11 Gjennomføring – økonomiske og administrative konsekvenser
11.1 Pasienten først – og sist!
Utvalget har lagt retningslinjene i Pasienten først til grunn for vurderinger og forslag til tiltak i denne utredningen. Forslag som retter seg mot intern organisering og ledelse i sykehusene vil som hovedregel ha en indirekte effekt for pasientene.
Utvalget er av den mening at de tiltakene som er foreslått i kapitlene 7 til 10, vil ha en direkte og indirekte positiv effekt for pasientene. Utvalget mener at de målene og prinsippene som er presentert i kapittel 8 kan anvendes i en vurdering av sykehusenes interne organisering, og som rettesnor for omorganisering. Dette vil gjøre at sykehusene i større grad kan følge retningslinjene i Pasienten først. Utvalget mener at en bedre ledelsesfunksjon som målrettet arbeider med intern struktur, oppgavefordeling, holdninger og resultatoppfølging for kontinuerlig å bedre tilbudet til pasientene, vil være et av de viktigste tiltakene for å sette Pasienten først. For ledelsene vil bedre resultatmål og tilbakemeldingssystemer fra primærhelsetjenesten og pasientene, som beskrevet i kapittel 7, være viktige redskaper i utviklingen av avdelingenes virksomhet. En mest mulig målrettet anvendelse av den kompetanse og arbeidskraft sykehusene rår over, som gjør at kompetanse anvendes der den behøves mest, vil være en viktig oppgave for ledelsen i sykehusene. En oppgradering og styrking av IT og kontorfaglige funksjoner vil være et viktig bidrag for en bedre anvendelse av helsepersonells kompetanse.
11.2 Gjennomføring
Utvalget har foreslått tiltak som retter seg mot ulike aktører. Noen av tiltakene retter seg mot Sosial- og helsedepartementet og andre sentrale myndigheter. Andre tiltak retter seg mot sykehuseierne og de enkelte sykehus. Tiltakene varierer i forhold til konkretiseringsgrad, og noen har mer en form av tilrådninger og oppfordringer. Utvalget vil imidlertid understreke at mange av tiltakene henger sammen, og er avhengige av at de ulike aktørene samvirker i gjennomføringen av tiltakene. Hvert enkelt tiltak vil kunne bidra positivt til å sette Pasienten først, men effekten vil bli større om flere av tiltakene gjennomføres samtidig og samordnet.
Utvalget vil understreke at oppfølgingen av de foreslåtte tiltakene i stor grad vil ha betydning for hvor stor effekt som kan forventes å oppnås. Dette gjelder kanskje tiltak innenfor ledelse, og utviklingen av lederrollene i sykehusene. Utvalget vil på bakgrunn av dette framheve at Sosial- og helsedepartementet, i egenskap av sitt ansvar for nasjonal helsepolitikk, bør ta et samlet og strategisk lederskap for utviklingstiltak innenfor områdene ledelse og organisering i sykehus. Utvalget tar ikke stilling til om dette mest hensiktsmessig bør gjøres ved å etablere en egen mindre gruppe innad i departementet, eller om ansvaret kan ivaretas uten at det etableres særskilte organisatoriske enheter.
Utvalget mener at et viktig element i gjennomføringsarbeidet bør være å etablere et samarbeidsforum, med deltakelse fra Kommunenes Sentralforbund, fylkeskommunene, sykehusene, Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet. En slik gruppe bør gis et overordnet ansvar for gjennomføringen av utviklingstiltakene på organisasjons- og ledelsesområdet. Dersom departementet følger opp utvalgets forslag om særskilte bevilgninger til organisasjonsutviklingstiltak og til opprusting av infrastruktur og kontorfaglige støttefunksjoner, bør gruppen trekkes sentralt inn i bruken av disse bevilgningene. Arbeidet må gis en form og et innhold som reflekterer den selvstendige rolle som fylkeskommunene har som eiere av sykehus og som også reflekterer den selvstendighet som utvalget forutsetter at det enkelte sykehus må ha i utformingen av sine organisatoriske løsninger. Det vil være en viktig del av arbeidet å følge opp tiltakene med evalueringer og å legge til rette for erfaringsutveksling. Pasientorganisasjoner og fagorganisasjoner må trekkes inn i arbeidet, f.eks. gjennom bruk av referansegrupper.
Utvalget har skissert et eget program for organisasjonsutvikling i sykehusene (tiltak 8.6). Dette vil gi utviklingen av nye organisasjonsmodeller en klar prioritering. Samtidig vil et slikt program kunne sikre den nødvendige evalueringen som kan bidra til utvikling av ny kunnskap om hvordan organisere for Pasienten først. Et slikt program kan med fordel ses i sammenheng med den evaluering som bør gjennomføres i forbindelse med en eventuell innføring av enhetlig (i betydningen én leder) ledelse i sykehus. Det kan også være hensiktsmessig å se et organisasjonsutviklingsprogram i sammenheng med en oppgradering av kontorfaglige tjenester og IT-funksjoner i sykehus, da dette må forventes å medføre organisatoriske endringer i sykehusene. Organisasjonsutviklingsprogrammet, evalueringen av endringer i ledelsesform og oppgradering av de kontorfaglige funksjonene, bør være sentralt i samarbeidet mellom Sosial- og helsedepartementet, Kommunenes Sentralforbund, fylkeskommunene og sykehusene.
Uansett hvilke tiltak som iverksettes av eiere og overordnede myndighetsorganer, vil det viktigste ansvaret for utviklingstiltak på organisasjons- og ledelsesområdet ligge i det enkelte sykehus og den enkelte sykehusledelse. Med henvisning til de tilrådinger som er gitt i kapitlene 7 – 10, vil utvalget framheve at det vil være en utfordring for sykehusene å initiere og gjennomføre utviklingstiltak som kan gjøre at organisasjon og ledelse på en bedre måte enn i dag understøtter Pasienten først.
11.3 Økonomiske og administrative konsekvenser
Utvalget har ikke foreslått tiltak som medfører vesentlige forvaltningsmessige konsekvenser. I stor grad har utvalget tatt utgangspunkt i dagens organisering, eierskap og forvaltning av sykehusene, og har ikke foreslått tiltak som forutsetter endringer i dette, eller vil være i konflikt med f.eks. statlig overtakelse av sykehusene. Utvalget har foreslått endringer i styringsformen mellom sykehuseier og det enkelte sykehus, men innenfor gjeldende organisering og forvaltning av sykehusene. Utvalgets flertall har foreslått å forskriftsfeste enhetlig ledelse. Dette vil legge begrensninger på valg av ledelsesstruktur for det enkelte sykehus og den enkelte sykehuseier.
Utvalget har foreslått en rekke tiltak knyttet til intern organisering og ledelse som vil kreve midler for å kunne gjennomføres. En rekke av disse tiltakene bør kunne gjennomføres innenfor de eksisterende rammer som sykehuseiere og sykehusene i dag disponerer. Både innen den enkelte fylkeskommune og i de statlige støtteordninger finnes det i dag muligheter til finansiere intern omstilling og endring i sykehusene.
11.3.1 Områder der det bør gis særskilte bevilgninger
Utvalget foreslår at staten bør gi bevilgninger ut over dagens nivå til følgende særskilte formål:
Opprusting av infrastruktur og kontorfunksjoner i sykehusene: Utvalget tilrår at det over en periode på to til tre år gjennomføres et betydelig oppgraderingsprogram og antyder et beløp over en to til tre års periode i størrelsesorden 1000 mill. kr. ( avsnitt 8.4.1).
Program for organisasjonsutvikling: Det antydes et beløp i størrelsesorden 100 mill. kr. over en fem års periode ( avsnitt 8.3). Et vesentlig siktemål med et slikt program vil være å utvikle bedre kunnskap om bedre organisasjonsmodeller for sykehusene. Dette kan gjøres gjennom evaluering knyttet til utprøving av nye organisasjonsmodeller. Et slikt program kan med fordel ses i sammenheng med evalueringen av endringer i ledelsesstruktur og roller i sykehusene og den oppfølging som bør gjøres i forbindelse med en eventuell innføring av enhetlig ledelse i sykehusene.
Videre utvikling av sammenlignbare resultatindikatorer: Utvalget mener at det konseptet som er utviklet innenfor SAMDATA, med fordel kan utvides til også å gjelde sammenlignbare resultatindikatorer for kvalitet i sykehusene ( avsnitt 7.4.). Utvalget har ikke skissert et konkret beløp, med understreker at et arbeid med å utvikle bedre resultatmål for sammenlignende formål, må følges opp med de nødvendige bevilgninger.
Tilskudd til videre arbeid med metode- og praksisevaluering: Utvalget mener at de enkelte fagmiljøene bør stimuleres til metode- og praksisevaluering ( avsnitt 7.5). Slike evalueringer vil være mer spesifikke og avgrenset enn utviklingen av sammenlignbare resultatindikatorer, men kan bidra til utviklingen av viktig kunnskap. Utvalget vil foreslå at bevilgningen til dette formålet kanaliseres til de regionale samarbeidsfora som er etablert. Utvalget vil foreslå at det i sum bevilges 15 millioner pr år i tre år til dette arbeidet.
Tilskudd til utdanning av spesialister og spesialsykepleiere: Utvalget mener at den spesialistutdanning av helsepersonell som skjer i sykehusene bør stimuleres økonomisk. ( avsnitt 9.2.1). Utvalget har ikke beregnet hvor mye dette kan eller bør utgjøre.
11.3.2 Forslag til tiltak som vil ha økonomiske konsekvenser for sykehusene og sykehuseierne
Utvalget fremmer ikke forslag som forutsetter direkte øremerkede bevilgninger fra fylkeskommunene til sykehusene. Derimot foreslår utvalget på noen områder at det bør gjennomføres tiltak eller oppgraderinger i sykehusene, og der aktivitetene også vil kreve større ressursinnsats. Forslag av denne type er:
Oppgradering av ledelsesfunksjonen i sykehus: ( kap. 10) Hvorvidt en overgang til enhetlig ledelse (én leder) vil gi en endring i antall stillinger i sykehusene, er i stor grad avhengig av hvordan det enkelte sykehus ønsker å etablere sin egen ledelsesstruktur. Det behøver slik sett ikke medføre økte kostnader. Imidlertid har utvalget foreslått at en oppgradering av ledelsesfunksjonen også bør gjenspeiles lønnsmessig og i forhold til kontorfaglige støttefunksjoner. Dette, samt eventuell kompetanseoppbygging innenfor ledelse, vil kunne medføre økte kostnader.
Ledelsesutvikling: Utvalget har understreket at en innføring av enhetlig ledelse innebærer en utvikling av en helt ny lederrolle ( kap. 10). Det må derfor forventes å være et behov for ledelsesutvikling i sykehusene i tilknytning til etablering av enhetlig ledelse. Sykehuseierne vil ha et ansvar for å identifisere utviklingsbehovet, initiere tiltak og sette av ressurser for den nødvendige ledelsesutviklingen.
Sterkere satsing på kompetanseutvikling i sykehusene: Utvalget har foreslått at sykehusene sikrer egen kompetanseutvikling ( kap. 9). En del sykehus ligger godt framme på dette felt. Det vil derfor variere i hvilken grad dette medfører økte kostnader fra sykehus til sykehus. Generelt sett er det i dag for lite satsing på kompetanseutvikling, slik at dette i sum vil medføre økte kostnader.
Innføring av ordning med pasientansvarlig lege og sykepleier: Utvalget har foreslått at det innføres en ordning med pasientansvarlig lege og pasientansvarlig sykepleier ( kap. 8). Dette behøver ikke å medføre noen økte driftskostnader, men vil kunne gi kostnader i en overgangsfase.
Utvikling av samarbeidet mellom sykehus og primærhelsetjenesten: Utvalget har foreslått at sykehusene og primærhelsetjenesten på flere områder bør samarbeide bedre. Dette vil til en viss grad følges opp av de foreslåtte bevilgningene utvalget har skissert, f.eks. til oppgradering av IT og kontorfaglige funksjoner. Utvalget har også foreslått at sykehusene i større grad bør anvende systematiske tilbakemeldinger fra primærhelsetjenesten. Dette kan gi noe økte kostnader innad i sykehusene, men kanskje mest i primærhelsetjenesten. Utvalget har foreslått at det for allmennlegetjenesten innarbeides i takstsystemet et tilskudd for arbeid med systematisk tilbakemelding fra allmennlege til sykehus ( kap. 8).
En rekke av de tiltakene som her er skissert vil kunne gi en effektiviseringseffekt på sikt. Dette må tas i betraktning når kostnadene vurderes. Imidlertid vil en slik effektiviseringsgevinst ofte kunne tas ut som økt produksjon, noe som på sikt vil medføre økte totalkostnader for sykehusene. Den enkelte sykehuseier må ta dette med i betraktning i arbeidet med den fylkeskommunale og helseregionale planleggingen.