Del III Etiske perspektiver

7 Etisk handlingsrom

7.1 Innledning

I dette kapittelet identifiserer, formulerer og diskuterer vi etiske aspekter ved ordninger for tidlig tilgang til legemidler. Det innebærer å sette ord på momenter som kan være etisk relevante for hvordan slike ordninger kan begrunnes, avgrenses og utformes. Formålet er å synliggjøre flest mulig argumenter og å peke på argumentenes forutsetninger, styrker og svakheter. Hvert argument kan vurderes og vektes ulikt. Vårt siktemål i dette kapitlet er å beskrive argumentene på en balansert måte uten å ta stilling til saken.

7.2 Pasientautonomi

7.2.1 Innledning

Helsetjenesten er til for pasienten, og pasientautonomi (selvbestemmelse) er et grunnleggende etisk hensyn i helsetjenesten. All helsehjelp må ha et rettsgrunnlag, og vanligvis vil dette være pasientens informerte samtykke. Informert samtykke har tre forutsetninger: god informasjon, beslutningskompetanse og evnen til å forstå relevant informasjon, anvende den på egen situasjon, resonnere om handlingsalternativer og formidle et valg og et fritt valg, altså fravær av tvang. En pasient som er beslutningskompetent, har i utgangspunktet rett til å si nei til all helsehjelp. Samtidig kan pasienten ikke kreve helsehjelp som pasientansvarlig helsepersonell mener ikke er faglig forsvarlig.

Både i helsetjenesten og i samfunnet for øvrig verdsetter vi individuell frihet høyt. En beslutningskompetent person må ha rett til å bestemme over eget liv, og – kan det hevdes – dermed også rett til å ta risiko på egne vegne, for eksempel gjennom å forsøke en utprøvende behandling.70

7.2.2 Informert samtykke

I situasjonen vi diskuterer her, er det i utgangspunktet mulighet for informert samtykke. En beslutningskompetent pasient kan på bakgrunn av informasjon om egen helsetilstand og om behandlingen og uten ytre press ta et valg, i tråd med egne verdier og preferanser, om å motta utprøvende behandling. Dette kan fra pasientens side innebære å ta en «kalkulert risiko», etter nøye vurdering. Det er også noen utfordringer for informert samtykke i denne situasjonen.71

Når det gjelder informasjon blir det et spørsmål om hva det vil si å ta et informert valg i en situasjon der det mangler god dokumentasjon om nytte og risiko av behandlingen. Det er også en risiko for at pasienter overvurderer nytten av en ny og uprøvd behandling, og sannsynligheten for at nytten skal inntreffe, samtidig som de undervurderer risikoen. Som diskutert i punkt 3.3.4.5, er det bare en liten andel av virkestoffene i tidlig fase av klinisk utprøving som ender opp som markedsførte legemidler. «Den terapeutiske feilslutning» betegner en utbredt misforståelse om at det å delta i forskning på et nytt legemiddel nødvendigvis innebærer at man får tilgang til en effektiv behandling.72 Misforståelsen ligger dels i en overdreven tro på at det uprøvde legemiddelet har effekt, og dels i manglende forståelse av at forskning og vanlig klinisk praksis har ulike formål. Ved forskning på nye virkestoff forsøker man å finne ut om virkestoffet har effekt samt hvilke bivirkninger det har; formålet er altså å skape ny kunnskap som kan komme fremtidige pasienter til gode, ikke å gi en behandlingsgevinst til den enkelte studiedeltaker. Det kan derfor være en fare for at en pasient som ønsker tilgang til utprøvende behandling, overvurderer nytten og undervurderer risikoen.

Pasienter som ønsker utprøvende behandling, er i utgangspunktet beslutningskompetente. Samtidig er pasienter ulike. Selv om alle pasientene det her er snakk om er i en alvorlig situasjon, er noen autonome og ressurssterke, mens andre er det i mindre grad. Noen kan være preget av fortvilelse eller desperasjon, eller er kognitivt svekket av sykdommen. Et klokt regelverk må ivareta alle, både de som kan ta gode beslutninger for seg selv og kan tale sin sak, og de for hvem dette er vanskelig og som på ulike måter er sårbare. I noen situasjoner kan selve vurderingen av pasientens beslutningskompetanse være vanskelig.

Her vil noen argumentere for at de sterkeste bør gi avkall på noen muligheter de ville ha ønsket, for at de svakeste skal beskyttes – gjennom at tidlig tilgang til legemidler begrenses. En slik avveining kan begrunnes i solidaritet og behovet for å ta et særlig hensyn til pasienter som kan være spesielt sårbare.

7.2.3 Selvbestemmelse over private midler

Gitt at tidlig tilgang forutsetter at pasienten selv finansierer behandlingen, vil utvidet tilgang ikke belaste offentlige budsjetter, men betales av midler som pasienten selv besitter og har råderett over. Dette er i seg selv et argument for at pasienter bør ha mulighet til tidlig tilgang.

Samtidig vil pasienten ofte inngå i en familie der ressursene eies i fellesskap. Midlene som går til å betale behandlingen, kan være betydelige og kan ha en alternativ anvendelse i familien. Når det er snakk om store summer, kan det tenkes at avveiningen om å forsøke utprøvende behandling kan utløse krevende familiedynamikker. En annen holdning enn å støtte at pasienten skal forsøke behandling, kan fremstå «umulig» for familiemedlemmer. En mer restriktiv ordning for tidlig tilgang vil kunne forebygge utfordringer av denne typen.

7.2.4 Betydningen av håp

Sentralt i den offentlige diskusjonen står betydningen av at tidlig tilgang til utprøvende behandling kan gi pasienter med dårlig prognose et håp – om tilfriskning, livsforlengelse, bremsing av sykdomsprogresjonen eller symptomlindring. Mennesker trenger håp for å leve. Motsatt kan det å ha for strenge ordninger for tidlig tilgang oppfattes som å hindre tilgang til det eneste som kan gi et håp om bedring og livsforlengelse.

Samtidig er det viktig å spørre hvilket grunnlag det er for håpet. I hvilken grad er håpet berettiget? Hvilken verdi har et håp hvis det er grunnlagt på en for optimistisk oppfatning av hva som er mulig å oppnå? Den aktuelle sykdommens natur kan være relevant her. For eksempel kan det ved noen kreftsykdommer være et berettiget håp om mer eller mindre full tilbakegang av kreften og langtidsoverlevelse selv om sykdommen har kommet langt, hvis en finner et legemiddel som kreftsykdommen er særlig sensitiv for. Ved degenerative sykdommer der progresjonen drives av et gradvis tap av nerveceller eller andre celler, kan det derimot hende at det ikke er realistisk å reversere sykdommen. Det beste en kan håpe på, er at et legemiddel stopper eller bremser progresjonen. Det generelle poenget er at sykdommens natur og patofysiologi kan være bestemmende for hva slags effekt av legemiddelet det er realistisk å sette håp til. Håp er viktig for pasienten, men det er etisk relevant hva en nøktern vurdering av hva det er realistisk å håpe på, kommer frem til. Det kan hevdes at det er viktigst å legge til rette for tidlig tilgang til legemidler i situasjoner der dette gir grunnlag for et berettiget håp om en effekt som monner.

Kanskje er det her ulike «logikker» som møtes? En pasient som har sykdom med dårlig prognose kan ønske å forsøke et uprøvd legemiddel fordi det gir håp, selv om en nøktern medisinsk-faglig vurdering tilsier at sannsynligheten for gunstig effekt er liten – eller svært liten. Også i en slik situasjon kan behandling innebære «et lodd i lotteriet» og dermed et håp. I en medisinsk logikk kan en slik holdning være mer problematisk. Som vi diskuterer nedenfor, er faglig forsvarlighet og behandlerens ansvar to forutsetninger for all helsehjelp. Den medisinske logikken tilsier at legemidler skal være tilstrekkelig utprøvd og at det skal finnes dokumentasjon som setter behandleren i stand til å vurdere nytte, risiko og andre aspekter ved faglig forsvarlighet. I motsatt fall er det risiko for å påføre pasienten skade.

Alle mennesker trenger et håp, men hva håpet retter seg mot, kan variere.73 For pasienter med livsbegrensende sykdom vil objektet for håpet typisk endre seg fra det å bli helt frisk, til å ha gode år, måneder og dager. For en pasient som vet at døden nærmer seg, kan håpet være knyttet til å få gode stunder i tiden som gjenstår, tilstrekkelig symptomlindring, og meningsfulle menneskemøter. I dette perspektivet er det neppe riktig å hevde at tidlig tilgang til utprøvende behandling er det eneste som kan gi håp til en pasient med alvorlig sykdom.

Noen pasienter som har fått en alvorlig livsbegrensende sykdom, bruker mye tid og oppmerksomhet på å utforske mulighetene for unntaksordninger og utprøvende behandling som kanskje kan gi et håp om kurasjon eller livsforlengelse. Samtidig som det er forståelig, kan også all oppmerksomheten rundt dette komme i konflikt med behovet for oppmerksomhet og tilstedeværelse i livet her og nå. Klinikere kan være bekymret for at et håp som de selv vurderer som lite realistisk, leder til prosjekter som kommer i veien for forsoning, aksept og «den gode død». Overbehandling ved livets slutt er anerkjent som et problem i den norske helsetjenesten,74 og det er også et relevant bakteppe for vår diskusjon.

7.3 Faglig forsvarlighet og pasientsikkerhet

7.3.1 Innledning

Temaet faglig forsvarlighet diskuteres en rekke steder i rapporten, se særlig punkt 5.2 og 12.4. Her fokuserer vi på medisinsk-etiske aspekter ved forsvarlighet.

Faglig forsvarlighet er et grunnleggende prinsipp i helsetjenesten. All helsehjelp skal være faglig forsvarlig. Rettslig er prinsippet forankret i helsepersonelloven § 4, der det heter at

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Faglig forsvarlighet er en «rettslig standard». Det vil si at fortolkningen av hva forsvarlighet innebærer er dynamisk, og avhengig av fagkunnskap, fagfellesskapets oppfatninger, faglige retningslinjer, ressurstilgang og arbeidssituasjon, og den konkrete pasientens situasjon. Faglig forsvarlighet innebærer også et krav til virksomhetens ansvar for forsvarlig organisering og helsetjenestene som ytes der, og fungerer som en norm som beskytter pasienten mot skadelig og udokumentert helsehjelp.

7.3.2 Vurdering av nytte og risiko

Sentralt i vurderingen av forsvarlighet står en vurdering av kvaliteten av helsehjelpen, og da ikke minst nytten, risikoen og forholdet mellom nytte og risiko, og kvaliteten på den vitenskapelige dokumentasjonen som ligger til grunn for vurderingen. Dette er knyttet til prinsippene om «velgjørenhet» og «ikke skade» som står sentralt i den medisinske etikken. Velgjørenhet vil si helsepersonellets plikt til å yte helsehjelp for å fremme pasientens liv og helse. Ikke skade-prinsippet er helsepersonellets plikt til å unngå å skade pasienten gjennom helsehjelpen eller måten den gis på.75

I det offentlige ordskiftet om tidlig tilgang til legemidler er det noen utfordringer med begrepet «faglig forsvarlighet». Det er et teknisk begrep som ikke er lett å formidle til allmennheten. Det at det er en rettslig standard som må fylles med innhold og kan variere fra sak til sak, gjør også at det kan oppfattes – både av allmennheten og av helsepersonell – som en diffus og tøyelig størrelse.

I vår sammenheng handler faglig forsvarlighet mest av alt om hvorvidt det er faglige grunner til å mene at forholdet mellom forventet nytte og risiko er gunstig for den aktuelle behandlingen gitt til den konkrete pasienten i sin spesifikke situasjon. Som vi diskuterer andre steder i rapporten, kan vurderingen av faglig forsvarlighet se ulik ut hos ulike instanser. For eksempel vil Direktoratet for medisinske produkter (DMP) særlig fokusere på dokumentasjonsgrunnlaget for vurderingen av sikkerhet og effekt for den aktuelle behandlingen, mens behandleren er best plassert til å ta hensyn til pasientens spesifikke situasjon.

«Faglige grunner» vil typisk være vitenskapelige publikasjoner om studier av den aktuelle helsehjelpen og pasientgruppen. Men det kan også være andre grunner, slik som resonnementer om patofysiologi og farmakologi. Når den vitenskapelige dokumentasjonen er svak, slik den typisk vil være når tidlig tilgang er aktuelt, vil beslutningen om å tilby behandlingen nødvendigvis måtte tas under usikkerhet. Det er ikke opplagt hvor omfattende og solid den vitenskapelige dokumentasjonen som et minstemål må være før behandlingen kan vurderes som faglig forsvarlig.

7.3.3 Faglig forsvarlighet ved sykdom med dårlig prognose

Det at pasientens spesifikke situasjon må tas i betraktning, gjør at vurderingen av om en behandling er faglig forsvarlig ikke nødvendigvis er lik fra pasient til pasient. En pasient med en uhelbredelig sykdom og dårlig prognose kan oppleve at det er «lite å tape», siden gjenstående levetid uansett er begrenset. I en slik situasjon kan risikoen og ulempene ved behandlingen vurderes som mindre tungtveiende enn hos en pasient med bedre prognose. Muligheten for gunstig effekt av behandlingen, i form av livsforlengelse eller bedret livskvalitet, kan da veie tyngre relativt sett. Dette er også relevant for vurderingen av faglig forsvarlighet. En fullstendig utprøving av et nytt legemiddel tar lang tid – tid som pasienten ikke har.76

Samtidig er pasientsikkerhet, risiko og farene ved et svakt dokumentasjonsgrunnlag relevant også for pasienter med livsbegrensende sykdom. Her er det også en spenning i Ekspertgruppens arbeid. I mandatet fremgår det at gruppas arbeid handler om tidlig tilgang for pasienter med alvorlig, livstruende sykdom og kort forventet levetid – altså de aller sykeste pasientene med den dårligste prognosen. Men, ved noen sykdommer, slik som degenerative sykdommer, kan en utprøvende behandling være aller mest aktuelt å vurdere tidlig i forløpet, fordi det da potensielt er mest å vinne på å bremse sykdomsutviklingen (se kapittel 6).

Hvis en utprøvende behandling gir betydelige bivirkninger og/eller forkortet levetid, er det svært uheldig.

7.3.4 Forsvarlighet i forskning og i behandling

I punkt 11.4 vurderer Ekspertgruppen argumentet om at hvis et virkestoff er vurdert som faglig forsvarlig å teste ut i en klinisk studie, så tilsier dette at det også må regnes som faglig forsvarlig å gi virkestoffet til pasienter i samme situasjon utenfor studien, for eksempel pasienter som ikke oppfyller studiens inklusjonskriterier.

I utgangspunktet kan det virke urimelig at nøyaktig den samme behandlingen skal være faglig forsvarlig i én sammenheng (det vil si i forskningsstudien), men ikke i en annen (utenfor studien). Spørsmålet er om det er etisk relevante forskjeller mellom de to situasjonene. Og det kan det hevdes å være: Som beskrevet i punkt 3.3 og punkt 11.4 er oppfølgningen og pasientsikkerheten bedre ivaretatt i kliniske studier enn i vanlig klinisk praksis. Kontrollopplegg, oppfølgning og ressurstilfang er rigget deretter. Pasienten følges opp hyppig, og det er et system for å identifisere og rapportere kjente og nye bivirkninger. Studien innebærer inklusjonskriterier som gir en nøye seleksjon av pasienter, for hvem risikoen er vurdert som akseptabelt lav. Informasjon og informert samtykke er særlig vektlagt. I sum kan det argumenteres for at mange aspekter ved kliniske studier gjør at pasientsikkerhet er bedre ivaretatt i studien enn i klinisk praksis, og at dette kan begrunne at vurderingen av faglig forsvarlighet er ulik.

7.3.5 Faglig forsvarlighet og legens rolle

Kravene til faglig forsvarlighet er ikke bare noe som pålegges helsetjenesten og legene «utenfra» gjennom helselovgivningen, men ligger også i legens profesjonsrolle og profesjonsetikk. I Etiske regler for leger (I, § 9) heter det at

En lege skal ved undersøkelse og behandling kun ta i bruk metoder og kommunikasjonskanaler som forsvarlig legevirksomhet tilsier. Metoder som setter pasienten i unødig fare, må ikke benyttes. (…) Legen må ikke gjøre bruk av eller anbefale metoder som savner grunnlag i vitenskapelige undersøkelser eller tilstrekkelig medisinsk erfaring. En lege må ikke la seg presse til å bruke medisinske metoder legen finner faglig ukorrekte.

Til legens rolle ligger også en forventning om en selvstendig vurdering av den aktuelle helsehjelpen. Legen har ansvar for beslutningene vedkommende tar og helsehjelpen som ytes, og kan for eksempel ikke fraskrive seg det selvstendige ansvaret ved å overføre det til pasienten. Hva som er gjengs oppfatning i fagmiljøet, er også relevant for vurderingen av faglig forsvarlighet, jf. Helsinkideklarasjonen § 37. Selv om en enkelt lege vurderer en utprøvende behandling som forsvarlig og er beredt til å ta ansvar for den, kan det tale mot denne vurderingen dersom hovedoppfatningen blant aktuelle spesialister er at behandlingen ikke er forsvarlig. Motsatt styrker det begrunnelsen for utprøvende behandling hvis fagmiljøet vurderer den positivt.

Mange aspekter ved legens virksomhet kan være relevante for vurderingen av faglig forsvarlighet. Legens egen kompetanse og erfaring er viktig. Det samme er oppfølgningen legen kan tilby og «apparatet» legen har rundt seg i form av utstyr, faglig fellesskap mv. For eksempel kan en behandling i en gitt situasjon være forsvarlig når den gis på en sykehusavdeling, med alt som finnes der av personell, kompetanse, overvåkning og beredskap til å håndtere komplikasjoner. Samtidig kan den samme behandlingen være uforsvarlig gitt i en annen sammenheng, for eksempel i en fastlegepraksis uten nødvendig spesialiststøtte og beredskap.

7.3.6 Betydning for lege-pasient-relasjonen

Utvidede muligheter for tidlig tilgang til legemidler kan tenkes å få følger for lege-pasient-relasjonen. Det kan påvirke relasjonen positivt, ved at legen har noe å tilby pasienter i en vanskelig situasjon og kan understøtte pasientens ønske om å forsøke utprøvende behandling.

Det er også risiko for at relasjonen påvirkes negativt. Legen kan oppleve seg presset til å stå ansvarlig for en behandling med uviss nytte og risiko, uten å ha vitenskapelig dokumentasjon å lene seg på. Det å avvise pasientens forespørsel kan virke negativt inn på alliansen med pasienten og pasientens tillit til legen. Legen kan oppleve å stå i en skvis mellom lojalitet til pasienten og faglig integritet. Gjennom å senke terskelen for tidlig tilgang kan politikerne i praksis legge et tyngende ansvar på legene for å si nei til behandling som er uforsvarlig eller der forsvarligheten er tvilsom. Ansvar og beslutningsmyndighet kan gjennom dette flyttes fra fagfellesskapet til den enkelte lege. «Doctor shopping» der pasienten går fra lege til lege inntil vedkommende får ja til behandling, vil være en uønsket konsekvens.

7.4 Prioritering og ressursbruk

Ekspertgruppens oppdrag kan delvis hevdes å høre inn under det overordnede temaet prioritering i helsetjenesten.77 I punkt 5.4 har vi redegjort for sentrale sider ved det norske systemet for prioriteringsbeslutninger om legemidler. Sentralt står de tre prioriteringskriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighet, som skal vurderes samlet. For at nyttekriteriet skal kunne brukes mest mulig presist, må det foreligge medisinsk dokumentasjon for den aktuelle helsehjelpen. Systemet for Nye metoder er etablert for vurdering av innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Det kan hevdes at logikken i det norske systemet for vurdering av nye legemidler tilsier at dersom det gis godkjenningsfritak for legemidler som utprøves i svært tidlig fase, bør slik behandling ikke finansieres av det offentlige. Begrunnelsen er at det nettopp for et virkestoff i tidlig fase av utvikling og testing ikke finnes tilstrekkelig dokumentasjon som muliggjør en vurdering i lys av prioriteringskriteriene. Videre vil det være inkonsistent om det offentlige finansierer legemidler gjennom ordningen med tidlig tilgang samtidig som man, gjennom avgjørelser i Beslutningsforum, sier nei til en rekke legemidler som faktisk har en veldokumentert effekt.

Ikke bare de direkte kostnadene for legemiddelet, men også de indirekte kostnadene for den offentlige helsetjenesten kan være etisk relevante. Helsepersonell bruker arbeidstid på søknaden om tidlig tilgang. Helsetjenesten bruker ressurser for eksempel på intravenøs administrasjon av legemiddelet, ekstra billeddiagnostikk og blodprøver, og på behandling av eventuelle komplikasjoner. Som ved andre unntaksordninger er det også et spørsmål om privatfinansiert tilgang til legemidler i tidlig utviklingsfase kan føre til en «bakvei» inn i den offentlige helsetjenesten. Vil pasienter som mener å oppleve effekt av et legemiddel gitt gjennom tidlig tilgang, kunne kreve at videre behandling med legemiddelet nå må anses som nødvendig helsehjelp? Dette er relevante spørsmål å ta i betraktning.

7.5 Presedens og likebehandling

Hvis en ordning for tidlig tilgang utvides, blir hvor grensen skal gå et helt sentralt spørsmål. Hva skal være nedre grense for dokumentasjon av nytte og risiko for at et legemiddel kan gis godkjenningsfritak? Innvilgelse av tidlig tilgang til et legemiddel med svært lite dokumentasjon, kan sette presedens for fremtidige beslutninger innen ordningen. Det er viktig å tenke gjennom hvorvidt dette kan utløse utilsiktede dynamikker. For eksempel, hvis grensen for påkrevd dokumentasjon senkes betydelig, vil pasienter da motta tilbud fra useriøse aktører som ser en vei til salg av en udokumentert behandling som ellers ikke ville kunne komme inn i systemet? Igjen er det et sentralt poeng at en restriktiv praksis skal bidra til å beskytte nåværende og fremtidige pasienter.

Hvis adgangen til tidlig tilgang utvides, men det forutsettes privat finansiering, har det følger for hvem som har reell mulighet til å bruke ordningen. Tidlig tilgang vil i praksis bli mer tilgjengelig for ressurssterke pasienter og familier. Det utfordrer grunnprinsippet om likebehandling av alle pasienter uavhengig av faktorer som sosioøkonomiske forhold.

Diskusjonen om tidlig tilgang aktualiserer forholdet mellom små og større pasientgrupper. For det første, vil en utvidet ordning for tidlig tilgang være særlig aktuell for små pasientgrupper, eller like mye for større pasientgrupper? Spørsmålet er særlig relevant i lys av utviklingen innen persontilpasset medisin, som dels innebærer at større pasientgrupper deles opp i mindre grupper ut fra sykdommens spesifikke karakteristika, slik at hver gruppe kan få skreddersydd behandling (se punkt 2.3). For det andre, er en utvidet ordning for tidlig tilgang en måte å gi et tiltrengt løft til pasienter med sjeldne sykdommer på? Dette er det mulig å se ulikt på. Vi går ikke nærmere inn på dette her, men diskusjonen kobler seg på større diskusjoner om hvordan små og større pasientgrupper bør prioriteres i forhold til hverandre, og om hvilke virkemidler for å gi økt prioritet til sjeldne sykdommer som er effektive og etisk akseptable.78

7.6 Konsekvenser for forskning

7.6.1 Innledning

I kapittel 3 ble systemet for godkjenning av legemidler gjennomgått. Forskningsstudier med design tilpasset forskningsspørsmålet står sentralt i dette systemet. Dette omfattende systemet har særlig til hensikt å ivareta pasientsikkerheten. Et viktig poeng er at en ordning for tidlig tilgang til legemidler vil utgjøre et unntak fra dette systemet. Derfor er det viktig at en slik ordning utformes slik at den ikke uthuler systemet.

God og robust klinisk forskning tar tid og krever mye ressurser – både penger, og helsepersonells tid og kapasitet. Kliniske studier er store investeringer for legemiddelfirmaene, særlig i lys av at bare en mindre andel av virkestoffene ender opp som markedsførte legemidler. Det er viktig at en ordning for tidlig tilgang ikke undergraver legemiddelfirmaenes muligheter og insentiver til å gjennomføre gode kliniske studier for dermed å utvikle nødvendig dokumentasjon.

Det er viktig å spørre om en utvidet ordning for tidlig tilgang gir risiko for at noen firmaer i praksis kan omgå det vanlige godkjenningsløpet. For eksempel, ved utvikling av legemidler for små pasientgrupper kan utviklingsarbeidet være krevende og kostbart. Det kan være utfordrende å få tilstrekkelig mange pasienter til kliniske studier. Hvis det finnes en ordning der legemiddelet kan selges til pasienter via tidlig tilgang, vil dette føre til at firmaer i noen tilfeller ser seg tjent med å omgå det vanlige godkjenningsløpet?79 Risikoen vil da være at det ikke utvikles god dokumentasjon for det aktuelle legemiddelet.

7.6.2 Rekruttering til studier

En annen bekymring som er kommet til uttrykk fra fagmiljøer er hvilke konsekvenser økt tidlig tilgang vil kunne ha for rekruttering av studiedeltakere til kliniske studier. Deltakelse i en placebokontrollert blindet studie vil typisk innebære at det er 50 prosent sannsynlighet for at studiedeltakerne ikke får virkestoffet, men placebo. Hvis det parallelt med en klinisk studie er mulig å kjøpe det samme legemiddelet utenfor studien via tidlig tilgang, vil noen pasienter foretrekke dette? Bekymringen kan sies å være teoretisk. Det er ikke funnet dokumentasjon på at tilgangsordninger påvirker rekruttering til kliniske studier negativt. Bekymringen er imidlertid anerkjent i EMAs Compassionate Use Guidance, der det fremgår at pasienten skal først vurderes for rekruttering i klinisk studie før compassionate use-program (CUP).

En beslektet bekymring er at firmaer vil vegre seg for å inkludere norske pasienter i kliniske studier hvis Norge har en lavere terskel for tilgang til legemidler utenfor studier enn det andre europeiske land har. Som et nokså lite marked med begrenset tilfang av pasienter, er Norge i dag ikke så attraktivt for kliniske studier i regi av legemiddelfirmaer. Det er uheldig hvis en utvidet ordning for tidlig tilgang gjør Norge mindre attraktivt for andre kliniske studier.

7.6.3 Kan økt bruk av tidlig tilgang bidra til kunnskapsutvikling?

Et argument for økt bruk av tidlig tilgang kan være at også behandling av enkeltpasienter vil kunne gi relevante data og dermed kunnskap om behandlingen. Men det er et spørsmål om dette stemmer. Som diskutert i kapittel 3 er det gode grunner til at vitenskapelige studier med spesifikke design, slik som placebokontrollerte, dobbelt blindede studier der deltakerne randomiseres til å motta enten virkestoff eller placebo, regnes som det beste for å generere data som kan gi pålitelig og generaliserbar kunnskap. Verdien av observasjoner av enkeltpasienters forløp kan hevdes å være minimal, sett opp mot kunnskapen som studier kan generere. Pasienter kan noen ganger ha en feilaktig oppfatning om at de gjennom å være villig til å prøve utprøvende behandling utenfor studier bidrar til kunnskapsutvikling som kan hjelpe fremtidige pasienter.80

Som omtalt i punkt 3.3, har kliniske studier klart definerte inklusjonskriterier. Mange pasienter vil ikke oppfylle disse. En mulighet kan da være at disse pasientene likevel får tilgang til legemiddelet, gjennom en «ekstra arm» av studien med mindre strenge inklusjonskriterier. Dette vil kunne gi tilgang til en del pasienter som ønsker det. Jevnfør diskusjonen over er det tvilsomt om det vil generere data av særlig verdi for kunnskapsutvikling. Det er det heller «hovedarmen» i studien som vil gjøre. En ekstra studiearm er en mulig måte å gi pasienter tilgang til utprøvende behandling innenfor trygge rammer. Det er riktignok vanskelig å se for seg at det offentlige kan pålegge legemiddelfirmaer å ha en slik ordning. Men det er noe firmaene frivillig kan velge å gjøre. Det kommer riktignok med kostnader som de da må dekke. Offentlig finansiering av en ekstra studiearm kunne være en mulighet, men de samme argumentene mot offentlig finansiering av utprøvende behandling som er presentert ovenfor, vil være relevante her. Se også omtale i punkt 5.4 , samt Ekspertgruppens vurderinger av deltakelse i kliniske studier og kunnskapsutvikling ved utprøvende behandling i kapittel 14 og 15.

7.7 Tillit og legitimitet

Et annet tema av relevans for etikken er hvordan endrede ordninger for tidlig tilgang til legemidler kan påvirke tillit til helsetjenesten og ordningens legitimitet. Her er det av betydning ikke bare hvilke muligheter for behandling som ordningene åpner for, men også hvordan beslutninger fattes innen disse ordningene.

Utvidet tidlig tilgang til legemidler kan tenkes å styrke tilliten til helsetjenesten ved at pasienter med alvorlig sykdom opplever at behovene tas på alvor og ivaretas, og at de blir møtt på sine ønsker. På den annen side kan det påvirke tilliten negativt hvis det kompromisses med det grunnleggende prinsippet om at helsehjelpen skal være faglig forsvarlig og bygge på et tilstrekkelig faglig grunnlag.

Utformingen av ordningen kan påvirke tillit og legitimitet positiv hvis den baseres på klare og velbegrunnede kriterier og retningslinjer, og hvis beslutninger fattes effektivt og med åpne og forståelige begrunnelser.

7.8 Interessemotsetninger?

I en etikkdrøfting er det viktig å sette ord på ikke bare hvilke verdier og momenter som kan være relevante, men også hvordan de slår ut ulikt for ulike berørte parter. Det som kan være en fordel for én berørt part, kan innebære en ulempe for en annen. Vi har da å gjøre med en interessemotsetning.

På dette feltet er det tilsynelatende én interessemotsetning som er særlig viktig å sette ord på. Den har å gjøre med forholdet mellom enkeltpasienten som ønsker tidlig tilgang til et legemiddel på den ene siden, og systemet for å sikre at legemidler er trygge og effektive, og pasientene dette systemet skal beskytte, på den andre: Pasienter som får oppfylt sitt ønske om å prøve et legemiddel i tidlig fase utenfor en klinisk studie får dermed en fordel. Hvis dette innebærer at systemet for ivaretakelse av trygg legemiddelbruk svekkes, blir øvrige og fremtidige pasienter potensielt skadelidende.

7.9 Oppsummering

Kapittelet har formulert en rekke potensielt relevante etiske argumenter til diskusjonen om ordninger for tidlig tilgang til legemidler. Etiske argumenter kan vurderes og vektes ulikt, og det kan være ulike syn på om visse argumenter er så tungtveiende at de bør være avgjørende. I mandatet bes Ekspertgruppen blant annet om å «utrede om det finnes absolutte skranker som vil være til hinder for at legemidler i tidlig-fase klinisk utprøving kan gis til pasienter som har en alvorlig, dødelig sykdom (…)» (vår kursivering). Ekspertgruppen vil her fremheve at pasientansvarlig behandler må ta et selvstendig ansvar for behandlingen, og kan ikke «skyve» dette over på pasienten som ønsker behandling. Det er videre et absolutt krav at behandlingen er faglig forsvarlig. Men, samtidig kan det være legitim uenighet om hvilke minstekrav til dokumentasjon som må være oppfylt før behandlingen vurderes å være nettopp det.

I diskusjonen av betydningen av håp, viste vi til at pasient og behandler kan tenkes å gå inn i spørsmålet med ulike «logikker», og med det ulike krav til dokumentasjon og ulik toleranse for risiko. Det understreker poenget om at ulike aktører kan vurdere og vekte argumentene ulikt. En tredje logikk er også aktuell, nemlig en samfunns- og forvaltningslogikk, der hensynet til å bevare integriteten til systemet for godkjenning av legemidler, samt sikkerhet i helsetjenesten for nåværende og fremtidige pasienter, er særlig viktige verdier som bør gis forrang.

I de avsluttende kapitlene vil Ekspertgruppen vekte argumentene og på grunnlag av det gå inn for konkrete forslag.