4 En sammenhengende helse- og omsorgstjeneste

4.1 Fra parter til partnere

Alle pasienter skal motta helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester av god kvalitet uavhengig av hvor i landet de bor og hvem som yter tjenestene. Dette krever godt samarbeid mellom helsepersonell rundt den enkelte pasient, men også mellom ledelsen i kommuner og sykehus. Det stiller store krav til koordinering og samarbeid. For ofte oppstår det svikt i overgangene mellom sykehus og kommuner. For ofte opptrer kommuner og sykehus som parter og ikke partnere. For ofte kjenner ikke kommuner og sykehus til hverandres planer for utvikling av tjenestene.

Samtidig har mye blitt bedre siden samhandlingsreformen trådte i kraft i 2012. Alle helseforetak har inngått samarbeidsavtaler med kommunene i opptaksområdet sitt, og det er etablert strukturer for samarbeid. Evalueringer av samarbeidsavtalene og innspill fra representanter fra kommuner og helseforetak tyder på at avtalene har vært viktige for å tydeliggjøre ansvar og oppgavedeling.1 Samtidig gis det uttrykk for at dialogen har vært orientert mot deling av ansvar og håndtering av økonomiske konsekvenser, noe som kan ha flyttet oppmerksomheten bort fra felles utvikling av bedre tjenester. Det oppleves også av mange som utfordrende å oppnå likeverdighet i samarbeidet mellom kommuner og helseforetak. Kommuner og helseforetak bør derfor finne sammen i et bedre og mer likeverdig partnerskap. Nasjonale myndigheter må gi tydeligere forventninger til et slikt partnerskap og støtte dette gjennom ulike tiltak.

4.1.1 Etablering av helsefellesskap

Regjeringen ønsker å etablere 19 helsefellesskap mellom kommuner og sykehus med utgangspunkt i de eksisterende helseforetaksområdene.2 Regjeringen og KS deler målet om å skape en mer sammenhengende og bærekraftig helse- og omsorgstjeneste og har derfor inngått en avtale om innføring av helsefellesskap, se. vedlegg 1. Regjeringen og KS er enige om prinsippene helsefellesskapene skal bygge på.

I helsefellesskapene vil representanter fra helseforetak, kommuner, lokale fastleger og brukere møtes for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Etablerte avtaler og samarbeidsstrukturer skal ligge til grunn, men videreutvikles. Fastlegene bør få en rådgivende rolle, kommunene i helseforetaksområdene bør samordne seg bedre enn i dag, og nasjonale myndigheter må være tydelige i sine forventninger til hva kommuner og sykehus bør oppnå i de nye helsefellesskapene. Nasjonale myndigheter må i tillegg støtte helsefellesskapene gjennom bedre styringsinformasjon og fremskrivingsverktøy og ved å gjennomføre tiltak som bedrer pasientforløpene.

En utfordring for samarbeidet i dag ser ut til å være at saker ikke alltid blir diskutert på rett nivå av personer med riktig kompetanse og myndighet. Dette kan ha sammenheng med at samarbeidsavtalene omhandler både overordnede strategiske spørsmål og konkrete prosedyrer. Det bør derfor bli tydeligere hva som er strategiske spørsmål som toppledelsen i sykehus og kommuner har et hovedansvar for å drøfte, og hva som handler om utvikling av prosedyrer og rutiner for pasientbehandling som helsepersonell nær pasienten bør utvikle. Den nasjonale veilederen til samarbeidsavtalene skal derfor revideres, slik at det blir klarere hva formålet med de ulike avtalene er, og hvem de retter seg mot. Regjeringen anbefaler at helsefellesskapene skiller tydeligere mellom hhv. overordnede prinsipielle, strategiske og faglige beslutninger.

Figur 4.1 illustrerer en slik tredelt struktur. I partnerskapsmøtet vil toppledelsen i kommunene og toppledelsen i helseforetaket møtes årlig for å forankre overordnet retning og drøfte prinsipielle saker. Partnerskapsmøtet bør være todelt – en dialogdel der politisk tillitsvalgte i kommunene og styremedlemmer i helseforetak deltar i dialog om overordnet retning, og en operativ del der administrativ toppledelse avklarer mål og rammer for arbeidet i helsefellesskapet. Innenfor disse rammene bør faglige og administrative ledere i kommuner og helseforetak drive felles strategisk planlegging og fatte beslutninger i konkrete samarbeidssaker i strategisk samarbeidsutvalg. Fagfolk i helse- og omsorgstjenesten i kommuner og i helseforetak vil i faglige samarbeidsutvalg utarbeide konkrete prosedyrer og tjenestemodeller basert på føringer fra strategisk samarbeidsutvalg. Brukerrepresentanter og fastleger bør delta på alle nivåer – både i det strategiske arbeidet og i utvikling av konkrete prosedyrer.

Nasjonale forventninger er ikke bindende for kommunene. Kommunene er folkevalgte selvstendige rettsubjekter, og statlig styring av kommuner skal skje gjennom lov eller forskrift.

Den formelle beslutningsmyndigheten i helsefellesskapene vil ligge i helseforetakene og kommunene. Dette innebærer at samarbeidsstrukturen må legge til rette for forutsigbare og transparente beslutningsprosesser, og forutsetter at både de samarbeidende kommunene og sykehusene i helseforetaket er samordnet internt. I dag løses dette på litt ulike måter rundt om i landet, og det varierer hvor godt man lykkes. Samarbeidet mellom kommunene og helseforetaket i Østfold er et godt eksempel på hvordan beslutningsprosessene kan organiseres, jf. boks 4.2. Regjeringen ønsker at helsefellesskapene lærer av erfaringene til de som har lykkes godt med samhandling, samtidig som det skal være rom for lokal tilpasning.

Det varierer hvor mange sykehus og kommuner som vil inngå i de ulike helsefellesskapene. Sykehuset i Vestfold HF består eksempelvis av ett hovedsykehus og samarbeider med syv kommuner, mens Sykehuset Innlandet HF består av fem somatiske og to psykiatriske sykehus og samarbeider med 42 kommuner. I noen byområder, som Oslo og Bergen, vil også private ideelle sykehus som Diakonhjemmet og Haraldsplass Diakonale Sykehus være en del av helsefellesskapene. De enkelte helsefellesskapene vil derfor kunne ha behov for ulike tilpasninger i samarbeidsstrukturen.

For at helsefellesskapene skal lykkes, og kommuner og helseforetak møtes som likeverdige partnere, må sakene være godt forberedt. Velfungerende sekretariatsfunksjoner – både mellom kommuner og helseforetak og mellom samarbeidende kommuner – er et viktig virkemiddel for å sikre åpenhet og legitimitet i beslutningsprosessene. Kommunene i Agder har blant annet pekt på felles sekretariat som en suksessfaktor for samarbeidet mellom kommunene. Sekretariatsfunksjoner er en sentral forutsetning for at kommunene i helsefellesskapet kan samordne seg, det vil si at noen kommuner stiller i samarbeidsutvalget på vegne av en gruppe kommuner. Dette er allerede tilfellet mange steder, jf. figur 4.2, men det varierer hvilken myndighet representantene stiller med og dermed hvor forpliktende beslutninger i samarbeidsutvalgene er. Regjeringen og KS er enige om at det bør tilstrebes konsensusbeslutninger som kan forplikte partnerne i det videre arbeidet. Flere steder har samarbeidende kommuner ansatt samhandlingskoordinator eller samhandlingssjef for å sørge for bedre koordinering og forutsigbarhet for kommunene som representeres, forberede beslutningsgrunnlag, sikre en helhetlig fremstilling av saker fra kommunene og bidra til et likeverdig partnerskap i møte med helseforetaket. Tilsvarende må helseforetak som favner flere sykehus og enheter, sørge for at disse opptrer samordnet i helsefellesskapet.

Boks 4.3 Etablerte kommunesamarbeid

GSU – Geografiske samarbeidsutvalg

LSU – Lokale samarbeidsutvalg

De syv kommunene i opptaksområdet til Sykehuset i Vestfold er ikke organisert i grupperinger i møte med helseforetaket.

Kilde: De regionale helseforetakene

Kartet illustrerer etablerte samarbeidsstrukturer mellom kommuner og helseforetak med utgangspunkt i kommunestrukturen per 2019 basert på innspill fra de regionale og lokale helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet tar forbehold om at det kan være feil i koblingen av enkeltkommuner til respektive kommunesamarbeid. Det kan for øvrig bli endringer i kommunesamarbeidene som følge av endringer i kommunestruktur som trer i kraft fra 1.1.2020.

Fastlegen er en viktig aktør i pasientens helsetjeneste og utgjør en sentral del av den medisinskfaglige kompetansen i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Fastlegen bør ha en viktig rolle i utarbeidelsen av konkrete medisinskfaglige prosedyrer og retningslinjer. For å sørge for gode pasientforløp og en helhetlig strategisk tenking, bør imidlertid fastlegene også delta i det strategiske samarbeidsutvalget. Ettersom kommunene har ansvar for fastlegeordningen, bør de samarbeidende kommunene i helsefellesskapet utpeke fastleger som kan bidra med sin kompetanse, og ha en rådgivende rolle i samarbeidsutvalget.

Når helsefellesskapene skal utvikle konkrete pasientforløp og tjenestemodeller eller planlegge for fremtidige kompetansebehov, vil det være aktuelt å involvere representanter fra andre berørte sektorer. Det kan eksempelvis være relevant å inkludere kriminalomsorgen dersom tjenester for innsatte skal utvikles, eller Bufetat og kommunale aktører når det er snakk om tjenester til barn og unge.

En frivillig og konsensusbasert modell innebærer risiko for at kommuner og helseforetak, eller samarbeidende kommuner, av og til ikke blir enige. Da kan resultatet bli stillstand og dårligere tjenester til pasientene. Samtidig vil en videreutvikling av de eksisterende samarbeidsstrukturene underbygge et interessefellesskap, bidra til bedre prosesser og gjøre det enklere å komme til enighet i krevende saker. Regjeringen, i samarbeid med KS, vil fra nasjonalt hold understøtte etableringen og utviklingen av likeverdige partnerskap mellom kommuner og sykehus i helsefellesskapene.

Kommuner og helseforetak bør ha innført anbefalt samarbeidsstruktur eller besluttet hvordan de vil samarbeide, innen utgangen av 2020. De regionale helseforetakene vil bli bedt om rapportering på status for samarbeidsstruktur i årlig melding for 2020, som legges fram våren 2021. Rapporteringen skal skje i samråd med de samarbeidende kommunene.

4.1.2 Bedre felles planlegging

I det offentlige ordskiftet blir det fra kommunehold ofte hevdet at sykehusene skriver ut pasientene for tidlig. Fra sykehushold blir det gjerne hevdet at manglende oppfølging av pasientene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten fører til sykehusinnleggelser som kunne vært unngått. Begge deler kan nok være delvis sant. Samtidig signaliserer det et fravær av felles ansvar for helheten i pasientforløpene. Etablering av helsefellesskapene legger til rette for at kommuner, herunder fastleger, og helseforetak i samarbeid med brukere kan utvikle tjenestene basert på en felles virkelighetsforståelse. Regjeringen vil gjennom denne og kommende Nasjonal helse- og sykehusplan formidle mål for utviklingen av helse- og omsorgstjenestene og forventninger til hva helsefellesskapene bør prioritere.

Dagens lovverk setter krav om inngåelse av samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak og definerer hvilke temaer avtalene som et minimum skal omfatte. Departementets inntrykk er at både kommuner og helseforetak opplever avtalene som nyttige og ønsker å videreutvikle dem.

Enighet om konkrete prosedyrer i samarbeidsavtaler innebærer likevel ikke nødvendigvis at sykehus og kommuner er enige om hvilke pasientgrupper som har samhandlingsbehov, hvilket forløp de trenger eller hvilken kapasitet og kompetanse det må planlegges for på kort og lang sikt. Dette forutsetter felles planleggingsprosesser og utvikling av felles virkelighetsforståelse. Både kommuner og helseforetak er lovpålagt å utarbeide planer for sine respektive virksomheter. Slike bestemmelser er nedfelt i blant annet spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven, helseforetaksloven, kommuneloven og plan- og bygningsloven. Samtidig varierer det i hvilken grad det er reell involvering i hverandres planprosesser for utvikling av tjenestene. Noen steder har man langt på vei lyktes med dette og hatt gode prosesser (se eksempel fra Agder i boks 4.4), men ikke alle steder. Helseforetakene er pålagt å involvere kommunene i utarbeidelsen av lokale utviklingsplaner. Det finnes samtidig få eksempler på at kommuner involverer helseforetakene i sine planprosesser. Innspillene til departementet fra kommuner og helseforetak viser at det er behov for å bli flinkere til å involvere hverandre og planlegge sammen.

Behovet for bedre felles planlegging må også ses i sammenheng med tilbakemeldinger som viser at ulike plikter og ordninger som skal bidra til mer sammenhengende tjenester ikke alltid fungerer godt nok. Dette omfatter plikter og ordninger som kontaktlege, koordinator, individuell plan og koordinerende enheter i både spesialisthelsetjenesten og kommunene. Tilbakemeldinger viser at det er potensiale for å bruke disse ordningene bedre og i større utstrekning.

Regjeringen og KS anbefaler at helseforetaket og kommunene inngår en konkret avtale om hvordan de skal drive utvikling og planlegging av tjenestene i helsefellesskapet. Regjeringen vil i tråd med dette fremme forslag om å innføre et krav i regelverket om at samarbeidsavtalene skal inneholde omtale av hvordan kommuner og foretak skal drive utvikling og planlegging av tjenestene. Det vil kunne bidra til at oppmerksomheten skiftes fra detaljer og deling av ansvar til felles mål og felles utvikling av tjenestene. Målet er ikke at kommuner og sykehus skal ha én felles plan for all tjenesteutvikling. Det handler om å involvere hverandre i planer som har betydning for den andre, eksempelvis planer for den akuttmedisinske kjeden og utviklingsplaner, og sammen utvikle tjenestene til pasienter med behov fra begge tjenestenivåer. Regjeringen vil komme tilbake til Stortinget med et lovforslag.

Felles virkelighetsforståelse er en viktig forutsetning for å planlegge og utvikle tjenester sammen. Kommuner og helseforetak har derfor behov for bedre styringsdata, analyser og fremskrivingsverktøy. Felles planlegging bør basere seg på fremskrivinger og analyser som ser den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten i sammenheng. Det er også behov for styringsinformasjon som går på tvers av forvaltningsnivå, som for eksempel informasjon om forløp, fastlegenes aktivitet og praksis og kvalitetsindikatorer for sentrale samarbeidsprosesser.

Noen helseforetak og kommuner har utviklet gode løsninger for styringsinformasjon, blant annet i Sogn og Fjordane. Helse Førde HF, kommunene i opptaksområdet og Høgskolen på Vestlandet etablerte i 2012 Samhandlingsbarometeret – et nettsted som gjør relevant styringsinformasjon knyttet til samhandling tilgjengelig for kommuner og helseforetak.3 Informasjonen er på kommunenivå og dekker fastlegenes henvisningspraksis, reinnleggelser, enkelte prosedyrer i spesialisthelsetjenesten, folkehelsedata, demografi med mer. Data er hentet fra KOSTRA, Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet. I dag er løsningen tilgjengelig for alle helseforetak og kommuner i Helseregion Nord og Vest. Etableringen av kommunalt pasientregister legger samtidig til rette for at Helsedirektoratet kan lage styringsinformasjon om forløp på tvers av kommuner og sykehus. Regjeringen vil sørge for at samarbeidet i helsefellesskapene understøttes gjennom utvikling av bedre styringsinformasjon, fremskrivingsverktøy og prediksjonsverktøy, jf. boks 4.5.

En aldrende befolkning og begrenset tilgang på helsepersonell innebærer behov for økt kunnskap om hvordan vi kan løse oppgavene til det beste for pasientene på en mest mulig effektiv måte. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten forplikter kommuner og helseforetak til å drive kontinuerlig evaluering av tjenestene som ytes. Dette har stor betydning for å vite om ressursene brukes på tjenester og tiltak som har ønsket effekt for pasientene. I tillegg utgjør forsknings- og innovasjonsprosjekter og evalueringer et viktig grunnlag for å kunne dele og bredde ut virksomme tjenester når det utvikles noe nytt. HelseOmsorg21-rådet etablerte Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) som del av kunnskapsløftet for kommunene. Forskningsorganet har pekt på behovet for mer forskning på kommunale helse- og omsorgstjenester generelt og spesielt på samhandling mellom kommuner og sykehus innen rus- og psykisk helsearbeid. Rapporten ble overlevert helseministeren og eldre- og folkehelseministeren i april 2019, og vil følges opp av departementet på egnet måte.

En annen viktig tilbakemelding fra tjenesten er at det er behov for tydeligere forventninger fra nasjonale myndigheter til samhandlingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Nasjonal helse- og sykehusplan skal fortsatt i hovedsak være regjeringens operative redskap for å angi retning og rammer for utviklingen av spesialisthelsetjenesten. Utviklingen av spesialisthelsetjenesten må imidlertid ses i nær sammenheng med utviklingen av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen ønsker derfor at neste Nasjonal helse- og sykehusplan skal bygge på innspill fra helsefellesskapene. Dette vil danne grunnlaget for videre utvikling av samarbeidet og for å vurdere behovet for justering av nasjonale rammebetingelser i neste planperiode som forankres i Stortinget.

4.1.3 Hvilke pasientgrupper bør det planlegges for i fellesskap?

Mye av aktiviteten i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er det ikke behov for å planlegge i fellesskap. Noen pasientgrupper er primært mottakere av tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste og har lite kontakt med spesialisthelsetjenesten, og omvendt. Helsefellesskapene bør derfor konsentrere sin planlegging og tjenesteutvikling om de pasientgruppene hvor behovet for samhandling er størst.

For å identifisere disse pasientgruppene er det nødvendig å snakke samme språk på tvers av kommuner og sykehus. Spesialisthelsetjenesten fokuserer tradisjonelt på diagnoser. Diagnoser alene gir imidlertid ikke et fullstendig bilde av hvilke behov pasienten har for tjenester og koordinering. Mange pasienter har mer enn én diagnose. En pasient med KOLS og diabetes kan ha gode forutsetninger for å klare seg selv, mens en annen med de samme diagnosene kan være langt mer hjelpetrengende. Funksjon er derfor minst like viktig som diagnoser for å si noe om behovet for samhandling. Jo flere og mer alvorlige diagnoser en pasient har og jo flere aktører som skal yte tjenester til vedkommende, dess større blir kompleksiteten i samarbeidet rundt pasienten. Det stiller store krav til samordningen av tjenestene pasientene mottar.

Pasienter med stort behov for spesialisthelsetjenester er ikke nødvendigvis de samme pasientene som krever mye ressurser i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Noen pasienter vil ha stort behov for tjenester fra begge nivåer, enten samtidig eller i ulike faser av livet. Det innebærer at helse- og omsorgstjenestene må samarbeide om de som har store behov her og nå, men også identifisere de som har risiko for å utvikle dette uten forebyggende tjenester. Hvordan helse- og omsorgstjenesten bistår pasienten i dag kan påvirke hvilke behov pasienten vil ha om fem, ti eller førti år. Bruk av prediksjonsverktøy og risikostratifiseringsverktøy på individ- og populasjonsnivå kan legge til rette for forebygging og bedre planlegging av tjenestetilbudet, jf. boks 4.5.

Boks 4.5 Digitale verktøy for risikokartlegging

Systematiske tiltak for å få oversikt over risiko for innleggelse i sykehus og/eller økt behov for helse- og omsorgstjenester i en populasjon, ofte kalt risikokartlegging, kan gjøres på ulike nivåer. Folkehelseprofilene, som er utviklet av Folkehelseinstituttet, er et eksempel på kartlegging av helsetilstand på kommunenivå som kan brukes til å identifisere hvilke områder kommunene bør rette innsatsen mot. Risikokartlegging kan også skje med utgangspunkt i journaldata over eksisterende diagnoser og bruk av tjenester for å identifisere individer i en populasjon (eks. på en sykehusavdeling, fastlegens liste, en kommune) som enten er stormottakere og der riktig oppfølging vil kunne redusere behovet, eller er i risikosonen for sykdomsforverring med økt behov for tjenester i årene fremover. På denne måten kan man fange opp behov tidlig og forebygge mer omfattende tjenestebehov og eventuelt sykehusinnleggelser. Figur 4.3 illustrerer at en liten andel av pasientene står for mye av ressursbruken i helse- omsorgstjenesten. Helsedirektoratet har beregnet at de fem prosent mest ressurskrevende pasientene står for nesten halvparten av ressursbruken i somatisk spesialisthelsetjenste.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet. Figuren er illustrerende og arealene i trekantene representerer ikke faktiske tall.

Identifikasjon av pasienter med store behov for helsetjenester, er sentralt i Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam. Som en del av piloten prøves det ut et digitalt risikokartleggingsverktøy som tar utgangspunkt i fastlegens journaler, og identifiserer pasienter som har høy risiko for sykehusinnleggelser, funksjonsfall, mv. Piloten pågår i kommunene Bø i Vesterålen, Lenvik, Flora, Steinkjer, Suldal og Asker. Lokalsykehusene som er tilknyttet pilotkommunene vil også få tilbud om å prøve ut verktøyet.

Ved Universitetet i Oslo pågår det et arbeid knyttet til prediksjon av risiko for å utvikle multisykdom og høyt behov for helsetjenester på tvers av forvaltningsnivå basert på store mengder data fra ulike kilder. Et sentralt aspekt ved dette arbeidet er at effektive tiltak potensielt kan settes inn på tidligere stadium i et multisykdomsforløp.

Kilde: Helsedirektoratet. Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam. Innhold og gjennomføring. https://www.helsedirektoratet.no/om-oss/forsoksordninger-og-prosjekter/pilot-for-strukturert-tverrfaglig-oppfolgingsteam

Med dette utgangspunktet vil regjeringen løfte frem fire pasientgrupper som helsefellesskapene særlig bør utvikle gode tjenester for:

• barn og unge

• personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer

• skrøpelige eldre

• personer med flere kroniske lidelser

Behovet for bedre samarbeid rundt disse fire pasientgruppene er reflektert i regionale utviklingsplaner, innspill i møter med representanter fra kommuner og helseforetak samt i analyser fra Helsedirektoratet. For disse gruppene vil også samarbeid og involvering av pårørende være viktig. De tre første gruppene har alle begrenset evne til å koordinere egne behov, de møter mange aktører og er i kjernen av hvilke grupper sykehus og kommuner sammen bør yte bedre tjenester til. Personer med flere kroniske lidelser er en sammensatt gruppe med varierende funksjonsevne og kompleksitet i behandlingsbehov. Felles for de aller fleste personer med flere kroniske lidelser er at bedre og tettere oppfølging, og opplæring på laveste effektive omsorgsnivå, kan forebygge svært ressurskrevende tjenester i fremtiden. Personer med sammensatte kroniske lidelser er særlig avhengige av helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester. Pasientgruppene og deres behov er nærmere omtalt under avsnitt 4.3.

4.1.4 Behov for lokale tilpasninger

Kombinasjonen av en aldrende befolkning og begrenset tilgang på kvalifisert personell vil bli en utfordring over hele landet, men i ulik grad og på ulike måter. Befolkningsfremskrivingene fra SSB viser at den største svekkelsen i forsørgerbrøken (forholdet mellom personer i yrkesaktiv alder og personer over 67 år) skjer i Helseregion Nord. Flere kommuner i Nord-Norge nærmer seg allerede i dag et 1:1-forhold mellom innbyggere i yrkesaktiv alder og innbyggere som mottar alders- eller uførepensjon. Dette vil påvirke kommunenes evne til å yte helse- og omsorgstjenester i samsvar med lovpålagt ansvar. Selv om disse utfordringene er tydeligst i Nord-Norge, gjelder problemstillingen i hele landet, jf. boks 4.6.

Helse Nord RHF har sammen med Fylkesmannen i Troms og Finnmark, Fylkesmannen i Nordland og KS Nord-Norge etablert et samarbeid for å adressere bærekraftutfordringene i regionen. De har overfor departementet pekt på følgende utfordringer:

• mangel på kompetanse i mindre kommuner, særlig utfordringer med rekruttering av sykepleiere og leger i enkelte områder

• økende forskjeller i kommunestørrelse – Tromsø er 77 ganger større enn Loppa i innbyggertall, men alle kommunene skal løse de samme oppgavene

• enkelte kommuner vil ikke evne å yte tjenestene som innbyggerne har rett til. Dette rammer sårbare grupper som eldre og barn hardest

• digitalisering er løsningen på mye – men hvem har digitaliseringskompetansen i de små kommunene?

• ulike samarbeidskonstellasjoner avhengig av sektor gjør at strukturen er uoversiktlig og ineffektiv

Boks 4.6 Lokale forskjeller i bærekraftutfordringer

Fremskrivinger fra SSB indikerer at behovet for helsepersonell fram mot 2035 vil øke mest i og rundt storbyene, særlig i Oslo- og Akershus-området, i Bergen, Trondheim og Stavanger. Det skyldes at bosettingsmønsteret i Norge blir stadig mer sentralisert, og at forventet levealder stiger. Mindre sentrale områder som Sogn og Fjordane, Finnmark og Helgeland har den laveste fremskrevne økningen i behov. Det betyr imidlertid ikke at rekrutteringsutfordringene vil bli størst i de sentrale områdene. Det er kombinasjonen av en aldrende befolkning og begrenset tilgang på kvalifisert personell som utgjør bærekraftutfordringen. I de mest sårbare områdene vil både kommuner og spesialisthelsetjeneste møte betydelige rekrutteringsutfordringer i tiden fremover. Befolkningsfremskrivingene fra SSB viser at nesten én av fem kommuner vil ha en befolkningsprofil der mer enn 30 prosent av innbyggerne er 67 år og eldre i 2035. Ingen kommuner har en slik aldersprofil i dag. Åtte av helseforetakene¹ vil ha et opptaksområde med mer enn 0,4 innbyggere i pensjonsalder per innbygger i yrkesaktiv alder i 2035. Kartene i figur 4.4 illustrerer at disse utfordringene gjelder hele landet.

¹ Helse Førde HF, Helgelandssykehuset HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Telemark HF, Helse Nord-Trøndelag HF, Nordlandsykehuset HF, Helse Møre og Romsdal HF og Sykehuset i Vestfold HF

Kilde: SSB

I tillegg til de demografiske ulikhetene er det stor variasjon i geografiske forutsetninger – den beste måten å yte tjenester på i Stavanger er ikke nødvendigvis den beste måten i Hammerfest eller Ullensvang. Enkelte steder vil det for eksempel være hensiktsmessig at kommuner og helseforetak avtaler at kommunen yter avgrensede spesialisthelsetjenester, at helseforetaket yter tjenester på vegne av kommunen eller at kommunen og helseforetaket yter tjenester sammen. Målet om likeverdig tilgang til gode tjenester kan ikke oversettes til et krav om at tjenesten skal være likt organisert over alt. Når forutsetningene rundt om i landet er så ulike, tilsier målet om likeverdige tjenester tvert imot at det må være rom for ulik organisering og lokale løsninger i oppgavedelingen mellom kommuner og helseforetak.

Pasientene er opptatt av at tjenestene de mottar er av god kvalitet, ikke hvem som har ansvar for å yte dem. Det er flere eksempler på at kommuner og helseforetak i fellesskap har utviklet gode måter å yte tjenester på:

• Valdres lokalmedisinske senter er et samarbeid mellom Valdres-kommunene, Sykehuset Innlandet HF og Oppland fylkeskommune. Her tilbys spesialisthelsetjenester som dialyse, spesialistpoliklinikker og røntgen, kommunale tjenester som legevakt, fastlege og jordmor samt tannhelsetjenester. Felles intermediærenhet brukes før, etter og istedenfor sykehusinnleggelse.

• Rørosprosjektet er et samarbeid mellom St. Olavs hospital HF og kommunene i Røros-området. Kommunen og sykehuset bruker moderne teknologi som mobil prøvetaking, videoløsninger og andre telemedisinske teknologier til å utføre avansert diagnostikk hjemme hos pasientene for å spare unødige transporter til legevakt og innleggelser. I tillegg samhandles det om å yte tjenester på tvers av nivåene uavhengig av hvor helsepersonellet er ansatt.

• Pasientsentrerte helsetjenesteteam (se boks 4.13) er utviklet i samarbeid mellom Universitetssykehuset Nord-Norge og seks kommuner i Troms. Dette er tverrfaglige team på tvers av kommuner og sykehus rettet mot pasienter med store og sammensatte behov, fortrinnsvis multisyke eldre.

• SAM-AKS står for samhandling mellom avdeling for alderspsykiatri og kommunale sykehjem. Ansatte spesialsykepleiere fra avdeling for alderspsykiatri ved Sykehuset Innlandet er forutsigbart til stede ved sykehjem i kommunene. Dette bidrar til bedre undersøkelse og behandling av pasientene samt kompetanseutveksling for helsepersonell. Neste steg er å utvikle et samarbeid med hjemmetjenestene.

• Alta helsesenter består av blant annet legevakt, sykehjem, spesialistpoliklinikk og sykestue. Sykestuen utfører spesialisthelsetjenester innen flere områder, herunder behandling av enklere medisinske tilstander, akutte tilstander for eldre og terminal behandling. I tillegg håndteres pasienter som skal legges inn på sykehus i påvente av forsvarlig transport, og pasienter som er utskrevet.

• Delt stilling for klinisk ernæringsfysiolog mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus og Sagene bydel i Oslo.4 Sykehuset leier ut ernæringsfysiologen i en gitt stillingsprosent til bydelen. I bydelen er ernæringsfysiologen knyttet til hjemmetjenestene og bidrar med strategiarbeid, undervisning, veiledning og inngår i ulike team. Pasienter med behov for ernæringsoppfølging i bydelen og som legges inn i sykehus, blir dermed fulgt opp av den samme ernæringsfysiologen hele veien. Dette gir kontinuitet og trygge overganger. «Sagene-Lovisenberg-modellen» er nå spredd til flere bydeler.

• Jordmor heim er et tilbud til fødende ved Haukeland universitetssjukehus om å følges opp hjemme i Fjell kommune. Sykehuset ivaretar kvinner og barn med komplekse problemstillinger, mens kvinner med mindre komplikasjoner kan følges opp i kommunen. 76 prosent av kvinnene som fikk tilbud om oppfølging hjemme, takket ja, og tilbakemeldingene har vært svært positive. Kommunen sender jordmor og helsesykepleier hjem til kvinnene samtidig og kan slik fange opp eventuelle andre behov tidlig. Flere av kommunene i opptaksområdet til Helse Bergen HF tilbyr ulike varianter av barseloppfølging av jordmor etter fødsel.

• Legevaktpilotene i Romsdalsregionen (Molde med omegn) og i Sogn og Fjordane skal se på nye måter å sikre forsvarlige legetjenester til befolkingen i grisgrendte strøk med lang avstand til legevakt. Pilotene ser på nye måter både å anvende teknologi og organisere tjenestene på i samarbeid mellom kommuner og helseforetak.

• Aker helsearena er betegnelsen på virksomheten som i dag ligger på området til gamle Aker sykehus i Oslo. Her er det utstrakt kontakt og samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Over 1200 ansatte fra Oslo kommune, Oslo universitetssykehus og Sunnaas sykehus arbeider daglig med klinisk aktivitet, kompetanseutvikling og utprøving av nye arbeidsformer og samhandlingsmodeller. Kombinasjonen av disse virksomhetsområdene er vesentlig for samhandlingsarenaens innhold og utvikling.

Innspillene til departementet tyder samtidig på at usikkerhet knyttet til regelverk, finansieringsordninger, styringskrav og normering kan hemme utvikling og implementering av nye tjenestemodeller. I arbeidet med nye tjenestemodeller kan det oppstå usikkerhet rundt medisinskfaglig ansvar, arbeidsgiveransvar, dokumentasjonsplikt, rammer for informasjonsdeling og finansieringsansvar. Regjeringen ønsker derfor å tydeliggjøre hvilke muligheter kommuner og helseforetak har for å utvikle felles tjenestemodeller innenfor dagens lovpålagte sørge-for-ansvar. Nasjonale myndigheter må bistå med veiledning og vurdere behovet for justeringer i lov og forskrift for å fjerne barrierer som hemmer ønsket utvikling. Dette vil bidra til bedre pasientbehandling og bedre utnyttelse av de samlede ressursene i helse- og omsorgstjenesten.

Den demografiske utviklingen kan føre til at de mest sårbare kommunene vil få vanskeligheter med å tilby likeverdige helse- og omsorgstjenester som møter innbyggernes behov. Noen steder kan dette bety at de ikke vil være i stand til å oppfylle sitt sørge-for-ansvar for helse- og omsorgstjenester i form av hjemmesykepleie, sykehjemsdrift og fastlegetjenester. For disse områdene kan det være behov for mer gjennomgripende tiltak enn det redegjøres for i denne helse- og sykehusplanen. Det er derfor viktig at helsefellesskapene i sine innspill til neste nasjonal helse- og sykehusplan identifiserer tiltak nasjonalt og lokalt som kan bidra til å sikre helse- og omsorgstjenester, også i de mest utsatte områdene.

Meld. St. 5 (2019–2020) Levende lokalsamfunn for fremtiden – Distriktsmeldingen redegjør for de betydelige utfordringene distriktskommunene står overfor. Utfordringene skyldes særlig en sterk økning i andelen eldre, som slår først og sterkest inn i de tynnest befolkede delene av landet. Det blir færre som kan sikre velferdssamfunnets bærekraft. Det blir sterkere konkurranse om kvalifisert arbeidskraft, som trengs for å gjennomføre nødvendige endringer i offentlig sektor og i næringslivet. Utredningen fra det nylig nedsatte offentlige utvalget som skal utrede konsekvensene av demografiutfordringer i distriktene, vil være et viktig grunnlag for utvikling av regjeringens politikk på dette området.

4.1.5 Samhandling på nasjonalt og regionalt nivå

Den viktigste samhandlingen skjer mellom de som skal yte tjenestene, det vil si helsepersonell i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og mellom dem og pasientene. De som har ansvar på regionalt og nasjonalt nivå må samtidig sikre riktige rammebetingelser for denne samhandlingen. Nasjonale helsemyndigheter må sørge for at nasjonale virkemidler støtter utviklingen vi ønsker oss, regionale helseforetak må følge opp nasjonale målsettinger, styre og koordinere helseforetakene og KS må ivareta kommunenes interesser på nasjonalt nivå. Legeforeningen har en særskilt rolle som avtalepart på nasjonalt nivå når det gjelder fastleger og avtalespesialister. I tillegg vil pasient- og pårørendeorganisasjoner og profesjonsorganisasjoner delta gjennom dialog og høringer knyttet til utviklingen av helse- og omsorgstjenestene.

Regjeringen vil peke på:

• de regionale helseforetakene og KS sitt ansvar for å drøfte og videreutvikle rammebetingelsene for utviklingen av helse- og omsorgstjenester og måloppnåelsen i helsefellesskapene

• betydningen av god dialog mellom de regionale helseforetakene, KS og arbeidstakerorganisasjonene

• ansvaret Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse har for å tilpasse virkemidler på nasjonalt nivå, herunder finansieringsordninger, faglig normering og digitale forutsetninger, som understøtter bedre og mer sammenhengende tjenester. Direktoratene må ivareta dette ansvaret i tett dialog med hverandre og med tjenestene og brukerne. Direktoratene har også en sentral rolle som rådgivere for departementet, gjennomførere av vedtatt politikk og forvaltere av regelverk og tilskudd.

4.1.6 Kultur for samarbeid – en forutsetning for å lykkes

Kultur for samarbeid er avgjørende for om kommuner og sykehus lykkes med samhandlingen. Noen steder er kulturen preget av felles eierskap til pasientenes behov, vilje til å finne praktiske løsninger og god dialog både på strategisk og operativt nivå. Andre steder tar økonomi og tolkning av avtaler mye av oppmerksomheten, noe som kan bremse utvikling av gode tjenester.

Innspillene til arbeidet med Nasjonal helse- og sykehusplan indikerer at helseforetak og kommuner opplever utfordringsbildet ganske likt, blant annet knyttet til aldrende befolkning, rekrutteringsutfordringer, for lite sammenhengende tjeneste, samt muligheter og kostnader knyttet til teknologi. Mange formidler at de har en opplevelse av at det nivået de selv er knyttet til (helseforetak eller kommune) må bære kostnadene ved endringer, mens det andre nivået mottar gevinsten. Regjeringen bestrider ikke at ansatte og ledere både i kommuner og sykehus kan oppleve det slik. I mange tilfeller vil begge sider trolig ha delvis rett – den ene gjør endringer som har konsekvenser for den andre, både økonomisk og organisatorisk, uten at dette er drøftet og avtalt på forhånd. Regjeringen mener samtidig at denne tilnærmingen er uttrykk for en uheldig partstenkning. En slik partstenkning kombinert med et statisk syn på innholdet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten bidrar ikke til å realisere pasientens helsetjeneste. Regjeringen mener at helsefellesskapene representerer en annen tilnærming.

Helsefellesskap tar utgangspunkt i at helseforetak og kommuner har et felles ansvar for å levere gode og sammenhengende helse- og omsorgstjenester. I helsefellesskapet må de sammen planlegge hvordan pasientenes behov skal dekkes. Både pasientenes behov og de medisinske mulighetene er i rask endring. Helsefellesskapene må drøfte konkret hvordan oppgaver skal løses og avtale hvordan kostnader og gevinster skal fordeles. Variasjonen i lokale forutsetninger, jf. avsnitt 4.1.4, tilsier at det er lite hensiktsmessig å fastsette detaljerte føringer for oppgavedelingen mellom forvaltningsnivåene fra nasjonalt hold innenfor det lovpålagte sørge-for-ansvaret. Det er de som har ansvaret for å yte tjenestene lokalt, som er best egnet til å finne gode løsninger innenfor de rammene lover og forskrifter gir, de økonomiske rammene Stortinget har fastsatt og ved hjelp av de faglige rådene som Helsedirektoratet gir.

Helsefellesskapene må legge endring til grunn som det permanente, og utnytte mulighetene som ligger i den kontinuerlige utviklingen. En kultur for samarbeid som understøtter et likeverdig partnerskap, vil være helt sentralt for å håndtere den kontinuerlige endringen og finne de gode løsningene for pasientene. Kultur kan ikke vedtas i Stortinget eller i regjeringen – den skapes i møtet mellom mennesker. Systematisk og langsiktig relasjonsbygging ser ut til å være en nøkkelfaktor for å lykkes. Basert på innspill fra kommuner, sykehus og pasienter er det likevel mulig å peke på noen sentrale kjennetegn som ser ut til å understøtte en god kultur. Regjeringen oppfordrer alle helsefellesskapene til å drøfte hva dette betyr for dem konkret.

• Start med pasientenes behov. Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» skal være førende både på individnivå og på systemnivå. Dette innebærer å ta utgangspunkt i pasientens behov og deretter se på oppgavedeling og finansiering. Dette gir bedre dialog enn hvis inngangen er økonomi og juss.

• Møt hverandre med respekt, tillit og likeverd. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten har ulike oppgaver, ansvar og kompetanse. I et godt partnerskap må man respektere og verdsette ulikheter og anerkjenne hverandres utfyllende kompetanse. Tillit krever langsiktig relasjonsbygging, vilje til samarbeid og evne til å snakke hverandre opp og frem.

• Etabler felles mål og virkelighetsforståelse. Å jobbe mot mål man har definert sammen, har stor betydning for å bygge en god samarbeidskultur. Det er lett å ha oppfatninger om den andres rammebetingelser som ikke stemmer, basert på antakelser og myter. Bedre felles styringsdata er viktig for å sikre en felles virkelighetsforståelse. Felles verdier og prioriteringskriterier har også stor betydning.

• Håndter uenigheter tidlig og systematisk.Selv om helsefellesskapene vil bidra til å bygge interessefellesskap, vil det kunne oppstå uenigheter både mellom helseforetak og kommuner og mellom samarbeidende kommuner. Det er derfor viktig å utarbeide gode rutiner for hvordan dette skal håndteres.

4.2 Tiltak som vil bidra til bedre forløp for alle pasienter

Ulike pasienter trenger ulike pasientforløp. Hva som må til for å skape gode pasientforløp vil derfor variere. Samtidig viser innspillene til departementet at det er noen elementer som kan bidra til bedre pasientforløp for alle pasienter:

• IKT-systemer som understøtter informasjonsdeling

• mulighet for gjensidig konsultasjon mellom helsepersonell

• metodikk for å utarbeide gode pasientforløp

• gode rutiner for henvisning, innleggelse og utskriving.

4.2.1 IKT-systemer som understøtter informasjonsdeling

I et pasientforløp, enten det er akutt eller planlagt, er det gjerne flere aktører involvert. For at behandlerne i hvert ledd skal kunne yte gode helse- og omsorgstjenester er de avhengige av tilgang til riktig og relevant informasjon til rett tid. At informasjonen følger pasienten, er også en sentral forutsetning når tjenestene utføres i team på tvers av virksomheter og forvaltningsnivå. Trygge, helhetlige pasientforløp krever at IKT-systemene i kommuner og helseforetak understøtter samhandlingen mellom helsepersonell på tvers av virksomheter. Det pågår flere prosesser for å realisere et slikt målbilde. Dette er nærmere omtalt i kapittel 8.

4.2.2 Mulighet for gjensidig konsultasjon mellom helsepersonell

Helsepersonell i sykehus og kommuner har ofte behov for å konsultere hverandre i ulike faser av et pasientforløp. Det kan dreie seg om en fastlege som trenger avklaring om videre oppfølging av en pasient, en spesialist på sykehus med behov for å innhente informasjon fra pasientens fastlege eller omsorgstjenesten, eller en uerfaren legevaktslege som trenger beslutningsstøtte før innleggelse i sykehus. Det handler om å gjøre seg tilgjengelig for hverandre og ivareta den gjensidige veiledningsplikten. I akuttsituasjoner er telefonen et viktig verktøy. Ved Diakonhjemmet har vakthavende lege i akuttmottaket en telefon som helsepersonell i kommunal helse- og omsorgstjeneste kan ringe til for å få beslutningsstøtte. Finnmarkssykehuset HF og Universitetssykehuset Nord-Norge HF skal benytte video slik at spesialistkompetanse blir tilgjengelig for legevaktsleger i akuttsituasjoner, jf. nærmere omtale i kapittel 5.

I situasjoner hvor det ikke haster, er sikre digitale meldinger et godt alternativ. Behovet for å kunne sende sikre digitale dialogmeldinger mellom fastleger og sykehusleger har blitt løftet i flere innspill til departementet. Direktoratet for e-helse og Norsk Helsenett SF koordinerer arbeidet med å innføre meldingsstandarden helsefaglig dialog i helse- og omsorgstjenesten. Denne standarden understøtter blant annet kommunikasjon mellom henvisende instans og spesialisthelsetjenesten – både før en eventuell henvisning og ved behov for tilleggsinformasjon ved vurdering av henvisning. I 2019 ble det gjennom takstforhandlingene innført en ny samhandlingstakst for nødvendig dialog mellom fastlege og lege i spesialisthelsetjenesten.

4.2.3 Metodikk for å utarbeide gode pasientforløp

Gode pasientforløp oppstår ikke av seg selv. De må bygge på metodikk som er tuftet på forskning, kunnskapsbasert praksis og erfaringsutveksling. Helsedirektoratet har utarbeidet pakkeforløp for store pasientgrupper som kreft, hjerneslag og psykisk helse og rus. Dette er nasjonale, normgivende pasientforløp basert på beste faglige praksis som bidrar til å gi pasient og pårørende trygghet og forutsigbarhet. Helsedirektoratet bistår nå sykehus og kommuner i å implementere pakkeforløpene for psykisk helse og rus. Samtidig jobber direktoratet med å utvikle pakkeforløp for pasienter med smerter, utmattelse og muskel-skjelettlidelser, pakkeforløp for kreftpasienter hjem og pakkeforløp for rehabilitering og oppfølging av pasienter som har hatt hjerneslag. De to sistnevnte vil i større grad enn tidligere involvere kommunal helse -og omsorgstjeneste.

Flere helseforetak jobber med å standardisere pasientforløp internt i spesialisthelsetjenesten. Regionalt senter for helsetjenesteutvikling (RSHU) ved St. Olavs hospital HF har en sentral rolle som tilrettelegger og pådriver i utformingen av standardiserte pasientforløp både lokalt og regionalt. Det utarbeides forløpskart med henvisningsrutiner, utredning og behandling fremstilt i en tidslinje. Behandlere fra Helse Møre og Romsdal, Helse Nord-Trøndelag og St. Olavs hospital har sammen med forløpsveiledere ved RSHU framstilt forløpene etter den beskrevne metoden og i henhold til nasjonale kriterier for pakkeforløp. Noen pasientforløp beskriver pasienttilbud som strekker seg fra hjem til hjem og inkluderer tjenester som utføres i kommunale institusjoner.

Kommunal helse- og omsorgstjeneste har i mindre grad hatt tradisjon for å utarbeide standardiserte pasientforløp på tilsvarende måte som sykehusene. Dette har sammenheng med hvordan tjenestene er organisert, og reflekterer større oppmerksomhet på funksjon og mestring fremfor diagnoser. Læringsnettverkene i regi av KS og Folkehelseinstituttet er pedagogiske rammeverk for å spre god praksis på tvers av profesjoner, enheter og organisasjoner.5 Læringsnettverkene dreier seg blant annet om utskrivningsklare, eldre pasienter (se boks 4.7). Metodikken som benyttes er en arbeidsmetode for å drive lokalt forbedringsarbeid og felles kompetansebygging som kan anvendes på ulike pasientforløp. Læringsnettverkene er hovedsakelig rettet mot kommunene, men helseforetakene er pålagt å delta i læringsnettverk i kommunene i sine respektive opptaksområder.

Utviklingen av standardiserte pasientforløp har i hovedsak vært avgrenset til spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester hver for seg. Pasientenes behov strekker seg imidlertid ofte på tvers av forvaltningsnivåene, både i elektive og akutte pasientforløp. Helse Nord RHF ble i 2016 og 2017 tildelt midler fra departementet for å arbeide med prosedyrer, erfaringsutveksling, samhandling og kommunikasjon. Universitetssykehuset Nord-Norge HF har i prosjektet «Trygg akuttmedisin» samarbeidet med kommunene i opptaksområdet om felles prosedyrer for tidskritiske tilstander som hjertestans, akutt koronarsykdom, akutt respirasjonssvikt, alvorlig traume og hjerneslag. Helse Fonna HF og kommunene i opptaksområdet har utviklet syv samhandlingsforløp for de vanligste psykiske helseplagene for barn og unge som gir oversikt over de ulike aktørenes ansvar og oppgaver. Dette er nærmere omtalt i avsnitt 5.8.4.

Fremover er det viktig at både nasjonale helsemyndigheter og helsefellesskapene utvikler gode pasientforløp som favner hele pasientens forløp i helse- og omsorgstjenesten. Regjeringen vil legge dette til grunn i sin styring av de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet.

4.2.4 Gode rutiner for henvisning, innleggelse og utskrivning

Gode, trygge og sammenhengende tjenester forutsetter at riktig og tilstrekkelig informasjon følger pasientene ved henvisninger, innleggelser og utskriving. I tillegg må pasientene få medvirke i valg av behandling på sykehuset og i innretningen av tilbudet i kommunen etter sykehusoppholdet.

Pasientene kan komme inn i spesialisthelsetjenesten gjennom akuttinnleggelse eller ved henvisning. I en akuttsituasjon er det særlig viktig at all relevant informasjon følger pasienten og er riktig og tilgjengelig. Dette er nærmere omtalt i kapittel 6. Henvisningsprosessen har stor betydning for pasientforløpet og for ressursbruken i spesialisthelsetjenesten. Riksrevisjonen har pekt på at ulik oppfatning om hva som er relevant og nødvendig informasjon i en henvisning og hvilke pasienter som skal henvises, er utfordrende i samhandlingen mellom fastleger og sykehusleger.6 Undersøkelsen peker også på manglende systematisering av informasjon om kvaliteten på henvisningene og at det ikke er rutine for regelmessig tilbakemelding på henvisningspraksis. Flere steder i landet har man etablert arenaer hvor leger fra sykehus og kommunal helse- og omsorgstjeneste kan møtes og drøfte blant annet forventninger til utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Eksempler på dette er Møteplass Møre og Romsdal og Møteplass Oslo.

I tillegg til arbeidet med standarder for helsefaglig dialog, arbeider Direktoratet for e-helse og Norsk Helsenett SF med å innføre nye tekniske standarder for henvisning. Det pågår også arbeid i regi av EPJ-løftet, som er et samarbeid mellom staten og Legeforeningen, for å forbedre funksjonalitet i fastlegenes journalsystemer. Disse arbeidene vil bidra til å heve kvaliteten på henvisningsprosessen.

Noen pasienter som henvises fra fastleger for utredning, vil ved undersøkelse i spesialisthelsetjenesten få avdekket at det er behov for undersøkelse ved en annen avdeling innenfor spesialisthelsetjenesten. Det vil da være behov for viderehenvisning internt. Slike prosesser skjer av og til ved at pasienten sendes tilbake til fastlegen for ny henvisning, i stedet for at sykehuslegen selv viderehenviser direkte. I de fleste tilfeller vil det være bedre bruk av samlede ressurser og skape større forutsigbarhet i pasientforløpet at spesialisten henviser pasienten direkte videre.

Planlegging av utskrivingsprosessen starter ved innleggelse i sykehus og fordrer gode rutiner for kommunikasjon – både mellom helsepersonell i kommuner og sykehus og med pasientene. Forutsigbarhet og mulighet for å medvirke har betydning for om pasienter og pårørende føler seg trygge og opplever helse- og omsorgstjenesten som sammenhengende og helhetlig. Rapporter fra Helsetilsynet og Riksrevisjonen har vist at det ofte er mangelfull informasjon når pasientene legges inn, og at helsepersonell i kommunene ikke får relevant informasjon tidsnok til å forberede et godt tjenestetilbud etter utskriving.7 Pasienter og pårørende er ofte usikre på hvilket tilbud pasienten får i kommunal helse- og omsorgstjeneste etter at pasienten skrives ut fra sykehus, og de får i liten grad medvirke i beslutninger om dette.8 Videre pekes det på at spesialisthelsetjenesten kan skape forventninger hos pasient og pårørende om tilbud etter utskriving uten å ha diskutert dette med kommunen. Konsekvensen av dårlige prosesser er usikre pasienter, ikke tilstrekkelig tilrettelagt tilbud i kommunen og reinnleggelser som kunne vært unngått.

Kilde: Helsedirektoratet, 2019

Da den kommunale betalingsplikten for utskrivingsklare pasienter ble innført fra 2012, skjedde det en betydelig nedgang i omfanget av liggedøgn for utskrivningsklare pasienter i sykehusene. Figur 4.6 viser imidlertid at antallet utskrivningsklare døgn har økt siden 2012 i nesten alle helseforetak. Det er flere faktorer som påvirker hvor lenge utskrivingsklare pasienter ligger på sykehus, herunder geografi, tilbud som åpen retur og kommunenes evne til å ta imot pasienter. Samtidig indikerer variasjonen mellom helseforetak at man noen steder lykkes bedre med utskrivingsprosessen enn andre, jf. figur 4.6. Det er også flere prosjekter som har gitt erfaringer og kunnskap om hva som skal til for å sikre trygge overganger mellom sykehus og kommune. Blant disse er læringsnettverkene for gode pasientforløp, tiltakspakken for Trygg utskrivning fra Pasientsikkerhetsprogrammet og lokalt arbeid med utarbeidelse av rutiner for utskriving, blant annet ved Diakonhjemmet jf. boks 4.8.

Felles for disse tiltakene er at personer fra ulike deler av tjenesten benytter metoder for forbedringsarbeid for å lage og implementere spesifikke rutiner med sjekklister. Gode rutiner og tidlig planlegging av utskriving gir de kommunale tjenestene tid til å forberede tilbudet, gjerne i samarbeid med pasient og pårørende, i etterkant av sykehusoppholdet. Gode rutiner bidrar til at informasjon om behandling og pasientens funksjon sendes til riktig tid, slik at det ikke blir glipper i oppfølgingen av pasienten. Regjeringen ønsker å forbedre utskrivingsprosessen og sikre at pasientene får en medvirkende rolle og opplever en helhetlig tjeneste med trygge overganger, jf. også påpekning av dette i Meld. St. 15 (2017–2018) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å arbeide med dette sammen med brukere, regionale helseforetak og KS.

4.3 Nærmere om prioriterte pasientgrupper

Avsnitt 4.1.3 drøftet hvilke pasientgrupper helsefellesskapene bør planlegge tjenester for i fellesskap. Disse pasientene vil også nyte godt av de generelle tiltakene som er beskrevet i avsnitt 4.2, herunder gode rutiner for inn- og utskriving og IKT-systemer som understøtter samhandling. Samtidig har de et særlig behov for godt integrerte tjenester fra kommuner og sykehus. Proaktive og teambaserte tjenester er en fellesnevner for å møte de sammensatte behovene til disse gruppene.

I avsnittene under redegjøres det nærmere for hvem disse pasientene er og hvilke behov de har. Basert på innspill fra helseforetak, kommuner, pasienter og etater er det skissert eksempler på tjenester som kan møte behovene. Innspillene fra ulike aktører trekker i samme retning når det gjelder ønsket utvikling av tjenestene. Helsefellesskapene bør utvikle bedre tjenester til disse gruppene, mens nasjonale helsemyndigheter har ansvaret for å innrette virkemidler på nasjonalt nivå, slik at disse understøtter ønsket utvikling av mer helhetlige og sammenhengende tjenester for disse pasientgruppene.

4.3.1 Barn og unge

Boks 4.9 Kristoffer (10)

Kristoffer er 10 år og har store vansker på skolen, både faglig og sosialt. Han er urolig, kommer lett i konflikter, slår og sparker medelever og lærere og har få venner. PPT (pedagogisk-psykologisk tjeneste) er koblet inn, men tilrettelegging har ikke ønsket effekt. Kristoffer og familien hans har vært i mange utredninger både i psykisk helsevern og i somatisk sektor. Det har vært et langt og kronglete pasientforløp, med lite koordinering og samhandling mellom de ulike aktørene. Tilstanden hans har ikke blitt avklart før han kommer til Barne- og ungdomssykehuset ved Haukeland Universitetssjukehus og prosjektet «Tjenester på tvers». Her samles spesialistene rundt Kristoffer. Det blir avklart at han har et syndrom med nattlig epilepsi som fører til tiltakende tap av ferdigheter, i tillegg til moderat psykisk utviklingshemming og ADHD. Det utarbeides individuell plan i tett samarbeid med foreldrene, og Kristoffer får en ansvarsgruppe med koordinator. Det holdes jevnlige møter hvor spesialisthelsetjeneste, skole, PPT, fastlege og foreldre møtes. Han får støttekontakt og omfattende tilrettelegging på skolen. Foreldrene får avlastning og veiledning. Kristoffer og familien får god samordnet hjelp og bedret livskvalitet til tross for Kristoffers alvorlige diagnoser.

Foto: Borgos Foto AS

Barn og unge med langvarige behov for helsehjelp og deres familier skal kunne leve så normale liv som mulig. Behovet for slik helsehjelp kan skyldes medfødte tilstander, eller være en følge av sykdom eller ulykker. Noen har flere tilstander slik som Kristoffer. For mange barn og unge vil potensialet for forebygging gjennom tidlig innsats og behandling bidra til mindre helsetap og bedre livskvalitet. Derfor er det viktig å få avklart hjelpebehov og hvem som skal gi hjelpen så tidlig som mulig. Dette krever god samhandling mellom flere aktører både innad i helse- og omsorgstjenesten på tvers av nivåer, og med barnehage, skole, Nav og andre offentlige tjenester. Behovet for bedre samhandling gjelder også i overgangen fra barneavdeling til voksenavdeling i sykehuset, som ofte oppleves som utfordrende for ungdommer og deres familier.

Selv om de fleste barn og unge i Norge har det bra, er det en økende andel unge som oppgir at de er ensomme, og som rapporterer om psykiske helseplager. Generelt oppgir unge med svak sosioøkonomisk bakgrunn at de er mindre fornøyde med seg selv og egen helse enn hva unge med sterkere sosioøkonomisk bakgrunn er.9 I Norge behandles om lag fem prosent av barn og ungdom i alderen 0–18 år hvert år i psykisk helsevern for barn og unge.10 De ti prosentene av barn og unge med mest omfattende tjenestebruk stod for vel 60 prosent av ressursbruken og 99 prosent av alle oppholdsdøgnene i psykisk helsevern for barn og unge i 2016.11

Denne gruppen har stort behov for tjenester og tett oppfølging. Ofte kan problemene være sammensatte, og det gir ikke mening å forsøke å løse problemene hver for seg, eller ett av gangen. Samarbeid på tvers av forvaltningsnivå innad i helse- og omsorgstjenesten og med andre kommunale tjenester er særlig viktig for denne gruppen. Faglige møteplasser som Sokratesdagen er et godt virkemiddel for kunnskapsutveksling og utarbeidelse av sammenhengende tjenester på tvers av sektorer. Pakkeforløp for psykisk helse barn og unge er innført og mange steder jobber man allerede godt med dette. Det er likevel et klart potensial for å styrke samarbeidet rundt barn og unge. Regjeringens tiltak for bedre psykiske helsetjenester for barn og unge er nærmere drøftet i kapittel 5.

4.3.2 Personer med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer

Boks 4.11 Stian (32)

Stian (32) er diagnostisert med schizofreni og ruser seg ofte på amfetamin og andre rusmidler. Han har mange og lange innleggelser i døgnavdeling bak seg, og har vært akuttinnlagt flere ganger, ofte med tvang. Han skriver seg ut så fort han har mulighet til det. Familien er fortvilet. Naboene klager ofte på episoder med rus og bråk. Stian møter ikke opp til avtaler med kommunen, DPS eller fastlegen. Han blir derfor henvist til et aktivt oppsøkende behandlingsteam, ACT-team, hvor han får en samlet og helhetlig behandling og oppfølging av et team av fagfolk fra kommunen og spesialisthelsetjenesten. For Stian er det viktig å komme seg mer ut og få noe meningsfylt å holde på med. Med hjelp fra ACT-teamet er innleggelsene blitt kortere og mer planlagte. Han har fått hjelp for rusproblemene sine og går på lavere doser av medisiner. To dager i uken jobber han på Kiwi, og han har fått nye venner gjennom faste treninger med gatefotballaget. ACT-teamet følger han opp så intensivt som han trenger.

Foto: Borgos Foto AS

I psykisk helsevern for voksne står om lag 10 prosent av pasientene for om lag tre firedeler av ressursbruken. Mange har store og sammensatte behov slik som Stian. Ifølge det kommunale kartleggingsverktøyet Brukerplan er det 26 000 personer i Norge som har så alvorlige psykiske lidelser, ulike tilleggsbelastninger og så lavt funksjonsnivå at de ikke har mulighet til å nyttiggjøre seg ordinære tjenester. Mange har også betydelige rusproblemer og somatiske utfordringer. Disse har behov for godt integrerte tjenester fra mange instanser i kommunen og fra spesialisthelsetjenesten. Det å være i jobb kan også være helsefremmende, og samtidig oppfølging fra både helsetjenesten og NAV kan være en god hjelp for de som har behov for det.

I landsomfattende tilsyn i 2017–-2018 har Helsetilsynet avdekket gjennomgående svikt i kartlegging og utredning av brukere. Uklar ansvars- og oppgavedeling mellom aktørene både internt i kommunen og i spesialisthelsetjenesten og mellom nivåene gir risiko for at pasientene ikke får et helhetlig tilbud som dekker deres behov. I tilsynet for spesialisthelsetjenesten ble det særlig pekt på mangelfull utredning av pasientenes somatiske helsetilstand og rusmiddelproblemer ved distriktspsykiatrisk senter (DPS).

Pakkeforløpene for psykisk helse og rus skal bidra til mer helhetlige og koordinerte tjenester, hvor også somatisk helse og levevaner følges tettere opp. Pakkeforløpene gir føringer for kartlegging og utredning for å sikre at pasientens behov og målsettinger fanges opp tidlig.

Det er etablert ACT- og FACT-team som dekker deler av landet. Dette er team med ansatte fra kommunen og spesialisthelsetjenesten med tverrfaglig kompetanse som er rettet mot pasienter med omfattende behov. Evalueringer viser at brukerne opplever bedre helse, nedgang i bruk av tvang, reduksjon i antall oppholdsdøgn i psykisk helsevern, færre har alvorlige psykiske og depressive symptomer, og det er nedgang i alvorlig selvmordsrisiko og problemfylt bruk av rusmidler. Utfordringer og tiltak for voksne med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer er nærmere omtalt i kapittel 5.

4.3.3 Skrøpelige eldre

Boks 4.12 Astrid (87)

Astrid (87) bor hjemme, men har vært innlagt på fem ulike avdelinger på sykehuset det siste året for brystsmerter, hjerteproblemer, magesmerter og hodepine. Etter at hun kom tilbake fra sykehuset for tre uker siden, har hun hatt dårlig matlyst, hun er svimmel og ustø og har falt flere ganger. Fastlegen ønsker en mer samordnet oppfølging videre og henviser henne til pasientsentrert helsetjenesteteam. Det tverrfaglige teamet gjennomgår sykdomshistorie og legemidler. I dialog med Astrid utarbeides en individuell oppfølgingsplan basert på hennes egne ønsker og mål. For Astrid er det viktig å slippe belastende reiser til sykehus og å kunne hente avisen selv. Når teamet trekker seg ut, har pleie- og omsorgstjenesten en helhetlig plan for veien videre, og de vet hva de skal gjøre dersom Astrid viser tegn til forverring.

Foto: Universitetssykehuset Nord Norge HF

Skrøpelighet12 er en tilstand som særlig rammer eldre. Den kjennetegnes blant annet ved redusert muskelstyrke, utilsiktet vekttap og redusert motstandskraft mot sykdom.13^,14 Astrid er et eksempel på en typisk skrøpelig eldre pasient. Disse pasientene har som regel et tilbud fra kommunal pleie- og omsorgstjeneste og legges hyppig inn på sykehus som øyeblikkelig hjelp for ulike tilstander. Blant de vanligste årsakene for innleggelse er fall, influensa og lungebetennelse, samt lidelser i sirkulasjonssystemet. Folkehelseinstituttet sine analyser viser at hvert sjette sykehusopphold for eldre pasienter resulterer i reinnleggelser.

Akuttinnleggelser i sykehus kan oppleves som svært belastende for pasienten. Folkehelseinstituttet (2018) viser til at noen av disse innleggelsene kan forebygges gjennom riktig legemiddelbruk og behandling og/eller oppfølging i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. OECD vurderer kvalitet i primærhelsetjenesten blant annet gjennom å måle antall innleggelser for tilstander som kan forebygges, eksempelvis kols, diabetes og hjertesvikt. Norge kommer relativt godt ut når det gjelder diabetes og hjertesvikt, men kommer dårligere ut når det gjelder kols. For disse pasientgruppene er det ofte behov for godt samarbeid mellom sykehus og kommuner hvor man deler på kompetanse og spiller hverandre gode. Eksempelvis er kols en vanlig tilstand ved lungeavdelingen på et sykehus, mens det kan gå lenge mellom hver gang den enkelte ansatte i pleie- og omsorgstjenesten har en pasient med tilstanden, særlig i mindre kommuner.15 Med støtte fra sykehuset og godt samarbeid med pasientens fastlege, kan helsepersonell i pleie- og omsorgstjenesten i større grad sørge for god oppfølging av tilstanden og slik forebygge sykdomsforverring.

Befolkningen i aldersgruppen 80 år og eldre vil nesten dobles frem mot 2035.16 Dette vil legge press på ressursene både i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i sykehusene. Allerede i dag utgjør skrøpelige eldre majoriteten av utskrivingsklare pasienter i sykehus.17 Å bli liggende i en sykehusseng kan innebære ytterligere funksjonsfall, blant annet svinn av muskler.18 Bedre samarbeid om forebygging av sykdomsforverring og tidlig innsats samt en bedre utskrivingsprosess vil bidra til bedre pasientforløp, færre uønskede reinnleggelser og riktigere ressursbruk, jf. avsnitt 4.2.4.

Tverrfaglig og proaktiv tilnærming i kommunal helse- og omsorgstjeneste og godt samarbeid på tvers av kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten gjør det mulig å ivareta hele mennesket og gi et tilbud tilpasset den enkeltes behov. For eldre skrøpelige pasienter er ofte selve forflytningen en påkjenning som gir større sårbarhet for videre sykdomsutvikling.19 Det beste for pasienten er derfor ofte å få helsehjelpen der de er fremfor å bli flyttet, så lenge dette er forsvarlig. Dette innebærer at spesialisthelsetjenesten må understøtte den kommunale helse- og omsorgstjenesten enten ved ambulante tjenester eller virtuelle løsninger. Pasientsentrerte helsetjenesteteam, jf. boks 4.13, er et eksempel på dette.

Diakonhjemmet sykehus har, i samarbeid med bydelene Grünerløkka, Frogner, Ullern og Vestre Aker, etablert tverrfaglig team (FACT-team) for eldre med alvorlig psykisk lidelse som bor hjemme. For pasientene betyr det at de kan bo lengre hjemme før de får behov for sykehjem og at de trenger færre og kortere sykehusinnleggelser. For bydelene betyr det redusert behov for sykehjemsplasser, og flere pasienter har flyttet ut av sykehjem og inn i omsorgsbolig. FACT eldre har bidratt til at sykehuset har kunnet redusere antall senger og bemanningen på døgnposten.

4.3.4 Personer med flere kroniske lidelser

Boks 4.14 Heidi (57)

Heidi (57) er glad i god mat og drikke. Hun er diagnostisert med diabetes type 2, kols og artrose. Hun er i full jobb, men i det siste har hun hatt en del sykefravær. Fastlegen henviser henne til lungespesialist ved sykehuset. Heidi har lang reisevei og liker ikke å kjøre bil. Etter første konsultasjon på sykehuset får Heidi tilbud om å følges opp ved hjelp av en digital løsning. Der kan hun rapportere målinger av en pusteprøve hun gjør hjemme og svare på spørsmål om hvordan hun har det, istedenfor å komme til rutinemessige konsultasjoner. Slik får Heidi mer oversikt over egen tilstand, og hun slipper å møte opp på sykehuset når hun ikke har behov for det. Hun deler målingene med fastlegen. Fastlegen er bekymret for livsstilen til Heidi. Sammen blir de enige om å legge en plan for røykeslutt, økt fysisk aktivitet og bedre kosthold. Fastlegen og spesialist på lungeavdelingen på sykehuset har jevnlig kontakt og diskuterer hva som er riktig oppfølging av kols-tilstanden. Heidi opplever at alle behandlerne hennes snakker godt sammen og ivaretar hennes sammensatte behov.

Foto: Borgos Foto AS

Personer med flere kroniske lidelser er en stor og sammensatt gruppe med ulike behov for tjenester og koordinering. Mange av pasientene vil i hovedsak kunne følges opp av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I den andre enden av skalaen finner vi personer med store og sammensatte behov for tjenester som i liten grad er i stand til å koordinere egen oppfølging og behandling. Mellom disse to ytterpunktene finner vi pasienter som Heidi. De har flere samtidige, kroniske tilstander og kan ha behov for oppfølging fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. De er samtidig i stand til å mestre egen tilstand, og med riktig støtte fra helse- og omsorgstjenesten kan sykdomsforverring forebygges.

Personer med kroniske lidelser har ofte både vilje og evne til å ta ansvar for mestring av egen livssituasjon. Det gir dem selvstendighet og kontroll over eget liv, samtidig som det kan bidra til bedre ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten. Tjenestens rolle er å bidra til å bevisstgjøre brukeren, bidra til at personen kan utnytte sine muligheter, og bistå til at pasient og bruker får tilgang til tilpassede tjenester av god kvalitet. Tiltak som ParkinsonNet, jf. boks 4.16, gjør det enklere for pasienter å komme i kontakt med andre pasienter i samme situasjon og med helsepersonell som har relevant kompetanse.

Helse Sør-Øst har anvendt National Academy of Medicine sin inndeling av pasienter basert på antall og kompleksitet av kroniske lidelser i den norske pasientpopulasjonen i spesialisthelsetjenesten, jf. boks 4.15. Kategorien alvorlig kompleks kronisk sykdom inkluderer pasienter med minst tre komplekse lidelser eller minst seks mindre komplekse lidelser.20^,21 Helse Sør-Øst fant at dette utgjorde i underkant av 15 000 individer i spesialisthelsetjenesten. Dette er stormottakerne i spesialisthelsetjenesten som utgjorde om lag 220 000 liggedøgn i 2017. Kategorien under, moderat kompleks kronisk sykdom, utgjorde over 230 000 individer. Her er det et stort potensial for å forebygge utvikling av større behov for helse- og omsorgstjenester gjennom tidlig innsats og godt samarbeid.

Personer med flere kroniske lidelser kan oppleve en fragmentert helse- og omsorgstjeneste hvor de selv eller pårørende ender opp som koordinator. For noen pasienter med kroniske lidelser vil deler av koordineringsbehovet i spesialisthelsetjenesten og mellom forvaltningsnivåene kunne ivaretas gjennom pakkeforløp, jf. avsnitt 4.2.3. Utvikling av pakkeforløp forutsetter et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag om hva som er beste praksis for behandling og oppfølging. For mange pasienter med sammensatte behov vil det være nødvendig med individuelt tilpassede opplegg. Helsefellesskapene bør derfor jobbe systematisk med å utarbeide gode forløp for denne gruppen slik at de opplever en helhetlig og sammenhengende tjeneste.

4.4 Utadvendte sykehus

Vi tenker ofte på sykehus som en institusjon som pasientene kommer til. Det er selvfølgelig riktig og nødvendig for mange pasienter. I pasientens helsetjeneste er det imidlertid et mål at sykehuset skal komme nærmere pasientene. Vi må skape det utadvendte sykehus. Spesialister på store sykehus skal bistå spesialister på mindre sykehus nærmere pasienten, spesialister fra sykehus skal jobbe sammen med kommunens helsepersonell på kommunale arenaer og sykehuset skal bistå pasienter i hjemmet eller ved hjelp av digitale løsninger. Slik kan det legges til rette for kompetanseutveksling samtidig som både pasienter, pårørende og helsepersonell unngår unødvendig reising og venting. Pasientene ønsker også et mer utadvendt sykehus. Rådgivningsgruppen ga følgende innspill:

Jeg ligger bare på sykehus når jeg må. Slik som systemet er i dag, er det mye unødvendige innleggelser. Dette kan hindres ved bruk av ambulerende tjenester, styrking av kompetanse i kommunene og bedre samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Det er spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste som, sammen med pasienter og pårørende, må gi konkret innhold til det utadvendte sykehuset. Regjeringen vil legge målsettingen om det utadvendte sykehuset til grunn for styring av spesialisthelsetjenesten og gjennom forventningene som stilles til helsefellesskapene.

Regjeringen ønsker at helseforetakene skal spille en aktiv rolle i lokalsamfunnet i tråd med sitt samfunnsansvar. Helseforetakene er store arbeidsplasser, de er utdanningsarenaer og de kan være en viktig samarbeidspartner for både lokalt og internasjonalt næringsliv, jf. Helsenæringsmeldingen (Meld. St. 18 (2018–2019)).

4.4.1 Spesialisthelsetjenester i hjemmet

Ved hjelp av teknologi kan deler av spesialisthelsetjenesten flyttes helt hjem til pasienten. Bruk av videokonsultasjoner, digital hjemmeoppfølging samt nettbasert behandling kan bidra til å redusere antall polikliniske konsultasjoner som krever fysisk oppmøte. Kapittel 7 og 8 går nærmere inn på bruk av teknologi og digitalisering for å yte spesialisthelsetjenester hjemme hos pasientene. Ved avansert hjemmesykehus får pasienten behandling som normalt foregår i sykehus, i hjemmet. Dette er et tilbud til personer som trenger sykehusbehandling, men hvor tilstanden tilsier at det er forsvarlig å få behandling og oppfølging hjemme. Det forutsetter at pasienten bor i en forsvarlig reiseavstand til sykehuset og at pasient og pårørende ønsker dette tilbudet.

I dag er det blant annet etablert avansert hjemmesykehus for barn ved Oslo universitetssykehus, Akershus universitetssykehus, Stavanger universitetssjukehus, Sykehuset i Levanger og St. Olavs hospital.

Det planlegges flere tilbud, blant annet har Oslo universitetssykehus startet opp hjemmesykehus for pasienter som har gjennomgått benmargstransplantasjon for blodkreft, ved at pasienten bor hjemme i stedet for å ligge på isolat i sykehus i perioden frem til benmargsfunksjonen er normalisert. Pasientene er i en sårbar situasjon og krever et spesialisert team av sykepleiere og leger som daglig følger opp pasienten i hjemmet. Erfaring fra Sverige og foreløpige erfaringer fra Oslo er at pasienten og pårørende er fornøyde, tid til benmargsfunksjonen er normalisert er kortere, forbruk av antibiotika er mindre, ernæringssituasjonen er bedre enn for de som er inneliggende og relativt få pasienter har behov for innleggelse i sykehus.

Ifølge en systematisk oversikt gjennomført av Cochrane22 øker trolig hjemmesykehus overlevelsen blant personer som trenger sykehusbehandling, men hvor tilstanden tilsier at det er forsvarlig å få behandling i hjemmet.23 Det er flere grunner til at hjemmesykehus kan være fordelaktig for pasientene. Aktivitet og mobilisering er lettere hjemme enn på sykehuset, ernæring kan være bedre når man spiser hjemme, og man utsettes ikke for sykehusinfeksjoner. Hjemmesykehus gir bedre mulighet for å opprettholde en mer normal hverdag og mer kontakt med familie og venner. Det er sagt at på sykehuset er jeg 90 prosent pasient og 10 prosent meg selv, mens hjemme er jeg 10 prosent pasient og 90 prosent meg selv.24

Samtidig som behandling i hjemmet kan være av stor verdi for både pasient og pårørende, vil slik behandling og oppfølging også kunne være krevende for pårørende. Besøk av helsepersonell, tilrettelegging for nødvendig utstyr og observasjon og deltakelse i behandlingsopplegg vil påvirke pårørende og familiens dagligliv. For helsepersonell som yter behandling og oppfølging i pasientens eget hjem, er det viktig å være oppmerksom på denne problemstillingen. I regjeringens kommende pårørendestrategi løftes pårørenderollen og pårørendes situasjon spesifikt. Strategien vil blant annet beskrive sentrale utfordringer og behov, samt peke retning for det samlede pårørendefeltet.

4.4.2 Spesialisthelsetjenesten i samarbeid med kommunen

Spesialisthelsetjenesten bør på ulike måter delta på kommunale arenaer sammen med kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det kan dreie seg om veiledning og bistand, virtuelt eller fysisk, eller at man yter helsetjenester sammen i team. Pasientsentrert helsetjenesteteam og ACT- og FACT-team er eksempel på tverrfaglige team på tvers av forvaltningsnivå som yter tjenester sammen. Videre kan spesialister fra sykehus være til stede sammen med kommunal helse- og omsorgstjeneste, enten fysisk eller virtuelt, under vurdering av diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter. Dette kan bidra til bedre behandlingsresultater og at pasienter får sitt tjenestetilbud i nærmiljøet.

I sørsamiske områder har samiske fagfolk fra spesialist- og kommunehelsetjenesten dannet felles fagnettverk på tvers av kommunegrenser og spesialisthelsetjenester. Det bidrar til at samiske pasienter lettere kan bruke eget språk og ha trygghet for at behandlere har nødvendig kulturell kompetanse.

Støtte fra spesialisthelsetjenesten kan bidra til et bedre tjenestetilbud for pasienter som ivaretas av kommunal helse- og omsorgstjeneste, men som krever spesiell kompetanse. Eksempelvis ønsker personer ved slutten av livet ofte å tilbringe mest mulig tid hjemme, men dette krever palliativ kompetanse i kommunen. Palliativ enhet og team ved Sykehuset i Telemark HF bidrar med kompetanse og opplæring til pleie- og omsorgstjenester i kommunene i opptaksområdet. Dette gir trygghet for både personell og pasienter. Departementet arbeider med en stortingsmelding om lindrende behandling og omsorg. Stortingsmeldingen bygger på NOU 2017: 16 Palliasjon til alvorlig syke og døende, og vil blant annet omhandle kompetanse og tjenestetilbud fra spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

4.4.3 Sykehus i nettverk – kultur for deling og fellesskap

Desentraliserte spesialisthelsetjenester hvor tjenestene tilbys nærmest mulig pasientene er et viktig mål. Samtidig tilsier økt spesialisering og begrenset tilgang på helsepersonell at det ikke er bærekraftig at alle enheter i et helseforetak tilbyr de samme tjenestene parallelt. Gjennom funksjonsfordeling kan det bygges opp mer robuste fagmiljøer med erfaring og kompetanse, samtidig som den desentraliserte strukturen opprettholdes.

Regionsykehusene og universitetssykehusene er den medisinskfaglige spydspissen i utvikling av spesialisthelsetjenesten. Ved hjelp av teknologi og digitale løsninger kan kompetansen fra større sykehus gjøres tilgjengelig for de mindre enhetene slik at pasientene kan motta tjenester nærmere der de bor. Dette kan gjøres på ulike måter. Helse Møre- og Romsdal HF tilbyr blant annet regional videopoliklinikk. Dette innebærer at pasienten kan møte opp på sitt lokalsykehus og gjennomføre en poliklinisk konsultasjon med spesialist ved et annet sykehus over video. Finnmarkssykehuset HF har prøvd ut bruk av robot for kompetansestøtte ved ultralyd ved Helsehuset i Alta. Pasienten møter opp hos jordmoren på Helsehuset, mens en gynekolog fra Hammerfest eller Universitetssykehuset i Nord-Norge bistår via en robot. Pasienten får kortere reisevei, og både pasienten og jordmoren har den samme tryggheten som når ultralyden gjennomføres på sykehuset.

Helseforetakene står overfor mange av de samme utfordringene og har et felles ansvar for å yte spesialisthelsetjenester til befolkningen. Det betyr at sykehusene ikke kan bruke ressurser på rivalisering og konkurranse, men heller må spille hverandre gode. Konkurranse er positivt hvis det fungerer som motivasjon til forbedring. Dette må ikke være i konflikt med godt samarbeid og en helt nødvendig delingskultur. Ved oppstart av et nytt utviklingsprosjekt bør første spørsmål være «hva kan vi lære av andre?» og siste spørsmål «hvem kan vi dele denne kunnskapen med?»

Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) pekte på behovet for bedre samarbeid mellom sykehus gjennom oppgavedeling og nettverk. Dette budskapet er reflektert i de regionale utviklingsplanene hvor alle regionene ser på ulike former for nettverk som et virkemiddel for å binde sykehusene i foretakene tettere sammen. Funksjonsfordeling og forpliktende nettverk forventes å bli understøttet av teknologi og digitale verktøy. Helse Nord skriver blant annet i sin regionale utviklingsplan at: Helse Nord har organisert helsetilbudet slik at det er nært der folk bor. For å sikre god kvalitet, felles praksis, deling av kompetanse og god ressursbruk kreves et utstrakt samarbeid i nettverk mellom enhetene.