Meld. St. 7 (2019–2020)

Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023

Til innholdsfortegnelse

10 Kan ressursene brukes bedre?

Boks 10.1 Hvor vil vi?

Det er bygget en god kultur for lokalt forbedringsarbeid. Det går raskere å gjennomføre endringer enn før, og kunnskap om hva som virker sprer seg raskere mellom avdelinger og sykehus. Sykehusene jobber systematisk med inn- og utfasing av metoder basert på prinsippene for prioritering og oppdatert kunnskap. Kloke valg har festet seg som allmenn tilnærming blant klinikerne. Kunnskap om uønsket variasjon, blant annet gjennom helseatlas, brukes aktivt både i faglig normering og styring for å støtte forbedringsarbeidet. Nødvendig styringsinformasjon er tilgjengelig for ledere på alle nivåer, og førstelinjeledere har handlingsrom og beslutningsstøtte som setter dem i stand til å gjennomføre forbedringsarbeid. Helse- og omsorgsdepartementet angir overordnede prioriteringer i Nasjonal helse- og sykehusplan hvert fjerde år.

Pasientskader knyttet til legemidler, infeksjoner og fall er redusert, og nye pasientsikkerhetsutfordringer oppdages tidlig og følges opp med forebyggende tiltak. Sykehusene preges av en kultur med åpenhet om uønskede hendelser. Uønskede pasienthendelser meldes internt og følges opp med tanke på læring og forebygging. Risiko for pasientskader blir vurdert ved planlegging og gjennomføring av tiltak.

10.1 Innledning

Mulighetene og ønskene i helse- og omsorgstjenesten overstiger ressursene vi har til rådighet. En aldrende befolkning, knapphet på helsepersonell, utvikling av kostbar medisinsk teknologi og økte forventninger i befolkningen vil trolig øke dette gapet framover. Å gjennomføre tiltak og omstillinger som gjør at vi får mer helse ut av ressursene vi har blir derfor en stadig viktigere oppgave. Forslagene knyttet til utvikling av pasientbehandlingen i Nasjonal helse- og sykehusplan, jf. kapitlene om samhandling, prehospitale tjenester, teknologi og psykisk helsevern, vil bidra til dette. Regjeringen vil i tillegg videreføre arbeidet med å redusere uønsket variasjon i forbruk og effektivitet og forbedre pasientsikkerheten.

10.2 Hvordan prioritere bedre?

Stortinget har slått fast at kriteriene for prioritering skal ligge til grunn for beslutninger om fordeling av ressurser i spesialisthelsetjenesten. Pasienters rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste blir vurdert mot disse kriteriene, og kriteriene står sentralt når helseregionene skal beslutte hvilke behandlingsmetoder som skal tilbys. Brorparten av ressursene i sykehusene blir imidlertid fordelt gjennom ulike administrative beslutninger, blant annet fastsettelse av budsjetter, gjennomføring av anskaffelser, rekruttering og vedtak om investeringer. Disse blir i liten grad tuftet på eksplisitte vurderinger mot kriteriene for prioritering.

Boks 10.2 Stortingsmeldingen om prioritering

Hvorfor må vi prioritere? Kan vi ikke gi alle all den helsehjelpen de ønsker seg? En grunnleggende utfordring for helsetjenesten er at mulighetene og ønskene overstiger ressursene. Vi kan derfor ikke velge om det skal prioriteres. Prioriteringene skjer uansett hvilke intensjoner vi har. Vi kan imidlertid velge prinsippene som skal ligge til grunn for disse beslutningene. Uten slike prinsipper blir prioriteringene mer tilfeldige, pasienter med likeartede behov får ulik behandling og det kan bli vanskeligere å oppnå legitimitet om vanskelige beslutninger.

Regjeringen la i 2016 frem en stortingsmelding om prioritering i helsetjenesten (Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering). I meldingen klargjorde regjeringen prinsipper, roller og ansvar knyttet til prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten, og forankret en slik klargjøring i Stortinget. Stortinget har sluttet seg til prinsipper for prioritering som skal bidra til likeverdig og rettferdig tilgang til helsetjenester, som er økonomisk og politisk bærekraftig, og i tråd med verdigrunnlaget for helsetjenesten.

I 2018 ble NOU 2018: 16 Det viktigste først – Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, lagt frem. Utredningen er den første som behandler prinsipper for prioritering i denne delen av helse- og omsorgstjenesten. Basert på dette arbeidet, tar regjeringen sikte på å legge frem en stortingsmelding om prioritering i kommunene i løpet av 2020.

Et eksempel på beslutninger om ressursfordeling i sykehusene som kan ha konsekvenser for tjenestetilbudet til pasienter, er fordeling av midler til utdanningsstillinger til leger (LIS2 og LIS3). Omtrent 40–50 prosent av legeårsverkene ved sykehusene utføres av leger i utdanningsstillinger. Beslutninger om fordeling av utdanningsstillinger mellom fagområder legger sentrale føringer for fremtidig tjenestetilbud og for ulike pasientgruppers tilgang til helse- og omsorgstjenester. Departementet er samtidig ikke kjent med at fordelingen av disse ressursene er tuftet på en vurdering av prioriteringskriteriene.

Regjeringen har foreslått at de regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene om nytte, ressursbruk og alvorlighet, jf. Prop. 55 L (2018–2019) om lovfesting av systemet for nye metoder, oversendt Stortinget våren 2019. En mekanisk videreføring av eksisterende ressursfordeling blant annet gjennom budsjett- og planprosesser gir ikke nødvendigvis et tjenestetilbud som er i tråd med kriteriene for prioritering. Helse- og omsorgsdepartementet har, i revidert oppdragsdokument 2019, stilt krav om at planlegging av fremtidige tjenestetilbud skal gjøres med støtte i fremskrivinger av befolkningens behov for helsetjenester og innrettes i tråd med overordnede prioriteringer. Regjeringen mener at de regionale helseforetakene og helseforetakene i sine neste utviklingsplaner bør synliggjøre hvordan tjenestetilbudet skal utvikles for å være i tråd med overordnede prioriteringer.

10.3 Hvordan redusere uønsket variasjon?

Det er betydelig variasjon innen mange områder i helsetjenesten. Variasjon er uønsket når den ikke kan forklares av ulikheter i demografi, geografi, sykelighet eller andre forhold som sykehusene ikke kan gjøre noe med. Figur 10.1 illustrerer dette. Hvor mye av den observerte variasjonen som anses som uønsket kan variere mellom ulike behandlinger. Den tilfeldige variasjonen vil typisk være større for sjeldne behandlinger. Mer av variasjonen kan være berettiget for behandlinger der det er geografiske forskjeller i befolkningens sykelighet.

Figur 10.1 Illustrasjon av uønsket variasjon

Figur 10.1 Illustrasjon av uønsket variasjon

Kilde: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE)

Uønsket variasjon kan oppstå på ulike områder:

  • Variasjon i forbruk kan være et uttrykk for praksisforskjeller og ulikheter i tilbud mellom sykehus. Det kan innebære at noen ikke får tjenestene de har behov for (underforbruk), eller at ressursene brukes på pasienter som ikke har behov for eller nytte av tjenestene de mottar (overforbruk). I sistnevnte tilfelle utsettes også pasientene for unødig risiko for pasientskader.

  • Variasjon i kvalitet har stor betydning for den samlede ressursutnyttelsen. Dette kan for eksempel være variasjon i pasientskader, reinnleggelsesrater eller i overlevelse etter ulike sykdommer. Det er stor variasjon mellom helseforetakene i andel sykehusopphold med pasientskade. Pasientskader kan medføre store tap av helse for de berørte, samtidig som sykehusene unødvendig binder opp ressurser, både når skaden oppstår og deretter når skaden forsøkes rettet opp. Pasientskader er drøftet nærmere i avsnitt 10.5.

  • Variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse innebærer at det varierer hvor mye utredning og behandling sykehusene får ut av tilgjengelige ressurser. Effektivitet er drøftet nærmere i avsnitt 10.4.

Departementet har de seneste årene vektlagt reduksjon av uønsket variasjon i forbruk i styringen av de regionale helseforetakene. Utviklingen av helseatlas har vært et viktig tiltak på nasjonalt nivå for å få frem uønsket variasjon i forbruk, se boks 10.3. Andre virkemidler for å redusere variasjoner i forbruk og praksis, er blant annet nasjonale faglige retningslinjer, pakkeforløp og prioriteringsveiledere.

Boks 10.3 Helseatlas

Helseatlasene fra SKDE (Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering) har siden 2014 dokumentert betydelig geografisk variasjon i forbruk av helsetjenester. Det er utarbeidet atlas for gynekologi, dagkirurgi, ortopedi, nyfødtmedisin, barnehelse, fødselshjelp, eldrehelse og kols.

Alle helseatlasene, unntatt kolsatlaset, viser helsetjenester hvor den høyeste forbruksraten er mer enn fire ganger så høy som den laveste. Når det er mer enn dobbelt så mye av en hendelse i et helseforetak som i et annet, vurderer SKDE at variasjonen er betydelig, og at det er vesentlig sjanse for at deler av variasjonen er uønsket.

Det var særlig stor oppmerksomhet rundt dagkirurgiatlaset fra 2015, som viste stort omfang og betydelig variasjon i bruk av skulder- og meniskkirurgi mellom helseforetakene. For eksempel ble det utført over fire ganger så mange meniskinngrep per innbygger i Møre og Romsdal som i Stavanger. Det er godt dokumentert at disse inngrepene har lav nytte for de fleste pasienter, sammenliknet med konservativ behandling. En oppdatering av dagkirurgiatlaset i 2018 viste at det har vært en betydelig reduksjon i omfanget av disse operasjonene. Helse Sør-Øst RHF har blant annet jobbet målrettet med å få ned omfanget av skulderoperasjoner, særlig hos private avtaleparter. Variasjonen mellom helseforetakene med høyest og lavest forbruksrate har imidlertid økt fra 2015 til 2018. Det viser at det er et potensial for at sykehusene blir flinkere til å lære av hverandre.

Figur 10.2 Variasjon i forbruk av skulderoperasjoner i utvalgte helseforetak og landsgjennomsnitt. Antall inngrep per 100 000 innbyggere, justert for kjønn og alder

Figur 10.2 Variasjon i forbruk av skulderoperasjoner i utvalgte helseforetak og landsgjennomsnitt. Antall inngrep per 100 000 innbyggere, justert for kjønn og alder

Kilde: Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE)

I oppdragsdokumentet for 2019 er de regionale helseforetakene bedt om å vurdere om enkelte kirurgiske prosedyrer som utføres i dag, ikke skal benyttes rutinemessig, eller kun etter spesifikke kriterier. Bakgrunnen er at det finnes dokumentasjon på at disse metodene ikke har klinisk effekt, eller det finnes andre metoder med bedre effekt og mindre bivirkninger. Behovet for å endre nasjonale faglige retningslinjer og finansieringsordninger skal være en del av vurderingen. Gjennomgangen skal baseres på et arbeid som er gjort i England.1 Dette arbeidet bør videreføres og over tid gjennomføres systematisk for alle områder i spesialisthelsetjenesten der man observerer uberettiget variasjon i praksis, og hvor metoder kan være overflødige eller behandlingen ikke bør gjennomføres av kvalitetshensyn.

Omstillingene som gir lavere variasjon, må skje ute i tjenesten der beslutninger om utredning og behandling tas. For at slike omstillinger skal ha legitimitet, er det avgjørende at bakgrunnen for endringene er kunnskapsbasert og forankret i de kliniske fagmiljøene. Fagrevisjon er et eksempel på en arbeidsmetodikk som kan bidra til å standardisere pasientbehandlingen i tråd med beste praksis. Metodikken innebærer at fagfeller vurderer hverandres praksis, blant annet ved å gjennomgå journaler og vurdere beslutninger knyttet til indikasjon og metoder for behandling. Departementet stilte i 2017 krav om at det etableres et nasjonalt nettverk for fagrevisjon, og at det legges til rette for et system for fagrevisjoner i helseforetakene. Det er imidlertid bare gjennomført et begrenset antall fagrevisjoner siden kravet ble stilt. Det er et mål at det gjennomføres flere fagrevisjoner.

Gjør kloke valg-kampanjen (se boks 10.4) er et eksempel på et initiativ fra fagmiljøene, som tar sikte på å spre kunnskap om overforbruk av helsetjenester og på den måten bidra til bedre kvalitet og forebygging av eventuelt underforbruk. Regjeringen mener at gjør kloke valg-kampanjen er et viktig initiativ. Kampanjen inviterer blant annet til mer dialog mellom pasient og helsepersonell om ulike behandlingsalternativer. Dette er i tråd med regjeringens målsettinger knyttet til samvalg, jf. kapittel 3. Flere studier viser at hvis pasienter får god informasjon om de ulike behandlingsalternativene for deres tilstand, for eksempel gjennom bruk av samvalgsverktøy, velger de i mindre grad ressurskrevende spesialistbehandling eller operasjon.2

Boks 10.4 Gjør kloke valg

Gjør kloke valg-kampanjen ble lansert av Legeforeningen i 2018. Kampanjen er en norsk versjon av kampanjen «The Choosing Wisely Campaign» som ble startet i USA i 2012. Kampanjen oppfordrer helsepersonell og pasienter til en samtale om problemene knyttet til overdiagnostikk og overbehandling. Alle spesialistforeningene har laget anbefalinger om prøver, tester, prosedyrer og undersøkelser som ikke alltid er nødvendige, og plager som ikke alltid trenger utredning eller behandling. Pasientene inviteres til en dialog om konsekvensene av overdiagnostikk og overbehandling, og til å stille legen fire spørsmål:

  1. Trenger jeg denne testen/prosedyren/behandlingen?

  2. Hva er risiko og bivirkninger?

  3. Finnes det alternativ?

  4. Hva skjer om jeg ikke tar testen/prosedyren/behandlingen?

Ved å belyse problemene som følger av overdiagnostikk og overbehandling, identifisere årsaker eller drivere og hvilke fagområder som er mest utsatt, håper Legeforeningen gjennom gjør kloke valg-kampanjen å redusere omfanget og bruke ressursene riktig og mer målrettet – blant annet for å forebygge underdiagnostikk og underbehandling.

Regjeringen mener at arbeidet med å identifisere områder med stor og uønsket variasjon må videreføres. Det kan ikke aksepteres at det er store og systematiske forskjeller over tid, som ikke lar seg forklare av utenforliggende forhold. Det strider mot prinsippet om likeverdige tjenester. De regionale helseforetakene og Helsedirektoratet må bruke informasjon om uønsket variasjon til å fastsette og anbefale beste praksis. Helseforetakene må bli bedre til å sørge for at kunnskap om dette spres og etterleves. Fagmiljøenes involvering og engasjement i dette arbeidet er avgjørende for lykkes. Ansvaret for å gjennomføre nødvendig forbedringsarbeid ligger hos øverste leder i det enkelte regionale helseforetak og helseforetak. Toppledelsen kan delegere slike oppgaver nedover i organisasjonen, men det overordnede ansvaret ligger fast.

10.4 Hvordan yte tjenester mer effektivt?

I tillegg til å gjøre de riktige tingene, jf. avsnitt 10.3, er det viktig at sykehusene gjør tingene riktig. Effektivisering innebærer å endre logistikk, arbeidsformer eller organisering, slik at man kan gi pasientene et like godt tilbud med lavere ressursbruk – eller et bedre tilbud med lik ressursbruk.

Det har vært en betydelig effektivisering i spesialisthelsetjenesten de siste 15–20 årene. En rapport fra 2016 beregner at samlet produktivitetsvekst i perioden 1999–2014 var 24 prosent i somatikken.3 De siste ti årene har det vært positive økonomiske resultater i de regionale helseforetakene. Likevel indikerer flere studier at det er rom for økt effektivitet i sykehusene. Riksrevisjonen avdekket stor variasjon i effektivitet, for eksempel i utnyttelsen av operasjonsstuer og poliklinikker og andelen kirurgi som utføres som dagkirurgi.4 En studie fra 2017 finner at legenes produktivitet er redusert i perioden 2001–2013.5 Studien viser samtidig en tydelig positiv sammenheng mellom legenes produktivitet og antall sykepleiere og sekretærer per lege. Det tyder på at sykehusene kan øke effektiviteten gjennom en bedre personellsammensetning.

Å redusere unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnyttelsen har vært ett av tre hovedmål i oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene siden 2016. Departementet har blant annet vektlagt utvikling av nasjonale indikatorer som måler variasjon i effektivitet og kapasitetsutnyttelse. Det gir mulighet for helseforetakene til å sammenlikne seg med andre og analysere og forstå bakenforliggende årsaker for variasjon i kapasitetsutnyttelsen. Indikatorene bør brukes som grunnlag for lokalt forbedringsarbeid. Nye datakilder, slik som nasjonale KPP-data (kostnader på pasientnivå) og data fra KPR (kommunalt pasientregister) kan kobles med aktivitetsdata fra spesialisthelsetjenesten for å gi enda bedre innsikt i prosesser og sammenhenger.

Riksrevisjonen har gjennom bruk av slike indikatorer sett blant annet på sammenhengen mellom planleggingshorisont ved poliklinikkene og evnen til å overholde planlagte timeavtaler.6 De finner at poliklinikker med kort planleggingshorisont har vesentlig flere pasienter som ikke får gjennomført konsultasjon innen planlagt tid, enn poliklinikker med lang planleggingshorisont. Andelene utgjør henholdsvis 25 og 7 prosent av forventet aktivitet neste måned. Figur 10.3 viser hvordan andelen kontakter med passert planlagt tid fordeler seg mellom helseregionene.

Figur 10.3 Andel brutte pasientavtaler (passert planlagt tid) ved utgangen av 2018

Figur 10.3 Andel brutte pasientavtaler (passert planlagt tid) ved utgangen av 2018

Kilde: Helsedirektoratet, 2019

Vellykkede forbedringsprosjekter knyttet til å forbedre pasientflyt og kapasitetsutnyttelse ved poliklinikker ser ut til å ha flere likhetstrekk. De kjennetegnes gjerne av at:

  1. Det gjennomføres analyser av egen pasientstrøm og aktivitet. Utgangspunktet er observert variasjon, sammenlikning med andre og brukererfaringer.

  2. Arbeidet er tverrfaglig og godt forankret i ledelsen. Administrasjonen i helseforetaket, eventuelt det regionale helseforetaket, bistår i analysearbeidet og med forslag til endringer.

  3. Merkantile funksjoner styrkes for å sikre god planlegging av pasientstrømmen og for å frigi helsepersonellets tid til pasientrettet arbeid.

  4. Lengre planleggingshorisont innføres. Bemanningen tilpasses til aktiviteten.

  5. Dugnad/ekstra ressurser settes inn i oppstarten for å redusere eventuelt etterslep som har bygget seg opp. Deretter gir bedre organisering og logistikk varige resultater.

Boks 10.5 og 10.6 illustrerer hvordan to avdelinger ved henholdsvis Sykehuset Telemark HF og Helse Bergen HF har jobbet for å forbedre pasientflyt og kapasitetsutnyttelse.

Boks 10.5 Forbedringsprosjekt ved ortopedisk poliklinikk, Sykehuset Telemark HF

Bakgrunnen for prosjektet var en økning i antall pasienter på venteliste og et økende antall brutte timeavtaler (passert planlagt tid). For de ansatte gjorde dette hverdagen stressende, både fordi det kunne gå utover pasientsikkerheten og fordi de ikke klarte å snu trenden.

Det ble gjort en omfattende kartlegging av nåsituasjonen og analyse av rotårsaker. Kartleggingen viste blant annet:

  • 800 pasientbehandlinger årlig som kunne vært utført av LIS-leger, ble utført av leger med mer erfaring.

  • 40 prosent av arbeidsdagen til sekretærene gikk med til unødvendige oppgaver.

  • Det ble håndtert over 30 telefonsamtaler fra pasienter daglig, hvor flesteparten gjaldt spørsmål om videre behandlingsforløp.

  • 400 timer i året ble brukt på å sjekke ulike bemanningsplaner mot hverandre.

Over 50 tiltak ble utarbeidet, testet, evaluert og justert, før en andel av disse ble prioritert og implementert. Hvert av de prioriterte tiltakene hadde en plan for implementering og ansvarlig person, slik at de kunne gjennomføres på en god måte, parallelt med daglig drift. Det er blant annet innført felles bemanningsplan for alle yrkesgrupper i poliklinikken for å eliminere tid brukt på dobbeltarbeid, samt standardisering av hvilke yrkesgrupper som kan/bør gjennomføre hvilke typer behandling og hvor lang tid som bør settes av til hver behandling. Det er også utarbeidet dashboard som viser pasienter på venteliste fremover i tid og tilgjengelig behandlerkapasitet, som bidrar til at alle pasienter får den behandlingen de skal ha til riktig tid og på riktig behandlernivå.

Tiltakene har gitt både kvantitative og kvalitative resultater, blant annet:

  • Antall brutte timeavtaler er betydelig redusert, jf. figur 10.4. Som en følge av dette er det også en nedgang i antall telefoner med spørsmål fra pasienter.

  • LIS-legenes (LIS 1) kapasitet utnyttes bedre. Det gir dem mer kompetanse og fører til at sykehuset oppfyller læringsmålene for deres utdanning. Dette frigjør også tid for de erfarne legene til å se på de mer avanserte diagnosene.

  • Mange unødvendige oppgaver for sekretærene er fjernet, slik at de kan bruke mer tid på verdiskapende arbeid for både pasienten og behandlere.

  • Prosjektet har skapt bedre forståelse for hvordan sykehuset kan jobbe med kontinuerlig forbedring i daglig drift slik at de gode resultatene opprettholdes, og forbedres over tid.

Figur 10.4 Antall brutte pasientavtaler (passert planlagt tid) ved ortopedisk poliklinikk ved Sykehuset Telemark HF. Per måned i 2019.

Figur 10.4 Antall brutte pasientavtaler (passert planlagt tid) ved ortopedisk poliklinikk ved Sykehuset Telemark HF. Per måned i 2019.

Kilde: Helse Sør-Øst RHF

Figur 10.5 Ansatte ved Sykehuset Telemark HF

Figur 10.5 Ansatte ved Sykehuset Telemark HF

Foto: Sykehuset Telemark HF

Det er en utfordring at relativt enkle grep, som har dokumentert effekt på kapasitetsutnyttelsen, mange steder ikke gjennomføres. Siden 2016 har alle helseforetak vært pålagt å ha en planleggingshorisont for bemanning og timetildeling ved poliklinikkene på minimum seks måneder. Riksrevisjonens undersøkelse viser imidlertid at mange poliklinikker ikke etterlever dette. Det er en ledelsesutfordring. Samtidig har vi kunnskap om at førstelinjeledere i sykehus ofte mangler nødvendig handlingsrom og støtte til å drive omstillinger. Riksrevisjonen viser til at mange av førstelinjelederne jobber aktivt klinisk ved siden av å være leder, og at de opplever at de har begrenset kapasitet til å ivareta lederansvaret på en effektiv måte. Mange har begrensede muligheter til å delegere administrative oppgaver. Flere rapporterer om mangel på tilpasset og oppdatert styringsinformasjon som kan gi grunnlag for målrettet forbedringsarbeid. Det er toppledelsen i helseforetakets ansvar å sørge for at ledere ved klinikkene har tilstrekkelig handlingsrom til å drive nødvendige forbedringer.

Forbedringsprogrammet på St. Olavs hospital HF er et eksempel på målrettet og systematisk arbeid for å forbedre ressursutnyttelsen. Programmet er et sentralt virkemiddel for å møte fremtidige utfordringer i helseforetaket. Det eies av ledelsen ved helseforetaket, som rapporterer om måloppnåelse til styret tre ganger i året. De enkelte tiltakene i programmet baserer seg imidlertid på en nedenfra og opp-tilnærming. Det bidrar til å gi hele organisasjonen eierskap til forbedringsarbeidet. Tillitsvalgte, ledere og ansatte på ulike nivåer i klinikkene har vært involvert i valg av satsingsområder i forbedringsprogrammet, som i 2019 omfatter:

  • tjenesteinnovasjon

  • brukererfaringer

  • sykehusinfeksjoner

  • varekostnader

Innenfor tjenesteinnovasjon er hver enkelt klinikk utfordret til å etablere egne prosjekter der målet er mer kostnadseffektive og kvalitativt bedre tjenester. Prosjektene skal være implementert i løpet av 2019 med helårseffekt fra 2020. Klinikkene har stått fritt i valg av prosjekt, men alle prosjektene skal etablere nøkkelindikatorer knyttet til kostnadseffektivitet/økonomisk gevinst, og det rapporteres jevnlig på disse. Prosjektene spenner fra mindre prosjekter til store, klinikkovergripende tiltak.

Boks 10.6 Pasientflyt ved urologisk avdeling i Helse Bergen HF

Urologisk avdeling ved Haukeland universitetssjukehus har innført en organisering som innebærer at grupper av leger har ansvar for ulike deler av faget – fra vurdering av henvisninger til operativ behandling. Tidligere var virksomheten ved poliklinikken basert på den enkelte leges arbeidsplan. Arbeidet har ført til likere praksis, bedre prioriteringer og mindre re-planlegging av timer ved sykefravær. Et tett samarbeid mellom leder, fagansvarlig overlege, kreftkoordinator og kontorpersonell, bidrar til å holde et høyt aktivitetsnivå. Det krever tett styring av fravær for å sikre at avdelingen alltid har rett kompetanse på ulike områder til stede.

Gjennom denne arbeidsmetodikken har Helse Bergen HF blant annet oppnådd gode resultater i pakkeforløp for prostatakreft, jf. figur 10.6.

Figur 10.6 Andel pakkeforløp for prostatakreft gjennomført innen maksimal anbefalt forløpstid (nasjonalt mål 70 prosent)

Figur 10.6 Andel pakkeforløp for prostatakreft gjennomført innen maksimal anbefalt forløpstid (nasjonalt mål 70 prosent)

Kilde: Helsedirektoratet, 2019

I 2019 fikk de regionale helseforetakene i oppdrag å påse at hvert helseforetak identifiserer områder med god og dårlig måloppnåelse. Områdene skal identifiseres basert på analyser av uønsket variasjon i effektivitet, kapasitetsutnyttelse og forbruk på tvers av helseforetakene. Helseforetakene skal vurdere både hva de kan lære bort, og hva de kan lære av andre. Hensikten er gjøre kunnskap om forbedringsarbeid som virker – eller ikke virker – så konkret som mulig, og bidra til læring og deling på tvers av helseforetak.

10.5 Hvordan redusere pasientskader?

Siden 2012 har om lag 14 prosent av alle somatiske innleggelser i norske sykehus ført til pasientskade. I 2018 var andelen redusert til 11,9 prosent jf. figur 10.7. Figuren viser også at 7,4 prosent av sykehusoppholdene i 2018 var forbundet med skade som førte til forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser. Basert på internasjonale studier antar man at halvparten av skadene kunne vært unngått. Det er stor variasjon mellom sykehus og sykehusavdelinger i forekomst av pasientskader. Foruten de store personlige omkostningene for pasienter, pårørende og involvert helsepersonell, bidrar pasientskader til å redusere tillit til helsetjenesten og legger beslag på ressurser som kunne kommet andre pasienter til gode. Svenske beregninger overført til norske forhold tilsier at pasientskader koster norske sykehus 4–5 milliarder kroner årlig. Norsk pasientskadeerstatning (NPE) utbetaler årlig om lag 1 milliard kroner i erstatning til pasienter som har fått medhold i søknad om pasientskadeerstatning.

Figur 10.7 Andel sykehusopphold med minst én pasientskade, med lineære tidstrender for perioden 2012 til 2018

Figur 10.7 Andel sykehusopphold med minst én pasientskade, med lineære tidstrender for perioden 2012 til 2018

Kilde: Helsedirektoratet, 2019

Helsetjenesten har en lovpålagt plikt til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Gjennom melde- og varselordninger, pasientskadeerstatninger og journalgranskninger har vi fått kunnskap om risikoområder og årsaker til pasientskader. Det er fra nasjonalt hold vektlagt viktigheten av åpenhet om uønskede hendelser som grunnlag for å lære og forbedre helsetjenesten. Pasientsikkerhetsprogrammet (2014–2018) utviklet kunnskapsbaserte tiltakspakker på kjente risikoområder – som for eksempel legemiddelbruk, infeksjoner og underernæring – og gjennomførte læringsnettverk for implementering og spredning. I tillegg tilbød de ledelsestiltak og kartla pasientsikkerhetskultur.

Det finnes mange gode eksempler på enheter som har implementert tiltakspakker fra programmet og oppnådd gode resultater. Likevel er det en utfordring å spre kunnskap om tiltakene og oppnå varig forbedring ved alle enheter i alle helseforetak, samt å dokumentere nasjonal nedgang i andel pasientskader. Det er en økende erkjennelse at selve implementeringen av ønsket endring byr på utfordringer. Det er internasjonalt økt oppmerksomhet på de som skal gjennomføre forbedringer (hvem) og motivasjonen for å gjøre det (hvorfor). Dette perspektivet må ivaretas i implementering og spredning av effektive tiltak. Det er viktig å spre informasjon om vellykket pasientsikkerhetsarbeid, jf. boks 10.7.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring inneholder tydelige krav til virksomheten om å ha oversikt over egne risikoområder, og iverksette tiltak for å minimere risikoene. Det mangler i dag systematisert kunnskap om hvordan forskriften følges opp i tjenesten. Riksrevisjonen undersøkte i 2018 styrenes oppfølging av kvalitet og pasientsikkerhet. Undersøkelsen viser at styrene i helseforetakene og regionale helseforetak mottar informasjon om kvalitet og pasientsikkerhet, men i liten grad etterspør og følger opp egne utfordringer, eller etterspør resultater av iverksatte tiltak.

Boks 10.7 Gode eksempler for bedre pasientsikkerhet

Ledelse og kompetanse for bedre pasientsikkerhet

Stavanger universitetssykehus har implementert tiltakspakkene i pasientsikkerhetsprogrammet, og jobber systematisk med å redusere andel pasientskader. Administrerende direktør har vektlagt at hver enhet skal identifisere og til enhver tid gjennomføre minst ett godt forbedringsprosjekt med utgangspunkt i pasientsikkerhet, økonomi og/eller kvalitet gjennom hele året. Erfaringen er at dette har styrket kulturen for endring og forbedring, og økt oppmerksomheten om at god pasientsikkerhet og kvalitet også er god økonomi.

Universitetssykehuset har gjennom flere år arbeidet systematisk og målrettet med å sikre kompetanse i forbedringsmetodikk i hele organisasjonen. Behovet for forbedringskompetanse varierer fra basisnivå, som alle medarbeidere skal ha en forståelse for, til ekspertnivå. Stavanger universitetssykehus har satt konkrete mål for antall medarbeidere med kompetanse innen de ulike nivåene av forbedringsmetodikk, og de jobber kontinuerlig med å spre og bruke denne kunnskapen i den kliniske hverdagen.

Automatisert GTT-kartlegging gir enkel tilgang til resultatene

Alle sykehus i Norge har fra 2010 kartlagt pasientskader ved bruk av journalgranskingsmetoden GTT (Global Trigger Tool). I 2013 innførte Nordlandssykehuset HF granskingen med elektronisk portal og automatisert triggersøk. Verktøyet Nordic Clinical Automatic Framework (NCAF) ble innført i øvrige helseforetak i Helse Nord i 2017. Ifølge Helse Nord RHF gir verktøyet bedre muligheter til å ha god oversikt over resultater, analysere data og bruke data direkte i forbedringsarbeid. Flere forbedringsprosjekter har kommet i gang tidlig på grunn av en raskere identifisering av forbedringsområder. Bruk av automatisert GTT er ressurssparende. Derfor har Nordlandssykehuset HF kunnet granske langt flere pasientopphold enn øvrige foretak i Norge. Figur 10.8 viser resultatene fra GTT–granskingen for 2010 til 2018.

Figur 10.8 Andel innleggelser med minst én skade ved Nordlandssykehuset HF

Figur 10.8 Andel innleggelser med minst én skade ved Nordlandssykehuset HF

Kilde: Nordlandssykehuset HF, 2019

Bruk av farmasøyter for bedre pasientsikkerhet

Bruk av farmasøytisk kompetanse bidrar til bedre pasientbehandling og reduserte kostnader for sykehusene. Klinisk farmasi er innført ved mange sykehus for å sikre riktig legemiddelbruk. De kliniske farmasøytene gir blant annet råd og veiledning til leger, sykepleiere og ledere om rasjonell legemiddelbruk, gir råd om riktig kombinasjon av legemidler og medisinsk utstyr og deltar i økende grad i pasientbehandlingen. I Helse Vest er det tatt i bruk farmasøyt i flere akuttmottaksenheter for å gjøre legemiddelsamstemming ved innkomst, noe som også er gjort i andre regioner. Ved intensivavdelingene i Helse Nord vurderer klinisk farmasøyt dosering ved oppstart av antibiotikabehandling hos sepsispasienter. Hos disse pasientene er riktig dosering kritisk både for behandlingsutfall og antall liggedøgn. Helse Midt-Norge har innført «antibiotikafarmasøyter» på post med mål om å redusere antibiotikabruk på sykehus. I Helse Sør-Øst er det gjennomført prosjekter som viser at bidrag fra kliniske farmasøyter påvirker overlevelse hos multisyke pasienter og tid før eventuell reinnleggelse.

Ansvaret for pasientsikkerheten ligger hos tjenesten, men nasjonale myndigheter har en viktig rolle i å sikre gode rammebetingelser for tjenesten og sette tydelige forventninger om resultater og læring på tvers. Etter regjeringens vurdering peker fem hovedstrategier seg ut for å redusere antall pasientskader:

  • Gjennomføre generelle tiltak for bedre kvalitet og ressursbruk. Tiltak i Nasjonal helse- og sykehusplan som er knyttet til samhandling, kompetanse, informasjonsflyt, prehospitale tjenester, teknologi og psykisk helsevern, vil bidra til å redusere risikoen for pasientskader.

  • Gjennomføre Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring (2019–2023). Planen viderefører arbeid fra pasientsikkerhetsprogrammet og bidrar til en fortsatt målrettet og samordnet innsats for bedre pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten, i tråd med internasjonal kunnskap. Planen skal også legge til rette for at kravene i forskriften kan etterleves. Planen skisserer tiltak på fire områder: ledelse og kultur, kompetanse, nasjonale satsinger på risikoområder, samt systemer og strukturer for å følge med på pasientsikkerhet over tid. Handlingsplanen er på overordnet nivå og fordrer operasjonalisering gjennom konkrete handlingsplaner i virksomhetene. Helsedirektoratet skal understøtte tjenesten gjennom tilgang til kunnskap, materiell og verktøy. De koordinerer innsatsen på nasjonalt nivå, bidrar til å bygge kompetanse i tjenesten på pasientsikkerhet og forbedringsmetodikk, og skal legge til rette for at det er mulig å følge med på utvikling over tid. Direktoratet skal også bidra til implementering av nasjonale innsatser og etterlevelse av krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten, samt læring på tvers.

  • Gjennomføre nasjonale tiltak rettet mot høyrisikoområdene infeksjoner og legemiddelbruk

    • (i) Godt smittevern bidrar til bedre pasientsikkerhet og er en forutsetning for å begrense utbrudd og spredning av smittsomme sykdommer og antibiotikaresistens. Handlingsplan for bedre smittevern med formål å redusere helsetjenesteassosierte infeksjoner (2019–2023) er underlagt den nasjonale strategien mot antibiotikaresistens (2015–2020).

    • (ii) Sentrale tiltak for å sikre riktig bruk av legemidler: Arbeidet med å etablere og tilgjengeliggjøre SAFEST (som er en kilde til strukturert legemiddelinformasjon tilpasset sykehusenes behov), innføring av elektronisk legemiddelkurve, innføring av pasientens legemiddelliste, samstemming av legemiddellister ved innkomst, innføring av klinisk farmasi ved flere sykehus (se boks 10.7) og implementering av nytt oppslagsverk for informasjon om legemidler til bruk hos barn (KOBLE).

  • Lære fra uønskede og alvorlige hendelser. I 2019 etablerte man Statens undersøkelseskommisjon for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, og meldeportalen «Én vei inn» som samler en rekke melde- og varselordninger for uønskede hendelser. Kommisjonen skal undersøke alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten for å få mer kunnskap om hva som skjedde, og årsakene til hendelsen. Målet er å forebygge fremtidige hendelser og gjøre helse- og omsorgstjenesten enda tryggere og bedre for pasientene. Kommisjonen skal gi anbefalinger til alle relevante aktører i helsetjenesten. En samlet meldeportal skal bidra til å gjøre det enklere å melde og redusere underrapportering.

  • Formulere tydelige forventninger i styringen av de regionale helseforetakene om resultater og læring på tvers. I foretaksprotokollen for 2019 fikk regionene i oppdrag å sikre bedre opplæring i risikostyring og påse at hvert helseforetak identifiserer minst ett område der foretaket har gode resultater eller stor fremgang, og minst to områder der det har svake resultater/høy risiko. De skal i tillegg synliggjøre hvilke faktorer som har bidratt til god måloppnåelse, og hvordan kunnskapen kan brukes til å bedre måloppnåelsen på andre områder. På områder med dårlig måloppnåelse skal de utarbeide tiltaksplan og vurdere hva man kan lære av andre helseforetak med bedre måloppnåelse.

Vi har kunnskap om hvorfor pasientskader oppstår og hva som kan motvirke dem. Plikten til å jobbe systematisk med pasientsikkerhet er tydelig slått fast i lov og forskrift. Evnen til å gjennomføre og følge opp de nødvendige tiltakene er imidlertid ikke god nok. Ledere på alle nivåer har ansvar for å bygge denne evnen i organisasjonen.

Boks 10.8 Regjeringen vil

  • videreføre arbeidet med å redusere uønsket variasjon i forbruk og effektivitet

  • videreføre arbeidet for å bedre pasientsikkerheten

Fotnoter

1.

The Evidence-Based Interventions Programme

2.

Hess E. P. et al. (2016). Shared decision making in patients with low risk chest pain: prospective randomized pragmatic trial. BMJ 2016;355:i6165 og A Arterburn, et al. (2012). Introducing decision aids at Group Health was linked to sharply lower hip and knee surgery rates and costs. Health Affairs, 31(9), 2094-2104.

3.

Anthun, Kittelsen, Magnussen (2016). Produktivitet i spesialisthelsetjenesten

4.

Riksrevisjonen. Dokument 3: 2 (2014–2015). Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet i sykehus

5.

Johannesen, Kittelsen, Hagen (2017). Assessing physician productivity following Norwegian hospital reform: a panel and data envelopment analysis.

6.

Riksrevisjonen. Dokument 3: 2 (2018–2019) Undersøkelse av helseforetakenes bruk av legeressursene

Til dokumentets forside