St.meld. nr. 14 (2001-2002)

Evaluering av lov om medisinsk bruk av bioteknologi

Til innholdsfortegnelse

7 Genterapi

7.1 Innledning

Boks 7.1 Hva er genterapi?

Genterapi kan defineres som forsøk på å behandle sykdom ved å overføre genetisk materiale til pasientens egne celler.

Det finnes to prinsipielt forskjellige metoder.

For det første genterapi på kjønnsceller / befruktede egg. Dette er forbudt i alle land hvor genterapi er lovregulert, inklusive Norge. Ved denne form for genterapi vil den genetiske endring kunne gå i arv til kommende generasjoner. Det er ikke kjent at det er utført kliniske forsøk med genterapi på befruktede egg noe sted i verden.

Den andre metoden tar sikte på å behandle sykdom hos pasienten ved genterapi på somatiske celler. Det skjer her en målrettet overføring av genetisk materiale (DNA / RNA) til somatiske celler, enten i den hensikt å behandle, forebyggende eller diagnostisere sykdom. Ved denne form for genterapi vil endringene ikke gå i arv til kommende generasjoner. Dette kalles somatisk genterapi, dvs genterapi på kroppsceller.

Somatisk genterapi representerer en høyteknologisk behandlingsform som er meget kom­plisert, og alle tekniske problemer er ikke løst. Genterapi er (med ett lite unntak) ikke tatt i bruk som klinisk behandlingsform noe sted i verden.

En utfordring har vært å overføre DNA / RNA til målcellene på en sikker og effektiv måte. Det er blant annet utviklet flere typer modifiserte virus som transportmolekyler for overføring av gener, men ingen har hittil vist seg ideelle. De sikkerhetsmessige problemene slik man ser dem i dag, er i hovedsak relatert til mulig sykdomsfremkallende virkninger av virusbaserte systemer.

Man kan inndele somatisk genterapi i tre kategorier: Ex vivo der man tar ut celler av kroppen, behandler dem med DNA / RNA og setter de genetisk endrede cellene tilbake i organismen. Dette har foreløpig vært mest aktuelt for blodceller og hudceller. In situ der man plasserer DNA / RNA direkte inn i det vevet der det nye genet skal virke. Dette har vært utprøvd ved cystisk fibrose og ved enkelte kreftformer. In vivo der genetisk materiale f. eks kan injiseres i blodet for deretter å bli tatt opp i målceller. Det er foreløpig få eksempler på sistnevnte form for genterapi.

Da lov om medisinsk bruk av bioteknologi ble vedtatt i 1994, var det internasjonalt store forventninger til behandling med genterapi både for alvorlig arvelig sykdom, men også for andre sykdommer som skyldes genetiske endringer, f. eks kreft og immunsykdommer. Disse forventningene har foreløpig bare slått til i meget begrenset grad.

Siden loven ble vedtatt, er det internasjonalt satset mye på forskning på genterapi mot en rekke sykdommer, både sykdommer som skyldes enkel arvegang og ikke minst kreft. Ca. 63 % av de pasientene som har deltatt i internasjonale forsøk med genterapi på verdensbasis er kreftpasienter, ca. 6 prosent har HIV og andre immunsviktsykdommer, og ca. 12 % er forsøk på korreksjon av arvelig sykdom.

Som bakgrunn for departementets vurderinger og konklusjon for hvilke prinsipper som skal legges til grunn ved utforming av et fremtidig regelverk for genterapi, vil det i dette kapittel ble gitt oversikt over forventet medisinsk utvikling, internasjonale drøftelser og retningslinjer, erfaring med praktisering av loven, kliniske forsøk i Norge samt etiske problemstillinger. Det er stor internasjonal forskningsinteresse knyttet til genterapi, men med vår nåværende viten er det usikkert når gjenterapi kan tas i klinisk bruk på bred basis. Det er derfor lagt et tre til fem års perspektiv til grunn for vurderingene i dette kapittel.

7.2 Medisinsk utvikling

7.2.1 Genterapi på somatiske celler

Det første godkjente kliniske forsøk med somatisk genterapi startet i USA høsten 1990. Fram til midten av 1990-årene eksploderte genterapi som forskningsområde, og det ble utført en rekke kliniske forsøk med sikte på å behandle både kreft og arvelige sykdommer. Fremgangen var imidlertid dårlig. Det pågår fortsatt en rekke kliniske forsøk, men hovedvekten dreier seg om dyreforsøk som ledd i grunnforskning. De fleste forsøkene er utført i USA, men i de senere år har det også vært en systematisk oppbygning av kunnskap om genterapi også i mange europeiske land.

Fram til september 2001 har ca. 600 kliniske forsøk på pasienter vært godkjent på verdensbasis. Ca. 3500 pasienter har kroppsceller eller har hatt kroppsceller som er genetisk endret. Konklusjonen fra disse forsøkene er at genterapi teoretisk har mulighet for å helbrede et bredt spekter av sykdommer. Felles for de kliniske forsøk som hittil har vært utført, er at de er foretatt på pasienter med alvorlig sykdom uten tilfredsstillende alternativ behandling. Genterapi er (med et lite unntak ved genterapi brukt som behandling av en spesiell virusinfeksjon i øyet) ikke etablert behandling ved noen sykdommer i dag.

Effektiviteten av genoverføringene og mulighetene for varige endringer av pasientenes kroppsceller, har vært lav inntil 2000. Det har imidlertid nylig blitt publisert flere studier som rapporterer om oppsiktsvekkende gode resultater. På tross at det internasjonalt har vært utført en rekke tidlige studier med genterapi mot kreft, er det ennå uavklart hvilken betydning genterapi vil få som supplement eller erstatning for eksisterende behandlingsalternativer.

Viktigheten av å drive slik forskning og utprøvning på sikker måte understrekes av rapporter om utilsiktete bivirkninger i genterapiforsøk på mennesker. Selv om bivirkningene av slike forsøk for det store flertall av pasientene har vært begrenset og nesten fraværende, understreker slike rapporter nødvendigheten av kompetanse og krav til kontroll, på linje med det som er vanlig for andre typer legemiddelutprøvinger.

Som omtalt i punkt 7.1 omfatter ca. 63 prosent forsøk med genterapi mot kreft. Selv om det har vært en gradvis bedring i prognosen for kreftpasienter de siste år, øker dødeligheten på grunn av økt krefthyppighet. Det er lite som tyder på muligheter for omfattende økning av overlevelse hos kreftpasienter basert på forbedring av dagens tradisjonelle behandlingsmetoder. Det er derfor stor interesse for å utvikle nye behandlingsstrategier basert på den enorme biologiske kunnskapen om kreft og kreftutvikling de siste få år. Resultater av de kliniske forsøk som hittil har vært gjort, viser tegn på tilbakegang av kreftsvulster, men ikke bedret overlevelse. De fleste kreftpasienter som har deltatt i genterapiforsøk hittil, er pasienter med langtkommet sykdom, og representerer trolig ikke de pasienter som kan ha størst effekt av slik behandling.

For hjerte-kar sykdommer har de fleste forsøk vært på dyremodeller. I tillegg til håp om helbredelse av hjerte-kar sykdom, er et annet siktemål å utvikle angrepsmåter basert på genterapi som kan forhindre at utsatte personer utvikler hjertesykdom. Det er ikke usannsynlig at forsøk med genterapi i relasjon til visse typer hjerte-kar sykdom og visse kreftformer kan gi klinisk viktige resultater av betydelig omfang, langt tidligere enn tilsvarende forsøk for andre hyppige sykdommer.

Enkelt nedarvede sykdommer er sykdommer som skyldes forandringer i ett enkelt arveanlegg. Sykdommer som skyldes enkel arvegang er sjeldne. Det finnes ca. 5000 ulike sykdommer. Disse sykdommene med enkel nedarving rammer til sammen noe over 1 prosent av befolkningen. Felles for disse sykdommene er at de vanligvis er alvorlige og uten mulighet for helbredende behandling. Arvelige sykdommer er derfor et betydelig helseproblem. Det gjøres en rekke kliniske forsøk med genterapi mot arvelige sykdommer, men det er bare for immunsviktsykdommer og blødersykdom at det foreligger lovende kliniske resultater. Erfaring fra forsøk med genterapi mot disse sjeldne sykdommene har imidlertid hatt stor betydning for utvikling av genterapi for andre langt hyppigere sykdommer. Genterapi har stort potensiale både mot HIV-infeksjon og flere andre virusinfeksjoner. Det gjøres en rekke kliniske forsøk, og det er med vår nåværende viten håp at de tekniske problemene kan løses.

Det pågår en rekke forsøk med DNA-vaksiner til forebygging av infeksjonsykdommer, blant annet Hepatitt B, HIV, influensa og malaria. Slike vaksiner har et betydelig potensiale i behandling av pasienter med infeksjonssykdommer, særlig i forbindelse med HIV-infeksjoner og andre sykdommer som forårsaker immunsvikt. DNA-vaksiner vil også kunne brukes i behandling av enkelte kreftformer. Det er gjort store fremskritt de siste årene, men fortsatt er det mye som gjenstår når det gjelder dokumentasjon av vaksinenes stabilitet, effektivitet og sikkerhet når de brukes på mennesker.

7.2.2 Genterapi på befruktede egg (kjønnsceller)

Eventuell endring av fosterets arveanlegg som skal videreføres til kommende generasjoner må foretas før spesialiseringen til ulike celletyper starter. I Ot.prp. nr. 37 (1993-94) omtales genterapi på befruktede egg som genterapi som foretas før denne spesialiseringen tar til. Ved befruktning utenfor kroppen (IVF-behandling) deler det befruktede egget seg noen ganger før det blir satt tilbake i livmoren. Dette stadium av utviklingen synes i dag å være best egnet til genterapi som også vil omfatte fosterets blivende kjønnsceller. Forbudet mot genterapi på befruktede egg i mange land er basert på sikkerhetsmessige og etiske hensyn.

7.2.3 Genterapi på barn og fostre

De fleste kliniske forsøk med genterapi har hittil vært utført på voksne pasienter. Enkelte forsøk har vært gjort på barn med sykdommer som skyldes enkel arvegang, herunder forsøk hvor det teoretisk kan være mulig å endre feilen i arveanlegget før alvorlige eller livstruende symptomer utvikler seg.

Ved mange arvelige sykdommer vil det ikke være mulig å helbrede sykdom etter fødselen fordi den genetiske skaden allerede oppstår i fosterlivet. Dette er bakgrunnen for at amerikanske genterapiforskere i 1998 anmodet the Recombinant Advisory Committee (RAC) om å starte en offentlig diskusjon om genterapi på fostre med sikte på kliniske forsøk. Ved slik terapi kan man teoretisk hindre medfødt sykdom som begynner å utvikle seg meget tidlig i fosterlivet. Komiteen har i 1999 enstemmig lagt til grunn at det er for tidlig å foreta noen form for genterapi på fostre fordi det vitenskapelige grunnlaget for å foreta denne type klinisk forskning foreløpig ikke eksisterer. Forutsetninger som må være oppfylt for at RAC skal vurdere en eventuell protokoll for klinisk forsøk på fostre er blant annet dokumentasjon av den grunnleggende forståelsen av sykdomsmekanismen, fordeler ved å utføre forsøket før fødselen, samt drøfting av etiske spørsmål når det gjelder akseptabel risiko for foster og den gravide, fare for overføring av endrede arveanlegg til kjønnscellene og regler for samtykke. Den britiske Gene Therapy Advisory Committee har gjort en tilsvarende vurdering og mener at genterapi på fostre ikke er akseptabelt innen overskuelig fremtid på grunn av etiske og sikkerhetsmessige hensyn.

7.2.4 Fremtidsperspektiver

Stamcelleforskning kombinert med genterapi kan lede til en utvikling hvor pasienter kan få erstatningsceller som har sin opprinnelse i pasientens egen kropp.

Et av fremtidsperspektivene er at stamceller fra voksne skal kunne anvendes for å erstatte sykt eller skadet vev. Cellene som benyttes kan også være av ikke-human opprinnelse. Ved disse metodene går man gradvis over fra å benytte genterapi til å transplantere fremmede celler til pasienten. En mulighet er xenotransplantasjon, dvs overføre biologisk materiale fra dyr til menneske. Med vår nåværende viten er et ikke mulig å tidfeste når slike metoder kan tas i bruk i klinisk medisin.

Etter 10 års arbeid foreligger det nå en foreløpig oversikt over alle menneskets arveanlegg. Selv om utviklingen går raskt, er de biologiske prosesser så kompliserte at det trolig vil gå lang tid før det finnes detaljert kunnskap om genreguleringen i en rekke forskjellige vev.

Ut fra internasjonal litteratur, er det vanskelig å trekke sikre konklusjoner når det gjelder mulig anvendelse av genterapi i klinisk medisin i et fem års perspektiv. Enkelte peker på at fremstilling av ideelle vektorer er avhengig av detaljerte kunnskaper om genregulering, og basale gjennombrudd i forskning innen virologi og cellebiologi, og at det derfor kan gå flere tiår før genterapi kan bli anvendt i klinisk medisin. Andre tror at de neste fem år vil vise flere suksesser for genterapi, målt i statistiske data som viser at et genterapiforsøk har ført til betydelig bedring i helsen hos deltakerne i forsøket, i likhet med de lovende resultater som nå foreligger for blødersykdom og en spesiell form for immunsykdom. I løpet av de neste 5-15 årene vil antall genterapi-produkter øke raskt som en følge av resultater fra prosjektet som har kartlagt menneskets samlede arveanlegg, se nærmere om dette i punkt 6.3.

Foreløpige data indikerer at genterapi kan bli sikker terapiform til klinisk nytte ved en rekke indikasjoner, men basert på dagens kunnskap er det vanskelig å forutsi når et eventuelt gjennombrudd vil komme. Departementet legger derfor til grunn at genterapi i Norge vil være klinisk forskning og ikke etablert behandling i et tre – fem års perspektiv.

7.3 Internasjonal regulering av genterapi m.v

De aller fleste kliniske forsøk har hittil vært satt i gang av internasjonale farmasøytiske firmaer, og omfatter multisenterstudier med deltakere fra flere land. Det er derfor behov for å drøfte regulering av genterapi i et internasjonalt perspektiv.

7.3.1 Europarådet

Ministerkomitéen i Europarådet vedtok 19. november 1996 konvensjonen om menneskerettigheter og biomedisin. Konvensjonen er undertegnet av Norge, men ikke ratifisert.

Kapittel 4 inneholder bestemmelser om menneskets arveanlegg. En inngripen (medisinsk forskning og behandling) som søker å endre menneskets arveanlegg, kan bare foretas for forebyggende, diagnostiske eller behandlingsmessige formål, og bare dersom den ikke har som siktemål å skape endring i eventuelle etterkommeres arveanlegg. Det fremgår av forklarende merknader til konvensjonen at kravet om at endringer av menneskets arveanlegg bare kan foretas for forebyggende, diagnostiske eller behandlingsmessige formål, innebærer at inngrep som tar sikte på å endre genetiske karakteristikker som ikke er knyttet til sykdom eller lidelse er forbudt. Så lenge somatisk genterapi befinner seg på forskningsstadiet, må kliniske forsøk bare utføres dersom konvensjonens bestemmelser om beskyttelse av personer ved forskning legges til grunn. Det fremgår videre av merknadene at forbudet mot inngrep som tar sikte å endre arveanlegg hos etterkommere og som innebærer genetisk endring av egg- eller sædceller for befruktningsformål ikke er tillatt. Medisinsk forskning som innebærer genetisk endring av egg- eller sædceller som ikke skal brukes til befruktningsformål, er etter konvensjonen bare tillatt etter godkjenning fra forskningsetisk komite eller annen myndighet.

Kapittel 5 inneholder bestemmelser om beskyttelse av personer ved forskning. Det stilles en rekke betingelser for at forskning skal kunne utføres, blant annet at det ikke må finnes alternative metoder til forskningsprosjektet, at risikoen må stå i forhold til mulig nytte, at prosjektet må ha vært godkjent av forskningsetisk komite, og at det må foreligge informert samtykke. Konvensjonen legger opp til meget strenge beskyttelsesregler for forskning på personer som ikke kan gi eget samtykke. I utgangspunktet skal denne type forskning bare finne sted dersom resultatet antas å være til direkte nytte for forskningsobjektet. Unntak fra dette kan bare gjøres dersom forskningen har til formål å fremskaffe viktig kunnskaper om sykdom/tilstand som vil komme andre personer innen samme alderskategori eller som lider av samme sykdom/tilstand til gode. Denne type forskning må bare innebære minimal risiko eller ubehag for forskningsobjektet.

7.3.2 UNESCO

Norge sluttet seg 11. november 1997 til UNESCOs erklæring om menneskets arveanlegg og menneskerettigheter. Erklæringen er ikke rettslig bindende, men det ligger en moralsk forpliktelse på stater som har sluttet seg til erklæringen om å følge den opp i form av nasjonale retningslinjer/nasjonal lovgivning.

I innledningen blir det pekt på at forskning på menneskets arveanlegg og resultatene av denne forskningen åpner for enorme muligheter til å forbedre helsen både for den enkelte og for menneskeheten, men det understrekes at denne type forskning til fulle må respektere både menneskets verdighet, frihet og menneskerettigheter. Erklæringen inneholder forbud mot alle former for diskriminering på grunnlag av genetiske særtrekk.

Artikkel 5 inneholder rettigheter for personer som deltar i genetisk forskning, herunder samtykke, retten til valg om å bli informert eller ikke informert om resultatet av genetisk forskning, særlige regler for beskyttelse av personer som ikke kan gi eget samtykke til genetisk forskning, og retten til taushetsplikt ved bruk av personopplysninger. Forskningsprotokoller skal bedømmes i samsvar med relevante nasjonale eller internasjonale forskningsetiske retningslinjer.

Artikkel 10 inneholder bestemmelse om at genetisk forskning ikke må stride mot respekten for menneskerettigheter, grunnleggende friheter og menneskets verdighet både når det gjelder den enkelte og grupper av mennesker. Ifølge artikkel 11 skal forskning som strider mot menneskets verdighet, som f. eks reproduktiv kloning av mennesker, ikke tillates. Genterapi på befruktede egg er ikke nevnt som eksempel på denne type forskning. Det overlates til stater og andre internasjonale organer til å samarbeide for å finne fram til andre former for forskning som strider mot prinsippene i erklæringen.

7.3.3 EU

EU kommisjonens rådgivende gruppe for etiske spørsmål knyttet til bioteknologi avga i 1994 en uttalelse om etiske aspekter ved genterapi. Gruppen anbefalte at utvikling av genterapi støttes på EU-nivå, og at anvendelse av genmodifiserte organismer til genterapi bør reguleres på europeisk nivå. Gruppen anbefalte videre at forsøk med somatisk genterapi bør begrenses til alvorlige sykdommer uten andre behandlingsmuligheter på grunn av mulig risiko. Eventuell utvidelse til andre mulige indikasjoner bør drøftes hver for seg. Gruppen mente dessuten at genterapi på kjønnsceller er etisk uakseptabelt.

EU har vedtatt tre direktiver for å harmonisere bruk av DNA-teknologi, direktiv 90/219/EØF om innesluttet bruk av genmodifiserte organismer, direktiv 90/220/EØF om utsetting av genmodifiserte organismer, samt direktiv 90/679/EØF om vern av arbeidstakere mot fare mot å være utsatt for biologiske agenser på arbeidsplassen. De to førstnevnte direktiver er inkorporert i norsk lov gjennom Genteknologiloven som er omtalt under punkt 7.4.2. Genmodifiserte organismer er inndelt i fire risikoklasser, hvorav klasse I innebærer lavest risiko for helse og miljø. Direktivene er nylig revidert. Det fremgår av definisjonene at virkeområdet ikke omfatter mennesker.

EU kommisjonen presenterte våren 2001 en rapport basert på medlemsstatenes erfaringer i perioden 1996-1999 med direktiv 90/219 om innesluttet bruk av genmodifiserte organismer. Problemstillinger knyttet til tolkningen av direktivene om innesluttet bruk og utsetting i forbindelse med genterapiforsøk ble reist fra flere land.

Det europeiske kontor for legemiddelvurdering (The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products – EMEA) har vedtatt en sentralisert prosedyre for markedsføringstillatelse for medisinske produkter som er utviklet ved hjelp av bioteknologi eller som inneholder aktive substanser av biologisk opprinnelse. Kommersielle vektorer til kliniske forsøk med genterapi omfattes av ordningen. Norge sluttet seg til EUs legemiddelsamarbeid gjennom Stortingets behandling av St. prp. nr. 93 (1998-99). Norsk medlemskap i EMEA innebærer at markedsføringstillatelsen gjøres gjeldende for Norge. EMEA utarbeider for tiden retningslinjer for kvalitetskontroll som grunnlag for godkjenning av produkter til somatisk genterapi og celleterapi.

I en rapport fra EU kommisjonen høsten 2001 om erfaringene med prosedyrene for markedsføringstillatelse blir det pekt på at nåværende definisjon av legemiddel i forbindelse med EUs legemiddellovgivning muligens ikke er dekkende for enkelte nye eller kommende former for medisinsk behandling, særlig innenfor genterapi og celleterapi, og at definisjonen bør endres for å ta høyde for nye behandlingsformer. Kommisjonen la i desember 2001 fram utkast til et direktiv om blant annet godkjenning av legemidler hvor det foreslås at den sentraliserte prosedyre for markedsføringstillatelse av legemidler som er utviklet på grunnlag av bioteknologiske fremgangsmåter, blant annet ved rekombinant DNA-teknologi. Denne definisjonen omfatter produkter til genterapi, herunder vektorer. Det foreslås videre at samme markedsføringstillatelse bør omfatte produkter til celleterapi dersom de fremstilles industrielt.

Kliniske forsøk med genterapi omfattes av EU direktiv 2001/20 EF av 4. april 2001 om anvendelse av god klinisk praksis ved gjennomføring av kliniske forsøk med legemidler til bruk av mennesker. Direktivet inneholder blant annet en rekke bestemmelser om vern av forsøkspersoner, herunder krav til informert samtykke, krav til vurdering av prosjektet av en etisk komite og tidsfrister for vurdering av prosjektet. Den etiske komite skal avgi en begrunnet uttalelse senest 60 dager etter at søknaden er mottatt. Fristen kan forlenges med 30 dager når det gjelder kliniske forsøk med genterapi og celleterapi. Dersom medlemsstatenes lovgivning inneholder krav om offentlig høring, kan fristen forlenges med ytterligere 90 dager, slik at den i alt er på maksimum 180 dager. Det kreves skriftlig samtykke til kliniske forsøk med genterapi og celleterapi, samt for alle legemidler som inneholder genetisk modifiserte organismer. Direktivet stiller krav om at det ikke må foretas forsøk med genterapi som medfører genetiske endringer i kjønnscellene hos forsøkspersonene.

EUs medlemsstater har frist til 1. mai 2003 for å implementere direktivet i nasjonal lovgivning, og denne må tre i kraft senest 1. mai 2004.

7.3.4 USA

USA er et foregangsland for kliniske forsøk med genterapi, og er det land som har igangsatt det største antall kliniske forsøk. Det finnes ingen lovregulering på føderalt nivå, men Food and Drug Administration (FDA) skal godkjenne alle kliniske legemiddelforsøk. Inntil 1997 skulle i tillegg alle somatiske genterapiforsøk som mottar offentlig støtte godkjennes av Recombinant Advisory Committee (RAC) som er opprettet av National Institutes of Health (NIH). Grunnlaget for RACs arbeid er NIHs retningslinjer for arbeid med rekombinant DNA teknologi når det gjelder vurdering av sikkerhet mv. I følge disse retningslinjer vil forsøk som innebærer endring av arveanlegget i befruktede egg ikke bli vurdert. RACs rolle er nå blant annet å registrere alle kliniske forsøk med genterapi, drøfte prinsipielle spørsmål vedrørende nye former for genterapi og å sikre offentlig debatt, særlig når det gjelder samfunnsmessige og etiske aspekter.

NIH har utarbeidet omfattende retningslinjer over hvilke vurderingstemaer som skal legges til grunn ved vurdering av kliniske genterapiforsøk. Retningslinjene omfatter blant annet en rekke tekniske spørsmål knyttet til DNA overføring, inklusive sikkerhet, overvåkning av pasienter, mulige helsemessige farer for andre, utvelgelse av pasienter, samtykke, personvern, mulige bivirkninger og langtidsoppfølgning.

7.3.5 Storbritannia

Storbritannia er det land i Europa som har størst erfaring med kliniske genterapiforsøk. En regjeringsoppnevnt komite anbefalte i 1992 at genterapi burde begrenses til livstruende eller alvorlige sykdommer uten behandlingsmuligheter, mens genterapi på kjønnsceller ikke burde finne sted. Den britiske regjering oppnevnte i 1993 en rådgivende komite for genterapi, «Gene Therapy Advisory Committee» (GTAC) som har lagt denne rammen til grunn for vurdering av kliniske forsøk. Komiteens oppgaver er å vurdere og gi råd om hvorvidt kliniske forsøk med genterapi bør gjennomføres. I vurderingen skal det legges vekt på etiske aspekter, det vitenskapelige grunnlag for forsøkene, muligheter for nytte samt risiko. Komiteen skal videre samarbeide med lokale etiske komiteer og andre organer som er involvert i genterapi samt gi råd til det britiske helsedepartementet om utviklingen innen genterapi. Komiteen er bredt sammensatt med kompetanse innen medisin, industri, og etikk. I tillegg deltar representanter for pasientorganisasjoner.

Det fremgår av kommisjonens årsrapport fra 2000 at komiteens vurderinger fremdeles bygger på prinsippene i rapporten fra 1992. Dette innebærer blant annet følgende:

  • genterapi betraktes som forskning og ikke etablert behandling

  • bare prosjekter for somatisk genterapi vil bli vurdert

  • genterapi på kjønnsceller er både etisk og sikkerhetsmessig uakseptabelt

  • pasienter bør bare delta i genterapiforsøk etter omfattende informasjon om fremgangsmåter, risiko og muligheter og etter at de har gitt informert samtykke

  • pasienter må ikke utsettes for uforholdsmessig stor risiko. Genterapi bør derfor begrenses til pasienter med alvorlig sykdom hvor nåværende alternative behandlingsformer ikke har effekt.

For å hindre at endrede arveanlegg utilsiktet overføres til senere generasjoner, anbefaler GTAC at pasienter som gjennomgår genterapiforsøk ikke unnfanger barn under eller kort tid etter forsøket. Komiteen ønsker også rapportering av alvorlige bivirkninger og planlegger et system for langtidsovervåkning av pasienter som har gjennomgått genterapiforsøk og deres fremtidige barn.

7.3.6 Danmark

Den danske lov om et videnskabsetisk komitesystem og behandling av biomedisinske forskningsprosjekter, inneholder juridiske rammer for bedømmelse av biomedisinske forskningsprosjekter. Prosjekter må ikke igangsettes før det foreligger tillatelse fra den regionale vitenskapsetiske komite på bakgrunn av en vitenskapsetisk granskning. Avslag på godkjenning kan ankes til Den Centrale Vitenskapsetiske Komite. Ved prosjekter hvor det inngår klinisk utprøvning av legemidler, skal den regionale komite avgi innstilling til Sundhedsstyrelsen som gir den endelige tillatelse. Kliniske forsøk med genterapi behandles på denne måte etter forutgående godkjenning fra legemiddelmyndighetene. Den danske genteknologiloven setter krav til sikkerhet mv. Lov om kunstig befruktning inneholder forbud mot genetisk endring av befruktede egg som vil gå i arv til kommende generasjoner.

På bakgrunn av en debatt i det danske Folketinget, oppnevnte Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling i samarbeid med Sundhedsministeret og Justisministeriet i 2001 «Genteknologiutvalget» som skal beskrive muligheter og risikoer ved anvendelse av nye metoder for bio- og genteknologi for helseformål og tilhørende forskning. Utvalget skal drøfte bruk av gentester av friske mennesker, genterapi, bruk av stamceller og xenotransplantasjon. Utvalgets rapport vil foreligge medio 2002 og skal danne grunnlag for fremtidig lovgivning på disse områdene.

7.3.7 Sverige

Kliniske forsøk med genterapi i Sverige krever tillatelse fra legemiddelmyndighetene, og sikkerhetskravene i genteknologiloven som bygger på EUs direktiver legges til grunn. Det må videre foreligge tilråding fra lokal etisk komite. Lov om anvendelse av genteknologi på mennesker inneholder forbud mot forskning på befruktede egg som innebærer utvikling av metoder for genetisk endringer som kan gå i arv.

I 1999 er det startet et nasjonalt program for utvikling av genterapi i regi av Cancerfonden, Medicinska forskningsrådet, Stiftelsen för strategisk forskning og Wallenbergfonden. Programmet disponerer 60 mill svenske kr fordelt på fem år. Hensikten er å bygge opp nasjonal kompetanse når det gjelder å forbedre metodene for genoverføring, utvikle dyremodeller for genterapi og bygge opp enheter for å utvikle vektorer. Det svenske Socialdepartementet oppnevnte i 2001 et utvalg om «Genetiska undersökninar m.m.» som skal drøfte en rekke problemstillinger knyttet til genetisk diagnostikk, genterapi og kloning. Når det gjelder genterapi skal komiteen gi en vurdering av behovet for eventuell ny lovgivning. Komiteen skal avgi innstilling i 2003.

7.4 Genterapi i Norge

I det følgende vil det bli gitt oversikt over de prinsipper som Stortinget la til grunn for utvikling av genterapi ved behandling av St. meld. nr. 25 (1992-93), relevant lovregulering, tiltak for oppbygning av kompetanse for genterapi i Norge, Senter for medisinsk metodevurderings rapport om genterapi og omtale av de kliniske forsøk med genterapi som hittil har vært vurdert her i landet.

7.4.1 Regulering av genterapi i lov om medisinsk bruk av bioteknologi

Genterapi er regulert i lovens kapittel 7. § 7-1 oppstiller vilkår for genterapi ved at første ledd inneholder bestemmelse om at menneskets arveanlegg bare må endres ved genterapi på kroppsceller for behandling av alvorlig sykdom eller for å hindre at slik sykdom oppstår. Annet ledd inneholder bestemmelse om at behandling med sikte på endring av arveanlegg i befruktede egg er forbudt. Det fremgår av spesiell merknad til bestemmelsen i Ot.prp. nr. 37 (1993-94) side 57, at bestemmelsens første ledd bare gir adgang til genterapi på kroppsceller ved behandling av alvorlig sykdom eller for å hindre at alvorlig sykdom oppstår, og ikke for å forbedre normale menneskers egenskaper. Bestemmelsens annet ledd medfører et totalforbud mot genterapi på befruktede egg før de settes inn i livmoren.

Av § 7-2 fremgår at behandlingsformer som faller inn under § 7-1 første ledd skal godkjennes av departementet. Annet ledd inneholder bestemmelse om at saken skal forelegges Bioteknologinemnda til uttalelse før departementet avgjør om godkjenning skal gis. Godkjenningsmyndighet er delegert til Sosial- og helsedirektoratet.

Det fremgår av spesiell merknad til første ledd at både etiske, samfunnsmessige og sikkerhetsmessige vurderinger skal legges til grunn for godkjenning.

§ 7-3 inneholder krav om skriftlig samtykke forut for genterapi igangsettes. Før det igangsettes genterapi på barn under 16 år, skal foreldrenes eller andre foresattes samtykke innhentes. Det fremgår av spesiell merknad til bestemmelsen at vedkommende bør få omfattende informasjon om behandlingen, herunder nytte og risiko.

7.4.2 Lov om framstilling og bruk av genmodifiserte organismer

Det genetiske materiale som brukes i genterapeutisk behandling, vil i de fleste tilfeller være å anse for legemidler i legemiddellovens forstand. Fremstilling, bruk, lagring, omsetning og import av genterapiprodukter reguleres av lov 2. april 1993 nr 68 om framstilling og bruk av genmodifiserte organismer (Genteknologiloven). Lovens virkeområde omfatter dyr, planter og mikroorganismer, hvor den genetiske sammensetning er endret ved bruk av gen- eller celleteknologi. Formålet med loven er å sikre at framstilling og bruk av genmodifiserte organismer skjer på en etisk og samfunnsmessig forsvarlig måte, i samsvar med prinsippet om bærekraftig utvikling og uten helse- og miljømessige skadevirkninger.

En person som får overført genetisk materiale ved genterapi, faller utenfor virkeområdet til genteknologiloven. I merknadene til genteknologiloven § 2 (Ot.prp. nr. 8 (1992-93)) er det presisert at «organisme» ikke omfatter mennesker på noe trinn av utviklingen fra befruktet egg til fullt utviklet individ, men bare humane celler i kultur. Spørsmålet om genterapi er ikke drøftet i lovens forarbeider.

Lovens § 6 om sikkerhetstiltak ved innesluttet bruk stiller krav om nødvendige sikkerhetstiltak og godkjenning av laboratorier som fremstiller og anvender genterapiprodukter. Det er gitt nærmere krav i forskrift av 21. desember 2001 om innesluttet bruk av genmodifiserte mikroorganismer.

7.4.3 Lov om legemidler

Som nevnt vil genterapiproduktene som brukes ved kliniske forsøk med genterapi, normalt omfattes av definisjonen av legemidler i lov av 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler mv. Med hjemmel i loven § 3 er det i forskrift 18. juni 1999 nr. 742 gitt regler om klinisk utprøving av legemidler til mennesker, dvs både pasienter og friske forsøkspersoner. Det fremgår blant annet av forskriften at alle kliniske utprøvinger skal vurderes av regional komite for medisinsk forskningsetikk før de igangsettes. Enhver klinisk utprøving av legemidler skal vurderes av Statens legemiddelverk. Vurderingen skal blant annet omfatte en vurdering av preparatets kvalitet, sikkerhet og antatte effekt, den vitenskapelige standard, forsøksmetoder, klinisk relevans og kvalitetssikring. Utprøvningen kan nektes igangsatt av hensyn til pasientsikkerhet, når utprøvingen ikke er i samsvar med gjeldende bestemmelser eller dersom Statens Legemiddelverk finner det nødvendig av andre særlige grunner.

Forskriften inneholder videre blant annet krav til informert samtykke, herunder informasjon om mulig risiko og ubehag, eventuelle behandlingsalternativer og eventuell oppfølgingsbehandling. Det skal også informeres om at samtykket til enhver tid kan trekkes tilbake. Adgangen til å foreta utprøvning på mindreårige og på personer uten eller med redusert samtykkekompetanse er sterkt begrenset, og følger bestemmelsene i Europarådets konvensjon om Menneskerettigheter og biomedisin. Bekreftelse fra pasient eller forsøksperson på informert samtykke skal fortrinnsvis foreligge skriftlig, mens samtykke til utprøvning på mindreårige eller andre som ikke kan gi eget samtykke alltid skal gis skriftlig.

Lov om legemidler inneholder i § 30 bestemmelse om at enhver som i medhold av stilling eller verv etter loven får kjennskap til drifts- eller forretningshemmelighet skal med de begrensninger som følger av hans gjøremål etter loven, tie med det han slik får vite.

Departementet kan samtykke i unntak fra taushetsplikt etter denne bestemmelse når sterke samfunnsmessige hensyn taler for at opplysningene gis.

7.4.4 Regionale forskningsetiske komiteer

Mandatet for de fem regionale komiteene for biomedisinsk forskningsetikk ble fastsatt av det tidligere Kultur- og vitenskapsdepartementet (nå Utdannings- og forskningsdepartementet) 19. januar 1989, med endringer senest 1. juli 2001. Komiteene er knyttet til de fire medisinske fakulteter. Deres oppgave er å veilede og gi råd om forskningsetiske spørsmål og gjøre forskningsetiske prinsipper kjent.

Samtlige biomedisinske forskningsprosjekter hvor det inngår forskning på mennesker og som ikke er av en slik art at det regnes som en del av vanlig etablert behandlingsprosedyre, skal forelegges komiteene. Det vises for øvrig til den nærmere omtalen av de regionale forskningsetiske komiteene i pkt. 9.1.

7.4.5 Rapport om genterapi fra Senter for medisinsk metodevurdering

Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) oppnevnte i 1997 en ekspertgruppe for å utrede spørsmål knyttet til bruk av genterapi i helsevesenet. I rapporten som ble lagt fram i februar 2000, drøfter gruppen status for avsluttede og pågående kliniske protokoller innen somatisk genterapi, og genterapi i forhold til konsekvenser for norsk helsevesen. Ekspertgruppen la til grunn at genterapi trolig fortsatt vil være klinisk forskning i den nærmeste tre – fem års perioden, og at det derfor på det nåværende stadium bare er aktuelt å prøve ut genterapi ved alvorlig sykdom. Det ble foreslått at nasjonal oppbygning av genterapi i ett fem års perspektiv bør foretas både gjennom oppbygning av infrastruktur ved utvalgte miljøer og gjennom et nasjonalt program for kompetanseoppbygning som både omfatter preklinisk og klinisk forskning. Når genterapi eventuelt blir etablert behandling, vil det etter ekspertgruppens mening være nødvendig med en regional løsning der genterapi kan utføres på alle regionsykehus og på Radiumhospitalet.

7.4.6 Tiltak for å bygge opp kompetanse om genterapi i Norge

Ved behandlingen av St. prp. nr. 61 (1997-98) Om nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus, sluttet Stortinget seg til regjeringens forslag om å bruke 95 millioner i planperioden 1999 – 2003 til å styrke og videreutvikle den genteknologiske kompetanse på regionsykehusnivå, både når det gjelder grunnforskning og klinisk forskning med hensyn til genterapi mot kreft og andre sykdommer.

Det er i løpet av planperioden gitt midler til kompetanseoppbygning ved alle regionsykehusene. Radiumhospitalet har fått i oppgave å bygge opp et nasjonalt nettverk for genterapi. Målsettingen er å bidra til å spre kunnskap til gjensidig nytte og kompetanseoppbygning for de forskningsmiljøene som ønsker dette.

7.4.7 Kliniske forsøk med genterapi i Norge

Utprøving av nye legemidler foregår etter et fastlagt mønster, først in vitro (i reagensrør) deretter på forsøksdyr og til slutt på mennesker. På mennesker utføres forsøkene vanlig vis i tre faser, I, II og III. Det tidligere Statens helsetilsyn har hittil behandlet fire søknader om kliniske forsøk i fase I / II med genterapi. Den første søknaden i 1996 omhandlet forsøk med genterapi på pasienter med uhelbredelig hjernekreft på Rikshospitalet. Forsøket som var en del av en internasjonal studie, skulle utføres på pasienter hvor tidligere behandling hadde vært prøvd og hvor det ikke var aktuelt med videre behandling.

Både regional komite for medisinsk forskningsetikk i helseregion II, et flertall i Bioteknologinemnda og et flertall i Statens helsetilsyns fagråd for bioteknologi frarådet at prosjektet ble satt i gang. Statens legemiddelkontroll hadde ikke innvendinger. Statens helsetilsyn avslo søknaden og la blant annet vekt på at det forelå en rekke tekniske problemer som måtte overvinnes for at denne type terapi skulle ha tilsiktet effekt, og at det planlagte forsøket verken ville gi ny kunnskap eller forventet effekt for pasientene.

Helsetilsynet behandlet i 1998 to søknader om godkjenning av kliniske forsøk med genterapi fra Radiumhospitalet, ett forsøk på pasienter med langtkommet føflekk-kreft og lungekreft, og ett på pasienter med eggstokk- og bukhinnekreft. Helsetilsynet mottok ingen innvendinger, verken fra Bioteknologinemnda eller regional forskningsetisk komite og fant etter en helhetsvurdering å kunne godkjenne begge. Begge forsøkene er ledd i internasjonale multisenterstudier. Den første genterapistudien på pasienter med føflekksvulst eller lungekreft er fullført. Det deltok seks pasienter, og studien forløp uten at det ble rapportert om alvorlige bivirkninger. Ytterligere en studie ble godkjent av Helsetilsynet i 2001. Denne studien gjaldt bruk av en DNA-vaksine mot lymfekreft.

Tre søknader fra Radiumhospitalet om bruk av DNA-vaksiner er for tiden til vurdering.

7.5 Erfaringer med administrering og praktisering av loven

Det finnes ingen internasjonal definisjon av genterapi, og hva som legges i begrepet har endret seg gjennom årene. Lov om medisinsk bruk av bioteknologi inneholder ikke definisjon av begrepet genterapi, men i forarbeidene er behandling som etterlater langvarige endringer i arvestoffet i celler i kroppen omtalt som genterapi.

Uten nærmere avgrensning vil begrepet omfatte

  1. Korreksjon av arvelig sykdom – behandling av en pasient med arvelig sykdom ved hjelp av det aktuelle gen, for å motvirke sykdommen.

  2. Genbasert medisin – behandling av en pasient med ikke-arvelig sykdom med medisiner som inneholder nukleinsyrer, og som kan motvirke sykdommen.

Fagråd for medisinsk bioteknologi i det tidligere Statens helsetilsyn har anbefalt at all terapi som benytter nukleinsyrer foreløpig bør regnes som genterapi, slik at man får vurdert den grundig. Departementet slutter seg til dette, og vil komme tilbake til en nærmere definisjon av genterapi i tråd med internasjonale retningslinjer og rapporten fra Senter for medisinsk metodevurdering i forbindelse med revisjon av loven.

Det tidligere Statens Helsetilsyn har i sin vurdering av genterapisøknader lagt vekt på følgende punkter:

  • Hvorvidt den foreliggende dokumentasjon ga tilstrekkelig beskrivelse av studiens formål, fremgangsmåte og forventet nytte av studien

  • Om genterapistudien gjaldt behandling av alvorlig sykdom eller for å hindre at slik sykdom skulle oppstå

  • Eventuelle bivirkninger

  • Vitenskapelig bruk av data

  • Eventuelt samarbeid med andre helseinstitusjoner, forskningsinstitusjoner / -sammenslutninger, eller legemiddelfirma

  • Etiske problemstillinger

  • Om genterapistudien skulle gjennomføres ved en institusjon som hadde tilstrekkelig og relevant kompetanse i forhold til studien

  • Den skriftlige informasjon deltagerne i studien ville få

  • Bioteknologinemndas vurdering

7.6 Forskningsetiske problemstillinger ved genterapi

Så lenge genterapi er begrenset til klinisk forskning, må vanlige forskningsetiske prinsipper legges til grunn. Dette innebærer blant annet krav om informert frivillig samtykke, krav til minimal risiko og potensiell nytte ved ikke-terapeutisk forskning, adgangen til å kunne trekke seg fra et forskningsprosjekt på ethvert tidspunkt uten at det får behandlingsmessige konsekvenser, beskyttelse av personer som ikke kan gi eget samtykke og taushetsplikt for personopplysinger.

7.6.1 Særlig om genterapi på befruktede egg og fostre

En fullverdig risikoanalyse av klinisk forsøk med genterapi kan bare gjøres på mennesker som har gitt et informert samtykke. Menneskets arveanlegg er meget komplekst, og det er med vår nåværende viten ikke mulig å forutsi alle konsekvenser av å endre arveanleggene ved genterapi. Usikkerheten er ennå større ved endring av arveanlegg på befruktede egg slik at endringen går i arv til kommende generasjoner. Ved kliniske forsøk med genterapi på voksne og barn er det mulig å gi regler for samtykke og informasjon. Genterapi på befruktede egg og fostre innebærer at det utføres genterapi på mennesker som ikke finnes og hvor det er umulig å kreve samtykke. Etterkommerne må derfor bære konsekvensene uten å ha valgt dem. Genterapi på befruktede egg er ikke tillatt etter gjeldende lov.

7.6.2 Utvikling av særlige egenskaper hos mennesket ved genterapi

Ved behandlingen av St. meld. nr. 25 (1992-93) Om medisinsk bruk av bioteknologi sluttet Stortinget seg til prinsippet om at planlagt genetisk forbedring av menneskerasen ikke er akseptabelt på noe plan unntatt for å behandle sykdom hos den enkelte, og at det verken med genteknologi eller på andre måter må komme på tale å gjøre kommende generasjoner «bedre» enn de som lever i dag.

I løpet av de siste 10 årene har det internasjonalt vært drøftet hvilke medisinske muligheter som foreligger for å forbedre mennesker ved genterapi selv om det med vår nåværende kunnskap ikke er kjent at dette vil være teknisk mulig innen overskuelig fremtid. Denne form for genterapi kan teoretisk utføres både på kroppsceller og på befruktede egg.

Fra dyreeksperimenter er det kjent at mus som får tilsatt et ekstra gen for veksthormon blir større enn andre mus både i første og senere generasjoner. Hos mennesker kan det være tenkelig å bruke genterapi som en metode for å styrke enkelte egenskaper, f. eks når det gjelder endring av kroppshøyde, øyenfarge eller muskelmasse. Menneskelige egenskaper som intelligens, utholdenhet, aggresjon osv vil være knyttet til flere gener og vil trolig ikke kunne endres ved genterapi. Grensen mellom genterapi for medisinske formål og for kosmetiske eller andre ikke-medisinske formål kan være uklar, f. eks når det gjelder aldring. Det er med dagens kunnskap ikke mulig å forutsi effekten av slike forsøk, verken når det gjelder sikkerhet eller utilsiktede bivirkninger. Det vil derfor ikke være mulig å gi et informert samtykke til slike forsøk.

7.7 Helseøkonomiske aspekter

De kliniske forsøk som har vært utført i Norge har hittil omfattet små pasientgrupper, og har dels vært finansiert gjennom midler fra kreftplanen. Av de tre prosjektene som hittil har vært godkjent, har to vært utført i samarbeid med farmasøytisk industri, mens ett ikke har mottatt slik støtte. To av de tre godkjente prosjektene har vært initiert av Radiumhospitalet. Produksjonskostnadene for å fremstille vektorer er forholdsvis høye blant annet på grunn av nødvendige sikkerhetsmessige undersøkelser.

Dersom genterapi i fremtiden blir etablert behandling, vil utgiftene trolig ikke bli høyere enn annen høyteknologisk behandling som f. eks benmargstransplantasjon. Som etablert behandling vil en eller et fåtall behandlinger med genterapi kunne helbrede mange former for alvorlig sykdom som i dag krever årelang behandling og andre tiltak fra helsetjenesten.

7.8 Departementets vurdering og forslag

7.8.1 Et etisk rammeverk

De internasjonale prosjekter for kartlegging av menneskets arveanlegg medfører at mulighetene for å stille presise diagnoser ved hjelp av genteknologiske metoder stiger raskt, mens gapet mellom arvelige sykdommer hvor det bare er mulig å stille diagnose og sykdommer hvor det foreløpig finnes behandlingsmuligheter øker. Departementet ser derfor betydningen av forskning som kan medføre at nye behandlingsmuligheter utvikles ved bedre muligheter for f. eks diagnostisering, nye medikamenter, genterapi og andre behandlingsformer.

Etter departementets syn er deltakelse i internasjonal genetisk forskning viktig både for å følge med i kunnskapsutviklingen, for å videreutvikle og bygge opp norsk kompetanse og for å bidra til at resultatene blir tilgjengelige for norske pasienter så tidlig som mulig.

Departementet ønsker aktivt å utnytte nye behandlingsmuligheter som den internasjonale utviklingen byr på. Samtidig skal det enkelte menneskets egenverdi og ukrenkelighet settes i sentrum. En viktig del av dette er respekt for menneskelivet og menneskeverdet. Etter hvert som medisinske og teknologiske kunnskaper bedres, vil det kunne føre til at fundamentale etiske verdier endres og barrierer gradvis flyttes. Dette kan på sikt endre synet på medisinsk praksis og menneskelige verdier. Det finnes i dag ikke kunnskap om mulige langtidsvirkninger av genterapi. Deler av vår nære historiske fortid som vi i dag tar sterk avstand fra, forteller at vi skal håndtere de etiske sider ved genteknologi meget varsomt, og at det er nødvendig å handle slik at dagens generasjon ikke blir utsatt for tilsvarende fordømmelse fra kommende generasjoner.

I tiltredelseserklæringen går regjeringen inn for at føre-var prinsippet skal legges til grunn før bio- og genteknologi tillates brukt. Føre-var prinsippet er en måte å behandle risikospørsmål på der man prøver å ta høyde for den vitenskapelige usikkerheten som kan foreligge. Dette prinsippet innebærer i denne sammenheng at der det er rimelig grad av tvil om bruk av vitenskapelige metoder kan ha negative konsekvenser for helsen til enkeltpersoner eller grupper, bør tvilen komme individene til gode.

7.8.2 Krav om alvorlig sykdom

Føre-var prinsippet har betydning for nødvendig grensesetting for genetisk forskning som kan få betydning for kommende generasjoner. I St meld nr 25 (1992-93) Om mennesker og bioteknologi ble det slått fast at med unntak av å behandle sykdom hos det enkelte individ, er planlagt genetisk forbedring av mennesket ikke akseptabelt på noe plan. Det må verken med hjelp av genteknologi eller på andre måter med planmessige tiltak gjøre kommende generasjoner genetisk «bedre» enn de mennesker som lever i dag. Som en følge av dette gir lov om medisinsk bruk av bioteknologi bare adgang til genterapi på kroppsceller ved behandling av alvorlig sykdom eller for å hindre at alvorlig sykdom oppstår, og ikke for å forbedre normale menneskers egenskaper.

Det tidligere Statens helsetilsyn har påpekt at «alvorlig sykdom» ikke er et entydig begrep. F.eks. er det i dag mange genterapistudier internasjonalt som foregår ved kronisk sykdom, inkludert leddgikt, og ikke nødvendigvis bare livstruende sykdom som kreft og hjerte-karsykdom. Det er også viktig å være oppmerksom på glidningen mot genetisk forbedring Et eventuelt krav til alvorlig sykdom kan bidra til å motvirke en slik trend. I tråd med vektleggingen av føre-var prinsippet, samt anbefalingene fra Senter for medisinsk metodevurdering og Gene Therapy Advisory Committee i Storbritannia, foreslår departementet at kravet om alvorlig sykdom opprettholdes ved revisjon av loven.

7.8.3 Genterapi på befruktede egg/kjønnsceller

Loven inneholder et totalforbud mot genterapi på befruktede egg/kjønnsceller. Ved denne form for genterapi vil den genetiske endring gå i arv til kommende generasjoner.

I tråd med regjeringens vektlegging av føre-var prinsippet og internasjonal lovgivning og retningslinjer, skal menneskets arveanlegg fortsatt bare endres ved genterapi på kroppsceller. Departementet foreslår derfor at forbudet mot genterapi på befruktede egg/kjønnsceller videreføres ved revisjon av loven.

7.8.4 Genterapi på fostre og barn

Basert på dagens kunnskap vil genterapi på fostre utsette både kvinnen og fosteret for ukjent risiko. Disse typer kliniske forsøk kan derfor ikke utføres så lenge de kan gi utilsiktede virkninger som vi ikke kjenner konsekvensen av.

Etter departementets syn er det nødvendig med dokumentasjon av metodens effektivitet og sikkerhet i fødte mennesker, før det eventuelt kan bli aktuelt å vurdere eksperimenter med ufødt liv. Det foreslås derfor at det innføres forbud mot genterapi på fostre.

De kliniske forsøkene med genterapi som hittil har vært foretatt i Norge, har vært foretatt på voksne pasienter. Det fremgår av 7.2.3 ovenfor at det internasjonalt har vært utført noen få forsøk på barn med sykdommer som skyldes enkel arvegang, herunder forsøk hvor det teoretisk kan være mulig å endre feilen i arveanlegget før alvorlige eller livstruende symptomer utvikler seg. Etter departementets syn må også norske barn med alvorlig sykdom få anledning til å delta i kliniske forsøk med genterapi, under forutsetning at den strenge forskningsetiske beskyttelse overfor mindreårige som fremkommer i forskrift om utprøvning av legemidler, legges til grunn. Tilsvarende vil gjelde for kliniske forsøk med genterapi på andre personer som ikke kan gi eget samtykke.

7.8.5 Godkjenning av genterapi

Basert på dagens kunnskap antas som tidligere nevnt genterapi i et tre – fem års perspektiv hovedsakelig å være klinisk forskning i Norge. Erfaringen med klinisk utprøvning av genterapi i Norge er foreløpig begrenset.

Kliniske forsøk med genterapi er omfattet av betydelig offentlig interesse, ikke minst fordi genterapi representerer et håp om helbredelse for mennesker med alvorlige sykdommer hvor det hittil ikke foreligger behandlingsmuligheter.

Etter departementets syn bør særlig følgende vurderingstemaer legges til grunn ved vurdering av kliniske forsøk med genterapi:

  • Er prosjektet innenfor de etiske rammer som lov om medisinsk bruk av bioteknologi setter ?

  • Gjelder prosjektet alvorlig sykdom ?

  • Hvilken risiko vil genterapiforsøket kunne medføre ?

  • Hvilken nytte vil genterapiforsøket kunne medføre for den enkelte forsøksperson og for utviklingen av nye behandlingsformer ?

  • Hvilke tiltak er foretatt for å sikre at forsøkspersonene gir samtykke på tilstrekkelig informert grunnlag ?

  • Hvilke tiltak skal foretas for å sikre forsøkspersonenes personvern ?

  • Har det medisinske fagmiljøet kompetanse til å gjennomføre prosjektet ?

  • Er det sannsynlig at metoden utgjør et reelt fremskritt ?

  • Vil det vil være kostnadsmessig forsvarlig at et klinisk behandlingstilbud bygges opp i Norge ?

Etter bioteknologiloven § 7-2 skal behandlingsformer for genterapi godkjennes av Sosial- og helsedirektoratet. Vurdering av slike søknader krever spesialkompetanse av vitenskapelig karakter. I dag gir både Bioteknologinemnda og regional forskningsetisk komité uttalelse i forbindelse med godkjenningssøknadene. Både genteknologiloven og lov om medisinsk bruk av bioteknologi ble utformet før det var aktuelt med kliniske forsøk i Norge. Dette medfører at de ulike instanser som godkjenner eller anbefaler prosjektet arbeider etter ulike retningslinjer og regelverk, uten at forholdet mellom den verken er vurdert i lov eller forarbeider. Enhver klinisk utprøving av legemidler skal vurderes av Statens legemiddelkontroll. Ettersom genterapiproduktene normalt vil omfattes av legemiddellovens legemiddeldefinisjon, må godkjenning også gis av Statens legemiddelkontroll, jf. forskrift 18. juni 1999 nr. 742 om klinisk utprøving av legemidler til mennesker.

Erfaringen hittil har vist at saksbehandlingen ved godkjenning av genterapi har vært omstendelig og tidkrevende. En tungrodd saksbehandling gjør det også vanskelig for norske miljøer å delta i internasjonale multisenterstudier fordi protokollene lukkes før saksbehandlingen i Norge er avsluttet.

Etter departementets syn bør derfor de nåværende systemet erstattes med et enklere system, slik at ikke prosjekter skal måtte godkjennes både av Sosial- og helsedirektoratet og Statens legemiddelverk.

Søknader om kliniske forsøk med genterapi bør reguleres som annen klinisk legemiddelutprøvning på mennesker. Slike søknader skal godkjennes av Statens legemiddelverk etter å ha vært forelagt de regionale komiteer for medisinsk forskningsetikk til uttalelse. Behov for langtidsoppfølging må vurderes fra prosjekt til prosjekt, og er allerede innarbeidet som et vurderingstema i forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker.

For å følge utviklingen bør Sosial- og helsedirektoratet fortsatt godkjenne institusjonene og innhente årlig rapportering. Bioteknologinemnda er et rådgivende organ for forvaltningen som ifølge mandatet skal vurdere prinsipielle, overordnede etiske og samfunnsmessige spørsmål. Etter departementets syn bør bioteknologinemnda ordinært ikke benyttes ved saksbehandling av enkeltsøknader, men avgjøre hvilke godkjenningssaker den skal uttale seg om.

Departementet vil for øvrig følge med på utviklingen på området med hensyn til om regelverket vedrørende legemidler og klinisk utprøving m.v til enhver tid er tilpasset de spesielle hensyn som gjør seg gjeldende.

Det er viktig at forskning og utprøving drives på en sikker måte når det gjelder genterapi. Departementet vil derfor vurdere behovet for en gjennomgang av sikkerhetsmessige aspekter knyttet til genterapi.

7.8.6 Oppsummering

Departementet vil legge følgende prinsipper til grunn ved revisjon av loven:

  • Nåværende krav i loven om at genterapi skal begrenses til alvorlig sykdom opprettholdes.

  • Nåværende forbud mot genterapi på befruktede egg opprettholdes.

  • Det innføres forbud mot genterapi på fostre.

  • Dagens godkjenningsordninger for genterapi forenkles.

Til dokumentets forside