12 Oppsummerende analyser, årsaks- og ansvarsforhold

12.1 Innledning

En ulykkeshendelse er ofte et resultat av flere samvirkende årsaker – både direkte og indirekte årsaker, det vil si forhold som ikke direkte har medført at hendelsen har funnet sted, men har vært medvirkende til hendelsen eller til at denne ikke ble avverget.

På bakgrunn av de bevis som foreligger, den dokumentasjon som er gjennomgått og de tekniske og andre undersøkelser som er gjennomført, vil kommisjonen i dette kapitlet foreta en analyse av årsaksforholdene i tilknytning til forliset.

Utover å redegjøre for den direkte utløsende årsak til at Bourbon Dolphin kantret, vil kommisjonen redegjøre for de indirekte årsaker til at ulykken inntraff. Dette gjelder for det første de forhold som gjorde at nødsituasjonen i det hele tatt oppstod og for det andre de forhold som gjorde at nødsituasjonen ikke ble avverget.

De indirekte årsaker er etter kommisjonens vurdering svært viktige for å forstå hele hendelsesforløpet og ikke minst for det fremtidige sikkerhetsforebyggende arbeidet innenfor den del av petroleumsvirksomheten som krever innsats fra flere aktører i kompliserte samhandlinger.

Som det fremgår nedenfor er kommisjonen av den oppfatning at svikt ved håndteringen av sikkerhetssystemer både hos rederiet, operatøren og på riggen, er vesentlige bidragsfaktorer til at operasjonen den 12. april 2007 kom ut av kontroll. I tillegg innebar svakheter ved designet at fartøyet hadde dårlige stabilitetsegenskaper, uten at verken verft eller rederi tydelig kommuniserte dette til brukerne. Samlet sett har systemsvikt hos aktørene i flere ledd medført at nødvendige sikkerhetsbarrierer manglet, ble ignorert eller brutt slik at mannskap og fartøy ble eksponert for en ukontrollert risiko som resulterte i havariet.

12.2 Den direkte og utløsende årsak

Fartøy som kantrer må alltid ha blitt eksponert for krefter som var så betydelige at de opprettende krefter i fartøyet ikke var sterke nok til å bevare eller gjenopprette dets stabilitet.

Hvilke krefter som i kantringssituasjonen påvirket fartøyet og hvilke motkrefter fartøyet var i stand til å svare med, er redegjort for i punkt 9.10.

Til tross for at det er enkelte divergenser og mindre uoverensstemmelser i tidspunktene, fremstår selve hendelsesforløpet den 12. april som klarlagt. Utsagn fra vitner er således forenlig med de registreringer som kan leses ut av dataplot, logger og værobservasjoner.

Fartøyet manøvrerte etter instruks fra towmaster mot vest med en heading som innebar at forankringslinen angrep fartøyet mer på tvers. Visning for ankerlinen ble derved relativt høy (40/60º). Før denne ordren ble gitt hadde fartøyet allerede en vedvarende krenging i underkant av 5º til babord. Den første krengingen kom nokså umiddelbart etter at indre styrbord tauepinne var kjørt ned. Det er naturlig å tro at kapteinen i denne situasjonen ville prøve å endre fartøyets heading slik at de krengende kreftene fra ankerlinen ble redusert. Da fartøyet som følge av første alvorlige krenging, mistet motor- og styrekraft på styrbord side, var det vanskelig å manøvrere fartøyet på en slik måte. En ny og mer alvorlig krenging som følge av ankerlinens strekkraft, lot seg da ikke avverge.

Etter kommisjonens vurdering er det ikke mulig å påvise at en enkelt feil , teknisk eller menneskelig, har ført til forliset. Forliset lar seg forklare ved at en rekke uheldige omstendigheter virket sammen og resulterte i at Bourbon Dolphin kantret.

Etter kommisjonens oppfatning inntraff kantringen som et resultat av en rekke forhold som den 12. april på et bestemt tidspunkt hadde akkumulert seg:

• vær- og strømforholdene

• fartøyets stabilitetsegenskaper

• fartøyets aktuelle lastekondisjon

• bruk av rulledempingstank

• initiell krenging mot babord (i underkant av 5º)

• ugunstig heading på fartøyet i forhold til angrep fra ytre dynamiske krefter

• endret angrepspunkt fra kjettingvekt akter (senking av tauepinne)

• kraftig krenging mot babord

• redusert manøvreringsevne grunnet black out på styrbord maskineri

• feil forståelse av mulighet til raskt å løse ut kjettingen

For kommisjonen er det klart at det særlig var endret angrepsvinkel fra kjetting sammen med fartøyets heading og redusert manøvreringsevne samt påvirkning av ytre krefter som sammen med fartøyets stabilitetsegenskaper og aktuelle lastekondisjon gjorde forliset mulig.

12.3 Indirekte årsaker til at nødssituasjonen fikk oppstå

For å identifisere og vurdere de forhold som gjorde at nødsituasjonen i det hele tatt oppsto, er det sentralt å se nærmere på fartøyet og på den arbeidsoperasjon fartøyet utførte da forliset skjedde. Etter kommisjonens oppfatning peker fire hovedelementer seg da ut:

For det første – design, bygging, sertifisering og rederiets drift av fartøyet, herunder bemanningen for den konkrete operasjonen.

For det andre – forhold om bord under operasjonen.

For det tredje – planlegging av ankerhåndteringsoperasjonen, herunder krav til fartøyene.

For det fjerde – gjennomføring av operasjonen.

12.3.1 Mangelfulle forhold ved fartøy/rederi

Bourbon Dolphin var designet og bygget som et kombinert forsynings-, slepe- og ankerhåndteringsfartøy og var det første innenfor A102 designet. Utstyr for alle funksjonene var montert om bord.

Fartøyet hadde de nødvendige sertifikater og var uten pålegg da det forliste. Fartøyet hadde fire avvik ved revisjon av sikkerhetsstyringssystemet, slik det fremgår av punkt 4.6.

I kapittel 5 er fartøyet og byggeprosessen beskrevet. Som nevnt ble det vektendringer på fartøyet, og avstanden over basislinje for vertikalt tyngdepunkt ble økt. Under verftets første svingeprøve, der fartøyet var lastet for optimal stabilitet, ble det registrert en krengevinkel på 17º. Ny svingeprøve, med lavere hastighet og mindre utslag på ror, ga lavere krengning.

Vinsjene var plassert over tre dekk. Det er i punkt 5.6 gitt en nærmere beskrivelse av vinsjpakken. Vinsjene hadde en trekk-kapasitet på 400 tonn. Vinsjpakken hadde også en funksjon for nødutløsning. Fartøyet hadde, slik det også fremgår av punkt 5.6, vanlig utstyr for ankerhåndtering på akterdekket – to haikjefter med hvert sitt par nedsenkbare tauepinner.

Stabilitetsboken for Bourbon Dolphin var godkjent av Sjøfartsdirektoratet. Stabilitetsbokens lastekondisjoner for ankerhåndtering var ikke gjenstand for særskilt godkjenning, jf punkt 5.4.1. Det går imidlertid frem av eksempelkondisjoner for ankerhåndtering at med visse krefter på vinsjen lar ikke haikjeft/tauepinner seg bruke uten å utfordre fartøyets stabilitet, se vedlegg 1 punkt 1.3 – utdrag fra Final Stability Manual, page 1-195 og 1-206. Det fremgikk blant annet at for å ha 300 tonn på vinsjen kunne drag på fartøyet bare være innenfor 0,5 meter fra senterlinjen. For å kunne benytte haikjeften vil kjetting eller vaier være ca. 1,7 m fra senterlinjen. Det er ikke dokumentert at fartøyets stabilitetsegenskaper var slik at utstyret kunne anvendes med sine fulle kapasiteter.

Begrensningene var imidlertid ikke direkte og tydelig kommunisert i stabilitetsboken eller på annen måte til dem som skulle operere fartøyet.

Rederiet synes ikke å ha innsett hvilken betydning vektendringen i fartøyet fikk for stabiliteten. Det var en dialog mellom rederiet, herunder Frank Reiersen og verftet om fartøyets lastekondisjoner. Frank Reiersen etterlyste at det ble utarbeidet flere og mer realistiske lastekondisjoner utover det som var blitt presentert fra verftet. Denne dialogen stoppet så langt kommisjonen kjenner til i september 2006 uten nærmere avklaringer. Rederiet burde imidlertid ha undersøkt dette nærmere.

En så vesentlig opplysning som at rulledempingstanker ikke burde benyttes under ankerhåndtering fremgikk ikke tydelig av stabilitetsboken. Bourbon Dolphin hadde heller ikke om bord en instruks for bruk av rulledempingstank slik Sjøfartsdirektoratets regelverket krever.

Begge de faste kapteinene på Bourbon Dolphin har forklart at de hadde forventet et fartøy med bedre stabilitetsegenskaper. Bruk av bunkers- og ballasttanker i ulike operasjoner kunne være utfordrende. Et hovedtrekk var at de gjorde det til vane å ha godt med bunkers om bord for at fartøyet skulle få en god stabilitet. Kaptein Hugo Hansen hadde en stabilitetskritisk episode med fartøyet, men denne ble ikke rapportert til rederiet. Det er ikke krav om opplæring i bruk av lastekalkulator. Men så lenge man har lastekalkulator som hjelpemiddel om bord bør rederier sørge for adekvate opplæringsrutiner.

Rederiets sikkerhetsstyringssystem er nærmere beskrevet i 4.3. Som det fremgår av kapit­telet var det en rekke svakheter ved systemet. Det gjelder til dels etablering av rutiner, i første rekke prosedyre for ankerhåndtering. Fraværet av en slik prosedyre medvirket til at gjennomføringen av operasjonen ble mer krevende for mannskapet og i større grad styrt av tilfeldigheter.

Videre er det mangler ved rederiets prosedyrer for familiarisering av kaptein, ikke minst rutiner for overlapp. Særlig finner kommisjonen det kritikkverdig at rederiet ikke sørget for at kaptein Remøy gikk en periode overlapp før han tiltrådte som kaptein om bord. Han fikk dermed kommando over et fartøy han ikke var kjent med og et mannskap han ikke hadde jobbet sammen med. Remøy hadde erfaring som kaptein på et annet og større Bourbon-fartøy, men nettopp den bakgrunnen kan etter kommisjonens oppfatning snarere ha vært egnet til at han kunne feilvurdere fartøyets egenskaper. Kommisjonen vil også bemerke at den tiden som ble satt av til handover for en så vidt komplisert operasjon, heller ikke var tilstrekkelig.

Som påpekt i punkt 4.7.5, var offiserene på broen relativt uerfarne med den type operasjoner Bourbon Dolphin gikk i gang med i slutten av mars 2007, noe som primært skyldes at rederiet ikke har vært bevisst på å identifisere opplæringsnivå utover STCW-konvensjonens krav. Den manglende erfaringen med ankerhåndtering generelt og dypvannsoperasjoner i sterk strøm spesielt, kan også være med på å forklare de operasjonelle valg på Bourbon Dolphin den 12. april 2007, jf. punkt 12.3.2 nedenfor.

Det foreligger også mangler ved implementeringen av sikkerhetsstyringssystemet om bord. I første rekke dreier det seg om mangler ved utarbeidelse av risikovurderinger, som ikke omfattet farer som fartøyet kunne bli utsatt for.

Rederiets internkontroll har heller ikke klart å fange opp at man om bord ikke hadde oppstilt et vern mot alle identifiserte risikoer. Det er også kritikkverdig at DNV gjennom sine revisjoner ikke tidligere påpekte unnlatelsen av å utarbeide prosedyre for ankerhåndtering, ettersom ISM-koden krever prosedyre for nøkkeloperasjoner (key operations). Denne kritikken retter seg også mot Sjøfartsdirektoratet som foretar revisjoner av DNV. Det kan også reises spørsmål om avvikene var så alvorlige at Bourbon Dolphin ikke burde fått utstedt sikkerhetsstyringssertifikat etter DNV-revisjonen.

Bourbon Dolphin var sertifisert med 180 tonn kontinuerlig slepekraft. I markedet ble fartøyet presentert som «DP 2 anchor handling tug supply vessel» med 194 Metric ton slepekraft og 400 Metric ton trekk-kraft på vinsj. Det fremgikk av RMP at man i enkelte stadier under operasjonen ville kunne komme opp med krefter som krevde slepekraft på over 174 tonn. Ved full trøsterbruk ville imidlertid slepekraften reduseres ned mot 125 tonn, slik det fremgår av punkt 5.5.

Da fartøyet ble chartret, gjorde rederiet ingen teknisk vurdering av om fartøyet hadde tilstrekkelige kapasiteter til å gjennomføre den aktuelle operasjonen. Bortfrakting av fartøyet lå etter rederiets organisasjonsplan under markedsavdelingen. Etter kommisjonens vurdering innebar presentasjonen i markedsføringsøyemed en fare for at operatøren forventet å få et større og kraftigere fartøy enn det man faktisk fikk.

Til tross for at rederiet hadde et helt nytt fartøy – med nytt design – som skulle i gang med en krevende ankerhåndteringsoperasjon på store havdyp med mye strøm, skaffet ikke rederiet seg informasjon om operasjonen og hadde derfor ikke mulighet for å bistå under vegs med konkrete råd, anvisninger eller støtte. Kommisjonen legger til grunn at det har vært løpende kontakt mellom fartøy og rederi i form av daglige skriftlige rapporter på e-post og ellers telefoner med rederiansatte. Rederiet var informert om at utstyr ble ødelagt og at det gikk mer tid enn forventet, men det ble ikke fra noe hold opplyst at operasjonen var usedvanlig eller ble opplevd som vanskelig.

Briefingmøte med gjennomgang av RMP ble gjennomført med representanten for operatøren. Rederiet hadde ingen krav eller retningslinjer for slike møter. Kaptein Reiersen hadde undertegnet skjema som bekreftet at Bourbon Dolphin skulle ha funksjonen som AHV C, i RMP betegnet som «assist vessel». Kommisjonen har fått opplyst at dette ikke var brakt videre til rederiet før forliset.

Vinsjsystemet var sertifisert. Nødutløsningsfunksjonen var således i samsvar med myndighetskravene. Emergency-Release funksjonen er tidkrevende. Kommisjonen har avdekket at ikke bare det aktuelle mannskapet, men også andre mannskaper i rederiet hadde den oppfatning at nødutløsningsfunksjonen på vinsjen var en såkalt «quick-release» som skulle medføre spontan og full utrausing av vaier/kjetting på vinsjen umiddelbart etter aktivering. Denne misforståelsen kan etter kommisjonens mening være med på å forklare hvorfor denne nødforanstaltningen ikke ble iverksatt tidligere.

12.3.2 Forholdene om bord den 12. april

Det er i punkt 8.1 og 8.2 gjort nærmere rede for briefingmøtet og mannskapsbyttet.

Frem til utsetting av anker # 2, ble operasjonen i store trekk gjennomført etter RMP, dog med de forbehold som er omhandlet i punkt 8.3. Det var således på det rene at Bourbon Dolphin ble brukt i minst like stor grad som de øvrige og at betegnelsen AHV C ikke innebar noen begrensninger i de typer oppgaver fartøyet ble satt til å utføre. Se punkt 8.3.4.

Kommisjonen har ikke opplysninger om at det om bord var problemer av noen art. Samtlige vitner har forklart at det var et godt arbeidsmiljø, god kontakt og gode arbeidsforhold om bord.

Kapteinen har det øverste ansvaret for fartøyet og mannskapenes sikkerhet under maritime operasjoner. Selv om ankerhåndteringsmanualen man hadde om bord ikke var et fullgodt hjelpemiddel, fremgikk blant annet at intet i denne skulle frata kapteinen hans ansvar for sikkerheten til mannskapet og fartøyet. I dette ligger en ubestridt rett og plikt til også å stoppe en pågående aktivitet, selv om rederi og andre, eksempelvis operatøren, måtte ha motsatt seg dette. Kapteinens ordre er således den siste menneskelige sikkerhetsbarrieren for mannskap og fartøy.

Under en operasjon som involverer flere aktører er god kommunikasjon og informasjonsflyt mellom dem av vesentlig betydning. Alle parter har et selvstendig ansvar for å sørge for at all tilgjengelig informasjon utveksles fortløpende. Dette fremgår av NWEA retningslinjene og er også påpekt i ankerhåndteringsmanualen for Bourbon Dolphin.

Om bord fantes en rekke hjelpemidler for fartøyets manøvrering og operasjoner, blant annet lastekalkulator, skjerm som viste maskinaktiviteter og navigasjonsskjermer som forutsettes brukt av kapteinen eller den som hadde ansvaret på broen. Det var således enkelt å avlese eventuell avdrift fra ankerlinjen. De viktigste informantene er imidlertid mannskapene om bord, som fra sine arbeidssteder – på broen, på dekk, i maskinrom eller ved vinsjene – fortløpende følger med på ytre forhold, fartøyets bevegelser, ytelser og belastninger.

Kommisjonen må legge til grunn at det ikke var tilstrekkelig forståelse på broen for at man i maskinrommet flere ganger varslet fra om at trøsterne gikk for fullt, at man ikke hadde mer å gi og at man fryktet overoppheting. Allerede i 15-tiden skal førstemaskinisten ha varslet broen om at hvis det ikke ble slakket på trøsterne, måtte han kutte for å unngå ødeleggelse.

Det fremstår i ettertid som vanskelig å forstå at dette ikke på noe tidspunkt ble oppfattet som kritisk, etterkommet på broen eller brakt videre til Towmaster. Bourbon Dolphin opparbeidet seg etter hvert betydelig avdrift som ikke kunne kompenseres ved egen hjelp. I stedet for å avbryte operasjonen, valgte man å be riggen om assistanse til å grapple kjettingen. Riggens rolle i denne sammenheng kommer kommisjonen tilbake til i punkt 12.3.4

Etter det mislykkete forsøket på grappling av kjetting fikk Bourbon Dolphin instruks fra riggen om å gå vestover vekk fra forankringsline 3. Som det fremgår under punkt 9.9 ble den indre styrbord tauepinnen kjørt ned, muligens etter initiativ fra towmaster. Tiltaket ble først overveid på Bourbon Dolphin, deretter gjennomført.

Fartøyet hadde allerede en krenging i underkant av 5° mot babord. Kommisjonen kjenner til at dette ble delvis kompensert ved overføring av ballast mellom babord og styrbord tanker. Endring av angrepspunkt fra styrbord til ytre babord pinne fikk katastrofale følger.

Slik kommisjonen tolker situasjonen, må kapteinen og overstyrmannen etter første krenging ha trodd at det var mulig fortsatt å unngå forlis ved å manøvrere fartøyet ut av situasjonen selv med redusert kapasitet. Sannsynligvis var det dette kaptein Remøy forsøkte i de siste minuttene før forliset, jf punkt 9.9. Dette underbygges blant annet ved at vitner observerte at fartøyet gjorde noen svinger (zig-zags), at man ventet med å aktivere nødutløserfunksjonen på vinsjen, ikke utløste Abandon ship-alarm eller iverksatte andre nødprosedyrer.

Det er i ettertid vanskelig å forstå hvorfor operasjonen ikke ble avbrutt. Det var flere situasjoner frem til kantringen som isolert sett kunne gi grunnlag for en slik beslutning. Og det må være grunn til å spørre om man om bord på Bourbon Dolphin var klar over konsekvensene ved å senke tauepinnen og samtidig styre fartøyet opp mot vest, slik at kjettingens visning ut fra fartøyet ga en kraftig krenging mot babord.

Det er grunn til å tro at fartøyet under denne fasen av opersjonen ikke oppfyllte alle stabilitetskravene.

Offiserene på fartøyet hadde imidlertid gjort seg flere uvanlige erfaringer. Kaptein Hugo Hansen ble overrasket over uventet stor krenging under slep ved Mongstad. Både Hansen og Frank Reiersen erfarte at de måtte ha uvanlig mye bunkers om bord for å ivareta stabiliteten. I tillegg erfarte mannskapet at fartøyet ikke hadde kapasitet for føring av last som spesifisert. Overstyrmann Grimstad hadde besøkt verftet i den anledning. I dette møtet skal han ha uttrykt at ingen ombord forstod ballastsystemet. Disse forholdene peker i retning av at det må ha vært usikkerhet om bord i forhold til fartøyets hydrostatiske egenskaper. Rederiet hadde imidlertid ikke adekvate systemer for å fange opp og nyttegjøre seg disse erfaringene slik at gode operative rutiner kunne blitt etablert.

12.3.3 Planlegging av riggflyttet, herunder fartøyskrav

Riggflyttet var av operatøren ansett og beskrevet i RMP som et ordinært riggflytt på dypt vann, det vil si på mer enn 300 meters dyp. Vest for Shetland er vanndybden over 1100 meter. Dette innebar at forankringssystemet måtte tåle betydelige belastninger og møte krav i regelverk.

Kommisjonen har i kapittel 6 vurdert planlegging av operasjonen. Planen og prosedyrene hadde svakheter på en rekke punkter og manglet anvisning på vurderinger av risiko ved planlegging og utførelse av operasjonen. Særlig gjelder dette estimering av forventete krefter. Kommisjonen har pekt på at det ikke har vært lagt inn tilstrekkelige marginer for å hensynta statiske og dynamiske krefter på forankringslinene (kjettinger og vaier) som skyldes vær, vind og strøm under opptak og utsetting av ankere. Det har heller ikke i tilstrekkelig grad vært reflektert over at behovet for å avlaste riggens vinsjer ved bruk av en to-båts metode ville medføre økt risiko for fartøyene som kunne ha skapt større problemer enn det faktisk gjorde.

Kommisjonen har også påvist at det ikke i planen fantes klare kriterier for værkrav.

Operatør, riggselskap og konsulentselskap hadde fordelt de ulike funksjoner og oppgaver i forbindelse med planleggingen. Ved planleggingen syntes fokus i særlig grad å ha vært rettet mot riggens behov, dens forankring og sikkerhet. Utover å spesifisere krav til slepekraft har det i liten grad vært oppmerksomhet på fartøyene som skulle involveres.

Utvelgelse av fartøy synes å reflektere hvilke fartøyer som var tilgjengelige i det aktuelle området da riggflyttet skulle starte. I dette ligger da en fare for at det både tilbys og velges for svake fartøyer til operasjonen. Ikke bare operatøren, men også rederiet har et ansvar for å gjøre en realistisk vurdering av det enkelte fartøys skikkethet for den konkrete oppgaven. I et marked med små tidsmarginer, få fartøyer å velge mellom og ulike dagrater for store og mindre ankerhåndteringsfartøyer er det særlig viktig at partene er realistiske både med hva de krever og hva de tilbyr.

Slepekraftbehovet ble i RMP satt til 180 tonn. Operasjonen skulle gjennomføres i krevende farvann der strøm, vær og vind kan gi store utfordringer. Forankring som skal settes ut i bestemte posisjoner, krever at fartøyene behersker sidevegs krefter. At fartøyene da må bruke trøstere til manøvrering er åpenbart. Planens analyse av behov for slepekraft er ufullstendig og ga et for optimistisk bilde av forventede krefter.

På vegne av operatøren ble fartøyene inspisert av Stewart-group (mekler) og av operatørens konsulent (Trident) før kontrakt ble inngått. Inspeksjonen fremstår for kommisjonen som overflatisk. Operatørens representant var ikke selv ombord på Bourbon Dolphin. Operatøren sørget ikke for å innhente fartøyets risikoanalyser før operasjonstart. De foretok heller ikke nærmere undersøkelser av fartøyets driftsmessige eller kompetansemessige forutsetninger for å kunne gjennomføre operasjonen. Det var ikke kontakt mellom operatør og rederi.

12.3.4 Gjennomføring av operasjonen

Punkt 6.2 og 6.4 omhandler nøkkelpersonell/maritimt personell hos operatøren og på riggen. I punkt 8.3 gis en kort fremstilling av den faktiske gjennomføring av operasjonen frem til 12. april. I kapittel 9 har kommisjonen mer detaljert gått gjennom hendelsene på forlisdagen. Værsituasjonen er omhandlet i punkt 9.5.

Det ble av flere registrert at Bourbon Dolphin etter siste mannskapsbytte var urutinert og måtte veiledes under operasjonen. Den brukte lenger tid enn de andre fartøyene til sine operasjoner. Til tross for dette hadde fartøyet vært i stand til å operere under de rådende forhold frem til ulykkesdagen.

Som nevnt flere steder i rapporten, ble operasjonen med å flytte riggen mer krevende og langvarig enn opprinnelig forutsatt. Utstyr ble ødelagt, riggens vinsjer ble overbelastet og det var opphold i flere perioder både på grunn av været og på grunn av reparasjoner av vinsjer. Det viste seg nødvendig å bruke to fartøyer til arbeidsoperasjoner som etter planen skulle vært gjort av ett fartøy alene. Selv om planen ble fraveket flere ganger, ble endringene ikke gjort i samsvar med de prosedyrer som fremgikk av operatørens manual og av de retningslinjer (NWEA) som partene hadde avtalt skulle gjelde for operasjonen.

Riggselskapet er «duty-holder» og plattformsjefen er dutyholders øverste ansvarlige om bord på riggen. Plattformsjefens primære oppgave vil være knyttet til boringen, men han har under hele operasjonen det øverste ansvaret for å ivareta den totale risiko. Riggselskapet hadde ansvaret for flytting av riggen og engasjerte gjennom konsulentselskapet eksterne towmastere til å utføre den del av jobben uten at de hadde vært delaktige i planleggingen. Operatøren hadde sin «Marine Representative» om bord på riggen. Under siste fase av operasjonen hadde imidlertid den samme person funksjonen både som riggens towmaster og som operatørens representant på riggen.

Både towmaster og plattformsjef har sentrale roller under et riggflytt som innebærer ankerhåndteringsoperasjoner. Towmaster har ansvaret for å dirigere fartøyene til ulike arbeidsoppdrag i operasjonen og påse at disse blir gjennomført og registrert i logg. Fra sin posisjon har towmaster tilgang på navigasjonsdata, værdata og kommunikasjonsmidler til fartøyene. Plattformsjefen har tilgang på samme informasjon, men ikke ansvaret for fartøydirigering. Som øverste ansvarlige på riggen har han imidlertid myndighet til å stoppe enhver operasjon som kan true riggens sikkerhet. Dette forutsetter at plattformsjefen holdes løpende informert.

Den aller siste fase av operasjonen bærer etter kommisjonens vurdering preg av at det var store sikkerhetsmessige svikt på flere områder – ikke bare på fartøyet, slik det er beskrevet over, men også på riggen. Mens fartøyet utviste stor aktivitet i sitt forsøk på å få anker # 2 på riktig plass, inntok man på riggen en passiv og observerende rolle. De mest sentrale forhold er:

• Avdrift ved utsetting av anker # 6 ble ikke evaluert og kommunisert til plattformsjefen.

• Start av operasjonen under marginale værforhold.

• Operasjonen fulgte ikke den skriftlige prosedyre som var bestemt for utsetting av anker # 2.

• Avdrift ble tidlig observert fra riggen, men towmaster ba ikke om forklaring.

• Avdrift økte uten at forklaring ble gitt eller etterspurt.

• Årsak til og konsekvenser av avdrift ble ikke vurdert.

• Anmodning om assistanse fra annet fartøy ble etterkommet uten risikovurdering.

• Grappling på et annet stadium i operasjonen enn beskrevet i planen.

• Improvisert grappling ble mislykket.

• To fartøyer holdt på å renne hverandre i senk.

• Plattformsjefen fikk ikke løpende informasjon og gjorde ikke noe for å holde seg orientert.

Kommisjonen er av den oppfatning at vind og bølger isolert sett gjorde værforholdene marginale. I kombinasjon med uventet kraftig strøm, skulle utsetting av anker # 2 ikke vært igangsatt.

Konsulentselskapet Trident har i sin oppsummering til kommisjonen vist til at man ved utsetting av de seks første ankrene ikke opplevde at noen av fartøyene fikk avdrift. Kommisjonen vil bemerke at ved utsetting av det nest siste ankeret (diagonale anker) greide imidlertid ikke det største av fartøyene, Olympic Hercules, å holde linjen og fikk en avdrift på 730 meter og måtte få bistand fra riggen for å komme seg tilbake på linjen. Ved en slik uventet hendelse, fremstår det som uforståelig at man ikke stoppet opp og vurderte årsakene til avdriften, før man fortsatte på anker # 2 med et fartøy med vesentlig mindre slepekraft. På riggen mente man også at mannskapet på Bourbon Dolphin var mindre erfarne for denne type operasjoner.

Rundt kl 16 40 ble Bourbon Dolphin instruert av towmaster om å gå vestover, bort fra ankerline # 3. Dette resulterte i at fartøyet fikk en endret angrepsvinkel (visning) for forankringslinen, hvilket fikk fatale følger.

Kommisjonen skal og kan ikke avgjøre om operatøren, riggselskapet, deres engasjerte konsulentselskap eller personer som utførte oppdrag for noen av disse, har opptrådt i strid med britisk regelverk. Men selv om det ikke foreligger regelbrudd finner kommisjonen det vanskelig å akseptere at operatørens representant på riggen, som hadde direkte kontakt med fartøyene under operasjonen, ikke tok det moralske og menneskelige ansvaret med å forsikre seg om at man også på Bourbon Dolphin var komfortabel og trygg under siste fase av operasjonen og forsto rekkevidden av de instrukser som ble gitt og de tiltak som ble foreslått. Dette gjelder både tiltak initiert fra fartøyet selv og towmaster.

12.4 Årsaker til at nødssituasjonen ikke ble avverget

Ingen kjede er sterkere enn det svakeste ledd.

Der mennesker er involvert, gjøres det erfaringsmessig feil. Det er derfor nødvendig å ha sikkerhetssystemer som fanger opp og sørger for at menneskelige feil ikke fører til ulykker.

Den sentrale og selvsagte forutsetning for å avverge en nødssituasjon er kunnskap om at en slik situasjon faktisk foreligger.

Når en krenging er under utvikling mot et forlis, skjer ting svært fort. Det vil sjelden være tid til å iverksette prosedyrer som evakuering, bruk av redningsdrakter osv. Det er derfor nødvendig at avvergende tiltak settes inn før det er for sent.

Etter kommisjonens oppfatning gikk man under operasjonens siste fase glipp av en vesentlig sikkerhetsbarriere ved at funksjonen som Transocean Towmaster og Chevron Marine Rep var lagt til samme person. I motsetning til Towmaster, som primært har utføring av riggflyttet som sitt arbeidsområde, vil operatørens representant inneha et overordnet ansvar for alle aktørene som operatøren har kontrahert til å gjøre en jobb for seg.

I RMP, i selskapenes manualer og i retningslinjene (NWEA) er det trukket grenser for de ulike aktørenes roller, deres oppgaver og ansvarsområder. Ankerhåndteringsfartøyene har nærmere angitte oppgaver, og kapteinen har det øverste ansvar for fartøyets maritime virksomhet under operasjonen. I en komplisert og sammensatt operasjon kreves det imidlertid at alle også tar ansvar for hverandre. Towmasterne hadde lang praksis og erfaring fra en rekke riggflytt. I sine forklaringer har de uttrykkelig presisert at operasjoner ofte må avbrytes – også etter krav fra fartøy – og at de aldri har vært i situasjoner der dette har skapt problemer.

I sin Marine Operation Safety Brief som ble distribuert til fartøyene i forkant av operasjonen, har Ross Watson, som var towmaster frem til 9. april 2007, understreket viktigheten av at fartøyene informerer riggen umiddelbart dersom noe ikke går «correctly» og særlig fremhevet at det fra riggens side «is never any intention to put pressure on you to do anything that is not safe».

Towmaster Sapsford ville på et tidspunkt rundt kl 16 30 ikke frigi Olympic Hercules selv om dette fartøyet var ferdig med sitt arbeid. På spørsmål fra kommisjonen kunne ikke Sapsford gi noen nærmere forklaring på hvordan han hadde tenkt å anvende Olympic Hercules. Dette kan tyde på at towmaster da må ha opplevd situasjonen som vanskelig og uforutsigbar. Det kan virke som at man på riggen «håpet det beste og fryktet det verste».

Kommisjonen har ikke holdepunkter for annet enn at operasjonen ville blitt stoppet dersom Bourbon Dolphin hadde anmodet om dette. Etter kommisjonens vurdering kan man på Bourbon Dolphin ikke vært klar over hvilken dramatisk situasjon som var under utvikling, før den første krengingen var et faktum.

Det har ikke vært påvist og heller ikke vært mulig for kommisjonen å avdekke svikt eller svakheter når det gjelder de tekniske hjelpemidlene for kommunikasjon eller navigasjon på riggen eller fartøyene. Alle har kommunisert på samme VHF-kanal med engelsk som arbeidsspråk. Det var således tid, rom og anledning for løpende kontakt og oppfølging.

Både kortvarig avdrift og bevisst manøvrering vekk fra linjen forekommer under ankerhåndtering, eksempelvis på grunn av sterk strøm. Dette blir gjerne ansett som en del av fartøyets valg og tilpasninger. Men når kommunikasjon og felles forståelse fremheves som så sentrale, er det vanskelig for kommisjonen å forstå at det ikke har vært kontakt fra riggen til fartøyet i lange perioder da fartøyet – uten noen nærmere forklaring – driftet stadig mer av fra linjen og over mot forankringsline 3. Men når avdriften ble så betydelig og langvarig som her, lar dette seg ikke forklare som del av fartøyets ordinære manøvrering. Det er vanskelig å akseptere at man fra riggen forholdt seg avventende til avdriften av frykt for å blande seg inn i noe som man mente var kapteinens ansvar. Kommisjonen viser for øvrig til at riggen tidligere på dagen hadde bistått Olympic Hercules i en avdriftssituasjon slik dette er beskrevet under punkt 9.2.

Det er kommisjonens oppfatning at verken om bord på fartøyet eller på riggen hadde man forstått risikoen ved at fartøyet, mens det trøstet/headet i retning mot ankerutsettingsposisjon samtidig som det stadig drev av i motsatt retning, fikk en stadig mer kritisk sidevegs angrepsvinkel fra kjettingstrekket. Kjettingen lå med press mot indre styrbord tauepinne. Da denne ble kjørt ned, gjorde endret angrepspunkt sammen med fartøyets retning mot vest, manglende stabilitet og ytre påvirkning fra strøm og bølger, at forliset inntraff.

12.5 Mangelfull sikkerhetsstyring

Som kommisjonen flere ganger har påvist, foreligger det i betydelig omfang myndighetskrav, regelverk, sikkerhetsstyringssystemer, retningslinjer, overenskomster, planer, prosedyrer, manualer og annet skriftlig materiale som har relevans for saken. Det mangler således ikke på skriftlig materiale både av obligatorisk og av vegledende art. Problemet er imidlertid at mye av dette materialet er generelt og standardisert. Utfordringen er å få den enkelte aktør på ethvert nivå til å ha eierskap til sikkerhetsregelverket, forstå det, identifisere seg med dette, implementere det i egen virksomhet og leve etter det i den praktiske hverdag.

Så langt kommisjonen kjenner til, har det ikke forekommet kantringsulykker med ankerhåndteringsfartøy som er direkte sammenlignbare med Bourbon Dolphins forlis. Kommisjonen har dog kjennskap til at norskeide ankerhåndteringsfartøy har blitt bygget om som følge av dårlig stabilitet.

På bakgrunn av at Bourbon Dolphin var et helt nytt fartøy, bygget ved et anerkjent verft med moderne tekniske løsninger, var sertifisert og godkjent av norske myndigheter, var forskriftsmessig bemannet med sertifisert personell og opererte sammen med andre fartøyer etter en kjent prosedyre, var det umiddelbart vanskelig å forstå at dette forliset kunne skje.

Men kommisjonen har i rapporten påvist at en rekke sikkerhetsbarrierer har blitt brutt. Dette gjelder både ved design, bygging og utrustning av fartøyet, ved sertifisering, ved bemanning og ved driften. Videre er det påvist brudd på ulike sikkerhetskrav under planlegging og gjennomføring av RMP.

Noen av disse bruddene kan ha vært direkte medvirkende til forliset. Andre sikkerhetsbarrierer kunne ha medvirket at forliset ikke ville ha inntruffet.

Kommisjonen har i kapittel 3 gjennomgått sikkerhetsregelverket for fartøy og rederi, generelt og for den aktuelle operasjonen. For operatør og rigg gjelder et omfattende regelverk til ivaretakelse også av dem som deltar i en ankerhåndteringsoperasjon. Det vises til utredning fra stipendiat Hanne Sofie Logstein, se vedlegg 1 del 7 og punkt 3.6.

Den store utfordringen er å gjøre sikkerhetssystemene operative i alle ledd og på en slik måte at den enkelte kjenner eierskap til sin del av disse. Videre ligger utfordringen i å bygge ned grensene mellom den enkeltes sfære på en slik måte at det oppnås felles forståelse og medmenneskelig omtanke samtidig som dette ikke oppleves som innblanding, detaljstyring og overvåking.

Fordi historien med Bourbon Dolphin ble så kort, ble det bare gjort svært begrensete erfaringer med fartøyet under ulike arbeidsoperasjoner. Det ble heller ikke tid til å gjøre annet enn alminnelige og elementære operasjonelle erfaringer med fartøyet. Ingen fartøy er like, og dette var ikke likt noen av rederiets øvrige fartøy. Som vanlig er, ville både rederi og mannskap gjøre seg erfaringer med fartøyet etter hvert som de ble mer kjent med det.

Sidevegs kraftpåvirkning fra forankringsline under ankerhåndtering har ikke hatt fokus i forhold til stabilitet i regelverket, trolig fordi det ikke er vanlig at fartøyene kommer så langt fra linjen under utsetting av anker. Det var derfor verken fra rederiet eller fra annet hold noen særlig oppmerksomhet på dette.

En borerigg er omgitt av en sikkerhetssone på 500 m med særlige aktsomhetskrav til den som ferdes innenfor sonen. Slike sikkerhetssoner gjelder ikke for forankringslinene. Hvis en forankringsline forstyrres, vil det kunne få direkte betydning for riggens forankring og derved dens sikkerhet. Etter kommisjonens oppfatning var det mangler ved riggens sikkerhetsstyring som tillot at Bourbon Dolphin fikk drifte mot linje 3 uten at riggen korrigerte dette.

12.6 Ansvarsforhold

Av mandatet fremgår at kommisjonen skal vurdere faktiske omstendigheter som kan tenkes å begrunne straffansvar for enkeltpersoner eller annet ansvar i forbindelse med ulykken.

Kommisjonen har gjennom den faktiske fremstilling av forholdene rundt forliset belyst en rekke forhold. Kommisjonen anser denne gjennomgang som tilstrekkelig grunnlag for myndigheter og private parter til å vurdere feil, forsømmelser m.v. og å avgjøre om det skal eller bør utløse straffansvar eller sivilrettslig ansvar. Ansvarsspørsmålene vil som ellers høre under domstolene i siste instans.

Kommisjonen har likevel i en del sammenhenger funnet grunn til å være klar i sin karakteristikk av enkeltpersoners, foretaks eller institusjoners opptreden, uten at den derved har tatt stilling til om straffebud eller andre sanksjonsbelagte regler er overtrådt.

Kommisjonen har i den utstrekning den har funnet det nødvendig og hensiktsmessig for å besvare mandatet, fremstilt og til en viss grad også vurdert forhold som har tilknytning til utenlandske foretak og enkeltpersoner. Disse omfattes ikke av norsk jurisdiksjon. Det vil derfor være opp til britiske myndigheter å ta standpunkt til om forholdene bør utløse noen form for ansvar.