1 Sammendrag
I sammendraget gir kommisjonen en kort redegjørelse for selve ulykken og en summarisk gjengivelse av sentrale konklusjoner i rapporten. For ordens skyld gjør kommisjonen oppmerksom på at viktige nyanser kan bli borte i en slik oversiktsfremstilling.
1.1 Ulykken
Bourbon Dolphin ble levert til rederiet Bourbon Offshore Norway i begynnelsen av oktober 2006 fra verftet Ulstein Group i Ulsteinvik. Fartøyet hadde betegnelsen DP2 Anchor handling tug supply vessel, bygget og utrustet for å utføre ankerhåndterings-, slepe- og forsyningsoperasjoner på dypt vann. Den hadde en brutto tonnasje på 2 974 tonn, var 75,2 meter lang og 17 meter bred. Fartøyet hadde kontinuerlig slepekraft på 180 tonn og trekkraft på hovedvinsj på 400 tonn. Fartøyet ble straks satt i drift. Frem til forliset hadde den gjennomført 16 arbeidsoppdrag.
Fra slutten av mars 2007 var Bourbon Dolphin på kontrakt med oljeselskapet Chevron. Kontrakten gjaldt ankerhåndtering i forbindelse med flytting av boreriggen Transocean Rather på oljefeltet Rosebank, vest for Shetland.
Havdybden i det aktuelle området er 1100 meter. Riggen forankres med 8 ankere. Avstanden mellom riggen og ankerposisjonene var rundt 3000 meter. Forankringslinene var om lag 3500 meter, hvorav ca. 900 meter 84 mm kjetting og ca. 920 meter 76 mm kjetting samt 1725 m 96 mm vaier. Utsetting av anker foregikk ved at fartøyet kjørte ut riggens kjetting, koblet denne med kjetting som fartøyet hadde om bord, hvoretter riggen kjørte ut vaier. Ankeret som var festet i fartøyets kjetting, ble deretter låret ned til havbunnen ved hjelp av fartøyets vinsj og vaier. Under siste del av utsettingen deltok et annet fartøy med å holde tak i (grapple) kjettingen for å fordele vekten av forankringen og avlaste riggen.
Fredag den 12. april 2007 startet Bourbon Dolphin rundt kl 09 med å kjøre ut kjetting for det siste ankeret (# 2). Rundt kl 14 45 var all kjetting ute. Bourbon Dolphin fikk stor avdrift fra ankerlinjen og bad riggen om å få assistanse. Highland Valour ble satt til å assistere Bourbon Dolphin, men lyktes ikke i å sikre kjettingen. Bourbon Dolphin drev østover mot forankringen av anker # 3. Fra riggens side ble fartøyene instruert om å gå vestover, bort fra anker # 3. Under et forsøk på å manøvrere fartøyet mot vest, samtidig som kjettingens angrepspunkt over hekkrullen ble endret fra indre styrbord tauepinne til ytre babord tauepinne, fikk fartøyet en alvorlig krenging mot babord. Motorene på styrbord side stoppet. Fartøyet rettet seg først opp, men krenget igjen etter kort tid og kantret ca kl 17 08 mot babord.
Forliset skjedde brått og uten særlig forvarsel. Av dem som var på broen, klarte bare en av førstestyrmennene å komme seg ut. Mannskapene som befant seg i dekksområdet, klarte å få tak i redningsvester, komme seg opp på skutesiden og i havet før kantringen. To personer som var i messen, kom seg ut på dekk og videre ut i sjøen.
Det ble umiddelbart slått full alarm på riggen. De fartøyene som befant seg i området ble straks satt inn i leting etter overlevende. Helikopter fra britisk kystvakt ble varslet og kom til stedet etter om lag en time. Andre fartøy som var i nærheten kom også til havaristen.
Bourbon Dolphin hadde en besetning på 14 personer. Om bord var også kapteinens sønn på 14 år. Syv personer ble reddet. Tre personer ble funnet omkommet i sjøen. De resterende fem personer er fremdeles savnet.
Havaristen ble liggende flytende med bunnen opp i tre døgn, før den søndag den 15. april sank. Bourbon Dolphin er senere lokalisert på havbunnen, der den ligger i nærmest opprett stilling.
1.2 Strukturen i rapporten
De fleste kapitlene inneholder del- og hovedkonklusjoner knyttet til de forhold som behandles. Sammendraget bør derfor leses i sammenheng med hovedfremstillingen.
I kapittel 2 gjøres det rede for opprettelse og utnevnelse av kommisjonen, dens kompetanse og mandat, arbeidet i undersøkelseskommisjonen, herunder gjennomføring av åpne høringer og øvrig bevisinnsamling, bruk av sakkyndige, ivaretakelse av kontradiksjon og krav om dokumentoffentlighet.
Kapittel 3 gir en fremstilling av regelkrav til ankerhåndteringsfartøy og ankerhåndteringsoperasjoner. Innledningsvis redegjøres for det internasjonale regelverket og norsk lovgivning om skipssikkerhet. Deretter følger en gjennomgang av kravene til fartøyets konstruksjon og utstyr, sikkerhetsstyringssystem, bemanning og kvalifikasjoner. Videre gjennomgås kravene til kontroll, besiktigelse og sertifisering. Det gis videre en redegjørelse for britisk regelverk i tilknytning til ankerhåndteringsoperasjoner og for retningslinjer for dette som bransjeorganisasjonene har vedtatt for det nordvesteuropeiske området. Til sist redegjøres for operasjonelle standarder for utføring av marine operasjoner og regelkrav knyttet til forankringssystemet for riggen.
Kapittel 4 gir en redegjørelse for rederiet Bourbon Offshore Norway. Kapitlet omhandler også mannskapene under operasjonen, rederiets sikkerhetsstyringssystem, sertifisering og revisjoner.
Kapittel 5 gir en faktisk beskrivelse av fartøyet Bourbon Dolphin. Design, byggeprosess og ferdigstillelse, fartøyets tankarrangement, maskinelle utrustning, ankerhåndteringsutstyr og vinsjsystem med nødutløsningsfunksjon gjennomgås relativt inngående. Kapitlet omhandler også fartøyets stabilitetsbok og lastekalkulator. Videre omhandles redningsutstyr og navigasjonsutrustning. Avslutningsvis omtales fartøyets driftshistorikk.
Kapittel 6 gjennomgår riggflyttet som Bourbon Dolphin var med på å utføre. Innledningsvis beskrives aktørene på oppdragsiden – oljeselskapet, riggselskapet og konsulentselskapet, spesifikasjoner for riggen og oversikt over personell på riggen under operasjonen. Videre gjøres en relativt grundig gjennomgang av planlegging av riggflyttet – valg av forankringssystem og installasjonsmetode, krav til fartøyene, værkriterier og risikovurderinger og planer for alternative situasjoner (contingency planning).
I kapittel 7 foretas en presentasjon av sentrale data for de fartøyene som ble valgt av operatøren for riggflyttet.
Kapittel 8 gir en gjennomgang av riggflyttet frem til forliset, herunder mannskapsbyttet på Bourbon Dolphin.
Kapittel 9 gir en fremstilling av de hendelser som den 12. april 2007 endte med at Bourbon Dolphin forliste. Først redegjøres det for utkjøring av det diagonale ankeret (# 6). Dernest gis en fremstilling av forsøket på å assistere som ble gjort av et annet fartøy. Så gis en redegjørelse for selve forliset, herunder for de ytre krefter som påvirket fartøyet i den avgjørende fase.
I kapittel 10 gjøres innledningsvis rede for mannskapenes evakuering. Dernest gis en kronologisk fremstilling av redningsaksjonens enkelte faser og gjennomføring, herunder tilgjengelige ressurser og bruk av ulike redningsmidler. Kapitlet omhandler også den rolle norske myndigheter og rederiet spilte under redningsaksjonen.
I kapittel 11 redegjøres for de tiltak som ble iverksatt for å forsøke å berge havaristen. Innledningsvis gis en oversikt over observasjoner av havaristens posisjoner. Det gis så en fremstilling av hendelser frem til bergingskontrakt ble inngått, av de aktuelle instanser som ble involvert og de beslutninger som fortløpende ble tatt.
I kapittel 12 foretar kommisjonen oppsummerende analyser og vurderer de direkte og indirekte årsaksforhold og rapportens tilnærming til ansvarsspørsmål.
I kapittel 13 fremmer kommisjonen sine anbefalinger.
1.3 Sentrale konklusjoner
I det følgende gjengis et utvalg av sentrale konklusjoner i rapporten. Rekkefølgen sier ikke noe om viktigheten i forhold til forliset og kommisjonens mandat.
Sentrale konklusjoner er:
Fartøyet var bygget og utstyrt som et allroundfartøy AHSV (Anchor handling supply vessel). Det byr på særlige utfordringer å forene disse funksjonene. Ankerhåndtering krever i tillegg til slepekraft, trøsterkapasitet, kraftige vinsjer, store tromler og utstyr for å håndtere kjetting. I supply- og lasteoperasjoner kreves størst mulige og fleksible lastekapasiteter både på dekk og i tanker. Bourbon Dolphin var et relativt lite og kompakt fartøy, der alle disse behov skulle forenes.
Rederiet hadde ikke tidligere erfaring med A 102 designet og burde derfor ha foretatt flere kritiske vurderinger av fartøyets egenskaper, utrustning og ikke minst operasjonelle begrensninger, både under byggingen og påfølgende drift under ulike forhold. Rederiet fanget ikke opp at fartøyet hadde hatt en uventet stabilitetskritisk episode ca to måneder etter at det var levert.
Fartøyets stabilititetsmessige utfordringer ble ikke tydelig kommunisert fra verft til rederi og videre til dem som skulle operere fartøyet.
Under gitte lastekondisjoner hadde fartøyet ikke tilstrekkelig stabilitet til å håndtere sidevegs krefter. Vinsjens trekkraft var overdimensjonert i forhold til hva fartøyet i realiteten kunne tåle å utsettes for stabilitetsmessig.
Ankerhåndteringskondisjonene som ble utarbeidet av verftet var ikke realistiske. Sjøfartsdirektoratets regelverk har heller ikke krav om godkjenning av disse.
ISM-koden krever prosedyrer for de sentrale operasjoner (key operations) fartøyet skal utføre. Til tross for at nettopp ankerhåndtering var fartøyets sentrale funksjon, manglet det en fartøyspesifikk ankerhåndteringsprosedyre for Bourbon Dolphin.
Rederiet fulgte ikke ISM-kodens krav om å identifisere alle risikoer.
Rederiet stilte ikke tilstrekkelige krav til mannskapets kompetanse ved krevende operasjoner. Mannskapets manglende erfaring ble ikke kompensert ved tilførsel av erfarent personell.
Kapteinen fikk 1 [frac12] time til å gjøre seg kjent med mannskap/fartøy og den pågående operasjonen. Rederiet har i sitt sikkerhetsstyringssystem krav om at nye mannskaper skal familiariseres – gjøre seg kjent med fartøyet – før de kan tiltre om bord. I praksis familiariseres kapteinen ved at han i en periode går overlapp med en annen kaptein som kjenner fartøyet, før han selv får kommandoen.
Verken rederiet eller operatøren sørget for å stille tilstrekkelig tid til rådighet for hand-over ved mannskapsbytte.
Fartøyet var markedsført med kontinuerlig slepekraft på 180 tonn. Under en ankerhåndteringsoperasjon brukes i praksis alltid trøstere ved manøvrering og dynamisk posisjonering. Den reelle slepekraft blir da redusert vesentlig. Rederiet undersøkte ikke selv om fartøyet var egnet for operasjonen, men overlot dette til kapteinen.
Rederiet sørget ikke for å skaffe seg informasjon om innholdet og omfanget av den oppgaven Bourbon Dolphin ble satt til å utføre. Rederiet hadde ikke selv noen gjennomgang av Rig Move Procedure (RMP) med henblikk på risikoeksponering for mannskap og fartøy. Rederiet kunne derfor ikke gi vegledning.
DNV og Sjøfartsdirektoratet har gjennom revisjoner ikke klart å avdekke sviktene ved systemene i rederiet.
Operatøren tok ved spesifikasjon av fartøy ikke hensyn til at den reelle slepekraft ville bli vesentlig redusert ved bruk av trøstere. Bourbon Dolphin var i praksis ikke egnet for de store kreftene den ble utsatt for.
Forankringssystemet og utsettingsmetoden som ble valgt var krevende å håndtere og sårbart i forhold til miljøkrefter.
Planlegging av RMP var ufullstendig. Planen manglet grunnleggende og konkrete risikovurderinger. Værkriterier var ikke definerte og kreftene var beregnet for bedre værforhold enn det man valgte å operere i. Definerte sikkerhetsbarrierer manglet. Det var overlatt til riggens og fartøyenes skjønn hvorvidt operasjoner skulle starte eller avbrytes.
Det ble i forkant av operasjonen ikke gjennomført oppstart-møte med alle involverte parter. Fartøyene fikk ikke tilstrekkelig informasjon om hva som kunne forventes av dem, og kapteinen misforstod fartøyets rolle.
Planen krevde bruk av to fartøyer som måtte operere i umiddelbar nærhet i ulike faser under opptak og utsetting av anker. Den økte risikoeksponering for fartøyene var ikke reflektert i planen.
Planen manglet bestemmelser for alternative tiltak (contingency planning), eksempelvis ved ukontrollerbar avdrift fra utkjøringslinjen. Det var heller ikke retningslinjer for når og på hvilken måte slike alternative tiltak skulle iverksettes og hvilken risiko disse eventuelt ville innebære.
Utkjøring av anker #2 ble startet uten at betydelig avdrift under utkjøring av det diagonale anker #6 ble evaluert.
Menneskelig svikt fra rigg og fartøy under utførelse av operasjonens siste fase.
Kommunikasjonen og samordningen mellom riggen og fartøyene var mangelfull under operasjonen.
Manglende involvering fra rigg under Bourbon Dolphins avdrift.
Rulledempingstanken var mest sannsynlig i bruk på havaritidspunktet.
Indre styrbord tauepinne ble kjørt ned og kjettingen ble liggende mot ytre babord styrepinne, dermed fikk kjettingen endret angrepspunkt.