10 Forholdet til EØS-regelverket og pasientrettighetsdirektivet
10.1 Forholdet til EØS-regelverket
Fritt behandlingsvalg innebærer at alle leverandører som oppfyller ordningens vilkår kan yte nærmere bestemte spesialisthelsetjenester og motta betaling etter faste satser for de pasientene som velger å oppsøke tilbudet. Ved slike tjenestekonsesjonskontrakter gjelder ikke reglene for offentlige anskaffelser, jf. forskrift om offentlige anskaffelser § 1-3 andre ledd bokstav j. I følge premiss 13 til Europaparlaments- og rådsdirektiv 2014/23/EU av 26. februar 2014 om tildeling av konsesjonskontrakter (er ennå ikke gjennomført i norsk rett) gjelder heller ikke dette direktivet for ordninger som fritt behandlingsvalg. Det skyldes at en offentlig innkjøper ikke skal velge blant potensielle leverandører i fritt behandlingsvalg. Se omtale i NOU 2014: 4 kapittel 27.4.5.5.
Ved den typen brukervalgsordninger som fritt behandlingsvalg representerer vil kun EØS-avtalens grunnleggende prinsipper gjelde, som krav om likebehandling, ikke-diskriminering og gjennomsiktighet. Dette ivaretas blant annet ved at ordningen for fritt behandlingsvalg forutsetter en form for offentliggjøring av at en rett til å yte spesialisthelsetjenester skal tildeles, slik at potensielle leverandører kan melde sin interesse.
Reglene om offentlig støtte vil kun være aktuelle for offentlig eide sykehus i den grad disse er «foretak» som driver økonomisk aktivitet. Vilkåret følger av EØS-avtalen artikkel 61, og er gitt innhold i EU-domstolens praksis. Det avgjørende er i utgangspunktet om sykehusene tilbyr tjenester på et marked.
Departementet viser til «Meddelelse fra kommissionen om anvendelsen af Den Europæiske Unions statsstøtteregler på kompensation for levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse 2012/C 8/02»» hvor følgende uttales om helsetjenester:
«I nogle medlemsstater er offentlige hospitaler et led i den nationale sundhedstjeneste og næsten udelukkende baseret på princippet om solidaritet. Sådanne hospitaler finansieres direkte gennem sociale bidrag og andre statslige bidrag og leverer tjenester gratis til deres medlemmer på grundlag af en universel dækning. Domstolen og Retten har fastslået, at når der findes en sådan struktur, handler de relevante organer ikke som virksomheder».
I Norge yter den offentlig eide spesialisthelsetjenesten tilnærmet gratis helsetjenester til befolkningen basert på universelle rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven. Det er staten som finansierer helsehjelpen. Departementet legger derfor til grunn at den offentlige spesialisthelsetjenesten ikke driver økonomisk aktivitet som omfattes av reglene om offentlig støtte når den yter spesialisthelsetjenester til befolkningen. Forslaget om fritt behandlingsvalg endrer etter departementets oppfatning ikke premissene for denne vurderingen.
10.2 Pasientrettighetsdirektivet
Europaparlamentets- og rådsdirektivet 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester over landegrensene (pasientrettighetsdirektivet) er en klargjøring og regelfesting av pasienters rett til refusjon av utgifter til helsehjelp som følger av EU-domstolenes rettspraksis.
Det foreligger to viktige begrensninger i retten til refusjon etter pasientrettighetsdirektivet. For det første er det kun helsehjelp som pasienten ville ha fått bekostet av trygdelandet (det landet som pasienten er trygdet evt. forsikret i) som det kan kreves refusjon for. Videre er trygdelandet kun forpliktet til å dekke det samme beløp som helsehjelpen ville ha kostet dersom helsehjelpen ble mottatt i trygdelandet. Retten til refusjon etter direktivet innebærer at pasienten i utgangspunktet fritt kan reise til andre EU/EØS-land, motta helsehjelpen der og så i etterkant kreve refusjon i de tilfellene pasienten har rett til tilsvarende helsehjelp i trygdelandet. Det følger av pasientrettighetsdirektivet at det på visse vilkår er adgang til å stille krav om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til sykehusbehandling.
Det fremgår at direktivet ikke skal gripe inn i hvordan helsetjenesten er organisert og finansiert i det enkelte land. Det er opp til det enkelte medlemsland å bestemme hvilke helsetjenester som skal finansieres. Direktivet gjelder kun for grenseoverskridende helsehjelp.
I tillegg inneholder direktivet bestemmelser som skal sikre pasientene helsehjelp av god kvalitet, nødvendig informasjon og legge til rette for samarbeid mellom landene. Pasientrettighetsdirektivet ble innlemmet i EØS-avtalen 9. juli 2014. Norge tok ved innlemmelsen forbehold om Stortingets samtykke.
Regjeringen fremmet den 12. september 2014 Prop. 135 S (2013–2014) Samtykke til godkjennelse av EØS-komiteens beslutning om innlemmelse i EØS-avtalen av direktiv 2011/24/EU om anvendelse av pasientrettigheter ved helsetjenester over landegrensene for Stortinget. På bakgrunn av Prop. 135 S (2013–2014), har Stortinget samtykket til innlemmelse av pasientrettighetsdirektivet i EØS-avtalen.
De fleste krav som følger av pasientrettighetsdirektivet er allerede oppfylt i Norge. I forskrift 22. november 2010 nr 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land (forskrift om stønad til helsetjenester i EØS) har departementet etablert en refusjonsordning for utgifter til helsehjelp. Unntatt fra refusjonsordningen er utgifter til helsehjelp som innebærer innleggelse minst én natt eller som forutsetter bruk av særlig høyt spesialisert og kostnadskrevende infrastruktur eller medisinsk utstyr (sykehusbehandling). Pasientrettighetsdirektivet gir pasienter på enkelte vilkår rett til refusjon av utgifter til sykehusbehandling. Departementet vurderte i Prop. 118 L (2012–2013) at pasientrettighetsdirektivets bestemmelser om pasienters rett til refusjon av utgifter til sykehusbehandling ikke var tilstrekkelig ivaretatt med de andre ordningene vi har for utenlandsbehandling etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde (fristbruddsordningen) og femte ledd (rett til å reise ut ved manglende kompetanse). Det ble derfor foreslått at adgangen til refusjon i forskrift om stønad til helsetjenester i EØS skulle utvides til også å omfatte utgifter til slik behandling. Det ble videre foreslått en hjemmel i folketrygdloven § 5-24a til å stille vilkår om forhåndsgodkjenning. Stortinget sluttet seg til forslagene. Departementet vedtok den 17. desember 2014 endringer i nevnte forskrift som utvider dagens refusjonsordning til også å omfatte sykehusbehandling. Forskriftsendringene trer i kraft 1. mars 2015. Det stilles i forskriften ikke krav om forhåndsgodkjenning for refusjon av utgifter til sykehusbehandling. Et krav om forhåndsgodkjenning innebærer en begrensning i pasienters valgfrihet og vil være ressurskrevende å administrere. Erfaringstall fra Sverige viser at det kun er et begrenset antall pasienter som velger å reise ut. Dersom det oppstår store pasientstrømmer til andre EØS-land som fører til at det blir vanskelig å opprettholde et godt helsetilbud i Norge eller som fører til dårlig utnyttelse av økonomiske, tekniske eller menneskelige ressurser på enkelte områder, vil departementet vurdere behovet for å innføre forhåndsgodkjenning.
Pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven vil videre kunne søke om forhåndstilsagn. Forhåndstilsagnet skal avklare om pasienten har krav på stønad til slik helsehjelp som pasienten ønsker å motta i et annet EØS-land og det høyeste beløpet pasienten vil kunne få utbetalt.
Retten til refusjon etter pasientrettighetsdirektivet gir i likhet med fritt behandlingsvalg pasienten økte muligheter til å velge tjenesteyter, men ordningene er innrettet på ulike måter. Pasientrettighetsdirektivet gir rett til refusjon av utgifter til helsehjelp generelt og er ikke begrenset til spesialisthelsetjenester slik som fritt behandlingsvalg.
Fritt behandlingsvalg omfatter alle private aktører etablert i Norge som oppfyller visse vilkår og som kan levere definerte helsetjenester til en pris fastsatt av staten. Pasientrettighetsdirektivet er begrenset til helsehjelp som mottas i andre EØS-land enn trygdelandet.