Del V Vurderinger og anbefalinger

11 Overordnede vurderinger

11.1 Innledning

Ekspertgruppen har forstått mandatet slik at et pasientperspektiv bør ligge til grunn for utredningen. Ekspertgruppen har samtidig tolket det som en forutsetning at forslag og anbefalinger skal ligge innenfor Norges folkerettslige forpliktelser, herunder forpliktelser etter EØS-avtalen. Gruppen har vært opptatt av å skille mellom hva som er rettslige krav – og på hvilket nivå disse ligger – og hva som er fritt forvaltningsskjønn. Dette har betydningen for Stortingets vurderinger av eget handlingsrom til å endre dagens regler gjennom formell lov, og for hvilke absolutte rettslige grenser som gjelder for forvaltningen, se nærmere omtale i punkt 12.1 hvor Ekspertgruppen vurderer behovet for egen bestemmelse om tilgang til legemidler i tidlig utviklingsfase.

Del V er inndelt i 9 kapitler. Her i kapittel 11 kommer Ekspertgruppens mer overordnete vurderinger. Ordningen med godkjenningsfritak står helt sentralt i mandatet og drøftes nærmere i kapittel 12. I kapittel 13 og 14 vurderes alternative virkemidler til godkjenningsfritak for å sikre tidlig tilgang – henholdsvis compassionate use-program (CUP) og deltakelse i kliniske studier.

11.2 Hva innebærer et pasientperspektiv i tidlig-tilgang-sakene?

11.2.1 Terminologi

Ordet «godkjenningsfritak» brukes i forvaltningen som benevnelse for når unntak fra kravet om markedsføringstillatelse er nødvendig: Det som det kreves fritak fra er altså hovedregelen om at legemiddelet må være godkjent. Sett fra pasientens ståsted, kan uttrykksmåten «godkjenning» kanskje være lettere å forstå. Sett «nedenfra» handler saken om tilgang til bruk av legemidler i behandling som ellers er forbudt. Det som fra systemperspektivet omtales som en ordning for «godkjenningsfritak», kan da fra et pasientperspektiv mer direkte formuleres som en ordning for «godkjenning» av bruk. Dette er en observasjon og refleksjon fra Ekspertgruppens side, som ikke foreslår noe omlegging av terminologi her. Etter lov 21. mai 2021 nr. 42 om språk (språklova) § 9 skal offentlige organ «kommunisere på eit klart og korrekt språk som er tilpassa målgruppa». Legemiddelforskriften er primært innrettet mot profesjonelle aktører, ikke pasienter.

Et pasientperspektiv kan ha flere sider. Ekspertgruppen vil fremheve to, som omtales i fortsettelsen. Den første gjelder hvor omfattende tidlig tilgang bør være, altså det materielle spørsmålet. Den andre gjelder håndteringen av sakene, som inkluderer hvilke vurderinger som skal gjøres og saksbehandlingen.

11.2.2 Pasientperspektivet og hvor omfattende tidlig tilgang bør være: Pasientinteresser står mot hverandre

Det kan være en motsetning mellom ulike pasientinteresser. På den ene siden kan pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid i dag ha en interesse av et stort rom for tidlig tilgang til legemiddel i tidlig fase av klinisk utprøving, fordi det representerer en siste mulighet og den enkelte har lite å tape. På den annen side vil fremtidige pasienter kunne ha interesse av en mer restriktiv praksis for å ivareta et system som skal sikre tilliten til at alle legemidler er trygge og effektive, uavhengig av type sykdom. Dette siste kan også beskrives som «systeminteresser», men er i så fall interessene til et system opprettet for å ivareta pasientenes sikkerhet generelt, altså folkehelsen.195

Ekspertgruppen vurderer dermed at et pasientperspektiv ikke gir en entydig retning for hvor omfattende slik tidlig tilgang til legemidler bør være, selv ved alvorlig sykdom og kort forventet levetid. Ulike pasientinteresser står mot hverandre og det må gjøres avveininger. Ekspertgruppen vurderer at alvorlig syke pasienters ønsker om å prøve behandling med svak vitenskapelig dokumentasjon bør møtes med forståelse og imøtekommenhet, så langt det er forsvarlig. Verken etisk eller juridisk er det imidlertid fritt frem å gi tidlig tilgang til legemidler, selv ved kort forventet levetid.

Juridisk gjelder et minstekrav til dokumentasjon for å ivareta en forsvarlig vurdering av legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt, jf. kapittel 9. Norges forpliktelser under artikkel 5 i direktiv 83/2001/EF som er en del av EØS-avtalen, er her bindende. Verken forvaltningspraksis eller regelverk kan endres i strid med dette minstekravet. Ekspertgruppen vurderer at denne begrensningen heller ikke er problematisk. EØS-regelverket etablerer et system for å sikre befolkningen trygge og effektive legemidler av god kvalitet. Det er altså ingen motsetning mellom nasjonale (norske) interesser og EØS-interessene her. Rimelige løsninger – både når det gjelder praksis og regelverk – må finnes innenfor de internasjonale forpliktelser Norge har påtatt seg.

Et dilemma er likevel at pasienter med størst behov for alternative løp til etablert praksis, kan være de samme som ikke kan delta i de kliniske studiene som pågår. Slik går de glipp av den ordinære muligheten for tidlig tilgang til legemidler, som ledd i hovedveien mot markedsføringstillatelse. Grunner for dette kan være at pasientene ikke fyller inklusjonskriteriene i studien, eller fordi mangel på tid eller avstand til studiested utgjør en avgjørende hindring for deltakelse. Begrenset omfang av kliniske studier i Norge, og sykehusenes kapasitet til å delta, spiller også inn på tilgjengeligheten.

11.2.3 Pasientperspektivet og rammer for saksbehandlingen: Viktigheten av å sikre tillit til forvaltningens håndtering

Bakgrunnen for Stortingets vedtak er kritikk fra pasienter og deres leger samt pårørende og organisasjoner på ALS-feltet, mot forvaltningens håndtering av søknader om tilgang til legemiddelet ILB. Kritikken synes å springe ut av at forvaltningens begrunnelser for avslag ikke er blitt oppfattet som overbevisende. Stortingets engasjement må oppfattes som at også våre fremste folkevalgte har hatt vansker med å godta forvaltningens argumentasjon for at godkjenningsfritak ikke kunne innvilges.

Ut fra et pasientperspektiv er det viktig at sakene om tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving håndteres på en måte som skaper tillit hos mennesker som er i en svært vanskelig livssituasjon. Som det fremgår nedenfor i punkt 12.2, vurderer Ekspertgruppen at forvaltningens vedtak kunne ha vært formulert klarere om hva som var den reelle grunnen for avslag. For å styrke tilliten til forvaltningen for fremtiden, er det derfor viktig å klargjøre rammer for saksbehandlingen: Både hvilke vurderinger som skal gjøres og hvordan saksgangen skal være. For Ekspertgruppen leder dette frem til en anbefaling om en egen bestemmelse i legemiddelforskriften om sakene om tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving (ny § 2-6) som inkludere at Direktoratet for medisinske produkter (DMP) utarbeider retningslinjer for saksbehandlingen, se kapittel 12.

11.3 Begrensninger i Ekspertgruppens mandat

Pasientens tilgang til tidlig behandling med legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving avhenger av en rekke forhold. Slik beskrevet i rapportens del II, kan vi se dette som en hinderløype. Ekspertgruppens mandat har bare omfattet en liten del av denne løypen: Først og fremst ordningen for godkjenningsfritak (legemiddelforskriften § 2-5). Men selv om det innvilges fritak, er det altså ikke sikkert at pasienten får tilgang, se kapittel 5. Grunner kan være at det er faglig uforsvarlig for legen å iverksette behandlingen ut fra pasientens tilstand, manglende muligheter for oppfølging, at produsenten ikke vil levere legemiddelet eller manglende finansiering. Gruppens mandat omfatter derfor bare en flik av et mye større bilde. Som før nevnt gir ikke mandatet grunnlag for Ekspertgruppen til å foreslå endringer i prinsippene for prioritering i helsevesenet, som er bredt forankret blant annet gjennom lov og forskrift.

For Ekspertgruppen er det derfor viktig å påpeke rapportens begrensninger. Andre virkemidler kan være mer effektive for å sikre tidlig tilgang enn den individuelle godkjenningsfritaksordningen. Dette er et særlig poeng å fremheve, fordi gruppen har oppfattet Stortingets vedtak som uttrykk også for en mer generell bekymring for tilgangen til legemiddelbehandling ved sjeldne tilstander, og som har fått et konkret utløp gjennom et kritisk søkelys på forvaltningspraksis om godkjenningsfritak for legemiddelet ILB. Andre tiltak kan være bedre tilrettelegging for compassionate use-program (CUP) eller økt satsing på forskning på sjeldne sykdomstilstander, se kapittel 13 og 14, men dette er i utpreget grad politiske prioriteringsspørsmål.

11.4 Forskjellen mellom behandling og helseforskning

Det kan være nærliggende å anta at dersom en søknad om klinisk utprøving av et legemiddel er godkjent av myndighetene, må det også være faglig og etisk forsvarlig å gi det samme legemiddelet til pasienter utenfor forskningsprosjektet. Særlig når pasienter står overfor alvorlig sykdom uten andre behandlingsalternativer, kan det fremstå urimelig at et legemiddel som testes på mennesker i et sykehus innenfor rammen av en klinisk studie, ikke kan tilbys en annen pasient i klinisk praksis.

Det grunnleggende skillet mellom forskning og ordinær etablert klinisk praksis går ved formålet.196 Forskning skal skape kunnskap på gruppenivå som kommer fremtidige pasienter til gode, mens behandling i klinisk praksis skal være til fordel for den enkelte pasienten her og nå. Godkjenning av en klinisk utprøving av et legemiddel og utstedelse av en markedsføringstillatelse er derfor to adskilte prosesser med forskjellig rettsgrunnlag og forskjellige vurderingstemaer.

Klinisk utprøving av legemidler er i EØS regulert av forordning (EU) nr. 536/2014 som gjelder som norsk forskrift. I Norge innebærer dette at en studie må godkjennes av DMP og i tillegg få en forskningsetisk godkjennelse fra Komiteene for klinisk utprøving av legemidler og medisinsk utstyr (REK KULMU). Formålet med dette regelverket er å legge til rette for kunnskapsutvikling samtidig som forsøkspersonenes rettigheter, sikkerhet og velbefinnende beskyttes.

På den andre siden har vi regelverket for markedsføringstillatelse, som primært er forankret i direktiv 2001/83/EF og legemiddelloven § 8. Dette regelverket regulerer selve adgangen til å bringe et legemiddel ut på markedet for alminnelig bruk. Formålet her er å beskytte folkehelsen ved å sikre at kun legemidler med dokumentert kvalitet, sikkerhet og effekt gjøres tilgjengelige for pasienter i ordinær klinisk praksis. Den ene tillatelsen følger ikke av den andre; det finnes altså ingen automatikk i systemet som tilsier at et legemiddel som er godkjent for klinisk utprøving, dermed er godkjent for bruk utenfor forskning. Tvert imot er studiegodkjenningen selve forutsetningen for å kunne bygge opp den dokumentasjonen som kreves for senere å oppnå en markedsføringstillatelse.

Når DMP og REK KULMU godkjenner en klinisk utprøving av et legemiddel, er det derfor ikke en bekreftelse på at legemiddelet har effekt, eller at det er trygt nok til å inngå i alminnelig pasientbehandling. Det myndighetene godkjenner, er tillatelsen til å stille og undersøke et vitenskapelig spørsmål under strengt kontrollerte betingelser.

Standarden for godkjenning i helseforskning og i vanlig klinisk praksis er, og må være, forskjellig. I forskning aksepteres en høyere grad av usikkerhet for å generere kunnskap, men risikoen for den enkelte studiedeltaker anses kun akseptabel fordi studien er underlagt omfattende beskyttelsesmekanismer forankret i medisinsk etikk og Helsinkideklarasjonen. Dette innebærer blant annet krav om vitenskapelig metodikk, formelle godkjenninger, detaljert forskningsprotokoll, informert samtykke som bygger på en tydelig forståelse av at behandlingen er utprøvende og effekten usikker. Det kreves også monitoring av studien, systematisk innsamling av data, samt forhåndsdefinerte stoppkriterier som sikrer at studien umiddelbart kan avbrytes ved uakseptable bivirkninger eller manglende effekt, eventuelt begge deler.

I ordinær behandling i klinisk praksis er situasjonen en annen: Her forutsettes det at kunnskapen allerede finnes, og at helsepersonell yter helsehjelp til den konkrete pasienten innenfor rammen av faglig forsvarlighet og med metoder som er gjort tilgjengelige for helsepersonellet. Pasienten skal ha nytte av en behandling som er vitenskapelig forankret, og skal ikke uforvarende delta i kunnskapsproduksjon under dekke av å motta ordinær behandling.

Som redegjort for i punkt 3.3.4.5, er usikkerheten i tidlig fase reell ettersom kun 5–10 prosent av legemiddelkandidater som starter klinisk utprøving når markedet. Det store flertallet faller fra underveis fordi de viser seg å gi alvorlige bivirkninger eller mangler tilstrekkelig klinisk effekt. Godkjenning av en klinisk utprøving av et legemiddel er derfor ingen forhåndsgaranti for et positivt nytte-/risikoforhold. Å tilby et slikt legemiddel til pasienter utenfor en kontrollert studie innebærer en overveiende sannsynlighet for å utsette dem for en behandling som enten er uvirksom eller potensielt skadelig, eventuelt begge deler.

Hovedsporet for pasienter som ønsker tidlig tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving og som ennå ikke har fått markedsføringstillatelse, må derfor være deltakelse i klinisk utprøving. Det er gjennom dette sporet usikkerheten håndteres, og det er slik nødvendig kunnskap utvikles. Utprøvende behandling til enkeltpasienter utenfor kliniske studier skal være et unntak når det ikke er mulig å gjennomføre studier eller pasienten ikke oppfyller inklusjonskriteriene.197 Både Helsinkideklarasjonen og nasjonal veileder oppstiller derfor strenge vilkår for slik unntaksbruk, herunder skjerpede krav til informasjon for at pasienten skal kunne ta stilling til behandlingen, jf. kapittel 6.

Tilbakemeldingene fra de regionale helseforetakene til Ekspertgruppen viser også at legemidler i tidlig fase (fase I og II) i hovedsak håndteres gjennom klinisk utprøving eller compassionate use-programmer (CUP). Helse Sør-Øst RHF og fagmiljøene påpeker at en utvidet bruk av legemidler i tidlig fase reiser betydelige spørsmål knyttet til pasientsikkerhet, ansvar, prioritering, finansiering, likeverdig tilgang og risiko for å undergrave rekruttering til kliniske studier. For Ekspertgruppens arbeid er det derfor sentralt å vurdere hva systemet kan tåle av utvidet tilgang utenfor studier, uten at grunnlaget for klinisk forskning, pasientsikkerhet og den etablerte kunnskapsutviklingen svekkes.

Ekspertgruppens flertall bestående av leder Østenstad og medlemmene Magelssen og Mathiesen konkluderer med at det må opprettholdes et prinsipielt og rettslig skille mellom klinisk utprøving og individuell pasientbehandling. Flertallet legger til grunn at godkjenning av en klinisk utprøving av et legemiddel ikke uten videre betyr at legemiddelet er vurdert som sikkert, effektivt eller faglig forsvarlig i pasientbehandling utenfor studien. Forskningens formål og sikkerhetsrammer – herunder uavhengig monitorering, protokollerte bivirkningskontroller og forhåndsdefinerte stoppkriterier – er en forutsetning for at pasienter skal kunne utsettes for den store usikkerheten som preger legemidler i tidlig fase. En praksis der studietillatelse i seg selv er avgjørende for individuell tilgang utenfor studier (godkjenningsfritak), vil svekke pasientsikkerheten, utsette sårbare pasienter for uakseptabel risiko og undergrave rekrutteringen til den kliniske forskningen som er nødvendig for å dokumentere legemidlers faktiske virkning.

Ekspertgruppens mindretall bestående av medlemmene Bergh og Nordstrand vurderer forsvarlighetskravet og forvaltningens avslag i ILB-sakene annerledes enn flertallet. Mindretallet bemerker at når utprøvende legemidler anses som forsvarlige innenfor rammen av godkjente kliniske studier, men vurderes som uforsvarlige for alvorlig syke pasienter som faller utenfor studien, må det dokumenteres eksplisitt i forvaltningens avslagsvedtak hvorfor pasienter utenfor studien faktisk løper en større personlig risiko enn de som deltar i studien. Mindretallet understreker at for pasienter med livstruende sykdom og kort forventet levetid uten andre behandlingsalternativer, må pasientens reelle situasjon, mangel på alternativer og informerte samtykke tillegges avgjørende vekt i forsvarlighetsvurderingen.

12 Godkjenningsfritak

12.1 Behov for en egen bestemmelse om tidlig tilgang

Godkjenningsfritak for legemidler i tidlig utviklingsfase reguleres i dag av legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd, slik:

Direktoratet for medisinske produkter kan etter medisinsk grunngitt søknad fra lege eller tannlege og på dennes personlige ansvar gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse for

a. legemiddel som ikke er omfattet av notifiseringsordningen i første ledd

Bokstav b i samme bestemmelse gjelder legemidler som er oppført på den såkalte «negativlisten», jf. andre ledd. For slike tilfeller er situasjonen en annen ved at det allerede er gitt markedsføringstillatelse i et land nevnt i første ledd – altså land med anerkjente godkjenningssystemer for legemidler –, noe som i seg selv innebærer en kvalitetssikring. På negativlisten finner vi – etter forskriftens systematikk – altså ikke legemidler i tidlig utviklingsfase. Noe annet er at Direktoratet for medisinske produkter (DMP) i sin praksis synes å operere med en utvidet forståelse av hva som skal føres på «negativlisten», se punkt 4.2.1 og 8.2.

Ekspertgruppen vurderer at det er hensiktsmessig å skille ut i en særlig bestemmelse godkjenningsfritak for legemidler uten markedsføringstillatelse i noe land nevnt i § 2-5 første ledd. Det kan innvendes at dette gjelder få saker. Tidlig- tilgang-sakene setter imidlertid skarpt på spissen spørsmålet om hva systemet kan tåle av unntak fra hovedregelen om markedsføringstillatelse. Uklarhet om den nedre grensen for krav til dokumentasjon kan i verste fall bidra til å undergrave tilliten til systemet som skal sikre befolkningen legemidler som er trygge, effektive og av god kvalitet, og som vi alle er helt avhengige av. I tillegg kommer at de enkeltpasienter det blir søkt om tidlig tilgang for ofte vil ha alvorlig sykdom med kort forventet levetid, slik at rettssikkerhetshensyn vil gjøre seg tungt gjeldende.

Paragraf 2-5 åttende ledd slik den står, omfatter svært ulikeartede problemstillinger. Det store antall saker er her egnet for håndtering som «masseforvaltning». Det er imidlertid ikke tilfelle for tidlig-tilgang-sakene. som reiser særlige problemstillinger, slik Ekspertgruppen ser det.

Ekspertgruppen foreslår å plassere en ny bestemmelse som § 2-6 i forskriften. Gruppens forslag til bestemmelse er ikke formelt avgrenset til legemidler i tidlig utviklingsfase. Bestemmelsen omfatter også legemidler som har gjennomført fase III-utprøving i Norge eller land nevnt i § 2-5 første ledd, men som enda ikke har oppnådd markedsføringstillatelse. Det kan også foreligge omfattende dokumentasjon, eventuelt også markedsføringstillatelse, fra andre land enn de som er nevnt i første ledd. Med tanke på legemiddelsikkerhet er dette uansett situasjoner der det er nødvendig å være særlig på vakt fra norske myndigheters side med hensyn til kvaliteten av foreliggende dokumentasjon. Å bruke «tidlig tilgang» som et kortord for bestemmelsens tenkte virkefelt er derfor hensiktsmessig ut fra et funksjonelt regulatorisk perspektiv, slik Ekspertgruppen ser det. Ekspertgruppen har vurdert om den foreslåtte bestemmelsen bør avgrenses til pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid, i tråd med mandatet for arbeidet. Gruppen vil likevel ikke anbefale dette da det vil komplisere regelverket ved at noen tidlig-tilgang-saker fortsatt må behandles etter § 2-5.

ILB-sakene har synliggjort en tillitssvikt mellom enkeltpasienter, pårørende samt organisasjoner på ALS-feltet og forvaltningen. Ekspertgruppens forslag til en ny og klarere forskriftsbestemmelse er ment å bidra til å styrke tilliten. Her inngår at DMP utarbeider egne retningslinjer for saksbehandlingen.

I fortsettelsen vil Ekspertgruppen først vurdere forvaltningspraksis med tanke på svakheter i dag som bør adresseres gjennom en ny bestemmelse. Deretter skal enkelte hensyn ved utforming av ny § 2-6 omtales, før gruppen drøfter ulike elementer i forslaget til ny bestemmelse.

Ekspertgruppen har vært opptatt av å skille mellom hva som er rettslige krav og hva som er fritt forvaltningsskjønn. Blant de rettslige kravene må det skilles mellom de som er binder Norge som stat, slik som EØS-avtalen, og andre. Handlingsrommet etter EØS-retten er oppsummert i punkt 9.1. For Ekspertgruppen har spørsmålet om minstekrav til dokumentasjon stått sentralt. I punkt 12.5 vil det konkretiseres nærmere hva minstekravet innebærer i tidlig-tilgang-sakene. Her er det altså de EØS-rettslige krav Norge er forpliktet av som er tema, og nasjonalt har vi ikke frihet til å gå under det nivået som følger av EØS-retten. Handlingsrommet er slik sett begrenset til (i) å fastsette mer presise krav i legemiddelforskriften, og (ii) å utvikle forvaltningspraksis, retningslinjer og momenter for hvordan dokumentasjonen skal vurderes i den enkelte sak. I spørsmål knyttet utøving av fritt forvaltningsskjønn, organisering og saksbehandling (se punkt 12.8 til 12.10) vil det nasjonale handlingsrommet være større.

12.2 Forvaltningspraksis

12.2.1 Innledning

Forvaltningspraksis om tidlig tilgang til legemidler er sparsom. DMPs manuelle gjennomgang av enkeltsaker f.o.m. 1. januar 2024 t.o.m. 28. mai 2026 omfattet rundt 25 000 vedtak. Om lag en promille av disse gjaldt den nedre grensen for dokumentasjon: I tillegg til ILB-sakene, ble det identifisert 15 andre vedtak som ble ansett som relevante. Ekspertgruppens øvrige undersøkelser, blant annet gjennom forespørsel til fagsjefene i helseforetakene har bekreftet inntrykket. Problemstillingen er svært sjelden.

I ILB-sakene foreligger mange vedtak, se punkt 4.2. Disse har særlig interesse for Ekspertgruppen ved at de er utspringet for Stortingets vedtak og departementets oppnevning av gruppen. En systematisk gjennomgang og evaluering av hvert enkelt av vedtakene faller utenfor Ekspertgruppens mandat. For Ekspertgruppens formål har det vært tilstrekkelig å gjøre seg opp en mer overordnet vurdering av de begrunnelser som er gitt av DMP og departementet som klageinstans, og som er beskrevet i punkt 8.4.

I tillegg til ILB-sakene, har to andre forvaltningssaker vært av særlig interesse for Ekspertgruppens arbeid. Det gjelder søknaden om bruk av kreftvaksinen VB10.NEO som ble innvilget i juli 2024, og søknaden om pelacarsen i behandling av hjerte-/karsykdom fra mai 2026.

I fortsettelsen omtales først Ekspertgruppens hovedinntrykk av forvaltningspraksis. Deretter omtales forholdet til de formelle krav i forvaltningsloven § 25.

12.2.2 Hovedinntrykk 1: manglende klarhet om hva som reelt var avgjørende for avslagene i ILB-sakene

Ekspertgruppens flertall (leder Østenstad, Magelssen og Mathiesen) vurderer at forvaltningens begrunnelser i ILB-vedtakene gjennomgående har én stor svakhet: manglende klarhet om at det gjelder et minstekrav til dokumentasjon for et legemiddels kvalitet, sikkerhet og effekt som også kommer inn ved alvorlig sykdom og kort forventet levetid, se nærmere punkt 8.4. I vedtakene blir det fokusert på at det skal foretas et bredt og konkret skjønn over hva som er faglig forsvarlig, basert på individuelle vurderinger. Samtidig kan det se ut som at DMP og Helse- og omsorgsdepartementet egentlig har ment at regelverket er til hinder for godkjenning basert på foreliggende dokumentasjon. Dette har likevel ikke kommet klart til uttrykk, og måten vedtakene er formulert på gir inntrykk av at dokumentasjonskravet har blitt sett som et moment med stor vekt, men likevel bare ett moment blant flere i vurderingen.

Resultatet av denne uklarheten er at forvaltningspraksis nok har blitt oppfattet å gi et større handlingsrom for å innvilge godkjenningsfritak, enn det forvaltningen selv egentlig har ment forelå. Flertallet vurderer at dette er uheldig, fordi det slik kan ha blitt skapt håp som ikke kunne innfris: For eksempel om at godkjenning ville bli gitt dersom en spesialist (nevrolog) sto som søker og det ble skissert et profesjonelt opplegg for oppfølging av pasienten. Dermed har en tilleggsbelastning blitt påført mennesker og familier i en vanskelig livssituasjon. Dette er flertallets generelle vurdering av praksis i ILB-sakene. Samtidig varierer vedtakene i utforming, og særlig etter Stortingets vedtak i mars 2026 ser vi en dreining mot større vektlegging av minstekrav til dokumentasjon i DMP. De to siste klagevedtakene fra departementet – fra juni 2026 – viser ikke samme tendens.

Mindretallet bestående av medlemmene Bergh og Nordstrand vurderer forvaltningens avslag i ILB-sakene annerledes enn flertallet. Mindretallet viser til at det etter at pasientene søkte om godkjenningsfritak, ble avholdt et møte mellom DMP og studieledelsen ved Oslo universitetssykehus HF (OUS) der OUS frarådet DMP å innvilge søknadene av frykt for at tilgang til legemiddelet ILB til pasienter utenfor studien ville vanskeliggjøre rekrutteringen til studien, se særmerknad i kapittel 17. Det ble likeledes rettet en anmodning til legemiddelfirmaet Tikomed om kun å levere ILB til studieformål så lenge forskningsprosjektet pågikk, da OUS fryktet at studien ellers måtte avsluttes. Samtlige pasienter som søkte godkjenningsfritak fikk avslag, og foreningen/stiftelsen ble kontaktet av pasienter med bønn om hjelp til å få omgjort vedtakene. Mindretallet mener denne kontakten mellom forvaltningen og studieledelsen indikerer at frykten for svekket rekruttering til forskningsstudien har vært et styrende moment for avslagene.

12.2.3 Hovedinntrykk 2: Manglende konsistens i rettslig tilnærming på tvers av tidlig-tilgang-saker

I saken om tidlig tilgang til legemiddelet pelacarsen for hjerte- og karsykdom fra mai 2026, synes ikke DMP å fokusere på minstekrav til dokumentasjon. Spørsmålet ble ikke tatt stilling til selv om legemiddelet var under utprøving i fase III-studie og det forelå fase III-data. Produsenten (Novartis) var villig til å levere legemiddelet til behandling av den konkrete pasienten, men søknaden ble avslått av DMP da en «slik type utprøvende behandling bør gjennomføres av spesialisthelsetjenesten».

Om man sammenligner DMPs praksis i ILB-sakene og pelacarsen-saken, er det Ekspertgruppens inntrykk at DMP innenfor et ganske kort tidsrom – vinteren og våren 2026 – ikke har en konsistent tilnærming til håndteringen av saker som gjelder minstekrav til dokumentasjon.

I kreftvaksinesaken fra 2024 ble godkjenningsfritak innvilget. Her er utfordringen manglende klarhet – transparens – om dokumentgrunnlaget for denne vurderingen, som Ekspertgruppen kommer tilbake til i punkt 12.9.2.

12.2.4 Særlig om ILB-vedtakene i lys av forvaltningsloven § 25 sine krav til begrunnelse

Ekspertgruppens flertall vurderer altså at begrunnelsen for forvaltningens praksis har blitt formulert uklart, og at det er uheldig. Hvorvidt vedtakene er i strid med lovens krav til begrunnelse er et helt annet spørsmål.

Forvaltningsloven § 25 stiller krav om at tre forhold skal omtales i begrunnelsen for et vedtak: regelverk, fakta og skjønnsutøvingen.198 En begrunnelse kan oppfylle lovens krav selv om vedtakets innhold er dårlig eller direkte feil. Bestemmelsen oppstiller altså formelle krav til begrunnelsen, og sier ikke noe om vedtakets innhold. Lovens krav er for øvrig en minstestandard: Det er ingenting i veien for å gi en mer omfattende begrunnelse enn det som kreves.

Første ledd i § 25 omhandler regelverket:

I begrunnelsen skal vises til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. I den utstrekning det er nødvendig for å sette parten i stand til å forstå vedtaket, skal begrunnelsen også gjengi innholdet av reglene eller den problemstilling vedtaket bygger på.

Etter andre ledd skal «nevnes de faktiske forhold som vedtaket bygger på». Det er en viss adgang til å henvise til dokumenter parten er kjent med fra tidligere. Tredje ledd gjelder skjønnsutøvingen:

De hovedhensyn som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn, bør nevnes.

Det følger av praksis fra Høyesterett at kravene til begrunnelsen skjerpes jo viktigere saken er for den private part. Dette er nå kommet direkte til uttrykk i den nye forvaltningsloven som Stortinget vedtok i juni 2025, men ennå ikke er iverksatt, se § 57 (2):

Begrunnelsens omfang skal tilpasses vedtakets betydning.

Det overordnede inntrykk til Ekspertgruppens flertall er at man i de avslagsvedtakene som er fattet både henviser til korrekt regelverk og gjengir relevant fakta i rimelig grad: herunder informasjon om pasientens situasjon og dokumentasjonsgrunnlaget for ILB. Det redegjøres også for hvilke vurderinger som er gjort av forvaltningen, inkludert hva som er utslagsgivende for konklusjonen og de sentrale mothensyn som gjør seg gjeldende. Sistnevnte – manglende synliggjøring av motargumenter – er det som i Høyesteretts praksis oftest har ført til underkjenning av vedtak for brudd på lovens krav til begrunnelse.

At en begrunnelse er formulert så klart som mulig, er ikke noe krav etter forvaltningsloven § 25. Her vil det også være et slingringsmonn, særlig når forvaltningen står overfor vanskelige spørsmål. Ekspertgruppens rapport viser at dette er tilfelle ved godkjenningsfritak. Gruppen merker seg at spørsmålet om minstekrav til dokumentasjon for et legemiddels kvalitet, sikkerhet og effekt, ikke er omtalt uttrykkelig verken i legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd, legemiddelloven § 10 andre ledd eller artikkel 5 i direktivet. Praksis i sammenlignbare saker har også vært mangelvare. Når Ekspertgruppens flertall mener at forvaltningen kunne ha formulert seg klarere i ILB-sakene, er det en observasjon i etterkant mer enn kritikk i etterpåklokskapens lys.

12.3 Hensyn ved utforming av ny bestemmelse

En svakhet i utformingen av § 2-5 åttende ledd – i lys av temaet for denne utredningen (tidlig tilgang gjennom ordningen med godkjenningsfritak) – er mangelen på klarhet om minstekrav til dokumentasjon. Som vist har også forvaltningen hatt vanskelig for å håndtere dette spørsmålet og praksis har vært for uklar. Ekspertgruppens analyse av direktiv 2001/83/EF artikkel 5 viser at det gjelder minstekrav til dokumentasjon som er bredt forankret i rettskildene, se kapittel 9. Allerede ordlyden i direktivet peker i retning av et slikt krav, jf. uttrykksmåten «for at opfylde særlige behov». Tilsvarende gjelder legemiddelloven § 10 andre ledd – som er rettsgrunnlaget for legemiddelforskriften – som sier at det «i særlige tilfeller» kan gjøres unntak fra kravet om markedsføringstillatelse.

Ekspertgruppen vurderer på denne bakgrunn at en ny § 2-6 bør adressere terskelspørsmålet på en klar måte, direkte i bestemmelsens ordlyd. Ekspertgruppen skal vurdere hvordan norsk regelverk kan utformes slik at direktivforpliktelser etter EØS-avtalen gjennomføres mest mulig presist og korrekt i norsk rett. Dette omfatter hvordan legemiddeldirektivets bestemmelse om godkjenningsfritak så langt som mulig kan tolkes og klargjøres i gjennomføringsreglene.199

Minstekravet til dokumentasjon er et ufravikelig rettslig krav, et såkalt «rettsanvendelsesskjønn». Dersom dét er oppfylt, må i tillegg legemiddelmyndigheten utøve et fritt forvaltningsskjønn, som også er underlagt visse rettslige begrensninger (særlig krav om saklighet og likebehandling).200 Blant annet fordi det i forvaltningens vedtak i ILB-sakene kan se ut til å ha oppstått uklarhet om grensegangen mellom type skjønn her, er det i en ny bestemmelse viktig å skille klart.

Ekspertgruppens arbeid har også avdekket svakheter i saksbehandlingen ved DMP i saker om tidlig tilgang. Ut fra sakstypens viktighet, bør dette adresseres i en ny forskriftsbestemmelse i form av krav om utarbeiding av interne retningslinjer, som ikke finnes i dag. Å stille krav i forskrift om at forvaltningen utarbeider interne retningslinjer, er ikke uvanlig på legemiddelområdet.

Også det som blir stående igjen i § 2-5 åttende ledd etter at bokstav a er skilt ut i ny § 2-6, omhandler spørsmål som er regulert av artikkel 5 i direktivet. Dette tilsier at en ny § 2-6 ikke bør avvike tekstmessig fra § 2-5 åttende ledd i større grad enn formålet tilsier, fordi det kan skape utilsiktede tolkningsmessige uklarheter. Det som kan og bør være likt mellom § 2-5 og ny § 2-6 bør derfor ikke endres, heller ikke språklig. Eventuelt bør det som står igjen av § 2-5 åttende ledd, justeres i tråd med utformingen av ny § 2-6, for å sikre konsistens.

12.4 Aktørenes ulike roller: Hvem skal vurdere hva?

Ekspertgruppens syn er at forvaltningens vedtak i ILB-sakene kunne ha blitt begrunnet klarere, se punkt 12.2. Gruppen er enig i at faglig forsvarlighet kan være en inngang til vurderingen av godkjenningsfritak, slik praksis har vært, men hva som ligger i et forsvarlighetskrav er ikke entydig. Særlig kan innholdet variere mellom aktører, herunder legen som søker om godkjenningsfritak og forvaltningen som skal treffe vedtak. Forvaltningspraksis i ILB-sakene indikerer at det kan oppstå uklarheter. Forvaltningens vektlegging i mange av vedtakene av at det skal gjøres konkrete og individuelle vurderinger, har bidratt til å gjøre grensen mellom forvaltningens og rekvirerende leges ansvar mindre tydelig.

Hva som er forsvarlig må avgjøres ut fra rettsgrunnlaget. For helsepersonell er utgangspunktet helsepersonelloven § 4 som må tolkes i lys av yrkesetiske normer for ulike helsepersonellgrupper. For virksomheter er § 16 i samme lov sentral, og i tillegg skal nevnes spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 som stiller krav til forsvarlig organisering av tjenestene. Hva som er faglig forsvarlig for helsepersonell etter helsepersonelloven § 4, er klart nok relevant også i direktoratets vurderinger av godkjenningsfritak. Vurderingene vil likevel ikke sammenfalle helt, for legemiddelmyndighetene vil måtte ta utgangspunkt blant annet i legemiddelforskriften § 1-1:

Forskriften skal bidra til sikker og rasjonell legemiddelbruk gjennom forsvarlig kontroll av legemidlers kvalitet, sikkerhet og effekt samt markedsføring og pris.

DMP er et myndighetsorgan med fagansvar for legemidler og medisinsk utstyr. De behandler blant annet søknader om markedsføringstillatelse og klinisk utprøving av legemidler. DMP fatter formelle vedtak om når et legemiddel kan rekvireres til tross for manglende markedsføringstillatelse.

DMPs rolle er – i denne sammenheng – av regulatorisk karakter, og kan omtales som å være portvokter for hvilke legemidler som skal tillates brukt i Norge. Ved søknad om godkjenningsfritak må det ut fra gjeldende skjema, oppgis visse personopplysninger om pasienten, indikasjon (grunn for den omsøkte legemiddelbruken) og «[m]edisinsk begrunnelse for hvorfor et markedsført alternativ ikke kan benyttes». Ekspertgruppen oppfatter at dette er informasjon på et relativt overordnet nivå og at DMP skal vurdere om det aktuelle legemiddelet kan tillates brukt i det aktuelle typetilfellet. Bruker vi begrepet «forsvarlighet» som inngang til vurderingen av godkjenningsfritak etter legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd, er det i tilfelle snakk om regulatorisk forsvarlighet som skal vurderes, ikke hva som er faglig forsvarlig i full bredde etter helsepersonelloven § 4.

Som et myndighetsorgan fyller DMP en regulatorisk funksjon. Ansvaret for den konkrete pasientbehandlingen ligger fortsatt hos den behandlende lege, jf. helsepersonelloven § 4. En innvilgelse av godkjenningsfritak må derfor oppfattes som en form for rammetillatelse til bruk av legemiddelet for den aktuelle pasienten og for oppgitt bruksområde, men uten at ansvaret for den konkrete behandlingen blir påvirket: Det ligger hos behandlende lege. Legens beslutninger i pasientbehandlingen er ikke formelle vedtak (myndighetsutøvelse), men – i juridisk forstand – i stor grad faktiske handlinger. DMP har gjennom godkjenningsfritaket ikke tatt stilling til om bruken av legemiddelet for den aktuelle pasienten er forsvarlig etter helsepersonelloven § 4 – det er en mer omfattende vurdering som ligger til legen. Men legen må klart nok kunne stole på at direktoratet har vurdert at legemiddelet oppfyller de rettslige minstekravene til dokumentasjon. Dette innebærer at det foreligger et tilstrekkelig faglig grunnlag til å anta at behandlingen har klinisk relevant effekt, og at risikoprofilen er tilstrekkelig kartlagt til å muliggjøre en foreløpig og etterprøvbar positiv nytte-/risikovurdering for den aktuelle typesituasjonen (bruksområdet).

Etter Ekspertgruppens syn er DMPs rolle i godkjenningsfritak-sakene først og fremst knyttet til å vurdere den nedre terskelen for dokumentasjonsgrunnlag. Vurderingene som skal gjøres er betydelig snevrere enn det som følger av en klinisk forsvarlighetsvurdering etter helsepersonelloven § 4. At det ikke er krav om at det er helsepersonell (leger) som fatter vedtak om godkjenningsfritak understreker dette. I motsetning til for rekvirerende lege blir presedensspørsmålet viktig for DMP. Innvilgelse av godkjenningsfritak kan i prinsippet binde opp fremtidig praksis for tilsvarende tilfeller, eller i alle fall bli opplevd å gjøre det.

Den grenseoppgangen mellom aktørenes rolle som er gjort her, har betydning for Ekspertgruppens syn på hvordan en ny § 2-6 i forskriften bør utformes og forstås.

12.5 Minstekrav til dokumentasjon

12.5.1 Den rettslige normen for minstekrav til dokumentasjon

I det følgende vurderer Ekspertgruppen den rettslige normen for minstekrav til dokumentasjon. Dette er en utdypning og konkretisering av de mer generelle drøftelsene i punkt 9.7 og 9.8.

Som nevnt over, er det minstekravet til dokumentasjon forvaltningen først og fremst skal vurdere i sakene om godkjenningsfritak. I legemiddelforskriften § 2-5 slik den lyder i dag, ligger minstekrav til dokumentasjon innbakt i uttrykksmåten «medisinsk grunngitt søknad», som blant annet er brukt i åttende ledd.201 I utkastet til ny § 2-6 første ledd tydeliggjøres minstekravet gjennom en formulering om at det må foreligge «forsvarlig dokumentasjon av legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt».

Fastleggelsen av minstekravet til dokumentasjon inneholder to elementer. For det første terskelspørsmålet: Hvor mye usikkerhet kan aksepteres? For det andre krav til selve grunnlaget for dokumentasjonen: Hvordan vurdere om vi er over terskelen (usikkerheten er akseptabel)? Sistnevnte kan oppsummeres slik: Det må foreligge et tilstrekkelig faglig grunnlag til å anta at behandlingen har klinisk relevant effekt, og at risikoprofilen er tilstrekkelig kartlagt til å muliggjøre en foreløpig og etterprøvbar positiv nytte-/risikovurdering for den aktuelle typesituasjonen (bruksområdet).

I den videre fremstillingen vil ordet «dokumentasjon» tidvis bare henvise til kravene til dokumentasjonsgrunnlaget. Dette av hensyn til språklig forenkling, og betydningen vil fremgå av sammenhengen.

Om minstekravet er oppfylt må avgjøres på et objektivt faglig grunnlag. I dette ligger at dokumentasjonen av legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt må være forsvarlig, i samsvar med legemiddelforskriftens formål uttrykt i § 1-1:

Forskriften skal bidra til sikker og rasjonell legemiddelbruk gjennom forsvarlig kontroll av legemidlers kvalitet, sikkerhet og effekt samt markedsføring og pris.

Dette utelukker ikke at dokumentasjonen er foreløpig, usikker eller mindre omfattende enn det som kreves for utstedelse av markedsføringstillatelse. Men det utelukker at godkjenningsfritak alene kan baseres på subjektiv overbevisning, håp, enkeltstående udokumenterte erfaringer eller generell biologisk plausibilitet. Et objektivt faglig grunnlag skal være basert på en vurdering av tilgjengelig informasjon om metode, vitenskapelige og tekniske data, sikkerhetsinformasjon og resultater om legemiddelets effekt.

Hensynet til pasientsikkerhet (i både vid og snever forstand) står særlig sentralt for hvor lavt minstekravet til dokumentasjon kan legges. I snever forstand kan en for lav terskel – altså aksept av for høy usikkerhet – utsette enkeltpasienter for unødige skader eller uønskede hendelser ved behandling. I vid forstand kan en for lav terskel undergrave systemet for markedsføringstillatelse, ved å redusere insentivene til å gjennomføre klinisk utprøving etter de ordinære regelverkene. For innvilgelse av markedsføringstillatelse kreves det et positivt nytte-/risikoforhold, forstått slik at den forventede nytten i form av klinisk effekt må overstige den forventede risikoen assosiert med behandlingen.202 Kravene til dokumentasjon for å kunne vurdere nytte-/risikoforholdet kan imidlertid være klart lavere ved vurdering av godkjenningsfritak enn det som kreves ved innvilgelse av markedsføringstillatelse:

• For nytte (effekt): Det må foreligge dokumentasjon som gir tilstrekkelig faglig grunnlag for å anta at behandlingen har klinisk relevant effekt for den aktuelle typesituasjonen (bruksområdet). Dokumentasjonsgrunnlaget kan være basert på foreløpige kliniske data, prekliniske studier med overføringsverdi, fagfellevurderte vitenskapelige artikler, eller en kombinasjon av disse, forutsatt at kildene samlet sett gir holdepunkter for effekt utover det som kan tilskrives placebo eller naturlig sykdomsforløp.
• For risiko (sikkerhet): Risikoprofilen må være tilstrekkelig kartlagt å muliggjøre en foreløpig og etterprøvbar positiv nytte-/risikovurdering for den aktuelle typesituasjonen (bruksområdet). Det stilles ikke krav om fullstendig sikkerhetsdokumentasjon tilsvarende det som foreligger ved markedsføringstillatelse, men risikobildet må ikke være så mangelfullt kartlagt at vurderingen i realiteten blir spekulativ.

For gjennomgangen av rammefaktorer (som styrer hvor mye risiko som aksepteres i det konkrete tilfelle) og momenter for å vurdere dokumentasjonskvaliteten (som sikrer at den gjenværende usikkerheten lar seg vurdere og etterprøve), vises det til gjennomgangen i punkt 9.7.4 og 9.7.5.

12.5.2 Konkretisering av normen – vurdering av gjennomgått praksis i EØS-området

Ekspertgruppen har gjort undersøkelser av sammenlignbare unntaksordninger i EØS-området, se punkt 9.8, med siktemål om å konkretisere minsteterskelen for dokumentasjon. Et gjennomgående trekk er at normen innebærer en konkret vurdering, og ikke er fastsatt til ett nivå eller en bestemt studiefase. I likhet med gjennomgått praksis vurderer Ekspertgruppen at det avgjørende for om minstekravet til dokumentasjon er oppfylt, er hvilken informasjon som konkret kan utledes fra kliniske studier, og ikke hvilken fase en studie er klassifisert som.

Det er likevel noen eksempler fra undersøkte jurisdiksjoner og unntaksordninger på at krav til dokumentasjonsgrunnlaget refererer til kliniske studier i en gitt fase (se punkt 9.8.3)

• Amerikanske Expanded Access, som har visse regulatoriske likhetstrekk med norsk godkjenningsfritak, opererer med differensierte beviskrav etter tilstandens alvorlighetsgrad: ved alvorlig sykdom kreves normalt fase III-data, unntaksvis sterke data fra fullførte fase II-studier, mens det ved umiddelbart livstruende tilstander — en snevrere kategori — kan være tilstrekkelig med mer preliminær klinisk dokumentasjon enn det som ellers kreves.
• For off-label-bruk, i Italia er normen for det lovfestede minstekravet operasjonalisert som krav til at dokumentasjonen er hentet fra fase II-studier.
• For compassionate use har Komiteen for legemidler til mennesker (CHMP), ekspertorganet til Det europeiske legemiddelbyrå (EMA), en retningslinje om at dokumentasjonen som hovedregel skal bygge på «mature randomised phase III trials», men at det også kan aksepteres å bygge vurderinger på lovende dokumentasjon fra ukontrollerte fase II-studier.

Der de undersøkte ordningene oppstiller krav til at dokumentasjonsgrunnlaget har nådd en viss fase, antyder undersøkelsene at minstenivået – som hovedregel – ligger et sted mellom fullførte fase II-studier og lovende/sterke data fra fase II-studier.

Som nevnt i punkt 9.8.1, må det i alle tilfeller utvises forsiktighet med å utlede konklusjoner fra gjennomgått praksis, siden ordningene har en annen regulatorisk bakgrunn enn godkjenningsfritak. Ekspertgruppen legger likevel til grunn at en veiledende retningslinje for om minstekravet til dokumentasjonsgrunnlag er oppfylt, er at dokumentasjonen er hentet fra (en eller flere) fullførte fase II-studier, og i visse tilfeller lovende/sterk dokumentasjon fra fase II-studier.

Det gjentas imidlertid her, at det avgjørende ikke er hvilken fase en studie er klassifisert som, men en samlet vurdering av omfanget og kvaliteten av den dokumentasjonen som fremkommer fra studiene, sett opp mot rammefaktorene (hvor mye risiko som aksepteres i den konkrete sak). Det betyr at det i visse situasjoner må kreves solid dokumentasjon fra fase III-studier, samt at det i andre tilfeller kan aksepteres dokumentasjon fra fase I/II-studier. Til illustrasjon kan det for visse sykdomsgrupper og legemidler, med utviklingen av persontilpasset medisin og særlig innenfor onkologi, finnes klare biomarkører og surrogatendepunkter, slik at det allerede ved fase I foreligger dokumentasjonsgrunnlag som rekker lenger enn tradisjonell sikkerhetsinformasjon.

Ekspertgruppen vurderer også at en absolutt minimumsterskel for innvilgelse av godkjenningsfritak er at det foreligger klinisk erfaring fra bruk i mennesker som er relevant for den aktuelle pasientgruppen, og som gjør det mulig å vurdere hvordan legemiddelet oppfører seg i menneskekroppen. Dette inkluderer sikkerhetsprofil, toleranse og sammenhengen mellom dose og effekt, jf. se også punkt 9.7. Uten dette foreligger det ikke noe grunnlag å vurdere nytte-/risikoforholdet opp mot.

Ekspertgruppen vil i denne forbindelse fremheve tre forhold:

For det første, ingen av de undersøkte ordinære tilgangsordningene synes å akseptere rent preklinisk dokumentasjon som tilstrekkelig grunnlag. Et av de tydeligste eksemplene på en lovfestet ordning med lavt minstekrav er USAs Right to Try Act, som forutsetter at legemiddelet minst har fullført en fase I-studie.203 Dette er det laveste aksepterte dokumentasjonsgrunnlaget for en tilgangsordninger Ekspertgruppen har avdekket i sine undersøkelser (det vises her for øvrig til gjennomgangen av kritikk og diskusjon mot løsningen i punkt 9.8.5). Riktignok åpnet Verdens helseorganisasjon (WHO) under Ebola-utbruddet i 2014 for at bruk av uregistrerte intervensjoner kunne være etisk forsvarlig under helt ekstraordinære omstendigheter, selv på et svært svakt dokumentasjonsgrunnlag.204 Dette representerer imidlertid et etisk nødstandpunkt i en krisesituasjon, ikke en generaliserbar rettslig standard for ordinært godkjenningsfritak. Tilsvarende illustrerer The U.S. Food and Drug Administration (FDA) sitt emergency Investigational New Drug Application (IND) regime at det i akutte nødssituasjoner kan finnes adgangsveier utenfor de ordinære utviklingsløpene, men også dette er en sikkerhetsventil for nødsituasjoner, og ikke en modell for en alminnelig terskel for dokumentasjon.205 Samlet peker det komparative materialet dermed i retning av at et minimum av klinisk erfaring i mennesker utgjør den absolutte nedre grensen.

For det andre, Ekspertgruppen har vurdert at godkjenningsfritakets hjemmelsgrunnlag må forstås slik at det inneholder et implisitt egnethetskrav, noe som innebærer at legemiddelet må kunne forventes å ha en viss terapeutisk relevans for den aktuelle pasienten. Preklinisk dokumentasjon alene, selv når den bygger på en overbevisende virkningsmekanisme i cellekultur eller dyremodell, gir ikke pålitelig informasjon om hvorvidt et stoff faktisk vil ha effekt i mennesker, i hvilken dose det kan gis, eller hvilke bivirkninger som vil oppstå. Det såkalte translasjonsgapet mellom preklinisk og klinisk utvikling er godt dokumentert: Et stort antall legemiddelkandidater med lovende prekliniske resultater viser seg ikke å ha tilstrekkelig effekt eller sikkerhet i klinisk utprøving. Å basere godkjenningsfritak utelukkende på preklinisk dokumentasjon ville derfor innebære å eksponere pasienten for et virkestoff der verken sikkerhet eller effekt i mennesker er undersøkt. Det er vanskelig å forene med et krav om at legemiddelet faktisk skal kunne oppfylle et terapeutisk behov.

For det tredje, bruk av et legemiddel som aldri har vært administrert til mennesker, ligger i kjerneområdet for klinisk forskning snarere enn terapeutisk praksis. Godkjenningsfritaket er en behandlingshjemmel, ikke en forskningshjemmel. Der det ikke foreligger noen human erfaring overhodet, vil administrering av stoffet normalt måtte høre hjemme i en tidlig klinisk utprøving under kontrollerte betingelser, med etisk forhåndsgodkjenning, protokollstyrt oppfølging og sikkerhetsmonitorering, ikke i et individuelt pasient-lege-forhold innenfor rammen av godkjenningsfritak.

Ekspertgruppen understreker avslutningsvis at minstekravet må fastsettes uavhengig av den enkelte pasients vilje til å ta risiko. Det avgjørende her er at kravet om forsvarlig dokumentasjon ikke bare skal beskytte den enkelte pasient, men systemet for å sikre trygg tilgang til legemidler som hele befolkningen har en sterk interesse av at blir bevart: både nåværende og fremtidige pasienter. Selv om det i den enkelte sak kan virke rimelig å la pasientens samtykke til å ta stor risiko være avgjørende – det går jo «bare» utover vedkommende selv om noe går galt – er det presedensvirkningene som ikke kan aksepteres. Om pasientens samtykke normalt er avgjørende for godkjenningsfritak, vil det kunne ha utilsiktede og uheldige følger for klinisk utprøving av legemidler som helseforskning.

12.5.3 Eksempler på vurdering av hvor minstekravet ligger

12.5.3.1 Innledende bemerkninger

I det følgende vurderer Ekspertgruppen legemiddelet ILB som prøves ut for behandling av amyotrophic lateral sclerosis (ALS), kreftvaksinen VB10.NEO, og legemiddelet pelacarsen mot hjerte- og karsykdom, opp mot minstekravet til dokumentasjon. DMP har behandlet søknader om godkjenningsfritak for disse tre legemidlene i perioden 2024–2026, og alle var i klinisk utprøving på søknadstidspunktet. På søknadstidspunktet for ILB forelå dokumentasjon fra to tidligere fase-II studier, for pelacarsen forelå dokumentasjon fra en fase II og en fase III-studie, og for kreftvaksinen VB10.NEO foreslå dokumentasjon fra en fullført fase I/IIa-studie.

Legemidlene blir i det følgende benyttet som eksempler for å konkretisere og synliggjøre grensedragningene som må gjøres i de mest usikre tilfellene. Vurderingene innebærer ingen overprøving av DMPs eller Helse- og omsorgsdepartementets vedtak, verken formelt eller reelt. Vurderingene står for Ekspertgruppens egen regning og baserer seg på dokumentasjon som er kjent for Ekspertgruppen. Det betyr at det er tatt utgangspunkt i opplysningene som fremgår av søknaden om godkjenningsfritak, og offentlig tilgjengelig informasjon om de kliniske utprøvingene på legemidlene. Ekspertgruppen tar forbehold om at det kan eksistere annen relevant informasjon som den ikke kjenner til. Når Ekspertgruppen til tross for denne usikkerheten har valgt å bruke de tre legemidlene som eksempler for å illustrere den nedre grense for dokumentasjon som følger av norsk rett via EØS-avtalen, er det for å bidra til klarhet i den fremtidige håndteringen av disse tidlig-tilgang-sakene.

ILB er valgt ut som eksempel, siden avslagene på godkjenningsfritak er bakgrunnen for nedsettelse av Ekspertgruppen. Pelacarsen er valgt da det også her ble gitt avslag, i likhet med søknadene om ILB. Kreftvaksinen VB10.NEO er på sin side valgt ut som eksempel da dette er ett av de få tilfellene der DMP har innvilget godkjenningsfritak for et legemiddel i svært tidlig utviklingsfase.

12.5.3.2 Dokumentasjon for ILB

Når det gjelder rammefaktorene, befinner ALS-pasienter seg typisk sett i en situasjon hvor det er grunn til å stille lavere krav til dokumentasjonskvalitet, før minstekravet er oppfylt. Det skyldes tilstandens alvorlighetsgrad og prognostiske utsikter uten behandling (rammefaktor a) og mangelen på godkjente behandlingsalternativer som er egnet for pasientgruppen (rammefaktor b). Det finnes kun ett behandlingsalternativ, riluzole, som anses å ha begrenset effekt og ofte plagsomme bivirkninger. ALS er videre en forholdsvis sjelden sykdom. Det er med andre ord ikke realistisk å forvente dokumentasjon fra store, randomiserte og kontrollerte studier med et stort antall pasienter for ILB. Dette innebærer at et dokumentasjonsgrunnlag av mindre omfang og svakere metodisk styrke enn det som normalt kreves ved vanligere sykdommer, kan aksepteres (rammefaktor c).

Rammefaktorene a til c tilsier isolert sett at det kan aksepteres en betydelig gjenværende usikkerhet for ALS-pasienter. Som fastsatt over, og uansett hvor lav terskelen er, må dokumentasjonen likevel være av en slik kvalitet at restrisikoen lar seg vurdere og etterprøve. Det er først da det er mulig å ta stilling til om en eventuell behandling kan være forsvarlig. Gitt det lave dokumentasjonsnivået som til nå finnes om ILB er det en betydelig gjenværende restrisiko.

Dokumentasjonen for ILB omfatter fase-I studier med til sammen 69 friske, frivillige forsøkspersoner og to tidlig fase-II studier med pasienter med ALS.206 Fase II-studiene var enkeltarmede studier, det vil si at alle pasientene fikk ILB og at studien ikke hadde en kontrollgruppe. Studiene var ikke blindet, noe som betyr at både pasienten selv og legene visste at pasientene fikk ILB. Hovedhensikten med studiene var å undersøke sikkerhet og toleranse for ILB, men effekt ble også målt ved hjelp av ulike vurderingsverktøy hvor legen «gir poeng» for grad av fysisk funksjon. Legen vurderte også andre symptomer på en lignende skala og pasientene fylte ut et skjema for vurdering av livskvalitet. I tillegg ble det gjort målinger av pasientens lungekapasitet.

I den ene studien (Logan et al.) ble til sammen 13 pasienter behandlet med 1 mg/kg ILB en gang per uke i fem uker. Man så en liten forbedring i fysisk funksjon og i alvorlighetsgrad av symptomer, men det er uklart om bedringen i målingene er stor nok til å være klinisk relevant. Lungekapasiteten ble noe forverret i løpet av studien.

Den andre studien (Srinivasan et al.) hadde som hensikt å studere sikkerhet og toleranse av en høyere dose ILB (2 mg/kg ukentlig) over lengre tid, men studien måtte avsluttes tidlig på grunn av Covid-19-pandemien. Til sammen 11 pasienter ble inkludert og av disse ble 2 behandlet i drøyt 20 uker, mens 5 fikk behandling i over 30 uker. I denne studien så man ingen endring i fysisk funksjon og heller ikke funksjonstap hos pasientene.

Når det gjelder sikkerhet ble det ikke rapportert om dødsfall eller alvorlige bivirkninger knyttet til ILB i noen av studiene.

Tabell 12.1 Vurdering av ILB i henhold til momentliste:

Ekspertgruppens flertall, bestående av leder Østenstad og medlemmene Magelssen og Mathiesen, vurderer at det – basert på den informasjon Ekspertgruppen har hatt tilgjengelig – er holdepunkter for at dokumentasjonsgrunnlaget for ILB er for svakt til å oppfylle minstekravet som følger av norsk rett via EØS-avtalen, til i dag å kunne tillates brukt i pasientbehandling. Siden studiene som foreligger ikke kan sies å gi en tydelig og etterprøvbar indikasjon om effekt, er det etter flertallets vurdering ikke mulig å gjennomføre en foreløpig og etterprøvbar positiv nytte-/risikovurdering av ILB brukt ved ALS. Det er også uklart hvilken dose som kan anbefales, og studiene er så små at det kan stilles spørsmål ved om sikkerhetsprofilen er tilstrekkelig belyst.

Ekspertgruppens mindretall, bestående av medlemmene Bergh og Nordstrand, tar den forskningsmedisinske oppsummeringen av datagrunnlaget til etterretning, men mener at pasientstemmen er fraværende i flertallets subsumsjon og vurdering. Pasienten må ha en reell stemme i valg av utprøvende behandling ved en alvorlig sykdom med kort forventet levetid der det ikke finnes andre alternativer. Når ILB regnes som faglig forsvarlig å prøve ut innenfor en godkjent klinisk studie, og legemiddelet så langt har vist seg å være godt tolerert uten alvorlige bivirkninger, mener mindretallet at det ikke er holdepunkter for å anse administrasjon og oppfølging som uforsvarlig utenfor studien. Oppfølgingen av pasienter som mottar ILB er av en slik art at den kan ivaretas forsvarlig av behandlende lege/fastlege på et ordinært legekontor. Mindretallet mener derfor at godkjenningsfritak for ILB i de aktuelle sakene burde vært innvilget etter en individuell vurdering, og at regelverket må gi rom for at pasienter som faller utenfor studier får reell tilgang til utprøvende medisin.

12.5.3.3 Dokumentasjon for kreftvaksinen VB10.NEO

VB10.NEO er en såkalt «neoantigen» kreftvaksine som er persontilpasset ved at den er tilpasset den unike genetiske profilen til kreftsvulsten hos den enkelte pasient. Den virker ved å stimulere kroppens immunreaksjon mot kreftcellene. Kreftvaksiner består av kreftantigenet som er laget til den enkelte pasient og en «leveringsplattform». Leveringsplattformen er en struktur som både bedrer effekten av antigenet og beskytter det mot nedbrytning i kroppen.207

Saken gjaldt behandling av en pasient med uhelbredelig kreft med ca. 1 ½ års forventet levetid (rammefaktor a og b). For rammefaktor c er verken de aktuelle krefttypene eller pasientgruppen studien retter seg mot spesielt sjeldne. Det er med andre ord mer realistisk enn for ALS å forvente dokumentasjon fra større, kontrollerte studier for denne pasientgruppen, på linje med det som normalt kreves ved vanligere sykdommer (rammefaktor c). Rammefaktorene a og b tilsier likevel samlet sett at en betydelig gjenværende usikkerhet kan aksepteres for denne pasienten.

Det foreligger en fase I/IIa studie i pasienter med ulike typer kreft. I den første del av studien fikk pasientene VB10.NEO hver tredje uke i 12 uker og deretter VB10.16 i kombinasjon med atezolizumab hver 6. uke i ytterligere 36 uker. Studien undersøkte tre ulike doseringer av vaksinen. Studien var en åpen, enkeltarmet studie hvor til sammen 26 pasienter ble inkludert.208 Første del av studien var avsluttet (VB10.NEO alene) da søknaden om godkjenningsfritak ble behandlet av DMP. Effekt ble målt som «objektiv responsrate» (hvor stor prosent av pasientene som responderte på behandlingen, progresjonsfri overlevelse og total overlevelse).

Firmaet som utvikler denne kreftvaksinen, Nykode, har testet den samme «leveringsplattformen» for en annen kreftvaksine VB10.16, hvor man har inkludert over 50 pasienter. Som for VB10.NEO fikk pasientene først kun vaksinen og deretter vaksine i kombinasjon med atezolizumab, men kun i en dose på 3 mg/kg tilsvarende laveste dose i studien med VB10.NEO. Vaksinen ble vurdert som sikker og godt tolerert og med lovende resultater på effekt. Effekt ble målt på samme måte som i studien over.209

Tabell 12.2 Vurdering av VB10.NEO i henhold til momentliste:

VB10.NEO befinner seg dokumentasjonsmessig på et enda tidligere stadium enn både ILB og pelacarsen. Selv med en alvorlig underliggende kreftsykdom og begrensede alternativer for enkelte pasientgrupper, er det derfor betydelig tvil knyttet til vurderingen av om legemiddelet oppfyller minstekravet til dokumentasjon. På grunn av den kjente virkningsmekanismen, at vaksinen er tilpasset den enkelte pasient, kan det likevel argumenteres for at det er mulig å gjøre en foreløpig og etterprøvbar positiv vurdering av nytte og risiko for VB10.NEO. Dokumentasjonen av sikkerhet, og av effekt av prinsippet, styrkes også av studien for vaksinen VB10.16. Samlet sett peker dette i retning av at minstekravet til dokumentasjonsgrunnlag kan være oppfylt.

12.5.3.4 Dokumentasjon for pelacarsen mot hjerte- og karsykdom

Pelacarsen (TQJ230) er et såkalt antisense-oligonukleotid utviklet av Ionis/Novartis. Legemiddelet hemmer leverens produksjon av apolipoprotein(a) og senker dermed nivået av lipoprotein(a) (Lp(a)) i blodet. Høyt Lp(a) er en uavhengig, arvelig risikofaktor for hjerte- og karsykdom, som ikke påvirkes nevneverdig med livsstilstiltak. Eksisterende lipidsenkende behandling (statin, ezetimib, PCSK9-hemmer) reduserer Lp(a) med kun ca. 25 prosent, og det finnes per i dag ingen godkjent Lp(a)-spesifikk behandling.

Når det gjelder rammefaktorene, stiller pasienten i denne søknaden seg noe annerledes enn ALS-pasientene i ILB-vurderingen og kreftpasienten i søknaden om VB10.NEO. Pasienten i søknaden har etablert hjerte- og karsykdom. Samtidig står pasienten allerede på standardbehandling, og tilstanden er tilsynelatende ikke så alvorlig og forutsigbart livsbegrensende som for eksempel ALS er (rammefaktor a). Selv om det ikke finnes godkjent Lp(a)-spesifikk behandling, finnes det godkjent behandling for underliggende risiko for øvrig. Det oppgis imidlertid at den aktuelle pasienten har fått flere nylige hjerte- og karhendelser til tross for optimalisert standardbehandling (rammefaktor b). Forhøyet Lp(a) er ikke en sjelden tilstand (anslagsvis 20 prosent av befolkningen har forhøyede nivåer).210 Det er med andre ord realistisk å forvente dokumentasjon fra store, randomiserte og kontrollerte studier for denne pasientgruppen, på linje med det som normalt kreves ved vanligere sykdommer (rammefaktor c). Selv om det er gode grunner for at pasienten har et særlig behov, kan det argumenteres for at det samlet sett er mindre grunn til å akseptere gjenværende risiko i dette tilfellet, enn det er for ILB og kreftvaksinen.

Dokumentasjonen for pelacarsen utover fase I omfatter en fase II-studie med til sammen 286 pasienter.211 Fase II-studien var randomisert, dobbeltblindet og placebokontrollert, og viste doseavhengig reduksjon av Lp(a) på opptil 72 prosent ved 60 mg månedlig og 80 prosent ved 20 mg ukentlig hos pasienter med etablert kardiovaskulær sykdom. Studiedeltakerne fikk behandling i 6 til 12 måneder. Studien indikerte en gunstig sikkerhets- og tolerabilitetsprofil.212 I tillegg er det publisert en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblindet fase III studie hvor pelacarsen viste en signifikant reduksjon i behovet for aferese (fysisk fjerning av Lp(a) fra blodet). Studien inkluderte til sammen 51 pasienter som fikk behandling med 80 mg/måned i ett år.213 Forekomsten av bivirkninger i pelacarsen gruppen var tilsvarende som i placebogruppen, med unntak av en høyere forekomst av reaksjoner på injeksjonsstedet.

Fase III-studien, Lp(a)HORIZON, er en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblindet studie i 8 323 pasienter med etablert kardiovaskulær sykdom og forhøyet Lp(a), som tester effekten av pelacarsen 80 mg månedlig subkutant på insidensen av alvorlige hjerte/kar hendelser. Inklusjonen av studiedeltakere er avsluttet, men deltakerne skal følges opp i seks år så studien pågår fortsatt (forventet avsluttet høsten 2026). En tidlig rapport av resultatene ventes innen utgangen av 2026, og var ikke ferdigstilt per søknadstidspunktet (og er det fortsatt ikke).214

Tabell 12.3 Vurdering av pelacarsen i henhold til momentliste:

Dokumentasjonen for pelacarsen omfatter randomiserte, kontrollerte studier som gir grunnlag for å anta at legemiddelet kan vise seg å redusere risikoen for alvorlige hjerte/kar hendelser. Sikkerhetsdokumentasjonen er også mer omfattende enn for ILB og VB10.NEO. Det avgjørende for vurderingen er likevel ikke kvaliteten på dokumentasjonen isolert sett, men hvilken grad av usikkerhet som kan aksepteres (terskelspørsmålet). Rammefaktorene a til c, som diskutert over, gir ikke grunnlag for å senke terskelen for denne pasientgruppen slik de gjør for eksempelvis ALS. Siden sykdommen ikke er tilsvarende alvorlig og forutsigbart livsbegrensende (rammefaktor a), at det er tilgang på godkjente behandlingsalternativer (rammefaktor b), sett i sammenheng med sykdommens utbredelse (rammefaktor c), kan rammefaktorene snarere indikere at det vil være rimelig å avvente med godkjenningsfritak til resultatene fra den store fase III studien foreligger. Ekspertgruppen vil presisere at godkjenningsfritak i så fall ikke er utelukket på et senere tidspunkt.

12.5.4 Kan det gjøres unntak for spesielle grupper?

Ekspertgruppen har vurdert – i tråd med mandatet – om det er mulig å finne særordninger om tidlig tilgang for bestemte grupper, hvor sykdommen kan sies å ramme særlig brutalt. ALS og enkelte andre nevrologiske sykdommer kan her stå som eksempel. Ekspertgruppens flertall, bestående av leder Østenstad og medlemmene Magelssen og Mathiesen, viser til at tilstandens alvorlighet og foreliggende behandlingsmuligheter er blant momentene som inngår ved fastleggelse av minstekravet til dokumentasjonsgrunnlag. I punkt 9.7.4 oppsummeres vurderingene av «rammefaktorene» slik:

jo mer alvorlig tilstanden er, og jo færre godkjente alternativer som foreligger, desto lavere kan kravet til dokumentasjonsgrunnlaget for effekt settes, forutsatt at risikoprofilen er tilstrekkelig kartlagt til å forsvare behandlingsforsøket.

Det vil likevel gjelde minstekrav til dokumentasjon, og det er vanskelig å se det juridiske og etiske grunnlaget for spesialbehandling av enkelte diagnoser gjennom å sette minstekravet til side. Dette handlingsrommet vil være det samme – og altså upåvirket – av hvilket navn man eventuelt skulle velge å gi en ordning om tidlig tilgang til legemidler. Om ordningen blir kalt noe annet enn «godkjenningsfritak» og avgrenset til pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid, er altså uten betydning: Minstekravet til dokumentasjon som følger av norsk rett via EØS-avtalen, gjelder uansett.

Ekspertgruppens mindretall, bestående av medlemmene Bergh og Nordstrand, mener at dagens ordning for godkjenningsfritak, slik den praktiseres, i realiteten fratar alvorlig syke pasienter med kort forventet levetid ethvert håp om tidlig tilgang til legemidler når de faller utenfor kliniske studier. Mindretallet anbefaler derfor at det innføres en særordning, eventuelt at ordningen med godkjenningsfritak tilpasses slik at denne pasientgruppen sikres en reell tilgang til utprøvende legemidler parallelt med kliniske studier.

12.6 Rekvirerende leges søknad

Etter legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd, kan godkjenningsfritak innvilges «etter medisinsk grunngitt søknad fra lege eller tannlege og på dennes personlige ansvar». Formuleringen foreslås også brukt i ny § 2-6. At det her er snakk om plikter som rettes direkte mot legen følger av at vedkommendes ansvar er «personlig». Et spørsmål er om det burde presiseres at rekvireringen må være avgitt i god tro og uoppfordret. Som nevnt i punkt 9.5 er kjernen i dette EØS-rettslige kravet at legens vurdering er basert på en faglig begrunnet overbevisning om det terapeutiske behovet for legemiddelet uten markedsføringstillatelse, og ikke foranlediget av kommersiell aktivitet fra legemiddelfirmaet. En presisering i denne retning er viktig for å klargjøre forventninger til den medisinske begrunnelsen legen skal gi, og kan dermed virke veiledende for hvordan begrunnelsen bør utformes i søknaden om godkjenningsfritak. Ekspertgruppen har likevel ikke vurdert det som hensiktsmessig å ta klargjøringen inn i selve forskriftsteksten.

12.7 Nødvendig og særlig behov

Et ytterligere spørsmål er om det bør presiseres i gjeldende § 2-5, og i foreslått ny § 2-6, at rekvireringen må ha som formål å dekke pasientens «særlige behov», som er en uttrykksmåte hentet direkte fra artikkel 5 i direktivet. Etter gjeldende forskriftstekst kan et krav om særlig behov forankres i vilkåret om «medisinsk grunngitt søknad». Det er dette vilkåret DMP til nå har vurdert i søknadene om godkjenningsfritak.

Å bruke uttrykksmåten «særlige behov» direkte i forskriften avgrenser anvendelsesområdet for godkjenningsfritaksordningen mer tydelig. I tråd med praksis fra EU-domstolen innebærer dette kravet at rekvireringen må være medisinfaglig nødvendig for å dekke behovet til den aktuelle pasienten. Slik utelukkes for det første at legen kan vektlegge kostnadshensyn for rekvireringen. For det andre har EU-domstolen presisert at dersom det er et tilsvarende godkjent alternativ tilgjengelig på det nasjonale markedet, så foreligger det ikke særlige behov for legemiddelet uten markedsføringstillatelse (se Kommisjonen mot Polen, omtalt blant annet i punkt 9.6).

Kravet – slik det er presisert i domspraksis – om at legemiddelet det søkes godkjenningsfritak for er medisinfaglig nødvendig for å dekke pasientens særlige behov, blir satt på spissen der minstekravet til dokumentasjonen er oppfylt (foreslått uttrykt gjennom et forsvarlighetskrav i utkastet til ny § 2-6). Samtidig får vurderingen av nødvendighet en dobbelt rolle, ved også å inngå som moment i vurderingen av hvor strenge dokumentasjonskravene er: Dersom pasienten har et akutt og udekket medisinsk behov der etablerte alternativer mangler eller er uttømt, vil det etter en forholdsmessighetsvurdering kunne stilles lavere krav til dokumentasjonens styrke, se blant annet punkt 9.7.3. Motsatt vil det stilles vesentlig strengere dokumentasjonskrav dersom pasientens behov kan sies å være dekket av alternative behandlingsmåter, og/eller pasientens behov på andre måter ikke er tilsvarende alvorlig eller påtrengende. I sistnevnte tilfelle skal det med andre ord mer til før man er villig til å si at behandling med et legemiddel uten markedsføringstillatelse er nødvendig.

Som omtalt i rapportens kapittel 2, er det mange aktuelle sykdomsområder hvor pasienter kan ha et medisinsk behov for å behandles med legemidler uten markedsføringstillatelse. Siden godkjenningsfritaksordningen skal være unntaksvis, er den ikke ment å dekke alle mulige behov. Kravet til nødvendighet synliggjør dermed forholdsmessighetskravet som ligger i nytte-/risikovurderingen. Ekspertgruppen vurderer derfor at det er hensiktsmessig at godkjenningsfritaksordningens anvendelsesområde fremgår direkte av forskriftsteksten, og anbefaler å innta i gjeldende § 2-5 åttende ledd og i foreslått ny § 2-6 at rekvireringen må være «nødvendig for å dekke pasientens særlige behov».

Særlig behov-kravet etter artikkel 5 i direktivet vil også gjelde for legemidler som omfattes av notifiseringsordningen. Det finnes derfor argumenter for å synliggjøre dette direkte i forskriftsteksten i § 2-5 første ledd, tilsvarende som i åttende ledd og i utkastet til ny § 2-6 første ledd. Ekspertgruppen har imidlertid ikke anbefalt dette da det kan skape uklarhet om effektiviteten i notifiseringsordningen. Spørsmålet må eventuelt utredes nærmere.

12.8 Forvaltningsskjønnet

12.8.1 Bør godkjenningsfritak være underlagt en skjønnsvurdering?

Etter § 2-5 åttende ledd i legemiddelforskriften er innvilgelse av godkjenningsfritak undergitt et forvaltningsskjønn («kan»). Et spørsmål er om dette bør videreføres, herunder i foreslått ny § 2-6. Alternativet vil være å oppstille en plikt til å innvilge søknaden om dokumentasjonen anses forsvarlig samt at øvrige vilkår er oppfylt.

Ekspertgruppen vurderer det fortsatt bør utøves et skjønn over om innvilgelse skal gis, også der dokumentasjonen er forsvarlig. En slik løsning vil støtte at artikkel 5 i direktivet er en snever unntaksordning. All den tid det er snakk om legemidler som ikke har oppnådd markedsføringstillatelse, vil det også være nokså fremmed å snakke om plikt til innvilgelse, gitt den usikkerhet som i utgangspunktet foreligger.

12.8.2 Hva er saklige hensyn ved skjønnsutøvelsen?

Hvilke hensyn som er saklige – ikke utenforliggende – må etter alminnelig forvaltningsrett avgjøres ut fra en tolking av rettsgrunnlaget, her særlig legemiddelforskriften. Om man ønsker at grensene skal være videre eller snevrere kan det bestemmes i lov eller forskrift, innenfor hva EØS-retten tillater.

Legemiddelforskriften er ikke klar om hvilke hensyn som er saklige i saker om godkjenningsfritak, gitt at minstekravet til dokumentasjonen er oppfylt. Utgangspunktet er da en vurdering ut fra formålet med ordningen, herunder artikkel 5 i direktivet som § 2-5 og ny § 2-6 er ment å gjennomføre. Også det generelle formålet i § 1-1 i forskriften gir veiledning. Formålet med lov- og forskriftsbestemmelser er alltid saklige hensyn. Hensyn som ikke omfattes av formålet kan være saklig, men da må det vurderes blant annet hvor langt ifra de ligger.

Med dette som utgangspunkt er det klart at hensynet til å beskytte planlagte og iverksatte forskningsstudier er et saklig hensyn etter gjeldende norsk rett. Det henger sammen med at nekting av å gi tilgang gjennom godkjenningsfritak i slike tilfeller, kan styrke hovedsporet for hvordan legemidler gjøres tilgjengelig etter legemiddellovgivningen: altså tilgang først etter oppnådd markedsføringstillatelse. Forvaltningspraksis i DMP på dette punkt er noe usikker, da det har fremkommet motstridende informasjon for Ekspertgruppen, som ikke har latt seg oppklare.

Forvaltningen vil etter gjeldende rett ha et stort handlingsrom til å avslå søknader om godkjenningsfritak ut fra hensynet til forskningsinteresser. Det må imidlertid gjøres konkrete vurderinger av det reelle og aktuelle behovet for å verne forskningen. En praksis der man rutinemessig avslår søknader om tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving for bestemte grupper ut fra mer generelle betraktninger om at enhver innvilgelse av godkjenningsfritak er uheldig, fordi det kan svekket mulighetene for å få lagt forskningsprosjekter til Norge, vil etter Ekspertgruppens vurdering være for hardhendt.

En annen – og nærmest motsatt – problemstilling er der det blir søkt om at en tidligere forskningsdeltaker skal få fortsette på legemiddelet etter avsluttet studie. Dette kan være knyttet til erfaringer om at det i det individuelle tilfellet er registrert positiv effekt. At dette er et saklig hensyn er ikke tvilsomt da det underbygger ordningen med godkjenningsfritak som en individuell spesialordning.

Forvaltningen vil også kunne ta hensyn til om behandling med det omsøkte legemiddelet krever spesialistkompetanse ut fra fagetiske normer. Problemstillingen er tett koblet til formålet med legemiddelforskriften uttrykt i § 1-1 om «forsvarlig kontroll av legemidlers kvalitet, sikkerhet og effekt». Det kreves imidlertid at DMP gjør konkrete vurderinger. I saken om bruk av pelacarsen for hjerte-/karsykdom fra 2026, synes ikke det å være gjort. Det fremgår av vedtak og søknadsskjema at produsenten (Novartis) hadde godkjent å levere legemiddelet til den aktuelle pasienten, og rekvirerende lege var privatpraktiserende spesialist i indremedisin. Direktoratet avslo søknaden da en «slik type utprøvende behandling bør gjennomføres av spesialisthelsetjenesten og fortrinnsvis innenfor rammene av en klinisk studie». DMP fant «derfor at det ikke vil anses forsvarlig å innvilge søknad om godkjenningsfritak». Ekspertgruppen vurderer at det i denne saken ikke er dokumentert at det ble utvist et konkret skjønn, noe som skal gjøres. Riktig nok er synspunktet uttrykt i vedtaket om når utprøvende behandling bør skje, i samsvar med Helsedirektoratets nasjonale veileder for utprøvende behandling (se punkt 6.1), men dette fritar ikke forvaltningen fra å vurdere saken konkret og individuelt.

Et særlig spørsmål gjelder finansiering av legemidler det er innvilget godkjenningsfritak for. Som pekt på i kapittel 6 vil legemidler i tidlig utviklingsfase være utprøvende behandling og ikke omfattes av retten til nødvendig helsehjelp. De vil dermed ikke kvalifisere til å bli prioritert etter gjeldende prioriteringskriterier. Det innebærer at privat finansiering vil være avgjørende for faktisk tilgang, med mindre produsenten er villig til å tilby legemiddelet kostnadsfritt. I dag er finansering ikke ansett som et saklig moment ved skjønnsutøvingen, jf. blant annet Helse- og omsorgsdepartementets klagevedtak i sak 26/2.

Ekspertgruppen har i sin gjennomgang av etiske hensyn påpekt betenkeligheter ved å tillate privatfinansiering av legemidler i tidlig fase der pasienten har kort forventet levetid, se punkt 7.4. Gruppen vil likevel ikke anbefale en endring av dagens praksis her: Spørsmålet om finansering skal altså fortsatt være forvaltningen uvedkommende, et usaklig hensyn. I en situasjon der samfunnet ikke kan prioritere å finansiere tidlig tilgang til legemidler for alvorlig syke, er det likevel uttrykk for et minimum av imøtekommenhet at samfunnet stiller opp og gjør en forsvarlighetsvurdering av kvalitet, sikkerhet og effekt. Alternativet kan lett bli at alvorlig syke mennesker presses over i andre kanaler på jakt etter et siste håp, noe som etter Ekspertgruppens vurdering ikke er ønskelig.

Et ytterligere hinder for faktisk tilgang etter innvilgelse av godkjenningsfritak, er om produsenten rent faktisk er villig til, og har mulighet til å levere, legemiddelet. Etter forvaltningspraksis anses ikke dette som et saklig hensyn i dag. Ekspertgruppen vurderer at dette er en hensiktsmessig løsning. Søknaden til DMP har samtidig funksjon som resept, og det er naturlig apotekets oppgave å klarlegge om legemiddelet lar seg fremskaffe, eventuelt i samarbeid med rekvirerende lege.

Et spørsmål gjelder betydningen av pasientens samtykke, et aspekt som også er nevnt av Stortinget i Innst. 159 S (2025– 2026). Etter helselovgivningen er dette først og fremst noe som er opp til den behandlingsansvarlige legen å vurdere, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-3 tredje ledd. Kravene vil her skjerpes jo mer risikofylt behandlingen her.

I dag er det ikke praksis at DMP vurderer om det foreligger et gyldig samtykke, herunder om personen er beslutningskompetent og har fått tilstrekkelig informasjon. Dette er for så vidt også en logisk følge av at pasientens identitet rutinemessig sladdes av apoteket i forbindelse med oversendelse av søknaden til DMP (se punkt 4.2.3.1). Ekspertgruppen vurderer at det heller ikke i fremtiden bør være forvaltningens oppgave å vurdere om pasienten er beslutningskompetent eller hvor omfattende informasjonen må være for at et samtykke skal anses gyldig. Hensynet til et tydelig skille mellom hva som skal vurderes av DMP som myndighetsorgan og hva som ligger til behandlende lege er her viktig. En hovedinnvending mot forvaltningspraksis i ILB-sakene er nettopp uklarhet om hva som skal vurderes. Noe annet er at DMP kan veilede legen – der søknaden innvilges – om hva pasienten bør informeres grundig om, eventuelt stille konkrete vilkår i vedtaket.

Overfor Ekspertgruppen har det blitt reist bekymring om beslutningskompetansen (tidligere «samtykkekompetanse») til pasienter i enkelte grupper. Særlig pasienter med amyotrophic lateral sclerosis (ALS) er nevnt. Til dette vil gruppen bemerke at kompetansevurderingen er individuell, knyttet til den konkrete situasjon og ikke relatert til diagnose. Etter endring av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd, iverksatt 1. juni 2026, kommer dette nå særlig klart til uttrykk i lovverket.

Et ytterligere spørsmål gjelder behov for oppfølging av pasienten. Dette er i utgangspunktet et ansvar for legen, jf. kravet om faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Her kan det likevel oppstå en gråsone mot hva som er forvaltningens ansvar som ledd i kontrollen med legemiddelsikkerhet, som henger tett sammen med risikoen som utløses ved godkjenningsfritak når man gjør unntak fra det ordinære kravet om markedsføringstillatelse. Hensynet til oppfølging og rapportering for å ivareta legemiddelsikkerhet må derfor anses som et saklige hensyn i forbindelse med godkjenningsfritak, som også kan være aktuelt å stille som vilkår for innvilgelse. Denne forståelsen er nå stadfestet gjennom EUs nye legemiddelregelverk, se punkt 9.9, hvor det fremkommer at myndighetene «shall encourage healthcare professionals and patients to report data on the safety of the use of such products to the competent authority».

En særskilt problemstilling som har blitt reist er om forvaltningen kan inngå forhåndsavtaler om utøvingen av skjønnet i konkrete saker. Ekspertgruppen har ikke gått nærmere inn i den konkrete diskusjonen om ILB-saken her, da gruppen ikke er et granskningsutvalg (se punkt 1.3). (I sin særmerknad har medlemmene Bergh og Nordstrand gått lenger, se kapittel 17). På generelt grunnlag vil gruppen bemerke at dette er et spørsmål om forhåndsbinding av forvaltningsmyndighet som er underlagt strenge restriksjoner ut fra Høyesteretts praksis.215 Gruppen noterer at statsråden i svar på skriftlig spørsmål nr. 2920 (2025–2026) har avvist at det eksisterer en slik hjemmel i dag,216 og gruppen ser heller ikke behov for å foreslå dette. Tvert imot foreslås fastsatt i ny § 2-6 at det ikke kan gis forhåndstilsagn om skjønnsutøvelsen.

12.9 Saksbehandlingen fremover

12.9.1 Innledning

Ekspertgruppen har vurdert hvordan saksbehandlingen bør legges opp for å ivareta tilliten til forvaltningen, særlig i kjølvannet av ILB-sakene. Saksbehandling reiser en rekke spørsmål som spenner fra det overordnet organisatoriske (hvilke organ skal involveres) til de mer konkrete steg i behandlingen av den enkelte søknad. I mandatet er Ekspertgruppen særlig bedt om å vurdere spørsmålet om klageinstans, noe som er omtalt i punkt 12.10.

Ekspertgruppen vurderer at DMP også i fremtiden skal behandle søknader om godkjenningsfritak som førsteinstans. Slik gruppen har presisert vurderingstemaet i disse sakene – at forvaltningens hovedoppgave er å vurdere om minstekravet til dokumentasjon er oppfylt – ligger sakstypen i kjernen av DMPs faglige ansvarsområde: Som blant annet er å være regulatorisk myndighet på legemiddelfeltet.

Ekspertgruppen har avdekket at hvor minstekravet for dokumentasjon ligger er et krevende spørsmål som forvaltningen har hatt vansker med å håndtere. Selv om gruppen har bidratt til å klargjøre grensen gjennom denne rapporten, kan vurderingen fortsatt være vanskelig i konkrete saker.

Spørsmålet om den nedre grense for dokumentasjon har hittil ikke blitt satt på spissen i mange saker. Økt fokus på tematikken kan medvirke til noen flere saker i fremtiden, men neppe veldig mange. Selv om tidlig-tilgang-sakene er få i absolutte tall – de utgjør om lag en promille av alle saker etter § 2-5 åttende ledd i dag – reiser de særlige problemstillinger. Uklarhet om hva som er den nedre grense for dokumentasjon, kan i verste fall bidra til å undergrave tilliten til systemet som skal sikre befolkningen legemidler som er trygge, effektive og av god kvalitet, og som vi alle er helt avhengig av. Behovet for en tillitvekkende saksbehandling er også stort ut fra hensynet til pasientene, særlig i lys av diskusjonen rundt den forvaltningsmessige håndteringen av ILB-sakene.

Ekspertgruppen har sett nærmere på behandlingen av sakene om godkjenningsfritak, både i førsteinstansen (DMP) og klageinstansen (Helse- og omsorgsdepartementet), se nærmere punkt 4.2.3. Førsteinstansen er gitt særlig oppmerksomhet blant annet fordi de aller fleste sakene avsluttes her. Antallet saker om godkjenningsfritak som er blitt påklaget til departementet er svært lavt.

Ekspertgruppen har ettergått saksbehandlingen i DMP på ulike måter. Dels ved å innhente og lese vedtak, dels ved å gjennomgå annen skriftlig dokumentasjon. Det har også blitt stilt oppklarende spørsmål.

Selv om antallet saker som gjelder tidlig tilgang er begrenset har Ekspertgruppen merket seg flere forhold i saksbehandlingen i DMP hvor det kan være behov for endringer eller klargjøringer. Mest hensiktsmessig bør dette skje i form av en intern retningslinje for håndtering av saker om tidlig tilgang til legemidler, altså etter foreslått ny § 2-6 i legemiddelforskriften. Ekspertgruppen vil nevne noen forhold som kan være naturlig å omtale, eller i det minste vurdere å ta med, i en intern retningslinje for saksbehandlingen.

12.9.2 Problemstillinger som bør eller kan dekkes i en intern retningslinje

Saksbehandlingen etter dagens § 2-5 åttende ledd er i utpreget grad «masseforvaltning». Tidlig-tilgang-sakene skiller seg imidlertid så pass ut med tanke på problemstilling og viktighet at de ikke bør ses på denne måten. En viktig side ved dette gjelder dokumentasjon av hvilke vurderinger som er gjort. Ekspertgruppen har merket seg at i to av sakene – kreftvaksinesaken fra 2024 og pelacarsen-saken fra 2026 – er det uklart hvilket faktagrunnlag DMP har basert seg på, ut over det som er nevnt i rekvirerende leges søknad. I tilbakemelding til Ekspertgruppen, har DMP kommentert at det er mulig man har supplert med informasjon fra legemiddelfirmaets nettside og at søk i studie-/referansedatabaser ofte gjøres for produkter som ikke har markedsføringstillatelse.

Ekspertgruppen vurderer at dette ikke er tilfredsstillende i saker som gjelder minstekrav til dokumentasjon. Her blir legemiddelregelverkets tålegrense for unntak satt skarp på spissen og uklarhet om faktagrunnlaget er langt viktigere enn i saker som fremstår mer trivielle. Problemstillingen har også en side mot likebehandling, som forutsetter klarhet om hvilket faktum forvaltningen har lagt til grunn.

En annen problemstilling gjelder kontradiksjon, konkret kontakt med søker, eventuelt produsent, for innhenting av supplerende informasjon. Saksbehandlingssystemet legger ikke til rette for dette i dag, men spørsmålet kan likevel oppstå. Når dette bør gjøres og hvordan, kan være naturlig å synliggjøre i retningslinjer. Grensen mot der man kontakter legemiddelfirma for veiledning om alternativer til godkjenningsfritak, som compassionate use-program (CUP) også kan være aktuelt å omtale.

Etter det opplyste behandler DMP i dag sakene om godkjenningsfritak alene med interne ressurser, der man har flere typer fagkompetanse å spille på, se punkt 4.2.3. For å ivareta kvalitet og tillit i tidlig-tilgang-sakene bør man etter Ekspertgruppens syn også vurdere bruk av eksterne sakkyndige, jf. dansk praksis omtalt i punkt 1.6. Dette gjelder for det første i utredning av om minstekravet til dokumentasjon er oppfylt. Den sakkyndiges funksjon vil da være å bistå med tolking av forskningsdata. Bruk av sakkyndig kan også være aktuelt for avklaring av hvilken fagkompetanse som bør kreves av rekvirerende lege, eventuelt om det skal stilles vilkår for et innvilgingsvedtak for å fremme trygg bruk av legemiddelet. DMP bruker etter det opplyste, ikke klinisk kompetanse i sin saksbehandling i dag. Som nevnt ovenfor er Ekspertgruppen kritisk til den begrunnelsen for avslag i pelacarsen-saken som ble gitt, og som kan oppfattes som at man ikke gjorde konkrete vurderinger i utøvelsen av forvaltningsskjønnet. Bruk av sakkyndig kunne gitt en inngang til en mer robust saksbehandling her.

Ekspertgruppen antar at bruk av sakkyndige ikke vil være aktuelt i mange saker i løpet av et år. Det må også være opp til DMP å vurdere om det er behov for å trekke inn ekstern fagkompetanse i den enkelte sak.

En innvending som har blitt reist, er at bruk av eksterne sakkyndige kan komplisere saksbehandlingen, for eksempel slik at skillet mot den rekvirerende legens ansvar blir mindre tydelig. Ekspertgruppen er ikke bekymret for dette ut fra de klargjøringer gruppen foreslår om hvem som skal vurdere hva. Dels kommer disse presiseringene direkte til uttrykk i ordlyden i ny § 2-6, dels i gruppens drøftinger i rapporten.

Uklarhet i hvordan vedtakene er formulert i avslagssakene, er en hovedinnvending mot dagens forvaltningspraksis. En omtale av vedtakenes utforming kan være naturlig i retningslinjer. En side her gjelder vilkår for innvilgelsesvedtak. Dette kan være aktuelt særlig for å ivareta legemiddeltrygghet (krav til oppfølging og rapportering av sikkerhetsdata). Vilkår er svært sjelden brukt av DMP i dag ved godkjenningsfritak, se punkt 4.2.3.2, men bør vurderes omtalt i eventuelle fremtidige retningslinjer for saksbehandlingen.

Når det gjelder klagebehandling, synes man i forvaltningspraksis å ha godtatt at pasienten har «rettslig klageinteresse» og dermed klagerett, jf. forvaltningsloven § 28 første ledd, se punkt 4.2.3.4. Strengt juridisk er ikke denne konklusjonen opplagt, fordi det er legen som har søkt og eventuelt har ansvaret for å gjennomføre behandlingen. Dersom legen ikke lenger ønsker å opprettholde søknaden, er det klart at pasienten ikke har rettslige klageinteresse. Det er også et spørsmål hvordan det skal tilrettelegges for klage fra pasient all den tid søknadene er anonymisert fra apotekets side ved oversendelse til DMP. Dette er av de spørsmål som også bør være aktuelle å avklare i interne retningslinjer.

En problemstilling som etter det opplyste er blitt diskutert i DMP, er om søknader om tidlig tilgang der man anser dokumentasjonsgrunnlaget som klart utilstrekkelig, kan avvises. I avvisning ligger da at saken ikke tas til realitetsbehandling, men ‘stoppes i døren’. Ekspertgruppen vil advare mot en slik løsning (som heller ikke praktiseres i dag). Når forskriften etablerer en adgang til å søke, har forvaltningen en plikt til å realitetsbehandle søknaden så lenge formelle krav er tilfredsstilt. Det gjelder også der dokumentasjonsgrunnlaget er usikkert. Et riktig vedtak her vil eventuelt være avslag, ikke avvisning.

12.10 Hvem bør være klageinstans?

12.10.1 Innledning

I dag har vi ingen særlige bestemmelser i lov eller forskrift om klagebehandling av vedtak om godkjenningsfritak. Det betyr at den alminnelige regelen i forvaltningsloven § 28 første ledd kommer til anvendelse. Helse- og omsorgsdepartementet er dermed klageinstans i kraft av å være DMPs nærmest overordnede organ. Ekspertgruppen er i mandatet bedt om å vurdere hvem som skal være klageinstans i fremtiden.

Et generelt utviklingstrekk er at departementenes «rolle som faglig sekretariat for den politiske ledelsen» er styrket, med den konsekvens at behandling av enkeltsaker er skjøvet ut og plassert hos andre organer.217 I forvaltningsloven 2025 – som er vedtatt av Stortinget, men ennå ikke iverksatt – har dette blant annet resultert i et eget kapittel om statlige nemnder og uavhengige organer (se ny forvaltningslov av 2025 kapittel 12).

Helse- og omsorgsdepartementet har beholdt en betydelig portefølje av klagesaker. Departementet er klageinstans etter legemiddelloven, lov 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven) og lov 7. mai 2020 nr. 37 om medisinsk utstyr. Også på helse- og omsorgsfeltet er imidlertid klagesaksbehandling som den klare hovedregel plassert utenfor departementet. Det er etablert en rekke ordninger på ulike felt, som blant annet omfatter statsforvalterne og Statens helsetilsyn. Særlig skal nevnes Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) som behandler over 100 ulike typer klagesaker for 32 ulike offentlige instanser. Helseklage er sekretariat for Pasientskadenemnda, Statens helsepersonellnemnd og Apotekklagenemnda.

Ekspertgruppen har fått beskrevet hvordan Helse- og omsorgsdepartementet har håndtert klagene i ILB-sakene. I den forbindelse ble det blant annet trukket inn ekstern fagkompetanse fra DMP. Her har Ekspertgruppen ettergått om dette har ført til rolleblanding ved at samme person har vært involvert i flere trinn, noe som ville vært uheldig. Det er blitt avkreftet av DMP. Helse- og omsorgsdepartementet synes å ha trukket ulik fagkompetanse inn i sin saksbehandling, på tvers av avdelinger.

12.10.2 Oversikt over sakstyper der Helse- og omsorgsdepartementet er klageinstans og departementets kompetanse

Etter legemiddelloven og legemiddelforskriften er hovedregelen at alle klager behandles av Helse- og omsorgsdepartementet. Det finnes noen viktige unntak fra dette, blant annet er Landbruks- og matdepartementet og Nærings- og fiskeridepartementet kompetente myndigheter i saker om bruk av legemidler til dyr. Videre er Markedsrådet klageinstans for saker etter legemiddelloven §§ 21 a og 21 b, som gjelder visse former for markedsføring, blant annet på TV.

I de fleste sakstypene har Helse- og omsorgsdepartementet full kompetanse som klageinstans, i samsvar med forvaltningsloven § 34. Departementet kan da overprøve alle sider av vedtaket, inkludert det frie forvaltningsskjønnet. Dette gjelder i klagesaker om godkjenningsfritak etter legemiddelforskriften § 2-5, men også i saker om klassifisering av om et produkt er et legemiddel etter legemiddelloven § 2, klinisk utprøving etter § 3 samt avgjørelser om maksimalpris, refusjonspris og trinnpris etter § 6. Departementet har også full kompetanse ved klager over tilbakekall av markedsføringstillatelse etter legemiddelloven § 9 og unntak fra kravet om markedsføringstillatelse etter § 8, som inkluderer godkjenningsfritak etter legemiddelforskriften § 2-5. Tilsvarende gjelder ved klage over tilvirkertillatelse etter legemiddelloven § 12, importtillatelse og privatimport etter §§ 13, 13 a og 13 b, samt grossisttillatelse etter § 14. Rettstilstanden er den samme for klage over vedtak om detaljomsetning fra andre enn apotek etter legemiddelloven §§ 16 og 17, restriksjoner på omsetning etter § 18 a, reklame for legemidler etter §§ 19 og 21, medisinsk reklame for ikke-legemidler etter § 20 og pålegg gitt etter tilsynsbestemmelsene i §§ 28 og 28 a.

På to områder er Helse- og omsorgsdepartementets prøvingskompetanse begrenset til å vurdere vedtakets lovlighet (og altså ikke også forvaltningsskjønnet). Dette gjelder ved klage over vedtak om forhåndsgodkjent refusjon av legemidler etter legemiddelloven § 6, og ved klage over avslag på søknad om markedsføringstillatelse etter § 8. Begrunnelsen er at det her dreier seg om særlig faglig sensitive vurderinger der underinstansens ekspertise tillegges avgjørende vekt.

Også etter apotekloven er Helse- og omsorgsdepartementet som utgangspunkt klageinstans, men det finnes noen viktige unntak fra dette. Apotekklagenemnda er klageinstans for en rekke vedtak fastsatt ved kongelig resolusjon av 27. juni 2001. I de sakstypene som behandles av Helse- og omsorgsdepartementet, har departementet full kompetanse som klageinstans, Sakstyper som krever særlig farmasøytfaglig og helsefaglig skjønn er lagt til Apotekklagenemnda.

Etter lov om medisinsk utstyr er klageordningen todelt. Hovedregelen er at Helse- og omsorgsdepartementet behandler klager på vedtak fattet av DMP. Et viktig unntak gjelder imidlertid vedtak fattet av tekniske kontrollorgan, som for eksempel avslag, suspensjon eller tilbakekall av sertifikater. Det er DMP som er klageinstans for slike vedtak. I motsetning til legemiddelloven, inneholder ikke lov om medisinsk utstyr uttrykkelige lovbestemmelser som begrenser Helse- og omsorgsdepartementets prøvingskompetanse i klagesak.

12.10.3 Ekspertgruppens vurderinger

Det er noen argumenter som kan tale for å legge klagebehandlingen utenfor departementet. Som nevnt vil dette være i tråd med en generell utviklingstendens. I tillegg kommer hensynet til å gjenopprette tillit til forvaltningen i kjølvannet av ILB-sakene.

Det er imidlertid også argumenter for å holde fast ved Helse- og omsorgsdepartementet som klageinstans. Ekspertgruppen merker seg her at departementet behandler klager i sakstyper som har likhetstrekk med godkjenningsfritak hva gjelder de hensyn som gjør seg gjeldende. Blant annet omfatter det saker om markedsføringstillatelse. Muligheten for å utnytte effektivt den fagkompetanse som allerede er bygget opp som klageinstans på saksfeltet, tilsier da å videreføre dagens ordning.

Ekspertgruppens rapport klargjør at den sentrale vurderingen etter legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd gjelder minstekrav til dokumentasjon. Dette er i utgangspunktet en overordnet problemstilling med mindre rom for å trekke inn individspesifikke forhold, jf. forskjellen mellom forvaltningens og legens forsvarlighetsvurdering i punkt 12.4 ovenfor. Det skiller sakstypen fra det meste av andre klagesaker i helse- og omsorgssektoren. Et bredt spekter av fagkunnskap kan være relevant å trekke inn, herunder spesialistkompetanse på EØS-rett, noe departementet i utgangspunktet er godt rustet til. Samtidig vil håndteringen av den nedre grensen for dokumentasjon i enkelttilfeller kreve spesialkunnskap om farmakologi eller medisin, som godt mulig må hentes utenfor departementet. På den annen side vil det å legge klagebehandlingen til Helseklage, som er et alternativ, kreve oppbygging av særlig fagkompetanse der og sannsynligvis være en mer ressurskrevende løsning alt i alt.

Spørsmålet om hvem som skal være klageinstans over vedtak om godkjenningsfritak etter legemiddelforskriften § 2-5 og eventuelt den nye bestemmelsen – § 2-6 – som Ekspertgruppen foreslår, kan ikke ses isolert. Klageordningene etter legemiddellovgivningen må her ses samlet. En slik bredere gjennomgang faller imidlertid utenfor Ekspertgruppens mandat, og hadde for øvrig ikke vært mulig å gjennomføre innenfor den aktuelle tidsrammen for arbeidet.

Ekspertgruppens anbefaling er derfor at Helse- og omsorgsdepartementet fortsatt skal være klageinstans over vedtak om godkjenningsfritak, inkludert etter en eventuell ny § 2-6 i forskriften. Da dette er i samsvar med normalordningen i forvaltningsloven § 28 første ledd, har ikke Ekspertgruppen foreslått at klageinstansen fremgår eksplisitt av utkastet til ny § 2-6 i forskriften. Dette er for øvrig samsvar med den lovgivningsteknikk som er benyttet i legemiddelforskriften.

12.11 Anbefalinger

12.11.1 Forslag til ny § 2-6 i legemiddelforskriften

§ 2-6 Unntak fra kravet om markedsføringstillatelse – tidlig tilgang til legemidler

Selv om det ikke foreligger markedsføringstillatelse i land nevnt i § 2-5 første ledd, kan Direktoratet for medisinske produkter etter medisinsk grunngitt søknad fra lege eller tannlege og på dennes personlige ansvar, gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse for legemiddel dersom dette er nødvendig for å dekke pasientens særlige behov, og det foreligger forsvarlig dokumentasjon av legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt. At et legemiddel er i en tidlig utviklingsfase utelukker ikke at unntak kan innvilges.

Ved utøvelsen av forvaltningens frie skjønn, kan det blant annet tas hensyn til gjennomføringen av pågående eller planlagte forskningsstudier og om pasienten tidligere har blitt behandlet med legemiddelet. Vurderingene skal være konkrete for den enkelte sak.

Det kan stilles vilkår for et vedtak om å innvilge en søknad, for å fremme forskriftens formål, jf. § 1-1. Blant annet kan det settes som betingelse at bivirkninger meldes til myndighetene.

Direktoratet for medisinske produkter kan ikke gi forhåndstilsagn om skjønnsutøvelsen.

Direktoratet for medisinske produkter utarbeider retningslinjer for saksbehandlingen etter denne bestemmelsen.

§ 2-5 niende ledd andre punktum gjelder tilsvarende.

12.11.2 Forslag til endring av § 2-5 åttende ledd i legemiddelforskriften

Legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd skal lyde:

Direktoratet for medisinske produkter kan etter medisinsk grunngitt søknad fra lege eller tannlege og på dennes personlige ansvar gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse dersom dette er nødvendig for å dekke pasientens særlige behov, for legemiddel som er oppført på en negativliste fastsatt av Direktoratet for medisinske produkter.

13 Compassionate use-program

Stortinget har gjennom innstillingen uttrykt et politisk ønske om raskere tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving, hvor tilgang gjennom compassionate use-program (CUP) kan være et alternativ. Ekspertgruppens utredning viser imidlertid at tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving er forbundet med absolutte rettslige begrensninger. For at myndighetene og behandlende lege skal kunne gjøre en forsvarlig vurdering, må det foreligge et tilstrekkelig faglig grunnlag til å anta at behandlingen har klinisk relevant effekt, og at risikoprofilen er tilstrekkelig kartlagt til å muliggjøre en foreløpig og etterprøvbar positiv nytte-/risikovurdering for den aktuelle typesituasjonen (bruksområdet), jf. punkt 9.7. Som gjennomgangen har illustrert, er en veiledende retningslinje for om minstekravet til dokumentasjonsgrunnlag er oppfylt, at dokumentasjonen er hentet fra (en eller flere) fullførte fase II-studier, og i visse tilfeller lovende/sterk dokumentasjon fra fase II-studier. Verken gjeldende forordning (EF) nr. 726/2004 eller EUs nye forordning om sentral prosedyre åpner for tilgang gjennom CUP uten et slikt minimum av dokumentasjon.

Når kravet til dokumentasjon ligger fast, har Ekspertgruppen vurdert om det finnes andre virkemidler for å oppnå økt tidlig tilgang. Her har ordningen med CUP fortrinn sammenlignet med godkjenningsfritak. Mens godkjenningsfritak er en unntaksordning basert på enkeltsøknader som kan skape geografiske ulikheter og en tung administrativ byrde for klinikerne, kan CUP etableres etter en enhetlig, gruppebasert protokoll med forhåndsdefinerte inklusjonskriterier. Dette kan bidra til å sikre likebehandling på tvers av sykehus, samtidig som det kan etableres mer robuste rammer for bivirkningsovervåkning og samling av virkelighetsdata.

Dagens praksis viser at CUP er en etablert ordning som benyttes i den norske spesialisthelsetjenesten, se punkt 4.1. Per mai 2026 forvaltet Sykehusinnkjøp HF nasjonale standardavtaler for ti ulike legemidler som er åpne for inklusjon av nye pasienter (innen felter som onkologi, hematologi, transplantasjonsmedisin og sjeldne tilstander), i tillegg til et tjuetalls avtaler der inklusjonen er lukket, men hvor etablert pasientbehandling videreføres vederlagsfritt. Rammeverket fungerer dermed etter hensikten for et utvalg behandlinger.

Samtidig konstaterer både Meld. 21 (2024–2025) og faglige utredninger (tilgang og prioritering) i forkant av stortingsmeldingen at bruken av CUP i Norge samlet sett er relativt begrenset sammenlignet med enkelte andre land. Flaskehalsen er imidlertid sjelden myndighetenes saksbehandlingstid, men snarere praktiske og økonomiske barrierer for industrien i et lite marked. For legemiddelselskapene kan ordningen innebære en betydelig finansiell og kommersiell risiko. Det å dekke alle produksjons-, logistikk- og håndteringskostnader vederlagsfritt over ubestemt tid er en økonomisk byrde, og selskapene kan frykte at gratis leveranse skal svekke posisjonen i senere prisforhandlinger. I tillegg kan tilgangen begrenses av knapphet på virkestoff i tidlig fase. Fra et regulatorisk ståsted kan produsentene også vegre seg fordi uventede bivirkninger i en sårbar pasientgruppe risikerer å komplisere eller forsinke den pågående prosessen med ordinær markedsføringstillatelse. Samlet bidrar disse faktorene til industriens tilbakeholdenhet med å etablere CUP.

I dagens norske CUP-ordning er nemlig flere av de tradisjonelle bekymringene og innvendingene mot ordningen allerede adressert. I spesialisthelsetjenesten er dette håndtert gjennom nasjonale retningslinjer og standardavtaler som blant annet sikrer en tydelig nasjonal koordinering, krav om produsentfinansiering, inkludert produsentansvar for logistikk og importkostnader, og krav om fortsatt gratis behandling for inkluderte pasienter ved et eventuelt nei i Beslutningsforum.

Forholdet mellom CUP og kliniske studier trekkes ofte frem som en utfordring, men i en norsk kontekst er sammenhengen nyansert. Risikoen for at CUP undergraver rekrutteringen til pågående studier er begrenset, ettersom et grunnleggende vilkår for CUP i Norge nettopp er at pasienten ikke kan inkluderes i en klinisk studie. Ordningen skal fungere som et supplement. Videre svekkes ikke industriens insentiv til å gjennomføre studier av dagens ordning, ettersom markedsføringstillatelse fortsatt er en absolutt forutsetning for ordinær markedsadgang, og CUP i seg selv er kostbart for produsenten.

Ekspertgruppen erkjenner at dersom CUP brukes i stort omfang, vil flere pasienter behandles utenfor rammene av kliniske studier. Dette medfører at betydelige oppfølgings- og behandlingsressurser faller på sykehusene, og offentlig sektor får en større rolle i håndteringen av medisinsk usikkerhet, selv om selve legemiddelet leveres gratis. I vurderingen av hvordan CUP eventuelt kan videreutvikles, legger Ekspertgruppen til grunn at dagens CUP-ordning baserer seg på at legemiddelet stilles vederlagsfritt til rådighet av produsenten i perioden før markedsføringstillatelse og ordinær metodevurdering foreligger. Ekspertgruppen går derfor ikke inn i modeller for særskilt offentlig forhåndsfinansiering eller statlige fond for udokumentert behandling.

Selv om de overordnede prioriteringskriteriene og kravene til klinisk dokumentasjon ligger fast, mener Ekspertgruppen det kan finnes handlingsrom for å redusere praktiske og økonomiske kostnader, samtidig som helsetjenestens interesser ivaretas. Blant annet utgjør dagens beregning av merverdiavgift på vederlagsfrie CUP-legemidler et økonomisk hinder. Det kan derfor utredes en særordning med fritak for merverdiavgift for legemidler som inngår i nasjonale CUP-avtaler. I tillegg til et slikt fritak for merverdiavgift, bør det vurderes en modell for offentlig dekning av logistikk- og apotektjenester. En slik løsning kan innebære at det offentlige, for eksempel gjennom sykehusene, dekker de praktiske kostnadene knyttet til import og sykehusapotekenes håndteringskostnader for legemidlene. Siden Ekspertgruppens mandat eller sammensetning ikke gir grunnlag for en nærmere vurdering av slike tiltak, må eventuelle endringer i innretningen skje med grunnlag i en bredere utredning. En slik utredning må vurdere de juridiske, økonomiske og faglige konsekvensene helhetlig, slik at en eventuell tilrettelegging for økt tidlig tilgang via CUP skjer i tråd med prioriteringskriteriene, pasientsikkerheten og målet om en likeverdig og bærekraftig helsetjeneste.

Ekspertgruppen har også vurdert andre mulige tiltak, men anser flere av disse som allerede ivaretatt eller mindre aktuelle. Utfordringer knyttet til risiko for innlåsingseffekter er allerede håndtert gjennom gjeldende nasjonale retningslinjer og standardavtaler. Videre er det usikkert om manglende nasjonal koordinering av udekkede behov faktisk utgjør et reelt problem i dagens praksis. Til sist anser gruppen at behovet for et nasjonalt unntaksregister, som skal sikre transparens og systematisk datainnhenting, i stor grad kan være løst gjennom den eksisterende portalen legemiddelsoknader.no.

14 Deltakelse i kliniske studier

Kliniske studier er hovedsporet for pasienter som ønsker å prøve legemidler som er i et tidlig utviklingsløp. Tilbakemeldingene fra de regionale helseforetakene på Ekspertgruppens henvendelse viser at legemidler i svært tidlig fase (I og II) i hovedsak håndteres gjennom kliniske behandlingsstudier eller eventuelt gjennom ordninger for utvidet tilgang compassionate use-program (CUP). De regionale helseforetakene vurderer kliniske behandlingsstudier som den forsvarlige veien til tidlig tilgang, og anbefaler at en eventuell økt tilgang til legemidler i tidlig utvikling prioriteres via kliniske behandlingsstudier og CUP.

Det er et politisk ønske at klinisk forskning skal være en integrert del av all pasientbehandling og klinisk praksis.218 Tilgjengeligheten av kliniske studier påvirkes av flere forhold. Omfanget av studier initiert av legemiddelindustrien begrenses blant annet av en hard internasjonal konkurranse om gjennomføringen av slike studier, der industriens valg av studieland og studiested avhenger av en rekke faktorer, slik som pasientgrunnlag og leveranser i tidligere studier.219 Industristudier gir pasienter tidlig tilgang til nye metoder og norske forskere tilgang til infrastruktur, teknologi, kunnskap og internasjonalt samarbeid. Videre anses de som viktige for å utvikle samarbeidet med helsenæringen, for å tilføre private investeringer til norsk forskning og for å øke Norges og Europas konkurranseevne. Det er en tydelig ambisjon om at Norge skal være blant de mest attraktive landene i Europa for gjennomføring av industristudier i den nye nasjonale handlingsplanen for kliniske studier og klinisk forskning.220 Revisjon av EUs generelle legemiddellovgivning har som et mål å bedre tilgangen til viktige legemidler og styrke legemiddelindustriens konkurranseevne i Europa. Dette kan gi flere kliniske studier. Forslag til forordning om bioteknologi legger opp til en forenkling av rammeverket for kliniske studier.221

For sjeldenfeltet er hindre for gjennomføring av kliniske studier særlig at antall pasienter er lavt, det er en svakere interesse fra industri fordi en sjelden diagnose utgjør et lite marked, samt at det er metodologiske utfordringer ved å gjennomføre kliniske studier på små og heterogene grupper, jf. punkt 3.2.2.4. Pasienter med sjeldne diagnoser er underrepresentert i forskning. Det vil derfor oftere kunne være usikkerhet knyttet til dose, effekt og bivirkninger ved behandling av pasienter med sjeldne diagnoser.222

Et godt utbygd og effektivt økosystem for klinisk forskning som understøtter tjenesteutøvelsen kan ha positive ringvirkninger også for sjeldenfeltet. Den nasjonale handlingsplanen for kliniske studier og klinisk forskning inneholder en rekke tiltak som skal følges opp over en tiårsperiode. I det følgende omtales Ekspertgruppens vurderinger av mulige veier frem for å gi pasienter med alvorlig sykdom med kort forventet levetid økte muligheter til å prøve ut legemidler i tidlig utviklingsfase gjennom kliniske behandlingsstudier.

Tidlig fase-studier

Tidlig fase-studier forutsetter egen infrastruktur ved sykehusene, og i hovedsak gjennomføres slike studier ved universitetssykehusene. Tidlig fase-enheter krever dedikert personell og utstyr, og er ressurskrevende å drifte fordi de blant annet legger til rette for døgnkontinuerlig overvåkning og hyppig prøvetakning. I 2025 ble det gjennomført 17 legemiddelutprøvinger i fase I i Norge, 44 fase II-studier og 67 fase III-studier. Det var størst prosentvis vekst for fase II-studier.223 Det nasjonale nettverket for kliniske studier i spesialisthelsetjenesten, NorCrin, jobber blant annet med å heve kvaliteten på tidligfase-enheter nasjonalt gjennom utarbeidelse av prosedyrer, harmonisering av standarder og maler, samt tilrettelegging for tverrfaglig samarbeid om tidlig fase-studier.

I tidlig fase-studier inkluderes et mindre antall pasienter basert på tydelige og strenge inklusjonskriterier, se punkt 3.3.4.5. Pasienter med alvorlig livsbegrensende sykdom og få behandlingsalternativer kan oppleve det som et dobbelt hinder at det er få studier tilgjengelig, og at de kan falle utenfor inklusjonskriteriene som er satt for deltakelse i de studiene som pågår. Fra et pasientperspektiv kan en utvidelse av en studie gjennom opprettelse av en ekstra studiearm være et ønsket alternativ, for å gi flere tidlig tilgang til å prøve ut studielegemiddelet, samtidig som pasientgruppen følges opp innenfor studiens kontroll- og oppfølgingsstruktur. I tidlig fase av kunnskapsgenerering vil det være en forskningsetisk avveining mellom å gi så få som nødvendig tilgang, men samtidig tilstrekkelig mange til å gi robuste data. Studiedesign er avgjørende for kvaliteten på dokumentasjonen som utvikles, jf. punkt 3.3.4. En ekstra studiearm vil kreve ressurser i form av forskningsfinansiering, samt personellressurser og tilstrekkelig kapasitet i nødvendig infrastruktur i sykehusene. Offentlig finansiering av en ekstra studiearm vil kunne være en mulighet innenfor rammene av hvordan helseforskning finansieres.

Behovsidentifisert forskning

Behovsidentifisert forskning er en utlysningsform som brukes i Program for klinisk behandlingsforskning i spesialisthelsetjenesten (Klinbeforsk). Det er også forsøkt prøvd ut i Norges forskningsråd. Formålet er å dekke kunnskapsbehov eller -gap av stor betydning for pasientbehandlingen. Disse kan være avdekket gjennom innspill fra kunnskapsoppsummeringer, Nye metoder eller fra brukere. Det er programstyret i Klinbeforsk som beslutter bruk av virkemiddelet. Behovsidentifisert forskning er egnet til å ivareta pasientgrupper eller forskningstema som har mindre kommersiell interesse.

Internasjonalt forskningssamarbeid og offentlig-privat samarbeid

På sjeldenfeltet vil nasjonalt, nordisk og annet internasjonalt forsknings- og nettverkssamarbeid være sentralt for å få et tilstrekkelig antall pasienter og for å gjennomføre avanserte funksjonelle studier.224

Nordisk samarbeid om klinisk forskning og deling av helsedata er en ønsket utvikling, jf. Nasjonal handlingsplan for kliniske studier og klinisk forskning 2026–2036. Det er etablert flere nordiske nettverk for samarbeid om klinisk forskning i spesialisthelsetjenesten. Et eksempel er Nordic Trial Connect mellom de nasjonale infrastrukturene for kliniske studier, som skal bidra til samarbeid om både akademiske og industrifinansierte studier.

Deltakelse fra norske forskere i kunnskapsutviklingen internasjonalt er avgjørende for å sikre høy vitenskapelig kvalitet, utvikling av verdensledende forskningsmiljøer og for deltakelse i flere flernasjonale multisenterstudier. Gjennom deltakelse i Horisont Europa og helsepartnerskapene under Horisont Europa, har norske forskere tilgang til kompetanse og infrastruktur. Norge deltar i et europeisk partnerskap for forskning på sjeldne sykdommer, kalt European Rare Diseases Research Alliance. Videre deltar Norge i Innovative Health Initiative (IHI), som er et offentlig-privat partnerskap, der EU og helsenæringen går sammen for å finansiere tverrfaglig forskning og helseinnovasjon som skal gi bedre forebygging, diagnostikk og persontilpasset behandling for pasienter. Ordningen retter seg mot internasjonale konsortier sammensatt av ulike aktører fra EU og tilknyttede land (inkludert Norge) – som forskningsmiljøer, sykehus, oppstartsbedrifter, etablert industri, helsemyndigheter og pasientorganisasjoner.

Betydning av klassifisering som klinisk behandlingsstudie – minstekrav til dokumentasjon

Klassifisering som klinisk behandlingsstudie, jf. lovendring i helseforskningsloven § 4 bokstav i, er et forskningsrettslig begrep. Det regulerer forskningsansvar, krav til godkjenning fra REK og krav til samtykke innenfor forskningsprosjektet. Begrepet har derimot ingen selvstendig betydning for de materielle vilkårene for å innvilge godkjenningsfritak etter forskrift om legemidler § 2-5, og senker ikke minstekravet til dokumentasjon for at legemiddelet skal kunne tas i bruk utenfor rammene av en klinisk studie. At en behandling gis innenfor rammen av en klinisk behandlingsstudie, kan imidlertid i praksis bidra til å styrke dokumentasjonsgrunnlaget på sikt, fordi studien genererer strukturert og systematisk innsamlet informasjon om effekt og sikkerhet.

Oppsummering

Ekspertgruppen anbefaler at finansiering av og infrastruktur for gjennomføring av tidlig fase-studier bør styrkes for pasienter med alvorlig livsbegrensende sykdom for å gi tidlig tilgang til nye legemidler. Videre anbefales det at internasjonalt forskningssamarbeid og gode modeller for offentlig-privat samarbeid på sjeldenfeltet forsterkes

15 Kunnskapsutvikling ved utprøvende behandling med legemidler utenfor kliniske studier

Der utprøvende behandling gis til enkeltpasienter utenfor en klinisk studie, bør det ikke skje uten at erfaringer dokumenteres. Som omtalt i punkt 6.5 bør virksomhetene ha systemer for å samle, analysere og tilgjengeliggjøre data om nytte og risiko.

Den nye portalen for søknadsbasert legemiddelbehandling finansiert av spesialisthelsetjenesten, legemiddelsoknader.no, skal når den er tatt i bruk i alle helseregioner gi en nasjonal søknadsoversikt som inneholder informasjon om legemiddel, virkestoff, bruksområde og ordning, herunder utprøvende behandling. Portalen kan bidra til mer åpenhet om søknadsbasert bruk av legemidler og legge til rette for at tjenesten kan følge Helsedirektoratets nasjonale veileder for utprøvende behandling til enkeltpasienter. For at portalen skal kunne bidra til kunnskapsgenerering er det i innspillene til Ekspertgruppen fremmet et behov om å etablere et register for sykehusfinansiert, utprøvende behandling. Gjennom koblinger til nasjonale helseregistre kan et slik register legge til rette for analyser av bruk av legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving utenfor kliniske studier, og dokumentasjon av behandlingen. Ekspertgruppen vurderer imidlertid at dette er spørsmål som favner bredere enn Ekspertgruppens mandat og må forfølges i andre sammenhenger.

Ekspertgruppens arbeid har vist at det er et behov for mer kunnskap gjennom analyser og forskning om bruken av ordninger som gir pasienter tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving. Dette kan gi økt kunnskap om hvordan slik bruk fordeler seg etter fagområder, pasientgrupper og geografi, samt om bruk av godkjenningsfritak og compassionate use-program (CUP) påvirker industriens valg av land for gjennomføring av studier i og rekruttering av pasienter til kliniske studier.

16 Økonomiske og administrative konsekvenser

Ekspertgruppens anbefalinger vil kunne medføre visse økonomiske og administrative konsekvenser, selv om det nøyaktige omfanget vil avhenge av hvordan forslagene eventuelt følges opp og implementeres i praksis.

For Direktoratet for medisinske produkter (DMP) vil forslaget om en ny § 2-6 i legemiddelforskriften kreve at det utarbeides nye retningslinjer for saksbehandlingen. Dette vil medføre noe administrativt merarbeid på kort sikt. Forslaget vil også kreve en mer aktiv og grundig forvaltningspraksis ved at DMP i større grad må gå inn i og etterprøve om den fremlagte dokumentasjonen faktisk oppfyller minstekravet. Selv om en slik vurdering i prinsippet også skulle vært foretatt etter dagens regelverk (§ 2-5 åttende ledd), vil en tydeliggjøring i ny § 2-6 formalisere og skjerpe forvaltningens rolle på dette punktet. I tillegg anbefaler gruppen at DMP vurderer å bruke eksterne sakkyndige i krevende saker for å vurdere om minstekravet til dokumentasjon er oppfylt. Dette vil kunne gi økte kostnader. Ettersom saksvolumet for denne typen saker om tilgang på legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving forventes å forbli lavt – i dag utgjør de om lag én promille av sakene om godkjenningsfritak – antas de samlede kostnadene å bli begrensede.

De økonomiske konsekvensene av en eventuelt utvidet tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving vil avhenge av finansieringsmodellen og hvilken virksomhet som yter behandlingen. Siden folketrygden ikke finansierer utprøvende behandling i tidlig fase, må legemiddelkostnaden enten dekkes av legemiddelindustrien ved gratis tilgjengeliggjøring gjennom compassionate use-program (CUP), innenfor spesialisthelsetjenestens egne budsjettrammer, eller gjennom pasientens egenbetaling i privat regi. Dersom legemiddelet ikke tilbys vederlagsfritt fra industrien, vil offentlig finansiering via helseforetakene kunne medføre økt press på sykehusenes rammer og fortrengning av andre tiltak, mens egenbetaling utfordrer prinsippet om likeverdig helsetjeneste. Uavhengig av legemiddelfinansieringen vil en utvidet tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving påføre spesialisthelsetjenesten merkostnader knyttet til administrativ saksbehandling, klinisk monitorering og oppfølging av ukjente bivirkninger ved tidligfase utprøving.

For legemiddelindustrien og de regionale helseforetakene er de økonomiske problemstillingene særlig knyttet til CUP. I dag bærer industrien betydelige kostnader ved slike program i spesialisthelsetjenesten, ettersom de nasjonale standardavtalene krever at produsenten leverer legemiddelet gratis, og dekker alle kostnader til transport, logistikk, apotekhåndtering og merverdiavgift. Denne totalbelastningen kan gjøre selskapene tilbakeholdne med å tilby CUP i et lite marked som Norge. For å redusere disse barrierene peker Ekspertgruppen på at det kan finnes et handlingsrom for å redusere transaksjonskostnadene. Blant annet foreslås det å utrede en særordning med fritak for merverdiavgift for vederlagsfrie CUP-legemidler. Videre foreslås det å vurdere en løsning der det offentlige, for eksempel gjennom sykehusene og sykehusapotekene, dekker de praktiske kostnadene knyttet til import, logistikk og håndtering. Det må imidlertid understrekes at Ekspertgruppen verken har mandat eller sammensetning til å konkludere endelig om slike økonomiske virkemidler. Dersom logistikk- og apotekkostnader overføres fra industrien til spesialisthelsetjenesten, vil dette åpenbart gi økte utgifter for sykehusene. Dersom Ekspertgruppens anbefalinger fører til økt bruk av CUP, vil dette også gi økonomiske og administrative konsekvenser for de regionale helseforetakene gjennom ekstra oppfølging av bruken av slike legemidler. Ekspertgruppen tar derfor et tydelig forbehold og anbefaler at eventuelle endringer i innretningen av CUP må utredes grundig i en bredere prosess.

Kliniske studier bør være hovedveien til tilgang til legemidler i tidlig fase av klinisk utprøving. For å gjøre dette til et reelt alternativ for pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid, anbefaler Ekspertgruppen en styrking av både finansiering og infrastruktur for tidlig fase-studier (fase I og II). Gruppen peker også på muligheten for å opprette «ekstra studiearmer» for å inkludere pasienter som ellers faller utenfor inklusjonskriteriene i pågående studier. Anbefalingene vil ha betydelige økonomiske og administrative implikasjoner. Slike studier er svært ressurskrevende; i tillegg til forskningsfinansiering, forutsetter de dedikert personell, spesialisert utstyr og kapasitet til tett, ofte døgnkontinuerlig overvåkning, noe som i all hovedsak driftes ved universitetssykehusene.

Videre anbefales det et forsterket internasjonalt forskningssamarbeid og bedre modeller for offentlig-privat samarbeid, særlig på sjeldenfeltet. Administrativt vil dette kreve ressurser til koordinering og deltakelse i europeiske og nordiske nettverk.

Til sist understrekes behovet for systematisk kunnskapsutvikling også når utprøvende behandling gis utenfor studier. Dette vil kreve at sykehusene etablerer og vedlikeholder administrative rutiner for å registrere og analysere data om effekt og bivirkninger, for eksempel gjennom den nye nasjonale portalen legemiddelsoknader.no. Også her må det tas et tydelig forbehold om at en reell styrking av den kliniske forskningsinfrastrukturen og oppfølgingen vil forutsette politiske prioriteringer og tilførsel av økte økonomiske rammer til spesialisthelsetjenesten.

17 Særmerknad fra Foreningen ALS – Alltid Litt Sterkere og Stiftelsen ALS Norge

Særmerknaden er avgitt av Ekspertgruppens medlemmer Tove Bergh (styreleder i Stiftelsen ALS Norge) og Cathrine Nordstrand (styremedlem i ALS Norsk Forening – Alltid Litt Sterkere).

Bakgrunnen for pasientforeningen og stiftelsen sitt engasjement og deltakelse i Ekspertgruppen

I Norge har ALS pasienter få muligheter til medisiner som gir håp om lengre liv og bedre livskvalitet. ALS er en sykdom med gjennomsnittlig kort forventet levetid. Medisiner som kan gi håp om lengre levetid, betyr håp om flere dager med barn og familie. Vi vet at håp betyr enormt mye for pasienter og familier i en slik situasjon.

I 2022 tok foreningen ALS Alltid Litt Sterkere initiativ til dialog mellom behandlende Nevrolog på OUS og legemiddelfirma Tikomed for å få i gang klinisk forskning på medisinen ILB, en medisin som det knytter seg håp til om lengre liv for pasienter med ALS. Nevrolog på OUS søkte DMP om å få godkjent klinisk forskningsprosjekt knyttet til utprøving av medisinen ILB. OUS fikk godkjent forskningssøknaden hos DMP. OUS søkte og mottok midler blant annet fra foreningen og stiftelsen.

Inklusjonskriterier for studien førte til at noen av pasientene falt utenfor, og blant disse ble det søkt om å få tilgang til medisinen ILB med bakgrunn i ordningen godkjenningsfritak jf. Legemiddelforskriften § 2-5.

Etter at pasientene hadde søkt godkjenningsfritak ble det avholdt møte mellom DMP og OUS, hvor OUS frarådet DMP å innvilge søknadene begrunnet i frykt for at ILB medisin til pasienter utenfor studien, ville vanskeliggjøre rekrutteringen til studien. Alle pasienter som søkte godkjenningsfritak fikk avslag, og foreningen/stiftelsen ble kontaktet av pasienter som hadde en bønn om å få hjelp til å få omgjort vedtakene.

ALS pasienter har kort forventet levetid. Lange og vanskelige søknadsprosesser opplevedes særdeles krevende for dem. Pasienter søkte hjelp til å øve politisk press, og å skaffe frem medieomtaler.

Politisk arbeid førte til enstemmig vedtak i stortinget, men både DMP, HOD, og OUS fastholdt avslagene. Avslagenes hovedbegrunnelse var knyttet til at det ikke var forsvarlig å gi ILB medisinen til pasienter utenfor studien, men forsvarlig innenfor studien. Avslagene ble klaget til HOD. HOD opprettholdt avslagene gitt av DMP.

DMP, OUS har også hatt et møte med legemiddelfirmaet Tikomed. Tikomed fikk sterk anmodning fra DMP og OUS om kun levere ILB medisinen til studieformål, så lenge forskningsprosjektet pågikk. Dersom medisinen ble gitt utenom studien og direkte til enkeltpasienter, fryktet OUS at de måtte avslutte studien.

Resultat

Pasienter utenfor studien har ingen reell mulighet til å få tilgang til utprøvende medisin ILB. Med andre ord ingen pasienter har fått innvilget godkjenningsfritak. Godkjenningsfritak ble søkt i god tro av behandlende lege med hjemmel i Legemiddelforskriften § 2-5, om at pasientene ville bli gitt en reell mulighet til å få tilgang til ILB, og at det ikke kunne stoppes av en pågående studie.

Økonomi

Det har også vært en diskusjon om kostnader knyttet til medisiner som ikke har markedsføringstillatelse, og hvem som eventuelt skal bekoste medisinen. I studier bekostes medisinen av legemiddelfirmaer. Økonomisk prioritering fører til at medisiner med usikker effekt, ikke blir finansiert av det offentlige, dermed vil alvorlig syke pasienter med kort forventet levetid selv måtte bekoste medisiner som er under utprøving, men som er deres eneste mulighet for lå få livsforlengende medisin.

Konklusjon

Dersom pasienter som har søkt godkjenningsfritak ikke får tilgang til utprøvende medisin vil de dø uten håp om mulig forlenget levetid. Vi i foreningen/stiftelsen konkluderer med at godkjenningsordningen slik den praktiseres i dag, ikke gir alvorlig syke pasienter med kort forventet levetid noe håp om tidlig tilgang til utprøvende medisin utenfor studier. Dette mener vi er umenneskelig for de familier som rammes av ALS og vi vil fortsette å arbeide for at ALS pasienter som faller utenfor studier skal få tilgang til utprøvende medisin.

Anbefaling

Foreningen og stiftelsen anbefaler at det innføres en annen ordning og eller at ordningen «godkjenningsfritak» for denne pasientgruppen gis reell tilgang til utprøvende medisin parallelt med studier. Herunder må studie/forskningsdesignet også ivareta de pasienter som faller utenfor studiekriteriene. Samt at det øremerkes midler til forskning på ALS og tidlig tilgang til medisiner med kurativ/livsforlengende hensikt til alvorlig syke med kort forventet levetid.

18 Merknader til de enkelte bestemmelsene

Til § 2-5 åttende ledd

Bestemmelsen endres som en konsekvens av at legemidler som ikke har markedsføringstillatelse i land nevnt i første ledd (legemidler utenfor notifiseringsordningens geografiske virkeområde), skilles ut i en egen bestemmelse i ny § 2-6.

Bestemmelsen i § 2-5 åttende ledd regulerer etter endringen utelukkende adgangen til å gi unntak fra kravet om markedsføringstillatelse (godkjenningsfritak) for legemidler som i utgangspunktet faller inn under § 2-5 første ledd (f.eks. godkjent i EØS eller USA), men som likevel er oppført på Direktoratet for medisinske produkters negativliste.

Ny ordlyd presiserer det EØS-rettslige vilkåret om at unntak bare kan gjøres dersom dette er «nødvendig for å dekke pasientens særlige behov», jf. direktiv 2001/83/EF artikkel 5(1) og spesialmerknadene til § 2-6. Siden bestemmelsen regulerer legemidler som har markedsføringstillatelse i land som nevnt i § 2-5 første ledd (land med anerkjente godkjenningssystemer for legemidler), vil vilkåret først og fremst innebære at godkjenningsfritak ikke kan benyttes dersom det finnes tilsvarende markedsførte og tilgjengelige legemidler i Norge med samme virkestoff, form og styrke, eller dersom begrunnelsen utelukkende er basert på økonomiske hensyn.

Til ny § 2-6

Bestemmelsen er ny og etablerer et eget rettslig spor for søknader om godkjenningsfritak for legemidler som mangler markedsføringstillatelse i landene nevnt i § 2-5 første ledd. Generelt vises til Ekspertgruppens vurderinger i punkt 12.1 og 12.3 til 12.10. Formålet er særlig å legge grunnlaget for større klarhet om behandlingen av tidlig-tilgang-sakene, herunder hvilke vurderinger som skal gjøres og hvordan saksbehandlingens skal skje.

Bestemmelsen erstatter deler av gjeldende § 2-5 åttende ledd. Den omfatter legemidler i tidlig klinisk utviklingsfase, men også legemidler som har gjennomført fase III utprøving, men som enda ikke har oppnådd markedsføringstillatelse.

Formålet med bestemmelsen er blant annet å tydeliggjøre rammene for forvaltningens saksbehandling, klargjøre ansvarsdelingen mellom behandlende lege og Direktoratet for medisinske produkter, samt synliggjøre det rettslige minstekravet til dokumentasjon som følger av EØS-retten.

Til første ledd:

Første ledd etablerer de rettslige inngangsvilkårene for at Direktoratet for medisinske produkter kan innvilge unntak fra kravet om markedsføringstillatelse (godkjenningsfritak) for legemidler uten markedsføringstillatelse i land som nevnt i § 2-5 første ledd.

Søknad må fremsettes av lege eller tannlege etter en individuell, klinisk undersøkelse og vurdering av den konkrete pasienten, og behandlingen iverksettes på rekvirentens personlige behandlingsansvar.

Rekvireringen må være medisinsk nødvendig for å dekke pasientens særlige behov. Dette vilkåret gjennomfører de kumulative kravene etter direktiv 2001/83/EF artikkel 5(1), slik disse er tolket i EU-domstolens praksis (blant annet sak C-185/10 Kommisjonen mot Polen og C-535/11 Novartis Pharma). I det ligger for det første at rekvireringen må være avgitt i «god tro og uoppfordret», det vil si utelukkende basert på legens uavhengige, terapeutiske overbevisning, og ikke foranlediget av kommersiell påvirkning, markedsføring eller rent økonomiske hensyn, som for eksempel at et legemiddel uten markedsføringstillatelse er rimeligere enn et godkjent alternativ. For det andre forutsetter vilkåret fravær av tilsvarende markedsførte alternativer: Dersom det på markedet finnes et tilgjengelig, godkjent legemiddel med samme virkestoff, dosering og form, foreligger det per definisjon ikke et «særlig behov». Det samme kan gjelde der det finnes terapeutisk likeverdige legemidler som pasienten kan benytte. Kravet om medisinsk nødvendighet er således knyttet til at pasientens kliniske tilstand ikke kan avhjelpes tilfredsstillende med godkjent behandling: enten fordi det ikke finnes godkjent behandling for tilstanden, eller fordi godkjente alternativer er kontraindisert, gir uakseptable bivirkninger eller har vist manglende effekt.

At behandlingen må være medisinsk nødvendig, innebærer samtidig en rettslig og faglig avgrensning mot tiltak som utelukkende er motivert av pasientens eller pårørendes forståelige håp om bedring eller livsforlengelse i en sårbar situasjon. Håp alene, eller et rent ønske om å «ha prøvd alt», kan i seg selv ikke utgjøre et medisinsk behov rettslig sett. For at et behov skal kvalifisere som medisinsk nødvendig, kreves det at det foreligger en rasjonell, etterprøvbar sammenheng mellom pasientens tilstand og legemiddelets antatte biologiske virkning. Det må med andre ord være et objektivt holdepunkt for at legemiddelet faktisk er egnet til å gi en terapeutisk nytte.

Denne nødvendighets- og egnethetsvurderingen danner den direkte overgangen til kravet om at det må foreligge «forsvarlig dokumentasjon av legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt». På denne måten uttrykkes det minstekravet til dokumentasjon som gjelder som norsk lov via EØS-avtalen. Hvor minstekravet ligger i den enkelte sak, avhenger dels av hvor mye usikkerhet som kan aksepteres, dels av kvaliteten på den dokumentasjon som foreligger, se nærmere punkt 9.7 og 12.5.

Dersom et legemiddel overhodet ikke har et etterprøvbart dokumentasjonsgrunnlag, er det umulig for Direktoratet for medisinske produkter å vurdere om legemiddelet er egnet, og behandlingen vil i realiteten fremstå som ren eksperimentering uten medisinsk forankring. For å oppfylle forsvarlighetskravet, kan dokumentasjonen være vesentlig mindre omfattende enn hva som kreves for en ordinær markedsføringstillatelse, og direktoratet kan akseptere ufullstendige datasett, små pasientgrunnlag eller tidligfasedata. Det må likevel foreligge et tilstrekkelig objektivt datagrunnlag til at forvaltningen kan foreta en reell og etterprøvbar nytte-/risikovurdering. Rene udokumenterte antakelser, anekdotisk erfaring, enkeltstående pasienthistorier eller rent teoretiske hypoteser oppfyller ikke kravene til forsvarlig dokumentasjon.

Andre punktum presiserer at det forhold at et legemiddel befinner seg i en tidlig utviklingsfase (f.eks. tidlig fase I/II), ikke i seg selv er en avslagsgrunn. Dokumentasjonskravet må vurderes fleksibelt og i lys av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand samt fraværet av andre behandlingsmuligheter. Ved akutte, livstruende eller raskt progredierende sykdommer uten alternativer, aksepteres mer usikkerhet enn ved mindre alvorlige lidelser, og det skal mindre til for å konkludere med at dokumentasjonen er tilstrekkelig. Den nedre dokumentasjonsgrensen – kravet om et objektivt, vitenskapelig fundament for å kunne vurdere pasientsikkerheten og foreta en forsvarlig avveining av nytte mot risiko – kan likevel ikke fravikes.

Til andre ledd:

Andre ledd klargjør Direktoratet for medisinske produkter sin utøvelse av det frie forvaltningsskjønnet der inngangsvilkårene i første ledd er oppfylt (jf. ordlyden «kan» i første ledd). I samsvar med alminnelig forvaltningsrett, er formålet med legemiddelforskriften og ordningen med godkjenningsfritak utgangspunktet for vurderingen av hva som er saklige hensyn. Ved skjønnsutøvelsen kan forvaltningen blant annet legge vekt på relevante samfunns- og forskningshensyn, herunder om en innvilgelse av godkjenningsfritak vil kunne skade eller hindre gjennomføringen av eller rekrutteringen til pågående eller planlagte kliniske studier (som utgjør hovedsporet for utvikling og dokumentasjon av legemidler). Videre kan det legges vekt på om pasienten tidligere har stått på behandlingen, for eksempel som ledd i en avsluttet klinisk studie, og gjennom dette har opplevd behandlingen som effektiv. Annet punktum fastslår at skjønnsvurderingene må være konkrete for den enkelte sak, og det kan ikke legges til grunn en sjablongmessig praksis som automatisk utelukker godkjenningsfritak for bestemte diagnosegrupper.

Til tredje ledd:

Tredje ledd gir Direktoratet for medisinske produkter uttrykkelig hjemmel til å knytte tyngende eller regulerende vilkår til et vedtak om godkjenningsfritak, forutsatt at vilkårene fremmer forskriftens formål om sikker og rasjonell legemiddelbruk, jf. § 1-1. Dette kan blant annet omfatte krav om særskilt oppfølging av pasienten, begrensninger i behandlingssted eller kompetansekrav hos behandler, eller plikt til fortløpende innmelding av bivirkninger og sikkerhetsdata til myndighetene for å ivareta pasientsikkerheten og legemiddelovervåkningen.

Til fjerde ledd:

Fjerde ledd slår fast at Direktoratet for medisinske produkter ikke kan gi bindende forhåndstilsagn om hvordan det frie skjønnet vil bli utøvd i fremtidige saker. Dette skal sikre at forvaltningen foretar en fullverdig og selvstendig prøving basert på de konkrete opplysningene og det oppdaterte kunnskapsgrunnlaget på vedtakstidspunktet.

Til femte ledd:

Femte ledd pålegger Direktoratet for medisinske produkter å utarbeide saksbehandlingsretningslinjer for søknader etter § 2-6. Retningslinjene skal sikre transparens og forutberegnelighet, regulere bruken av ekstern fagkyndighet ved vurdering av tidligfasedata, ivareta kontradiksjon og legge til rette for klare, pedagogiske begrunnelser i vedtakene, slik at det ikke skapes falske forhåpninger hos sårbare pasientgrupper og pårørende.

Til sjette ledd:

Sjette ledd er en henvisningsbestemmelse til § 2-5 niende ledd andre punktum, som ivaretar at hensynet til ryddige ansvarsforhold gjelder tilsvarende for saker etter ny § 2-6.

19 Forslag til endringer i legemiddelforskriften

I forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 om legemidler til mennesker (legemiddelforskriften) foreslås følgende endringer:

§ 2-5 åttende ledd skal lyde:

Direktoratet for medisinske produkter kan etter medisinsk grunngitt søknad fra lege eller tannlege og på dennes personlige ansvar gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse dersom dette er nødvendig for å dekke pasientens særlige behov, for legemiddel som er oppført på en negativliste fastsatt av Direktoratet for medisinske produkter.

Ny § 2-6 skal lyde:

§ 2-6. Unntak fra kravet om markedsføringstillatelse – tidlig tilgang til legemidler

Selv om det ikke foreligger markedsføringstillatelse i land nevnt i § 2-5 første ledd, kan Direktoratet for medisinske produkter etter medisinsk grunngitt søknad fra lege eller tannlege og på dennes personlige ansvar, gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse for legemiddel dersom dette er nødvendig for å dekke pasientens særlige behov, og det foreligger forsvarlig dokumentasjon av legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt. At et legemiddel er i en tidlig utviklingsfase utelukker ikke at unntak kan innvilges.

Ved utøvelsen av forvaltningens frie skjønn, kan det blant annet tas hensyn til gjennomføringen av pågående eller planlagte forskningsstudier og om pasienten tidligere har blitt behandlet med legemiddelet. Vurderingene skal være konkrete for den enkelte sak.

Det kan stilles vilkår for et vedtak om å innvilge en søknad, for å fremme forskriftens formål, jf. § 1-1. Blant annet kan det settes som betingelse at bivirkninger meldes inn til myndighetene

Direktoratet for medisinske produkter kan ikke gi forhåndstilsagn om skjønnsutøvelsen.

Direktoratet for medisinske produkter utarbeider retningslinjer for saksbehandlingen etter denne bestemmelsen.

§ 2-5 niende ledd andre punktum gjelder tilsvarende.

20 Referanser og begrepsliste

Norske lover og forskrifter

Forskrift 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften).

Forskrift 5. januar 2006 nr. 35 om endring i forskrift om legemidler (legemiddelforskriften).

Forskrift 28. juni. 2007 nr. 814 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften).

Forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 om legemidler (legemiddelforskriften).

Forskrift 1. juli 2009 nr. 955 om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning.

Forskrift 2. juni 2022 nr. 977 om rekvirering og utlevering av legemidler m.m.

Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).

Lov 27. november 1992 nr. 109 om gjennomføring i norsk rett av hoveddelen i avtale om Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS-loven).

Lov 4. desember 1992 nr. 132 om legemidler m.v. (legemiddelloven).

Lov 21. mai 1999 nr. 30 om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett (menneskerettsloven)

Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven).

Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven).

Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).

Lov 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (apotekloven).

Lov 20. juni 2008 nr. 44 om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven).

Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven).

Lov 7. mai 2020 nr. 37 om medisinsk utstyr.

Lov 21. mai 2021 nr. 42 om språk (språklova).

Norske forarbeider og stortingsdokumenter

Dokument 8:220 S (2020–2021).

Innst. 159 S (2025–2026).

Innst. 400 L (2024–2025).

Innst. 487 S (2020–2021).

Innst. S. nr. 197 (2004–2005).

Lovvedtak 106 (2024–2025).

NOU 2019: 5 Ny forvaltningslov.

Ot.prp. nr. 13 (1998–1999) Om lov om endringer i legemiddelloven m.m.

Prop. 109 L (2024–2025) Endringer i helseforskningsloven mv.

Prop. 62 L (2015–2016).

Prop. 79 L (2024–2025).

St.meld. nr. 18 (2004–2005) Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk.

Norsk rettspraksis

HR-2016-1051-A.

HR-2016-1286-A.

HR-2017-1127-U.

HR-2020-2136-A.

HR-2020-2137-A.

HR-2021-662-A (Ulvefelling I).

HR-2021-937-A.

Rt. 2000 s. 1811 (Finanger I).

Rt. 2001 s. 1006.

Rt. 2010 s. 1445.

Rt. 2011 s. 910.

Rt. 2012 s. 1556.

Praksis fra Statens helsepersonellnemnd

HPN-2014-23.

HPN-2015-287.

HPN-2017-6086.

HPN-2019-1894.

HPN-2020-11434.

HPN-2020-5641.

HPN-2024-12402.

Norske forvaltningsdokumenter ( retningslinjer , avtaler mv.)

Beslutningsforum for nye metoder (2018). Sak 13-2018, «Retningslinjer for bruk av nye legemidler før markedsføringstillatelse.» Møte 2. februar 2018.

Beslutningsforum for nye metoder (2021). Sak 072-2021, «Tillegg til retningslinjer for bruk av nye legemidler før markedsføringstillatelse – vilkår for legemidler med kort forventet behandlingsvarighet.» Vedtatt 21. juni 2021.

De regionale helseforetakene (2022). «Rammeverk for legemiddelbehandling utenfor godkjent indikasjon i spesialisthelsetjenesten.» Nye metoder, 2022. https://www.nyemetoder.no/om-systemet/rammeverk-for-legemiddelbehandling-utenfor-godkjent-indikasjon-i-spesialisthelsetjenesten/.

De regionale helseforetakene (2026). «Retningslinje for bruk av nye legemidler før markedsføringstillatelse (compassionate use).» Nye metoder, sist oppdatert 3. september 2026. https://www.nyemetoder.no/om-systemet/retningslinje-for-bruk-av-nye-legemidler-for-markedsforingstillatelse-compassionate-use/.

DMP (2024). «Compassionate Use Program.» Oversikt over pågående og utgåtte programmer. Sist endret 19. september 2024. https://www.dmp.no/godkjenning/klinisk-utproving/soknad-om-compassionate-use-program.

DMP (2026)a. «Negativlisten.» Publisert 30. mai 2016, sist oppdatert 17. juni 2026. https://www.dmp.no/godkjenningsfritak/for-apotek/negativlisten.

DMP (2026)b. «Oversikt over mottatte søknader – klinisk utprøving og innovasjon.» Publisert 18. september 2016, sist oppdatert 29. januar 2026. https://www.dmp.no/godkjenning/klinisk-utproving/oversikt-over-antallet-sokte-studier-om-klinisk-utproving.

Helse- og omsorgsdepartementet (2021). Nasjonal strategi for sjeldne diagnoser. 10. august 2021. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-strategi-for-sjeldne-diagnoser/id2867121/.

Helse- og omsorgsdepartementet (2026). Nasjonal handlingsplan for kliniske studier og klinisk forskning 2026–2036. 23. mars 2026. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nasjonal-handlingsplan-for-kliniske-studier-og-klinisk-forskning-20262036/id3153558/.

Helsedirektoratet (2021). «Utprøvende behandling – nasjonale prinsipper.» Publisert 5. november 2019, sist faglig endret 29. november 2021. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/utprovende-behandling.

Helsedirektoratet (2025). «Nasjonal veileder for prioriteringer i kommunale helse- og omsorgstjenester.» Siste faglige endring 10. april 2025. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/prioriteringer-i-kommunale-helse-og-omsorgstjenester.

Helsedirektoratet (2026). «Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.» Rundskriv, først publisert 1. april 2015, siste faglige endring 20. august 2026. https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med-kommentarer.

Interregionalt fagdirektørmøte (2016). Sak 205/16.

Nye metoder (2024). «Finansiering av legemidler i spesialisthelsetjenesten.» Sist oppdatert 02.07.2024. https://www.nyemetoder.no/om-systemet/finansiering-av-legemidler-i-spesialisthelsetjenesten/.

Nye metoder (2026). «Nasjonal liste over legemidler uten markedsføringstillatelse som det skal inngås en nasjonal standardavtale for før behandlingsstart.» Versjon 20.07.2026, publisert 28.07.2026. https://www.nyemetoder.no/4a225b/contentassets/55df15e45e2a4e9083a95e751a772ff7/nye-legemidler-som-ikke-har-mt---juli-2026.pdf.

Oslo universitetssykehus HF (2026). «Bruk av metoder som ikke er innført i spesialisthelsetjenesten.» eHåndbok. Sist revidert mars 2026. https://ehandboken.ous-hf.no/document/137402.

Statens legemiddelverk (DMP). «Evaluering og utredning av regelverket for import av humane legemidler på godkjenningsfritak.» Høring 18. oktober 2004, sak 200207059-1.

Statens legemiddelverk (DMP), 6. juli 2005, sak 200207059.

Statens legemiddelverk (nå DMP) (2023) [årstall korrigert – Beslutningsforum for nye metoder fattet vedtak om Libmeldy (ID2020_045) 28.08.2023, så metodevurderingen er trolig fra 2023, ikke 2020 som ID-nummeret kunne tilsi]. Hurtig metodevurdering av genterapi ex-vivo med funksjonell kopi av genet for arylsulfatase A (Libmeldy) til behandling av metakromatisk leukodystrofi (ID2020_045). https://www.nyemetoder.no/siteassets/documents/Rapporter/ID2020_045_Libmeldy_metakromatisk-leukodystrofi---norsk-del---hurtig-metodevurdering-offentlig-versjon-versjon.pdf.

Sykehusinnkjøp HF (2024)a. «Nasjonal standardavtale for legemidler uten MT med kort forventet behandlingsvarighet.» Publisert 18.12.2024. https://www.nyemetoder.no/4af7df/contentassets/55df15e45e2a4e9083a95e751a772ff7/2024/241217----avtale---nasjonal-standardavtale-lm-uten-mt-kortvarig-behandling.docx.

Sykehusinnkjøp HF (2024)b. «Nasjonal standardavtale uten MT.» V. 17.12.2024, publisert 18.12.2024. https://www.nyemetoder.no/4af7fc/contentassets/55df15e45e2a4e9083a95e751a772ff7/2024/241217---nasjonal-standardavtale-lm-uten-mt.docx.

Sykehusinnkjøp HF (2026)a. «Avtaler om bruk av legemidler før markedsføringstillatelse.» Sist oppdatert 20.05.2026. https://www.nyemetoder.no/49b061/contentassets/55df15e45e2a4e9083a95e751a772ff7/2026/260520-oversikt-over-avtaler-til-sekretariatet-i-nye-metoder.pdf.

Sykehusinnkjøp HF (2026)b. «Oversikt over inngåtte avtaler mellom legemiddelleverandør og RHF.» Versjon 03.09.2026, publisert 03.09.2026. https://www.nyemetoder.no/4a498b/contentassets/55df15e45e2a4e9083a95e751a772ff7/2026/260903-oversikt-over-avtaler-til-sekretariatet-i-nye-metoder.pdf.

EU/EØS-rettsakter og EU-domstolens praksis

Europaparlaments- og rådsdirektiv 2001/83/EF av 6. november 2001 om innføring av et fellesskapsregelverk for legemidler for mennesker, EFT L 311, 28.11.2001, s. 67–128.

Europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 141/2000 av 16. desember 1999 om legemidler mot sjeldne sykdommer, EFT L 18, 22.1.2000, s. 1–5.

Europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 726/2004 av 31. mars 2004 om fastsettelse av fellesskapsprosedyrer for godkjenning og overvåkning av legemidler for mennesker og dyr og om opprettelse av et europeisk byrå for legemiddelvurdering, EUT L 136, 30.4.2004, s. 1.

Forente saker C-544/13 og C-545/13, Abcur AB mot Apoteket Farmaci AB og Apoteket AB, dom av 16. juli 2015, ECLI:EU:C:2015:481.

Forente saker T-74/00, T-76/00, T-83/00 til T-85/00, T-132/00, T-137/00 og T-141/00, Artegodan GmbH m.fl. mot Kommisjonen for De europeiske fellesskap, dom av 26. november 2002 (Førsteinstansretten), Sml. 2002 II-4945.

Kommisjonsforordning (EF) nr. 507/2006 av 29. mars 2006 om betinget markedsføringstillatelse for legemidler til mennesker som hører inn under virkeområdet til europaparlaments- og rådsforordning (EF) nr. 726/2004, EUT L 92, 30.3.2006, s. 6.

Kommisjonsforordning (EF) nr. 847/2000 av 27. april 2000 om fastsettelse av bestemmelser for gjennomføring av kriteriene for betegnelse av et legemiddel som legemiddel mot sjeldne sykdommer, og definisjoner av begrepene «lignende legemiddel» og «klinisk overlegenhet», EFT L 103, 28.4.2000, s. 5.

Sak C-143/06, Ludwigs-Apotheke München Internationale Apotheke mot Juers Pharma Import-Export GmbH, dom av 8. november 2007, ECLI:EU:C:2007:656 (Ludwigs-Apotheke).

Sak C-178/20, Pharma Expressz Szolgáltató és Kereskedelmi Kft mot Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet, dom av 8. juli 2021, ECLI:EU:C:2021:551 (Pharma Expressz).

Sak C-185/10, Kommisjonen mot Polen, dom av 29. mars 2012, ECLI:EU:C:2012:181; generaladvokat Niilo Jääskinens forslag til avgjørelse av 29. september 2011, ECLI:EU:C:2011:622 (Kommisjonen mot Polen).

Sak C-3/09, Erotic Center BVBA mot Belgische Staat, dom av 18. mars 2010 (Domstolen, åttende avdeling), ECLI:EU:C:2010:149 (Erotic Center).

Sak C-322/01, Deutscher Apothekerverband eV mot 0800 DocMorris NV og Jacques Waterval, dom av 11. desember 2003, ECLI:EU:C:2003:664 (Deutscher Apothekerverband).

Sak C-322/88, Salvatore Grimaldi mot Fonds des maladies professionnelles, dom av 13. desember 1989, ECLI:EU:C:1989:646 (Grimaldi).

Sak C-535/11, Novartis Pharma GmbH mot Apozyt GmbH, dom av 11. april 2013, ECLI:EU:C:2013:226 (Novartis Pharma).

Sak C-62/09, The Queen, på anmodning fra Association of the British Pharmaceutical Industry mot Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, dom av 22. april 2010, ECLI:EU:C:2010:219 (British Pharmaceutical).

Sak C-84/06, Staat der Nederlanden mot Antroposana, Patiëntenvereniging voor Antroposofische Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen, Weleda Nederland NV og Wala Nederland NV (Antroposana).

Den europeiske menneskerettighetsdomstol (EMD)

Hristozov m.fl. mot Bulgaria. Sak nr. 47039/11 og 358/12. Den europeiske menneskerettighetsdomstol (EMD), dom av 13. november 2012.

Durisotto mot Italia. Søknad nr. 62804/13. Den europeiske menneskerettsdomstol (EMD), avgjørelse av 6. mai 2014.

Gard m.fl. mot Storbritannia. Sak nr. 39793/17. Den europeiske menneskerettsdomstol (EMD), avgjørelse av 3. juli 2017.

Utenlandske rettskilder (Tyskland, Italia, Frankrike, Østerrike, Storbritannia, USA)

Arzneimittelgesetz (AMG) § 8 Abs. 1 Z 2 (Østerrike).

BASG [veileder]. «Information zum Heilversuch (‘Named Patient Use’) in Österreich.» https://www.basg.gv.at/fileadmin/redakteure/01_Formulare_Listen/I/L_I235_Information_zum_Heilversuch_Named_Patient_Use_in_Oesterreich_de.pdf.

Bundessozialgericht (BSG). Urteil vom 19.03.2002 – B 1 KR 37/00 R («Sandoglobulin»).

Bundesverfassungsgericht (BVerfG). Beschluss vom 11. April 2017, 1 BvR 452/17.

Bundesverfassungsgericht (BVerfG). Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98 («Nikolaus-Beschluss»). BVerfGE 115, 25.

Code de la santé publique (CSP), art. L. 5121-12 og L. 5121-12-1.

Code of Federal Regulations. Title 21, § 312.315(b)(2), «Individual Patient Expanded Access for Treatment Use.»

Code of Federal Regulations. Title 21, Part 312, Subpart I, «Expanded Access to Investigational Drugs for Treatment Use,» §§ 312.300–312.320. https://www.ecfr.gov/current/title-21/chapter-I/subchapter-D/part-312/subpart-I.

Corte Costituzionale (Italia). Sentenza n. 274/2014. https://www.cortecostituzionale.it/scheda-pronuncia/2014/274.

Costituzione della Repubblica Italiana [Den italienske republikkens grunnlov], art. 32.

Décret n° 2022-164 du 11 février 2022 relatif aux cadres de prescription compassionnelle. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000045159528.

Decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, konvertert med endringer ved Legge 8 aprile 1998, n. 94. https://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:1998;23~art3-com1.

GMC [retningslinje]. «Prescribing Unlicensed Medicines.» I Good Practice in Prescribing and Managing Medicines and Devices. https://www.gmc-uk.org/professional-standards/the-professional-standards/good-practice-in-prescribing-and-managing-medicines-and-devices/prescribing-unlicensed-medicines.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland [GG], art. 2, 20 og 28.

Human Medicines Regulations 2012 (SI 2012/1916), regulation 167. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2012/1916/regulation/167.

Sozialgesetzbuch V (SGB V) § 2 Abs. 1a.

Trickett Wendler, Frank Mongiello, Jordan McLinn, and Matthew Bellina Right to Try Act of 2017. Pub. L. No. 115-176, 132 Stat. 1372 (2018). Kodifisert bl.a. i 21 U.S.C. § 360bbb-0a.

Litteratur og andre kilder

ANSM [retningslinje]. «Questions réponses – Accès compassionnel aux médicaments non autorisés en France pour le traitement de pathologies graves.» https://ansm.sante.fr/page/questions-reponses-acces-compassionnel-aux-medicaments-non-autorises-en-france-pour-le-traitement-de-pathologies-graves.

AOU Federico II (Napoli). [interne prosedyrer for off-label-forespørsler]. https://www.policlinico.unina.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/685.

Attarwala, Husain (2010). «TGN1412: From Discovery to Disaster.» Journal of Young Pharmacists 2, no. 3: 332–336. https://doi.org/10.4103/0975-1483.66810.

Barra, Mathias, Eli Feiring, Morten Magelssen, et al. (2026). Prioritering i helsetjenesten: Fra teori til praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Boe, Erik Magnus (1993). Innføring i juss. Bind 2: Statsrett og forvaltningsrett. Oslo: Tano.

Bohmeier, André, og Andreas Penner (2009). «Die Umsetzung des Nikolaus-Beschlusses durch die Sozialgerichtsbarkeit: Fortentwicklung und Widersprüche zu den Vorgaben des BVerfG.» Wege zur Sozialversicherung (WzS) 2009: 65–77.

Bradford Hill, Austin (1965). «The Environment and Disease: Association or Causation?» Proceedings of the Royal Society of Medicine 58, no. 5: 295–300.

Brodrick, Michael (2020). «Free to Choose: A Moral Defense of the Right-to-Try Movement.» The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine 45, no. 1 (February): 61–85. https://doi.org/10.1093/jmp/jhz028.

Carrieri, Daniele, Fedro Alessandro Peccatori, og Giovanni Boniolo (2018). «The Ethical Plausibility of the ‹Right to Try› Laws.» Critical Reviews in Oncology/Hematology 122: 64–71. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2017.12.014.

Cho, Leslie, Stephen J. Nicholls, Børge G. Nordestgaard, Ulf Landmesser, Sotirios Tsimikas, Michael J. Blaha, Eran Leitersdorf, A. Michael Lincoff, Anastasia Lesogor, Brian Manning, Plamen Kozlovski, Hui Cao, Jing Wang, og Steven E. Nissen (2025). «Design and Rationale of Lp(a)HORIZON Trial.» American Heart Journal 287: 1–9. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2025.03.019.

Darrow, Jonathan J., Ameet Sarpatwari, Jerry Avorn, og Aaron S. Kesselheim (2015). «Practical, Legal, and Ethical Issues in Expanded Access to Investigational Drugs.» New England Journal of Medicine 372, no. 3: 279–286. https://doi.org/10.1056/NEJMhle1409465. CDBIO (2025). Steering Committee for Human Rights in the Fields of Biomedicine and Health. Equitable and Timely Access to Appropriate Innovative Treatments and Technologies in Healthcare (White Paper). Strasbourg: Europarådet, september 2025. https://edoc.coe.int/fr/soins-de-sant/12329-white-paper-equitable-and-timely-access-to-appropriate-innovative-treatments-and-technologies-in-healthcare.html.

Den norske legeforening. Etiske regler for leger, kapittel I § 9.

Den norske legeforening (2020) [NY – lagt til]. «Rammeavtale mellom de regionale helseforetakene og Den norske legeforening om avtalepraksis for legespesialister.» Sist oppdatert desember 2020. https://www.legeforeningen.no/contentassets/e7dd21bd600b4652aba6aef7afea48ed/revidert-rammeavtale-desember-2020-justert-sammen-med-dnlf-signert-hc-og-ld.pdf.

Dombernowsky, Tilde, Merete Haedersdal, Ulrik Lassen, og Simon F. Thomsen (2017). «Clinical Trial Allocation in Multinational Pharmaceutical Companies.» Pharmacology Research & Perspectives 5, no. 3: e00317. https://doi.org/10.1002/prp2.317.

Drago, V., og F. Giuffrida (2023). «Early Access According to Law 648: A Review for the Clinician.» AboutOpen 10, no. 1: 124–127. https://doi.org/10.33393/ao.2023.2946.

Duggleby, Wendy, et al. (2012). «Hope, Older Adults, and Chronic Illness.» Journal of Advanced Nursing 68: 1211–1223. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2011.05919.x.

Eandi, M. (2008). «Prescrizione dei medicinali: aspetti normativi.» Giornale Italiano di Farmacia Clinica 2, no. 1. https://doi.org/10.7175/pmeal.v2i1.384.

EAS (2022). «Commentary – New Consensus Statement on Lipoprotein(a).» https://eas-society.org/page/commentary-new-consensus-statement-on-lipoproteina/.

Eckhoff, Torstein, og Eivind Smith (2018). Forvaltningsrett. 11. utg. Oslo: Universitetsforlaget.

Ekspertgruppen om tilgang og prioritering (2024). Tilgang og prioritering: Rapport fra ekspertgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet i forbindelse med arbeidet med ny prioriteringsmelding. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/rapport-fra-ekspertgruppe-om-tilgang-og-prioritering/id3025561/.

EMA (2026). «Benefit-Risk Methodology.» Sist oppdatert 20. mars 2026. https://www.ema.europa.eu/en/about-us/what-we-do/regulatory-science-research/benefit-risk-methodology.

EMA (2006)a, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline on Clinical Trials in Small Populations. CHMP/EWP/83561/2005 (London, 27. juli 2006). https://www.ema.europa.eu/en/clinical-trials-small-populations-scientific-guideline.

EMA (2006)b, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline on the Scientific Application and the Practical Arrangements Necessary to Implement Commission Regulation (EC) No 507/2006. EMA/CHMP/509951/2006, Rev. 1. https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-scientific-application-and-practical-arrangements-necessary-implement-commission-regulation-ec-no-5072006-conditional-marketing-authorisation-medicinal-products-human-use-falling_en.pdf.

EMA (2007). Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline on Compassionate Use of Medicinal Products, Pursuant to Article 83 of Regulation (EC) No 726/2004. EMEA/27170/2006 (London, 19. juli 2007). https://www.ema.europa.eu/en/documents/regulatory-procedural-guideline/guideline-compassionate-use-medicinal-products-pursuant-article-83-regulation-ec-no-7262004_en.pdf.

EMA (2010)a. Summary on compassionate use for Tamiflu IV. EMA/CHMP/780707/2011 (januar 2010).https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary-compassionate-use-tamiflu-iv_en.pdf.

EMA (2010)b. Summary on compassionate use for IV Zanamivir (Rev. 1). EMA/484396/2011 Rev. 1 (februar 2010). https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary-compassionate-use-iv-zanamivir-rev-1_en.pdf.

EMA (2011). Reflection Paper on Methodological Issues Associated with Pharmacogenomic Biomarkers. EMA/446337/2011. https://www.ema.europa.eu/en/methodological-issues-pharmacogenomic-biomarkers-relation-clinical-development-patient-selection-scientific-guideline.

EMA (2013)a. Summary on compassionate use for Sofosbuvir Gilead. EMA/697409/2013 (24. oktober 2013). https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary-compassionate-use-sofosbuvir-gilead_en.pdf.

EMA (2013)b. Summary on compassionate use for Daclatasvir. EMA/797185/2013 (21. november 2013). https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary-compassionate-use-daclatasvir_en.pdf.

EMA (2014). Summary on compassionate use for Ledipasvir/Sofosbuvir. EMA/181960/2014 (20. februar 2014). https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary-compassionate-use-ledipasvirsofosbuvir_en.pdf.

EMA (2016)a, Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP). Guideline on Strategies to Identify and Mitigate Risks for First-in-Human and Early Clinical Trials with Investigational Medicinal Products. EMA/CHMP/446302/2016.

EMA (2016)b. Reflection Paper on Extrapolation of Efficacy and Safety in Pediatric Medicine Development. EMA/199678/2016.

EMA og HMA (2017) [European Medicines Agency og Heads of Medicines Agencies]. Guideline on Good Pharmacovigilance Practices (GVP): Module V – Risk Management Systems (Rev 2). EMA/838713/2011 Rev 2 (28. mars 2017). https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-good-pharmacovigilance-practices-module-v-risk-management-systems-rev-2_en.pdf.

EMA (2020). Summary on compassionate use: Remdesivir Gilead. EMA/178637/2020 (3. april 2020). https://www.ema.europa.eu/en/documents/other/summary-compassionate-use-remdesivir-gilead_en.pdf.

EMA (2024). «New Treatment for Rare Motor Neurone Disease Recommended for Approval.» 23. februar 2024. https://www.ema.europa.eu/en/news/new-treatment-rare-motor-neurone-disease-recommended-approval.

Eriksen, Christoffer Conrad (2019). «Forvaltningspraksis som rettskildefaktor.» I Juridisk metode og tenkemåte, redigert av Alf Petter Høgberg og Jørn Øyrehagen Sunde, 318–333. Oslo: Universitetsforlaget.

Eckhoff, Torstein, og Eivind Smith (2022). Forvaltningsrett. 12. utg. Oslo: Universitetsforlaget.

European Commission (2025). Proposal for a Regulation Amending Regulations … (European Biotech Act). COM(2025) 1022 final, 2025/0406 (COD), 16. desember 2025. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX%3A52025PC1022.

Family Heart Foundation (2026). «Ongoing Clinical Trials Targeting Lipoprotein(a).» https://familyheart.org/lpa-clinical-trials.

FDA [veileder]. Expanded Access to Investigational Drugs for Treatment Use: Questions and Answers (Guidance for Industry). https://www.fda.gov/media/162793/download.

FDA (2023). Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Accelerated Approval Letter, NDA 215887, Qalsody (Tofersen) Injection. 25. april 2023 (korrigert brev). https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/appletter/2023/215887Orig1s000Correctedltr.pdf.

Folkers, Kelly, Carolyn Chapman, og Barbara Redman (2019). «Federal Right to Try: Where Is It Going?» Hastings Center Report 49, no. 2: 26–36. https://doi.org/10.1002/hast.990.

Fredriksen, Halvard Haukeland, og Gjermund Mathisen (2026). EØS-rett. 5. utg. Bergen: Fagbokforlaget.

Graver, Hans Petter (2004). «Bevisbyrde og beviskrav i forvaltningsretten.» Tidsskrift for Rettsvitenskap 2004: 465–498.

Hamid, Omid, et al. (2013). «Safety and Tumor Responses with Lambrolizumab (Anti–PD-1) in Melanoma.» New England Journal of Medicine 369: 134–144. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1305133.

Hay, Michael, et al. (2014). «Clinical Development Success Rates for Investigational Drugs.» Nature Biotechnology 32: 40–51. https://doi.org/10.1038/nbt.2786.

Helse Vest RHF [digital søknadsportal]. «Legemiddelsøknader.» Digital søknadsportal for sykehusfinansiert legemiddelbehandling. https://legemiddelsoknader.no/.

Heynemann, Sarah, et al. (2023). «When Research Becomes Practice.» Internal Medicine Journal 53: 271–274. https://doi.org/10.1111/imj.16015.

Hillemanns, Peter, et al. (2025). «Safety and Efficacy of the Therapeutic DNA-Based Vaccine VB10.16 in Combination with Atezolizumab.» Journal for ImmunoTherapy of Cancer 13: e010827. https://doi.org/10.1136/jitc-2024-010827.

Hjernerådet (2021). «Right-to-try» er ikke raskeste vei til medisin for ALS-syke, sats heller på klinisk forskning.» Skriftlig innspill til Stortingets Helse- og omsorgskomité om Dokument 8:220 S (2020–2021), 23. april 2021. https://www.hjerneradet.no/wp-content/uploads/2021/04/210423-Innsendt_uttalelse_om_right-to-try_for_alvorlig_syke.pdf.

Huster, Stefan (2017). «Ein Gericht rudert zurück: ‘Nikolaus’ ohne Haus.» VerfBlog, 14. mai 2017. https://verfassungsblog.de/ein-gericht-rudert-zurueck-nikolaus-ohne-haus/.

ICH [hjemmeside, åpnet 7. september 2026]. International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use. https://www.ich.org/.

ICH (1994). ICH Harmonised Tripartite Guideline: Dose-Response Information to Support Drug Registration E4. Step 4, 10. mars 1994. https://database.ich.org/sites/default/files/E4_Guideline.pdf.

ICH (1995). ICH Harmonised Tripartite Guideline, E1: The Extent of Population Exposure to Assess Clinical Safety for Drugs Intended for Long-Term Treatment of Non-Life-Threatening Conditions.

ICH (1998)a. ICH Harmonised Tripartite Guideline: Ethnic Factors in the Acceptability of Foreign Clinical Data E5(R1). Step 4, februar 1998.

ICH (1998)b. ICH Harmonised Tripartite Guideline: Statistical Principles for Clinical Trials E9. Step 4, 5. februar 1998. https://database.ich.org/sites/default/files/E9_Guideline.pdf.

ICH (2000). ICH Harmonised Tripartite Guideline: Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials E10. Step 4, juli 2000. https://database.ich.org/sites/default/files/E10_Guideline.pdf.

ICH (2016). ICH Harmonised Guideline: Integrated Addendum to ICH E6(R1): Guideline for Good Clinical Practice E6(R2). Step 4, november 2016.

Jain, Neil, David Ralston, og Cheryl Erwin (2025). «The Ethics of the ‘Right-to-Try’ Movement in an Era of Regulatory Flux.» Therapeutic Innovation & Regulatory Science 59, no. 2: 256–263. https://doi.org/10.1007/s43441-025-00758-2.

Justisdepartementet, Lovavdelingen. Lovteknikk og lovforberedelse: Veiledning om lov- og forskriftsarbeid. Oslo: Justisdepartementet. https://www.regjeringen.no/contentassets/60ba043ef0cf4413ac2a5a8951c77e45/lovteknikkboka-oppdatert.pdf.

Kingreen, Thorsten (2006). «Verfassungsrechtliche Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis des Gemeinsamen Bundesausschusses im Gesundheitsrecht.» NJW 2006: 877 (880).

Kjønstad, Asbjørn (2007). Helserett – Pasienters og helsearbeideres rettsstilling. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Lei, Wanting, Kexun Zhou, Ye Lei, Qiu Li, og Hong Zhu (2025). «Cancer Vaccines: Platforms and Current Progress.» Molecular Biomedicine 6: 3. https://doi.org/10.1186/s43556-024-00241-8.

Logan, Ann, et al. (2022). «A Phase II Open Label Clinical Study of the Safety, Tolerability and Efficacy of ILB® for Amyotrophic Lateral Sclerosis.» PLOS ONE 17, no. 5: e0267183. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0267183.

Magelssen, Morten, og Reidun Førde (2025). «Etikk ved livets slutt.» I Etikk i helsetjenesten, redigert av Morten Magelssen, Reidun Førde, Lillian Lillemoen og Reidar Pedersen, 2. utg., 117–128. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Magelssen, Morten, og Reidar Pedersen (2025). «Hva er «etikk» i helsetjenesten?» I Etikk i helsetjenesten, redigert av Morten Magelssen, Reidun Førde, Lillian Lillemoen og Reidar Pedersen, 2. utg., 19. Oslo: Gyldendal Akademisk.

Medizinischer Dienst Bund (2024). Begutachtungsleitfaden Arzneimittelversorgung: Hinweise zum Off-Label-Use. Stand 24. juni 2024. https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGL_Off-Label-Use_240701.pdf.

Miller, Timothy, et al. (2020). «Phase 1–2 Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS.» New England Journal of Medicine 383, no. 2: 109–119. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2003715.

Miller, Timothy M., et al. (2022). «Trial of Antisense Oligonucleotide Tofersen for SOD1 ALS.» New England Journal of Medicine 387, no. 12: 1099–1110. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2204705.

Ministère de la Santé (Frankrike) [veileder]. «Autorisation d’accès précoce, autorisation d’accès compassionnel et cadre de prescription compassionnelle.» https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/professionnels-de-sante/autorisation-de-mise-sur-le-marche/article/autorisation-d-acces-precoce-autorisation-d-acces-compassionnel-et-cadre-de.

Nykode Therapeutics (2024). «Study of VB10.NEO in Combination with Atezolizumab in Solid Tumors.» ClinicalTrials.gov, identifikator NCT05018273, sist oppdatert 3. desember 2024. https://clinicaltrials.gov/study/NCT05018273.

Parhofer, Klaus G., et al. (2026). «Pelacarsen and Lipoprotein(a) Apheresis in Secondary Prevention: The Lp(a)FRONTIERS APHERESIS Trial.» European Heart Journal 47, no. 25: 3284–3294. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag073.

Piel, Jennifer (2016). «Informed Consent in Right-to-Try Cases.» Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 44, no. 3 (September): 290–296. https://jaapl.org/content/44/3/290.

Rid, Annette, og Ezekiel J. Emanuel (2014). «Ethical Considerations of Experimental Interventions in the Ebola Outbreak.» The Lancet 384, no. 9957: 1896–1899. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61315-5.

Salte, Kariann Olsen (2021). Rettslige grenser for medisinsk og helsefaglig forskning på barn og myndige personer uten samtykkekompetanse. Ph.d.-avhandling, Universitetet i Bergen.

Schulz, Angela, et al. (2018). «Study of Intraventricular Cerliponase Alfa for CLN2 Disease.» New England Journal of Medicine 378: 1898–1907. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1712649.

Solbakk, Jan Helge (2017) [sist oppdatert; opprinnelig publisert 2014]. «Sårbare grupper.» Forskningsetikk. https://www.forskningsetikk.no/ressurser/fbib/bestemte-grupper/sarbare-grupper/.

Srinivasan, Venkataramanan, et al. (2024). «A Low Molecular Weight Dextran Sulphate, ILB®, for the Treatment of Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS).» PLOS ONE 19, no. 7: e0291285. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0291285.

Svensberg, K., E. Trapnes, D. Nguyen, R. A. Hasan, J. K. Sund, og L. Mathiesen (2021). «Patients’ Perceptions of Medicines Information Received at Hospital Discharge in Norway.» International Journal of Clinical Pharmacy 43, no. 1: 144–153. https://doi.org/10.1007/s11096-020-01122-0.

Topalian, Suzanne L., et al. (2012). «Safety, Activity, and Immune Correlates of Anti–PD-1 Antibody in Cancer.» New England Journal of Medicine 366: 2443–2454. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1200690.

Tsimikas, Sotirios, et al. (2020). «Lipoprotein(a) Reduction in Persons with Cardiovascular Disease.» New England Journal of Medicine 382, no. 3: 244–255. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1905239.

Tufts Center for the Study of Drug Development (2013). «Reasons for Clinical Failures by Phase.» Applied Clinical Trials 22, no. 12 (December 1). https://www.appliedclinicaltrialsonline.com/view/reasons-clinical-failures-phase.

Vaccibody AS (2019). «Vaccibody AS in Summary.» Presentasjon. https://www.nfs.no/wp-content/uploads/2019/11/FD19_PDF_CasparFoghsgaard.pdf.

Valsecchi, Anna Amela, et al. (2025). «Inter-Hospital Heterogeneity in the Authorizations of Off-Label Cancer Drugs.» Tumori 111, no. 6: 506–514. https://doi.org/10.1177/03008916251386285.

Viale, Pamela Hallquist (2017). «The Federal ‘Right To Try’ Act: An Answer to New Treatments During Terminal Illness?» Journal of the Advanced Practitioner in Oncology 8, no. 4: 334–336. PMID 30018839. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6040874/.

WHO (2014)a. «Ethical Considerations for Use of Unregistered Interventions for Ebola Virus Disease (EVD).» Nyhetsmelding, 12. august 2014. https://www.who.int/news/item/12-08-2014-ethical-considerations-for-use-of-unregistered-interventions-for-ebola-virus-disease-(evd).

WHO (2014)b. Ethical Considerations for Use of Unregistered Interventions for Ebola Virus Disease: Report of an Advisory Panel to WHO. https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ethical-considerations/en/.

WHO (2024). Guidance for Best Practices for Clinical Trials. Geneva: World Health Organization. https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/dbe6d97c-b659-4e7b-8070-b4a3c667d6e5/content.

WMA (2024) [Helsinkideklarasjonen]. «WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects.» Vedtatt 1964, sist revidert oktober 2024. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki/.

Begrepsliste