1 Selektiv skjermbildefotografering – en foreløpig uttalelse fra arbeidsgruppen for gjennomgang av den nasjonale tuberkulosestrategien

Brev av 26. mai 1997 til Sosial- og helsedepartementet om skjermbildefotografering

Amund Gulsvik, leder for arbeidsgruppen Einar Heldal, sekretær

Vi viser til brev av 13.3.97. Arbeidsgruppen har i to møter diskutert bruk av selektiv skjermbildefotografering i tuberkulosearbeidet og kommet fram til en foreløpig uttalelse.

1.1 Hva brukes skjermbildefotografering til i dag?

Den generelle skjermbildefotograferingen ble ca. 1975 endret til selektiv etter kriterier utarbeidet av dr. philos Hans Waaler. Antallet bilder per år har gått gradvis tilbake. I 1996 ble 15.000 selektive skjermbilder tatt, i tillegg til at bussen også ble brukt til 12.000 støvlungeundersøkelser. I teorien skal alle kommuner besøkes hvert tredje år og 6% av befolkningen med høyest risikoskår inviteres.

Det er særlig to hovedgrupper som inviteres i selektivmodellen: eldre nordmenn med tidligere skjermbildefunn (evt. også naturlig positive) og innvandrere. Blant norskfødte ble ca. 15% av tuberkulostilfellene i perioden 1989-94 funnet ved rutinekontroller som skjermbildeundersøkelser eller etterkontroller etter disse. Hvor stor andel som ble funnet av skjermbildebussene har vi ikke eksakte tall på. Dårlig oppmøte, spesielt blant eldre mindre mobile personer, har vært et problem. Prosenttallet bør også sees i lys av at skjermbildebussene bare kan operere i et begrenset antall fylker i det enkelte år. Blant innvandrere har utbyttet av rutinekontroller som skjermbildeundersøkelser vært større (32% av alle nye tilfeller i 1989-94), mest gjennom undersøkelse ved ankomst. Også her er det ukjent hvor stor andel som er gjort av skjermbildebussene. Et problem med kontroll av innvandrere er at mange ikke hadde personnummer ved første fotografering. Uten personnummer kan ikke personer bli inkludert i selektivmodellen. Informasjonen om skjermbildefunnene hos personer uten personnummer finnes på egne filer. Det vil kreve en betydelig arbeidsinnsats i Medisinsk avdeling i SHUS for å identifisere seinere personnummer på disse personene.

Iblant deltar skjermbildebusser i større miljøundersøkelser, sist i Tinn kommune i 1995 da over 4000 personer ble undersøkt med tuberkulintest og skjermbilde.

En skjermbildebuss deltok i 1996 i mindre prosjekter med undersøkelse av sprøytemisbrukere og alkoholmisbrukere i Oslo. Blant 645 undersøkte ble det funnet et tilfelle av smittsom lungetuberkulose, og i tillegg ble det oppdaget mange med røntgenfunn som trenger oppfølging i fremtiden.

1.2 Nedsatt kapasitet

Fra og med 1996 er bare en skjermbildebuss i drift, mens en annen står parkert fordi SHUS ikke har midler til personell. Ved kutt i SHUS’ generelle budsjett i 1996 ble denne utgiftsposten valgt bort fordi dette tiltaket ble vurdert å være den reduksjonen som medførte minst helseskade av de tiltakene som SHUS driver. Det er vanskelig å opprettholde den tekniske kvaliteten av skjermbildefotograferingen med et undersøkelsesantall som krever bare en buss. Det siste året har SHUS hatt problemer bl.a. med fremkallingsmaskin for røntgenbildene fordi volumet har blitt svært lavt. Med en undersøkelsesmengde tilsvarende to busser vil rutinene kunne opprettholdes på en bedre måte.

1.3 Hvilket behov er det for skjermbildebusser i det fremtidige tuberkulosearbeid?

1.3.1 Tiltak rundt nyoppdagede tuberkulosepasienter

Registreringene i Det sentrale Tuberkuloseregister viser at hos 30 % av de smitteførende pasientene blir det ikke innrapport smitteoppsporingsarbeid. Det synes å være store mangler i dagens oppfølging av tuberkulosepasienter og i gjennomføring av miljøundersøkelser. Dette skyldes blant annet at pasientene er så få at faglig kompetanse ikke kan opparbeides på kommunenivå eller i de enkelte bydeler i Oslo og Bergen. En modell for å bøte på dette er å styrke Det sentrale tuberkuloseregisterets rådgivningsfunksjon og la denne institusjonen ta aktiv del i smitteoppsporingen omkring et nytt tilfelle av smitteførende tuberkulose. Når pasienter blir diagnostisert og meldt, kan Tuberkuloseregisteret aktivt tilby sine tjenester i tilrettelegging av behandlingsopplegg for den enkelte pasient og spesielt koordinering mellom sykehus og kommunehelsetjeneste. Et kvalifisert arbeid kan spare liggedøgn og sikre at pasienten ikke utvikler resistente basiller.

Skjermbildebussen kan bli en mobil enhet for tuberkulintesting, skjermbildefotografering og BCG vaksinering omkring et smitteførende tuberkulosetilfelle. Eventuell smitteoppsporing gjennomføres i regi av helsesøster ansatt ved Tuberkuloseregisteret. Denne helsesøsteren samarbeider med kollegaer i kommunehelsetjenesten, ved fylkeskontoret og ved diagnosestasjon/poliklinikk . Dette vil sikre at omfanget av undersøkelsen er adekvat og at engstelsen i lokalsamfunnet håndteres på en sindig måte. Tuberkulinsetting og avlesing kan også utføres av helsesøster fra Tuberkuloseregisteret. Innsamling av luftveisprøver til bakteriologisk undersøkelse vil også kunne inngå. Hvis miljøet består av mange personer er en skjermbildebuss med mulighet for røntgenfotografering spesielt nyttig. Det vil redusere reisetid for miljøpersoner og sikre standardisert tyding av bildene.

Av ca. 150 miljøundersøkelser pr. år kan 50 trolig gjennomføres ved Regionssykehusenes Diagnosestasjoner/Poliklinikk i Oslo, Bergen og Trondheim og uten særlig bistand fra Tuberkuloseregisteret. Av de øvrige kan skjermbildebuss være nødvendig i halvparten, dvs. 50. De øvrige miljøundersøkelsene vil være så små at skjermbildebuss ikke har noen plass. Hvis besøket av skjermbildebussen varer en uke på hvert sted, vil det legge beslag på en buss hele året. Et problem er at tuberkulosepasienter ikke blir diagnostisert regelmessig, slik at reiseplaner må bli svært ad hoc-preget. Om en miljøundersøkelse utsettes noen uker, trenger imidlertid ikke dette være problematisk. En slik anvendelse av skjermbildebussen foreslås som et forsøksprosjekt. Erfaringene må evalueres etter 2 år.

1.3.2 Tuberkulosekontroll av innvandrere

Tuberkulosekontroll av innvandrere har vært mangelfull enkelte steder i landet de siste årene. En oppdatering av status med hensyn til skjermbildefunn, tuberkulin- og BCG innenfor denne gruppen er viktig, for å kunne tilby forebyggende behandling til de som har skjermbildefunn. Delvis vil dette dreie seg om innvandrere som aldri har tatt skjermbilde, dels innvandrere der opplysning om tidligere skjermbilde ikke er tilgjengelig og innvandrere der tidligere funn tilsa ny kontroll. En skjermbildebuss kan bidra til dette arbeidet. Antall ukeverk dette arbeidet vil utgjøre er det vanskelig å anslå, men det kan være fleksibelt. Arbeidet bør forsøksvis starte opp i Oslo/Akershus med størst ansamling av innvandrere. Selv om avstand til Diagnosestasjonen her ikke er så lang, kan et lavterskeltilbud i nærmiljøet i form av besøk av en skjermbildebuss bedre oppmøtet betydelig.

1.3.3 Skjermbildekontroll av eldre nordmenn

Samtidig med kontroll av innvandrere kan norskfødte med høy risikoscore i selektivmodellen også inviteres.. Strategier for å sikre kontroll (skjermbilde og sputumundersøkelse) av disse kan diskuteres med kommunehelsetjenesten. En tenker seg her et 5 år forsøksopplegg for personer med høy tuberkulosescore i pleie og sykehjem.

1.3.4 Spesielle grupper som sprøyte- og alkoholmisbrukere og personer uten bostedsadresse

Erfaringer fra København tilsier at disse har meget høy risiko for tuberkulose. De bør derfor følges opp tettere i form av kortvarige småprosjekter der målgruppen bør oppsøkes og ikke henvises til nærmeste sykehus. Noen ukeverk kan anvendes fornuftig til disse gruppene. Erfaringer fra Oslo evalueres etter 2 år.

1.3.5 Fengsler

En skjermbildebuss kan også anvendes i forbindelse med tuberkulosekontroll blant innsatte i fengsler, en gruppe som i mange andre land viser seg å være spesielt utsatt for tuberkulose. Mange illegale innvandrere vil også finnes i denne gruppen, som vanskelig vil nås på andre måter. Erfaringene evalueres etter 2 år.

1.3.6 Beredskap

Ved en eventuell økning av innvandrere fra høyprevalensland som skal kontrolleres med hensyn til tuberkulose, vil det være behov for stor kapasitet for skjermbildefotografering. Ved å opprettholde to busser, vil denne kapasiteten være kontinuerlig til stede.

1.4 Konklusjon

Arbeidsgruppen anbefaler at det gies økonomiske rammer for drift av to skjermbildebusser ved Statens helseundersøkelser i en 5 års periode for tidlig påvisning og behandling av tuberkulose. Disse vil være en effekt hjelp for å utrydde tuberkulosen blant norskfødte i Norge og begrense skadevirkningen ved tuberkulose hos utenlandsfødte. Skjermbildebussenes arbeid må i større grad målrettes mot miljøundersøkelser rundt en smitteførende pasient og overvåkning av spesielt tuberkulosedisponerte grupper av norskfødte og utenlandsfødte. Slik opprettholder man en god kompetanse i smitteoppsporing også i de perifere kommunene i landet med meget lav tuberkuloseinsidens. Et nært samarbeid med kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten på regionssykehusene vil også gi en praktisk skolering i de generelle prinsipper i smitteoppsporingen i disse fagmiljøene. Erfaringene kan ved universitetsklinikkene formidles til medisinske studenter og leger i utdannelse for grenspesialiteten infeksjonsmedisin og lungesykdommer. En detaljert plan for dette nye skjermbildebussprogrammet foreslås utarbeides av Statens Helseundersøkelser i løpet av 1997. Nytteeffekten bør allerede evalueres etter 2 år.