4 Forebyggende behandling – erfaring fra utlandet

4.1 Effekt av forebyggende behandling til ulike målgrupper⁽⁴¹⁾

4.1.1 HIV-smittede

Risikoen for å utvikle tuberkulose er 8-10% per år hos personer som både er smittet med tuberkelbasillen og HIV, sammenlignet med 10% i løpet av hele livet hos pasienter smittet bare med tuberkelbasillen. Forebyggende behandling er her anbefalt hvis aktiv sykdom kan utelukkes og pasientene virkelig gjennomfører behandlingen⁽⁴²⁾ .

4.1.2 Tuberkulinomslagere uten symptomer

I USA er tuberkuloserisikoen blitt redusert med 70% hos dem som tok medikamentene korrekt, og beskyttelsen så ut til å vare livet ut. I kontrollgruppen av omslagere som ikke fikk profylakse, var risikoen for å utvikle tuberkulose ved 25 års alder 3,6-4,6%, ved 45 års alder 2,6-3,0% og ved 65 års alder 1,2-1,6%. Hos barn var den beskyttende effekten betydelig større: i løpet av det første året utviklet 30 per 1000 uten profylakse tuberkulose, mens hos dem som fikk profylakse, var det bare 3,6 per 1000 som fikk tuberkulose, en reduksjon på 88%.

4.1.3 Kontakter i samme husholdning som er omslagere

Resultatene varierer svært mellom ulike land. Antall tuberkulosesyke per 1000 kontakter i løpet av ett år i gruppen som ikke fikk profylakse sammenlignet med dem som fikk profylakse, var i Japan 10 og 7, i USA 6,2 og 1,4, i Manila 40 og 22,6 og i Kenya 74,5 og 15.

I USA utviklet i løpet av en tiårsperiode 11,4 per 1000 kontakter som ikke fikk profylakse, tuberkulose, mot 2,6 i gruppen som fikk profylakse. Selv om sykeligheten derved ble redusert til fjerdeparten, var antallet tuberkulosetilfeller forebygget per år under ett per 1000 kontakter som fikk isoniazid.

4.1.4 Funn på røntgenbildet som tyder på tidligere gjennomgått tuberkulose, såkalte inaktive fibrotiske lesjoner

I USA ble det på 1960-tallet funnet at blant personer som ikke hadde kjent aktiv tuberkulose tidligere, utviklet i løpet av en femårsperiode 68,6 per 1000 av dem som ikke fikk profylakse, mot 25,7 per 1000 av dem som fikk ett års profylakse med isoniazid, tuberkulose, dvs. en reduksjon på 63%. Hos pasienter med tidligere kjent, men ubehandlet tuberkulose var tilsvarende tall 49,0 og 24,1, en reduksjon på 51%. Hos pasienter med tidligere kjent tuberkulose som var behandlet, var tallene 33,0 og 27,3, altså bare en reduksjon på 17%.⁽⁴³⁾

En studie i regi av Den internasjonale tuberkuloseunionen (IUAT) av forebyggende behandling av 27 830 personer med inaktive fibrotiske lesjoner, viste at i løpet av fem år var tuberkuloseinsidensen hos personer som ikke fikk forebyggende behandling 1,4%, og hos personer med 12, 24 og 52 ukers isoniazidbehandling redusert med henholdsvis 22%, 65% og 75%. Den beskyttende effekten varierte med størrelsen på lesjonen: hvis under 2 cm² var resultatene med 24 og 52 ukers behandling nærmest lik, mens ved lesjoner over 2 cm² var det lengre regimet best.

4.2 Bivirkninger

Et hovedproblem med forebyggende behandling er bivirkninger, spesielt levertoksisitet. I USA ble 177 isoniazidrelaterte dødsfall registrert i perioden 1972-88. 1 084 760 startet behandling med isoniazid og 655 867 fullførte behandlingen. Av dem som fullførte døde 23,2 per 100 000 behandlede personer av isoniazidrelaterte årsaker. Tallet avtok med årene og var 7,1 per 100 000 i 1988. Kvinner hadde høyere forekomst av bivirkninger enn menn⁽⁴⁴⁾ .

Hepatitt ved isoniazidbruk er aldersrelatert. En studie i USA fant 0% i alder 0-20 år, 0,3% i alder 20-35 år, 1,2% i alder 35-50 år og 2,3% i alder 50-65 år⁽⁴⁵⁾ .

Selv hos eldre er imidlertid bivirkningsfrekvensen funnet å være akseptabel hvis oppfølgingen er tett: I Arkansas, USA ble forebyggende behandling med isoniazid i 12 måneder startet til 2135 personer innlagt på aldershjem (nursing homes), med gjennomsnittsalder 79,4 år. Data var tilgjengelig for 1935 av disse. 84 (4,4%) avsluttet behandlingen på grunn av begynnende levertoksisitet og 116 (6,0%) avsluttet på grunn av andre typer bivirkninger. 135 (7,0%) døde under behandlingen, men det var ingen holdepunkter for at noen av disse dødsfallene skyldtes isoniazidbruk⁽⁴⁶⁾ .

4.3 Gjennomføring av behandlingen

Et annet problem er at mange pasienter ikke fullfører behandlingen. I den nevnte studien i USA på 1960-tallet fullførte bare 22% av pasientene en 12-månedersbehandling, mens i en annen studie i USA i 1990 fullførte 63%, og i en studie blant eskimoer i Canada fullførte bare 5%⁽⁴⁷⁾ .