Del IV Godkjenningsfritak – rettslige grenser og handlingsrom

8 Tradisjonell norsk rett

8.1 Innledning

Godkjenningsfritak innebærer en tillatelse til at en lege rekvirerer et konkret legemiddel til en konkret pasient, for et legemiddel som ikke er godkjent for omsetning på markedet.81 Godkjenningsfritak for legemidler i tidlig utviklingsfase reguleres i dag i legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd, slik:

Direktoratet for medisinske produkter kan etter medisinsk grunngitt søknad fra lege eller tannlege og på dennes personlige ansvar gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse for

a. legemiddel som ikke er omfattet av notifiseringsordningen i første ledd

Bestemmelsen gir forvaltningen ved Direktoratet for medisinske produkter (DMP) et handlingsrom til å innvilge unntak fra kravet til markedsføringstillatelse. Disse vilkårene er – som det fremgår – at søknaden om godkjenningsfritak er «medisinsk grunngitt» av en lege som påtar seg et «personlig ansvar». I tillegg må direktoratet vurdere om det å bruke unntaksregelen er hensiktsmessig, jf. ordet «kan». I dette ligger at det må utøves et forvaltningsskjønn, ofte omtalt som «forvaltningens frie skjønn».

Hjemmelen for legemiddelforskriften § 2-5 er legemiddelloven § 10 andre ledd om at det i «særlige tilfeller [kan] gjøre unntak fra kravene» om markedsføringstillatelse. Paragraf 2-5 gjennomfører direktiv 2001/83/EF artikkel 5 i norsk rett.

Den norske gjennomføringsbestemmelsen er lite klar på om det gjelder en nedre grense – et minstekrav – til dokumentasjon for at unntak skal kunne gjøres. Det gjelder både forskriftsteksten og øvrige tradisjonelt nasjonale rettskilder, som gjennomgås i fortsettelsen her.

Spørsmålet om minstekrav til dokumentasjon er hovedproblemstillingen i fortsettelsen. Også enkelte andre problemstillinger blir reist, men det er spørsmålet om minstekrav til dokumentasjon som er selve hovedproblemstillingen her i rapportens del IV. I kapittel 9 drøfter Ekspertgruppen det EØS-rettslige rettskildematerialet, som vi skal se klart peker i retning av et slikt minstekrav, og menneskerettslige aspekter omtales i kapittel 10. Her i kapittel 8 gjennomgås tradisjonelle norske rettskilder.

8.2 Forarbeidene til legemiddelforskriften

I perioden 2002–2006 gjennomførte Statens legemiddelverk (Legemiddelverket, nåværende Direktoratet for medisinske produkter (DMP)) en utredning og høring som resulterte i en omlegging av ordningen med spesielt godkjenningsfritak.82 Hovedformålet var å erstatte en administrativ søknadsprosedyre med en notifiseringsordning. Regelverket ble strukturert i to spor. Et hovedspor der rekvirenten kunne notifisere bruk av legemidler med markedsføringstillatelse i definerte land med anerkjente godkjenningssystemer for legemidler (EØS, USA, PIC/S, MRA). I tillegg ble det etablert et unntaksspor som krevde særskilt søknad for blant annet biologiske legemidler, vaksiner og preparater oppført på en negativliste.83 Høringsdokumentene etablerte ingen eksplisitte, kvantitative krav til dokumentasjonsnivå fra myndighetenes side.

I Legemiddelverkets evaluering av regelverket for import av humane legemidler på godkjenningsfritak ble det redegjort for dansk og svensk praksis. Her fremkom det at svenske legemiddelmyndigheter krevde en begrunnelse med opplysninger om pasientens diagnose, tidligere behandlingsresultater, hvorfor markedsførte preparater ikke kan benyttes, samt eventuell farmasøytisk og klinisk dokumentasjon. Danske legemiddelmyndigheter krevde dokumentasjon av legemiddelets tilvirkning, sammensetning og kvalitet, dokumentasjon for den omsøkte indikasjonen, samt opplysninger om legemiddelets godkjenningsstatus i andre land (spesielt EU). Legemiddelverket konkluderte etter dette med at

[p]raksis med godkjenningsfritak i Sverige og Danmark er veldig forskjellig fra den norske. I Norge er det faglige ansvaret for bruk av preparatet gitt legen, og vi overprøver det ikke. I Sverige og Danmark foretas en vurdering av indikasjonen preparatet skal benyttes på, og det skal framlegges farm/kjem dokumentasjon på ukjente preparater, selv om de har MT i Europa.84

Dette kan forstås slik at myndighetene i Sverige og Danmark foretok en forutgående, kontroll før et legemiddel kunne tas i bruk, der forvaltningen selv etterprøvde den faglige begrunnelsen, indikasjonen og den farmasøytisk-kjemiske/kliniske dokumentasjonen. I disse landene fungerte saksbehandlingen som en godkjenning av både legemiddelets kvalitet og behandlingsvalg.

I Norge ble grensen for rekvirering i stedet forankret i rekvirentens forskrivningsrett og det personlige ansvaret for behandlingen. Dette innebar at den medisinske vurderingen ble overlatt til den enkelte lege. Forarbeidene presiserte at forvaltningens overordnede formål ved søknadsbehandlingen var:

• Å påse at pasienten eller samfunnet ikke utsettes for unødig risiko.
• Å påse at det ikke benyttes uregistrerte preparater når tilsvarende legemidler har markedsføringstillatelse i Norge.
• Å påse at de formelle kravene til innhold i søknaden er oppfylt.

Videre la forarbeidene til grunn at en søknad om godkjenningsfritak i de aller fleste tilfeller ville bli innvilget. I Statens legemiddelverks høring 18. oktober 2004 fremkom at

[d]ersom det ikke foreligger særlig risiko, eller det ikke er tilsvarende legemidler på markedet i Norge, og de formelle kravene til søknaden er oppfylt.85

Begrepene «forsvarlig» og «uforsvarlig» ble benyttet eksplisitt i høringsdokumentene, og ble knyttet direkte til kravet om faglig forsvarlig yrkesutøvelse. I høringsnotatet ble det fremholdt at Legemiddelverket som regel ikke sitter inne med dokumentasjon om produktene som rekvireres, og at det derfor påligger rekvirenten

et særlig ansvar for å forvisse seg om at det legemiddelet som forskrives er tilfredsstillende dokumentert med hensyn til kvalitet, toksikologi, farmakologi, sikkerhet og effekt. Videre må rekvirenten forsikre seg om at han/hun har alle opplysninger om riktig bruk av preparatet.

Det ble videre påpekt at behandlingen kunne få erstatningsmessige konsekvenser dersom den i ettertid ble vurdert som «faglig uforsvarlig». Høringsnotatet klargjorde ansvarsdelingen mellom Statens legemiddelverk og Statens helsetilsyn. Det fremgikk at Legemiddelverkets behandling ikke utgjorde en medisinsk forhåndsgodkjenning. Dokumentet fastslo at hvorvidt bruken av et bestemt legemiddel i en aktuell situasjon er å anse som uforsvarlig, er opp til Statens helsetilsyn å avgjøre. Innvilgelse av et godkjenningsfritak var ikke til hinder for at myndighetene i ettertid kunne konkludere med at bruken hadde vært uforsvarlig. Dette underbygger at den faglige forsvarlighetsvurderingen som skal foretas av DMP etter § 2-5 åttende ledd ikke nødvendigvis er helt den samme som vurderingen av hva som er faglig forsvarlig av legen etter helsepersonelloven § 4.

Samtidig ble det gitt uttrykk for at forvaltningen skulle opprettholde en direkte kontrollfunksjon overfor legemidler med særskilt risikoprofil eller utilstrekkelig dokumentasjon. For kjemiske legemidler oppført på overvåkningslisten/negativlisten ble det stilt krav om individuell søknad, hvor «Legemiddelverket vil vurdere sikkerheten ved bruk av preparatet». Det samme gjaldt biologiske legemidler og vaksiner, ettersom disse «innehar større sikkerhetsproblemer enn kjemiske legemidler på grunn av potensielt innhold av smittestoffer som virus og TSE», og «ofte innebærer en større risiko enn kjemiske legemidler».

For nye legemidler ble det uttrykt en klar advarsel:

Nye legemidler vil kunne ha sikkerhetsproblemer, eventuelle problemer med disse vil ikke bli avdekket, og disse vil ikke komme opp på en negativliste før en stund etter at de er foreskrevet. Dette er et problem, men vil samtidig være en kraftig advarsel til rekvirentene om å være forsiktig med å rekvirere nye legemidler som ikke har MT i Norge.

Selv om det primære formålet med omleggingen av godkjenningsfritaket var å redusere den administrative byrden og tydeliggjøre rekvirentens faglige ansvar, fremkom det forutsetningsvis av høringsdokumentene at ordningen også skulle ivareta og beskytte det ordinære systemet for markedsføringstillatelser. I oppsummeringen av høringen 6. juli 2005 uttrykker Legemiddelverket86:

Statens legemiddelverk er uenig med de høringsinstanser som uttrykker at en notifiseringsordning bør baseres på en positivliste. Det er ønskelig å begrense forskrivning på spesielt godkjenningsfritak til det helt nødvendige, og Legemiddelverket er av den oppfatning at en positivliste legger forholdene til rette for utstrakt bruk av denne type forskrivning. Ved å forhåndsgodkjenne preparater for forskrivning på godkjenningsfritak, legger man forholdene ytterligere til rette for forskrivning på godkjenningsfritak. Ved å åpne for en notifiseringsordning med negativliste for preparater det knyttes en viss risiko til, ønsker Legemiddelverket å tydeliggjøre legenes ansvar, og at det skal bli en større barriere å forskrive uregistrerte preparater.

Det ble videre vist til at Norsk legemiddelhåndbok stilte spørsmål ved om ordningen er egnet til å svekke betydningen av norsk markedsføringstillatelse. Videre fremkom at Norges Apotekerforening forventet en økt etterspørsel etter legemidler uten markedsføringstillatelse ved fjerning av listen over forhåndsgodkjente preparater. I vurderingen av høringsinstansenes syn uttrykte legemiddelverket:

Legemiddelverket er videre uenig med NAF og NLH i at en negativliste vil øke etterspørselen etter uregistrerte preparater. Tvert i mot forventes det at innføringen av en negativliste fremfor en positivliste vil styrke betydningen av norske markedsføringstillatelser ved at det vil bli en større barriere for legene å forskrive uregistrerte preparater.

Behovet for å forhindre at ordningen ble benyttet til systematisk omgåelse av det ordinære regelverket, kom blant annet til uttrykk gjennom forankringen i EØS-retten. Høringsnotatet viste til direktiv 2001/83/EF artikkel 5, og understreket at unntaket fra kravet om markedsføringstillatelse forutsatte at «legens bestilling skal være uoppfordret og i god tro». Videre ble den nye notifikasjonsdatabasen ikke utelukkende ansett som et forenklingsgrep, men også som et verktøy for overvåkning og systemstyring. Legemiddelverket påpekte at elektronisk innberetning ville gi bedre oversikt, og uttalte i høringsnotatet: At «Legemiddelverket vil ha bedre mulighet for å følge opp nye eller spesielle legemidler og kunne oppfordre produsentene til å søke MT der dette anses hensiktsmessig».

Dette indikerte en forutsetning om at et høyt forbruk av legemidler uten markedsføringstillatelse burde lede over i det ordinære godkjenningssporet, og at myndighetene skulle bruke ordningen aktivt for å stimulere til dette.

Forarbeidene og høringsdokumentene viser at beskyttelse mot udokumenterte og utilstrekkelig utprøvde legemidler var en sentral forutsetning bak ordningen. Forenklingen i notifiseringssporet hvilte på en klar presumpsjon om at legemiddelet allerede hadde markedsføringstillatelse i et land med anerkjente godkjenningssystemer for legemidler, som EØS eller USA. Rekvirenten kunne i slike tilfeller regne med at krav til kvalitet, sikkerhet og effekt var dokumentert. For legemidler uten slik godkjenning, og legemidler med særlig risiko som biologiske legemidler, ble det stilt krav om forhåndssøknad for å sikre at unntaksordningen ble begrenset til det nødvendige og forhindre at pasienter ble eksponert for uakseptabel helserisiko.

Dette kan forstås slik at det for legemidler uten etablert markedsføringstillatelse i land med anerkjente godkjenningssystemer for legemidler, oppstilles en særskilt minsteterskel for dokumentasjon og et forsterket forsvarlighetskrav. Myndighetene kan i slike tilfeller ikke basere seg på en presumpsjon om dokumentert kvalitet, sikkerhet og effekt, men må foreta en selvstendig risikovurdering basert på en dokumentert søknad fra rekvirenten før unntak kan innrømmes.

8.3 Etterarbeider til legemiddelforskriften – Stortingets vedtak basert på Innst. 159 S (2025–2026)

Basert på Innst. 159 S (2025–2026) vedtok Stortinget som et punkt II, en anmodning til regjeringen om å «sørge for at pasienter med ALS og andre alvorlige og dødelige sykdommer gis reell mulighet til å benytte ordningen med godkjenningsfritak for legemidler i tidlig fase, etter en individuell vurdering, når dette blir vurdert som faglig forsvarlig av helseforvaltningen etter anbefaling fra behandlende lege». Videre het det at dersom dette «krever lovendring, ber Stortinget regjeringen komme tilbake så snart som mulig». I punkt III anmodet Stortinget om at regjeringen «sikre[r] at legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd praktiseres i samsvar med ordlyden, slik at både fastleger og spesialister kan søke om godkjenningsfritak».

Stortingets vedtak punkt II og III kan ses på som en form for etterarbeid til legemiddelforskriften, ved at lovgiver uttaler seg om hva som er en ønsket tolkning og praktisering. Den rettslige betydningen har blitt tematisert i ettertid i lys av at forvaltningspraksis ikke har latt seg påvirke, se nedenfor.

Høyesterett har tidligere ved flere anledninger vurdert betydningen av etterfølgende uttalelser fra Stortinget. Etterarbeid er en relevant rettskilde, men tillegges «vanligvis bare […] begrenset vekt ved lovtolkningen».87 Der Stortingets synspunkt uttrykkes i forbindelse med en lovsak, kan de få noe større vekt, men det er ikke tilfelle i Innst. 159 S (2025–2026).

8.4 Forvaltningspraksis

8.4.1 Innledning

Utgangspunktet er at forvaltningens egen praksis ikke har stor vekt som argument når en rettsregel skal tolkes.88 Forvaltningspraksis er likevel relevant å trekke inn. Momenter ved bedømmelse av vekten vil blant annet være hvor langvarig, konsekvent og klar den er samt kvaliteten (om den er godt begrunnet).

Helsedirektoratets nasjonale veileder for utprøvende behandling er presentert i kapittel 6. Veilederen stiller opp felles kjøreregler for utprøvende behandling utenfor kliniske studier, som også dekker problemstillingen for Ekspertgruppen. Om den forsvarlighetsvurderingen som skal gjøres, uttales blant annet følgende (s. 7):

Mangel på felles retningslinjer for dokumentasjon og praktisk fremgangsmåte har ført til at flere fagmiljøer har utarbeidet egne retningslinjer (spesielt ved bruk av legemidler utenfor godkjent bruksområde) for å konkretisere minimumskrav til vitenskapelig dokumentasjon.

Selv om uttalelsen ikke spesifikt gjelder legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd, er den en indikasjon på at det også ved off-license-bruk vil gjelde minstekrav til dokumentasjon.

For Ekspertgruppens arbeid har det særlig interesse å se nærmere på hvordan ILB-sakene er håndtert i forvaltningen. Selv om mandatet har et generelt siktemål, er ILB-sakene utspringet for oppnevning av gruppen. DMP har overfor Ekspertgruppen beskrevet ILB-sakene som særegne ut fra hvor tidlig legemiddelet er i utviklingsløpet, altså den begrensede dokumentasjonen:

DMP vurderer at søknadene om ILB skiller seg vesentlig fra andre søknader mottatt da det angår en legemiddelkandidat i svært tidlig stadium av sin utvikling.89

Helse- og omsorgsdepartementet som klageinstans har uttrykt seg i samme retning i møte med gruppen. Ekspertgruppen har likevel identifisert to andre saker behandlet av DMP som gjelder andre legemidler og om har særlig interesse for gruppens arbeid: innvilgelse av søknad om bruk av kreftvaksinen VB10.NEO i 2024 og avslag på søknad om bruk av pelacarsen ved hjerte-/karsykdom i 2026.

Ekspertgruppen har også vurdert hvorvidt praksis fra Helsepersonellnemnda mer indirekte kan kaste lys over problemstillingen for arbeidet, se nedenfor.

8.4.2 Forvaltningspraksis i ILB-sakene

8.4.2.1 Innledning

Den samlede dokumentmengden i ILB-sakene – som selvsagt har blitt anonymisert for Ekspertgruppen gjennom sladding – er betydelig. Hvordan vedtakene er formulert varierer med hensyn til hva som er fakta i saken, men også når det gjelder rammene for de vurderinger som er gjort finnes nyanser. For gruppen er imidlertid det overordnede bildet det sentrale.

DMP har tatt til følge føringer gitt i klageinstansen (Helse- og omsorgsdepartementet) sine klagevedtak, slik det er forventet. I fortsettelsen trekkes ikke et systematisk skille mellom praksis i første- og klageinstansen da denne må ses i sammenheng.

8.4.2.2 Faglig forsvarlighet som det sentrale vurderingstema

Praksis viser at faglig forsvarlighet blir ansett som det sentrale vurderingstemaet. I departementets første klagevedtak (25/3764) omtales «det grunnleggende forsvarlighetskravet» som «det sentrale vurderingstemaet» ved «skjønnsutøvelse»:

Ved utøvelsen av skjønnet i legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd legger departementet til grunn at det vil måtte ses hen til det grunnleggende forsvarlighetskravet som gjelder gjennomgående i helse- og velferdssektoren, jf. blant annet helsepersonelloven § 4, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard, og omfatter alle beslutninger og handlinger i helse- og omsorgstjenesten. Departementet legger til grunn at et krav om forsvarlighet også fremgår av ordlyden «medisinsk grunngitt» og at rekvireringen skjer på legens «personlige ansvar». I tilknytning til dette viser departementet til formålsangivelsen i legemiddelforskriften § 1-1 om at «[f]orskriften skal bidra til sikker og rasjonell legemiddelbruk gjennom forsvarlig kontroll av legemidlers kvalitet, sikkerhet og effekt samt markedsføring og pris», samt forsvarlighetskravet i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. § 2-1 første ledd.

Departementet anser på bakgrunn av dette at forsvarligheten ved rekvireringen vil være det sentrale vurderingstemaet i DMP sin skjønnsutøvelse ved vurderingen av om godkjenningsfritak skal innvilges. Dersom fastlegens rekvirering vurderes som uforsvarlig, anser departementet at det heller ikke vil være forsvarlig skjønnsutøvelse av DMP etter legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd å innvilge søknaden.

Departementet indikerer at vurderingen er underlagt fritt forvaltningsskjønn, et synspunkt som uttrykkes særlig tydelig i de to siste klagevedtakene fra juni 2026: sak 25/3764 og sak 26/2135. Her knyttes vurderingen eksplisitt til ordet «kan» i forskriften § 2-5 åttende ledd, som er inngang til det som gjerne omtales som et hensiktsmessighetsskjønn. Det må likevel «ses hen til det grunnleggende forsvarlighetskravet», som det uttrykkes i begge vedtakene. Det samme fremgår av omtalen i DMPs dokument om egen praksis, utarbeidet etter forespørsel fra Ekspertgruppen, med tittel «Informasjonspakke», datert 26.05.2026 (s. 5).

Forsvarlighetsvurderingen står sentralt ved behandlingen av søknader om godkjenningsfritak etter bestemmelsen.

DMPs beskrivelse av egen praksis her, samsvarer med gruppens selvstendige gjennomgang.

8.4.2.3 En bred skjønnsmessig vurdering

Det blir fremhevet at vurderingen av faglig forsvarlighet er sammensatt og individuell, der flere momenter inngår. I departementets første klagevedtak (sak 25/3764) kommer dette blant annet til uttrykk slik:

At behandlingen med ILB for ALS-pasienter er utprøvende behandling er dermed ett av flere momenter sett i sammenheng som underbygger at det ikke er forsvarlig å innvilge søknaden.

Og:

Vurderingen må foretas konkret for den enkelte pasient og omstendighetene rundt.

I DMPs informasjonspakke oppsummeres tilnærmingen slik (s. 6):

Forsvarlighetsvurderingen er en konkret og individuell skjønnsmessig helhetsvurdering hvor flere momenter kan være relevante. Det må derfor avgjøres hvorvidt godkjenningsfritak skal innvilges eller ikke, basert på en vurdering av de aktuelle omstendigheter av hva som er faglig forsvarlig i den enkelte sak og for den enkelte pasient.

Særlig med tanke på ILB-sakene oppstilles en momentliste (ikke uttømmende), som samsvarer med gruppens observasjoner etter en selvstendig gjennomgang av vedtaksdokumentene:

• sykdommens alvorlighet, herunder livskvalitet og forventet levetid
• pasientens behov for behandling og eventuelt manglende behandlingstilbud
• om det foreligger alternative behandlingsmuligheter med markedsføringstillatelse, herunder manglende effekt eller bivirkninger ved slik behandling
• tilgjengelig dokumentasjon om det omsøkte legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt
• graden av usikkerhet knyttet til dokumentasjonen
• pasientsikkerhet
• forskrivers kompetanse
• nødvendig medisinsk og organisatorisk infrastruktur for forsvarlig behandling og oppfølging
• om det pågår klinisk studie og hvorvidt pasienten oppfyller/ikke oppfyller inklusjonskriteriene for studien
• eventuelle regulatoriske vurderinger fra andre legemiddelmyndigheter

8.4.2.4 … men spørsmålet om dokumentasjon er mest sentralt

I vurderingen er spørsmålet om dokumentasjon sett som helt sentralt, jf. Helse- og omsorgsdepartementets første klagevedtak (sak 25/3764). Departementet var enig i at sykdommens alvorlighet og pasientens prognose var «sentrale momenter ved den skjønnsmessige vurderingen», men dette var likevel ikke tungtveiende nok for å gi godkjenningsfritak:

Departementet vurderer i likhet med DMP at dette likevel ikke vil kunne veie opp for at nytte-/risikoforholdet til legemiddelet er dokumentert i svært liten grad, og det at rekvirent ikke har tilgang til opplysninger i en preparatomtale, faglige retningslinjer eller andre anbefalinger som gjør at behandlingen kan skje innenfor forsvarlige rammer.

Samme synsmåte fremkommer i DMPs beskrivelse av egen praksis:

Ved den konkrete vurderingen vil tilgjengelig dokumentasjon om legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt være et sentralt moment. I tilfeller med svært beskjeden dokumentasjon vil rekvirent ofte heller ikke ha tilgang til opplysninger i preparatomtale, faglige retningslinjer eller andre etablerte anbefalinger for behandlingen. Dette kan medføre ytterligere usikkerhet knyttet til behandlingens effekt, sikkerhet og praktiske gjennomføring. Hvilken dokumentasjon som foreligger for legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt vil derfor være av stor betydning ved helhetsvurderingen, og har i søknadene om godkjenningsfritak for ILB vært et sentralt moment i DMPs vurdering.90

8.4.2.5 Situasjonen etter Stortingets vedtak i mars 2026

Etter Stortingets vedtak basert på Innst. 159 S (2025–2026), anmodet som nevnt Helse- og omsorgsdepartementet i brev av 17. mars DMP om å vurdere konsekvenser for saksbehandlingen:

Departementet ber på bakgrunn av dette at DMP fortar en vurdering av om innstillingen gir grunnlag for å vurdere tidligere saker annerledes […].

Dette må anses som en instruks om å se på praksis på nytt. I de vedtakene som ble fattet i etterkant av Stortingets behandling, kan vi se tendenser til en dreining av argumentasjonen bort fra en bred helhetsvurdering, og over mot en mer formell rettslig tilnærming: at regelverket ikke tillater en omlegging av praksis, som her i sak 25/21506-10:

For at DMP skulle ha vurdert den foreliggende saken annerledes, måtte det enten ha foreligget en endring i regelverket for godkjenningsfritak eller ny dokumentasjon som ville tilsi forsvarlig rekvirering, basert på fremskritt i klinisk utprøving av ILB.

Videre heter det i samme sak:

Etter en grundig vurdering av dokumentasjonsgrunnlaget for ILB og de medisinske opplysningene i den foreliggende saken, vurderer DMP at heller ikke innstillingen introduserer nye momenter eller endringer som gir grunnlag for at godkjenningsfritak for ILB kan innvilges. Søknader om godkjenningsfritak for ILB vil fortsatt vurderes individuelt og konkret, basert på dokumentasjonsgrunnlaget som foreligger på søknadstidspunktet. Per dags dato er det fortsatt uforsvarlig å innvilge godkjenningsfritak for ILB, ettersom dokumentasjonen er svært begrenset og preget av stor usikkerhet.

Her kan man nok si at det er lite realitet i at det gjøres en individuell og konkret vurdering, når dokumentasjonen – som er lik på tvers av alle de aktuelle ILB-sakene på dette tidspunkt – er avgjørende.

Dreiningen i argumentasjon i retning av å se det slik at regelverket ikke tillater en omlegging av praksis, kommer også til uttrykk i DMPs generelle tilbakemelding til departementet 24. mars 2026 om hvordan instruksen av 17. mars var fulgt opp:

For at DMP skulle ha vurdert de tidligere sakene annerledes, måtte det enten ha foreligget en endring i regelverket for godkjenningsfritak eller ny dokumentasjon som ville tilsi forsvarlig rekvirering, basert på fremskritt i klinisk utprøving av ILB. Per dags dato foreligger det ikke endringer i regelverket, nye kliniske data eller annen dokumentasjon som endrer forsvarlighetsvurderingen. Det tilgjengelige dokumentasjonsgrunnlaget for ILB er det samme som på tidspunktet for behandling av de tidligere søknadene. Ettersom ingen av disse forholdene har inntruffet, vil forsvarlighetsvurderingen være uendret, og DMP kan ikke se at det foreligger grunnlag for å vurdere tidligere eller pågående saker annerledes enn ved søknadstidspunktet.

I klagevedtakene fra juni 2026 trekker Helse- og omsorgsdepartementet Stortingets vedtak inn som rettskilde uten at dette får avgjørende betydning for konklusjonen, jf. sak 25/3764 og sak 26/2135.

8.4.2.6 Antydning om mer håndfaste rettslige krav

At det i ILB-sakene muligens ikke bare er tale om en skjønnsmessig vurdering av faglig forsvarlighet, men også mer absolutte juridiske krav, antydes flere steder i forvaltningspraksis, jf. departementet i klagevedtak nr. 2 (sak 26/21):

Et av de viktigste formålene med dagens legemiddelregelverk er beskyttelse av folkehelsen gjennom trygg legemiddelbruk. Ordningen for godkjenningsfritak etter legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd skal også ivareta dette formålet, jf. legemiddelforskriften § 1-1 som angir at formålet med reglene i legemiddelforskriften er å bidra til en sikker og rasjonell legemiddelbruk. Det er dermed pasientene som søkes beskyttet ved at legemiddelbruk i ordinær klinisk praksis skal skje på bakgrunn av etablert kunnskap og dokumentasjon.

DMP mener at avgjørelsen om et avslag på søknaden står i rimelig forhold til formålet om å ivareta pasientsikkerheten og sikre en forsvarlig bruk av legemiddelet. Departementet er enig i dette. Når det etter en konkret skjønnsmessig vurdering i legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd konkluderes med at kravet til faglig forsvarlighet ikke er oppfylt, anser departementet at et avslag er nødvendig for å kunne ivareta formålene i legemiddelregelverket.

DMP er inne på det samme i Informasjonspakken til Ekspertgruppen (s. 5):

Unntaksadgangen i legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd kan heller ikke praktiseres i strid med EØS-rettslige forpliktelser. DMP kan derfor ikke innvilge søknader utelukkende fordi behovet for behandling er stort eller fordi det foreligger et ønske om tidlig tilgang til legemidler med begrenset dokumentasjon. Det må foreligge tilstrekkelig dokumentasjon om legemiddelets kvalitet, sikkerhet og effekt til at bruken kan anses faglig forsvarlig.

Og videre (s. 6):

Ved vurderingen må DMP derfor avveie hensynet til pasienters behov for tilgang til behandling mot hensynet til pasientsikkerhet og de grunnleggende formålene bak systemet med markedsføringstillatelse. Praktiseringen av ordningen må samtidig ses i sammenheng med systemet for markedsføringstillatelse, som bygger på at legemidlers kvalitet, sikkerhet og effekt skal være dokumentert før ordinær bruk.

8.4.3 To andre saker fra DMP

Som nevnt har Ekspertgruppen identifisert to andre saker behandlet av DMP som er av særlig interesse. Den ene saken gjelder avslag på bruk av legemiddelet pelacarsen for hjerte-/karsykdom i mai 2026, til tross for det pågikk en fase III-studie. Direktoratet tok ikke eksplisitt stilling til spørsmålet om minstekrav til dokumentasjon:

Til tross for at Pelacarsen har vært undersøkt i fase III-studier vurderer DMP at slik type utprøvende behandling bør gjennomføres av spesialisthelsetjenesten og fortrinnsvis innenfor rammene av en klinisk studie.

Tendensen til å legge hovedvekten på spørsmålet om dokumentasjon som i ILB-sakene fra samme tidsperiode, blir altså ikke fulgt opp her.

I 2024 innvilget DMP søknad om bruk av kreftvaksinen VB10.NEO. I henhold til direktoratets saksbehandlingsrutiner i saker etter legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd, gis det da ingen begrunnelse for vedtaket og det fremgår heller ikke hvilket dokumentgrunnlag som danner grunnlag for innvilgelsen. Både kreftvaksine-saken og pelacarsen-saken er omtalt flere steder i rapporten.

8.4.4 Praksis fra Helsepersonellnemnda om off-label-bruk som «referansepunkt»

Det er få rettskilder som omhandler rekvirering av legemidler uten markedsføringstillatelse i noe land. Det kan da ha en viss interesse å se hen til Statens helsepersonellnemnd sin praksis ved bruk av legemidler off-label.

Fordi de rettslige problemstillingene er ulike og forvaltningspraksis generelt har begrenset vekt, er det for Ekspertgruppen først og fremst snakk om å etablere et referansepunkt for vurderingene knyttet til tidlig tilgang av legemidler: praksis for off-label-bruk har i vår sammenheng ikke nevneverdig selvstendig rettskildevekt. Den faktiske forskjellen i dokumentasjonen er viktig her. Off-label gjelder legemidler som har en godkjent preparatomtale og sikkerhetsinformasjon for den godkjente bruken (on label), i motsetning til off-license legemidler. Dokumentasjonsnivået er derfor svært ulikt. For det andre er de vurderte avgjørelsene fra Statens helsepersonellnemnd komplekse. Sakene gjelder tilbakekall av autorisasjoner grunnet mange ulike og alvorlige brudd på helselovgivningen, og bygger dermed ikke på off-label-bruk alene. Endelig retter de rettslige kravene etter legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd seg mot forvaltningen, mens nemnda vurderer plikter rettet direkte mot helsepersonell, herunder forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.

Flere avgjørelser fra Statens helsepersonellnemnd belyser hvordan forsvarlighetskravet skjerpes når leger fraviker etablert praksis eller rekvirerer legemidler utenfor godkjent bruksområde. Disse avgjørelsene kaster derfor noe lys over Ekspertgruppens tematikk. Samtidig gjelder de fleste sakene tilbakekall eller begrensning av autorisasjon etter en samlet vurdering av flere alvorlige forhold, og de etablerer derfor ikke uten videre generelle terskler for hvilket dokumentasjonsnivå som kreves i alle tilfeller av off-label eller off-license-bruk.91

Gjennomgangen av sju avgjørelser fra Statens helsepersonellnemnd viser et konsistent mønster. Ingen av dem oppstiller et selvstendig, generelt formulert rettslig minstekrav til hvor sterkt dokumentasjonsgrunnlaget må være før legemidler kan brukes off-label eller off-license. Nemnda har tvert imot uttrykkelig lagt til grunn at off-label-bruk ikke er ulovlig i seg selv, og at det da er legens ansvar å begrunne bruken spesifikt og dokumentere den i journalen.92 I en sak om utprøvende immunterapi til kreftpasienter uttalte nemnda tilsvarende at slik behandling som hovedregel bør skje innenfor forskningsprosjekter, men åpnet uttrykkelig for at individuell utprøvende behandling utenfor forskning kan være forsvarlig, dersom legen ivaretar det ansvaret dette innebærer.93

Samlet sett er den mest holdbare slutningen at helsepersonellnemndas praksis ikke oppstiller en klart formulert, generell minstestandard for dokumentasjon ved off-label-bruk. Det finnes ikke i disse avgjørelsene en presis regel om at dokumentasjonen må ligge på et bestemt nivå før behandlingen kan være lovlig. Nemnda foretar i stedet konkrete helhetsvurderinger, hvor styrken i dokumentasjonen er ett viktig moment blant flere. Likevel viser praksisen ganske tydelig at det finnes en funksjonell nedre grense: off-label-bruk kan ikke forsvares når den i realiteten bygger på løse antakelser, ikke-kvalitetssikrede studier, egne erfaringer alene eller et ellers mangelfullt medisinsk grunnlag, særlig når behandlingen innebærer risiko eller gis til sårbare pasientgrupper.

8.5 Oppsummering

Gjennomgangen ovenfor viser at legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd ikke er klart formulert med tanke på om det gjelder et minstekrav til dokumentasjon for tidlig tilgang og hvor terskelen i så fall skal legges. Heller ikke forarbeidene til forskriften eller forvaltningspraksis gir tydelig veiledning her. Noe av årsaken til den manglende klarheten, kan være koblingen som er gjort til faglig forsvarlighetsstandarden for helsepersonell (legen) både i forarbeidene til forskriften og i forvaltningspraksis om ILB. En slik kobling passer nok bedre for legemidler under notifikasjonsordningen, jf. § 2-5 første ledd, enn for legemidler som må gis fritak etter åttende ledd. Grunnen til det er at kravene til forsvarlighet ikke uten videre er de samme når DMP som myndighetsorgan skal fatte vedtak som når legen skal fatte beslutninger om den konkrete pasientbehandling. Dette kommer Ekspertgruppen tilbake til i punkt 12.4. På grunn av den uklarhet som de tradisjonelle norske rettskildene etterlater, er det sentralt hvilke EØS-rettslige krav Norge er bundet av, og som legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd må tolkes i lys av.

9 EØS-rettslige krav til godkjenningsfritak

9.1 Oppsummering av EØS-rettslig handlingsrom

Handlingsrommets rettslige grunnlag

Det rettslige grunnlaget for godkjenningsfritak etter EØS-retten er direktiv 2001/83/EF artikkel 5(1), som gir medlemsstatene adgang til å gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse for legemidler utlevert etter bestilling fra helsepersonell, avgitt «i god tro og uoppfordret», på dennes «personlige og direkte ansvar», for å oppfylle «særlige behov» hos en bestemt pasient. Rekkevidden av handlingsrommet er avgrenset av bestemmelsens kumulative vilkår slik disse er tolket av EU-domstolen. I norsk rett er ordningen gjennomført i legemiddelforskriften § 2-5. Norske regler som går utover rammen artikkel 5 etablerer vil krenke artikkel 6(1) om kravet til markedsføringstillatelse, med mindre unntak i stedet gis etter reglene om compassionate use-program (CUP), se punkt 4.1 og kapittel 13.

Grensene for handlingsrommet virker på to nivåer. For det første binder vilkårene i artikkel 5(1) den enkelte avgjørelse om godkjenningsfritak. I tillegg stiller EU-domstolen krav til den nasjonale ordningen som helhet.

Grenser for den enkelte avgjørelse

Vilkårene i artikkel 5(1) er kumulative og skal fortolkes strengt, jf. Novartis Pharma, der EU-domstolen slår fast at bestemmelsen bare kommer til anvendelse i «undtagelsestilfælde» (exceptionalcases). Dette innebærer at unntaket ikke kan tolkes utvidende eller analogisk. Konkret må følgende være oppfylt:

1. Krav til rekvirenten og rekvireringen
1. Legen må ha foretatt en faktisk undersøkelse av den enkelte pasienten, slik at generelle vurderinger av pasientgrupper eller av legemiddeletilgang ikke er tilstrekkelig (se imidlertid justeringer i det nye legemiddeldirektivet, hvor det åpnes opp for å gjøre vurderinger av et forutsatt (anticipated) behov).
2. Bestillingen må være avgitt i god tro og uoppfordret, som betyr at vurderingen må utelukkende bygge på terapeutiske hensyn, slik at kostnadshensyn og andre økonomiske faktorer er utelukket.
3. Bestillingen skjer på legens personlige og direkte ansvar.
2. Krav til at bestillingen skjer for å oppfylle pasientens særlige behov
1. Legemiddelet må være medisinsk nødvendig, og det må ikke foreligge et tilsvarende tilgjengelig legemiddel med markedsføringstillatelse.
2. Det må foreligge objektive medisinfaglige holdepunkter for at legemiddelet er egnet for den aktuelle pasient.

Grenser for ordningen som system

Nasjonale ordninger må sikre den «effektive virkning» av systemet med markedsføringstillatelse, som altså ikke må undergraves. Ordningen må i realiteten forbli en individuell unntaksordning og ikke fungere som en parallell vei til markedet. EU-domstolens avgjørelse i Kommisjonen mot Polen viser at det avgjørende er realiteten i ordningen samlet sett, ikke om de enkelte kontrollmekanismene isolert sett fremstår betryggende.

Minstekrav til dokumentasjon

EØS-retten gir ingen direkte veiledning om hvor den nedre terskelen går for hvilken dokumentasjon som kreves for å innvilge godkjenningsfritak for legemidler uten markedsføringstillatelse i noe land, se punkt 9.7. Hensynet til pasientsikkerhet (i både vid og snever forstand) står derfor særlig sentralt for hvor lavt minstekravet til dokumentasjon kan være. I vid forstand kan en for lav terskel undergrave systemet for markedsføringstillatelse, ved å redusere insentivene til å gjennomføre klinisk utprøving. I snever forstand kan en for lav terskel utsette enkeltpasienter for unødige skader eller uønskede hendelser ved behandling. En forutsetning for å vurdere om de kumulative vilkårene i artikkel 5(1) er oppfylt, er likevel at det foreligger et dokumentasjonsgrunnlag om det aktuelle legemiddelet som gjør det mulig å gjennomføre en foreløpig og etterprøvbar nytte-/risikovurdering om legemiddelet for den aktuelle pasienten. Vurderingen av minstekravet må gjøres på et objektivt faglig grunnlag.

Det nasjonale handlingsrommet

Innenfor disse rammene har Norge et reelt EØS-rettslig handlingsrom i gjennomføringen av direktivforpliktelsen.

For det første kan det stilles krav til rekvirentens kvalifikasjoner. Direktivet regulerer ikke spørsmålet direkte, men sammenhengen med artikkel 70 om begrenset resept gir tungtveiende støtte for at bruken kan begrenses til bestemte behandlingsnivåer eller kreve spesialistkompetanse der legemiddelets karakter tilsier det, se punkt 9.5. Norsk rett har allerede benyttet dette handlingsrommet innsnevrende ved å avgrense til «lege» (og «tannlege») der direktivet bruker det videre «sundhedspersoner».

For det andre kan det etableres nasjonale prosedyrer og kontrollordninger, herunder krav om forhåndsgodkjenning fra legemiddelmyndighet. Medlemsstatene har frihet til å utforme egne prosedyrer, og Pharma Expressz-dommen bekrefter at slike ordninger er legitime så lenge de ikke uthuler de kumulative vilkårene i artikkel 5(1). Dette henger sammen med at medlemsstatene har et selvstendig ansvar for å vurdere legemidler som introduseres på det nasjonale markedet, også der produktet er godkjent i en annen medlemsstat. At legen pålegges et personlig ansvar, fratar ikke staten kompetansen til å regulere legemiddelinnførsel.

For det tredje kan det fastsettes nasjonale krav til dokumentasjon over den EØS-rettslige minsteterskelen. Handlingsrommet ligger ikke i å senke terskelen, men i (i) å fastsette mer presise krav, og (ii) å utvikle forvaltningspraksis, retningslinjer og vurderingsmomenter for hvordan dokumentasjonen skal vurderes i den enkelte sak. Dette er noe verken direktivet eller EU-domstolen har presisert utover de kumulative vilkårene i seg selv.

For det fjerde kan gjennomføringsreglene presiseres og klargjøres, slik at direktivforpliktelsene fremgår mer tilgjengelig av norsk regelverk enn i dag.

For det femte kan det etableres nasjonale ordninger for legemiddelovervåkning knyttet til bruk under godkjenningsfritak. Nye artikkel 3(1) i det reviderte direktivet pålegger medlemsstatene å oppmuntre helsepersonell og pasienter til å rapportere sikkerhetsdata om bruken av slike legemidler til nasjonal myndighet, se punkt 9.9. Etter det nye direktivet vil det være opp til staten å avgjøre hvordan oppfordringen skal operasjonaliseres: om rapportering skal gjøres obligatorisk eller forbli frivillig, om den integreres i det eksisterende legemiddelovervåkningssystemet (legemiddelforskriften kapittel 10) eller organiseres som en egen ordning spesifikt knyttet til godkjenningsfritak, og hvilke aktører (rekvirerende lege, apotek, pasient) som eventuelt pålegges et selvstendig rapporteringsansvar.

9.2 Utgangspunkter

Som nevnt i punkt 4.2 er systemet med markedsføringstillatelse, og adgangen til å innvilge godkjenningsfritak, EØS-rettslige forpliktelser gjennomført i norsk rett. Det EØS-rettslige handlingsrommet setter grenser for hvilke endringer i regelverk og praksis som rettslig sett er mulige å foreslå uten å komme i strid med EØS-avtalen som gjelder som norsk lov.94 I tilknytning til dette må Ekspertgruppen også vurdere hvordan norsk regelverk kan utformes slik at direktivforpliktelsene gjennomføres mest mulig presist og korrekt i norsk rett, herunder hvordan legemiddeldirektivets bestemmelse om godkjenningsfritak så langt som mulig kan tolkes og klargjøres i de norske bestemmelsene som gjennomfører EØS-retten (gjennomføringsreglene).95

Godkjenningsfritaksordningen i norsk rett gjennomfører artikkel 5(1) i direktiv 2001/83/EF, som lyder som følger:

En medlemsstat kan, i overensstemmelse med gældende lovgivning og for at opfylde særlige behov, dispensere fra bestemmelserne i nærværende direktiv for så vidt angår lægemidler, der er udleveret i henhold til en bestilling, afgivet i god tro og uopfordret, og som er fremstillet i henhold til anvisninger fra sundhedspersoner, der er beføjet dertil på disses personlige og direkte ansvar til en bestemt patient.

EU-domstolen har presisert at gjennomføringen av unntak etter denne bestemmelsen utgjør et snevert unntak fra hovedregelen om krav til markedsføringstillatelse, og er betinget av at de kumulative vilkår er oppfylt.96 Ordningen gir adgang til å gjøre legemidler uten markedsføringstillatelse tilgjengelige for å dekke «særlige behov», forutsatt at det foreligger en reell, individuell og medisinsk begrunnet vurdering fra autorisert helsepersonell, og at bruken skjer for en konkret pasient på behandlerens personlige ansvar.

Formålet med ordningen er å gi en viss fleksibilitet i anvendelsen av direktivet i visse strengt avgrensede enkelttilfeller.97 At bestemmelsen er formulert som en unntaksbestemmelse, har rettslige konsekvenser for hvor mye fleksibilitet statene kan utøve. Statenes handlingsrom er begrenset av de kumulative vilkårene i bestemmelsen, slik disse er tolket av EU-domstolen.98 Det følger av fast rettspraksis fra EU-domstolen at bestemmelser som har karakter av unntak fra et prinsipp, skal tolkes strengt.99 Om godkjenningsfritaksbestemmelsen har EU-domstolen uttalt at nasjonale unntaksordninger (som gjennomfører artikkel 5(1)) må sikre den «effektive virkning» av markedsføringstillatelsessystemet,100 og at ordninger som tilrettelegger for tilgang skal forbli «undtagelsesvis» (remainsexceptional).101

I det videre skal det nærmere innholdet i godkjenningsfritaksordningen i artikkel 5(1) fastlegges. En analyse av godkjenningsfritaksordningen favner en rekke større og mindre problemstillinger som får betydning for hverandre, hvor de overordnede problemstillingene er:

1. Hvilke krav stilles til den nasjonale gjennomføringen av unntaksordningen, for å sikre at ordningen forblir unntaksvis? (punkt 9.4)
2. Hvilke krav stilles til rekvirenten og rekvireringen? (punkt 9.5)
3. Hvilke «særlige behov» kommer unntaksordningen til anvendelse for? (punkt 9.6)
4. Hvilke krav stilles til det konkrete legemiddel det søkes godkjenningsfritak for, herunder om det gjelder minstekrav til dokumentasjon? (punkt 9.7 og 9.8)

Avslutningsvis gjennomgås endringer i forslaget til det reviderte legemiddeldirektivet (punkt 9.9).

9.3 Enkelte metodiske spørsmål

Siden ordningen med markedsføringstillatelse og unntaksordningen med godkjenningsfritak gjennomfører EØS-rettslige forpliktelser, må de norske reglene tolkes i overensstemmelse med de krav rettsaktene oppstiller, i tråd med prinsippet om direktivkonform tolkning.102 Det følger av presumpsjonsprinsippet at norske bestemmelser så vidt mulig skal gis et innhold som samsvarer med Norges folkerettslige forpliktelser.

Direktiv 2001/83/EØF er i utgangspunktet et fullharmoniseringsdirektiv. Dette innebærer at medlemsstatene i hovedsak ikke kan opprettholde eller innføre nasjonale regler som avviker fra direktivets bestemmelser.103 Selv om direktivet i det vesentlige er fullharmoniserende, finnes det visse områder der medlemsstatene er gitt et visst nasjonalt handlingsrom.104 Et slikt område er adgangen for medlemsstater til å ha godkjenningsfritaksordninger.105

Ved tolkningen av internasjonale forpliktelser skal de internasjonale normene for tolkning som gjelder for den konkrete forpliktelsen følges. Ved tolkning av direktivene må derfor den EØS-rettslige metode anvendes.106 EØS-rettslig metode er i hovedsak lik EU-rettslig metode. I EU-retten byr ordlydstolkning på noen utfordringer, da reglene er utformet på flere språk, og språkversjonene er likestilte.107 På bakgrunn av utfordringene tilknyttet ordlydstolkningen står en systemorientert og formålsrettet tolkning av EU-retten særlig sterkt. En formålsrettet tolkning bidrar til å sikre blant annet uniform etterlevelse av reglene i medlemsstatene.

På legemiddelområdet i EU spiller i tillegg uttalelser og retningslinjer fra Det europeiske legemiddelbyrå (EMA) og Komiteen for legemidler til mennesker (CHMP) en sentral rolle. EMA er et desentralisert EU-byrå opprettet ved forordning (EU) nr. 726/2004.108 I den sentrale prosedyren for markedsføringstillatelse danner CHMPs vitenskapelige vurdering (opinion) grunnlaget for Kommisjonens vedtak om markedsføringstillatelse. Kommisjonen følger i praksis nesten alltid CHMPs anbefaling.

EØS-avtalen inneholder ingen generell mekanisme for å innlemme EU-byråer fullt ut i EØS-strukturen.109 Uttalelsene og retningslinjene kan likevel være relevante kilder for fastleggelse av den innholdsmessige normen som følger av den aktuelle EU-rettslige normen.110

Rettskilder konkret for Ekspertgruppens problemstilling er begrensede. Vi har imidlertid ulike regler for ulike problemstillinger som har større eller mindre likhet med vår problemstilling, slik som off-label-bruk (bruk av legemiddel med markedsføringstillatelse, utenfor godkjent preparatomtale), refusjon eller compassionate use-program (CUP) etter avtale med legemiddelprodusent. Reglene som gjelder på slike tilgrensende felt, og kilder som sier noe om det nærmere innholdet av disse, kan ha en viss relevans og blir derfor tatt i betraktning i den grad de kan brukes som sammenligningsgrunnlag – gitt det begrensede rettskildebildet for godkjenningsfritak for legemidler uten markedsføringstillatelse noe sted.

9.4 Overordnet krav: Unntaksordninger må ikke undergrave systemet med markedsføringstillatelser

Som fastsatt ovenfor, er unntaksordningen med godkjenningsfritak en snever unntaksadgang underlagt kumulative vilkår. Domstolen formulerer dette i Kommisjonen mot Polen i avsnitt 30, hvor det heter at:

Som det således fremgår af denne bestemmelses ordlyd [artikkel 5(1)], er iværksættelsen af den undtagelse, som den foreskriver, underkastet tilstedeværelsen af en flerhed af kumulative betingelser …

I tillegg må enhver nasjonal gjennomføring av unntaket ha karakter av en reell unntaksordning for å bevare markedsføringstillatelsessystemets «effektive virkning», jf. avsnitt 32:

… en national lovgivning, der gennemfører den mulighed, som er fastsat ved denne bestemmelse, skal have karakter af en undtagelse for at bevare MFT-ordningens effektive virkning (jf. i denne retning dom af 8.11.2007, sag C-143/06, Ludwigs-Apotheke, Sml. I, s. 9623, præmis 33 og 35).

Disse premissene etablerer det overordnede vurderingskriteriet. Nasjonale ordninger for godkjenningsfritak må i sin helhet, og ikke bare gjennom sine enkelte vilkår, sikre at markedsføringsprosedyren bevarer sin rolle som det primære instrumentet for å garantere legemiddelsikkerhet. Med andre ord: Systemet med markedsføringstillatelser som et virkemiddel for å sikre legemidler som er trygge, effektive og av god kvalitet må ikke undergraves.

I C-535/11 Novartis Pharma konkretiserer EU-domstolen hva dette mer konkret innebærer ved å oppstille krav om at det må gjøres individuelle vurderinger for hver pasient:

Det bemærkes herved, at nævnte direktivs artikel 5, stk. 1, udgør en særlig undtagelsesbestemmelse, som skal fortolkes strengt, og som finder anvendelse i undtagelsestilfælde [applicable in exceptional cases], hvor det er nødvendigt at opfylde særlige lægelige behov, i det foreliggende tilfælde under omstændigheder, hvor en læge efter en faktisk undersøgelse af sine patienter og udelukkende på grundlag af terapeutiske hensyn ordinerer et lægemiddel, der ikke har en markedsføringstilladelse, der er gyldig i Unionen, og for hvilket der ikke findes et tilsvarende lægemiddel med markedsføringstilladelse på det nationale marked, eller som viser sig at være utilgængeligt på dette marked (jf. i denne retning dom af 29.3.2012, sag C-185/10, Kommissionen mod Polen, præmis 35, 36 og 48). I nævnte doms præmis 37 har Domstolen særligt fremhævet, at nævnte artikel 5, stk. 1, ikke kan påberåbes, når lægemidler, som indeholder de samme virksomme stoffer, den samme dosering, og som har den samme form som de lægemidler, den behandlende læge mener at skulle ordinere til behandling af sine patienter, allerede har opnået markedsføringstilladelse og er tilgængelige på det nationale marked.

Av uttalelsen kan det utledes tre elementer i individualiseringskravet. For det første stilles det krav om faktisk undersøkelse av den konkrete pasienten. Unntaket kan ikke utløses på grunnlag av generelle vurderinger om pasientgrupper eller legemiddeletilgang, men forutsetter at legen har undersøkt den individuelle pasienten og identifisert et konkret behandlingsbehov. For det andre kreves det en utelukkende terapeutisk begrunnelse. Andre hensyn, herunder pris, tilgjengelighet i generell forstand eller administrative forhold, kan ikke begrunne bruk av unntaksadgangen, jf. også vurderingene under i punkt 9.4. For det tredje kreves fravær av tilsvarende godkjente alternativer, jf. også vurderingen under i punkt 9.6.

Kommisjonen mot Polen illustrerer hva som skjer når en nasjonal ordning ikke oppfyller disse kravene. Kommisjonen hadde anlagt søksmål med påstand om at Polen tilsidesatte sine forpliktelser etter direktivets artikkel 6. Grunnlaget var at Polen opprettholdt en nasjonal adgang som unntok legemidler fra utlandet fra kravet om markedsføringstillatelse, blant annet på betingelse av at prisen på de importerte legemidlene var konkurransedyktig. Unntaket gjaldt legemidler med de samme virkestoffene, den samme doseringen og den samme formen som legemidler som allerede var tildelt markedsføringstillatelse i Polen.

Polen anførte at den nasjonale ordningen inneholdt en rekke kumulative kontrollmekanismer som gikk lenger enn det artikkel 5(1) krever. Ordningen oppstilte blant annet krav om at bruken var nødvendig for å redde liv eller beskytte pasientens helse, krav om at behovet var uttrykt av en konsulent i den aktuelle helsesektoren, registreringsplikter for apotek og grossister, krav til legemiddelsikkerhet, og en presisering av rekvirerende leges personlige ansvar. Polen argumenterte i realiteten for at disse prosessuelle garantiene kompenserte for at ordningen åpnet for prisbasert import av legemidler.

Domstolen forkastet implisitt dette argumentet. I avsnitt 39 til 40 leser Domstolen de polske bestemmelsene i sammenheng og konstaterer:

… det [er] imidlertid uomtvistet, at bestemmelserne i lovens artikel 4, stk. 1, stk. 3, nr. 2, og stk. 3a, giver mulighed for uden MFT at markedsføre lægemidler hidrørende fra udlandet på det polske marked, herunder fra tredjelande, som indeholder de samme virksomme stoffer, den samme dosering, og som har den samme form som lægemidler, der allerede har opnået markedsføringstilladelse i Polen, når deres pris er konkurrencedygtig sammenlignet med prisen på lægemidler med markedsføringstilladelse.

Det må konstateres, at lægemiddelloven ikke i denne henseende opfylder betingelserne i artikel 5, stk. 1, i direktiv 2001/83 som anført ovenfor.

Det avgjørende for domstolen var altså realiteten i ordningen, og ikke de formelle kontrollmekanismene isolert sett. Når de polske bestemmelsene ble lest i sammenheng, åpnet de for at priskonkurranse kunne fungere som importgrunnlag for legemidler som allerede hadde et tilsvarende godkjent legemiddel i Polen. Dette er uforenlig med individualiseringskravets andre element (kravet om utelukkende terapeutisk begrunnelse) og med det tredje elementet (kravet om fravær av tilgjengelige godkjente alternativer).

Motsatt viser Pharma Expressz-dommen111 hvordan domstolen anerkjenner konkrete nasjonale kontrollordninger basert på individuelle vurderinger, som legitime virkemidler for å sikre at artikkel 5(1) ikke utvannes. Det ungarske systemet krevde både en individuell legeerklæring og en erklæring fra det nasjonale legemiddelinstituttet (OGYÉI), og ble ansett å korrekt gjennomføre artikkel 5(1).

I fortsettelsen gjennomgås hvordan kravet til individuelle vurderinger som grunnlag for å gjøre unntak fra kravet markedsføringstillatelse, nærmere er konkretisert i EØS-retten.

9.5 Krav til rekvirenten og rekvireringen

9.5.1 Krav til fagkompetanse: «anvisning fra sundhedspersoner»

Den norske ordlyden åpner for at «leger»112 kan søke om godkjenningsfritak, når dette gjøres på «dennes personlige ansvar». Direktivet bruker ordlyden «sundhedspersoner» (an authorised health-careprofessional), som er videre enn den norske ordlyden. Det reiser spørsmål om det er rom for å oppstille krav til at legen har bestemte kvalifikasjoner. Artikkel 5 regulerer ikke selv spørsmålet om kvalifikasjonskrav nærmere. Andre bestemmelser i direktivet er likevel egnet til å kaste lys over spørsmålet.

Direktiv 2001/83/EF artikkel 70 regulerer hvordan legemidler skal klassifiseres når de får markedsføringstillatelse. Myndighetene skal da ta stilling til om legemiddelet skal være reseptpliktig eller ikke. For reseptpliktige legemidler åpner bestemmelsen dessuten for en ytterligere inndeling i underkategorier, blant annet legemidler som krever særskilt resept, og legemidler som er underlagt «begrenset resept». Sistnevnte kategori er viktig her, fordi den omfatter legemidler som er forbeholdt bruk innen bestemte spesialiserte fagområder. Dette gir myndighetene adgang til å knytte bruken av et legemiddel til spesialistkompetanse eller til bestemte behandlingsnivåer, for eksempel sykehus eller særskilte fagmiljøer.

EU-regelverket anerkjenner således behovet for å begrense rekvirering og bruk av visse legemidler til spesialiserte settinger, av hensyn til blant annet pasientsikkerhet, korrekt bruk og oppfølging. Selv om artikkel 70 formelt gjelder klassifisering av godkjente legemidler, gir den uttrykk for mer generelle reguleringshensyn som også er relevante i denne sammenhengen.

Artikkel 70 viser at lovgiver har ment at enkelte legemidler er så komplekse, risikofylte eller spesialiserte at de ikke bør brukes utenfor et fagmiljø med særskilt kompetanse. Dersom et legemiddel (hadde det hatt markedsføringstillatelse) typisk ville blitt underlagt begrenset resept eller krav om spesialistbruk, fremstår det inkonsekvent å åpne for bredere bruk gjennom godkjenningsfritak uten tilsvarende faglige begrensninger. Sammenhengen i regelverket tilsier at de samme hensynene som begrunner kvalifikasjonskrav ved ordinær godkjenning, også bør gjøre seg gjeldende (med minst like stor styrke) når legemiddelet mangler markedsføringstillatelse og dermed ikke har gjennomgått den ordinære sikkerhetsvurderingen.

Artikkel 70 gir ikke direkte hjemmel for å stille krav om spesialitet ved godkjenningsfritak etter artikkel 5, men den fungerer som et tungtveiende tolkningsmoment. Den understøtter at slike krav er saklig begrunnet, og kan dermed begrunne at bruken begrenses til bestemte behandlingsnivåer eller krever spesialistkompetanse der legemiddelets karakter tilsier det.

9.5.2 Rekvirering må være «utleveret i henhold til en bestilling, afgivet i god tro og uopfordret»

Artikkel 5(1) i direktiv 2001/83 oppstiller som et av sine kumulative vilkår at legemiddelet uten markedsføringstillatelse må være levert i henhold til en bestilling som er «afgivet i god tro og uopfordret» (a bona fideunsolicited order). Vilkåret fungerer som en sentral rettssikkerhetsgaranti i unntaksbestemmelsen.

Ordlyden «god tro» bærer med seg en dobbelthet mellom subjektiv overbevisning og objektiv forsvarlighet. Kravet innebærer at ordren må være basert på en genuin og faglig begrunnet overbevisning om det terapeutiske behovet for legemiddelet uten markedsføringstillatelse. Vilkåret om at bestillingen skal være «uopfordret» avgrenser mot ordrer som er foranlediget av en oppfordring fra noen annen enn den rekvirerende legen selv. Det naturlige motstykket (en oppfordret ordre) innebærer at noen aktivt har oppmuntret eller tilskyndet ordren.

For å forstå vilkårets rekkevidde er det avgjørende å identifisere presist hvem bestemmelsen avgrenser mot. Denne forståelsen klargjøres av vilkårets systematiske sammenheng med direktivets reklamebestemmelser.113 Dersom en legemiddelprodusent driver aktivitet som faller inn under denne reklamedefinisjonen overfor rekvirerende leger med hensyn til et legemiddel uten markedsføringstillatelse, vil en etterfølgende ordre fra legen vanskelig kunne anses som «uopfordret». Ordren vil i et slikt tilfelle nettopp være foranlediget av den kommersielle aktiviteten, og dermed mangle det element av uavhengig initiativ som vilkåret krever.

Betraktet i et formålsperspektiv tjener «god tro»-elementet formålet om folkehelsebeskyttelse ved å kreve at bruk av legemidler uten markedsføringstillatelse er drevet av genuine terapeutiske vurderinger, ikke av kommersielle eller andre utenforliggende hensyn. «Uopfordret»-elementet tjener på sin side formålet om systemintegritet ved å hindre at unntaket i artikkel 5(1) brukes som en alternativ markedsføringskanal. Dersom produsenter kunne generere etterspørsel etter legemidler uten markedsføringstillatelse og deretter påberope seg artikkel 5(1), ville unntaket undergrave selve grunnlaget for markedsføringstillatelsessystemet som direktivet hviler på.

Det er i denne sammenheng grunn til å understreke at vilkåret er rettet mot kommersiell påvirkning av legens beslutning, og ikke mot enhver form for ekstern impuls. Spørsmålet om hvem som først reiser ideen om et bestemt legemiddel, er ikke i seg selv avgjørende. At en pasient på eget initiativ henvender seg til sin lege med ønske om et bestemt legemiddel uten markedsføringstillatelse, gjør ikke legens eventuelle etterfølgende bestilling «oppfordret» i direktivets forstand. Pasienten driver ikke kommersiell aktivitet, og en slik henvendelse faller klart utenfor den formen for etterspørselsgenerering som vilkåret er ment å motvirke.114 Det avgjørende er at legen foretar en selvstendig klinisk vurdering og konkluderer med at legemiddelet er terapeutisk nødvendig for den aktuelle pasienten.115

9.5.3 Krav til at rekvirering skjer på legens «personlige og direkte ansvar»

Artikkel 5 (1) stiller krav til at rekvireringen skjer på legens «personlige og direkte ansvar», gjennomført i norsk rett som krav til at søknad om godkjenningsfritak gjøres på legens «personlige ansvar».116 Kravet om at ansvaret er «direkte» etter direktivet stiller krav til at legen ikke bare er formelt ansvarlig, men faktisk utøver en behandlingsmessig nærhet til pasienten, se også under om kravet til individuell vurdering i punkt 9.6 (kravet til «særlige behov»). Dette følger også implisitt av kravet om «personlig» ansvar.

Ordlyden «personlig» uttrykker imidlertid også at ansvaret for eventuelle uheldige konsekvenser ved bruk av et legemiddel uten markedsføringstillatelse i utgangspunktet hviler tyngre på den rekvirerende legen enn ved forskrivning av godkjente legemidler, og kan i direktivets forstand forstås som en henvisning til det profesjonsansvaret som påhviler behandlende lege etter nasjonal lovgivning (se punkt 5.2 om forsvarlighetskravet i norsk rett). Ut over dette forutsetter direktivet ingen mellomliggende myndighetskontroll, eller fastslår noen ansvarsfordeling mellom legen og myndighetene. I utgangspunktet påtar legen seg dermed risikoen for bruk av legemiddelet, som vanligvis absorberes av systemet med markedsføringstillatelse.

Direktivet gir imidlertid medlemsstatene frihet til å utforme nasjonale prosedyrer, herunder å innføre forhåndsgodkjenning fra legemiddelmyndigheter, se til illustrasjon Pharma Expressz-dommen117 hvor EU-domstolen anerkjenner konkrete nasjonale kontrollordninger som legitime virkemidler for å sikre at artikkel 5(1) ikke utvannes. Det ungarske systemet krevde både en individuell legeerklæring og en erklæring fra det nasjonale legemiddelinstituttet (OGYÉI), og ble ansett å korrekt gjennomføre artikkel 5(1).

Dommen bekrefter tydelig at hver enkelt medlemsstat har et selvstendig ansvar for å vurdere og regulere legemidler som introduseres på deres nasjonale marked, selv i tilfeller der produktet allerede er godkjent i en annen medlemsstat (se særlig avsnitt 72, og 74-75). Dette må gjelde med vel så stor styrke for bruk av legemidler som ikke har markedsføringstillatelse noe sted. Etter direktivets grunnstruktur forblir legen den primære ansvarsbærer, mens myndighetenes rolle er av sekundær, systemisk og kontrollerende karakter (se også punkt 12.4). At legen pålegges et selvstendig ansvar, fratar med andre ord ikke staten den selvstendige kompetansen til å regulere legemiddelbruk.

9.6 «[S]ærlige behov» – kravet om at legemiddelet må være nødvendig

Vilkåret «medisinsk grunngitt søknad» i legemiddelforskriften § 2-5 første og åttende ledd innebærer etter sin ordlyd at rekvirenten må ha en faglig begrunnelse for å velge et legemiddel uten norsk markedsføringstillatelse. Kravet til en medisinskfaglig vurdering utgjør det sentrale materielle vilkåret for å gjøre unntak etter godkjenningsfritaksordningen. Hvilke krav som stilles til den faglige begrunnelsen er nærmere presisert i den EØS-rettslige forpliktelsen.

Direktivet artikkel 5(1) stiller krav til at helsepersonellets rekvirering oppfyller «særlige behov». Adjektivet «særlige» hever terskelen utover et alminnelig behov. Ordlyden gir imidlertid ikke et entydig svar på hvilke behov som kvalifiserer. EU-domstolens sentrale avgjørelse om tolkningen av begrepet «særlige behov» i artikkel 5(1) er C-185/10 Kommisjonen mot Polen.

Tvisten gjaldt en polsk lovbestemmelse118 som tillot import av legemidler uten markedsføringstillatelse i Polen. Vilkåret var at legemiddelet hadde identisk virkestoff, dosering og form som et legemiddel med markedsføringstillatelse i Polen, og at det importerte legemiddelet hadde en «konkurransedyktig» pris. Polens argument var at billigere versjoner av allerede godkjente legemidler kunne importeres under artikkel 5(1)-unntaket, blant annet fordi pasienter med begrensede økonomiske midler ellers ikke ville ha tilgang til behandling (avsnitt 25). Kommisjonen hevdet på sin side at dette var en ren prisbasert omgåelse av kravet om markedsføringstillatelse (avsnitt 11–15).

I avsnitt 34 uttaler domstolen:

Det i direktivets artikel 5, stk. 1, omhandlede begreb «særlige behov» henviser udelukkende til individuelle situationer, der er begrundet ved lægelige hensyn og forudsætter, at lægemidlet er nødvendigtfor at opfylde patienternes behov.

Domstolen presiserer videre i avsnitt 36 at unntaket kun kan komme til anvendelse der den behandlende legen vurderer at pasientens helsetilstand krever bruk av et legemiddel som enten ikke har et «tilsvarende» godkjent alternativ (authorisedequivalent) med markedsføringstillatelse på det nasjonale markedet, eller som er utilgjengelig på dette markedet.119

EU-domstolen gir med dette begrepet «særlige behov» i artikkel 5(1) en snever og pasientsentrert tolkning. Det fremgår at begrepet utelukkende omfatter situasjoner der legemiddelet er nødvendig for å oppfylle den konkrete pasientens behov. Nødvendighetskriteriet innebærer altså at det må foretas en individuell medisinsk vurdering av den enkelte pasients helsetilstand og være påkrevet i behandlingen av den konkrete pasienten.

Det individuelle behandlingsbehovet kan presiseres i ulike retninger. Særlig aktuelt for Ekspertgruppen er situasjoner der det ikke finnes godkjente legemidler som gir meningsfull terapeutisk effekt for den aktuelle tilstanden. Et eksempel kan være alvorlige, progredierende sykdommer der det godkjente behandlingstilbudet er tilnærmet fraværende eller reelt utilstrekkelig. I slike tilfeller vil pasientens behov i utgangspunktet ikke kunne dekkes av det godkjente tilbudet. Ved spørsmål om tidlig tilgang til legemidler, forutsetter imidlertid nødvendighetskravet at minstekrav til dokumentasjon av effekt, sikkerhet og kvalitet er oppfylt, noe som skal utdypes i fortsettelsen.

En annen situasjon er der det finnes (mer eller mindre effektive) godkjente legemidler for den aktuelle indikasjonen. Her vil nødvendighetskriteriet kreve en konkret begrunnelse for hvorfor ingen av de godkjente alternativene er egnet for den aktuelle pasienten. Relevante momenter vil typisk kunne omfatte at godkjente alternativer er kontraindisert, gir uakseptable bivirkninger, har utilstrekkelig effekt, eller av andre medisinskfaglige grunner ikke er egnet for den aktuelle pasienten. Felles for begge ytterpunktene er at vurderingen må være forankret i den individuelle pasientens medisinske situasjon. Rent økonomiske hensyn, som at et importert legemiddel er billigere, faller utenfor (se Kommisjonen mot Polen, avsnitt 38).

I Kommisjonen mot Polen avsnitt 37 utdyper domstolen hva som i den aktuelle saken utelukker «særlige behov»:

Når lægemidler – som indeholder de samme virksomme stoffer, den samme dosering, og som har den samme form som de lægemidler, den behandlende læge mener at skulle foreskrive til behandling af sine patienter – allerede har opnået markedsføringstilladelse og er tilgængelige på det nationale marked, kan der ikke være tale om «særlige behov» som omhandlet i artikel 5, stk. 1 […]

Avsnitt 37 fastslår at dersom det allerede finnes godkjente legemidler med identisk virkestoff, dosering og form, er vilkåret om «særlige behov» ikke oppfylt.

9.7 Minstekrav til dokumentasjon

9.7.1 Innledende bemerkninger

Ovenfor er det rettslige handlingsrommet for innvilgelse av godkjenningsfritak etter EØS-retten gjennomgått. Som det følgende vil vise, er det imidlertid en betingelse for utøvelse av dette handlingsrommet at det foreligger et visst dokumentasjonsgrunnlag for det aktuelle legemiddelet. Det som omtales videre er grunnlaget for at det oppstilles et minstekrav til dokumentasjon (punkt 9.7.2), innholdet av normen (punkt 9.7.3) og fastleggelse av minstekravet (punkt 9.7.4 til 9.7.5).

Drøftingen av dokumentasjonskrav gjelder først og fremst den mest krevende kategorien: legemidler uten markedsføringstillatelse i noe land og der utprøvingen befinner seg i tidlig klinisk fase. For legemidler som allerede har markedsføringstillatelse i annet land, eller for off-label-bruk av legemidler med markedsføringstillatelse, vil vurderingen kunne være annerledes, fordi det foreligger en annen regulatorisk situasjon eller klinisk vurderingsgrunnlag. Drøftingen må derfor ikke leses som en generell standard for all bruk av godkjenningsfritak, men som en analyse av nedre terskel i de mest usikre sakene.

9.7.2 Grunnlag for å oppstille minstekrav til dokumentasjon

Som gjennomgått ovenfor, er det avgjørende materielle vilkåret for godkjenningsfritaksordningen at det foreligger «særlige behov». EU-domstolen har i flere avgjørelser presisert at vilkåret «særlige behov» forutsetter at «det er nødvendigt [appropriate] at opfylde særlige lægelige behov».120 Det følger av dette at vurderingen av pasientens behov er basert på legens faglige og objektive vurdering.121 Forutsetningsvis kreves det at legemiddelet er egnet å dekke det aktuelle behovet, etter en vurdering av tilgjengelig klinisk dokumentasjon. Det utelukker vurderinger basert på et ubegrunnet ønske, preferanse eller klinisk tilbøyelighet hos den behandlende legen.122

At det er dekning for å innfortolke krav til at legemiddelet etter objektive kriterier er egnet for å dekke pasientens behov, understøttes videre av uttalelser av EU-domstolen i Novartis Pharma. I tilknytning til bruk av legemiddel utenfor godkjent bruksområde heter det (avsnitt 49):

Hvad angår dette sidstnævnte aspekt bemærkes imidlertid, at en ordinerende læge har pligt til ud fra et fagetisk synspunkt ikke at ordinere et bestemt lægemiddel, hvis dette ikke er egnet til behandling af vedkommendes patient, herunder fremgangsmåden for dets indgivelse (jf. dom af 22.4.2010, sag C-62/09, Association of the British Pharmaceutical Industry, Sml. I, s. 3603, præmis 40)

Domstolen peker altså på den behandlende leges plikt til å ta avgjørelser ut ifra fagetiske synspunkter om legemiddelets egnethet. Det forutsetter at det må finnes en reell og faglig etterprøvbar forbindelse mellom pasientens særlige medisinske behov og det aktuelle legemiddelets mulige terapeutiske virkning.

Som fastslått ovenfor er det videre en forutsetning for at en lege skal kunne rekvirere et legemiddel på godkjenningsfritak, at det ikke finnes «tilsvarende» godkjent legemidler. Dette vilkåret, som blant annet er belyst gjennom Kommisjonens sak mot Polen, antyder dermed at det må foreligge tilstrekkelig informasjon om det aktuelle legemiddelet (herunder virkestoff, dosering og legemiddelform) til at man faktisk kan vurdere om det finnes et sammenlignbart alternativ med markedsføringstillatelse. Dette kan sammenfattes slik at det må kunne påvises en reell og faglig etterprøvbar forbindelse mellom pasientens særlige medisinske behov og legemiddelets mulige terapeutiske virkning og risikoprofil, slik at det er mulig å foreta en meningsfull sammenligning med legemidler som allerede er godkjent og tilgjengelig på markedet.

Samtidig innebærer det ikke at legemiddelet må være dokumentert med samme sikkerhet som ved ordinær markedsføringstillatelse, for i så fall ville artikkel 5 miste sin praktiske betydning som unntaksordning. Godkjenningsfritak ligger nettopp i et område hvor dokumentasjonen er svakere enn ved innvilgelse av markedsføringstillatelse, men ikke så svak at en nytte-/risikovurdering blir spekulativ.

9.7.3 Nærmere om den rettslige normen for minstekrav til dokumentasjon

Basert på gjennomgangen av det EØS-rettslige kravet over, kan den rettslige normen for minstekrav til dokumentasjon oppsummeres slik: Det må foreligge dokumentasjon om det aktuelle legemiddelet som gjør det mulig å gjennomføre en foreløpig, og etterprøvbar, nytte-/risikovurdering av legemiddelet for den aktuelle pasienten. Denne vurderingen må avgjøres på et objektivt faglig grunnlag.

Dette utelukker ikke at dokumentasjonen er foreløpig, usikker eller mindre omfattende enn det som kreves for utstedelse av markedsføringstillatelse. Men det utelukker at godkjenningsfritak alene kan baseres på subjektiv overbevisning, håp, enkeltstående udokumenterte erfaringer eller generell biologisk plausibilitet. Et objektivt faglig grunnlag skal være basert på en vurdering av tilgjengelig informasjon om metode, vitenskapelige og tekniske data, sikkerhetsinformasjon og resultater om legemiddelets effekt.

Hensynet til pasientsikkerhet (i både vid og snever forstand) er styrende for hvor lavt terskelen for minstekravet til dokumentasjon kan være. I vid forstand kan en for lav terskel undergrave systemet for markedsføringstillatelse, ved å redusere insentivene til å gjennomføre klinisk utprøving etter de ordinære regelverkene. I snever forstand kan en for lav terskel utsette enkeltpasienter for unødige skader eller uønskede hendelser ved behandling.

I tråd med systemet for markedsføringstillatelse for øvrig, må terskelen for dokumentasjon tilpasses omstendighetene i det konkrete tilfelle. Minstekravet kan ikke fastsettes til en helt statisk størrelse. Utviklingen av legemidler er kompleks og dynamisk. Det er både fordi vitenskapen er i stadig utvikling, og fordi sykdommer og pasientpopulasjoner har en rekke særpreg. Dette betyr at klinisk utprøving gir dokumentasjon av ulik art og omfang. I hvilken grad dokumentasjonen har betydning for om minstekravet er oppfylt, kan for eksempel avhenge av hvor mye man vet fra før om særpreg ved den aktuelle sykdommen og sykdomsgruppen, hvor mye vitenskapen har forstått fra før om virkestoffene i det aktuelle legemiddelet (eksempelvis i forbindelse med utvikling og bruk av virkestoffet for behandling av en annen sykdom), og hvor langt forskningen er kommet for sammenlignbare eller alternative legemidler for den aktuelle sykdommen.

Fastsettelsen av minstekrav til dokumentasjon i det følgende tar derfor utgangspunkt i ett sett med ytre situasjonsbestemte rammefaktorer og ett sett med momenter for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen. Disse ivaretar to ulike sider av minstekravet. Kvalitetsmomentene styrer hvilken kvalitet den foreliggende dokumentasjonen må ha for i det hele tatt å telle med i vurderingen, og hvilken vekt den kan gis. Momentene sikrer at nytte-/risikovurderingen kan gjennomføres og etterprøves på et pålitelig grunnlag. Rammefaktorene styrer hvor mye usikkerhet som kan aksepteres i den konkrete sak, og har betydning for justering av terskelens høyde. Fastleggelse av minstekravet til dokumentasjonskrav fordrer en vurdering av begge disse sidene av minstekravet, i hvert konkrete tilfelle.

Fastleggelse av minstekrav til dokumentasjon inneholder altså to elementer. For det første terskelspørsmålet: Hvor mye usikkerhet kan aksepteres? For det andre krav til selve grunnlaget for dokumentasjonen: Hvordan vurdere om vi er over terskelen (usikkerheten er akseptabel)? Elementene utdypes i fortsettelsen. I den videre fremstillingen vil «dokumentasjon» tidvis bare henvise til kravene til dokumentasjonsgrunnlaget. Dette av hensyn til språklig forenkling, og betydningen vil fremgå av sammenhengen.

9.7.4 Terskelen: Hvor mye usikkerhet kan aksepteres? («Rammefaktorer»)

I det følgende behandles rammefaktorene, det vil si momenter til vurdering av hvor høyt eller lavt terskelen for gjenværende usikkerhet bør settes i den konkrete saken. Ut ifra systemet med markedsføringstillatelse kan det utledes noen rammefaktorer som det bør legges særlig vekt på i fastleggelsen av hvor høyt/lavt terskelen skal settes. Faktorene som oppstilles i det følgende er ikke uttømmende, men kan fungere retningsgivende for vurderingen.

1. Tilstandens alvorlighetsgrad og prognostiske utsikter uten behandling, vurdert for den aktuelle pasienten

Tilstandens alvorlighetsgrad inngår som inngangsvilkår både for betinget markedsføringstillatelse123 og for compassionate use-programmer (CUP),124 og reflekterer et alminnelig forholdsmessighetsprinsipp som gjenfinnes i kravene til nytte-/risikovurderinger.125 Logikken er at jo mer alvorlig tilstanden er, og jo dårligere prognosen er uten behandling, desto større usikkerhet om behandlingens effekt kan aksepteres.

1. Om det finnes godkjente behandlingsalternativer som er egnet for denne pasienten, og i så fall hvor effektive og tilgjengelige disse er

Godkjenningsfritaksordningen forutsetter at rekvirenten har vurdert om det finnes et tilsvarende godkjent alternativ.126 Det samme prinsippet ligger til grunn for betinget markedsføringstillatelse, som forutsetter et «unmet medical need»,127 og for CUP, der det forutsettes at pasientene ikke kan behandles tilfredsstillende med et godkjent legemiddel.128 Spørsmålet er ikke utelukkende om et godkjent alternativ finnes, men hvor effektivt det er, om det er faktisk tilgjengelig for den aktuelle pasienten, og om det er egnet gitt pasientens konkrete situasjon.

Alvorlighetsgraden og mangelen på alternativer (rammefaktor a og b) påvirker ikke bare hvor mye usikkerhet om effekt som kan aksepteres, men også hvor stor bivirkningsrisiko som kan tolereres: en risiko for alvorlige bivirkninger som ville vært uakseptabel ved en mild tilstand, kan være forsvarlig ved en livstruende sykdom uten alternativer. Dette er et gjennomgående trekk ved nytte-/risikovurdering i legemiddelretten, og gjenfinnes i EU-domstolens praksis om tilbakekalling av markedsføringstillatelser, der den kliniske konteksten (herunder tilstandens alvorlighet og tilgjengelige alternativer) inngår i vurderingen.129

1. Sykdommens utbredelse, vurdert for den behandlingsrelevante pasientgruppen

Sykdommens utbredelse inngår som inngangsvilkår for særskilt legemiddelregulering av sjeldne sykdommer («orphan-legemidler»),130 og reflekterer en anerkjennelse av at pasientgrunnlaget for kliniske studier er en strukturell, ikke tilfeldig, begrensning ved dokumentasjon av slike tilstander.131 Logikken er at jo sjeldnere tilstanden er, desto mindre realistisk er det å fremskaffe et dokumentasjonsgrunnlag av samme omfang og metodiske styrke som for vanligere sykdommer (herunder store, randomiserte og kontrollerte studier): Desto større metodiske begrensninger i dokumentasjonen kan følgelig aksepteres (som mindre studier, ukontrollerte design, historiske kontrollgrupper eller kortere oppfølgingstid).132

Rammefaktor c innebærer imidlertid ikke at selve kravet til dokumentert nytte og sikkerhet senkes som en rettslig standard. Det EU-rettslige utgangspunktet er tvert imot at pasienter med sjeldne tilstander skal ha krav på legemidler av samme kvalitet, sikkerhet og effekt som andre pasienter.133 Det rammefaktor c fanger opp, er derfor en aksept for at samme forsvarlighetsstandard må anvendes i lys av hva som realistisk kan fremskaffes av dokumentasjon gitt pasientgruppens størrelse: En avveining Det europeiske legemiddelbyrå (EMA) selv beskriver som en konkret, sakstilpasset vurdering av forholdet mellom en mindre mengde høykvalitetsdokumentasjon og en større mengde dokumentasjon av lavere kvalitet.134

Vurderingen av rammefaktorene kan oppsummeres slik: jo mer alvorlig tilstanden er, og jo færre godkjente alternativer som foreligger, desto lavere kan kravet til dokumentasjonsgrunnlaget for effekt settes, forutsatt at risikoprofilen er tilstrekkelig kartlagt til å forsvare behandlingsforsøket.

9.7.5 Vurderingen av om vi er over terskelen: Krav til dokumentasjonsgrunnlaget («kvalitetsmomenter»)

I tillegg til hvor mye risiko som kan aksepteres, er spørsmålet om dokumentasjonsgrunnlaget er tilstrekkelig til å konkludere med at vi befinner oss over den grense (terskel) for usikkerhet som kan aksepteres: I så fall er dokumentasjonen forsvarlig. Helt sentralt er om den gjenværende usikkerheten (restrisikoen) er av en art som lar seg vurdere og etterprøve. I fortsettelsen fremheves sentrale momenter til vurdering av dokumentasjonsgrunnlagets kvalitet, altså kvalitetsmomenter.

Med «etterprøvbar» dokumentasjon menes her dokumentasjon fremskaffet gjennom en identifiserbar metode eller kilde (som et studiedesign, et register, en publisert case-serie), som gjør det mulig for en uavhengig fagperson å vurdere kvaliteten av dokumentasjonen. Det innebærer at dokumentasjonsgrunnlaget må la seg kontrollere av andre enn den som har fremskaffet det. Momentene (i)–(vii) under er utledet av systemet for markedsføringstillatelse og systemet for opparbeiding av kunnskap gjennom kliniske studier. Momentene er ikke uttømmende, men kan fungere retningsgivende for vurderingen.

Momentene for å vurdere dokumentasjonskvalitet er ikke likestilte. Dersom sikkerhetsprofilen (moment i) er så lite belyst at risikoen ikke lar seg vurdere, kan ikke de øvrige momentene eller en gunstig kombinasjon av rammefaktorer kompensere for dette. Relevans for pasientgruppe og for dose og administrasjon (moment ii og iii) er sentrale vurderingsmomenter som alltid må være oppfylt i noen grad. Det samme gjelder indikasjon på klinisk effekt, biomarkørrespons eller annen sykdomsrelevant aktivitet etter moment iv.

Moment (i) at sikkerhetsprofilen er tilstrekkelig belyst, har en særlig stilling. Markedsføringstillatelse skal avslås dersom legemiddelets sikkerhet ikke er tilstrekkelig dokumentert. Selv om kravet er modifisert ved godkjenningsfritak, består det underliggende prinsippet om at sikkerhetsinformasjon er nødvendig for forsvarlig bruk. Også ved betinget markedsføringstillatelse kreves det at sikkerhetsdata er tilstrekkelige; det er primært effektdokumentasjonen som kan være ufullstendig.135 Prinsippet gjenfinnes i International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH) E6(R2) om god klinisk praksis punkt 2.2, der det fremgår at forventede risikoer og ulemper skal veies mot forventet nytte før en studie igangsettes, noe som forutsetter at risikoen faktisk er kjent, altså at sikkerhetsprofilen er tilstrekkelig belyst.136

Er sikkerhetsprofilen så lite belyst at risikoen ikke lar seg vurdere i det hele tatt, kan ikke en gunstig kombinasjon av rammefaktorer kompensere for dette. Vurderingen av minstekravet forutsetter en avveining mellom risiko og nytte, og en slik avveining lar seg ikke gjennomføre dersom den ene siden av vektskålen er ukjent.

Moment (ii) at studien gjelder den aktuelle eller en nærliggende pasientgruppe, fanger opp ekstern validitet, altså i hvilken grad resultater fra en klinisk studie er overførbare til den pasientgruppen behandlingen faktisk skal brukes på. Prinsippet er grunnleggende vitenskapelig forankret og gjenfinnes i ICH E5 om etniske faktorers betydning for aksept av utenlandske kliniske data, i ICH E10 om valg av kontrollgruppe i kliniske studier, og i EMAs retningslinjer for ekstrapolering av effektdata, for eksempel fra voksne til barn.137

Moment (iii) at dose og administrasjon er relevante for foreslått bruk, stiller spørsmålet om de foreliggende dataene faktisk gjelder den doseringen og administrasjonsmåten som er planlagt brukt. Dette kan også anses som et element i den faglige forsvarlighetsvurderingen. Momentet gjenfinnes i ICH E4 om dose-responsinformasjon til støtte for legemiddelregistrering, i direktiv 2001/83/EF vedlegg I, som krever at klinisk dokumentasjon skal omfatte dose-responsstudier og begrunne valgt dosering, og i EMAs retningslinjer for dosefastsettelse.138

Disse to momentene (ii og iii) er terskeluavhengige i den forstand at de alltid må være oppfylt i noen grad. Uten data som i det hele tatt lar seg overføre til den aktuelle pasienten og den planlagte bruken, foreligger det ikke noe relevant dokumentasjon å måle mot terskelen. De er dermed en forutsetning for at de øvrige momentene skal ha noe å bygge på.

Moment (iv) gjelder om det finnes indikasjon på klinisk effekt, biomarkørrespons eller annen sykdomsrelevant aktivitet. Hvor sterk indikasjonen må være, avhenger av hvor i spekteret av dokumentasjonstyper den aktuelle saken befinner seg. Regelverket for betinget markedsføringstillatelse viser hvordan et lavere krav kan operasjonaliseres i praksis. Ordningen åpner for at markedsføringstillatelse gis på grunnlag av mindre omfattende kliniske data enn normalt. Forutsetningen er at nytte-/risikoforholdet er positivt, at søkeren sannsynligvis vil kunne fremskaffe fullstendige data etter godkjenning, at et udekket medisinsk behov dekkes, og at nytten av umiddelbar tilgjengelighet oppveier risikoen ved at ytterligere data fortsatt kreves.139 I praksis innebærer dette at surrogatendepunkter eller mellomliggende kliniske endepunkter, kan aksepteres som grunnlag for effektvurderingen.140

For selve vurderingen av indikasjonens kvalitet vises det til ICH E9 om statistiske prinsipper for kliniske studier. Der drøftes bruk av biomarkører og surrogatendepunkter og forutsetter at det finnes en vitenskapelig begrunnelse for sammenhengen mellom surrogat og klinisk effekt.141

Moment (v) at det finnes en sannsynlig virkningsmekanisme, og at effekt- og bivirkningsprofilen dermed er forutsigbar, er nært beslektet med (iv). Forskjellen er at (v) gjelder den teoretiske begrunnelsen for at behandlingen skal virke og hvilken type effekt og bivirkninger som er å forvente.

Der indikasjonen på effekt er usikker, kan en begrunnet oppfatning om virkningsmekanisme gi grunnlag for å feste lit til at indikasjonen er reell. Motsatt bør en effektindikasjon uten noen plausibel mekanistisk forklaring vurderes med større varsomhet. Prinsippet har en anerkjent vitenskapsmetodisk forankring,142 og gjenfinnes også i regulatorisk praksis.143

Moment (vi) at funnene er konsistente på tvers av pasienter, doser eller målinger, bygger på at konsistens i behandlingseffekt på tvers av undergrupper er et sentralt element i vurderingen av om en observert effekt er reell.144 Det vises også til EMAs refleksjonsnotat om metodiske spørsmål knyttet til farmakogenomiske biomarkører, som fremhever at konsistens på tvers av målinger styrker validiteten av funn.145

Moment (vii) at usikkerheten i dokumentasjonsgrunnlaget er av en håndterbar art, retter seg mot usikkerhetens egenart: Om dette er en type usikkerhet som i sin natur lar seg identifisere og følge opp, i motsetning til usikkerhet som ikke lar seg avdekke eller korrigere underveis, uansett hvilke tiltak som iverksettes. Momenter skal dermed fange opp behovet for risikohåndtering i tråd med føre-var-prinsippet. Det vises til EMAs retningslinjer for risikohåndteringsplaner, der hele rammeverket bygger på at usikkerhet skal identifiseres, erkjennes og håndteres gjennom konkrete tiltak som særskilt oppfølging, bruksbegrensninger eller krav om ytterligere studier.146 Reglene om betinget markedsføringstillatelse, som pålegger innehaveren spesifikke forpliktelser (blant annet å fullføre pågående studier), reflekterer det samme prinsippet.147 En parallell finnes i helseforskningslovens krav om forhåndsgodkjenning fra den regionale komiteen for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, der usikkerheten skal være vurdert på forhånd og forsvarlige rammer for håndteringen etablert.148 Selv om godkjenningsfritak ikke er forskning, er parallellen nærliggende der dokumentasjonsgrunnlaget er tilsvarende ufullstendig.

9.8 Undersøkelser av minstekravet til dokumentasjon i praksis

9.8.1 Om den videre fremstillingen

Analysen i forrige kapittel etablerte at minstekravet til dokumentasjon ikke lar seg fastsette som en statisk størrelse. EØS-retten gir imidlertid ingen nærmere veiledning om hvor stor usikkerhet som kan aksepteres og hva som er tilstrekkelig dokumentasjonsgrunnlag i praksis, når det gjelder godkjenningsfritak for legemidler uten markedsføringstillatelse i noe land.

Godkjenningsfritaksordningen er i liten grad prøvd rettslig (både i Norge og i EUs medlemsland),149 og det finnes lite publisert materiale om hvordan kravet til dokumentasjon håndheves i den løpende forvaltningspraksisen. Det er antageligvis fordi beslutninger om innvilgelse av godkjenningsfritak i stor grad fattes på individnivå uten publisert begrunnelse. De sjeldne gangene spørsmålet kommer på spissen rettslig, skjer det typisk gjennom tilstøtende regelverk snarere enn gjennom fritaksordningen selv.

For å belyse spørsmålet har Ekspertgruppen derfor gjort undersøkelser av krav til dokumentasjon i sammenlignbare jurisdiksjoner og i tilstøtende ordninger, fortrinnsvis knyttet til praksis og regulatoriske rammeverk for off-label-bruk og compassionate use-programmer (CUP). Det understrekes at dette er vesentlig andre ordninger, med andre regulatoriske forutsetninger, sikkerhetsmekanismer og potensielt andre sikkerhetsprofiler enn godkjenningsfritaksordningen. Funnene kan derfor ikke overføres direkte. Kildene kan likevel være relevante fordi de illustrerer hvilke dokumentasjonsnivåer ulike systemer krever før behandling med svakt dokumenterte eller uautoriserte legemidler aksepteres i grensetilfeller.

9.8.2 Compassionate use-program

For gjennomgang av CUP, vises det til punkt 4.1 og kapittel 13. Det relevante i denne sammenhengen er at Komiteen for legemidler til mennesker (CHMP), som er ekspertorganet til Det europeiske legemiddelbyrå (EMA), har utformet en retningslinje for hvilket nivå av dokumentasjon som kreves for opprettelse av CUP. I CHMP-retningslinjen for CUP under artikkel 83, heter det:

In terms of efficacy, the assumptions for compassionate use may be based on mature randomised phase III trials (…). However, acceptable assumptions may rely on promising early data observed in exploratory trials (e.g. uncontrolled phase II trials).

Det følger av retningslinjen at CHMP i hovedsak forventer at dokumentasjonen bygger på randomiserte fase III-studier, men kan akseptere lovende tidligfase-data, for eksempel fra ukontrollerte fase II-studier. Retningslinjen kan anses som uttrykk for hva EUs legemiddelfaglige organ anser som et mulig minstekrav til dokumentasjonsgrunnlag for tilgang til uautoriserte legemidler i alvorlige situasjoner. Som gjennomgått i punkt 4.1, viser CHMPs praksis likevel at det stilles betydelige krav til dokumentasjonsgrunnlaget, at den vitenskapelige vurderingen foretas av den samme ekspertisen som vurderer ordinære søknader om markedsføringstillatelse i sentralisert prosedyre, at betingelsene skaleres i tråd med dokumentasjonsnivå, og at hensynet til kunnskapsgenerering gjennom kliniske studier søkes ivaretatt parallelt.

9.8.3 Andre systemer for tidlig tilgang i tilstøtende jurisdiksjoner – konkrete eksempler fra litteratur og praksis

Flere jurisdiksjoner har etablert ordninger for tilgang til legemidler uten markedsføringstillatelse ved alvorlig eller livstruende sykdom, uten at det oppstilles et eksplisitt krav til hvilken klinisk utprøvingsfase dokumentasjonen må stamme fra. Frankrike har flere parallelle ordninger for tidlig og «compassionate» tilgang.150 Vurderingen bygger på en strukturert helhetsvurdering av sykdommens alvorlighet, fravær av alternativer og et tilstrekkelig klinisk grunnlag for en meningsfull nytte-/risikovurdering.151

Østerrike har en tilsvarende funksjonelt basert ordning i AMG § 8 (Heilversuch/godkjenningsfritak). Terskelen er knyttet til faglig begrunnet nødvendighet og fravær av godkjente alternativer, fremfor et formelt krav til klinisk fase.152 Begge ordninger illustrerer dermed en funksjonell vurderbarhetsterskel, men gir ikke selvstendig grunnlag for å fastsette hvilket dokumentasjonsnivå som kreves etter den norske godkjenningsfritaksordningen.

To jurisdiksjoner gir noe tydeligere føringer. I Storbritannia stiller The General Medical Council (GMC) sine retningslinjer krav om at legen må være tilfreds med at det foreligger «sufficient evidence or experience» for legemiddelets sikkerhet og effekt, uten at dette nærmere presiseres.153 I USA oppstiller The U.S. Food and Drug Administration (FDA) Expanded Access-regelverk for Treatment Investigational New Drug application protocol en mer konkret standard: ved alvorlig sykdom kreves normalt fase III-data, eventuelt sterke data fra fullførte fase II-studier, mens mer preliminær klinisk dokumentasjon kan aksepteres ved umiddelbart livstruende tilstander.154

9.8.4 Off-label-bruk og spørsmål om refusjon

Off-label-bruk innebærer at et legemiddel med markedsføringstillatelse benyttes utenfor godkjent bruksområde, dosering eller pasientgruppe. Legemiddelet er altså godkjent og tilgjengelig, men brukes på en måte som ikke er dekket av godkjenningen. Kategorien skiller seg dermed prinsipielt fra godkjenningsfritak.

Italia gir ett av de klareste eksempelet på en operasjonalisert dokumentasjonsterskel. Etter den såkalte Di Bella-lovgivningen fra 1998 (vedtatt som en direkte respons på kontroversen rundt Luigi Di Bellas uautoriserte kreftbehandling), skal off-label-bruk være «i samsvar med arbeider publisert i internasjonalt anerkjente vitenskapelige tidsskrifter».163 I praksis er dette operasjonalisert som et krav om dokumentasjon på minst fase II: både interne sykehusprosedyrer,164 juridisk litteratur165 og en fersk studie av sykehuspraksis166 bekrefter at fase II- eller fase III-data brukes som praktisk nedre terskel for å innvilge off-label-forespørsler.

Tyskland illustrerer et annet mønster, der dokumentasjonsspørsmålet er tett vevd sammen med refusjonsspørsmålet: Den ordinære sosialrettslige standarden for off-label-refusjon i det lovpålagte helseforsikringssystemet, er utviklet gjennom praksis fra den føderale domstolen i Tyskland for sosiale rettsspørsmål (Bundessozialgericht) og reguleringer fra Den føderale felleskomiteen (G-BA), og stiller krav om et forholdsvis solid klinisk dokumentasjonsgrunnlag og en begrunnet forventning om behandlingsnytte.167 Standarden er relevant som sammenligningsgrunnlag for minstekrav til dokumentasjonsgrunnlag generelt, men gjelder allerede godkjente legemidler brukt utenfor godkjent bruksområde, og ikke legemidler uten markedsføringstillatelse.168

9.8.5 Right-to-try-ordninger

Denne kategorien omfatter ordninger der minstekrav til dokumentasjon er satt svært lavt, og der pasientens eget valg og autonomi gis avgjørende vekt, ofte på bekostning av tradisjonelle krav til dokumentert nytte og risiko. Den mest liberale ordningen som er undersøkt, er USAs Right to Try Act vedtatt i 2018.

Den amerikanske Right to Try Act etablerer en separat adgangsvei uten forhåndsgodkjenning fra FDA. Det uttrykkelige minimumskravet er at legemiddelet har fullført en fase I-studie og fortsatt er under aktiv klinisk utvikling, og at pasienten har en livstruende sykdom og har uttømt godkjente behandlingsalternativer. Dette gjør Right to Try til en av de laveste uttrykkelige lovfestede dokumentasjonstersklene i komparativ sammenheng.

Denne terskelen har vært møtt med faglig kritikk.169 Særlig er det fremhevet at fase I-studier primært gir informasjon om sikkerhet, toleranse og dosering, mens dokumentasjonen for klinisk effekt ofte er svært begrenset. Kritikken er derfor at Right to Try i større grad bygger på håp enn på dokumentert behandlingsnytte.

Ordningen gir heller ikke pasienten noen absolutt rett til å få legemiddelet. Legemiddelselskapene kan avslå, og verken staten eller forsikringsselskaper er pålagt å betale for behandlingen.

I stortingssesjonen 2020/2021 ble en slik løsning diskutert i Norge. Representanter fra Fremskrittspartiet fremmet et representantforslag (Dokument 8:220 S (2020–2021)) om å innføre en norsk «right to try»-ordning, spesielt rettet mot pasienter med amyotrofisk lateral sklerose (ALS), demens og andre alvorlige, dødelige diagnoser. Forslagsstillerne pekte på at disse pasientene ofte mangler reelle behandlingsalternativer, og at det tar for lang tid å vente på at nye legemidler skal bli ferdig utviklet og godkjent. De mente derfor at pasienter med kort forventet levetid burde få en rett til å prøve utprøvende behandling for å få et håp om livsforlengelse eller lindring.

Forslaget fikk imidlertid ikke flertall. Et bredt flertall i Helse- og omsorgskomiteen (Arbeiderpartiet, Høyre, Senterpartiet, SV, Venstre og KrF) stemte imot, og forslaget ble forkastet ved Stortingets behandling av Innst. 487 S (2020–2021). Flertallet mente at intensjonen bak den amerikanske ordningen allerede er ivaretatt i Norge gjennom dagens unntaksordninger, som godkjenningsfritak og såkalte CUP.

De uttrykte også bekymring for at en slik ordning kan skape falske forhåpninger hos sårbare pasienter, og understreket at utprøvende behandling ikke må utsette pasientene for en risiko som kan forverre livskvaliteten deres i den siste levetiden. I tillegg la komiteen stor vekt på at kliniske behandlingsstudier fortsatt må være hovedsporet for utprøvende behandling. De fryktet at et parallelt system utenfor studiene kunne gjøre det vanskeligere å rekruttere pasienter til systematisk forskning, noe som igjen ville forsinke kunnskapsutviklingen for hele pasientgruppen. Stortinget ba regjeringen sikre at pasienter med ALS får mulighet til å delta i kliniske behandlingsstudier og til å få vurdering hos Ekspertpanelet i spesialisthelsetjenesten, og for å sørge for økt finansiering av klinisk forskning på alvorlige sykdommer som rammer sentralnervesystemet slik som ALS, multippel sklerose (MS) og demens.

Hjernerådet har påpekt at det er flere svakheter ved ordningen «Right to try», og at tidlig tilgang til legemidler for ALS-pasienter best sikres gjennom kliniske behandlingsstudier.170

9.8.6 Ekstraordinære unntakssituasjoner – krise og pandemi

Ebola-situasjonen rundt ZMapp i 2014 viser at helt ekstraordinære nødssituasjoner kan utløse særskilte vurderinger. Verdens helseorganisasjon (WHO) oppsummerte etter et hasteinnkalt ekspertpanel 12. august 2014 at det under de særlige omstendighetene var etisk forsvarlig å tilby uprøvde intervensjoner «with as yet unknown efficacy and adverse effects».171 Rid og Emanuel fremhevet samtidig at slik bruk bare kunne forsvares i lys av epidemiens ekstreme karakter, den meget høye dødeligheten og behovet for informert samtykke og rettferdig fordeling.172

9.9 Artikkel 3(1) i det nye legemiddeldirektivet

EUs nye legemiddeldirektiv ble vedtatt i desember 2025. Publisering i Official Journal er forventet i løpet av høsten 2026. Etter artikkel 220 trer direktivet i kraft den tjuende dagen etter publisering. Etter artikkel 219 skal medlemsstatene deretter gjennomføre direktivet i nasjonal rett innen 24 måneder etter ikrafttredelsen, og de skal anvende de nasjonale reglene fra samme tidspunkt. Frem til dette anvendelsestidspunktet er det derfor fortsatt direktiv 2001/83/EF, herunder artikkel 5(1), som danner rammen for medlemsstatenes adgang til å gjøre unntak fra kravet om markedsføringstillatelse. For Norges del må direktivet først bli del av EØS-avtalen før det gjennomføres i norsk rett. For å sikre rettsenhet i EØS-området, vil norske myndigheter arbeide for at regelverket får anvendelse i Norge til samme tid som i EU.

Gjeldende artikkel 5(1) i direktiv 2001/83/EF gir medlemsstatene adgang til å fravike kravet om markedsføringstillatelse der det foreligger et særlig behov (special needs) for en individuell pasient, basert på en bestilling fra helsepersonell som ikke er aktivt etterspurt (bona fideunsolicited order), og under helsepersonellets direkte personlige ansvar (direct personal responsibility). Bestemmelsen er den sentrale hjemmelen for nasjonale ordninger for godkjenningsfritak, også for legemidler i tidlig utviklingsfase som aldri har hatt markedsføringstillatelse.

Nye artikkel 3(1) viderefører i det vesentligste gjeldende rett. De sentrale vilkårene er beholdt. Det må fortsatt foreligge et særlig behov, ordningen gjelder fortsatt individuelle pasienter, bestillingen må fortsatt være bona fide unsolicited, og bruken må fortsatt skje under helsepersonellets direkte personlige ansvar. Bestemmelsen innebærer derfor ikke noen ny regulering, men en videreføring av den eksisterende unntakshjemmelen.

Det er likevel gjort enkelte justeringer. For det første åpner bestemmelsen nå uttrykkelig for at bestillingen ikke bare kan være aktuell, men også forutsett, ved at den viser til «anticipated bona fide unsolicited order». Dette gir et noe større prosessuelt handlingsrom ved å tillate at legemiddelet kan gjøres klart også der behovet kan forutses, uten at dette endrer de materielle vilkårene for unntaket.

For det andre er ordlyden utvidet fra bare «formulated» til «formulated or used». Siden «formulated» allerede finnes i dagens regel, er det nye her tilføyelsen av «used». Denne tilføyelsen klargjør at bestemmelsen ikke bare omfatter legemidler som er formulert i samsvar med helsepersonellets spesifikasjoner, men også legemidler som brukes i samsvar med slike spesifikasjoner. Endringen utvider dermed ordlyden noe, særlig ved at den tydeligere favner bruk av ferdigproduserte legemidler innenfor rammen av unntaket, men uten å endre kjernevilkårene for når godkjenningsfritak kan gis.

For det tredje pålegger artikkel 3(1) medlemsstatene å oppmuntre helsepersonell og pasienter til å rapportere sikkerhetsdata om bruken av slike produkter til nasjonal myndighet. Dette er en ny oppfølgingsforpliktelse som styrker legemiddelovervåkningen, men den fungerer ikke som et selvstendig inngangsvilkår for å kunne benytte unntaket.

Disse endringene rokker ikke ved de materielle dokumentasjonskravene som følger av EØS-retten. Den nedre grensen for hvilket dokumentasjonsgrunnlag som må foreligge for at bruk etter unntaksbestemmelsen, er ikke overlatt til fri nasjonal fastsettelse. Den utgjør en EØS-rettslig minstegrense som medlemsstatene ikke kan gå under. Det nasjonale handlingsrommet ligger derfor ikke i å senke terskelen under denne grensen, men i å fastsette nasjonale krav og utvikle praksis over den. Dersom Ekspertgruppens analyse legger til grunn en tentativ nedre grense ved fase II-dokumentasjon, er poenget derfor ikke at denne grensen fritt kan flyttes ned nasjonalt, men at nye artikkel 3(1) ikke i seg selv endrer den EØS-rettslige rammen analysen må bygge på.

Sammenlignet med dagens artikkel 5(1) fremstår artikkel 3(1) derfor som en forsiktig justering, ikke som en materiell reform. Den prosessuelle utvidelsen til forutsette bestillinger, tilføyelsen av «used» og den nye oppfordringen til sikkerhetsrapportering kan få betydning i enkelte praktiske grensetilfeller og for hvordan ordningen forvaltes, men de endrer ikke de grunnleggende vilkårene eller den EØS-rettslige minsteterskelen for dokumentasjonsgrunnlag. For Norge innebærer dette at det nasjonale handlingsrommet i hovedsak videreføres: nasjonale myndigheter kan fortsatt utforme praksis, vilkår og dokumentasjonskrav innenfor rammen av direktivet, men ikke under den nedre grensen som følger av EØS-retten. Det nye direktivet gir dermed noe større fleksibilitet i tilrettelegging og oppfølging, men ikke et utvidet rom for å åpne ordningen for legemidler med et lavere dokumentasjonsgrunnlag enn det som allerede følger av gjeldende rett.

10 Menneskerettslige og konstitusjonelle perspektiver

10.1 Innledning

Sentrale menneskerettigheter er gitt vern gjennom Grunnlovens kapittel E. Viktige menneskerettsinstrument er dessuten gjort til norsk lov med forrang i tilfelle motstrid, jf. lov 21. mai 1999 nr. 30 om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett (menneskerettsloven) § 3, jf. § 2. Spørsmålet er om pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet levetid på et menneskerettslig grunnlag kan kreve tidlig tilgang til legemidler som går lenger enn det som følger av EØS-retten. Problemstillingen er altså om det EØS-rettslige minstekravet til dokumentasjon blir satt til side av menneskerettighetene.

Fra et norsk perspektiv er Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK) av særlig interesse. Sentrale bestemmelser i Grunnloven er inspirert av EMK, og Høyesterett har lagt til grunn at praksis fra Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) er en rettskilde ved tolking av de motsvarende grunnlovsbestemmelsene.173 Særlig retten til liv (Grunnloven § 93/EMK artikkel 2), vernet mot umenneskelig behandling (Grunnloven § 93/ EMK artikkel 3) og retten til privatliv (Grunnloven § 102 / EMK artikkel 8) er aktuelt i vår sammenheng. Gjeldende praksis fra EMD, illustrert ved Hristozov mot Bulgaria, er imidlertid restriktiv, som vi skal se.

I en menneskerettslig sammenheng, kan spørsmålet om tidlig tilgang til legemidler bli reist på ulike måter. Rettferdig og rask tilgang til innovative behandlingsmetoder er tatt opp i en utredning («white paper») fra Europarådet fra september 2025.174 En grense mot eksperimentell behandling må likevel trekkes.175 Dette illustrerer at den menneskerettslige diskusjonen mer sjelden omhandler tilgang til udokumenterte behandlinger. Teknologiutvikling og persontilpasset medisin kan likevel påvirke vurderingen av krav til dokumentasjonsgrunnlaget, noe som også vises gjennom Ekspertgruppens utredning, jf. særlig punkt 12.5.3 om kreftvaksinen VB10.NEO.

Ekspertgruppen har i dette kapitlet også valgt å omtale enkelte konstitusjonelle perspektiver fra stater i Europa, for å gi et bredere bilde. Retten til liv har i noen få saker kommet opp for nasjonale domstoler blant EUs medlemsland. Samlet sett bekrefter den undersøkte praksisen fra den tyske og italienske forfatningsdomstol hovedlinjen om at retten til helse ikke gir en ubetinget rett til enhver behandling pasienten etterspør. Pasientens ønske må balanseres mot kravet om vitenskapelig dokumentasjon, og eventuelle grunnlovsbaserte unntaksadganger skal ikke praktiseres på en måte som undergraver formålet med reglene om legemiddelgodkjenning.

10.2 Den europeiske menneskerettsdomstolen: Hristozov m.fl. mot Bulgaria

Hristozov m.fl. mot Bulgaria176 er den grunnleggende dommen fra Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) om de spørsmål Ekspertgruppens mandat omfatter. Saken gjaldt en gruppe bulgarske statsborgere som alle var rammet av alvorlig kreft i sen fase. Etter å ha prøvd konvensjonelle behandlingsformer, inkludert kirurgi, kjemoterapi, strålebehandling og hormonterapi, uten tilstrekkelig effekt, henvendte de seg til en privat klinikk i Sofia. Der ble de informert om et eksperimentelt kreftlegemiddel kalt MBVax Coley Fluid, utviklet av et kanadiske selskap. Produktet var ikke godkjent i noe land, men hadde vært akseptert under compassionate use-ordninger i flere land, herunder Tyskland.

Klagerne søkte bulgarsk helsemyndigheter (Medicines Executive Agency) om tillatelse til å importere og bruke MBVax Coley Fluid. Alle søknader ble avslått med den begrunnelse at produktet ikke var godkjent i noe land, se avsnitt 125:

The Bulgarian authorities have chosen to balance the competing interests by allowing patients who cannot be satisfactorily treated with authorised medicinal products, including terminally ill patients such as the applicants, to obtain, under certain conditions, medicinal products which have not been authorised in Bulgaria, but only if those products have already been authorised in another country (see paragraphs 26 and 31 above). That was apparently the main reason for the refusals by the Medicines Executive Agency in the applicants’ cases (see paragraph 14 above).» (Kursivert av Ekspertgruppen.)

Klagerne hevdet at myndighetenes nektelse av å gi dem tilgang til legemiddelet utgjorde brudd på EMK artikkel 2 (retten til liv), artikkel 3 (forbud mot umenneskelig behandling) og artikkel 8 (retten til respekt for privatlivet). Et flertall av dommerne vurderte at det ikke forelå konvensjonskrenkelse. Det ble vektlagt at nasjonalstatene må ha stor frihet i hvordan regelverket skal være på et slikt felt («the margin of appreciation to be afforded to the respondent State must be a wide one», avsnitt 124). Flertallet aksepterte dermed at Bulgaria hadde prioritert hensynet til å avgrense risiko for pasientene, ikke undergrave systemet for markedsføringstillatelse og verne hovedsporet for tilgang til legemidler («ensure that the development of new medicinal products is not compromised by, for instance, diminished patient participation in clinical trials», avsnitt 122).177

Flere dommere dissenterte, til dels med ulik begrunnelse. Det er uansett sentralt at den bulgarske ordningen – som flertallet av dommerne aksepterte – var vesentlig strengere enn den norske ordningen for godkjenningsfritak. Legemiddelforskriften § 2-5 åttende ledd utelukker ikke å gi tilgang, selv om markedsføringstillatelse ikke foreligger i noe land. På denne bakgrunn er det svært vanskelig å se at det menneskerettslige vernet for alvorlig syke pasienter med kort forventet levetid kan presse frem en større tilgang til legemidler i tidlig fase enn det som følger av EØS-retten.

Hristozov m.fl. mot Bulgaria er fulgt opp i senere praksis, se blant annet Gard m.fl. mot Storbritannia.178 En annen avgjørelse av interesse, Durisotta mot Italia, er omtalt nedenfor.

10.3 Italia: Corte Costituzionale (Stamina-saken 179 )

I Italia oppstod det på 2010-tallet en omfattende kontrovers knyttet til den såkalte Stamina-saken, der en ikke-godkjent stamcellebehandling ble krevd dekket av det offentlige helsevesenet for alvorlig syke pasienter, selv om behandlingen manglet vitenskapelig dokumentasjon. Saken førte til en serie rettsavgjørelser der italienske domstoler, inkludert Corte Costituzionale, måtte ta stilling til forholdet mellom retten til helse180 og kravet om vitenskapelig dokumentasjon.

I sentenza n. 274/2014181 tok Corte Costituzionale stilling til grunnlovmessigheten av lovdekret nr. 24/2013, som avskar tilgang til Stamina-behandling ved offentlige helseinstitusjoner for pasienter som hadde fremmet krav etter dekretets ikrafttredelse. Domstolen fant at verken likhetsprinsippet eller retten til helse i den italienske grunnloven var krenket, og viste blant annet til at Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) i saken Durisotto mot Italia182 hadde kommet til at avslaget forfulgte et legitimt formål om helsevern og var proporsjonalt. Corte Costituzionale presiserte dermed at retten til helse ikke gir en ubetinget rett til enhver behandling pasienten etterspør, men at den må balanseres mot kravet om at behandlingen er vitenskapelig begrunnet og ikke utsetter pasienten for uforholdsmessig risiko.

10.4 Tyskland: Nikolaus-avgjørelsen 183

Den tyske forbundsdomstolens avgjørelse i den såkalte Nikolaus-saken, avsagt før gjeldende praksis fra Den europeiske menneskerettsdomstolen (EMD) behandlet over, er den mest sentrale rettsavgjørelsen i tysk rett om forholdet mellom grunnlovsvern av liv og helse og krav til dokumentasjonsgrunnlag i helseforsikringssystemet. Saken gjaldt en pasient med Duchennes muskeldystrofi som søkte om dekning fra det lovbestemte helseforsikringssystemet (GKV) for en behandling som ikke var godkjent innenfor det ordinære ytelsessystemet. Behandlingen det ble søkt dekning for gjaldt en sammensatt, alternativ behandlingsmåte,184 uten at det forelå kontrollerte studier som viste at denne spesifikke kombinasjonen hadde effekt for den aktuelle sykdommen. Den aktuelle pasienten kunne dokumentere gjennom pasientjournalen at guttens kliniske tilstand hadde stabilisert seg og blitt merkbart bedre under behandlingen.

Forfatningsdomstolen fastslo at der tre kumulative vilkår er oppfylt, krever grunnloven185 at forsikringssystemet dekker behandlingen: (i) Livstruende eller regelmessig dødelig sykdom (eller en sykdom som etter en helhetsvurdering kan likestilles med dette), (ii), ingen alminnelig anerkjent behandling tilgjengelig (uttømt konvensjonelle alternativer), og (iii) en ikke helt fjerntliggende utsikt til helbredelse eller merkbar positiv innvirkning på sykdomsforløpet.186

Det tredje vilkåret er den materielle evidensterskelen. Domstolen formulerte denne lavere enn den ordinære refusjonsstandarden, men presiserte samtidig at det må foreligge noe medisinsk-faglig grunnlag, slik at ren spekulasjon eller udokumenterte påstander ikke er tilstrekkelig. Kriteriet er i sin kjerne et krav om at det foreligger en faglig begrunnet og ikke rent spekulativ forventning om positiv effekt.187

Terskelen for dokumentasjon har vært gjenstand for uenighet i etterkant. Kingreen kritiserte allerede tidlig domstolens konstruksjon av et grunnlovsbasert ytelseskrav utenom det ordinære godkjenningssystemet.188 Huster har senere karakterisert det tredje vilkåret («ikke helt fjerntliggende utsikt») som lite egnet til å fange kompleksiteten i medisinsk-faglig metodevurdering.189 Samtidig har underrettens (Bundessozialgericht) etterfølgende praksis vist en mer restriktiv linje enn forfatningsdomstolens opprinnelige standard skulle tilsi, noe som i litteraturen er omtalt som en videreutvikling med til dels motstridende trekk sammenlignet med forfatningsdomstolens egne føringer.190 Forfatningsdomstolen har selv senere presisert og innsnevret rekkevidden av kravet, blant annet ved å avvise at det grunnlovsbaserte ytelseskravet omfatter sykdommer som «etter en helhetsvurdering må likestilles med»191 livstruende eller regelmessig dødelige sykdommer.192

I tysk rett sees Nikolaus-standarden videre i sammenheng med EU-rettens godkjenningssystem for legemidler. Underrettens praksis om off-label-bruk forutsetter at pasienten verken kan omfattes av en klinisk utprøving eller et EU-basert compassionate use-program.193 Nikolaus-standarden fungerer dermed som en siste utvei etter at EU-rettens ordinære unntaksmekanismer er uttømt. Videre har underretten lagt til grunn at et avslag på markedsføringstillatelse fra Kommisjonen (etter vurdering av søknaden hos Det europeiske legemiddelbyrå (EMA)), eller nasjonale legemiddelmyndigheter som hovedregel sperrer for dekning etter Nikolaus-standarden. Begrunnelse er at den grunnlovsbaserte unntaksadgangen ikke skal kunne undergrave formålet med systemet for legemiddelgodkjenning.194