelle mål for rehabilitering kan være:

• Å oppnå eller vedlikeholde dagliglivets aktiviteter

• Mulighet for å forflytte seg ute eller inne

• Mulighet for utdanning

• Mulighet for å ta arbeid

• Mulighet for deltakelse i kulturaktiviteter, foreningsliv, sosiale arenaer o.l

Noen av disse målene kan være vanskelige å nå. Det kan komme til et punkt der en pasient eller en funksjonshemmet med innsats av store ressurser kan oppnå bare en liten forbedring i sin tilstand. Det er i de store gråsonene, ved mindre alvorlige tilstander og utfyllende former for rehabiliteringstilbud, at det blir relevant å stille krav til dokumentasjon av tilsvarende type som for medisinsk behandling. Hvilke typer funksjonsforbedringer, i vid betydning, er viktigst?

I kapittel 9 foreslår utvalget at for prioritetsgruppe I bør grensen gå ved tiltak som kan gjøre pasienten mest mulig selvhjulpen med hensyn til alminnelige, daglige gjøremål, eller som kan kompensere for manglende evne til å utføre disse. Tjenester ut over dette bør falle i prioritetsgruppe II. Det betyr ikke at det ikke skal gis et utfyllende tilbud ut over denne strenge definisjonen av grunnleggende behov, men at det offentlige har et særlig ansvar for å sikre at alle i prioritetsgruppe I får et adekvat tilbud.

Utvalget ønsker å peke på at medisinsk habilitering og rehabilitering kan forebygge ytterligere funksjonssvikt og behov for pleie og omsorg. I forhold til kriteriene for prioritetsgruppe I, vil det være en utfordring for faggruppene å tydeliggjøre og drøfte dette. En slik prosess vil kunne bidra til mer kunnskap i samfunnet om behovet for medisinsk rehabilitering.

11.4 Hvordan kan en definere et kjernetilbud (prioritetsgruppe I) for pleie og omsorg?

I kapittel 4 ble det vist at realveksten i utgiftene til helsemessige ytelser i perioden 1988-1995 var på 15 pst. Veksten i ytelser til pleie og omsorg i samme periode var på 11 pst. Mye av denne veksten skyldes at det har vært kostnadskrevende å flytte ansvaret for psykisk utviklingshemmede fra fylkene til kommunene. Utvalget har i andre kapitler gitt uttrykk for at pleie og omsorg bør gis høyere prioritet enn i den perioden som er undersøkt. I den forbindelse er det viktig å klargjøre hvilke pasienter det offentlige bør ha et særlig ansvar for, og å kunne definere et eventuelt kjernetilbud med høyt prioriterte tjenester.

En svært sentral prioriteringsproblematikk i kommunehelsetjenesten i dag er prioriteringen mellom sterkt hjelpetrengende brukere innen pleie- og omsorgstjenesten. For personer som har behov for pleie, omsorg og rehabilitering finnes det tilstander som helt klart kvalifiserer for omfattende offentlige tiltak som institusjonsplass, personlig hjelp og hjelpemidler. Det synes å være bred enighet i samfunnet om at personer som ikke kan klare å utføre dagliglivets grunnleggende funksjoner, bør få den hjelpen de trenger. Det er imidlertid ikke lett å gi klare definisjoner for hvem som bør ha tiltak som langvarig pleie, omsorg og rehabilitering.

Under drøftingen i kapittel 8 om prinsipper og kriterier for ressursfordeling i helsetjenesten, ble det påpekt at tilstandens alvorlighetsgrad ikke bør være det overordnede kriterium ved rangering av behandlingstiltak. Utvalget formulerer bruken av alvorlighetskriteriet slik: Hensynet til de dårligst stilte, med alvorlig nedsatt funksjonstilstand, innebærer ikke at behandlingstiltak uten tilstrekkelig effekt skal ha høy prioritet, men at alle skal gis grunnleggende pleie og omsorg uansett om andre handlingsvalg faller bort.

Tilsyn, stell og omsorg har betydning og nytte for personer med store pleiebehov. Det er derfor ingen grunn til å stille strenge krav til dokumentasjon o.l. for slike grunnleggende tjenester.

Grunnleggende behov

For å utforme en anvendelig og akseptabel definisjon av grunnleggende behov, kan det bygges videre på to kilder, «Rundskriv om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene» fra 1997 (boks 11.1) og NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste.

Definisjonen av grunnleggende behov, jf. boks 11.1, burde kunne danne et godt utgangspunkt for å gi begrepet grunnleggende helsetjeneste et innhold når det gjelder rehabilitering, pleie og omsorg. Punktene om undersøkelse og behandling inngår ikke i utvalgets definisjon her, fordi disse er utformet i eget punkt i kapittel 9.

Det andre utgangspunktet kan være de målformuleringer for pleie som ble foreslått i NOU 1987: 23:

Pleie: Enhver som ikke makter å sørge for et tilstrekkelig næringsinntak, som ikke makter å ivareta naturlige funksjoner, hygiene eller påkledning og som har sterkt redusert bevegelighet, mulighet for ytre stimulering eller sosiale kontakter, bør få hjelp som kan sikre disse livsfunksjoner.

Pleie og omsorg

Når det gjelder hvem som har grunnleggende behov for pleie og omsorg, er stikkordene «selv makte å sørge for» og «sikre livsfunksjoner» sentrale. Livsfunksjoner defineres som tilstrekkelig næringsinntak, naturlige funksjoner, hygiene, påkledning, bevegelighet, ytre stimulering og sosiale kontakter. I NOU 1987: 23 oppstilles vilkår for å få pleie som at personen hverken makter å spise eller stelle seg, og i tillegg har sterkt redusert bevegelighet eller mangler sosialt nettverk. Hjelpen skal være så omfattende at livsfunksjonene sikres.

Definisjonen av grunnleggende helsetjenester, jf. boks 9.1, er utformet på grunnlag av denne målformuleringen. De pasienter som ikke selv kan sikre livsfunksjonene, skal ha høy prioritet. Utfordringen for faggruppene blir å utforme anvendelige og aksepterte tildelingskriterier for pleie og omsorg på dette grunnlag.

11.5 De svake pasientgruppene: Hva kan gjøres?

To pasientgrupper skal her drøftes særskilt. Det gjelder pasienter med kroniske, sammensatte plager, og pasienter med psykiske lidelser.

11.5.1 Særskilte tiltak for pasienter med kroniske, sammensatte tilstander

Utvalget finner det riktig å påpeke at den offentlige helsetjenesten har et særlig ansvar for de kronisk syke. Det er viktig å være klar over at «kronisk lidelse» betegner alle grader av sykdom, fra lette plager til fullstendig invalidiserende eller dødelige tilstander. Det er altså ikke slik at pasienter med kroniske tilstander alltid skal ha høy prioritet. Hvilket medisinsk tilbud de skal ha, må avgjøres etter en samlet vurdering av tilstandens alvorlighetsgrad, tiltakets forventede nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Utvalget mener at hensynet til kronisk syke ikke blir godt nok ivaretatt i dag, til tross for at pasienter med kroniske tilstander kan «score høyt» på ovennevnte prioriteringskritierier.

Pasienter med kroniske eller sammensatte lidelser føler seg ofte som en lavt prioritert gruppe i dagens system. Dette kan skyldes medisinens manglende mulighet til å hjelpe. Informasjon og respekt er derfor viktig å gi, slik at pasienten føler seg ivaretatt. Utvalget mener at det bør iverksettes særlige tiltak for å sikre at pasienter med kroniske tilstander får behandling som er dokumentert effektiv, og at de blir ivaretatt på en best mulig måte, selv om behandling med målbar virkning ikke er tilgjengelig.

Tiltak for kroniske pasienter med sammensatt sykdomsbilde må koordineres bedre. Ofte vil mange forskjellige instanser ha ansvar for disse pasientene når det gjelder diagnostikk, utredning, behandling eller rehabilitering. Det må være et mål at slike tiltak koordineres best mulig. Til behandlende lege bør det stilles krav om at det utformes en mest mulig helhetlig handlingsplan for hva som skal skje med den enkelte pasient. Pasienten bør informeres om hvilke diagnostiske tiltak som er aktuelle, hvilke konsekvenser det kan få og hvor vedkommende kan henvende seg hvis det oppstår problemer.

Det er viktig at pasienten, så langt det er mulig, gis realistisk informasjon om hva helsetjenesten kan tilby. Pasienten bør også få informasjon om pasient- og støtteforeninger som kan gi utfyllende hjelp.

For å hjelpe legen med utvikling av individuelle behandlingsplaner, bør kompetente fagmiljøer bidra til å utforme standardiserte utrednings- og behandlingsprogrammer. Det kan også være en hjelp for pasienten, selv i de tilfeller der medisinen ikke har mer å tilby, at vedkommende regelmessig innkalles til samtale om situasjonen, slik at eventuelt nye symptomer eller problemer kan fanges opp. Trolig vil mange kronikere se det som ønskelig at det ikke bare er opp til pasienten å sørge for at nødvendig kontakt blir opprettholdt.

Forsterket forskningsinnsats på dette området kan også være viktig, både med tanke på å bedre diagnostikk og behandling og for å styrke de fagområder som dette gjelder.

11.5.2 Mulige tiltak for psykiatriske helsetjenester

Psykisk helsevern og psykiatrisk behandling står på mange måter i en særstilling innen helsetjenesten. Å ta vare på og hjelpe mennesker i denne gruppen er en av de vanskeligste oppgaver fellesskapet påtar seg. Vanskelighetene med å etablere en ventetidsgaranti også for psykiatrien viser svært tydelig at utfordringene ikke er de samme her som f.eks. innen kirurgien. Psykiatrien er bygd opp rundt langsiktige prosesser både når det gjelder behandling og spesialisert omsorg. Det er ikke mulig, slik det er innenfor de fleste andre medisinske felt, å fremstille virksomheten og dens betydning i form av enkle og klare produksjonsmål. Å iverksette generelle kortsiktige tiltak for å bedre psykiatriens stilling, og å forbedre prioriteringsprosesser innen psykiatrien, kan derfor lett føre til utilsiktede virkninger.

Utvalget mener det omgående må tas et skikkelig løft for psykiatriske pasienter, slik at en kan realisere den ønskede opp-prioritering av tilbudet innen psykiatrien. Utvalget viser for øvrig til Stortingsmelding nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Utvalget har drøftet enkelte konkrete tiltak for å løfte tilbudet til psykiatriske pasienter. Utvalgets sammensetning har imidlertid ikke vært slik at det er mulig å bedømme i detalj hvilke konsekvenser ulike tiltak vil ha. Forslagene som gjengis nedenfor, bør således betraktes som tentative.

Utvalget vil vise til mulige virkemidler for å styrke både barne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien. Innledningsvis vil utvalget understreke behovet for at disse tjenestene knyttes tettere sammen faglig og organisatorisk, enn hva som synes å være tilfelle i dag. Det må f.eks. anses som svært uhensiktsmessig at det ikke finnes en sammenhengende behandlingskjede for ungdom som trenger psykiatrisk hjelp for alvorlige lidelser, for eksempel schizofreni, såvel før som etter 18-års alder.

Utbygging av barne- og ungdomspsykiatriske tjenester

Barne- og ungdomspsykiatrien bør utbygges til å nå en tilfredsstillende dekningsgrad for barne- og ungdomsbefolkningen under 18 år. Det bør igangsettes en systematisk gjennomgang av barne- og ungdomspsykiatrien med henblikk på om mål, midler og organisasjonsform er i samsvar med hverandre.

Flere psykiatriske sykehusplasser

Opprettelse av psykiatriske institusjoner med sykehuskarakter for barn og ungdom i hvert fylke bør vurderes. Disse bør ha nært samarbeid med den sentrale (eller regionale) barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk.

Ut fra undersøkelser referert i kapittel 4, synes det som om de aller mest akutt syke voksne pasientene stort sett blir tatt hånd om i akuttavdelingene, men at det mange steder er vanskelig å få plass for alvorlig sinnslidende, men ikke øyeblikkelig hjelp-trengende pasienter. Det gjelder både pasienter som må innlegges med tvang, og pasienter som søker frivillig innleggelse. I mange fylker er det mangel på intermediær- og langtidsinstitusjonsplasser, og særlig på skjermede plasser.

Tiltak for å sikre riktig omsorgsnivå

Den kommunale helse- og sosialtjenesten, som er ansvarlig for psykiatriske pasienter som ikke er under spesialisthelsetjenestens omsorg, bør få styrket sine muligheter til å gi adekvat hjelp i form av for eksempel psykiatrisk sykepleie og botilbud med forskjellige typer omsorgstjenester. Særlige tiltak for å rekruttere flere sykepleiere til psykiatrisk spesialisering bør fortsette. Det vil også være viktig å ruste opp tjenestetilbudet i kommunene, både kvantitativt og kvalitativt. Dette gjelder ikke minst dagtilbud og tilbud om støttekontakter som kan gi denne gruppen et mer innholdsfylt liv.

Utvalget vil også fremheve behovet for organisert samarbeid mellom allmenn- og spesialisthelsetjenesten på dette området.

Tiltak for å øke rettssikkerheten for psykiatriske pasienter

Utdanning av såvel kontrollkommisjonsmedlemmer som psykiatriske avdelingsoverleger burde gjøres mer systematisk, slik at alle til enhver tid har det nødvendige kjennskap til regelverket.

Tiltak for bedre utnyttelse av psykiaternes kompetanse

Psykiatere tilknyttet psykiatriske sykehus bruker i stor utstrekning tid på annet enn pasientarbeid. Fordi det overveiende flertall av inneliggende psykiatriske pasienter er innlagt under tvang, er mengden «papirarbeid» mange ganger større enn i somatiske sykehus. Vedtak om observasjon, innleggelse, bruk av tvangsmidler og tvangsbehandling, samt alle klagesaker for kontrollkommisjonene, krever skriftlig saksbehandling. Dette kommer i tillegg til vanlig journalarbeid. Et mulig tiltak for å bedre utnyttelsen av psykiaternes kompetanse ville være at hver psykiatriske sykehusoverlege får egen sekretær, og at sekretærhjelp for assistentlegene utvides. Det er mangel på barnepsykiatere, og følgende virkemidler for å styrke rekruttering til faget bør vurderes:

• Årsaker til frafall av kandidater under spesialistutdanning, og av ferdige spesialister må undersøkes systematisk

• Opprettelse av hospitantplasser med statlig lønnsdekning ved sykehusenes barneavdelinger, øremerket for barnepsykiateres sideutdannelse

Etablering av kompetansesentre

Regionale kompetansesentre, i tilknytning til universitetene, kan være en drivkraft i forhold til fagutvikling og kompetanseoppbygging, jf. Steenfeldt Foss-utvalgets innstilling (Helsetilsynets utredningsserie 4-95). Kompetansesentrenes oppgave bør være forskning og utdanning av studenter og helsepersonell i regionen, samt å lage en langtidsplan for regionens voksenpsykiatriske og barne- og ungdomspsykiatriske helsetjeneste. Hvert fagområde bør dekkes av flere høyt kvalifiserte leger og psykologer. Sentrene må ha nødvendig servicepersonell, og en fast plan for samarbeid med såvel universitetsmiljøene som de øvrige kompetansesentrene.

11.6 Oppsummering

Dette kapitlet har tatt for seg noen direkte utfordringer for det videre prioriteringsarbeid i forbindelse med det forebyggende helsearbeid i kommunehelsetjenesten. Utvalget har også drøftet hvordan et kjernetilbud innen pleie og omsorg, og habilitering og rehabilitering for pasienter i prioritetsgruppe I kan defineres, samt pekt på mulige tiltak for pasienter med kroniske lidelser. Psykiatrien er et område hvor utvalget anser det nødvendig med strakstiltak for å realisere en nødvendig opp-prioritering. Avslutningsvis har derfor utvalget trukket opp en tentativ skisse til mulige tiltak innen psykiatrien. Hensikten har ikke først og fremst vært å gi enkle svar på disse vanskelige prioriteringsspørsmålene, men å gi direkte innspill og ideer til hva som umiddelbart kan gjøres for personer med lidelser som det offentlige, etter utvalgets mening, har et særlig ansvar for.