NOU 1999: 13

Kvinners helse i Norge

Til innholdsfortegnelse

6 Kvinneligheten – sunn eller farlig?

I forrige kapittel ble det redegjort for sammenhenger mellom levekår og helse – i et kjønnsperspektiv. Dette kapitlet nærmer seg skjæringspunktet mellom kvinner og helse fra den andre kanten; her skisseres sentrale kjønnsteoretiske momenter, som så kobles til helse. Her beskrives noen sider ved hvordan kvinnelighet forstås og formes i Norge i dag, og ut fra dette diskuteres det potensielt helsebringende og det potensielt helseskadelige på ulike arenaer i kvinners liv; i private forhold (familie, kjæreste, venner, barn), i opplevelsen av og holdninger til egen kropp, mat og rusmidler, i fritid og i arbeid. Vi vil også ta opp spørsmål knyttet til kvinners psykiske helse og deres utsatthet for vold og seksuelle overgrep.

Det er selvsagt ikke mulig på slike temaområder å gi bilder av hvordan alle kvinner er, men vi vet en hel del om mønstre, tendenser og sannsynligheter.

Variasjonsmulighetene for hvordan en på sosialt akseptabelt vis kan være kvinne, er blitt dramatisk utvidet og forandret i dette århundret. Like fullt, på så ulike områder som yrkesvalg og kroppsfasong preges kulturen fortsatt av at rammene for akseptabel kvinnelighet er snevrere enn rammene for akseptabel mannlighet. Snevre rammer kan i seg selv forstås som en helserisiko i lys av den betydningen mange helseteoretikere tillegger det å ha innflytelse over eget liv. En vel så viktig faktor som kan påvirke helsa er at rammene for kvinnelighet og mannlighet er forskjellige.

6.1 Sosialisering til kvinnelighet

Historien om hvordan vi blir kvinner og menn starter ved unnfangelsen, og systematiske kjønnsforskjeller oppstår tidlig i barndommen. Små barn har ikke så mange tegn og symboler som voksne å ordne verden etter, og kjønn og alder blir derfor svært viktige markører i hverdagen. Dette gir seg ofte utslag i at de overspiller sine kjønnsroller for å være sikre på å havne på den rette siden av kjønnsskillelinjene.

Barnets oppfattelse av seg selv er nært knyttet til de modellene foreldre og andre voksne utgjør i barnets liv. Barnet «aper» etter deres være- og gjøremåter og har gjennom sin biologiske utvikling et stort læringspotensiale. Hvis barna lærer typiske mannlige og kvinnelige væremåter like lett som for eksempel språk, så får sosialiseringen i tidlige barne­år en enorm kraft i identitetsdannelsen. Det er også slik at voksne ofte er mer kjønnsstereotype og fastlagte enn de er klar over med hensyn til oppførsel, tilstedeværelse, arbeids- og ansvarsfordeling osv. Disse to kreftene; barnets forståelse av seg selv som gutt/jente og foreldres og andre voksnes mer eller mindre tradisjonelle væremåter, påvirker barnas forming av egen identitet.

I vår nære historie har produksjonen for markedet vært menns arena, mens reproduksjonen har vært kvinners område. Virksomhet i hushold og omsorg er ikke verdsatt på samme måte som verdiskapingen i markedet. Dette gjør at verdi- eller maktforholdet mellom produksjon og reproduksjon blir skjevt. Sammenlikner vi barnehagebrakka med bankpalassene kommer maktforholdene mellom produksjon (menn) og reproduksjon (kvinner) ganske tydelig frem. Slik sett blir forholdet mellom hjem og arbeidslivforhold et kjernepunkt i analysen av forholdet mellom kvinner og menn. Gutten forberedes til konkurransen på markedet, jenta i større grad til deltakelse og innlevelse i omsorgen (Holter og Aarseth 1993). Benektingen av det kvinnelige blir tydelig hos små gutter i lek og samkvem med andre; ikke klemme og kose for mye, ikke sitte på fanget, «jentelus» og så videre. En mer intim adferd sentrert rundt relasjoner blir derimot en viktig byggestein i jentas identitetsprosjekt – hun leker mer med dokker.

Kvinnerollen kan defineres som de noenlunde stabile forventningene som stilles til kvinner i vårt samfunn. Selv om disse åpenbart varierer med for eksempel kvinnens alder og stilling, er kvinnerollen ment å gripe noen allmenne normer eller forventninger. Disse forventningene handler dels om personlige egenskaper, dels om forholdet til andre og dels om posisjon og deltakelse i samfunnet. På alle disse områdene finner vi trekk som kan ha betydning for kvinners helse. Forskningslitteraturen om utforming av kvinnelighet er omfattende, og bygger på til dels svært ulike datatilfang og perspektiver. Utvalget har funnet det fruktbart å trekke fram tre dimensjoner som er viktige i mange kvinners liv, og som vi mener kan øke forståelsen for både positive og negative helseforhold:

  • Relasjonsorientering; fra kjærlighet til selvutslettelse

  • Selvrefleksjon; fra mestring til skyldfølelse

  • Skjønnhet; fra egenomsorg til selvforakt

6.1.1 Relasjonsorientering; fra kjærlighet til selvutslettelse

Sosialiseringsforskere enes om at jenter i større grad enn gutter lærer å være oppmerksomme og omsorgsfulle overfor andre, og forstå seg selv i forhold til andre mennesker. Objektrelasjonsteori (se ramme) er en måte å forstå hvorfor dette blir så grunnleggende viktig i kvinners liv. Dette at kvinner i stor grad er orientert mot forholdet til andre – kvinners relasjonsorientering – innebærer både opplagte helsegevinster og helsefarer.

Boks 6.5 Objektrelasjonsteori – en forklaring på kvinners og menns ulike forhold til andre.

Et sentralt trekk ved vårt og de fleste andre samfunn, er at familien har hovedansvaret for den første oppdragelsen, og at det i hovedsak er mødrene som ivaretar denne oppgaven. Objektrelasjonsteori er det kronglete navnet på en samfunnsfaglig tilnærming som utdyper hvilke konsekvenser foreldrenes kontakt med og oppdragelse av barna har for dannelsen av gutters og jenters identitet, og for deres forhold til seksualitet og kjærlighet. Kort oppsummert skapes det tidlig en avstand mellom mor og sønn. Dels fordi moren har en viss avstandsbeundring til denne «lille mannen», men først og fremst fordi den vesle gutten tidlig må bryte med kjærlighetsforholdet til moren for å skape sin egen kjønnsidentitet. For det første er faren ofte en mager identifikasjonsfigur – han er rett og slett mindre tilstede – og gutten kan derfor komme til å definere sin kjønnsidentitet negativt; han er ikke som mor, ikke som kvinner. For det andre gjør dette guttens kjønnsidentitet sårbar. Han vil utvikle et sterkt behov for å bli bekreftet som mann, noe en tradisjonell og tydelig maskulinitet bidrar til. For det tredje skapes dermed sterke jeg-grenser. Han får et klarere bilde av seg selv som uavhengig og avgrenset individ enn jentene, ettersom han skal bli «stor gutt» ved å bli forskjellig fra mor. Endelig oppleves bruddet med «den første kjærligheten» som et stort svik, noe som senere i livet kan gi opphav til angst for nærhet og intimitet med en kvinne.

Forholdet mellom den vesle jenta og moren preges ikke av noe dramatisk brudd, men snarere av intimitet og identifisering. Jenta blir «stor jente» ved å bli lik mor. Men forholdet til mor kan iblant bli vel tett og sammenvevet. Jenta lærer å oppleve seg selv gjennom samvær med andre, hun blir relasjonsorientert. Mens gutten tidlig etablerte klare grenser rundt seg selv som uavhengig individ, blir dette jentas svake punkt. Grensene mellom henne og omverden blir uklare og mindre tydelige.

6.1.1.1 Helsegevinster av relasjonsorienteringen

Å ha omsorg for andre som et viktig livsprosjekt krever ikke bare vilje, men også kompetanse. Kvinner tilegner seg som tendens større kunnskaper og ferdigheter med hensyn til kosthold, varme klær og innemiljø. Å legge vekt på relasjoner innebærer også at forhold til andre bygges og pleies. Kvinner har som regel nærere forhold til egne barn, og de har oftere fortrolige venner.

Andelen som i SSBs Levekårsundersøkelser oppgir å mangle fortrolige venner, er betydelig redusert fra 1980 til 1995, og det for begge kjønn. Imidlertid er kjønnsforskjellene store, ved at kvinner oftere har nære venner enn menn, og det er lite som tyder på at forskjellene har blitt mindre på dette området. Særlig er kjønnsforskjellen stor i ung voksen alder. I aldersgruppen 25–44 år er for eksempel andelen som ikke har en fortrolig venn, tre ganger så høy blant menn som blant kvinner, henholdsvis 19 og 7 prosent.

Figur 6.1 Andel uten fortrolig venn. Kvinner og menn i ulike aldersgrupper.
 1980 og 1995. Prosent

Figur 6.1 Andel uten fortrolig venn. Kvinner og menn i ulike aldersgrupper. 1980 og 1995. Prosent

Kilde: Levekårsundersøkelsene 1980, 1995 SSB

I lys av helseteorier om viktigheten av mening og sammenheng i livet, framstår nære relasjoner som en opplagt god helsefaktor. Fortrolige og kjærlige forhold er særlig viktige i krisesituasjoner, som de fleste opplever i løpet av livet. Dette kan være en av forklaringen på at kvinner ofte greier seg bedre etter en skilsmisse enn menn.

For samfunnet som helhet er innlevelse i og omsorg for andre en bærebjelke – egenskaper og handlinger som bør framelskes og verdsettes hos begge kjønn.

Kvinner har sosiale nettverk som sannsynligvis er støttende og helsefremmende. Vil nye kvinneroller gjøre det mulig å opprettholde disse nettverkene?

Kan disse nettverkene ha ulemper, ved at noen av dem kan være hemmende for kvinners sosiale og yrkesmessige utvikling?

6.1.1.2 Helsefarer ut fra relasjonsorienteringen

I kvinnefokusert litteratur om blant annet kroniske smerter, rusmisbruk, psykiske lidelser og overgrep framheves ofte kvinners «være-for-andre-orientering», og manglende grensesetting rundt egne behov og mot andres krav og krenkelser som et problem. Dette er vrengebildet av relasjonsorienteringen; en så sterk oppmerksomhet rettet mot andre at kvinnen mister seg selv og ikke klarer å sette grenser overfor forhold som er ødeleggende.

Det er imidlertid for enkelt å si at dette skyldes en for sterk relasjonsorientering, at disse kvinnene så og si er «for mye» kvinnesosialisert. Flere har pekt på at årsaken snarere er den motsatte; at det er en mangel på positiv kjønnsidentitet og mangel på nære forhold til mor og gode venninner, som gjør relasjonsorienteringen farlig. Sterk relasjonsorientering blir farlig hvis man ikke har andre bekreftelser, men føler seg prisgitt godkjenning av en rusmisbrukende ungdomsgjeng, en brutal kjæreste eller far, en familie eller arbeidsplass som forlanger urimelig høyt servicenivå. Mange kvinner med kroniske smerter, rusmisbruk eller psykiske lidelser lever eller har levd i avmaktsrelasjoner, forhold hvor hennes hovedoppgave er å tilfredsstille andres behov, og hvor det er lite rom for å utvikle en positiv selvforståelse og gode forhold til andre.

Hovedproblemet er ikke at nære forhold er for viktige i kvinners liv, men en kombinasjon av at de faktiske forholdene en del kvinner står i, er ekstremt vanskelige og at mange har hatt dårlige muligheter til å utvikle ferdigheter og styrke til å håndtere dem.

6.1.2 Selvrefleksjon; fra mestring til skyldfølelse

Betydningen av nære forhold i kvinners liv, vil gjøre mange kvinner fortrolige med å kjenne etter, snakke om og reflektere over følelser. Dette kan opplagt være en viktig helseressurs i følelsesmessige belastninger og kriser. En del psykologer mener at kvinner ofte også har et større behandlingspotensiale i kraft av trening i og vilje til be­arbeid­ing av følelser.

Samtidig kan en innadrettet refleksjon over følelser innebære risiko. Fra forskning om seksualisert vold, vet vi at ofrene ofte påtar seg skyld for det som skjer. Dette er noe vi finner igjen i studier av kvinners rusmisbruk og psykiske lidelser, og kan ha sammenheng med en mer generell kvinnelig tendens til å rette reaksjoner innover. Det har vært brukt som forklaring på at menn drikker mer alkohol, mens kvinner bruker mer beroligende medikamenter. Vi finner det også igjen i kriminologiens beskrivelser av kvinnelige lovbrytere. På tross av objektivt sett svært belastende forhold, legger de færreste kvinner dette til grunn når de skal forklare sine lovbrudd.

Gjennomgangstonen er at «det må være noe galt med meg». Mens mannlige fanger er mer tilbøyelige til å forklare egen kriminalitet som et resultat av en belastende situasjon.

Dersom en ser årsakene til en vanskelig situasjon i personlige mangler, er den naturlige reaksjonen å føle skyld, skam, selvhat og depresjon. Hvis en i stedet forklarer problemene med manglende muligheter, uheldige omstendigheter eller uoverstigelige sosiale problemer, er det mer nærliggende å føle indignasjon og sinne rettet mot omgivelsene og strukturene. Det fins ikke grunnlag for å slå fast at sinne og frustrasjon er mindre helseskadelig enn skam og selvforakt. En interessant hypotese ville være at skam er en mindre offensiv følelse enn sinne, og slik gir dårligere potensiale for handling, endring, mestring, som igjen kan knyttes til opplevelse av sammenheng. Kanskje er det iallfall fruktbart å reise spørsmål om to så ulike følelsesmessige grunntoner kan forårsake ulike belastninger og helseplager.

6.1.3 Skjønnhet; fra egenomsorg til selvforakt

Skjønnhet og estetikk er viktig for mange kvinner, og er også sider ved kvinneligheten som gis massiv oppmerksomhet i kulturen. Her ligger både helsegevinster og –farer.

En kvinne sminker og kler seg som et blidt og tilfreds rituale for å møte verden enda litt mer ovenpå og åpen. Naboen sminker og dresser seg opp i et forsøk på å kompensere for følelsen av mislykkethet og utilstrekkelighet. Det de rent teknisk foretar seg kan se nokså likt ut. Innenfra kan det dreie seg om så ulike fenomener som egenomsorg og selvforakt, sannsynligvis med helt ulike betydninger for helse. Den ene fokuserer egne lyter i forhold til idealer, og halser evig misfornøyd etter et forvirrende bombardement av fristelser, budskap og tilbud om å bli vakker. Hun ser sin egen kropp utenfra, med den kommersielle kulturens blikk, som en ting, et objekt.

Den andre kvinnen fokuserer det hun selv liker ved egen framtoning, sin egen skjønnhet, og tar aktivt og offensivt grep om hvordan hun ønsker å framstå og bli oppfattet. Hun er noe først og fremst for seg selv – et menneske i verden. Hun fremstår dermed som det man i samfunnsfagene kaller et subjekt.

Boks 6.6 Fokus på kroppen

Samtidens økte oppmerksomhet omkring kroppen slik den kommer til uttrykk i mosjonsidrett og moter, i helsestudioer og høydeoppholdshus for toppidrettsutøvere, i sunnhetslære og riktig kosthold, i slanking og kosmetisk kirurgi, har ført til et økt press på kroppen for både voksne og barn. Kroppens gjenstandsstatus kommer klart frem når vi omtaler kroppen som noe som skal granskes, trenes, pleies, trimmes, slankes og stelles.

Den ustanselige fokuseringen på kroppen har på den ene side mye med estetikk og overflate å gjøre, og på den andre med nytte og funksjonsevne: Skjønnhet og spenst er omsettelige varer på det sosiale og yrkesmessige markedet. Vi temmer kroppen og underkaster den dressur. Kroppen er avtabuisert og dermed også tingliggjort. Den er avmytifisert og avdekket, og ikke mystisk og tildekket. Kroppen har lite å beskytte seg bak. Den er utstilt og utsatt.

Fra Liv Duesund: «Kropp, kunnskap og selvoppfatning», Universitetsforlaget 1995

En flom av sterke virkemidler i den kommersielle kulturen fremstiller kvinner – og til dels jenter – som objekter for andres ønsker og lyster. Objektgjøring foregår ikke bare på seksualitetens område, selv om de tydeligste og mest dramatiske uttrykkene og konsekvensene kanskje er å finne der. I alle relasjoner mellom mennesker veksler vi mellom å være subjekter og objekter; på arbeidsplasser, i vennskap og familier, på skoler og i helse- og sosialvesenet. Det sentrale poenget er at faren for selvforakt og handlingslammelse, invadering og krenkelse øker der hvor den ene parten systematisk gjøres til objekt og gis lite rom for å være subjekt. Trolig er kvinner i vår kultur både mer utsatt for objektgjøring og mer mottakelige for slike prosesser enn menn.

Slike budskap kan gi negative helsekonsekvenser ved at de legitimerer helsefarlige forventninger til og behandling av kvinner. Budskapene kan også påvirke kvinners selvoppfatning. Å se seg selv som objekt kan føre til at en beskytter seg dårligere mot krenkelser og til at en behandler egen kropp dårlig. Den som ser seg selv som objekt, eller blir behandlet slik av andre, har dårligere forutsetninger for opplevelse av sammenheng.

Boks 6.7 Å være i sin egen kropp

Reklamen og pornografien fokuserer på kroppen som attraktiv for andre, som en mer eller mindre vellykket overflate ut fra noen standardkrav. Kroppen er ikke sterk, spennende og bevegelig innenfra. Når jeg vurderer min egen kropp i lys av reklamens og pornografiens kvinnebilder, ser jeg min egen kropp med de andres blikk. Men når jeg ligger naken på et svaberg og kjenner på en snill og mild vind, eller stuper i sjøen i måneskinn og smaker på saltvannet, eller jeg danser og gliser revet med av musikk og vin og venner, eller når jeg graver i tung jord og kjenner hvor sterk jeg er, eller når jeg elsker med den jeg vil elske med – da er jeg på innsiden av min egen kropp, og møter andre derfra. Reklamens og pornografiens røveri av dette forholdet til egen kropp er et røveri av liv og lyst i vid forstand. Og det forårsaker mye kvinnelig selvforakt, mange kroppslige og følelsesmessige plager og et svekket forsvar mot krenkelser.

Vi har tidligere beskrevet hvordan kvinner har både snevrere og andre rammer enn menn. En studie av 16-åringers oppfatninger av forskjellige mannlige og kvinnelige kroppsformer, viste at et mye smalere spekter av kvinnekropper enn mannekropper ble vurdert som attraktive (Hardey 1998). Dette er det nærliggende å koble til overdreven og helsefarlig slanking.

Kvinnelighet knyttet til å være attraktiv og å være omsorgsperson kan i noen generasjoner og miljøer innebære å ikke røyke, drikke lite alkohol og stelle pent med både seg selv og familien. I andre generasjoner og miljøer kan det å være attraktiv bety å holde seg slank (og derfor røyke og utvikle usunne spisevaner), eller å være ukritisk med på det omgivelsene ønsker av en (for eksempel rusbruk eller seksuell oppførsel som ikke gjør godt). Å være omsorgsperson kan innebære sunne vaner og gode følelser, nettverk og tilhørighet – men også å være alene med ansvar og arbeid som sliter for mye både på kropp og sjel.

6.1.4 Vi sosialiseres hele livet

Sosialisering er ikke bare oppdragelse i tidlig barndom. Vi formes også av mønstre for fordeling av arbeid, muligheter og makt og av kulturens mange uttrykk. Kvinneidentitet knyttet til relasjonsorientering og kvinnelighet symbolisert i kulturen som tilgjengelig, henger også sammen med kvinnelighet knyttet til arbeidsdeling, altså strukturelt kjønn (se kap 3). Hver enkelt kvinne gir hele tiden innhold til hva kvinnelighet er – men i samspill og kamp med rammer skapt av både tidlig oppdragelse, kulturens bilder og mønstre for fordeling av arbeid og makt. Vi kommer også til å se at den fysiske kroppen preger og preges av hvordan kjønn formes og forstås på ulike nivåer.

Kjønn som biologi, identitet, symbol og struktur (kap. 3) er dimensjoner som slik filtrer seg sammen i de enkelte kvinnenes liv, og i dette samspillet skapes også helse. Et eksempel kan være hvordan det er en del av kvinners omsorgsarbeid å forstå andres behov (struktur). Evnen til å forstå andre tolkes dessuten som en kvinnelig egenskap (symbol/kultur) og den inngår i kvinnens selvoppfatning (identitet). Endelig kan denne arbeidsdelingen, egenskapen eller forventningen skape en kroppslig beredskap som kronifisert kan bli til smerter (biologi).

6.2 Familie, omsorgsarbeid og arbeidsdeling

Forskning på moderne parforhold de siste årene konkluderer med at likstillingsprosessen kjennetegnes ved tvetydigheter og motsetninger. Unge kvinner med nye idealer og mer utdanning har slått sterkt igjennom samtidig som særlig småbarnsperioden utløser forventninger som setter grenser for kvinner. Det er mindre forskjeller mellom fedres og mødres arbeidstid nå enn før, men fortsatt betydelige ulikheter. Andelen småbarnsfedre som har lang ukentlig arbeidstid er 34   prosent, mens dette bare gjelder 5   prosent av mødrene. Selv om småbarnsfedre bruker noe mer tid til husarbeid enn tidligere, er tidsinnsatsen for de fleste likevel fortsatt beskjeden.

Oppsummert kan vi si at kvinnene fortsatt tar hovedansvaret på hjemmefronten. Når menn deltar mer hjemme, er det i forhold til barneomsorg mer enn husarbeid. Flere har også beskrevet hvordan mange menn nyter godt av kvinners omsorg og tilgjengelighet, mens kvinner ikke kan regne med å få det samme tilbake. En studie Bäck-Wiklund (1996) beskriver tidspress og følelsen av tidsnød som et viktig konfliktområde i parforhold. Studien viser at tidspress rammer begge kjønn, men at håndteringen av tidspresset foregår svært ulikt. Kvinnene påtar seg skylden for ikke å strekke til, mens mennene framstiller tidsnød som noe andre skaper for dem. Dette er helt i tråd med det generelle mønsteret vi beskrev tidligere om at kvinner har tendens til å vende skyld innover mens menn oftere vender den utover. Svensk stressforskning (Lundberg 1996) viser at kvinner stresser opp når de kommer hjem, mens menn stresser ned, og at det samme mønsteret går igjen i helgene. Sårbarheten ved å ha barn – og å bekymre seg over om barna har det bra – er en viktig dimensjon for mange kvinner (og sikkert mange menn) i lange perioder av livet.

Boks 6.8 Fritid og fri tid

I boka «Time Bind», med den talende undertittelen «When Work Becomes Home and Home Becomes Work» analyserer Arlie R. Hochschild (1997) hvordan produksjonens (arbeidsmarkedets) tid siver inn i og legger premisser for den «frie» tiden. Ut fra observasjoner og intervjuer med både høy og lav i en stor og vellykket amerikansk bedrift, skildrer Hochschild en arbeidsplass hvor det er fristende å tilbringe stadig flere timer i uka, fordi den gir former for tilhørighet, anerkjennelse og oppmerksomhet som vi tradisjonelt forbinder med private sammenhenger. Samtidig, og som et resultat av de lange arbeidsdagene, oppstår en hjemmesfære som mer og mer ligner et tradisjonelt hardt arbeidsliv. Tiden fylles til trengsel med konkrete gjøremål som må organiseres i korte tidsbolker, handling, matlaging, vasking, kjøring av familiemedlemmer til diverse aktiviteter. Denne «fritiden» er tømt for feiring, tilhørighet, bekreftelser – men timeplanen inneholder kanskje en halvtime eller tre kvarters «kvalitetstid» med det minste barnet på et bestemt tidspunkt mandag, onsdag og fredag kveld. Det er på sin plass å spørre om Hochschild har helt dekning for sitt mest elegante poeng; at det har skjedd en ombytting mellom arbeid og hjem, slik at det er arbeidsplassens positive sider som forklarer stresset og manglene ved hjemmelivet. På dette punktet virker boka overbevisende når den beskriver mellomledere og toppsjefer, men for det store antallet arbeidere lenger ned i systemet, er det trolig mer nærliggende å tolke hennes beskrivelser mest som uttrykk for et mer brutalt og invaderende arbeidsliv enn hva vi er vant med i Norge. Slik beskriver boka «fritider» som er helt slavebundne av arbeidslivets krav, og som har adoptert den offentlige sfærens tidsorden hvor aktiviteter er ordnet i presise og standardiserte tidsbolker.

6.2.1 Kroppslig beredskap

Ulla-Britt Lilleaas (1995, 1998, 1999) har i en årrekke forsket på kvinner med kroniske muskelsmerter og risikogrupper for slike smerter. (Kvinners «ubestemte» helseplager beskrives også i kap. 9.) Ut fra den foreliggende kunnskapen om arbeidsdeling og –press, inntar hun et hverdagsperspektiv med kroppen i fokus. Hun spør hvilke kroppsvaner som skapes hos kvinner og menn i disse hverdagslivene, og hvilke konsekvenser kroppsvanene har for helsa. Med begrepet kroppslig beredskap fanger Lilleaas koblingen mellom organisering av hverdagsliv og helseplager.

Kroppslig beredskap kan beskrives som en på-vakt-situasjon, og er noe alle individer trenger og har tilgang til. Situasjoner som krever at man er i kroppslig beredskap kan være å ha svært syke mennesker i sin varetekt eller når man lever under en eller annen form for konstant press. Men også småbarnsforeldres situasjon kan innby til kroppslig beredskap. Det er grunn til å tro at kroppslig beredskap for andres behov er mer utviklet hos kvinner enn menn, ut fra den kjønnssosialiseringen og arbeidsdelingen vi har beskrevet ovenfor. Det er sannsynlig at en kropp i beredskap vil være en stivnet eller «holdt» kropp, og at denne holdtheten kan øke sjansen for å utvikle ulike symptomer. Kroppslig beredskap er noe alle mennesker har innebygget for å kunne fornemme farer, og det er først når beredskapen inkorporeres som en vedvarende kroppsvane at risiko for dårlig helse oppstår.

Hovedansvaret for omsorgs- og husarbeid har to ulike sider. For det første innebærer det mer arbeid og mindre rekreasjon. For det andre innebærer selve typen arbeid en innordning, tilpasning og jenking til andre som under noen omstendigheter i seg selv kan utgjøre en helsefare. Innenfor Antonovskys helseteori (se 5.1.4) kunne vi kanskje si at situasjonen utfordrer både håndterbarhet og meningsfylde.

Boks 6.9 Å håndtere den private tiden

Et viktig trekk ved den private tiden og ved tradisjonelle kvinneoppgaver, er at en strøm av uforutsigbarheter må koordineres, håndteres eller omprioriteres. Å strukturere hverdagstiden innebærer blant annet å lage et system som er så fleksibelt at det gir rom for alle de små og store oppgavene som må ta sin egen tid. Det passer aldri at barn våkner om natta, blir sjuke, slår seg og må på legevakten. Men også viktige gledelige begivenheter skjer uavhengig av timeplanen, og krever oppmerksomhet, innsats, tid. Poden kommer løpende inn og har faktisk lært seg å sykle. Eller har mistet sin første tann. Eller har kanskje til og med funnet et pinnsvin som holder på å bli overkjørt. En god omsorgsperson gir umiddelbart full respons på det og rydder bare diskret opp i at middagen ikke svir seg og at storebror blir hjemkalt til spising så han rekker senere gjøremål. Å ha ansvaret for å strukturere hverdagstiden, betyr å lage systemer som fungerer for oppgaver og begivenheter som med naturnødvendighet er uforutsigbare, og samtidig slik at dette kan kombineres med en mengde oppgaver og begivenheter som med like stor naturnødvendighet er forutsigbare. Alle, og især barn og syke, trenger regelmessig mat, søvn, kos, varme, vask. Den gode moren eller faren gir eksplisitt førsteprioritet til barnets tid (feiring av første sykkeltur), men holder samtidig fast i sitt eget og fellesskapets tidsforløp ved å gjøre det som må gjøres med tanke på den akutte fremtiden (snu fiskekakene og skru ned varmen slik at familien får akseptabel mat til rett tid) og jenke det som kan jenkes (oppvaskmaskinen kan tømmes og kjøkkenet ordnes etter middag i stedet for under matlagingen som planlagt). Egen middagshvil kan gå ut.

6.2.2 Tidsklemme og formidlingsarbeid mellom offentlig og privat sfære

Lønn er en viktig formidler mellom arbeidsliv og privatliv. Arbeidet blir til penger, som brukes av familien i fritida. Men formidlingsarbeidet skal gå den andre veien også. Private funksjoner må organiseres på en slik måte at folk stiller på arbeid til riktig tid og i arbeidsfør tilstand (noenlunde uthvilte, mette, rene). Også dette er i de fleste familier noe kvinnene tar eller får hovedansvaret for.

I en intervjuundersøkelse med kvinner som har utviklet kroniske muskelsmerter (Lilleaas 1995, 1998) rapporterte kvinnene at det var vanskelig å forene kravene i arbeidslivet med kravene fra familien. Og uansett alder, yrke og klassebakgrunn erfarte flertallet at hverdagen «ikke hang sammen». Flertallet sa dessuten at de alltid hadde hatt et dårlig forhold til sin egen kropp, og beskrev den som et «vedheng til hodet», som en «maskin», som «råtten» eller «i oppløsning». Dette er det nærliggende å knytte til avsnittet over om å være objekt. Den kroppen som først og fremst er et redskap for hardt arbeid og tilfredsstillelse av andres behov, er tingliggjort. Det gir et dårlig utgangspunkt for å ivareta egen helse. Kvinnene sa også at de verken kunne eller fikk til å hente seg inn, og opplevde hvile som en form for latskap. Hvis ens eget verd som kvinne er helt avhengig av å være og gjøre for andre, så blir vel nettopp egenomsorg ganske vanskelig, kanskje til og med truende for selvbildet. Ettersom de intervjuede kvinnene gjorde hoveddelen av arbeidet hjemme, mente de også at økende krav til effektivitet og omstilling rammet dem i langt større grad enn mennene. Dette er også et moment lekfolkskonferansen som Kvinnehelseutvalget arrangerte (ref. vedlegg 5) la vekt på og ønsket en nærmere utforsking av.

Vi ser at summen av krav fra ulike arenaer innebærer et koordineringsproblem i hverdagen. Hvis man i tillegg ikke tar hensyn til kroppens behov for hvile og rekreasjon, kan dette til sammen utgjøre en trussel for kvinnens helse. Det som gjør det vanskelig å forutsi hvilke kvinner som er faresonen, er de individuelle forskjellene i å bearbeide omgivelsenes krav. Forskere mener like fullt å ha belegg for å identifisere iallfall en risikogruppe for kroniske smerter og andre stressymptomer: Kvinner i full stilling som venter sitt andre barn og som verken får til en likeverdig arbeidsdeling med mannen eller tar hensyn til egne behov. Vi har tidligere (ref. 5.4) sett at deltakelse på mange arenaer er positivt, men altså ikke alle kombinasjoner eller former for deltakelse.

Boks 6.10 Å formidle mellom offentlig og privat tid

Ansvarlige voksne i den private sfæren må utvikle systemer som ivaretar både de forutsigbare og de uforutsigbare sidene ved menneskelivet (se boks 6.5). I tillegg er det den private tiden som er pålagt hovedansvaret for formidlingen og tilpasningen mellom privat og offentlig tid. Barn skal ikke bare holdes mette og varme og uthvilte, og samtidig feires for sine melketenner og sykkelbragder. De skal også leveres eller skysses av gårde, ferdig stelt og riktig påkledd, til sine offentlige arenaer – skole, skolebuss, daghjem, barnehage – med matpakker og lekser og eventuelt påkrevde karnevalsklær eller solsikkefrø i sekken. Til riktig tid! Og det betyr iallfall tidsnok til at mor og/eller far rekker sine offentlige arenaer – lønnsarbeid – til riktig tid.

Spenningsforholdet mellom marked og privatliv kan tenkes å være en særlig utfordring for kvinnens opplevelse av sammenheng. Det er oftest hun som har hovedansvaret for å oppdage og dempe alle gnisningene mellom disse arenaene. Det er kanskje ikke så rart at kvinner med kroniske muskelsmerter, og de utgjør en betydelig andel av alle voksne, norske kvinner, opplever at hverdagen «ikke henger sammen».

Mange av kvinners helseplager og helseressurser kan knyttes til kvinners hverdagsliv, arbeidsdeling hjemme og på jobb, og hennes egne og andres forståelse og framstilling av kvinnelighet og kvinnekropp. Den enkeltes mulighet til å være subjekt i eget liv – kunne påvirke, kjenne etter og ha rom til å respektere egne ønsker og grenser, kan være avgjørende for hva slags helseeffekter noen bestemte rammer eller erfaringer får. Det er ikke alltid nok om moderne par har likestilling eller likeverd som utgangspunkt. De må også stille spørsmål ved hva det betyr å fordele ansvar på en slik måte at begge parter får anledning til å hente seg inn igjen og hvile. Det ligger en stor politisk utfordring i å finne fram til rammer og ordninger som gjør det mer overkommelig å kombinere lønnsarbeid med småbarnsperiode og andre viktige omsorgsoppgaver privat. Dette er en problemstilling hvor utvalget mener det ville være mye å hente ved å ta folks egne erfaringer og ønsker mer systematisk i bruk, gjennom lekfolkskonferanser og andre former for innspill fra brukere og allmennhet.

6.3 Kvinnelighetens kropp og oppførsel

Kvinner manipulerer egne kropper på mange dramatiske måter for skjønnhet og tiltrekningskraft, og sliter på egne kropper for å innfri egne og andres krav, men investerer også mye i sunn livsførsel både for seg selv og sine nærmeste. I dette spenningsfeltet må vi forstå kvinners helseatferd.

6.3.1 Mat – kosthold

Kosten påvirker befolkningens helsetilstand, og dagens ernæringspolitikk er en integrert del av det helsefremmende arbeidet. Målet er å sikre befolkningen tilstrekkelig tilførsel av nødvendige næringsstoffer, samtidig som inntaket av mulig helseskadelige kostbestanddeler, fremmedstoffer og smittestoffer holdes på et forsvarlig nivå.

I løpet av de siste 20 årene har norsk kosthold blitt vesentlig magrere, noe som kanskje kan forklare en stor del av nedgangen i dødeligheten av hjerteinfarkt her i landet. Ut fra helsemål inneholder kostholdet fortsatt for mye fett, sukker og salt, og for lite stivelse, kostfiber og enkelte vitaminer og mineraler. Dette kan medvirke til en rekke lidelser. Man antar blant annet at 30–40   prosent av alle krefttilfeller kan forebygges ved riktig sammensatt kosthold og fysisk aktivitet.

De to nasjonale kostholdsundersøkelsene fra 1993, Ungkost og Norkost, viste likevel at en stor del av både den unge og den voksne del av befolkningen har et godt kosthold. Det inneholder tilstrekkelige mengder av de fleste viktige næringsstoffene, med unntak for vitamin D, samt jern og folat blant kvinner i fruktbar alder.

Undersøkelsene viste også at det er de med høy sosioøkonomisk status og gunstig livsstil for øvrig (ikke-røykere, mosjonister) som har det helsemessig mest gunstige kostholdet. Kvinner spiser oftere frukt og grønnsaker enn menn, men for begge kjønn gjelder at inntaket minker nedover i aldersklassene. I forhold til menn henter kvinner en mindre andel av energiinntaket sitt fra fett, sukker og alkohol, og en høyere andel fra proteiner og karbohydrater.

Forandring i sosiale forhold, arbeidsfordeling, familiestruktur og husholdningens prioritering av ressurser og tid påvirker kostholdet. Kvinner har tradisjonelt hatt hovedansvaret for hele familiens kosthold, og det er nærliggende at de store forandringene i kvinners arbeid og deltakelse får innflytelse på kostholdet generelt. Samtidig er matvaremarkedet i stadig utvikling, både på grunn av internasjonalisering og teknologi- og produktutvikling. Vi vet for lite om hvordan kvinners endrede stilling påvirker kostholdet. Det betyr nødvendigvis også mye for kostholdet at en betydelig andel norske kvinner til enhver tid slanker seg og at hva de putter i munnen nesten bare relateres til badevekten.

6.3.2 Mat – fedme

De siste årene har gjennomsnittsvekten og andelen overvektige i den voksne befolkningen steget, både i Norge og andre land. Det er beregnet at mer enn halve befolkningen i Europa i alderen 35–65 år veier mer enn ønskelig, og at fedme forekommer hos 10–20 prosent av menn og 15–25 prosent av kvinnene.

Boks 6.11 Kroppsmasseindeks og fedme

Kroppsmasseindeks (Body Mass Index, BMI) er et mål for forholdet mellom høyde og vekt. Kroppsmasseindeks regnes ut som kg/m2 , altså kroppsvekten delt på kroppshøyde i meter ganget med seg selv. En kvinne som er 1,65 høy og veier 63   kg vil ha en kroppsmasseindeks på 22,8, det samme vil en kvinne på 1,70 som veier 66   kg.

Kroppsmasseindeks i området 25–29,9   kg/m2 betegnes som overvekt (kvinnen på 1,70 veier da mellom 72 og 86   kg), og 30   kg/m2 og over defineres som fedme.

Fedme øker risikoen for sukkersyke (diabetes type-2), hjertesykdom, sykdom i galleblæren, hjerneslag, lungesykdom, leddlidelser i knær og ryggsøyle og hos kvinner kreft i livmor og brystkreft etter menopause. Betydelig fedme kan også føre til sosial isolasjon og nedsatt arbeidsevne.

Teknologisk utvikling har gjort at vårt daglige energibehov har sunket. Vi spiser mindre enn før, men ikke lite nok i forhold til det reduserte energibehovet. Den sosiale årsaken til vektøkning på befolkningsbasis er med andre ord mangel på mosjon. På individnivå har arv stor betydning, men også sosial klasse. Det er særlig uttalt hos kvinner at overvekt er mest utbredt i lavere sosiale lag. Det trengs mer kunnskap om sammenhengen mellom overvekt og fedme på den ene side og trivsel, mentale helseproblemer og belastningslidelser på den andre.

Behandling av etablert fedme er vanskelig – her trengs forskning og utvikling av opplegg som bringer trivselsvekten varig tilbake. Som forebygging anbefales for begge kjønn først og fremst mosjon, eventuelt med en langsiktig og gradvis reduksjon av energiinntaket. Muligens er mosjon enda viktigere for kvinner enn for menn i forhold til ønskede virkninger på fettmetabolismen. Vi vet for lite om omfanget av slankeforsøk og om de helsemessige konsekvensene av disse i den norske befolkningen. Men slankemarkedet er stort; Grete Roede-kjeden og Cambridgekuren omsetter hver for 30 millioner årlig.

En annen grunn til å vektlegge mosjon særlig for kvinner, er at slanking er en risikofaktor for spiseforstyrrelser. En undersøkelse av amerikanske skolebarn viste at jentene opplevde seg selv som tjukkere, og guttene opplevde seg selv som tynnere, enn målingene skulle tilsi. Også foreldrene hadde større tilbøyelighet til å oppfatte jentene som fete. Den norske undersøkelsen Ungkost har vist at 10–20   % av norske elever har et overvektsproblem ut fra kroppsmasseindeks (se ramme). Blant jentene mente langt flere, 56 prosent i videregående skole og 42 prosent i 7 klasse at de veide for mye. De tilsvarende tallene for gutter var 18 og 21 prosent.

Vi har med andre ord to typer vektproblemer: de overvektige av begge kjønn, som har behov for sunne, effektive og langsiktige slankemetoder, og normalvektige jenter (og en mindre andel gutter) som har behov for å få justert sitt kroppsbilde og sine overdrevet magre idealer.

Kvinner skal fra naturens side kunne lagre energireserver i kroppen (hofter, bryst, bak) for å ha nok næring til amming. Anlegg for en viss rundhet er slik biologisk betinget.

6.3.3 Mat – spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser utfordrer oss i særlig grad, da de som lidelseskategori er sterkt preget av sosiokulturelle forhold. Lidelsene «sladrer om kulturen». Forekomsten av spiseforstyrrelser i vår kulturkrets avspeiler allmenne forhold til kropp og mat. (Se også spiseforstyrrelser under sykdomskapitlet, kap. 9) Disse lidelsene spissformulerer på patologisk vis det som er normalkulturen. Med sin sterkt kjønnede karakter, i overveiende grad en kvinnelidelse – kan spiseforstyrrelsene fortolkes som utsagn om jenters og kvinners sosialiseringsvilkår. Mens ca. 2 prosent av den kvinnelige befolkningen antas å ha spiseforstyrrelser, er det i spørreskjemaundersøkelser blant jenter mellom 13 og 18 år en langt større andel (8–9 prosent) som rapporterer mange symptomer som vi forbinder med spiseforstyrrelser. I praktisk medisin bør man derfor ha en forståelse for at de kliniske diagnosene anoreksi og bulimi er ytterligheter av befolkningens og især den kvinnelige befolkningens betydelige vanskeligheter omkring kropp og selvfølelse (se også 6.1.3).

Det er dokumentert en betydelig økning av slike lidelser i vår kulturkrets siste 50 år, og forekomsten er høyest i miljøer med sterk vekt på kroppen som estetikk og mestring. Forekomsten av spiseforstyrrelser i en befolkning er også proporsjonal med forekomsten av slankeatferd i samme befolkning. Ved siden av at standardene for en attraktiv kvinnekropp er snevrere enn de tilsvarende kravene for menn, er kvinner biologisk mer utsatt for vektøkning. Dette biologiske forholdet representerer en risiko gitt kulturens krav om å være tynn. En tilfredsstillende forståelse av lidelsens kjønnede karakter forutsetter at vi inkluderer sosiokulturelle forhold. Vestlig kultur er sterkt preget av kravene til å manipulere kroppens ytre for å symbolisere mening og suksess. Den slanke kvinnekroppen er ikke bare attraktiv som en realisering av et skjønnhetsideal, men formidler også «dypere» meninger. I vestlig overflodskultur symboliserer slankhet selvkontroll og moralsk styrke. Ekstrem slanking kan føre til at naturlige kroppsfunksjoner opphører; uteblivelse av menstruasjon, svekket fertilitet og tendenser til beinskjørhet.

Den norske sosialantropologen Jorun Solheim (1998) tematiserer spiseforstyrrelser i forhold til hva hun kaller «den åpne kroppen», kvinners relative åpenhet og sårbarhet i forhold til menn. Dette er en kroppens åpenhet som kan være dels fysisk vold, overgrep, incest, men også symbolsk, den kvinnelige kroppen som bærer av tegn og som objekt for andres blikk og fortolkninger. Kroppslige praksiser som slanking og vegringens «nei» fungerer som konkrete og symbolske markeringer av grenser.

6.3.4 Alkohol- og narkotikamisbruk

6.3.4.1 Alkoholmisbruk

Kvinner økte alkoholforbruket mer enn menn fra 1970 til 80-tallet, men menn drikker fortsatt omtrent to og en halv gang mer enn kvinner. Økningen i kvinners forbruk fram til midten av 80-tallet gis gjerne flere forklaringer. Kontinentale drikkevaner fikk innpass, med større forbruk av vin som er «kvinners» alkohol. Flere kvinner fikk egen inntekt og innpass i mannsdominerte miljøer, og normene for akseptabel kvinnelig atferd ble mer liberale. De fortsatt store kjønnsforskjellene i drikkemønster har imidlertid vært stabile siden midten av 80-tallet, til tross for at kvinners selvstendighet har fortsatt å øke, og til tross for at alkohol er blitt stadig mer tilgjengelig. For begge kjønn øker konsumet med inntekt, og delvis med utdanning.

Et alkoholkonsum som over tid går ut over ens normale fungeringsevne både i forhold til arbeid og familieliv, vil også føre til fysiske helseskader på sikt. Alkoholmisbruk er derfor et svært sammensatt helseproblem. Ut fra totalkonsumet til de to kjønn rimer det at menn også oftere er tydelig beruset, og at alkoholmisbruk er mer utbredt blant menn. Samtidig tåler kvinner rent fysiologisk mindre alkohol enn menn. Vi vet også at alkoholbruk øker faren for å bli utsatt for vold, skader og seksuelle overgrep. Egenstyrking av unge jenter kan forebygge både rusbruk og seksuell risikoatferd.

Det er vist at kvinners drikkevaner henger nøye sammen med ektefellens alkoholforbruk, samtidig som kvinner med barn drikker mindre enn de uten barn. Relasjonene er viktige i kvinners liv, og familien kan altså fungere både som en pådriver til økt alkoholkonsum gjennom ektefellen, og som en beskyttelse gjennom omsorgen for barna. Mangel på meningsfulle roller er trolig en viktigere grunn til kvinners rusmisbruk enn det omvendte, altså at for mange roller skal forenes (Wilsnack 1984).

Kvinneklientenes relasjoner til andre går som en rød tråd gjennom mange forskningsarbeider (se 6.1.1). Mange synes å ha magre kvinnerelasjoner – til mødre og venninner – noe som kan medføre en større avhengighet av menns blikk og krav, problemer med grensesetting og en svak «hverdagslivskompetanse». Samtidig er skildringene av både tidligere og nåværende sterke relasjoner til menn mange, i betydningen relasjoner preget av dominans, makt og overgrep. Dette er livserfaringer som medfører skam, selvforakt og sårbarhet, følelser som misbruksproblemene kan forsterke. Det er også påvist en overhyppighet av personlighetsforstyrrelser hos kvinner som misbruker alkohol.

Omfanget av kvinners rusproblemer er vanskelig å fastslå. I behandlingsapparatet er en snau tredjedel av klientene kvinner, men mye tyder på at kvinner oftere enn menn skjuler sitt misbruk. Dette kan skyldes både at rusmisbruk oppfattes som enda mer skammelig hos kvinner, og en reell frykt for å komme i barnevernets søkelys. Samtidig foregår kvinnenes problemutvikling hurtigere enn mennenes både fysiologisk og sosialt, slik at de ganske fort pådrar seg helseskader og sosiale problemer. I tillegg kommer at mange av kvinnene har omsorgsansvar for barn. Alt dette gjør at det er særlig viktig å utvikle adekvate behandlingstilbud som når kvinner tidlig i misbruket.

6.3.4.2 Narkotikamisbruk

Jentene har tatt igjen guttene i andelen som noen gang har forsøkt cannabis, 18 prosent ved 18-årsalder (Friestad og Røysand), mens misbruk ser ut til å forekomme i langt større grad blant menn enn kvinner. Den årlige økningen av nye sprøytemisbrukere stoppet opp mot slutten av 80-tallet, men har igjen økt på 90-tallet (Bretteville-Jensen 1994). I 1990 ble antallet aktive sprøytemisbrukere anslått til 4–5   000 personer, hvorav ca. en tredjedel var kvinner.

De relasjonelle årsakene som er nevnt i avsnittet om alkoholmisbruk, er også avdekket i forhold til narkotika. Det framheves at mellommenneskelige forhold har en annen betydning for kvinner, og at svake familiebånd derfor er en større risikofaktor for dem. Betydelig flere misbrukende kvinner har vært utsatt for seksuelle overgrep i barndom og oppvekst enn ikke-misbrukere, de rapporterer mer problemer i oppvekstfamilie og få har utviklet sterke venninnerelasjoner i oppvekst. Også for narkotika gir en misbrukende partner dårlig prognose for behandling.

Stoffmisbrukende kvinner er særlig utsatt for uønskede svangerskap og aborter. På grunn av manglende prevensjonsbruk og destruktiv livsførsel har de også oftere dårlig immunforsvar. De er dermed svært utsatt for underlivskomplikasjoner og for hiv. Overdødeligheten er høyere blant kvinnelige enn blant mannlige stoffmisbrukere, og opptil 100 ganger høyere enn for befolkningen generelt.

6.3.4.3 Kvinnerettet forebygging og rusbehandling

De gjennomgående funnene om kjønnsforskjellers betydning for behandling, er oppsummert slik (Jarvis 1992):

  • ulikheter med hensyn til konsekvenser for fysisk helse,

  • flere barrierer og mindre sosial støtte for kvinner som søker behandling,

  • høyere forekomst av rusmisbrukende partner blant kvinnene,

  • mer opplevelse av sosial stigmatisering og

  • større utsatthet for vold og seksuelt misbruk hos kvinnene.

Ofte konkluderes det med at det trengs flere rene kvinnerettede tiltak. I tillegg kommer at mange har omsorgsansvar som de kan være redde for å miste. Det er også vist at i kjønnsblandet behandling blir svært mye av oppmerksomheten rettet mot de mannlige klientenes behov, og at kvinnene fort påtar seg service- og hjelperoller overfor mannlige medklienter. Slik kan kvinnenes «være-for-andre-orientering» – som kanskje er en viktig bit av problemet – opprettholdes i behandlingsapparatet. Samtidig viser flere nordiske behandlingsstudier at kvinner hyppigere fullfører institusjonsbehandling og at flere kvinner enn menn er stofffrie ved oppfølging.

Sentrale stikkord for å forme behandlingstilbudet ut fra kvinners problemer og behov er kunnskap og fleksibilitet. Tiltakene baseres på kunnskap om typiske kvinneproblemer som problematiske parforhold, overgrep og barnevern. Behandlerne må være særskilt på vakt mot å påføre kvinnene enda mer skyldfølelse, for eksempel dersom behandlingsprosessen ikke forløper slik behandleren skulle ønske. Mange kvinner vil trenge en skjerming i forhold til mannlige medklienter, muligheter til å bli kjent med seg selv og egne grenser, og med andre kvinner. Kvinnene må tilbys en trygg og varig relasjon til behandler, også gjennom kriser, sprekker og kaos. Mange kvinner vil også trenge hjelp til å ta igjen det de har mistet eller aldri fått av hverdagslige praktiske og sosiale ferdigheter. Noe av denne kompetansen er kvinnespesifikk. Endelig må behandlingstilbudet være fleksibelt, og kunne tilpasses kvinnenes ulike livssituasjon, omsorgsforpliktelser og parforhold.

For svært mange kvinner vil poliklinisk behandling dekke mange av disse behovene. Slik behandling kan også tilbys svært tidlig i forløpet, og for en del kvinner nesten bli å betrakte som forebygging. Primærhelsetjenesten og psykiatrien må bli bedre skolert i å kartlegge kvinners rusvaner på et tidlig stadium, og ikke bidra til å ytterligere forsegle problemene med bare å ordinere medikamenter. Både arbeidsgivere og familiemedlemmer bør oppmuntres til å støtte kvinner i å søke behandling så tidlig som mulig. På et helt generelt plan er det viktig å støtte opp om utviklingen av gode venninnerelasjoner og trygge oppvekstkår.

6.3.5 Røyking

Røyking er en sentral risikofaktor i forhold til en rekke sykdommer og helseplager (se også kap.9). Det er også dokumentert at røyking under svangerskap fører til økt risiko for fosteret. Tidligere har normer for kvinnelighet, og kanskje også kvinners hverdagsliv og mangel på egne penger, beskyttet kvinner mot røyking (se også 6.1.3). I hele den vestlige verden er imidlertid kjønnsforskjellene i røykevaner i ferd med å forsvinne. Fra midten av 70-tallet og frem til i dag har andelen mannlige dagligrøykere i Norge sunket fra 51 prosent til 33 prosent mens andelen dagligrøykende kvinner har ligget på rundt 33 prosent hele tiden. Det er påvist en tendens til at unge jenter nå røyker mer enn unge gutter, særlig i de store byene, noe som kan være starten på en utvikling hvor kvinner vil røyke mer enn menn.

Ved århundreskiftet var det ikke sosialt akseptabelt for kvinner å røyke, og det er hevdet at retten til å røyke ble en symbolsak i den gryende kvinnefrigjøringen. Det var yrkesaktive kvinner med lang utdanning, posisjon og makt som først begynte å røyke. Dette er i dag helt forandret. Dagens typiske kvinnelige røyker har lav utdanning, lavstatusjobb, dårlig økonomi, hun er enslig, separert eller skilt, og oftere eneforsørger enn ikke-røykende medsøstre. Sannsynligvis er det andre mekanismer som opprettholder kvinners røyking i dag enn de som opprinnelig førte til at stadig flere kvinner begynte å røyke.

Det er holdepunkter for å hevde at det finnes kjønnsforskjeller i årsaken til at ungdom begynner å røyke, og i motivasjonen for å fortsette å røyke. Røyking er en vane som i det vesentlige tas opp i ungdomstiden – de fleste røykere begynner å røyke før de fyller 18 år. Røykestart hos ungdom påvirkes av personlige, sosiale og sosiokulturelle forhold. Ungdom som søker spenning og risiko, som har lav selvtillit eller stort behov for opprør og protest begynner oftere å røyke. Viktigst er sosiale faktorer som venners og foreldres røykevaner, lave utdanningsambisjoner, opplevelse av seg selv som skoletaper. Enkelte studier har vist at jenter lettere lar seg påvirke av sosialt press. Både mors og venners røykevaner betyr mer for røyking blant jenter enn blant gutter. Dette kan forstås som en risiko eller sårbarhet knyttet til kvinners relasjonsorientering. Trolig har også kvinners opptatthet av sin egen kropp som attraktiv for andre en betydning for røykevaner. En studie av norsk ungdom finner at jentene har et mer negativt kroppsbilde enn guttene, og at slankeforsøk, opptatthet av vekt og kroppsbilde har betydning for røykestart blant unge jenter, men ikke for unge gutter.

Det empiriske grunnlaget for å forklare at voksne kvinner fortsetter å røyke er begrenset, ettersom de fleste studier er rent beskrivende. I èn undersøkelse ser det ut til at de som fortsetter å røyke har liten interesse for helse og er redde for å gå opp i vekt. Andre undersøkelser viser imidlertid at de fleste dagligrøykere, og spesielt kvinnene, har et ønske om å slutte. En endret kvinnerolle med konstant press både hjemme og på jobb har vært lansert som forklaring. Det er også vist at kvinner med omsorgsoppgaver, både i hjem og yrke, røyker oftere enn andre kvinnegrupper. Dessuten er også voksne kvinner relasjonsorientert i røykeatferd – partners røykeatferd har stor innflytelse på hennes.

Til tross for omfattende teoretisk og empirisk kunnskap om røykeatferd, er kjønnsforskjeller i mindre grad studert. Kvinners redsel for vektøkning, samt psykososiale faktorer som stress, negative emosjoner og dårlig nettverk er faktorer som bør undersøkes nærmere. Det er lite eller ingen forskning på eventuelle kjønnsforskjeller i motivasjon for og evne til røykekutt. Det er imidlertid vist at emosjonelle budskap rettet spesifikt mot jenter har hatt best effekt nettopp på jenter. Holdningskampanjer har imidlertid oftest bare en kortvarig virkning. Kanskje kan man oppnå en mer langvarig virkning ved å bedre det generelle psykososiale miljøet for unge jenter i skolen (se 5.3.3). Strategier og virkemidler må være bedre rettet inn mot målgruppen. Kvinner og menn ser ut til å tilhøre ulike helsekulturer, og ha ulike motiver for røyking og røykeslutt. Tiltak må utformes i tråd med dette.

6.3.6 Fysisk aktivitet, mosjon og idrett

Mosjon kan bidra i forebygging og behandling av blant annet hjerte-karlidelser, diabetes type 2, tykktarmskreft, beinskjørhet, angst og depresjon (de ulike plagene er omtalt i kap. 9). Det fins holdepunkter for at mosjon styrker selvbildet og øker mestringsevnen, og kan bedre nettverk, sosial kontakt og trivsel. Fysisk inaktivitet forsterker aldringsprosessen.

Uheldige helsepåvirkninger fra overdreven trening inkluderer akutte skader, belastningslidelser, spiseforstyrrelser, treningsindusert astma, endokrine forstyrrelser (inkludert lavere fertilitet), beinskjørhet ( hos toppidrettskvinner i fertil alder) og doping. Det kan ligge helsegevinster i å nedtone konkurranseaspektet ved idrett, og legge sterkere vekt på behag, spenning og tilfredsstillelse ved å være i bevegelse.

Variert regelmessig moderat fysisk aktivitet er gunstig for kvinners allmennhelse, og man kan få det meste av helsegevinsten ved en daglig halvtimes tur i rask gange. Fysisk aktivitet kan bidra til både spenning og utfordring og til avspenning og ro. Skal aktiviteten bidra til å øke kvinners livskvalitet er det vesentlig at kvinnen selv opplever deltakelsen som positiv og en berikelse for eget liv. Mange – både kvinner og menn – opplever fysisk aktivitet som tidkrevende og kjedelig. Kvinner er ikke like konkurranseorienterte som menn, og trener i større grad for å ta vare på helsen og slanke seg. De deltar mer i mosjon enn idrett, og lar seg ikke underholde av idretten på samme måte som menn. Men flere kvinner enn menn går på tur, og det er en helseressurs.

Det vil kunne gi store gevinster i norsk helsestrategi å fokusere spesielt på kvinners fysiske aktivitet. Dette forutsetter kunnskap om hvilke forhold som bidrar til at kvinner innarbeider fysisk aktivitet i sine hverdagsliv over tid. Sosiokulturelle faktorer har en viktig rolle. Samliv, barneomsorg, studier og etablering i arbeidsliv ser ut til å påvirke aktiviteten, og kan slå ulikt ut for kjønnene. I en norsk studie oppga for eksempel flere kvinner enn menn at de trengte barnepass for å delta i fysiske aktiviteter. I aldersgruppen 20–29 år er det store forskjeller på aktivitetsnivået blant kvinner og menn med omsorg for barn. Mens halvparten av småbarnsfedrene er regelmessig aktive, gjelder det bare en firedel av småbarnsmødrene. Dette kan forstås i lys av arbeidsdelingen, relasjonsorienteringen, forholdet til tidspress og til egne behov som er skildret tidligere i kapitlet. Det kan være grunn til å bygge opp sosiale nettverk for å tilrettelegge gode tilbud for kvinner.

Verken organisert idrett eller kommersielle treningssentre synes å ha tilbud som appellerer til de over 50, eller til mødre og familier sammen med barna. Å finne fram til gode tiltak og tilbud til kvinner i ulike livsfaser og –situasjoner, vil gi stor helsegevinst.

6.4 «Kvinne(p)syke»: Kvinnelighet og psykisk helse.

Flere fagtradisjoner forholder seg til kvinners – og menns – psykiske helse, men ofte uten et kjønnsperspektiv. Vi vil her drøfte hvorfor vi mener det er en grunnleggende forutsetning for en psykologisk forståelse av kvinner, og for tilrettelegging av tjenester som tjener kvinner. Psykologifaget er en grunnleggende premisslevarandør til forståelsen av individuell utvikling og normale psykiske prosesser. Både psykologifaget og psykiatrifaget (som er en spesialgren av medisinen) forsøker dessuten å forstå hvorfor psykiske problemer og lidelse oppstår, og lager modeller for hvordan de kan behandles. Enda flere faggrupper er med i behandling av mennesker med psykiske lidelser, for eksempel psykiatriske sykepleiere, vernepleiere, sosionomer, fysioterapeuter og ergoterapeuter.

Barne- og ungdomspsykiatrien har alltid vært opptatt av kjønn, fordi man har sett at små gutter og små jenter uttrykker psykiske problemer på ulik måte. Barnepsykiatrien har også vært spesielt opptatt av familiens, og særlig morens betydning for barns utvikling, og den har i den senere tid også vært i frontlinjen i forhold til å fokusere på menneskers iboende ressurser og mestringspotensiale. Vi har derfor hentet noe kunnskap også fra denne fagtradisjonen.

En rekke relevante sider ved kvinnelighet og kvinners liv drøftes som generelt helsefremmende eller helsebelastende i kapitlene 5 og 6. Mange av disse forholdene vil også ha betydning for kvinners psykiske helse.

6.4.1 Empirisk oversikt

Avsnittet om psykiske lidelser i sykdomskapitlet viser at kvinner har en noe høyere forekomst av psykisk sykdom enn menn. Kvinner lider oftere av depresjoner og angst og bruker mer nervemedisiner enn menn. Kvinner sykemeldes og uføretrygdes oftere med en psykiatrisk diagnose, og oppsøker oftere familiekontorer og psykiatrisk poliklinisk behandling. Samtidig er det flere menn som begår selvmord og som har alkoholproblemer.

6.4.2 Ulike livsfaser – ulike kvinneliv – ulike utfordringer

Mye av grunnlaget for god psykisk helse legges tidlig i livet. Samtidig vet vi at viktige livshendelser, ulike livsfaser og –situasjoner kan ha avgjørende betydning for både belastninger og mestringsmuligheter. I grupper som opplever store belastninger, er det ofte de som har hatt psykiske problemer tidligere som klarer seg dårligst. Noe handler altså om sårbarhet personen har med seg. Men det er også funnet en klar sammenheng mellom forekomst av mer enn en alvorlig livshendelse i kvinners liv, og behandlingstrengende depresjon i året etter. Psykiske problemer er hos begge kjønn mest utbredt blant de som lever i de laveste sosiale lagene. Livssituasjon og -forløp er med andre ord også svært viktig for psykisk helse. Noen hovedmomenter er:

I spedbarn- og barnealder står utvikling av tilknytningsevnen til andre individer sentralt for forebygging av seinere problemer. Noen barn ser ut til å rammes sterkere enn andre av de samme psykososiale risikofaktorene. Begrepene «motstandsdyktighet» ( resilience ) og mestring gir forståelse som vanskelig kan nås ved å fokusere hovedsaklig på problemer (Grøholt, Gjærum, Sommerschild 1998). Mestring kan både henge sammen med ytre og indre resursser. Sosiale nettverk, evne til å knytte seg til andre, følelsen av å kunne noe og stabile levekår fremmer mestring. For mange kvinner kan det være av vesentlig betydning både for henne og for barnas utvikling at hun mestrer morsrollen.

Forskning i USA (op.cit) har vist at det er mulig å identifisere de familiene som er i størst risiko allerede når barnet er nyfødt eller mens moren er svanger, sette inn tiltak for å bedre især morens omsorgsevne for disse barna, og derigjennom redusere andelen barn som får problemer. I Sverige har forskere vist at noen mødre med kjent psykisk sykdom, mødre som er helt alene med barna sine uten kontakt med barnefar overhodet, eller som har tre eller flere ulike fedre til sine barn, mødre som er rusavhengige, eller mødre som blir med barn i alt for ung alder ofte blir storforbrukere av alle typer helsetjenester og opplever adferdsproblemer hos barna (Sydsjø 1992). Intervensjoner overfor disse utsatte familiene kan dreie seg om å tilby mødrene praktisk støtte sammen med kognitiv læring av sosiale ferdigheter, f. eks. adekvat barneomsorg og tilknytning. Fordi det er kvinnene som påtar seg det meste av omsorgsarbeidet, er det en stor samfunnsmessig utfordring å styrke disse kvinnenes omsorgsevne. Mer kunnskap om hva som fremmer mestring hos kvinner med omsorgsansvar er svært viktig å skaffe til veie, ikke minst fordi gevinsten blir både bedre kvinnehelse og bedre helse i neste generasjon.

Hos unge tenåringsjenter kan psykiske helseproblemer oppstå i forbindelse med dårlig selvbilde, som kan føre til ubeskyttet eller udiskrimi­nerende seksualliv, spiseproblemer, begynnende mis­bruk av alkohol og andre rusmidler, og selvmordsforsøk.

Voksne kvinner i akutte situasjoner, for eksempel i dramatiske samlivsbrudd, kan trenge særskilt støtte. Innvandrerkvinner kan føle seg isolerte eller truet i konflikter mellom ulike kvinnelighetsnormer. Middelaldrende kvinner kan ha psykiske konflikter rundt barns løsrivelse, forhold til arbeid, eller tap av ektefelle gjennom skilsmisse eller død. For noen av disse kvinnene er det få andre steder enn i samliv de har lært å føle seg verdifulle eller oppleve at livet gir mening.

Eldre kvinner kan oppleve ensomhet, depresjon i forbindelse med nedsatt førhet, eller i forbindelse med sansetap. Noen studier viser at somatisering (å klage over kroppslige symptomer) er vanligere blant kvinner enn menn. Men fordi det er flere kvinner blant de eldre, er det også flere kvinner som har reelle somatiske problemer. Depresjon er mest utbredt blant eldre, både kvinner og menn, mens angst er mer vanlig hos kvinner i alle aldre.

Noen psykiske lidelser er spesifikke for kvinner, som for eksempel depressive sorgreaksjoner ved spontanabort og dødfødsel og de mentale sidene ved svangerskapskvalme, fødselsdepresjon og psykose etter fødsel. Noen er plaget av premenstruelt syndrom; en sterk følelse av sinne, nedstemthet eller fysiske plager rett før menstruasjonen. Felles for disse lidelsene er at de defineres ut fra når symptomene oppstår mer enn hva de oppleves som, og at de ser ut til å henge sammen med raske fall i de kvinnelige kjønnshormonsnivåene. Forhold knyttet til reproduksjon, som infertilitet og provosert abort er hos noen også knyttet sterkt til tabuer. Tap av barn i dødfødsel eller spontan abort er ikke så tabubelagt, men likevel sterkt knyttet til sorgreaksjon og noen ganger depresjon.

6.4.3 Kvinneforskningens fagkritikk

I artikkelen «Kjønnet som forsvant? Om betydningen av kjønn i psykologien» (1992) oppsummerer Andenæs, Folgerø Johannessen og Ødegård kritikken av kjønnsforståelsen i psykologien på en god måte, og vi velger derfor å gjengi et langt sitat:

«På 1970-tallet kritiserte feministene psykologifaget for å ha et fordomsfullt kvinnesyn som idealiserte kvinners underordning. For eksempel tilsa den kulturelle konvensjonen at kvinner var best egnet til å ta seg av barn, og det samme gikk fram av utviklingspsykologien. Farens oppgave var å støtte moren og så komme sterkere inn i bildet når barnet ble litt eldre. Den kulturelle praksis ble gjort til en psykologisk lov for det gode liv (Haavind 1987). Slike forestillinger ble angrepet av feminister som ønsket en annen organisering av arbeid og omsorg, med større fellesskap mellom kvinner og menn og større samfunnsmessig ansvar for barns oppvekstvilkår. Faget ble også kritisert for sine innslag av åpenbar nedvurdering av kvinner (Chesler 1972).

Psykologifaget ble ikke i samme grad som andre samfunnsfag kritisert for å ha oversett kvinnene. Kvinner hadde allerede en sentral rolle innen psykologisk forskning og teoridannelse – som mødre. Det var selve kvinnesynet som dannet utgangspunkt for feministenes kritikk, og det ble hevdet at fagets kvinnesyn bidro til å legitimere et sosialt arrangement der kvinner var underordnet menn.

Denne kritikken ble langt på vei tatt til følge. Man forsøkte å viske bort gamle, fordomsfulle oppfatninger om kvinner og menn, og forsøkte å unngå beskrivelser der arbeidsdelingen mellom kjønnene ble tatt for gitt. De fleste psykologer tilstreber i våre dager kjønnsnøytralitet; de forsøker å unngå å ha forutinntatte meninger om hvordan kvinner og menn er eller bør opptre. I bøker og artikler fra 1980-årene er kjønnsspesifikke betegnelser skiftet ut med «en av foreldrene», «den primære omsorgsperson», «den betydningsfulle andre» eller «oftest moren».

Feministenes krav om at psykologifaget skulle legge større vekt på mødres livssituasjon og det skjeve maktforholdet mellom kvinner og menn, ble derimot ikke innfridd. Her går det et viktig skille mellom den retning psykologisk kvinneforskning og psykologifaget for øvrig har tatt etter 1970-årenes kritikk. Mens psykologifaget arbeidet for å skape større nøytralitet i forståelsen av kvinner og menn, forsøkte kvinneforskere å integrere analyser av kjønnsbaserte maktforhold i fagets forståelse. Dette får blant annet konsekvenser for den terapeutiske praksis. Ved å utelukke analyser av maktforhold mellom kvinner og menn, slik for eksempel den systemteoretiske familieterapi gjør, blir psykologiske analyser lett en gjentakelse av kulturens tolkninger, for eksempel ved å hevde at det hun og han gjør går opp i opp (Andenæs 1986). De terapeutiske intervensjoner opprettholder maktforholdet mellom kjønnene, og gir inntrykk av at det er de overinvolverte partene i en familie som skaper problemer – samtidig som man holder på et begrepsapparat der verken kjønn eller makt inngår (Thoresen & Lindvåg 1990, Walters et. al. 1988).»

Problemer i forholdet mellom kvinner og menn, eller mellom kvinner og arbeidsliv eller det øvrige samfunnet, kan bli tolket og definert som hennes psykiske sykdom. Slik kan helsetjenesten komme til å fastlåse og forsterke kvinnens problemer. Et sentralt spørsmål som kritikken mot den tilsynelatende kjønnsnøytraliteten har reist, er om fagets forsøk på å kvitte seg med normative oppfatninger om kvinner og menn har resultert i at kulturelle normer for maskulinitet er blitt abstrahert til en norm for menneskelighet.

6.4.4 Kvinners ressurser – salutogenese

Det særegne ved psykologisk kvinneforskning er altså at innsikt i kjønnssystemets strukturelle, symbolske og relasjonelle uttrykksformer trekkes inn i forståelsen av det individuelle. I tilknytning til dette legges stor vekt på å få fram og bygge på den kvinnelige pasientens egen opplevelse av sine livsbetingelser og muligheter. Andenæs, Folgerø Johannessen og Ødegård skriver:

«Ofte blir de sosiale konsekvensene av måten kvinner forsøker å realisere sine intensjoner på, langt mer synlige enn intensjonene. Både andres og deres egne fortolkninger preges ofte mer av konsekvensene enn av intensjonene, og skjuler ved det kvinnens indre logikk. Nettopp derfor er det nødvendig å utforske hva kvinnen prøver å utnytte, motarbeide og oppnå – hva hennes livsprosjekt dreier seg om. Dette er også nødvendig for å forstå hva som virker særlig krenkende (Dahl 1989, Ødegaard 1991).

Når kvinnen forblir i mishandlingsforhold, er det nærliggende å se henne som et passivt, svakt og elendig offer. Men grundige studier av interaksjonen i parforholdet, der hennes intensjoner utforskes, gir et inntrykk av utholdenhet og verdighet hos kvinnen. Det er dette som gjør at hun ikke gir opp. Hun gir ikke opp å få mannen til å se henne som en person.

Utvalget mener at møter med kvinner i psykisk nød må legge vekt på tilnærminger som anerkjenner deres eget syn på, ønsker om og meddelelser om problemet som er utgangspunktet for hjelpen. Bedre mulighet for intensiv hjelp helt tidlig i forløpet av lidelsen er viktig for å forebygge kronifisering og tilbakefall. Det er viktig at den innsikten som det å arbeide med kvinnefokusert terapi har gitt, og som har vist seg å være meget virksom i terapi, blir et verktøy som mange behandlere kan håndtere. Dette er viktig fordi den fokuserer på kvinnens handlekraft, på en måte som er sensitiv for den sammenheng hun lever i.

6.4.5 Seksuelle og voldelige overgrep

Mange av de kvinnene som oppsøker psykiatrien for hjelp har en historie med overgrep, seksualisert vold eller incest (ref.6.5). Dette er tabubelagte overgrep hvor ofrene ofte påtar seg skyld, føler sterk skam og har hemmeligholdt overgrepene over lang tid. I behandlingen av kvinnelige psykiatriske pasienter er dette forhold som i for liten grad erkjennes, avdekkes og møtes med god nok kompetanse.

Risikoen for å bli hjelpesøkende innen psykiatrien øker med utsatthet for overgrep, og mest ved samleielignende overgrep før 12 års alder. Samfunnet trenger en grunnleggende holdningsendring til kvinnelig seksuell selvråderett, og de enkelte kvinnene trenger en kompetent terapeutisk tilnærming.

Samtidig hevdes det at voldelige overgripere ofte selv har vært utsatt for vold og overgrep i barndommen. Det er derfor viktig å arbeide med voldsproblematikk også i forhold til forebygging av psykisk lidelse.

Utvalget mener at man må ta hensyn til at unge jenters oppvekst er mer utsatt enn gutters når det gjelder risiko for seksuelle overgrep og misbruk. Der man finner risiko for slike overgrep, er det viktig å etablere tett kontakt med foreldre og barn, og fleksible løsninger og god støtte til den som er utsatt og hennes omsorgspersoner. Ofte er det viktig å gi barn en opplevelse av at det finnes noen som er interessert og tilgjengelig utenfor familien. Forebyggende arbeid med generell diskusjon om barns og voksnes behov og grenser i regi av helsestasjon overfor alle foreldre, også de med noe større jenter, kan være viktige gruppeprosesser for å oppdage eller forebygge overgrepssituasjoner. Det er av avgjørende betydning for kvinners helse å få bedre innsikt i strategier som kan forebygge overgrep, og forhindre varige skader der overgrep har funnet sted.

6.4.6 Arbeidsmiljø og psykisk helse

Mobbing, seksuell trakassering og forbigåelse er kvinnespesifikke arbeidsplassproblemer som omsorg for arbeidshelse må ta alvorlig. Arbeid med lite kontroll over arbeidssituasjonen og samtidig store krav, fører til større psykiske belastninger og gir dårligere helse, enn jobber med stor autonomi som gir en opplevelse av mestring. Ukontrollerbart jobbstress sammen med større enn gjennomsnitts omsorgskrav i hjemmet ser også ut til å være en dårlig kombinasjon for mental helse. Det er også i størst grad kvinner som opplever seksuell trakassering i arbeidsforhold.

Utvalget ser det som viktig at ansatte i typiske kvinneyrker og i underordnede stillinger får økt innflytelse over egen arbeidssituasjon, og at partene i arbeidslivet aktivt motarbeider diskriminering og trakassering av kvinner på arbeidsplassene.

6.4.7 Kronisk eller alvorlig sykdom og uførhet

Mennesker med langvarig eller alvorlig somatisk sykdom har eller får ofte en viss grad av psykiske problemer. Kvinner med invalidiserende funksjonshemming kan ha store psykososiale problemer knyttet til kjønnsidentitet, siden kvinner ofte knytter verdier til utseende og /eller morsrolle. Tilsvarende kan gjelde ved alvorlig hudsykdom, ettersom utseendet ofte oppleves som mer avgjørende hos kvinner. Dessuten er psykiske problemer ofte et resultat av eller koblet til sykdommer som gir kronisk smerte. Noen slike sykdommer, som kroniske underlivssmerter, kan ha psykiske komponenter både som årsak, for eksempel tidligere opplevelse av overgrep eller seksuelt misbruk, og som effekt; kvinner med kroniske smerter blir i tillegg ofte deprimerte. Mange somatiske sykdommer gir dessuten angstskapende eller sosialt invalidiserende symptomer, som epilepsi eller urininkontinens, der angst for pinlige sosiale situasjoner med tap av kontroll kan isolere kvinnen fra omgivelser og nære relasjoner.

Noen kvinner opplever å bli rammet av alvorlige og til dels livstruende sykdommer. Den sykdommen mange kvinner frykter mest, er sannsynligvis brystkreft. Brystkreft medfører både tap av et tradisjonelt «kvinnelig» og seksualisert organ, frykt for invaliditet og død, og psykologiske omkostninger ved vanskelige og til dels plagsom behandling. Men også andre alvorlige sykdommer, som livmor- og eggstokk kreft har samme type problematikk. Tradisjonelt har medisinen kun beskjeftiget seg med det somatiske utfallet av slike sykdommer, men kreftforeningen og andre støttegrupper har i den senere tid demonstrert hvor viktig helhetlig tilnærming, inkludert sosial og psykisk støtte, har for disse pasientkategoriene.

Utvalget mener det er behov for mer kunnskap om hva som er riktig og virkningsfull helhetlig intervensjon overfor kvinner med invalidiserende, kroniske somatiske og psykosomatiske lidelser. Kvinner er ofte tapere på omsorgssiden når de selv trenger omsorg.

6.4.8 Kvinneinnretning på behandling og forskning

Psykisk helse skapes i samspill mellom psykologiske, biologiske, sosiale og kulturelle forhold. På alle disse nivåene er det påvist kjønnsforskjeller som kan ha betydning for både forekomst, opplevelse og behandling av psykiske problemer. Like fullt har norsk psykiatrisk og psykologisk fagmiljø bare i liten grad en pågående diskusjon om kjønnsperspektiver i faget. Den feministiske kritikken kan bli sett på som brysom og vanskelig. Vi ser det som en stor utfordring for alle som arbeider med psykiske problemer hos kvinner å forholde seg mer aktivt til kjønnsperspektivet i forståelse og behandling av psykiske lidelser.

En kvinnesentrert terapi bør være opptatt av å utvikle terapiformer som tar høyde for kvinners liv, og som trekker fram forståelse av overgrepshis­torier og samlivstraumer. Behandlingstilbud må også rent praktisk tilrettelegges på måter som kvinner har anledning til å benytte seg av. Å legge kjønnsperspektiv på forståelse og behandling av kvinners psykiske plager krever kunnskapsutvikling, men også at profesjoner og behandlingsapparat åpner for, tilegner seg og tar i bruk den kunnskapen som allerede finnes

Boks 6.12 Forum for kvinneterapi

Forum for kvinneterapi har siden 1985 arbeidet med både individual- og gruppeterapi.

«De har hele tida hatt et dobbelt siktemål med sin virksomhet: å utvikle best mulig terapi for den enkelte og å utvikle sin erkjennelse om overindividuelle mønstre av kjønnssystemets betydning. Selv om det er åpenbart at denne kombinasjonen er fruktbar for begge virksomheter, er det nesten umulig å få det til i en vanlig psykologpraksis fordi arbeidsdagen ikke gir rom for en slik veksling.

Økende skepsis til behandlingsapparatets tilbud er ett resultat av arbeidet. Når de sier at terapi kan gjøre livet enda vanskeligere, er det ikke først og fremst seksuelle overgrep fra terapeuten de sikter til. Terapi skulle være «en vei til å eie den virkeligheten og historien som er din egen». Men gang på gang møter de kvinner som av hjelpeapparatet er blitt påført enda mer skyld- og skamfølelse, enda mer av det som den kjønnsmessige fordelingen av makt og ansvar allerede har utsatt dem for.

Terapi skulle gi mulighet til å knytte forbindelser mellom det du tenker, føler, gjør og mener på den ene siden, og de betingelsene du står overfor på den andre siden.

I Forum for kvinneterapi ser de på symptomer som aktive strategier i forhold til å innordne seg en «passe kvinnelighet».

Men underordning hører til de ikke-navngitte og dermed usynlige deler av kvinners opplevelser, og kjønnsmaktsystemet til de ikke-erkjente trekk ved samfunnet. Uten denne type erkjennelse risikerer terapeuten å forsterke de belastningene som kvinnene allerede strever med. Et alternativt terapeutisk tilbud vil dreie seg om å akseptere, bekrefte og gi rom til kvinnenes egne bestrebelser på å finne mening, sammenheng og retning i sitt liv.

Gjennom å følge med på slike bestrebelser ser forskerne/behandlerne stadig nye utslag av kjønnssystemets subtile, men grove overgrep, innen dagliglivet så vel som i psykiatrien. Dette utdyper igjen deres generelle forståelse av vår felles virkelighet. Også kvinner som har vært utsatt for seksualisert vold, kan gi verdifull innsikt i denne virkeligheten. Deres opplevelser, refleksjoner og selvforståelse gir ny innsikt i kjønnssystemets kopling mellom mannlig makt og seksualitet i forhold til kvinnelig avmakt, invaderbarhet og seksuell tingliggjøring (Dahl 1989, Schei 1991, m.fl.).« Fra Andenæs, Folgerø Johannessen og Ødegård 1991.

De aller fleste kvinner med psykiske problemer kommer aldri til å bli henvist til det psykiatriske hjelpeapparatet. Derfor er det viktig at de som møter kvinner i førstelinjetjenesten, det vil si på helsestasjonen, i svangerskapsomsorgen, som allmennleger og hjemmesykepleiere får økt kompetanse i å håndtere lettere psykiske problemer. Det er vist at kvinnelige allmennleger er flinkere enn sine mannlige kolleger til å fange opp psykososiale problemer hos sine pasienter, og flinkest er de med kvinnelige pasienter. Vi vet at en del av bedringen fremmes av å bli møtt , sett og forstått på en bra måte.

Når kvinner bruker mye psykofarmaka (medikamenter) som angstdempende midler, beroligende midler og sovemedisiner kan det være et signal om medikalisering av problemer som kanskje trenger en mye bredere tilnærming. Medisiner er viktige verktøy i behandling av en rekke psykiske lidelser, men noen steder er dette dessverre den eneste tilgjengelige behandlingen.

Et av kjernepunktene for å kunne anvende gode kliniske modeller overfor pasienter med psykososiale problemer er tid. Når fastlegesystemet innføres, må det arbeides for at behandling ikke utelukkende måles i penger knyttet til konsultasjonstid. For at en allmennlege skal bli interessert i å arbeide med psykososiale tilnærmingsmåter må han eller hun ha

  • økonomiske rammebetingelser som gjør det mulig å gi pasienten tid,

  • respekt for kvinners liv og rammevilkår,

  • lyst til å arbeide med slike problemstillinger,

  • gode samarbeidskanaler med spesialisthelsetjenesten for henvisning, konsultasjon og tilbakeføring, og

  • muligheter til utvikling av egne evner og kompetanse gjennom ekstern videreopplæring.

Utvalget mener at de fleste tiltak innen psykiatrisk behandling ikke har tatt kjønn på alvor. Behandlingstilbud må gis ut fra brukerens utgangspunkt, og vinkles som assistanse til vedkommendes muligheter for å finne løsninger på det indre eller ytre plan, ikke ut fra normative vurderinger av hva som er best. Mange av de foreslåtte tiltakene i handlingsplanen for psykiatrien bør vurderes kritisk i et kjønnsperspektiv. Utvalget mener det er viktig å arbeide med å bygge opp og evaluere forsøksvirksomhet med fleksible, kvinnerettede tilnærminger i behandling av psykiske lidelser. Vi trenger en bredere diskusjon om hva som er en hensiktsmessig psykiatrisk tjenestekjede for kvinner, og innspill om hva slags terapi kvinner ønsker eller har utbytte av. I dette arbeidet er det viktig at brukergrupper også er med på å legge premissene.

Utvalget mener videre det er viktig å ha et kjønnsperspektiv på kunnskapsinnhenting i psykiatrien. Vi må vite mer om kjønnshormoners og biologisk kjønns innvirkning på forekomst og forløp av psykiske lidelser. Vold og overgrep og konsekvenser for posttraumatisk stress og langtids psykisk lidelse er et annet sentralt område. Kunnskap om hvorvidt diagnostiske kriterier tar høyde for normative, sosiale makt-faktorer og forskjeller mellom kvinner og menn, vil være viktige bidrag. Sist, men ikke minst, er det behov for mer systematisk kunnskap om hvilke behandlingsstrategier som faktisk hjelper kvinner.

6.5 Vold mot kvinner

Under FNs 4. Kvinnekonferanse i Beijing i 1995 sluttet Norge seg til Handlingsplanen (The Beijing declaration and the platform of action). I handlingsplanen erkjennes vold mot kvinner som et uttrykk for ulike maktforhold mellom kjønnene, og som et stort hinder for likestilling mellom kjønnene. Målsettingen om at kvinner og menn skal ha samme rettigheter, plikter og muligheter innenfor alle områder av samfunnslivet kan ikke nås så lenge mange kvinner utsettes for systematisk vold og mishandling.

Kvinnemishandling og seksuelle overgrep mot kvinner er ekstreme uttrykk for undertrykkelse av kvinner i samfunnet. Vold mot kvinner og kvinners utsatthet mot vold og overgrep i hverdagen begrenser sterkt mange kvinners muligheter for aktiv deltakelse i samfunnet.

Menn er i hovedsak utsatt for vold utenfor hjemmet og oftest som enkelthendelser. Kvinner skades oftest hjemme og overgriper er som regel kjent. De alvorligste overgrepene er seksuelle overgrep mot mindreårige og mishandling av kvinner i parforhold. Selv om det altså ikke er store ulikheter med hensyn til den totale forekomsten av voldshandlinger, er forskjeller i voldstyper og konsekvenser så store at det ikke er hensiktsmessig å behandle temaet kjønnsnøytralt. Hovedmomenter er at

  • kvinner i gjennomsnitt er muskulært svakere enn menn,

  • kvinner rapporterer om alvorligere voldshandlinger enn menn, og samlivsvold er en viktig bakgrunn for mord på kvinner,

  • kvinner er oftere avhengige av partner, særlig økonomisk,

  • samlivsvold er hyppigere del av en vedvarende mishandlingssituasjon når det rapporteres av kvinner,

  • disse trekkene skaper en sårbårhet hos kvinner som kan gjøre at vold og risiko for vold oppleves forskjellig.

Vi skal her se på kvinners angst og utsatthet for vold utenfor hjemmet, mishandling i parforhold, voldtekt og seksuelle overgrep mot mindreårige.

6.5.1 Utendørs vold – kvinners utsatthet og angst

Den vold og redsel for vold som framkommer i levekårsundersøkelsene, viser neppe hele virkeligheten, fordi opplysninger om privat vold må antas å bli underrapportert i bredspektrete undersøkelser.

Levekårsundersøkelsene viser imidlertid klare kjønnsforskjeller med hensyn til redsel for «utendørs» vold. Mellom tre og fire ganger så mange kvinner som menn oppgir at de er urolige for å bli utsatt for vold når de beveger seg ute. Kjønnsforskjellene i faktisk utsatthet er imidlertid betydelig mindre.

Tabell 6.1 Prosent som er urolig for å bli utsatt for vold eller trusler på bostedet (=frykt), og prosent som det siste året (1990) har vært utsatt for vold eller trusler (=utsatthet).

  Frykt Utsatthet
Alle 10 5
Kvinner 18 5
Menn 3 6
Menn:
16–24 år 3 9
25–44 år 2 4
45–66 år 3 1
67–79 år 6 0
80 år - 12 0
Kvinner:
16–24 år 18 4
25–44 år 16 2
45–66 år 16 1
67–79 år 24 0
80 år - 23 0
Bostedsstrøk:
Tettsted: 17 7
100  000 og over 14 7
20  000–99  000 8 5
under 20  000 5 2

Kilde: NOS C43 tabell 56 og 57, s. 166–167. Hentet fra Olaussen 1995.

Tallene for 1995 og 1997 er ikke brutt ned på aldersgrupper og bosteder, men de eneste endringene av betydning er en økning av andelen menn som er urolige for vold eller trusler, fra tre til fem prosent mellom 1995 og 1997.

Kvinner er mest urolige for utendørs vold og samtidig minst utsatt, og avstanden mellom frykt og faktisk utsatthet øker med alder. Kvinners frykt er ikke nødvendigvis irrasjonell. I og med at kvinner har vanskeligere enn menn for å beskytte seg mot overgrep, har de større grunn til å frykte vold enn menn. I tillegg er det slik at når kvinner rammes, rammes de anderledes og ofte hardere enn menn, vi tenker her særlig på de som rammes av seksualisert vold.

Olaussen (1995) drøfter forhold som har betydning for angst for vold, uavhengig av faktisk utsatthet. Byenes preg av uoversiktlighet og signalgivere om fare (tagging, forfall, skadeverk) kan øke uroen. Sosial isolasjon og høy alder eller kroppslig skrøpelighet kan gi en opplevelse av hjelpeløshet dersom noe skulle inntreffe, og derved øke angsten for vold. Særlig relevant i kvinneperspektiv er om undersøkelser av angst for vold først og fremst avspeiler en mer generell angst eller beredskap for fare. Blant kvinner som vurderer sin psykiske helse som god, er det 13,2 prosent som gir uttrykk for frykt for vold, blant kvinner med dårlig psykisk helse er andelen vesentlig høyere, 34.6 prosent. Betydningen av psykisk helse bekreftes ytterligere ved at sammenhengen mellom urbaniseringsgrad og frykt for vold, og sammenhengen mellom sosial isolasjon og vold, ikke gjelder for personer med svak psykisk helse. Angst for vold innebærer ganske sikkert en vesentlig svekking av livskvaliteten til mange kvinner, især blant eldre. Ut fra Olaussens studier vil styrking av sosiale nettverk, gode nærmiljø og tilbud til kvinner med dårlig psykisk helse, være viktigere virkemidler enn et ensidig fokus på å redusere den faktiske kriminaliteten.

Utvalget vil imidlertid sterkt understreke viktigheten av at samfunnets håndtering og reaksjon overfor vold sender et klart budskap om at voldskriminalitet er uakseptabelt. Manglende oppfølging fra politi og rettsvesen bidrar til angst, og strider mot folks rettsoppfatning.

6.5.2 Synliggjøring av vold mot kvinner

De aller fleste menn er ikke voldsforbrytere og overgripere, og de aller fleste kvinner er ikke volds- eller overgrepsofre. Like fullt har den private og den seksualiserte volden en klar kjønnsretning; dette har noe med kjønn å gjøre. Flest menn er overgripere og flest kvinner er ofre. Det er ingen tilfeldighet at det var kvinnebevegelsen som på slutten av 70-tallet først brakte denne formen for vold frem i det offentlige lys. Med etableringen av krisetelefonen for mishandlede og voldtatte kvinner i Oslo i 1977, fikk vi for første gang en mer omfattende og varig offentlig oppmerksomhet rundt denne formen for privat vold. Et kritisk tilbakeblikk vil vise at det tross alt var mange som visste at slik vold fant sted, men at ulike usynliggjøringsmekanismer bidro til taushet. I historisk sammenheng er det ikke lenge siden menn hadde en juridisk rett til å tukte sin hustru. Privat vold er derfor et pinefullt godt eksempel på at en alvorlig trussel mot kvinners helse kan være et politisk spørsmål flettet sammen med makt og verdier.

Vold mot kvinner kan forstås i lys av den særlige sårbarheten for å bli gjort til objekt – tingliggjort – som ble drøftet i kap. 6.1. Det er selvfølgelig ingen som mener at levende kvinner er ting, helt konkret. Det er snakk om å gjøre til objekt i en bestemt forstand: En ting har man lov til å bruke for egne formål. Mellom oss mennesker finnes alltid en moralsk begrensning for hvordan og i hvilken grad vi kan bruke hverandre. En rettesnor kan være en moralsk forpliktelse til å gjenkjenne og anerkjenne hverandre som mennesker. Vi behøver ikke å gjenkjenne andre fordi de ligner oss selv i alder, hudfarge, kjønn, utdanning, eller andre kjennetegn som skiller mennesker i ulike grupper. Det handler om en grunnleggende gjenkjenning av andre som subjekter; som mennesker som har en egen rett til å ville og handle i verden.

Denne formen for gjenkjenning er en generell og effektiv vaksine mot vold og overgrep. Når en mann voldtar en kvinne, nekter han nettopp å anerkjenne henne som subjekt, han gjenkjenner henne ikke som «menneske». Han forholder seg til henne som en ting, som han kan bruke for egne formål. Undersøkelser fra en rekke områder tyder på at trening i, og muligheter til, å se og forholde seg til andre ut fra den andres behov og forutsetninger virker som en barriere mot å krenke. Å fremstille mennesker som gjenstander betyr å svekke disse barrierene. Deler av mannskulturen har hatt et sterkt innslag av slik tingliggjøring av kvinner.

På området seksualisert vold er det de siste årene dokumentert et skremmende omfang av overgrep. Det store flertallet av overgrep rammer kvinner og jenter. Vi vet også at det å bli krenket, brukt som en gjenstand, akkurat på seksualitetens område, har helt spesielle og tragiske skadevirkninger for ofrene. Vi snakker om omfattende, vedvarende og grov vold. Det har vært reist spørsmål om hvorvidt den massive offentlige framstillingen av kvinner som objekt i reklame bidrar både til kvinnelig selvforakt (og for eksempel spiseforstyrrelser) og til undergraving av respekten for kvinner (og derved til krenkelser). Det har skjedd en dramatisk forskyvning av grensene for slike framstillinger de siste 20 årene. Ingen kan bevise at en bestemt reklamekampanje fører til en bestemt prosentandel økning av seksuelle overgrep. Men vi kan sannsynliggjøre at slike budskap svekker allerede for tynnslitte barrierer mot krenkelser av kvinner.

6.5.3 Kvinnemishandling

Kvinnemishandling er beskrevet med en rekke ulike kjennetegn. Det er et forhold hvor kvinnen blir utsatt for gjentatte voldsepisoder, og hvor disse inneholder noe mer alvorlig enn klapsing/dasking. Gjentakelsene inngår i et handlingsmønster hvor volden iallfall tidlig i parforholdet etterfølges av en forsoningsfase hvor volden gjøres til en del av den felles samlivshistorien. Volden representerer en direkte fare for kvinnen, i tillegg forsterkes effekten av volden gjennom den psykologiske terroriseringen, og trusler om vold. Kvinnens redsel for at volden kan vedvare og øke dersom hun forsøker å bryte ut av forholdet, er forankret i virkeligheten.

Vi vet lite om forekomsten av kvinnemishandling. Å bli slått av sin partner er tabu, og et nederlag som gjør at få anmelder forholdet. I tillegg avholder mange kvinner seg fra å anmelde vold i hjemmet fordi de er redde for represalier fra mannen. Helsedirektoratet konkluderte etter undersøkelser i 1984 med at om lag 10   000 kvinner årlig tar kontakt med helseapparatet med skader som skyldes mishandling, men at rundt halvparten av disse oppgir mishandling som grunn til skadene når de kommer til helsevesenet.

Oslo politidistrikt gransket samtlige voldsanmeldelser registret ved distriktet i 1977. De avdekket at bopel var et hyppig gjerningssted for voldutøvelsen, og at volden i stor grad var rettet mot familiemedlemmer eller mot personer gjerningsmannen har hatt et nært forhold til; ektefelle, samboer eller kjæreste. Det var også i overveiende grad kvinner som ble utsatt for denne typen vold. Volden i hjemmet har foregått over lengre tid og ofte blitt svært grov før den oppdages eller anmeldes.

Den eneste norske befolkningsundersøkelsen hvor dette er fokusert, er fra Trondheim (Schei 1998), og viste at 18 prosent av kvinnene (20–49 år) som levde eller hadde levd i et samlivsforhold, hadde opplevd en eller annen form for voldelig handling i samlivet. 7 prosent svarte at de «bare» hadde blitt slått, 2 prosent at de i tillegg hadde blitt sparket og fått knyttneveslag, 6 prosent at de også hadde blitt «jult opp», og 3 prosent at de også hadde vært truet med eller utsatt for våpenbruk.

Hvordan kan vold mot kvinner forstås? På samfunnsnivå antas kvinners formelle og reelle rettigheter å ha betydning, blant annet mulighetene til skilsmisse og til å kunne greie seg økonomisk etter et samlivsbrudd. Samfunn med høyt generelt voldsnivå har i krysskulturelle studier vist seg også å ha høyt nivå av kvinnemishandling. I tillegg forekommer kvinnemishandling hyppigere i samfunn hvor maskulinitetsidealer er knyttet opp mot makt og kontroll over kvinner. Kvinnens relative maktesløshet og mannens dominans kan være en risikofaktor. En kanadisk studie konstruerte en skala som mål på mannens dominans ut fra spørsmål om mannens holdninger til kvinnen, og fant at høy skore på denne skalaen i stor grad hang sammen med om kvinnen også rapporterte mishandling. Andre risikoforhold som har vært trukket fram er at mishandleren selv har vært offer for vold i oppveksten eller sett sin mor bli slått, svigerfars voldsbruk samt tidligere overgrepshistorie hos kvinnen.

Konsekvensene av mishandling er sammensatte og alvorlige. Samlivsvold er potensielt dødelig. Alvorlige skader, kroniske sykdommer og varige effekter på kvinners helse er vel dokumentert, så vel som konsekvenser for reproduktive valg og reproduktiv helse. Vold mot kvinner i parforhold er en viktig dødsårsak for kvinner i reproduktiv alder, og en viktigere årsak til skader hos kvinner enn ulykker. Det er påvist sammenheng mellom mishandling og en rekke lidelser bl.a. kroniske smerter, psykiske lidelser som angst, depresjon og søvnproblemer, fordøyelseslidelser og rusmisbruk og et høyere forbruk av helsetjenester. Det er også rapportert hyppigere bekkeninfeksjoner, seksuelt overførte sykdommer og risiko for lav fødselsvekt.

Forebygging av mishandling bør skje på flere nivå. En klar likestillingspolitikk som forebygger at kvinner kommer i en avmaktssituasjon generelt, både på offentlig og privat arena, antas å motvirke vold mot kvinner. Her bør en også motarbeide holdninger som aksepterer mannens dominans. På individnivå bør en støtte jenter som har vært utsatt for seksuelle overgrep i barndommen, slik at de ikke havner i nye mishandlingsforhold.

Også tiltak som skal hindre volden i å utvikle seg når den er erkjent av helsevesenet eller andre instanser er sentrale. Mishandlede kvinner kan i Norge få gratis voldssalarm, effekten av dette bør evalueres. Mishandlere kan fradømmes retten til å oppholde seg i kvinnens kommune. Tiltak som «Alternativ til vold», som retter seg mot menn som slår, kan redusere volden ved oppbrudd av samlivet. Dette regnes som den farligste fasen for kvinnene. Krisesentrene tilbyr et trygt sted å være og støtte og hjelp til kontakt med hjelpeapparatet. De er fortsatt det eneste tilbudet som finnes som er spesialisert til å møte mishandlede kvinner. Utvalget ser det som viktig at krisesentrene gis trygge økonomiske rammer, og at også andre instanser rustes opp med kompetanse og ressurser for å kunne gi mishandlete kvinner gode tilbud. Tiltak som retter seg mot overgripere, for eksempel «Alternativ til vold», har høstet gode og nyttige erfaringer som må videreutvikles.

Andre typer tiltak skal hindre eller redusere sosiale og helsemessige skader av mishandling. Det er behov for forskning på helsemessige konsekvenser, og det bør opprettes spesialtiltak i helsevesenet. For å kunne identifisere vold som relevant faktor for diagnose, behandling og muligheter for oppfølging, trengs det endring både i kunnskapsnivå, holdninger og ferdigheter innad i helsevesenet og andre etater. Her er et stort undervisningsbehov. Videre bør det utarbeides kriterier for kvalitetsmåling av helsevesenet på dette feltet som kan overvåkes av helseforvaltingen. En islandsk undersøkelse viste at flesteparten av de mishandlede kvinnene hadde søkt hjelp, og at det var langt vanligere å kontakte familie og venner enn det offentlige hjelpeapparatet. Dersom dette er tilfelle også i Norge bør det satses mye på informasjon til allmennheten både av generell karakter om vold i samliv, og om hvilke hjelpetiltak som er tilgjengelige.

De mest vesentlige innsatsområdene med tanke på forebygging og styrking av ofrenes posisjon finnes trolig utenfor det strafferettslige området. Forskning viser at mishandlede kvinner har forskjellig syn på eventuelle straffereaksjoner overfor mannen. Straffen kan få alvorlige følger for felles barn eller familieøkonomien. En konsekvens er at kvinnene ofte trekker tilbake anmeldelser, endrer forklaring, eller på andre vis skaper problemer for rettsapparatet. De kan dermed oppfattes som systemfiendtlige.

En bør vurdere rapporterings- eller dokumenteringsplikt av kvinnemishandling for helsepersonell og politi, og om barn i mishandlingsforhold skal betraktes som mishandlet og derfor være en sak for barnevernet. Utbredelsen bør overvåkes både gjennom egne undersøkelser og ved at vold i samliv innarbeides i eksisterende kartleggingsrutiner.

6.5.4 Voldtekt

Juridisk er voldtekt definert som å tvinge noen til utuktig omgang ved vold eller ved å fremkalle frykt for noens liv eller helse. Utuktig omgang omfatter foruten samleie også samleielignende handlinger. Tradisjonelt har dette vært oppfattet som noe som skjer utenfor et samliv eller parforhold, og det er derfor blitt mer vanlig å snakke om seksuelle overgrep som omfatter hendelser både innenfor og utenfor samlivet. I intervju med kvinner mellom 20 og 49 år rapporterte 5   prosent at de en eller annen gang i livet hadde vært utsatt for voldtekt utenfor parforhold og 10   prosent rapporterte seksuelle overgrep i parforhold.

Voldtekt har en klar kjønnsretning; det er som regel menn som voldtar kvinner. Også her er offeret gjort til et objekt, maktforholdet er ekstremt og konsekvensene alvorlige. Voldtekt er et tydelig eksempel på hvordan (kvinne)helse er et (kvinne)politisk spørsmål. Diskusjonene har gått høyt om hvorvidt kvinnen selv har hovedansvaret for å kle seg og oppføre seg slik at hun unngår voldtekt, om også kvinner som bryter visse dydighetskrav har rett til beskyttelse mot voldtekt, og om måten politi, juss og rettsvesen håndterer disse sakene på innebærer en tilleggskrenkelse av offeret. Det er heller ikke lenge siden mange mente at voldtekt innenfor ekteskap var en umulighet, ettersom seksualitet der ble sett som en rettighet.

Umiddelbare skader av voldtekt omfatter, i tillegg til det psykiske traumet, sår- og slagskader, risiko og angst for seksuelt overførbare sykdommer og risiko for graviditet (beregnet til 1 prosent). Ved mottak i Norge er det vanlig å gi forebyggende behandling både overfor sykdom og svangerskap. Gravide kvinner som utsettes for voldtekt betraktes som en risikogruppe i den videre oppfølgingen av svangerskapet.

De fysiske skadene kan være så alvorlige at de kan gi varige men og plager. Infeksjoner og skader i genitalia kan føre til kroniske underlivssmerter og infertilitet. Kvinner med voldtektshistorier rapporterer også hyppigere ulike somatiske plager. Varige psykiske lidelser etter voldtekt omfatter posttraumatiske stressforstyrrelser (se boks 6.9), kronisk angst og depresjon, selvmordstanker og -  forsøk. De sosiale konsekvensene kan omfatte tap av nettverk og isolasjon. Tilliten til omgivelsene er brutt, og situasjoner som kan minne om hendelsen kan føre til at ofre skifter arbeidsplass og bolig. For offeret er voldtekten både ubegripelig, uhåndterbar og meningsløst. Den innebærer med andre ord en ekstrem krenkelse av offerets opplevelse av sammenheng, og helsekonsekvenser kan også forstås i lys av dette.

Boks 6.13 Posttraumatiske stress­forstyrrelser

Er angsttilstander etter alvorlige og skremmende hendelser som krigsopplevelser, alvorlige ulykker og overgrep. Typisk er mareritt, angst og lignende i våken tilstand ved at minnene trenger seg på. Mange hemmes av at de forsøker å unnvike alt som kan aktualisere vanskene. Det utvikler seg lett skyldfølelse og konsentrasjonsvansker. Mange utvikler alkoholproblemer. Depresjon kan både være sekundær og primær.

Fra Norsk legemiddelhåndbokc for helsepersonell 1998–99

Årsaker til voldtekt spenner fra individuelle til sosiale. Fra psykopatologi, alkoholinntak og tidligere overgrepshistorie hos både overgriper og offer. Til holdninger til kvinner og seksualitet og kvinners generelle stilling i samfunnet. Det er vanskelig å gi vel begrunnede og konkrete anvisninger for forebyggende tiltak, utover det som kan styrke kvinners stilling og respekten for kvinners kropp og seksualitet. Det kan være fristende å spørre hva det er ved kvinner og kvinners liv som gjør at de i så liten grad begår overgrep mot andre. Vi trenger forskning både om overgripere og om utprøving av nye terapiformer.

Når det gjelder både akutt tiltak og tiltak i senere faser som skal redusere skadene hos kvinner som har vært utsatt for voldtekt, ansees Norge som et foregangsland i Norden. Det fordi vi tidlig la til rette forholdene for voldtatte kvinner innenfor en helsetjenestemodell. Det er opprettet særskilte mottak flere steder i landet. Disse varierer når det gjelder graden av ulønnet innsats, hvem som har ansvar, og grad av oppfølging og behandlingstilbud. Fortsatt mangler det at denne typen helsetjeneste integreres i helsevesenets totale ansvar.

Det er framhevet at helsearbeidernes holdning ved mottak av voldtektsofre kan ha avgjørende betydning for senere plager (se også kapittel 10). Kompetanse innen psykiske krisereaksjoner og konsultative ferdigheter er nødvendig. Det bør utarbeides kvalitetskrav og utdanningsprogram for helsepersonell. Det er også vist at bare en liten del av alle ofre oppsøker hjelpeapparatet. For å forebygge senskader er det derfor nødvendig å gjøre denne typen helsetjenester kjent og tilgjengelig.

For bedre oversikt over forekomst bør det regelmessig innhentes populasjonsbaserte data om voldtekt. Kriminal- og drapsstatistikken bør inkludere seksuelle overgrep som egen og tydelig kategori.

6.5.5 Seksuelle overgrep mot mindreårige

Studier av forekomsten av seksuelle overgrep mot barn gir svært varierende resultater avhengig av spørsmålsstilling, metode og utvalg. Normann (1998) og medarbeidere har kommet til at ca. 5 prosent av befolkningen i Norge blir utsatte for gjentatte alvorlige overgrep før fylte 18 år. Definisjonen omfatter bare overgrep hvor offerets kropp har vært berørt. En feilkilde her er at episoder som blotting, slibrig tilsnakk og fremvisning av pornografisk materiale ikke er inkludert i studien, men likevel kan framstå som svært dramatisk for barnet. Studien tyder på at det ikke har vært noen nevneverdig økning av overgrep mot barn i vårt århundre, men at overgrep tidligere har vært mindre erkjent og synliggjort.

I følge mange forekomststudier starter de fleste overgrep etter 10 års alder. Dette samsvarer ikke med klinisk materiale ved for eksempel barneavdelingen ved Aker sykehus i Oslo, og skyldes trolig at epidemiologiske undersøkelser «mister» de yngste barna. Kjønnsfordelingen blant ofre er nokså lik i samtlige studier, med ca. dobbelt så mange jenter som gutter. Det ser også ut til at forekomsten av seksuelle overgrep fordeler seg nokså jevnt med hensyn til geografi og sosioøkonomi.

Langt de fleste overgrepene, i mange studier omkring 50 prosent, utføres av kjødelig far, dernest av bekjente eller andre familiemedlemmer. I perioden 1986–95 ble kun 4 prosent av barna henvist grunnet overgrep eller forsøk på slikt fra fremmede. Etter pubertet øker andelen overgrep fra fremmede.

Guttene er utsatt for noe mer voldelige former for overgrep, som anale samleier, mens jentene i større grad er utsatt for beføling. Dette endrer seg med alder, og fra pubertet er det i hovedsak samleier, så vel anale som vaginale, barna utsettes for. En del pasienter på Aker sykehus har vært påført medikamenter av overgriper for å redusere motstanden, og i mange tilfeller har barnet mistet bevisstheten eller har redusert eller manglende hukommelse fra selve overgrepet. Seksuelle overgrep mot mindreårige har alvorlige og langvarige helsekonsekvenser.

En sentral faktor for å lykkes i behandling er at foreldrene er optimistiske, støttende og trygge. Når overgrep er oppdaget er det viktig at foreldre får nødvendig støtte, råd og veiledning. Utvalget er bekymret over at hensyn til overgriper kan hindre skikkelig støtte og behandling til offeret og hennes nære (se boks 6.10). Mange voksne kvinner med overgrepshistorie oppsøker behandlingsapparatet for psykiske plager eller rusmisbruk. Det er viktig at helsetjenesten har bevissthet, avdekkingsrutiner og kompetanse til å møte senskader av tidlige overgrep.

Boks 6.14 Hensyn til offer eller ­overgriper?

En tenåringsjente i en norsk by var fortvilet over at hun i sitt nærmiljø daglig måtte omgås den pedofile overgriperen som gjennom gjentatte overgrep i hennes barndom hadde påført henne invalidiserende psykiske lidelser. Hun advarte nærmiljøet ved å gjøre hans identitet kjent. Reaksjonene fra politi og overgripers advokat var trusler om forføyning overfor jenta – hun brøt norsk lov ved å gjøre overgripers navn kjent.

Seksualisert vold har ofte som konsekvens at offeret må slite med psykiske og andre lidelser resten av livet. I tillegg kan en stille spørsmål om de ekstra helsebelastningene offeret blir påført når hun eller han opplever at overgriper får støtte og blir beskyttet mot offeret som må slite med sine livslange plager som følge av overgrepet.

Studier av virkningen av spesifikke forebyggingsprogrammer i barnehager og skoler er lite oppløftende. Noe av det viktigste samfunnet kan gjøre er å holde fokus på problemet slik at oppdagelsesfrekvensen blir høyest mulig, og å gi muligheter for kompetanseutvikling og bredt tverrfaglig samarbeid mellom fagfolk som arbeider med voldsproblematikk.

6.5.6 Rettsbehandling av seksualisert vold

Tilbakefall hos sedelighetsovergripere har vært et sentralt poeng i diskusjoner om forebygging av overgrep. I en studie av Grünfeld og Noreik (1998) begikk drøyt 8 prosent av tidligere dømte sedelighetsforbrytere nye overgrep innen fem år. Dette tilbakefallet synes å være lavere enn i andre land, og stemmer godt overens med andre skandinaviske studier. Med så vidt lave tilbakefallstall, blir det vanskelig å påvise noen generell effekt av behandling (de fleste ville uansett ikke forgrepet seg på nytt). Imidlertid er det vist at behandlingseffekten er høy blant overgripere med høye tilbakefallstall (gjentatte overgrep), slik at man kanskje fortrinnsvis burde tilby behandling for denne gruppen. Utvalget mener også en bør støtte opp om den diskusjonen og utprøvingen av nye behandlingsformer som pågår i fagmiljøene.

Både behandling og eventuell straffskjerpelse for personer som allerede har begått overgrep vil ha liten betydning for det totale antallet overgrep i Norge. Dette skyldes at det store antallet overgrep til enhver tid begås av personer som aldri er blitt oppdaget eller dømt. Samtidig er hver enkelt overgrepshistorie en tragedie for de som rammes. Det har ikke vært utvalgets mandat å gå grundig inn i kriminalpolitiske problemstillinger. Utvalget ønsker likevel å be om en vurdering av om gjentatt volds- og overgrepskriminalitet er så alvorlig at samfunnet bør bruke alvorligere og mer langvarige reaksjoner mot overgriper. Det er uansett svært viktig for offeret at samfunnet tilbyr en kompetent og effektiv rettsbehandling når overgrep først oppdages.

Det er helt nylig (høsten 1998) framlagt en rapport om «seksuelle overgrep mot kvinner og barn – fornærmedes rettsstilling i praksis». Rapporten er skrevet for kvinneuniversitetet i Nord av statsadvokat Åse Texmo og etterforsker Lisbeth Aarvik og omhandler de tre nordligste fylkene. Utredningen tar utgangspunkt i intervjuer med over 50 personer innen politi- og påtalemyndighet, barnevern, krisesentre, medisin og psykiatri, samt en gjennomgang av alle saker som ble anmeldt og avsluttet i årene 1993–1997 som gjelder voldtekt (226 saker), utuktig omgang med barn under 14 år (206 saker) og gjentatt utuktig omgang med barn under 10 år (65 saker).

Forskjeller mellom formelle rettigheter og prosedyreregler og praktiseringen av disse kan være utslagsgivende for sakens utfall. Rapporten avdekker svært varierende og til dels mangelfull og feilaktig rettsbehandling, og omtaler situasjonen som foruroligende og alarmerende. Noen hovedmomenter skal nevnes her:

  • Saksantallet er stort. Landsdelen har ca. 100 av disse alvorligste sakene hvert år. Inkluderes all sedelighetskriminalitet registrerer politiet en ny sak hver arbeidsdag bare i Nordland. Samtidig vet vi, blant annet via krisesentrene, at mørketallene er store.

  • I motsetning til kolleger i utlandet har politiet ingen tradisjon for å arbeide for å avdekke flere saker. Mens man på andre områder driver aktiv spaning og etterretning, kan det virke som man på sedelighetsområdet nærmest gjør det motsatte.

  • Henleggelsesprosenten er høy; for voldtekt 77 prosent, for utuktig omgang med barn under 14 år 58 prosent, og for gjentatt utuktig omgang med barn under 10 år er henleggelsesprosenten så høy som 80. Fem av de elleve politidistriktene hadde henlagt samtlige saker i denne kategorien over hele femårsperioden.

  • Saksbehandlingstiden varierer sterkt og er ofte lang.

  • God saksbehandling «blant annet vurdering av bevis og krav til etterforsking» forutsetter en fagkompetanse som de fleste intervjuede i politi- og påtalemyndighet selv sier de ikke har.

  • Samarbeid mellom politi/rettsvesen, barnevern og behandlingsapparat er avhengig av enkeltpersoners engasjement, og er ofte dårlig og preget av kritikk og mistenkeliggjøring.

  • Blant annet på grunn av dette risikerer barn å bli fratatt muligheten for terapeutisk krisehjelp av redsel for å påvirke etterforskning og rettssak. Etter en trafikkulykke vil ingen være i tvil om at helsepersonell først og fremst må slippe til og gjøre sin jobb, selv om dette eventuelt skulle vanskeliggjøre etterforskningen.

Rapporten avdekker en uverdig håndtering fra samfunnets side av alvorlige trusler mot kvinner og barn. En slik praksis er også i strid med den alminnelig rettsbevisstheten og med grunnleggende normer om samfunnets plikt til å beskytte borgerne.

For å ivareta både offerets verdighet og hjelpebehov, og å møte befolkningens rettsbevissthet på dette feltet, vil utvalget særlig framheve følgende punkter:

  • Bevissthet og kompetanse må økes i både rettsvesen og hjelpeapparat.

  • Det må utvikles strukturer, kunnskaper og holdninger som muliggjør godt samarbeid mellom politi/rettsvesen, barnevern og behandlingsapparat.

  • Rask og god rettsbehandling må sikres.

  • Traumebehandling og annen hjelp og støtte må ikke begrenses av hensyn til etterforskningen.

I rapporten foreslås at Justisdepartementet arbeider videre med en prøveordning for en regional enhet for etterforskning og påtale av saker som gjelder seksuelle overgrep og familievold i de tre nordligste fylkene. Kvinnehelseutvalget støtter forslaget.

Til dokumentets forside