7 Fritt behandlingsvalg

7.1 Innledning

I dette kapittelet vil departementet gi en overordnet redegjørelse for forslaget om fritt behandlingsvalg. Først vil det gis en kort redegjørelse for forslaget som ble sendt på høring, og høringsinstansenes overordnede syn på forslagene. Deretter vil departementet redegjøre for hvilke overordnede endringer som foreslås i denne proposisjonen som følge av høringen. De konkrete forslagene vil bli nærmere beskrevet i kapittel 8 og 9.

7.2 Overordnet om forslagene i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått at retten til fritt sykehusvalg skulle bestå og at retten til fritt behandlingsvalg skulle komme i tillegg. Ved fritt behandlingsvalg vil leverandøren ikke velges etter konkurranse, slik det er når de regionale helseforetakene inngår avtale med private leverandører som vinner anbud. Det ble fremhevet at målsettingen er å skape en mer tilgjengelig spesialisthelsetjeneste, redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive.

Det ble foreslått å etablere en ordning der alle private virksomheter som oppfyller visse krav, kan levere definerte helsetjenester til en pris fastsatt av staten. Forholdet mellom staten, helseforetakene og de private leverandørene som ønsker å tilby sine tjenester gjennom fritt behandlingsvalg, ble foreslått regulert i forskrift.

Pasienten skulle etter forslaget kunne velge å motta helsehjelpen hos en virksomhet som leverer helsetjenester gjennom det frie behandlingsvalget. Fritt behandlingsvalg skulle ikke erstatte, men komme i tillegg til det offentlige tjenestetilbudet og retten til fritt sykehusvalg.

7.3 Høringsinstansenes syn

Departementet mottok ca. 100 høringsuttalelser. De fleste høringsinstansene er enige i intensjonen med reformen, nemlig å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Høringsinstansene er følgelig positive til økt bruk av private gjennom anbud og å fjerne aktivitetstaket for offentlige sykehus. For eksempel uttaler Legeforeningen at den:

«er positiv til tiltak som kan føre til bedre tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester for befolkningen. Det er nødvendig å i større grad åpne for private aktører for å bidra til en sterk offentlige spesialisthelsetjeneste. De offentlige sykehusene har i dag i for stor grad en monopolrolle. Legeforeningen mener at et noe større innslag av private aktører i spesialisthelsetjenesten vil kunne bedre effektivitet, kvalitet, service og tilgjengelighet for befolkningen.»

Mange høringsinstanser, deriblant flere pasient- og brukerorganisasjoner, er også positive til departementets forslag om å gi pasientene en rett til fritt behandlingsvalg. Blant annet uttaler Fagrådet – rusfeltets hovedorganisasjon at:

«Fagrådet vil innledningsvis gi støtte til forslaget om Fritt behandlingsvalg innen spesialisthelsetjenesten, men ber departementet følge godt med i forhold til utilsiktede virkninger av fritt behandlingsvalg.

Bakgrunnen for Fagrådets støtte ligger i ønske om å bedre situasjonen for pasienten, redusere ventetid og øke brukermedvirkning gjennom økt innflytelse på valg av behandlingssted»

Og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL):

«LHL mener fritt behandlingsvalg sammen med andre verdier er viktige goder for pasientene, og i mange sammenhenger særlig for kronikere. Valgfrihet sammen med høy kvalitet, moderne metoder, likeverdig tilgang over hele landet og rettferdig prioritering er blant de mest sentrale godene»

Og Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO):

«Vi har alle vært enige om at tjenesteapparatets kapasitet ikke står i stil med behovet hos brukergruppen. Vi er positive til at man nå forsøker å løse dette problemet ved å innføre FBV.»

De private leverandørene og deres hovedorganisasjoner støtter også i all hovedsak forslaget om fritt behandlingsvalg. Det blir også understreket fra disse høringsinstansene at mer og bedre bruk av anbudsinstituttet er viktig.

Et flertall av høringsinstansene er likevel skeptiske eller negative til selve forslaget til fritt behandlingsvalg slik det ble presentert i høringsnotatet. For eksempel uttaler Norsk Sykepleierforbund (NSF) at:

«Etter NSFs vurdering vil regjeringens «behandlingsvalgreform» innebære et omfang av privat kommersiell tjenesteyting som vi ikke har sett i norsk helsetjeneste før. Begrunnelsen for å gjennomføre en slik reform er etter NSFs vurdering svak, og konsekvensene for spesialisthelsetjenesten og kommunene er ikke tilstrekkelig utredet. Rekkevidden av de endringene som foreslås både når det gjelder prioritering, behandlingsforløp, kostnader, personellknapphet mm er derfor vanskelig å overskue. Dersom en stor andel enkeltbehandlinger sluses over til privat sykehus/leverandører betyr det at de offentlige sykehusene på sikt mister viktig kompetanse og ferdigheter i utførelse av bestemte prosedyrer. Dette mener vi er uheldig for det samlede pasienttilbudet i spesialisthelsetjenesten, og ikke til gavn hverken for pasienten eller samfunnet.»

Og Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO):

«FFO er positiv til at private aktører kan levere helsetjenester på vegne av det offentlige. En slik mulighet eksisterer allerede gjennom de avtalene de regionale helseforetakene har med private tilbydere av helsetjenester. (…)

FFO er positiv til regjeringens ønske om å sette pasienten i fokus, men er usikker på om fritt behandlingsvalg vil være det tiltaket som gir tyngre pasienter raskere tilgang til helsetjenester? Det vil riktignok gi noen pasientgrupper en mulighet til å velge behandlingssted, men spørsmålet er om det ivaretar behovene til de pasientene som trenger det mest. FFO stiller spørsmål ved om fritt behandlingsvalg vil ivareta behovene for de gruppene vi representerer, mennesker med langvarige sammensatte tilstander og dem med alvorlige kroniske sykdommer.»

Videre er det slik at bekymring for administrasjonskostnadene er et gjennomgående tema i høringen, både fra de som er positive og de som er negative. De som er positive til fritt behandlingsvalg er bekymret for at ordningen blir så administrativt ressurskrevende at private leverandører ikke vil ønske å delta. Et eksempel er Næringslivets hovedorganisasjon (NHO) som uttaler at:

«Slik de ulike kravene presenteres i høringsnotatet, frykter NHO at de tilsiktede effekter ikke oppnås, og at resultatet kan bli mer byråkrati og høyere transaksjonskostnader. Flere av de tekniske kravene går langt i å regulere aktiviteter og metoder, og virker for omfattende. Dette kan bidra til å pålegge private aktører som ønsker å delta i ordningen for store tids- og kostnadsbyrder, noe som kan medføre at aktuelle leverandører mister interessen og at forslagets intensjon ikke blir innfridd. Vi ber derfor departementet om å utarbeide mer smidige ordninger for valg av leverandører, og at reguleringen ikke blir for detaljert sett i forhold til formålet og i forhold til de kravene som følger av allerede eksisterende lovgivning.»

Og Statens helsetilsyn:

«Så langt Statens helsetilsyn kan se, vil en slik ordning medføre økt byråkratisering, både når det gjelder søknader, godkjenning og administrering av ordningen både på individuelt og organisatorisk nivå. Gitt departementets vurderinger om at dette er en ordning som få vil benytte seg av, kan det være grunner for å vurdere innføringen i et kost-nytte perspektiv»

De høringsinstanser som er negative til fritt behandlingsvalg uttaler blant annet at dette vil bli en ressurskrevende ordning og at ressursene kunne vært benyttet bedre gjennom anbud. Et eksempel er Helse Midt-Norge RHF som uttaler at:

«Etter Helse Midt-Norges vurdering er FBV en ressurskrevende ordning å innføre og administrere. Helse Midt-Norge RHF savner en analyse av forslagets fordeler og ulemper sett opp mot at ordningen kun vil ha karakter av en sikkerhetsventil for et fåtall pasienter.»

Og Helse Sør-Øst RHF:

«Helse Sør-Øst RHF vurderer videre forslaget som en svært ressurskrevende ordning å innføre og administrere. Ordningen vil blant annet medføre kompleks pasientflyt, stort behov for informasjonsdeling og mange involverte aktører. På nåværende tidspunkt er det vanskelig å overskue omfang og å se samtlige konsekvenser av innføring av en slik ordning»

De høringsinstanser som er skeptiske eller negative til fritt behandlingsvalg bruker ikke bare administrasjonskostnader som begrunnelse, men at ordningen også kan ha andre uheldige konsekvenser. For eksempel uttaler Helse Midt-Norge RHF at:

«Slik Fritt behandlingsvalg (FBV) er foreslått innført, vil det være en betydelig risiko knyttet til sentrale momenter som pasientsikkerhet, ivaretakelse av pasientrettigheter og utøvelse at de regionale helseforetak sitt helhetlige sørge for ansvar. Helse Midt-Norge RHF mener derfor ordningen med fritt behandlingsvalg må justeres vesentlig i forhold til den form departementet nå foreslår, før den kan anbefales innført.»

Og Landsorganisasjonen i Norge (LO) som uttaler at de:

«deler regjeringens mål om å kutte i helsekøer og redusere ventetider, men er sterkt uenig i at dette forslaget vil gi et bedre helsevesen. Tvert i mot er vi bekymret for at forslaget, som er et første ledd i innføringen av fritt behandlingsvalg i en langt bredere skala, vil undergrave det offentlige helsetilbudet og føre til en kommersialisering av norsk helsevesen. Også på kort sikt er vi bekymret for at forslaget vil gi økt byråkratisering, et mer uoversiktlig helsevesen for pasientene, svekke vilkårene for god politisk styring av sektoren og ikke minst svekke vilkårene for helhetlig pasientbehandling.»

7.4 Departementets vurderinger og forslag

De fleste høringsinstansene er enige i intensjonen med reformen, nemlig å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Høringsinstansene er positive til økt bruk av private gjennom anbud og å fjerne aktivitetstaket for offentlige sykehus.

Selv om flere høringsinstanser er skeptiske eller negative til forslaget om å innføre rett til fritt behandlingsvalg, vil departementet opprettholde dette forslaget i denne proposisjonen. Regjeringen har en målsetting om en mer tilgjengelig helsetjeneste, der pasienten og pasientens rett til å velge står i sentrum. For å få dette til ønsker regjeringen å mobilisere alle gode krefter, både ved å utnytte kapasiteten i det offentlige bedre, og ved å slippe private aktører enda mer til. Forslaget til fritt behandlingsvalg er et viktig virkemiddel i denne strategien. Målet med fritt behandlingsvalg er som nevnt å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive.

I dag er det mange pasienter som har fått tildelt rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste som venter unødvendig lenge på å motta helsehjelp, samtidig som det finnes private aktører som kan levere mer helsetjenester enn i dag. De offentlige sykehusene kan også bli bedre og mer effektive.

Høringsinstansene har kommet med vektige og grundige innspill til det forslaget som var på høring. På bakgrunn av disse innspillene har departementet vurdert behovet for å gjøre endringer i forslaget.

For det første ble det fra pasient- og brukerorganisasjoner og andre påpekt at det var vanskelig å forstå hva fritt behandlingsvalg innebar av merverdi for pasientene i forhold til fritt sykehusvalg. Det var også flere som kritiserte at en del andre pasient- og brukerrettigheter ikke skulle gjelde dersom pasienten valgte å bruke retten til fritt behandlingsvalg. Intensjonen med forslaget var å styrke pasientenes rettigheter, ikke å svekke dem. Etter departementets oppfatning er det avgjørende at nye pasient- og brukerrettigheter verken svekker eksisterende rettigheter, eller bidrar til å gjøre rettighetssystemet så komplisert at muligheten til å bruke rettighetene forbeholdes de ressurssterke pasientene. Departementet foreslår derfor betydelige endringer i forslaget til ny pasient- og brukerrettighet sammenlignet med det forslaget som var på høring.

Det sentrale for pasientene er å vite hvor de kan få helsehjelpen og hvor lenge de må vente på de ulike stedene. På hvilken måte virksomheten hvor helsehjelpen ytes faktisk finansieres, om det er gjennom en anbudspris eller en pris fastsatt av staten, er av liten eller ingen betydning for pasienten. Departementet har derfor kommet til at fritt sykehusvalg og fritt behandlingsvalg bør slås sammen til en rettighet. På denne måten blir systemet enklere å forholde seg til, for pasientene og de som skal administrere ordningen, og også for helsepersonellet som skal vurdere hvor pasienten bør henvises. Departementet foreslår dessuten at pasientene beholder alle de rettighetene som følger av pasient- og brukerrettighetsloven, uavhengig av hvor helsehjelpen ytes. Det innebærer at pasientene ikke vil miste rettigheter som følge av et valg om behandling på en privat virksomhet som er finansiert gjennom ordningen for fritt behandlingsvalg. Mer om dette i kapittel 8, og særlig under punkt 8.7.

For det andre har flere høringsinstanser vært bekymret for at forslaget om fritt behandlingsvalg vil gi økte administrasjonskostnader, og at forslaget således innebærer en uhensiktsmessig bruk av ressurser. Flere mener at mer bruk av anbud er en bedre måte å bruke ressursene på enn å innføre fritt behandlingsvalg.

Departementet har vurdert hvilke muligheter som foreligger for å redusere ressursbruken som er nødvendig for å forvalte fritt behandlingsvalg på en forsvarlig måte. Vi er kommet til at det ikke bør stilles skjønnsmessige krav til leverandørene som ønsker å levere tjenester i fritt behandlingsvalg. Det vil innebære at selve forvaltningen av ordningen blir enklere og mindre ressurskrevende, og at mer av ressursene kan gå nettopp til det å yte helsehjelp til pasientene. Samtidig er departementet opptatt av at samfunnsmessige hensyn ivaretas ved innføringen av fritt behandlingsvalg. Istedenfor at dette ivaretas ved selve søknaden om å bli godkjent til å levere innenfor fritt behandlingsvalg, vil departementet sørge for at disse hensynene ivaretas fortløpende ved innfasing og utfasing av tjenester som prissettes i ordningen fritt behandlingsvalg. Mer om dette i kapittel 9. Departementet vil videre understreke at selv om fritt behandlingsvalg med priser fastsatt av staten innføres, vil anbud også i fremtiden være det primære virkemiddelet for å bruke private.

Selv om forslagene i denne proposisjonen er endret betydelig etter høringen, er det fortsatt slik at fritt behandlingsvalg vil ha to viktige overordnede effekter som er sentrale for å oppnå regjeringens målsetting om pasientenes helsetjeneste. For det første vil selve retten til fritt behandlingsvalg gi større valgfrihet til pasientene, og ikke minst større mulighet til å ta i bruk ledig kapasitet enn i dag. Pasient- og brukerrettighetene utvides og forenkles, slik at alle pasienter kan nyte godt av retten til å velge hvor helsehjelpen skal ytes. For det andre legges det til rette for at de offentlige sykehusene kan sammenligne seg med nye tjenesteytere og forbedre egen virksomhet for å beholde fornøyde pasienter. I sum er departementet av den oppfatning at dette vil gi pasientene en bedre og mer tilgjengelig spesialisthelsetjeneste enn i dag.

Flere av høringsinstansene uttrykte bekymring for at forslaget om å innføre fritt behandlingsvalg vil medføre økt «byråkrati». Etter departementets vurdering vil ikke ordningen med fritt behandlingsvalg medføre økt «byråkrati». Departementet vil peke på at all helsetjeneste, uansett om den er i offentlig eller privat regi, krever velfungerende systemer for å sikre god kvalitet. I hovedsak skal ordningen med fritt behandlingsvalg etableres innenfor rammen av de systemene som allerede finnes:

• private som leverer i fritt behandlingsvalgordningen skal stilles overfor de samme kravene til kvalitet og rapportering som private med avtale og offentlige sykehus.

• IKT-løsninger for informasjon til pasienter om tilbudene i fritt behandlingsvalg og utveksling av pasientinformasjon mellom offentlige sykehus og fritt behandlingsvalgsleverandører, vil i hovedsak bygge på løsningene som i dag gjelder ved bruk av fritt sykehusvalg.

• bevilgningen på 20 mill. kroner i statsbudsjettet for 2015 til administrasjon av fritt behandlingsvalg er bl.a. knyttet til utvikling av felles IKT-systemer som vil understøtte fritt behandlingsvalg, fritt sykehusvalg, fristbruddsordningen og ordningene for utenlandsbehandling. Dette vil komme pasienter som benytter disse ulike ordningene til gode.

Helsedirektoratet, eller den de utpeker, vil få oppgaver knyttet til godkjenning og oppfølging av fritt behandlingsvalgleverandører. For å bruke sin kompetanse mest mulig effektivt og unngå dobbeltarbeid vil Helsedirektoratet se administrasjonen av fritt behandlingsvalg i sammenheng med forvaltningen av fristbruddsordningen, innsatsstyrt finansiering og ordningene for utenlandsbehandling.