16 Fremtidig epidemiologisk situasjon: Hyppighet, forekomst og risikogrupper

Tuberkulosesituasjonen vil være bestemt av utviklingen i flere ulike grupper: Vi viser til kap. 10 for en beskrivelse av status i de enkelte gruppene i dag. Her blir sannsynlig fremtidig utvikling diskutert.

Andelen norskfødte tuberkulosesmittede personer ble beregnet i 1967 på bakgrunn av observasjoner i Skjermbilderegisteret om skjermbildefunn, tuberkulin- og BCG-status (⁵⁷ ). Arbeidsgruppen har fremskrevet beregningen til 1997, og laget projeksjoner i årtiene fremover (fig 16.1, 16.2 og 16.3).

Forutsetningen i fremskrivningen fra 1967 til 1997 var:

• dødeligheten er beregnet ut fra totaldødeligheten midt i perioden

• samme dødelighet for smittede og usmittede

• ingen nysmitte

• fortsatt masse-BCG-vaksinasjon som tidligere

Forutsetningene for fremskrivningen fra 1997 og i årtiene fremover bygger på de samme forutsetningene, bortsett fra at (den aldersspesifikke) dødeligheten i dag fortsetter på samme nivå.

For utlendinger fra u-land er antallet tuberkulosesmittede personer basert på at den årlige infeksjonsrisikoen (dvs. prosentandelen av befolkningen som nysmittes med tuberkulose i løpet av ett år) er nærmere 1% i mange u-land. Risikoen er lavere blant barn og høyere blant yngre voksne. I fremskrivningen er det forutsatt at i 1995 i snitt 1% av barna i aldersgruppen 0-9 år var tuberkulosesmittet, at 5% var smittet i gruppen 10-19 år, 15% i gruppen 20-29 år, og fortsatt økende med 10% for hver tiårsgruppe. Dødelighet i fremtiden er forutsatt som for resten av befolkningen i Norge.

16.1 Eldre norskfødte personer smittet i sin ungdom

Denne gruppen utgjør i dag nærmere halvparten av tuberkulosepasientene. I tillegg kan det foreligge en underdiagnostisering av tuberkulose som dødsårsak i denne gruppen ( kap. 5.2.3).

Antallet norskfødte personer som i dag lever med tuberkulosesmitte, kan beregnes til 387 000 i 1995. Hvis vi regner med at 100 personer fra denne gruppen utvikler tuberkulose hvert år, tilsvarer dette en årlig insidens på 30 per 100 000 smittede.

Trender: Antallet tuberkulosetilfeller fra denne gruppen vil forventes å avta gradvis de nærmeste tiårene uten store avvik. Noen få vil bli smittet i nærmiljøet rundt disse.

Utfordringer: Sikre tidligere diagnose og derved lavere dødelighet og å redusere smittespredning. Dette kan gjøres gjennom styrking av informasjon om symptomer og diagnostikk med målretting mot tidligere smittede eldre, blant annet på sykehjem, og ved bruk av forebyggende behandling (se kap. 9.3).

16.2 Innvandrere bosatt i Norge i dag

I alt var det i 1996 nærmere 224 000 innvandrere i Norge ( kap. 10.2), hvorav om lag 100 000 hadde opprinnelse i u-land(⁵¹ ). Fra den siste gruppen kan vi anslå at noe under 100 pasienter blir meldt med tuberkulose hvert år. Hvis vi grovt anslår at 20% av innvandrerne er tuberkulosesmittet, kan insidensen blant smittede anslås til 500 tuberkulosetilfeller per 100 000 smittede innvandrere, dvs. 20 ganger høyere enn blant norskfødte som er tuberkulosesmittet. Erfaring fra Canada viser at insidensen av tuberkulose i denne gruppen vil være gradvis avtagende (⁵⁸ ). Insidensen vil variere svært mellom ulike fødeland. Nysmitte kan skje ved langvarig opphold i opprinnelsesland.

Trend: En gradvis avtagende insidens av tuberkulose kan forventes de kommende årene. Utfordring: Sikre at en førstegangskontroll med røntgenbilde av lungene og tuberkulinprøve blir gjennomført, registrert og fulgt opp. Forebyggende behandling bør vurderes for personer med skjermbildefunn som tyder på tidligere tuberkulose. For at diagnosen skal stilles tidlig er det nødvendig med målrettet informasjon til denne gruppen og å sikre reell tilgang til helsetjenester. Fullført behandling forutsetter godt tillitsforhold mellom pasient og helsevesen. Ellers vil mange avbryte behandling og (multi)resistente stammer vil kunne utvikle seg.

16.3 Nyankomne innvandrere ved familiegjenforening, asylsøkere, flyktninger, studenter

Under dagens innvandringspolitikk er denne gruppen svært liten, ca. 5000 per år. Andelen personer med tuberkuløs smitte eller sykdom vil forventes å være høy.

Trender: Det er umulig å forutsi hvilket antall innvandrere som vil komme til Norge de nærmeste årene. Utviklingen de siste årene tyder på et meget lavt antall.

Utfordring: Det er viktig å opprettholde et apparat der et stort antall personer kan kontrolleres på kort tid, hvis dette skulle bli nødvendig. Denne beredskapen må også inkludere behandling av innvandrere fra Russland og de baltiske land med multiresistent tuberkulose.

16.4 Spesielle grupper i norge med økt forekomst av tuberkulose

Disse gruppene inkluderer alkohol- og sprøytemisbrukere, sniffere og hjemløse. Trender: Et økende antall personer i disse gruppene kan forventes, som i mange vesteuropeiske land, i takt med økte sosiale forskjeller. Tuberkuloseutbrudd er blitt sett i andre land i disse gruppene. Denne gruppen kan lett bidra med mange tilfeller i utbrudd.

Utfordring: Det er viktig å sikre målrettet informasjon om symptomer og lett tilgang til helsetjenester. Oppsøkende skjermbildefotografering bør vurderes overfor visse grupper.

16.5 Illegale innvandrere

Trender: Antallet personer i denne gruppen i årene fremover er det meget vanskelig å forutse. Utfordring: Sikre tilgang til lavterskel-helsetjenester spesielt i Oslo, der illegal status ikke skal være til hinder for behandling, etter nederlandsk modell (se kap. 10.3).

16.6 Smitte fra korttidsbesøkende til norge

Denne gruppen omfatter blant annet turister, familiebesøk fra u-land, personer med tremåneders arbeidstillatelse (blant annet for å plukke jordbær etc.). Smittefaren fra turister synes liten, fordi svært få turister kommer fra land med mye tuberkulose. En del jordbærplukkere kommer fra østeuropeiske land med høy forekomst av tuberkulose.

Trender: Økt turisme kan forventes, men få personer kommer fra land med høy forekomst av tuberkulose. Utfordring: Sikre tuberkulosekontroll av personer med tremåneders arbeidstillatelse fra land med mye tuberkulose, som Polen, Russland, Baltikum, m.m.

16.7 Smitte under opphold i land med høy forekomst av tuberkulose

Økt reising fører til at mange tusen nordmenn oppholder seg i u-land hvert år. Fem personer ble registrert i 1995 som tuberkulosepasienter, smittet i u-land. Det kan foreligge underrapportering fordi meldingsskjemaene ikke alltid inneholder denne typen opplysninger, selv om det spørres etter det i Nominativ melding om smittsom sykdom. I praksis er det vel langvarig opphold med nær kontakt med lokalbefolkningen som kan føre til smitte, dvs. misjonærer, bistandsarbeidere, ryggsekkturister. De fleste vil være relativt unge som er BCG-vaksinerte for ikke så mange år siden. Det vil dem gi en god beskyttelse mot sykdom hvis de skulle bli smittet.

Trender: Økt reisevirksomhet og flere nordmenn bosatt i u-land.

Utfordring: Denne gruppen vil neppe bidra vesentlig til tuberkulosetilfellene. Fortsatt BCG-vaksine for reisende kan bidra til å holde tallet på tuberkulosesyke i denne gruppen lavt. Personer som har oppholdt seg i flere år i land med høy forekomst av tuberkulose bør ved hjemkomst gjennomgå en tuberkulosekontroll tilsvarende kontrollen av innvandrere.

16.8 Fengsler

En oppdatering av tuberkulosekontroll (og annen helsekontroll) i fengsler er under utarbeidelse. I andre land har utbrudd av tuberkulose skjedd i fengsler, med spesielt rask spredning på grunn av HIV-smitte. Trender: Et økende antall tuberkulosepasienter fra denne gruppen kan forventes. Utfordring: Sikre skjermbildekontroll og eventuelt spyttprøver av alle fra risikogrupper.

16.9 HIV/AIDS

Få HIV-smittede personer i Norge er også smittet med tuberkulose. Norskfødte HIV-smittede personer tilhører en yngre aldersgruppe enn personer som er smittet med tuberkulose. Det oppstår kanskje ett tuberkulosetilfelle per år blant norskfødte med HIV-smitte.

For mange innvandrere fra u-land foreligger det ikke informasjon om HIV-smitte. Vi kan forvente at en vesentlig andel av tuberkulosepasientene med opprinnelse i deler av verden med høy HIV-forekomst (spesielt Afrika og deler av Asia), også kan være HIV-smittet.

Trend: Redusert antall tuberkulosetilfeller blant norskfødte, gradvis økning blant innvandrerpasienter. HIV-smitte vil trolig ikke være årsak til noen vesentlig økning av tuberkulose i Norge. Utfordring: Sikre god statistikk gjennom sammenholding av data over AIDS-pasienter i MSIS og Det sentrale tuberkuloseregister. Sikre HIV-testing blant tuberkuløse og tuberkulosediagnostikk blant HIV-smittede.

16.10 Resistens mot tuberkulosemedikamenter

Blant eldre norskfødte pasienter er det meget lav forekomst av resistens overfor isoniazid. Siden vi forventer lite nysmitte i Norge, er det liten grunn til at resistensproblemet skal øke i denne gruppen.

Blant innvandrerpasienter vil det store flertallet være tuberkulosesmittet før ankomst til Norge, slik at resistensnivået i fødelandet bestemmer forekomst av resistens når sykdom bryter ut i Norge. I mange land ser vi en bekymringsfull økning i resistens mot ett eller flere medikamenter, inkludert multiresistens. Andelen innvandrerpasienter med resistente stammer må derfor forventes å øke.

Hvis ikke det norske helsevesen gir mer adekvat kombinasjon av medikamenter og sikrer tettere oppfølging av behandlingen enn det som er tilfelle i dag, vil en økende andel av pasientene kunne få resistente stammer ved behandling i Norge. Jo flere medikamenter basillene er resistente mot, desto viktigere er det å velge korrekt medikamentkombinasjon og sørge for tett oppfølging for å hindre utvikling av resistens mot ytterligere medikamenter.

Utvikling av resistens under behandling vil hyppigst kunne skje blant grupper der spesielt tett oppfølging trengs og slik oppfølging ikke finner sted. Dette kan være aktuelt hos enkelte innvandrere, selv om de fleste innvandrere tar medikamentene som fore­skrevet. For personer med alkohol- og stoffmisbruksproblemer og hjemløse kreves det spesiell tilrettelegging og oppfølging. HIV-infeksjon vil også øke risikoen for resistensutvikling, fordi mange HIV-positive pasienter har problemer med å gjennomføre behandlingen.

Siden ingen nye tuberkulosemedikamenter forventes å komme på markedet de første ti årene, må resistens forebygges gjennom god kontroll.

Hvis det norske helsevesenet sikrer tilstrekkelig behandling og oppfølging av pasientene, vil resistens og multiresistens ikke bli et vesentlig problem i Norge i årene fremover. En økning i andel pasienter som har multiresistente bakterier ved ankomst, bør ikke få ringvirkninger, hvis adekvat kontroll ved ankomst gjennomføres og korrekt behandling gis.

En forutsetning er også at alle stammer dyrkes og resistenstestes, slik at vi kan følge resistensnivået i ulike grupper.

16.11 Sosiale ulikheter og tuberkulose

Fattigdom leder til:

• dårlig bolig

• dårlig ernæring

• belastende arbeid (eller arbeidsløshet)

Dette betyr:

• større mulighet for smittespredning

• hyppigere utvikling av sykdom etter smitte

I verdensmålestokk er bekjempelsen av fattigdom det aller viktigste for bekjempelsen av tuberkulosen. Det kan være viktig å minne om at økningen av levestandarden sammen med en rimelig rettferdig fordeling av godene, har spilt en vesentlig rolle for at tuberkulosen er kommet under kontroll i Norge i de siste 100 årene.

Det er ingen grunn til å anta at fattigdommen skulle være på fremmarsj i Norge. Selv den del av befolkningen som i dag utgjør nedre hale på inntektsfordelingen, har en økonomi som gir grunnlag for en boligstandard og ernæringsstandard som ikke skulle gi dem en overrisiko for tuberkulose. I spesielle områder som i Oslo Øst kan imidlertid trange boforhold blant innvandrerfamilier med mange barn bidra til økt tuberkulosesmitte.