6 Departementets vurderinger og forslag
6.1 Innledende vurderinger
Departementet foreslår å endre folketrygdloven § 8-7, slik at det blir tillatt å utstede sykmelding etter e-konsultasjon innenfor visse rammer.
Departementet mener at hovedregelen fortsatt bør være at legen må foreta en fysisk undersøkelse av pasienten før det kan utstedes sykmelding, men foreslår i denne proposisjonen at det også åpnes for bruk av e-konsultasjon. Dette kan i mange situasjoner være en god løsning for både sykmelder og sykmeldte. Samtidig er departementet opptatt av hvilken effekt dette vil ha på det totale sykefraværet.
Sykefraværet i Norge er høyt sammenlignet med andre land, og det er et mål å redusere dette. Legen har en viktig rolle som portvokter av sykepengeordningen. Det er legens ansvar at det bare skrives ut sykmeldinger når lovens vilkår om nedsatt arbeidsevne som følge av sykdom eller skade er oppfylt. En bekymring knyttet til å tillate sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon er at det kan føre til at legens portvokterrolle blir vanskeligere. En ev. svekket portvokterfunksjon vil kunne føre til høyere sykefravær. Det kan være vanskeligere for legen å utforske andre muligheter enn sykmelding uten å møte pasienten fysisk. Det kan også være lettere for pasienter å villede legen om symptomer og plager når vurderingen gjøres ved e-konsultasjon. På den annen side kan det oppleves enklere for legen å avvise krav de mener ikke er berettigede.
Ved bruk av e-konsultasjon er det også økt risiko for at den pasienten legen har konsultasjon med er en annen enn legen tror. Terskelen for å lure legen på denne måten antas å være lavere når det ikke er krav til fysisk oppmøte på legekontoret. Videre kan fysisk konsultasjon i en del tilfeller gjøre det lettere for legen å oppdage både symptomer og muligheter pasienten ikke selv er klar over. Kliniske undersøkelser, som blodtrykksmåling, blodprøver o.l. er ikke mulig å gjennomføre ved e-konsultasjon.
I utgangspunktet er det krav til å oppholde seg i Norge (eller i EØS-land for personer som er omfattet av trygdeforordningen) for at man skal få rett til sykepenger, jf. § 8-9. Bruk av e-konsultasjon ved sykmelding vil kunne gjøre det lettere å omgå dette kravet. For å redusere risiko for misbruk og for at sykmelding gis på feil grunnlag, mener departementet derfor at det må settes visse rammer for når det kan skrives sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon, uten fysisk undersøkelse av pasienten. Videre er det viktig å ha gode ordninger for sikker identifikasjon ved bestilling og bruk av time med e-konsultasjon.
En ubegrenset adgang til å utstede sykmelding etter e-konsultasjon kan gjøre det attraktivt å etablere virksomheter som spesialiserer seg på å utstede sykmelding etter e-konsultasjon. Dette er en utvikling departementet ikke ønsker å åpne for. Det foreslås derfor rammer som begrenser når det kan utstedes sykmelding etter e-konsultasjon. Rammene vurderes ikke å være i strid med EØS-reglenes rett til likebehandling, fri bevegelighet eller eksport av ytelser, da de ikke er til hinder for at e-konsultasjonen skjer mens pasienten oppholder seg i et annet EØS-land. Særlig praktisk er muligheten til e-konsultasjon for en person som er arbeidstaker i Norge og blir syk mens vedkommende er i et annet EØS-land, eller en utsendt arbeidstaker fra Norge som blir syk i landet vedkommende er utsendt til. Rammene er heller ikke til hinder for at legen fast eller midlertidig har sin praksis i et annet EØS-land.
Dersom leger utsteder sykmelding etter e-konsultasjon i strid med folketrygdlovens bestemmelser, kan Arbeids- og velferdsdirektoratet treffe vedtak som bl.a. medfører at de taper retten til å utstede sykmeldinger, jf. omtale av § 25-7 under punkt 3.
I forvaltningen av ordningen legges det i utgangspunktet til grunn at sykmelder har vurdert at vilkårene for sykmelding etter e-konsultasjon er oppfylt, på samme måte som man legger til grunn sykmelders vurdering av øvrige vilkår for sykmelding. Statistikkbehovet ivaretas i dag ved at e-konsultasjon har egen takstkode. Det legges til grunn at dette vil være tilstrekkelig også etter den foreslåtte lovendringen.
Departementet følger med på utviklingen av sykefraværet, og vil i tillegg evaluere den foreslåtte lovendringen. Departementet vil vurdere om de gitte rammene er hensiktsmessige, eller bør lettes, og om effekten på sykefraværet og misbruk av sykepengeordningen blir større enn det som er lagt til grunn i denne proposisjonen, slik at ordningen bør strammes inn.
6.2 Kan og bør ordningen begrenses til fastlegene?
Departementet har vurdert om adgangen til å skrive sykmelding etter e-konsultasjon bør begrenses til fastlegene.
Fastlegene skriver i dag om lag 85 pst. av alle sykmeldinger. Selv med en slik avgrensning, ville dermed det store flertallet av sykmeldinger kunne utstedes etter e-konsultasjon, forutsatt at de andre vilkårene er oppfylt. Å begrense retten til bare å gjelde fastlegene vil øke sannsynligheten for at den legen som sykmelder pasienten uten fysisk undersøkelse, er en lege som kjenner pasienten godt. Dette vil kunne bidra til å forhindre forsøk på misbruk av ordningen. Videre skal sykmelder ha kontakt med Arbeids- og velferdsetaten (Nav) gjennom sykmeldingsperioden, og det kan være en fordel om sykmelder er en lege som har erfaring med dette.
I høringsnotatet foreslo departementet likevel ikke en slik begrensning. Dette ble primært begrunnet med at særlig pasienter med kroniske lidelser følges opp av lege i spesialisthelsetjenesten, og at denne legen da også bør kunne utstede sykmelding etter e-konsultasjon i forbindelse med dette. Videre vil en begrensning til fastlegene kunne føre til økt arbeidsbelastning for disse, og det vil være svært uheldig.
Noen få høringsinstanser har uttalt seg om denne problemstillingen.
Helse Vest RHF skriver i sin høringsuttalelse at et endret regelverk må gi samme rettigheter for sykmelding etter e-konsultasjon i spesialisthelsetjenesten som for fastlegene og er enig i at en begrensning til kun å gjelde for fastleger ikke vil være gunstig.
Statens helsetilsyn skriver om dette: «Fastleger som kjenner pasienten, pasientens diagnoser, yrke og arbeidsplass vil som regel være best egnet til å vurdere sykemelding, men vi mener likevel at mulighet for sykemelding ved e-konsultasjon ikke bør begrenses til å gjelde bare fastleger. Også mange leger i spesialisthelsetjenesten kjenner sine pasienter med kroniske diagnoser og følger de over tid, og må kunne ha mulighet til å sykemelde ved elektronisk kontakt. Dette vil lette presset på fastlegene og bidra til fornuftig ressursbruk. Pasienter har rett til å velge å la seg følge opp av private leger og følgelig må disse også kunne ha mulighet til å sykemelde etter e-konsultasjon, så lenge pasienten er kjent for legen fra tidligere og diagnosen er kjent.»
Finnmarkssykehuset HF, Heim kommune og Sagene bydel i Oslo ønsker snevrere grenser for hvilke leger som skal kunne skrive ut sykmelding etter e-konsultasjon enn det departementet foreslo i høringsnotatet. Sagene bydel mener muligheten bør forbeholdes fastlegene i første omgang. Finnmarkssykehuset HF og Heim kommune mener retten bør forbeholdes offentlige leger eller leger som har avtale med det offentlige (leger ansatt i kommuner eller helseforetak, leger med kommunale fastlegehjemler, avtalespesialisthjemler samt leger som er ansatt i firmaer med avtale med offentlig helsetjeneste). De mener «helprivate leger» ikke bør ha slik rett, da dette kan øke risikoen for at sykmeldinger gis på feil grunnlag.
Kry/Digital Medical Supply Norway skriver: «Dersom man innfører begrensninger i sykemeldingsmulighetene for offentlige og private helsetjenester som ikke har et fastlegeansvar for pasienten, er vi bekymret for at belastningen på fastlegene blir enda tyngre. Pasientene vil sannsynligvis fortsette å ta kontakt med lett tilgjengelige digitale helsetjenester, men kun få delvis hjelp der. Det vil resultere i at de kontakter fastlege i tillegg kun for å få sykemelding – selv om det medisinske er avklart i en annen tjeneste.»
Departementet mener det er viktig å ha en regulering som ikke åpner for at virksomheter, enten de er basert i Norge eller i andre land, kan ha en forretningsmodell som består i å skrive sykmelding etter e-konsultasjon til pasienter som virksomheten ikke har ytterligere oppfølgingsansvar for. Slike tjenester kan øke risikoen for at det skrives ut sykmeldinger på uriktig grunnlag. Slike tjenester kan også representere en risiko for pasienten, som vil kunne bli sykmeldt uten at det er gjort forsvarlige undersøkelser og uten at vedkommende får nødvendig oppfølging for helseproblemene.
I rapporten som Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet utarbeidet på oppdrag fra departementene, vurderer direktoratene om en ev. rett til å skrive ut sykmelding etter e-konsultasjon bør begrenses til fastlegene. Direktoratene ender imidlertid opp med ikke å anbefale dette. I rapporten står det: «Prosjektet har vurdert andre begrensninger i tillegg til kravet om kjent pasient. Vi anså lenge at alternativet som begrenset adgangen til fastleger var det beste alternativet. Helsedirektoratet mener at fastlegealternativet er mest hensiktsmessig og viser til at fastlegen med sin koordinerende rolle, kontinuitet i oppfølgingen og kjennskap til pasienten er best egnet til å benytte e-konsultasjon ved sykmelding. Prosjektet anbefaler likevel ikke en slik begrensning fordi begrensningen utelukker blant annet andre sykmeldere med godt kjennskap til sine pasienter, og dermed kan foreta forsvarlige vurderinger i sykmeldingsarbeidet, for eksempel leger i spesialisthelsetjenesten».
I evalueringen fra Nasjonalt senter for e-helseforskning framgår det at fastlegene mener ordningen bør begrenses av hensyn til legens rolle som portvokter. Det står: «Mange fastleger var bekymret for at muligheten til å skrive ut en sykmelding over e-konsultasjon ville påvirke fastlegenes rolle som portvokter. De utrykte også skepsis til at private leger skulle kunne skrive ut sykmelding over e-konsultasjon, som eventuelt fastlegen måtte følge opp etterpå. Likevel var de fleste informantene positive til en permanent lovendring som tillater sykmelding over e-konsultasjon, men mente det burde knyttes betingelser til denne retten. Som portvokter til sykepengene har legen et ansvar om å kun sykmelde de som ikke er i stand til å arbeide, og legge til rette for at pasientene kommer seg tilbake til jobb når de er friske. Både leger og pasienter utrykte skepsis til muligheten for å gjøre en god nok helhetlig vurdering av det kliniske aspektet ved kartlegging av arbeidsevnen i ikke-fysiske konsultasjoner med ukjente pasienter og/eller ukjente problemstillinger.»
Departementet deler bekymringen knyttet til legens portvokterrolle. Samtidig er det av stor verdi at både fastleger og leger i spesialisthelsetjenesten får mulighet til å følge opp pasienter på denne måten. Dette kan være særlig nyttig for pasienter med kroniske eller psykiske diagnoser.
Forpliktelsene som følger av EØS-avtalen, er til hinder for å utelukke leger i andre EØS-land fra å kunne skrive sykmelding etter e-konsultasjon. En innramming med sikte på å begrense adgangen til pasientens fastlege, vil derfor uansett måtte ha noen unntak.
Departementet mener derfor andre rammer må benyttes for å sikre at sykmeldinger gitt etter e-konsultasjon bygger på en faglig forsvarlig vurdering av pasientens helsetilstand og arbeidsevne. Det redegjøres nærmere for disse i punkt 6.3.
6.3 Forslag til hovedregel og rammer for ordningen
6.3.1 Hovedregel
Departementet foreslår at det i § 8-7 nytt tredje ledd skal framgå at legeerklæring som hovedregel utstedes etter at legen har foretatt en fysisk undersøkelse av medlemmet. Pasienter som ønsker personlig oppmøte for å få sykmelding skal alltid ha rett til å få dette, selv om legen vurderer e-konsultasjon som faglig forsvarlig. Dette er viktig av hensyn til at alle pasienter skal få en behandling de opplever som trygg, og for å ivareta pasienter med liten digital kompetanse. Samtidig kan ingen pasient kreve å få sykmelding ved e-konsultasjon. Ansvaret for vurderingen av om det er i samsvar med lovens rammer å gjennomføre en e-konsultasjon og å sykmelde i den forbindelse, skal ligge hos legen.
Departementet viser til lovforslaget, folketrygdloven § 8-7 tredje ledd.
6.3.2 Unntak dersom det ikke er mulig med fysisk møte – krav til etterfølgende fysisk undersøkelse
Noen ganger er det ikke mulig å få til et fysisk møte med legen. Det kan være at det ikke er ledig time før om et par dager, eller det ikke er praktisk mulig å komme seg til legekontoret f.eks. fordi pasienten ikke klarer å forflytte seg eller veier er stengte. Det foreslås derfor presisert i § 8-7 tredje ledd at det kan gis rett til sykmelding ved e-konsultasjon hvis pasienten så raskt som mulig etterpå blir undersøkt av legen. Dette kravet innebærer at pasienten må undersøkes fysisk så snart den aktuelle hindringen kan overkommes. Sykmeldingens lengde skal derfor være kort i slike situasjoner, og tilpasses avtalt dato for fysisk undersøkelse.
Bare Arbeids- og velferdsdirektoratet har uttalt seg om dette unntaket. De påpeker at dette kan føre til at Arbeids- og velferdsetaten vil motta færre sykmeldinger som er tilbakedaterte, noe som er positivt.
Departementet viser til lovforslaget, folketrygdloven § 8-7 tredje ledd.
6.3.3 Rammene for e-konsultasjon
Departementet foreslår at det åpnes opp for at sykmelding kan gis etter e-konsultasjon uten krav til etterfølgende fysisk undersøkelse under gitte forutsetninger. Forslaget innebærer bl.a. at det i større grad åpnes for å gi rett til å sykmelde etter e-konsultasjon ved forlengelse av sykmeldinger og ved kroniske lidelser, enn ved førstegangs sykmelding. Det foreslås også særbestemmelser som åpner for e-konsultasjon der det er risiko for at pasienten smitter andre med allmennfarlig smittsom sykdom, dersom vedkommende møter fysisk. Høringsinstansene er overveiende positive til disse rammene.
Bergen kommune har i sin høringsuttalelse etterlyst snevrere rammer for sykmelding etter e-konsultasjon. Kommunen ser en fare for at muligheten for å få sykmelding uten fysisk oppmøte blir oppfattet som en ny pasientrettighet, selv om departementets forslag til forutsetninger/rammer for sykmelding ved e-konsultasjon har til hensikt å motvirke dette. Kommunen mener at muligheten for å bli sykmeldt uten fysisk oppmøte hos lege også kan oppfattes som en senkning av terskelen for å bli sykmeldt. Bergen kommune skriver videre: «Selv om forutsetningene for sykmelding ved e-konsultasjon er forankret i lov, vil det bli et betydelig element av skjønn hvorvidt forutsetningene er oppfylt. Det er grunn til å tro at det vil variere en god del fra lege til lege og fra pasient til pasient i hvor stor grad sykmelding ved e-konsultasjon vil bli gitt.»
Ingen andre høringsinstanser har generelle innvendinger til rammene. Høringsinstansenes merknader til de konkrete rammene, omtales nedenfor.
Departementet viser til at legene foretar en rekke skjønnspregete vurderinger i sykmeldingssaker. Det vil alltid være forskjell på hvordan leger, i samråd med pasienter, vurderer behovet for sykmelding og mulighetene for gradert sykmelding. Selv om vurderingen av hvorvidt det er faglig forsvarlig å gjennomføre konsultasjonen elektronisk også vil baseres på legens skjønn, mener departementet at en åpning for å kunne sykmelde etter e-konsultasjon ikke vil føre til større forskjeller ved vurdering av behov for sykmelding enn det allerede er i dag.
6.3.3.1 Pasienten er kjent for legen
Departementet foreslår at det ved sykmelding ved e-konsultasjon stilles krav om at pasienten må være kjent for den som sykmelder fra tidligere.
De aller fleste høringsinstansene som har uttalt seg om dette støtter at pasienten må være kjent for legen. Flere høringsinstanser understreker at dette er et viktig vilkår, bl.a. for å sikre en forsvarlig vurdering av pasienten og redusere risikoen for misbruk av sykelønnsordningen.
Den norske legeforening støtter begrensningen som ligger i dette vilkåret, og har samme bekymringer som departementet angir at ligger til grunn for vilkåret. Arbeids- og velferdsdirektoratet viser til at kravet om at pasienten må være kjent for legen bidrar til å ramme inn bruken av e-konsultasjon ved sykmelding til situasjoner hvor den som sykmelder kjenner pasienten fra før og har grunnlag for å vurdere forsvarlig konsultasjonsform. Vefsn kommune understreker i sin høringsuttalelse viktigheten av at pasienten er kjent for legen, og påpeker at dette innebærer at vikarleger ikke skal kunne benytte e-konsultasjon. Virke skriver at deres støtte til forslaget forutsetter at sykemelder har god kjennskap til pasienten og de helserelaterte utfordringene.
NHO mener kravet bør skjerpes. De skriver: «En sykmelding skal være «en vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom». Graden av arbeidsuførhet ved sykdom skal vurderes opp mot mulighet for tilrettelegging på arbeidsplassen underveis i et sykdomsforløp. For å kunne vurdere sykmelding og sykmeldingsgrad, må legen kjenne til pasientens arbeid. På denne bakgrunn mener vi første punkt ovenfor bør endres til: «a) pasienten og pasientens arbeidsforhold er kjent for legen».»
Kry/ Digital Medical Supply Norway er den eneste høringsinstansen som ikke støtter kravet om at pasienten må være kjent for legen. De mener at dette «ikke er bærekraftig med tanke på hvordan kommunene har organisert helsetjenestene sine. I lys av pågående fastlegekrisen vil det begrense bruken av digital sykmelding i en betydelig grad, siden en økende andel av befolkningen ikke har en lege som kjenner dem over tid. Bruk av vikarer i fastlegepraksiser vil gjøre dette problematisk, og det vil begrense bruk av digitale løsninger i legevakt.»
Departementet viser til at kravet om at pasienten skal være kjent for legen kan tilfredsstilles på ulike måter. Et minstekrav er at pasienten må ha vært til fysisk konsultasjon hos denne legen minst én gang før e-konsultasjonen. Fysisk konsultasjon hos en annen lege i samme virksomhet er ikke tilstrekkelig. Den tidligere fysiske konsultasjonen trenger ikke å ha vært i tilknytning til det helseproblemet som ligger til grunn for spørsmål om sykmelding. Kravet må likevel ses i sammenheng med kravet om at pasientens diagnose må være kjent for legen. Det er legens ansvar å sørge for at vilkåret er oppfylt.
Departementet vil understreke at av hensyn til pasientens personvern og sikkerhet og for å hindre misbruk av adgangen å utstede sykmelding ved til e-konsultasjon, er det viktig at legen er sikker på pasientens identitet. Dette kan best ivaretas gjennom krav til innloggingsrutiner og bruk av elektronisk ID. Departementet foreslår ikke å regulere dette i folketrygdloven, men understreker at legen må kjenne pasientens identitet for at vurdering av arbeidsevnen og behandling av sykdommer skal være faglig forsvarlig, se punkt 6.3.3.3.
Departementet viser til lovforslaget, folketrygdloven § 8-7 nytt fjerde ledd a.
6.3.3.2 Pasientens diagnose er kjent for legen
Departementet ba i høringsnotatet om høringsinstansenes syn på om vilkåret om kjent diagnose er nødvendig, og om avgrensningen i så fall er hensiktsmessig.
Statens helsetilsyn skriver i sin uttalelse: «Som hovedregel mener vi at pasienten må møte til fysisk konsultasjon ved første gangs sykemelding, for å sikre forsvarlig vurdering og behandling av pasienten. Ved forlengelse av sykemelding for samme diagnose kan legen i større grad sykemelde uten fysisk konsultasjon. Hos kjente pasienter med kroniske diagnoser som har større behov for korttidssykemeldinger enn andre, for eksempler pasienter med migrene, vil sykemelding ved e-konsultasjon ofte være en god og forsvarlig løsning, selv ved førstegangs sykemeldinger. Vi er enige i at ved sykemelding for en ny helseutfordring/sykdom så må pasienten som hovedregel undersøkes ved fysisk oppmøte. Manglende fysisk konsultasjon i slike tilfeller vil trolig gi høyere risiko for uforsvarlig helsehjelp.»
Den norske legeforening støtter begrensningen som ligger i dette vilkåret, og er enig i de bekymringene som departementet angir at ligger til grunn for vilkåret.
Arbeids- og velferdsdirektoratet skriver: «Forslaget om krav til kjent diagnose legger en ytterligere begrensninger på bruken av e-konsultasjon. Vi mener at kravet til kjent diagnose, slik det er utformet og beskrevet i høringsnotatet, er et rimelig tilleggsvilkår som vil redusere risiko for feil sykmeldingspraksis. Kravet til kjent diagnose understreker betydningen av at den som sykmelder må gjøre en konkret vurdering av om e-konsultasjon er en forsvarlig konsultasjonsform.»
Vefsn kommune skriver om dette: «I tillegg må diagnosen være avklart. Vi har mange tilfeller med langvarige sykemeldinger som skyldes diffuse plager, og da frykter vi at e-konsultasjon blir en snarvei for både pas og sykemelder. Videre mener vi at det er ei forutsetning at en førstegangssykemelding ikke skjer ved e-konsultasjon.»
Ingen andre høringsinstanser har uttalt seg om dette.
Departementet foreslår at det skal være et vilkår at diagnosen til pasienten er kjent for sykmelder når sykmelding gis etter e-konsultasjon. Dette kan være oppfylt ved at legen har stilt diagnosen tidligere. Legen kan også være kjent med diagnosen som arbeidsuførheten er knyttet til gjennom at legen har dokumentasjon på at den har blitt stilt av andre – for eksempel ved legevakt, fastlege eller i spesialisthelsetjenesten. Også vanlige komplikasjoner knyttet til en kjent grunnlidelse eller kronisk sykdom vil anses som kjent diagnose i denne sammenhengen. Dette innebærer at pasienter som ber om sykmelding for en helseutfordring vedkommende ikke har hatt tidligere, som hovedregel skal undersøkes ved personlig oppmøte.
Dette kravet fører til at det vil være forskjell på adgangen til å bruke e-konsultasjon ved førstegangs sykmelding ved en ny helseutfordring og ved forlengelser, komplikasjoner eller tilbakefall/oppblussing av sykdom pasienten har hatt tidligere. Pasienter med en kronisk sykdom vil kunne få førstegangs sykmelding etter e-konsultasjon når symptomer forverres og fører til arbeidsuførhet.
Departementet viser til lovforslaget, folketrygdloven § 8-7 nytt fjerde ledd b.
6.3.3.3 Faglig forsvarlighet
Leger og annet helsepersonell skal alltid utføre arbeidet sitt, herunder pasientbehandling, faglig forsvarlig. Forslaget om et krav til faglig forsvarlighet i forbindelse med sykmelding etter e-konsultasjon er spesifikt knyttet til de vurderingene legen må gjøre før sykmelding utstedes i en slik situasjon.
Departementet foreslår at det kan gis sykmelding ved e-konsultasjon bare hvis legen anser at det er faglig forsvarlig å gjennomføre konsultasjonen som en e-konsultasjon, og legen kan vurdere pasientens arbeidsevne uten fysisk undersøkelse. Dette innebærer at pasienten selv aldri kan kreve e-konsultasjon ved behov for sykmelding.
Ofte vil det være klart for både lege og pasient at en avtalt konsultasjon vil innebære spørsmål om sykmelding. I andre tilfeller er dette ikke klart på forhånd, men det kommer fram i løpet av konsultasjonen at pasienten fyller vilkårene for sykmelding og bør sykmeldes. Dersom utfallet av en e-konsultasjon er at pasienten skal sykmeldes, og hensynet til faglig forsvarlighet tilsier at det ikke er tilstrekkelig med en e-konsultasjon, kan sykmelding skrives, men det må følges opp med fysisk undersøkelse av pasienten så raskt som mulig etterpå. Departementet foreslår ikke å lovregulere en absolutt grense for hvor lang tid en førstegangs sykmelding på grunnlag av e-konsultasjon kan vare. Dette vil avhenge av legens vurdering av forsvarlighet og av den faktiske situasjonen. Det understrekes likevel at sykmeldingen i slike tilfeller skal være kort, og tilpasses avtalt dato for fysisk undersøkelse.
Statens helsetilsyn mener det er overflødig å ta inn et krav om faglig forsvarlighet i bestemmelsen. Tilsynet skriver: «Når det gjelder krav om faglig forsvarlighet, så ligger det til grunn i all pasientbehandling, jf. helsepersonellovens § 4. Det er legens ansvar å sikre at sykemelding uten fysisk konsultasjon er faglig forsvarlig. Det betyr at legen må ta pasienten inn til fysisk konsultasjon ved plager eller symptomer som tilsier at klinisk undersøkelse er nødvendig for diagnostikk og behandling, herunder utstedelse sykemelding.»
Den norske legeforening skriver: «I realiteten inneholder punkt c. to selvstendige vilkår; hvorvidt pasienten får faglig forsvarlig helsehjelp dersom det kun gjennomføres en e-konsultasjon, og om e-konsultasjonen danner godt nok vurderingsgrunnlag til å kunne skrive sykemelding. Dette er to ulike vurderinger, noe som bør fremgå tydeligere av lovteksten.» Akademikerne påpeker det samme i sin uttalelse.
Arbeids- og velferdsdirektoratet viser til at kravet til faglig forsvarlighet gjelder både i den medisinsk faglige vurderingen og i vurderingen av om pasienten skal sykmeldes. Direktoratet understreker at sykmelder må ha en faglig forsvarlig sykmeldingspraksis som innebærer at den kan dokumentere at pasienten er arbeidsufør på grunn av funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade. Dette kravet gjør at det i mange situasjoner ikke vil være forsvarlig sykmeldingspraksis å sykmelde en pasient uten personlig oppmøte.
Vefsn kommune påpeker viktigheten av at pasienten får en forsvarlig undersøkelse, og skriver at undersøkelsen må gjøres på en måte som gir sykmelder kunnskap om hvordan arbeidsgiver kan tilrettelegge. Kommunens erfaring er at sykmelder i liten grad kjenner til hvordan arbeidsgiver kan tilrettelegge. Kommunen skriver at mange sykmeldere i møter har fortalt hvor viktig det er at arbeidsgiver både forebygger og tilrettelegger. Kommunen mener videre at det burde vært et krav at fastleger etterspør oppfølgingsplan fra pasienten.
Statsforvalteren i Nordland skriver: «For å ikke pålegge fastleger ytterligere dokumentasjonsbehov i det enkelte pasientnotat, foreslår vi at man ser på muligheten til å modifisere det allerede eksisterende digitale sykemeldingsskjemaet som de fleste EPJ-systemer fastlegene benytter har.»
Selv om det ligger til grunn for all pasientbehandling at den skal være forsvarlig, mener departementet at det er grunn til å presisere det her. Som noen av høringsinstansene påpeker, inneholder vilkåret om faglig forsvarlighet flere elementer. Legen må både vurdere om pasienten får faglig forsvarlig helsehjelp gjennom e-konsultasjon, og om e-konsultasjon muliggjør en tilfredsstillende vurdering av pasientens funksjonsevne og mulighet til å være i arbeid – og en eventuell gradert sykmelding. I hvert av disse elementene inngår en rekke medisinskfaglige vurderinger. For å tydeliggjøre de to hovedelementene foreslår departementet å dele opp vilkåret under to bokstaver i lovbestemmelsen. Dette innebærer ingen endring av rammene eller av de vurderinger legen må gjøre i forhold til det som sto i høringsnotatet.
Legen må på anmodning fra Arbeids- og velferdsetaten kunne dokumentere hvilken konsultasjonsform som lå til grunn for sykmeldingen, og at kriteriene for sykmelding etter e-konsultasjon var oppfylt.
Departementet viser til lovforslaget, folketrygdloven § 8-7 nytt fjerde ledd c og d.
6.3.4 Fare for smittespredning
Departementet foreslår at det gis en egen bestemmelse som åpner for at det kan gis sykmelding etter e-konsultasjon selv om verken pasient eller diagnose er kjent for legen fra tidligere. Forslaget gjelder dersom legen vurderer at det er overveiende sannsynlig at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven § 1-3 første ledd nr. 3, og at oppmøte på legekontoret vil innebære risiko for smittespredning. Dette innebærer at ikke alle typer infeksjonssykdommer vil gi grunnlag for sykmelding etter e-konsultasjon etter denne bestemmelsen. Mange infeksjonssykdommer er ikke allmennfarlige. Slike sykdommer vil ikke bli omfattet av bestemmelsen. Legen må også ved allmennfarlig smittsom sykdom ta stilling til om det er faglig forsvarlig å bruke e-konsultasjon for å diagnostisere pasienten og vurdere vedkommendes arbeidsevne.
Departementet ba i høringen om høringsinstansenes syn på om det bør stilles ytterligere krav ved e-konsultasjon i disse tilfellene, f.eks. i form av regulering av maksimal lengde for slik sykmelding. Departementet ba også om høringsinstansenes syn på om det burde åpnes opp for bruk av e-konsultasjon for å få sykmelding i flere tilfeller enn de som kommer inn under smittevernloven § 1-3 første ledd nr. 3.
Arbeids- og velferdsdirektoratet, Akademikerne, Bergen kommune, Den norske legeforening og Stavanger kommune har merknader til forslaget om at det bør gis anledning til å skrive sykmelding basert på e-konsultasjon når det er overveiende sannsynlig at pasienten har andre smittsomme sykdommer enn de som er omfattet av forskrift 1. januar 1995 nr. 100 om allmennfarlige smittsomme sykdommer. Disse høringsinstansene mener bestemmelsen bør knyttes til smittemåte og smittefare, uten å knytte det til den nevnte forskriften. De mener at det bør åpnes for bruk av e-konsultasjon ved alle smittsomme sykdommer, så lenge den som sykmelder vurderer at oppmøte på legekontoret vil innebære en risiko for smittespredning til medpasienter og helsepersonell, og legen vurderer e-konsultasjon som faglig forsvarlig. Som eksempler vises det til at man bør unngå oppmøte på legekontorer av pasienter med gastroenteritt (omgangssyke), influensa og andre øvre luftveisinfeksjoner, novovirus og diare.
Statens helsetilsyn er enige i at man åpner for muligheten for sykmelding ved e-konsultasjon i tilfeller der pasienten kan smitte andre ved fysisk oppmøte hos legen. De mener dette er en fornuftig endring for å forebygge spredning av smittsomme sykdommer. Tilsynet kommenterer ikke koblingen til forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer.
Departementet ser at det kan være visse ulemper ved å knytte adgangen til e-konsultasjon ved fare for smitte til diagnosene som er nevnt i forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer. Flere av sykdommene som nevnes der smitter bare ved tett intim kontakt, og pasienten utgjør ingen risiko ved å reise til legekontoret. Det er samtidig andre sykdommer, som ikke anses som allmennfarlige, men som smitter svært lett, og som det kan være ønskelig å begrense smitte av. Det er imidlertid ikke så kritisk å begrense spredning av f.eks. omgangssyke, influensa og andre alminnelige, men mindre farlige sykdommer, at departementet mener det er grunn til å gjøre unntak fra de foreslåtte rammene for e-konsultasjon, som f.eks. kravet om at pasienten må være kjent for legen ved mistanke om slik sykdom. Departementet foreslår derfor å beholde vilkåret om at det må være mistanke om allmennfarlig smittsom sykdom. Dette understreker at det bare er smittsomme sykdommer av en viss alvorlighetsgrad som omfattes av unntaket.
Departementet viser til lovforslaget, folketrygdloven § 8-7 nytt femte ledd.
6.4 Forslagenes likestillings- og diskrimineringsrettslige konsekvenser
Departementet har vurdert om forslagene har likestillings- eller diskrimineringsrettslige konsekvenser. Ingen høringsinstanser har kommentert dette.
Sykmelding ved e-konsultasjon er ment å være et tilbud, når vilkårene er oppfylt og legen og pasienten ønsker det. Fysisk undersøkelse vil fortsatt være hovedregelen ved konsultasjoner som gjelder sykmelding.
Bruk av e-konsultasjon kan være problematisk for personer som av ulike grunner har lav digital kompetanse, eller som ikke kan eller vil bruke en slik kommunikasjonsform. Det understrekes derfor at alle pasienter som ønsker å møte personlig for vurdering av sykmelding, skal ha rett til dette. Fysiske konsultasjoner skal ikke vanskeliggjøres gjennom lang ventetid eller annet.
På denne bakgrunnen kan departementet ikke se at forslaget har negative likestillings- eller diskrimineringsrettslige konsekvenser.