NOU 2011: 21

Når døden tjener livet— Et forslag til nye lover om transplantasjon, obduksjon og avgivelse av lik

Til innholdsfortegnelse

13 Økonomiske og administrative konsekvenser

13.1 Utkast til transplantasjonslov

13.1.1 Endringer i regler om donasjon fra levende giver

I § 2-1 om vilkår for donasjon av levende giver, tas det sikte på å styrke utredning (og oppfølging) av levende giver (se kapittel 8.2). Bestemmelsen vil i praksis hovedsakelig omfatte levende donor av nyre. I dag er praksis at mottagers nyrelege utreder donors egnethet, og at donor får en samtale med sosionom dersom sykehuset har en (jf. kapittel 4). Nytt i loven er at mottagers lege ikke alene kan stå for utredningen. Utredning av donor gjøres i dag også i samråd med øvrig helsepersonell dersom det er behov for det. Her er det et spørsmål om hvordan utredningen organiseres, slik at de som i dag er involvert i utredningsprosessen i tillegg til mottagers lege, kan involveres på en slik måte at de også deltar i beslutningen om donors egnethet.

I tillegg pålegger § 2-1 at donasjonens virkninger for donors psykiske også skal vurderes. Dette er et krav som ikke ligger i gjeldende lov, men det er nedfelt i retningslinjer at psykolog eller psykiater skal innlemmes ved behov.1 Loven tar sikte på å styrke den psykiske utredningen, og dette vil nødvendigvis medføre noe økte ressurser. En bedre psykisk utredning kan imidlertid også innebære innsparinger ved at man i større grad unngår psykiske reaksjoner i etter donasjonen. Dette kan bidra til at donor kommer seg raskere.

Lovutkastet innebærer også en liten endring i rutinene for godkjenning av ikke-samtykkekompetent donor. I §§ 2-1 siste ledd og 2-2 nr. 4 skal et samtykke til donasjon fra mindreårige og andre ikke-samtykkekompetente ha godkjenning fra fylkesmannen. Gjeldende lov krever at fylkesmannen godkjenner inngrepets omfang. Lovutkastet krever godkjenning av samtykket. Det er imidlertid liten grunn til å anta at dette vil medføre endringer i gjeldende rutiner. Omfanget av godkjenninger vil ikke endres, bare vurderingsgrunnlaget. Den nye vergemålsloven innebærer at overformynderiet overføres til fylkesmannen, noe som betyr at fylkesmannen må ivareta spørsmål av lignende karakter.

Det legges også opp til en lovpålagt oppfølging av levende donor etter donasjonen. Lovutkastet § 2-3 pålegger at donor skal ha oppfølging etter en fastsatt plan. Dette gjøres i dag, men lovteksten fremhever også oppfølging av psykiske konsekvenser. Det er ikke grunn til å tro at dette kravet vil gi noen økning i ressursbruk av betydning. En styrket oppfølging på mulige psykiske reaksjoner, vil dessuten kunne virke forebyggende og forhindre at eventuelle psykiske reaksjoner utvikler seg til mer alvorlige plager.

13.1.2 Endring i regler om donasjon fra avdød giver

I § 3-3 foreslås det et pålegg om at donasjon skal vurderes i gitte situasjoner. I gjeldende styringsdokumenter for Regionale helseforetak, er det gitt instrukser om at det skal iverksettes tiltak for å øke antall tilgjengelige organer, og det henvises til at det er et nasjonalt mål å øke antall organtransplantasjoner til 30 donasjoner pr. million innbyggere. Forslag til § 3-4 innebærer at instruksen overføres til lovs form, slik at helseforetakene får et legalt pålegg som skal legge til rette for at alle potensielle donorer blir fulgt opp. Bestemmelsen legger med dette opp til en økning i donasjonsraten.

En økning i donasjonsraten vil ikke innebære nevneverdige endringer i de administrative rutinene, men kostnadene i en donasjonsprosess er store. For det første vil pasienten legge beslag på intensivkapasiteten, og det er nødvendig å bruke ekstra tid til oppfølging av pårørende. I tillegg kommer kostnadene ved selve uttaket. Normalt blir det tatt ut ca. 3,5 organer fra hver donor. Dette innebærer at ved hver donasjon blir det utført mellom 3 og 4 transplantasjoner. I tillegg til dette vil en organtransplantasjon også innebære kostnader til kontroller og immundempende medisiner.

Gevinstene ved transplantasjon må anses som vesentlige. Den vesentligste gevinsten er at en organdonasjon som regel er livreddende, noe som ikke kan måles i kroner. Økonomiske gevinster vil komme i form av at pasienter som har fått transplantert et organ eller en hornhinne, ofte kan vende tilbake til arbeid eller skole. Dette gir innsparinger i trygdeutbetalinger, og inntekter i form av skatteinntekter. De som får transplantert inn nyre, vil få økt livskvalitet ved å slippe dialysebehandling, noe som er svært tidkrevende. Nyretransplantasjon vil i tillegg gi store innsparinger i form av innsparinger av utgifter til dialyse.

Regjeringen vedtok allerede i 2007 at donasjonsraten skal økes til 30 donasjoner pr. million innbyggere.2 Det er derfor grunn til å anta at de økonomiske konsekvensene for en slik økning ligger inne som del av vurderingen bak vedtaket. Utvalget ønsker likevel å skissere opp de økonomiske konsekvensene av donasjon av organer, celler og vev. Foruten organdonasjon antas det at hornhinnedonasjon er de former for donasjon som vil gi den vesentligste effekten av økning.

Tabell 13.1 Kostnadsberegningen tar utgangspunkt i refusjonsordningen som er foreslått for 2012, og det er tatt utgangspunkt i antall organdonorer og organtransplantasjoner for 2010

Kostnadsposter:

DRG-sats

Antall

Totalkostnad

Uttak av organer fra avdød donor1

226 000

102

23 052 000

Uttak nyre fra levende donor

68 000

83

5 644 000

Nyretransplantasjon

450 000

263

118 000 000

Levertransplantasjon

1 021 000

89

90 869 000

Hjertetransplantasjon

873 300

31

27 072 300

Lungetransplantasjon

755 900

32

24 188 800

Pancreastransplantasjon

336 700

15

5 050 500

Andre kostnader2

80 000

430

34 400 000

Totalt

327 276 600

1 Dekker ikke reiseutgifter for donorteamet ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet

2 Kostnader for medisiner og kontroller i ettertid av hver transplantasjon

Oversikten viser at en donasjonsfrekvens tilsvarende 2010 koster ca. 330 millioner kroner. Kostnadene for ett års dialyse kan beregnes til ca. kr 543 000 pr. år. Med totalt 263 nyretransplantasjoner, innebærer dette årlige innsparinger på ca. 130 millioner. Hvis hver pasient i stedet for nyretransplantasjon hadde fått minimum fem år med dialysebehandling, ville dette ha kostet noe over 700 millioner kroner. I tillegg til den øvrige samfunnsnytten, kan det ikke være tvil om at transplantasjonsbehandling er lønnsomt for samfunnet på alle måter.

Når det gjelder hornhinnedonasjon, finnes det ingen DRG-takst for uttak av hornhinne. I praksis blir hornhinner høstet utenfor denne prosessen, og her må det påregnes tidsbruk i form av å kartlegge passende donorer og å ivareta prosessen overfor pårørende for avklaring av samtykke. Økt høsting av hornhinner fra norske donorer vil ikke påvirke driften av hornhinnebanken i særlig grad, da hornhinnebankens andel av innkjøpte hornhinner vil minke.

En hornhinnetransplantasjon koster ca. kr 8 000. I tillegg kommer kostnadene ved høsting av hornhinner. En donasjon fra norsk giver koster rundt regnet ca. kr 15 000. Dette inkluderer avskrivning av utstyr/lokaler, luftkontroller etc. Til sammenligning koster en hornhinne innkjøpt fra San Diego Eye Bank ca. kr 13 000.

Utvalget foreslår at det innføres en DRG-refusjonstakst for hornhinnedonasjon. Effekten av innføring av DRG-refusjon for hornhinnedonasjon kan være en stimulans til økt innsats for å sikre donasjon fra norske givere. Dette vil muligens kunne gi marginalt økte utgifter knyttet til hornhinnetransplantasjon. Dersom tilgangen på hornhinner fra norske donorer øker, vil også de generelle driftskostnader pr donasjon minke, og Utvalget antar derfor økningen blir mindre merkbar med økende tilgang fra norske donorer.

Det er gitt instruks til de regionale helseforetak at Norge skal være selvforsynt med hornhinner, og at innhøsting skal organiseres atskilt fra ordinær organdonasjon.3 Hvis hornhinne tas ut i forbindelse med ordinær organdonasjon, vil antagelig kostnadene til innhøsting reduseres. Donor er allerede vurdert medisinsk og nødvendige prøver er tatt og analysert. Slik samordning vil også øke antall hornhinner tilgjengelig for transplantasjon. Dersom behovet for hornhinnetransplantasjoner skal møtes, er det likevel nødvendig å organisere innhøsting også utenfor ordinær organdonasjon.

Gevinsten ved hornhinnedonasjon kommer både i form av økt livskvalitet, reduserte kostnader for hjelpemidler til svaksynte og økt arbeidsevne hos pasientene. Skader og sykdommer i hornhinnen kan føre til kraftig svekkelse av synet og smertefulle ujevnheter. En transplantasjon vil ofte være eneste mulige behandling og vil innebære at pasienten oppnår et betydelig bedret syn.

Behandling med stamcelletransplantasjon er blant helsevesenets mest ressurskrevende tiltak. DRG-refusjonstaksten i 2010 var kr 953 000. Lovutkastet legger imidlertid ikke opp til noen økning i denne behandlingen.

13.1.3 Organisatoriske endringer

I lovutkastet § 4-1 er det lagt opp til at de regionale helseforetak får ansvar for å organisere donasjonsvirksomheten på en slik måte at alle potensielle donorer kan påvises og gis mulighet for donasjon. Dette innebærer en noe annen organisering av donasjonsprosessen. Der det påvises potensielle donorer på helseinstitusjoner som ikke har nødvendige ressurser til å følge opp donasjonen, kan det være nødvendig å flytte donor til et sykehus som har slike ressurser. Dette vil i hovedsak være små sykehus som ikke har mulighet til å gjøre nødvendig dokumentasjon av dødsdiagnose eller som ikke har lokaler som er egnet for organuttaket (selve operasjonen gjøres av donorteamet fra Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet). Erfaringen tilsier at disse sykehusene identifiserer 1-2 potensielle donorer årlig. Transporten av donor vil følgelig kunne bli en ekstra omkostning i donasjonsprosessen. Den vil imidlertid ikke medføre noen stor endring.

Det vil også bli nødvendig å øke kompetansegrunnlaget slik at helsepersonell ved sykehus som i dag ikke er donorsykehus, får nødvendig kompetanse til nødvendig oppfølging. Dette vil bety at NORODs kursvirksomhet må omfatte en større andel helsepersonell enn det som gjøres i dag.

§ 4-1 innebærer at nåværende godkjenningsordning kan avskaffes, noe som foreslås av Utvalget. Dette vil ha små konsekvenser, da dagens godkjenningsordning er lite ressurskrevende.

13.1.4 Økt adgang til å sette krav til virksomhetene

I samme bestemmelse er det også gitt hjemmel til å gi krav til donasjonsvirksomheten, men disse kravene skal gis i forskrifter. En del av kravene vil tilsvare de som er nedfelt i direktiv 2010/53/EF om kvalitets- og sikkerhetsstandarder for menneskelige organer til transplantasjon (organdirektivet) vil bli gitt i forskrifts form, og ha delvis hjemmel i § 4-1. Mange av disse kravene følger allerede av praksis. Direktivet setter krav om at donasjons- og transplantasjonsvirksomheter autoriseres. Dersom dagens godkjenningsordning avskaffes, vil det bli nødvendig å innføre en registreringsordning eller lignende. Organdirektivet forutsetter også at det innføres sanksjoner til håndheving av kravene. Dette er foreslått i lovutkastets §§ 5-1 og 5-2. Dette vil nødvendigvis innebære at tilsynet med virksomhetene intensiveres.

13.1.5 Økt kompensasjon til donor og avdød donors pårørende

Loven gir pålegg om at levende donors og avdød donors pårørendes kostnader i forbindelse med donasjonen skal kompenseres. Disse får ikke full kompensasjon i dag

Levende donor må gis sykepenger også ut over grensen på 6G. Donor som er selvstendig næringsdrivende, må sikres kompensasjon også utover det som dekkes etter folketrygdlovens regler. Pårørende til avdød donor har ikke noe rettskrav på å få sine utgifter som følge av donasjonen refundert.

Enkelte donorsykehus refunderer i dag utgifter som ikke dekkes gjennom annet regelverk, men praksis ved ulike donorsykehus varierer. Det er også varierende hvilke utgifter som påløper. Derfor er det ikke mulig å gi noe sikker beregning for hvilke økonomiske konsekvenser et rettskrav om full kompensasjon vil få.

Bestemmelsen skal sikre mot at donasjon ikke blir realisert på grunn av økonomiske forhold hos donor/avdød donors pårørende. Gevinsten vil følgelig bli at donorer ikke går tapt på grunn av dårlig økonomi hos donor/avdød donors pårørende.

13.1.6 Innføring av klageadgang

I § 4-7 foreslås det en innføring av tilsvarende klageregler som i pasientrettighetsloven. Det må derfor påregnes en økt administrativ belastning som følge av dette.

13.2 Utkast til lov om obduksjon og annen behandling av lik

13.2.1 Innføring av rutiner for rekvirering av obduksjon

§ 2-4 tredje ledd krever at obduksjon skal vurderes ved hvert dødsfall. Dette innebærer at det innføres nye administrative rutiner. Ved alle dødsfall er det noe etterarbeid som faller på den legen som har synet liket. Det skal skrives ut dødsattest, legen skal ha en samtale med pårørende, og det er ulike interne pasientdata/journalsystemer på helseinstitusjon som skal føres. Det vil derfor neppe medføre noe ekstra tidsbruk at det pålegges en vurdering om behov for obduksjon og en journalføring av denne vurderingen. Det som eventuelt kan medføre ekstra tidsbruk for legen, er at det vil bli nødvendig med flere og/eller lengre samtaler med pårørende dersom man ønsker en økt obduksjonsfrekvens.

13.2.2 Krav om tilstrekkelig omfang

§ 2-4 fjerde ledd første punktum pålegger regionale helseforetak å sikre nødvendig kompetanse og kapasitet for at medisinske obduksjoner kan gjennomføres i tilstrekkelig omfang. Videre skal kommunelegen og helseforetakene sørge for at medisinske obduksjoner rekvireres i et omfang som ivaretar nødvendig kvalitetssikring. Hensikten med denne bestemmelsen er å legge til rette for en økning av obduksjonsfrekvensen.

Antall medisinske obduksjoner i 2010 er 1770. Hvor store kostnader dette innebærer, er usikkert, da obduksjonsvirksomheten inngår i rammefinansieringen (og omfatter bare de som dør på, eller på vei til sykehus). En obduksjonstjeneste innebærer for det første faste kostnader i form av bruk av lokaler og utstyr. I tillegg kommer lønnskostnader til nødvendig personell, og det er utgifter til forbruksmateriell og spesialundersøkelser (toksikologi, røntgen etc.). I tillegg kommer utgifter til transport for de som ikke dør på et sykehus med patologiavdeling. Den gjennomsnittlige kostnaden pr. obduksjon kan anslås til et sted mellom kr 15-20 000. Med utgangspunkt i dette ligger kostnadene for dagens obduksjonsfrekvens på et sted mellom 26-35 millioner kroner.

For obduksjon av person som har dødd utenfor sykehus, utbetales en takst (totalt kr 1542) fra RTV. Som det fremgår av antatt kostnad pr. obduksjon ovenfor, dekker ikke denne taksten de reelle kostnadene.

Et annet usikkerhetsmoment er hva som anses som tilstrekkelig omfang. Ca. 8 % av de som dør, blir obdusert, og av disse er mellom 4 og 5 % medisinske obduksjoner (se kapittel 4.2.2).

Undersøkelser viser at en økning i obduksjonsfrekvens gir en kvalitetsøkning i form av færre diagnostiske feil. Dette kan gi gevinster i form av at det gis bedre behandling til pasientene.

En økning i obduksjonsfrekvens vil også kunne gi andre samfunnsmessige gevinster. Med et økt antall obduksjoner, vil undervisningstilbudet øke og kompetansegrunnlaget for helsepersonell generelt, noe som vil gi bedre kompetanse blant helsepersonell.

Obduksjoner gir ofte nødvendige korrigeringer til dødsårsaksstatistikken slik at en økning i antall obduksjoner også vil føre til at dødsårsaksstatistikken blir mer presis. Dødsårsaksstatistikken er ment å gi helsemyndighetene en oversikt over helsetilstanden i Norge. Dødsårsaksregisteret skal gi grunnlag for utarbeidelse av nasjonal, regional og lokal dødsårsaksstatistikk, samt overvåke dødsårsaker og belyse endringer i dødsårsaker over tid. Videre skal registeret fremme og gi grunnlag for forskning. Dødsårsaksregisteret skal også gi grunnlag for informasjon og kunnskap for planlegging, kvalitetssikring og kvalitetsutvikling av helsetjenesten.4 En økning i obduksjonsfrekvensen vil derfor kunne gi et bedre grunnlag for forskning, samt bedre grunnlag for planlegging, kvalitetssikring og kvalitetsutvikling av helsetjenesten.

Det er anslått at obduksjonsfrekvensen bør ligge på ca. 25 % for å sikre en representativ og forsvarlig dødsårsaksstatistikk. I Norge dør ca. 40 000 personer årlig. Det er ikke realistisk å oppnå en økning til 25 % med dagens kapasitet. For å oppnå en økning av obduksjonskapasiteten innenfor forsvarlige rammer, er det nødvendig å selektere de dødsfall som rutinemessig bør undersøkes.

Dersom 10 % av de som dør utenfor sykehus skal undersøkes, utgjør det ca. 2 600 obduksjoner pr. år.5 I tillegg bør de sykehus som har patologiavdeling ha en obduksjonsfrekvens på 20 %. Dette utgjør ca. 3000 obduksjoner pr år.6

Samlet ønsket obduksjonstall (medisinsk obduksjon) for landet som helhet er da ca. 6 000 årlig, og innebærer en tredobling av kapasiteten. Kostnaden for arbeidet pr. medisinsk obduksjon er uavhengig av hvor de døde kommer fra, men man vil ikke kunne tredoble kapasiteten av medisinske obduksjoner uten å ruste opp avdelingene på de 19 sykehusene som utfører medisinske obduksjoner i dag. Det vil bli nødvendig med minst et ekstra overlegeårsverk pr. sted, en ekstra bioingeniør og én preparant (samlet ca. 3 mill kr pr år). Dette utgjør minimum 60 millioner samlet i økte personalkostnader.

For de som dør utenfor sykehus vil fraktkostnadene bli vesentlige. De kan anslås til ca. kr 20 000 i gjennomsnitt. Dette utgjør ca. 60 millioner kroner i fraktkostnader. Ca. 12 % (ca. 200 stk) av de som blir obdusert er personer som har dødd utenfor sykehus. Økningen i fraktkostnader vil derfor ligge på ca. 55 millioner kroner.

Grovt regnet kan man derfor gå ut fra at ovennevnte obduksjonsfrekvens i økte personalkostnader og frakt vil komme på 110-120 millioner kroner.

Utvalget har foreslått at det innføres en DRG-refusjonstakst for medisinske obduksjoner. Utvalget antar dette kan føre til økt obduksjonsfrekvens.

13.3 Tiltak som kan gjennomføres ved redusert eller uendret ressursbruk

13.3.1 Utkast til transplantasjonslov

I Utvalgets mandat er det satt krav om at det også skal gis et kostnadsnøytralt forslag.

De økonomiske konsekvensene for økt transplantasjonsbehandling innebærer sparte utgifter til dialysebehandling som i seg selv forsvarer kostnadene ved en økning i donasjonsraten. Det vil imidlertid medføre at kostnadsfordelingen mellom dialysebehandling og donasjon blir endret. Bedre samordning mellom uttak av organer og hornhinner vil også innebære sparte utgifter og øke tilgangen på hornhinner.

En lovtekst som ikke gir føringer for donasjonsraten, innebærer at § 4-1 første ledd endres som følger:

Regionale helseforetak skal utpeke det antall helseinstitusjoner eller avdelinger i slike institusjoner innen helseregionen som anses nødvendig.

Hva som anses nødvendig, vil i så fall bli en økonomisk vurdering.

13.3.2 Utkast til lov om obduksjon og annen behandling av lik

Ressursbruken som følge av utkast til lov om obduksjon og annen behandling av lik, er i hovedsak avhengig av hva som anses som «tilstrekkelig omfang», jf. § 2-4 fjerde ledd. Sett i sammenheng med formålsbestemmelsen, kan det tenkes at § 2-4 tredje ledd bør endres som følger:

De regionale helseforetak skal sikre nødvendig kompetanse og kapasitet for at medisinske obduksjoner kan gjennomføres.

Fotnoter

1.

Protokoll for nyretransplantasjon, kapittel 1.1 Utredning og evaluering av levende nyregiver

2.

Pressemelding 24.9.2007 http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/pressesenter/pressemeldinger/2007/antall-organdonasjoner-skal-okes--flere-.html?id=481608

3.

Prop. 1S (2011-2012) – Helse- og omsorgsdepartementet – Post 79 Andre tilskudd (s 242)- hvor det fremgår at det er et mål at sykehusene skal bli selvforsynte med hornhinner

4.

http://www.ssb.no/dodsarsak/

5.

Ca 65 % (26 000 personer) dør utenfor sykehus. 10 % av dette er 2 600

6.

Ca 35 % (14 000 personer) dør i sykehus. 20 % av disse er ca 3 000

Til dokumentets forside