Ot.prp. nr. 4 (1998-99)

Om lov om endringer i folketrygdloven og i enkelte andre lover (samleproposisjon høsten 1998)

Til innholdsfortegnelse

Del 3

17 Ny ordning for regulering av legemarkedet

17.1 Innledning

Departementet legger med dette fram forslag til endring i lov 19. juni 1969 nr 57 om sykehus m.v og lov 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene. For å sikre en bedre nasjonal fordeling av leger foreslås en ny ordning for regulering av opprettelse av nye stillinger og avtalehjemler for leger. Forslaget innebærer en sterkere overordnet statlig styring, ved at departementet hvert år kan fastsette overordnede rammer for hvor mange nye legestillinger og avtalehjemler som kan opprettes innen kommunehelsetjenesten og innen spesialisthelsetjenesten, herunder den statlige helsetjenesten. Den foreslåtte ordningen vil erstatte dagens regulering gjennom Legefordelingsavtalen og Stillingsstrukturavtalen (se nedenfor under punkt 17.2.1). Høsten 1997 ble det etter en kartlegging, klart for partene i ULS- avtalene at det var opprettet et større antall ikke godkjente legestillinger, og at ULS- avtalene ikke førte til den ønskede og avtalte regulering av legemarkedet. Kommunenes Sentralforbund (KS) og Oslo kommune sa etter dette opp avtalene med virkning fra 1. januar 1999. På bakgrunn av dette gjennomførte departementet drøftinger med partene om en skisse til ny reguleringsordning. Den foreslåtte nye ordningen er basert på resultatet av disse drøftingene.

17.2 Bakgrunn

17.2.1 Dagens regulering av legemarkedet

Den foreslåtte ordningen er ny i forhold til gjeldende rett. Legeknapphet har imidlertid lenge vært et velkjent problem i norsk helsevesen og ulike reguleringstiltak har vært gjennomført for å bøte på dette problemet. I 1979 kom Midlertidig lov om adgang til regulering av legetjenester. Etter denne loven skulle alle nye legestillinger godkjennes av et regjeringsoppnevnt råd. Loven ble opphevet i 1983. På slutten av 1980-tallet førte mangel på leger og skjev fordeling av leger til innføring av Midlertidig lov 30. mai 1988 nr 30 om stillingsstopp for leger. Denne loven gav et generelt forbud mot opprettelse av nye stillinger i offentlig og privat virksomhet, og gav dessuten departementet adgang til å forby nytilsetting i ledige stillinger. Loven ble opphevet fra 1. juli 1989 og avløst av en avtale om tiltak for å bedre legedekningen i utkantstrøk, (Legefordelingsavtalen) inngått av Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening (Dnlf). Avtalen er senere tiltrådt av staten. Etter denne avtalen skal det ikke opprettes nye legestillinger uten at det er innhentet tillatelse til dette fra et partssammensatt utvalg. Denne funksjonen ivaretas nå av Utvalg for Legestillinger og Stillingsstruktur. (ULS) ULS- utvalget er sammensatt med leder oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet og representanter fra KS, Oslo kommune og Dnlf. Avtalen omfatter alle kommunale, fylkeskommunale og statlige legestillinger, inklusive avtalehjemler for allmennpraktiserende leger og spesialister. Avtalen omfatter også stillinger innen private institusjoner som inngår i fylkenes helseplaner.

I 1985 inngikk staten, KS, Oslo kommune og Dnlf en avtale om legers tilsetting i utdanningsstillinger, Stillingsstrukturavtalen. Formålet med avtalen er bl a å sikre tilstrekkelig kapasitet og god kvalitet i spesialistutdanningen og å sikre en rimelig geografisk fordeling av legespesialister. Avtalen forvaltes av ULS- utvalget.

I løpet av 1997 ble det etter en kartlegging foretatt av ULS-sekretariatet, klart for partene at det var opprettet et større antall ikke godkjente legestillinger, og at ULS- avtalene ikke førte til den ønskede og avtalte regulering av legemarkedet. KS og Oslo kommune har etter dette sagt opp begge avtalene med virkning fra årsskiftet 1998/99.

17.2.2 Generelt om legemarkedet

Norge har med besatte stillinger den beste allmennlegedekningen i Norden (tett fulgt av Danmark). Dette har nær sammenheng med måten allmennlegetjenesten er organisert på, og med norsk geografi og bosettingsmønster. Den store økning av legestillinger og avtalehjemler i primærhelsetjenesten fant sted i løpet av 1980-årene. For årene 1990 - 1997 har ULS i gjennomsnitt godkjent ca. 35 nye legestillinger per år til kommunehelsetjenesten. De siste 3-4 årene har samtlige kommuner som har søkt om nye legestillinger og avtalehjemler fått disse innvilget. Ved utgangen av 1997 var det i alt over 190 ubesatte stillinger og avtalehjemler i den kommunale legetjenesten. Høyest ledighet har Nord-Trøndelag fylkeskommune (13,3 prosent), de nordnorske fylkeskommunene samt Sogn og Fjordane fylkeskommune.

Innen sykehussektoren har det vært en økning i antall legestillinger fra i underkant av 4 300 i 1988 til ca. 5 700 ved utgangen av 1997, dvs en økning på over 30 prosent. For perioden 1990-1995 godkjente ULS i gjennomsnitt ca. 156 nye legestillinger per år for sykehussektoren, for årene 1996 - 1997 i gjennomsnitt 289 stillinger per år. I sykehussektoren var det ved utgangen av 1997 registrert over 650 ubesatte legestillinger.

17.2.3 Tilgangen på leger

I løpet av 1980-tallet ble det årlige opptak til medisinstudiet i Norge redusert fra 436 til 310 (inkludert den såkalte Aker-Lørenskog-planen). F.o.m 1991 har det skjedd en gradvis økning av studieplasser. Høsten 1998 vil 580 legestudenter bli tatt opp ved norske universitet. Av disse vil 80 studere i utlandet gjennom avtale om kjøp av studieplasser. I tillegg kan inntil 60 studenter årlig tas opp ved universitet i Danmark, og flere hundre norske ungdommer studerer medisin i andre land, spesielt Ungarn og Polen.

Uten reduksjonen i studieplasser på 1980-tallet ville Norge i dag hatt over 1 000 flere leger. Dette tilsvarer omtrent det antall legestillinger som i dag er registrert som ledige. For å avhjelpe ledigheten har Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med Arbeids- og administrasjonsdepartementet og Arbeidsdirektoratet satt i gang et rekrutteringsprosjekt overfor leger i Tyskland, Østerrike og Frankrike. Etter planen skal over 100 leger fra disse land rekrutteres til Norge i løpet av 1998. Prosjektet vil foreløpig vare ut 1999. I tillegg er det stor søkning fra leger utenom EØS-området som søker norsk godkjenning som lege for å ta arbeid i landet.

17.2.4 Stortingsvedtak som har betydning for regulering av legemarkedet

Regjeringen fremmet i St meld nr 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen forslag om å innføre en landsdekkende fastlegeordning i primærlegetjenesten. Hovedformålet er å gi befolkningen en større trygghet og tilfredshet med primærlegetjenesten. En fastlegeordning innebærer at enhver innbygger vil få tilbud om å bli formelt tilknyttet en allmennlege med offentlig avtale. Fastlegen får ansvar for å sikre at de som velger å stå på legens liste, får alminnelig legehjelp og øyeblikkelig hjelp på dagtid.

Departementet tar sikte på at fastlegeordningen er etablert per 1. januar 2000. En av de kritiske faktorer for innføring av en fastlegeordning er tilgang på, stabilitet og geografisk fordeling av allmennleger. En del kommuner vil ha behov for å opprette flere legehjemler for å kunne etablere en fastlegeordning i tråd med Stortingets forutsetninger.

I Innst. S. nr. 215 (1996-97) uttrykte Stortinget bekymring for det store antall ubesatte legestillinger i primærlegetjenesten, og fattet følgende romertallsvedtak:

  1. Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon.

  2. Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.

Departementet er i full gang med planleggingen av fastlegereformen. Et høringsnotat som beskriver en landsdekkende fastlegeordning med forslag til lovregulering og forslag til system for etablering av nye avtalehjemler blir sendt på høring i oktober 1998. Det er avsatt 6 mill kr til stimuleringstiltak i 1998. Departementet planlegger igangsetting av vikarordning, organisering av veiledertjeneste overfor turnusleger og nyutdannede leger i Nord-Norge, tilskudd til spesialistutdanning i allmennmedisin og samfunnsmedisin samt til forsøk med ny organisering av legevaktssamarbeid. Innføring av fastlegeordningen vil sannsynligvis medføre ekstra etterspørsel etter nye legehjemler i kommunehelsetjenesten de kommende 2 - 3 år.

Stortinget har også fattet vedtak som får konsekvenser for etterspørselen etter leger i spesialisthelsetjenesten. Plan for utbygging av psykisk helsevern ( St prp 63 (1997-98)) ble behandlet av Stortinget 17. juni d.å. I proposisjonen har departementet antydet et behov for 375 nye legeårsverk innenfor psykisk helsevern i planperioden 1999 - 2006. I Nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvestering ved norske sykehus (St prp nr 61 (1997-98)) (behandlet av Stortinget 17. juni d.å.) er det også antydet et økt behov for legestillinger.

1. juli 1998 trådte ny avtalepolitikk for privatpraktiserende spesialister i kraft. Reformen innebærer at det fra denne dato ikke lenger utbetales trygderefusjon til privatpraktiserende leger som ikke har driftsavtale med fylkeskommunen. I løpet av de siste årene har flere hundre spesialister etablert seg i sentrale strøk uten driftsavtale med fylkeskommunene. Disse etableringene har foregått uten noen form for regulering av ULS. I forbindelse med forberedelsene til reformen har ULS behandlet søknader fra fylkeskommunene om opprettelse av nye avtalehjemler med spesialister i fylket som tidligere ikke har hatt slike avtaler. Utvalget har avgitt en innstilling til departementet, som har foretatt den endelige godkjenningen av nye avtalehjemler. Denne reformen innebærer at dette markedet for legespesialister er underlagt samme regulering som sykehussektoren.

17.3 Høringen

Forslag til ny ordning for regulering av legemarkedet (endring i sykehusloven og kommunehelsetjenesteloven) ble sendt på høring 9. juli d å med høringsfrist 20. august d å. Høringsnotatet ble sendt til landets fylkeskommuner og kommuner, sykehus og universitet, til Kommunenes Sentralforbund, Den norske lægeforening, Norsk Pasientforening, Statens helsetilsyn og Utvalg for Legestillinger og Stillingsstruktur (ULS). Departementet har mottatt uttalelser fra i alt 62 instanser, herunder fra 15 kommuner, 16 fylkeskommuner, 22 sykehus og to universitet.

Forslaget om en sentral regulering av legemarkedet støttes i all hovedsak av høringsinstansene. Enkelte sykehus stiller spørsmål ved om denne type reguleringstiltak er et godt og egnet virkemiddel for å bedre fordelingen av leger.

Oslo kommune ser nødvendigheten av en nasjonal fordeling av leger og støtter forslaget. De understreker imidlertid at fordelingen må skje slik at forsvarlig og god legedekning også opprettholdes i sentrale strøk av landet. Videre påpeker kommunen behovet for ytterligere styrking av utdanningskapasiteten og økning i spesialistutdanningen, særlig innenfor noen rekrutteringssvake fagområder som f eks psykiatrien. Oslo kommune uttaler videre:

«Oslo kommune vil hevde at økt utdanningskapasitet gjerne i andre deler av landet enn i Oslo, bedre organisering og bruk av eksisterende ressurser, samt positive rekrutteringsfremmende tiltak som bygger på frivillighet og fri utleiepolitikk av utenlandske leger, er bedre egnede virkemidler enn den foreslåtte regulering.»

Forslaget om å tildele rammer til de enkelte helseregionene som foretar den videre fordeling, støttes i hovedsak av høringsinstansene. Enkelte sykehus uttaler imidlertid at den statlige fordeling burde skje direkte til fylkeskommunene.

Det er ulike oppfatninger blant høringsinstansene om det er riktig å iverksette sanksjonsordninger. Forslaget støttes bl a av Statens helsetilsyn, Den norske lægeforening, og enkelte fylkeskommuner og sykehus. Kommunenes Sentralforbund og enkelte fylkeskommuner og sykehus går imot bruk av sanksjoner.

Alle høringsinstansene som har uttalt seg om legefordeling til kommunehelsetjenesten, støtter lovforslaget. Arendal kommune er imidlertid kritiske til forslaget, og det siteres fra kommunens høringsuttalelse:

«Landet står overfor en omfattende legereform om 1 års tid (fastlegereformen). Hvilke konsekvenser denne vil få for behovet for nye stillinger i primærhelsetjenesten er ennå ikke avklart. Vi mener derfor at det både er unødvendig og feil å innføre en ny ordning for regulering av nye stillinger og avtalehjemler i kommunene nå.»

Enkelte høringsinstanser etterlyser imidlertid en nærmere redegjørelse for hvilke kriterier som skal legges til grunn for fordelingen til kommunene. Rogaland fylkeskommune bemerker at «de kriterier som skal utarbeides som grunnlag for fordeling av legestillinger til kommunene må ta høyde for den svært ulike situasjon kommunene befinner seg i.»

Enkelte høringsinstanser etterlyser også organisatoriske løsninger for fordelingsprosessen.

Ellers uttales det av enkelte instanser at ordningen burde utvides til også å omfatte andre grupper legestillinger som f eks, stillinger innen det private markedet, forsknings- og stipendiatstillinger og bedriftslegestillinger.

17.4 Departementets forslag og vurderinger

17.4.1 Behov for regulering av legemarkedet

Staten har et overordnet ansvar for å sikre befolkningen nødvendig tilgang på leger. Dagens legemarked er uoversiktlig, og vi har en mangelfull samlet statistikk over leger og legestillinger og avtalehjemler. Selv om utdanningskapasiteten er økt og det foregår en aktiv rekruttering av leger fra utlandet, er det stor mangel på leger både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Et fritt legemarked vil sannsynligvis forsterke den eksisterende skjevfordelingen slik at det er behov for en fortsatt regulering av legemarkedet. Departementet anser imidlertid ikke beordring av leger som ønskelig eller aktuelt.

Som beskrevet foran har flere tiltak de siste årene blitt iverksatt for å sikre nødvendig tilgang på leger til helsetjenesten. Den nye avtalereformen per 1. juli 1998 bidrar dessuten til en utvidelse av virkeområdet for regulering av legemarkedet. Beskrivelsen foran understøtter behovet for en fortsatt regulering av legemarkedet. Av St meld nr 39 (1997-98) Om dimensjonering av ulike studier innenfor høgre utdanning går det også frem at vi fortsatt vil ha en ubalanse i legemarkedet de kommende 5-6 år. Til sammen 800 - 900 ledige legestillinger og avtalehjemler i primær- og spesialisthelstjenesten vil stille store utfordringer i forbindelse med innføring av fastlegereformen, utbygging av psykisk helsevern og tilbudet av kreftbehandling. Innsatsen på de prioriterte områder nødvendiggjør en statlig regulering av legemarkedet de kommende år. Ulike stimuleringstiltak overfor utvalgte kommuner i forbindelse med innføring av fastlegeordningen vil bidra til rekruttering og stabilitet, men vil ikke være tilstrekkelig. En regulering forutsetter en pålitelig statistikk som partene regelmessig har tilgang til. Når fastlegereformen innføres vil Rikstrygdeverket ha nasjonal oversikt over fastlegene. Denne oversikten vil inngå i en forbedret nasjonal statistikkordning for legemarkedet som departementet har under planlegging etter samråd med de nåværende partene i ULS. Sammen med kommunenes og helseregionenes innrapportering av behov for nye stillinger og avtalehjemler, vil dette danne utgangspunkt for departementets fastsettelse av rammer.

17.4.2 Forslag til ny regulering - kommunehelsetjenesten

Fordelingen av legestillinger og avtalehjemler til kommunehelsetjenesten må sees i sammenheng med perioden før og etter innføring av fastlegeordningen fra 1. januar 2000. Departementet vil fastsette en ramme for antall nye stillinger og avtalehjemler som skal opprettes i kommunene for 1999 og senere f.o.m år 2000 i fastlegeordningen. Departementet vil tildele stillinger og avtalehjemler direkte til kommunene basert på kriterier som skal utarbeides etter drøftinger med Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening. Aktuelle tildelingskriterier vil være antall innbyggere i kommunen i forhold til antall legestillinger og avtalehjemler, kapasitet til å drive kurativt legearbeid samt kommunenes muligheter for å få dekket oppgaver knyttet til offentlig legearbeid og legevakttjeneste. Tildelingskriteriene vil også vurderes ut i fra geografiske forhold. Det vil bli utarbeidet søknadsprosedyrer for kommunene. Departementet vil basere sin tildeling i 1999 på innstillinger fra fylkeslegene. Når det gjelder system for fordeling av legestillinger/hjemler fra 1. januar 2000 vil dette bli omtalt i høringsnotat om fastlegereformen som sendes på høring i oktober 1998.

17.4.3 Forslag til ny regulering - spesialisthelsetjenesten

Departementet foreslår en ordning der departementet fastsetter en ramme en gang pr år for antall nye stillinger som kan opprettes det påfølgende året innen hver enkelt helseregion, fordelt på de enkelte medisinske spesialiteter. Rammene vil bygge på innrapporterte behov for nye stillinger fra de regionale helseutvalg og statens sykehus. Rammene gjelder stillinger innen de institusjoner og tjenester som inngår i de regionale helseplanene og antall nye hjemler for avtale om drift av privat spesialistpraksis som kan opprettes innen den enkelte helseregion. Antall nye stillinger og avtalehjemler skal angis i form av en samlet ramme. Departementet skal ikke foreta fordelingen mellom stillinger og avtalehjemler. Antall nye stillinger innen statlige institusjoner og tjenester skal inngå som en del av rammene til de respektive helseregioner. Bestemmelsen om rammer for de statlige tjenestene er tatt med for å gi et helhetlig bilde av den foreslåtte ordningen selv om departementet som eier av disse tjenestene har myndighet til å fastsette slike bestemmelser uten særskilt hjemmel i lov. Statens sykehus er bl a regionsykehus i helseregion 2. Rammer for stillinger til statens sykehus må derfor sees i sammenheng med rammen til denne regionen, og drøftes med det regionale helseutvalg i region 2 selv om staten formelt ikke er part i dette utvalget. Den videre fordeling av stillinger og avtalehjemler skal foretas av de regionale helseutvalg. Dette gjelder også stillinger til de statlige institusjonene og tjenestene.

Forslaget omfatter ikke opprettelsen av nye stillinger innen det private markedet og andre grupper legestillinger utenfor den offentlige helsetjenesten, som f eks bedriftslegestillinger. Ordningen omfatter imidlertid den alt vesentligste delen av legemarkedet og departementet har ikke funnet det hensiktsmessig å utvide ordningen.

I henholdt til ny forskrift om spesialistutdanning for leger m m som trer i kraft fra 1. januar 1999, har departementet opprettet Nasjonalt råd for spesialistutdanning for leger (NR). NR er et rådgivende organ for departementet i overordnede spørsmål om spesialistutdanningen for leger. Rådet består av representanter for staten, kommunesektoren, helseregionene, universitetene, Den norske lægeforeningen samt en representant for pasientene. NR skal gi departementet råd om dimensjonering av de enkelte medisinske spesialiteter ved departementets årlige fastsettelse av rammer for antall nye stillinger.

17.4.4 Nye utdanningsstillinger

I tilknytning til reguleringen av opprettelse av nye stillinger og avtalehjemler vil departementet med hjemmel i sykehusloven § 8, også fastsette årlige vedtak om antall nye utdanningsstillinger som skalopprettes for hver enkelt spesialitet, innen den enkelte helseregion. Etter sykehusloven § 8 kan departementet pålegge sykehus å delta i undervisning og praktisk opplæring av spesialistkandidater, herunder gi pålegg om utdanning av et visst antall spesialister.

17.4.5 Reaksjoner ved overtredelse av de fastsatte rammene

Erfaringer fra dagens ULS-ordning viser at det er behov for muligheter for å reagere ved brudd på ordningen. SINTEF NIS skriver i sin evalueringsrapport at mangelen på reaksjonsmuligheter er fremhevet av mange av aktørene som en avgjørende svakhet ved ordningen. De fleste av aktørene mener ordningen ikke fungere effektivt. Mange mener muligheter for reaksjoner ved brudd er nødvendig eller ønskelig. Departementet ønsker i utgangspunktet ikke å sette i verk reaksjoner ved overtredelse av de fastsatte rammene, men ser behovet for å kunne vurdere dette dersom det skulle vise seg å bli nødvendig. Ved vedvarende og grove overtredelser vil departementet derfor vurdere økonomiske reaksjoner. Disse vil kunne rettes mot fylkeskommunene i form av trekk i tilskudd knyttet til den innsatsstyrte finansieringsordning og overfor kommuner i form av tilbakekallelse av tilskudd eller refusjoner. Reaksjonstiltak overfor den enkelte lege vil ikke bli satt i verk.

17.5 Ikrafttredelse. Økonomiske og administrative konsekvenser

Endringene trer i kraft 1. januar 1999.

Forslaget til nytt fordelingssystem vil gi visse administrative endringer. Forslaget vil ikke ha økonomiske konsekvenser for kommunene eller fylkeskommunene. For staten vil bl a oppbygning av statistikksystemet ha noen økonomiske konsekvenser. De økonomiske konsekvensene vil håndteres innenfor nåværende budsjettrammer.

Til dokumentets forside