NOU 1999: 13

Kvinners helse i Norge

Til innholdsfortegnelse

4 Kvinners helse i et internasjonalt perspektiv

Utvalget er bedt om å vurdere forholdene i Norge i relasjon til land det er relevant å sammenlikne med og i henhold til oppfølgingen av handlingsplanen som FNs 4. verdenskonferanse om kvinner i Beijing i 1995 vedtok.

Foruten en presentasjon av noen utfordringer som handlingsplanen peker på, vil dette avsnittet gi en kort fremstilling av kvinners helseutfordringer i globalt perspektiv og en summarisk skisse over kvinners helse og levekår i Europa, hovedsakelig EU-landene, for å plassere diskusjonen av kvinners helse og levekår i Norge i et bredere perspektiv. Noen systematisk sammenlikning mellom Norge og andre land er ikke gjennomført.

4.1 Handlingsplanen fra Beijing-konferansen

Erklæringen fra Beijing konferansen forplikter regjeringene som deltok til å sikre at all politikk skal reflektere integrering av kjønnsperspektivet. Dette forutsetter blant annet at myndighetene gjennomfører en forhåndsvurdering av alle beslutninger, tiltak og programmer for å se hvordan de berører henholdsvis kvinner og menn. Norske erfaringer har bidratt til å legge føringer for utformingen av dette dokumentet. I dette ligger en forpliktelse. Sigrun Møgedal (1995) har oppsummert noen hovedmomenter som denne framstillingen i hovedsak bygger på.

Konferansen slo fast at helsetjenester og helsepolitikk i alle land var dominert av «nord» og av menns forståelse og var lite sensitive for kvinners situasjon. Den manglende likestillingen mellom kjønnene kommer i tillegg til, og forsterker, økende økonomiske og sosiale ulikheter både innenfor og mellom nasjoner. Effekten er størst for kvinner. Kvinner har mindre råderett enn menn over rammebetingelser for å styrke og sikre helse. Dette gir større konsekvenser for dem når tilbudet er utilstrekkelig. Samtidig er kvinners spesielle behov lite forstått og lavt prioritert.

Konferansen satte særlig fokus på reproduktiv helse. Arbeidsmiljø, miljøforurensning, farlige stoffer og helsepolitiske prioriteringer var også viktige temaområder sammen med tiltak for å bekjempe seksualisert vold.

Handlingsplanen som ble utformet har definert tolv temaområder av særlig betydning for likestilling mellom kvinner og menn. Innenfor temaområdet helse inneholder planen flere konkrete forslag til hva land må arbeide videre med. Den har først og fremst vinkling mot land med svakt utbygde helsetilbud, eller land der rettighetene er lite utviklet. Men i en tid med store endringer i alle land i forhold til befolkningenes sammensetning og verdigrunnlag, økende kulturelt og religiøst mangfold og økende avstand mellom fattig og rik, er det gode grunner for alle land til å gjennomgå handlingsplanen fra Beijing, anvende kjønnsperspektiv og vurdere egne strategier og resultater opp i mot de målene som er etablert i planen.

Hovedkonklusjonene i helsedelen av handlingsplanen er at

  • Kvinner må tilkjennes rett til selv å kontrollere forhold som gjelder egen helse, inkludert sin fertilitet og sitt seksualliv.

  • Kjønnsperspektivet må tillegges en helt annen vekt i utforming og etterprøving av helsepolitikk og helsetjenester. Ikke minst gjelder dette data, informasjonsgrunnlag og brukerorientering.

  • Helsevesenet må endre adferd i forhold til kvinner når det gjelder personvern og konfidensialitet, styrke kvinners beslutnings- og handlingsmulighet, unngå overmedisinering og sykeliggjøring og sikre kvinneorienterte grunnleggende tilbud.

Handlingsplanen har også spesifikke anbefalinger knyttet til

  • Lovgivning (vern om rettigheter, abortspørsmålet osv.)

  • Trygdeordninger og sikkerhetsnett

  • Helsearbeidere og arbeidsvilkår

  • Læreplaner, å få inn kjønnsperspektiv på alle skole og universitetsnivå

  • Revurdering av helsetjenester for å sikre grunnleggende tjenester på primærnivået

  • Etiske perspektiver (fordeling, rettigheter)

  • Forhold til det sivile samfunn og frivillige organisasjoners rolle

  • Sammenheng mellom helse og rammevilkår.

Hiv/aids fremstår i rapporten som et område som må gis særlig oppmerksomhet fordi denne epidemiens utvikling og konsekvenser belyser hele spekteret av problemstillinger knyttet til makt/avmakt, kjønn og helse. Den sier at det er helt nødvendig med en kjønns- og alderssensitiv tilnærming i denne sammenheng. Rapporten legger også stort ansvar på menns forpliktelser til å beskytte egen og partners helse.

4.1.1 Menneskerettigheter og kvinners helse

Menneskerettighetene er både negative (retten til privatliv og ikke innblanding) og positive (retten til helsetjenester). Det kan være forholdsvis enkelt å identifisere og ansvarliggjøre noen når det gjelder inngrep i folks privatliv. Især i utviklingsland kan det være atskillig vanskeligere å gjøre noe med manglende tilgang til helsetjenester, blant annet de som er knyttet til reproduksjon og seksualitet. Reproduktive rettigheter krever mer enn frihet fra negativ innblanding fra det offentlige. Reproduktive rettigheter innebærer retten til selv å bestemme om og når en vil ha barn, og det er retten til å slippe uønskete seksuelle relasjoner. Det er også retten til å slippe å sette liv og helse i unødig i fare i forbindelse med reproduksjon. Det siste innebærer også retten til å nyte godt av vitenskapelige framskritt.

Et kjerneproblem når det gjelder menneskerettighetene, er at lovgivning ikke har stor verdi hvis det ikke finnes virkemidler som kan sette den i kraft. Effektiv overvåkning er nødvendig for å sikre at menneskerettighetene beskyttes. Derfor er det etablert komiteer og organer som kan ha ansvar for å overvåke avtalene. FNs kvinnekonvensjon blir for eksempel fulgt opp av Committee on the Elimination of Discrimination Against Women (CEDAW). Nasjonene som har sluttet seg til denne konvensjonen rapporterer jevnlig til CEDAW om utviklingen i landet vurdert i forhold til konvensjonen innhold. For å følge opp Beijingkonferansens handlingsplan og andre konsensusavtaler må de som har ansvar for oppfølging sikre at statene handler i samsvar med den anbefalte tolkningen av de legalt bindende menneskerettighetsavtalene.

Den tredje internasjonale konferansen om befolkning og utvikling ble holdt i Kairo i 1994. Den behandlet seksuell og reproduktiv helse og rettigheter og slo fast prinsippet om at reproduktive rettigheter er en del av menneskerettighetene.

Grunnen til at arbeidet med menneskerettigheter fokuserer på seksuell og reproduktiv helse er at denne siden av kvinnehelse er sterkest politisert, og eksisterende praksis er sterkt knyttet sammen med normer for seksualatferd, forhold mellom kjønnene, barneoppdragelse og kvinneroller. Hvis reproduktiv helse skal bedres, er det viktig at kunnskap og ikke fordommer får råde grunnen. Samarbeid landene i mellom og sammenlikning av erfaringer i ulike land har vist seg å være nyttig for å bryte ned fordommer og myter

Det er særlig de frivillige kvinneorganisasjonene som har argumentert sterkt for at hensynet til individets helse må legges til grunn for familieplanleggings programmer. Fordi det er kvinner som løper risikoen ved uønskede svangerskap, er det særlig dem som blir rammet når det er hensynet til befolkningskontroll og ikke helse som legges til grunn for tjenester knyttet til familieplanlegging

Kvinnekonferansen i Beijing i 1995 bygget videre på Kairo-konferansens formuleringer om reproduktiv helse og rettigheter, og satte dem inn i en ramme der deres betydning i forhold til generell økonomisk utvikling ble understreket. Rettighetsaspektet ble også utdypet, bl.a. i forhold til medbestemmelse i samfunnet og økonomiske rettigheter. Konferansen i Beijing gikk lenger enn Kairo-konferansen i abortspørsmålet, idet det ble henstilt til land å revidere lover som straffer kvinner for å ta ulovlig abort.

Dokumentet understreker betydningen av at kvinners behov, innsikt og verdier får større innflytelse over forskningsagendaen, og at det utvikles større kunnskaper om samspill mellom kjønn, økonomiske og sosiale marginaliseringsprosesser og kvinners helse i ulike kulturer og situasjoner. Kvinners syn på kvalitet i tjenester, spørsmål knyttet til bedre fordeling, mer relevante tjenester og helserelatert tradisjon, adferd og teknologiutvikling er sentrale utfordringer til forskning for å bedre kvinners helse. For å sikre et minimum av relevant, forskningsbasert kunnskap om kvinners helse er det helt nødvendig at en på nasjonalt nivå har tilgang på kjønnsspesifikke data om levekår, sykdomsbelastning og tjenestetilgang.

I internasjonal sammenheng har Norge kommet langt, særlig når det gjelder deling av politisk makt og muligheter til å kombinere arbeidsliv - og familieliv for både kvinner og menn. Men handlingsplanen skisserer også klare målsetninger som er relevante for utforming av norske helsetjenester og velferdsordninger. Den vil være et nyttig redskap for å konkretisere kjønnsperspektiv og øke forståelsen av hvorfor likestilling er relevant, også innenfor felt hvor det er liten tradisjon for å tenke i slike baner.

Utvalget har valgt å ikke gå tungt inn i beskrivelse og drøfting av kvinners helse i verden. Samtidig er det viktig å slå fast at for kvinner mange steder er situasjonen svært vanskelig. Det bildet som tegnes av norske kvinners helse og sykdom må forstås i en større sammenheng. Den viser at situasjonen for kvinner i Norge relativt sett er god. Gjennomgående har norske kvinner gode levekår, god helse og god tilgang til helse- og velferdstjenester, sammenliknet med de fleste av verdens kvinner.

4.2 Kvinners levekår og helse i verden

Forventet levealder regnes som en god indikator på generelle levekårsforhold i en befolkning. I de aller fleste land oppnår kvinner gjennomsnittlig høyere levealder enn menn, men det finnes viktige unntak. I noen land, blant annet i Asia, er overdødeligheten blant kvinner økende, slik at antallet kvinner i forhold til menn er synkende. Alle disse landene utmerker seg med lav status for kvinner. I de industrialiserte landene avhenger levealder mer av hvordan inntektene fordeles innad i landet enn av inntekt per person, og levealderen ser ut til å ha økt hurtigere i land med tiltakende inntektsutjevning. (EU-kommisjonen 1997)

Inntekt alene er ikke noe godt mål på levekår i verdensmålestokk. Det skyldes at materielle livsvilkår for de fattigste og for kvinner ofte skapes på siden av pengeøkonomien. Også dødelighetstall har sterke begrensninger som mål på helse. Det gjelder særlig når kjønnsulikhet vurderes. I land der kvinner har lengre livslengde enn menn har kvinner gjennomgående høyere sykelighet, slik det også er i Norge. I land hvor kvinner har høyere dødelighet enn menn, er kvinnenes oversykelighet ofte dramatisk. Derfor har FNs utviklingsprograms (UNDP) innført en fattigdomsdefinisjon som tar utgangspunkt i allment anerkjente velferdsgoder.

  • sjansen for å dø før fylte 40 år

  • prosentandel av voksne som er analfabeter

  • tilgang på helsetjenester og på rent vann

  • prosentandel av barn under fem år som er feilernærte

    (Human Development Report, UNDP 1997)

Totalt sett i verden er det en stadig mindre prosentdel som kan defineres som fattige. Samtidig øker det totale antallet fattige fordi vi stadig blir flere mennesker. I global målestokk er bildet særlig dystert for jenter og kvinner. Bare noen få prosent av verdens materielle ressurser eies av kvinner, og kvinner disponerer generelt mindre penger enn menn. Den skjeve fordelingen av materielle ressurser reflekterer misforhold i makt på et overordnet, politisk plan, og kan også bli bestemmende for dynamikk og samhandling i hjemmesfæren. Uansett hvilket mål som benyttes på fattigdom utgjør kvinner en økende prosentdel av verdens fattige. Det er dette som kalles fattigdommens feminisering og som er alvorlig for alle aspekter ved kvinners helse.

Utdanning er en annen faktor som for kvinners vedkommende er sterkt forbundet med helse. Selv om det har vært en betydelig bedring i utdanningsnivåene i de fattigste landene, er det fremdeles et gap mellom kvinners og menns utdanningsnivå.

Kvinner har biologisk sett noen risikofaktorer når det gjelder ernæringstilstand som ikke menn har på tilsvarende måte. Deres helse blir derfor særlig sårbar når de er fattige. Også når det gjelder seksuell helse er den økende fattigdommen en særlig trussel mot kvinner, fordi den tvinger et stadig økende antall kvinner til å yte seksuelle tjenester for å få gå på skole, og for livsopphold. Dette er én viktig årsak til at det i mange land er svært mange flere unge kvinner som er hiv-positive sammenliknet med menn i samme alder. For fattige mennesker utgjør utgiftene til mat den største delen av de totale utgiftene, og feil- og underernæring er fortsatt et stort problem mange steder

4.2.1 Helse og sykelighet i utviklingsland

Fattige land har dårlig helse og sykdomsstatistikk. Det er mye lettere å måle dødelighet enn sykelighet, data for sykelighet er derfor mer usikre enn data for dødelighet. Vi vet likevel nok til å si at det er tre områder som peker seg ut med store forskjeller mellom kvinner og menn. Dette er seksuell og reproduktiv helse , infeksjoner , og ernæring.

4.2.1.1 Infeksjoner, anemi og ernæring

Infeksjonssykdommer, for eksempel tropesykdommer, rammer særlig mennesker som lever under kummerlige kår. Tidligere har en trodd at disse sykdommene i hovedsak rammet menn, men det viser seg at det motsatte ofte er tilfellet. Tuberkulose er nå den sykdommen som tar livet av flest kvinner verden over og det er særlig unge kvinner som rammes. (WHO Press Release, 25 May 1998).

Anemi er et enormt globalt kvinnehelseproblem, og mange kvinner har alvorlige mangelsykdommer. Det medfører økt dødelighet, sykelighet og reduksjon av livskvalitet. Anemi disponerer for infeksjoner, og infeksjoner forsterker anemi. Kvinner kan lett komme i en ond sirkel med svangerskap som tapper kroppen for jernlagre, kroniske infeksjoner, og et utilstrekkelig kosthold. Sykdommer på grunn av mangelfullt kosthold er mye vanligere hos kvinner enn hos menn. Kvinner har større tendens enn menn til å få mangelsykdommer. Men det er også i stor grad knyttet til fattigdom, og til fordeling av mat innen husholdet. Mangelsykdommene omfatter både for lite inntak av kalorier, og mangel på næringsstoffer som er nødvendige i små mengder (som jern, vitaminer etc.). Lav kroppsvekt, og spesielt fødsel av barn med lav fødselsvekt, er en indikasjon på at kvinner får for lite mat.

4.2.1.2 Reproduktiv helse

Det er kanskje ikke overraskende at lidelse og død knyttet til seksualitet og reproduksjon rammer kvinner mye hardere enn menn, i og med at det er kvinner som blir gravide. Men også når det gjelder seksuelt overførbare sykdommer er tap av helse og leveår mye større hos kvinner enn hos menn.

Blant det som truer den reproduktive helsen er det særlig sykelighet og dødelighet i forbindelse med graviditeter og seksuelt overførbare sykdommer som får stor oppmerksomhet. Andre problemer som også hører med til reproduktiv helse, er ufrivillig barnløshet og seksuelle problemer.

4.2.1.3 Svangerskap og fødsel

Et mål på reproduktiv helse er kvinners – og derved også menns – fruktbarhet. Total fruktbarhetsrate er et uttrykk for hvor mange barn kvinner i et land vil føde i løpet av sin fruktbare periode, gitt at de fortsetter å føde omtrent som nå. Mange forbinder kvinneliv i fattige land med en endeløs rekke av barnefødsler, og frykt for at barn skal dø. Men den demografiske overgangen, endringen fra høy dødelighet og høy fruktbarhet til lav forekomst av begge deler, har nå kommet langt i de fleste deler av verden. I utviklingslandene skjer denne utviklingen i mye større hastighet enn den gjorde i de industrialiserte landene, hvor utviklingen foregikk over en lang periode. Det pågår en internasjonal debatt om i hvilken grad dette har sammenheng med en generell forbedring i levekår og i hvilken grad det skyldes tilgang på prevensjon.

Globalt ser det ikke ut til å være noen nedgang i graviditetsrelatert dødelighet, men det er store internasjonale forskjeller både for dødelighet og sykelighet. Det er mange dødsfall knyttet til svangerskap og fødsel i u-land, og få i i-land. Det skyldes på grunn av ulik kvalitet på helsetjenestene. Antallet graviditetsrelaterte dødsfall i verden er av WHO og UNICEF anslått til 585 000 årlig. 75 000 av disse anslås å være på grunn av aborter som er utført av ukyndige, eller uten nødvendig utstyr. De fattigste landene og land hvor kvinner har særlig lav status, har høyest antall.

Om en ser på risikoen for å dø en graviditetsrelatert død, blir gapet mellom fattige og rike land enda større, fordi kvinner i fattige land gjennomgående har flere graviditeter enn i den rike del av verden. I Norge er det en livsløpsrisiko for å dø av en graviditetsrelatert årsak på 1 av 7300 svangerskap. Lavest risiko fins i Sveits, med 1 av 8700. Det tilsvarende tallet for Afghanistan, Guinea og Somalia er 1 av 7. (WHO 1997)

4.2.1.4 Seksuelt overførbare sykdommer

Seksuelt overførbare sykdommer kan føre til sterilitet, underlivssmerter eller sykdom hos foster. Det har dessuten fått en økende betydning i forhold til hiv/aids-epidemien, fordi det er mye større fare for overføring av hiv-smitte dersom en har en kjønnssykdom som gonore eller særlig syfilis. Hos oss er forekomsten lav. Hiv-epidemien i Norge er vesentlig knyttet til menn som har sex med menn, injiserende misbrukere og personer fra land med høy risiko. I Afrika, hvor epidemien er mest utbredt, rammer den vesentlig heterofile, og totalt sett er like mange kvinner som menn rammet. Men blant de unge er det allerede høyere forekomst av hiv-positive blant kvinner enn blant menn, og smitte øker raskere blant unge kvinner enn blant unge menn. Dette avspeiler et maktforhold, idet menn som har status og ressurser kan sette premissene for seksuell kontakt. I et samfunn hvor kanskje et fjerdedel av den voksne befolkning er hiv-smittet, vet alle at det er mindre sjanse for å være smittet jo yngre en er. Unge jenter blir derfor foretrukket, og menn har i mye større grad et valg i forhold til seksualitet. Dette fører til at overvekten av jenter øker ytterligere blant de unge hiv-positive.

Seksuelt overførbare sykdommer er oftere underdiagnostisert og underbehandlet hos kvinner enn hos menn, selv om konsekvensene er større for kvinner. En av grunnene er at symptomene merkes i mindre grad av kvinner. Det ser ut til at helsevesenet generelt neglisjerer kjønnssykdommer hos kvinner. Spesialiserte tjenester som befatter seg med kjønnssykdommer betjener stort sett menn, iblant prostituerte. Det betyr at det er forbundet med et betydelig stigma å søke en slik klinikk, slik at kvinner i praksis utelukkes fra tjenestene.

Livmorhalskreft er i økende grad et u-landsproblem, og anses om en seksuelt overførbar sykdom fordi et virus har en sentral årsaksrolle. Forekomsten i fattige land er usikker, men det anslås at det er en halv million dødsfall årlig i verden av livmorhalskreft. Det foregår en debatt om hva som er den beste oppsporingsmåten av livmorhalskreft i fattige land. Det er også reist spørsmål om det etisk forsvarlige i å drive oppsporende diagnostisering dersom det ikke finnes behandlingstilbud.

4.2.1.5 Prevensjon og svangerskapsavbrudd

Prevensjon, især for fattige, har ofte blitt sett på som en enkel metode for å løse fattigdomsproblemet. Felles for de fattige landene har vært at det ikke tas hensyn til kvinners egne ønsker og prioriteringer på et område som reproduksjon. Kvinner har vært pådyttet prevensjon de ikke selv har ønsket, eller de som ønsker prevensjon har ikke fått det. Særlig i de folkerike statene i Asia har det funnet sted overgrep og tvang mot kvinner i forhold til prevensjon, og spesielt sterilisering. I Afrika derimot har det generelt vært et fravær av prevensjonstilbud. Spesielt for ungdommer og ugifte er det mange steder fremdeles restriksjoner og knapphet på slike tjenester.

Prevensjonsbruk kan redusere antall svangerskap i løpet av livet, og dermed risikoen for komplikasjoner og død i forbindelse med fødsler og abort. Tidligere var det også antatt at prevensjon ville forebygge svangerskap som hadde særlig stor risiko («for mange, for tidlig, for sent og for tett»), og at den graviditetsrelaterte dødeligheten kunne reduseres ved å tilby prevensjon til «risikokvinner». Nyere undersøkelser har vist at prevensjonsbruk ikke reduserer risikoen for hvert av de svangerskapene kvinnene går igjennom.

Det foretas anslagsvis 60 millioner svangerskapsavbrudd årlig i verden, og av disse utføres 15–20 millioner på en slik måte at faren for komplikasjoner er stor. For å få ned denne dødeligheten trengs det sikre aborttjenester. Ca. 25 prosent av kvinnene i verden lever i land hvor abort ikke er tillatt, eller hvor det er meget strenge vilkår for abort. Der hvor abortloven er svært streng, foretas det mange ulovlige aborter. For mange fattige kvinner foretas de oftest av ikke–kyndige personer. Det innebære en betydelig risiko for komplikasjoner. I disse land svikter ofte helsevesenet når det gjelder å gi rask og adekvat behandling ved abortkomplikasjoner. Dette skyldes at abortproblematikken er fortiet, og at helsepersonell kan være usikre på hva de har lov til å gjøre overfor disse kvinnene, som jo har begått lovbrudd.

Fremdeles er svangerskap, fødsler og aborter risikable hendelser i fattige kvinners liv i utviklingsland. Mange er anemiske eller kronisk syke, slik at de lettere får alvorlige komplikasjoner. Men først og fremst skyldes det at helsetjenestene ikke har maktet å gi kvinnene et adekvat tilbud.

4.2.2 Kvinner i spesielt utsatte situasjoner

4.2.2.1 Flyktninger

Tre fjerdedeler av verdens flyktninger er kvinner og barn. Antall flyktninger har, på få år, steget svært raskt. De aller fleste av dem befinner seg nært det stedet de har flyktet fra. Det betyr at langt de fleste flyktninger befinner seg i et fattig land, med lite ressurser til å hjelpe dem, selv om viljen skulle være tilstede. Verdenssamfunnet, og spesielt FNs høykommissariat for flyktninger, har ansvar for å hjelpe dem. Det faller likevel alltid et stort ansvar på myndighetene i det landet hvor flyktningene oppholder seg, uansett hvor fattig landet måtte være. Alle helseproblemer som rammer kvinner som lever under fattige forhold, rammer disse kvinnene i ekstra sterk grad. De er utsatt for stor risiko i forhold til reproduktiv helse, ernæring og infeksjoner.

4.2.2.2 Vold og overgrep

Det var først under krigen i det tidligere Jugoslavia at systematisk bruk av seksuelle overgrep mot kvinner ble dokumentert og kjent for verden som en del av krigføringen. I virkeligheten har slike overgrep alltid forekommet i forbindelse med krig og uro. Det har vært anslått at 2 til 5 prosent av voldtektene som utføres systematisk som del av krigføringen, fører til svangerskap. De fleste flyktningeleirene i verden ligger i land hvor adgang til lovlig abort er sterkt begrenset i lovverket. I tillegg er helsetjenestene for flyktninger dårlig utbygd. Det er vist at aborter i flyktningeleirene er blant de aller mest risikable abortinngrepene som utføres i verden, likevel utføres de. Men mange kvinner som er voldtatte må gå svangerskapet ut. Seksuelt overførbare sykdommer er et annet problem etter voldtekt, og mange steder medfører voldtekt utført av soldater høy risiko for hiv-smitte.

Vold er særlig utbredt i samfunn med sosial oppløsning og konflikter. Skjult hjemmevold er et betydelig helseproblem for mange kvinner verden over og fører til akutte skader, psykiske og psykososiale problemer på kort og lang sikt. Ikke noe samfunn i verden er fritt for denne typen vold, og oftest er den rettet mot kvinner og barn, selv om menn også kan være ofre.

Bare i svært liten grad ser det ut til at de ordinære helsetjenestene makter å ta opp problemet med vold i hjemmet. Verdens helseorganisasjon(WHO), arbeider med å skaffe dokumentasjon om hvordan helsevesenet møter denne utfordringen, men slikt materiale er foreløpig lite tilgjengelig. Vold mot kvinner er ett av to prioriteringsområder for Verdens helseorganisasjons satsing på kvinners helse. Frivillige organisasjoner og forskningsinstitusjoner verden over har gjort, og gjør, et omfattende arbeid for å dokumentere hjemmevold, og å gi tilbud til dem som er rammet

4.2.2.3 Prostitusjon

Sex i bytte mot penger eller andre verdier foregår over hele verden, men på ulike måter. I mange land er salg av seksuelle tjenester grunnlag for å skaffe helt nødvendig livsopphold eller skolegang for mange kvinner. Disse problemene kan bare løses ved at den enkelte jente eller kvinne blir løst fra økonomisk og følelsesmessig avhengighet.

I de senere årene er det også blitt en økende organisering av sexsalg av kvinner og barn. Det kan være innen et land, eller over landegrensene. Kvinnene eller barna kan ende opp som sexslaver, det vil si at de er fanget i en situasjon som de ikke kan komme ut av uten hjelp. FN har mange ganger fordømt organisert sexsalg, og noen land har tatt problemet alvorlig. Det er likevel en tendens til at problemet flyttes til andre steder.

4.2.2.4 Skadelige tradisjoner

WHO har anslått at ca. 130 millioner kvinner i Afrika eller med opphav i Afrika, og noen få andre land, har gjennomgått omskjæring, også kalt kjønnslemlestelse. Mange afrikanske land har vedtatt lover mot dette. Et viktig satsingsområdet for verdens helse organisasjon er utryddelse av nye tilfeller av kvinnelig omskjæring, og rehabilitering til de kvinnene som allerede er omskåret. I Norge er det bosatt ca. 4   000 kvinner og jenter fra land som praktiserer omskjæring. De nasjonale utfordringene er å tilby dem en medisinsk service av høy kvalitet, samt å forebygge at jenter omskjæres. (Norge har en lov om forbud mot kjønnslemlestelse: Lov av 15.desember 1995 nr. 74).

Det fins også andre tradisjoner som anses for å være skadelige, og som det er organisert arbeid mot. Det er for eksempel mattabuer som hindrer kvinner i å spise næringsrik mat. Spesielt under graviditeten fins det mange oppfatninger av hva kvinner skal og ikke skal spise. Dette kan føre til spesifikke mangelsykdommer, og til generelt for lite mat slik at kvinnen taper mye vekt under svangerskapet, og føder undervektige barn. Undervektige barn som har større dødelighet og større sykelighet enn andre.

4.2.3 Helsetjenester

Behandling av seksuelt overførbare sykdommer gis mange steder nesten utelukkende til menn. Dessuten er tjenestene ofte lagt opp slik at kvinner ikke kan få behandling uten at de stigmatiseres. Jenter og kvinner rammes vel så ofte som menn av tropesykdommer, men det er likevel en stor overvekt av gutter og menn blant dem som får profesjonell hjelp. Dette illustrerer at helsetjenestetilbudet til kvinner relativt sett er dårlig. I mange land hvor kvinner generelt har lav status, er det også slik at jenter i mye mindre grad enn gutter får profesjonell hjelp for sykdommer som utgjør den største risikoen for barns liv i fattige land, nemlig lungebetennelse og diare.

I mange fattige land skjer det nå en omlegging med dyptgående reformer i helsesektoren. Det inkluderer blant annet desentralisering av myndighet over helsetjenestetilbudet. Flere steder privatiseres helsetjenestene og brukerne forutsettes å betale en økende andel av det tjenestene koster. I noen grad kan dette bedre kvaliteten på tjenestene, men mange har ikke anledning til å betale for helsetjenester.

Det har vist seg at graviditetsrelatert dødelighet kan gå opp ved innføring av egenbetaling. Graviditetsrelatert dødelighet er et følsomt mål på kvinners status og på hvordan helsevesenet møter kvinners spesielle problemer. Denne dødeligheten ser ut til å øke, til tross for at det internasjonale samfunnet gjentatte ganger har vektlagt at dette problemet skal tas på alvor, og har utarbeidet instrumenter for å overvåke og legge grunnlag for reduksjon av slike dødsfall

4.2.4 Konklusjon

Kvinners helse i de fattige landene framstår i dag med et tilsvarende sykdomsmønster som en så i Norge for hundre år siden, da reproduksjon, infeksjoner og mangelsykdommer utgjorde en stor fare for kvinners liv og helse. Samtidig ble mange av disse problemene fortiet. For eksempel var det i virkeligheten flere tenåringsjenter enn – gutter som ble rammet av tuberkulose selv om det var en allmen oppfatning at tuberkulose vesentlig rammet menn.

I løpet av de senere årene er det blitt en økende erkjennelse av hvordan kvinner utsettes for helserisiko, av biologiske, sosiale, kulturelle og ikke minst økonomiske årsaker. Denne erkjennelsen er positiv, og en forutsetning for å gripe fatt i problemene. Samtidig kan det se ut som om situasjonen stadig forverres. Fattigdommens feminisering er svært alvorlig med tanke på konsekvenser for helse. Det er også en stor utfordring å finne ut hvordan kvaliteten i helsetjenesten kan tas vare på med de stramme økonomiske rammene som fins i mange land.

Utvalget vil legge vekt på betydningen av at Norge følger opp forpliktelsene som ligger i handlingsplanen fra Beijing, både nasjonalt og internasjonalt, og deltar aktivt i samarbeid med internasjonale og frivillige organisasjoner for å nå målsetningene som planen fastsetter. Utvalget vil også understreke behovet for å ivareta kjønnsperspektiv på en slik måte at det legges til grunn i alt norsk bistandsarbeid og annet internasjonalt samarbeid knyttet til helse og levekår.

4.3 Kvinners helse i Europa

Her følger en summarisk oversikt over kvinners helse i EU- landene, i hovedsak basert på rapportene Women’s health in Europe, EU-kommisjonen 1997 og Social Portrait of Europe, Eurostat 1998. Komparative studier er alltid problematiske, både fordi det man faktisk måler kan variere mellom landene, og fordi måleinstrumentene kan være forskjellige. Derfor kan ikke data fra disse undersøkelsene brukes direkte til sammenligning med norske forhold. Det generelle bildet som fremstilles her er tenkt som en bakgrunn for å vurdere norske kvinners forhold i en bredere ramme.

Det lever ca. 374 millioner mennesker i EU –landene og av dem er 191 millioner (51.2 prosent) kvinner. Forventet levealder ved fødsel har økt de siste tiårene i alle landene. Mellom 1970 og 1995 økte levealderen med om lag 5 år både for kvinner og menn. Det betyr at en jente født i 1995 kan forvente å leve i litt over 80 år, mens gutt kan forvente en livslengde på 73,5 år.

Økningen i livslengde skjer samtidig med fall i fruktbarheten. Fra 1960 til 1995 har den totale fruktbarhetsraten sunket med nesten 45 prosent i Europa, fra 2,6 til 1,4 barn per kvinne. Men det er variasjoner mellom landene. Mens spanske kvinner i gjennomsnitt føder 1,2 barn er gjennomsnittstallet i Norge 1,8 og i Irland 1,9. Til sammenlikning har USA en fruktbarhetsrate høyere enn 2, mens tallet er ca. 3 barn per kvinne i de fleste utviklingsland. I de yngre generasjonene i Europa er det også en stadig større andel kvinner som ikke har barn.

I alle EU-landene lever kvinner i gjennomsnitt 6,4 år lenger enn menn. Denne kjønnsforskjellen har vær noenlunde stabil over tid, med unntak av Danmark, Nederland og Storbritannia hvor forskjellen er blitt mindre, slik den også har blitt i Norge. I Spania har forskjellen i kvinners og menns levealder økt. Rapporten som disse tallene er hentet fra viser blant annet til røykevaner, drikkemønster og høy arbeidsledighet som forklaringer på tidlig død blant kvinner. Danmark peker seg ut ved at økningen i levealder for kvinner var blant de høyeste i Europa i 1970, mens den er blant de laveste i dag. En av årsakene til det er en relativt høy dødelighet blant kvinner under 65 år.

Det at folk lever lenger og får færre barn medfører at befolkningens sammensetning endres. Befolkningsstrukturen er nokså lik i alle landene, mens det er stor variasjon i andelen kvinner i ulike aldersgrupper. For gruppen som er under 20 år er det bare 95 kvinner per 100 menn, mens det er 221 kvinner per 100 menn blant dem som har nådd 80 år. Samlet blir det flere eldre og færre yngre i EU-landene. I 1970 var 17 prosent av befolkningen over 60 år, mens andelen var steget til 21 prosent i 1997 og vil ventelig stige til 30 prosent i 2030. En stor andel av eldrebefolkningen vil være kvinner.

Figur 4.1 Forventet levealder ved fødsel for kvinner i noen
 OECD-land og Baltiske stater i 1996.

Figur 4.1 Forventet levealder ved fødsel for kvinner i noen OECD-land og Baltiske stater i 1996.

Kilde: OECD Health Data 1998 og NOMESCO 1998

Figur 4.2 Forventet levealder ved fødsel for menn i noen OECD-land
 og Baltiske stater i 1996.

Figur 4.2 Forventet levealder ved fødsel for menn i noen OECD-land og Baltiske stater i 1996.

Kilde: OECD Health Data 1998 og NOMESCO 1998

4.3.1 Levekår

Levekårsforskjeller mellom kvinner og menn eksisterer fortsatt både innenfor og mellom EU-landene, til tross for en del fremskritt i den siste halvdelen av dette århundre. Ulikhetene er minst når det gjelder grunnleggende helsespørsmål og utdanning, men er tydeligere når det gjelder inntektsfordeling, og økonomisk og politisk representasjon.

4.3.1.1 Endringer i familiemønstre

På samme tid som befolkningen blir eldre, endres familiemønstrene. Europeiske kvinners liv har forandret seg mye de siste 30 årene. Ekteskapsraten har sunket med nesten en tredjedel siden 1960, mens skilsmisseraten er nesten fordoblet. Her er det store forskjeller mellom landene. Irland skiller seg ut ved en svært restriktiv skilsmisselovgivning. For øvrig går det et skille mellom de søreuropeiske landene, med lavest skilsmisserate, og Norden og Storbritannia, som har den høyeste. Samtidig har gjennomsnittsalderen ved første ekteskap og første barnefødsel steget fra 24 år til noe over 26 år. Danmark og Sverige skiller seg ut med høyest alder ved inngåelse av første ekteskap, drøyt 28 år.

Husholdningene har fått færre medlemmer, grunnet synkende fruktbarhetsrate, flere skilsmisser og høyere levealder. Flere personer, 11 prosent av den samlede befolkningen, lever alene og mange av dem er eldre kvinner. Det er også en stor økning i andelen enslige forsørgere. Omtrent 90 prosent av dem er kvinner.

4.3.1.2 Utdanning

I 1994–95 var det 102 kvinner per 100 menn i Europa som tok videregående utdanning, mens tallet var 93 femten år tidligere. Innenfor høyere utdanning har økningen vært enda mer dramatisk og steget fra 79 i 1980/81 til 103 i 1994. I grove trekk er det skjedd en utdanningsmessig likestilling. Men i enkelte land er det fortsatt store kjønnsskiller. Det laveste antallet kvinner i høyere utdanning finner vi i Tyskland, med 77 kvinner per 100 menn med høyere utdanning i 1994/95. I Portugal derimot hadde 131 kvinner per 100 menn høyere utdanning i 1994/95.

Kvinner og menn velger fortsatt utdanninger som befester det tradisjonelle kjønnsskillet på arbeidsmarkedet. I 1994/95 valgte kvinner humanistiske fag og helsefag, mens menn valgte naturvitenskaplige fag, datafag og ingeniørfag.

4.3.1.3 Arbeid og økonomi

Utviklingen i yrkesaktivitet blant kvinner følger et mønster knyttet til økonomiske forhold, lavere fruktbarhetstall, økningen i kvinners utdanningsnivå og en økning i antallet par som mener at to inntekter er bedre enn en. Nesten to tredjedeler av kvinnene mellom 25 og 59 år i Europa er i arbeidsmarkedet. Mange av dem oppgir at de sliter med å kombinere yrkesliv og familieliv.

Til tross for en generell økning i sysselsetting blant kvinner, er det store variasjoner mellom landene. I norden startet økningen i kvinners yrkesdeltakelse på 1960-tallet, mens den for andre land har kommet senere, på 1970- og 1980- tallet. Andelen kvinner som er i arbeid utenfor hjemmet har fortsatt å stige inn i 1990-årene bortsett fra i Finland og Sverige hvor det har vært en liten nedgang. Dette henger sammen med den økonomiske krisen på begynnelsen av 1990-tallet. Men Danmark, Finland og Sverige har fortsatt de absolutt høyeste andelene kvinner i arbeidsstokken (mer enn 70 prosent) og Hellas, Irland, Italia, Luxembourg og Spania har de laveste (40 til 45 prosent).

Kvinners yrkesdeltakelse synker med antallet barn, men dette mønsteret varierer mellom landene. Andelen kvinner som karakteriseres som «husmødre» i rapporten varierer også mye. I tillegg til forskjellige kulturelle tradisjoner og arbeidsmarkedsforhold, påvirkes mødres yrkesaktivitet av utbyggingen av ordninger for barnepass, omfanget av støtte fra familiemedlemmer og i hvilken grad arbeidet oppfattes som en økonomisk nødvendighet.

Kvinners yrkesdeltakelse har også nær sammenheng med utdanningsnivå: 85 prosent av kvinnene med universitetsutdannelse eller tilsvarende var yrkesaktive i 1996, mens dette gjaldt 52 prosent av kvinnene på laveste utdanningsnivå.

Av den totale arbeidsstokken i EU-landene økte andelen kvinner som hadde deltidsarbeid fra 20 til 28 prosent i perioden 1975 til 1991. Av alt deltidsarbeid utføres 70 til 90 prosent av kvinner. Kvinner er mye hardere rammet av arbeidsledighet enn menn. I de fleste landene lå arbeidsledigheten blant kvinner på rundt 10–15 prosent i 1996. Fem land hadde mindre enn 7 prosent arbeidsledighet blant kvinner (Østerrike, Luxembourg, Portugal, Sverige og Storbritannia), mens arbeidsledigheten i Spania var på nesten 30 prosent. Situasjonen er gjennomgående verst for kvinner under 25 år

Bruttoinntektene har økt i alle EU-landene i perioden 1980 til 1996. Lønnsinntektene er gjennomgående høyere i nord enn i sør, og inntektsdistribusjonen er jevnere, selv om Storbritannia er et av de landene som har størst inntektsulikheter. De laveste lønnsnivåene er blant deltidsarbeidere, som regel er de kvinner, unge og ansatte i lavstatusyrker. I gjennomsnitt ligger timelønnsnivået for deltidarbeidere på ca. 60 prosent av lønnen til en som arbeider full tid. Kjønnsforskjellene i inntektsnivå er minst i det tidligere DDR, Belgia, Luxembourg og Skandinavia. Men kvinner tjener mindre enn menn i alle yrker, og kvinners inntekter ligger under 90 prosent av menn inntekt i alle EU-landene.

4.3.2 Helse

Med de forbeholdene som må tas fordi grunnlagsmaterialet har en del mangler, er det mulig å danne seg et generelt bilde av kvinners helse i Europa (EU).

Både forventet levealder og undersøkelser av selvopplevd helse tilsier at helsen gjennomgående er ganske god, og om lag 62 prosent av kvinnene i Europa oppgir at de har hatt god eller svært god helse i løpet av siste år (1995–96). Tallet er lavere for de eldre. I gjennomsnitt var det bare 40 prosent av kvinnene mellom 65 og 74 år som sa de hadde god helse, og tallet var ikke uventet mye lavere blant dem som var over 75 år. Det er ganske store forskjeller mellom landene, for eksempel oppgir 75 prosent av de irske kvinnene at de har god helse, mens tallet for Portugal er 35 prosent. Finske kvinner har den nest laveste andelen som oppgir å ha god helse, 55 prosent (Eurobarometersurvey 1996).

De store variasjonene mellom landene i andelen som oppgir at de har god helse kan peke på at det er kulturelle forskjeller knyttet til hva folk legger i begrepet god helse.

4.3.3 Dødelighet

Dødeligheten er generelt lavere blant kvinner enn blant menn i alle aldersgrupper. Men for kvinnene i alderen 25 til 74 år er det stor variasjon i standard dødelighetesrater mellom EU-landene: i Danmark, Storbritannia og Irland har kvinnene en klart høyere dødelighetsrate enn kvinnene i øvrige land. I Danmark har nedgangen i dødelighet stagnert og Danmark ligger lavt nede med hensyn til forventet levealder.

Tabell 4.1 Dødsårsaker i 1990-årene (prosent) EU-landene

  Kvinner Menn
Sykdommer i sirkulasjonsorganene 47 39
Kreft 22 28
Luftveissykdommer 5 5
Ulykker og selvmord 3 4
Andre årsaker 23 24

Kilde: Social Portrait of Europe, Eurostat 1998, World health statistics annual, WHO, Geneve 1995.

Årsakene til dødelighet blant kvinner i EU-landene kan i 75 prosent av tilfellene knyttes til fire hovedgrupper: sykdommer i sirkulasjonsorganene(43 prosent av alle dødsfall), kreft (26 prosent), luftveissykdommer (5 prosent) og ulykker og selvmord (3 prosent). Men årsakene til dødsfall varierer betydelig med alder. Trafikkulykker er den største dødsårsaken for kvinner under 30 år, mens selvmord er den største for kvinner mellom 30 og 34 år. Kreft, særlig brystkreft og livmorhalskreft, er hovedårsaker til dødsfall blant kvinner mellom 35 og 64 år. I Norge gjelder det over halvparten av alle dødsfallene i denne aldersgruppen. Om lag halvparten av alle dødsfallene for kvinner over 65 år i Europa skyldes i sykdommer i sirkulasjonsorganene.

Det har vært en nedgang i dødsfall forårsaket av hjertesvikt i de senere årene, og det gjelder særlig for de nordiske landene, i de yngste aldersgruppene og blant menn. Men norske tall viser også en klar nedgang blant kvinner. En av fire kvinner og en av tre av menn i Europa kan forvente å få kreft før fylte 75 år. En av ti kvinner og en av fem menn vil dø av kreft før de blir så gamle. Den vanligste kreftdødsårsaken blant kvinner er fortsatt brystkreft. Kreft i livmorhalsen er den tredje vanligste dødsårsaken, men siden 1970 har dødelighetstallene for denne sykdommen sunket kraftig, særlig for kvinner under 65 år, noe som delvis tilskrives effekten av masseundersøkelser. Forekomsten av lungekreft er i ferd med å avta blant menn i flere land, mens den øker blant kvinner. Dette bildet samsvarer med økningen i andelen kvinner som røyker, mens det blir ferre menn som gjør det. Både for kvinner og menn er kreft i tykktarm og endetarm den neste vanligste kreftformen. Mange av sykdommene kvinner dør av har sammenheng med livsstilsfaktorer som røyking og kosthold.

4.3.4 Reproduktiv helse og sykelighet

Mens det er mange dødsfall knyttet til svangerskap og fødsel i u-land, er det relativt få slike dødsfall i de europeiske landene. Hovedårsak er bedre helsetjenester under svangerskap og fødsel.

Abort er tillatt i alle EU-land med unntak av Irland og Nord-Irland. Men fra 1992 har irske kvinner rett til å reise til andre EU-land for å ta abort. Kriteriene for å få innvilget abort varierer mellom landene. I den senere tid har Spania, Tyskland og Frankrike liberalisert sin lovgivning (noe som har vært internt kontroversielt), mens Italia og Belgia har arbeidet for å gjøre loven strengere. Abortraten er høyest i Sverige og lav i Nederland og Spania. Til sammenlikning er abortraten i Baltikum om lag fire ganger høyere enn i de Nordiske landene. Komplikasjoner ved abort er svært sjeldne i Eu-landene.

På grunn av datamangel er det vanskelig å si noe om trender, men på bakgrunn av data fra England, Nederland og Spania det ser ut til å være et gjennomgående mønster etter legalisering av abort at abortraten først øker, for deretter å stabilisere seg og til og med synke.

Tabell 4.2 Abortrater pr. 1  000 kvinner i noen europeiske land i1994

Land Abortrater
Danmark 14,3
Finland 7,9
Frankrike 13,0
Italia 8,6
Norge 14,5
Nederland 6,0
Spania 5,4
Sverige 18,3

Kilde: Human Developement Report 1995/HFA 1996 SSB 1995

Det er stort sett god tilgang til prevensjon i de europeiske landene, men stor variasjon landene imellom når det gjelder prevensjonsbruk. Tendensen er at voksne kvinner og menn oftere bruker kondom og har færre partnere enn de yngre. Tenåringer bruker prevensjon mindre enn voksne, noe som tilskrives mangel på kunnskap, frykt for at foreldre skal vite om at de er seksuelt aktive og mangel på tilgang. Det er fortsatt relativt høye fødselsrater blant tenåringer i EU-landene.

Kvinner står for en økende andel av det samlede antallet aids-tilfeller i Europa. Det er store forskjeller i forekomst mellom EU-landene. De høyeste tallene finnes i de sørlige landene. I 1986 var 11 prosent av de som fikk diagnosen aids kvinner, mens tallet i 1996 var steget til 21 prosent. Av disse kvinnene var 46 prosent smittet ved heteroseksuelle kontakter. Mønsteret varierer for øvrig mellom landene. I Spania, Italia, Portugal og Irland den største andelen smittede av narkomane. I Belgia ser det ut til at hetroseksuelle kontakter er den viktigste smittekilden for kvinner.

Kvinner får diagnosen aids på et senere stadium enn menn. Kvinner er mer sårbare i forhold til disse sykdommene enn menn, selv om de fortsatt utgjør en minoritet av aids-ofrene. Prostituerte er særlig utsatt, men i motsetning til en vanlig oppfatning ser det ikke ut til at prostitusjon har spilt noen vesentlig rolle for utbredelsen av hiv-smitte i Europa. Hiv/aids er ikke et helsespørsmål som bare angår menn som har sex med menn. Innsats for å stoppe spredning må også rettes spesifikt mot kvinner, og vil i stor grad handle om at de er i posisjon til å bestemme over egen seksualitet.

4.3.5 Noen helseutfordringer

En av fire kvinner i EU-landene rapporterer om noen grad av nedsatt funksjonsevne knyttet til langvarig sykdom. Dessuten er det et ganske stort antall kvinner (også i prosent) som forteller om en usunn livsstil, for eksempel røyking, drikkevaner, stillesittende liv og usunt kosthold. Disse faktorene bidrar til en stor del av sykeligheten og for tidlige dødsfall blant europeiske kvinner.

Forekomsten av osteoporose ser ut til å øke i hele Europa. Det tilskrives delvis en aldrende befolkning og delvis manglende innsats når det gjelder forebygging og behandlingsmuligheter. En gresk studie anslo at 9 prosent av kvinner over 45 år hadde symptomer på osteoporose. En finsk studie har anslått at kvinner over 40 år har nesten 40 prosents sjanse for å få et osteoporotisk brudd i løpet av levetiden. Norge har en av de høyeste forekomster i verden av lårhalsbrudd (Falch & Meyer 1998)

Anslag tilsier at bruken av hormon/østrogentilskudd etter menopausen varierer mellom 2 og 3 prosent i Italia, 4 prosent i Spania, 15 prosent i Nederland, 20 prosent i Østerrike og Sverige og 56 prosent i Finland. I USA er tallet 47 prosent. I Norge har utvalgsundersøkelser gitt grunnlag for å anslå at om lag 23 prosent av kvinnene i den mest aktuelle aldersgruppen (45–59 år) brukte østrogen i 1998. Bruk ser ut til å øke med sosioøkoniomisk status, høy utdanning og å være bosatt i by. Men i norske undersøkelser var det ingen forskjell i bruk mellom utdanningsgruppene. Det er mange årsaker til de variasjoner i østrogenbruk vi ser landene imellom. Det kan skyldes kulturelle forskjeller i oppfatningen av overgangsalderen og dens plager, ulik tradisjon når det gjelder bruk av p-piller, ulik forskrivningspraksis hos gynekolog eller primærlege, og forskjellige holdninger i legestanden og blant kvinnene. Mange kvinner i Europa (inkludert Norge) opplyser at de ikke vet nok om de mulige fordelene og ulempene ved østrogenbruk og ønsker mer informasjon.

4.3.5.1 Røyking

Den generelle trenden er at færre røyker. Likevel er det fortsatt nesten en av tre europeere som røyker daglig. I de yngre aldersgruppene (15 -34 år) er det 41 prosent av menn og 34 prosent kvinner som sier at de gjør det.

I Norge var det til sammenlikning 32 prosent kvinner og 34 prosent menn som var dagligrøykere i perioden 1995–97.(Statens tobakkskaderåd, Røykevaneundesøkelser)

4.3.5.2 Kosthold

Kulturelle tradisjoner og forhold i landbruket legger viktige premisser for kostholdsmønstre i Europa. Det går et skille mellom nord og sør. I nord spiser folk mer animalske proteiner og fett, mens søreuropeere har hatt et mer fiberrikt kosthold basert på grønnsaker, frukt, kornprodukter og flerumettet fett. Men slike skillelinjer er i ferd med å svekkes. For eksempel i Sverige er kostholdsstilen i ferd med å bli mer lik den sørlige. Selv om det ikke finnes kjønnspesifikke data på EU-nivå, rapporterer de fleste landene om at kvinner spiser mer frukt og grønnsaker enn menn

Forekomsten av diabetes II har økt og forårsaker mer sykelighet og dødelighet

4.3.5.3 Kroppsvekt

De fleste europeiske kvinner faller innenfor normalområdet for kroppsvekt etter høyde. Men en relativt stor andel (20 prosent) er overvektige og 15 prosent er undervektige. Det er store forskjeller mellom landene når det gjelder fedme. Hellas og Portugal har de største andelene (33 prosent og 29 prosent), mens Frankrike, Danmark, det tidligere DDR og Irland har de laveste andelene (mellom 15 og 17 prosent).

En undersøkelse i 1996(Eurobarometer) indikerer at en tredjedel av kvinnene i EU-landene er misfornøyde med kroppsvekten, og 25 prosenten oppgir at de har slanket seg siste år. Greske kvinner rapporterer mest misnøye og irske kvinner minst. Det er sammenheng mellom misnøye og kroppsvekt. Kvinner som er svært overvektige er mer misfornøyde enn kvinner som er svært undervektige.

Spiseforstyrrelser blant unge kvinner ser ut til å være et økende problem. Det er stadig flere som henvender seg til helsevesenet med spiseproblemer. Det finnes lite sikker statistikk om forekomsten i Europa og anslagene har store variasjoner. Noen anslag som EU-rapporten bygger på går ut på at omlag en prosent av kvinnene mellom 14 og 29 år har spiseforstyrrelser, mens andre studier har rapportert lavere forekomst. Flere internasjonale undersøkelser har kommet frem til at et samlet tall for spiseforstyrrelser (anorexi og bulimi) i den kvinnelige befolkningen er om lag 2 prosent (Skårderud 1998). Det er imidlertid et langt større andel kvinner som rapporterer et symptomatisk nivå forenlig med spiseforstyrrelser (blant norske jenter mellom 13 og 18 år er tallet omlag 8–9 prosent).

4.3.5.4 Vold og overgrep mot kvinner

Vold mot kvinner fra mannlig partner er den mest utbredte formen for vold i Europa. Det finnes ikke gode oversikter over omfang, men anslag antyder at en av fem kvinner i Irland, en av fire i Storbritannia og en av tre kvinner i Portugal og Tyskland har vært utsatt for vold. Men det variasjoner i hva som registreres som vold gjør slike sammenligninger vanskelige. En dansk studie av kvinner som hadde gjort selvmordsforsøk viste at de fleste hadde vært utsatt for høy grad av psykisk eller fysisk vold.

Voldtekt er kraftig underrapportert. I Finland var tallet for rapporterte voldtekter 345 i 1980, mens politiet antok at det reelle tallet var mellom 6   000 og 10   000. Rapporter fra andre EU-land viser at antallet rapporterte voldtekter per år varierer fra 125 i Portugal, 1  381 i Sverige, 1  599 i Spania og 5  082 i Storbritannia (tall fra 1992–1995).

Bevisstheten om seksuell trakassering er økt i EU-landene i de senere årene. Selv om det mangler statistikk, tyder flere studier på at omfanget av seksuell trakassering og uønsket seksuell oppmerksomhet er stort. En finsk studie har anslått at 26 prosent av kvinnene og 4 prosent av mennene mellom 18 og 24 år har vært utsatt for dette. I Nederland er det flere studier som tyder på at 1 av 3 jenter under 16 år har erfart en eller annen form for uønsket seksuell tilnærming, varierende fra seksuell trakassering til voldtekt.

4.3.5.5 Alkoholbruk

Det fines ikke kjønnsspesifikke data over alkoholkonsum på EU-nivå. Men tilgjengelige data tyder på at alkoholkonsumet blant kvinner er økende i Finland, Danmark Sverige, Storbritannia og Nederland. Kvinner konsumerer fortsatt mindre alkohol enn menn, og drikker mindre øl og sprit. Men i Sverige har man sett en tendens til at kvinner drikker sprit. I tillegg ser det ut til at alkoholkonsumet blant unge kvinner øker. I Nederland var det aldersgruppen 16 til 19 år som hadde det høyeste alkoholforbruket blant kvinner i 1993/94. Samtidig med at alkoholforbruket øker blant kvinner i Danmark og Storbritannia skjer det en økning i andelen dødsfall blant kvinner forårsaket av leversykdom. I Sverige er det rapportert om en klar økning i alkoholforbruk hos kvinner i aldersgruppen 12 til 24 år.

4.3.5.6 Sykdomsoppsporing

I EU-avtalen fastslås det at EU-landene skal sikre et høyt nivå når det gjelder sykdomsforebyggende arbeid. En undersøkelse som ble gjennomført i 1996 (Eurobarometer) henter inn synspunkter på bruk og kvalitet av helsetjenester. Den registrerer også deltakelse i befolkningsundersøkelser (screening) for kreftsykdommer, hjerte-karsykdommer, osteoporose, diabetes og testing av kolesterolnivå. Data om helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid viser store variasjoner mellom EU-landene når det gjelder i hvilken grad kvinner mottar relevante tjenester og informasjon.

Kvinners deltakelse i masseundersøkelser varierer mellom landene, og ser ut til å svekkes av geografisk isolasjon, lav sosioøkonomisk status, mangel på informasjon eller mangel på kvinnelige leger.

4.4 Kvinners helse i Norge – hovedtrekk

Kvinner i Norge er blant de friskeste i verden. I utviklingsland ligner tilstandene ofte på norske forhold for 100 år siden. De aller siste 20 år har imidlertid levealderen for kvinner i Norge hatt en mindre gunstig utvikling enn hva vi ser i land vi kan sammenlikne oss med – et mønster som til en viss grad også gjelder for menn.

De siste ti år fra 1986 til 1996 har økningen i levealder for menn vært på 2,5 år, for kvinner 1,4 år. Om dette er uttrykk for at menn relativt sett får det bedre, eller om det er kvinnene som får det verre, kan vi så langt spekulere om. Men stadig var det i 1996 6 års differanse i kvinnenes favør, henholdsvis 81,1 år og 75,4 år (Sosialt utsyn 1998).

Som det er systematiske forskjeller mellom kvinner og menn, finner vi også geografiske og sosiale variasjoner i dødelighet. Mellom fylkene peker Sogn og Fjordane og Finnmark seg ut som ytterpunkter, med en forskjell mellom Finnmark og Sogn og Fjordane på 5,0 år i forventet levealder for menn og 3,1 år for kvinner (1991–1995). Men enda større er variasjonene innenfor fylkene: mellom menn og kvinner i Finnmark er forskjellen på 7,9 år, i Sogn og Fjordane 6,0 år. Storbyundersøkelsen fra Oslo peker i retning av underliggende klasseforskjeller: Mens levealderen i den velstående bydelen Vinderen ligger hele 5,5 år over landsgjennomsnittet for menn og 2 år for kvinner, har enkelte bydeler i de fattigere bydelene i indre øst 6–7 års lavere levealder for menn og 4–5 års lavere for kvinner (Rognerud og Stensvold, 1998). Disse funnene støttes opp av andre undersøkelser der f.eks. yrke er brukt som indikator på sosioøkonomisk status. Ulikheter i dødelighet mellom klasser er tydeligst vist blant menn – og de ser ut til å ha blitt større i perioden 1960 til 1985 – men gjør seg også gjeldende blant kvinner (Dahl 1996).

Helse- og levekårsundersøkelsene gir opplysninger om folks selvrapporterte helse og sykdom. Mye tyder på at slike befolkningsundersøkelser gir vel så pålitelige opplysninger om helsetilstand som andre kilder. Det er for eksempel dokumentert at selvrapportert helse gir sikrere forutsigelse om dødelighet enn mange andre helsemål.

Ber man et utvalg av befolkningen i Norge vurdere egen helse, vil fire av fem si at den generelle helsen er god, mens bare 6 prosent mener helsen er dårlig. Det er ingen vesentlige kjønnsforskjeller når man ser på alle aldersgrupper under ett. I aldersgruppen 67–79 år har imidlertid markert færre kvinner enn menn god eller meget god helse, mens forskjellene ser ut til å utjevne seg i gruppen over 80 år.

Men Helseundersøkelsen viser at målene for selvrapportert helse ikke stemmer overens med rapportering av sykdommer . Man kan vurdere sin helse totalt sett som god til tross for at man har en sykdom eller plage. For hele syv av ti i den yrkesaktive delen av befolkningen mellom 16 og 67 år rapporterer om alvorlige eller mindre alvorlige sykdommer og plager, og flere rapporterer såkalt varig sykdom i 1995 enn i 1985 (57 prosent mot 46 prosent). Det ser ut til å ha vært en økning i de fleste sykdomsgruppene i løpet av dette tiåret. Flere kvinner enn menn oppgir at de har varige sykdommer, og at de har sykdommer som i betydelig grad virker inn på deres hverdag i form av smerter, angst eller aktivitetsbegrensninger. I 1995 gjaldt dette 21 prosent av kvinnene og 16 prosent av mennene. De færreste (4 prosent) har sykdommer med betydelige konsekvenser (Sosialt utsyn 1998).

Det er spesielt i de eldre aldersklassene at det synes å være en forverring av helseproblemer. Men funksjonsevnen i forhold til helse ser ut som den er blitt bedre i de eldre aldersklassene, mest blant menn. Nedsatt funksjonsevne forekommer hyppigst blant de eldste kvinnene; mens 50 prosent av kvinner mellom 67 og 79 år oppga nedsatt funksjonsevne, gjaldt dette bare 36 prosent av menn. I denne aldersgruppen synes det også å være kvinnene som er mest hjelpetrengende; langt flere kvinner enn menn oppgir å trenge hjelp til for eksempel innkjøp og renhold.

Uføretrygd ytes til en større andel av kvinnene enn mennene. Forskjellen mellom kvinner og menn er tydeligst i de yngre aldersgruppene. I aldersklassen 40–49 år er det 86 per. 1  000 kvinner som er uføretrygdet, mens det er 56 per 1   000 menn. I eldre årsklasser jevner det seg mer ut. Nå er selvsagt ikke uføretrygd et direkte uttrykk for funksjonsevnen, men også for ervervsevnen. Sykefraværsstatistikken viser også en større andel sykemeldte kvinner enn menn, i tillegg har vi her klare sosioøkonomisk variasjoner. Kvinnelige arbeidere har flere sykemeldinger enn mannlige arbeidere, som igjen har flere sykemeldinger enn kvinnelige og mannlige funksjonærer.

Kvinner oppgir høyere medisinforbruk enn menn. De har dessuten flere sykehusopphold, men dette jevner seg ut hvis man trekker fra den andelen som skyldes opphold i forbindelse med svangerskap og fødsel. Mødredødeligheten er tilnærmet null, og en femtedel av alle utskrivningsdiagnoser skyldes opphold i forbindelse med svangerskap og fødsel (Statistisk sentralbyrå 1996). Kvinner har imidlertid flere kontakter med leger og andre behandlere i primærhelsetjenesten.

Selv om dødeligheten for hjerte-karsykdommer er noe høyere enn for menn, er det flere kvinner enn menn som oppgir at de har slike sykdommer. Det gjelder spesielt de eldste årsklassene fra 67 år og oppover. Hjerte-karsykdommer er sammen med kreft stadig den viktigste dødsårsaken. Siden 1950-tallet har hjerte-karsykdommene forårsaket omtrent halvparten av alle dødsfall. Fra 1970-tallet har det vært en klar nedgang i dødelighet på grunn av disse sykdommene for begge kjønn; fra 1960-tallet til 1994 er tallet halvert for kvinnenes del. Det kan se ut til at nedgangen har vært enda brattere for menn.

Figur 4.3 Dødelighet av hjerte- og karsykdommer 1951–95
 kvinner og menn

Figur 4.3 Dødelighet av hjerte- og karsykdommer 1951–95 kvinner og menn

Kilde: SSB

Det er en større andel av kvinner som får kreft i aldersgruppen 30–60 år. Det skyldes hovedsakelig brystkreft. Økningen i nye krefttilfeller motsvares imidlertid ikke av en tilsvarende økning i dødelighet på grunn av kreft. Men for kvinner midt i livet mellom 40 og 60 år, skyldes over halvparten av alle dødsfall kreft, og det er brystkreft som står for de fleste. Det ses også en økning av lungekreft hos kvinner, og prognosene sier at denne økningen vil fortsette på grunn av røykemønsteret.

Figur 4.4 Fordeling av dødsårsaker 1991–94
 i Norge – kvinner 20–74 år

Figur 4.4 Fordeling av dødsårsaker 1991–94 i Norge – kvinner 20–74 år

Kilde: SSB

Figur 4.5 Fordeling av dødsårsaker 1991–94
 i Norge – menn 20–74 år

Figur 4.5 Fordeling av dødsårsaker 1991–94 i Norge – menn 20–74 år

Kilde: SSB

Før vi går inn på lidelser kvinner lever med, men ikke dør av, kan vi spørre om det er slik at vi også lever lenger med de sykdommene vi til slutt dør av, som hjerte-karlidelser og kreft, på grunn av bedre medisinske framskritt og bedre behandling.

Ifølge Helseundersøkelsene synes kvinnene å dominere på to sykelighetsområder: Psykiske lidelser og muskel- og skjelettlidelser (Øverås 1995, Ramm 1997). Utvalgsundersøkelser er best egnet til å avdekke de såkalt «lettere» psykiske lidelsene, mens antallet personer med tunge psykiske lidelser sannsynligvis er underrepresentert på grunn av frafall. Helseundersøkelsen 1995 finner en liten økning i nervøse lidelser hos kvinner i forhold til i 1985 (7 prosent), mens andre undersøkelser finner større utbredelse av psykiske lidelser. Hos kvinner er angst og depresjon de diagnosene som dominerer. Nær 22 prosent av de uføretrygdede var trygdet med «psykoser og nevroser» som diagnose i 1996.

Blant sykdommer i muskel- og skjelettsystemet dominerer rygglidelser, myalgi/fibromyalgi og smerter i nakke og skuldre. Ofte dreier det seg om lidelser som ikke har sikre diagnosekriterier. Andelen både av kvinner og menn som oppgir slike lidelser har vist økning de siste ti år, og hver femte person oppgir å ha slike lidelser. Økningen er særlig uttalt hos kvinner. Dette er lidelser som også har fått en økt oppmerksomhet og fokusering, slik at ikke all økning behøver å være reell. De eldste aldersklassene er verst rammet. Osteoporose er også en slik lidelse, og vi vet ikke hvor mange kvinner som er rammet av dette. Kvinner har større hyppighet av brudd, spesielt lårhalsbrudd i noe yngre alder enn menn. Senere i livet kommer menn «etter». Norge har en av de høyeste forekomster i verden av lårhalsbrudd (Falch & Meyer 1998).

Til en viss grad har man forsøkt å tolke dødelighetsmønsteret. Hvordan skal man tolke resultater som tyder på at kvinner i Norge stadig synes å ha en lavere dødelighetsrate enn menn, men likevel er rammet av oversykelighet? De har også større grad av rapportert nedsatt funksjonsevne, større andel får uførepensjon og forbruket av legemidler er høyere enn menns. Tolkningen er ikke uten videre klar, selv om det er en vanlig forestilling at oversykelighet for kvinner er utbredt i de fleste land (MacIntyre et al. 1996, Botten 1993). Oppfatningene bygger overveiende på selvrapportert helse. Kjønnsforskjellene i sykelighet kan altså være reelle, og skyldes en samvirkning av biologiske ulikheter og forskjeller i hvordan kvinner og menn lever sine liv. Kvinner har for eksempel som gruppe gjennomgående lavere inntekter enn menn, de arbeider i større grad i lavtlønnsyrker, og har gjennomgående lavere utdannelse. Forskjellene kan også dels være fiktive og skyldes tolknings- og rapporteringsmønstre som er ulike for kjønnene: Kvinner rapporterer mer lidelse og klager, søker lege oftere for samme sykdom, leger ser mer sykdom hos kvinner osv.

4.5 Sammenligninger og datagrunnlag

Kvinner i Norge har en lavere dødelighetsrate enn menn, men er likevel mer syke. De rapporterer også større grad av nedsatt funksjonsevne og en større andel kvinner enn menn mottar uførepensjon. Forbruket av legemidler er høyere blant kvinner. Hvorfor det er slik er ikke klart, selv om oversykelighet blant kvinner ser ut til å forekomme i de fleste land.

Kjønnsforskjellene i sykelighet kan skyldes biologiske ulikheter og forskjeller i hvordan kvinner og menn lever sine liv, hvilke muligheter og utfordringer de møter og hvordan de takler dem. Kvinner har for eksempel gjennomgående lavere inntekter enn menn, de har et annet yrkesmønster og en annen arbeidstilknytning, og de føder barn. Men noen av forskjellene kan også henge sammen med at rapporterings- og analysemønstre gir et skjevt bilde av sykelighetsmønstre for kvinner og menn.

Befolkningsstatistikken som forteller hvor lenge vi lever, er svært pålitelig. Det er også vanlig å sette lit til dødsårsaksstatistikken, som en rimelig solid kilde for hva vi dør av, selv om disse opplysningene er basert på legers varierende skjønn. I Norge som i de fleste andre land må opplysninger om forekomst av sykelighet og sykdommer i befolkningen hentes fra flere kilder. Ett viktig unntaket er kreft, hvor Kreftregisteret registrerer alle nye tilfeller. Enkelte infeksjonssykdommer er meldepliktige til Statens institutt for folkehelse.

De viktigste øvrige datakildene er Statistisk sentralbyrås helse- og levekårsundersøkelser (landsdekkende utvalg av den hjemmeboende delen av befolkningen) og andre befolkningsundersøkelser, blant annet av forekomst av de enkelte sykdommer og plager. Ellers kan man søke opplysninger fra pasientstatistikk basert på utskrivninger fra sykehus og foreliggende trygde- og sykefraværsstatistikk. De gir indirekte informasjon om sykelighet. Det er ingen entydig sammenheng mellom sykelighet og fravær eller trygdebruk ). Alt i alt har vi ikke gode nok metoder for å studere endringer i sykelighet i befolkningen, og det er spesielt vanskelig å finne gode kjønnsspesifikke data.

Det finnes flere sammenlikninger av land med hensyn til levekår og helse som gir nokså ulike bilder av situasjonen for kvinner. HDI-indeksen (The Human development Index) rangerer land i forhold til et antall sosial og økonomiske indikatorer(helse, inntekt og utdanning) Den plasserte Canada, USA, Japan, Nederland og Finland på topp i 1995. Ved å anvende en annen indeks som justerer for kjønn GDI (Gender Development Index) ble bildet et annet. Sverige og Finland lå på toppen, og Nederland kom på niende plass, noe som indikerer et relativt høyt nivå av ulikhet mellom kjønnene.

Når bildet blir ganske annerledes ved bruk av måleinstrumenter som er sensitive for kjønn, avdekkes et sterkt behov for å kritisk vurdere mye anvendte helsemål i et kjønnsperspektiv. Det synes å være behov for et bedre datagrunnlag og analyser for å forstå sammenhenger mellom kvinners og menns levekår og helse – også i et sammenliknende perspektiv.

Til dokumentets forside