Del I Innledning

1 Sammensetning, mandat og arbeidsform

1.1 Ekspertgruppens sammensetning

Leder

• Bjørn Henning Østenstad, professor ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen

Medlemmer

• Cathrine Nordstrand, styremedlem i ALS Foreningen – Alltid Litt Sterkere
• Liv Mathiesen, professor ved Farmasøytisk institutt, ved Det matematisk naturvitenskapelige fakultet, Universitetet i Oslo
• Morten Magelssen, professor og leder ved Senter for medisinsk etikk ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo
• Tove Bergh, styreleder i stiftelsen ALS Norge

Sekretariat

• Per Thomas Thomassen (sekretariatsleder), Helse- og omsorgsdepartementet
• Ellen Bennin Brataas, Helse- og omsorgsdepartementet
• Erlend Elde, Helse- og omsorgsdepartementet
• Marianne van der Wel, Helse- og omsorgsdepartementet

1.2 Ekspertgruppens mandat

Her gjengis mandatet ordrett:

Bakgrunn og formål

Stortinget har ved behandlingen av Innst. 159 S (2025–2026) besluttet at regjeringen skal nedsette en hurtigarbeidende ekspertgruppe for å utrede hvordan tidlig tilgang til legemidler med begrenset dokumentasjon av sikkerhet og effekt kan tilgjengeliggjøres for pasienter med alvorlig sykdom med kort forventet levetid og uten behandlingsmuligheter – utenfor kliniske studier.

Bakgrunnen er spørsmål knyttet til ordningen med godkjenningsfritak etter legemiddelforskriften § 2-5, som er ment å gi en mulighet for tilgang til legemidler uten markedsføringstillatelse i Norge. Komiteen har understreket at denne muligheten også må være til stede selv om det ikke foreligger godkjenning i noe annet land, og at hver søknad skal behandles individuelt.

Direktoratet for medisinske produkter har avslått tre søknader om godkjenningsfritak for legemiddelet ILB til bruk ved ALS. Så langt er to av vedtakene stadfestet av Helse- og omsorgsdepartementet, og én sak er fortsatt til klagebehandling. Departementet har bedt Direktoratet for medisinske produkter foreta en vurdering av om Innst. 159 S (2025–2026) gir grunnlag for å vurdere disse sakene annerledes.

Ekspertgruppens hovedoppgaver (mandat)

Ekspertgruppen skal utrede og foreslå tiltak i tråd med vedtatt Innst. 159 S (2025–2026) hvor:

Stortinget ber regjeringen nedsette en hurtigarbeidende ekspertgruppe med kompetanse på blant annet helserett, medisinsk etikk, legemidler, klinisk utprøving, helseforskning og pasientperspektiv, som skal utrede hvordan tidlig tilgang til legemidler kan tilgjengeliggjøres for pasienter med alvorlig sykdom med kort forventet levetid og uten behandlingsmuligheter.

Ekspertgruppen skal:

• Vurdere og foreslå endringer i dagens ordning med godkjenningsfritak for legemidler, også i tidlig fase, som imøtekommer behovet for at muligheten for godkjenning også er til stede selv om det ikke foreligger godkjenning i noe annet land.
• Vurdere etiske og juridiske implikasjoner ved å benytte ordningen med godkjenningsfritak for legemidler, også i tidlig fase, før det foreligger godkjenning i andre land, der det vurderes som faglig forsvarlig av helseforvaltningen etter anbefaling fra behandlende lege.
• Foreslå eventuelle endringer i forvaltningspraksisen som bidrar til at nye legemidler som har manglende dokumentasjon i tidlig fase, ikke vil være til hinder for vurdering i ordningen med godkjenningsfritak.

Gruppen skal levere tiltak og eventuelle forslag til regelverksendringer til Helse- og omsorgsdepartementet innen fem måneder.

Ekspertgruppens arbeid

Ekspertgruppen skal organisere arbeidet slik at den innen fem måneder kan levere sine vurderinger/anbefalinger, herunder eventuelle forslag til regelverksendringer til Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidet skal innrettes slik at gruppen får et tilstrekkelig grunnlag til å besvare spørsmålene Stortinget har reist om hvordan tidlig tilgang til legemidler kan tilgjengeliggjøres for pasienter med alvorlig sykdom, kort forventet levetid og uten behandlingsmuligheter.

Utredningen bør ta utgangspunkt i at ordningen med godkjenningsfritak etter legemiddelforskriften § 2-5 er en unntaksordning fra kravet om markedsføringstillatelse. Ekspertgruppen bes vurdere hvilke skranker regelverket for blant annet legemidler, klinisk utprøving av legemidler, helseforskning og kravet til faglig forsvarlighet setter for innretningen av ordningen med godkjenningsfritak for legemidler som skal brukes utenfor kliniske studier. Ekspertgruppen bes i tilknytning til dette også utrede om det finnes absolutte skranker som vil være til hinder for at legemidler i tidlig fase klinisk utprøving kan gis til pasienter som har en alvorlig, dødelig sykdom med kort forventet levetid og uten tilgjengelige behandlingsalternativer og hvor pasienten har avgitt informert samtykke til behandlingen.

Med utgangspunkt i det rettslige handlingsrommet, bes Ekspertgruppen vurdere hvilke hovedhensyn som bør tillegges vekt ved en eventuell endring eller justering av ordningen med godkjenningsfritak. Dette kan blant annet omfatte hensynet til det etablerte systemet for markedsføringstillatelse, helseforskning og klinisk utprøving, at pasienten gis et håp og en mulighet til å forsøke behandling med mulig effekt på tilstanden, hensynet til beskyttelse av pasientene, herunder etiske problemstillinger, legemiddelindustriens forbud mot prelansering samt vurdere hvem som skal betale for behandlingen. Utvalget bes også veie de ulike hensynene opp mot hverandre, herunder i hvilken grad hensynene tilsier at det for den bestemte pasientgruppen bør gjøres unntak fra kravet om kunnskapsbasert klinisk praksis.

I dag behandles klager om avslag på søknad om godkjenningsfritak av Helse- og omsorgsdepartementet. Ekspertgruppen bes vurdere om klagebehandlingen i disse sakene bør legges til andre deler av helseforvaltningen som Statens helsetilsyn eller Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten.

For å sikre et best mulig beslutningsgrunnlag, skal Ekspertgruppen innhente innspill fra relevante aktører inkl. relevante pasient- og brukerorganisasjoner.

Ekspertgruppen skal vurdere økonomiske og administrative konsekvenser av sine forslag til tiltak, samt konsekvenser av tiltak sett fra bl.a. et brukerperspektiv, i tråd med kravene i utredningsinstruksen. Utvalget skal videre utarbeide utkast til nødvendige endringer i lov og forskrifter.

1.3 Ekspertgruppens forståelse av mandatet

Stortingets vedtak er utgangspunktet for mandatet. Tre hovedspørsmål blir reist, som forkortet kan sammenfattes slik:

• Etiske og juridiske grenser for tidlig tilgang
• Handlingsrom for å justere forvaltningspraksis, og hvordan det bør benyttes
• Handlingsrom for å justere regelverket, og hvordan det bør benyttes

Ekspertgruppens flertall, bestående av leder Østenstad og medlemmene Magelssen og Mathiesen, har forstått mandatet slik at det skal synliggjøres hvilket handlingsrom som foreligger, men at gruppen står fritt med hensyn til hva den vil anbefale. Ekspertgruppens mindretall, bestående av medlemmene Bergh og Nordstrand, har forstått mandatet slik at det tydeligere legger føringer for hva utredningen bør føre til slik at pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid gis større mulighet for tidlig tilgang til legemidler.

Selv om utgangspunktet for Stortingets vedtak har vært situasjonen for personer med ALS, er Ekspertgruppens oppdrag generelt utformet. Utredningen skal altså dekke tidlig tilgang til legemidler for alvorlig syke med kort forventet levetid uavhengig av diagnose. På den måten blir ALS et eksempel på en sykdom som omfattes av mandatet. Samtidig har sakene om godkjenningsfritak for behandling med legemiddelet ILB ved ALS vist seg spesielle ved at den nedre grensen for krav til dokumentasjon her blir satt sjeldent klart på spissen. Ekspertgruppen har identifisert enkelte andre relevante eksempler som gjelder andre legemidler og sykdomstilstander, men ILB-sakene har vært naturlig å trekke inn i rapporten flere steder for å gi en nødvendig konkretisering av de problemstillingene som drøftes.

Også bakgrunnen for oppnevningen av Ekspertgruppen har gjort det naturlig å omtale ILB-sakene særskilt. Samtidig er ikke mandatet å granske forvaltningens håndtering av disse sakene: Ekspertgruppen er ikke et granskningsutvalg.

Det er nærliggende å tolke mandatet slik at det skal legges et pasientperspektiv til grunn for rapporten. Det er imidlertid ikke entydig hva et slikt pasientperspektiv innebærer. Enkeltpasienter i dag kan ha interesse av at rommet for tidlig tilgang til legemidler skal være vidt, mens fremtidige pasienter kan ha interesse av en mer restriktiv tilnærming for å beskytte systemet som skal sikre trygg tilgang til legemidler for befolkningen som helhet.

Det er forvaltningens praktisering av forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 (legemiddelforskriften) § 2-5 åttende ledd som har foranlediget kritikken som ledet frem mot Stortingets vedtak. Ekspertgruppen vurderer derfor at en gjennomgang av ordningen med godkjenningsfritak utgjør kjernen av mandatet. Denne ordningen omfatter imidlertid mange og ulikeartede situasjoner, der storparten av sakene anses som relativt klare og ukompliserte, for eksempel fordi et legemiddel er godkjent i et annet europeisk land, eller er blitt trukket fra det norske markedet på grunn av for lav etterspørsel. Ekspertgruppens mandat dekker derfor bare en svært liten undergruppe av saker som blir behandlet etter bestemmelsen: Situasjoner der det ikke foreligger markedsføringstillatelse i Norge eller i andre land med anerkjente godkjenningssystemer for legemidler, jf. § 2-5 første ledd. Her blir spørsmålet om det foreligger tilstrekkelig dokumentasjon av kvalitet, sikkerhet og effekt til at det kan gis individuelt godkjenningsfritak for bruk av legemiddelet i pasientbehandling, satt skarpt på spissen.

Stortingets vedtak kan dypest sett ses som et uttrykk for en bekymring for mangel på behandlingstilbud for enkelte relativt sjeldne medisinske tilstander som anses særlig brutale, noe nevrologiske sykdommer som ALS er et klart eksempel på. Gruppen har derfor også sett på om det er virkemidler utenom ordningen for godkjenningsfritak som kan bidra til å møte Stortingets intensjon om et pasientperspektiv. Mandatet gir imidlertid ikke Ekspertgruppen grunnlag for å foreslå endringer i prinsippene for prioritering i helsetjenesten, som er bredt forankret blant annet gjennom lov og forskrift.

I perioden mens Ekspertgruppen har vært i arbeid, har det vært en offentlig diskusjon om regjeringen har fulgt opp Stortingets vedtak punkt II og III. I Ekspertgruppen ble spørsmålet reist av medlemmet Nordstrand, se også særmerknaden fra medlemmene Bergh og Nordstrand i punkt 12.2.2 og i kapittel 17. Av formelle grunner har Ekspertgruppen ikke gått nærmere inn på denne problemstillingen. Det er Stortinget som skal kontrollere regjeringen, ikke en ekspertgruppe oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet. Derimot har Ekspertgruppen sett på hvordan Direktoratet for medisinske produkter (DMP) har fulgt opp instrukser fra departementet i kjølvannet av Stortingets vedtak.

Ekspertgruppen har ikke forstått mandatets henvisning til «kort forventet levetid» som en begrensning kun til pasienter der døden vil inntre i løpet av en nærmere spesifisert tid. Gruppen har lagt til grunn at Stortingets intensjon blir dekket ved å forstå uttrykksmåten som at den forventede levetiden er klart begrenset som følge av en uhelbredelig eller progredierende sykdom. Ekspertgruppen har videre forstått ordet «behandling» – blant annet i sammenstillingen «uten behandlingsmuligheter» – som å vise til manglende kurativ behandling.

1.4 Problemforståelse og sentrale hensyn

Dette kapittelet beskriver Ekspertgruppens problemforståelse og de hensynene som må balanseres. Spørsmålet om godkjenningsfritak for tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving utenfor kliniske studier gjelder pasienter med alvorlig sykdom, kort forventet levetid og uten reelle behandlingsalternativer. For disse pasientene kan tilgang gjennom ordinære systemer komme for sent. Markedsføringstillatelse kan ligge langt frem i tid, kliniske studier kan være utilgjengelige, pasienten faller utenfor studiens inklusjonskriterier, eller sykdommen kan utvikle seg så raskt at ordinære beslutningsprosesser ikke gir en reell mulighet for behandling.

For pasienten handler spørsmålet ikke bare om tilgang til et bestemt legemiddel, men om å bli møtt med en reell vurdering mens det fortsatt er tid. Innspill fra pasienter og pårørende viser at alvorlig sykdom og kort forventet levetid kan gjøre venting, uklarhet og avslag uten en tydelig individuell begrunnelse særlig belastende. For pasienten kan muligheten til å få vurdert et konkret behandlingsforsøk ha betydning for opplevelsen av håp, medvirkning, verdighet og kontroll i en situasjon der sykdommen ellers gir raskt tap av funksjon og livsutsikter. Pasientperspektivet innebærer likevel ikke at all risiko skal aksepteres eller at dokumentasjonskrav kan settes til side. Det peker først og fremst på behovet for en konkret, forståelig og effektiv prosess, der pasienten får realistisk informasjon om mulig nytte, risiko og usikkerhet, og der grunnlaget for en eventuell videre vurdering fremstår klart.

Pasientperspektivet er heller ikke entydig over tid. For pasienten som er alvorlig syk nå, kan behovet for rask individuell vurdering veie tungt. For fremtidige pasienter kan det derimot være avgjørende at nye legemidler undersøkes gjennom kliniske studier og systematisk innsamling av data om effekt, risiko, bivirkninger og behandlingsavbrudd. Dersom legemidler tas i bruk utenfor studier i for stor utstrekning, kan det svekke kunnskapsgrunnlaget som fremtidige pasienter er avhengige av. Dette tilsier at også hensynet til kunnskapsutvikling er relevant i et pasientperspektiv.

Dilemmaet i disse sakene er at dette gjelder legemidler der dokumentasjonen av sikkerhet og effekt er begrenset eller fraværende. Selv om sakene om tidlig tilgang er få i antall, vurderer Ekspertgruppen at de er særlig viktige. Dette skyldes at spørsmålet om hva systemet kan tåle av unntak fra hovedregelen om markedsføringstillatelse her settes skarpt på spissen. Uklarhet om minstekravet til dokumentasjonsgrunnlag kan i verste fall bidra til å undergrave tilliten til systemet som skal sikre befolkningen legemidler som er trygge, effektive og av god kvalitet, og som vi alle er helt avhengige av.

Pasientens alvorlige situasjon kan tale for at det aksepteres større usikkerhet enn ved ordinær behandling. Samtidig kan kort forventet levetid, manglende behandlingsalternativer og informert samtykke ikke alene avklare om behandling utenfor en klinisk studie er forsvarlig. Det må fortsatt vurderes om det foreligger tilstrekkelig dokumentasjonsgrunnlag til å kunne vurdere produktkvalitet, sikkerhet, dosering, medisinsk rasjonale, mulig effekt av behandlingen, hvordan pasienten skal følges opp under behandlingen (monitorering), og når behandlingen eventuelt skal avbrytes (stoppkriterier).

Problemstillingen kan derfor ikke bare forstås som et spørsmål om tilgang. Den handler også om hvordan usikkerhet skal håndteres når pasientens situasjon er svært alvorlig når dokumentasjonen for legemiddelet fortsatt er begrenset. For pasienter og pårørende kan en utprøvende behandling representere et rasjonelt og viktig håp når etablerte alternativer mangler. For helsepersonell, virksomheter og myndigheter oppstår samtidig spørsmål om hvor grensen går mellom forsvarlig behandling, utprøving, forskning og uakseptabel risiko. Et grunnleggende skille i denne sammenhengen går mellom utprøvende behandling og ordinær etablert behandling. For å ha rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er det et vilkår at pasienten forventes å ha nytte av helsehjelpen. Kravet til tilstrekkelig dokumentasjon innebærer at utprøvende behandling ikke omfattes av retten til nødvendig helsehjelp. Ved utprøvende behandling er det ikke tilstrekkelig dokumentasjonsgrunnlag til at det kan gjennomføres en metodevurdering på gruppenivå. Det begrensede dokumentasjonsgrunnlaget gjør det også krevende å gjøre ordinære prioriteringsvurderinger.

Det nasjonale handlingsrommet må samtidig forstås innenfor rammene av EØS-retten. Hovedregelen i legemiddelregelverket er at legemidler skal ha markedsføringstillatelse før de tas i bruk. Det finnes likevel et nasjonalt handlingsrom for unntak i individuelle tilfeller, blant annet gjennom godkjenningsfritak og ordninger for særskilt bruk før ordinær markedsføringstillatelse. Dette handlingsrommet er imidlertid begrenset. Det må utøves slik at unntaket forblir individuelt begrunnet, medisinsk nødvendig og avgrenset, og slik at det ikke utvikler seg til et parallelt system for tidlig innføring, gruppevis tilgang eller omgåelse av kliniske studier eller ordinær metodevurdering. Samtidig må forsvarlig legemiddelhåndtering, behandling og oppfølging kunne ivaretas.

For pasienter, pårørende og behandlere kan systemet fremstå uoversiktlig. Manglende tilgang eller avslag kan skyldes ulike forhold: at legemiddelet ikke kan gjøres tilgjengelig etter legemiddelregelverket, at dokumentasjonen er for svak, at behandlingen ikke vurderes som forsvarlig, at klinisk studie er mer relevant, at saken gjelder flere pasienter og dermed får systemkarakter, at finansiering ikke er avklart, eller at saken hører hjemme i Nye metoder eller et annet nasjonalt spor. Ett og samme utfall kan derfor bygge på flere ulike begrunnelser.

Et sentralt hensyn når tilgang til et legemiddel i tidlig fase av klinisk utprøving vurderes, er at ansvarsforholdene for ulike vurderinger og beslutninger er tydelige.

1. Direktoratet for medisinske produkters vurdering gjelder den legemiddelrettslige adgangen til rekvirering, import eller utlevering, oppfølging og rapportering for å ivareta legemiddelsikkerhet og nødvendig kompetanse.
2. Legens kliniske vurdering gjelder om behandlingen kan gis som faglig forsvarlig helsehjelp til den konkrete pasienten og i den aktuelle situasjonen.
3. I tillegg kommer spørsmål om virksomhetsansvar, finansiering, prioritering, monitorering, rapportering av bivirkninger og eventuelt kliniske utfall, samt videreføring eller avbrudd av behandling.

Dersom disse beslutningene blandes sammen, kan godkjenningsfritak feilaktig oppfattes som en behandlingsgodkjenning, som en anbefaling om bruk eller som grunnlag for offentlig finansiering.

Et annet hensyn er hvem som kan bære ansvaret for slike behandlingsløp. I offentlig finansierte behandlingsforløp vil helseforetaket normalt stå sentralt, fordi behandlings-, prioriterings- og finansieringsansvar er samlet der. Samtidig er ikke det prinsipielle spørsmålet bare om virksomheten er offentlig eller privat, men om den faktisk har kompetanse, systemer og beredskap til å håndtere risikoen. Også privat eller ideell spesialistvirksomhet kan i prinsippet være relevant, dersom virksomheten kan ivareta tilstrekkelig virksomhetsansvar (at ansvaret ligger hos en virksomhet, ikke bare hos en enkeltlege), spesialistkompetanse, legemiddelhåndtering, bivirkningsberedskap, monitorering, rapportering og stoppkriterier.

Særlig krevende som følge av manglende eller ufullstendig dokumentasjon, er legemidler i tidlig klinisk utviklingsfase, og spesielt legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i noe land. Håndteringen av disse tilfellene utgjør kjernen i Ekspertgruppens mandat, men utgjør ikke én ensartet kategori. Dokumentasjon om et legemiddel fremskaffes fra alle de ulike stadiene i den kliniske forskningen, og disse stadiene gir i ulik grad grunnlag for å gjennomføre en foreløpig og etterprøvbar nytte-/risikovurdering for den aktuelle pasienten. I rapporten brukes betegnelsen dokumentasjon nettopp om slikt grunnlag fra alle stadier i utviklingsløpet, mens kunnskap slik Ekspertgruppen bruker begrepet vil si at dokumentasjonen er tilstrekkelig omfattende og god til å kunne underbygge konklusjoner om sikkerhet, effekt og andre viktige forhold ved legemiddelet. Dokumentasjonsnivået og kvaliteten på dokumentasjonen har betydning for om det er mulig å gjennomføre en foreløpig og etterprøvbar nytte-/risikovurdering. Dette gjør sakene som denne rapporten dreier seg om mer krevende, enn ordinære godkjenningsfritakssaker, både fordi legemiddelet ikke er vurdert av noen legemiddelmyndighet for markedsføring, og fordi dokumentasjonen kan være sparsom.

Slike saker reiser også spørsmål om grensen mot klinisk utprøving. Når dokumentasjonen er begrenset, kan det være uklart om bruken skal regnes som individuell utprøvende behandling, systematisk utprøving, et pasientgruppeprogram eller tidlig produsentdrevet tilgang før ordinær regulatorisk vurdering. Dette berører både pasientsikkerhet, kunnskapsutvikling, legemiddelregelverkets hovedstruktur og tilliten til de ordinære systemene for kliniske studier, compassionate use-program (CUP) og metodevurdering.

Konkrete saker, herunder ILB-sakene, har bidratt til å synliggjøre de praktiske og prinsipielle spørsmålene Ekspertgruppen må vurdere. Slike saker illustrerer hvordan alvorlig sykdom, kort forventet levetid, usikkerhet om sikkerhet og effekt, dose, pasientens ønske og behov, samt behandlende leges vurdering, Direktoratet for medisinske produkters adgangsvurdering, behandlingsansvar og finansieringsspørsmål kan møtes i én og samme sak. Sakene bør forstås som illustrasjoner av hvilke spørsmål ordningen må kunne håndtere, ikke som grunnlag for å vurdere om bestemte søknader burde vært innvilget eller avslått.

Informert samtykke er et sentralt hensyn i saker med høy usikkerhet. Samtykket må bygge på tydelig informasjon om hva som er kjent og ukjent om sikkerhet og effekt, mulig skade, behandlingsformål, alternative behandlings- og tilgangsmuligheter, ansvarlig behandlingssted, finansiering, oppfølging og kriterier for avbrudd av behandling. Samtidig reiser slike saker spørsmålet om samtykkets grenser: Pasienten kan uttrykke ønske om å akseptere høy risiko, men samtykke alene kan ikke sette til side kravene til forsvarlighet, produktkvalitet, sikkerhetsvurdering, behandlingsansvar eller legemiddelrettslig adgang.

Likebehandling er også et sentralt hensyn. Tidlig tilgang til legemidler med begrenset dokumentasjon kan påvirkes av lokalt initiativ, fagmiljøenes risikovilje, pasientens ressurser, medieoppmerksomhet og produsentens interesse. Dersom flere pasienter søker om samme legemiddel for samme eller nært beslektet bruksområde, er ikke saken lenger bare en individuell enkeltsak. Da må det også vurderes hvordan helsetjenesten som system skal håndtere slike saker likt og forsvarlig. Det reiser spørsmål om forholdet mellom individuell vurdering, nasjonale prioriteringer, utvikling av dokumentasjon, kliniske studier og CUP.

Privat finansiering og pasientbetaling reiser særskilte hensyn. På den ene siden kan private eller ideelle aktører i prinsippet ha kompetanse og kapasitet til å yte spesialisert helsehjelp. På den andre siden kan privat betaling skape ulikhet, forventningspress og risiko for omgåelse av offentlige prioriterings- og metodevurderingsprosesser. Spørsmålet er derfor hvordan man kan skille mellom legitim privat helsehjelp og en uheldig betalingsomvei rundt kliniske studier, Nye metoder eller offentlige forsvarlighets- og finansieringsbeslutninger.

Samlet viser problemforståelsen at slike saker berører flere hensyn samtidig: pasientens behov for rask og reell vurdering, helsetjenestens ansvar for forsvarlig behandling, myndighetenes ansvar for legemiddelsikkerhet, behandlingsstedets ansvar for oppfølging og systemets behov for likebehandling, prioritering og kunnskapsutvikling. Utfordringen er å beskrive og håndtere disse hensynene uten at alvorlige enkeltsaker enten avvises for tidlig eller innvilges uten tilstrekkelig grunnlag.

1.5 Arbeidsprosess og involvering

Kjernen i Ekspertgruppens mandat er å utrede problemstillinger og foreslå tiltak knyttet til handlingsrommet for tidlig tilgang til legemidler til pasientgrupper med alvorlig sykdom og kort forventet levetid, og som ikke har markedsføringstillatelse i noe land, utenfor rammene av kliniske studier. I arbeidet tar Ekspertgruppen utgangspunkt i utredningsinstruksen (Direktoratet for økonomistyring, 2018) og følgende spørsmål er søkt besvart:

1. Hva er problemet, og hva vil vi oppnå?
2. Hvilke tiltak er relevante?
3. Hvilke prinsipielle spørsmål reiser tiltakene?
4. Hva er de positive og negative virkningene av tiltakene, hvor varige er de, og hvem blir berørt?
5. Hvilke tiltak anbefales, og hvorfor?
6. Hva er forutsetningene for en vellykket gjennomføring?

I perioden fra 11. mai til 31. august 2026 hadde Ekspertgruppen ni møter. De fleste var fysiske møter, mens enkelte møter ble gjennomført digitalt. Både Ekspertgruppens medlemmer og sekretariatet prioriterte møtene høyt.

Ekspertgruppen har valgt å involvere en rekke aktører:

• Anne Kjersti Befring, professor i helserett, Universitetet i Oslo
• De regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK)
• Direktoratet for medisinske produkter (DMP)
• Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO)
• Helsedirektoratet
• Helse- og omsorgsdepartementet
• Kreftforeningen
• Legemiddelindustrien
• Leger som har søkt om godkjenningsfritak for ILB
• Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage)
• Nasjonalt organ for rådgivning ved alvorlig livsforkortende sykdom (Ekspertpanelet)
• Norges Parkinsonforbund
• Prosjektledelse for digital portal for søknadsbasert, sykehusfinansiert legemiddelbehandling ved Helse Bergen HF og Helse Vest IKT
• Regionale helseforetak
• Representanter fra relevante fag- og forskningsmiljøer ved universitetssykehusene
• Statens helsetilsyn
• Studieledelsen for IMPACT-studien ved Oslo universitetssykehus HF
• Tikomed

Ekspertgruppen har hatt flere møter med enkelte aktører. Ekspertgruppen gjennomførte to innspillsmøter hvor de fleste av de nevnte eksterne aktørene deltok. Vurdering av etikk og forsvarlighet fra ulike perspektiver var gjennomgående tema begge dagene. Særlige tema som ble belyst var pasient- og brukerperspektivet, samt systemforståelse, etikk og faglig forsvarlighet. I tillegg ble det avholdt et eget møte med Tikomed.

Som en del av kunnskapsinnhentingen ble det etablert en nettside for skriftlige innspill til Ekspertgruppens arbeid.1 Frist for innspill var 10. juni 2026. Det ble mottatt 17 innspill hvorav 15 ble sendt inn av privatpersoner og to av fagmiljøer tilknyttet ALS-feltet: Norsk ressursgruppe for ALS på vegne av 40 nevrologer og et supplement fra en overlege ved ALS-teamet ved OUS. Innspillene er publisert på nettsiden.

Innspillene er oppsummert (se kort oppsummering i punkt 1.7) og inngår som en del av Ekspertgruppens kunnskapsgrunnlag.

Det er gjennomført en utredning av det rettslige handlingsrommet i regi av sekretariatet. Gjennomgangen omfattet en vurdering av praksis og sammenlignbare ordninger hovedsakelig i Europa, men også enkelte eksempler fra andre regioner. Hovedmomenter fra utredningen inngår i rapportens del IV.

Sekretariatsfunksjonen i Ekspertgruppen er ivaretatt av Helse- og omsorgsdepartementet, som også er klageinstans for DMPs enkeltvedtak. Hvordan dette skulle håndteres for å ivareta tilliten til Ekspertgruppens arbeid, ble drøftet i gruppens første møte, 11. mai 2026. Det var enighet blant medlemmene om at Ekspertgruppens leder skulle formulere tekstutkast om forvaltningspraksis samt ordning for fremtidig klageordning. Ekspertgruppen har vurdert at ingen i sekretariatet var inhabile etter lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) § 6 andre ledd. Nevnte grep er dermed å se på som et føre-var-tiltak som går ut over hva som er juridisk påkrevd.

Ekspertgruppen har bestilt interne undersøkelser, dokumentinnsyn og skriftlige tilbakemeldinger fra Helse- og omsorgsdepartementet, DMP og REK. Ekspertgruppen har på ulike måter undersøkt i hvilken grad ILB-sakene skiller seg fra andre saker.

Helse- og omsorgsdepartementet ble bedt om å oversende relevant dokumentasjon som belyser departementets praksis knyttet til legemiddelforskriften § 2-5, særlig åttende ledd: blant annet dokumentasjonspakke over relevante saker, prosess, saksbehandlingsrutiner, forvaltningsskjønn og faglige vurderinger og opplysninger/klager om praktiseringen av § 2-5, særlig åttende ledd. Departementet ble også bedt om å redegjøre for hva i gjeldende rett som må endres for å muliggjøre tidlig tilgang, hvorfor forsvarlighetsvurderingen kan falle ulikt ut for bruk i kliniske studier og bruk i behandling, samt refleksjoner over Helse- og omsorgsdepartementets rolle som klageinstans.

DMP ble bedt om å blant annet oversende relevante dokumenter, herunder vedtak om godkjenningsfritak, rutiner, prosedyrer, forvaltningspraksis og opplysninger om bruken av § 2-5. DMP ble også bedt om å besvare spørsmål tilsvarende dem som ble stilt til Helse- og omsorgsdepartementet og vurderingen av nødvendig kompetanse for å gi og følge opp behandling med ILB utenfor kliniske studier. For å få oversikt over søknader om godkjenningsfritak for legemidler uten markedsføringstillatelse i noe land, ble DMP bedt om å gjennomgå arkiver for 2024 frem til mai 2026. Dette viste seg krevende fordi hver søknad måtte gjennomgås manuelt og det er snakk om mange tusen saker i året. Den systematiske, manuelle gjennomgangen gjort av DMP dekker perioden fra 1. januar 2024 t.o.m. 28. mai 2026. DMP har i tillegg blant annet kontaktet tidligere sentrale saksbehandlere om hva de kunne huske av relevante saker bakover i tid.

De regionale helseforetakene ble bedt om å gi innspill til hvilke vurderinger som er gjennomført i helseforetakene for bruk av legemidler off-license (som ikke har markedsføringstillatelse i land nevnt i legemiddelforskriften § 2-5 første ledd) og off-label (bruk utenfor godkjent bruksområde), samt systemet for å gjennomføre vurderingene. I bestillingen ble det lagt vekt på vurderinger av faglig forsvarlighet for bruk av legemidler i tidlig fase, hvilken dokumentasjon som kreves for å anbefale en søknad om godkjenningsfritak og begrunnelser for eventuelt å ikke gå videre med søknad om godkjenningsfritak. Ekspertgruppen har videre forhørt seg med fagsjefene i helseforetakene om de kjenner til saker om tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving av interesse for gruppen. Gruppen har også fulgt opp konkret informasjon om mulige saker av interesse for arbeidet.

Fastleger og private spesialister som har søkt om godkjenningsfritak for bruk av ILB til behandling av sine pasienter, har redegjort for hvordan de mener at deres kompetanse er tilstrekkelig til å vurdere og følge opp sine pasienter med hensyn til faglig forsvarlighet ved tidlig tilgang til legemidler.

1.6 Praksis og erfaringer fra Danmark og Sverige

Ekspertgruppen henvendte seg i juni 2026 til legemiddelmyndighetene i henholdsvis Danmark (Lægemiddelstyrelsen) og Sverige (Läkemedelsverket) for å kartlegge nasjonal praksis for godkjenningsfritak og CUP.

Lægemiddelstyrelsen opplyste at Danmark ikke benytter egne CUP, men håndterer all tidlig tilgang utenfor studier gjennom ordningen med udleveringstilladelse: enkeltudleveringstilladelse for en konkret pasient. Det stilles ikke formelt krav om at det er søkt om markedsføringstillatelse for legemiddelet eller at legemiddelet har fått markedsføringstillatelse i andre land. Sammen med søknaden må rekvirerende lege eller produsent fremlegge dokumentasjon for kvalitet, sikkerhet og effekt for eksempel investigator’s brochure og publiserte artikler. Søknadene vurderes av eksperter i Lægemiddelstyrelsen. Dersom en pasient har deltatt i et klinisk forsøk med god effekt, innvilges vanligvis fortsatt behandling dersom kvaliteten er dokumentert. Dersom det gjelder et legemiddel med sparsomme kliniske data, innhenter Lægemiddelstyrelsen rådgivende uttalelse fra Sundhedsstyrelsens rådgivende panel for eksperimentell behandling som en del av sitt beslutningsgrunnlag.

Läkemedelsverket i Sverige opplyste at pasienter kan få tilgang til legemidler uten markedsføringstillatelse gjennom tre spor: klinisk utprøving, CUP eller licens – som tilsvarer godkjenningsfritak. Behandling hvor det mangler kunnskap om sikkerhet og effekt forutsettes i utgangspunktet å skje innenfor kliniske studier. Ved søknad om licens, hvor apotek søker basert på rekvirerende leges begrunnelse, kreves det ikke eksplisitt at legemiddelet har markedsføringstillatelse i et annet land eller har gjennomgått et bestemt trinn i den kliniske utviklingen. Läkemedelsverket foretar en særskilt vurdering av det medisinske behovet, og det stilles krav om et tilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjonsgrunnlag som sannsynliggjør sikkerhet og effekt for den omsøkte pasientbehandlingen. For CUP følges rammene etter forordning (EF) nr. 726/2004 artikkel 83, hvor legemiddelet enten må være søkt godkjent hos Det europeiske legemiddelbyrå (EMA) eller være under klinisk utprøving.

1.7 Oppsummering av innspill

1.7.1 Innspillsmøter

Det ble gjennomført to innspillsmøter, ett med pasientforeninger og ett med representanter fra relevante fag- og forskningsmiljøer. De to innspillsmøtene viser at spørsmålet om tidlig tilgang til utprøvende legemidler reiser grunnleggende spenninger mellom flere hensyn som trekker i ulike retninger. På den ene siden står hensynet til pasienter med alvorlig sykdom, kort forventet levetid og ingen eller uttømte etablerte behandlingsalternativer. For denne pasientgruppen er tid en kritisk faktor, og risikovilligheten kan være betydelig høyere enn det regulatoriske systemet normalt legger til grunn. Pasientorganisasjonene understreker at den manglende fleksibiliteten og tidsbruken i dagens system oppleves som en stor psykologisk tilleggsbelastning for pasienter som kjemper mot klokken. På den andre siden står hensyn til pasientsikkerhet, krav til faglig forsvarlighet, behovet for systematisk kunnskapsutvikling gjennom kliniske studier, og hensynet til et bærekraftig og likeverdig prioriteringssystem.

Flere innspill viser at dagens ordninger – herunder CUP, godkjenningsfritak og unntaksordninger i Nye metoder – oppleves som lite oversiktlige, delvis fragmenterte og i praksis lite tilgjengelige for mange pasientgrupper. Samtidig er det gjennomgående understreket at hovedregelen må være behandling innenfor etablerte godkjenningsløp eller kliniske studier, og at unntaksordninger må utformes slik at de ikke undergraver de ordinære systemene for dokumentasjon, godkjenning og prioritering.

Fra deltakerne i innspillsmøtene var det bred enighet om at kliniske studier bør være den foretrukne rammen for utprøvende behandling. Helsedirektoratet, Legemiddelindustrien (LMI), DMP og representanter fra kliniske fagmiljøer viser til at studier gir en struktur for systematisk oppfølging, definerte stoppkriterier, bivirkningsovervåkning og kunnskapsinnhenting. Kliniske studier danner også grunnlaget for senere regulatoriske vurderinger og markedsføringstillatelse. Samtidig fremgår det at kliniske studier ikke alltid er et reelt alternativ for de pasientene som har størst behov for alternative løp. Pasientorganisasjonene (Kreftforeningen, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) og Norges Parkinsonforbund) og Nasjonalt organ for rådgivning ved alvorlig livsforkortende sykdom (Ekspertpanelet) ved leder pekte på at mange pasienter enten er for syke til å delta, faller utenfor inklusjonskriteriene, eller ikke har praktisk tilgang til studier som gjennomføres i andre regioner eller land. Ekspertpanelets leder trakk også frem geografisk skjevhet i tilgang til deltakelse i kliniske studier.

Flere innspill peker på at skillet mellom forsking og utprøvende behandling kan være krevende å trekke i praksis. Særlig gjelder det ved behandling med legemidler i tidlig utviklingsfase, indikasjonsutvidelser eller bruk av legemidler med begrenset dokumentasjon i nye pasientgrupper. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) understøtter at det foreligger en gråsone mellom ordinær helsehjelp, utprøvende behandling og forskning. Systematisk off-label- eller off-license-bruk kan i visse tilfeller få en karakter som gjør at tiltaket i realiteten nærmer seg forskning, og da burde vurderes innenfor helseforskningsrettslige rammer. Innspillene gir ikke grunnlag for å fastslå én klar og allment anvendelig nedre terskel. Tvert imot synes det å være bred enighet om at vurderingen må bero på en konkret helhetsvurdering der dokumentasjon, risiko, oppfølgingsmuligheter og pasientens situasjon inngår.

Diskusjonene med representanter fra fagmiljøene viste at terskelen for hva som anses faglig forsvarlig kan variere mellom miljøene. Innen onkologi og revmatologi fremstår det som mer aksept for å prøve legemidler utenfor godkjent bruksområde, fordi man kan lene seg på biologisk plausibilitet, biomarkører eller erfaring fra andre indikasjoner. Innen nevrologi, og særlig i vurderingen av ILB, fremstod man mer skeptisk til bruk i tidlig fase. Samtidig kan det innvendes at skillet mellom off-label og off-license blir noe utydelig i denne sammenligningen. Diskusjonen bekreftet riktignok at tidlig tilgang er mer etablert på kreftfeltet fordi man der ofte har en mer sannsynlig eller kjent virkningsmekanisme å støtte seg på. Forskjellen er likevel at eksemplene onkologen viste til i all hovedsak gjaldt off-label-bruk – det vil si legemidler som allerede er godkjent og etablert for andre indikasjoner, og hvor dokumentasjonsgrunnlaget om sikkerhet og virkemåte er vesentlig bedre enn det som foreligger ved off-license.

LMI støttet dette prinsipielt ved å understreke at fase I-studier primært gir informasjon om sikkerhet og dosering, mens dokumentasjon om effekt først i noen grad etableres i fase II.

Et gjennomgående tema er vektingen av pasientens eget ønske opp mot systemets plikt til å beskytte pasienten. Pasientorganisasjonene argumenterte for at risikovurderingen må være annerledes for pasienter med begrenset forventet levetid og uten behandlingsalternativer. Når alternativet er døden, kan pasienter være villige til å akseptere betydelig høyere risiko for bivirkninger enn systemet (som er forvaltet av DMP) normalt tillater. Kreftforeningen pekte på et opplevd paradoks: Systemet kan avslå på grunn av «ukjent risiko», samtidig som det samme legemiddelet vurderes som trygt nok til å testes på mennesker i kliniske studier. Pasientorganisasjonene fremhevet at pasienter ønsker reelt samvalg, og at behandlende lege – som kjenner pasienten best – bør vises større tillit og gis større myndighet i risikovurderingen.

De regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) advarte mot terapeutisk feilslutning – at pasienter i en alvorlig situasjon overvurderer nytten og undervurderer risikoen og belastningen ved utprøvende behandling. Fra pasientorganisasjonene ble det imidlertid innvendt at en slik beskyttelse ofte oppleves som rigid og byråkratisk. De etterlyste større tillit til at behandlende lege og pasienten sammen er i stand til å vurdere risikoen og ta et informert valg, fremfor at systemet tar denne avgjørelsen for dem. Spesialist i nevrologi og overlege ved Oslo universitetssykehus HF (OUS), Morten Horn, viste til Helsinkideklarasjonen artikkel 9 og 37, og understreket at et informert samtykke ikke fritar legen for ansvar. Han pekte også på at 15–20 prosent av pasienter med amyotrophic lateral sclerosis (ALS) utvikler frontotemporal demens, og at opptil 50 prosent får kognitive forstyrrelser. Dette kan gjøre det krevende å vurdere beslutningskompetanse, særlig i langtkomne tilfeller.

En opplevd uklar ansvarsfordeling mellom fastleger, spesialisthelsetjenesten, myndigheter og industri ble diskutert av flere. Legene som søkte om godkjenningsfritak for ILB, fortalte at de søkte fordi spesialisthelsetjenesten ikke ville gjøre det. DMP avslo søknadene blant annet med begrunnelse i manglende kompetanse hos søker. Fagdirektør ved Helse Bergen HF, Marta Ebbing, og Morten Horn forsvarte denne linjen: Utprøvende behandling for komplekse sykdommer krever typisk et tverrfaglig sykehusteam for å håndtere alvorlige bivirkninger, noe en fastlege ikke har forutsetninger for å tilby. Fastlegen påpekte imidlertid at i studien ved OUS er oppfølgingen organisert slik at fastlegen vil være første kontaktpunkt ved uklare og nye symptomer og at nødvendig oppfølging kunne gjennomføres.

LMI understreket at legemiddelselskapene ikke kan bære økonomisk eller juridisk ansvar for behandlingsvalg som tas utenfor godkjente indikasjoner og utenfor rammene av kliniske studier. Selskapene må kunne avslå forespørsler ut fra faglige, praktiske eller kapasitetsmessige hensyn.

Spørsmålet om tidlig tilgang er nært knyttet til prioritering og finansiering. Helsedirektoratet fremhevet at finansieringsansvar følger behandlingsansvar, og at pasienter ikke skal betale for utprøvende behandling i offentlig regi. I ILB-saken var finansieringen løst privat. Pasientorganisasjonene advarte sterkt mot en slik utvikling: Dersom det offentlige sier nei og pasienter må betale selv, bryter det med prinsippet om lik rett til helsehjelp.

Kreftforeningen rettet kritikk mot dagens system (Nye metoder), som de mener i for stor grad er innrettet mot kortsiktig kostnadskontroll fremfor rettferdig prioritering. En av klinikerne illustrerte byråkratiets treghet med et eksempel der det tok 12 måneder og 109 e-poster å få på plass en standardavtale om bruk av et legemiddel på godkjenningsfritak i spesialisthelsetjenesten (se også punkt 4.1.2 og 5.4.4). Pasienten døde rett før behandlingen kunne iverksettes. For pasienter og pårørende oppleves et slikt byråkrati som noe som undergraver tilliten. Det ble påpekt at det ofte er de pårørende som må ta den administrative belastningen ved å kjempe mot systemet, i en tid som heller burde vært brukt på omsorg og livskvalitet. Flere aktører trakk frem modeller for offentlig-privat samarbeid (OPS), der stat og industri deler på kostnadene mot at det samles inn verdifulle helsedata, slik man gjør i Frankrike og Storbritannia. Et område med bred, tverrfaglig enighet er behovet for bedre systemer for dokumentasjon og læringder legemidlene benyttes utenfor godkjent bruksområde eller ikke har norsk markedsføringstillatelse. Presentasjonen av portalen legemiddelsoknader.no, en ny, digital portal for søknadsbasert legemiddelbehandling finansiert av sykehusene, viste at portalen, der den brukes, fanger opp hva det søkes om, hvorfor og hva det koster, men i langt mindre grad systematisk informasjon om faktisk bruk, behandlingsvarighet, effekt, bivirkninger og videre forløp. Helsedirektoratets veileder anbefaler at virksomheter skal ha systemer for å samle, analysere og tilgjengeliggjøre informasjon om nytte og risiko ved utprøvende behandling.

Både klinikere, pasientorganisasjoner og forvaltere etterlyste et nasjonalt register for utprøvende behandling. Det ble fremhevet at et slikt register burde kunne koble beslutningsdata med e-resepter, Kreftregisteret, Dødsårsaksregisteret og både legerapporterte og pasientrapporterte data (PROM/PREM). Dette vil kunne bidra til at erfaringer fra utprøvende behandling inngår i kunnskapsutviklingen som kan komme fremtidige pasienter til gode.

Oppsummert taler innleggene for at det ikke er grunnlag for å fravike hovedlinjen om at markedsføringstillatelse og kliniske studier skal være utgangspunktet. En ustrukturert utvidelse av tilgangen til utilstrekkelig dokumenterte legemidler utenfor studier advares det mot fra flere fagmiljøer.

Samtidig viser møtene at dagens unntaksordninger oppleves som for trege, rigide og fragmenterte for pasienter som ikke har tid til å vente. Veien videre peker mot behovet for bedre innrettede og mer strukturerte unntaksordninger, med særlig vekt på:

• avklaring av et minstekrav til dokumentasjon for godkjenningsfritak for legemidler i tidlig fase
• mer presise rammer for vurdering av dokumentasjon og risiko i tidlig fase-saker
• tydeligere rolle- og ansvarsfordeling mellom behandlende lege, ansvarlig virksomhet, myndighetene og legemiddelindustrien
• behov for et nasjonalt register for systematisk datainnsamling og kunnskapsutvikling
• nærmere vurdering av hvordan ordningene samlet sett virker for pasienter som faller utenfor kliniske studier og ordinære godkjenningsløp
• styrket brukermedvirkning, samvalg mellom pasient og helsepersonell og ivaretakelse av pasientenes og de pårørendes informasjonsbehov i møte med unntaksordningene

Eventuelle endringer i retning av økt tidlig tilgang fremstår å måtte utformes som avgrensede unntak, med tydelige vilkår og robuste systemer for oppfølging og læring.

1.7.2 Skriftlige innspill

Privatpersonenes innspill peker på at ALS er en tidskritisk sykdom hvor dagens saksbehandlingssystem oppleves å ikke hensynta sykdommens utvikling og alvorlighetsgrad. Det uttrykkes også manglende tillit til systemet hvor det oppleves at ikke det gjøres reelle individuelle vurderinger og at en pågående klinisk studie brukes som begrunnelse for å avslå søknaden om godkjenningsfritak. Det pekes også på at tilgangen til kliniske studier er geografisk skjevfordelt. Flere argumenterer for at risikobalansen er fundamentalt annerledes for personer med alvorlig sykdom, terskelen for akseptabel usikkerhet ved ny behandling bør være lavere og pasientens rett til selvbestemmelse må vektlegges. Det understrekes også fra de pårørende at de og pasienten er fullt innforstått med risikoen, og at de er villige til å frita systemet for ansvar for uønskede hendelser, fordi alternativet uansett er døden. Flere peker på at behandlende lege som kjenner pasienten best, bør ha større innflytelse i vurderingen av søknad om godkjenningsfritak.

I innspillene fra ressursgruppen og overlegen ved OUS pekes det på de store kvalitative forskjellene med å gi legemidler innenfor rammene og sikkerhetsnettet av klinisk studier og utenfor. Til den konkrete saken med ILB mener fagmiljøet at det er urealistisk å forvente at ILB skal hjelpe pasienter med langtkommet ALS. De utfordrer også antakelsen om at pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid ikke har noe å tape når bivirkninger av legemidler kan redusere livskvaliteten vesentlig. Fagmiljøet er videre opptatt av den enkelte leges ansvar og at ansvaret ikke kan overføres til pasienten, samtidig som et informert samtykke forutsetter at pasienten har fått realistisk informasjon og er i stand til å veie fordeler og ulemper opp mot hverandre. Det er videre en bekymring for lege-pasient-relasjonen i en situasjon hvor bredere tilgang til å prøve legemidler uten dokumentasjon fører til at enkeltleger blir den som skal frata en pasient håpet ved å si nei til et legemiddel. Ressursgruppen uttrykker også en sterk bekymring for at en ordning med bred tilgang til studiemedisin utenfor studien kan undergrave muligheten til å gjennomføre kliniske studier i Norge.

2 Aktuelle pasientgrupper/sykdomsområder for tidlig tilgang

2.1 Innledning

Dette kapittelet beskriver sykdomsområder og kliniske situasjoner der spørsmål om tidlig tilgang særlig kan oppstå. Samme diagnose kan omfatte pasienter som har gode etablerte behandlingsmuligheter, pasienter som bør vurderes for en klinisk studie, saker som bør håndteres gjennom metodevurdering eller compassionate use-program (CUP), og tilfeller der godkjenningsfritak kan være relevant. Omtalen i dette kapittelet er derfor ikke uttømmende. Formålet er å vise hvor slike enkeltsaker typisk kan oppstå, og hvilke forhold som gjør vurderingene av tidlig tilgang særskilt aktuelle eller krevende.

2.2 Sykdomsområder der relevante situasjoner kan oppstå

Kreftsykdommer

Kreftsykdommer er trolig et av områdene der spørsmål om tidlig tilgang oftest kan oppstå i årene fremover. Området kombinerer høy sykdomsbyrde, rask legemiddelutvikling og økende bruk av molekylær diagnostikk og målrettet behandling. Persontilpasset diagnostikk kan identifisere små undergrupper der mutasjon, en biomarkør eller en annen molekylær profil gir et konkret behandlingsrasjonale.

Sjeldne genetiske, metabolske og andre tilstander med tydelig sykdomsmekanisme

Dette området er relevant når genetisk, metabolsk eller annen presis diagnostikk peker mot et konkret behandlingsprinsipp. Eksempler kan være monogene sykdommer, medfødte metabolske sykdommer, enzymdefekter eller små genetisk definerte undergrupper der genterapi, RNA-basert behandling, enzymterapi eller annen målrettet behandling er under utvikling.

Sjeldenfeltet som helhet er for bredt til å definere en pasientgruppe for tidlig tilgang. Relevansen for den enkelte sykdom ligger i at sykdomsmekanismen er relativt tydelig beskrevet, og at det finnes en konkret biologisk eller farmakologisk begrunnelse for det aktuelle legemiddelet

Alvorlige nevrologiske eller nevromuskulære sykdommer

Nevrologiske og nevromuskulære sykdommer er særlig relevante i genetisk eller molekylært definerte situasjoner der behandlingen retter seg mot en kjent sykdomsmekanisme. Eksempler kan være enkelte varianter av amyotrophic lateral sclerosis (ALS), nevromuskulære sykdommer, leukodystrofier, nevrometabolske sykdommer eller andre svært sjeldne tilstander der målrettede behandlinger er under utvikling.

Vurderingen av tidlig tilgang kan være krevende fordi disse pasientgruppene ofte er små, sykdomsforløpet kan gi varig funksjonstap, effekter kan være vanskelige å måle på kort sikt, og biomarkører ikke alltid er sikre eller pålitelige mål på klinisk nytte. En ytterligere krevende faktor er at for enkelte slike degenerative sykdommer kan tilgang til legemiddel i tidlig utviklingsfase være aller mest aktuelt å vurdere tidlig i sykdomsforløpet, fordi det da potensielt er mest å vinne på å bremse sykdomsutviklingen. Dette er samtidig tidspunktet hvor det er størst uvisshet om legemiddelet gir betydelige bivirkninger og/eller forkortet levetid, utover det som følger av den ordinære, godkjente behandlingen (se mer om dette i punkt 7.3.3).

Alvorlige tilstander med overaktivt eller feilregulert immunsystem

Dette omfatter enkelte immunologiske, inflammatoriske, autoinflammatoriske og komplementmedierte tilstander. Det kan for eksempel gjelde enkelte livstruende tilstander med kraftig overaktivering av immunsystemet, svært sjeldne betennelsessykdommer med kjent årsaksmekanisme, eller enkelte sjeldne sykdommer der en bestemt del av immunforsvaret har en sentral rolle i sykdomsutviklingen.

Poenget er ikke at autoimmune eller revmatologiske sykdommer generelt er aktuelle, men at enkelte avgrensede situasjoner kan gi et konkret rasjonale for målrettet immunmodulasjon eller annen spesifikk behandling.

Alvorlige infeksjoner uten tilgjengelige behandlingsalternativer

Infeksjonsområdet er særlig relevant i tidskritiske enkeltsaker der mikrobiologisk diagnostikk, resistensprofil eller annen laboratoriedokumentasjon peker mot et bestemt legemiddel som er i tidlig utviklingsfase. Dette kan gjelde enkelte multiresistente bakterielle infeksjoner, invasive soppinfeksjoner eller infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter.

Transplantasjonsrelaterte og andre høyspesialiserte komplikasjoner

Transplantasjonsrelaterte komplikasjoner kan gi aktuelle situasjoner. Ett eksempel er alvorlig graft-versus-host disease, også kalt transplantat-mot-vert-sykdom, der immunceller fra giver angriper vev hos mottakeren.

Området illustrerer også at enkelte saker kan ligge nær grensen mellom individuell vurdering og mer strukturerte ordninger fordi flere pasienter kan rammes av samme komplikasjon.

Andre svært sjeldne og alvorlige tilstander med tydelig sykdomsmekanisme og konkret legemiddelrasjonale

Enkelte andre svært sjeldne og alvorlige tilstander og kort forventet levetid kan også være relevante. Dette kan for eksempel gjelde enkelte sjeldne øye-, hud-, nyre-, lunge- eller barnesykdommer.

Denne kategorien skal ikke forstås som en åpning for brede fagområder. Den skal fange opp enkeltstående, sterkt avgrensede tilfeller som gjelder svært få pasienter, som ikke naturlig omfattes av de øvrige områdene, men som har samme kjennetegn: alvorlig sykdom, kort forventet levetid, manglende alternativer, tydelig sykdomsmekanisme, konkret legemiddelrasjonale og mulighet for forsvarlig behandling og oppfølging.

2.3 Fremtidig utvikling og volum

Med mer presis diagnostikk vil pasientgrupper i økende grad kunne defineres ut fra gener, biomarkører, resistensmønstre eller andre biologiske kjennetegn, ikke bare ut fra tradisjonelle diagnoser. Det gjør det vanskelig å forutsi hvor mange pasienter som kan bli aktuelle i fremtiden. Ekspertgruppens arbeid kan derfor ikke avgrenses til dagens legemidler eller de kjente godkjenningsfritakssakene som hittil er identifisert. Samtidig kan mer presis diagnostikk gjøre grensen mellom individuell behandling, forskning og systematisk datainnsamling og kunnskapsutvikling mer krevende. Jo mer av vurderingen som bygger på avansert diagnostikk, biomarkører eller genomfunn, desto viktigere blir vurdering av om pasienten kan delta i en relevant klinisk behandlingsstudie og tydelig avgrensning mot utprøvende behandling utenfor en klinisk studie.

Antall mulige pasienter må også forstås som en del av avgrensingen. Når mange pasienter har samme behov for samme legemiddel, er det ofte mer naturlig med en klinisk behandlingsstudie, CUP, ordinær innføring etter metodevurdering eller annen nasjonal eller gruppebasert løsning enn godkjenningsfritak. Volumvurderingen handler derfor ikke bare om antall pasienter, men også om hvorvidt saken fortsatt har individuell karakter. Dette aktualiserer spørsmål om presedens og likebehandling, se nærmere om dette i punkt 7.5.