6 Utvalgets problemforståelse

6.1 Innledning

Helsetjenesten generelt, og sykehusene spesielt, preger i stor grad mediebildet. Fokus rettes enten mot det forferdelige eller det fantastiske. Det faktiske bildet er selvfølgelig langt mer nyansert, og sjelden preget av hverken det fantastiske eller det forferdelige.

Utvalget mener at det finnes mye positivt i norske sykehus. Utvalget fokuserer imidlertid her på det som oppfattes som sentrale problemer og forbedringsmuligheter. Beskrivelsen av disse må nødvendigvis bli generell, og de forhold som her berøres, vil i varierende grad være gyldig for hvert enkelt sykehus.

6.1.1 Presisering av problemstillingen i forhold til utvalgets mandat

Utvalgets mandat sier at det skal konsentrere seg om tiltak som bidrar til at sykehusene bedre tilfredstiller pasientenes behov. Dette har vært en ledetråd for alle vurderinger, enten problemstillingene og spørsmål­ene om tiltak har vært knyttet til organisering, ledelse, samarbeidsspørsmål eller annet. Samtidig skal utvalget se på hvordan sykehusene kan utnytte ressursene mer effektivt, og hvordan arbeidsmiljøet kan bedres for de ansatte. En kritisk innvending er at ensidig fokusering på pasientperspektivet kan føre til at hensynet til effektivitet eller godt arbeidsmiljø ikke blir godt nok ivaretatt. Det kan være motsetninger mellom hensynene til pasient, effektivitet og medarbeidere. Når tiltak skal vurderes, må man ta standpunkt til de ulike hensynene.

Utvalget mener imidlertid at det er lite hensiktsmessig å legge til grunn en oppfatning om en slik motsetning i analysen. Tvert imot er det utvalgets oppfatning at et mest mulig konsekvent fokus på pasientenes behov ofte også vil utløse gode effektiviseringstiltak eller arbeidsmiljøfremmende tiltak. Effektiv drift virker naturligvis til pasientenes beste ved at det frigjøres midler som kan brukes til ytterligere pasienttiltak. Hvis sykehusets ressurser brukes på en planmessig måte for best mulig å dekke pasientbehov, vil dette normalt også virke positivt for medarbeiderne og arbeidsmiljøet. Ved at medarbeiderne får utviklet og brukt sin kompetanse og får gleden av å se at det gjennom samarbeid skapes resultater til beste for pasientene, vil også arbeidsmiljøet bedres.

Når utvalget har søkt etter tiltak som kan gjøre at sykehusene bedre dekker pasientenes behov, har det derfor også vært naturlig å vurdere tiltak som bedrer effektiviteten og arbeidsmiljøet, og ikke minst se disse forholdene i sammenheng.

Problemer som identifiseres i de tre perspektiv­ene, pasientens behov, effektivitet og arbeidsmiljø, skal løses ved hjelp av forbedret intern organisering og ledelse. Utvalget vil derfor først gjøre rede for hvilke problemer som har størst betydning i de tre perspektivene ( avsnitt 6.2). Deretter gjøres en nærmere analyse av hvordan disse problemene kan relateres til sykehusets interne organisering og ledelse ( avsnitt 6.3). Utvalget vil også foreta en kortfattet vurdering av utviklingstrekk som kan virke på rammebetingelser og intern organisering i sykehusene ( avsnitt 6.4).

6.2 Problemstillinger og kritikk mot sykehusene

6.2.1 Problemer i et pasientperspektiv

For pasientene representerer helsetjenesten en trygghet for at de kan bli tatt vare på ved sykdom, skader eller andre helsemessige behov. For at denne tryggheten ikke skal bli uthult, må pasienten oppleve helsetjenesten som tilgjengelig, og at kvalitet og servicenivå er tilfredsstillende. Det er også viktig at pasienter gis reell medbestemmelse i den behandling de får på sykehuset. Behovene for helsetjenester, og pasientenes krav til tjenesten, vil endres med tiden. Det er derfor viktig at sykehusene fanger opp endrede behov og krav, og omsetter dette i en kontinuerlig forbedring av de tjenester som tilbys.

6.2.1.1 Pasienttilfredshet

Det er gjort flere undersøkelser av pasienttilfredshet, både på avdelinger, i sykehus og på nasjonalt nivå. Undersøkelsene gir inntrykk av at de aller fleste pasientene er godt eller meget godt fornøyd med den behandling de har fått ved sykehuset. Dette framkom også i en undersøkelse som ble gjennomført av Gallup AS i 1996.

Studier som går inn i mer detaljerte forhold, viser imidlertid også at pasienter som uttrykker generell tilfredshet, kan være misfornøyde med sider av sykehusoppholdet. Det som går igjen i undersøkelser, er:

• Informasjon er ofte mangelfull, lite tilrettelagt og lite tilgjengelig for pasienten. Selv blant pasienter med kroniske lidelser finnes det eksempler på at de har fått lite informasjon om egen sykdom og hvordan denne kan mestres.

• Pasienten må tilpasse seg sykehusets rutiner og tidspunkter. Tiden for når pasienten inntar måltider og mottar behandling og besøk, er tilpasset turnusordninger, intern arbeidsdeling som f.eks. prøvetaking m.v.

• Pasienten må forholde seg til et uforholdsmessig stort antall personer – noe som bl.a. medfører at det er uklart for pasienten hvem som har det helhetlige ansvaret.

• Pasienter kan oppleve å vente på undersøkelser eller på operasjon. Samtidig opplever mange pasienter å bli sendt hjem før de føler at de er selvhjulpne.

• Tjenestene virker til tider dårlig koordinert og organisert. Pasientene opplever at de ulike helsearbeidere ikke kommuniserer godt. Dette inntrykket styrkes av at man må oppgi samme informasjon en rekke ganger i løpet av et sykehusopphold.

• Pasientens tid har liten verdi – det er viktigere for sykehuset at det sikrer seg nok å gjøre, eller kan følge sine egne rutiner, enn at pasientene skal slippe å vente.

• Manglende helhet: Sykdommen eller det syke organ får fullgod oppmerksomhet – mennesket som bærer sykdommen blir ofte oversett. Den enkelte pasients hverdag og liv tas ofte for lite med i den vurdering og behandling som gis.

• Manglende respekt og vennlighet – man kan bli satt på plass om man avviker for mye fra den forventede pasientrollen.

Det er viktig å skille mellom hvordan helsetjenesten håndterer pasientens sykdom og hvordan mennesket som bærer sykdommen blir møtt av helsetjenesten. Det er særlig det siste som er grunnlaget for vår kritikk.

Det finnes systematiske forskjeller mellom grupper av pasienter. Menn er generelt mer fornøyd enn kvinner, eldre mer fornøyd enn yngre, og pasienter fra landkommuner er mer fornøyd enn pasienter fra bykommuner.

Undersøkelser av pasienttilfredshet kan ofte gi en nyttig pekepinn på hva sykehuset eller en avdeling bør gripe fatt i. Skal pasienten settes først, er tilbakemeldinger fra pasienter om hvordan tjenesten fungerer av stor betydning.

Det er imidlertid en rekke forhold som kan innvirke på utfallet av slike undersøkelser, og som derfor må tas med når man tolker resultatene:

• Grad av tilfredshet er ikke knyttet til en objektiv kvalitetsstandard, men til hvilken grad en har opplevd at tjenesten eller et opphold svarer til forventningene. At mange oppgir at de er fornøyd, betyr at de er fornøyd sett i forhold til de forventninger de hadde forut for oppholdet. Positive opinionsmålinger kan altså måle opplevd kvalitet på tjenester, de kan også være et uttrykk for at forventningene ikke har vært gode i utgangspunktet. På samme måte kan uttrykt misnøye bety at tjenesten er for dårlig, men også at forventningene eller kravene var større enn man kan (og evt. bør) tilfredsstille. I den nevnte undersøkelsen, er det f.eks. liten sammenheng mellom reell avstand til sykehuset i fylket og hvordan befolkningen i fylket vurderer avstanden til sykehuset.

• I dag er man i mediebildet mer opptatt av hva man ikke gjør framfor hva man gjør, f.eks. gjennom fokus på ventetider og kø for behandling. Dette kan gi et lavere forventningsnivå i befolkningen. Mange pasienter kan derfor uttrykke tilfredshet med sykehusoppholdet rett og slett fordi de fikk behandling eller vurdering.

• Pasienter flest er i realiteten i et avhengighetsforhold til sin(e) behandler(e). Dette gjør at kritikk mot personer og sykehus som har vært til hjelp for en, blir vanskelig.

• Pasienter flest mangler også nødvendig innsikt for å vurdere om de har mottatt den behandling de burde ha fått. Det er derfor vanlig at pasientene tror at behandlingen de fikk var god.

Tilbakemeldinger fra pasienter kan også skaffes på andre måter enn ved generelle pasienttilfredshetsundersøkelser. Enkelte sykehusavdelinger skaffer seg systematisk tilbakemelding fra pasienter gjennom bruk av fokusgrupper, der pasienter kommer sammen og snakker om sine erfaringer med avdelingen de har vært til behandling ved. Slik tilbakemelding kan ofte være nyttig som hjelp å identifisere konkrete utviklingsbehov.

6.2.1.2 Tilgjengelighet

Sett fra pasientens synspunkt er et av de store problemene tilgjengeligheten til sykehustjenestene. For de pasienter som venter på behandling kan dette være en belastning. Fokuseringen på ventelistesituasjonen skaper et inntrykk av helsetjenesten som en krisebetont sektor. Befolkningens tillit til helsetjenesten svekkes med den negative effekt at også trygghetsfølelsen svekkes.

Tilgjengeligheten til spesialisthelsetjenesten vil bero på en rekke forhold. Dette handler om avstand til sykehuset, kapasitet i primærhelsetjenesten, ventetid for behandling og indikasjonsgrense for behandling. Hvorvidt tilgjengeligheten for den enkelte er blitt dårligere eller bedre, vil ikke bare avhenge av hvorvidt tilbudet har blitt bedre, men også av om etterspørselen og presset på helsetjenesten har økt.

Det er ikke umiddelbart enkelt å vurdere endringer i tilgjengeligheten til sykehusene. På den ene siden behandles det i dag flere pasienter ved de somatiske sykehusene enn noen gang, både poliklinisk og ved innleggelse. Samtidig er det grunn til å anta at henvisningene til sykehusene har økt, bl.a. som følge av endrede indikasjonsgrenser. Imidlertid er det grunn til å anta at indikasjonsgrensen har utviklet seg ulikt for de ulike pasientgruppene. Ventetidene for elektiv innleggelse har ikke endret seg mye, men vist litt stigende tendens fra 1994 til 1995. Ventelistetallene er usikre. Det er to forhold som peker på at terskelen til spesialisthelsetjenesten for pasienter med kroniske lidelser er blitt høyere.

For det første har økningen i antall innlagte pasienter i perioden 1991–1995 kun vedrørt pasienter som er 67 år eller eldre, se figur 6.3.

For det andre har det vært en økning i øyeblikkelig hjelp og en viss reduksjon av elektive innleggelser, se figur 6.4. Denne endringen har funnet sted nesten utelukkende innen indremedisin. Antall innlagte pasienter innen kirurgiske fag har endret seg lite i perioden, både når det gjelder øyeblikkelig hjelp og elektive innleggelser. Det har imidlertid vært endringer i pasientgruppene som har vært behandlet. Det har i samme periode har vært en økning i dagkirurgi, noe som antyder en økning innen elektiv kirurgi.

Denne dreiningen har etter all sannsynlighet medført at sykehuset behandler pasienter til innleggelse med mer alvorlige lidelser enn tidligere. De mindre alvorlige lidelsene blir enten behandlet poliklinisk eller ved dagbehandling. For pasienter med indremedisinske lidelser har det vært en forskyvning fra planlagte innleggelser til øyeblikkelig hjelp. Hvorvidt dette betyr at de som blir innlagt er pasienter med mer alvorlige lidelser, eller om indikasjonsgrensen har blitt senket, er vanskelig å si.

Det fokuseres i dag mye på ventelistesituasjonen i norske sykehus. Venting på behandling er også blant de forhold som pasientene er mest misfornøyd med. Ventelistesituasjonen er forskjellig på de ulike fag­områdene. Det er også beheftet til dels stor usikkerhet til ventelistedataene.

Det er i dag særlig innen områdene ortopedi og øre/nese/hals at man har problemer med ventetider.

For de pasientene som må vente lenge på behandling, er dette utvilsomt et problem. Imidlertid utgjør ikke dette noen stor gruppe av alle de som får behandling. I 1994 ventet i alt 9% av garantipasientene i mer enn seks måneder på behandling ved innleggelse, og 26% av pasientene uten ventetidsgaranti ventet i mer enn seks måneder. Omlag 2/3 av pasientene som skulle til planlagt behandling hadde ventetidsgaranti. Pasienter med ventetidsgaranti, med ventetid for innleggelse lenger enn 6 måneder, utgjorde ca.1,5 % av alle pasientene som ble behandlet i 1994. Tar man samlet ventetid med i beregningen, økte andelen til 2,5 %. Dette understreker at det store flertallet av pasienter behandles innen det som er ansett å være akseptabel tid. Halvparten av alle nyhenviste garantipasienter hadde i 1994 en samlet ventetid på 58 dager eller mindre 1 .

I likhet med manglende informasjon kan venting skape usikkerhet, både når det gjelder hva som feiler en og hva som skal skje. Venting kan også skape et inntrykk hos pasienten av at han/hun ikke er viktig, eller i verste fall at en blir oversett. For de pasientene som må vente lenge med alvorlige lidelser, er lang ventetid svært uønsket. Utvalget mener at usikkerheten om når man kan forvente behandling ofte gjør ventetiden ekstra vanskelig.

6.2.1.3 Informasjon

Mye av den kritikk som brukerne retter mot sykehusene har vært rettet mot mangelfull informasjon om oppholdet og egen sykdom. Omlag en fjerdedel av pasientene som var med i den foran omtalte undersøkelsen, var misfornøyd med den informasjon de fikk. 10% var svært eller meget misfornøyd.

Mangelfull informasjon er en gjenganger i undersøkelser både i Norge og i andre land. Dette er forhold som er velkjent og påpekt i tidligere utredninger (bl.a. NOU 1987: 25 Sykehustjenester i Norge). Det arbeides med dette i sykehusene, spesielt i opplæringen av personalet.

Manglende informasjon kan være et kvalitetsproblem i de tilfeller der aktiv medvirkning fra pasienten er viktig for behandlingen. Manglende informasjon kan også skape utrygghet hos pasient og pårørende, og ikke minst være til irritasjon for den som føler at han/hun ikke er godt nok ivaretatt. Eksempelvis er det ikke uvanlig at pasienter kan bli sittende i lang tid i påvente av en poliklinisk undersøkelse, men det er sjelden at det gis god informasjon om hvor lang tid pasienten kan regne med å vente, hvorfor og hva som skal skje.

Informasjon er det som pasienten har forstått, ikke det som blir sagt. Det er derfor ikke nok å arbeide ut fra hva en tror pasienten ønsker informasjon om eller trenger informasjon om. Det kan være helt nødvendig å undersøke hva pasienten har oppfattet, og ikke minst hva pasienten savner av informasjon. Undersøkelser har vist at pasientenes vurderinger og personalets vurderinger av hva som er relevant informasjon, ikke alltid er i samsvar.

6.2.1.4 Venting

Også internt i sykehusene, på poliklinikker og mens man er innlagt, kan pasientene oppleve venting. Pasienten venter ofte på personalet, personalet venter sjelden på pasienten. Dette uttrykker også at personalets tid er verdifull – pasientens tid har liten verdi så lenge pasienten oppholder seg på sykehuset. Slik bør det ikke være.

I mange sammenhenger opptrer venting som følge av dårlig organisering. Dette kan ofte være svært synlig for pasienten. Pasienten kan f.eks. bli innkalt tidlig en morgen, men oppleve å måtte vente nesten en hel dag før noe skjer. Dette bidrar til å skape et inntrykk av at pasienten ved innleggelsen har påbegynt et uplanlagt eventyr.

Det bør også påpekes at hastverk for mange pasienter er vel så problematisk som venting. Mange opplever at de skrives ut for tidlig. Med den kapasitet som sykehusene i dag har, kan dette oppleves som vanskelig.

6.2.1.5 Brukermedvirkning

Tidligere utredninger og ikke minst nasjonal helseplan har understreket økt brukermedvirkning, f.eks. St.meld. nr. 41 (1987–88) Nasjonal helseplan, der ett av de helsepolitiske målene var: økt demokratisering, brukerinnflytelse og rettssikkerhet for pasientene.

I forbindelse med nasjonal helseplan ble hovedvekten lagt på demokratisering gjennom folkevalgt styring av helsetjenestene, og økt rettssikkerhet for pasientene, med økt rett til innsyn og klagerett.

I NOU 1987:25 Sykehustjeneste i Norge ble brukerinnflytelsen knyttet til det demokratiske rettferdighetskrav:

«Enkeltmennesker bør sikres full informasjon om behandlingsopplegg mv. Dernest også påvirkningsmuligheter og medbestemmelsesrett i saker som angår egen helse.»

Den direkte brukermedvirkningen bør innvirke på to forhold:

• medbestemmelse vedrørende egen behandling

• innflytelse på hvordan tjenesten skal utformes og organiseres.

Utviklingen de senere årene har gått i retning av å ta pasienten med i beslutningene om behandlingen. Ved noen sykehus er dette satt i system, bl.a. ved å satse på informasjon til pasienten om egen sykdom, mulige behandlingsmetoder, veiledning i litteratur osv. Enkelte kvalitetsutvalg i sykehus har pasientrepresentanter som medlemmer.

Brukermedvirkning kan kreve at det settes av tid til å forstå hva som blir formidlet av informasjon, tid til å vurdere egen situasjon og eventuelt rådføre seg med pårørende, og derved innvirke på den tiden som brukes fra undersøkelse til behandling i sykehuset.

Det er nedfelt at behandling bygger på informert samtykke, med unntak av tvangsbehandling. Brukermedvirkning fordrer imidlertid også trygghet og følelse av kontroll i hverdagen. Derfor kan også bagateller som beslutningsmulighet for når pasienten ønsker å spise, økt fleksibilitet i døgnrytmen, adgang til faciliteter som kjøkken osv. være av betydning.

Pasienter opplever ofte at om sykdommen eller diagnosen blir godt tatt hånd om, er pasientens andre behov oftere neglisjert. Pasienter kan oppleve å bli behandlet mer som objekt enn subjekt. Til en viss grad reflekteres dette også i den interne sjargongen på sykehus, hvor en kan høre omtalt at de fikk inn to blindtarmer og en hofte i løpet av natten.

6.2.2 Problemer i et effektivitetsperspektiv

Det er en vanlig oppfatning at effektiviseringen har gått for langt i norske sykehus. Utvalget kan ikke gi sin tilslutning til et slikt utgangspunkt. Effektivitet kan forenklet uttrykkes som produktivitet multiplisert med kvalitet. Slik sett vil man aldri kunne ha for høy effektivitet. Imidlertid er ikke produktivitet og kvalitet uavhengige av hverandre. Høy produktivitet kan føre til en forringelse i kvalitet som kan gjøre at effektiviteten totalt sett blir dårligere.

Utvalget mener at det i for stor grad fokuseres på sykehusets og avdelingenes produktivitet, og for lite på kvaliteten. Dette har etter utvalgets vurdering sammenheng med at sykehusene i stor grad mangler god informasjon om kvaliteten av tjenestene.

6.2.2.1 Produktivitet

Sykehusene har hatt en nedgang i antall senger, men også en nedgang i liggetid som har gjort det mulig å behandle stadig flere pasienter. Aktiviteten har vært jevnt økende i perioden 1991–1995, se Tabell 6.1. Produktiviteten, målt som aktivitet i forhold til ressursinnsats, har vært økende i samme periode 2 .

Det er ikke noe som skulle tyde på at man har kommet til veis ende. Utvikling innen teknologi og medisinsk praksis og i organisering av virksomheten vil fortsatt kunne gi bedre produktivitet og effektivitet. Dette støttes bl.a. av at produktiviteten, og utviklingen av denne, varierer mellom sykehusene.

Sykehusets virksomhet varierer både i forhold til døgn, uke og år. Dette gjør at sykehusenes kapasitet ikke alltid er tilpasset svingningene i aktiviteten. Det er flere årsaker til dette.

For det første er det ofte et problem for sykehusene å forutsi variasjon i aktiviteten. Sykehuset skal bl.a. ha beredskap til å kunne håndtere øyeblikkelig hjelp. Dette gjør at sykehuset i perioder er overbemannet. For det andre kan virksomhet mot arbeidsdagens slutt være lite effektiv. Spesielt operasjoner kan ta så lang tid at hvis man krever at arbeidstiden avsluttes før operasjonen forventes avsluttet, vil man kunne risikere at operasjonen ikke blir satt i gang. For det tredje vil kravet om å redusere omfanget av turnus på ubekvem tid, helger og netter, gjøre at man kan være overbemannet i andre perioder.

Det synes å være allmenn enighet om at man ikke lenger kan effektivisere sykehusene gjennom å sette økte krav til den enkeltes arbeidsinnsats. Fokuset på produktivitet har avslørt at det finnes flaskehalser i sykehusene. Det betyr at den totale ressursutnyttelsen fortsatt kan bedres gjennom målrettet innsats på de områder som i dag framstår som flaskehalser. I utvalgets spørreundersøkelse til norske sykehus kunne de fleste sykehusene rapportere om flaskehalser. Det synes som om røntgenavdelingen, operasjon, intensiv og anestesi er en flaskehals ved mange somatiske sykehus. Når man har flaskehals ett sted, betyr dette at ressursene totalt sett ikke blir utnyttet optimalt. Utvalget har også et klart inntrykk av at kontor- og skrivefunksjoner er en flaskehals ved de fleste sykehusene. Dette gir seg bl.a. uttrykk i at notater og epikriser skrives lenge etter at de burde vært skrevet.

Utvalget vil også påpeke at dagens organisering og arbeidsfordeling neppe er optimal. Mange helsearbeidere opplever at de bruker stadig mer tid på møter, dokumentasjon, rapportering, koordinering og aktiviteter som ikke kommer pasientene direkte til gode, men til organisatoriske gjøremål. Dette antyder økende transaksjonskostnader ved dagens organisering av sykehus.

6.2.2.2 Kvalitet

Enkelte undersøkelser viser at det er variasjoner i kvalitet mellom sykehus som ikke kan forklares ut fra sykdommens alvorlighetsgrad alene. Dette kan skyldes at enkelte sykehus ikke anvender metoder eller prosedyrer som er ansett som de beste. Det kan skyldes at de som behandler pasientene har for lite trening og erfaring (Helsedirektoratets utredningsserie nr. 4-93 – Kvinnsland-utvalget). Utvalget konkluderte med at øvelse gir mester. I stor grad ble det brukt utenlandske undersøkelser for å vise at det er en sammenheng mellom volum og kvalitet. Dette betyr ikke at mindre sykehus er dårligere enn større sykehus. Hvilke prosedyrer og operasjoner som gjennomføres har betydning. Men det avgjørende er hvor mange inngrep hver enkelt lege gjør.

Det har vært en økning i antallet reinnleggelser som ø-hjelp ved sykehusene. Denne økningen avtegner seg sterkest for de eldste pasientene. Dette er pasienter som ofte har kroniske eller multiple lidelser. Det er ikke mulig å konkludere endelig med at dette innebærer en dårligere kvalitet på den behandling som ytes pasientene. Men det kan innebære en dårligere sykehustjeneste, i den forstand at pasienter må skrives inn som øyeblikkelig hjelp pga. mangel på elektiv kapasitet og/eller poliklinisk kapasitet, samt mangel på sykehjemsplasser.

Utvalget mener også at det kan være grunn til å vurdere om ressursene settes inn på en måte som sikrer god totalkvalitet i sykehusene. I mange sykehus er det slik at de minst erfarne legene blir satt til først å vurdere pasienter som ankommer som øyeblikkelig hjelp, som også kan omfatte alvorlige tilstander, vurderer behov for innleggelse, eventuelt retur osv.

Et vesentlig element i den pasientopplevde kvaliteten er opplevelsen av kontinuitet i behandlingen. Pasienter som møter mange ansatte gjennom et opphold i et sykehus, opplever dette som fremmedgjørende. Det kan også være vanskelig å opparbeide tilstrekkelig tillit og trygghet under slike betingelser. Manglende kontinuitet og involvering av mange personer i behandlingen bidrar til at tjenestene fragmenteres. Den enkelte pasient kan bli usikker på hvem som har ansvaret for helheten.

Pasienter med kroniske lidelser kommer ofte i kontakt med helsetjenestene over lange perioder, iblant gjennom hele livet. Disse opplever spesielt svikt i kontinuiteten når de møter ulike behandlere på ulike poliklinikker og avdelinger. Pasienter med kroniske somatiske lidelser og de med psykiatriske lidelser må også bruke helsetjenesten over lang tid. For disse brukergruppene er det viktig at tilgjengeligheten er forsvarlig og at oppfølging skjer på riktig nivå. Intern organisering må tilfredsstille dette. Nærhet til det medisinske tilbudet vil også være av stor betydning for disse pasientgruppene.

Utvalget vil påpeke at det er et problem at man i dag har relativt lite systematisert informasjon om kvaliteten på behandlingen. Det finnes også for lite informasjon om hva den enkelte kan oppnå gjennom behandling.

6.2.2.3 Forholdet mellom produktivitet og kvalitet

Det er i dag et stort fokus på volum målt som antall behandlede pasienter, antall polikliniske konsultasjoner. Dette forsterkes ikke minst gjennom fokus på garantibrudd og ventelistesituasjonen. Dette legger et stort press på sykehusene og de enkelte avdelingene for å ha en høy produksjon og vise til høy produktivitet.

Som tidligere nevnt er produktivitet multiplisert med kvalitet lik effektivitet. Imidlertid er ikke produktivitet og kvalitet uavhengige faktorer. Etter all sannsynlighet finnes en grense der høy produktivitet kan gi uheldige virkninger på kvalitet. Følgen er at den totale effektiviteten reduseres. Det er umulig å si, på et generelt grunnlag, om man har kommet til en slik grense eller overskredet denne. Imidlertid er fokuset på volum så sterkt, og fokuset på kvalitet så svakt, at det kan være grunn til å vurdere kvaliteten før man ytterligere søker å øke produktiviteten.

6.2.2.4 Økonomistyring

Sykehusene har vært underlagt stram økonomistyring gjennom rammefinansieringen siden 1980. Rammefinansieringen har i stor grad bidratt til produktivitetsbedring i sykehusene, og gitt god kostnadskontroll, spesielt sammenlignet med andre land. Utviklingen har gitt uønskede effekter internt i sykehusene. Spesielt har de ansatte følt at de har blitt straffet hvis de har vært ekstra produktive og økt den totale produksjonen. Dette har ofte ført til at budsjettrammen har sprukket. Sykehusene og avdelingene kan komme i krysspress der de både skal holde rammer, ventelistene skal reduseres, og øyeblikkelig hjelp håndteres forsvarlig. De ansatte har kommet i en situasjon der de ikke kan unndra seg kritikk – enten øker ventelistene, eller så sprekker budsjettrammen.

Fokus og innsats, særlig i slutten av budsjettåret, dreier seg ofte om å redusere underskudd i forhold til budsjettet. Det har etter hvert blitt en utbredt oppfatning blant ansatte på sykehus at behandling av pasienter gir utgifter, og ikke inntekter. Dette skyldes at rammefinansieringen innebærer at inntektene ikke relateres til en enkelt pasient, men til et forventet aktivitetsnivå. Når man går ut over det forventede aktivitetsnivået, øker nødvendigvis kostnadene, mens inntektene forblir uendret, med mindre dette er behandling som utløser en eller annen form for tilskudd. Rammefinansieringen er i utgangspunktet ment å stimulere til å holde aktivitetsnivået og kostnadene på et visst nivå. Problemene oppstår når sykehuset får pålegg eller sterke anmodninger om å øke aktiviteten, f.eks. om å operere flere pasienter som står på ventelister, og dette ikke følges opp med nødvendig finansiering.

Paradoksalt nok har de som har vært flinkest til å holde budsjettene, og spart noen kroner, ofte vært de som har fått hardest straff. De løper større risiko for å få redusert sitt budsjett til neste år, fordi de har vist at det går an å klare seg med mindre. Enkelte sier rett ut at den eneste muligheten en avdeling har for å vokse, er gjennom å bryte budsjettrammen.

Fokus har også i stor grad blitt satt på driftsøkonomiske forhold i sykehusene. Sammen med presset på volumet av tjenester, spesielt gjennom ventetidsgarantien og finansielle tiltakspakker, som f.eks. toppfinansiering og sykepengeprosjektet, har sykehusene i for stor grad saldert budsjettene på forskning, utvikling og investeringer. Dette har også ført til diskusjon mellom sykehus, eiere og Staten om hva pengene brukes til: om universitetstilskudd subsidierer pasientbehandling og om gjestepasientoppgjør subsidierer undervisning og forskning (kfr. NOU 1996:5Hvem skal eie sykehusene).

6.2.3 Problemer knyttet til arbeidsmiljø

Et godt arbeidsmiljø må selvfølgelig etterstrebes i sykehus som i andre organisasjoner. Arbeidsmiljøet har også betydning for den kvaliteten som skal prege de tjenestene sykehusene yter pasientene. Utvalget vil derfor peke på noen forhold som kan bidra til et dårligere arbeidsmiljø.

6.2.3.1 Forventningsgap og generell stressituasjon

Helsevesenet generelt, og sykehusene spesielt, opplever et formidabelt gap mellom de forventninger som stilles, og de muligheter sykehusene har for å innfri disse. Gjennom dette fokuserer en lettere på alt det en ikke får gjort, enn alt det en gjør. I en situasjon der sengetallet har gått ned, pasienttallet opp, pasientgjennomstrømningen har økt og liggetiden blitt stadig kortere, kan det lett oppstå en følelse av ikke å strekke til, og at den individuelle oppfølgingen av pasientene blir ikke opplevd som god nok. Dette forventningsgapet gir også et ekstra trykk på det tempojaget og den effektiviseringen som mange føler i sin hverdag. Det er grunn til å tro at dette skaper frustrasjoner og bidrar til utbrenthet.

6.2.3.2 Mestring

Mange sykehusansatte har et arbeid med stort ansvar som stiller krav til kompetanse og ferdigheter, og ikke minst en kontinuerlig oppdatering av kompetansen. For mange oppleves dette som et mestringsproblem, fordi det hverken finnes tilstrekkelig tid eller penger til å leve opp til forventningene.

Det synes som om ansatte i sykehus i økende grad er eksponert for medieoppslag om feilbehandling og erstatningssaker. For mange forsterkes dette arbeidspresset i en situasjon hvor marginene blir stadig mindre, og mange føler at de arbeider på grensen av hva som er forsvarlig.

De ansatte opplever også at utvikling og vedlikehold av kompetanse, veiledning og undervisning blir nedprioritert.

Svært mange i sykehus arbeider i en eller annen form for turnus. Turnusordningen omfatter også personell som kan være i etableringsfase og i en periode der man stifter familie. Mange opplever turnusarbeidet som slitsomt. Dette forsterkes av at det ofte er huller i turnusen som bare fylles ved at de ansatte beordres til ekstraarbeid. Ved intensivavdelinger finnes det i dag knapt noen sykepleiere over 40 år som fortsatt arbeider i turnus. Følgen er at erfarne og kompetente medarbeidere ikke lenger inngår som en arbeidskraftressurs innenfor et område som ofte er en flaskehals internt i sykehusene.

6.2.3.3 Lojalitetskonflikter

Helsearbeidere kan ofte oppleve å komme i lojalitetskonflikter mellom den enkelte pasient, hensynet til de ressursmessige rammene som settes av arbeidsgiver, og til pårørende og pasientens familie. Denne lojalitetskonflikten kan oppstå innenfor det som lovmessig anses å være faglig forsvarlig virksomhet, mens ressursmessige prioriteringer kan komme i konflikt med menneskelige og etiske hensyn.

6.2.3.4 Konflikter på arbeidsplassen

Sykehus fremstår ofte i media med et høyere konfliktnivå enn andre organisasjoner. Samarbeidskonflikter kan gå ut over følelsen av samhold og lojalitet til det sykehuset man er ansatt i. Det at konflikter iblant kan utvikle seg til en kamp mellom yrkesgrupper, kan også bidra til frustrasjon – og er til lite gavn for pasientene.

Mange føler at deres arbeidsinnsats ikke anerkjennes eller respekteres godt nok av andre kollegaer, yrkesgrupper og av folk utenfor sykehuset. For legene er problemet ofte knyttet til kritikk utenfra sykehuset. De føler at de blir mistenkt for en stor grad av opportunistisk atferd. Mange leger føler også at de har mistet anseelse og respekt innad i sykehuset. At mange får mangelfull tilbakemelding på det arbeidet de gjør, forsterker følelsen av manglende anerkjennelse.

6.2.3.5 Kontroll over egen arbeidssituasjon

Arbeidsmiljøundersøkelser blant leger og sykepleiere peker på at den enkelte arbeidstaker opplever å ha liten kontroll over egen arbeidssituasjon. Dette kan skyldes flere forhold: Oppgaveavhengighet, rammebetingelsene og organiseringen kan bidra til liten handlefrihet.Tatt i betraktning det ansvar som mange har, kan dette være et vesentlig arbeidsmiljøproblem.

6.3 Problemenes betydning for organisasjon og ledelse

Gjennomgangen knyttet til pasientenes behov og hensynet til effektivitet og arbeidsmiljøet viser at det er problemer knyttet til alle tre perspektiver. Mange vil hevde at disse problemene i hovedsak peker på ett hovedproblem – mangelen på ressurser i sykehusene. Det hersker liten tvil om at helsetjenesten og sykehusene på mange måter drives innenfor relativt stramme budsjettrammer. Utvalget er imidlertid av den mening at uavhengig av om det er ressursbehov eller ikke, er det også en del å hente gjennom tiltak knyttet til organisasjon og ledelse. Det å øke ressurstilgangen uten å undersøke muligheten til å bedre den interne organiseringen, kan faktisk bidra til å opprettholde ugunstige løsninger i sykehus som hverken gavner pasienten, hensynet til god ressursutnyttelse eller arbeidsmiljøet i sykehusene. Utvalget vil imidlertid påpeke at gapet mellom de forventninger som rettes til sykehusene og ressurstilgangen, gjør det viktig å klargjøre prioriteringene, og at disse formuleres så klart at sykehusene kan forholde seg til dem.

I dette avsnittet vil utvalget knytte problemene beskrevet i avsnitt 6.2 til intern organisering og ledelse i sykehus.

6.3.1 Rammebetingelser

Hvilke rammebetingelser sykehuset fungerer innenfor vil kunne gi forklaringer på noen av de problemer som er pekt på innledningsvis, og vil samtidig gi noen utfordringer for den interne organiseringen. Det vil her bli pekt på tre forhold; problemer knyttet til håndtering av øyeblikkelig hjelp, sykehusets profil i samfunnet og etterspørselen etter tjenester innenfor gitte ressursrammer.

6.3.1.1 Øyeblikkelig hjelp

Øyeblikkelig hjelp er et samlebegrep som brukes om pasienter som kommer til sykehuset på kort varsel. Pasientgruppen, som utgjør flertallet av innleggelser i norske sykehus, er meget differensiert. Det kan dreie seg om pasienter med livstruende sykdom som krever behandling i løpet av timer, men også om pasienter som trenger undersøkelse og observasjon, men ikke nødvendigvis akutt behandling.

Det sentrale i denne sammenhengen er hvordan dette virker inn på den interne organiseringen av sykehusene.

I dag domineres de fleste sykehusenes virksomhet av øyeblikkelig hjelp. Dette skaper organisatoriske utfordringer for alle sykehus med akuttfunksjoner, og fordrer vesentlig fleksibilitet i forhold til den daglige driften. Øyeblikkelig hjelp kan redusere sykehusets mulighet for planlagt drift, og medføre ujevn arbeidsbelastning. Det vil derfor være av betydning hvordan sykehuset organisatorisk utformer sin akuttfunksjon.

Den elektive virksomheten kan bli skadelidende, bl.a. ved at elektive operasjoner utsettes (strykes) fra operasjonsprogrammet. For de pasientene som får utsatt en operasjon vil dette være en frustrerende situasjon, og det betyr også at sykehuset ikke får utnyttet sine ressurser på en optimal måte.

En annen effekt av at øyeblikkelig-hjelp-virksomhet dominerer, er at sykehusets rutiner blir preget av dette. Den elektive virksomheten kan bli preget av mangelfull planlegging, til tross for at denne kan planlegges i større grad enn øyeblikkelig hjelp. For pasienten vil dette gi seg utslag i at en ikke vet når en vil bli innkalt, og at det ved innleggelse ikke foreligger en plan for oppholdet. Bedre planlegging, spesielt av elektive opphold, kan føre til at informasjonen til pasientene bedres, at intern venting i sykehuset reduseres, og at man utvikler et bedre grunnlag for medvirkning og medbestemmelse for pasienten.

Den tredje effekten kan være at det skjer en implisitt prioritering av pasienter. Det meste av ressursene settes inn mot pasienter som innlegges som øyeblikkelig hjelp. Deretter vil fokuset på ventelisteproblematikken og finansielle tiltakspakker for å ta unna køer gjøre at elektive pasienter prioriteres. Til sist kommer pasienter med kroniske lidelser og andre ikke prioriterte grupper. Denne implisitte prioriteringen kan godt adskille seg fra den eksplisitt ønskede. Bakgrunnen for denne prioriteringen er at de tre pasientgruppene behandles innen den samme organisatoriske enhet. Kampen om de begrensede ressursene gjør at det mest akutte kommer først. At antall innleggelser og reinnleggelser er økende for den eldste pasientgruppen, samtidig som at liggetidene reduseres for alle pasientgrupper, tyder på at sykehuset innretter sitt tilbud til pasienter på en måte som ikke kommer gruppen pasienter med kroniske lidelser til gode. Pasienter med kroniske lidelser kan bli skrevet ut for tidlig, for så å legges inn igjen under kategorien øyeblikkelig hjelp. Det er derfor behov for å se nærmere på muligheten for en differensisering av tilbudet til disse pasientene som spesielt kommer denne gruppen til gode.

Forholdet mellom somatikk og psykiatri er sannsynligvis preget av samme forhold. Somatikken har et langt større preg av akutt medisin enn psykiatrien. I tillegg finnes det ingen ventelistegaranti innen psykiatrien som på samme måte som i somatikken synliggjør mangelen på ressurser.

Vårt desentraliserte sykehustilbud, med mottak av øyeblikkelig hjelp på de fleste sykehusene, krever en ikke uvesentlig legeressurs. Denne oppbindingen av legeressurser i akutt beredskap er lite produktiv, og vil av noen kunne bli karakterisert som sløsing med ressursene. Ved større grad av sentralisering av øyeblikkelig-hjelp-tilbudet, vil legeressurser kunne bli kanalisert til produktivt elektivt arbeid.

6.3.1.2 Profil

Sykehus og de sykehusansatte er på mange måter i en særstilling når det gjelder eksponering i media. Det ligger i medias økonomiske logikk at sensasjoner – enten dette er det fantastiske eller det forferdelige – er av størst interesse. For de som jobber i sykehus føles dette som om man må leve med et vrengebilde av egen institusjon og av egen yrkesgruppe i forhold til omverdenen.

Rettsliggjøring av behandlingsansvaret er nok helt nødvendig og riktig, men kan ha uønskede effekter hvis den går for langt. På godt og vondt dreier mye av sykehusets virksomhet seg om mennesker mellom liv og død. I mange sammenhenger vil behandlingen være preget av en viss risiko, og med muligheter for alvorlige bivirkninger. Avstanden mellom å lykkes eller mislykkes er ofte svært liten. Selv om det av mange grunner ikke er relevant å sammenligne den rettslige situasjonen i Norge og USA, gir forholdene i USA en pekepinn på hva som kan skje om enhver behandling som ikke er vellykket blir et spørsmål om feilbehandling. Man kan risikere at svært mye ressurser går med til beskyttelse og innføring av sikkerhetsmarginer som kan føre med seg vesentlig høyere kostnader – uten særlig kvalitetsmessig gevinst. I verste fall kan man oppleve at rekrutteringen til medisinske oppgaver som er særlig eksponert for negativ omtale kan bli skadelidende.

6.3.1.3 Etterspørsel og ressursrammer

Helsetjenester er tilbudsstyrt. Etterspørselen er stor der det er tilbud. Den medisinske utviklingen gjør at det stadig etableres nye helsetjenestetilbud, og tilbudene blir attraktive for stadig større pasientgrupper. Etterspørselen etter helsetjenester lar seg i prinsippet aldri tilfredsstille. På grunn av dette legges det stor vekt på å holde kostnadskontroll gjennom å fastsette ressursrammer som skal definere omfanget av helse­tjenester. Følgen er at prioriteringsproblematikken vil være et helt sentralt element i helsetjenestetilbudet, og en vedvarende og gradvis vanskeligere oppgave. Prioriteringsoppgaven ivaretas i stor grad av det samme personalet som overfor den enkelte pasient er forventet å gjøre alt som står i ens makt.

6.3.1.4 Personellsituasjonen

Utvalgets spørreundersøkelse blant sykehusene avslørte at mange sykehus sliter med mangel på kvalifisert personell, og at de bruker mye tid og ressurser på å få tak i slikt personell.

Personellmangelen gjelder for mange ulike legespesialiteter, og er i dag mest prekær innen patologi og radiologi. Det er også en mangel på spesialister innen psykiatri og på psykologer. Blant sykepleierne er personellmangelen størst blant de med spesialutdanning innen intensiv, operasjon og anestesi.

6.3.2 Pasientene og sykehusenes organisering

6.3.2.1 Et spørsmål om folkeskikk?

Mange vil hevde at det å sette pasienten først i hovedsak handler om holdninger og om folkeskikk. Svært mye av kritikken kan imidlertid knyttes til institusjonelle forhold. I den grad det er snakk om holdninger, er det også grunn til å minne om at struktur bidrar til å skape holdninger. Våre holdninger og vår atferd påvirkes i stor grad av den utdanningsmessige bakgrunnen vi har, de organisasjoner vi arbeider i og de erfaringer vi gjør. Holdningsmessige problemer kan derfor neppe løses gjennom holdningskampanjer alene.

Både i møtet mellom den enkelte helsearbeider og pasient, og ikke minst i hvordan vi har organisert våre helseinstusjoner, er det forhold som viser at pasienten ikke alltid settes først. Pasienten fratas sine personlige effekter, klær og eiendeler, og vedkommendes bevegelsesfrihet blir sterkt begrenset. Man får utlevert egne upersonlige pasientklær (uniform). Man kan si at sykehuset reorganiserer pasientens selv ved å erstatte de private eiendeler og klær som de har fratatt ham/henne. Man må forholde seg til sykehusets rutiner og tidspunkter – f.eks. spise middag kl 12⁰⁰ , hvilket for mange pasienter er å tilpasse seg en helt annen døgnrytme enn det man er vant til. Enkelte opplever dette som umyndiggjøring. I verste fall kan midlene (sykehusets rutiner) oppfattes å få høyere status enn målene (god pasientbehandling). For pasienten kan følgene av dette være fremmedgjøring.

Pasienter blir ofte fratatt muligheten for personlig beskyttelse og å kunne omgi seg med et visst personlig rom. Samtidig har man innenfor slike institusjoner mange mekanismer og systemer som skal beskytte personell mot å bli for personlig involvert. På mange sengeposter er vaktrommet et lukket rom for pasienter, og ekspedisjonen er lagt tilbaketrukket fra pasientenes område. Visitten kan ofte ha en utpreget upersonlig og indiskret funksjon, der ømtålelig informasjon om pasienten blir presentert i fremmedes nærvær når pasienten ligger på flersengsrom.

Det er viktig å presisere at det ved flere sykehus er endret på dette slik at pasientene selv i større grad kan bestemme når de spiser. Man har også mer åpne løsninger slik at personalet og pasientene ikke skilles så sterkt fra hverandre, og samtaler med behandlende lege og sykepleier gjennomføres i egnede lokaler.

6.3.2.2 Ulike pasientgrupper har ulike behov

Spissformulert kan den organisatoriske utfordringen på sykehusene formuleres som å få pasienten til å passe inn i de medisinske kategorier. De pasienter som har lidelser som passer inn vil da kunne få et godt tilpasset tjenestetilbud, mens de som ikke passer helt inn i de eksisterende kategorier, kan få et dårligere tilpasset tjenestetilbud. Et illustrerende eksempel er en relativt stor gruppe av pasienter med rygglidelser, som møter nevrologer, nevrokirurger, fysioterapeuter, ortopeder – uten at dette fungerer koordinert for pasienten. I dag er det slik at sykehuset er bedre tilpasset de akutt syke pasienter med en veldefinert lidelse, enn pasienter med multiple eller kroniske lidelser, slik som beskrevet i avsnitt 6.3.1.1.

I den konkrete arbeidsorganisering ser en tydelige tegn på at god pasientbehandling ofte fordrer ulike løsninger. En god del planlagte kirurgiske inngrep gjennomføres gjennom en rutinisert og programmessig sekvens. Andre pasienter fordrer en annen arbeidsorganisering, der f.eks. de som gir behandlingen arbeider i et nettverk av konsulenter, gjerne med annen fagbakgrunn (f.eks. innen revmatologi), og i spesielt kompliserte tilfeller er opplegget rundt pasienten mer preget av et fleksibelt team (f.eks. for geriatriske pasienter).

6.3.2.3 Pasientrollen

Pasienten er stort sett totalt underlagt helseprofesjonene i et avhengighetsforhold. Det ligger implisitt i pasientrollen at når man oppsøker helsetjenesten, så er dette fordi pasienten selv ikke kan løse sine problemer. Pasientene er ofte passive i relasjonen, selv om en del pasienter helt klart forhandler om sin egen sykdom, sin egen behandling og sin egen status. Pasienter som krever for mye, spør for mye og klager for mye blir lett oppfattet som problempasienter. Dette kan også gjelde for pårørende til pasienter.

Graden av passivitet i relasjonen er imidlertid også avhengig av pasientens lidelse eller sykdom. En relasjon som er mest preget av en aktiv lege som gjør noe med en passiv pasient er opplagt gjeldende for pasienter med trauma, koma eller kirurgiske lidelser. Andre relasjoner er mer preget av at legen forteller pasienten hva man bør gjøre (råd), og hvor pasienten medvirker i behandlingen. I enkelte tilfeller er relasjonen i stor grad preget av gjensidig samarbeid, f.eks. innen psykoterapi eller for pasienter med kroniske lidelser.

Pasienter som har en ydmyk holdning til helsetjenesten, vil lettere inngå i en passiv relasjon til legen. Blant yngre pasienter finner man ofte klarere krav til helsetjenesten og helsepersonell, og en sterkere grad av kritikk når man opplever at man ikke har fått den behandling som man anser som berettiget. Pasienter som har tilegnet seg kunnskap om sin egen sykdom, kommer lettere i forhandlingsposisjon med legen.

6.3.3 Intern organisering – arbeidsdeling og spesialisering

Utvalget har tidligere beskrevet hvordan den interne organiseringen på sykehus må forstås med basis i fagenes utvikling. En slik organisering har vært nødvendig for å fremme den kunnskapsmessige og teknologiske utviklingen som har funnet sted. Organiseringen har selv vært et produkt av denne utviklingen, og dette har gitt klare fordeler for pasientene.

Høy grad av arbeidsdeling er en forutsetning for høy grad av spesialisering, noe som bare er mulig hvis man konsentrerer seg om et avgrenset arbeidsfelt. Som en følge av dette deles oppgaver opp i mindre deler som hver enkelt person eller enhet kan dyktiggjøre seg på. For pasienten vil behandlingen normalt avhenge av et samvirke mellom mange personer, yrkesgrupper og avdelinger. Dette gir som effekt en høy grad av gjensidig avhengighet. For at den helhetlige oppgaven skal løses tilfredsstillende, forutsettes det at alle yter sitt bidrag. Arbeidsdeling og oppgaveavhengighet gir behov for koordinering av oppgaver.

Koordineringsbehovet kan være betydelig i et stort sykehus. Høy grad av arbeidsdeling, spesialisering og en drift preget av begrensede muligheter for planlagt drift, samtidig med krav om høy effektivitet, gir et meget stort behov for samordning i sykehus. I dag er mange sykehus så store, og organisasjonen så kompleks, at man ikke klarer å få til en tilfredsstillende koordinering. Hovedproblemet knyttet til intern organisering er integrasjonsproblemet. Dette kan også gi grunnlag for to andre problemer i tilknytning til intern organisering:

• Flaskehalsproblemet: Gjennom at den helhetlige oppgaveløsningen er preget av gjensidig avhengighet mellom de ulike personer og avdelinger som inngår i oppgaveløsningen, kan det lett oppstå flaskehalser.

• Ansvarsproblemet: Når en helhetlig oppgave, som pasientbehandling, utføres med en høy grad av arbeidsdeling, og involvering av mange forskjellige personer og avdelinger, oppstår det et problem med ivaretakelse av et helhetlig ansvar.

6.3.3.1 Integrasjonsproblemet

Integrasjonsproblemet kan gi seg utslag i

• et kostnadsproblem der stadig mer tid og ressurser går med til informasjonsbehandling, koordinering, planlegging og dokumentasjon

• et kvalitetsproblem der informasjon kan gå tapt eller bli dårlig formidlet i overgangen mellom personer og avdelinger

• et serviceproblem for pasienten, spesielt knyttet til manglende kontinuitet i behandlingen.

En overføring av pasient, oppgave eller ansvar gir interne transaksjonskostnader. Informasjon skal utveksles, og det skal ofte foreligge dokumentasjon. Opplysninger må utveksles på en rekke nivåer, og mange ganger. Hver slik informasjonsutveksling tar tid og bærer i seg muligheten for feil. Det er en vanlig kritikk fra pasienthold at man må fortelle sin sykehistorie og levere de samme opplysningene mange ganger under et sykehusopphold. Også dette gir muligheter for feil, misforståelser og usikkerhet. Når pasienten må forholde seg til mange fagfolk, er det en stor mulighet for at disse fagfolkene vil uttrykke seg forskjellig om det samme problemet. Faglig sett behøver det ikke nødvendigvis være store forskjeller, men pasienten kan oppleve forskjellig formidling som uttrykk for faglig usikkerhet og mulig uenighet mellom fagfolkene. Når pasienten i løpet av et sykehusopphold treffer mange personer fra forskjellige profesjoner, og alle skal formidle informasjon, så er det mer hell enn dyktighet om informasjonen oppfattes som enhetlig og konsistent av pasienten.

Koordinering har sine transaksjonskostnader. Ledelse, møter, administrasjon og planlegging spiser stadig mer av den tiden fagfolk ideelt sett burde brukt til pasientrettet virksomhet. Et annet forhold er at disse koordineringsmekanismene fungerer til et visst punkt, før de ikke klarer å håndtere kompleksiteten tilfredsstillende. Effektene av dette er synlige i dagens sykehus. Hverdagen preges i økende grad av planlagte og uplanlagte møter. Det etableres etter hvert nye mellomledelsesnivåer i divisjoner, blokk og klinikk­struk­turer som skal redusere kontrollspennet. Man begynner å nærme seg grensen for hva man klarer å håndtere med gjeldende organisasjonsstruktur.

6.3.3.2 Flaskehalsproblemet

Arbeidsoppgaver som har en innbyrdes sammenheng, kan føre til flaskehalsproblemer hvis man har mindre kapasitet i ett av leddene i produksjonskjeden. Faren for dette øker jo større den gjensidige avhengigheten er. Et sykehus med mange avdelinger, som hver for seg skal planlegge og drive sin virksomhet, vil lett kunne gi mulighet for flaskehalsproblemer. Flyten i systemet vil aldri bli bedre enn den er i det svakeste leddet. Dette medfører at bemanningsproblemer på ett nivå får virkning gjennom hele behandlingskjeden. I et slikt system vil en oppleve overkapasitet alle andre steder enn der flaskehalsen befinner seg. For pasientene fører dette til økte ventetider både i og utenfor sykehus.

I spørreundersøkelsen som utvalget gjennomførte ved alle norske sykehus, var det flaskehalser på nesten alle sykehus. Hyppigst var flaskehalsene på røntgenavdelinger, på operasjonsavdelinger eller på intensiv-/oppvåkningsavdelinger. Det må her bemerkes at flaskehalsene på sykehus ikke bare er knyttet til intern organisering. De kan også skyldes mangel på personell, kfr avsnitt 6.3.1.4.

Pasienten ser ikke flaskehalsene, men de opplever problemene ved dårlig planlegging, venting og usikkerhet, f.eks. i gjennomføringen av planlagte operasjoner. Det kan skje at ca. 20 % av pasientene som settes opp til planlagte inngrep, strykes fra operasjonsprogrammet. Slike strykninger gir også usikkerhet hos pasientene, og de fører til dårlig utnyttelse av systemet. En hyppig årsak til strykninger er at det bevisst settes opp et for stort operasjonsprogram. Dette kan være hensiktsmessig for å få utnyttet operasjonskapasiteten fullt ut, men utsettelsen kan generere merforbruk i andre deler av sykehuset, og føre til at den totale ressursutnyttelsen blir dårligere.

6.3.3.3 Ansvarsproblemet

Ansvarsmessig er dagens organisasjon uoversiktlig for pasientene. Det skjer en rekke overføringer av ansvar på forskjellige nivåer når pasienten flyttes mellom avdelinger i et behandlingsopplegg på sykehus. Slike ansvarsoverføringer finner sted f.eks. når pasienten er på røntgenundersøkelser, når pasienten opereres, når han/hun overføres til en intensiv- eller oppvåkningsenhet, og når spesialundersøkelser gjennomføres. Pasienten må forholde seg til et stort antall fagfolk av ulike profesjoner. Dette kan virke uoversiktlig og skape utrygghet.

Et annet problem er at når mange avdelinger og enheter inngår i et samlet behandlingsopplegg, vil ansvaret bli delt på de ulike avdelingene. I slike situasjoner vil det ikke være noen som har et særskilt tverrgående ansvar som inkluderer alle aktiviteter som inngår i en pasientbehandling.

6.3.3.4 Struktur og holdningsdannelse

Sykehusene er preget av byråkratiske prinsipper med sterk grad av arbeidsdeling, formelle arbeids- og stillingsinstrukser og definerte ansvarsområder. Dette kan føre til at interessen for og kunnskapen om organisasjonens totale virksomhet fragmenteres og smuldrer opp. Hver enhet og hver person baserer seg på ulike bilder av totalsituasjonen, sterkt preget av den delen de selv utfører, og den faglige og organisatoriske gruppen de tilhører. Man kan risikere at den enkelte avdeling realiserer delmål som om de var de overordnede målsettinger, og at midlene blir viktigere enn målene. Dette gjør at skillene mellom de ulike delene i en organisasjon blir tydelige. Dette kan bidra til konflikter internt i sykehus, se avsnitt 6.3.3.5.

Organisasjonens mål, strukturer og roller kan skape definerte mønstre som styrer arbeidsprosesser og definerer (avgrensede) ansvarsområder. Det forventes av den ansatte at vedkommende utfyller en plass og en rolle som er fastsatt på forhånd, og at man holder på denne plassen. Organisasjonen er innordnet mot å belønne den type atferd som bidrar til å opprettholde systemet. Dette er fordelaktig hvis man skal løse en bestemt kjent oppgave i en stabil omgivelse. Problemene vil imidlertid oppstå hvis oppgavene ikke er enkle eller forhåndsbestemte eller varierer i forhold til omgivelser som er dynamiske. Da vil en organisasjon basert på byråkratiske prinsipper være en alvorlig hindring for organisasjonsmessig læring. Læring innebærer ofte å stille spørsmål ved de etablerte systemer og løsninger, noe som kan være svært truende for en organisasjon som har klare byråkratiske trekk.

Formelle og detaljerte stillingsinstrukser kan gi klare organisatoriske rammer for hvordan oppgaver skal løses. Formelle stillingsinstrukser definerer imidlertid samtidig hva som ikke ligger til en stilling, eller innenfor et ansvarsområde. Man kan risikere at det utvikles en ikke mitt bord-holdning. Hvis slike instrukser utarbeides ut fra delmål, kan man skape grobunn for målforskyvning i forhold til de overordnede målsettinger. Struktur kan med andre ord bidra til å skape holdninger som ikke understøtter helhetlig oppgaveløsning på en god måte.

Spørsmålet blir da hvordan man kan organisere på en måte som underbygger overordnet måloppnåelse. Flere forhold kan understøtte dette:

• Formålstjenlige tilbakemeldingssystemer som gjør at man vet hvilke resultater man skaper, som igjen kan gi grunnlag for korrektiv atferd.

• Enheter som fanger opp mest mulig av en helhetlig arbeidsoppgave – m.a.o. at en enhet bør integrere så mange funksjoner som mulig av de som trengs for å gi en pasient de nødvendige tjenester det er behov for.

• Den enkeltes arbeidsoppgave må settes inn i en totalsammenheng som gjør at man klarere ser den rolle man spiller i arbeidet mot et felles totalmål.

6.3.3.5 Konflikter

Sykehusets organisering kan også påvirke konfliktnivået. To sentrale grunnbetingelser inngår som grunnlag for konflikter: begrensede ressurser og gjensidig avhengighet. I et gjensidig avhengighetsforhold, enten dette er mellom enkeltpersoner, avdelinger eller yrkesgrupper, vil den ene parten påvirke hvordan den andre parten løser sine oppgaver. Det innebærer at egen oppgaveløsning og måloppnåelse vil kunne avhenge av andres atferd og oppgaveløsning. Når det samtidig er begrenset hvor mye ressurser som finnes, har man i utgangspunktet et grunnlag for konflikt, hvis man ikke er enige om målene eller hvordan målene kan nås.

Gjensidig avhengighet, utviklingen av heterogene mål og uenighet om mål/middel-sammenheng, er i stor grad bestemt av organisatoriske forhold.

Grad av arbeidsdeling vil kunne påvirke alle disse tre forholdene. Når en sammenhengende oppgave deles opp mellom flere organisatoriske enheter, vil dette samtidig gi en avhengighet mellom disse enhetene. Samtidig økes mulighetene for at det utvikles ulike mål, eller ulike oppfatninger av hensiktsmessige midler. Dagens avdelingsinndeling i sykehus, både mellom kliniske avdelinger og serviceavdelinger, men også mellom sykepleiere og leger, skaper grunnlag for konflikter.

Det er også grunn til å se på omgivelsenes betydning for oppfatningen i mål og milder. Utdanningen utruster ikke bare den enkelte med kunnskaper og ferdigheter, men i høy grad også med forutbestemte oppfatninger av egen rolle og betydning i et sykehus – ikke minst i forhold til andre yrkesgrupper. Den enkelte har altså i sterk grad ulike mål og middeloppfatninger allerede før vedkommende har begynt i sykehuset. Omgivelsene vil også innvirke på potensialet for konflikt gjennom tildeling av ressurser, og ikke minst ved å sette mål for sykehusenes virksomhet som enten ikke er forenlige med eller står i forhold til ressursrammen.

Få organisasjoner får sine interne konflikter eksponert i media i samme grad som sykehusene. Bakgrunnen er naturligvis at sykehusene er av stor offentlig interesse, men det kan også skyldes at sykehusene er lokale arenaer for sentraliserte konflikter. Når det innføres en ny organisasjons- eller ledelsesmodell på et norsk sykehus, kan dette bli kommentert av de sentrale fagforeningene i (lokal)avisene. Det finnes eksempler der de ansatte lokalt aksepterer en bestemt løsning, men der fagforeningene sentralt griper inn i prosessen. Eksemplet illustrerer at de sentrale fagforeningene spiller en meget aktiv rolle, også for lokale omstillingsprosesser i sykehus. Dette kan gjøre det vanskelig for sykehusledelsen å bestemme og begrense de miljøer som det bør føres dialog med for å sikre medvirkning, med sikte på å skape fellesskap om de løsninger som velges.

6.3.3.6 Organisasjonsstruktur og pasientflyt

Sykehuset framstår i dag med høy grad av funksjonell inndeling i avdelinger. Ved de mindre sykehusene har en for de kliniske avdelingene fortsatt beholdt en hovedinndeling i kirurgi, indremedisin og gynekologi/obstetrikk. Ved større sykehus er som regel sykehusets avdelinger delt videre opp etter grenspesialiteter. De medisinske servicefunksjoner og allmenne servicefunksjoner er ofte egne sentraliserte avdelinger.

Sykehusene har de senere årene blitt møtt med økende kritikk av denne tradisjonelle avdelingsinndelingen. Organiseringen betraktes som mer fokusert på fagmiljøenes behov enn på pasientenes behov.

Kritikken har vært inspirert av moderne logistikktenkning. Tankegangen her er at en organisering som baseres på en stadig økende spesialisering, gir koordineringskostnader som overstiger gevinsten. Løsningen ligger i en økende strømlinjeforming av tjenestetilbudet på basis av pasientgrupper med likeartede behandlingsbehov. Slik inndeling kan føre til at den tradisjonelle inndelingen etter fag ikke lenger opprettholdes, men at man finner fram til nye samordningskonstellasjoner som er bedre tilpasset pasientflyt og pasientens totale behov. Dette kan også føre til at deler av de medisinske servicetjenestene splittes opp og knyttes tettere opp til de kliniske avdelingene (desentralisering).

Utvalget ser fordeler med dagens organisering etter spesialitet, men ser også at dette kan gi samordnings- og transaksjonskostnader i sykehusene, kfr. avsnittene 6.3.3.1 og 6.3.3.2. I dag gjennomføres en rekke aktiviteter i sykehus som ikke bidrar til noe av verdi for pasienten, men som er nødvendige av organisatoriske grunner. Eksempler er koordinering og dokumentasjon i forbindelse med overføring av oppgaver og transport. Oppsplitting etter spesialitet kan, som tidligere nevnt, også føre til dårligere kontinuitet i pasientbehandlingen, med redusert kvalitet og problemer med ivaretakelse av totalansvar for pasienten.

Manglende kontinuitet henger sammen med økende spesialisering. Imidlertid vil det ikke være mulig eller ønskelig å stoppe denne prosessen. Spesialisering er en forutsetning for en utvikling av ferdigheter og kunnskaper, og bidrar til det høye kvalitetsnivået i helsetjenesten. Hovedproblemet er, som tidligere nevnt, å få til en hensiktsmessig integrering av tjenestene.

6.3.4 Organisering og samarbeid med primærhelsetjenesten

Tilgjengeligheten til sykehusene avhenger av den totale tilgangen på ressurser, både finansielle midler og kompetent arbeidskraft. Den har også sammenheng med hvordan sykehuset har organisert sitt samvirke med primærhelsetjenesten.

De strukturelle og systemmessige problemene i forholdet mellom sykehusene og primærhelsetjenesten kan forstås med utgangspunkt i figur 6.4. Det er mulig å identifisere både et integrasjonsproblem, et flaskehalsproblem og et ansvarsproblem.

Målsettingen om at pasienten skal møte ett helsevesen fordrer kontinuitet ut over forvaltningnivå og organisatoriske grenser. For pasienten oppleves ofte samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og sykehusene som mangelfull. En pasient kan oppleve å bli henvist til sykehuset av sin primærlege, men bli avvist i sykehusets mottakelse og sendt hjem. I mange tilfeller har pasientene reist langt.

Den interne organiseringen ved sykehuset vil kunne ha konsekvenser for dette samvirket. For primærlegen vil dårlig kapasitet på poliklinikk eller elektiv virksomhet gjøre at man henviser pasienter som øyeblikkelig hjelp. For sykehuset er dette mer ressurskrevende. Et høyt volum av øyeblikkelig hjelp vil trekke ressurser ut fra poliklinikk og elektiv virksomhet. Terskelen for innleggelse blir større, og primærlegen vil kunne svare med hyppigere å henvise pasienter som øyeblikkelig hjelp. Dette gjør at sykehus og primærhelsetjeneste kommer inn i en uheldig sirkel.

På samme tid vil ventetid for polikliniske tjenester og/eller elektiv behandling kunne føre til at kommunene sitter igjen med pasienter som de må gi et omsorgstilbud til pga. manglende behandling i sykehus. Sykehusene vil kunne sitte med ferdigbehandlede pasienter som kommunene ikke kan gi adekvat tilbud til. Sykehusene og primærhelsetjenesten er da inne i en vond sirkel hvor en i utgangspunktet synes å sitte med hverandres pasienter. Dette bør det gjøres noe med.

Utvalget har tidligere pekt på at pasienter med kroniske lidelser opplever at hverken spesialist­helse­tjenesten eller primærhelsetjenesten gir noe godt tilbud. Primærhelsetjenesten kan mangle kompetanse og et behandlingsnivå som er påtrengt. Spesialisthelsetjenesten er preget av akutt virksomhet og korte liggetider.

Flaskehalser finnes både i primærhelsetjenesten og i sykehusene. Dette skaper frustrasjoner i begge leire. Problemet oppstår ofte fordi pasienter sendes fra én instans i primærhelsetjenesten, men ofte vil returnere til en annen instans. En pasient vil som regel bli henvist av sin primærlege, men vil ofte kunne trenge tjenester fra hjemmesykepleien eller sykehjem ved utskrivning.

Interne flaskehalser i sykehuset, spesielt innen skrivetjeneste, gjør at epikriser blir sendt for sent til primærlegen. Dette kan utgjøre et kvalitetsproblem, og vanskeliggjøre at primærlegen kan gjøre en effektiv innsats.

Det er også problemer med ansvarsoverføring når pasienter skrives ut. Formelt skal sykehusets ansvar avsluttes når pasienten skrives ut, men ofte skal pasienten tilbake til kontroll. Sykehuset må imidlertid bidra til at ansvaret, som etter utskrivning skal overtas av primærhelsetjenesten, kan ivaretas på en god måte. Utsendelse av epikriser, faglig oppdatering og rådgivning er noe som vil avhenge av sykehusets interne organisering.

6.3.5 Ledelse

Når det gjelder sykehus, er utvalget av den oppfatning at ledelsesfunksjonene og utøvelsen av disse for at sykehuset skal fylle sin rolle og nå sine mål, er meget undervurderte. Det er flere forhold som tilsier at ledelsesfunksjonene ved sykehus vil få tiltagende betydning:

• Sykehusene vil være i interaksjon med stadig mer dynamiske og omskiftelige omgivelser, og manglende tilpasninger vil i tiltagende grad kunne få store negative konsekvenser for det enkelte sykehus.

• Sykehusene og deres avdelinger må i tiltagende grad kjempe om sin posisjon i samfunnet, bl.a. i kampen om ressurser og for å vinne legitimitet som et offentlig sykehus.

• Den helhetlige kvaliteten, servicen som ytes overfor pasientene, og pasienttilfredsheten ved sykehuset og avdelingene, vil bli en tiltagende viktig konkurransefaktor.

• Sykehusene utvikler seg stadig i retning av å bli mer komplekse organisasjoner med mange ansatte, faggrupper og med stort innslag av teknologi. Dette vil gi økende indre dynamikk og spenninger.

Ledelse er av stor betydning i forhold til de problemstillinger som er blitt presentert så langt i dette kapitlet. I seg selv er ledelse en sentral integrerende funksjon i sykehus. Ledelse innebærer videre å ta ansvar. Det er en naturlig ledelsesoppgave å identifisere flaskehalser i sykehuset, og drive et kontinuerlig forbedringsarbeid for å sette pasienten først, ikke minst i forhold til organisasjonsinterne holdninger.

Ledelsen har samtidig, i kraft av å være arbeidsgivers representanter, et uomtvistelig personansvar og ansvar for å bidra til utviklingen av gode arbeidsmiljøbetingelser for de ansatte.

Ledelse er imidlertid også gjenstand for strid, og er et kontroversielt tema i sykehus. Det er spenningsfelt når det gjelder hvem som skal inneha lederstillinger, spesielt på avdelingsnivå. Et annet spenningsfelt er mellom utøvelsen av fagenes autonomi og arbeidsgivers styringsrett og administrativ ledelse.

Utvalget vil påpeke at spørsmålet om ledelse ikke bare er et spørsmål om struktur, men i minst like stor grad om de ansattes holdninger i sykehusene, både blant ledere og de som blir ledet. Utfordringen knyttet til ledelse i sykehus er i stor grad knyttet til det holdningsmessige.

6.3.5.1 Nærmere om avdelingsledelse

Spørsmålet om avdelingsledelse står sentralt i utvalgets mandat. Om forståelsen av dette spørsmålet i forholdet til utvalgets mandat vises det til omtale i kapittel 3.

Utvalgets spørreundersøkelse viser at det store flertall av norske sykehus har (enhetlig) todelt ledelse på avdelingsnivå. Skal Stortingets vedtak gjennomføres for alle norske sykehus, vil dette medføre omstillinger i ledelsesstrukturen ved svært mange sykehus.

Kritikken mot den todelte ledelsen er at den skaper ansvarsmessige uklarheter. Fra legehold hevdes det at pasientens opphold ved sykehuset skyldes at pasienten har behov for medisinsk-faglig vurdering og behandling, og at annen virksomhet ved avdelingen i stor grad vil kun være avledet av den medisinske virksomheten. Følgelig bør derfor all virksomhet underlegges avdelingsoverlegens ansvarsområde. Fra sykepleiehold hevdes det at det i tillegg til avledede oppgaver fra legetjenesten utføres oppgaver som er av en selvstendig sykepleiefaglig karakter, og at administrasjon og ledelse av sykepleietjenesten kan og bør ledes av en sykepleier. Argumentasjonen for todelt ledelse på medisinske serviceavdelinger som ­røntgenavdelinger og laboratorier er i prinsippet lik, selv om det er andre personellgrupper som er involvert.

Todelt ledelse i sykehus har vokst fram gjennom lang tid der sykepleierne har kjempet for økt anerkjennelse og respekt i sykehuset. De har i sterkere grad enn legene satset på formell videreutdannelse innen ledelse. Dette må imidlertid ses i forhold til de ulike tradisjonene for ledelse som har eksistert mellom de to yrkesgruppene, og ikke minst ulike oppfatninger av hva innholdet i ledelse er. Sykepleiergruppen er også tallmessig klart større enn legegruppen, og dette har satt forskjellige krav til ledelse og ledelsesroller i de to yrkesgruppene.

Sykepleietjenesten har tradisjonelt vært kvinnedominert og legetjenesten tilsvarende mannsdominert. En økt anerkjennelse av sykepleietjenesten bør derfor også ses i sammenheng med en økt anerkjennelse av kvinners posisjon i arbeidslivet.

Todelt ledelse har bidratt til å synliggjøre sykepleiernes posisjon og status i systemet. Sykepleierne tolker dette som anerkjennelse og respekt for det faget de utøver. Fra sykepleiehold uttrykkes det skepsis til legenes egnethet som ledere. Bakgrunnen for deres vurderinger er de ulike ledelsestradisjonene de og legene har. Skepsisen forsterkes av det faktum at mange leger vegrer seg mot å gå inn i lederstillinger på heltid av frykt for å bli (medisinsk) faglig akterutseilt, og fordi forholdene har vært lagt dårlig til rette for utøvelse av ledelse, bl.a. tidsmessig.

I sine vurderinger og tilrådninger i kapittel 10 legger utvalget vekt på at den framtidige ledelsesmodell på avdelingsnivå bør klargjøre ansvarsforholdene. De som har det medisinsk-faglige ansvar, må ha den nødvendige myndighet. Utvalget understreker samtidig det store ansvaret som hviler på ledelsen for å sikre at kompetent fagpersonell samarbeider om det som er pasientens behov. Det må skapes en situasjon som sikrer alle profesjonene yrkesstolthet, respekt mellom yrkesgrupper og en faglig og personlig utvikling som inkluderer alle ansatte.

6.3.5.2 Nærmere om arbeidsgivers styringsrett versus medisinsk-faglig autonomi

Legeloven fastslår at den enkelte lege er uavhengig av andre i medisinsk-faglige spørsmål. Avdelingsoverlegen som er ansvarlig for at legetjenesten er forsvarlig organisert, vil nødvendigvis også ha en betydelig autonomi i beslutninger som vedrører avdelingens drift. I forhold til administrative oppgaver er man imidlertid, som andre ansatte i sykehusene, underlagt arbeidsgivers styringsrett og instruksjonsmyndighet. Imidlertid kan det svært ofte være vanskelig å skille klart mellom administrative oppgaver og hensyn, og medisinsk-faglige oppgaver og hensyn. I spørsmål om overholdelse av budsjett vil hensynet til medisinsk forsvarlig drift, og sykehuslovens pålegg om å behandle pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, kunne reise tvil om hvor grensen går for arbeidsgivers styringsrett. For å få nok ressurser til medisinsk forsvarlig drift og nødvendige akutt-medisinske oppgaver, vil arbeidsgiver måtte sette inn ulike tiltak. Slike tiltak kan bl.a. innebære en reduksjon av annen aktivitet og omprioritering av ressurser internt. Det er da viktig at allment aksepterte prioriteringer blir fulgt.

Dette stiller meget store krav til ledelsen i sykehuset, og ikke minst til et tilfredsstillende styrings- og tillitsforhold mellom avdelingsoverlegene og sykehusets ledelse.

Det kan også oppstå uklarhet om i hvilken grad sykehuseier, som ansvarlig for helsetjenesten til befolkningen i et fylke, kan bruke sin styringsrett i prioriteringsspørsmål i sykehusene.

6.4 Sannsynlige utviklingstrekk

I NOU 1996:5Hvem skal eie sykehusene er det gjort en vurdering av forhold som vil prege utviklingen i norsk medisin. Utvalget vil gjerne vise til denne utredningen (NOU 1996:5, kapittel 6), siden de forhold som der er påpekt anses å være svært relevante for organisasjonsinterne forhold i sykehusene.

Som den historiske gjennomgangen viste, har helsetjenestene og sykehusene gjennomgått til dels store endringer i løpet av de siste 100 årene. Vi kan i løpet av de neste 20 årene forvente at det vil skje mer enn det har gjort de siste 100 år.

Sykehusene er ikke isolerte virksomheter, men samvirker i en tett relasjon til samfunnet omkring. Sykehusene er en del av den samfunnsmessige utviklingen. Den økende bevisstgjøring om kvinners rolle i yrkeslivet, økende demokratisering på arbeidsplassen og pasientenes økte bevissthet om rettigheter, er tre eksempler som tydelig illustrerer at sykehuset i stor grad påvirkes av endringene i samfunnet for øvrig.

6.4.1 Fra passiv pasient til kompetent klient?

Pasientene har blitt mer oppmerksom på sine rettigheter til behandling, til informasjon og samtykke. Vi kan forvente at utviklingen vil fortsettte. Sykehus og helsepersonell vil bli stilt overfor langt mer bevisste og til en viss grad skolerte pasienter.

Pasienter og brukere vil i økende grad kreve informasjon og opplysninger om de ulike sykehusenes kvalitet i behandlingen. Pasienter med god kjøpekraft, som ikke er tilfredse med det tilbudet de får i det offentlige helsevesenet, vil i økende grad etterspørre helsetjenester på det private markedet – både innenlands og utenlands. Selv om vi har god nasjonaløkonomi, vil samfunnet etter all sannsynlighet måtte sette tak på ressurstilgangen til helsetjenesten. Det vil derfor kunne tvinge seg fram mer privatbaserte løsninger, som kan øke risikoen for at den solidariske helsetjenesten svekkes.

Med et økende antall velinformerte pasienter kan man forvente en dreining mot relasjoner mellom pasienter og helsearbeidere som innebærer gjensidig samarbeid. Spissformulert er en inne i en utvikling som går fra at legen vet best til at pasienten har stor grad av (med)bestemmelse i behandlingsopplegget. Dette er en målsetting som det er stor enighet om. Allikevel kan selve omstillingsprosessen, både for pasienter og helsepersonell, være vanskelig og tidkrevende.

Det kan gå mot en utvikling som deler pasientene inn i to hovedgrupper. Den ene hovedgruppen vil bestå av relativt ressurssterke og velinformerte pasienter som vil kunne stille en del krav til helsetjenesten. Disse vil bl.a. kunne fungere som katalysatorer for en utvikling av sykehusene mot bedre tilpasning til pasientenes behov.

Utvalget mener imidlertid at det fortsatt vil være en større gruppe pasienter som ikke vil være i posisjon til å kunne velge sykehus eller stille krav til helsetjenesten. I den framtidige organiseringen av helsetjenesten må man sikre at også denne pasientgruppen blir ivaretatt. Dette innebærer bl.a. at styringen av sykehus ikke må avpolitiseres.

6.4.2 Helsearbeidernes forhold til arbeidssituasjonen

Helseprofesjonene har tradisjonelt hatt et klart normmessig fundament i sin yrkesutøvelse, med et vesentlig innslag av kall. I dag er disse yrkesgruppene i ferd med å bli som andre.

Man står kanskje foran et generasjonsskifte blant leger som kan få store konsekvenser. Kvinner utgjør en stadig større andel av legene, og den nye generasjonen har en annen vurdering av hvor mye tid som skal brukes til en yrkesmessig karriere, og prioriterer derfor på andre måter enn tidligere.

For sykehusene kan dette få to konsekvenser. For det første kan den til nå store bruken av overtid for å dekke opp for legemangelen bli stadig mer problematisk å fortsette med. Dette betyr at sykehusene på sikt vil måtte øke antallet stillinger for å dekke opp for de årsverkene som blir redusert gjennom endringer i arbeidstiden.

For det andre vil dette også kunne ha konsekvenser for spesialistutdanningen. Med mindre arbeidsintensiv innsats under utdannelsen vil det kunne bli vanskelig å få både bredde og dybde i utdanningen, på den tiden som nå brukes. Dette kan gi et behov for å vurdere spesialistutdanningen, og hvordan denne kan organiseres bedre.

Helsetjenesten framstår i økende grad som industrialisert og standardisert. For dem som arbeider innen helsetjenesten kan dette medføre økt fremmedgjøring og økt fokusering på rettigheter for egen yrkesgruppe.

6.4.3 Teknologisk og medisinsk faglig utvikling

Den utviklingen som har bidratt mest til framveksten av det moderne sykehuset, vil etter all sannsynlighet fortsette videre. Den teknologiske og medisinske vitenskapelige utviklingen vil fortsatt øve stor innflytelse på utformingen av helsetjenesten. For politikere og eiere vil utviklingen fortone seg som prosesser utenfor politisk styring.

Nye fagområder vil gro fram i kjølvannet av en molekylærbiologisk revolusjon. Dette vil stille sykehusene overfor en utfordring i grenseoppgangen mellom fagene, og ikke minst i hvordan de ulike fagene vil gripe inn i hverandre.

Den teknologiske utviklingen fortsetter i et tempo som gjør at sykehusene, diagnostiseringen og behandlingen får et stadig større innslag av teknologi. Det kan forventes at teknologer vil kunne utgjøre en større andel av de ansatte. De vil opptre integrert i pasientrettet virksomhet i en helt annen grad enn i dag. Dette vil også gi nye grenseoppganger mellom fagene, og kunne gi støtet til nye yrkes- og profesjonsgrupper i sykehusene.

Teknologi vil virke både sentraliserende og desentraliserende. Første generasjon av ny diagnostisk eller behandlingsteknologi gir ofte behov for sentralisering, både ut fra økonomiske og kunnskapsmessige rammebetingelser. Etter hvert vil slik teknologi gjennomgå både bruksmessige forenklinger og en kraftig reduksjon i pris, noe som gjør at den i økende grad kan tas i bruk desentralisert.

6.4.4 Omstillingsevne og -behov

Utvalgets spørreundersøkelse blant sykehusene viste at de aller fleste var i gang med omorganiseringer, eller nettopp hadde gjennomført omorganiseringer. Dette understreker at det skjer ganske mye i sykehusene av omstillingsprosesser. Det er to slutninger som kan trekkes på bakgrunn av undersøkelsene:

1. For det første betyr dette at vi bør være nøkterne når det gjelder å fremheve bestemte organisatoriske løsninger. Etter all sannsynlighet finnes det en rekke ulike løsninger som kan være like gode. Det vil derfor være naturlig å overlate til det lokale initiativ hvilke endringer som bør gjøres, og hvilken organisasjonsmodell som bør foretrekkes.

2. For det andre viser dette at omstillingsprosesser har blitt en del av hverdagen på norske sykehus. Det innebærer at det på de fleste sykehus alltid vil være noen endringer på gang. Det kan altså ikke lenger kunne forventes at organisasjonen faller til ro.

Det hevdes ofte at sykehus er lite omstillingsdyktige. Dette framstår kanskje litt underlig med utgangspunkt i de endringsprosesser som er i gang på mange norske sykehus. Det er grunn til å vurdere hvilke former for endringer som preger sykehusene. Det skjer i dag en rivende utvikling innen de enkelte fagområder. Ny teknologi, nye prosedyrer, nye medisiner og ny innsikt formidles og assimileres på de fleste sykehusene i Norge. Slik sett er det en stor grad av endringsdyktighet i sykehusene.

Organisatorisk forekommer sjelden store endringer. Grunntrekkene i sykehusenes organisasjon holder seg stort sett stabile. Dette kan naturligvis forklares med at det ikke er behov for større organisatoriske endringer. En annen og mer sannsynlig forklaring er at organisatoriske endringer krever et samvirke mellom mange ulike enheter og grupper i sykehusene, og at motkreftene ofte er sterkere enn endringskreftene. For mange sykehus skjer endringer i organisering ofte i sammenheng med større ombyggingsprosjekter eller nybygging.

6.5 Oppsummering og leseveiledning

Løsninger som på en bedre måte gjør at pasientens behov sikres gjennom et godt samarbeid mellom kompetente helsearbeidere, kan knyttes til to forhold:

• de systemmessige, som bl.a. omhandler strukturelle løsninger, ansvars- og myndighetsfordeling, juridiske og ressursmessige forhold

• de holdningsmessige, som både omhandler den enkelte helsearbeiders holdninger og organisasjonskulturen i det enkelte sykehus.

Det er utvalgets oppfatning at problemene er vel så grunnfestet i holdningsmessige og kulturelle forhold som i systemmessige. Utvalget vil også understreke at endringer av holdninger og kultur kan være en forutsetning for at de systemmessige endringene kan ha effekt.

På den andre siden er det opplagt at holdninger og kultur påvirkes og skapes av systemmessige og strukturelle løsninger. Det kan derfor være at tiltak på systemsiden kan understøtte de ønskede holdningsmessige endringene.

Utvalget vil drøfte tiltak innenfor fire hovedområder:

• Mangel på mål og tilbakemeldinger om hvilke resultater man skaper vil kunne gjøre både de systemmessige og de holdningsmessige problemene større. Utvalget er av den mening at for å kunne gjøre grunnleggende endringer i systemmessig eller holdningsmessig forstand, er det avgjørende at mål og resultatoppfølging korrigerer endringsprosessen. Dette vil derfor bli behandlet i kapittel 7.

• Tiltak knyttet til bedre integrasjon av sykehustjenestene, både internt og i forhold til andre sykehus og primærhelsetjenesten, vil bl.a. være av strukturell og systemmessig karakter. Dette vil bli tatt opp i kapittel 8.

• Det vil ikke være mulig å organisere seg bort fra behovet for samarbeid. I kapittel 9 tar utvalget for seg hvordan personellressursene bedre kan utnyttes til pasientens beste.

• Utvalget mener at de viktigste tiltakene vil være innen ledelse i sykehus. Det er grunn til å oppgradere ledelsesfunksjonen i sykehus på alle nivå. Det vil ikke minst være behov for en holdningsendring til ledelse i sykehus. Utvalget ønsker å beskrive nye lederroller i sykehusene. Dette vil bli drøftet i kapittel 10.