7 Mål, resultatoppfølging og kvalitetsutvikling

7.1 Innledning

Sykehusene har tre hovedoppgaver:

• pasientbehandling

• utdanning av helsepersonell

• forskning.

Det presiseres at begrepet pasientbehandling i denne sammenheng inkluderer alle sykehusets aktiviteter vedrørende undersøkelse, behandling, pleie og rehabilitering.

De tre hovedoppgavene er ikke uavhengige av hverandre. Pasientbehandling danner grunnlaget for de to andre aktivitetene: Et sykehus uten pasienter har ikke noe å tilby verken når det gjelder undervisning eller forskning. Samtidig er utdanning av helsepersonell en forutsetning for å kunne drive pasientbehandling, og forskning en forutsetning for å finne fram til stadig større viten om behandling og metoder. Denne sammenvevingen av oppgaver stiller sykehusene overfor store utfordringer når det gjelder styring av og prioritering mellom de tre hovedoppgavene.

Sykehusene fungerer som integrerte elementer i et totalt helsevesen. Dette helsevesenet opererer over mange forvaltningsnivå og forventes styrt i overens­stemmelse med nasjonale politiske prioriteringer. Dersom pasientenes behov for å møte et samlet helsevesen skal kunne oppfylles, stiller det store krav til alle aktører om å forholde seg til felles overordnede målsettinger og prioriteringer.

Spesielt stiller dette sykehusene overfor store utfordringer i forhold til faktisk å følge opp nasjonale prioriteringer innen pasientbehandling. For å kunne gjøre dette må de nasjonale prioriteringene være tydelige, og sykehusene må ha systemer for å evaluere egen virksomhet slik at både prosesser og resultater kan dokumenteres.

Utvalget mener at det må settes i verk både lokale og nasjonale tiltak for å møte disse utfordringene.

7.2 Formelt grunnlag for de tre hovedoppgavene

Sykehusenes virksomhet er regulert i lov om sykehus fra 1969. Denne er nå under revisjon for å lage en mer helhetlig lov om spesialisthelsetjenesten. I lovens formålskapittel (§ 2, første ledd) fastslås det at fylkes­kommunene har ansvar for oppfølging og drift av institusjoner som kan dekke den del av befolkningens helsebehov som skal dekkes fra institusjon. Loven har i dette kapitlet ingen tilsvarende overordnede formuleringer knyttet til utdanning, forskning og fagutvikling.

Utvalget ser ulemper ved at hovedloven i sin overordnede formålsbeskrivelse konsentrerer seg om sykehusenes hovedoppgave – pasientbehandling – uten å omtale de to andre viktige oppgavene. Det kan legge mindre press på ledelsen for å ta et helhetlig ansvar for planlegging og gjennomføring av alle tre oppgavene.

Utvalget mener det vil skape en ryddigere formell situasjon dersom hovedloven for sykehus i sin formålsbestemmelse klart slår fast at også det å planlegge og gjennomføre utdanning av helsepersonell, forskning og utvikling er oppgaver og formål for sykehusene. Det vil naturligvis tilligge myndigheter og eiere å bestemme om, og i hvilken grad det enkelte sykehus skal ha utdannings- og forskningsoppgaver.

Utvalget tilrår at dette innarbeides i formålsbestemmelsen i ny lov om spesialisthelsetjenesten. Utvalget legger vekt på at sykehusledelsen med en slik lovhjemmel vil få et klarere grunnlag for å koordinere sykehusets samlede ressurser i forhold til alle de tre hovedoppgavene. Den vil også gi sykehusledelsen et klarere grunnlag for dialog med universitet og høgskoler om rammer og forutsetninger for forsknings- og utdanningsaktiviteter.

7.2.1 Generelt om prioriteringer og resultatoppfølging

Det er nedsatt et eget utvalg (Lønning II) som skal vurdere prioriteringsspørsmål i norsk helsevesen. Utvalget ser det derfor, med bakgrunn i eget mandat, ikke som sin oppgave å gå inn i normative prioriteringsspørsmål.

I praksis er imidlertid prioritering i stor grad et spørsmål om hvordan styring og drift rent faktisk skjer. En rekke faktorer i den daglige, praktiske drift gir prioriteringseffekter som ikke nødvendigvis følger eksplisitte mål og prioriteringer, men som tvert imot kan være uønsket.

For sykehusene vil dette i særlig grad gjelde følgende forhold:

• Når sykehusene kommer under økonomisk press, vil nedprioritering ofte først skje på områder som ikke gir umiddelbare effekter på pasientbehandlingen. Dette kan bety at andre områder som utdanning, forskning og investeringer blir gjenstand for innsparing. Fordi det ikke er etablert gode og systematiske registreringsmetoder for sykehus­enes ressursinnsats når det gjelder utdanning og forskning, vil disse nedprioriteringene være vanskelige å registrere og dokumentere.

• Når sykehusene kommer under tilstrekkelig økonomisk press, vil det også måtte skje faktiske prioriteringsvalg innenfor direkte pasientrelaterte aktiviteter. I dag er praksis og systemer for å måle ressursinnsats og resultater av sykehusenes aktivitet overfor pasienter generelt sett mangelfulle og sterkt varierende. Det er derfor en betydelig risiko for at aktiviteter der både ressursinnsats og resultater faktisk kan måles, og som derfor er gjenstand for stor oppmerksomhet, prioriteres foran aktiviteter som ikke kan dokumenteres på samme måte. I dagens situasjon fører dette ofte til en nedprioritering av pasientgrupper og aktiviteter som ikke er i samsvar med de normativt rådende nasjonale prioriteringer. Eksempelvis vil dette ofte gjøre seg gjeldende overfor pasienter med kroniske og psykiatriske lidelser, i forhold til innsats overfor gamle og til pleie- og omsorgsytelser generelt.

• Under økonomisk press er det også en fare for at tjenestenes kvalitet kan bli skadelidende. Dersom det ikke finnes tilstrekkelig gode metoder for både å fastsette et akseptabelt kvalitetsnivå samt å måle tjenestenes faktiske kvalitet, er det en risiko for at kvalitet i den daglige drift nedprioriteres på bekostning av kvantitet. Eksempelvis kan dette illustreres med at det kan behandles mange pasienter, med derav følgende positive registreringer i forhold til ventelister o.a., men samtidig være for mange komplikasjoner, infeksjoner, reinnleggelser og andre uønskede sidevirkninger som ikke blir registrert og derfor unndrar seg oppmerksomhet.

Det er et klart ledelsesansvar å etablere interne styrings- og oppfølgingssystemer som hindrer at økonomisk press på sykehusene får følger som beskrevet ovenfor. For at dette skal være mulig for den enkelte sykehusledelse å gjennomføre, må imidlertid følgende forutsetninger være til stede:

1. Det må etableres enighet om systemer for registrering av ressursinnsats og resultater i undervisnings- og forskningsaktiviteter. Utdannings- og forskningsaktiviteter vil alltid måtte forankres i den enkelte avdeling med utgangspunkt i de ulike typer kompetanse som finnes der. Det er viktig å etablere gjensidig enighet om systemene for å kunne få en meningsfylt styringsdialog rundt disse aktivitetene mellom stat, sykehuseier, sykehusledelse og fagmiljø.

2. Det må til enhver tid finnes klart uttrykte nasjonale prioriteringer i norsk helsepolitikk som det er mulig for både sykehus og det øvrige helsevesen å forholde seg til i praksis. Videre må det etableres et nasjonalt overordnet apparat med oppgave å sikre at de nasjonale prioriteringer i praksis reelt sett blir fulgt opp på ulike nivå. Dette må også omfatte systemer for evaluering av ny medisinsk teknologi og nye medisinske behandlingsmetoder.

3. Det må utvikles standardiserte resultatmål for sykehusenes aktiviteter, både administrative og pasientrelaterte, som det er felles enighet om. Disse kan brukes både til å gi helhetlig oversikt over de samlede sykehusaktiviteter, til sammenligninger sykehusene imellom, og for å vurdere hvert enkelt sykehus' egne aktiviteter over tid.

4. Det må etableres systemer for intern evaluering av praksis i det enkelte sykehus, inkludert systematisk evaluering av pasienttilfredshet. Dette vil gi de enkelte fagmiljø og den lokale sykehusledelse grunnlag for å dokumentere egne aktiviteter og for å sammenligne seg med andre fagmiljø på områder der de etablerte resultatmål ikke strekker til. Dette er nødvendig for å sikre hensynet til kvalitet i sykehusets totale sett av aktiviteter. Det vil videre gi sentrale myndigheter og lokal sykehusledelse den nødvendige mulighet til å sikre at nasjonale prioriteringer og andre retningslinjer følges opp i praksis. Etter utvalgets mening foregår slik praksisevaluering i dag i altfor liten grad. Dette gjelder forhold som bl.a. indikasjonsstilling for behandling (hvem får behandling og på hvilket sykdomsstadium), behandlingsmetoder (er det enighet om og samsvar mellom hvilke metoder som benyttes for ulike indikasjonsstillinger) og resultater (vet det enkelte sykehus selv og samfunnet for øvrig nok om behandlingsresultatene som oppnås). Slike forhold er helt avgjørende for de faktiske prioriteringer som skjer, og styrer i praksis en betydelig del av ressursbruken i norske sykehus. Likevel er de i dag i stor grad underlagt beslutninger fra enkelte fagmiljø og enkelte fagpersoner.

7.3 Oppfølging av nasjonale prioriteringer

For at norsk helsevesen i størst mulig grad skal kunne framstå som et samlet helsevesen og handle mest mulig logisk og sammenhengende overfor sine brukere, er det nødvendig å være enige om et felles grunnlag for prioriteringer. Videre er det viktig å ha etablert overordnede mål for sykehusenes virksomhet. Lønning II-utvalget vil avgi sin innstilling våren 1997 og antas å gi et grunnlag for å vurdere prioriteringer og mål.

For at dette arbeidet skal få de ønskede effekter på norsk helsevesen, er det imidlertid sentralt at det etableres et apparat for å følge dette opp i praksis overfor de reelle beslutningtakerne. Som omtalt ovenfor er det i dag ikke alltid samsvar mellom de prioriteringer som faktisk skjer på ulike nivå i helsevesenet, og de overordnede nasjonale politiske retningslinjene.

En faktor av vesentlig betydning i dette bildet er også utviklingen innen medisinsk teknologi og behandlingsmetoder. Sterke faglige og industrielle hensyn og interesser opererer her i et marked underlagt mange typer krefter, og har et betydelig ressursdrivende potensiale. For at ny metodikk og teknologi skal kunne tas i bruk i norsk helsevesen på en mest mulig enhetlig og rasjonell basis og i samsvar med rådende prioriteringer, må de resultatmessig kunne dokumenteres og vurderes. Dette er i liten grad tilfelle i dag, og fører ofte til at beslutninger fattes på et mangelfullt grunnlag.

Utvalget oppfordrer staten, ved Sosial- og helsedepartementet, til å ta ansvar for at det etableres et overordnet apparat for å sikre at nasjonale prioriteringer i helsevesenet blir fulgt opp på de ulike nivå. Samtidig må det etableres et apparat for evaluering av medisinsk teknologi og behandlingsmetoder.

7.4 Resultatmål for sykehusenes aktiviteter

Dersom norske sykehus skal kunne styres etter nasjonalpolitiske retningslinjer, og i forhold til fastsatte mål, bør det foreligge muligheter for å vurdere sykehusenes aktiviteter etter ulike kriterier. Dette kan gjøres gjennom å utvikle resultatindikatorer som kan danne grunnlag for sammenligninger mellom sykehus, og sammenligninger med seg selv over tid. Det vil bl.a. gi følgende muligheter:

• Politiske miljø kan få kunnskap om forhold av betydning for utforming av nasjonal helsepolitikk.

• Statlige helsemyndigheter kan få kunnskap om forhold av betydning for oppfølging av nasjonal helsepolitikk.

• Sykehuseiere og -ledelse kan få kunnskap om forhold av betydning for strategisk planarbeid og budsjettprosesser i sykehusene.

• Det enkelte sykehus kan få grunnlag for å sammenligne seg med andre, og med seg selv over tid.

• De enkelte sykehusavdelinger får grunnlag for å vurdere egen aktivitet i forhold til sine etablerte mål, og til å vurdere potensielle forbedringsmuligheter.

• Forsknings- og utredningsmiljø kan finne grunnlag for ulike analyser av norsk helsevesen.

• De faglige miljøene kan få informasjon til grunnlag for sammenligninger seg imellom.

• Pasienter kan få kunnskaper om og informasjon fra de enkelte sykehus.

Det er flere grunner til at utvalget mener at bedre resultatmål er viktige, ikke minst en tro på at organisasjoner har et basalt ønske om å lykkes. Dersom det finnes systemer som på en anerkjent måte viser hvor gode de enkelte sykehus er, mener utvalget at dette vil være en betydelig inspirasjon til forbedringsarbeid.

I dag er disse mulighetene relativt begrenset. De resultatmålene som er utviklet for sykehusene, dreier seg hovedsakelig om økonomisk/administrative forhold. Manglende dokumentasjon om sykehusenes pasientrettede aktiviteter gir et svakt grunnlag for styring av disse aktivitetene. Samtidig er en slik styring nødvendig for å kunne sikre at sykehusene oppfyller sine mål og forpliktelser overfor ulike pasientgrupper.

På noen områder er man kommet langt i Norge. Gjennom de årlige SAMDATA-publikasjonene, som utgis av SINTEF Norsk institutt for sykehusforskning (NIS), har man i dag indikatorer på følgende områder:

• informasjon om sykehusenes ressursinnsats

• forbruk av sykehustjenester

• aktivitets- og kostnadsindikatorer

• medisinsk praksis og prioriteringer.

Det er imidlertid fortsatt forhold vedrørende sykehusenes tjenester som ikke fanges opp på en tilstrekkelig god måte. Det er derfor viktig å utvikle dette konseptet videre, og utvalget mener det må gjennomføres en bred og helhetlig satsning fra ulike miljø for å videreføre det pågående arbeid med å frambringe en mer systematisk informasjon om sykehusenes ulike aktiviteter.

Poenget med et slikt materiale er derfor først og fremst at ulike aktører skal få et nødvendig utgangspunkt for strategiske og operative analyser og vurderinger, og at det skal være lettere å finne fram til forbedringsområder i den praktiske oppgaveløsningen.

Utvalget ser også utviklingen av bedre systemer for resultatdokumentasjon i sammenheng med friere sykehusvalg for pasienter og primærhelsetjeneste. At det finnes informasjon fra de enkelte sykehus vil være viktig, ettersom valgfriheten for pasientene øker. En eventuell valgfrihet, inkludert risikoen for å bli valgt bort, vil være et incitament til forbedringsarbeid i det enkelte sykehus.

Utvalget ser for seg at arbeidet med å etablere bedre resultatmål for sykehusene vil kreve ressurser både i form av innsats og tid. Videre vil det kreve et utstrakt samarbeid fra ulike fag- og helsetjenesteforskningsmiljøer. Det er også viktig å sikre at resultater tilbakeføres til de institusjonene som leverer informasjon, som grunnlag for kontinuerlig forbedringsarbeid.

Utvalget understreker at en satsing på dette området er av stor betydning, og at dette må følges opp med nødvendige milder.

7.5 Evaluering av virksomheten i enkelte sykehus

Et arbeid med å utvikle resultatmål for sykehusene (kfr. 7.4) vil sannsynligvis aldri kunne fange opp alle sider ved sykehusenes tjenester. Vesentlige forhold ved tjenestenes kvalitet er vanskelige å omgjøre til kvantifiserbare mål. Det vil være en risiko for at viktige kvalitetsaspekter ikke fanges godt nok opp i målesystemene, og følgelig blir nedprioritert.

Kvalitetsarbeid i sykehus er ikke noe nytt, selv om det gjennom begrepene kvalitetssikring og internkontroll har blitt innført ny metodikk i tilknytning til kvalitetsarbeid. Kvalitetsarbeid kan omfatte mange ulike aktiviteter, og kan gjøres både gjennom å fokusere på resultatene av det man gjør, og de interne prosesser – rutiner, prosedyrer og organisering. Det kan også være hensiktsmessig å skille mellom det kvalitetsarbeid som er en integrert del av utøvelse av faglig virksomhet, og kvalitetsarbeid som er lagt til utøvelse av ledelse.

Innenfor det kvalitetsutviklingsarbeidet som er forankret i den faglige virksomheten, er fokuset i stor grad rettet mot de kliniske resultatene. Det arbeides kontinuerlig med kunnskapsmessig og metodisk utvikling i den faglige virksomhet som utøves, for at det kliniske resultat skal bli best mulig. Kvalitetsutvikling er på mange måter en integrert del av utøvelsen av faget, og ikke en tilleggsaktivitet.

I løpet av de siste årene har også fokuset blitt satt på kvalitetssikring og internkontroll, som innebærer at kvalitetsarbeid integreres i de organisatoriske og ledelsesmessige prosessene. Begrepene er i stor grad overlappende. Kvalitetssikring kan defineres som:

Alle systematiske og planlagte tiltak som er nødvendige for å få tilstrekkelig tiltro til at et produkt eller en tjeneste vil tilfredsstille angitte krav til kvalitet (NS-ISO 8402).

Internkontrollsystem er definert som:

systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at aktivitetene utøves i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. De systematiske tiltakene skal være beskrevet i administrative prosedyrer.

Gjennom kvalitetssikring og internkontroll settes fokuset på interne prosesser, rutiner og prosedyrer, og gjennom en standardisering av disse skal kvaliteten på resultatene sikres. Dokumentasjon og kontroll med hvordan man gjennomfører den faglige aktivitet blir derfor viktig.

Det kan skapes et inntrykk av at det tradisjonelle kvalitetsutviklingsarbeidet, som er en integrert del av utøvelse av faglig virksomhet, og kvalitetssikring er i et motsetningsforhold. Utvalget mener at dette er en lite hensiktsmessig forståelse, og mener at begge formene for kvalitetsarbeid er viktige og at de utfyller hverandre. Fokuset må også i framtiden settes på både prosesser og på resultater. Det er ikke noe poeng å drive kvalitetssikringsarbeid hvis dette ikke kan lede fram til bedre resultater. Samtidig vil bedring av resultater ofte fordre en endring i interne rutiner eller prosedyrer. Det må her påpekes at det ikke alltid vil være mulig å fange opp alle kvalitetsaspekter gjennom å fokusere på resultatene alene. Kvalitet i pleie, i pasientservice, informasjon til pasienten, behandling av pasienter med kroniske og psykiske lidelser, vil ikke alltid kunne fanges opp i et sluttresultat. Det vil i det framtidige kvalitetsutviklingsarbeidet på sykehusene være viktig å integrere de ulike formene for kvalitetsarbeid.

En bredest mulig løpende dokumentasjon av sykehusenes tjenester og kvalitet er en forutsetning for å sikre at pasientene får de riktige tjenestene med god nok kvalitet. Videre er slik dokumentasjon viktig for å kunne initiere endringsprosesser til pasientenes beste.

For å sikre denne dokumentasjonen må det enkelte sykehus ha systemer for løpende evaluering av egen virksomhet på et bredt plan. Dette må omfatte både de rent faglige aktivitetene med forankring i fagmiljøene, og de organisasjonsmessige aspektene når det gjelder hvordan sykehuset totalt sett fungerer internt og overfor sine omgivelser for å oppfylle sine mål. Lederskap på ulike nivå, arbeidsprosesser og resultater må være gjenstand for evaluering. Fokus må være rettet mot hvordan sykehuset bruker ulike virkemidler for å oppfylle pasienters, medarbeideres, samarbeidspartneres og øvrige eksterne aktørers behov og forventninger.

En del sykehus har tatt i bruk en modell bestående av to hoveddeler – virkemidler og resultater. Virkemidlene kan f.eks. deles inn i kriterier; lederskap, personalledelse, policy og strategi, ressurser og arbeidsprosesser. Tilsvarende kan resultatene deles inn i kriterier; medarbeidernes tilfredshet, kundetilfredshet og virkninger på samfunnet.

Utvalget har ikke sett det som sin oppgave å ta standpunkt til en bestemt modell for intern evaluering av sykehus, men ser viktigheten av at sykehusene orienterer seg i retning av å vurdere egen virksomhet systematisk for å initiere egne forbedringsprosesser. Hvorvidt man bruker ett konsept foran et annet er derfor ikke det vesentligste, men at sykehusene som en del av sitt styringssystem har en systematisk og helhetlig kontinuerlig prosess knyttet til forbedring av sykehusets tjenester.

Sykehusledelsen må ta et totalt ansvar for og inspirere til slike prosesser på alle nivå, og sikre at de blir en integrert del av sykehusets virksomhet. Det er avgjørende at arbeidet forankres i de enkelte fagmiljøene der aktivitetene utøves. Fagmiljøene må ta ansvar for å utvikle meningsfylte prosesser og indikatorer i forhold til egne aktiviteter.

Sykehusledelsen har ansvar for å forankre det totale kvalitetsarbeidet i organisasjonen både via kultur og systemer. Ledelsen må være en dynamisk, deltakende og inspirerende drivkraft i arbeidet med å sette mål og sikre at de blir oppfylt. Videre er det ledelsens oppgave å etablere systemer og virkemidler som i tilstrekkelig grad understøtter arbeidet i de utøvende miljøene.

7.5.1 Fagmiljøene

Etter utvalgets mening bør det være en særlig utfordring for alle faglige miljøer å finne fram til egnet informasjon for å belyse faglige og effektivitetsmessige sider ved egen aktivitet, og å vurdere hvordan denne informasjonen best mulig kan følges opp for å initiere forbedringstiltak. Det er mange forhold som det kan være aktuelt å gripe fatt i:

• evaluering av faglige metoder

• vurdering av metodevalg i ulike situasjoner

• evaluering av egne faktiske prioriteringer i forhold til pasientgrupper og indikasjonsstillinger

• evaluering av egen praksis i forhold til andre som det er naturlig å sammenligne seg med, og i forhold til nasjonale prioriteringer

• identifikasjon av relevante kvalitetsindikatorer

• evaluering av pasienters egne opplevelser av oppnådd helsegevinst.

De fleste fagmiljø er svært opptatt av å yte tjenester med høy kvalitet, og mange arbeider kontinuerlig med flere av de ovenstående tema. Utvalget vil likevel hevde at det er viktig å videreføre og systematisere dette arbeidet i betydelig grad.

Det kan variere hvordan de enkelte faglige miljø vil organisere et slikt arbeid. I de fleste helseregionene er det imidlertid etablert forskjellige faggrupper i forbindelse med utarbeidelse av regionale helseplaner. Disse faggruppene har initiert og etablert grunnlag for diskusjoner i forhold til flere av de ovennevnte områdene, og mye tyder på at dette så langt har vært opplevd positivt og meningsfylt. Det kan derfor ligge til rette for å bygge videre på en slik arbeidsform. Det krever imidlertid at praktiske og økonomiske forutsetninger for å drive et slikt arbeid er til stede, både innad i det enkelte sykehus og tverrgående mellom sykehus og fagmiljøer.

Utvalget tilrår at det innføres en ordning for å stimulere og understøtte fagmiljøenes evalueringsarbeid med utgangspunkt i de regionale helseutvalgene faggrupper. Støtten til det helseregionene må fange opp ulikhetene mellom regionene ut fra størrelse, antall fylker og sykehus, reiseavstander, faglige funksjoner osv.

7.5.2 Tilsynsmyndighetene

For at den politiske ledelse skal kunne stå ansvarlig for at det norske sykehusvesen fungerer i samsvar med lover og forskrifter og framstår med forsvarlig kvalitet, må det være etablert oppfølgings- og innsynsteknikker overfor sykehusene. Slikt tilsyn vil ikke kunne ta sikte på å være så omfattende at det i seg selv gir sikkerhet for at kvaliteten er tilfredsstillende. I sin kjerne baseres tilsynet på stikkprøver, og ikke en løpende kontroll av virksomheten. Driftsansvaret og dermed ansvaret for den interne oppfølging påhviler sykehuseierne, mens tilsynsmyndighetene foretar eksternt tilsyn på en uavhengig faglig basis. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal sikre at det er etablert internkontrollsystemer og at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte normer og krav.

Utvalget vil bemerke at det ikke ligger i mandatet å foreta noen evaluering av det tilsynsopplegget som nå praktiseres. Utvalget er imidlertid enig i den hovedmodell som tilsynsloven bygger på, der det dreier seg om å vurdere hvorvidt sykehusene har prosesser og rutiner som gir tilstrekkelig sikkerhet for akseptabel kvalitet på de ulike tjenestene.

Fylkeslegene representerer den utøvende funksjon overfor sykehusene i tilsynssammenheng. Mange steder vil kapasiteten være begrenset i forhold til denne oppgaven.

I tillegg til tilsynsfunksjonen bør fylkeslegene kunne representere en støttefunksjon for sykehusene når det gjelder planlegging og utøvelse av ulike sider ved kvalitetsarbeidet. Det er etter utvalgets mening viktig at fylkeslegene legger vekt på å etablere en god dialog med den enkelte sykehusledelse om strategiske vurderinger med sikte på hvor og hvordan det vil være riktig å sette inn ressurser.

Det har vært reist spørsmål om hvilken rolle den faglige tilsynsmyndigheten skal ha i forhold til utvikling av faglige standarder. Det synes fra helsetjenestens side å være et behov for at myndighetene spiller en mer aktiv rolle i et slikt utviklingsarbeid. Gjennom at myndighetene setter faglige standarder antas det at helsetjenesten vil kunne tilpasse sin virksomhet til aksepterte standarder på en mer enhetlig og forutsigbar måte. På den andre siden vil et for sterkt engasjement fra myndighetssiden i form av godkjenning av faglige standarder kunne virke hemmende på den frie faglige utvikling som skjer i de ulike faglige miljøene i helsetjenesten og ved universitetene.

Utvalget har vurdert hvorvidt tilsynsmyndigheten bør gå inn i en mer aktiv dialog med fagmiljøene hva gjelder utviklingen av faglige standarder. Tilsynsmyndighetene ville gjennom en slik dialog kunne vurdere en aktuell standard på flere måter:

• som fagmiljøenes egne interne anbefalinger

• ved å utgi dette som anbefalinger fra tilsynsmyndighetene og derved bidra til en erfaringsoverføring

• om en slik standard burde knyttes opp til regelverksutviklingen.

En slik rolle er ikke etablert for tilsynsmyndigheten i dag, men bør utvikles videre for å finne hensiktsmessige løsninger, bl.a. i forhold til hvordan kontakten med fagmiljøene skal være. Utviklingen av en slik rolle forutsetter at det settes av ressurser.

7.5.3 Systematisk tilbakemelding

Utvalget vil peke på to områder hvor sykehusene kan bedre informasjonen om resultatene av egen innsats. Det er gjennom å bedre den systematiske tilbakemeldingen fra primærhelsetjenesten, og gjennom systematisk tilbakemelding fra pasientene.

Sykehusene kan i samarbeid med primærhelsetjenesten skaffe seg en langt bedre innsikt i hva som er resultatene av egen virksomhet. Primærhelsetjenesten tar hånd om pasientene, og sørger for en stor del av oppfølgingen etter sykehusopphold. Gjennom dette arbeidet, og den langsiktige oppfølgingen av pasientene, har primærhelsetjenesten innsikt og informasjon som på en bedre måte kan nyttiggjøres av sykehusene enn i dag. Dette kan gjelde informasjon om komplikasjoner, infeksjoner etter operasjoner, resultater av behandlingsprogrammer o.l. Utvalget vil presisere at dette ikke må overdrives, f.eks. at informasjon om alle pasientene skal sendes til sykehusene. Sykehusene og primærhelsetjenesten må i samarbeid finne bestemte områder, eller pasientgrupper som er aktuelle for oppfølging og for systematisk tilbakemelding.

Det skal påpekes at selv om dette er et arbeid utvalget mener vil tjene både primærhelsetjenesten og sykehusene, og gi et mer effektivt helsevesen, vil det kunne være vanskelig å få de allmennleger med privat praksis tilstrekkelig involvert i slikt arbeid. Det bør derfor vurderes å legge opp refusjons- og takstsystemet slik at denne typen virksomhet kan gis et tilstrekkelig økonomisk incentiv.

Pasientene utgjør i dag på mange måter en ubrukt ressurs når det gjelder å skaffe informasjon om hvordan sykehusets tjenester ytes. Pasientene, og til en viss grad pårørende, har et førstehåndkjennskap til service som sykehusene på en langt bedre måte kan bruke i internt forbedringsarbeid. Også på dette området vil sykehusene, etter utvalgets mening, kunne ha stor nytte av systematisk innsamling av informasjon om pasientopplevd kvalitet. Utvaget vil presisere at det er vesentlig at dette ikke utvikler seg til en rituell handling, der sykehusene gjennomfører jevnlige spørreundersøkelser, uten at dette brukes til annet enn en generell orientering internt i sykehusene. Ved noen sykehusavdelinger i Norge anvender man fokusgrupper, der tidligere pasienter intervjues gruppevis om sine erfaringer. Disse intervjuene brukes av ledelsen for å drive et praktisk rettet forbedrings- og endringsarbeid i avdelingen. Utvalget oppfatter dette å være en arbeidsmetodikk som korresponderer godt med Pasienten først.

7.6 Utvalgets forslag til tiltak