NOU 2011: 11

Innovasjon i omsorg

Til innholdsfortegnelse

4 Innovasjon og omsorg

Måste innovationer vara av metall?

Mats Utbult (2007)

Innovasjon og omsorg framstår ikke umiddelbart som et naturlig begrepspar. Snarere vil mange oppfatte ordene like motsetningsfylte som ild og vann. Det er på mange måter ord hentet fra forskjellige verdener. Innovasjon er det nye og ukjente, det risikable og eksperimenterende. Omsorg er det forutsigbare, det trygge og det tilvante. Innovasjon er et lite benyttet og nesten ukjent begrep i omsorgsverdenen, og omsorg er heller ikke det som først har fanget innovasjonsmiljøenes interesse.

Å stille sammen begrepene innovasjon og omsorg, har derfor vært et spennende mandat. Det er imidlertid utvalgets innfallsvinkel at det har skjedd mange innovasjoner i omsorgstjenestene, uten at det er blitt kalt for innovasjon.

Det er flere måter å definere innovasjon på. Alle bygger på at innovasjoner er noe nytt. Det kan være nytt for markedet eller det kan være nytt for virksomheten. Innenfor næringslivet defineres gjerne innovasjon som «en ny vare, en ny tjeneste, en ny produksjonsprosess, anvendelse eller organisasjonsform som er lansert i markedet eller tatt i bruk i produksjonen for å skape økonomiske verdier»(St meld nr 7 (2008-2009)).

I vår sammenheng kan det være like riktig å si at innovasjonen skal skape merverdi ut fra det som er virksomhetens formål. Innovasjon trenger ikke å være basert på helt ny forskning eller teknisk viten, men kan like godt være kunnskap som tas i bruk i en ny sammenheng eller brukes på en ny måte. Ofte er det nettopp dette som er tilfelle ved innovasjon i offentlig tjenesteproduksjon.

4.1 Omsorgssektoren som historisk innovasjon

Den offentlige omsorgssektoren, slik den er utviklet i de nordiske land, tilfredsstiller alle krav til å kunne karakteriseres som en innovasjon. Vi har bare ikke brukt det ordet på den sterke framveksten av kommunale hjemmetjenestetilbud og institusjonsomsorg som startet for om lag 40 år siden. Utbyggingen av slike tjenester, var et svar på noen av de viktigste utfordringene samfunnet da sto overfor.

Framveksten av den moderne omsorgstjenesten må sees i lys av demografiske endringer og aldringen i befolkningen de siste 30 år. Den sterke veksten i omsorgsoppgaver som følge av det økende tallet på innbyggere med behov for hjelp og bistand, kunne etter hvert ikke lenger løses innenfor familierammen. Offentlig sektor ble derfor et instrument for å avlaste privatsfæren. Oppgavene vokste rett og slett familieomsorgen over hodet.

Det var imidlertid flere grunner til å avlaste privatsfæren for omsorgsoppgaver. Arbeidsmarkedet hadde behov for mer arbeidskraft. Det var behov for kvinnene på arbeidsmarkedet. Og kvinnene ønsket nye roller i samfunnet. De tok utdanning, gikk ut i arbeidslivet og inntok stadig flere offentlige arenaer. På noen få år økte yrkesaktiviteten blant kvinner kraftig. Om dette prosjektet skulle lykkes, måtte offentlig sektor inn og avlaste hjemmene for omsorgsansvar, både i forhold til barn, eldre og personer med funksjonsnedsettelse.

Framveksten av offentlige tjenester kan derfor forstås i spenningen mellom kvinnelig yrkesaktivitet og løsningen på samfunnets sterkt økende omsorgsoppgaver. Den må også forstås i spenningen mellom kvinnefrigjøring og forestillingen om at flere kvinner ute i arbeidslivet ville føre til lave fødselstall. Spørsmålet ble derfor hva som måtte til for å sikre både fødselstilvekst, tilgang på arbeidskraft, kvinnefrigjøring og omsorg for et økende antall eldre samtidig. De kommunale omsorgstjenestenes siste 40-årige historie kan på denne bakgrunn beskrives som en av de virkelig store innovasjoner i etterkrigstidens norske samfunn. En stor offentlig velferdssektor i de nordiske land har både vært med på å legge grunnlaget for økonomisk vekst og utvikling og skapt trygghet for å sette barn til verden (Esping-Andersen 2002; Kuhnle 2001). Den nordiske modellen framstår på denne bakgrunn både med større økonomisk og demografisk bærekraft enn mange andre rike land uten samme utbygging av en omsorgssektor.

I motsetning til Norden, har landene i Sør-Europa en stor ubenyttet kvinnelig arbeidskraftreserve som kan settes inn i møte med utfordringene det aldrende samfunnet stiller disse landene overfor. Det er nok større sannsynlighet for at de vil legge forholdene til rette for høyere kvinnelig yrkesaktivitet enn at landene i Nord-Europa skulle presse omsorgsoppgavene tilbake til familien og privatsfæren.

Den moderne velferdsstaten er altså ikke blitt til bare for de som trenger assistanse, hjelp og omsorg i dagliglivet. Den er like mye et resultat av en ønsket økonomisk utvikling, behov for å mobilisere kvinnelig arbeidskraft og for å finne gode løsninger på en rekke dels motstridende hensyn og mål. I dette ligger denne velferdsinnovasjonens store merverdi.

4.2 Den moderne omsorgstjenestens korte historie

De kommunale omsorgstjenestene slik vi kjenner dem i dag, er i hovedsak blitt til de siste 40-50 år, og kan grovt beskrives i følgende fire faser (Barstad 2006):

4.2.1 Fattigforsorg og gjenreisning (-1965)

Helt fram til 1960-tallet tok forsorgen hånd om mennesker som ikke kunne dra omsorg for seg selv. Familien hadde hovedansvaret for å yte omsorg, og det var først og fremst kvinner som sto for dette arbeidet. Mødrene var ofte hjemmeværende og hadde ansvar for husarbeid og omsorg for barn og slektninger som var gamle eller syke.

Etter krigen sto det norske samfunnet overfor både nye og gamle problemer. Det var store forventninger til velferdspolitikken, og staten tok et stadig større ansvar gjennom lovgivning og en gradvis utbygging av tjenester. På grunn av gjenreisningen, tok det likevel tid før tjenestene ble bygd ut. De frivillige organisasjonene begynte å bygge ut tjenestetilbudet til eldre og samarbeidet etter hvert tett med det offentlige. Samtidig ble institusjonstilbudene bygd ut, blant annet for mennesker med utviklingshemming.

I 1940 var det 476 alders- og sykehjem med om lag 13 400 plasser. I 1960 hadde antallet økt til 754 institusjoner med 22 400 plasser. Av disse institusjonene var 70 prosent kommunale (Seip 1994). I 1965 var det organisert hjemmehjelpstjenester i nær halvparten av landets kommuner.

4.2.2 Den offentlige revolusjon (1965-1980)

På midten av 1960-tallet kom en offentlig velferdsrevolusjon, først gjennom lovgivning og deretter en omfattende utbygging av tjenester på 1970-tallet. Myndighetene tok gjennom lov om sosial omsorg av 1964 et hovedansvar for å yte omsorg til voksne hjelpetrengende. Med ny lovgivning falt siste rest av det juridiske omsorgsansvaret for slektninger bort. Lov om sosial omsorg av 1964 la sammen med folketrygdloven av 1967 og sykehusloven av 1970, et lovmessig grunnlag for en omfattende utbygging og vekst i helse- og sosialsektoren. Statlige refusjonsordninger la samtidig det økonomiske grunnlaget for den omfattende utbyggingen av sykehjem, hjemmehjelp og hjemmesykepleie som fant sted fram til 1980-tallet. Målt i årsverk ble tjenestetilbudet fordoblet fra 1970 til 1980. Antallet personer som mottok hjemmetjenester, og som oppholdt seg i aldersinstitusjoner, økte kraftig i samme periode.

Den kraftige veksten i velferdsstatens tjenester skyldtes flere forhold. Politisk var det også et ønske om å bygge ut velferdsstaten, og økonomisk vekst la grunnlaget for at en slik ekspansjon var mulig. Kvinnene beveget seg over fra ulønnet omsorgsarbeid i familien til lønnet arbeid. Forutsetningen for den sterke veksten i yrkesaktiviteten blant kvinner fantes både på etterspørselssiden og tilbudssiden i arbeidsmarkedet. Det kom samtidig en økt satsing på utdanning, samt en ideologisk og verdimessig endring med vekt på enkeltindividets rettigheter.

4.2.3 Konsolidering og reorganisering (1980-1995)

Den kraftige veksten på 1970-tallet gikk over i en ny fase på 1980-tallet der ordninger og tjenestetilbud ble samordnet og konsolidert. Samtidig foregikk det en omfattende reorganisering av helse- og omsorgstjenestene for å sikre bedre prioritering og ressursutnyttelse. Reorganiseringen var i perioden 1980-1995 først og fremst preget av desentralisering og samordning. Tjenestene ble desentralisert til lavest mulig forvaltningsnivå, og innovasjonsprosessen i kommunene ble styrket for å få kommunene til å se de ulike tjenestetilbudene i sammenheng.

Det ble gjennomført tre store reformer der samordning av ansvar på lokalt nivå var et sentralt siktemål:

  • kommunehelsereformen

  • sykehjemsreformen

  • reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming

Disse reformene førte til at kommunen fikk ansvar for et betydelig større antall brukere, som stilte helt andre krav til faglig kompetanse. Den kommunale omsorgstjenesten ble mer enn fordoblet som en følge av dette.

4.2.4 Fornyelse og effektivisering (1995- i dag)

Reorganiseringsprosessen som startet i 1980-årene pågår fortsatt for å møte utfordringene om å tilpasse tjenestene til endrede behov og faglige muligheter, og tilby mer effektive og kvalitativt bedre tjenester. Siden 1995 har sektoren vært kjennetegnet av vekst, fornyelse, effektivisering og kvalitetsarbeid. For å bygge ut kapasiteten ble det tatt i bruk ekstraordinære statlige virkemidler. Handlingsplan for eldreomsorgen ble utarbeidet og gjennomført for å sette kommunene i stand til å møte utfordringene som veksten i den eldre del av befolkningen hadde skapt.

Til tross for at det har vært en sterk vekst i aldersgruppen over 80 år de to siste tiårene, har ikke tallet på eldre brukere økt i de kommunale omsorgstjenestene. Med små svingninger har tallet holdt seg på samme nivå de siste 20 år, og samlet sett faktisk hatt en mindre nedgang. Det er likevel grunn til å merke seg en vekst i tallet på brukere over 90 år, som nok oppveier reduksjonen i aldersgruppa 67-80 år når det gjelder omsorgsbehov.

De siste tiårene har vært preget av en sterk vekst i tallet på brukere under 67 år. Denne utviklingen har dels skjedd gjennom reformer, og dels ved endringer i oppgavefordelingen med spesialisthelsetjenesten på den ene side og familie/frivillige på den andre siden. I hjemmetjenestene har aldersgruppen under 67 år økt fra 25.000 til 65.000 tjenestemottakere fra 1992 til 2009. Mange av dem har omfattende behov for tjenestetilbud, og veksten er spesielt knyttet til tre brukergrupper: utviklingshemming, psykiske og sosiale problemer, og fysiske funksjonsnedsettelser ofte med bakgrunn i nevrologiske skader eller lidelser (MS, Parkinson, slag, hjerneskader). Yngre bor ikke, og skal ikke bo på sykehjem. Derfor har det meste av veksten i ressurser de siste årene gått til hjemmetjenester, hjemmesykepleie og bygging av omsorgsboliger for brukere under 67 år. Dette har bidratt til å forsterke trenden med at tjenestetilbudet har forflyttet seg fra aldershjem og sykehjem til hjemmetjenester og omsorgsboliger (Brevik 2010).

Utviklingen av nye brukergrupper har bidratt til omfattende omstillingsprosesser i den kommunale helse- og sosialtjenesten, og er noe av hovedgrunnen til at Helsetilsynet i en rapport beskriver pleie- og omsorgstjenester som har «på strekk» (Helsetilsynet 2005). Utviklingen har gått så fort på etterspørselsiden at tilbudssiden har hatt problemer med å omstille seg både kompetansemessig, økonomisk og organisatorisk.

På grunnlag av SSBs tidsbruks- og levekårsundersøkelser er det anslått at den uformelle omsorgen fortsatt utgjorde om lag 100.000 årsverk ved årtusenskiftet (Rønning m fl 2009). Den har ut fra disse undersøkelsene holdt seg noenlunde stabil på om lag samme nivå de siste tiårene, men med en mindre nedgang fra 1990 til 2000. Nedgangen kan forklares med effekten av ansvarsreformen, som satte standarden for det offentlige tjenestetilbudet til personer med funksjonsnedsettelse enten de kom fra institusjon eller eget hjem. De fleste nye brukergrupper kommunen har fått, har først og fremst kommet «hjemmefra» (Brevik 2010), og dels hatt svært mangelfulle tilbud eller omfattende familieomsorg.

4.2.5 Dagens tjenester – noen nøkkeltall

De kommunale omsorgstjenestene hadde i 2009 vel 265.000 tjenestemottakere, hvorav 175.000 mottok hjemmesykepleie og praktisk bistand i eget hjem eller omsorgsbolig, 35.000 hadde langtidsopphold og vel 9.000 tidsbegrenset opphold i sykehjem/institusjon, mens 46.000 mottok andre hjemmetjenester.

To av tre tjenestemottakere var kvinner. Mer enn hver tredje mottaker var under pensjonsalder, en av fem var under 50 år og en av tjue under 18 år. Nær halvparten av de som mottok hjemmetjenester bodde alene. Nesten 50.000 bodde i omsorgsbolig (Gabrielsen m fl 2010)

Omsorgstjenestene utgjør om lag 1/3 av den kommunale virksomhet, og hadde i 2009 et samlet budsjett på 75 mrd kr. Litt over halvparten av ressursene benyttes til hjemmetjenester og aktivitetstilbud, mens litt under halvparten går til drift av sykehjem og andre institusjonstilbud.

Samme år ble det utført mer enn 123.000 årsverk i de kommunale omsorgstjenestene. Av dette ble vel 2/3 utført av medarbeidere med helse- og sosialfaglig utdanning fra høgskole eller videregående skole.

Figur 4.1 Årsverk i kommunene, etter område. Prosent. 2010

Figur 4.1 Årsverk i kommunene, etter område. Prosent. 2010

Kilde: SSB Se http://www.ssb.no/komregsys/

4.2.6 Utviklingstrekk

Hovedtrekkene i omsorgstjenestenes utvikling har vært

  • Fra familieomsorg til offentlige tjenester

  • Fra institusjon til hjemmetjenester

  • Fra velferdsstat til velferdskommune

Figur 4.2 Prosent av årsverk i pleie- og omsorgssektoren, fordelt etter institusjon og åpen omsorg. 1987-2007

Figur 4.2 Prosent av årsverk i pleie- og omsorgssektoren, fordelt etter institusjon og åpen omsorg. 1987-2007

Kilde: Ivar Brevik, NIBR 2010

Disse utviklingstrekkene har bidratt til å gi tjenestene retning de siste tiårene (St meld nr 25(2005-2006); Barstad 2006):

1. Desentralisering

Fra fylke og stat til kommune: En rekke oppgaver og ansvarsområder er overført til kommunalt forvaltningsnivå.

2. Integrering

Fra særomsorg til fellesløsninger: Nedbygging av segregert særomsorg til fordel for integrerte tjenestetilbud uavhengig av alder, diagnose eller funksjonshemming

3. Avinstitusjonalisering

Fra institusjon til hjemmetjenester: Grensene mellom alders- og sykehjem og omsorgsboliger med hjemmetjenester viskes ut og ulike fagtradisjoner i den kommunale helse- og sosialtjenesten smelter sammen.

Om disse utviklingstrekkene skal fortsette, og om de lar seg kombinere med mulige nye trender, blir viktige spørsmål ved utformingen av framtidas tjenestetilbud. Noen av de tydeligste nyere utviklingstrekk kan i denne sammenheng være:

4. Internasjonalisering

Fra lokal til internasjonal arena: Internasjonale standarder og avtaler som muliggjør «den grenseløse omsorgen» der både tilbydere, brukere og personell beveger seg over kommunegrenser og landegrenser.

5. Kommersialisering

Fra offentlig til privat tjenesteproduksjon: Private leverandører, konkurranseutsetting, fritt kundevalg og delvis privat finansiering.

Mye avhenger av hvilken styrke de ulike utviklingstrekkene opptrer med. Foreløpig ser det ut til at kommunene planlegger å fortsette i samme retning og bygge ut hjemmetjenester og dagtilbud, fornye sykehjemmene og bruke dem mer intensivt, og at de er klare for å ta på seg ytterligere ansvar for nye brukergrupper i tråd med statlig initierte reformer (Disch og Vetvik 2009)

4.3 Begrepet omsorg

Omsorg er et sentralt begrep i utvalgets mandat. Det blir nå brukt i så mange sammenhenger og til så mange formål, at det er blitt overbelastet og risikerer å bli tømt for innhold. Brukt på offentlige tjenestetilbud kan omsorgsrelasjonen preges av et makt – avmakts forhold, der velferdsstaten og tjenesteyterne har definisjonsmakten og lett framstår som både ‘moderlige’ og formynderske, mens den enkelte inviteres til å innta en passiv rolle som mottaker eller forbruker. Utvalget så derfor gjerne i utgangspunktet at vi kunne finne eller skape nye ord og begreper som erstattet omsorgsbegrepet i mange av de sammenhengene det nå blir brukt eller misbrukt, og som var mer robust i møte med framtidas utfordringer og nye generasjoner brukere. I første omgang har utvalget valgt å forsøke å komme til rette med begrepet og gjøre avgrensninger i bruken av det.

4.3.1 Omsorg i offentlige dokument

Utvalget har først sett nærmere på hvordan regjeringen selv bruker omsorgsbegrepet i sentrale dokument. Rettslig er omsorgsbegrepet benyttet både i kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven, og barneverntjenesteloven, både som betegnelse på ulike tjenestetilbud og måten disse skal gis på. I helsepersonellovens § 4 står det:

«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig»

Kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenestene understreker også at offentlige omsorgstjenester både skal ha et innhold som dekker den enkeltes grunnleggende behov, og gis på en måte som viser «respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel». Omsorg handler altså både om handling og holdning, innhold og verdier.

I St meld nr 25 (2005-2006) Mestring, muligheter og mening – Framtidas omsorgsutfordringer brukes omsorgstjeneste som en samlebetegnelse for ulike former for hjemmetjenester, hjemmesykepleie, støttekontakt, dagaktivitetstilbud, avlastning, omsorgsboliger, aldershjem og sykehjem, med støtte fra den øvrige kommunale helse- og sosialtjenesten. Dette er synonymt med begrepet pleie- og omsorgstjeneste som brukes i offentlig statistikk og i de kommunale regnskapsforskriftene.

Stortingsmeldingen om framtidas omsorgsutfordringer har innført begrepet «Aktiv omsorg» for å fylle det med mer aktivt innhold i tråd med sosialtjenestelovens formål om å «bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre» (Sosialtjenestelovens §1-1). Dette innbærer både at tjenestetilbudet får et noe annet innhold og en annen og mer aktiv profil som utnytter den enkeltes egne ressurser og mestringsevne, og gir den enkelte bruker større ansvar for og innflytelse over utformingen av tjenestetilbudet.

Boks 4.1 Omsorg

«Omsorgsbegrepet kan ha flere dimensjoner. I tillegg til å beskrive selve arbeidet som blir utført, står begrepet for et ideal, en intensjon om å ha omtanke for og sørge for en annen. Omsorgsbegrepet omfatter både den hjelpen som blir gitt, måten den blir gitt på og relasjonen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Et omsorgsfylt utført arbeid er handlinger som er utført på en kompetent og faglig kyndig måte. Samtidig handler omsorg om å være «andreorientert», tilstede, bry seg om, forstå, vise medfølelse, ømhet og respekt – alt dette omsatt i praksis. Omsorg består både av arbeid og omtanke, og inneholder spenninger som av og til framstår som etiske dilemma for profesjonelle omsorgsutøvere. Selv om omsorg kan være vanskelig å definere, er det et begrep som har en felles kjerne i hverdagslivet. Omsorg er både en handling og en kvalitet ved denne handlingen. Kvalitativt gode tjenester må derfor formidle omsorg både gjennom handling og holdning.»

St meld nr 25 (2005-2006)

I St meld nr 28 (1999-2000) Innhald og kvalitet i omsorgstenestene – Omsorg 2000, blir det understreket at omsorgsbegrepet inneholder flere dimensjoner og sider og sier noe om:

  • arbeidet som blir gjort

  • relasjonen mellom de involverte partene

  • kvaliteten på det utførte arbeidet

Omsorg kan ikke reduseres til rene instrumentelle oppgaver, men handler om et møte mellom mennesker, der både grunnleggende verdier og kyndighet blir satt på prøve.

4.3.2 Omsorgens doble natur

Å gi og bli gitt omsorg, har stor kulturell og sosial betydning i alle samfunn og kulturer, selv om den kan ta ulike former og gi seg ulike uttrykk og språk (Leininger 1997).

Til forskjell fra det engelske «care» er det norske ordet omsorg bare et substantiv, mens «care» også er verb som kan bety både å ta seg av, ta hånd om, pleie/stelle, være interessert i, ha omsut eller bekymre seg for, ta vare på og bry seg om. Omsorg er også i slekt med det tyske ordet «die Sorge» med verbet «sorgen» som både kan bety å være bekymret eller urolig for og å sørge for.

På flere språk er det altså ord som både beskriver en empatisk holdning og aktiv handling i mellommenneskelige relasjoner. (Nøhr 1993; Guttu 1993; Kirkeby 2001). At omsorg både er praktiske handlinger og kvaliteter ved disse handlingene, beskrives ofte som omsorgens doble natur. Det følelsesmessige aspektet er en viktig side ved kvaliteten. Omsorg er både praktiske handlinger, omtanke og følelsesmessig engasjement (Szebehely 1996). Begrepet fanger dermed både hva som gjøres, relasjonen mellom partene og kvaliteten på det utførte arbeidet. Omsorg består både av et manuelt, mentalt og emosjonelt arbeid,og det går det an å skille mellom omsorgens relasjonelle, moralske og praktiske aspekter (Martinsen 2003).

Fire omsorgssystemer

Det er vanlig å skille mellom fire typer omsorgssystemer: det uformelle (familie, slekt, nærmiljø), det frivillige (f eks kristne og humanitære organisasjoner), det kommersielle (fortjenestebaserte bedrifter og institusjoner) og det offentlige omsorgssystemet (stat og kommune). De er ikke strengt atskilt fra hverandre, men har utviklet seg i samarbeid og fungerer overlappende. Samtidig uttrykker de en historisk utvikling der hovedvekten tidligere lå på slekt og familie, men der kirke og frivillige organisasjoner kom til og la grunnlaget for det som etter hvert er blitt et ansvar for velferdsstat og offentlig sektor i vår del av Europa. Kirken og de humanitære organisasjonene har bygd institusjoner og drevet helse- og sosialarbeid i ulike former, og historisk sett vært viktige entreprenører og initiativtakere på et felt som senere langt på vei har blitt tatt over av offentlig sektor. I mange tilfeller var dette også intensjonen til grunnleggerne (Sivesind 2007).

I Norge fungerer disse systemene ved siden av hverandre. Målt i utførte årsverk ble både det uformelle omsorgssystemet og de kommunale pleie- og omsorgstjenestene ved årtusenskiftet anslått å være på om lag samme størrelse (hver på ca 100.000 årsverk) (Rønning 2009; St meld nr 25 (2005-2006)). Samtidig leier enkelte kommuner inn frivillige organisasjoner og private bedrifter til å utføre en del av sine oppgaver. I Norge er denne andelen forholdsvis liten, og utgjør bare om lag 5 % av utførte årsverk i de kommunale tjenestene, hvorav det meste utføres av frivillige organisasjoner (Sivesind 2008). I tillegg er det et lite marked for helt private supplerende tjenester.

4.3.3 Omsorgskritikken

Kritikken mot bruk av omsorgsbegrepet har kommet fra flere kanter. På den ene siden er det for det første de som synes dette begrepet fortsatt smaker av fattigforsorg og veldedighet, og har lite med velferdsstatens rettighetstenkning, solidaritet og fellesskapsløsninger å gjøre. For det andre er det mange som heller vil ha service og assistanse, og som vil ha seg frabedt omsorgens ‘klamme moderlige hånd.’ På den andre siden er det de som forsvarer omsorgsbegrepet mot ren instrumentalisme, og mener det ikke lenger kan være omsorg når den standardiseres eller blir en vare på et marked.

Fra forsorg til omsorg

Da Lov om sosial omsorg kom for snart 50 år siden, innebar den på flere måter et endelig brudd med legd og fattigforsorg. Det nye velferds-Norge skulle bygges på at alle skulle bidra med det de kunne, og ha like rettigheter i forhold til fellesskapet, ut fra prinsippet «Gjør din plikt – krev din rett». Loven brøt med restene av en lovgivning som la ansvaret for eldreomsorg og for de som ikke kunne dra omsorg for seg selv på familien. Dette ble sett på som et offentlig ansvar og en del av samfunnets sosialpolitikk (Seip 1994; NOU 2001:22).

Selv om omsorg fortsatt hadde smak av forsorg og kunne assosieres med fattigdom, urettferdighet og avhengighet, er det interessant å se at omsorgsbegrepet overlevde denne endringen, og at det ble aksept for at omsorg var et offentlig og kommunalt ansvar som kunne utføres av kommunalt ansatte pleiere, hjemmehjelpere, husmorvikarer, hjemmesykepleiere, sosionomer og annet helse- og sosialpersonell. Ved å koble sammen sosial og omsorg, ble omsorgsbegrepet en del av den moderne sosialpolitikken, som skulle gi hjelp til selvhjelp og bidra til å gi den enkelte større trygghet og frihet, både materielt, sosialt og helsemessig.

Mens sosialpolitikk og Sosialdepartement nå har forsvunnet ut til fordel for helsepolitikk, Helse- og omsorgsdepartement og Helsedirektorat, ser omsorgsbegrepet ut til å vinne ytterligere terreng og dukke opp i stadig nye ordkombinasjoner, og til og med blitt en del av navnet på et departement. Dette resulterer i at kommunene i stedet for helse- og sosialetat og helse- og sosialplaner, organiserer helse- og omsorgstjenester og legger helse- og omsorgsplaner.

Det preger nok innholdet i omsorgsbegrepet at det nå knyttes mest til helse og mindre til sosial. Mange har advart mot at disse tjenestene gjennom en slik utvikling medikaliseres og mister noe sin helhetlige tilnærming til det enkelte menneske, dets materielle omgivelser og sosiale nettverk. I den kommunale helse- og sosialtjenesten er det nå først og fremst hjemmesykepleien som vokser, mens de øvrige mer praktiske og sosialt orienterte hjemmetjenestene har trangere kår:

«Det er grunn til å reise spørsmål om norsk pleie- og omsorgstjeneste er i ferd med å forlate den forebyggende strategien med tidlig intervensjon etter dansk modell. Går utviklingen mer og mer i retning av en behandlingsstrategi som konsentrerer seg om «de som trenger det mest», slik utviklingen har vært i Sverige? Stagnasjon i tallet på eldre brukere, lavere tilgjengelighet, mer intensiv drift i sykehjem, redusert bruk av praktisk bistand og betydelig vekst i hjemmesykepleievirksomhet, kan være indikasjoner på en slik utvikling. Og en kan reise spørsmål om i hvor stor grad det har funnet sted en medikalisering av hjemmetjenestene for eldre på bekostning av forebygging, sosial og praktisk bistand?» (Brevik 2010).

I boka «Omsorg som vare?» skriver professor Rolf Rønning at den effektivitetsforståelsen som brer seg i den kommunale eldreomsorgen bygger på en instrumentell rasjonalitet som ikke tar hensyn til omsorgens karakter og innhold. Han kritiserer standardisering og beslutningsprosesser som foregår langt over hodene på de som gir og mottar hjelp. Etter hans syn må omsorg forstås som menneskelig samhandling. Behandles omsorg som vare, går vesentlige deler av innholdet går tapt:

«Det hjelper ikke for den enkelte at en sitter der nyvasket og bakteriefri hvis en har opplevd prosessen som en krenkelse» (Rønning 2004).

Han beskriver mange av hjemmetjenestens hjelpere som «en motstandsbevegelse» som tar ansvar for å gi bedre hjelp enn instruksen og det tildelte timetallet egentlig tillater, og hevder at det foregår en kamp om omsorgens sjel i norske kommuner:

«Det foregår en kamp i hjemmetjenesten om omsorgens sjel. Det er en dragkamp mellom en tradisjonell omsorgsforståelse som ser omsorgstjenester som unike i den forstand at de blir til i møte mellom bruker og hjelper, at de springer ut av en sosial relasjon og ikke kan forhåndsdefineres. Mot dette står sterke krefter som fokuserer på kostnadseffektivitet, og som med utgangspunkt i en markedstenkning ser omsorg som en vare som kan forhåndsdefineres og prisfastsettes» (Rønning 2004).

Omsorg eller service

På den andre siden står tjenestemottakere som egentlig bare vil ha det instrumentelt, enten de bare trenger litt praktisk bistand eller omfattende assistanse. De vil ha seg frabedt det som omtales som omsorgens mer følelsesmessige aspekter, og har ikke noe ønske om å involvere seg i eller å bygge en relasjon til den som yter slik assistanse eller gå inn i et avhengighetsforhold til tjenesteapparatet. De vil bare ha en profesjonell og ikke en personlig relasjon. De vil ikke bli utsatt for «moderlig omsorg», når de bare trenger praktisk eller personlig assistanse. De ønsker å styre sitt eget liv og leve mest mulig uavhengig og selvstendig til tross for sykdom, problemer eller funksjonstap.

Godt organiserte mennesker med nedsatt funksjonsevne utgjør fortroppen i denne utviklingen i Norge. Det kan forventes at nye generasjoner seniorer i økende grad vil følge i deres fotspor, og gjennom nye brukerstyrte eier- og driftsformer skaffe seg mer direkte styring og innflytelse over tjenestetilbudet. Trolig ligger det også i dette en større aksept for å ta i bruk teknologi, for å kunne mestre eget liv, uten å være avhengig av å ha personell rundt seg på heldøgns basis.

Etter at brukerstyrt personlig assistanse ble innført og lovfestet i sosialtjenesteloven ved årtusenskiftet, utarbeidet Helsedirektoratet en veileder til Kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenestene som understreker at når lovginingen «har begynt å bruke begreper som brukerstyring og assistanse i stedet for bare pleie og omsorg, avspeiler det den utviklingen vi har hatt i synet på forholdet mellom de som gir og de som mottar hjelp»:

«Dette kan oppsummeres i ordbruk som: Selvstendighet, styring av eget liv, egenomsorg og sosiale behov, som fellesskap og aktivitet. Yngre mennesker med funksjonsnedsettelser oppfatter ordbruk som «pleie og omsorg», som passivt, en kontekst der en bare mottar noe fra andre og ikke styrer og yter selv. Mange ønsker derfor å bruke ord som service og assistanse. I denne veilederen vil vi i tillegg til pleie og omsorg også bruke ordene service, assistanse eller praktisk bistand som anvendes i sosialtjenesteloven» (Helsedirektoratet 2004).

Hjemmetjenestene dekker i dag alle aldersgrupper og gir tjenestetilbud til mennesker gjennom hele livsløpet. Tjenestemottakerne er derfor svært ulike, alt fra et barn med alvorlig hjerneskade, en industriarbeider med utviklingshemming som tidligere bodde på institusjon, en hjerneslagpasient på opptrening, en eldre kvinne med Alzheimer som bor hjemme hos sin ektefelle, til en eldre enkemann som trenger å lære seg litt husstell.

Dette er mennesker med svært forskjellige behov:

«Det er difor viktig at tenestene tek utgangspunkt i det behovet den enkelte har. Dei må ha som mål å dekkje omsorgsbehova til dei mottakarane som ønskjer og treng noko meir enn instrumentelle tenester, samstundes som det må bli respektert at andre mottakarar vil ha omsorg med eit servicepreg» (St meld nr 28 (1999-2000)).

Løsningen er derfor kanskje å la omsorg gå inn som et av mange begreper for å beskrive tjenestetilbudet til den enkelte.

4.3.4 Noen avklaringer

Utvalget deler mange av disse kritiske synspunktene på omsorgsbegrepet:

  • Omsorg smaker fortsatt litt av tidligere tiders veldedighet, forsorg og paternalisme, selv om begrepet nå har fått en god klang av solidaritet, fellesskap og rettferdighet i velferds-Norge. Det går imidlertid klare historiske linjer fra fattighus til alders- og sykehjem og fra legdeordninger og privat forpleining til dagens hjemmetjenesteordninger.

  • Begrepet omsorg inviterer til en for passiv og avhengighetsskapende mottakerrolle, som er lite tilpasset de krav vi må stille for å møte framtidas utfordringer. Det nye begrepet «Aktiv omsorg» som er innført med Omsorgsplan 2015, løser ikke dette problemet fullt ut, selv om det bøter noe på det.

  • Alvorlig er det at omsorgstjenestene i større grad enn tidligere knyttes mer ensidig opp mot sykdom, diagnoser og helsepolitikk, og mister noe av sin egenart: Omsorgen for hele mennesket og dets fysiske, materielle, sosiale og kulturelle omgivelser. Tidlig intervensjon og oppsøkende og forebyggende virksomhet har tidligere satt sitt preg på dette arbeidet, og dette bør bringes sterkere tilbake.

På mange måter ville det på denne bakgrunn vært ønskelig å finne et helt nytt ord som kunne erstatte omsorgsbegrepet som fellesbetegnelse på offentlige tjenestetilbud, og som kunne skape andre forventninger til aktiv deltakelse og helhetlig tilnærming i møtet med framtidas utfordringer.

I mangel på et slikt begrep, velger utvalget i noen sammenhenger å bruke flere og mer spesifikke begreper for å beskrive ulike behov og tjenestetilbud. Ofte kan det være riktigere å bruke ord som praktisk bistand, assistanse, pleie, behandling og tiltak for å beskrive det konkrete innholdet i det som ofte kalles omsorgstjenester.

På den andre siden blir det viktig å holde fast på omsorg som et allment begrep som både er praktisk handling i møte mellom mennesker, og bygger på noen av de mest grunnleggende verdier i vår kultur. Omsorg er noe alle mennesker er avhengig av, og som alle mennesker kan gi, enten det skjer i familien, i uformelle sosiale sammenhenger eller som en del av fellesskapets velferdsordninger. På denne måten bør vi ha en vid forståelse av omsorgsbegrepet.

Det har sin styrke i å uttrykke noe allment, som bør prege mellommenneskelige relasjoner, både i handling og holdning. Det springer på den måten ut av det mer uformelle omsorgssystemet, knyttet til familie, slekt, venner, nærmiljø.

Noen mener at omsorgen mister sin sjel når dette blir organisert i offentlig regi eller som veldedig eller kommersiell virksomhet, og at den blir sperret inne av systemer, regelverk og anbudsordninger. Så snart omsorg benyttes i en organisert sammenheng, trer omsorgsbegrepets tvetydighet tydeligere fram (Jensen m fl 1990). Utvalget kan se at måten dette organiseres på kan gi ulike vilkår for den genuine omsorg, og ofte framstår tvetydig fordi andre interesser spiller inn. Av og til blir derfor omsorg til mer på tross av, enn på grunn av hvordan tjenesten er organisert, nettopp fordi det er den mellommenneskelige relasjonen som ofte er avgjørende.

Utvalget vil tilstrebe at bruken av omsorgsbegrepet i ulike sammenstillinger har dette mellommenneskelige og relasjonelle som sin forutsetning. Det gir i dette perspektiv lite mening å bruke begrep som omsorgsteknologi, omsorgsboliger og omsorgsdepartement. På den bakgrunn velger utvalget å bruke begrepet velferdsteknologi istedenfor omsorgsteknologi, og vil arbeide med å finne nye begrep på dagens omsorgsboliger. Det betyr ikke at omsorg kan sees uavhengig av teknologi eller arkitektur. Både hjelpemidler og omgivelser har avgjørende betydning for god omsorgsutøvelse.

Utvalget tilrår derfor at det offentlige Norge forsøker å unngå å bruke omsorgsbegrepet som navn på organisasjoner, lovgivning, bygninger og tilskuddsordninger. Det lover som oftest mer enn det holder, og fungerer dårlig på lang sikt. I mange sammenhenger kan det etter utvalgets oppfatning også være mest hensiktsmessig å bruke begrepet helse- og sosialtjenester som samlebegrep på de tjenestene som gis av helse- og sosialpersonell, enten de arbeider i offentlig sektor, ideelle organisasjoner eller private bedrifter, mens omsorg knyttes tettere til den uformelle omsorgen som gis av venner, familie og nærmiljø.

Det betyr ikke at omsorg ikke kan utøves innenfor mer organiserte og institusjonelle rammer i regi av både frivillige organisasjoner, private virksomheter og offentlig sektor. Det gir derfor også mening å snakke om omsorgsarbeid og omsorgstjenester som en viktig del av velferdsstatens fellesskapsløsninger. I forhold til morgendagens utfordringer, blir det imidlertid av avgjørende betydning at omsorgen ikke organiseres ut av – men inn mot familie og sivilsamfunn. Den skal være en integrert del av nærmiljø og lokalsamfunn.

4.4 Innovasjon

En måte å beskrive innovasjonsbegrepet på, kan være å si at (Jensen m fl 2008) innovasjon er:

  • Kjent eller ny viten kombinert på en ny måte eller brukt i en ny sammenheng

  • Ideer omsatt til en bedre praksis som skaper merverdi

  • Driftig, dristig og eksperimenterende i formen

  • En måte å forholde seg til oppgaver på – en kultur

  • En prosess der resultatet ikke er kjent på forhånd

Innovasjon er alltid eksperimenterende, og forutsetter risikovillighet. Innovasjon er ikke å lete etter beste praksis, men hele tiden hva som kan bli en bedre neste praksis. Det er et begrep for forandring, men bare en forandring som skaper merverdi ut fra det virksomheten har som formål.

Innovasjoner kan klassifiseres etter hvor omfattende de er, og i hvilken grad de er i stand til å påvirke økonomiske forhold eller andre former for merverdi (sosial eller kulturell). Innovasjoner kan splittes i to typer, etter hvor omfattende virkninger de har i den virksomhet de opptrer. Radikale innovasjoner innebærer noe helt nytt, mens inkrementelle innovasjoner er små skrittvise forbedringer i virksomheten. Inkrementelle innovasjoner skjer kontinuerlig og er den vanligste formen for innovasjon. Den har stor betydning for den enkelte virksomhet, og verdiene av slike innovasjoner er ofte undervurdert.

Innovasjonsbegrepet benyttes først når løsningen i form av nye tjenester og produkter er tatt i bruk eller implementert.

4.4.1 Innovasjon i offentlig sektor

Det er forskjeller mellom innovasjon i privat og offentlig sektor. Innovasjoner har likevel det til felles at samspill mellom ulike aktører skaper grunnlag for utviklingen av ny kunnskap, som kan omsettes til nye produkter, tjenester eller arbeidsmetoder. Evnen til å ta i bruk ny kunnskap er det avgjørende. Jo bedre de offentlige aktørene er til å skape nettverk som gir dem tilgang til ulike partnere, kunnskap og kompetanse, jo større er mulighetene for å lykkes. Dette betyr at innovasjonspolitikk innebærer å utvikle en lærende offentlig sektor.

Innovasjon er en av nøklene til å løse de utfordringene norske helse- og sosialtjenester står ovenfor i tida framover. I Innovasjonsmeldingen (St meld nr 7 (2008-2009)) er innovasjon i offentlig sektor framhevet som et viktig satsingsområde. Målet er en offentlig sektor preget av kvalitet, tilgjengelighet og økonomisk effektivitet samtidig som den er fleksibel nok til å kunne endre seg i takt med nye utfordringer og endrede behov.

Forbedringer kan være både vanskelige og smertefulle å gjennomføre. Mange virksomheter kan derfor ha en innebygd motstand mot forandring. Ofte er endringsarbeid forbundet med konflikter mellom det nye og ukjente og det gamle og trygge. Rotfestede tankemåter, arbeidsrutiner og i noen tilfeller egeninteresser, utgjør gjerne en selvstendig kraft som gjør det vanskelig å gjennomføre endringer. Forbedringsarbeid krever både menneskelige og økonomiske ressurser og innebærer risiko for å mislykkes.

En virksomhet trenger ofte et visst press for å innovere. I et marked vil konkurranse etablere et press på eksisterende virksomheter som gjør at de ikke kan skjerme seg for krav om stadig å forbedre det de holder på med. I offentlig sektor innebærer demokratiske valg og politiske prosesser krav til omstilling og store endringer, som tvinger offentlige organisasjoner til å tenke nytt. Her kan kravene fra innbyggerne om bedre tjenester og behovet for å utnytte fellesskapets begrensede ressurser best mulig, være viktige drivkrefter for innovasjon.

Hvordan en virksomhet er organisert kan være avgjørende for dens innovative kapasitet. Organiseringen setter rammer for læring og for mulighetene til å kople ulik kompetanse internt med kompetanse utenfra. Samtidig er en kommune ikke bare et forvaltningsorgan, men også et lokalsamfunn. Ved systematisk å koble på brukere, frivillige organisasjoner og næringsliv kan kommunen dra veksel på ekstern kunnskap og kompetanse, og finne nye løsninger på utfordringer sammen med aktører i sivilsamfunnet.

Høsten 2010 ble det gjennomført en nordisk pilotundersøkelse om innovasjonsaktivitet i offentlig sektor med spørreskjema til kommuner, fylkeskommuner og statlige etater (SSB 2011). En høy andel av offentlige etater og virksomheter rapporterer at de driver innovasjonsarbeid. Studien finner at innovasjon for å møte sosiale utfordringer scorer lavere i Norge enn i de øvrige nordiske land. Samtidig svarer kommunene i Norge at innovasjonsaktiviteter i større grad skjer i administrasjonen enn i de virksomheter som direkte står overfor sosiale utfordringer.

Utvalget vil peke på at resultatene fra undersøkelsen styrker behovet for mer direkte innovasjonsaktivitet i selve tjenestene. Samtidig viser utvalget til at de øvrige nordiske land i langt større grad benytter innovasjon for å løse sosiale utfordringer, og at det derfor bør være rom for å satse mer på innovasjon i omsorgsfeltet. Utvalget har på den bakgrunn hentet ideer og eksempler fra våre naboland, og valgt å presentere noen av dem i utredningen.

4.4.2 Den innovative kommune

Å legge til rette for næringsutvikling og innovasjon har lang tradisjon i kommunesektoren. Da Formannskapsloven av 1837 etablerte kommunene som egen institusjon kunne de befatte seg med enhver virksomhet som ikke etter lov var tillagt andre offentlige organer. En svært begrenset statlig virksomhet ga mulighet for omfattende lokale initiativ, og ikke minst tok kommunene ansvaret for lokal samfunnsutvikling (Rønning og Teigen 2007).

Kommunene har stått sterkt i Norge, og har vokst fram i spenningsfeltet mellom avledet statsmakt og lokalt selvstyre. Etter hvert som kommunenes rolle som velferdsprodusent er blitt dominerende, har imidlertid oppgavene som lokalsamfunnsutvikler kommet mer i bakgrunnen. Maktutredningen gir en pessimistisk beskrivelse av denne utviklingen:

«Omformingen av velferdsstaten har stor innvirkning på det lokale handlingsrommet og er nært knyttet til utviklingen av kommunene og lokaldemokratiet. Det kommunale selvstyret har mistet mye av sitt innhold gjennom kombinasjonen av rettighetslover, statlige pålegg og budsjettknapphet» (NOU 2003:19).

For evnen til innovasjon og utvikling vil det være av avgjørende betydning om kommunene mer og mer blir et forvaltningsorgan for gjennomføringen av velferdsstatens mange oppgaver, eller et forvaltningsnivå der det lokale selvstyret fortsatt står i forgrunnen.

En rapport utarbeidet på oppdrag fra Kommunal- og regionaldepartementet tyder på at økningen i lovbestemte individuelle rettigheter og kommunale plikter snevrer inn kommunenes handlingsrom. Det blir færre muligheter for lokale tilpasninger, lokalpolitiske prioriteringer og innovative løsninger på de store utfordringene kommunesektoren står overfor (Difi 2010). Samtidig er kommunene blitt komplekse organisasjoner med mange ulike roller. Kommunen er både myndighetsutøver, forvalter, lokalsamfunnsutvikler og tjenesteleverandør. I det daglige arbeidet er det drift av de mange oppgavene som preger virksomheten. Innovasjon må settes inn i denne konteksten, og organisering av innovasjonsarbeidet må vurderes lokalt, ut fra struktur, ressurser og behovet for å løse problemer.

Det foregår mye godt utviklingsarbeid i norske kommuner. Det er når de offentlige oppgavene krever helt nye arbeidsprosesser og løsninger med flere aktører involvert at tradisjonelt utviklingsarbeid ikke er tilstrekkelig. I slike tilfeller kan innovative løsninger bidra til å møte utfordringene. Offentlig sektor generelt og kommunene spesielt står overfor store oppgaver som skaper behov for fornyelse og innovasjon. Befolkningens alderssammensetning vil sette offentlig sektor under betydelig press for å levere flere og bedre offentlige ytelser innenfor de gitte økonomiske rammer. Samtidig har innbyggerne forventninger om stadig nye og mer sammensatte og individualiserte tilbud (Frankelins og Utbult 2009).

Økte krav til det kommunale tjenestetilbudet har ført til større oppmerksomhet rundt hvordan innovasjon kan utnyttes og foregå i offentlig sektor. Det er imidlertid ikke grunn til å tro at innovasjon foregår mye annerledes innenfor offentlig sektor enn i privat sektor. Likevel er det nok tilfelle at offentlig sektor i sin innovasjonsaktivitet står ovenfor en del andre hemmende og fremmende faktorer enn i kommersielle virksomheter. Å identifisere og fjerne barrierer og bygge opp under de faktorene som stimulerer til innovasjon er derfor like nødvendig i offentlig sektor som det er for privat sektor.

Boks 4.2 Innovasjonsalliansen

I 2010 etablerte KS en innovasjonsallianse for kommunesektoren. Alliansen består av kommuner og fylkeskommuner, men også av personer fra andre deler av samfunnslivet: næringsliv, frivillige organisasjoner og departementer. Innovasjonsalliansen har flere oppgaver. Den setter på dagsorden hva som er drivere for innovasjon i kommunesektoren, skaper debatt om hva som er løsningene på driverne/utfordringene, bidrar til at det produseres kunnskap og synliggjør gode eksempler på nyskaping i kommunesektoren.

4.4.3 Innovasjonsressurser i kommunen

Det er avgjørende for innovasjonsprosessene at det skapes et holdningsmessig og økonomisk rom som gjør det legitimt å drive med innovasjon i kommunen. For å fremme den innovative kapasiteten og skape en kultur for innovasjon er en helt avhengig av politisk og administrativ forankring. Innovasjon må oppfattes som et virkemiddel for å løse de utfordringene og problemene som er identifisert, ikke som en tidkrevende prosess med usikkert utfall.

Det er sterke drivere for innovasjon i offentlig sektor: Det er konkurranse om det politiske lederskapet og det er mange utviklingsorienterte offentlige ledere. Det er medarbeidere med stort engasjement og høy faglig dyktighet og det er høy grad av tillit mellom arbeidsgivere og arbeidstakere. Og det er levende lokalsamfunn med borgere, brukere og private parter som er velutdannede, kompetente og aktive. Dette er hovedressursene for innovasjon og utvikling i kommunene.

Det er ikke slik at kommunens tradisjonelle systemer og rutiner må vrakes for å gi rom for innovasjonsprosesser. Budsjettarbeidet og kommuneplanen kan for eksempel være egnede verktøy for politisk og administrativ forankring av gode innovasjonsprosesser. Innovasjon i kommunen må bygges på systematisk arbeid og det er en fordel om det utarbeides en overordnet strategi for kommunen som inneholder en klar plan for hva man ønsker å oppnå, hvorfor og med hvilke virkemidler.

I kommuneplanens samfunnsdel skal det beskrives i hvilken retning kommunen skal utvikles, hvilke områder det skal satses på, hvilke problemområder som er kritiske for kommunen og det skal utarbeides strategier for kommunens langsiktige arbeid. Plan- og bygningsloven pålegger kommunene å involvere innbyggere, frivillige organisasjoner, sivilsamfunnet og næringsliv i kommuneplanarbeidet. Kommuneplanen skal etterfølges av kommunedelplaner, temaplaner og handlingsprogram. Det er nærliggende å tenke seg at konkretisering av områder som egner seg for innovasjon bør legges inn i disse planene.

4.4.4 Innovasjonsbarrierer i kommunen

For å skape kultur for innovasjon må det ikke bare settes søkelys på hva som skal til for å lykkes med innovasjon, det må også settes fokus på hva som er barrierer for innovasjon.

I noen grad skyldes fravær av innovasjon i norske kommuner rammene for kommunens virksomhet. Det kan argumenteres for at kommunenes rammer ikke legger til rette for gode læringsarenaer eller organisatorisk fleksibilitet og handlefrihet, faktorer som er viktige for å fremme innovasjon.

Kommunene har strenge krav til økonomistyring og forvaltning. Inntektene kommunen disponerer er i hovedsak skatteinntekter, statlige overføringer av frie inntekter og øremerkede midler. Midlene er i stor grad bundet opp gjennom statens styring av prioriterte politiske områder og satsinger.

I innovasjonssammenheng kan en av barrierene også være utviklingen i bruk av statlige forskrifter, veiledninger og planer innenfor helse og omsorgstjenestene i kommunene. Mens antall rundskriv har holdt seg på om lag samme nivå, har antallet veiledninger og planer disse tjenestene må forholde seg til økt betydelig de siste årene.

Hvordan tjenestene i kommunen organiseres er opp til kommunene selv å avgjøre, for eksempel om de velger å organisere tjenestene gjennom sykehjem, omsorgsboliger eller hjemmebasert omsorg. Veiledere er imidlertid ofte rettet mot fagpersonalet og den konkrete utøvelsen av tjenesten. Helsedirektoratets veiledere er kjennetegnet av detaljerte beskrivelser og oppskrifter for god praksis. Det er naturlig at fagfolk søker hjelp og støtte i sitt arbeid gjennom slike autoriserte dokumenter på noen områder. Imidlertid bør det settes spørsmålstegn ved om veiledningene hemmer eller fremmer selvstendig og god fagutøvelse og muligheten for å finne innovative nye løsninger.

En kultur preget av regelstyring og profesjonstenkning kan hindre utvikling av en innovasjonskultur. Innovasjon har en driftig, dristig og eksperimenterende form og kan lett oppfattes som et lite egnet virkemiddel i en kommune som bare fokuserer på forvaltning og myndighetsutøvelse. Å skape en kultur som gir rom for prøving og feiling er en utfordring for kommunen. Det er derfor nødvendig å analysere hvilke områder som egner seg for innovasjon.

Risiko er et sentralt element i arbeidet med innovasjon. Prøving og feiling er kjennetegn ved all innovasjon, men en innovasjonskultur med rom for å eksperimentere kan av enkelte bli oppfattet som misbruk av kommunens økonomiske midler/ressurser. For å iverksette og lykkes med innovasjonsarbeid er det helt sentralt at kommunen har en politisk og administrativ ledelse som vet at kreativitet og innovasjon ikke kan detaljstyres, og som tør å bruke tid på å omsette nye ideer til bedre «neste praksis».

4.4.5 Kommunene og det statlige virkemiddelapparatet

På oppdrag fra KS har Høgskolen i Lillehammer og Østlandsforskning gjort en analyse av virkemidler og virkemiddelapparatet i kommunenes innovasjonsarbeid (Teigen m fl 2010). Studien legger til grunn at det er fylkeskommunen, fylkesmannen, Innovasjon Norge, Norges Forskningsråd og departementene som i hovedsak har virkemidler som kommunene kan benytte seg av i innovasjonsarbeidet.

Hovedkonklusjonen er at innovasjonspolitiske virkemidler overfor kommunesektoren er dårlig utviklet. Det mangler først og fremst virkemidler som kan føre til radikale innovasjoner, virkemidler som har et visst omfang, som er risikoavlastende og som kan benyttes i en lang utviklingsperiode.

Studien viser at kommunene vurderer fylkesmannen og fylkeskommunene som de viktigste aktørene i virkemiddelapparatet. Norges forskningsråd blir ikke oppfattet som en aktør som disponerer innovasjonsvirkemiddel kommunene kan benytte seg av. Innovasjon Norge blir i hovedsak bare vurdert som en aktør i forhold til bygdeutviklingsmidler, der kommunene er førstelinje i søknadsbehandlingen.

Kommunene ble også spurt om å vurdere hvilke virkemiddelkategorier som er hemmende eller fremmende. Oppstartsstøtte blir fremhevet som det aller mest fremmende virkemiddelet for innovative tiltak. Lovverk og reguleringer blir oppfattet som mest hemmende for kommunenes innovasjonsarbeid.

I undersøkelsen ble kommunene bedt om å vurdere hvilke former for innovasjon som vil være viktigst sett i forhold til framtidige utfordringer. De to innovasjonsområdene som ser ut til å være spesielt viktige for kommunene er brukerdrevet innovasjon og innovasjon sammen med leverandører. Offentlige forsknings- og utviklingskontrakter (OFU) er et virkemiddel rettet mot leverandørsektoren, men er for lite skreddersydd i forhold til både kommunenes og leverandørenes behov. Det feltet som kommunene rangerer høyest er imidlertid brukerdrevet innovasjon. Brukerdrevet innovasjon er spesielt viktig innenfor kommunenes tunge sektorer, og utvikling av virkemidler og mekanismer for innovasjon sammen med innbyggerne vil ha stor betydning for mulighetene til å utvikle nye løsninger på organisering og tjenesteproduksjon i sektoren framover.

Først og fremst mangler kraftige virkemidler som kan føre til radikale innovasjoner, og støtte opp under kommunalt innovasjonsarbeid sammen med innbyggerne.

4.4.6 Innovasjon og ledelse

Fokus på ledelse er avgjørende for å skape innovasjonskultur i offentlig sektor. Ledere må være bevisst sin rolle i organisasjonen, både som fanebærer for nye ideer og utvikling av dem, og som den som gir mandat for at organisasjonen jobber systematisk med innovasjon (Gjeldsvik 2007). Det kan være behov for nye typer ledere, og følgende framstilling kan være nyttig for å få fram dette (Storey og Salaman 2005):

Byråkratisk ledelse

Fokus på program.

Mål: Sikker drift

Instrument: Regel-basert detaljstyring

  • Skape klar arbeidsdeling og løse grensekonflikter

  • Fastholde stabile medarbeidere

  • Sikre koordinasjon

  • Eliminere det ufokuserte

  • Selv skape fornyelse

Innovasjonsledelse

Fokus på resultater

Mål: Skape utvikling

Instrument: Regulert selv-regulering

  • Tilskynde prosjekt- og nettverkssamarbeid

  • Utvikle de kreative talentene

  • Fremme læring

  • Mobilisere det ufokuserte

  • Skape innovative prosesser

Innovasjon krever at det er plass til ledelse. Den kommunale omsorgstjenesten i Norge er kjennetegnet av å ha store driftsenheter og svært få ledere, som i hovedsak må sikre og ivareta rene administrative og driftsmessige oppgaver (RO 2004).

Ledere som utvikler medarbeidernes kompetanse, delegerer oppgaver og oppmuntrer til medvirkning, bidrar til å gjøre virksomheten mer innovativ. I innovasjonsmeldingen (St meld nr 7 (2008-2009)) vektlegges det at det er et lederansvar å legge til rette for en innovasjonskultur i offentlig sektor. God innovasjonsledelse og innovasjonskompetanse vil ikke bare kunne redusere motstand mot nye løsninger og endrede arbeidsrutiner, men bidra til at de ansatte er med på å utforme nye løsninger.

Innovationsrådet i Danmark har utarbeidet kjennetegn for god politisk innovasjonsledelse (Innovationsraadet.dk 2009) og sier at godt politisk lederskap:

  • skaper dialog og er lydhør overfor synspunkter fra innbyggere og andre interessenter

  • avklarer samspillet og rollefordelingen mellom politikere og administrasjon

  • utviser risikovillighet og sikrer at innovasjon i det offentlige sees som en lærende prosess

  • kan vurdere på hvilke områder det er hensiktsmessig å prøve ut nye metoder

  • påtar seg ansvaret for å utvikle sterke visjoner og visjonære politiske mål

  • sikrer optimale rammer for innovasjon politisk og administrativt

  • utviser innovativt og personlig lederskap; har mot og evne til å tenke annerledes, innovativt og ut av boksen.

4.4.7 Lokaldemokrati som innovativ kraft

Lokaldemokratiet har spilt en viktig rolle for innovasjon i kommunene. Spesielt ser en dette ved å gjøre et historisk tilbakeblikk på kommunenes historie. Kommunene etablerte sparebanker, forsikringsselskaper og energiselskaper, bygde veier, drev fergetrafikk, sikret vannforsyning og tok ansvaret for den lokale samfunnsutviklingen. Kommunene har en lang historie på å drive lokal næringsutvikling ved hjelp av innovative prosesser (Rønning og Teigen 2007).

Kommunene må antas å ha et særlig potensial for å søke nye løsninger i samarbeid med lokalsamfunnet, næringslivet, frivillige organisasjoner, nabokommuner og andre offentlige sektororganer. Ulik kunnskap kan aktivere nye løsninger. Dette betinger imidlertid at det gis aksept for å søke etter løsninger sammen med andre utenfor egen organisasjon. En slik «mellomromskompetanse» bør stå sentralt i arbeidet, og det er viktig at en våger å ta i bruk de lokale krefter som kan og ønsker å bidra.

Det er lite kunnskap om innovasjon i kommunesektoren. Utdanning innen innovasjonsfaget er i hovedsak rettet mot næringslivet og utviklet for deres behov. Det er ikke uten videre slik at denne utdanningen dekker behovene i forhold til offentlig innovasjon. Bidrag fra forskningen er ofte nødvendig, og et samarbeid mellom kommuner og FoU-miljøer er relevant i denne sammenheng.

Framtidige utfordringer skaper behov for å sette kommunene bedre i stand til nyskaping og innovasjon. Økt kompetanse på innovasjon, metodekunnskap og innovasjonsledelse er viktige elementer for å lykkes med innovasjonsarbeid i kommunen. Utvalget mener derfor at det i Norge er behov for å utvikle et eget utdanningstilbud om innovasjon, målrettet mot kommunesektoren, jfr. kapittel 8.3.4. Opplegget som der foreslås er ikke bare rettet mot omsorgstjenestene, men mot alle aktører på kommunalt nivå. Slik kan statlige myndigheter bidra til å heve kompetansen på innovasjon i hele kommunesektoren.

4.4.8 Ulike former for innovasjon

Å lytte til brukere av tjenester og produkter er i mange tilfeller avgjørende for å lykkes med innovasjonsprosessen. I kommunal forvaltning vil dette både handle om å få innsikt i den enkelte tjenestemottakers behov, og forholde seg til befolkningens og lokalsamfunnets behov og ønsker. Derfor brukes begreper som borgerdrevet, brukerdrevet og behovsdrevet innovasjon på tjenesteutvikling i kommunene og helse- og sosialsektoren. Slik kommunene ofte er organisert, vil samarbeid på tvers av fag og sektorer innad i kommunen og samspill med sivilsamfunn og frivillige, være avgjørende faktorer for vellykket innovasjon.

Borgerdrevet innovasjon

Innbyggerne i en kommune er ikke bare brukere av tjenester, de er også borgere i lokalsamfunnet. En borgerrolle er langt mer enn rollen som kunde eller bruker. Som borger i et lokaldemokrati har en ikke bare rettigheter, men også plikter. Hva som tjener samfunnet og fellesskapet er fokus for borgerdrevet innovasjon (Bason m fl 2009). Kommunen har rammer for sin økonomi og kan ikke alltid imøtekomme brukernes forventninger. Partnerskap med borgeren gir en forpliktelse og en mulighet for ansvarliggjøring for det vi i Norge kaller fellesskapsløsningene, der grunnlaget tidligere var uttrykt i slagordet «Gjør din plikt – krev din rett». I det moderne forbrukersamfunnet må vi på nytt invitere til nye måter å involvere innbyggerne i arbeidet med utforming og styring av tjenestene.

Brukerdrevet innovasjon

Brukere av tjenester og produkter kan involveres i innovasjonsprosessen. Dette er særlig nærliggende i forhold til kommunens rolle som tjenesteleverandør. Brukerundersøkelser og brukerpanel kan gi viktige innspill til innovasjonsprosessen. I mange tilfeller er direkte kontakt og dialog med brukere helt nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i den enkeltes tjenestebehov- og kan involvere brukerne i utforming av tjenesten. I mange tilfeller kan det også være slik at brukerne selv driver fram innovasjonsprosessen og tar eierskap til den og ansvar for videre utforming og drift av tjenestetilbudet. Brukerstyrt personlig assistanse er et godt eksempel på det. Et viktig element i brukerdrevet innovasjon er at metoden gir tjenesteutøverne en mer konkret og direkte kontakt med brukere og dermed blir løsningene bedre tilpasset brukernes reelle behov.

Brukerdrevet innovasjon i kommunal kontekst vil alltid måtte sees i sammenheng med lokaldemokratiet og folkevalgtes beslutningsansvar, og forutsetter at det representative lokaldemokratiet slipper til et utvidet brukerdemokrati. Tar vi imidlertid bare hensyn til dagens brukere, utvikler vi gårsdagens løsninger for morgendagens brukere.

Boks 4.3 Tjenestedesign

Design har utviklet seg fra å være design av produkter til å være design av tjenester. Tjenestedesign er en ny og voksende disiplin som ser på en tjeneste fra et brukerperspektiv, og formgir den for å møte forventninger og skape en god opplevelse gjennom hele tjenesteforløpet.

En tjeneste oppstår og designes i samme øyeblikket den konsumeres, og gjerne i samproduksjon med brukeren. Tjenester oppleves i interaksjonen med mennesker, maskiner og produkter som utfører forskjellige funksjoner i tjenesteleveransen. For å gjøre disse opplevelsene og funksjonene så effektive som mulig, er brukerens behov og perspektiv avgjørende. Med det utgangspunktet tar tjenestedesigneren i bruk metoder for å gjøre brukerinnsikt til drivere for innovasjon og tjenesteutvikling.

Designere er kreative problemløsere og bruker praktiske midler for å simulere og prøve løsninger, før det investeres i nye systemer.

Kilde: Se www.norskform.no

Behovsdrevet innovasjon

Behovsdrevet innovasjon handler om å forstå brukerens framtidige behov, for deretter å bruke kunnskapen som grunnlag for utvikling av nye produkter, tjenester og organisasjonsformer. I en behovsdrevet innovasjonsprosess defineres alle interessenter som brukere.

Tre dimensjoner regnes som sentrale ved gjennomføring av behovsdrevet innovasjon. Disse dimensjonene må ivaretas for å sikre utvikling av en løsning som tilfredsstiller behov, blir raskt implementert og som har et markedsmessig potensial dersom kommersialisering er en intensjon. Disse dimensjonene er:

  • Behov. I en behovsdrevet prosess starter man alltid med kartlegging av behovet til alle interessenter. Involvering av brukere i en slik prosess krever metoder som er enkle å gjennomføre og som er effektive. Involvering av brukere kan skje via ulike typer intervju, observasjoner, spørreundersøkelser, fokusgrupper, workshops etc.

  • Anvendelse. Hensikten er å etablere kunnskap om dagens markeds- eller anvendelsessituasjon og hvilke egenskaper en ny løsning må ha for å oppnå anvendelse, eller i tilfelle kommersialisering, levedyktighet i forhold til markedets størrelse.

  • Løsning. Videre etableres kunnskap om de ulike løsningsmulighetene som finnes, og som sikrer at behovene innfris. Basert på kunnskap om behov, marked og løsningsalternativ, etableres nye løsninger. Brukerne bør involveres i det meste av innovasjonsprosessen for å sikre at den endelige løsningen tilfredsstiller deres behov.

Både borgerdrevet, brukerdrevet og behovsdrevet innovasjon er godt egnet for tjenesteutvikling i kommunene og i helse- og sosialsektoren. Det vil betinge at flere av kommunenes virksomheter, som kultur, plan, ikt, skole og teknisk virksomhet må samprodusere tjenester sammen med omsorgstjenestene. Slik kommunene oftest er organisert, vil samarbeid på tvers innad i kommunen og med sivilsamfunn, frivillige og andre være avgjørende faktorer for vellykket innovasjon.

Boks 4.4 Modell for kommunal innovasjon

I Danmark har Kommunenes Landsforbund (KL) utviklet en kommunal modell for bruker- og medarbeiderdrevet innovasjon i samarbeid med tre danske kommuner. Modellen identifiserer åtte faser i et innovasjonsforløp, der utgangspunktet er et reelt behov for å løse et problem. En innovasjonsprosess er sjelden rettlinjet og inndelingen i faser må derfor forstås som en dynamisk prosess der en ofte beveger seg fram og tilbake mellom fasene. Hovedstrukturen kan likevel beskrives slik:

Fase 1: Fokusering.

Identifisering av problemstilling og vurdering av potensialet for innovasjon.

Fase 2: Oppdagelse.

Gjennomføring av feltarbeid sammen med brukerne. Observasjon, intervju, samtaler og dialog er viktige aktiviteter.

Fase 3: Tematisering.

Resultatene fra fase to systematiseres, drøftes og analyseres.

Fase 4: Ideutvikling.

Ansatte, brukere, interessenter, fagpersoner og andre med nye innfallsvinkler samles for å få fram så mange ideer til løsninger som mulig.

Fase 5: Test.

Ideer og løsninger testes ut ved bruk av enkle modeller, skisser og prøvehandlinger. Det foretas til slutt en utvelgelse av den beste nye praksis.

Fase 6: Implementering.

Løsningsforslagene forankres både hos de som daglig skal bruke dem og hos beslutningstakere i kommunen. Avklaring av økonomiske og juridiske problemstillinger etc. Tids- og handlingsplan utarbeides.

Fase 7: Evaluering.

Innovasjonsforløpet evalueres for å vurdere merverdien som er skapt i innovasjonsprosessen (jfr. potensialet beskrevet i fase 1).

Fase 8: Spredning.

Kunnskap og resultat vurderes spredt til andre som kan dra nytte av det.

Kilde: www.kl.dk

Offentlig/privat innovasjonssamarbeid (OPI).

OPI-samarbeidet er et tett og gjensidig samarbeid mellom offentlige og private virksomheter med henblikk på nytenkning og utvikling av offentlige løsninger. OPI kan gjennomføres på ulike måter, men det synes som om området offentlig innkjøp kan være godt egnet for denne type innovasjon.

Som store og betydningsfulle kunder kan stat og kommune stimulere til produktutvikling og innovasjon hos sine leverandører ved å stille framtidsrettede krav til varer og tjenester.

Nøkkelen til mer innovasjon ligger i smartere samhandling ved at bedriftene involveres tidligere og at planleggingsfasen i anskaffelsesprosessene brukes bedre. Muligheten for dialog mellom innkjøper og leverandør i planleggingsfasen blir i alt for liten grad utnyttet som et «mulighetsrom» for samspill når det gjelder å identifisere nye alternative produkter og løsninger.

Når leverandører har god kunnskap om det offentliges behov, er de i bedre stand til å tilby innovative løsninger. Når det offentlige opptrer som krevende kunde, får næringslivet noe å strekke seg etter, og styrker sin konkurransekraft.

NHO og KS har på denne bakgrunn etablert et nasjonalt program for leverandørutvikling for å øke kunnskapen og kompetansen om innovative innkjøp, samt stimulere til økt gjennomføring av innovative prosjekter. Programmet skal rette sitt fokus inn mot pleie, helse og omsorgsektoren og energi, klima og miljø.

Konkurranse kan være et virkemiddel for innovasjon, det samme kan sammenligning eller benchmarking være. Offentlig sektor har de senere årene utviklet verktøy for sammenligning mellom tjenester og mellom kommuner. Kostra og Bedrekommune.no er slike verktøy. Å benytte konkurranseutsetting i den hensikt å skape innovasjon i tjenestene i offentlig sektor krever god innsikt hos bestillere og innkjøpere om hvilke behov som skal dekkes gjennom konkurranseutsettingen.

4.4.9 Tredje generasjons innovasjon

I en rapport fra Østlandsforskning om kommunesektorens innovasjonsarbeid omtales tre generasjoner innovasjonssystemer (Teigen m fl 2010). I første og andre generasjon er offentlig sektor i all hovedsak en del av et system for forskning og tilrettelegging for innovasjon i privat sektor. I en tredje generasjons innovasjon er kommunene selv i fokus. Her blir innovasjon i tjenesteproduksjonen i kommunene selv av betydning. De tunge kommunale områdene, helse- og omsorg og barn og unge, vil være sentrale. I framtida vil det være disse områdene kommunene har størst behov for å innovere. Det kan gjøres gjennom tjenesteinnovasjon med borgerdrevet, brukerdrevet eller offentlig/privat drevne virkemidler. Det viktigste vil likevel være å sette kommunene i stand til å øke egen innovasjonsevne gjennom å tilføre kommunene kunnskap og gi rom for eksperimentering og nyskaping.

Offentlig sektor står overfor store oppgaver som skaper behov for fornyelse og innovasjon. For mange kommuner krever framtidige oppgaver helt nye arbeidsprosesser og løsninger der mange aktører er involvert. For å løse omsorgsutfordringer framover må kommunene settes bedre i stand til nyskaping og innovasjon. Lite kunnskap om innovasjon i kommunesektoren kan erstattes med økt kompetanse, metodekunnskap og kunnskap om kommunal innovasjonsledelse. Utvalget mener derfor at en innovasjonsskole for kommunesektoren bør etableres slik at kommunene gis tilbud om skolering (se kapittel 8). Særlig viktig vil dette være for politiske og administrative ledere. Kommunene må på sin side forankre innovasjonsarbeidet politisk og administrativt og skape en kultur der det er legitimt å drive med innovasjon.

4.5 I mellomrommene

Omsorgstjenestene trenger ikke «å gå over bekken etter vann». Den er strategisk godt plassert i kommunen, og bør i større grad utnytte det potensialet som ligger rett foran dem, til innovasjoner på tvers:

  • Omsorgstjenestene har behov for teknisk basiskompetanse for å kunne ta i bruk velferdsteknologi og utvikle boligløsningene. De trenger ikke å gå så langt. Kommunen har en egen teknisk sektor der de kan hente inn ingeniører, arkitekter og personell med teknisk bakgrunn.

  • Omsorgstjenestene trenger mer pedagogisk kompetanse til å utvikle opplærings- og veiledningsprogram for brukere, pårørende og ansatte i arbeidet med rehabilitering. De trenger ikke å gå så langt. Kommunen har en egen undervisningssektor, der de kan hente lærere, førskolelærere og andre med pedagogisk bakgrunn.

  • Omsorgstjenestene trenger mer kulturell kompetanse. De trenger ikke å gå så langt. De har en egen kultursektor. Gjennom å styrke den og stille omsorgstjenestens organisasjon og bygninger til disposisjon som kulturarena, kan kultursektoren bli en kultursektor for alle.

  • Omsorgstjenestene trenger flere frivillige. De trenger ikke å gå så langt. De er selv en del av nærmiljøet og samarbeider tett med brukere, familie og lokalsamfunn. Dette arbeidet må imidlertid settes mer i system, og stadig finne nye former tilpasset nye generasjoner.

Innovasjonsarbeidet i omsorgssektoren bør derfor skje som en del av en helhetlig innovasjonssatsing i kommunesektoren, der en finner løsninger i mellomrommet mellom helse- og sosialtjenestene og de øvrige kommunale sektorene, mellom kommunen som forvaltning og kommunen som lokalsamfunn, mellom kommuner og helseforetak og mellom kommuner, næringsliv, forskning og utdanning

Det er i disse mellomrommene mye av det nye vil skje, det er her innovasjonene vil komme.

Til dokumentets forside