5 Psykisk helsevern

5.1 Innledning

Alle har både en fysisk og en psykisk helse. Nesten halvparten av oss opplever psykiske vansker i løpet av livet. Regjeringen har styrket tjenestene for mennesker med psykiske helseutfordringer de senere årene. Det er systematisk bygd opp kapasitet og kompetanse både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, og mange får god hjelp. Likevel når ikke hjelpen alle. Dette handler i noen tilfeller om at enkeltes behov for psykiske helsetjenester ikke avdekkes, at hjelpen ikke er godt nok koordinert eller at pasientene ikke blir godt nok involvert i egen behandling. Vi vet heller ikke nok om resultatene av behandlingen og hvordan det går med pasientene. Samtidig skjer det en betydelig fagutvikling på feltet. Det finnes mye kunnskap om både utfordringer og løsninger, og mange pasienter ønsker å ta større del i egen behandling. De regionale helseforetakene er tydelige på prioritering av psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i de regionale utviklingsplanene, jf. omtale i kapittel 12. Prioriterte tiltak er blant annet å innføre systemer for å måle effekt av behandling og bedre samarbeid om barn og unge og brukere med alvorlige lidelser. Regjeringen vil bruke dette potensialet for å videreutvikle de psykiske helsetjenestene.

Dette vil ta tid og kreve mye av mange. Det er samtidig nødvendig og vil bidra til bedre liv og bedre helse for de som trenger disse tjenestene. Regjeringen vil utforme sin strategi for utvikling av psykiske helsetjenester gjennom tre hovedgrep:

1. Avklare kapasitetsbehov og organisering av psykiske helsetjenester

2. Prioritere kvalitet og fagutvikling i tjenesten

3. Videreutvikle tjenestene basert på bedre arbeidsdeling, samarbeid og bruk av teknologi

Regjeringen vil i tillegg gi barn og unge og brukere med alvorlige og sammensatte behov særlig oppmerksomhet. Rusbehandling omtales i denne meldingen primært knyttet til brukere med alvorlige og sammensatte behov. Det vises for øvrig til blant annet Opptrappingsplanen for rusfeltet (2016–2020) og til rusreformutvalget som skal avgi utredning innen 31. desember 2019. Det vises også til Opptrappingsplanen mot vold og overgrep 2017–2021 og endringer i helselovgivningen som tydeliggjør ansvaret for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Regjeringen understreker at flere av tiltakene i de øvrige kapitlene i denne meldingen også vil gi bedre tjenester for pasientene i psykisk helsevern, slik som etablering av helsefellesskap, bedre planlegging, en mer sammenhengende akuttmedisinsk kjede, digitalisering, kompetanse og utvikling av finansieringsordningene.

5.2 Om pasientene og tjenestene

Verdens helseorganisasjon (WHO) har beregnet at psykiske lidelser blir den viktigste årsaken til sykdomsbelastning i den vestlige verden i 2020. Ifølge Folkehelseinstituttet vil mellom 16–22 prosent av den voksne befolkningen ha en psykisk lidelse i løpet av 12 måneder.1 Om lag 7 prosent av barn i førskole- og skolealder har symptomer som er forenlig med en psykisk lidelse. Forekomsten av psykiske plager er høyere i noen grupper, blant annet hos lavinntektsgrupper og innvandrere fra lav- og middelinntektsland, enn i den øvrige befolkningen.

Mennesker med psykiske lidelser er en heterogen pasientgruppe, og behovet for tjenester er ofte mer knyttet til funksjonsnivå enn til diagnose.

Mange klarer å håndtere situasjonen ved egen innsats eller med støtte fra familie og nettverk eller selvhjelpstilbud. Noen henter støtte fra frivillige organisasjoner, mens andre har behov for helsetjenester i kortere eller lengre perioder.

Desentralisering av tjenestene og integrering i samfunnet har vært viktige målsettinger for utvikling av de psykiske helsetjenestene, i tråd med anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon.

Etter opptrappingsplanen for psykisk helse (1998-2008) er omstillingen mot mer åpne og utadrettede tjenester videreført i form av styrkede ambulante og polikliniske tjenester i distriktpsykiatriske sentre (DPS) og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP). Det er flere årsverk i kommunalt psykisk helse- og rusarbeid og samarbeidet mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er styrket gjennom nye samarbeidsløsninger.

Kommunale helse- og omsorgstjenester er den viktigste veien til helsehjelp for alle typer helseproblemer, også psykiske helseutfordringer. Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid omfatter forebygging, kartlegging og utredning, behandling, rehabilitering og oppfølging. Et eksempel er Rask psykisk helsehjelp. Dette er et korttids behandlingstilbud i kommunen for personer over 16 år med milde til moderate plager. Det er lett tilgjengelig, gratis og uten lang ventetid. Ved utgangen av 2018 var Rask psykisk helsehjelp etablert i 55 kommuner. Hver tredje pasient oppsøker allmennlege på grunn av psykiske problemer, og antall konsultasjoner på dette området har økt med om lag 15 prosent siden 2012.2 Fastlegen kan også vurdere sammenheng mellom somatiske symptomer og psykiske plager.

Frivillig og ideell sektor har en viktig rolle og driver aktivitets- og oppfølgingstilbud, herunder hjelpetelefoner og selvhjelpstilbud overfor personer med psykiske plager og rusmiddelproblemer.

Helsestasjons- og skolehelsetjenesten når ut til nesten alle barn og unge, og er blitt styrket de senere årene. Kommunene har fra 1. januar 2020 plikt til å ha psykologkompetanse og har mottatt tilskudd for å rekruttere psykologer. Mens det var 130 psykologstillinger i kommunene i 2013, legger tilskuddsmidlene til rette for 590 psykologstillinger i 2019. Psykiske helseutfordringer er ofte en av årsakene til at personer deltar i tilbud ved frisklivssentralene. I 2018 hadde 273 kommuner etablert frisklivssentraler i egen kommune eller gjennom interkommunalt samarbeid.

Både i Norge og i andre land er det blitt mer vanlig å organisere tilbudet til bruker/pasient i tverrfaglige team. Eksempler på dette er ACT-3 og FACT-team4, rehabiliteringsteam, tidlig intervensjonsteam, rusteam og habiliteringsteam. For å komme tidlig til ved kriser, er det etablert ambulante akutteam (kriseteam) ved DPS og innført brukerstyrte senger. Hensikten er å bidra til å gi tidlig hjelp og forebygge unødige innleggelser.

Distriktspsykiatriske sentre (DPS) og poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) er desentraliserte spesialisthelsetjenester som skal dekke behov for utredning, behandling og akutt helsehjelp. Sykehusene ivaretar utredning og behandling av tilstander med behov for spesialisert kompetanse, blant annet innen alderspsykiatri, psykoselidelser, spiseforstyrrelser, sikkerhets- og akuttpsykiatri. Selv om mindretallet trenger tjenester som krever innleggelse, bruker disse gruppene en stor del av ressursene. Alvorlige psykiske lidelser som schizofreni og alvorlig stemningslidelse, sto i 2018 for 45 prosent av oppholdsdøgnene og 22 prosent av polikliniske kontakter for voksne. 3,6 prosent av pasientene i psykisk helsevern for barn og unge, i hovedsak ungdom, mottok døgnbehandling i 2017.

I 2018 var totalt 4,7 prosent av den voksne befolkningen og 5,2 prosent av barn og unge under 18 år i kontakt med psykisk helsevern. Som figur 5.2 viser, er det noe ulik behandlingsprofil mellom helseregionene når det gjelder bruk av døgnplasser, avtalespesialister og polikliniske tjenester. Det er store geografiske forskjeller i tilbudet hos avtalespesialistene, som i all hovedsak er lokalisert i helseregionene Sør-Øst og Vest.5

Figuren viser antall behandlede i psykisk helsevern per 1000 innbyggere over 18 år i 2014 og 2018, og fordelingen av pasienter ut fra behandlingsform. For Norge (totalt) fikk for eksempel 46,1 av 1000 innbyggere behandling i psykisk helsevern i 2018. Dette tilsvarer 4,6 prosent av befolkningen.

Kilde: SAMDATA Spesialisthelsetjenesten. Tjenester i psykisk helsevern og TSB 2014–2018. Helsedirektoratet 2019.

Det er større variasjon i bruk av psykiske helsetjenester mellom helseforetakene enn på regionnivå, blant annet når det gjelder bruk av døgntjenester for pasienter med alvorlig psykisk lidelse, depresjon og øvrige pasienter, slik som figur 5.3 viser. Noe av variasjonen kan skyldes forskjeller i behov, men hele variasjonen kan ikke forklares på samme måte.

Kilde: Helse Sør-Øst RHF/Norsk Pasientregister

Det har vært et sentralt mål å få kortere ventetider innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). I 2018 gikk gjennomsnittlig ventetid ned med to dager fra 2017 innen psykisk helsevern for barn og unge, fra 49 til 47 dager, og én dag innen psykisk helsevern for voksne, fra 46 til 45 dager. Ventetiden for TSB var på 34 dager begge år. I 2019 er det satt konkrete mål om at ventetiden skal ytterligere ned, og at den innen 2021 skal være lavere enn 40 dager for psykisk helsevern for voksne, 35 dager for barn og unge og 30 dager for TSB.

5.3 Utfordringsbildet

Departementet har mottatt mange innspill om utfordringene i psykisk helsevern fra pasienter, helsepersonell, helseforetak, kommuner, etater og forskere. Innspillene trekker i samme retning:

Det er behov for mer kunnskap om det fremtidige behovet for psykiske helsetjenester og hvordan tjenestene bør organiseres for å dekke dette behovet:

• Det er fortsatt forskjeller i behandlingstilbudet mellom regioner og helseforetaksområder. Det er også forskjeller i utbygging av tjenestene, for eksempel DPS-funksjonene.

• Helseforetakene og kommunene har ulik forståelse av hvilke pasienter som har behov for spesialisthelsetjenester og hvem som bør få tilbud i kommunene. Det er stor variasjon i andelen pasienter som får avslag på henvisninger.

Det er behov for mer kunnskap om hva som virker og hvilken nytte pasientene har av behandlingen:

• Pasienter og pårørende blir ikke nok involvert i behandling og utvikling av tjenestene.

• Det er behov for mer systematisk kunnskap om kvaliteten på tjenestene og effekten av behandlingen. Til nå har hovedvekten vært på indikatorer for struktur og prosess, mindre på resultat.

• Det tar ofte lang tid før nye arbeidsformer og metoder er innført i tjenestene.

• Faglige retningslinjer er ikke tilstrekkelig oppdatert og tilgjengelig for brukere og personell.

Det er behov for å videreutvikle tjenestene gjennom bedre samhandling og bruk av teknologi:

• Det er svikt i tjenestene til personer med alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse, blant annet er det ikke god nok systematikk og rutiner for somatisk undersøkelse og behandling.

• Det er mangelfull samhandling innad i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester, og det svikter i overgangene.

• Aktørene har ikke god nok kunnskap om hverandres tilbud og kompetanse.

• Avtalespesialister og fastleger er ikke godt nok integrert med de øvrige tjenestene.

Boks 5.2 Pakkeforløp psykisk helse og rus

Som oppfølging av Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) fikk Helsedirektoratet i 2016 i oppdrag å utarbeide og implementere pakkeforløp for psykisk helse og rus i samarbeid med tjenestene og brukerorganisasjonene. Det er utarbeidet fem mål for pakkeforløp:

• økt brukermedvirkning og brukertilfredshet

• sammenhengende og koordinerte pasientforløp

• unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging

• likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor

• bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner

Fra 1. januar 2019 er tjenestene innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling organisert som pakkeforløp. Det er utarbeidet tre generelle utrednings- og behandlingsforløp samt tilstandsspesifikke forløp for tvangslidelser og noen av de mest alvorlige lidelsene som psykoselidelser og spiseforstyrrelser. I 2020 innføres pakkeforløp gravide og rus. Alle pakkeforløpene har også anbefalinger knyttet til vold og overgrep, somatisk helse og levevaner, samt kartlegging og tiltak knyttet til arbeid og bolig. Helsedirektoratet arbeider med flere pakkeforløp og moduler til de generelle pakkeforløpene: ADHD, overdose, familie og rus og samhandlingsforløp for kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet.

Pakkeforløp er en stor kvalitetsreform for pasienter, pårørende og tjenestene de møter. Pakkeforløp involverer mange, og det vil ta tid å få dem til å virke. Sintef har fått i oppdrag å evaluere innføringen av pakkeforløp for psykisk helse og rus. Evalueringen vil blant annet gi kunnskap om pasienter og tjenesteyteres erfaringer, og om pakkeforløpene oppfyller intensjonene. Evalueringen skal også bidra til justeringer av pakkeforløpene. Selv om det er for tidlig å si noe om virkningen av pakkeforløpene, er det stor enighet om intensjonene og målene.

Innføring av pakkeforløpene som er omtalt i boks 5.2 adresserer mange av utfordringene som er beskrevet. Det er likevel behov for ytterligere tiltak, både for å støtte ambisjonene med pakkeforløpene og videreutvikle tjenestene. Figur 5.4 viser hvordan noen av tiltakene i denne meldingen understøtter hele forløpet, for eksempel ved bedre pasient- og pårørendeopplæring gjennom lærings- og mestringssentrene. Andre tiltak har større betydning for deler av forløpet, for eksempel mer teambaserte arbeidsformer og etablering av faste samarbeidsstrukturer ved inntak i psykisk helsevern for barn og unge.

5.4 Avklare kapasitetsbehov og organisering

Et viktig spørsmål er hvordan de psykiske helsetjenestene skal dimensjoneres og organiseres fremover. Det er forskjeller i behandlingstilbudet mellom helseforetaksområdene, jf. avsnitt 5.2. Noen av forskjellene er godt begrunnet, mens andre ikke er det. Noen av forskjellene kan også skyldes ulik arbeidsdeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene.6

Det er nødvendig med mer kunnskap om behovet for psykiske helsetjenester. Dersom dagens aktivitet i psykisk helsevern fremskrives, risikerer man å videreføre den geografiske variasjonen i tilbudet. For å kunne fremskrive behovet for dag- og døgntjenester, poliklinikk og ambulante tjenester, er det nødvendig med en bedre analyse av behov og mer avklart arbeidsdeling mellom ulike deler av tjenesten. Flere pasienter vil kunne få bedre tilbud ved å motta tilrettelagte tjenester i kommunen, mer intensive polikliniske behandlingsforløp, nettbasert behandling, eller teambaserte og ambulante tjenester. Samtidig trenger noen langvarig behandling, herunder døgntilbud. Det er bred enighet om at tjenestetilbudet til de med alvorlige psykiske lidelser må forbedres.

Dagens modell for å planlegge og fremskrive aktivitet i spesialisthelsetjenesten er først og fremst utviklet for somatikk. Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har fått i oppdrag å utarbeide en analyse av befolkningens fremtidige behov for psykiske helsetjenester. Det skal gjøres i samarbeid med Folkehelseinstituttet og KS. Det innhentes innspill fra relevante samiske fag- og forskningsmiljøer. Helsedirektoratet skal gi anbefalinger om ansvars- og oppgavefordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene når det gjelder brukere med psykisk helse- og rusutfordringer. Analysen og anbefalingene skal også omfatte den samiske befolkningens fremtidige behov for psykiske helsetjenester. Analysene og fremskrivingene skal ta utgangspunkt i målbildet for utvikling i helsetjenesten i Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Analysen vil også inngå i kunnskapsgrunnlaget for å vurdere dimensjonering av utdanningskapasitet, bemanning og arbeidsdeling mellom ulike yrkesgrupper. Det skal leveres en rapport om arbeidet innen 1. november 2020.

Det vil være ulike forutsetninger for å bygge opp tilstrekkelig kompetanse og tjenester i kommunene og ved de enkelte institusjonene i spesialisthelsetjenesten. Regjeringen legger til grunn at analysene og fremskrivingene vil være et viktig kunnskapsgrunnlag for helseforetakenes utviklingsplaner og utvikling og planlegging av tjenestene i helsefellesskapene. Som omtalt i kapittel 4, bør helsefellesskapene ha et særlig fokus på å utvikle gode tjenester for blant annet barn og unge og personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer.

Det er viktig at virkemidlene understøtter ønsket utvikling av tjenestene. Psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal prioriteres i spesialisthelsetjenesten, og den relative veksten innen psykisk helsevern og TSB skal være høyere enn i somatikken. Dette kalles for prioriteringsregelen eller den gylne regel. Måloppnåelsen har vært varierende, noe som også skyldes innretningen av regelen, som kan medføre målkonflikter og utilsiktede konsekvenser. For eksempel kan økt bruk av ambulante tjenester gi lavere aktivitetstall, ettersom denne formen for poliklinsk kontakt er mer tidkrevende, men samtidig innebærer færre konsultasjoner. Regjeringen vil videreføre hovedformålet om å prioritere psykisk helsevern og TSB, men vurdere om analysen og fremskrivingene kan gi grunnlag for en mer målrettet innretning på prioriteringsregelen på sikt.

5.5 Prioritere kvalitet og fagutvikling

Tjenestene bør i større grad innrettes etter om hjelpen faktisk hjelper og om den bidrar til bedre livskvalitet og mestring av eget liv, sett med pasientens øyne. Helsetilsynet har pekt på behov for å styrke den faglige ledelsen innen psykisk helsevern. Behandlere og ledere innen psykisk helsevern må blant annet ha god tilgang til styringsinformasjon som grunnlag for å utvikle tjenestene til det beste for pasienter og pårørende. En viktig forutsetning er oppdatert kunnskap om innhold og kvalitet i behandlingen, og systematikk for å planlegge, følge med på, evaluere og korrigere egen virksomhet. Det er også viktig å sikre at ledelsen på alle nivåer har god kompetanse om psykisk helsevern og TSB.

5.5.1 Styrke brukermedvirkning og kunnskap om brukernes opplevelser

Bruker- og pårørendemedvirkning har vært sentralt i utviklingen av pakkeforløp psykisk helse og rus, og er en rød tråd gjennom hele forløpet, jf. boks 5.2. Det er likevel behov for ytterligere tiltak slik at pasienter og pårørende involveres i enda større grad i behandling og utvikling av tjenesten. Regjeringen vil derfor gjennomføre tiltak for å styrke brukermedvirkning og øke kunnskapen om brukernes opplevelser:

• Utvikling av flere samvalgsverktøy: De regionale helseforetakene har etablert et felles prosjekt for å utbrede bruk av samvalg og samvalgsverktøy, jf. avsnitt 3.3.1. Det første samvalgsverktøyet innen psykisk helse er publisert på helsenorge.no og skal gjøre det lettere for pasienter med psykose å ta gode valg om egen behandling i samråd med behandler.

• Flere og forbedrede pasienterfaringsundersøkelser (PasOpp): Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet er bedt om å lage en femårig plan for nasjonale PasOpp-undersøkelser. I tillegg har de fått i oppdrag å lage et system for løpende PasOpp-undersøkelser, hvor pasientene kan gi tilbakemelding etter hvert opphold, og ikke bare gjennom de store nasjonale undersøkelsene. Dette skal, etter planen, tas i bruk for pasienter i døgnbehandling i 2021 og blir et redskap for lokalt forbedringsarbeid. Et nytt spørreskjema er utviklet for å gjøre det lettere å lytte til og bruke barn og unges erfaringer i Psykisk helsevern barn og unge.

• Økt brukermedvirkning i forskning: Andelen forskningsprosjekter i helseforetakene som rapporterer brukermedvirkning har økt hvert år siden 2014, jf. avsnitt 3.3.2. Den høyeste andelen medvirkning rapporteres innenfor psykisk helse og rusområdet med over 88 prosent i 2018, en økning fra 75 prosent i 2017.

• Styrke brukermedvirkning på individnivå: Helsedirektoratet vil utvikle en undervisningsmetode slik at brukere, pårørende og erfaringskonsulenter kan bli enda bedre kjent med hvordan man kan medvirke i eget forløp og hva det kan bety for behandlingen. Metoden skal kunne brukes av alle bruker-, pasient- og pårørendeorganisasjoner.

Brukermedvirkning omfatter også bruk av erfaringskompetanse. Det har vært vekst i bruken av erfaringskonsulenter, både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, i samsvar med målene i Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Tilbakemeldingene viser at det i hovedsak er gode erfaringer med ansatte med erfaringskompetanse, og at dette bidrar til en mer brukerorientert kultur.7 Det er imidlertid behov for å avklare roller og arbeidsforhold for erfaringskonsulentene og styrke opplæringen. Dette ansvaret ligger hos helseforetak og kommuner som arbeidsgivere. Flere har arbeidet systematisk med en slik rolleavklaring og har kunnskap og erfaringer som vil kunne ha overføringsverdi til andre. Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse skal samle, systematisere og formidle bruker- og pårørendekunnskap. Senteret har gitt ut en håndbok for arbeidsgivere som skal ansette erfaringskonsulenter innen psykisk helse- og rusområdet. De gjennomfører årlige undersøkelser om erfaringskonsulentenes arbeidssituasjon og arrangerer nettverkssamlinger. I den nasjonale gjennomgangen av kompetansemiljøene (jf. omtale i avsnitt 5.5.3) vil det også vurderes hvordan ulike aktører kan samarbeide om å videreutvikle opplæringen og rollene for ansatte og representanter med brukererfaring.

Illustrasjonsfoto fra St. Olavs hospital HF, Borgos Foto AS

5.5.2 Mer kunnskap om variasjon, anbefalt behandling og utfall av behandling

Ledere og ansatte i psykisk helsevern trenger mer kunnskap om effekt av behandlingen og hvordan det går med pasientene innenfor psykisk helsevern. Dette vil være viktig for systematisk forbedring, planlegging og ledelse av tjenestene både lokalt, regionalt og nasjonalt. Det blir utviklet nye kvalitetsindikatorer i forbindelse med implementering av pakkeforløpene, og Helsedirektoratet utvikler et dashbord for tjenesten der styringsinformasjonen blir samlet. Det er også initiert arbeid med flere nasjonale kvalitetsregistre og helseatlas8 på psykisk helse- og rusområdet. Samlet vil dette bidra til å gi tjenestene bedre oversikt over egen praksis og omfanget av uønsket variasjon.

Kvalitetsregistre vil legge til rette for utvikling av tjenestene. KVARUS (Kvalitetsregister for behandling av skadelig bruk eller avhengighet av rusmidler) fikk status som nasjonalt medisinsk kvalitetsregister i 2018. Registeret skal tas i bruk i 2020. KVARUS er samkjørt med pakkeforløp for TSB. NorSpis (Norsk kvalitetsregister for behandling av spiseforstyrrelser) fikk status som nasjonalt kvalitetsregister i 2015, og datainnsamling startet i 2017. Innen psykisk helsevern for barn og unge er det utviklet flere lokale kvalitetsregistre, blant annet ved Universitetssykehuset Nord Norge HF. De regionale helseforetakene utarbeidet i 2018 rapporten «Plan for prioriterte fagområder for utvikling av nye medisinske kvalitetsregistre». På bakgrunn av planen er det igangsatt arbeid med å utrede nasjonale kvalitetsregistre innen psykisk helsevern.

De regionale helseforetakene har også fått i oppdrag å utarbeide helseatlas. Det er igangsatt arbeid med et oversiktshelseatlas innen psykisk helsevern og TSB, og det planlegges et helseatlas for psykisk helse og somatiske helsetjenester. Helseatlas vil, sammen med flere kvalitetsregistre, være et viktig bidrag for å styrke arbeidet i tjenestene med å redusere uønsket variasjon og gi bedre behandling lokalt.

5.5.3 Raskere innføring av nye arbeidsformer og metoder

Det tar ofte lang tid fra arbeidsformer og metoder har dokumentert effekt til de blir vanlige i helsetjenesten. Det er allerede flere forbedringstiltak i gang for å understøtte tjenestene i dette arbeidet:

• Oppdatere retningslinjer: Helsedirektoratet vil revidere flere retningslinjer og veiledere, og disse vil bli publisert i digitalt format.

• Kartlegge etterlevelse av retningslinjer: Gap-undersøkelse9 er et verktøy for å sammenlikne nåværende praksis med anbefalinger i de nasjonale faglige retningslinjene på psykisk helse- og rusområdet. Det brukes også som et hjelpemiddel for ledere for å implementere retningslinjer ved egen enhet eller avdeling.

• Bruke simulering: I noen sammenhenger er trening ved hjelp av simulering et godt virkemiddel for å gi pasienten god behandling; både individuell ferdighetstrening og trening på samhandling i akutte og komplekse situasjoner. For å utnytte kapasitet og kunnskap, skal det opprettes et nasjonalt nettverk for deling av metoder for utvikling av simuleringsopplegg, jf. avsnitt 9.10.

• Systematisk bruk av kvalitetsmåling og forbedringsmetodikk: Nye arbeidsmetoder som innføres, bør kunne måles med hensyn til kvalitet og resultat. Strukturert og systematisk implementering er også et viktig sukesskriterium. Gode eksempler internasjonalt og i Norge er kvalitetsmåling ved Individuell jobbstøtte (IPS), oppsøkende behandlingsteam (ACT) og trening i livsmestring og tilfriskning (IMR) og behandling av tvangslidelser (OCD). På grunn av kvalitetsmåling vet man at disse metodene har bidratt til mer effektiv hjelp.

• Som oppfølging av Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2022) Mestre hele livet, har man kartlagt forskning på psykisk helse i Norge de siste fem årene.10 Rapporten gir en oversikt over forskningsinnsatsen, forskningssvake områder og kunnskapshull. Den vil være et nyttig grunnlag for de regionale helseforetakene, Folkehelseinstituttet og andre aktører for å sikre best mulig utnyttelse av ressursene ved prioritering av forskningsområder.

I tillegg vil regjeringen i Nasjonal helse- og sykehusplan fremme følgende tiltak:

Simulering er klinisk trening som omhandler alt fra individuell ferdighetstrening til samhandlingstrening i akutte og komplekse situasjoner. Treningen tilpasses slik at deltakerne møter realistiske situasjoner. Målet med treningen er at helsepersonell blir bedre faglig og får et bredere handlingsrepertoar.

Kilde: Sykehuset Innlandet HF

• Bruke systemet Nye metoder mer: Det er et mål at helseforetakene legger til rette for at flere metoder innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal meldes inn og vurderes i systemet Nye metoder. Nye metoder er etablert for å sikre raskere innfasing av trygge og virksomme metoder, og utfasing av metoder som har liten effekt. Systemet har i liten grad vært brukt for metoder innen psykisk helsevern og TSB.

• Gjennomgå roller og ansvar for kompetansemiljøene innen psykisk helse- og rusområdet: Disse miljøene er sentrale aktører for å understøtte implementering av kunnskapsbasert behandling og nye metoder. Det kan være potensial for å bruke disse ressursene enda bedre og mer systematisk. På bakgrunn av en evaluering fra Helsedirektoratet (2018) vil det bli gitt oppdrag om at dagens organisering av nasjonale og regionale funksjoner på psykisk helse- og rusområdet skal gjennomgås.

En internasjonal kunnskapsoppsummering knyttet til implementeringen av behandlingsprogrammet Improving access to psycholgical therapies (IAPT), som tilsvarer Rask psykisk helsehjelp i Norge, viser at kortere ventetider og god organisering av tjenestene gir bedre utfall av behandlingen.11 Studien viser at 33 prosent av behandlingsutbytte kan tilskrives organiseringen og det hevdes at effektiv implementering har samme betydning som valg av metode og terapien i seg selv. Fem organisatoriske forhold fremheves som faktorer for positivt behandlingsutbytte, i tillegg til bruk av pasientrapporterte data til å justere behandlingen:

• Behandlere som tidlig identifiserer relevant behandlingsfokus overholder sannsynligvis de kliniske retningslinjene.

• Kort ventetid bevarer pasientens behandlingsmotivasjon og gir større engasjement.

• Høyere behandlingsintensitet og flere konsultasjoner på kortere tid, spesielt for dem som hadde lite utbytte i starten.

• Færre ikke-møtt timer.

• Mer tid brukt på behandling og mindre tid brukt til utredning.

5.6 Videreutvikling av tjenestene

Analysen av behovet for psykiske helsetjenester og anbefalinger om hvordan arbeidsdelingen skal være, jf. avsnitt 5.4, vil være et sentralt utgangspunkt for videreutvikling av tjenesten fremover. På noen sentrale områder er det imidlertid mulig å slå fast ønsket retning allerede nå. Det gjelder særlig bruk av teknologi for å yte bedre tjenester og flytte tjenestene nærmere pasienten, samhandling mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste, herunder mer teambaserte og ambulante arbeidsformer, bedre samarbeid om arbeid og helsetiltak og tettere integrering av avtalespesialister. Utvikling av tjenesten i denne retning innebærer, etter regjeringens syn, en nødvendig modernisering som vil gi bedre og mer bærekraftige tjenester. Utvikling av tilbudet til pasienter med store og sammensatte behov, og barn og unge, er omtalt i avsnitt 5.7 og 5.8.

5.6.1 Bedre bruk av digitale tjenester

De siste årene er det utviklet flere nettbaserte behandlingstilbud for de vanligste psykiske lidelsene som angst og depresjon. Å bygge ut digitale tjenester og andre lavterskeltilbud bidrar til nærhet og bedre tilgjengelighet.

Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse har etablert prosjektet Mestringsverktøy for psykisk helse, hvor det arbeides med å utvikle en læringsportal der brukeren får veiledet selvhjelp eller nettbasert oppfølging og behandling av behandler i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette vil kunne gi flere hjelp til å mestre sin livssituasjon – uten lang ventetid. En pilot ble igangsatt i 2018.

Beslutningsforum for nye metoder godkjente i januar 2019 at terapeutveiledet internettbehandling ved psykiske lidelser (eMeistring) kan tas i bruk når det er hensiktsmessig. Kunnskapen om behandlingsformen har til nå vært lite formidlet og etablert i tjenestene. I tillegg til Helse Bergen HF finnes tilbudet ved Solli DPS, Vestfold DPS og Nidaros DPS. Fagmiljøet i Helse Bergen opplever økt forespørsel om å kunne ta i bruk eMeistring fra flere helseforetak.

Veiledet nettbasert behandling for angst og depresjon har vist seg å gi like gode resultater som fysisk møte mellom pasient og behandler, og effekten holder seg stabil tre år etter behandlingen.12 Denne typen behandling kan bidra til å nå pasientgrupper som har høy terskel for å oppsøke hjelp, eller av andre grunner har utfordringer med å komme i kontakt med hjelpeapparatet (f.eks. reisevei, skole/jobb). Veiledet nettbasert behandling kan gi økt mestringsfølelse og kontroll og en mer aktiv pasientrolle hvor man i større grad tar ansvar for egen mental helse. Samtidig frigjøres ressurser til behandling av andre pasienter.

Finnmarkssykehuset HF har tatt i bruk video i pasientbehandling. I 2018 hadde behandlerne ved klinikk psykisk helsevern og rus nesten tusen pasientkonsultasjoner med video. Antallet vil øke markant i 2019. Finnmarkssykehuset HF har opprettet en beredskapsordning tilknyttet akuttilbudet (innen 24 timer) med en vaktordning der leger har telefonisk hjemmevakt på ettermiddag/kveld og i helger. Hjemmevaktordningen er tilrettelagt for bruk av videokommunikasjon. Her finner overlege på vakt i Finnmarkssykehuset og kommunal legevaktlege i samråd med pasienten og eventuelt vaktlege på Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) den beste løsningen for pasienten i tett dialog med aktuell døgnenhet. Finnmarkssykehuset tar også i bruk video for å nå ut med spesialister i akutte situasjoner. Der kan overlege på vakt i Finnmarkssykehuset, kommunal legevaktlege og vaktlege på UNN i samråd med pasienten, finne den beste løsningen. Det avholdes faste ukentlige felles videomøter mellom døgnenhetene i Klinikk psykisk helsevern i Finnmarkssykehuset (Alta, Tana og Karasjok) og akuttposten på UNN for oppfølging av pasienter og pasientforløp.

Bruk av video i behandlingen gir mulighet for tettere oppfølging og bedre kontinuitet, samtidig som terapeuten blir mer tilgjengelig. Det blir også enklere for pårørende eller hjelpere i hjemkommunen å delta i samtalen. Bruk av video gjør at reisebelastningen blir mindre for pasientene, som betyr mindre fravær fra jobb og skole. Pasienter og behandler slipper å avlyse avtalt time på grunn av vær- og føreforhold. For noen pasienter kan det være lettere å sitte hjemme hvor de føler seg trygge under samtalene. Det er imidlertid viktig å møte pasienten fysisk for å etablere kontakt og få folk til å bli trygge på bruk av video. Det er vanlig å kombinere behandling ved poliklinikken og bruk av video.13

Regjeringen vil tilpasse nasjonale rammebetingelser, herunder finansieringsordninger og regelverk, for å legge til rette for denne utviklingen av tjenesten, jf. nærmere omtale i kapittel 7 (teknologi) og 11 (finansiering).

5.6.2 Samarbeid om henvisninger og avklaring av tjenestetilbud

Variasjon i andel pasienter som får avslag på henvisning til psykisk helsevern, viser at det er ulik forståelse av hvilke pasienter som har behov for behandling i psykisk helsevern og hvem som bør få tilbud i kommunen. En undersøkelse fra Folkehelseinstituttet viser at fastlegene mener at tilgangen til DPS rundt henvisningssituasjonen har blitt dårligere fra 2014 til 2018.14 Samtidig er det gode samarbeidsmodeller flere steder.

Ved Nidaros DPS er det etablert et eget team av psykiatere og psykologspesialister som, sammen med samhandlingskoordinator, jevnlig drar ut til fastlegekontor for å diskutere pasienter som skal henvises. Erfaringene er at fastlegene blir bedre kjent med spesialistene, og får diskutert alternative løsninger for pasienter som ikke skal i behandling i DPS. Andre tar pasientene inn til vurderingssamtale før man avgjør om man skal gi tilbud om videre behandling i DPS, eller om pasienten skal følges videre av fastlege og andre kommunale helse- og omsorgstjenester, for eksempel ved Halden DPS og Tiller DPS. Dette bidrar også til reduksjon i avslag. Regjeringen legger til grunn at helseforetakene viderefører arbeidet med bedre samarbeid rundt henvisninger. Dette er særlig viktig for barn og unge, og det er gitt et eget oppdrag om å beskrive og foreslå modeller, jf. avsnitt 5.8.3.

Også i andre deler av forløpet er det behov for gjensidig veiledning og dialog. Pakkeforløpene har derfor konkrete anbefalinger om rutiner for samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommune, fastlege og andre relevante aktører både rundt inntak, underveis og ved avslutning. Ved avslag bør det gis en faglig begrunnelse for avslaget og det bør gis anbefalinger om annen aktuell behandling eller oppfølging. Helsedirektoratet vil følge med på evalueringen av pakkeforløpene for å vurdere om det er nødvendig å gjøre presiseringer knyttet til samhandling og koordinering. I tillegg har Helsedirektoratet foreslått å revidere den nasjonale veilederen Sammen om mestring – lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne, og gi anbefalinger om hvordan kommuner og spesialisthelsetjeneste bør innrette og organisere tilbudet.

5.6.3 Mer teambaserte arbeidsformer

Teambaserte arbeidsformer gir gode resultater når man skal tilby helhetlige og integrerte tilbud til mennesker med omfattende psykiske lidelser og rusmiddelproblemer. ACT-team, som er en modell for å gi oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, er ett eksempel som har dokumentert god effekt. Det er etablert ACT-team i alle helseregioner, og det har vært en stor økning i FACT-team. FACT-team har en større målgruppe enn ACT-teamene, men det er ikke forsket like mye på disse. Evalueringen av ACT-team i Norge viste at antall døgnopphold og døgnopphold på tvang i psykisk helsevern ble halvert i løpet av to år.15 En utredning fra Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NK-ROP) viser at man kan nå 90 prosent av befolkningen med ACT/FACT-team. Kriteriet er blant annet at det skal være mulig å nå målgruppene innen en times reise.

Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NK-ROP) gjennomfører nå en forskningsbasert evaluering av de syv første FACT-teamene, som skal være ferdig ved utgangen av 2019. De skal også vurdere hvordan modellen kan justeres til mer spredtbygde områder med store avstander og hvordan digitale verktøy kan være en løsning for å sikre tett daglig kontakt mellom de ansatte i teamet, og mellom ansatte og brukere.16 Dette er blant annet tatt i bruk i FACT Lofoten, som er et nyetablert samhandlingsteam mellom Nordlandssykehuset og kommunene Vågan, Vestvågøy, Flakstad og Moskenes. Det er et befolkningsgrunnlag på 23 350 innbyggere med reiseavstander opp mot ca. 2,5 timer hver vei.

Helsedirektoratet har, siden det første ACT-teamet ble etablert i 2009, stimulert til utbygging av ACT- og FACT-team gjennom tilskudd, nasjonalt opplæringsprogram, ledernettverk og kvalitetsmålinger. Regjeringen mener samtidig at slike team er en integrert del av ansvaret som helseforetak og kommuner har for å yte gode og forsvarlige helsetjenester.

Regjeringen har som mål at tverrfaglige ambulante team implementeres der det er befolkningsmessig grunnlag for det, og forutsetter at helseforetak og kommuner legger dette til grunn for planlegging og utvikling av tjenestene. Som omtalt i kapittel 11, er ambulante oppsøkende behandlingsteam inkludert i innsatsstyrt finansiering.

Foto: Freestock

Det er flere eksempler på teambaserte samhandlingstiltak mellom helseforetak og kommuner rettet mot eldre med psykiske lidelser. Ved Diakonhjemmet har de i samarbeid med sykehjemetaten i Oslo opprettet delte stillinger mellom alderspsykiatrisk avdeling og sykehjem. Diakonhjemmet og Oslo kommune har også etablert FACT-team for hjemmeboende eldre med alvorlig psykisk sykdom som trenger behandling og tjenester fra flere nivåer samtidig. SAM-AKS-prosjektet ved Sykehuset Innlandet HF, der spesialsykepleiere ved alderspsykiatrisk avdeling samarbeider med ansatte i kommunene, er omtalt i kapittel 4.

Helsedirektoratet har nylig publisert Nasjonale faglige råd for psykiske lidelser hos eldre.17 Det er tydelige anbefalinger om at psykisk helsearbeid i kommunen, DPS og privatpraktiserende spesialister i psykiatri og klinisk psykologi bør tilby utredning og behandling av eldre med psykisk sykdom, på lik linje med yngre voksne.

5.6.4 Samarbeid om arbeid og helse

Det er godt dokumentert at det å være i arbeid og utdanning er helsebringende. Likevel har deltakelse i arbeid og utdanning tradisjonelt vært lite utnyttet som terapeutisk virkemiddel i behandling. Dette gjelder både innen psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og ulike somatiske fagområder. Det er utviklet modeller og etablert tiltak flere steder der helsetjenesten og Nav samarbeider strukturert gjennom et behandlingsforløp, og som bidrar til både bedre helse, arbeidsinkludering, utdanning og redusert sykefravær, blant annet gjennom Individuell jobbstøtte (IPS), Skole og JobbResept og HelseIArbeid, som er et av virkemidlene i IA-avtalen. Mange vil trenge samtidig bistand fra både helsetjenestene og Nav. De regionale helseforetakene og Arbeids- og velferdsdirektoratet har etablert et systematisk samarbeid. Det er inngått samarbeidsavtaler mellom helseforetakene og Arbeids- og velferdsdirektoratet, og også på kommunenivå har det vært en positiv utvikling.

Flere helseforetak etablerer tverrfaglige poliklinikker innen somatikk og psykisk helsevern med tilstedeværende Nav-koordinatorer, blant annet ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Helgelandssykehuset HF, Nordlandssykehuset HF og Helse Stavanger HF. Det er også samlokaliserte arbeidsrettede poliklinikker for somatikk og psykisk helsevern i Helse Sør-Øst. Individuell jobbstøtte (IPS) prøves ut flere steder og er evaluert med gode resultater.

Helse- og omsorgsdepartementet avsetter årlig søkbare tilskuddsmidler til IPS og jobbmestrende oppfølging (JMO) i kommuner og helseforetak. Arbeids- og sosialdepartementet tildeler også midler til slike tiltak. Midlene under Raskere tilbake-ordningen ble overført til de regionale helseforetakenes ordinære budsjetter fra 2018.

Som ledd i innføring av pakkeforløp innen psykisk helse og rus, er det gitt tydelige anbefalinger om at den enkeltes forhold til arbeid eller utdanning skal inngå i kartleggingen, og at det som ledd i behandlingen, lages en plan for å fortsette i eller vende tilbake til skole/arbeid. Ved avslutning av pakkeforløpet skal spørsmål om pasienten har fått meningsfull aktivitet inngå i sjekklisten.

Regjeringen legger til grunn at spesialisthelsetjenesten og kommunene fortsatt samarbeider med Nav og viderefører og sprer virksomme, arbeidsrettede tiltak innen helse og arbeid/utdanning. Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet samarbeider om å videreutvikle arbeid-helseområdet som et fagfelt og vil utarbeide nasjonale faglige retningslinjer/veileder om arbeid og helse.

5.6.5 Tettere integrering av avtalespesialister

Avtalespesialistene utfører om lag 25 prosent av den samlede polikliniske aktiviteten i psykisk helsevern for voksne, men det er store geografiske forskjeller i dekningen av avtalespesialister. Departementet har gjennom flere år vært opptatt av å integrere avtalespesialistene i den øvrige spesialisthelsetjenesten. Det er inngått samarbeidsavtaler mellom helseforetakene og avtalespesialistene, og det pågår arbeid knyttet til avtalespesialistenes fremtidige rett og plikt til vurdering og tildeling av pasientrettigheter.

Det vil også styrke kvaliteten i pasienttilbudet hvis avtalespesialistene blir inkludert i pakkeforløpene i spesialisthelsetjenestene, og at forløpskoordinator også får ansvar for å koordinere tilbud til pasienter som går til avtalespesialist. Dette vil også kunne sikre mer sammenhengende tilbud for pasienter der det blir behov for tettere oppfølging eller annet behandlingstilbud enn det avtalespesialisten kan gi.

Regjeringen vil gi et oppdrag til de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet, i samarbeid med blant annet Legeforeningen og Psykologforeningen, om å utrede hvordan avtalespesialistene kan inkluderes i pakkeforløpene, herunder hvilke endringer dette forutsetter i veiledere, IKT-løsninger, finansiering og avtaleverk. Tidspunktet for dette utredningsarbeidet må ses i sammenheng med annet utviklingsarbeid knyttet til avtalespesialistordningen, herunder avtalespesialistenes rolle i rettighetsvurdering.

5.7 Tjenester til brukere med alvorlige og sammensatte behov

Vi har fortsatt en vei å gå for å tilpasse gode hjelpetilbud for brukere med store og sammensatte behov, slik som alvorlige psykiske og somatiske lidelser og rusproblemer. Dette stiller store krav til samarbeid både innad i spesialisthelsetjenesten og mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. KS har pekt på at de fleste mennesker med psykiske lidelser har det best når de kan få et tilbud i kommunen. Forutsetningen er at spesialisthelsetjenesten bidrar med sitt, og tar ansvar for at det utvikles behandlingstilbud til de sykeste, i samarbeid med kommunen. Derfor er dette én av fire pasientgrupper som helsefellesskapene bør ha særlig fokus på å utvikle gode tjenester for. I dette kapitlet omtales noen av pasientene i denne gruppen og aktuelle tiltak.

God, helhetlig behandling og oppfølging forutsetter tverrfaglig utredning, behandling og oppfølging, tilstrekkelige personellressurser og spesialisert kompetanse, egnede døgnavdelinger og mulighet for langtidsoppfølging, blant annet gjennom ambulante tjenester. For noen er det behov for å få dekket grunnleggende behov, som et trygt sted å bo og utdanning, arbeid og aktivitet. Eksisterende tilbud som brukerstyrte senger og ambulante tjenester, herunder akutteam, bør tas i bruk og videreutvikles til brukere med alvorlige og langvarige lidelser.

I kapittel 4 er det omtalt flere tiltak som vil bidra til bedre forløp for alle pasienter. Sammen med pakkeforløp for psykisk helse og rus vil tiltakene bidra til å forbedre tilbudet også til disse pasientene. Regjeringen har iverksatt flere utredninger og forbedringstiltak som vil være et viktig kunnskapsgrunnlag for tjenestene for å styrke tilbudet til brukere med store og sammensatte behov:

• Opptrappingsplanen for rusfeltet 2016–2020 (Prop. 15 S (2015–2016)) omhandler blant annet betydningen av å tilrettelegge for boliger for vanskeligstilte, jf. også strategien Bolig for velferd (2014–2020). Regjeringen skal legge frem en stortingsmelding om boligsosial politikk. Stortingsmeldingen skal omtale mål, virkemidler og roller i arbeidet med å skaffe boliger til vanskeligstilte på boligmarkedet og styrke den enkeltes mulighet til å mestre boforholdet.

• Nasjonal overdosestrategi 2019–2022 omfatter flere tiltak for å redusere overdødelighet og gi helhetlige tjenester til pasienter med alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer.

• Det utarbeides en ny handlingsplan for forebygging av selvmord og selvskading.

• Autismeutvalget skal gjennomgå og vurdere dagens situasjon for personer med autismeforstyrrelse eller beslektet diagnose og foreslå hvordan man kan forbedre tjenestene til denne gruppen gjennom hele livet.

• Det skal foretas en revisjon av alle tvangshjemler, basert på anbefalingene fra Tvangslovutvalget NOU 2019: 14.

• Nasjonalt kompetansesenternettverk for sikkerhet-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER) skal i 2020 legge fram en rapport til Helsedirektoratet om utskrivningsklare i sikkerhetspsykiatrien. Rapporten vil gi kunnskap om pasientene og anbefalinger om tiltak for bedre ivaretakelse av pasientgruppen.

• Helsedirektoratet og Kriminalomsorgsdirektoratet har gitt anbefalinger om bedre helsetjenester til innsatte i fengsler.18 SIFER har på oppdrag fra Helsedirektoratet utredet områdefunksjoner for spesialisthelsetjenester til innsatte med psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.19

5.7.1 Pasienter med samtidige alvorlige psykiske lidelser, somatisk sykdom og rusmiddelavhengighet

Studier fra Sverige, Finland og Danmark viser at personer som har vært sykehusinnlagt med psykiatrisk diagnose, har 15–20 års kortere forventet levealder enn den øvrige befolkningen.20 Om lag 60 prosent av overdødeligheten kan knyttes til somatiske sykdommer som kan være mulig å forebygge og behandle. Overdødeligheten er høyest hos personer med rusmiddelavhengighet og alvorlig psykisk sykdom.

Et landsomfattende tilsyn med tjenester til personer med samtidig ruslidelse og alvorlig psykisk lidelse (ROP) i 2017–2018 konkluderer med omfattende svikt i tjenestene til denne gruppen både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten.21 Ett fellestrekk var mangler i kartlegging både av rusmiddelproblemer og somatiske sykdommer. Tilsynsrapportens samlede vurdering sier:

Funnene innebærer risiko for at en rekke pasienter og brukere ikke har fått så virkningsfulle tjenester som de burde, i verste fall med alvorlige følger for deres helse og livssituasjon.

Tjenestene til disse pasientene bør være helhetlige og integrerte, noe som stiller store krav både til kommunene og helseforetakene. Pasienter med ROP-lidelser er en liten, men viktig målgruppe for videre utbygging av ACT- og FACT-team. Bolig er et grunnleggende behov som må dekkes før brukeren kan ta fatt på andre utfordringer. I Opptrappingsplanen for rusfeltet 2016–2020 er det blant annet vist til modellen Housing first.22 Mange av sviktområdene som Helsetilsynet peker på, er også sentrale i pakkeforløpene. Helsefellesskapene er viktige arenaer for å etablere samarbeid og felles rutiner lokalt for å utvikle helhetlige og integrerte tjenester til disse brukerne/pasientene.

Regjeringen vil videreføre arbeidet for å redusere sykelighet og for tidlig død av ikke-smittsomme sykdommer. Helsedirektoratet vil, på bakgrunn av Helsetilsynets funn og evalueringen av pakkeforløp, vurdere behov for ytterligere tiltak.

5.7.2 Pasienter med autisme, psykisk utviklingshemming og psykiske lidelser

Mange med autismespekterforstyrrelser og psykisk utviklingshemming har høyere forekomst både av somatiske og psykiske lidelser. I tillegg kan reduserte språkferdigheter hos flere i gruppen føre til at det går lengre tid før sykdommer oppdages og behandles. Disse pasientene har behov for tverrfaglig innsats i både utredning og behandling, og det er stort behov for veiledning fra spesialisthelsetjenesten til de kommunale tjenestene. Det er fortsatt utfordringer med mangel på kompetanse på helhetlig utredning og behandling av disse pasientene både i habiliteringstjenesten og i psykisk helsevern. Flere steder er det etablert gode samarbeidsrutiner og tilbud, blant annet ved Akershus universitetssykehus HF.

5.7.3 Pasienter i sikkerhetspsykiatri

Sikkerhetspsykiatri er et fagfelt som forholder seg til voldelige, alvorlig sinnslidende og/eller seksuelle overgripere som blant annet kan motta behandling på en sikkerhetsavdeling. Pasientene kan være til fare for seg selv og/eller andre. Sikkerhetspsykiatrien skal være en integrert og desentralisert del av den allmenne psykiatriske spesialisthelsetjenesten. Sikkerhetspsykiatrien skal både gi god pasientbehandling og samtidig sørge for et sikkert samfunnsvern. Pasientene i sikkerhetspsykiatrien er en relativt liten, men ressurskrevende gruppe.

Det kreves høy bemanning og kompetanse for å ivareta pasientene i sikkerhetspsykiatrien. Per november 2019 er 219 personer dømt til tvungen behandling i psykisk helsevern. Av disse behandles 100 poliklinisk (i hovedsak ved DPS), mens 119 behandles i døgnavdelinger, de fleste ved lokale sikkerhetsavdelinger. Fra 2008 til i dag har det vært mellom 13 og 33 nye dommer årlig. I 2017 og 2018 har det vært en økning som blant annet kan ha sammenheng med lovendringer (ny særreaksjon) som trådte i kraft 1. oktober 2016, men forklaringene på variasjon i antall dømte er sammensatte og må følges over tid.

Det er utfordringer med uegnet bygningsmasse flere steder. Det er lokale variasjoner når det gjelder kapasitet, men flere avdelinger melder om underkapasitet. I tillegg rapporteres det om pasienter som av forskjellige grunner ikke kan skrives ut, eller ikke kan overføres til lavere sikkerhetsnivå.23 Det er planer om å bygge ut tilbudet flere steder. Likevel kan det være behov for bedre pasientforløp, å styrke tilbudet i spesialisthelsetjenesten og kommunene, samt å etablere botilbud i kommunene i samarbeid med spesialisthelsetjenesten for pasienter som ikke klarer å nyttiggjøre seg ordinære tjenester. Rapporten Nasjonalt kompetansesenternettverk for sikkerhet-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER) skal legge fram i 2020, er et grunnlag for å vurdere tiltak for bedre ivaretakelse av denne pasientgruppen.

5.7.4 Innsatte i fengsler

Innsatte i fengsler har lik rett til helsetjenester som befolkningen for øvrig. Forekomsten av psykiske lidelser og rusmiddelproblemer blant innsatte er betydelig høyere enn i befolkningen generelt24 og mange har skader som følge av isolasjon.25 Det er behov for å styrke tilbudet til disse.

I 2019 blir det etablert et nytt, landsomfattende behandlingstilbud i flere fengsler til innsatte som er dømt for seksuallovbrudd (BASIS-prosjektet), i samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kriminalomsorgen. Det er egne rusmestringsenheter for innsatte med rusproblemer ved 17 fengsler. Det er også egne poliklinikker innen psykisk helsevern ved de største fengslene.

Departementet vil gi de regionale helseforetakene i oppdrag å utarbeide en konkret plan for å etablere en områdefunksjon for spesialisthelsetjenesten innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) for innsatte. En slik områdefunksjon vil medføre at det over tid vil bli stedlig helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten innen psykisk helsevern og TSB i fengslene. Nasjonal veileder for innsatte i fengsel skal også revideres.

5.7.5 Forebygging av kriser og redusert og skånsom bruk av tvang

Fremover er det nødvendig å forebygge akuttinnleggelser gjennom god samhandling mellom aktørene i akuttkjeden, utvikle en tjeneste som kan ivareta akuttberedskapen og som kan gi helsehjelp der folk lever og ferdes. Dette er omtalt i kapittel 6.

Det er også tverrpolitisk enighet om å redusere tvangsinnleggelser og tvangsmiddelbruk i psykisk helsevern. De geografiske variasjonene i tvangsbruken er fremdeles store, til tross for en rekke tiltak for riktig og redusert bruk av tvang. Helsedirektoratet utarbeider nasjonale faglige råd for forebygging og skånsom bruk av tvang.

Det har vært gjennomført prosjekter lokalt som viser at bevisst og systematisk arbeid med holdninger, kompetanse og organisering kan bidra til å redusere bruken av tvang. Et eksempel er nasjonalt opplæringsprogram for møte med aggresjonsproblematikk (MAP). Målet er å bidra til bedre individuell behandling og økt sikkerhet og trygghet for pasienter og personell, ved tidlig å gjenkjenne tegn på uro og aggresjon, samt intervenere aktivt med terapeutiske virkemidler. Slik reduseres forekomsten av aggressive og voldelige episoder og bruk av makt og tvang. Holdninger som empati, likeverd og respekt står sentralt. Programmet er et nasjonalt samarbeidsprosjekt mellom de fire regionale helseforetakene. Implementeringen starter høsten 2019. Hvordan tilbudet i psykisk helsevern innrettes er også avgjørende. Tvangslovutvalget (NOU 2019: 14) viser blant annet til effekt av å endre psykiatriske akuttavdelinger fra lukkede til åpne avdelinger. Resultatet var betydelig mindre bruk av isolasjon/skjerming av pasienter og generell nedgang i bruk av tvungen legemiddelbehandling. Det ble ikke rapportert om flere uønskede hendelser som følge av endringen.

Intensjonen med å endre fra lukket til åpen psykiatrisk avdeling er å fremme tillit og dialog samtidig som man har nødvendige sikkerhetstiltak i nødsituasjoner. I Norge ønsker Lovisenberg Diakonale Sykehus å prøve ut en slik modell, kalt Åpen dør ut-prosjektet, jf. boks 5.7. Målet er å redusere bruken av tvang ved å øke pasientenes frihet og tillit.

5.8 Tjenester til barn og unge med psykiske lidelser

5.8.1 Om barn og unge og deres behov

Barn og unge med psykiske plager og lidelser er en sårbar gruppe. Viktige barneår og resten av livsløpet kan bli preget dersom det ikke settes inn riktig hjelp til riktig tid. For barn og unge vil potensialet for forebygging gjennom tidlig innsats og behandling bidra til mindre helsetap og bedre livskvalitet. Barn og unge og deres familier bør derfor raskt få avklart hjelpebehovene og hvem som skal yte hjelpen, og det tverrfaglige tilbudet til barn og unge med alvorlige eller omfattende vansker bør styrkes.

Et godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene vil bidra til mer samordnede tjenester for barn og unge. Derfor er barn og unge én av fire pasientgrupper som helsefelleskapene bør prioritere å utvikle gode tjenester for. Regjeringen har også satt i gang et tverrdepartementalt arbeid som utreder regelverksendringer m.m. for å styrke det tverrfaglige og tverrsektorielle samarbeidet rundt barn og unge.

Borgos Foto AS

Omtalen av barn og unge må ses i sammenheng med Opptrappingsplan for barn og unges psykisk helse og de øvrige tiltakene i denne meldingen og dette kapitlet.

I 2018 fikk 58 600 eller om lag 5,2 prosent av barn og unge under 18 år behandling i psykisk helsevern for barn og unge. Det er store forskjeller mellom helseforetaksområdene i omfanget av pasienter som var i kontakt med psykisk helsevern for barn og unge og som var hos avtalespesialister. Korrigert for størrelsen på befolkningen ble det behandlet flest pasienter i Helse Nord. De fleste, 96 prosent, behandles kun poliklinisk, mens noen barn og unge med alvorlige eller omfattende psykiske lidelser behandles i døgnavdelinger. Fra 2013 til 2018 har det vært en økning i andelen som følges opp poliklinisk etter døgnbehandling. I 2017/2018 hadde 67 prosent poliklinisk kontakt 30 dager etter utskrivning. Det har også vært økning i andelen som hadde ny innleggelse innen 30 dager, fra 16 prosent i 2013/2014 til 21 prosent i 2017/2018. Tallet på døgnplasser har over de siste 20 årene holdt seg relativt stabilt i det psykiske helsevernet for barn og unge.26 Fra 2014 til 2018 har omfanget av oppholdsdøgn økt i alle helseregioner.27 Som omtalt under avsnitt 5.4 er det gitt et oppdrag til Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene om å utarbeide en analyse av befolkningens framtidige behov for psykiske helsetjenester. Det framtidige behovet for dag- og døgntjenester m.m. for barn og unge vil også inngå i dette arbeidet.

Figur 5.9 viser at gutter har størst bruk av tjenester i barneårene og tidlig ungdom, mens jenter har størst bruk av tjenester i 16–17 års-alderen. For guttene er det en overvekt av gutter som får utredet ADHD eller ulike tilpasningsforstyrrelser, mens for jenter er hovedvekten av pasientene henvist med mistanke om depresjon eller angstlidelse. De siste fem årene har det vært en økning i andelen jenter i alderen 15–17 år som har fått en diagnose etter utredning i psykisk helsevern for barn og unge, fra 5 til 7 prosent. Hoveddelen av denne økningen kan knyttes til en økning i depresjon, angstlidelser, tilpasningsforstyrrelser og spiseforstyrrelser. For gutter i samme aldersgruppe holder forekomsten seg mer stabil på 4 prosent. Tendensen er den samme når man ser på hvor mange barn og unge som har vært i kontakt med fastlege eller legevakt på grunn av psykiske lidelser eller problemer.

Kilde: Helse Sør-Øst RHF/Norsk Pasientregister

Som omtalt innledningsvis, vet vi at det skjer en betydelig fagutvikling på feltet, og mange oppnår gode resultater. En undersøkelse fra Folkehelseinstituttet (FHI) i 2018 viser at selv om det er forbedringsområder, er en stor andel av de foresatte fornøyd med tilbudet ved BUP, særlig når det gjelder å bli møtt med høflighet og respekt av behandlerne, og om behandlerne har omtanke og omsorg for barnet deres.

Regjeringen har allerede iverksatt flere tiltak for å styrke tjenestene til barn og unge:

• Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse (2019–2024) inneholder både helsefremmende, forebyggende og behandlingsrettede tiltak, og må ses i sammenheng med nasjonal helse- og sykehusplan.

• Likeverdsreformen for barn og familier som har eller venter barn med behov for sammensatte tjenester, berører en rekke samfunnsområder. Et sentralt mål er at barn med behov for sammensatte tjenester og deres familier, skal motta sammenhengende og gode tjenester, og at pårørende skal oppleve ivaretakelse og inkludering.

• Det er utarbeidet egne pakkeforløp for barn og unge og samhandlingsforløp for kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn i barnevernet, jf. omtale i boks 5.2.

• DIGI-UNG, Digitale tjenester til barn og unge: Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse har, i samarbeid med Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, satt i gang Digi-ung. Formålet er at barn og unge enkelt skal kunne finne eller få hjelp på ett sted, uavhengig av tematikk.

• Bedre psykisk helsehjelp til barn i barnevernet er en felles satsing mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Barne- og familiedepartementet og er nærmere omtalt i Opptrappingsplan barn og unges psykiske helse. Sentrale tiltak er etableringen av barnevernsansvarlig i BUP, helseansvarlig i barnevernet, samarbeidsavtaler, utvikling av samhandlingsforløp mellom barnevern og helsetjenestene og etablering av to institusjoner for barn og unge som har behov for både helsehjelp og/eller spesialisert omsorg utenfor hjemmet. God hjelp som samtidig gir god bruk av samlede ressurser, må bygge på felles forståelse i barnevern, i kommunale helsetjenester og i BUP av hva barna trenger, kunnskap om hverandres kompetanse, oppgaver og muligheter, og en erkjennelse av hva de andre tjenestene trenger for at oppgaven skal kunne løses i fellesskap. Erfaringene viser videre at det er mulig å utrette mye gjennom ambulante tiltak. Et eksempel er «Stillasbyggerne» på Romerike.

5.8.2 Utfordringer

De fleste utfordringer og tiltak som er omtalt i dette kapitlet og i kapittel 4, er også sentrale for utvikling av bedre tjenester til barn og unge. Barn og unge er imidlertid i langt større grad avhengig av sine omgivelser enn voksne, og det er ofte enda flere aktører som må samhandle. Foresatte og pårørende har også en viktig rolle. Barn er særlig sårbare for å bli tatt ut av sitt daglige miljø, og behandlingen bør i størst mulig grad gis poliklinisk og ambulant på de arenaene barn og unge er. Det er også behov for å utvikle flere digitale og ambulante tilbud.

Enkelte utsatte barne- og ungdomsgrupper får ikke god nok samordnet hjelp. Dette gjelder for eksempel barn i barnevernet og barn og unge med rusproblemer. Det er også variasjon i tilbudet til enkelte grupper, for eksempel sped- og småbarn. Et fellestrekk er at tjenestene ikke klarer å avdekke behov og gi tilstrekkelig hjelp. Dette gjelder også for barn som har blitt utsatt for vold, overgrep og omsorgssvikt og andre med økt sårbarhet for psykiske vansker og lidelser. Mange har behov for flere hjelpetiltak samtidig. Flere helseregioner har i utviklingsplanene fremhevet behovet for å styrke tilbudet til barn og unge med sammensatte behov. Kommunene vurderer også tilbudet til barn og unge med alvorlig problematikk som dårligere enn tilbudet til voksne.28

5.8.3 Styrking av samarbeidet rundt inntak

I tråd med Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse og anbefalingene i pakkeforløp for barn og unge, vil regjeringen styrke samarbeidet rundt inntak. Flere steder har kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten etablert samarbeid som bidrar til tidlig dialog og rask avklaring av helsehjelp. Veiledning, inntak ute i kommunene og samkonsultasjoner er eksempler på samarbeidsløsninger som bidrar til å gi riktig hjelp raskere. Andre potensielle gevinster er færre avslag, styrket samhandling, kompetanseoverføring og mer hensiktsmessig bruk av tjenester.

Ansatte i kommunen er ofte i posisjon til å oppdage og følge opp barn som lever i en utsatt, uforutsigbar og vanskelig omsorgssituasjon. Det er ikke sikkert at alle som henvises skal ha behandling i spesialisthelsetjenesten, men spesialisthelsetjenesten må være tilgjengelig for veiledning og samarbeid når det er behov for det. Det kan være praktiske utfordringer ved lange avstander og at avdelinger innen psykisk helsevern for barn og unge kan ha ansvar for mange kommuner. Interkommunalt samarbeid og digitale tjenester kan bøte på disse utfordringene.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag, i samarbeid med KS, brukerorganisasjoner og de regionale helseforetakene, å beskrive og foreslå modeller for bedre samarbeid om avklaring av helsehjelp. De skal vurdere hvordan styringskrav og virkemidler best kan innrettes slik at de stimulerer til mer dialog i henvisningsprosessen. Formålet er å legge til rette for at flere barn og unge raskt får avklart hjelpebehov og hvem som skal yte hjelpen. Regjeringen vil følge opp dette med et oppdrag til de regionale helseforetakene om å innføre bedre rutiner for avklaring av hjelpebehov hos barn og unge basert på Helsedirektoratets anbefalinger.

5.8.4 Tydeligere oppgavedeling og felles ansvar

Regjeringen vil tydeliggjøre oppgavedeling og felles ansvar. I tråd med Opptrappingsplan for barn og unges psykiske helse vil Helsedirektoratet få i oppdrag å utarbeide en nasjonal veileder for barn og unges psykiske helse som tydeliggjør forventningene til samarbeid og samhandling på tvers av tjenester, nivåer og sektorer. Dette vil også være grunnlag for bedre felles planlegging i helsefellesskapene. Arbeidet med veilederen skal ses i sammenheng med det pågående tverrdepartementale arbeidet som blant annet ser på regelverksendringer og det skal utarbeide en tverrsektoriell veileder om regelverket om samarbeid mellom de som yter velferdstjenester til barn og unge.

Et godt eksempel på tydeliggjøring av roller og ansvar er prosjektet Barn og unges helsetjeneste, som Helse Fonna HF har gjennomført sammen med 19 kommuner og brukere. Prosjektet har utviklet syv samhandlingsforløp som tydeliggjør ansvars- og oppgavedeling. Samhandlingsforløpene beskriver aktuelle tiltak fra det oppstår en bekymring for et barn eller ungdoms psykiske helse, til det er gjennomført kartlegging og oppfølging i kommunen, og til gjennomført pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten. Samhandlingsforløpene beskriver de ulike tjenestenes roller i det psykiske helsearbeidet og ansvarsdeling mellom ulike tjenester, eksempelvis beskrivelser av kartlegging og tiltak hos fastlege, helsestasjon og skolehelsetjenesten, psykisk helsetjeneste, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), barnevern og psykisk helsevern for barn og unge.

5.8.5 Styrke tilbudet til barn og unge med alvorlige eller langvarige vansker

Det er behov for å styrke tjenestene til utsatte barn og unge og de med samtidige, alvorlige og/eller kroniske sykdommer. Framtidig dimensjonering av kapasiteten, herunder behov for døgnplasser, må skje på grunnlag av analyse og fremskriving av behov, som er omtalt i avsnitt 5.4.

Det er flere gode eksempler på hvordan tjenestene har styrket tilbudet til barn og unge med alvorlige helseutfordringer:

• Prosjekt «Tjenester på tvers» ved Barne- og ungdomssykehuset, Haukeland universitetssjukehus er etablert for å jobbe mer integrert rundt barn og unge med uklare eller komplekse problemer. Det tar ofte for lang tid før diagnose er avklart og riktige tiltak er satt i gang.29 Pasientene får én dør inn til utredning og behandling.

• Front-team Barn ved Oslo universitetssykehus HF gir raskt og intensivt tilbud til barn i alderen 4–14 år med store psykiske helseutfordringer. Teamet har spesialist i front og mulighet til å være hjemme hos familien for å kartlegge, diagnostisere og behandle.

• Akuttenhetene driver den mest inngripende virksomheten i psykisk helsevern for barn og unge, hvor enkelte også er underlagt tvungent psykisk helsevern. Derfor har helseforetakene gjennom Akuttnettverket, utviklet en kvalitetsstandard og 13 av 17 akuttenheter for barn og unge deltar i dette læringsnettverket.

Flere steder prøves det ut FACT-ung og andre samarbeidsteam der kommune og spesialisthelsetjeneste sammen behandler og følger opp barn og unge. Forventet effekt er at behandling og oppfølging i større grad vil skje i lokalmiljøet, og barn og ungdom vil oppleve kontinuitet i kontakten. Tverrfaglighet kan bidra til et større repertoar av hjelpetiltak og virkemidler, raskere og riktigere tiltak og økt effektivitet. Viktige målgrupper for FACT-ung kan være barn og unge i barnevernet som har behov for helhetlig oppfølging, unge med risikofylt bruk av rusmidler, samt andre utsatte barn og unge som må sikres effektiv behandling for å forebygge skjevutvikling og frafall fra skole og sosiale arenaer. Regjeringen vil utrede hvordan tverrfaglige, oppsøkende behandlings- og oppfølgingsteam bør innrettes, implementeres og evalueres, herunder hva som er aktuelle målgrupper for slike team, og hvilken kompetanse de bør ha.

5.9 Rekrutteringsutfordringer

Psykisk helsevern står overfor de samme rekrutteringsutfordringene som helse- og omsorgstjenesten for øvrig, jf. kapittel 9. Tilgangen på psykologer og leger forventes å være relativt god i årene fremover på nasjonalt nivå, mens det vil være mer krevende å rekruttere sykepleiere og helsefagarbeidere. Som for tjenesten for øvrig, vil rekrutteringsutfordringene være størst i distriktene. Den mer desentraliserte strukturen i psykisk helsevern kan også, isolert sett, gjøre det mer utfordrende å rekruttere til psykisk helsevern enn til somatikk. Fra 2020 er det lovfestet at kommunene skal ha psykologkompetanse.

Helse Nord RHF omtaler rekrutteringsutfordringene slik i Regional utviklingsplan 2035:

Store avstander og en spredt befolkning gjør at det må etableres mange behandlingssteder for å gi et tilbud der folk bor. Dette medfører at mange fagmiljøer har få ansatte og få spesialister. Rekrutterings og stabiliseringsutfordringen er klart størst i de små fagmiljøene. Dette forsterkes når det stilles nye krav til bruk av spesialiserte behandlingsmetoder og flere oppgaver som krever høyspesialisert kompetanse for at behandlingstilbudet skal være forsvarlig og godt.

Flere helseforetak og regioner gjennomfører særskilte tiltak for å møte rekrutteringsutfordringene. Helse Sør-Øst RHF har tatt initiativ til et eget prosjekt for å rekruttere og beholde fagfolk (BUP-prosjektet), der også ledelse og kvalitetsforbedring er viktig. Dette prosjektet kan gi erfaringer og identifisere tiltak som også kan gjennomføres i de andre helseregionene.

Rekrutteringsutfordringene understreker betydningen av gode analyser av behov for tjenester og fremskrivinger som legger til rette for at sykehus og kommuner kan planlegge en bærekraftig utvikling av tjenestene, jf. avsnitt 5.4