2 Bakgrunn for forslaget

2.1 Innledning

Om lag 85 pst. av alle sykmeldinger skrives av fastleger. De resterende skrives av leger på legevakt og i spesialisthelsetjenesten, og av kiropraktorer, manuellterapeuter og tannleger.

Det er flere grunner til å åpne opp for å sykmelde på grunnlag av e-konsultasjon. Det er generelt ønskelig med en lovgivning som er teknologinøytral og som gir rom for å ta i bruk løsninger som er kostnadseffektive og brukervennlige. E-konsultasjon muliggjør mer effektiv bruk av legens tid, og tidsbesparelse særlig for pasienter med lang reisevei. Å reise til et legekontor kan også oppleves som en unødig byrde når man er syk. I noen sykmeldingssituasjoner, f.eks. ved en del psykiske diagnoser som angst o.l., kan e-konsultasjon være mer hensiktsmessig enn fysisk oppmøte. Samtidig kan e-konsultasjon tenkes å øke faren for at legen ikke får med seg hele sykdomsbildet, for eksempel ved at legen i mindre grad klarer å fange opp symptomer pasienten selv ikke er bevisst på.

Fastlegeordningen og fastlegenes arbeidspress har i den senere tid vært mye omtalt og debattert. Dette er blant annet et vesentlig tema i «Handlingsplan for allmennlegetjenesten (2020–2024)», som ble lagt fram i mai 2020. Det er svært viktig å sikre at det er nok fastleger også i årene som kommer. Spørsmålet om det kan være hensiktsmessig å åpne generelt for at det skal kunne gis sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon har vært diskutert blant annet i denne sammenhengen.

Bruk av e-konsultasjon hos lege har vært utredet flere ganger de siste årene. Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse la i november 2018 fram en rapport for Helse- og omsorgsdepartementet om «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt». Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet la i mars 2020 fram rapporten «E-konsultasjon og sykmelding – En utredning av e-konsultasjon som grunnlag for vurdering av arbeidsuførhet ved krav om sykepenger».

I tiden etter utbruddet av koronapandemien har bruken av e-konsultasjon i helsetjenestene økt betraktelig. Tidlig under pandemien ble det åpnet for at sykmelding kan gis uten personlig oppmøte hos legen. Denne ordningen med bruk av e-konsultasjon ved sykmelding, og erfaringene fra fastleger og sykmeldte i en pandemisituasjon, ble undersøkt av Nasjonalt senter for e-helseforskning. Undersøkelsen presenteres i rapport 03/2021 «E-konsultasjon og sykmelding – Undersøkelse av erfaringer med unntak fra krav til personlig fremmøte under covid-19-pandemien». Se nærmere omtale av rapportene i punkt 2.5.

EØS-avtalens grunnleggende prinsipp om rett til fri bevegelighet av personer og tjenester innebærer at dersom det åpnes opp for at det kan gis sykmelding etter e-konsultasjon, vil dette måtte gjelde også når pasient og/eller sykmelder oppholder seg i andre EØS-land, se kapittel 4.

2.2 Utvikling i sykefraværet

Innføring av en permanent rett til sykmelding over e-konsultasjon kan tenkes å ha betydning for omfanget av sykmeldinger og dermed også for sykefraværet og utgifter til sykepenger. Dette er nærmere drøftet i kapittel 6.

Sykefraværsprosenten måler utviklingen i sykefraværet og viser at sykefraværet økte noe fra 2000 til 2003 for deretter å falle kraftig i 2004. Faggruppen for IA-avtalen viser i sin rapport for 2022 til endringer i regelverk som viktige årsaker til nedgangen i sykefraværet i denne perioden. Faggruppen nevner i denne sammenheng bedre oppfølging av sykmeldte og strengere krav for å bli sykmeldt i mer enn åtte uker, samt økt bruk av gradert sykmelding. Siden 2005 har sykefraværet i hovedsak vært relativt stabilt. Det var en midlertidig topp i fraværet i 2009, etterfulgt av en nedgang.

Sykefraværet justert for sesongvariasjoner var på 6,5 pst. i 3. kvartal 2022, om lag uendret fra kvartalet før. Sykefraværet i 2022 var noe høyere enn det var i perioden 2010 til 2021, hvor det sesongjusterte sykefraværet varierte rundt 6 pst. Det høyere nivået i 2022 skyldes i hovedsak spredning av koronaviruset. Når det også justeres for influensadiagnoser (som inkluderer koronavirus), var sykefraværet i 3. kvartal 2022 på 5,8 pst.

Sysselsettingsutvalget (NOU 2021: 2) har pekt på at Norge har et høyt sykefravær sammenlignet med andre land. Det høye sykefraværet i Norge er et vesentlig argument for at det er viktig og riktig å sette rammer for bruk av e-konsultasjon i forbindelse med sykmelding. Departementet ønsker derfor å gi rammer for ordningen for å hindre at den fører til økt bruk av sykmelding.

2.3 Sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon før koronapandemien

Departementet er kjent med at det før pandemien ble skrevet ut sykmelding etter e-konsultasjon i større grad enn det gjeldende rett og Arbeids- og velferdsetatens retningslinjer åpnet for. I 2018 ble det skrevet ut nær 146 600 sykmeldinger over e-konsultasjon i Norge. Dette tallet økte til vel 195 500 i 2019. I 2019 ble om lag 5 pst. av alle sykmeldinger i Norge skrevet ut etter e-konsultasjon. Dette framgår av Nasjonalt senter for e-helseforsknings rapport «E-konsultasjon og sykmelding – Undersøkelse av erfaringer med unntak fra krav til personlig fremmøte under covid-19-pandemien». En stor andel av sykmeldingene som ble gitt på grunnlag av e-konsultasjon var forlengelser. Dette kommer fram av rapporten «E-konsultasjon og sykmelding – En utredning av e-konsultasjon som grunnlag for vurdering av arbeidsuførhet ved krav om sykepenger», utarbeidet av Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet i 2019–2020. Slik bruk av e-konsultasjon var ikke i samsvar med gjeldende rett, før særlige bestemmelser trådte i kraft i forbindelse med koronapandemien.

2.4 Sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon under koronapandemien

I perioden 16. mars 2020 til 30. juni 2023 er det åpnet for at sykmelding kan gis på grunnlag av e-konsultasjon. Dette er gjort i midlertidig forskrift om unntak fra folketrygdloven og arbeidsmiljøloven i forbindelse med covid-19-pandemien (forskrift av 20. mars 2020 nr. 368) § 1-2. Forskriften er hjemlet i folketrygdloven § 25-16, som åpner for tiltak ved utbrudd eller fare for utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Unntaket i forskriften gjelder generelt, og er ikke begrenset til sykmelding knyttet til luftveisinfeksjoner eller mistanke om smitte med covid-19. Begrunnelsen for å åpne for sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon i denne situasjonen var primært å redusere risiko for covid-19-smitte i forbindelse med legebesøk og dessuten at det ville avlaste fastlegene.

Det har vært en kraftig økning i bruk av e-konsultasjon generelt under pandemien. Dette gjelder også ved sykmeldinger. Smittevernhensyn førte til at de fleste fastleger raskt la til rette for å kunne bruke videokonsultasjon i tillegg til telefon og tekst i møte med pasientene, og også for å kunne skrive sykmeldinger i forbindelse med slike konsultasjoner. Som følge av smittevernberedskapen ble pasienter også anmodet om å avklare behov for fysisk konsultasjon med fastlegekontoret før oppmøte. Det gjaldt særlig tidlig under pandemien.

Det framgår av rapporten fra Nasjonalt senter for e-helseforskning at i månedene før 12. mars 2020 var andelen e-konsultasjoner med fastlegen 3,5 pst., mens sykmeldinger etter e-konsultasjon som andel av alle sykmeldinger utgjorde 6,7 pst. I april 2020 utgjorde e-konsultasjoner om lag 41 pst. av alle konsultasjoner med fastlegen, og samme måned var rundt 48 pst. av alle sykmeldinger skrevet ut etter e-konsultasjon. Etter april 2020 var det en nedgang fram mot sommeren både i bruken av e-konsultasjon generelt og i andelen sykmeldinger skrevet ut etter e-konsultasjon, før det igjen var en viss økning gjennom høsten. Arbeids- og velferdsdirektoratet har sammenstilt data for perioden november 2020 til juli 2022 som viser videre utvikling i sykmelding ved e-konsultasjon. Andelen sykmelding ved e-konsultasjon har gjennom mye av perioden vært mellom 30 og 40 pst. I likhet med i pandemiens tidlige fase, har det også senere vært slik at andelen sykmeldinger utstedt ved e-konsultasjon i stor grad har fulgt utviklingen i pandemien. Bruken er nå vesentlig høyere enn før pandemien.

2.5 Utredninger om bruk av e-konsultasjon

Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse utarbeidet i november 2018 en rapport til Helse- og omsorgsdepartementet om «E-konsultasjon hos fastlege og legevakt». I rapporten anbefaler direktoratene blant annet at e-konsultasjon bør likestilles med fysisk konsultasjon for å legge til rette for mer hensiktsmessig bruk for fastlege og legevakt. Videre mener direktoratene at det er legens vurdering av hva som er medisinsk forsvarlig som bør legges til grunn for hvilke undersøkelser som kan gjennomføres og hvilke attester som kan utstedes ved e-konsultasjon.

Arbeids- og sosialdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet ga i 2019 likelydende oppdrag til Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet om å vurdere hvorvidt kravet til personlig oppmøte sikrer en bedre og mer riktig vurdering av vilkårene for sykmelding, eller om e-konsultasjon kan gi forsvarlig grunnlag for vurdering av vilkårene. Rapporten «E-konsultasjon og sykmelding – En utredning av e-konsultasjon som grunnlag for vurdering av arbeidsuførhet ved krav om sykepenger» ble lagt fram i mars 2020. I denne rapporten er følgende utfordringer ved gjeldende rett identifisert:

• dagens regelverk følges ikke i praksis

• legene forteller om situasjoner der det ikke er behov for personlig oppmøte

• regelverket hindrer utnyttelse av ny teknologi.

Direktoratene anbefaler i rapporten at e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding tillates med den begrensningen at pasienten må være kjent for den som sykmelder. For å innhente mer kunnskap om hvilke konsekvenser bruk av e-konsultasjon ved sykmelding kan ha, anbefalte direktoratene i rapporten å gjennomføre et begrenset forsøk hos et utvalg fastleger.

Da det fra og med 16. mars 2020 ble åpnet for sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon pga. koronapandemien, så Arbeids- og sosialdepartementet at dette ga rom for et «naturlig forsøk» med bruk av sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon. Departementet ønsket å høste erfaringer som kunne supplere direktoratenes rapport, og ga i oktober 2020 Norsk senter for e-helseforskning i oppdrag å kartlegge bruken av og erfaringer med sykmelding etter e-konsultasjon i en begrenset periode. Senteret kartla bruken av, og hva som kjennetegner sykmeldinger på grunnlag av e-konsultasjon i 2019 og 2020, altså før og under pandemien. Videre undersøkte senteret fastlegers erfaringer med å sykmelde på grunnlag av e-konsultasjon og hvordan pasienter opplever å bli sykmeldt på denne måten.

Senteret la fram sin rapport nr. 03/2021 «E-konsultasjon og sykmelding – Undersøkelse av erfaringer med unntak fra krav til personlig fremmøte under covid-19-pandemien» i juni 2021. Kartleggingen viser at erfaringene er overveiende gode. Både leger og pasienter ser fordeler med e-konsultasjon også i saker som gjelder sykmelding. Dette gjelder særlig fleksibilitet for fastlegen, redusert smittefare for både fastlegen og pasienten og at det er enklere og tidsbesparende for pasienten. Enkelte fastleger ga også uttrykk for at det kan være lettere å avvise pasienter som ber om sykmelding på uriktig grunnlag i en e-konsultasjon enn når pasienten har møtt opp på legekontoret. Samtidig er det risikofaktorer og ulemper knyttet til sykmelding ved e-konsultasjon. Det pekes på at konsultasjonsformen bare gir rom for en begrenset klinisk vurdering av pasienten og at det kan være lavere terskel for misbruk av sykmelding. Fastlegene mener det er avgjørende at pasienten er kjent for legen, og at legen har kjennskap til pasientens problemstilling, samt kjennskap til arbeidsplassen og pasientens arbeidsoppgaver. Videre mener de at forlengelser av sykmeldinger er mindre problematiske enn nye sykmeldinger. Det er ifølge fastlegene også enkelte diagnosetyper, som f.eks. luftveisinfeksjoner, lettere psykiske lidelser og utmattelse, samt muskel- og skjelettplager, som er bedre egnet enn andre for vurdering og oppfølging ved bruk av e-konsultasjon.

2.6 Bruk av e-konsultasjon i andre land

I forbindelse med utarbeiding av rapporten «E-konsultasjon og sykmelding – En utredning av e-konsultasjon som grunnlag for vurdering av arbeidsuførhet ved krav om sykepenger» som er nevnt over, innhentet Arbeids- og velferdsdirektoratet informasjon om bruk av e-konsultasjon ved sykmelding i land det er naturlig å sammenligne med.

Det er imidlertid vanskelig å trekke noe generelt ut av informasjonen som ble innhentet, da det er store forskjeller i regelverket for sykmelding i de ulike landene. Det mest relevante direktoratene fant ut er at det i Sverige ikke er krav om personlig oppmøte for vurdering av arbeidsuførhet og sykmelding i den nasjonale lovgivningen. Konsultasjonsformen kan derimot få betydning for hvordan saksbehandleren vurderer dokumentasjonen. I noen len (fylker) tillates e-konsultasjon som grunnlag for sykmelding, mens det i andre len bare er tillatt ved korttidssykmelding.