NOU 2011: 11

Innovasjon i omsorg

Til innholdsfortegnelse

8 Ny innsikt

«Sentralisering er i hovedsak en ide om orden, desentralisering en ide om frihet. Orden krever intelligens og fremmer effektivitet, mens frihet krever, og åpner døren til, intuisjon og leder til innovasjon»

E F Schumacher (1973) i «Small is beautiful»

8.1 En kunnskapsbasert omsorgssektor

8.1.1 En innovativ kunnskapsutvikling

For at framtidas omsorgstilbud skal dekke de behovene befolkningen vil ha, og kunne tilby tjenester og boforhold på samfunnsøkonomisk fornuftige måter, må en kunnskapsbasert praksis bygges på en bred plattform: Fra medisinsk behandlingsforskning og sykepleiefaget må det utvikles innsikt som kan gjøre forebyggende helsearbeid mer effektivt. Fra samfunnsvitenskapen må det komme kunnskap om hvordan hjelpebehov og livskvalitet samvarierer med den enkeltes totale livssituasjon, tjenestenes organisering og ressursbruk. Fra arkitekt-, design- og teknologifagene må det komme praktiske bidrag og innsikt i hvordan boligløsninger og teknologi kan øke brukerens livskvalitet og tjenesteyternes effektivitet. Sist, men ikke minst, må sektoren utvikle seg som en kompetent og krevende bestiller av underleveranser som i økende grad må forventes å komme fra idéelle og kommersielle aktører.

Utvalgets drøfting av sektorens behov for ny kunnskap har et bredt perspektiv, og utgår fra fem utgangspunkt:

  • Flerfaglighet: Den gode, nyttige kunnskapsutviklingen bør være en praksisdreven kombinering av bidrag fra mange disipliner, kjennetegnet av korte forbindelser mellom kunnskapsproduksjon og ny praksis

  • Identitet: Omsorgstjenestene må styrke sitt eget kunnskapsbegrep og kunnskap basert på omsorgstjenestenes egenart

  • Kapasitet: Stilt ovenfor en forventet økning i behovene for tjenester, må kunnskapsutviklingen de neste 10-15 årene berede grunnlaget for den ekspansjon i tjenesteproduksjonen som kreves fra 2025-30.

  • Innovasjon: Relevant kunnskap kommer ikke bare fra tradisjonelle akademiske miljøer. Den må også komme fra et samarbeidsfelt mellom sektoren og dens underleverandører. Det må skapes rom for at private aktører også utvikler kunnskap som kan understøtte utvikling av tjenester og produkter både for offentlige innkjøp og for (eksport-)markeder.

  • Sentralisering: Omsorgstjenestenes desentrale organisering i den norske velferdsmodellen er en god forutsetning for en innovativ og praksisnær kunnskapsutvikling. Men ny erfaring og kunnskap må samles, dokumenteres, generaliseres og spres. Dette fordrer at noen har et tydelig nasjonalt ansvar for slike funksjoner.

Utvalget er samtidig opptatt av at eventuelle økte ressurser til kunnskapsproduksjon ikke

  • blir ’kolonisert’ av disiplinbaserte miljøer, som i neste omgang leder til en unødig akademisering av tjenesteproduksjonen

  • ender opp i mange småprosjekter uten en strategi for kumulativ kunnskapsutvikling, og uten effektiv spredning av bedre praksis utover hele landet

  • blir organisert og fordelt på måter som leder til unødvendig store administrasjons- og oppfølgingskostnader.

8.1.2 En flerfaglig, praksisnær kunnskapsutvikling

Omsorgssektoren er flerfaglig, og må sette sammen sitt eget kunnskapsfundament med bidrag fra mange kilder og miljøer. Det betyr å oversette den disiplinbaserte kunnskapsproduksjon til en flerfaglig praksis. Sektorens ledere må være offensive i å utvikle omsorgsektorens egen forsknings- og utviklingsagenda. For utvalget er nødvendigheten av en flerfaglig kunnskapsutvikling en sentral premiss både for identifisering av kunnskapsbehov og for drøftingen av hensiktsmessige finansieringsordninger.

Løsningen på et opplevd kunnskapsbehov er ikke alltid mer forskning i tradisjonell, akademisk forstand. På mange områder foreligger det viten med stor relevans for omsorgstjenestene, men den er ikke kjent eller finnes i miljøer med liten eller bare tilfeldig kontakt med omsorgstjenestene. Sammenhengen kan også gå motsatt vei: Kunnskap som praktikerne bygger opp gjennom erfaringer forblir lokal, og ikke generalisert gjennom vitenskapelig etterprøving og videre spredning til nytt innhold i undervisning og opplæring.

En effektiv strategi for kunnskapsutvikling i omsorgstjenestene må derfor, etter utvalgets oppfatning, ha som et mål å styrke arenaer for samhandling mellom produsenter og brukere av kunnskap. Slike samspill skaper forutsetninger for at akademiske forskningsagendaer blir mer relevante for tjenesteproduksjonen, så vel som at erfaringer fra praksisfeltet bidrar til utformingen av forskningsspørsmål. For utvalget er det et viktig utgangspunkt for ny kunnskapsutvikling at den bør forankres i brede, flerfaglige og praksisnære miljøer.

8.1.3 Omsorgssektorens identitet og kunnskapsgrunnlag.

Forskjellige kunnskapsformer er omgitt av ulik status. I Norge er det innført et system hvor akademisk publisering i fagdisiplin- og profesjonsbaserte fagtidsskrifter gir publiseringspoeng og økonomsk støtte til forskerens institusjon. Vitenskapelig formidling, kunnskapsoppsummering og lærebokproduksjon gir ikke slik uttelling. I alle organisasjoner er det spenninger mellom ferdigheter tilegnet gjennom formell utdanning og erfaring etablert gjennom praktisk yrkesutøvelse. Formell fagutdanning gir opphav til profesjoner og sosial selvbevissthet – og ikke sjelden til spenninger mellom grupper i samme organisasjon. Organisatorisk ineffektivitet kan bunne i at ny kunnskap, ny teknologi og/eller nye organisasjonsformer utfordrer rådende statushierarkier.

Det er utvalgets oppfatning at brukersentrert tjenestekvalitet som en flerfaglig oppgave må være fundamentet for videre kunnskapsutvikling. Dette er langt fra opplagt, og kan settes i kontrast til et diagnosebasert utgangspunkt.

Mye erfaring viser at når forsknings- og utviklingsmidler skal tildeles, har kriteriene for å kunne søke og å bli tildelt ressurser en sterkt formende virkning på de kunnskapsproduserende miljøene. Forsknings- og utviklingsmidler er et knapt gode. Søkere har stor evne til å tilpasse seg utlysningsvilkår. Den makten de forskningsfinansierende organer dermed har, må forvaltes meget bevisst. Etter utvalgets oppfatning er det kritisk viktig at økte ressurser til kunnskapsproduksjon bør fordeles på måter som understøtter og fører videre den flerfaglige og praksisnære tradisjon som er etablert.

Det er viktig for omsorgssektorens videre utvikling som en kunnskapsbasert sektor, og det er viktig for status og stolthet for alle dem som skal ha sitt yrkesliv i omsorgstjenestene, at sektoren selv har en klar forståelse for at den verken er en utløper av et medisinsk behandlingsparadigme inn i det sivile samfunn eller en formalisering av mellommenneskelig husholdningsarbeid tilført medisinsk kompetanse. Framtidsrettede tjenester må romme både medisinske og sosiale dimensjoner og trenger derfor en kunnskapsutvikling som understøtter en unik blanding og integrering av disse.

8.1.4 Tjenesteekspansjon gjennom kunnskapsinvestering og planlegging

Planlegging for framtidas kunnskapsbehov bør ha som utgangspunkt den forutsigbare og raske vekst i behov og brukere som vil komme i perioden 2025-2035. Da vil de store fødselskullene fra etterkrigsårene nå en så høy alder at tjenestebehovene alene av den grunn vil øke. Fra dette tidspunkt vil samtidig det store flertallet av de nye brukerne være personer som gjennom hele sitt liv har kunnet ta en sjenerøs velferdsstat for gitt. Ikke bare vil de objektive behovene øke, det samme vil forventningene til tjenestekvalitet. I løpet av et forholdsvis kort tidsrom må tjenestene ekspandere til et permanent høyere produksjonsvolum. Dette betyr at det er en 10-15-årig besøkelsestid til å utvikle den kunnskap og oppøve den kompetanse som fordres. Det betyr at det er rom for å tenke langsiktig og tid for eksperimentering, utprøving, feiling og læring.

Etter utvalgets syn bør de nærmeste årene utnyttes til å fostre fram en kunnskapsutvikling med fire formål: For det første må det være et strategisk blikk på å utvikle kunnskap som setter sektoren i stand til å kunne ekspandere rask og effektivt fra et framtidig, kjent tidspunkt. Dette betyr at det i årene som kommer må etableres og spres kunnskap om organisasjonsutvikling, arbeidsorganisering og ledelse, utvikling og (om-)bygging av hensiktsmessige fysiske lokaliteter, effektive modeller for samhandling med pårørende og sivilsamfunn så vel som utvikling av bredt politisk aksepterte modeller for brukerbetaling og andre finansieringsløsninger.

For det andre, for planleggingsformål er det viktig å etablere et så godt kunnskapsgrunnlag som mulig om de framtidige tjenestebehovene. Det betyr i praksis ikke bare å framskrive de hjelpebehov som kjennetegner dagens brukere, men også å kartlegge de ressurser og forutsetninger nye grupper kan forventes å ha for selv å utforme gode løsninger på sine velferdsbehov. Det er mange grunner til å anta at gode offentlige tjenester i framtida i større grad vil vris mot å assistere mer ressursrike borgere til selv å kunne være sine egne tjenesteprodusenter.

For det tredje, når man står overfor en forutsigbar ekspansjon i en produksjon, er det klokt å ha et særlig fokus på de innsatsfaktorer som må forventes å bli knappest. Dette er mest sannsynlig kompetente, erfarne fagfolk som velger yrker og livslange karrierer innenfor sektoren. Det ligger utenfor utvalgets oppgave å drøfte rekrutteringsutfordringene til omsorgsyrkene. Samtidig er det godt dokumentert at det som gjør nøkkelyrkene i sektoren attraktive som yrkesvalg og profesjonell karriere, er muligheter for faglig utvikling, opplevelse av å jobbe effektivt med de beste metoder og hjelpemidler, og ikke minst, å kunne utføre arbeidsoppgavene på en måte som gjør at tiden anvendes til ’det man egentlig er utdannet for å gjøre’.

Dette betyr etter utvalgets syn, at det er nære sammenhenger mellom å gjøre omsorgsyrkene attraktive og å utvikle en mer kunnskapssøkende, utviklingsorientert og innovativ omsorgssektor. Derfor gjelder det å fremme en kunnskapsutvikling som gjør at nøkkelpersonellet opplever sektoren som dynamisk og spennende, og hvor avstanden er kort mellom ny kunnskap og faglig praksis. Stikkord her er et fokus på anvendelse av nye metoder, rask utnyttelse av muligheter som ligger i ny teknologi og forståelse hos myndigheter og ledelse som gir et nødvendig rom for innovasjon og praksisdrevet utviklingsarbeid.

For det fjerde, spredning av etablert kunnskap er en viktig impuls for forbedring. Derfor er det viktig å styrke institusjoner, nettverk og arenaer for læring så vel som innhold i utdanninger, slik at flest mulig både kjenner og faktisk utøver den best kjente praksis. Det er viktig å ha et perspektiv på kunnskapsutvikling som er bredere enn profesjonell fagutvikling. Forskning innenfor de helse- og sosialfaglige profesjonsmiljøene vil i praksis ofte bli konsentrert om brukere med store behov og deres livssituasjon etter at hjelpebehov og funksjonsvansker har nådd en bestemt alvorlighetsgrad. For omsorgsfeltet som helhet, er det like viktig å utvikle og spre kunnskap som kan sette den enkelte i stand til å forebygge og utsette hjelpebehov.

Økt kunnskap hos pårørende, venner, frivillige organisasjoner og arbeidsgivere kan øke sannsynligheten for at hjelpebehov oppdages. Det er viktig å være åpen for muligheten av en utvikling innen hjelpemiddelteknologi og boligutforming som gjør at en større del av den profesjonelle tjenesteyting vil være opplæring av brukeren til selv å kunne leve bedre med større funksjonsvansker. Jo mer brukere og andre utenfor det profesjonelle apparatet har av kunnskaper, jo bedre forutsetninger skapes for konstruktiv kritikk og velbegrunnede forslag til forbedringer av tjenesteytingen. Kompetente pårørende kan spille en nøkkelrolle i brukerdreven innovasjon og kunnskapsutvikling. Det er viktig å unngå et scenario hvor aktører som selv mener å kunne bidra, opplever å bli satt på sidelinjen. Utvikling av ny kunnskap bør derfor også ha et strategisk perspektiv på hvem det er viktig å gi tilgang til hvilke nye kunnskaper.

8.1.5 Innovasjon som kunnskaps-økende strategi

Utprøving av nye løsninger er alltid risikabelt. Resultatene kan bli både verre, bedre eller helt andre enn dem man forventet. Det er en innebygget spenning mellom innovasjon og tjenestenes mål om trygghet. En godt forankret og ledet tjenesteutvikling må derfor være et samspill mellom små, skrittvise erfaringsbaserte forbedringer og større sprang som følge av innovasjon. En innovasjonsbasert utviklingsstrategi må derfor ledsages av finansieringsordninger som sikrer at både brukere og den kommunale økonomi ikke utsettes for en uakseptabel risiko. Kunnskapsutvikling som drives fram med innovasjonsprosjekter må involvere brukere på opplyste og samtykkende måter. Det må også være økonomisk rom for utprøving i så stor skala at nye løsninger først implementeres når det er et solid erfaringsgrunnlag for at de faktisk fungerer godt.

Kunnskap om brukere og om den oppgaven som skal løses er en sentral del av brukerdreven innovasjon. Innbakt i dette ligger både en synliggjøring av ’taus kunnskap’ og en oversetting av eksisterende viten slik at den kan anvendes på konkrete oppgaver. I et systematisk innovasjonsarbeid er det sentralt å bryte ned tradisjonelle tankemønstre og tilvante måter å definere problemer. En satsing på brukerdreven innovasjon krever en praksisorientert forskning som er opptatt av å løse konkrete problemer ved å mobilisere flere disipliner og ulike metodiske tilnærminger (Rosted 2005).

Utvalget mener at den desentralisering og variasjon i tjenesteyting som følger med det kommunale ansvaret, i utgangspunktet utgjør et gunstig utgangspunkt for en innovasjonsdreven kunnskapsutvikling. Små, oversiktelige forhold kan gi gode vilkår for personer med idéer, og det kan være enklere å prøve ut nye arbeidsmåter og tjenestetilbud i praksis. Når det finnes mange tjenesteytende enheter, er det også billigere å etablere kontroll- og referansegrupper innenfor større prosjekter. Utfordringen er å gjøre lokale variasjoner i praksisfeltet til en ressurs for kunnskapsutvikling for hele sektoren og for alle kommuner.

8.1.6 En overordnet kunnskapsarkitektur

Et godt samvirke mellom det lokale, praksisnære utviklingsarbeidet, den disiplinbaserte kunnskapsproduksjonen og innovasjonsprosesser fordrer et bevisst blikk på hele den institusjonelle arkitektur for en kunnskapsbasert utvikling av omsorgstjenestene. Uten sammenbindende og integrerende elementer er risikoen stor for at mye kunnskap kan utvikles lokalt uten at den blir samlet til et stadig bedre kunnskapsgrunnlag for sektoren som helhet.

I løpet av fire tiår har omsorgstjenestene gjennomgått en revolusjon: Fra å være en virksomhet som i det alt vesentlige ble utført ubetalt innenfor husholdningssektoren av personer uten annen kompetanse enn den som ble overført mellom generasjonene og utviklet gjennom praksis, til nå å være kommunal tjenesteproduksjon i stor skala, i en ledet arbeidsorganisering med fagutdannet, avlønnet personell. I denne perioden utvikler omsorgsarbeidet alle de klassiske trekkene ved en moderniseringsprosess: Arbeidsoperasjoner flyttes ut av husholdninger og sivilsamfunn, de differensieres og spesialiseres, instrumentelle effektivitetsbetraktninger blir dominerende beslutningskriterier for organisering, og det gjøres foretaks- og samfunnsøkonomiske betraktninger om ressursbruk og verdiskapning. Og som et typisk trekk ved virksomhetens modernisering, følger etterlysning av et systematisk kunnskapsgrunnlag for næringens/sektorens videre utvikling.

Det kan være fristende å dra en historisk parallell: Overgang fra erfaringsbasert småskalaproduksjon i sosiale organisasjoner til kompetansebasert storskalaproduksjon i formelle organisasjoner, er et typisk trekk for alle næringers utvikling. Dette er selve kvintessensen i en moderniseringsprosess. I landbruket er det overgangen fra det selvforsyningsorienterte familiebruket til den mekaniserte matproduksjon for et marked. I industrien er det overgangen fra håndverk og manufaktur til fabrikker, i fiskeriene overgangen fra sjark til fabrikkskip, ja selv bank- og finansnæringen vokser fram når regnskapsføring og pengeplassering blir så omfattende at den næringsdrivende ikke lenger kan gjøre det selv på kveldstid.

På et visst nivå i utvikling blir produksjonen så effektivitetsorientert at den må overføres til fagfolk som trenger systematisk opplæring. Kunnskap, arbeidsorganisering og teknologianvendelse blir sentrale innsatsfaktorer. Det oppstår et behov for at næringen får sin egen infrastruktur for systematisk kunnskapsproduksjon – et nasjonalt senter med oppdrag å fore sektoren med vitenskapelig innsikt og utdannet personell. Derfor fikk landbruket Norges Landbrukshøyskole i 1880, den framvoksende industrien fikk Norges Tekniske Høyskole i 1910, den merkantile sektoren sin Norges Handelshøyskole i 1936, – og senest, fiskeriene fikk Norges Fiskerihøyskole i 1972.

Typisk vokste disse nasjonale kunnskapssentrene fram utenfor Universitetene. De akademiske fag ble oppfattet som nødvendige hjelpe- og støttedisipliner, men likevel for fjerne fra den praktiske virkelighetens konkrete utfordringer. Det var genuint nye kunnskapsgrunnlag som trengtes – som praksisnær, pragmatisk kombinasjon av akademisk og forsøksbasert innsikt, med det konkrete formål å assistere utviklingen av helt bestemte næringer.

Parallellen til omsorgssektoren bør ikke føres for langt. Den historiske erfaringen er likevel at ved en bestemt fase i utviklingen av en næring, oppstår det et behov for et nasjonalt system for å systematisere, utbre og utvikle ny kunnskap for de praktiske virksomhetene.

Den norske omsorgssektoren har i dag intet nasjonalt og synlig senter for sin kunnskapsutvikling. Omsorgstjenestene har heller ikke sin parallell til spesialisthelsetjenestens velutviklede system av kunnskapsoppsamling langs fagdisiplinære (sub-)spesialiseringer. Kunnskap kommer til omsorgssektoren i det alt vesentlige gjennom de personer som rekrutteres til den. Videre- og etterutdanning er hovedsaklig innrettet på de behandlende og terapeutiske fagene. Kunnskap om tjenesteproduksjon som utvikles i sektoren, og i miljøer tett knyttet til den, foregår desentralisert. Ingen har ansvaret for at denne kunnskapen samles, dokumenteres og generaliseres tilbake til kommunene og praksisfeltet i en effektivt formidlet form.

I dag er omsorgstjenestene blitt en ’næring’ som ’omsetter’ for 75 milliarder kroner. Det har i dette perspektivet vært lite systematisk oppmerksomhet på den infrastruktur som fordres for at denne næringen systematisk blir tilført ny vitenskapelig forankret kunnskap om sin virksomhet, om virkninger på måloppnåelse og om de videre samfunnsmessige virkninger på samfunnsøkonomi og befolkningens velferd.

Det er utvalgets oppfatning at omsorgssektoren nå må oppfattes som en, i nasjonaløkonomisk sammenheng, så stor og viktig sektor at dens behov for kunnskapsbasert utvikling og praksis, ikke lar seg imøtekommekomme uten en overordnet strategisk plan for utvikling av en nasjonal infrastruktur for kunnskapsproduksjon.

8.1.7 Strategisk kunnskapsutvikling

Med en kunnskaps-infrastruktur menes et overordnet, nasjonalt system som stimulerer til at alle nødvendige elementer i et kunnskapsregime drar i samme retning. Det er et mål at kunnskapen som produseres er synlig og kommuniserende. Forskningsmiljøer må ha brede kontakter med den internasjonale utvikling på området. Dette krever evne og mulighet til deltagelse i det internasjonale forskningssamarbeidet.

Med elementer i et kunnskapsregime mener vi:

  • 1) En allment akseptert beskrivelse av aktivitetene: definisjoner, standarder og prosedyrer for løpende statistikk- og dataproduksjon som muliggjør lokal så vel som nasjonal overvåkning av ressursbruk og verdiskapning i sektoren. Benchmarking mot de beste er en viktig kilde til endringspress og utvikling.

  • 2) Arenaer for kunnskapsoppsummering og formulering av nye forskningsspørsmål, hvor disiplinbaserte og praksisnære aktører samhandler på regulær og systematisk måte.

  • 3) Programmer og finansiering av ny forskning og utviklingsarbeid i et omfang som skaper forsknings- og utviklingsmiljøer som gjør omsorgssektoren til en attraktiv karrierevei for forskertalenter fra ulike disipliner

  • 4) Et forskersamfunn med en faglig integrerende agenda, kollegial kritikk og kvalitetssikring, meritterende publikasjonskanaler og verdsetting av tilbakeføring av ny kunnskap til nytt innhold i grunn- og etterutdanning.

  • 5) Et økonomisk så vel som holdningsmessig rom for at profesjonelle i praksisfeltet stimuleres til å prøve ut nye arbeidsmåter, med aksept hos ledere for at også negative erfaringer har verdi som kunnskapsutvikling.

  • 6) Institusjoner med ansvar for spredning av ny innsikt gjennom faglige kanaler og utdanningsinnhold, som bidrar med rådgivning til praktikere og fostrer fram nettverk og kultur for nytenking og innovasjon.

En kunnskapsinfrastruktur langs disse prinsipper må være en gjennomtenkt balanse mellom sentraliserte og desentrale elementer. Noen oppgaver kan bare utføres effektivt på et sentralt nivå, slik som statistikkproduksjon, kvalitetssikring, oppsummering av kunnskap og spredning av ny viten. En sentralisering kan være formalisert ved at bestemte institusjoner får i samfunnsoppdrag å utføre bestemte oppgaver. Den kan også være mer uformell, ved at faglige nettverk, profesjonsorganisasjoner, publiseringskanaler, peer reviews etc. danner nasjonale og internasjonale møteplasser hvor forskning initieres og ny viten formidles.

Utvalget er av den oppfatning at kunnskapsutviklingen for omsorgssektoren er ved et viktig veiskille. Et scenario kan være en omsorgssektor hvor et lite antall faglig sterke profesjoner ’koloniserer’ sektoren og gjør dens utfordringer til objekt for sin egen fagutvikling. Siden det er de medisinsk forankrede fagene som bærer mest makt og legitimitet, vil dette kunne forsterke en ’medikalisering’ av omsorgstjenestene. Det kan i så fall lede til en sektor som blir god på behandling av bestemte tilstander, men på bekostning av kunnskapsutvikling om forebygging, alternative former for tjenesteyting og skepsis til overføring av oppgaver til andre.

En annen tenkelig framtid er en sterkere utvikling av omsorgstjenestenes praktiske og sosiale dimensjon – hvor den fulle bredde av kunnskap og menneskelig innsikt mobiliseres for å gi brukerne en samlet livssituasjon som er best mulig. Dette er et pragmatisk paradigme, preget av åpenhet og nysgjerrighet på hva ulike fag og ferdigheter kan bidra med.

Kunnskapsutviklingen framover må romme både de medisinske og de sosiale aspekter ved omsorgstjenestene. Bånd må knyttes til fagmiljøer som jobber med teknologi og utforming av boligløsninger og nærmiljø. For brukerne med de største hjelpebehovene vil den medisinske komponenten som oftest legge avgjørende føringer for organisering og innhold i tjenesteytingen overfor personen. Men tjenesteutviklingen framover må legge vel så mye vekt på brukere med mindre og moderate bistandsbehov, ut fra et overordnet mål om å forsinke og forkorte perioder med store hjelpebehov.

8.2 Kunnskapsgrunnlaget – Tilbakeblikk og status

8.2.1 Omsorgsforskning – et kort historisk tilbakeblikk

Først i de aller siste årene kan omsorgsforskning og omsorgstjenesteforskning sies å ha befestet seg som egne forskningsfelt, og det er langt fra noen felles enighet om innholdet i disse begrepene. Begrepene er skandinaviske og har ingen parallell i engelsk fagterminologi: Typisk vil internasjonal forskning vi oppfatter som studier av omsorgstjenester publiseres under begreper som ’aging’, ’care’, ’social services’, ’community work’ og ’nursing’, – og på tysk under ’Phlege’.

På mange måter er omsorgsforskning et tematisk felt med overlappende grenser til medisinsk behandlingsforskning, til levekårs- og livskvalitetsfokuseringen i sosialt arbeid og mot den samfunnsfaglige, mer overgripende velferdsstatsforskningen. Behandlingsforskningens formål er å utvikle metoder for å bedre og lindre sykdomstilstander. Velferdsforskningen søker etter de sosiale, politiske og økonomiske betingelser for at offentlig sektor faktisk oppnår de velferdspolitiske målsettingene. Fagfeltet Sosialt arbeid, som på mange måter står i et spenningsforhold til både medikaliserte og institusjonelle forståelser av omsorgstjenestene, har fått økende relevans etter som tjenestene har utviklet et bredere perspektiv på sitt formål. Et synlig uttrykk for dette er hvordan bruker har fortrengt både pasient, klient og borger som det dominerende ordet for rollen som tjenestemottaker.

Professor Tor Inge Romørens (2008) definisjon om at ’omsorgsforskningens mål er en god hverdag som noen ganger innebærer funksjonelle framskritt, andre ganger stabilitet eller også tilbakegang og død’, kan med fordel utvides til også å innholde et tydeligere fokus på alle sider ved tjenesteytingen, og ved de fysiske og sosiale omgivelser, som fordres for at den enkelte bruker faktisk skal kunne oppleve ’den gode hverdagen’.

Utvalget ser ingen tungtveiende grunner til å operere med et skille mellom omsorgsforskning og omsorgstjenesteforskning. Omsorgstjenesteforskning er det eldste begrepet. Det ble etablert på tidlig 1990-tall, for å markere et skille mot helsetjeneste- og sykehusforskning. I dag synes ’omsorgsforskning’ å inkludere det som før ble kalt omsorgstjenesteforskning samtidig som den har tatt opp i seg studier av den uformelle, familiebaserte omsorgsorgen. Utvalget vil derfor bare operere med begrepet omsorgsforskning.

Med et historisk tilbakeblikk kan man undres over hvor liten oppmerksomhet utvikling av et kunnskapsgrunnlag fikk da omsorgstjenestene virkelig befestet seg som en betydelig kommunal aktivitet. Kanskje falt kunnskapsutviklingen mellom to stoler? Den medisinske forskningen fulgte med spesialisthelsetjenestens fokus på kurativ og lindrende behandling. Bredere folkehelse- og sosialmedisinske perspektiver på dekning av hjelpebehov som samtrengt i bakgrunnen.

mellom alle stoler.

Unntak finnes og omsorgsforskningens brede, sosiale tilnærming til hjelpebehov har sine forløpere: En tradisjon for geriatrisk forskning kan spores tilbake til 1950-tallet, med etableringen av Norsk Selskap for Aldersforskning (1954) og Norsk Geriatrisk Forening. En mer samfunnsorientert forløper, initiert av Landsforeningen for Folkehelsen, ledet i 1957 til opprettelsen av Norsk Gerontologisk Institutt. Dette ble i 1996 fusjonert inn i Norsk Institutt for Oppvekst, Velferd og Aldring (NOVA). En sammenhengende tradisjon for aldersforskning kan følges over et halvt århundre, helt fram til at den i dag langt på vei er blitt inkorporert i omsorgsforskningen.

Forskning med ikke-medisinsk fokus på omsorgstjenestene forble utover på 1980-tallet av lite omfang. Den som var, ble drevet fram av enkeltpersoner i løse faglige nettverk, uten noe samlende tematisk fokus eller institusjonell forankring (Næss og Christensen, 1999). Viktige bidrag kom likevel fra den juridiske og sosiologiske kvinneforskningen. Gjennom bidragene til Tove Stang Dahl og Kari Wærness ble det moderne omsorgsarbeidet analysert som en ny juridisk og sosial aktivitet i et spenningsfylt felt mellom tradisjonelle kjønnsrolleforventninger og hjelp, pleie og tjenesteyting.

Forståelsen av omsorgsarbeidet innenfor familiens rammer som ulønnet tjenesteproduksjon kom ikke fra økonomer slik begrepet kunne antyde, men fra kvinneforskningens program for å synliggjøre sammenhengene mellom tradisjonelle forventninger til kvinners livsløp og organiseringen av det samlede omsorgsarbeidet (Hagen 1999). Selv om Kari Wærness i 2009 hevder at «den forskningen vi har holdt på med har hatt utrolig liten innflytelse på organiseringen av omsorgsarbeidet i Norge» (Wærness 2009), har denne forskningen bidratt til at kjønns- og likestillingsspørsmål er blitt et sentralt premiss for utforming av all offentlig politikk på omsorgsfeltet. Rune Slagstad legger vekt på at Kari Martinsen og Kari Wærness sine arbeider har hatt stor betydning for at norsk sykepleievitenskap utviklet et bredere, mer helhetlig og ’omsorgsfaglig’ perspektiv på profesjonell yrkesutøvelse enn tilfellet har vært i mange andre land (Slagstad 1998).

I 1991 utarbeidet Norges Forskningsråd en statusrapport om situasjonen for omsorgstjenesteforskningen. Den konkluderte med at feltet er løst og fragmentert, preget av mange små enkeltstudier uten generaliseringsverdi (Ellefsen 1991 og Daatland m fl 2000).

Den første etterlysningen av en systematisk kunnskapsutvikling for omsorgssektoren kom med Handlingsplanen for Eldreomsorgen (St.meld. nr. 50 1996-97). Her tas det til orde for kunnskap som forener innsikt om hjelpebehov med viten om det institusjonelle hjelpeapparatet og den kommunale dimensjon. To konkrete initiativ ble tatt: For det første ble Nasjonalt Kompetansesenter for Aldring og Helse opprettet i 1997 for å styrke kunnskapsgrunnlaget for behandlingstilbudet for demente, både gjennom en praksisnær forskning og ved kunnskapsformidling overfor kommuner og fagpersonell. Senteret er i dag et anerkjent fagmiljø, med over 40 årsverk som forsker på demenssykdommer og utvikling av behandlingsmetodikk (www.aldringoghelse.no).

Opprettelsen av Undervisningssykehjemmene i 1996 var et annet viktig skritt for å systematisere en praksisnær kunnskapsutvikling i samarbeid med mer akademisk orienterte miljøer. Senere har hjemmetjenestene kommet til, og fra 2011 under navnet Utviklingssentre for Sykehjem og Hjemmetjenester (www.undervisningssykehjem.no)

I 1990 dannes Ressurssenter for Omstilling i kommunene (RO), som et kompetansesenter stiftet av KS og Sosialdepartementet. RO kom som et svar på et økende behov for rådgivning i omstillings- og utviklingsarbeid, med et spesielt fokus på helse- og omsorgstjenestene. En viktig kobling mellom omsorgstjenester og kommunalforskning ble gjort i enkeltprosjekter ved Norsk Institutt for By og Regionforskning.

I 1990 kom det første initiativet for å utvikle en standardisert datainnhenting om omsorgstjenestenes brukere for å gi bedre informasjons- og beslutningsstøtte til kommunale aktører. Det opprinnelige systemet (GERIX) er gradvis blitt utviklet videre til et standardisert nasjonalt kartleggingsverktøy for etterspørsel, ressursbruk og måloppnåelse under navnet IPLOS. Dette gir et omfattende datagrunnlag for å analysere utviklingstrekk i den kommunale tjenesteytingen med basis i individbaserte opplysninger.

Sosial- og Helsedepartementet ga i 1998 Norges Forskningsråd i oppdrag å utarbeide en statusrapport med forslag til videre ’aldersforskning’. Rapporten oppsummerte en forskningsinnsats som ’i mer generelle vendinger kan beskrives ved at den faglige profilen er for snever, datagrunnlaget er for tynt, orienteringen er for lokal og rekrutteringen er for dårlig’ (Daatland m. fl. 2000: 5). Rapporten foreslo et tiårig krafttak for norsk aldersforskning, med vekt på oppbygging av datamateriale om ulike sider ved befolkningens aldring. Blant annet ble det foreslått et konkret prosjekt (en ’forløpsstudie’) hvor en større gruppe personer ble fulgt over leng tid. Dette ble aldri realisert, og utvalget gjentar dette forslaget i våre anbefalinger (se punkt 8.3.4).

Stortingsmelding nr 25 (2005-2006) markerer et viktig skritt i synet på omsorgssektorens forhold til sitt eget kunnskapsgrunnlag. Dette kommer konkret til uttrykk på tre måter:

For det første legges omsorgstjenestens flerfaglige karakter og forankring som et kommunalt ansvarsområde til grunn for den kunnskapsutviklingen som etterlyses. Det settes opp en meget omfattende forskningsagenda:

«Viktige tema for forsknings- og utviklingsarbeid er; de nye eldres levekår og helse, de eldste eldres særlige behov og behandling av aldersdemens og multisykelighet, sykehjemmenes funksjoner, legetjenesten og legemiddelbruken for brukere av omsorgstjenestene, hjemmesykepleiens og hjemmetjenestenes kontinuitet og endrede oppgaver, kompetansebehov i møte med nye brukergrupper, kvinneperspektiv på helse og omsorg, metodeutvikling for forskning om psykososiale behov, nye boformer og smarthusløsninger, omsorgsteknologi og ny kommunikasjonsteknologi, status og utvikling av frivillig omsorg, utvikling av tiltak for pårørende og virkningen av forebyggende tiltak. I tillegg er det behov for mer kunnskap om styring, organisasjon og ledelse.» (St meld nr 25 (2005–2006) s 69)

For det annet rettes det oppmerksomhet på kvalitetsutvikling med utgangspunkt i det ansvaret hver enkelt kommune har for tjenestene. I en avtale mellom staten og KS legges rammene for dette, og det fokuseres på tjenesteytingens realøkonomi (ressurs- og kompetansebehov, rekruttering av arbeidskraft, samspill med sivilsamfunn) og på sammenhenger mellom organisering og effektivitet: ledelsesutvikling, praksisnært utviklingsarbeid og samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale ansvarsområder. Avtalen er forankret i konsultasjonsordningen for kommunesektoren, og som sådan ikke formelt bindende for den enkelte kommune. Like fullt er den viktig, fordi den setter opp kunnskapsutfordringer som et felles anliggende for alle i sektoren.

For det tredje styrkes forsknings- og utviklingsaktiviteten. Økte midler tilføres til fordeling gjennom Norges Forskningsråd sitt Program for Helse- og Omsorgstjenester. Det opprettes fem regionale Sentre for Omsorgsforskning i 2008, der senteret på Gjøvik ble gitt en nasjonal koordineringsfunksjon.

Med Sentrene for Omsorgsforskning og forventninger om at det skal utvikles koblinger mellom forskningsprosjekter og praksisnær kunnskapsutvikling i Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester, dannes det strukturer med potensial for å kunne bli en kunnskapsinfrastruktur for omsorgstjenestene.

I tillegg til den kunnskapsutviklingen som kan sies å ha en kontinuitet tilbake til de sosiologiske og medisinske utgangspunktene for aldersforskning, er det viktig å minne om tre områder hvor mye kunnskap er utviklet, men hvor relevansen for omsorgstjenestene ofte har vært lite erkjent utover den indre krets av forskere.

Utover på 1990-tallet vokste det fram en samfunnsvitenskapelig ’funksjonshemmedeforskning’, parallelt med forskning på årsaker til uførhet og aldersforskningen. Forskningsinteressen for funksjonshemmedes kår ble tett knyttet til en politisk agenda for å synliggjøre funksjonshemning som et trekk ved de samfunnsskapte begrensninger som personer med ulike problemer opplever (Tøssebro 2009). Dette forskningsfeltet ble ytterligere befestet med egne program i Norges Forskningsråd, både innenfor Velferdsprogrammet og ved et eget program med eksplisitt fokus på funksjonshemninger og teknologi (www.itfunk.org).

Til tross for at funksjonshemmede- uføre- og aldersforskningen i stor grad studerer levekår til de sosialpolitisk og rettslig definerte målgrupper som det kommunale ansvaret omfatter, har det utviklet seg egne forskningsmiljøer med hver sine vitenskapelige agendaer. Dels kan dette forklares med at forskningsmiljøene er små og unge. Men det viser også at det ikke er noen automatiske mekanismer i forskningsmiljøene som gjør at en mer integrert, tverrfaglig, praksisrelevant kunnskapsbasis kommer av seg selv. Forskningens logikk er en stadig dypere utforsking av et avgrenset felt, og forskersamfunnets egne meritteringsmekanismer understøtter dette. Den praktiske relevans må arrangeres fram ’utenfra’.

Innen boligfeltet, og gjennom Husbankfinansierte forsøk, er det utviklet mye kompetanse knyttet til de boligmessige implikasjoner av økt tilgjengelighet og universell utforming. Men den ’tjeneste’ en tilrettelagt boliggløsning yter overfor en bruker, og den bygningsfaglige kompetansen som er i tekniske fag og arkitektmiljøer, har i liten grad vært kjent i samfunnsvitenskapelige miljøer. I Martha Szebehelys nordiske kunnskapsstatus over eldreomsorgsforskningen er boligtematikken ikke nevnt (Szebehelys 2005). I Kunnskapssenterets oversikt over 655 publiserte forskningsartikler, i tidsrommet etter 2000, er det kun 35 referanser til studier hvor de fysiske og territorielle aspekter ved omsorgstjenestene er en integrert del av forskningsopplegget (Holte m fl 2010).

Boligforskningen har på samme tid hatt et relativt sett stort fokus på eldre, funksjonshemmede og andre med særskilte boligbehov. Denne forskningen er primært initiert og finansiert av Husbanken og utført av boligforskningsmiljøer ved SINTEF Byggforsk og NIBR. Det som kjennetegner denne forskningen er små og mer avgrensede studier. En del av boligforskningen bærer også preg av å etterprøve lovbestemte bolignormer og standarder og i mindre grad utviklingsarbeid som har som mål å utvikle nye løsninger. Rapporten «Bolignormer, helse og velferd» påpeker at normer i dag har fått mindre status og respekt i en tid der individuell valgfrihet og større åpenhet for alternative løsninger er rådende idealer (Hansen 2007). Det blir pekt på at normene i svært liten grad er basert på forskning om sammenhengen mellom fysiske omgivelser og samfunnsmål som helse og velferd. Rapporten hevder at dette forskningsfeltet i lang tid har vært forsømt både nasjonalt og internasjonalt og for tiden er svakt prioritert av Husbanken.

Dette krever en annen type boligforskning som ikke bare baserer seg på evalueringer ut i fra eksisterende normer, men som tar et tydeligere utgangspunkt i individers og gruppers varierende boligpreferanser og erfaringer med å bo. Fra å betrakte boligkvalitet som en egenskap med selve objektet «boligen» krever dette en boligforskning som forsøker å framskaffe kunnskap om sammenhenger mellom fysiske omgivelser og det hverdagsliv som leves. En dreining av fokus fra å omhandle kunnskap om boliger til kunnskap om boligløsninger, vil kreve at det vokser fram en mer tverrfaglig agenda som er åpent inviterende til forskere fra ulike fagdisipliner.

Norge har i internasjonal sammenheng et velutviklet offentlig system for formidling av praktiske og tekniske hjelpemidler til personer med større eller mindre funksjonsvansker, slik det er beskrevet i kapittel sju og i NOU 2010: 5 fra Hjelpemiddelutvalget. Opplæring og bruk av hjelpemidler er en viktig del av tjenesteytingen. Likeså er tilbakeføring av brukererfaringer viktig for at nye og bedre hjelpemidler kan utvikles. På dette området er det en betydelig kompetanse både i brukerorganisasjoner og i NAVs hjelpemiddelsentraler, kunnskap som i liten grad har vært kjent eller oppfattet som relevant for andre fag og miljøer med interesse for omsorgssektoren.

8.2.2 Oppsummering – et 30-årig historisk tilbakeblikk

Fragmentert

Kunnskapsutviklingen om omsorgstjenestene preges av to påfallende trekk: Den første er hvordan allerede etablerte kunnskapsmiljøer, innen helsefagene, sosiologi og kommunalforskning ’oppdager’ omsorgssektoren i kjølvannet av dens økende betydning i velferdsstat og kommuner. Tematiseringen av omsorgssektoren går sammen med faglig nyorientering, i stor grad drevet fram av enkeltpersoner og uformelle nettverk.

Den andre observasjonen er hvordan kunnskap med stor relevans for omsorgssektoren utvikles innenfor spesialiserte miljøer med liten bevissthet om kunnskapens relevans for utvikling av omsorgstjenestene. Dette gjelder innenfor sosialt arbeid, forskning på funksjonsnedsettelse i studiet av familie- og sivilsamfunnsutvikling, teknologiens rolle i personlig tjenesteyting, i bolig- og arkitektmiljøer og innenfor velferdsstatsforskningen. Det er utviklet mye kunnskap om levekår, særlig for yngre brukere, men denne kunnskapen er i liten grad generalisert til relevans for den kommunale tjenesteutvikling.

’Bakpå’

En annen viktig observasjon er at kunnskapsutviklingen i så stor grad har kommet etter, og som en følge av, sektorens ekspansjon. Mens industriell og tradisjonell næringsøkonomisk forskning har til eksplitt hensikt å utvikle større effektivitet og måloppnåelse, har omsorgsforskningen ligget ’bakpå’ og vært opptatt av utviklingens konsekvenser. Med det viktige unntaket at det innen helsefaglige miljøer er utviklet en agenda knyttet til en behandlingsorientert kunnskapsutvikling innen demens og aldringsrelaterte sykdomsforløp, har omsorgsforskningen utviklet seg som en effektstuderende, evalueringsorientert og dokumenterende virksomhet. Kunnskapen er utviklet om sektoren, i mindre grad for sektoren.

Mange og små

En tredje observasjon er at ressursene som går til å forbedre sektorens kunnskapsgrunnlag er relativt små og de aktive forskerne kommer fra et betydelig antall forskningsinstitusjoner. Et 40-talls institusjoner er mottakere av forskningsbevilgninger til klart definerte omsorgssektorrelaterte problemstillinger. Dette høye antallet skyldes kombinasjonen av at forskningsinteressen er drevet fram av enkeltpersoner og at finansieringsformen i så stor grad har vært programbevilgninger til Norges Forskningsråd. Samtidig er dette også et typisk trekk ved en tidlig fase av en kunnskapsutvikling. Det har vært viktig å få fram forskere og idéer, og da er det fornuftig med en fase hvor det stimuleres til bredde.

Nå er det ikke enkelt – og heller ikke formålstjenelig – å avgrense omsorgsforskningen på en entydig måte. For likevel å gi en antyding om den samlede ressursbruken til å utvikle tjenestenes kunnskapsgrunnlag, kan denne grovt anslås til +/- 100 millioner. I dette ligger hovedsakelig forskningsbevilgninger via Norges Forskningsråd (40 mill) og utgiftene til Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester (37 mill). Videre har vi skjønnmessig anslått den andelen av midlene som går gjennom Innomed og som har direkte relevans for omsorgstjenestene (7 mill). I tillegg kommer mindre beløp til enkeltprosjekter finansiert gjennom de Regionale Forskningsfondene, Innovasjon Norge og direkte fra kommuner og andre finansieringskilder. Hovedbildet er like fullt en omsorgssektor som har en Forsknings- og Utviklingskostnad på antydningsvis 1,3 promille av sin totale ressursbruk. Til sammenlikning ble 1,5 mrd ble brukt til forskning innenfor Helseforetakene i 2008.

Likevel: Godt utgangspunkt

På flere måter kan man altså si at det kunnskapsproduserende Norge brukte god tid på å oppdage omsorgstjenestene. Det samme kan sies om statlige og kommunale myndigheter med ansvar for finansiering og organisering av tjenesteproduksjonen. Det tok tid før man erkjente at moderne omsorgstjenester ikke bare kan basere sin kunnskapsutvikling på anvendelse av kunnskap utviklet ’utenfor’ sektoren. Snarere må omsorgstjenestene oppfattes som en egen sektor, med egne særtrekk, med egne utfordringer og med sine egne, genuine kunnskapsbehov. Og følgelig har sektoren og kommunene behov for sin egen nasjonale infrastruktur for systematisk kunnskapsproduksjon, slik andre store samfunnssektorer har.

Paradoksalt nok kan denne forsinkelsen oppfattes som et godt utgangspunkt for utvikling av ny kunnskap. Per i dag er situasjonen at mange, forholdsvis nye initiativ og nye aktører er i ferd med å konstituere omsorgsforskning som et selvstendig felt. Siden feltet er ungt, og fordi det er relativt lite ressurser i omløp, har ingen enkeltinteresse eller aktør klart å etablere seg med dominerende (og ekskluderende) oppfatninger av hva feltet ’egentlig’ er.

Det er utvalgets oppfatning at videre satsing på kunnskapsutvikling må sikte på å videreutvikle nettopp den tverrfaglige, flerdisiplinære kunnskapsutvikling som kan avspeile selve tjenestenes mangfoldige og på mange måter uferdige karakter. Det er viktig å bygge videre på de aktiviteter og organisatorisk-institusjonelle rammeverk som er utviklet de senere årene. Samtidig er det viktig å utvikle et overordnet strategisk blikk, og tilføre og forvalte nye ressurser på en slik måte at det etableres sterkere og mer synlig integrerende elementer.

8.2.3 Ståsted: Disiplinforankret forskning

De moderne omsorgstjenestene er så sammensatte at ingen enkelt vitenskap eller fag har klart å gjøre sektoren til sin egen. Dette mangfoldet preger også den tradisjonelle akademiske forsknings- og publiseringsvirksomheten. På oppdrag for utvalget har Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten laget en oversikt over internasjonal, akademisk publisering om omsorgstjenestene. Til sammen 655 publikasjoner, utgitt etter 2000, ble identifisert. Oversikten viser, ikke overraskende, at hovedtyngden av studier faller i to omtrent like store grupper: På den ene side studier med et medisinsk utgangspunkt i pasienters og brukeres behov for behandling. På den andre side, samfunnsvitenskapelige studier av organisering og samhandlingsrelasjoner. En tredje, ikke uvesentlig kategori, er studier av de ansattes vilkår og arbeidssituasjon i sektoren.

Felles for både den medisinske og den samfunnsvitenskapelige forskningen er at det i stor grad er enkeltpersoner som innenfor sine fag er opptatt av omsorgssektoren. I helsefagene er geriatri og studier av demens veletablerte felt. Men i lys av den samlede innsatsen på medisinsk forskning, og ikke minst på bakgrunn av det framtidige sykdomspanorama, er det relativt små ressurser som settes inn på dette i utdanning og forskning.

Innenfor sosiologien har aldersforskningens utgangspunkt i forholdet mellom generasjoner utviklet seg over mot omsorgstjenester, og innenfor økonomi og statsvitenskap er helsetjenesteøkonomi blitt et etablert felt. Men også her gjelder det at det er enkeltpersoner og små nettverk som driver interessen for omsorgsfeltet. I stor grad er interessen for omsorgssektoren stimulert fram gjennom programmer i Norges Forskningsråd, og i mindre grad initiert av miljøene selv.

I sum betyr dette at den akademisk orienterte omsorgsforskningen på mange måter er et løst felt, hvor mange forskningsinstitusjoner har prosjekter som en følge av at de har enkeltpersoner med faglig interesse for feltet. Helsedirektoratet har i en oversikt over publiserte rapporter innenfor omsorgsfeltet i 2010, identifisert 46 prosjekter fra 27 institusjoner (Helsedirektoratet 2011). Dette kan gi et inntrykk av et stort mangfold, men det kan også leses som at det kommer i snitt under to rapporteringer dette året fra hver institusjon som har forskere som arbeider innenfor omsorgsfeltet.

Den store utfordringen, slik utvalget ser det, er ikke nødvendigvis bare å få flere enkeltforskere interessert i omsorgssektoren. Det er viktig å stimulere til en utvikling av mer disiplinærfaglige perspektiver på omsorgssektoren og dens virksomhet. Med dette mener vi at omsorgstjenestenes sterke ekspansjon, dens store volum og betydning for befolkningens levekår, i langt større grad bør utnyttes som et empirisk tilfang for brede, faglige agendaer innenfor både samfunnsvitenskapelige og humanistiske fag. Og ikke minst, omsorgstjenestene er en stående invitasjon til tverrfaglige samarbeid mellom medisinske, terapeutiske og samfunnsvitenskapelige fag.

8.2.4 Ståsted: Praksisnært utviklingsarbeid

Omsorgssektoren trenger et konkret kunnskapsgrunnlag utviklet gjennom behovskartlegging, forskning, utvikling, utprøving, evaluering, forbedring og implementering. Dette krever systematisk oppbygging og styring av miljøer som har kompetanse og ressurser til å håndtere alle disse fasene i en kunnskapsbasert, praktisk tjenesteutøvelse.

Etableringen av undervisningssykehjemmene og -hjemmetjenesten er en erkjennelse av dette. En overordnet strategi er utviklet for perioden 2011-2015 (Helsedirektoratet 2011). En eldre, vel etablert tradisjon finnes innefor hjelpemiddelområdet, i NAVs Senter for IKT-hjelpemidler.

Utover disse nasjonale satsingene, finnes det et bredt spekter av enkeltprosjekter og initiativ, beskrevet i kapittel 5 (sosialt entreprenørskap) og kapittel 6 (bolig). Når det gjelder prosjekter med utprøving av velferdsteknologi er det en tankevekkende historie: I kjølvannet av OL på Lillehammer, og i andre halvpart av 1990-årene, var det en betydelig interesse for smarthus og velferdsteknologi. Mange lokale forsøk ble iverksatt, drevet fram av entusiaster. Etter hvert døde de fleste initiativene ut, før interessen igjen har økt markant mot slutten av 2000-tallet. Av spennende prosjekter som er utviklet lokalt kan det nevnes Senter for e-helse og omsorgsteknologi ved Universitetet i Agder (www.ehealth.no), Omsorg Pluss i Oslo Kommune og innføring av trygghetspakke i Bærum kommune.

Det er utvalgets oppfatning at dagens omsorgssektor er preget av et stort mangfold av idéer og utviklingsprosjekter, initiert lokalt og drevet fram av ildsjeler. Utfordringen nå er å unngå at historien gjentar seg. Den erfaring vi trekker fra 1990-tallets forsøksbølge er at lokalt initierte utviklingsprosjekter må rammes inn av en nasjonal politikk for å understøtte oppsamling av kunnskap som gjøres, og gi kommunene og deres samarbeidspartnere tilgang til finansieringskilder som er tålmodige, og som kan gjøre spennende prosjekters framdrift mer uavhengig av den lokale, kommunale økonomiske situasjon.

8.2.5 Ståsted: Nettverk og innovasjon

Et viktig trekk ved de nyere initiativ til utviklingsarbeid i omsorgssektoren er etablering av nettverk, både mellom lokale aktører og på nasjonalt nivå (’innovasjonsallianser’). Dels er dette et uttrykk for at tenkningen om utviklingsarbeid er blitt mer systematisert mot å skape betingelser for innovasjon, dels er det nok også en erkjennelse av at innovasjon i omsorgssektoren fordrer en bred deltakelse fra aktører med ulikt ståsted.

Samtidig har også Samhandlingsreformen innebåret en åpning av tradisjonelle medisinsk-tekniske miljøer for omsorgstjenestens problemstillinger. Offentlige midler, både gjennom Norges Forskningsråd og Innovasjon Norge har også bidratt til dette. Viktige møteplasser er skapt rundt KITH, INNOMED, MEDTECH og HEALTHWORLD.

Nettverk med utgangspunkt i kommunene er skapt på nasjonalt nivå både gjennom Innovasjonsalliansen i KS og gjennom samarbeid mellom KS og NHO om leverandørutvikling. Lokale innovasjonsallianser med fokus på omsorgssektoren er utviklet i Drammen (Arena helseinnovasjon), i Østfold (Borg innovasjon) og i Agder (Listersamarbeidet). Samarbeid som i realiteten uttrykker den samme ambisjon om tjenesteutvikling finnes i 12-kommune-samarbeidet i Vestfold og på Øvre Romerike. I Midt-Norge er det tatt initiativ fra fylkesmannen i Sør-Trøndelag til en slik nettverksbasert satsing på utvikling av omsorgssektoren.

Næringslivsorganisasjonen Abelia har nylig tatt initiativ til Innovasjonsarena «Trygg Omsorg», med deltakere fra sentrale myndigheter, kommuner, ideelle organisasjoner og kommersielle aktører.

Dette er en på alle måter positiv utvikling. Utfordringen nå er å sikre at disse initiativene utvikler seg videre til konkrete innovasjonsprosjekter, som kan bli gjennomført i et så stort omfang og med en slik systematikk, at summen av erfaringer styrker kunnskapsgrunnlaget for framtidas omsorgstjenester. Likeså er det viktig at de norske nettverkene åpner seg, og integrerer seg i tilsvarende nettverk på nordisk nivå. Med utgangspunkt i Teknologisk Institut i Forskningsparken i Odense CareNet, har det vokst fram et nettverk av kommuner, bedrifter og forskningsmiljøer for å fremme og implementere velferdsteknologi i de danske omsorgstjenestene. Nettverket teller nå 28 aktører (www.CareNet.nu).

Østlandsforskning har på oppdrag for KS foretatt en gjennomgang av det virkemiddelapparat som foreligger for å støtte kommunenes innovasjonsarbeid. Studien viser at kommunene vurderer fylkesmannen og fylkeskommunene som de viktigste aktørene i virkemiddelapparatet. NFR blir ikke oppfattet å disponere virkemidler av relevans for kommunene. Innovasjon Norge oppfattes som relevant i forhold til bygdeutvikling, men ikke for andre deler av kommunenes virkefelt. Hovedfunnet er at de innovasjonspolitiske virkemidlene ovenfor kommunene er svakt utviklet. Offentlige forsknings- og utviklingskontrakter (OFU) anses for å være et effektivt innovasjonspolitisk virkemiddel, men i praksis inngås det få kontrakter, og de som inngås er først og fremst mellom store kommuner og små underleverandører.

8.2.6 Ståsted: Markedsutvikling

Til tross for at omsorgssektoren er en betydelig etterspørrer av arbeidskraft, boligløsninger og tekniske hjelpemidler (og etter hvert velferdsteknologiske løsninger), er sektoren knapt tematisert eller forsøkt beskrevet i næringsøkonomiske termer. I kapittel 9 analyseres forutsetningene for utvikling av en næring på omsorgsfeltet. I dette avsnittet vil utvalget bare peke på at utvikling av en næring også er et spørsmål om å utvikle den kunnskapen som trengs for å beskrive og analysere den direkte – og indirekte – økonomiske aktivitet som denne delen av økonomien genererer. Det trengs også kunnskap om kompetanse og produktideer som foreligger innenfor næringslivet – for å se om det er potensial for anvendelse i omsorgssektoren. Det trengs kunnskap om hvilke barrierer næringslivsaktører opplever for dem som ønsker å spille en større rolle som samarbeidspartner og underleverandører til omsorgstjenestene.

I en analyse næringslivsorganisasjonen Abelia foretok blant sine egne medlemmer i 2010, ga 159 bedrifter uttrykk for at de hadde kompetanse og produkter de mente burde kunne komme til anvendelse i omsorgssektoren. De fleste av disse er relativt små, og de spenner over et bredt felt av virksomheter. I Norsk Teknologi samles de mer tradisjonelle næringslivsaktører, knyttet til installasjoner ved om- og nybygging. Antakelig er det stort potensial for å integrere ombygging av energiøkonomiske hensyn og tilrettelegging for funksjonshemning i både gamle og nye boliger.

For Danmark har konsulentfirmaet DAMVAD gjort et nybrottsarbeid ved å forsøke å definere og klassifisere omfanget av produksjon og tjenesteyting knyttet til velferdsteknologi (Damvad 2010). Med den metodikk de utviklet ble omfanget av velferdsteknologisk virksomhet anslått til en omsetning på DKK 41.4 milliarder (hvorav 18,7 til eksport) og 24 642 årsverk. En liknende analyse av Norge er under utarbeiding. Etter utvalgets oppfatning er det nødvendig med en gjennomgang av definisjonene som i dag nyttes i nasjonalregnskap og næringsklassifisering, for å se om de tilfredsstiller de kravene som en nødvendig for å kunne beskrive omsorgsnæringens aktiviteter og samhandling med andre næringer på en hensiktsmessig måte.

8.2.7 Status – for smått, for kort og for lite

Det er utvalgets oppfatning at de senere årene, og gjennom de initiativ som er tatt i kjølvannet av St meld nr 25 (2005-2006), har skjedd en markant økning i kunnskapssøkende aktivitet. Dette skaper et godt utgangspunkt for utvikling av et bedre og bredere kunnskapsfundament. Den store utfordringen nå er å ’omdanne’ et bilde preget av en fragmentert situasjon, dominert av pionerer, lokale entreprenører og enkeltprosjekter løsrevet fra hverandre, til en samlet bevegelse mot en fastere, mer integrert, og mer systematisk opererende infrastruktur for kunnskapsproduksjon.

Etter utvalgets vurdering er det behov for en overordnet, nasjonal politikk for kunnskapsutvikling i sektoren, av fem grunner:

  • Mange av initiativene er per i dag for små og for løst koblet sammen til at aktørene på egen hånd vil kunne utvikle et kunnskapsmiljø som for egen maskin, og raskt nok kan frambringe den praksisnære forskning og nyskapning som sektoren har behov for i framtida. Summen av aktiviteter er under en kritiske masse og finansieringsordningene for uforutsigbare til å kunne dekke sektorens kunnskapsbehov. Med dette kommer utvalget til samme konklusjon som tidligere kunnskapsoppsummeringer.

  • En mer kunnskapsbasert utvikling av sektoren vil kunne realisere både større produktivitet og bedre kvalitet i tjenesteytingen. Det kan i den forstand sies å foreligge en egeninteresse hos kommunene til selv å finansiere kunnskapsutviklingen. Mangelen på verifisert kunnskap oppleves som så stor at enkeltkommuner vegrer seg for å ta den risiko det innebærer å sette i gang innovasjonsprosjekter på egenhånd.

  • Mange kommuner er små og vil være avhengige av å implementere kunnskap de henter fra andres erfaringer. Dette gjelder både der en ønsker å endre praksis eller er i posisjon som offentlig innkjøper av underleveranser til tjenesteytingen. Per i dag er det svært ressurskrevende for mange kommuner å skaffe seg den relevante kunnskapen, – og i praksis vil søken etter kunnskap ofte ende med en erkjennelse av at kunnskapen faktisk ikke finnes. Kommunene trenger ett enkelt kontaktpunkt inn mot den kunnskap som finnes.

  • Forsøk som involverer utprøving av velferdsteknologiske og bolig-løsninger bør ha et så stort omfang at den kunnskapen som etableres kan bli så solid at den kan ha industriell og kommersiell verdi. Med dette menes at utprøving har vært gjennomført i så stor skala at feil og svikt kan gi opphav til forbedring, og at erfaringer kan nyttes som dokumentasjon når produkter lanseres på markedet. I dag er situasjonen at mange enkeltprosjekter er under planlegging og gjennomføring, men det er ingen sentral kvalitetssikring av prosjektene, eller prosedyrer for dokumentasjon og ansvar for å spre erfaringer.

  • Dagens virkemiddelapparat oppleves som lite relevant for kommunesektoren. Initiativ og prosjektideer som går på tvers av tilvante forestillinger faller lett utenom eksisterende finansieringsordninger. Likeså er det en tendens til at forsknings- og prosjektfinansieringskilder som er utformet for ’helse- og omsorg’ i praksis fører mye av ressursene mot spesialisthelsetjenestenes tematikker.

  • Hovedtyngden av dagens forsknings- og utviklingsprosjekter er svært små, både i budsjett og varighet. Det er derfor behov for en finansieringsordning for innovasjonsprosjekter målrettet mot kommunene. Det er en forutsetning at kommunene gis en lett og ubyråkratisk adgang til ressurser, slik at de både kan medvirke til, og legge til rette for at de omsorgstjenester de har et ønske om å utvikle, får et solid, kunnskapsbasert grunnlag.

8.3 En strategi for nasjonal kunnskapsutvikling

8.3.1 Udekkede kunnskapsbehov og en nasjonal strategi

En strategi for kunnskapsutvikling må nødvendigvis utgå fra behovene for kunnskap. Her slutter utvalget seg til de drøftinger og opplistinger av kunnskapsbehov som er gjort i St meld nr 25 (2005-06) og til de formulerte målene for InnoMeds aktiviteter. Likeså gir Norges Forskningsråds Programplan for helse- og omsorgsforskning etter utvalgets oppfatning en adekvat beskrivelse av kunnskapsutfordringene.

Utfordringen er ikke å bli enige om hva det trengs kunnskap om. Jobben er å framskaffe ressurser og anvende dem på måter som gjør at ny innsikt blir frambrakt, spredt og anvendt. Samtidig kan det lett bli slik at etterlysningen etter kunnskap blir så bredt formulert at ’alt blir like viktig’. Utvalget anbefaler derfor en tydeligere gruppering av kunnskapsbehovene.

Prioritering av kunnskapsproduksjon er et vanskelig tema. I disiplinbaserte forskningsmiljøer er det en iboende hang til diskusjoner om definisjoner og avgrensninger, for eksempel hvor grensene går mellom ’helse’ og ’omsorg’ og hvor gjerdet skal gå mellom omsorgsforskning og omsorgstjenesteforskning (Kjekshus og Lian 2009). I akademiske miljøer er den internasjonale forskningsfronten og utsiktene til meritterende publisering viktig. Praksisaktørene har gjerne et sterkere formålsbasert syn på kunnskapsutvikling. De etterlyser kunnskap som kan forbedre tjenesteytingen, uavhengig av hvem som har frambrakt innsiktene.

Utvalget er av den oppfatning at kunnskapsutviklingen må foregå på måter som ikke hemmes av nedarvede forestillinger om hvilke fag og disipliner som eier de ulike delene av en sammensatt virkelighet. Etter utvalgets mening er det hensiktsmessig å gruppere kunnskapsbehovene i fem hovedkategorier:

1: Faglig metodikk, kliniske resultater og tjenestekvalitet, herunder særlig:

  • Helse- og sosialfaglig forskning på årsaker til hjelpebehov og kunnskapsutvikling om hvordan ny faglig praksis kan avhjelpe problemer og øke pasienters og brukeres livskvalitet.

  • En søken etter god samhandling mellom helsefaglige og bredere, sosialfaglige metoder for forebygging av hjelpebehov og selvstendiggjøring av brukere.

2: Organisering, yrkesutøvelse og ledelse, herunder særlig:

  • Studier av omsorgssektoren i et virksomhetsperspektiv, hvor økt kunnskap om profesjoner, yrkesroller, arbeidsorganisering, ledelse, intern informasjonsflyt og finansiering kan øke kunnskapsgrunnlaget for ressursprioritering og effektivisering internt i sektoren.

  • Kunnskap som er relevant for utviklingen av god samhandling mellom omsorgssektoren, ressurser i nærsamfunnet og nødvendige bidrag fra spesialist- og kommunehelsetjenesten.

3: Samspill mellom brukerressurser, behov og sosiale og fysiske omgivelser

  • Omfang, betydning og potensialer for tjenesteproduksjon forankret i nye brukergrupper og endrede relasjoner mellom kommunal tjenesteyting, pårørende og sivilsamfunn.

  • Forholdet mellom individers helse- og funksjonsproblemer og de fysiske omgivelser i egen bolig og i de øvrige, ytre samfunnsskapte omgivelser.

4: Tekniske hjelpemidler, ny teknologi og innovasjon

  • Kunnskap om hvordan ulike typer av teknologi kan øke brukerens selvhjelpskapasitet, øke effektiviteten i tjenesteproduksjon, forholdet mellom teknologiens potensialer og omfang av faktisk implementering og bruk både i den enkeltes egen bolig og i praktisk tjenesteyting.

  • kunnskap om hemmende og fremmende faktorer for en bruker- og behovsdreven utvikling og implementering av ny teknologi, etterspørsel og markedsforhold for velferdsteknologiske produkter, herunder kommuners utøvelse av sin rolle som innkjøper av varer og tjenester.

5: Kunnskap om kunnskapsutvikling, herunder særlig

  • forskning som følger utviklingen av sektorens kunnskapsutvikling, med fokus på spenninger mellom helsefaglige og sosiale paradigmer, tendenser til silobygging og egeninteresser i det kunnskapsproduserende miljøet.

  • Fokus på hvilke faktorer som hemmer og fremmer implementering av ny kunnskap, arbeidsmetoder og kvalitetsutvikling, – og hvordan maktforhold i sektoren kan virke selekterende på hva slags kunnskap som oppfattes som relevant.

I overskuelig framtid vil finansieringen av omsorgssektorens kunnskapsutvikling i Norge være et offentlig ansvar. Ny kunnskap kan ikke i noen vesentlig grad forventes å bli finansiert fra utenlandske kilder, private donasjoner eller av underleverandørers fortjenestemotiver. Likeså vil det være behov og løsninger på et kommunalt nivå, og omsorgstjenestenes integrasjon i kommunens samlede aktivitet, som vil være den dominerende referansen for kunnskapsutviklingen.

I så måte er omsorgssektoren mer nasjonalstatlig forankret enn for eksempel spesialisthelsetjenesten. Dette betyr at kunnskapsutviklingen i Norge blir avhengig av bevilgninger som kommer fra statlige og kommunale myndigheter. Dette kan samtidig svekke forskningsmiljøenes internasjonale orientering, og redusere interessen for import av kunnskap fra utenlandske miljøer. Samtidig er omsorgstjenestene svært like i de nordiske land. Det kan hentes store gevinster ut av et systematisk nordisk perspektiv både på sammenstilling av etablert kunnskap, og i utvikling av ny viten. Kunnskap av stor relevans for tjenesteutvikling i Norge kan utmerket godt være frambrakt gjennom prosjekter i våre naboland.

Utvalget ser det ønskelig at kunnskapsutviklingen om omsorgstjenester skjer på en slik måte at det tiltrekker seg deltakelse fra aktører i våre naboland.

Utvalget anbefaler myndighetene å utvikle en overordnet, strategisk plan for en kunnskapsbasert omsorgssektor. Planen bør gå over ti år, fra 2012 til 2022. Over denne perioden bør det foregå en opptrapping av den samlede ressursbruken til forsknings- utviklings og innovasjonsaktivitet i sektoren slik at den anvender én prosent av sine årlige totale utgifter til å utvikle sitt kunnskapsgrunnlag.

I 2022 vil fredsbarna født i 1946 være 76 år. De vil stå ved inngangen til livets siste 10-20 leveår. Kommunene må møte dette med en kraftig økning i tjenesteproduksjonen. Da gjelder det at det norske velferdssamfunnet har benyttet det foregående tiåret til å utvikle:

  • Nok folk til å utøve et kompetent lederskap over utprøvde organisasjons- og samhandlingsmodeller, slik at sektorens tjenesteyting kan ekspandere raskt langs en middelvei mellom ad hoc tilpasninger til ressursknapphet og mer ressursbruk i ineffektiv virksomhet.

  • At kunnskapen om hensiktsmessige bolig- og velferdsteknologiske løsninger er så godt utviklet og utbredt at økt selvhjulpenhet blant folk også betyr en mindre økning i behovene for kommunale tjenester enn det som ellers ville vært tilfellet.

  • At det er nok folk som i sum har bred kompetanse om sektoren, slik at samfunnets handlings- og endringskapasitet er stor nok til å håndtere de oppgaver og utfordringer det ikke er mulig å se i dag – fra 2025 og videre inn i framtida.

Den tiårige utviklingsplan som utvalget foreslår

  • bygger videre på de nasjonale og kommunale initiativ som er tatt i løpet av 2000-tallet, og på de fagmiljøer som er etablert,

  • styrker den tverrfaglige og praksisnære karakter som omsorgsforskningen har,

  • utpeker, innstifter og tydeliggjøre institusjoner med integrerende ansvar

  • styrker det kommunale eieransvaret for tjenesteutvikling og bidrar til at kompetansen utvikles i kommunene

  • har tydelige ambisjoner og konkrete virkemidler for utvikling av en næring på omsorgsfeltet

Utvalgets forslag til plan er bygget rundt fem konkrete forslag:

  1. Et nasjonalt sekretariat for kommunene, med ansvar for kunnskapsoppsamling og forvaltning av et finansieringsprogram for innovasjonsprosjekter i omsorgssektoren.

  2. Et initiativ til styrking av nettverk og til å igangsette to nordiske formidlingskanaler av ny kunnskap for hhv. forskning og praksisnært utviklingsarbeid.

  3. Et systematisert kompetansehevingsopplegg for ledere i kommunal sektor – ’innovasjonsskole’

  4. En livsløpsstudie hvor tyve tusen individer følges i de neste 30 årene.

  5. Et klarere, strategisk begrunnet, skille mellom helse og omsorg, innenfor dagens virkemiddelapparat for kunnskapsutvikling.

8.3.2 Et nasjonalt sekretariat for innovasjon i kommunesektoren

Utvalget er av den oppfatning at det i dag er en betydelig interesse i kommunene for å prøve ut nye løsinger i omsorgssektoren. Mange idéer, forsøk og prosjekter er på trappene eller under gjennomføring. Samtidig er det et stort behov for lett tilgjengelig, dokumentert kunnskap om ny teknologi, boligløsninger, organisasjons- og driftsmåter. Særlig for teknologiske og byggtekniske løsninger er det en frykt for at man av mangel på kunnskap om hva som er ’state-of-the–art’, risikerer feilinvesteringer med gårsdagens løsninger eller påfører seg bindinger til bestemte framtidige leverandører. Likeså er det en mangel på systematisk oppsamling av kunnskap vunnet gjennom lokale forsøk. Viten finnes, men blir ikke samlet og omdannet til råd for bedre praksis. En slik kunnskapsoppsamlende aktivitet må foregå på nasjonalt nivå. I dag er det ingen i Norge som har fått dette samfunnsoppdraget.

Forsøk og innovasjonsprosjekter innebærer alltid en risiko. Frykten for fiasko og økonomisk tap blir en barriere mot innovasjon i tillegg til problemer med å få finansiert utprøving av nye løsninger. Siden gevinstene er usikre, må innovasjonsstrategier understøttes med tilgang til risikovillig finansiering. Utvalget mener at Norge i dag mangler en kilde til finansiering av utviklings- og innovasjonsprosjekter målrettet mot omsorgssektoren. Dette er en barriere for at idéer og initiativ som er i omløp, kan realiseres, gis en samlende retning, og styrke en kumulativ utvikling av kunnskapsgrunnlaget for omsorgstjenestene.

En god kultur for nytenking og innovasjon karakteriseres av åpenhet og deling av kunnskap og erfaringer. Samlingene til InnoMed, Innovasjonsalliansen til KS og de to forskerkonferansene som til nå er avholdt for omsorgsforskning, er gode eksempler på møteplasser som har vokst fram. Erfaring viser at slike nettverk kan dø ut like raskt som de oppstår dersom de ikke forankres hos en aktør med et tydelig ansvar for å sikre kontinuitet. Omsorgssektoren har per i dag ingen som er ansvarlig for at Norge har en kontinuitet i arenaer hvor aktører med ulike ståsted i omsorgstjenestene møtes for formidling, diskusjon og utforming av nye kunnskapsutfordringer.

Skal det vokse fram flere spennende innovasjonsprosjekter i de kommunale omsorgstjenestene må tre forutsetninger på plass. Aktørene som utformer prosjektet må være godt informert om den internasjonale kunnskapsfronten, prosjektet må ha en sterk forankring hos alle deltakende aktører, og det må finnes et nettverk av personer og institusjoner som arbeider med likeartede problemstillinger.

Utvalget mener det er hensiktsmessig å samle alle disse tre oppgavene i en institusjon med et tydelig nasjonalt ansvar overfor kommunesektoren, og foreslår derfor at det opprettes et Nasjonalt InnovasjonsSekretariat for Omsorgssektoren (NISO).

Senteret bør ha tre oppgaver:

  1. Rådgivning til praksisaktørene: Sekretariatet har ansvaret for å være landets mest oppdaterte veiviser til all kunnskap av relevans for omsorgstjenestenes utvikling. Det skal kunne gi råd og støtte til praksisaktører i utprøving av nye løsninger og i faglig kvalitetssikring av forsøksvirksomhet. Det skal ha et særskilt ansvar for å holde oversikt over pågående prosjekter, samle inn evalueringsrapporter og rutinemessig utarbeide kunnskapsstatus og oversette kunnskap til autoritative retningslinjer for god praksis.

  2. Ha ansvaret for å forvalte en finansieringsordning for innovasjonsprosjekter: Det betyr å administrere og kvalitetssikre tildeling av midler etter gode prosedyrer, dokumentere prosjektgjennomføring, samle resultater og gjøre ny viten lett tilgjengelige for bruk i undervisning, videre fagutvikling og i praksis.

  3. Være ansvarlig for at de nettverk som i dag er etablert, gradvis vokser sammen eller eksisterer overlappende og parallelt, slik at Norge sikres en sterk arena for nettverksaktiviteter.

Utvalgets begrunnelse for å samle disse tre oppgavene under samme tak bunner i analysen av at omsorgssektoren trenger å utvikle en infrastruktur for sin kunnskapsutvikling (jfr. kap. 8.1.6). Det betyr å styrke klart definerte funksjoner på nasjonalt nivå, funksjoner som i dag er for svake. Utvalget har bevisst valgt begrepet ’sekretariat’ i stedet for det nærliggende ’senter’. Dette er for å understreke at institusjonens oppgave er å skape bedre og mer oversiktelige forutsetninger for en tjenesteutvikling som skal og bør foregå desentralisert i kommuner, næringsliv og sivilsamfunn.

Det nye sekretariatet skal verken overta eller erstatte oppgaver som ligger hos andre. Dets samfunnsoppdrag er å utøve funksjoner som i dag ligger brakk. Det er naturlig at den nye institusjonen utvikler god samforstand og hensiktsmessige arbeidsdelinger med eksisterende institusjoner, miljøer og ordninger.

Utøvelsen av de kunnskapsoppsamlende og rådgivende funksjoner må finne en arbeidsdeling med det medisinsk- og behandlingsorienterte system som allerede finnes for kunnskapsutvikling og –spredning. Særlig viktig er det at det utvikles god og gjennomtenkt arbeidsdeling med Helsedirektoratet. Likeså er det naturlig at sekretariatet utvikler en struktur for sammenkopling av den store boligkompetansen som er i Husbanken, kunnskapen om hjelpemidler i NAV Hjelpemiddelsentraler og de velferdsteknologiske miljøene ved SINTEF/NTNU og ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin ved Universitetet i Nord-Norge.

Forslaget om en ny finansieringsordning tydelig målrettet mot kommuners innovasjonsarbeid på omsorgsfeltet vil også måtte samvirke med det virkemiddelapparatet som allerede foreligger. Utvalget ser det som naturlig og ønskelig at Innovasjon Norge øker sin interesse for omsorgsfeltet. Det er ingen ulempe i seg selv om aktørene i omsorgssektoren kan stå ovenfor flere potensielle finansiører av forsknings- utviklings- og innovasjonsprosjekter. I kapittel 9 utbroderer utvalget dette nærmere.

Sekretariatet bør gis en juridisk selvstendig status. Samhandlingsreformens overordnede ambisjoner om å utvikle nye samarbeidsrelasjoner mellom kommunene og helseforetakene (staten) tilsier etter utvalgets syn at verken staten eller kommunene bør være eier av organisasjonen. Videre legger utvalget til grunn at framtidas omsorgstjenester vil utøves i tettere samspill mellom kommunen og private parter i familie, sivilsamfunn og næringsliv. Dette trekker også i retning av en juridisk selvstendig eieform. Aktuelle konstruksjoner kan da være selveiende stiftelse, eller en annen form for eierskap uten én dominerende eier.

Utvalget ser det ikke som nødvendig å ta stilling til hva som kan være en hensiktsmessig eie- og organisasjonsform. Det sentrale er at sekretariatets samfunnsoppdrag som en infrastruktur for kommunenes innovasjonsarbeid nedfelles i dets vedtekter. Utvalget anser det som viktig at organisasjonen får et styre som avspeiler omsorgstjenestenes tverrinstitusjonelle karakter og som synliggjør dens rolle som et faglig, autoritativt miljø. Vedtektene bør ikke hindre organisasjonen fra å ha egne inntektsgivende aktiviteter, for eksempel gjennom rådgivningstjenester og utføring av evalueringsoppdrag.

Den foreslåtte organisasjonen må tilføres midler til å kunne ivareta sine tre formål: kunnskapsoppsamling, finansiering av innovasjon og nettverksstøtte. Heller enn å starte med å angi hvor mye midler det er behov for, er det viktig med følgende vurdering:

Sekretariatet skal utvikle funksjoner utvalget mener mangler i dagens norske omsorgssektor. Samtidig er det viktig at disse funksjonene utvikles på en slik måte, og i en så gjennomtenkt takt, at de lokale initiativ som har vokst fram ikke overkjøres. Sekretariatets personellbehov må ikke vokse så fort at pågående initiativ tappes for nøkkelpersoner. Finansieringsmulighetene må heller ikke bedres så raskt at pågående arbeid for å finansiere innovasjonsprosjekter stopper opp.

Sekretariatet bør derfor etableres gjennom en styrt ekspansjon som ikke er sterkere enn at pågående aktiviteter gradvis kan utvikle seg inn mot den nasjonale satsingen. Vilkårene for at prosjekter kan få støtte må være slik at den type samarbeidskonstellasjoner vi har sett vokse fram lokalt og spontant, må stimuleres og styrkes heller enn å bli forrykket eller overtatt.

En vellykket innfasing av sterkere nasjonale funksjoner bør etter utvalgets oppfatning skje langs to spor: styrking av senterfunksjoner og forvatningsansvaret for finansiering av innovasjonsmidler.

Styrking av senterfunksjoner: Utvalget ser det som hensiktsmessig at den nasjonale funksjon som allerede er utviklet ved Senter for Omsorgsforskning på Gjøvik er utgangspunktet for videre senterbygging. Her ligger de beste forutsetningene for oppbygging av den nasjonale kunnskapsbanken og for funksjonen som ansvarlig node i nasjonal nettverksutvikling.

  • Utvalget foreslår at det opprettes en interimsorganisasjon med ansvar for å planlegge etableringen av et nasjonalt sekretariat for omsorgstjenesten, som også skal:

  • utarbeide rammene for en tiårig plan med sikte på at omsorgsektoren som helhet, fra 2022, har en forsknings- utviklings- og innovasjonsaktivitet som i omfang tilvarer én prosent av dens driftsutgifter, og

  • etablere et organ og prosedyrer for tildeling av midler til lokale utviklings- og innovasjonsforsøk av relevans for omsorgssektoren

Kriterier for tildeling av innovasjonsmidler: De lokale innovasjonsprosjektene som har vokst fram de senere årene har en klar tre-parts-struktur (jfr. kap. 8.2.5). Initiativ til nytenkning har kommet ved at aktører og ’ildsjeler’ forankret i tjenesten har dannet allianse med en ekstern part, en ’underleverandør’. Deretter har man fått interesse og støtte fra politikere og administrasjon i kommunen. Den finansieringsordning utvalget foreslår er ment å gi større rom for slike initiativ, og sørge for ressurser nok til at løsninger kan prøves ut i betydelig omfang.

Utvalget er av den oppfatning at nettopp slike tre-parts-konstellasjoner mellom aktører med ulike roller og funksjoner er et godt utgangspunkt for innovasjonsprosjekter. Det er viktig at slike samarbeid fostres fram ved også å være et formelt vilkår for tildeling av midler til innovasjonsprosjekter. Ved å være tydelig målrettet mot innovasjon i kommunene, og ved å disponere over betydelige midler, vil ordningen kunne bli en kraftig stimulans for kommunene til å utvikle sine tjenester på en slik måte at innovasjonsarbeidet innebærer en mobilisering av andre ressurser i lokalsamfunnet, både fra frivillig sektor og fra bedrifter.

Enhver finansieringsordning som har anvendte siktemål for de forsknings-, utviklings- og innovasjonsprosjekter som skal støttes, må ha gjennomtenkte kriterier for tildeling av midler. Det må være en tydelig forbindelse mellom vilkårene for å få prosjektmidler, og de overordnede samfunnsmålene for ressursbruken som går gjennom ordningen. Det er to ulike modeller for å oppnå dette: I den ene (top-down-modellen) setter finansiøren tydelige krav til at prosjektsøker skal kunne dokumentere gode grunner til at prosjektet kan forventes å resultere i bestemte effekter. I den andre (bottom - up - modellen) er prinsippet å sette krav til prosjektets organisering og gjennomføring, herunder å kreve at søker skal bære en bestemt andel av de samlede prosjektkostnadene. Søknadens seriøsitet antas å komme til uttrykk ved søkerens vilje til selv å bære kostnader og risiko.

Vilje til å bære et egetbidrag i et innovasjonsprosjekt er et troverdig uttrykk for at prosjektet er godt gjennomtenkt i den søkende organisasjon. Organisatorisk og ledelsesmessig forankring, hos alle deltakere, er en viktig forutsetning for at innovasjonsprosjekter skal gjennomføres på god måte. Krav om egetbidrag er en hensiktsmessig mekanisme for å få realisert prosjekter det er sterke lokale ønsker om å gjennomføre. Et egetbidrag kan være penger, men like gjerne å stille andre typer av realressurser til disposisjon for prosjektet.

Utvalget mener derfor at en statlig finansieringsordning for innovasjonsprosjekter i omsorgssektoren bør baseres på klart definerte krav til egenbidrag som vilkår for å kunne tildeles midler. Kravene bør settes slik at dersom man har egenbidraget på plass, er sannsynligheten for tildeling av midler svært høy. Dette er viktig for at kommunene skal oppleve den nye ordningen som forutsigbar, og at søknader om innovasjonsprosjekter som tilfredsstiller kravene med stor påregnelighet og med kort, ubyråkratisk saksbehandling kan komme i gang.

Utvalget foreslår følgende prinsipper for at et prosjekt skal kunne tildeles midler:

1: Søker må være et avtalefestet samarbeid mellom tre parter: En kommune, en praksisaktør og en privat partner, forstått på denne måten:

  • En kommune (eller et samarbeid mellom kommuner) i kraft av å være den juridisk ansvarlige for tjenesteytingen. Den kommunale part antas å representere ønsket om at prosjektet skal gi kunnskap som kan effektivisere tjenesteytingen ut fra et eier- og ansvarsperspektiv. Kommunen representerer interessen i at borgere og brukere får best mulig kvalitet ut fra de ressurser en kommune velger å benytte til omsorgstjenester.

  • En ’praksisaktør’ – definert relativt vidt som en part med en direkte involvering i tjenesteyting. Dette kan være et sykehjem, hjemmetjeneste, helseforetak, en utdannings- eller forskningsinstitusjon. En sammenslutning av brukere eller pårørende som ønsker å prøve ut løsninger som kan øke selvhjulpenhet (og med det kanskje redusere behovet for å forbruke kommunale tjenester) må oppfattes som en praksisaktør.

  • En ’underleverandør’ – en i utgangspunktet ekstern aktør som antas å kunne tilføre tjenesteproduksjonen økt sosial eller økonomisk verdiskapning. Aktøren kan være en markedsbasert virksomhet med kommersiell egeninteresse i prosjektet, for eksempel som leverandør av boligløsninger, hjelpemidler eller velferdsteknologi. Men det kan også være en sosial entreprenør eller en ideell organisasjon med idéer til nye arbeidsmåter eller andre typer av nye innhold i omsorgstjenestene.

Ved å stille krav til et betydelig egetbidrag, kan innovasjonsmidler styres til aktører som selv har stor tro på prosjektet. Det bør etter utvalgets mening stilles krav til egetbidrag fra kommuneparten og fra underleverandøren. Praksisaktøren bør fritas fra et slikt krav, ut fra det argument at idéer som utvikles innenfor tjenestene ikke skal belastes med en slik oppstartskostnad. Energien bør i stedet kanaliseres over mot å overtale kommunen og den eksterne parten om at de bør de være med på å utvikle og realisere innovasjonsprosjekter.

Kravet til egetbidrag fra kommunens side er en mekanisme som sikrer forankring av prosjektet i kommunens ledelse. Dette er en viktig forutsetning for at innovasjonsprosjekter skal kunne lykkes. Egetbidraget kan være penger, men også andre former for ressurser, for eksempel dedikering av personell, infrastruktur og liknende. For aktører med kommersielle egeninteresser i prosjektet, er viljen til å betale en egenandel en enkel og grei indikator på aktørens vurdering av prosjektets industrielle eller kommersielle verdi.

Den prosjektdeltaker som kan tenkes å få problemer med kravet om egetbidrag vil kunne være idéelle organisasjoner, sosiale entreprenører, sammenslutninger av pårørende og lignende. Ubetalt dugnadsarbeid kan være et aktuelt egetbidrag. I andre tilfeller vil det være nødvendig å skaffe penger. Det vil i praksis kunne utvikles en etterspørsel fra slike aktører mot kilder som kan finansiere egenandelen. Slike finansieringskilder finnes i dag. Det kan for eksempel nevnes at Stiftelsen Helse og Rehabilitering fordeler opp mot 300 millioner årlig (overskuddet av Norsk Tippings Ekstralotteri). Et annet eksempel kan være Einar Strands minnefond. Dette vil kunne bety en adgang for slike institusjoner og interesser til å ’kjøpe seg inn’ i prosjekter av en størrelse som de selv aldri ville kunnet ha finansiert på egenhånd. Et slikt egetfinansieringskrav for idéelle aktører vil også åpne for at private donasjoner kan ha en konkret mottaker.

Utvalget ser for seg at de ’treparts’ innovasjonsprosjektene som skal finansieres vil være av svært varierende størrelse, fra små forsøk til svært store og langvarige utprøvinger med store budsjetter. For å unngå den sløsing med tid og ressurser som ofte følger med at en kommune benytter mye tid på å utforme søknader om prosjekter – for så å oppleve at de ikke får midler – innføres en prekvalifiseringsordning. Det bør derfor være en egen, kun for kommuneparten, lett og ubyråkratisk fungerende ordning for at prosjektidéer kan få en ’innovasjonsmillion’: en million kroner til på ett år å utvikle en prosjektsøknad.

Utvalget er av den oppfatning at det nasjonale sekretariatet for innovasjon i omsorgssektoren, etter den modellen som er beskrevet over, vil kunne:

  • Ivareta en nasjonal funksjon som ’kollektiv hukommelse’ for omsorgssektoren. I praksis ville det bety å etablere og bygge oversikter over kunnskapsbaser og utvikle en brukerorientert formidlings- og betjeningsfunksjon målrettet mot kommunene.

  • Være den praktiske ansvarlige for at etablerte nettverk integreres og sikres kontinuitet.

  • Være ansvarlig for forvaltning av innovasjonsmidlene, herunder å ha ansvaret for at prosjekter evalueres, at lærdommer samles, dokumenteres og gjøres lett tilgjengelig for interesserte.

Kommunene oppfatter fylkesmannen og fylkeskommunen som en viktig aktør i innovasjonsarbeidet. Det er viktig at dette videreføres, for eksempel ved at kommuner på fylkesnivå kan samarbeide om prosjektutvikling og gjennomføring. Fylkesmannen kan ha en viktig koordinerende funksjon, og stimulere til prosjektgjennomføring ved at fylket, helt eller delvis dekker kommunenes egenandel for å delta i prosjektet.

8.3.3 Nettverk, fagfellesskap og formidling

I kapittel 8.2.5 ble det pekt på at flere nettverk for kunnskapsutvikling og innovasjon har sett dagens lys i de senere årene. Utvalget ser det ikke som noe selvstendig mål at disse nettverkene skal samles. Det ligger i nettverks natur at de skal springe ut av desentraliserte initiativ, og drives fram av samarbeidets egen dynamikk.

På den annen side er det en nasjonal interesse i at nettverkene oppdager og samhandler med hverandre, slik at tydelige nasjonale møteplasser kan etableres. Nettverk kan ha en tendens til å vokse ’innover’. For å motvirke dette, kreves det at noen tar et overordnet ansvar for at omsorgssektoren tilføres et integrerende element som kan bevirke til at nettverkene finner sammen og utvikler en felles agenda for omsorgstjenestene.

Utvalget anbefaler derfor at det nasjonale koordineringsansvar, og den årlige konferansen for omsorgsforskning som har sprunget ut av Senter for Omsorgsforskning på Gjøvik, tilføres ressurser slik at de kan ta ansvar for å skape en årlig, felles møteplass for alle som arbeider med å utvikle framtidas omsorgstjenester.

Parallelt bør det vurderes om det kan være hensiktsmessig å innstifte et sett av Nasjonale Fagkomiteer, for eksempel langs den klassifikasjon av kunnskapsbehov som ble satt opp i kapittel 8.3.1. I disse fagkomitéene bør det være nordisk representasjon. Det er naturlig at ansvaret for den enkelte fagkomité legges til et forskningsmiljø som er det faglig sterkeste på den aktuelle tematikken. En mulig utvikling kan være at de fire andre sentrene for omsorgsforskning prioriterer sine aktiviteter inn mot bestemte sider av omsorgstjenestene, slik at det kan utvikles en nasjonalt avtalt arbeidsdeling mellom miljøer med ulik spisskompetanse. Alternativt kan det være andre kompetansemiljøer som peker seg ut med sine komparative fortrinn.

Slike nasjonale fagkomiteer kan ha ansvaret for å arrangere tematisk avgrensede faglige samlinger og workshops hvor funn og resultater diskuteres og kritiseres før videre bearbeiding for publisering. Et slikt sett av vitenskapelige fagkomiteer kjennetegner alle modne kunnskapsutviklingssystemer. De er sentrale og nødvendige fora for å arrangere de møteplasser hvor forskere som arbeider med samme tematikk kan møtes til diskusjon og kritikk av forskningsfunn før de publiseres.

Det er et rimelig godt tilfang av internasjonale publiseringskanaler for forskere på omsorgssektoren. Det savnes imidlertid en nordisk, engelskspråklig publiseringskanal med fagfellevurdering og publiseringspoeng. Det vil være en ubetinget fordel om et slikt tidsskrift kunne samle forskningsbidrag rundt tema som er felles for den nordiske velferdsmodellens utvikling av sine omsorgstjenester.

Utvalget anbefaler at det tas initiativ til et slikt tidsskrift. Dette kan komme ved å opprette et helt nytt tidsskrift, – men kanskje like gjerne ved å utvikle eksisterende tidsskrift til å bli en bredere anlagt publikasjonskanal for omsorgsforskning hvor nordiske studier publiseres for et større internasjonalt fagmiljø.

Norge savner også en populærvitenskapelig, norskspråklig og kunnskapsformidlende publikasjon beregnet for alle aktører i omsorgssektoren. Det er et paradoks at mens politikk og offentlighet er svært opptatt av framtidas omsorgsutfordringer, så nedlegges det eneste tidsskrift som fram til 2010 hadde en slik innretning (Aldring og Livsløp). Sektoren trenger et norskspråklig tidsskrift for sektorens ledere og praktikere, for eksempel etter modell av ’Søkelys på Arbeidsmarkedet’ eller ’Plan’.

Faglige møteplasser mellom politikk, praksis og akademia kan på sitt beste være en viktig generator for kunnskapsutvikling. Forutsetningene for dette ligger i at noen har et konkret ansvar for å sikre kontinuitet, og sørge for at det finnes kanaler for formidling fra kunnskapsproduksjon til praktisk anvendelse. Slik kontinuitet krever en institusjonalisering, i likhet med den funksjon fag- og populærvitenskapelige publikasjoner og i økende grad nettbaserte kunnskapsbanker spiller innenfor andre sektorer. Omsorgssektoren har ennå ikke sine egne kanaler, og må derfor utvikle dem.

8.3.4 En innovasjonsskole for kommunesektoren

Omsorgssektoren er på den ene side en integrert del av det lokale demokratiet og den kommunale organisasjonen. På den andre siden er selve tjenesteproduksjonen i realiteten et nasjonalt mangfold av store og mellomstore bedrifter. Først i den aller siste tid er det tenkt systematisk om lederutvikling for sektoren, og det har vokst fram en erkjennelse av at ledelse av omstillings- og innovasjonsprosesser krever en særskilt kompetanse.

Likeså er det en viktig innsikt fra litteraturen om gode innovasjons- og utviklingsprosesser, at forsøk må ha forankring i organisasjonens ledelse. Prosjekter av den samarbeidskarakter og størrelse det er behov for å gjennomføre i omsorgssektoren, krever i seg selv kompetent ledelse. Skal det utvikles gode innovasjonsprosjekter i omsorgstjenestene, må kunnskap om innovasjonsledelse finnes i alle deler av kommunen.

Omsorgssektoren har behov for at folkevalgte, administrative ledere, andre etatsledere, ansatte og brukere har kunnskap om hvilke metoder som fungerer godt når det skal prøves ut nye løsninger på de helt konkrete utfordringene i tjenesteytingen. Ikke minst trengs det ledere som kan trekke med brukere og underleverandører i innovasjons- og utviklingsprosesser, som har evne til å se løsninger på tvers av hele det kommunale tjenestespekteret, i grenselandet mellom kommune og sivilsamfunn, og ikke minst, som har trygghet til å utfordre fagdisiplinære skiller.

Utvalget er av den oppfatning at det er behov for et nasjonalt utdanningstilbud for personer som har nøkkelfunksjoner både i og for omsorgssektoren. Et slikt utdanningstilbud kan ha en mer eller mindre tett kobling til dagens omsorgstjenester. Utvalget er av den oppfatning at et generelt lederutdanningstilbud mest hensiktsmessig kan vokse fram fra dagens utdanningsinstitusjoner og ved at aktørene selv artikulerer sine behov for opplæring i de ferdighetene de selv opplever som mangelfulle. De ledere og faggrupper som i dag er i sektoren har tilstrekkelige motiver til selv å etterspørre kompetanse som sikrer at dagens drift følger beste praksis, og det finnes utdanningsinstitusjoner som er fullt kapable til å respondere på denne etterspørselen.

Utvalget vil derfor argumentere for at Norge trenger et utdanningstilbud som er mer fokusert på innovasjonsarbeid og på utvikling av morgendagens praksis. Dette betyr at vi ser for oss et undervisningsopplegg som er komplementært til mer tradisjonelle tilbud innen ledelse og organisasjonsutvikling. Hovedmålet med utdanningen må være en oppøving av evnen til å se utfordringer og løsninger på tvers av tilvante tenkemåter og dages institusjonelle løsninger.

Utdanningens innhold og gjennomføring bør være slik at det er mulig for enkeltpersoner å bygge den inn i en individuell karriereplan (dvs. at den gir ECTS studiepoeng). Utvalget mener det er både et nødvendig og et attraktivt element ved utdanningstilbudet at det kan bygges inn i et større utdanningsløp, som sammen med annen utdanning kan føre fram til en Master og Management-grad i innovasjonsarbeid i offentlig sektor. I dag finnes det flere slike muligheter innenfor helse- og sykehusledelse, men ingen tilbud utformet med særlig henblikk på kommunenes aktiviteter og utfordringer.

Det vil føre for langt å gi en drøfting av hva som bør være de formelle rammene rundt og det konkrete innholdet i en ’innovasjonsskole’. Antydningsvis vil likevel utvalget foreslå følgende rammer:

  • Undervisningen ligger på masternivå, slik at gjennomført deltakelse gir studiepoeng. Opptak kan gjøres også på realkompetanse.

  • ’Innovasjonsskolen’ defineres som et standard program i et Master-løp, dvs omfangs-og arbeidsmessig til 30 studiepoeng. I praksis vil det være et opplegg på 5-6 tredagers samlinger over ett til halvannet år.

  • Opplæringens innhold må bygges opp rundt tre tematikker:

    • Innovasjon: teori og praktisk anvendelse i velferdssektoren

    • Ledelse av innovasjonsprosesser: risiko, hindringer og muligheter

    • Metodikk for brukerinvolvering og leverandørutvikling

    • Utøvelse av bestillerkompetanse og innovative offentlige innkjøp

    • Håndtering og utnyttelse av virkemiddelapparat

  • Praktisk oppstart bør skje gjennom et pilotforsøk, med sikte på et gjennomarbeidet opplegg som tilbys på nordisk nivå innen et par-tre år.

Etter utvalgets oppfatning er det naturlig at ’Innovasjonsskolen’ utvikles i samarbeid med KS. Det vil være en ressurs for Innovasjonsskolen å kunne være en videreutvikling av opplegg som har vært eller er utviklet for denne målgruppen tidligere.

8.3.5 En nasjonal forløpstudie

Det er av overordnet viktighet at utvikling av framtidas omsorgstjenester skjer på befolkningens og brukernes premisser. Det er de hjelpebehovene individer og befolkning har, som skal og må legge grunnlaget for utviklingen av tjenestene. Dette er alle enige i.

Samtidig er det en kjent fare at produsent- og leverandørinteresser kan overse brukerbehov og sette premisser for tjenesteutvikling ut fra egne interesser. For sterk vekt på brukerinteresser slik de artikuleres av dem som i dag er brukere, er ikke nødvendigvis representative for de brukerinteresser som vil opptre i framtida. Morgendagens brukere er dagens middelaldrende og yngre eldre. Deres behov og forventninger til tjenestene kan ikke nødvendigvis avledes gjennom framskrivninger av dagens behovsspekter. En for sterk vekt på dagens brukerinteresser kan dermed, paradoksalt nok, være et konserverende element i forhold til utvikling av tjenester som skal møte morgendagens behov.

Rimelige hensyn til legitime produsentinteresser, og systematisk involvering av dagens ansatte, må alltid være en viktig del av god tjenesteutvikling. Det samme må mekanismer som sikrer balansering mellom produsent- og brukerinteresser. Den part som i utgangspunktet er potensielt svakest, må sikres maktressurser. Konkret og solid kunnskap om behovsutvikling og velferdseffekter av alle sider ved tjenesteytingen er ikke bare nødvendig for planlegging. Det er også en viktig forutsetning for at maktforholdene i sektoren kan balanseres på konstruktive måter. Nettopp fordi kunnskap spiller en slik interesse- og konfliktbalanserende rolle er det et overordnet prinsipp i alle rettsstatlige, liberale samfunn at de politiske beslutningstakerne må ha tilgang til miljøer som ikke har andre egeninteresser enn å søke ny kunnskap.

Kunnskap etablert av uavhengige forskningsmiljøer med høy legitimitet er særlig viktig for det lokale demokratiet. I årene som kommer vil behovene for omsorgstjenester øke. Verken tjenesteprodusenter eller brukere har i prinsippet noen bremser mot å ’overdrive’ behovene for tjenester. De har heller ikke sterke insitamenter til å lete etter innovasjoner som kan føre til uendret tjenestekvalitet produsert på en billigere måte (slik en finansierende kommune eller en bedrift i et marked har). Motivasjon til å prøve ut og utvikle tjenester som reduserer behovet for de kvalifikasjoner og de yrkesgrupper som til enhver tid er i sektoren, kan heller ikke forventes å komme innenfra sektoren. Slike forhold kan lede til allianser mellom produsenter og brukere som kan bli svært vanskelig å motstå for lokale folkevalgte.

Dette kan bety at den praksisnære kunnskaps- og innovasjonsutviklingen som utvalget har argumentert for i kapittel 8.1.2 har viktige begrensninger. Det er fullt mulig å se for seg en utvikling av nye og innovative omsorgsløsninger som både brukere og tjenesteytere er meget godt fornøyde med, men som samtidig også er svært dyre. Sagt på en annen måte, løsningene kan bli generalisert i opinionens ønsker og krav om at nyvinningene skal tas bredt i bruk. Om så ikke skjer fordi de kommunale ressursrammer ikke gir rom for dette, kommer det lokale demokratiet under press: enten må det rasjonere godet, eller så strekker ikke ressursene til. Dette kan i sin tur lede til at private kommersielle aktører kan tilby løsninger mot betaling fra ressursrike brukergrupper.

Derfor er det viktig at kunnskap om omsorgstjenestene også produseres fra akademiske miljøer uten direkte forankring i sektorens interessegrupper. Det er viktig at nasjonen har god og tung kompetanse om behovsutvikling over tid og på sammenhengene mellom hjelpebehov og de fysiske og sosiale omgivelser rundt brukerne. Det bør finnes fagmiljøer med uavhengighet og integritet nok til å utgjøre den ’omgivelsestest’ som innovasjonsresultater må utsettes for. Det er en viktig demokratisk verdi at det finnes kunnskap om sektoren også utenfor sektoren.

Et slikt forskningsmiljø finnes ikke i dag. I prinsippet er det to måter å bygge opp en slik kompetansebase. Den ene strategien er å tilføre større midler til akademiske forskningsprosjekter, mest nærliggende kanalisert gjennom Norges Forskningsråd (NFR). NFR har god kompetanse og rutiner til å håndtere og forvalte slik satsing. Den andre strategien for oppbygging av en forskningssatsing er å etablere et så stort og unikt datamateriale at utforskingen av dette i seg selv har en utviklende og samtidig integrerende funksjon på fagdisiplinære miljøer. Det etableres en gullgruve og så invitere forskere med ulikt faglig ståsted til å grave i den.

En begrensning ved den første (NFR-)strategien er at støtte til frie, forskerinitierte prosjekter ikke nødvendigvis leder til en kunnskapsutvikling som samlet sett trekker i en retning som er nyttig for sektorens beslutningstakere. Dersom myndigheter og programstyrer forsøker å sette slike rammer og retninger for forskningen, er forskningen ikke lenger så fri som den må være for å ha nødvendige autoritet og legitimitet.

Utvalget vil derfor at det integrerende elementet i utvikling av kunnskap bør være et felles dataprosjekt. Det er mange eksempler på hvordan forskningsinnsats er strukturert nettopp rundt nettopp et datamateriale med vid anvendelse for mange typer av problemstillinger. Det norske kreftregisteret og oppbyggingen av et datamateriale over befolkningens vandringer i trygdesystemet (KIRUT) er illustrerende eksempler.

Utvalget foreslår at det tas et initiativ til å etablere en nasjonal database (NORAGE – Aging in Norway) hvor et stort antall individer følges gjennom siste tredel av livet. Utvalget tar med dette opp igjen idéen som i sin tid ble foreslått av Daatland i hans gjennomgang av kunnskapsutfordringer for omsorgstjenestene (Daatland 2000). Utvalget er av den oppfatning en slik database bør bygges opp slik at den er like attraktiv for medisinske som for samfunnsvitenskapelige forskningsmiljøer.

Konkret er forslaget at:

  • 3000 individer fra hver alderskohort 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85+ velges ut til å bli fulgt livet ut. Et informert samtykke om å delta må innhentes.

  • For alle individer settes registerdata sammen med regelmessige intervjudata, slik at det bygges opp en databank med opplysninger om:

    • Alle konvensjonelle levekårsopplysninger, med spesielt fokus på variabler relevant for egen mestringsevne

    • Medisinske data over kontakter med helsetjenester

    • All kontakt og mottak av tjenester fra omsorgssektoren

    • Bruker- og pårørendeerfaringer med offentlige tjenester

  • Databasen gjøres tilgjengelig for det internasjonale forskersamfunn.

  • En forskerrekruttering og –bestand bygges gradvis opp gjennom tildeling av for eksempel ti årlige dr.gradsstipend til å analysere på datamaterialet

  • Forskere kan utforme egne prosjekter, og velge mindre utvalg av enheter for spesialstudier. Basen vil sikre nærmest automatisk tilgang på kontrollgrupper.

  • NORAGE-prosjektet settes opp med et eget sekretariat, som også fungerer som kvalitetssikrer av enkeltprosjekter. På sikt kan dette tenkes utviklet til et eget forskningssenter, hvor forskere med helsefaglig og samfunnsvitenskapelig disiplinbakgrunn samarbeider.

Dersom dette ble realisert ville det sette Norge på kartet: Det ville være et unikt prosjekt, og verdien av de data som samles inn vil bare øke etter hvert som årene går.

En slik database ville ha stor interesse utover å danne kunnskapsgrunnlag for planlegging av omsorgstjenester. Også for studier av eldres atferd i arbeidsmarkedet og for spesialist- og primærhelsetjenesten, vil en slik database være et unikt datasett for forskning. Det lange tidsperspektivet vil gi store muligheter for å vinne innsikt om effekter av ulike typer av forebyggende innsats.

8.3.6 Skille mellom helse og omsorg i virkemiddelapparatet

Utvalget er opptatt av at den spenning som alltid vil være mellom et helsefaglig og et bredere, sosialfaglig perspektiv på omsorgstjenestene, må virke som et konstruktivt element for idéutvikling og for en problemdreven, praksisnær agenda for kunnskapsutvikling. Samhandlingsreformens ambisjon er at mer av helsetjenestene skal komme gjennom omsorgstjenestene og den kommunale organisering. Dette vil i praksis også bety at skillene mellom ’helse’ og ’omsorg’ vil endres og bli mer diffuse, både faglig og institusjonelt.

I drøftingene og forslagene over har utvalget ikke tatt stilling til noe skille mellom helseforskning og omsorgsforskning. Grunnen til det er ganske enkelt at det ikke er mulig å trekke et slikt skille på noe faglig og vitenskapelig grunnlag. Samtidig registrerer vi en tendens til at forsknings- og utviklingsmidler rettet mot ’helse- og omsorg’ i større grad trekkes mot spesialisthelsetjenestens tematikker, enn det som kan være hensiktsmessig gitt forholdet mellom disse to segmentene i morgendagens velferdsstat.

Utvalget er derfor av den oppfatning at det i det forskningsfinansierende virkemiddelapparatet bør skilles klarere mellom omsorgsforskning og spesialisthelsetjenesteforskning. Poenget med dette er ikke å argumentere for at det er mulig å dra et slikt skarpt skille i praksis, men at det kan være et hensiktsmessig strategisk grep for en viss tid framover. Det er viktig å gi omsorgstjenestene en synlig identitet, også ved å anerkjenne nødvendigheten av at sektoren har sitt eget kunnskapsproduserende regime.

Skal Samhandlingsreformen lykkes må kommune- og omsorgssiden kunne blir så sterk at den kan utøve en bestillerfunksjon overfor helseforetak. En god og ’sømløs’ helse- og omsorgstjeneste i framtida vil kreve mye mer samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og omsorgssektoren. Ofte er det slik at samarbeid blir bedre dersom alle samarbeidende parter er trygge på sin egen posisjon, status og stilling. For å få til dette kan det være hensiktsmessig skille omsorg og helse i virkemiddelapparatet for kunnskapsproduksjon – og så la alle dører være åpne for at aktører med ståsted i spesialisthelsetjenesten kan komme inn i samarbeid med aktører i omsorgssektoren. Og omvendt.

Til dokumentets forside