6 Nasjonal e-helseutvikling

For å tilrettelegge for sikker og effektiv elektronisk samhandling om pasientene foreslår departementet å pålegge regionale helseforetak, helseforetak, statlig helseforvaltning, fylkeskommuner og kommuner mv. å ta hensyn til nasjonal samordning og den nasjonale e-helseutviklingen, se forslaget § 3 andre ledd. Videre foreslår departementet at når disse aktørene planlegger e-helsetiltak med nasjonal betydning, skal de forelegge planene for Direktoratet for e-helse se forslaget § 4 første ledd. Direktoratet vurderer om prosjektet skal inngå i den nasjonale e-helseporteføljen. Dette vil sikre større nasjonal oppmerksomhet om flere e-helsetiltak, synliggjøre avhengigheter mellom tiltakene, gjenbruksmuligheter og skape åpenhet om viktige tiltak.

6.1 Gjeldende rett

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10 at spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ta hensyn til behovet for effektiv elektronisk samhandling ved anskaffelse og videreutvikling av sine journal- og informasjonssystemer.

Av Prop. 91 L (2010–2011), merknadene til spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 følger at:

«Kravet forutsetter at virksomheter som samarbeider med hverandre har dialog og effektivt samarbeid om journal- og informasjonssystemenes utvikling. Virksomhetene bør derfor søke kunnskap om samarbeidende virksomheters journal- og informasjonssystemer. Kravet innebærer blant annet at man tar i bruk nasjonale standarder og funksjonskrav der disse er omforent eller fastsatt av myndighetene. Dette innebærer at funksjonskrav og krav til standardisering bør inngå allerede i planleggingsfasen av og i anskaffelsesgrunnlaget for en nyanskaffelse eller videreutvikling.»

6.2 Høringsforslaget

For å legge til rette for bedre samordning, foreslo departementet å pålegge regionale helseforetak, helseforetak, helseforvaltning, fylkeskommuner og kommuner å ta hensyn til nasjonal samordning og den nasjonale e-helseutviklingen. Den samme plikten ble også foreslått for private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med regionale helseforetak, helseforetak, kommuner eller fylkeskommuner, eller som er godkjent i ordningen for fritt behandlingsvalg (spesialisthelsetjenesteloven § 4-3).

For å sikre at offentlige ressurser brukes på en måte som ivaretar en helhetlig e-helseutvikling, foreslo departementet videre at e-helsetiltak av nasjonal betydning skal forelegges Direktoratet for e-helse. Regionale helseforetak, helseforetak, helseforvaltning, fylkeskommuner og kommuner som planlegger e-helsetiltak med nasjonal betydning, skal forelegge planene for direktoratet, som vurderer om tiltaket skal inngå i den nasjonale e-helseporteføljen. E-helsetiltak kan være utredninger, prosjekter og programmer for å styrke digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren, herunder utvikling og innføring av nasjonale e-helseløsninger. Etter forslaget hadde tiltak med betydning for flere helseforetak eller flere kommuner, tiltak med potensial for gjenbruk eller betydning for nasjonale e-helseløsninger, nasjonal betydning. Direktoratet gis med forslaget ikke myndighet over de enkelte lokale eller regionale tiltakene.

Direktoratet for e-helse etablerte i 2016 nasjonal styringsmodell for e-helse for å styrke samordning og for å oppnå raskere gjennomføring av e-helseutviklingen. Styringsmodellen er konsensusbasert og utviklet over tid, og den er under kontinuerlig videreutvikling. I høringsnotatet ble konsensusbasert styringsmodell foreslått lovfestet.

6.3 Høringsuttalelsene

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Forbrukerrådet,Pårørendealliansen og Kreftforeningen uttaler i et felles høringssvar at:

Medisinsk behandling innebærer ofte at pasientene får behandling og oppfølging fra aktører på ulike steder og nivåer i helsetjenesten. Uavhengig av om hvor pasientene befinner seg er det helt avgjørende at helsepersonellet til enhver tid og i sanntid har tilgang til oppdatert informasjon om pasienten. Mangel på dette utgjør en stor risiko og medfører store ressurser menneskelig og økonomisk. I sin ytterste konsekvens går det på liv og helse løs. Det er derfor et stort behov for utvikling og innføring av sammenhengende og nasjonale digitale løsninger. Løsningene må derfor være sammenhengende og nasjonale.

Kreftforeningens omverdenundersøkelse fra 2018, utført av Kantar TNS, viser at 28% av et landsrepresentativt befolkningsutvalg har opplevd at helsepersonell sitter med ikke-oppdaterte opplysninger om dem.

For helsepersonell vet vi at det medfører mye ekstraarbeid og utrygghet at ulik informasjon må hentes på ulike steder. For pasient, pårørende og innbygger er dette en trussel mot liv og helse.

Manglende samhandling og mangelfull deling av informasjon har en rekke negative effekter for samfunnet som helhet. Det er dokumentert betydelige samfunnsøkonomiske gevinster av økt nasjonal utvikling av digitale løsninger i sektoren. Dagens situasjon fører til unødvendig bruk av ressurser ved at undersøkelser må gjøres på nytt flere steder, pasienter må kalles inn til nye timer fordi informasjonen man sitter på er mangelfull, og helsepersonell må bruke tid på å finne frem informasjon om pasientene. Ikt-løsninger som ikke snakker sammen eller som kan utveksle nødvendig informasjon utgjør en stor risiko for pasientene. Lovforslaget er en helt nødvendig forutsetning for å kunne realisere en sterkere nasjonal samordning og felles nasjonale og digitale løsninger. Et behov som for mer enn noen, er viktig for innbyggere, pårørende og pasienter.

Organisasjonene gir videre uttrykk for at porteføljestyring er noe de mener er svært nødvendig for å få til nasjonal styring og positivt fordi det er et premiss for kunnskapsdeling og gjenbruk. De uttaler også at de har forstått at enkelte aktører er engstelige for at porteføljestyringen kan medføre økt byråkrati, forsinkelser i egne prosjekter og hemme innovasjon. Deres oppfatning er at det derfor kan være gunstig om mål, hensikt og eventuelle konsekvenser presiseres i proposisjonen.

FFO og Kreftforeningen uttaler også at de har hatt gleden av å være representert i Nasjonalt e-helsestyre i flere år og i enkelte av underutvalgene. De ser fordelene av å samle alle aktørene rundt ett bord og mener at dette er et viktig premiss for å finne gode løsninger.

Statens helsetilsyn støtter formålet om å ha felles oversikt (nasjonal e-helseportefølje) over tiltak av nasjonal betydning og mener at dette er et fornuftig ledd i å styrke den felles, nasjonal styringen på området. Tilsynet påpeker at det er viktig at modellen sikrer at innovative tiltak og utprøving av nye løsninger ikke hindres av porteføljeprosessen. Det er viktig at porteføljemodellen sikrer veiledning, ivaretar «bottom-up» initiativ fra helsepersonell og gjenbruk av gode løsninger. Det er en fare for at antall tiltak som meldes inn blir stor. Det er viktig at informasjonen som skal inngå i rapporteringen ikke må være for omfattende, dette for å redusere rapporteringsbyrden både innledningsvis og for videre statusrapportering til porteføljen.

Statens legemiddelverk (Legemiddelverket) påpeker at også private aktører bør få plikt til å forelegge tiltak for direktoratet, og nevner Apotekforeningens satsing med journalsystemet EIK og tiltak initiert av Norsk Helsenett SF som eksempel. Legemiddelverket anser EIK som et nasjonalt tiltak fordi nesten alle landets apotek vil benytte løsningen.

Folkehelseinstituttet støtter forslaget om at Direktoratet for e-helse skal føre en porteføljeoversikt over e-helsetiltak på nasjonalt nivå. Folkehelseinstituttet er innforstått med at flere prosjekter i Norsk Helsenett SF ikke hører hjemme i en nasjonal e-helseportefølje. Når Norsk Helsenett SF endrer rolle og får utvidet ansvar, vil de få et betydelig omfang av e-helsetiltak av nasjonal betydning. Derfor bør de også på lik linje med de andre virksomhetene ha en foreleggelsesplikt for Direktoratet for e-helse. Beslutninger om reinvesteringer (vedlikehold) i eksisterende løsninger kan også være konseptuelle og strategiske og bør av den grunn diskuteres i de nasjonale e-helsefora som inngår i den nasjonale styringsmodellen. Den nasjonale oversikten er også viktig for å planlegge arbeidsbelastningen ute i helsetjeneste.

Pasientreiser påpeker at det bør tydeliggjøres på hvilket nivå planer skal forelegges Direktoratet for e-helse. Det bør presiseres at det er nye e-helsetiltak med nasjonal betydning som skal forelegges, og ikke planer knyttet til videreutvikling av eksisterende nasjonale tjenester.

Øvre Eiker kommune uttrykker at det er fornuftig at aktørene i helsetjenesten som planlegger e-helsetiltak med nasjonal betydning, skal forelegge planene for Direktoratet for e-helse. Arendal og Birkenes kommune uttaler at det er veldig positivt å få en oversikt over hvilke tiltak som testes og er testet ut. Dette vil kunne medføre at kommunene ikke trenger å gjøre all jobben selv, men kan dra nytte av det som allerede er gjort. Begge støtter at Direktoratet for e-helse skal sørge for å forvalte en slik oversikt, men at dette må skje i samarbeid med kommunene. Birkenes kommune påpeker videre at en nasjonal e-helseportefølje vil kunne ha en innvirkning på innovative initiativ i enkeltkommuner eller regioner. Initiativ som igangsettes nedenfra og ikke blir vurdert som et tiltak som får nasjonal betydning kan bli avsluttet. Kanskje man da «mister» noen lokale initiativ, som på sikt kan ha nasjonal betydning.

Arendal kommune påpeker videre at det er noe uklart hva meldekriteriene skal være, og når i en innovativ prosess det er riktig å melde inn tiltaket til denne porteføljen. Det er behov for en tydeligere beskrivelse av en slik innmeldingsprosess og hvilke støtteordninger som kan og bør opprettes for disse initiativene. Det pekes også på at det ikke trenger å være plikt til å melde inn, men heller frivillighet. Kanskje innmelding heller kan føre til tilgang til kompetanse og tilskuddsordning, for å finansiere opp et lokalt behov til en nasjonal løsning.

For Bergen kommune er det ikke innlysende hvordan man skal kunne påse at de riktige tiltakene startes og at gjennomføringen følges opp. Konsekvensene denne modellen vil ha for aktørene er etter kommunens syn uklare, både når det gjelder ressursbruk knyttet til pålegg og mulighetene for å utvikle løsninger uten direktoratets samtykke og involvering.

Oslo kommune uttaler at det er en utfordring for kommunen at prioriteringene som gjøres av helsesektoren og statsforvaltningen for øvrig, ikke nødvendigvis er sammenfallende med behovene kommunen ser for å levere gode tjenester til innbyggerne. Kommunene har omfattende kunnskap om behovene for tjenester. Kommunen må på en mye bedre måte enn i dag involveres i slike prioriteringsprosesser, da kommunen sitter nærmest innbyggerne og kjenner behovene for de ulike offentlige tjenestene. Oslo kommune mener derfor det er helt nødvendig at kommunesektoren er godt representert slik at det foreligger en reell mulighet for samstyring når det gjelder prioriteringer knyttet til nasjonale e-helseløsninger. Dette gjelder spesielt siden ansvaret for de nasjonale e-helseløsningene i stor grad flyttes til Norsk helsenett SF.

Også Stord kommune m.fl. mener at loven ikke gir «kommunane reell medverknad til verken utvikling av nye e-helse løysingar eller ved berekning og fordeling av kostnader». Kommunene Vågan, Halden, m.fl. og KS påpeker at den rådsbaserte samstyringsmodellen må suppleres med å lovfeste en konsultasjonsplikt i betydningen plikt til å forsøke å oppnå enighet mellom staten og kommunesektoren for e-helsetiltak som direkte berører kommunesektoren. Samstyringsmodellen tjener godt for faglig forankring, men ikke som formell konsultering av kommunal sektor. Som selvstendig forvaltningsnivå er det behov for å involvere kommunal sektor også i den påfølgende beslutningsprosessen. Kommunal sektor har derfor påpekt behov for videreutvikling av samstyringsmodellen. Særlig er dette viktig dersom det innføres prinsipper om tvungen samfinansiering av tiltak. Vågan kommune vil foreslå at staten vurderer å supplere den rådsbaserte styringsmodellen med en lovfestet konsultasjonsplikt mellom stat og kommunesektor for tiltak som har direkte betydning for kommunesektoren. Vågan kommune foreslår å lovfeste at konsultasjonene skal gjennomføres med det formål å oppnå enighet. Det foreslås lovfestet at kommunesektoren må gis full informasjon om relevante forhold på alle stadier i behandling av saken, og konsultasjonen må starte så tidlig at partene har reell mulighet til å oppnå enighet om beslutningen. Dette innebærer ikke et krav om enighet, men er noe mer rettslig forpliktene enn retten til å bli hørt.

Helse Nord RHF mener det er viktig med tillit til at aktørene i sektoren på selvstendig grunnlag og i dialog med Direktoratet for e-helse, kan vurdere hvilke prosjekter som har nasjonal betydning eller ikke – basert på vedtatte styringssignaler og strategiplaner. Behovet for rapportering og kontroll som synes å ligge til grunn for lovforslaget, indikerer en svak tiltro til at dette tillitsforholdet er på plass. Helse Nord RHF støtter derfor KS sine vurderinger om at pålegg knyttet til rapportering av nasjonale e-helsetiltak fremstår som uforholdsmessig.

Helse Vest RHF oppfatter det som uklart hva konsekvensen er av at et tiltak blir inkludert i den nasjonale e-helseporteføljen:

«Det er ikkje omtala korleis prosjekt innanfor nasjonal e-helseportefølje skal bli dokumentert, utgreidd, prioritert, samordna eller finansiert. Det er også uklart kva som skjer dersom direktoratet etter tre veker konkluderer med at det er behov for ytterlegare informasjon før direktoratet tek stilling til om eit tiltak skal inngå i den nasjonale e-helseporteføljen. Det framstår som eit ope spørsmål om det vil kunne innebere ein stans for prosjektet».

Videre er det for Helse Vest RHF «uklart kva rolle og myndigheit Direktoratet for e-helse vil ha knytt til forvaltning av nasjonal e-helseportefølje» og «i kva grad lova vil utfordre dei regionale helseføretaka sitt heilskaplege ansvar for drift og investeringar».

Helse Bergen HF peker på at lovteksten ikke beskriver klart nok hvilke e-helsetiltak som vil være egnet for å inngå i den nasjonale porteføljen. Helseforetaket mener begrepet bør presiseres og viser til at den nasjonale e-helseporteføljen potensielt kan bli svært omfattende, med fare for byråkratisering og tidstyver. Det bør derfor klargjøres hva som er intensjonen og målsettingen med porteføljen, både nasjonalt og overfor dei ulike aktørene. Videre uttaler Helse Bergen HF at det er «generelt vanskeleg å sjå av høyringsnotatet korleis «kravet» til å melde inn tiltak til vurdering for «nasjonal portefølje» skal føre til forbetring samanlikna med korleis det fungerer i dag». For å få en mer målrettet og samordnet utvikling innen IKT i sektoren er det behov for en tydeleg myndighetsrolle.

Helse Sør-Øst RHF oppfatter at lovforslaget åpner for økt nasjonal styring av porteføljen av e-helseprosjekter, ettersom ethvert e-helsetiltak i helsesektoren i utgangspunktet kan kreves inkludert i nasjonal e-helseportefølje. Betydningen av dette er uklar. Det beskrives ikke hvordan prosjekter innenfor nasjonal e-helseportefølje skal dokumenteres, utredes, prioriteres, samordnes og finansieres. Helse Sør-Øst RHF er innforstått med at det fortsatt vil være utviklingsbehov innenfor e-helseområdet, blant annet er det viktig å få til bedre samhandling med primærhelsetjenesten.

Helse Sør-Øst RHF opplever ikke at høringsunderlaget beskriver tydelig hvordan innmelding og inkludering av e-helsetiltak i den nasjonale porteføljen vil påvirke foretakenes mulighet for styring, finansiering og gjennomføring av lokalt og regionalt prioriterte e-helsetiltak.

Sykehuset Østfold HF uttaler at et viktig mål i digitaliseringsstrategien for offentlig sektor er å jobbe for at statlig og kommunal sektor må samarbeide på mer forpliktende måter, noe som er svært etterlengtet særlig for helse- og omsorgssektoren. Det fremstår likevel som uklart for sykehuset hvordan Direktoratet for e-helse skal kunne styre utviklingen og samtidig sikre bred sektordeltakelse og konsensus:

Vi mener det er viktig å være bevisst på at mye av utviklingen av løsninger i spesialisthelsetjenesten til nå har startet i det små ved det enkelte helseforetak og til dels ved hjelp av det private markedet. For å kunne sikre at utviklingen ikke bremser opp er det viktig at man sørger for en riktig balanse mellom store nasjonale løft på e-helseområdet og muligheten for en fortsatt utvikling i det små. Det er også viktig å være bevisst den etablerte ubalansen mellom de ulike aktørene og hvor de er i utviklingen. Tilnærming og bruk av incitamenter for å få gjennomført tiltak vil dermed måtte bli ulik overfor ulike aktører.

Sykehuset Østfold HF støtter at Direktoratet for e-helse skal få myndighet til å gi aktørene pålegg om at e-helsetiltak med nasjonal betydning, skal forelegges for direktoratet, fordi det er viktig å bredde tiltak med potensiale for gjenbruk. Dette gjelder særlig tiltak for å få aktørene til å samhandle, men det vil i praksis gjelde svært mange av de tiltakene som har vært utviklet og er under utvikling regionalt og lokalt i helseforetakene. Foretaket uttaler at det er en svakhet ved forslaget at det ikke er presisert hva som skal til for at et tiltak blir tatt opp i den nasjonale e-helseporteføljen, og det hadde vært ønskelig om kriterier for dette ble tatt inn i lovforslaget. Det kan med fordel også konkretiseres hva det vil innebære at et tiltak blir inkludert.

Også Sunnaas sykehus HF oppfatter som uklart hva som skjer med e-helsetiltak som meldes inn, og hvordan direktoratet vil utøve myndighet til å prioritere og ta ansvar for nasjonal portefølje. Det synes også uklart hvilken rolle og myndighet som legges til Direktoratet for e-helse, samt hvordan direktoratet skal utøve sin myndighetsrolle. Videre fremgår det ikke tydelig hvilken betydning det har at et tiltak blir definert som en del av den nasjonale e-helseporteføljen. Det er videre behov for å beskrive hvordan prosjekter innenfor nasjonal e-helseportefølje skal dokumenteres, utredes, prioriteres, samordnes og finansieres. Det bør også avklares og tydeliggjøres hvilket ansvar et helseforetak har dersom det vurderes at informasjonssikkerheten i en e-helseløsning ikke er innenfor akseptabel risiko.

Oslo universitetssykehus HF (OUS) er positive til at hele helseforetakets virksomhet, herunder forskning og kvalitetssikring, omfattes av regelverket. Videre støtter OUS en tydelig rolle for Direktoratet for e-helse. Det er viktig å styrke det nasjonale e-helsearbeidet, og gjennom det styrke digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren for å sikre gode og effektive helse- og omsorgstjenester til pasientenes beste. En nasjonal standardisering og samordning som lovgivningen kan legge til rette for, er viktig for at informasjon kan følge pasientene sømløst i behandlingsforløpet og gjenbrukes for å sikre god utnyttelse av kliniske ressurser. OUS er i en særstilling ved at foretaket har både lokale, regionale og nasjonale funksjoner. Samarbeidet om pasientene på tvers av både geografi og nivå i sektoren krever en standardisering og samordning på tvers av organisatoriske grenser. I tillegg vil bruken av kliniske data være avhengig også av internasjonale standarder innenfor hvert enkelt fagfelt.

OUS uttaler at sektoren pålegges en rekke plikter, som bør balanseres av forpliktelser og leveranse fra Direktoratet for e-helse. Når Direktoratet for e-helse pålegger ny funksjonalitet i for eksempel journalsystemer, er det viktig at dette planlegges i god tid, slik at sektorene og deres leverandører har tilstrekkelig med tid både til finansiering, utvikling og implementering. OUS er opptatt av at utvikling av nyttige helse-IKT-verktøy skal kunne fortsette selv om det blir sentral styring av helse-IKT. Det kan være utfordrende hvis én sentral aktør blir for dominerende i det å definere utprøving av ny teknologi. Dette kan i så fall medføre risiko for at norsk helsevesen mister evnen til innovasjon, og derfor ikke tar i bruk ny teknologi.

Det er uklart for OUS hva som ligger i begrepet «e-helsetiltak av nasjonal betydning». Dette begrepet må tydeliggjøres, slik at ulik praksis mellom de ulike virksomheter kan unngås. Det er videre uklart hvilke konsekvenser det vil få for den enkelte virksomhet dersom Direktoratet for e-helse finner at et e-helsetiltak har «nasjonal betydning». Videre er det viktig at det som legges inn i nasjonal e-helseportefølje, gir en faktisk gevinst for sektoren.

OUS mener også at Direktoratet for e-helse har behov for en lenger frist enn tre uker for å klare å gi innmelder tilbakemelding.

Kreftregisteret mener en plikt for Direktoratet for e-helse til å føre en systematisk og offentlig oversikt (portefølje) over e-helsetiltak med nasjonal betydning, og en plikt for aktørene til å innrapportere, er viktig. Dette er svært viktig for transparens, forutsigbarhet, planlegging og samarbeid. Porteføljen må være enkel å søke i og få oversikt over, og være informativ. Også Kreftregisteret påpeker at det er uklart hva konsekvensen er av å bli inkludert i en slik oversikt, eller ikke å bli inkludert. Det er svært positivt at det legges opp til at vurderingen av prosjektene som skal inngå i porteføljen, ikke styres av størrelse på prosjektet. Det muliggjør gjenbruk av innovative, mindre – men skalerbare – løsninger som er utviklet lokalt og regionalt. Det foreslåes imidlertid at tiltak initiert av Norsk Helsenett SF ikke skal forelegges direktoratet, og ikke være en del av den offentlige oversikten over e-helsetiltak. Kreftregisteret mener dette vil svekke oversikten og nytten av porteføljen.

Sykehuspartner HF oppfatter det som positivt med en nasjonal e-helseportefølje og at Direktoratet for e-helse har en samordningsfunksjon. Sykehuspartner HF er imidlertid bekymret for at terskelen for å melde inn tiltak kan bli for lav, og at dette kan føre til mer byråkrati og at prosesser forsinkes.

Helse Midt-Norge RHF understreker at det også er viktig at Direktoratet for e-helse vurderer foreslåtte tiltak fra sektoren, både knyttet til bruk av standarder, hvordan de forholder seg til nasjonale arkitekturkrav og om de ivaretar samhandling på en god måte. Det må være tydelig hvilken rådgivning som kan forventes fra direktoratet og hvordan det bidrar til å sikre at nye løsninger passer inn blant eksisterende løsninger. Det er også viktig at helsetjenesten i Midt Norge ikke blir pålagt å innføre nye samhandlingsløsninger som allerede finnes gjennom Helseplattformen.

Norsk Sykepleierforbund (NSF) støtter forslaget om at aktørene skal forelegge planer om e-helsetiltak som har nasjonal betydning for Direktoratet for e-helse. NSF påpeker at det er viktig at det lages en tydeligere definisjon av hva som menes med tiltak av nasjonal betydning. At tiltaket kan ha betydning for andre helseforetak eller kommuner, mulighet for gjenbruk eller betydning for nasjonale e-helseløsninger er ikke godt nok utdypet. Det må også tydeliggjøres hvordan e-helsetiltak som skal inngå i den nasjonale porteføljen skal utredes, dokumenteres, prioriteres og finansieres. NSF forutsetter at dette ikke medfører mer byråkratisering og økt dokumentasjons- og rapporteringsbyrde for virksomhetene.

NSF stiller spørsmål om hvilken reell styringsmulighet man får gjennom den nye loven. Mange av aktørene og virksomhetene er ikke direkte underlagt myndighetene og er selvstyrte. Forslaget til ny lov endrer ikke dette. Begrepet styringsmodell bør derfor skiftes ut med samordningsmodell da det reelt sett er dette som skjer. På samme måte bør Nasjonalt e-helsestyre skifte navn til Nasjonalt samordningsråd for e-helse. Videre påpeker NSF at for at de nasjonale løsningene skal treffe behovene og bidra til økt kvalitet og effektivitet i helsetjenesten, er det viktig at sykepleiere er representert i den nasjonale samordnings- eller styringsmodellen slik at utfordringer og behov for en stor gruppe nøkkelpersonell kan synliggjøres og ivaretas på en bedre måte enn i dag. Dette vil gi rådene som gis via direktoratet til departementet større legitimitet.

Norsk psykologforening støtter intensjonen om bedre koordinering og utnyttelse av det private leverandørmarkedet, men uttrykker at det er viktig at fagkrav er styrende sammen med teknologi og økonomiske hensyn. Psykologforeningen oppfatter at det er lagt vekt på krav til brukere av alle typer og størrelser, men at krav til leverandører er fraværende. I en praktisk klinisk hverdag er det oftest praktiske problemstillinger knyttet til grensesnitt og hvordan systemer fungerer på infrastrukturen og sluttbrukerprodukter imellom, som kan være en betydelig hindring for god digital samhandling, mer enn manglende tilknytning til infrastruktur. Slik Psykologforeningen ser det har kravet om å innberette e-helseprosjekter for vurdering potensiale for å bli begrensende for utviklingsinitiativer. For ikke å bli en flaskehals for lokalt og regionalt forsknings- og utviklingsarbeid innen e-helse vil det være viktig at det følges opp med ressurser og kompetanse til disse prosessene både lokalt og i forvaltningen.

Den norske tannlegeforening (NTF) har ikke innvendinger mot en styringsmodell hvor Direktoratet for e-helse er sentral, men uttaler at det er viktig å sikre at prosessene blir åpne og ubyråkratiske og at alle aktuelle aktører involveres slik at en sikrer bred forankring i prosessene og god oversikt over behovene i sektoren. Forslaget mangler også en analyse av Direktoratet for e-helse og av hvordan gjeldende styringsmodell har fungert.

Videre er NTF positive til at departementet vil pålegge at planer med nasjonal betydning meldes til direktoratet, men det må sørges for at dette ikke medfører unødvendig byråkratisering og dermed forsinkelser og økte kostnader. NTF påpeker at lovteksten ikke beskriver hva som skjer når et prosjekt eventuelt er «vedtatt inn i den nasjonale porteføljen». NTF er usikre på om en slik ordning ivaretar aktørenes behov for forutsigbarhet. Dette kan antagelig være både kostbart og forsinkende for utviklingen av IKT-tiltak. Det er også en fare for at aktører, for å unngå den omfattende og byråkratiske prosessen som nasjonal samhandling kan innebære, vil avstå fra prosjekter eller forsøke å kjøre dem «under radaren» for å kunne ta ut gevinst.

Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) uttaler at en konsensusbasert styringsmodell krever en bred forankring i sektoren hvor representanter av viktige aktører er inkludert. En betydelig forbedring av dialog og gjennomslagskraft for innspill fra brukerne og helseprofesjoner, kan i seg selv være et virkemiddel for å styrke den digitale utviklingen. NFF har per i dag ikke plass i noen av utvalgene i den nasjonale styringsmodellen. Videre påpeker NFF om forslaget om at e-helsetiltak med nasjonal betydning skal forelegges direktoratet for e-helse kan ha mye bra for seg. NFF vil likevel påpeke at det kan være at forslaget vil virke byråkratiserende og dermed begrense hensiktsmessig innovasjon og praksisnær utvikling. NFF mener uansett at en plikt til å sende inn alle planer, forutsetter en god styringsmodell som inkluderer alle aktører.

NITO Norges ingeniør- og teknologorganisasjon presiserer at nærhet til pasienten er essensielt i utviklingen av IKT-tiltak. NITO er bekymret for at forslaget om en nasjonal e-helseportefølje kan få betydning for finansieringen av helseregionene i kampen om knappe midler. Helseregionene har utviklet e-helseløsningene i hver region, og samarbeider tett for å oppnå et nasjonalt perspektiv. NITO mener trykk på og oppmerksomhet om samarbeid mellom regionene og kommunene er løsningen for å styrke digitaliseringen i helse- og omsorgssektoren.

NITO mener det gode samarbeidet, som etter hvert er bygget opp mellom de regionale helseforetakene om felles anskaffelser av nasjonale e-helseløsninger, bør få utvikle seg videre. Det er svært få erfaringer som tilsier at nasjonal styring vil gi bedre resultater, enn det som nå er i ferd med å utvikle seg. Dette samarbeidet vil fortsatt trenge tid på å nå målene.

Abelia leser ut av lovforslaget at Direktoratet for e-helse skal gis mandat til å kunne forplikte både offentlige og private avtaleparter til helsetjenesten om å ta i bruk gitte systemer og tjenester. Dette bærer etter Abelias syn «preg av en gammelmodig tilnærming til digital utvikling». E-helse og helseteknologi er i en rivende utvikling, og mye av innovasjonen oppstår nettopp nedenfra og utenfra. Det viktige fra et myndighetsperspektiv, vil derimot være å sikre klare prinsipper kombinert med krav slik at data skal kunne flyte mellom systemer og løsninger, ikke å bestemme hvilke konkrete systemer som skal brukes. Abelia påpeker videre at «e-helsetiltak av nasjonal betydning» er definert svært bredt, og langt bredere og dypere enn det som normalt har vært karakterisert som «nasjonale felleskomponenter». Abelia mener at forslaget medfører at store deler av helsetjenesten vil måtte «forelegge planer» for Direktoratet for e-helse og at dette er en byråkratisk rapporteringsplikt som verken er hensiktsmessig eller berettiget.

IKT-Norge mener at det er bra at Direktoratet for e-helse får bedre styring på enkelte områder. Et direktorat bør kunne stille krav til systemer, grensesnitt og funksjonalitet, og på denne måten forenkle standardiseringsarbeidet og legge til rette for bedre interoperabilitet. Når det gjelder områder som e-resept, helsenettet og kjernejournal, mener IKT-Norge at det er fornuftig å legge tydelig føringer. Men at kommunikasjonen mellom tjenesteleverandører innen helse og innbyggere utelukkende skal foregå gjennom helsenorge.no, mener IKT-Norge ikke er en riktig modell. Det må være lov for aktørene selv å velge former for digital kommunikasjon. Helsenorge.no er den viktigste, men kan ikke være den lovpålagte eneste kommunikasjonskanalen. IKT-Norge har likevel forståelse for at enkelte tjenester, f.eks. timebestilling må være tilgjengelig også på helsenorge.no.

IKT-Norge påpeker videre at digitalisering av helsesektoren er et stort prosjekt som trenger et godt samspill mellom offentlig og privat sektor. IKT-Norge mener at det er bra med en tydelig retning i utvikling, som skaper forutsigbarhet for næringen. Samtidig mener IKT-Norge at en for sterk offentlig aktør vil være en hindring for mange norske og utenlandske aktører til å bruke ressurser på utvikling av løsninger, hvis veien inn i markedet blir for vanskelig. Det må legges til rette for at mange kan levere på de statlige rammebetingelsene myndighetene velger. Klare krav til standarder vil gi både et enhetlig tjenestetilbud og samtidig sikre innovative og gode løsninger. Rammer og føringer for bruk av data kombinert med fleksibilitet i forhold til valg av leverandører er nøkkelen. IKT-Norge ønsker en samarbeidsmodell for fremtiden der private aktører i større grad er med å bestemme veien fremover, og kan bringe inn kompetanse på viktige områder som kunstig intelligens, sikkerhet, design, dataflyt, persontilpasset medisin, innbyggertjenester og generell håndtering av et datadrevet helsesystem.

Nasjonalt senter for e-helseforskning uttaler om nasjonal e-helseportefølje at det knapt finnes en eneste løsning, eller e-helsetiltak som ikke vil være aktuelt for mer enn en kommune eller helseforetak med potensial for gjenbruk. En løsning som gjelder en diagnosegruppe eller ett helseproblem, vil overstige organisatoriske grenser. Videre uttaler senteret:

Direktoratets for e-helse sin rolle blir med forslaget så omfattende at det kan true gjennomføringskraften når de ikke bare skal regulere digitaliseringen og stille krav til løsninger, men også gjennom etablering av en ny finansieringsordning ved å kunne pålegge helseforetakene og kommunene å betale for disse. Dette er ytterligere problematisk fordi prosessen for å beslutte hva som skal inngå i en nasjonal portefølje synes uklar og med uklare kriterier. En rådgivende konsensusprosess uten at man har samkjørt dette med de prioriteringer som foretakene og kommunene har gir et system med stor risiko for motvilje og med liten grad av motivasjon til innovasjon og utvikling innenfra sektoren selv.

Nasjonalt senter for e-helseforskning stiller spørsmål til den foreslåtte konsensusbaserte styringsmodellen som tilsynelatende bare er rådgivende. Det er mulig å se for seg konsensus i sektoren som går på tvers av Direktoratet for e-helse sine ønsker og prioriteringer. Konsekvensen vil da kunne bli motstand og motvilje til å gjennomføre slike tiltak. Nasjonalt senter for e-helseforskning foreslår isteden at direktoratet skal ha ansvar for samstyring mot felles mål, der aktørene i sektoren blir enige om kriterier for løsninger som skal inngå i en nasjonal e-helseløsningsportefølje.

Sintef frykter at den foreslåtte løsningen vil føre til unødig byråkratisering og øke barrierene for innovasjon i sektoren og for å ta i bruk digitale løsninger. Sintef påpeker at det ikke er angitt hva som menes med planlagte e-helsetiltak, og hvor modent dette skal være før det skal meldes inn, og at dette skaper usikkerhet. Lovteksten må imidlertid tolkes som at beslutninger om inkludering i nasjonal e-helseportefølje skal tas på et tidlig stadium; det vil si før tiltakene og effektene av tiltakene er tilstrekkelig prøvd ut og validerte, og dette øker faren for at dårlige løsninger innlemmes i porteføljen. Sintef og andre forskningsaktører utvikler forskningsprosjektsøknader sammen med aktører fra helse- og omsorgssektoren der ambisjonen ofte er å utvikle og teste ut et tiltak som på sikt bør kunne skaleres til nasjonalt nivå. For Sintef framstår det som meningsløst å skulle melde inn prosjektforslag som «planlagte e-helsetiltak», men at det er en risiko for at lovlydige partnere i helse- og omsorgssektoren ikke vil delta i våre søknader uten at de er forhåndsanmeldt til Direktoratet for e-helse.

Universitetet i Agder, senter for e-helse påpeker at en sterkere sentral styring av gjennomføringen av digitalisering i helsesektoren ikke er i tråd med hva som i dag er rådende tilnærming i IT-bransjen, ei heller gjeldende politikk. Valget er i liten grad begrunnet, og det er ikke vist til hverken konkrete erfaringer, etablert kunnskap eller forskningsfunn som basis for valg av styringstilnærmingen. E-helsesenteret ved Universitetet i Agder er av den er av den oppfatning at sentral styring av e-helsefeltet, inkludert pålegg om at alle lokale e-helseprosjekter skal rapporteres inn til den nasjonale styringsstrukturen, kan bremse innovasjonstakten lokalt og påvirke innovasjons-samarbeidet mellom helsetjenesten og næringslivsaktører negativt. Videre uttaler universitetet at forslaget om å pålegge melding av e-helsetiltak med (mulig) nasjonal betydning på planleggingsstadiet til Direktoratet for e-helse, kan virke begrensende og forsinkende på utvikling av nye løsninger. Det kan bidra til å heve terskelen for å tenke «stort». Muligheten for å «eie» en idé lokalt, utvikle denne, og prøve den ut i praksis i mindre skala før den eventuelt implementeres nasjonalt, sikrer kreativitet og nytekning. Det kan også være vanskelig i praksis å foreta en vurdering av om et e-helsetiltak har nasjonal betydning på planleggingsstadiet. Universitetet mener at det bør være en ordning hvor e-helsetiltak utviklet og utprøvd lokalt eller regionalt meldes inn til Direktoratet for e-helse dersom de kan ha betydning for flere helseforetak eller flere kommuner, eller fremstår med potensial for gjenbruk eller betydning for nasjonale e-helseløsninger.

BigMed-prosjektet uttaler at en påstand om at en sammenhengende helse‐ og omsorgstjeneste forutsetter økt nasjonal koordinering, styring av e‐helseutviklingen og felles innsats om nasjonale digitaliseringstiltak, må tas til inntekt for en modell med stor grad av sentral styring med pålegg om at aktørene skal bruke konkrete løsninger. En alternativ og vel akseptert modell er å definere retning og rammer sentralt, og samtidig tilrettelegge med incentiver for lokal utvikling i økosystemet innenfor disse rammene. BigMed-prosjektet uttaler at det i hovedsak er positive til større grad av standardisering og definering av rammer og retning av en sentral myndighet. Dette må ikke gå over til detaljstyring, men fokuseres på å definere og pålegge bruk av tekniske standarder for blant annet kommunikasjonsgrensesnitt mellom systemer. Dette muliggjør innovasjon, gjenbruk av teknologi med raskere og rimeligere løsninger, og danner en plattform for åpne økosystemer der ulike aktører kan samhandle. BigMed-prosjektet savner videre en grundigere vurdering av virkemidlene som er valgt for å tilrettelegge for digital innovasjon. I følge BigMed vil den økte byråkratiseringen som det legges opp til i lovforslaget føre til at flere midler tilflyter den sentrale styringen. Dette gir et skifte i e‐helsenæringen som resulterer i færre midler til aktørene som skal utvikle og forvalte fremtidens løsninger.

Siemens Healthineers forstår at leverandørnæringen ligger utenfor hva som er tenkt regulert av en eventuell lov. Virksomheten mener likevel det er en svakhet at lovforslaget kun beskriver forholdet mellom staten, kommunene og virksomheter med avtale. Manglende inkludering av leverandørnæringen som sentrale premissgivere og samarbeidspartnere i digitaliseringen fungerer i følge Siemens Healthineers som en bremsekloss for den teknologiske utviklingen. Siemens Healthineers mener det vil styrke både framdrift og innhold dersom leverandørene involveres før det tas strategiske beslutninger. Siemens Healthineers foreslår en utvidelse av den etablerte strukturen for nasjonal samordning med et eget leverandørutvalg for å sikre at næringens kompetanse kan bidra til raske og gode løsninger. Siemens Healthineers mener at nye nasjonale og statlig utviklede e-helseløsninger bør være et unntak heller enn hovedregelen, og at mer forutsigbare krav til funksjonalitet, standarder mv. vil redusere behovet for statlig utvikling og drift. Siemens Healthineers mener lovforslaget forsterker en trend med økende grad av sentralisering av digitaliseringsprosjekter, og at definisjonen som legges til grunn i avgrensingen av tiltak som skal meldes inn til Direktoratet for e-helse i praksis vil kunne brukes på alle prosjekter som gjennomføres i sektoren.

Dips ASA uttaler at beskrivelsen av hvilke tiltak som skal meldes er svært bred. For eksempel vil svært mange tiltak ansees å ha «potensial for gjenbruk». Det er normalen for programvare. Meldeplikten som pålegges aktørene vil således både være vanskelig å håndheve, være tidkrevende og senke innovasjonstakten. Dips oppfatter heller ikke at det er beskrevet hva innlemming i porteføljen skal medføre. Dermed står forslaget i fare for å sentralisere beslutninger unødig og byråkratisere uten å få åpenbare gevinster.

KRY opplever at det er uklart hva departementet mener med «en sterkere nasjonal samordning» utover den rollen e-helsestyret og underutvalgene har per i dag. Den strukturen som er beskrevet i lovforslaget vil i verste fall representere en vesentlig byråkratisering av digitaliseringsarbeidet og dermed kunne bli en flaskehals med liten praktisk betydning. KRY er positive til Helse- og omsorgsdepartementets ambisjoner om en tydeligere rolle- og ansvarsfordeling på e-helseområdet. Dette er avgjørende for å sikre forutsigbarhet og investeringsvilje i den norske helse- og omsorgstjenesten. KRY mener derfor at forslaget om en tydeligere myndighetsrolle for Direktoratet for e-helse, fundert i verdiene faglighet, effektivitet, nøytralitet og forutsigbarhet er særlig viktig.

6.4 Departementets vurdering

Departementet viderefører forslagene i høringsnotatet om lovregulering av nasjonal samordning, nasjonal e-helseportefølje og konsensusbasert styringsmodell. Forslagene skal understøtte et sammenhengende system for behandling av pasientopplysninger. Samhandling om e-helse mellom aktørene i helse- og omsorgstjenesten er avgjørende for et trygt og effektivt helse- og omsorgstilbud.

6.4.1 Nasjonal samordning

E-helseutviklingen i Norge har vært preget av regionale, lokale og virksomhetsinterne initiativ og aktørenes vilje og evne til å foreta nødvendige investeringer. Dette har over tid skapt et mangfoldig systemlandskap hvor det er krevende å sikre god samhandling mellom ulike tjenester og løsninger. For å tilrettelegge for sikker og effektiv samhandling om pasienter og brukere, foreslår departementet å pålegge regionale helseforetak, helseforetak, statlig helseforvaltning, fylkeskommuner og kommuner å ta hensyn til nasjonal samordning og den nasjonale e-helseutviklingen, se forslaget § 3 andre ledd. Dette omfatter også private virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester etter avtale med regionale helseforetak, helseforetak, kommuner eller fylkeskommuner, eller er godkjent i ordningen for fritt behandlingsvalg (spesialisthelsetjenesteloven § 4-3). Kravet speiler og utdyper kravet som allerede følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10.

«Å ta hensyn til» er lite presist som juridisk uttrykk. Det er imidlertid egnet for å synliggjøre at aktørene som tilbyr offentlig finansierte helse- og omsorgstjenester skal bidra i en ønsket retning, mot et felles mål. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Forbrukerrådet, Pårørendealliansen og Kreftforeningen foreslår at formuleringen «ta hensyn til» byttes ut med «skal ta ansvar for å bidra til nasjonal samordning og den nasjonale e-helseutviklingen», da dette gir større kraft og tydeliggjør ansvaret alle aktørene har. Også Helse Vest RHF m.fl. stiller spørsmål ved om «ta hensyn til» er klar nok formulering. Departementet ser utfordringene knyttet til formuleringen, men mener likevel det er hensiktsmessig å videreføre et begrep som allerede er innarbeidet i lovverket fordi det sikrer sammenheng i regelverket. Departementet viser til at samme formuleringen er brukt i spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Innføring av nye, og innholdsmessig relativt like vurderingskriterier vil kunne bidra til uklarheter.

Helse Vest RHF etterspør hva konsekvensen er av at en aktør ikke tar hensyn til nasjonal samordning og den nasjonale e-helseutviklingen. Departementet har en grunnleggende forventning om at aktørene i helse- og omsorgstjenensten følger regelverket, ikke minst gjelder dette virksomheter eid av departementet. Departementet har ikke foreslått særskilt hjemmel for reaksjon knyttet til dette kravet.

Departementets forslag innebærer ikke et pålegg om at alle tiltak skal ha samme programvare eller benytte samme leverandør, men en forutsetning om at sektoren må samarbeide om helhetlige pasientforløp og informasjonsdeling mellom ulike virksomheter. Samarbeid og utvikling av løsninger som trekker i samme retning er et gode for både pasientene og helsepersonellet. I tillegg vil det være effektiviserende og kostnadsbesparende.

6.4.2 Nasjonal e-helseportefølje og e-helsetiltak av nasjonal betydning

Departementet foreslår at regionale helseforetak, helseforetak, statlig helseforvaltning, fylkeskommuner og kommuner som planlegger e-helsetiltak med nasjonal betydning, skal forelegge planene for Direktoratet for e-helse, se forslaget § 4 første ledd. Plikten til å forelegge tiltak etter lovforslagets § 4 omfatter således ikke private tiltak som for eksempel Apotekforeningens satsning med journalsystemet EIK.

Direktoratet for e-helse skal på bakgrunn av foreleggelsen vurdere om, og eventuelt beslutte, at tiltaket skal inngå i den nasjonale e-helseporteføljen. En korresponderende plikt for direktoratet til å føre en slik portefølje følger av § 5 bokstav e. Direktoratets beslutning har ingen andre rettslige konsekvenser enn at tiltaket står i oversikten over tiltak som inngår i porteføljen. Direktoratet kan ikke bestemme hvordan eller når tiltaket skal gjennomføres, og gir heller ikke tiltaket noen form for godkjenning.

Digitalisering er en forutsetning for pasientens helsetjeneste. Pasienter og pårørende skal oppleve en helhetlig og sammenhengende helse- og omsorgstjeneste. Hele helse-Norge må derfor i enda større grad samles om en felles retning og felles planer, om kontroll på avhengigheter og at krav følges opp. Oppgaven er stor og kompleks, og for å lykkes forutsettes et tett samarbeid, koordinering, styring og felles virkemidler. At regionale og lokale initiativ som har potensial for gjenbruk forelegges direktoratet og inngår i den nasjonale e-helseporteføljen, vil bidra til samordning og effektivisering. Det vil legge til rette for åpenhet og kunnskapsdeling at aktørene får kjennskap til planlagte tiltak og mulighet til å hente inspirasjon og melde interesse for å delta. Åpenhet om hva som er gjort for å løse utfordringer er et steg i retning av mer samordning.

Nasjonal e-helseportefølje

Eksisterende nasjonal e-helseportefølje består av en oversikt over IKT-tiltak i helsetjenesten som understøtter nasjonal e-helsestrategi, har vesentlige avhengigheter eller leveranser til andre prosjekter i den nasjonale e-helseporteføljen eller er avhengig av nasjonal innsats.

En (prosjekt)portefølje består av tiltak som gjennom en prosess (definering) er valgt ut av et porteføljestyre. Tiltakene kan være i form av prosjekter og programmer. Felles for tiltakene er at de til sammen bidrar til å realisere en strategi og at de har avhengigheter til hverandre. Avhengighetene kan skyldes at de deler knappe ressurser som finansiering, kompetanse, utviklingskapasitet mv., samt at prosjektenes leveranser er avhengig av hverandre. Porteføljestyring handler om å velge de rette tiltakene og gjøre disse riktig.

Rapportering til den nasjonale e-helseporteføljen vil gi en oversikt over status for hvert tiltak, avhengigheter til andre, usikkerhet for resultatene og mulige gevinster. Direktoratet for e-helse er pålagt ansvar for oversikten. Rapporteringen er i dag frivillig, gjelder i hovedsak store tiltak og meldes fra de regionale helseforetakene, felles kommunale tiltak, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og Direktoratet for e-helse.

Eksisterende ordning gir en viss oversikt, men ikke tilstrekkelig informasjon eller tilstrekkelig samarbeid mellom virksomhetene. Flere prosjekter og initiativ er ikke inkludert i porteføljen, og enkelte avhengigheter er uklare eller ukjente. Investeringer i et e-helsetiltak som gjøres lokalt, er gjerne relativt stort i et stramt budsjett. Det kan oppstå parallelle initiativ med samme mål fordi man ikke har oversikt over hva som skjer andre steder. Dette kan igjen føre til ekstra kostnader, begrenset samhandling, og for liten grad av læring på tvers. Resultatet kan være at vi ender opp med systemer som ikke understøtter helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester. Departementet foreslår derfor en større felles innsats for å få dette til.

Statens helsetilsyn støtter formålet om ha felles oversikt (nasjonal e-helseportefølje) over tiltak av nasjonal betydning og mener at dette er et fornuftig ledd i å styrke den felles, nasjonale styringen på området. Tilsynet påpeker at det er viktig at modellen sikrer at innovative tiltak og utprøving av nye løsninger ikke hindres av porteføljeprosessen. Det er viktig at porteføljemodellen sikrer veiledning, ivaretar «bottom-up» initiativ fra helsepersonell og gjenbruk av gode løsninger. Det er en fare for at antall tiltak som meldes inn blir stor. Det er viktig at informasjonen som skal inngå i rapporteringen ikke må være for omfattende, dette for å redusere rapporteringsbyrden både initialt og for videre statusrapportering til porteføljen. Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet støtter også forslaget, og er i stor grad enige med Helsetilsynets innspill.

Kreftregisteret påpeker at porteføljen er viktig for transparens, forutsigbarhet, planlegging og samarbeid. Kreftregisteret uttaler også at det er viktig at porteføljen er være enkel å søke i og få oversikt over, og være informativ.

Unit – Direktoratet for IKT og fellestjenester i høyere utdanning og forskning peker på at Unit forvalter en tilsvarende portefølje for prosjekter og tiltak innen høyere utdanning og forskning, og at flere av tiltakene i denne porteføljen involverer både helseforetakene og Direktoratet for e-helse. Unit mener derfor at de er en viktig samarbeidspart.

Kommunene Arendal og Birkenes uttaler at det er positivt å få en oversikt over hvilke tiltak som testes ut og er testet ut. Og at dette vil kunne medføre at kommunene ikke trenger å gjøre all jobben selv, men kan dra nytte av det som allerede er gjort.

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO), Nasjonalforeningen for folkehelsen, Forbrukerrådet, Pårørendealliansen og Kreftforeningen gir uttrykk for at porteføljestyring er noe de mener er svært nødvendig for å få til nasjonal styring og positivt fordi det er et premiss for kunnskapsdeling og gjenbruk. De uttaler også at det kan være gunstig om mål, hensikt og eventuelle konsekvenser presiseres.

Inklusjonskriteriet nasjonal betydning

Departementet foreslår en noe vid definisjon av nasjonal betydning slik at også e-helsetiltak på lokalt eller regionalt nivå, som kan ha interesse for flere eller kan gjenbrukes omfattes av plikten. Nasjonal betydning er foreslått definert i § 4 som «at tiltaket har betydning for flere helseforetak eller flere kommuner, og at tiltaket i tillegg har potensial for gjenbruk i store deler av helse- og omsorgstjenesten eller betydning for nasjonale e-helseløsninger».

Definisjonen omfatter også tiltak som kan ha direkte innvirkning på nasjonale e-helseløsninger, herunder mulighet for å oppnå gevinster av e-helseutviklingen på nasjonalt nivå. Dette betyr at virksomhetens eller kommunens størrelse, tiltakets budsjett, antallet involverte mv. ikke i seg selv vil være avgjørende for om et tiltak har nasjonal betydning. Mulighetene for gjenbruk vil derimot være av stor betydning, og definisjonen kan på denne måten like gjerne treffe tiltak som utvikles i en liten kommune som et regionalt helseforetak. At tiltakets potensial for gjenbruk er inntatt som et kriterie, er av flere høringsinstanser påpekt å innebære at ethvert e-helsetiltak vil inkluderes. Kreftregisteret uttaler at det er svært positivt at det legges opp til at vurderingen av prosjektene som skal inngå i porteføljen, ikke styres av størrelse på prosjektet. Det muliggjør gjenbruk av innovative, mindre – men skalerbare – løsninger som er utviklet lokalt og regionalt. Departementet vil påpeke at kriteriene inngår i en nasjonal sammenheng, og ikke skal leses isolert fra bestemmelsen for øvrig. Kriteriene må også ses i sammenheng med forslaget § 3, hvor det følger at nasjonale e-helsetiltak skal understøtte nødvendig samhandling i helse- og omsorgssektoren, til nytte for innbyggerne, pasienter og helsepersonell, styring, statistikk og vitenskapelige formål. Departementet har justert forslaget til definisjon etter høringen, slik at det tydeligere fremgår at tiltaket både må ha betydning for flere helseforetak eller flere kommuner, og at det i tillegg har potensial for gjenbruk eller betydning for nasjonale e-helseløsninger.

Når det gjelder kommunesektoren er det primært samarbeidsprosjekter mellom flere kommuner som vil vurderes å ha nasjonalt potensial. Prosjekter fra enkeltkommuner kan være vanskelig å få oversikt over, men vil sjelden alene ha nasjonal betydning uten at flere kommuner involveres. Muligheten for gjenbruk må vurderes i en nasjonal kontekst. Tiltak av nasjonal betydning kan for eksempel være knyttet til sikker elektronisk informasjonsutveksling og infrastruktur mv.

Enkelte høringsinstanser, herunder Sykehuspartner HF, uttaler at en så «vid» definisjon kan føre til økt byråkratisering. Det er derfor viktig at det ikke etableres et system som gjør at Direktoratet for e-helse blir et forsinkende ledd og hvor ansvarsforhold blir uklare. Siemens Healthineers og KRY foreslår at definisjon avgrenses tydeligere i lovforslaget. Definisjonen bør avgrenses til å gjelde allerede etablerte nasjonale e-helsetjenester og fremtidig felles teknisk infrastruktur. Sintef uttrykker bekymring for en byråkratisk prioritering av e-helsetiltak. I stedet anbefaler Sintef at det legges til rette for at nye, innovative e-helseløsninger kan utvikles og evalueres i mindre skala, og at en deretter fatter beslutning om eventuell anskaffelse av vellykkede løsninger som en del av en nasjonal e-helseportefølje.

Departementet mener forslagene fra Siemens Healthineers, KRY og Sintef om avgrensning i for stor grad vil begrense formålet med oversikten over tiltak. Formålet er nærmere omhandlet nedenfor.

Departementet er, i likhet med høringsinstansene opptatt av at porteføljen ikke skal bli for omfangsrik og uhåndterlig, og inneholde mindre eller lite relevante tiltak. Den nasjonale porteføljen skal typisk ikke inkludere utvikling av løsninger som kun er relevante for én aktør, enkel videreutvikling av eksisterende løsninger eller mindre tiltak i idé-fasen.

Direktoratet skal videreutvikle den nasjonale porteføljestyringen slik at håndtering av meldeplikten blir så smidig som mulig. For noen tiltak kan det være hensiktsmessig med foreleggelse i flere prosjektfaser, da det vil være begrenset med informasjon og vanskelig å se konsekvenser og omfang på nasjonalt nivå tidlig i prosessen. Det skal ikke oppgis informasjon som inneholder forretningshemmeligheter.

Siden plikten til å melde er knyttet til planlagte tiltak, vil tiltaket måtte meldes før det er implementert. Det er en forutsetning for denne plikten at arbeidet har kommet langt nok til at det gir et bilde av helheten og mulige konsekvenser av tiltaket. Sykehuspartner HF påpeker at et tiltak for å forenkle innmelding av planer mv. kan være å etablere standardiserte maler for utfylling, også for å sikre at ulike aktører forholder seg til dette på mest mulig lik måte.

Om et tiltak har konsekvenser på et nasjonalt nivå, vil kunne være krevende å vurdere på et tidlig tidspunkt i prosessen. Oslo kommune påpeker at å melde et tiltak før det er implementert vil være krevende i smidige prosesser, hvor helheten blir til i en interaktiv prosess der en videreutvikler og implementerer løsningen. Departementet vil påpeke at om porteføljen skal fungere i tråd med formålet er det avgjørende å se avhengigheter, potensiale for gjenbruk mv. så tidlig som mulig.

Hva innebærer nasjonal e-helseportefølje?

Departementet opprettholder forslaget om nasjonal e-helseportefølje, men merker seg høringsinstansenes innspill og vil presisere nærmere hva nasjonal e-helseportefølje innebærer.

I dag gjøres de fleste investeringer i e-helsetiltak ut fra lokale og regionale behov. Typisk for tiltak i den nasjonale porteføljen er at investeringene gjøres ett sted, mens gevinstene kan realiseres hos en eller flere andre aktører. Tiltakene vil ofte ha potensiale for å nå en større målgruppe og for gjenbruk. De fleste av disse tiltakene er avhengige av andre systemer eller løsninger, også nasjonale. Mange av avhengighetene kan derfor ikke bare løses regionalt eller lokalt. Nasjonal koordinering og felles prioritering er nødvendig for å nå målet om sammenhengende helse- og omsorgstjenester.

Alle aktørene i sektoren som arbeider med digitalisering av et visst omfang, har en egen portefølje. Dette er nødvendig for å ha kontroll og oversikt over tiltak, avhengigheter dem imellom og prioriteringer. Hva det innebærer at et tiltak inngår i porteføljen er imidlertid ulike. Når det gjelder de fire regionale helseforetakene, har disse regionale porteføljer som inkluderer tiltak fra helseforetakene i regionen. Tiltak som ikke inkluderes i porteføljen blir i hovedsak ikke gjennomført. Helse Sør-Øst RHF har gitt uttrykk for at god porteføljestyring er en vesentlig suksessfaktor for virksomhetsstyringen og bidrar til bedre utnyttelse av erfaringer, og beste praksis, på tvers av enheter og prosjekter.

Formålet med nasjonal e-helseportefølje er å bidra til å realisere nasjonale mål for e-helsearbeidet, ved å bidra til at de riktige tiltakene startes og at gjennomføringen av disse følges opp, slik at gevinstene kan realiseres. Nasjonal e-helseportefølje skal bidra til bedre beslutningsgrunnlag og riktigere prioriteringer. Det skal være en fordel for aktørene å få tiltak inkludert i porteføljen. Det vil kunne bidra til mer og bedre samarbeid mellom aktørene og gi bedre grunnlag for læring av hverandre og mer felles innsats. Felles behov vil kunne løses ved hjelp av felles løsninger, noe som er kostnadseffektivt og vil gi økt gjennomføringsevne.

Departementet mener likevel at bedre kjennskap til andre aktørers initiativ vil kunne ha en egenverdi og bidra til mer og bedre samarbeid mellom aktørene. Avhengigheter og gjenbruksmuligheter kan bli avdekket. Dette vil bidra til at felles behov kan løses ved hjelp av felles løsninger, noe som er kostnadseffektivt og vil gi økt gjennomføringsevne. Aktørene kan også få med nye samarbeidspartnere som gir tiltakene større kraft og en tydeligere, bedre og mer samordnet bestiller. Dersom tiltakene i porteføljen synliggjør avhengigheter til videreutvikling av de nasjonale e-helseløsningene, kan de viktigste behovene for videreutvikling bli prioritert. E-helseporteføljen gir forutsigbarhet for hele sektoren og tiltakene i porteføljen kan også koordinere sine innføringsløp, noe som særlig kommunene har etterlyst.

Direktoratet for e-helse skal ikke styre lokale og regionale tiltak gjennom e-helseporteføljen. Den nye loven vil som nevnt ikke gi direktoratet myndighet over tiltakene som forelegges etter lovutkastet § 4. Direktoratet kan ikke nekte etablering eller beslutte prioriteringer som innebærer at lokalt eller regionalt initierte og finansierte prosjekter ikke kan gjennomføres. Det følger heller ikke finansielle midler med innmelding til e-helseporteføljen.

Ikke alle rapporterte e-helseinitiativ skal være gjenstand for aktiv oppfølging. Mange initiativ er i en tidlig fase, som uttesting av ideer eller innovasjonstiltak, og skal kun rapporteres for å informere, inspirere, samt gi muligheter for læring for andre. Det er først når initiativet har ambisjoner om bredding og utvidet bruk at dette aktivt går inn i den nasjonale e-helseporteføljen for oppfølging og koordinering.

Flere høringsinstanser har påpekt at dersom for mange tiltak løftes til nasjonal portefølje, vil det kunne føre til økt byråkratisering og større treghet i utviklingen enn vi har sett til nå. Sykehuset Østfold HF frykter at den utviklingen som til nå har skjedd regionalt og lokalt vil kunne bremse. Departementet vil presisere at nasjonal e-helseportefølje ikke skal føre til større treghet i utviklingen eller legge hindringer for regionale og lokale initiativer for innovasjon og tjenesteutvikling.

Utvikling av digitale felleskomponenter og digitale plattformer er en viktig del av den nasjonale porteføljen. I slike utviklingsprosjekter legges det til rette for åpne og sikre grensesnitt. En nasjonal portefølje vil sørge for at nasjonale felleskomponenter blir gjort kjent, stilt krav til og enkelt kan tas i bruk av flere. Loven gir dermed økt mulighet for at innovasjon og næringsutvikling kan skje på «toppen» av disse plattformene.

Direktoratet for e-helse skal i løpet av tre uker gi innmelder tilbakemelding om planene er korrekt forelagt og om tiltaket bør inngå i den nasjonale e-helseporteføljen, eventuelt om det er behov for ytterligere dokumentasjon og utredning. Det er viktig at direktoratet ikke bidrar til å forsinke prosessene.

Direktoratet skal, basert på informasjonen i planene vurdere om det aktuelle tiltaket bidrar til å realisere nasjonale e-helsestrategier og -planer, og hvilken veiledning som er nødvendig. Direktoratets veiledningsplikt følger av forslaget § 5 andre ledd bokstav d).

Dersom direktoratet ikke har gitt tilbakemelding i løpet av tre uker, kan innmelder legge til grunn at tiltaket ikke er av en slik karakter at det skal inngå i den nasjonale porteføljen.

Dersom direktoratet foreslår at tiltaket skal inngå i porteføljen, legges informasjon om tiltaket frem for den konsensusbaserte styringsmodellen. På bakgrunn av råd fra styringsmodellen beslutter direktoratet om tiltaket skal inngå i porteføljen.

6.4.3 Konsensusbasert styringsmodell

E-helse som fagområde utformes i samspillet mellom teknologiutviklingen og behovene i helse- og omsorgstjenesten. Direktoratet for e-helse må derfor samarbeide tett med aktørene, tjenestenes brukere og øvrige virksomheter, herunder Helsedirektoratet, Statens legemiddelverk, Statens helsetilsyn mv. Direktoratet må også ta hensyn til kommunenes og helseforetakenes særskilte behov og strategiske planer, investeringsplaner mv. Dette forutsetter at direktoratet involverer interessenter, legger til rette for felles prioriteringer, motiverer, forbereder og støtter sektoren i gjennomføring av de prioriterte tiltakene og sikrer at forslag til nasjonale tiltak er godt forankret i sektoren. Aktørene skal involveres på en likeverdig måte med åpenhet og rettferdighet i alle prosesser. Dette skal bidra til å styrke sektorens innflytelse over e-helseutviklingen. Det skal videre etterstrebes likhet, der alle aktører opererer innenfor de samme rammebetingelsene. Departementet foreslår i § 5 bokstav f en plikt for Direktoratet for e-helse å sikre en slik modell. Hva det innebærer å sikre en slik modell er nærmere omhandlet i punkt 5.4.1 om direktoratets lovfestede oppgaver.

Direktoratet for e-helse etablerte i 2016 nasjonal styringsmodell for e-helse for å styrke samordning og for å oppnå raskere gjennomføring av e-helseutviklingen. Sentrale aktører i helse- og omsorgstjenesten, herunder pasient- og brukerorganisasjoner er representert i denne modellen. Den nasjonale styringsmodellen utgjør i dag en rådsstruktur og har tre utvalg:

• Nasjonalt e-helsestyre er øverste organ og samler toppledelsen i helse- og omsorgssektoren for å samordne og styre e-helseutviklingen i Norge.

• Prioriteringsutvalget (NUIT) innstiller årlig prioritering av nasjonal e-helseportefølje, og gir råd og anbefalinger i taktiske og strategiske problemstillinger.

• Fagutvalget (NUFA) gir råd og faglige vurderinger knyttet til e-helse, og består av fagpersoner innen helsefag og arkitektur.

Styringsmodellen er utviklet over tid, og den er under kontinuerlig videreutvikling. De nasjonale utvalgenes mandat evalueres jevnlig. Direktoratet for e-helse ivaretar sekretariatsfunksjonen for utvalgene.

KRY uttaler at det vil styrke både framdriften og innholdet i digitaliseringen dersom leverandørene involveres før beslutninger om strategiske retninger tas. KRY ber derfor om at det i lovforslaget legges til rette for at det i den nasjonale styringsmodellen skal være et eget leverandørutvalg på lik linje med strukturens øvrige utvalg.

Departementet vil påpeke at lovfesting kun er ett av flere virkemidler for å styrke modellen. Hvordan modellen er sammensatt og hva de ulike utvalgene kalles vil endres over tid. Det er viktig for departementet at strukturen kontinuerlig videreutvikles i tråd med sektorens behov. Strukturen skal bidra til å fremme felles forståelse av det nasjonale utfordringsbildet og prioriteringer som gjøres for utvikling nasjonalt, regionalt og lokalt. Modellen skal også bidra til å sikre bredt forankrede prosesser, og til at både departementet og direktoratet har en tilstrekkelig god oversikt over behovene i sektoren. En konsensusbasert styringsmodell innebærer ikke at det alltid må oppnås enighet mellom alle aktørene i de enkelte sakene. Det er viktig at Direktoratet for e-helse synliggjør eventuelle uenigheter for å sikre transparens og tillit til rådene som gis.

Styringsmodellen er unik i norsk forvaltning ved at den samler stat og kommune og øvrige aktører i sektoren om felles retning og prioritering. Styringsmodellen endrer imidlertid ikke de etablerte styringslinjene. Representantene har fullmakter hver for seg fra sine styrer, KS' hovedstyre, tildelingsbrev og oppdragsbrev. E-helsestyret har ikke fullmakter eller plikter som et styre i rettslig forstand. Det er ikke i lov eller ved avtale tillagt noen formell vedtakskompetanse. Konklusjoner i nasjonalt e-helsestyre binder derfor ikke representantene eller andre aktører i sektoren juridisk.

Støtte fra etatene og virksomhetene til beslutninger i e-helsestyret binder heller ikke staten til å gjennomføre tiltaket. De enkelte aktørene kan bare forplikte seg til å gjennomføre beslutningene, enten i den grad de selv har fullmakter til det eller de kan innhente slike fullmakter fra departementet. Ifølge tildelingsbrevene skal beslutninger av prinsipiell eller vesentlig økonomisk betydning forelegges departementet på vanlig måte.

Til tross for at e-helsestyret formelt sett ikke har myndighet som et ordinært styre, vil et samlet e-helsestyre ha stor innflytelse og være et vesentlig bidrag til gjennomføring. Styringsmodellen gir Helse- og omsorgsdepartementet, direktoratet og aktørene i helse- og omsorgssektoren mulighet til å se sektorens samlede behov og dermed et grunnlag for å prioritere mellom ulike behov hvor målet er størst mulig samlet verdi for sektoren og samfunnet. Sykehuspartner HF uttaler at det er positivt at sentrale aktører i sektoren må samhandle gjennom etablerte styringsstrukturer. Foretaket uttaler videre at det er viktig at strategier og føringer blir godt kjent i hele helse- og omsorgssektoren og at de til en viss grad konkretiseres og ikke blir for vage.

KS og flere kommuner, herunder Vågan og Halden, påpeker at den rådsbaserte samstyringsmodellen må suppleres med å lovfeste en konsultasjonsplikt. Med konsultasjonsplikt mener sektoren plikt til å forsøke å oppnå enighet mellom staten og kommunesektoren for e-helsetiltak som direkte berører kommunesektoren. Departementet har forståelse for sektorens ønske, men er ikke enig i forslaget. Kommunal sektor har en særskilt selvstendig rolle, og allerede særlige ordninger for å sikre involvering og medvirkning. En ytterligere ordning, i tillegg til det eksisterende vil etter departementets oppfatning ikke være hensiktsmessig.

IKT-Norge oppfatter at styringsmodellen innebærer at Direktoratet for e-helse skal være en portvakt for innovasjon i helsesektoren, og er kritiske til det:

For god innovasjon trengs det et åpent system der ulike aktører på smidig måte kan komme inn med store og små justeringer etter teknologiens endringstakt. Hvilke vurderinger som skal ligge til grunn før innovasjoner er av nasjonal interesse blir et vanskelig krav og definere. IKT-Norge mener at man heller bør ha periodevise samlinger hvor man ber sektoren legger frem sine innovasjoner på en fornuftig måte for direktoratet og så definerer man de av nasjonal interesse og sikrer ressurser for at nasjonal bruk kan gjennomføres.

Departementet deler ikke IKT-Norges oppfatning av at modellen gir direktoratet en portvokterrolle, og opprettholder forslaget om å bygge videre på eksisterende styringsmodell. Departementet har, i likhet med Digitaliseringsdirektoratet, erfaring med at det kan fungere godt med forum og prosesser som baserer seg på meningsbryting for å øke forståelsen for hverandres perspektiver. Ofte leder dette fram til felles posisjoner, og at det gjenstår lite eller ingen uenighet som må håndteres etter de vanlige styringslinjer.

Som en del av styringsmodellen har Direktoratet for e-helse etablert en strategiprosess med formål å sikre en felles ambisjon og retning på e-helseutviklingen. Strategiprosessen tar utgangspunkt i vedtatt politikk, behov i sektoren og teknologiske og medisinskfaglige utviklingstrekk. Strategien med tilhørende planer er førende for prioriteringer i den nasjonale e-helseporteføljen.

6.4.4 Teknisk beregningsutvalg

Departementet har etablert et teknisk beregningsutvalg for nasjonale e-helseløsninger. Beregningsutvalget skal bidra til transparens og best mulig tallgrunnlag for å beregne betalingen for forvaltning og drift av de nasjonale e-helseløsningene kjernejournal, e-resept, helsenorge.no og helsenettet inklusive grunndata og helseID. Utvalget består av aktører som betaler for nasjonale e-helseløsninger. Utvalget skal gjennom arbeidet med å vurdere og kvalitetssikre tallmaterialet, bidra til at aktørene i helse- og omsorgssektoren får innflytelse over kostnadsutviklingen og til størst mulig grad av konsensus om nivå på og fordeling av kostnadene. Utvalgets oppgave er å:

• legge fram best mulig vurdering av tallgrunnlaget for beregnede kostnader til forvaltning og drift av eksisterende nasjonale e-helseløsninger og helsenettet

• presentere tallmaterialet på en slik måte at det bidrar til transparens både når det gjelder kostnadsanslag og fordeling mellom aktørene

• legge fram vurderingen av tallmaterialet for Helse- og omsorgsdepartementet på et tidspunkt som er tilpasset statsbudsjettprosessen

• gjøre vurderinger av tallgrunnlaget etter initiativ fra kommunesektoren/KS, regionale helseforetak og andre aktører som betaler for nasjonale e-helseløsninger

I tillegg kan utvalget ta initiativ til å vurdere estimerte framtidige kostnader til forvaltning og drift av nye planlagte e-helseløsninger.

Utvalgets vurderinger vil inngå som en sentral del av beslutningsgrunnlaget når departementet skal fastsette betalingens størrelse. Det gjelder både nivå på kostnadene og fordelingen mellom aktørene. Direktoratet for e-helse legger fram resultatet av utvalgets arbeid for Helse- og omsorgsdepartementet. Norsk Helsenett SF skal levere grunnlagsmaterialet til utvalget. Beregning av kostnadene skal baseres på en bærekraftig forvaltning og drift som tar høyde for verdibevarende oppdatering og vedlikehold av løsningene. Utvalget og sekretariatet skal få tilgang til det materialet som er nødvendig for å vurdere tallgrunnlaget. Utvalgets arbeid skal legges opp på en slik måte at representantene for aktører som betaler for løsningene, får tilstrekkelig tid til forankring i egne virksomhet og/eller sektor.

Utvalget er satt ned av Helse- og omsorgsdepartementet etter innspill fra aktørene som er representert i utvalget. Utvalget har representasjon fra KS og kommunesektoren, de regionale helseforetakene, Legeforeningen, Apotekforeningen, Norsk Helsenett SF og Direktoratet for e-helse. Direktoratet for e-helse leder utvalget og ivaretar sekretariatsfunksjonen. Norsk Helsenett SF deltar i sekretariatet.

Teknisk beregningsutvalg kommer i tillegg til og vil supplere den nasjonale styringsmodellen for e-helse. Sektorens forslag til prioriteringer vil foregå gjennom den nasjonale styringsmodellen, mens beregningsutvalget vil vurdere og kvalitetssikre kostnader knyttet til forvaltning og drift av disse prioriteringene. Det tekniske beregningsutvalgets mandat er avgrenset til å vurdere kostnadene til forvaltning og drift. Vurdering og kvalitetssikring av investeringskostnader til planlagte nye e-helseløsninger håndteres gjennom den nasjonale styringsmodellen.