NOU 2019: 22

Fra statussymbol til allemannseie – norsk luftfart i forandring

Til innholdsfortegnelse

7 Globalisering og flysikkerhet

7.1 Innledning

Utvalget er også bedt om å vurdere om nye organisasjonsmodeller har påvirket flysikkerheten:

Problemstillingene rundt flysikkerhet er diskutert i «Globaliseringsrapporten», hvor det fremkommer at luftfarten i utgangspunktet har et høyt sikkerhetsnivå og at det er lite dekning for å si at deregulering og økt konkurranse har hatt negativ effekt på flysikkerheten. Flere aktører i luftfarten har likevel uttrykt bekymring over at effektivitetspress kan øke faren for menneskelige feil som kan true flysikkerheten. Det blir blant annet hevdet at de nye forretningsmodellene, med mer fragmentert organisering, innleie av personell og utsetting (outsourcing) av funksjoner hos flyselskapene, kan føre til uklare ansvarsforhold og gjøre tilsynsarbeidet vanskelig. Utvalget skal i lys av dette også vurdere flysikkerheten.

Som vi har gjort rede for i kapittel 2.2 om utvalgets avgrensning og forståelse av mandatet, vil også dette kapitlet dreie seg om kommersiell, rutegående passasjertransport. Med andre ord blir verken helikopter eller småflyvirksomhet behandlet.

7.2 Utvikling i flysikkerheten

Av EASAs Annual Safety Review for 2018 framgår det at 2.365 personer omkom i ulykker innenfor kommersiell luftfart med store fly i 1972. For 2017 var det tilsvarende tallet 67, som det foreløpig laveste tapstallet for et år. Samtidig vokste flytrafikken globalt fra rundt 400 millioner passasjerer i 1972 til 4,2 milliarder passasjerer i 2018, altså mer enn en tidobling. Ulykkestallene varierer ganske mye fra ett år til et annet, og de to årene representerer ytterpunktene mellom 1970 og 2017. Det er likevel ikke tvilsomt at den generelle tendensen er klar og at det har vært en relativt jevn nedgang i antall ulykker til tross for økt trafikk.

Går vi til norsk luftfart, viser Figur 7.1 nedenfor en liknende tendens for antall ulykker med norskregistrerte rutefly i samme periode. Figuren viser ikke hvor mange personer som ble rammet av ulykkene.

Figur 7.1 Antall ulykker – ruteflygning med norske fly/flyselskap, 1970–2018.

Figur 7.1 Antall ulykker – ruteflygning med norske fly/flyselskap, 1970–2018.

Kilde: Luftfartstilsynet

Luftfartstilsynet sier i sin årsrapport for 2018 at sikkerheten er akseptabel innenfor sektorene tung kommersiell luftfart, ‘fixed wing andre’, innenlands helikopter og offshore helikopter.1 Dagens statistikk må ses som et resultat av systematisk og godt sikkerhetsarbeid og hvordan luftfarten metodisk lærer av ulykker og hendelser.

Figur 7.2 over omfatter alle ulykker med norskregistrerte luftfartøy – ikke bare ulykker med fartøy som brukes til rutefart. Tendensen er den samme.

Figur 7.2 Antall ulykker, norskregistrerte luftfartøy, 1970–2018.

Figur 7.2 Antall ulykker, norskregistrerte luftfartøy, 1970–2018.

Kilde: Luftfartstilsynet

Det statistiske materialet viser at flysikkerheten er vesentlig styrket både i norsk og internasjonal luftfart. Det er likevel viktig å vurdere eventuelle risikofaktorer, blant annet på bakgrunn av rapportering av hendelser. Se mer om dette i kapittel 7.13.

Norsk luftfart er en svært sikker transportform, med en ulykkesstatistikk som er unik sammenlignet med andre transportformer. Den særlige opplevelsen av risiko som alltid har vært forbundet med luftfart gjør at det er naturlig for alle involverte i bransjen å være kontinuerlig opptatt av sikkerhet og hvordan sikkerheten stadig kan forbedres. Dette har skapt en kultur med standardisering og systematisk sikkerhetsarbeid under utvikling og fabrikasjon av produkter og deler. De daglige operasjonene krever et samspill mellom så mange ulike aktører at standardisering, rutiner og streng planlegging er helt nødvendig for at flygningene i praksis skal la seg gjennomføre. Disse rammene gjør samtidig at det er mulig å drive med systematisk analyse av hva som er årsakene når noe går galt eller hva som kan gå galt når et system endres.

Dette kapitlet handler om å indentifisere risikoer som ennå ikke er fjernet, eller som oppstår som følge av nye trender, teknologier og praksiser. På noen punkter mener utvalget at det også er mulig å antyde tiltak som kan avbøte disse risikoene.

7.3 Et hypotetisk hendelsesforløp som illustrerer noen problemstillinger

Det hypotetiske hendelsesforløpet i boksen nedenfor er diktet opp, og det gir ikke et realistisk bilde av tilstanden i norsk luftfart (se utvalgets vurderinger i kapittel 7.14.1). Det er derfor ikke ment som en konstatering av sannsynlige årsakssammenhenger.

Hendelsesforløpet er likevel tatt med for å vise lesere som ikke har erfaring fra luftfarten noen mulige praksiser, og hvordan disse kan påvirke flysikkerheten. Enkelte av elementene har ikke direkte tilknytning til problemstillinger som behandles i kapittel 7, men illustrerer sammenhenger med de ansettelsespraksisene som behandles i kapittel 6.

Boks 7.1 Et hypotetisk hendelsesforløp

Flyselskapet Quick Air har hovedkontor i EØS-land A, og lisens og AOC (Air Operator Certificate) fra samme land. Selskapet opererer og leier ut to Boeing 737–800 med mannskap (ACMI-operatør) på korte kontrakter til flyselskap som har forbigående behov. Selskapet har ingen fast ansatte, med unntak av det minimumet av nøkkelpersoner (‘nominated postholders’) som kreves av luftfartsmyndighetene. Samtlige piloter og kabinansatte leies inn på korttidskontrakter via bemanningsselskapet Easylink i EØS-land B. Piloter og kabinansatte som flyr for Quick Air er bosatt i ulike europeiske land og er registrert som selvstendige næringsdrivende med egne enkeltpersonforetak fordi dette er et krav fra Easylink for å få kontrakt med Quick Air.

Det norske charterselskapet Sol og Sjø frakter feriegjester til og fra feriedestinasjoner ved hjelp av et eget internt flyselskap. Som følge av stor etterspørsel etter feriereiser i vintersesongen har selskapet behov for å leie inn ekstra fly og mannskap. Det blir derfor inngått en kortvarig ‘wet lease’-avtale (se Boks 3.5.) mellom Sol og Sjø og Quick Air for flygninger mellom norske byer og Gran Canaria.

Flygningen i vårt eksempel er en flygning fra Oslo til Las Palmas med retur til Ålesund samme dag. Mannskapet består av kaptein, styrmann og fire kabinansatte – alle engasjert via Easylink. Den aktuelle flygningen er den første i en serie av flygninger, og mannskapet flyr derfor flyet som en tom flygning fra Malta til Oslo kvelden før. Flygningen fra Oslo til Gran Canaria er oppsatt påfølgende dag kl. 13 og går på rutetid med 189 passasjerer. Etter landing i Las Palmas merker kapteinen fra EØS-land C at han har magesmerter. Han vurderer en stund om det vil være forsvarlig å fortsette med returen til Ålesund. Han er bekymret for eventuelle konsekvenser av å kansellere. Hans 6 måneders kontrakt kommer opp til mulig fornyelse om en måned. Han velger derfor å ta sjansen på at magen bedrer seg på tur nordover. Sammen med seg i cockpit har han en helt nyutdannet styrmann fra EØS-land D engasjert på en såkalt ‘pay to fly’-kontrakt (se kapittel 6.4.2) via bemanningsbyrået Crewfinder fra EØS-land E. Dette innebærer at styrmannen har kjøpt seg rett til å opparbeide 500 flytimer hos Quick Air. For dette har han betalt Crewfinder 40 000 euro. Han får ingen lønn fra Quick Air for tiden han jobber der.

Avgangen fra Las Palmas med 189 passasjerer mot Ålesund forløper normalt, men kapteinen merker tiltagende magesmerter. Flytiden til Ålesund er beregnet til 6 timer og 12 minutter med landing kl. 02:15. Besetningen vil da ha en tjenestetid på 13 timer siden innsjekk i Oslo. Været i Ålesund er ikke det beste, med snøbyger og kraftig nordvestlig vind. I løpet av flyturen nordover bekymrer kapteinen seg både for vinterforholdene som han har lite erfaring med, og kontrakten som skal fornyes. Quick Air har ikke fullstendige prosedyrer for vinteroperasjoner og har ikke gitt pilotene tilstrekkelig trening i slike operasjoner. Kapteinen vurderer om værforholdene tilsier at han bør lande i København i stedet for Ålesund. Frykten for at en landing i København kan påvirke om han får fornyet kontrakt, gjør at han beslutter å fortsette mot Ålesund. Kapteinen og styrmannen har som normalt beregnet bremselengden før de begynner nedstigningen mot Ålesund. Men de har ikke tatt hensyn til at siste værrapport (Metar) innebærer redusert bremseeffekt (‘Medium – Poor’). På innflygningen er det kraftig turbulens og tette snøbyger. Den kalkulerte landingsberegningen har gitt en stoppdistanse på 1400 meter. ‘Touchdown’ foregår normalt, men etter landing merker kapteinen at det er svært glatt. Han benytter derfor maks bremser og maks revers, men til tross for dette er oppbremsingen unormalt treg. Det lykkes å stoppe flyet kun 40 meter før rullebaneenden. Inntaksing til terminalen foregår i stillhet, bortsett fra at kapteinen uttrykker at «det der var en close call’.

Kapteinen skrev ikke rapport etter hendelse til myndighetene i EØS-land A, slik kravet er etter rapporteringsreglene.

7.4 Regulering av sikkerhet

7.4.1 Sikkerhetsarbeidet globalt

Det globale arbeidet med flysikkerhet er forankret i Chicago-konvensjonen fra 1944, som også er grunnlaget for det mellomstatlige samarbeidet i FNs sivile luftfartsorganisasjon ICAO (International Civil Aviation Organization). Konvensjonen består av en hoveddel og (til nå) 19 vedlegg (‘Annexes’). Hvert av vedleggene inneholder utfyllende regler om særlige temaer som er grunnlaget for den faglige inndelingen vi kjenner igjen fra sikkerhetsarbeidet både på europeisk og nasjonalt nivå; regler om luftdyktighet, flyoperasjoner, flyplasser, sertifisering av personer, meteorologi, flysikringstjenester, undersøkelse av ulykker, ‘security’, osv.

Tekstene skiller mellom rettslig bindende bestemmelser (standarder) og veiledende material (‘guidance material’). Det er mulig for en medlemsstat å ta forbehold om at den ikke skal være bundet av alle delene av en ny standard når den vedtas.

EU er som sådan ikke medlem av ICAO, det kan bare medlemsstatene være. Det er kun nasjonalstatene som har forpliktelser overfor ICAO og de andre medlemmene i ICAO. EU, blant annet gjennom det europeiske flysikkerhetsbyrået EASA, er slik sett et middel EUs medlemstater benytter til å innfri sine forpliktelser overfor ICAO. ICAO-standardene får i praksis karakter av globale minstestandarder, som for Norges del suppleres av EU-regler og nasjonale regler. EU-retten har som forutsetning at den skal være i overensstemmelse med ICAO-reglene. Flere ganger har arbeider med utvikling og bruk av EU-forordningen på luftfartsområdet ført til diskusjoner om hvor langt de globale forpliktelsene egentlig rekker.

Medlemsstatene i ICAO plikter å anerkjenne hverandres nasjonale gjennomføring av ICAO-reglene. Men fordi regionale regler, som EU-reglene, og nasjonale regler supplerer ICAO-reglene, er det nødvendig å inngå mellomstatlige avtaler om gjensidig anerkjennelse av sikkerhetsstandarder og sikkerhetssamarbeid (BASAer – Bilateral Aviation Safety Agreements). EU og medlemsstatene har etter hvert inngått flere slike avtaler. Et sentralt formål med avtalene er å sikre gjensidig anerkjennelse av sertifikater. Norge og Island har som strategi å slutte seg til disse avtalene.

7.4.2 Europa – grensen mot det nasjonale

Da EU vedtok full liberalisering av det indre markedet for luftfart i 19922 hadde EU ennå ikke vedtatt regler som sikret unionen generell hjemmel til å gi lovregler om flysikkerhet. Fram til 2002 gjorde EU i stedet deler av det regelverket som var utviklet i det mellomstatlige faglige samarbeidet Joint Aviation Authorities (JAA) til EU-regler. Kompleksiteten og omfanget av dette regelverket gjorde det etter hvert klart at EU hadde behov for et eget flysikkerhetsorgan utenfor Europakommisjonen. Resultatet ble Det europeiske flysikkerhetsbyrået (EASA) som offisielt åpnet 28. september 20033.

Formålet var å sikre et høyt og ensartet sikkerhetsnivå i sivil luftfart i Europa. Dessuten skulle det nye rammeverket sikre et høyt og ensartet nivå for miljøvern (flyenes ytelse), fremme varebytte og fri bevegelse av tjenester i det indre markedet, fremme kostnadseffektivitet i regelverks- og sertifiseringsprosesser og unngå dobbeltarbeid på nasjonalt og europeisk plan. Dessuten skulle forordningen bistå medlemsstatene i å oppfylle deres forpliktelser etter Chicago-konvensjonen og fremme Fellesskapets syn på flysikkerhet ellers i verden.

Den nye ordningen innebar at medlemsstatenes tilsynsorgan som hovedregel beholdt sine oppgaver som sertifiserings- og tilsynsmyndigheter, men disse skal skje på grunnlag av felleseuropeiske regler og standarder. For å nå formålet om fri bevegelse i det indre markedet plikter alle medlemsstater gjensidig å anerkjenne sertifikater utstedt av hverandres tilsynsmyndigheter basert på de felleseuropeiske reglene.

Fra starten av tok EASA over oppgaven som myndighet for sertifisering av luftfartøyer og produkter og utstyr som er konstruert og produsert av foretak i medlemsstatene. For alle øvrige tilsynsoppgaver, som forble et nasjonalt ansvar, er EASAs oppgave å påse at de nasjonale tilsynsmyndighetene tilfredsstiller visse minstekrav i sin tilsynsmetodikk for å underbygge den gjensidige tilliten prinsippet om gjensidig anerkjennelse av nasjonale sertifikater forutsetter (standardiseringstilsyn).

Det rettslige grunnlaget for byrået utgjør samtidig det formelle grunnlaget for EUs myndighet til å gi egne regler om flysikkerhet («basisforordningen»)4. EUs myndighet på dette området var fra starten av begrenset til luftdyktighet (sikre luftfartøy), krav til miljødyktighet for luftfartøy og anerkjennelse av tilsvarende sertifikater utstedt av tredjeland når det følger av internasjonale forpliktelser. Det er denne rollen som er bakgrunnen for at EASA har stilt spørsmål til den dokumentasjonen som amerikanske Federal Aviation Administration (FAA) har lagt fram som grunnlag for å oppheve flyforbudet for flytypen Boeing 737 Max.

Etter hvert har EU fått myndighet til også å gi regler om flyselskapenes operative virksomhet, om lufthavner, om flysikringstjenesten, om sertifisering av flere av de mest sentrale yrkesgruppene som er en del av luftfarten, om utdanningsinstitusjoner og om forholdet til tredjeland på disse ulike områdene. Dessuten har EASAs rolle som sertifiserende myndighet gradvis blitt utvidet til blant annet å gjelde pan-europeiske ytere av flysikringstjenester ut fra en tankegang om at denne oppgaven løses best på det overnasjonale planet.

Medlemsstatene har beholdt den praktisk viktige oppgaven med å utstede Air Operator’s Certificate (AOC) til flyselskapene og å påse at vilkårene knyttet til AOCen til enhver tid etterleves.

Formelt sett er det fremdeles Rådet og Europaparlamentet som er EUs lovgivere på luftfartsområdet. Men Europakommisjonen har fått delegert myndighet til å gi utfyllende regler som supplerer de rammene som er fastsatt av rådet og parlamentet. EASA utarbeider forslag til nye regler som sendes Europakommisjonen, og fastsetter utfyllende sertifiseringsspesifikasjoner og veiledende materiale som brukes ved sertifiserings- og tilsynsarbeid innenfor hele EU (Alternative Means of Compliance og Guidance Material). I 2012 åpnet Stortinget for at EFTAs overvåkingsorgan (ESA), etter anmodning fra EASA, kan ilegge overtredelsesgebyr og tvangsmulkt når en norsk innehaver av et sertifikat utstedt av EASA ikke etterlever de regelbestemte vilkårene for dette sertifikatet.

Det sikkerhetsregimet som er beskrevet ovenfor bygger på en grunnleggende ide om harmonisering av sikkerhetsstandarder for å fremme de formålene som også er gjengitt. Samtidig har lovgiverne erkjent at det vil være for rigid innenfor et mangfoldig EU, dersom det ikke bygges inn noe fleksibilitet som kan imøtekomme behov for lokale tilpasninger. For det første er språket i reglene i seg selv ofte skjønnsmessig. Dette gjør det mulig å innfri regelverkets krav på flere måter som kan være beskrevet i det utfyllende materialet som er utformet av EASA. For det andre er det flere steder i de reglene som er fastsatt av Europakommisjonen, uttrykkelig åpnet for utfyllende nasjonale standarder, f.eks. krav til landingsprosedyrer for bestemte lufthavner som er tilpasset særlige klimatiske behov. Denne typen fleksibilitet vil kunne kreve samarbeid mellom hjemlandsmyndigheten til et ikke-norsk flyselskap som ønsker å åpne en flyrute for eksempel i Nord-Norge og det norske Luftfartstilsynet. Det hypotetiske hendelsesforløpet i Boks 7.1 kan være et slikt tilfelle. For det tredje er det i selve basisforordningen tatt høyde for tre generelle former for fleksibilitet som kan benyttes når de to første ikke er tilstrekkelige: (a) Dersom det å følge reglene ville innebære akutt fare for liv og helse, kan en berørt medlemsstat gjøre det som er nødvendig for å unngå faren. Deretter vil det bli vurdert om reglene bør endres. (b) En medlemsstat kan gjøre unntak fra krav som er rettet mot et bestemt selskap eller en bestemt person dersom det er nødvendig for å avverge en alvorlig og uforutsett sikkerhetsutfordring. (c) En medlemsstat kan søke Europakommisjonen og EASA om tillatelse til å ivareta sikkerheten på en annen måte enn den som følger av reglene dersom den kan dokumentere at det gir en klar sikkerhets- eller effektivitetsfordel. Det er denne siste muligheten som har blitt benyttet for å tillate at Widerøe skal kunne praktisere sin 7–7-arbeidstidsordning som ikke har hjemmel i de generelle arbeidstidsreglene (se kapittel 7.10 om FTL).

EØS-avtalen innebærer at Norge er fullt ut bundet av de reglene og prinsippene som er nevnt ovenfor.

Rådet og Europaparlamentet har relativt nylig vedtatt en ny basisforordning5 som bygger videre på prinsippene ovenfor. Forordningen innebærer blant annet at EU får generell myndighet til å gi regler om droner. Samferdselsdepartementets målsetning er å få lagt fram en proposisjon for Stortinget om at forordningen tas inn i EØS-avtalen i løpet av vårhalvåret 2020.

Den nye basisforordningen åpner for at alle typer foretak – også flyselskaper – som driver en vesentlig del av sin virksomhet i ett eller flere andre medlemsland enn hjemstaten, kan anmode EASA eller en annen stat om å overta rollen som sertifiserings- og tilsynsmyndighet for vedkommende organisasjon.6 Tanken er at det kan være rasjonelt med oppgavefordeling og spesialisering, og det kan avbøte problemer for nasjonal myndighet som ikke har tilstrekkelig kapasitet eller kompetanse. Slike overføringer skal bygge på en detaljert avtale mellom de involverte, og er frivillig for alle involverte. Overføring av ansvar fra en stat til en annen er bare tillatt dersom det landet som overtar oppgavene har tilstrekkelig ressurser til det og kan utføre dem på en effektiv måte. Overføringsavtalen skal registreres i et register som alle berørte myndigheter i EØS har tilgang til. Det landet som gir fra seg myndighet i en slik avtale kan når som helst bestemme seg for å ta oppgaven tilbake.

Markedet for bakketjenester har til nå bare vært regulert i et markedsregulatorisk EU-direktiv,7 uten at det er knyttet sikkerhetsmessige krav til virksomheten. Europakommisjonen har to ganger lagt fram forslag om å liberalisere markedet for disse tjenestene ytterligere. I den forbindelse har det også vært vurdert om disse virksomhetene bør ha en offentlig tillatelse som stiller sikkerhetsmessige krav på samme måte som det stilles krav til de som driver flyselskap, flyplasser og flysikringsvirksomhet. Begge ganger har disse prosessene stanset opp.

I stedet innebærer den nye basisforordningen at virksomheter som yter bakketjenester skal avgi en erklæring til sin nasjonale tilsynsmyndighet om at de faglig og ressursmessig er i stand til å drive virksomheten i overensstemmelse med de sikkerhetskravene som følger av forordningen og framtidige utfyllende regler.8 De sikkerhetsmessige sidene av disse virksomhetene vil ikke lenger bare bli regulert i kontrakter med flyselskaper, men også i felleseuropeiske regler, som det føres nasjonalt statlig tilsyn med.

7.4.3 Nasjonalt sikkerhetsarbeid

Det konkrete sikkerhetsarbeidet blir beskrevet i kapittel 7.5 og rollene til de nasjonale aktørene i kapittel 7.6. Nedenfor beskrives kun den rettslige handlefriheten og de oppgavene som ligger til nasjonale organer innenfor de rammene som er beskrevet i kapittel 7.4.1 og 7.4.2.

I sum har EU i dag myndighet til å gi regler om de fleste forhold som er sikkerhetsfaglig relevante – særlig innenfor kommersiell luftfart. Det følger av selve EØS-avtalen og virkeområdebestemmelsene i basisforordningen at enkelte saksområder fremdeles ligger under nasjonal myndighet.

For det første følger det av EØS-avtalens geografiske virkeområde at den som hovedregel er begrenset til å gjelde for Norges territorium. I det ligger det at virksomhet på kontinentalsokkelen som hovedregel faller utenfor. Dette er blant annet grunnen til at Samferdselsdepartementet har lagt til grunn at EUs nye regler for offshore helikopter-operasjoner ikke skal tas inn i EØS-avtalen. Dette er også det formelle grunnlaget for at Luftfartstilsynet har fastsatt nasjonale bestemmelser om slik virksomhet som går lenger enn EU-reglene.

For det andre gjelder EØS-avtalen ikke for Svalbard. Norge står derfor fritt til å fastsette regler og standarder om luftfart på Svalbard som avviker fra EØS-avtalen så lenge de respekterer Svalbard-traktaten.

I tillegg er det tre former for flyvirksomhet som fremdeles ikke er omfattet av basisforordningen; luftsport, mikrofly og statsluftfart. Siden utvalgets oppgave er å kartlegge og vurdere trendene innenfor den kommersielle luftfarten, går vi ikke nærmere inn på hvilken betydning det har at disse saksområdene fremdeles er underlagt nasjonal myndighet.

7.4.4 Rollen til private aktører

Innenfor en høyteknologisk bransje som luftfart er det ikke mulig for statlige tilsynsmyndigheter å ha like dyp innsikt i alle forhold som kan ha betydning for sikkerheten som de private aktørene i bransjen. Dette er kanskje særlig utpreget innenfor området design og typegodkjenning av produkter. Private designorganisasjoner har tillatelse direkte fra EASA, som også fører løpende tilsyn med dem. Slike organisasjoner kan godkjenne produkter og endringer i produkter som allerede har fått typegodkjenning. Slike endringer må ikke være store.

Den offentlige diskusjonen om rollefordelingen mellom Federal Aviation Administration (FAA) og Boeing ved godkjenningen av den nye flymodellen 737 Max gjør det naturlig å vurdere dette nærmere. Det er for tidlig å danne seg en bestemt oppfatning av rollefordelingen, men basert på offentlige opplysninger9 ser det ut til at FAA delvis har overlatt til Boeing å sertifisere 737 Max-modellen/softwaren. Videre kan det se ut til at FAA delegerer deler av sertifiseringen av nye flymodeller til produsenten basert på en langvarig praksis. Dermed spør mange seg om Boeing har gitt tilstrekkelige opplysninger til FAA til at den statlige tilsynsmyndigheten har kunnet danne seg et dekkende bilde av hvilken myndighet som ble overlatt til den private flyprodusenten selv.

7.5 Flysikkerhetsprogrammer og -planer

7.5.1 Globalt – ICAO

FNs sivile luftfartsorganisasjon ICAO har tatt initiativ til at det skal innføres statlige flysikkerhetsprogrammer (State Safety Programme – SSP) i alle medlemsland10. Initiativet til nasjonale sikkerhetsprogram må ses i sammenheng med innføringen av sikkerhetsstyringssystemer (Safety Management System – SMS) og risikobasert tilnærming til regulering. Hensikten er å systematisere sikkerhetsarbeidet ytterligere, og gjøre ansvarsforholdene enda klarere. Flysikkerhetsprogrammet skal bidra til bedre oversikt, og dermed økt sikkerhet. Programmet forplikter luftfartsmyndigheten og luftfartsaktørene bl.a. til å benytte seg av risikostyring som supplement til tradisjonelt tilsyn. Ved å identifisere de områdene hvor risikoen er størst blir det mulig å velge de mest treffsikre og effektive tiltakene.

7.5.2 Europa

Initiativet fra ICAO er også fulgt opp på europeisk nivå, i tråd med at EU skal bidra til å innfri medlemsstatenes forpliktelser etter Chicago-konvensjonen. Luftfarten er gjennomregulert på europeisk nivå, og det felleseuropeiske perspektivet er grunnleggende for flysikkerheten. I den nye basisforordningen for flysikkerhet (se kapittel 7.4.2) har dette arbeidet også fått et formelt grunnlag.11

Det europeiske programmet for flysikkerhet (EASP) definerer det europeiske rammeverket for luftfarten. Det korresponderer med ICAOs State Safety Programme. EASA utgir hvert år European Plan for Aviation Safety (EPAS). Den siste utgaven gjelder for perioden 2020–2024 (foreløpig presentert som et utkast fra EASA). EASA har opplyst at utkastet til plan for 2020–2024 er konsistent med den globale planen for Aviation Safety (GASP) som gjelder for perioden 2020–2022.

Den europeiske planen er ment å være en proaktiv tilnærming som skal gi både Europakommisjonen og medlemslandene råd om å foreta riktige tiltak til rett tid. EASA legger opp til at planen skal bidra til en mer samordnet styring og håndtering av alle de ulike formene for risiko i luftfarten. Planen omfatter derfor også tiltak for å minimere luftfartens miljømessige fotavtrykk.

En overordnet målsetting er å oppnå konstant forbedring av sikkerheten i en voksende europeisk luftfartsnæring. EPAS er en svært omfattende plan og inneholder vurderinger og forslag til tiltak på områder som blant annet sikkerhetsstyring, sikkerhetsformidling, digitalisering, trening, menneskelig yteevne og miljø (EASA, 2018).

7.5.3 Nasjonalt

I 2017 undertegnet samferdselsministeren og luftfartsdirektøren første versjon av Norges flysikkerhetsprogram (State Safety Programme) (Luftfartstilsynet, 2017). Flysikkerhetsprogrammet beskriver innhold og organisering av det myndighetsbaserte flysikkerhetsarbeidet i Norge. Luftfartstilsynet er gitt ansvaret for oppdatering og videreutvikling av programmet.

I forordet til flysikkerhetsprogrammet heter det:

«Luftfarten har de siste årene opplevd en positiv vekst. Selv om det er regionale forskjeller, har flytrafikken økt globalt. For de neste ti årene tilsier prognosene ytterligere positiv vekst, særlig vil dette skje i de såkalte fremvoksende økonomier. Sikkerhetsstatistikken har også vært positiv. Luftfarten er en global næring preget av sterk konkurranse og konstante endringer. Flyselskapene foretar kontinuerlige tilpasninger. Nye selskaper etableres og nye forretningsmodeller introduseres. Vi ser endringer i eierstrukturer, fly registreres i land med gunstige betingelser, nye ansettelsesformer benyttes og arbeidsforholdene er generelt mer krevende enn før. Den store utfordringen for sikkerhetsarbeidet er å opprettholde dagens gode sikkerhetsstatistikk med alle endringene som foregår og med en stadig økende trafikk.»

Med grunnlag i flysikkerhetsprogrammet har Luftfartstilsynet vedtatt en flysikkerhetsplan, som gir oversikt over prioriterte sikkerhetstemaer. Et sikkerhetstema er forklart som «noe som kan påvirke flysikkerheten, det være seg en tilstand, et scenario, en barriere eller et forløp til en ulykke». Luftfartstilsynet vil i tiden framover videreutvikle flysikkerhetsplanen og inkludere nye temaer.

ICAOs mal for flysikkerhetsprogrammet omfatter bare ‘safety’, men i det norske flysikkerhetsprogrammet er det tatt utgangspunkt i at ‘safety’ og ‘security’ til syvende og sist handler om det samme, nemlig å forhindre menneskelige eller materielle skader og tap12. Flysikkerhetsprogrammet kan ses på som en overbygning til alt flysikkerhetsarbeidet. I flysikkerhetsprogrammet er derfor ‘security’ omhandlet der det anses relevant.

Det norske flysikkerhetsprogrammet fastsetter overordnede flysikkerhetsmål knyttet til antall ulykker og antall omkomne, uavhengig av om de skyldes security- eller safetyrelaterte forhold. Målsetningen i flysikkerhetsprogrammet er at ulykkesfrekvensen for tunge kommersielle fly skal reduseres til under 0,2 per 100 000 landinger for perioden 2017–2021. Ifølge Luftfartstilsynets årsrapport for 2018 tilsier ulykkesratene for 2017–2018 at målet vil bli nådd (Luftfartstilsynet, 2019).

7.6 Nærmere om flysikkerhetsarbeidet i Norge

Nedenfor gir vi en redegjørelse for rollen de viktigste aktørene i norsk luftfart har og hvordan de arbeider for å opprettholde og forbedre sikkerheten.

7.6.1 Luftfartstilsynet

Luftfartstilsynet er en selvstendig etat underlagt Samferdselsdepartementet. Det har hovedansvaret for tilsynet med norsk sivil luftfart, og skal være en pådriver for sikker og samfunnsnyttig luftfart i tråd med de overordnede mål den til enhver tid sittende regjering har i samferdselspolitikken. Norge skal ha et transportsystem som er sikkert, fremmer verdiskaping og bidrar til omstilling til lavutslippssamfunnet. Transportpolitikken skal bygges på nullvisjonen, som innebærer at det ikke skal forekomme ulykker med drepte eller hardt skadde i transportsektoren.

Luftfartstilsynet har også oppdrag fra Samferdselsdepartementet om å følge med på utviklingen i luftfarten. I tildelingsbrevet for 2019 er dette formulert slik:

«Luftfartstilsynet forventes å følge med på forhold som økt globalisering, omstillinger i luftfartsmarkedet, sterk konkurranse og geopolitiske spenninger, som preger dagens luftfart. Det samme gjelder den raske teknologiske utviklingen innenfor luftfart. Luftfartstilsynet har ansvar for å ha oversikt over disse forholdene, og skal sette inn tiltak om det er nødvendig

Flysikkerhetsarbeidet i Luftfartstilsynet er kort forklart organisert i fem hovedområder:

  • Regelverk: Utvikling skjer hovedsakelig i internasjonale fora hvor Luftfartstilsynet deltar der det er spesielt viktig å ivareta norske interesser. På noen områder utvikles det nasjonalt regelverk.

  • Godkjenninger: Gjennomføre ulike former for kontroll før et tilsynsobjekt blir godkjent og et rettighetsdokument utstedt. Det utføres dokumentgransking, testing og inspeksjoner. Godkjenning gis til eller for organisasjoner, luftfartøy, materiell og personer som enten er ansatt eller søker ansettelse i sivil luftfart. Godkjenninger initieres av søknader fra aktører i luftfarten eller gis ved regelmessig fornying av eksisterende rettigheter.

  • Tilsyn: Etter at godkjenning er gitt føres det tilsyn med at betingelsene for den fremdeles er til stede. I hovedsak utgjør dette planlagte inspeksjoner av ulike grupper tilsynsobjekter. Grunnlaget for virksomhetstilsynet er nasjonale og internasjonale krav for flysikkerhet, og Luftfartstilsynet har på bakgrunn av dette definert en policy for hvor ofte inspeksjoner skal gjennomføres for de ulike gruppene av tilsynsobjekter.

  • Risikostyring: Gjennomføres ved å innhente og koordinere sikkerhetsrelaterte data for å analysere risikoen i norsk luftfart, samt anbefale og implementere korrigerende og forebyggende tiltak.

  • Sikkerhetsdialog og andre sikkerhetsfremmende tiltak: Gjennomføres for å promotere sikkerhet, identifisere forbedringsområder i fellesskap og videreutvikle sikkerhetsarbeidet.

I tillegg til de sikkerhetsrelaterte områdene ivaretar Luftfartstilsynet også direktoratsfunksjonen som fagmyndighet for Samferdselsdepartementet og regjeringen i luftfartsrelaterte saker.

Luftfartstilsynet gjennomførte i 2017 en omfattende omorganisering for å være bedre skodd til å følge opp en luftfart i betydelig endring. Flere utviklingstrekk innvirker på rollen som luftfartsmyndighet. Tidligere førte Luftfartstilsynet i første rekke tilsyn med at aktørene etterlevde et preskriptivt regelverk. Med preskriptive regler menes regler som stiller spesifikke krav til et produkt, en organisasjon, måten en virksomhet skal drives på eller kvalifikasjonene til en person.

Selv om mye regelverk fremdeles er preskriptivt er tendensen at reglene gjøres mer funksjons- og systemrettede der dette er mulig. Samtidig er det økende oppmerksomhet rettet mot at aktørene selv skal ha evne til å identifisere risikoer og sette i verk forebyggende tiltak. På systemnivå er det viktig at tilsynsmyndigheten fortløpende er seg bevisst at denne utviklingen ikke går for langt, og at ikke for stor frihet overlates til de private aktørene i bransjen.

Luftfartstilsynet har i lengre tid arbeidet med å utvikle risikobasert13 tilsyn, som grovt sett innebærer at tilsynsressurser settes inn på områder hvor sikkerhetsgevinsten antas å være størst. Slikt tilsyn bygger blant annet på risikoprofiler som utarbeides for de ulike aktørene og på vurderinger fra bredere nasjonale risikoanalyser. Selv om Luftfartstilsynet har fått tilbakemelding fra EASA om at de ligger langt fremme i Europa på dette området, er det mye arbeid som gjenstår før den risikobaserte tilsynsmodellen er fullt utviklet – slik også Riksrevisjonen viser til i sin rapport fra oktober 2019 (Riksrevisjonen, 2019).

Endringene i organiseringen innebærer økt tverrfaglig samarbeid internt og økt dialog eksternt – fordi sikkerhet ikke oppstår i et vakuum innen ett fagfelt. Videre har Luftfartstilsynet økt innsatsen for å utvikle kompetanse og kapasitet i takt med endringene i luftfarten, rettet mot områder som for eksempel ‘Human Factors’, ‘Cyber Security’, nye forretningsmodeller, internasjonalt tilsynssamarbeid, droner, klima, FoU mm.

Det har fra ulike hold vært tatt opp at utviklingen i luftfarten skaper uklare ansvarsforhold og uoversiktlige arbeidsforhold for tilsynsmyndighetene. Nye organisasjonsmodeller utvikles parallelt med at regelverket blir mindre preskriptivt – mindre bundet til tanken om at sikker virksomhet krever at den utøves på bestemte forhåndsregulerte måter. Det stilles fremdeles klare krav til hvilke funksjoner et flyselskap (AOC-holder) skal ha i sin organisasjon, men det er fleksibilitet i organiseringen utover det. Dersom en virksomhet ønsker å gjøre endringer, må de beskrive den nye organiseringen, foreta en risikovurdering av endringene og endringsprosessen – og legge dette fram for tilsynsmyndigheten. Ny organisering blir vurdert og godkjent dersom den er akseptabel.

Luftfartstilsynet følger opp de forventningene som er beskrevet i tildelingsbrevet, og er seg bevisst viktigheten av å samarbeide med tilsynsmyndigheter i andre land. Den nye EASA basisforordningen (forordning (EU) 2018/1139) åpner for overføring av myndighetsansvar og tilsynsoppgaver til andre medlemsstater eller til EASA, og delegering av tilsynsoppgaver til private aktører eller andre organisasjoner. Forordningen er foreløpig ikke tatt inn i norsk rett.

Ifølge Luftfartstilsynet kan de nye bestemmelsene om tilsynsansvar åpne for mer internasjonal spesialisering og standardisering av tilsyn på sikt. På den annen side mener Luftfartstilsynet at nasjonale myndigheter kan miste kompetanse og kapasitet. Luftfartstilsynet har pekt på at økt samarbeid med andre lands tilsynsmyndigheter vil kreve økte ressurser. Det vil være ressurskrevende dersom norske myndigheter skal føre tilsyn med operasjoner foretatt av flyselskap med AOC fra andre land. Det bør avklares om prinsippet om risikobasert tilsyn tilsier at sikkerheten i visse deler av luftfarten bør gis høyere prioritet enn annen aktivitet, og hva dette har å si for luftfart henholdsvis i, til, fra eller utenfor Norge.

7.6.2 Avinor

Avinor er et heleid statlig aksjeselskap under Samferdselsdepartementet, og eier og drifter de statlig eide lufthavnene og flysikringstjenesten for sivil og militær luftfart i Norge. Et unntak er Haugesund lufthavn, Karmøy som eies av Avinor, men som etter gjennomført konkurranse driftes av en privat aktør på grunnlag av tjenestekonsesjon. Avinor er nærmere presentert i kapittel 4.3.1.

Regjeringen besluttet på siste halvdel av 1990-tallet at Avinor (den gang Luftfartsverket) skulle overta kortbaneflyplassene fra kommunene. På grunn av nye nasjonale sikkerhetskrav ble det gjennomført en stor oppgradering av infrastrukturen fra 2005 og over en 10-års periode. I tillegg ble det etablert et sikkerhetsstyringssystem som sikret like arbeidsprosesser på lufthavnene, og et systematisk program for kompetanseheving av de ansatte. Siden 2016 har det felleseuropeiske regelverket for sertifisering av flyplasser, med krav om felles styringssystemer og kontinuerlig vurdering av sikkerhet, gitt et stort sikkerhetsløft på alle lufthavnene. Endelig har ny bruk av datateknologi ført til færre menneskelige feil.

Flysikkerhetskultur står sentralt i Avinors sikkerhetsarbeid. Høyt sikkerhetsnivå hviler på to viktige pilarer; god rapportering av luftfartshendelser og prinsippet om ‘just culture’ (vern av rapportører mot sanksjoner). Se mer om det siste i kapittel 7.13. Avinor arbeider kontinuerlig med å finne avvik og sikkerhetsforbedring (se årsrapport 2018). Monitorering og kartlegging av lufthavnenes operative risikobilde brukes som grunnlag for å iverksette retting eller kompenserende tiltak som reduserer sannsynligheten for skade på mennesker, materiell og kritisk infrastruktur. Avinors sertifikater og styringssystemer følges opp av Luftfartstilsynet og EASA jevnlig gjennom revisjoner og inspeksjoner.

De ansattes kompetanse er vesentlig innen sikkerhetsarbeidet i konsernet. Avinor står for opptak og utdanning av norske flygeledere og AFIS-fullmektiger (Aerodrome Flight Information Service). Dette gjelder også de som skal arbeide på flyplasser hvor Avinor ikke leverer flysikringstjenester. Det er et systematisk arbeid med vedlikeholdstrening for alle fagarbeidere innen brann og redning, plasstjeneste m.m.

Et konkret eksempel er kompetansebygging og bevisstgjøring i lufttrafikktjenestens underveistjeneste, hvor Avinor arbeider med å redusere risikoen for underskridelse av atskillelsesminima (minste tillatte avstand mellom fartøy i luftrommet). Når trafikken øker, må flere dele det samme luftrommet. Reduksjon av atskillelsesminima kan bli nødvendig for å øke kapasiteten og unngå forsinkelser. Samme eller redusert risiko vil kreve forbedret teknologi og/eller bedre rutiner.

Det pågår stadig sikkerhetsrelaterte prosjekter i Avinor. Et eksempel er et prosjekt som skal redusere antall rullebaneinntrengninger (‘Runway Incursions’). Ifølge Avinor er rullebaneinntrengninger en av de største risikofaktorene ved lufthavndrift. Det er hvert år ca. 100 slike hendelser, eller forløpere til slike hendelser, i Norge. Europeiske aktører har gått sammen om å etablere en handlingsplan for å forebygge rullebaneinntrengninger. Avinor har tatt en aktiv rolle i dette arbeidet, og har initiert et prosjekt som tar utgangspunkt i læringen fra hendelser i Norge og de anbefalinger som er resultat av det europeiske samarbeidet. Dette prosjektet blir gjennomført i nært samarbeid med Luftfartstilsynet, arbeidstakersidens fageksperter og flyselskapene.

Avinor har fastsatt en rekke indikatorer som brukes til å forebygge luftfartshendelser og -ulykker. Av faktorene som overvåkes er blant annet rapporteringsgrad av flysikkerhetsrelevante registreringer, dronehendelser, ‘birdstrikes’, friksjonsforhold på rullebaner og FOD (‘Foreign Object Damage’). Disse forholdene registreres i selskapets avvikssystem som automatisk videresender relevante data til Luftfartstilsynet, Statens havarikommisjon for transport og den felleseuropeiske ECCAIRS-databasen (se kapittel 7.13).

Arbeidet med å sikre gode friksjonsforhold på rullebanene er meget viktig. Det har gjennom flere år pågått et arbeid i EASA med nytt regelverk om banestatus, herunder krav til friksjonsforhold.

Avinor har oppgitt at det i 2018 ikke var noen luftfartsulykker med eller uten personskader, eller alvorlige luftfartshendelser, der Avinor AS eller Avinor Flysikring AS var en medvirkende årsaksfaktor.

7.6.3 Statens havarikommisjon for transport – SHT

SHT skal foreta uavhengige undersøker av alle ulykker og alvorlige hendelser innenfor luftfartssektoren. Undersøkelsene gjennomføres innenfor de rammene som følger av vedlegg 13 til Chicago-konvensjonen og forordning (EU) nr. 996/2010 om undersøkelse og forebygging av ulykker og hendelser innen sivil luftfart (undersøkelsesforordningen).

Formålet med undersøkelsene er å utrede forhold som kan forebygge transportulykker. SHT kan derfor også bestemme seg for å undersøke mindre alvorlige hendelser som gir læringseffekt. For å unngå at personer som sitter på relevante opplysninger om årsakene unnlater å gi opplysninger fordi de frykter konsekvensene av det, skal SHT ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. SHT bestemmer selv omfanget av undersøkelsene ved å avveie undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi mot ressursbruken.

SHTs leder sier følgende i årsrapporten for 2018 (Statens Havarikommisjon for Transport, 2019):

«Antall undersøkelser øker og det er høyt fokus på kvalitet i arbeidet. Rapporter og tilrådinger blir godt mottatt og brukt, også i opplæringsøyemed. Tilbakemeldingene er mange og gode, men det har også vært kritikk av at undersøkelsene tar for lang tid. SHTs bidrag til sikkerhet har økt og statistikken viser at transportsikkerheten generelt blir stadig bedre. Totalt sett er det et klart inntrykk at tilliten til SHT er styrket og at dette også gjenspeiles f.eks. i mediebildet. Min vurdering er at SHT har nådd sitt hovedmål i 2018.»

SHT skal varsles umiddelbart etter at en ulykke eller en alvorlig luftfartshendelse har funnet sted. Varsel mottas på luftfartsavdelingens døgnåpne vaktnummer. Dette gir mulighet til straks å vurdere om det skal iverksettes utrykning eller ikke. Ulykkens alvorlighetsgrad, fare for tap av viktig informasjon og antatt læringseffekt er hovedfaktorer i denne vurderingen. Varslingen muliggjør også å iverksette sikring av informasjon ved hjelp av annet personell på hendelsesstedet. SHT skal motta en skriftlig rapport fra involverte personer innen 72 timer. SHT mener denne ordningen stort sett fungerer godt og at varslings- og rapporteringsviljen generelt er god.

Det er ifølge SHT likevel en risiko for at alvorlige luftfartshendelser, eller potensielt alvorlige luftfartshendelser som skjer i norsk luftrom med utenlandske luftfartøy, ikke blir gjort kjent for SHT i rimelig tid – eller i det hele tatt. Utenlandske aktører rapporterer til sine respektive nasjonale myndigheter som vil, eller ikke vil, videreformidle dette til Luftfartstilsynet eller SHT.

Det hypotetiske hendelsesforløpet gjengitt i Boks 7.1 viser indirekte hvordan deling av rapporterte opplysninger kan være en utfordring ved hendelser som har tilknytning til mer enn ett land.

7.6.4 Flyselskapene – særlig om Safety Management System (SMS)

Framstillingen ovenfor viser at mange instanser arbeider med flysikkerhet utenfor de virksomhetene der den praktiske driften skjer og den fysiske risikoen finnes. Det viktigste, detaljerte og organisasjonstilpassede sikkerhetsarbeidet skjer likevel innad i det enkelte flyselskap.

Tidligere skulle flyselskapene ha et internt flysikkerhetsprogram ledet av en designert person som sorterte under kvalitetsavdelingen. Flysikkerhetsarbeidet fungerte primært reaktivt, gjennom å følge anbefalinger etter ulykker og hendelser, samt iverksette interne tiltak som følge av rapporterte hendelser internt i selskapet.

I 2006 anbefalte ICAO flyselskap å ta i bruk et Safety Management System (SMS), og tilbød retningslinjer og veiledning i hvordan dette skulle etableres. Dette var mer eller mindre frivillig i Europa fram til et nytt felleseuropeisk regelverk trådte i kraft høsten 2012 med en innfasingsperiode på 2 år.14 Her stilles det en rekke ufravikelige krav til virksomhetene knyttet til sikkerhet som må implementeres i flyselskapene. Med dette ble SMS en obligatorisk del av selskapets organisasjon.

Det nye regelverket stiller mange strukturelle krav til organiseringen, og har klare krav til ansvarslinjer, funksjonalitet og målbar effektivitet. Flysikkerhetsarbeid skal gjøres til en del av hele organisasjonen, ikke bare ledelsesorganisasjonen – som tidligere. Måten kan og skal tilpasses hvordan et selskap er organisert og kompleksiteten i operasjonene.

Selskapene er pålagt å utarbeide en intern sikkerhetspolicy der toppleder holdes direkte ansvarlig for sikkerhetsarbeidets funksjon og effektivitet. Hele ledelsen er ansvarlig og involvert i det daglige sikkerhetsarbeidet, og ansvarlig for at sikkerhetspolicy, sikkerhetskultur og «verktøy» er kjent for alle i organisasjonen. Det skal være klare ansvarslinjer både internt i organisasjonen og evt. til eksterne leverandører som benyttes for å gjennomføre en flyvning, og selskapene har dedikert personell for å ivareta nødvendig kvalitetssikringsfunksjoner. Dersom et flyselskap outsourcer deler av sine aktiviteter, har det likevel ansvar for kvalitet og sikkerhet.

SMS hviler prinsipielt på fire «søyler»:

  • 1. Sikkerhetsmål og retningslinjer

    • a. Overordnet Policy

    • b. Ledelsesstruktur, roller og klare ansvarsområder

    • c. Dokumentasjon og prosedyrer

  • 2. Risikostyring

    • a. Fareregistrering

    • b. Risikohåndtering

  • 3. Kvalitet i sikkerhetsarbeidet

    • a. Sikkerhetsytelse og overvåking av effektivitet

    • b. Endringshåndtering

    • c. Kontinuerlig forbedringsarbeid

  • 4. Formidling av flysikkerhet

    • a. Utdannelse og trening

    • b. Effektiv kommunikasjon gjennom hele organisasjonen.

I det praktiske flysikkerhetsarbeidet betyr dette at flyselskapene:

  • Analyserer årsaker og sammenhenger som har ført til en ulykke, hendelse eller avvik. Informasjon kommer blant annet fra avvikssystem og andre aktører. Hendelsene/avvikene/ulykkene rangeres i henhold til risikopotensiale/konsekvens, og gjenværende barrierer. Dette styrer hvor omfattende arbeid/tiltak som skal legges ned for å unngå gjentakelse, og hvor mye det haster.

  • Analyserer risikoen ved alle større endringer før de gjennomføres. Endringen kan være både internt og eksternt initiert. Modellene kan variere i de forskjellige selskapene, men grunnprinsippene er de samme. Eierskapet til enhver risiko blir tydelig plassert. Risiko må kompenseres for eller reduseres, og gjenværende forsvarlig risiko skal aksepteres av sikkerhetsansvarlig i selskapene før gjennomføring. En rekke endringer skal også godkjennes av tilsynsmyndigheten.

  • Identifiserer og klassifiserer farer med tilhørende forebyggende tiltak/barrierer. Dette krever at selskapene er forutseende (prediktive) og arbeider forebyggende (proaktivt). Historiske data som viser trender kombineres med mer subjektive vurderinger fra operative ledere på alle nivåer. Flybesetningen er en sentral kilde til informasjon. Informasjonen kan innhentes som ledd i faste sikkerhetsmøter eller i form av rapporter. Rapporteringsvillighet er en sentral del av en god sikkerhetskultur. En slik kultur er lærende, preget av tillit, åpenhet og den er ikke-sanksjonerende. Se mer om ‘just culture’ i kapittel 7.13.

  • Gir tilbakemelding til ansatte som motiverer og bygger god sikkerhetskultur. Dette gjøres ved å være til stede, sikkerhetskurs, basemøter, sikkerhetsinformasjon m.m. – som bidrar til å bygge felles forståelse og eierskap til viktigheten av kontinuerlig sikkerhetsarbeid. Tilbakemelding til rapportør viser at rapportene har reell effekt, og dermed styrkes rapporteringskulturen.

  • Vurderer effekten av tiltakene. Vurdering av et risikoreduserende tiltak kan for eksempel innebære en revurdering av identifiserte fareområder. Sikkerhetsansvarlig i selskapet må bekrefte at tiltaket fungerer etter hensikten. De ulike ‘Safety Actions Groups’ (SAGs) og ‘Safety Review Board’ gjør også en vurdering av utførte tiltak og effekten av disse.

7.6.5 Arbeidstakerorganisasjonene

LO og YS gir råd til nasjonale myndigheter i flysikkerhetsspørsmål. Her har bl.a. Norsk Flygerforbund og Norsk Pilotforbund en rekke operative fageksperter øremerket flysikkerhet (safety) og sikring (security). Flysikkerhetsarbeidet dekker alle deler av operativ luftfart. Overfor europeiske og internasjonale luftfartsmyndigheter jobber forbundene med flysikkerhetsspørsmål gjennom International Federation of Airline Pilots’ Associations (IFALPA), European Cockpit Association (ECA), International Transport Workers Federation (ITF) og European Transport Workers Federation (ETF).

I Norge er de flygendes organisasjoner representert i de fleste råd og fora, og samarbeider tett med bl.a. Statens havarikommisjon for transport og med flyselskapenes sikkerhetsavdelinger. Arbeidstakersiden tar også jevnlig initiativ til prosjekter som berører sikkerheten for norsk luftfart. I tillegg fremmes bekymringer som ofte kun er mulig å oppdage fra et pilotsynspunkt. Økte krav til piloter og selskap for å fly inn til spesielt krevende flyplasser er et av ønskene. Dersom det finnes mangler eller kritiske feil det ikke gjøres noe med, rapporteres disse til IFALPA, som vil publisere disse i sine varsler. Kritiske mangler (‘Black star’) er et viktig bidrag for å kunne opprettholde sikkerhetsnivået ved slike mangler.

Norsk Flygelederforenings Faglige Utvalg (FU) består av operative fageksperter øremerket flysikkerhet. Gjennom IFATCA gir de innsikt og råd til internasjonale luftfartsmyndigheter. I Norge arbeider de særlig tett opp mot drivere av flysikringstjenester (Saerco og Avinor Flysikring) og eiere av infrastruktur/flyplasser (f.eks. Avinor) for å fremme sikkerhetsmessige tiltak.

7.6.6 Trepartssamarbeid

Med utgangspunkt i det norske trepartssamarbeidet jobber arbeidslivets parter og myndighetene i ulike fora med flysikkerhetsspørsmål. Den svært gode flysikkerheten i norske helikopteroperasjoner offshore løftes ofte fram for å understreke betydningen av trepartssamarbeidet gjennom sikkerhetsforum offshore. Arbeidslivets parter møter også i Luftfartstilsynets HMS Trepartsforum og i Avinor Flytryggingsforum. Arbeidstakersiden er enda ikke en del av ekspertgruppen til Sikkerhetsrådet for Luftfart.

7.7 Teknologisk utvikling

Samtidig som det er økning i flytrafikken og i konkurransen i luftfartsmarkedet, foregår det en teknologisk utvikling som har betydning for flysikkerheten.

Automatisering: Det er en tendens i retning av stadig mer automatisering. Automatisering kan være tenkt som en sikkerhetsmessig forbedring, men det kan også være en utfordring å ha full kontroll med det som er automatisert. De digitale systemene vil normalt fungere som forutsatt, men dersom dette likevel ikke er tilfelle, er det å ta over styringen manuelt eneste mulige løsning. Det kan ikke utelukkes at automatisering reduserer personellets praktiske ferdighet til å styre et fartøy eller system manuelt. Dersom det ikke lenger er fysisk mulig å styre et fartøy manuelt, har man introdusert en ny sårbarhet som det er nødvendig å ha et bevisst forhold til før det tas i bruk. Det kan også forventes at ‘single-pilot’ operasjoner og autonome flyginger blir tatt i bruk i nye luftfartskonsepter.

Automatisering i luftfarten reiser flere av de samme spørsmålene som ved bruk av selvkjørende biler. Det kan bidra til øket sikkerhet i statistisk forstand, men samtidig reiser det spørsmål om etiske dilemmaer og subjektivt opplevd sikkerhet.

‘Flight Data Monitoring’ (FDM) gjør det mulig å analysere den store og økende mengden data fra sensorer om bord i flyene til å analysere operasjoner og varsle om avvik. Systemet kan også benyttes til å varsle om mulige fatigue-relaterte hendelser. Dataene kan med andre ord brukes både til å overvåke slitasje i mekaniske systemer, ren driftsøkonomi som f.eks. drivstofforbruk og om et fartøy blir ført på en måte som er sikkerhetsfaglig godt nok eller optimalt. Systemene gjør det også mulig å følge med på, og analysere, måten enkeltpiloter flyr på.

FDM er kun et krav på fly som veier over 27 tonn (tilsvarende Bombardier Q400 og oppover). Widerøe har likevel gjennom mange år benyttet dette også på de mindre flyene sine. Ifølge Widerøe er FDM det viktigste sikkerhetsfremmende tiltaket selskapet har innført. Systemet sikrer erfaringsbasert tilpasning av både skoleprogram og prosedyrer.

‘Data4Safety’: I mars 2017 ble aktører fra luftfartssektoren (flyselskaper, luftfartøyprodusenter, luftfartsmyndigheter og fagforeninger) enige om å bli med i et partnerskap kalt Data4Safety (D4S) som er initiert av EASA. Partnerskapet omfatter både offentlige myndigheter og private aktører som flyselskaper, designere og produsenter av utstyr.

Data4Safety-programmet tar sikte på å bevege seg fra dagens reaktive tilnærming til sikkerhet, som er basert på ulykkes- og hendelsesrapporter, til en proaktiv tilnærming med analyse av trender og situasjoner som kan føre til en sikkerhetsfare. Data4Safety vil fusjonere det store og voksende antall datakilder som er tilgjengelige i det europeiske luftfartssystemet, og være en svært viktig kilde til data. Analysemuligheter vil bli betydelig økt takket være deling av store mengder data. Skal Data4Safefty gi konkrete sikkerhetseffekter er det avgjørende at dataene tas i bruk, og at samling og deling av data ikke sees på som et mål i seg selv.

Digital sikkerhet (‘Cyber security’) er en integrert del av flysikkerheten. Digital sikkerhet må ivaretas i en bransje som har høy omstillings- og digitaliseringstakt. Et nytt regelverk om cyber security i luftfarten, som stiller krav blant annet til flyselskap og luftfartsmyndigheter, har nylig vært på høring. En forventer at regelverket besluttes i EU sent i 2021. Det er videre etablert et forum for digital sikkerhet i luftfarten, og det er en målsetting at digital sikkerhet integreres i virksomhetene i størst mulig grad. Digital sikkerhet er et komplekst og sårbart område, ofte med lange verdikjeder. Utsetting av digitale tjenester til underleverandører reduserer oversikt og øker sårbarhet og kompleksitet, og vil derfor kunne være en sikkerhetsmessig utfordring. EUs nye basisforordning for flysikkerhet innebærer at EASA skal ha et særlig ansvar for å foreslå og iverksette tiltak som skyldes avhengigheter mellom tradisjonell sikkerhet og security i sivil luftfart.15 Selv om internasjonale tiltak er under utvikling, påhviler det likevel Norge å sikre tilstrekkelig nasjonal kompetanse og kapasitet til å ivareta digital sikkerhet i et flysikkerhetsperspektiv. Det skal være tilstrekkelig kapasitet til å analysere tilstander, kartlegge sårbarheter og risikoområder, ha tilgang til riktig kompetanse, drive sikkerhetsformidling og utvikle et hensiktsmessig responsmiljø.

Droner: Både teknologi og bruk av droner utvikles raskt. Dette skaper sikkerhetsmessige utfordringer, også for annen luftfart, som må håndteres. Den økende dronevirksomheten i Norge øker behovet for å sørge for sikker integrering av droner i luftrommet. Det bør derfor legges til rette for blant annet at Luftfartstilsynet kan møte behovet for økt tilsyn og kontroll, at droneoperatører blir del av luftfartens sikkerhetskultur, at «Geo-fencing»-teknologi tas i bruk så raskt som mulig, og at det legges til rette for å utvikle og ta i bruk løsninger for lufttrafikkstyring av dronetrafikk. En fullstendig oversikt over foreslåtte tiltak framgår av dokumentet Norges dronestrategi som ble lagt fram av Samferdselsdepartementet og fem andre berørte departementer i mars 2018 (Samferdselsdepartementet m.fl., 2018).

7.8 Nye forretningsmodeller og organisasjonsformer

I løpet av de siste 10 årene har vi sett en økende tendens i Europa til at flyselskapene, og spesielt lavprisselskapene, organiserer virksomheten slik at de har fly og personell basert i ulike land, blant annet fordi det effektiviserer driften og øker lønnsomheten. Lokalisering av baser og valg av land for etablering av AOC har fått mye oppmerksomhet, og det har oppstått tvister mellom arbeidsgivere og arbeidstakere om hvilke rettigheter arbeidstakerne har. I tillegg har arbeidstakersiden pekt på at nye forretnings- og organisasjonsmodeller kan påvirke flysikkerheten negativt da de anser at tilsynsansvaret fragmenteres og muligheten for å føre reelt tilsyn utvannes.

Et typisk trekk ved disse er at flyselskaper, eller grupper av flyselskaper, som driver virksomhet i eller fra flere land samler driften i spesialiserte enheter, hvor produksjonen skjer med bidrag fra enheter i flere land. Personell, utstyr og andre innsatsfaktorer hører ikke lenger hjemme i en og samme organisasjon, som i tradisjonelle flyselskap. I stedet bygger produksjonen på tjenester som leveres i henhold til kontrakter mellom enheter i samme konsern, eller ved kjøp av tjenester eller leie av utstyr fra selskaper som ikke er en del av konsernet.

Samferdselsdepartementet drøftet kort om økt konkurranse og nye forretningsmodeller påvirker sikkerheten i sitt høringsnotat fra 2016 om globalisering og øket konkurranse i sivil luftfart (Globaliseringsrapporten, Samferdselsdepartementet, 2016). Der ble det vist til flere studier fra USA, uten at det ble funnet grunnlag for å si at studiene identifisere negative effekter for sikkerheten. Det er ulikheter mellom amerikansk og europeisk luftfart, som kan ha betydning for studienes relevans.

I Globaliseringsrapporten ble det videre uttalt at det er lite dekning for å si at deregulering og økt konkurranse har hatt negativ innvirkning på flysikkerheten. Det ble uttalt at myndighetene må følge godt med på omstillingsprosesser i flyselskapene for å sikre at flysikkerheten blir ivaretatt. Dette er en viktig bakgrunn for at mandatet gir utvalget i oppdrag å vurdere flysikkerheten.

De nye organisasjonsmodellene påvirker ikke i seg selv flysikkerheten negativt. Dette gjelder for eksempel når et selskap ‘outsourcer callsenter’, regnskap, tungt teknisk vedlikehold, ‘crew management’ og trening. Rendyrking av oppgaver kan skape mer fleksibilitet, interoperabilitet, stordriftsfordeler og forsterke tjenestekvaliteten. Presisering av oppgaver og ansvar i kontrakter og standardiserte rutiner kan fjerne uklarhet som har vært en del av den interne styring av de store tradisjonelle flyselskapene.

Det avgjørende for sikkerheten er til sist tydelige ansvarslinjer, tydelige rutiner for rapportering, tilstrekkelig tilgang på ressurser, god sikkerhetsstyring og en solid kultur for sikkerhetstenking som er godt forankret i hele organisasjonen. God forankring krever tillitsskapende arbeid. Stor grad av organisasjonsmessig oppdeling krever et ‘Safety Management System’ (SMS) som er særskilt tilpasset at produksjonen skjer på en slik måte. Alle flyselskaper skal, selv om personalressursene er outsourcet, utforme og fastsette en intern ‘just culture-policy’ etter å ha rådført seg med arbeidstakerrepresentanter. Denne skal særlig omhandle prinsippet om at det ikke er tillatt å utsette ansatte eller andre som faktisk arbeider for flyselskapet for sanksjoner som følge av at vedkommende rapporterer om hendelser (se mer i kapittel 7.13).16

EASA utga i august 2017 veilederen Management of hazards related to new business models of commercial air transport operators. EASA nedsatte en arbeidsgruppe bestående av representanter fra 11 nasjonale myndigheter, og identifiserte risiko som kan oppstå som følge av utviklingen av nye forretningsmodeller, samt forslo mulige kompenserende tiltak i den forbindelse. Guiden ble utviklet av en Industry Safety Action Group, bestående av representanter og personell fra operatører som allerede hadde startet med å bruke sitt styringssystem til å identifisere farer og håndtere risiko.

Det pekes i veilederen blant annet på at outsourcing av sikkerhetskritiske funksjoner kan ha fordeler, f.eks. når man kjøper tjenester fra et annet selskap som har bedre kunnskap eller kan levere bedre kvalitet på området. Samtidig vises det til at den som kjøper tjenestene kan ha liten innflytelse på aktiviteten hos den det kjøpes tjenester fra. Man kan ut fra en slik tankegang tenke seg at jo flere eksterne som involveres på denne måten, desto større blir risikoen knyttet til manglende innflytelse og oversikt. Veilederen presenterer flere ulike tiltak, som grovt sett kan sammenfattes til at det anbefales at man ved utkontraktering av tjenester og ved innleie, særlig langvarig wet-lease, sørger for å sikre at kontraktør eller innleid selskap forholder seg til de samme sikkerhetsstyringssystemer mv. og innehar samme kunnskap om sikkerhetskritiske forhold som den som finnes hos selskapet som utkontrakterer eller foretar innleie.

7.9 Samspill mellom mennesker og teknologi

Det er allment akseptert at sikkerhetsarbeidet i luftfarten fra oppstarten og fram til 1970 og 1980-tallet dreide seg mest om tekniske faktorer, svakheter ved konstruksjon av fartøy og annet utstyr, osv. Dette forklarer i stor grad den markante forbedringen av sikkerhetsstatistikken i dette tidsrommet. Da mesteparten av potensialet i denne formen for sikkerhetsarbeid var tatt ut, og trafikkmengden økte slik at belastningen særlig på flygerne økte, ble det lagt stadig større vekt på den menneskelige faktoren (‘Human Factor’) i sikkerhetsarbeidet. Dette handler om kognitiv forskning på hvordan mennesker reagerer på stress, arbeidstidsregler og for så vidt også erkjennelsen av at en best mulig fungerende sikkerhetskultur må opprettholdes i en organisasjon. Dr James Reasons modell for ‘safety culture’ består av fem grunnsteiner (Reason, 2000). En av disse (‘just culture’) innebærer at ikke-straffende kultur er nødvendig for at personer som har vært direkte involvert i en ulykke eller hendelse skal tørre å forklare seg om sitt eget mulige bidrag. Se mer om ‘just culture’ kapittel 7.13 om rapportering. De siste par tiårene har derfor organisatoriske forhold blitt føyd til som et tredje område for sikkerhetsarbeidet. Store deler av denne rapporten handler nettopp om ulike varianter av slike forhold.

Tilgjengelig statistikk gir ikke et klart svar på hvilke ulykker og hendelser som skyldes tekniske feil, hvilke som skyldes menneskelige feil og hvilke som skyldes organisatoriske forhold. Det vanligste er kombinasjoner av disse faktorene. Det ser likevel ut til å være klart at den vanligste kategorien fatale flyulykker er såkalte ‘Loss of control in flight (LOC-I)‘. Av dette har det vært utledet at pilotenes håndtering av luftfartøyet utgjør en viktig faktor ved mange fatale ulykker (Kappenberger og Stepniczka, 2012).

Samspillet mellom teknologi og mennesker kan ta svært mange ulike former. Det er åpenbart at teknologi både kan redusere og skape risiko. Like klart er det at øket automatisering har bidratt mer til sikkerhet enn det har skapt nye trusler. Innen flysikkerhetsarbeidet er samspillet mellom menneske og teknologi (‘man/machine interface’) en helt sentral problemstilling. Dette samspillet kan skape selvforsterkende ‘looper’, der den menneskelige involveringen i verste fall bidrar til å øke risikoen – og i beste fall ikke evner å bryte en sekvens av hendelser der teknologi spiller en viktig rolle. Allikevel finnes det flere eksempler på moderne tekniske feil hvor menneskelig resonnement og inngripen har vært nødvendig. En risikobasert utvikling av grunnutdannelsen og vedlikeholdstreningen av trafikkflygere foregår kontinuerlig med stadige innspill fra de aktuelle interessenter.

Dr James Reasons osteskivemodell (jf Figur 7.3) gir et forenklet, men illustrerende, bilde av at det, på tross av alle sikkerhetsbarrierene, i sjeldne tilfeller vil være en rekke av hendelser som ikke blir stoppet (finner hullene) – og som fører til en ulykke.

Figur 7.3 «Swiss Cheese Model»

Figur 7.3 «Swiss Cheese Model»

Kilde: Reason (2000)

Det hypotetiske hendelsesforløpet i Boks 7.1 kan være fruktbart å vurdere i lys av denne modellen.

Rapporten fra ulykken med Air France’s flyging AF447 1. juni 2009 gir et eksempel på hvordan ising i en utvendig sensor (pitot-rør) førte til ufullstendige data om hvilken hastighet flyet hadde gjennom luften og relativt til jorden, noe som medførte at autopiloten koblet seg ut. I slike situasjoner gir heller ikke menneskekroppens opplevelse av tyngdekreftene nødvendigvis informasjon som bidrar til rett tolkning av hva som skjer. Kontrollprosedyrer som bygde på gal oppfatning av situasjonen, bidro til at flyet steilet (manglende løft på grunn av for lite luftstrøm over vingen). Det ble stilt spørsmål ved om det var årsakssammenheng mellom mannskapets mangelfulle respons på den informasjonen som var tilgjengelig og den opplæringen og treningen som var gitt.

På samme måte har det vært satt spørsmålstegn ved om de to fatale ulykkene med Boeing 737 Max den siste tiden kan knyttes til flygernes respons (eller mangel på respons) på informasjon fra automatiserte systemer. Den amerikanske undersøkelsesmyndigheten (NTSB) offentliggjorde nylig en rapport med tilrådinger (NTSB, 2019). Rapporten synes å legge til grunn at Boeing har undervurdert den tiden pilotene trenger for å reagere når flyets nese beveger seg nedover og de samtidig skal forholde seg til et stort antall motstridende alarmer og varsler. Det er også rettet kritikk mot at Boeing har fått utvikle nye systemer uten å rådføre seg med andre, bl.a. pilotenes fageksperter. At tilsynsmyndighetene har stolt for mye på en så markant aktør som Boeing er framført som en medvirkende årsak til situasjonen. Det er likevel viktig å understreke at det er for tidlig å trekke endelige slutninger fra disse to ulykkene. Den indonesiske flyhavarikommisjonen konkluderte i oktober 2019 med at anti-steilesystemet MCAS var en medvirkende årsak til ulykken med Lion Air. For å kunne dra endelige slutninger avventes rapporten fra Ethiopian Airlines-ulykken.

7.10 Reguleringen av arbeidstid (FTL) og tretthet

7.10.1 Reglene om Flight Time Limitation (FTL)

Arbeidsmiljølovens alminnelige regler om arbeidstid gjelder ikke for flygende personell. Den spesielle måten driften skjer på, og behovet for å sikre felles rammer for konkurransen mellom flyselskapene, gjør at det i lengre tid har vært arbeidet med internasjonale regler.

I 2008 innførte EU de første felleseuropeiske arbeidstidsreglene for flygende («EU OPS Subpart Q»). Disse ble videreutviklet, og i februar 2016 ble de nåværende reglene (EASA FTL) innført. I forkant av utarbeidelsen av EASA FTL ble det gjort en vitenskapelig og medisinsk evaluering av de tidligere reglene i «Subpart Q». Rapporten fra denne evalueringen («Moebus-rapporten») ble sammen med informasjon fra en rekke andre kilder17 benyttet som grunnlag for utarbeidelsen av EASA FTL. Arbeidstakersiden påpekte under utformingen av FTL at anbefalingene fra Moebus-rapporten ikke ble tilstrekkelig hensyntatt. Begge disse regelverkene er tatt inn i norsk rett gjennom EØS-avtalen. Formålet med reglene er å bidra til økt flysikkerhet og sikre like regler på området. For noen nasjoner ble dette en innstramming, mens andre, deriblant Norge, opplevde en liberalisering innen enkelte områder.

EASA FTL regulerer flyge- og hviletid for besetninger i selskaper som utfører kommersiell lufttransport i Norge. Taxi-flyging med fly, ambulanseflyging med fly og en-pilot kommersielle operasjoner med fly, er imidlertid ikke omfattet, og følger i stedet «Subpart Q» regelverket. For disse gruppene planlegger EU et nytt felleseuropeisk regelverk; foreløpig utsatt fra 2019 til ca. 2021. Reglene for ervervsmessig luftfart med helikopter, seilfly og ballong, samt ervervsmessige spesialiserte luftfartsoperasjoner skal også på sikt suppleres med felleseuropeiske flyge- og hviletidsregler. Dagens regler krever imidlertid at slike operatører skal ha et flyge- og hviletidssystem godkjent av Luftfartstilsynet.

EASA FTL er utviklet i samarbeide med eksperter fra piloter, kabinansatte, flyselskap, nasjonale luftfartstilsyn og Europakommisjonen under ledelse av EASA. Det er et såkalt ytelsesbasert regelverk i motsetning til tidligere preskriptive regelverk. Regelverket er ment å gi en fleksibilitet slik at kravene er tilpasset situasjonen de skal brukes på. Men dette gjøres ved å kombinere absolutte og skjønnsmessige standarder:

  • 1. I bunnen ligger tabeller som begrenser den maksimale arbeidstiden per dag/døgn avhengig av når på døgnet man begynner å arbeide og hvor mange flygninger man gjennomfører.18 Disse kan bare fravikes av kapteinen under uforutsette omstendigheter, og på helt bestemte begrensede måter (‘commander’s discretion’).

  • 2. Innenfor den rammen som følger av de absolutte grensene i nr. 1 er det fastsatt to supplerende regelsett som begge bygger på en forutsetning om at de absolutte grensene ikke alltid er tilstrekkelige:

    • a. Arbeidsgiver (flyselskapet) plikter å sørge for at «flight duty periods are planned in a way that enables crew members to remain sufficiently free from fatigue so that they can operate to a satisfactory level of safety under all circumstances»19.

    • b. Arbeidsgiveren (flyselskapet) plikter i mange tilfeller å fastsette et system for ‘Fatigue Management’ for å fange opp og håndtere risiko forbundet med fatigue. Se mer om dette i kapittel 7.11.2 om ‘Fatigue management’ og det som er sagt om Widerøe’s FTL-system, som er en betingelse knyttet til en dispensasjon som er gitt fra de generelle FTL-reglene (nr. 1 over).

Både a) og b) bygger på en forutsetning om at det er flyselskapet selv, og ikke tilsynsmyndigheten, som er ansvarlig for at virksomheten drives forsvarlig.

EASA har utformet utfyllende veiledningsmateriale som flyselskaper og tilsynsmyndigheter kan benytte for å konkretisere hvordan disse kravene skal følges opp i den enkelte virksomheten med sitt særpreg. Dette innebærer at det må være en faglig dialog mellom flyselskapet og tilsynsmyndigheten som innebærer bruk av skjønn hos begge parter. Når et flyselskap får sin operasjonsmanual godkjent av luftfartsmyndighetene vil denne være førende.

Disse grenseflatene – mellom medisinsk-faglig skjønn, operative behov, ansattes subjektive opplevelse av sin hverdag og offentlig tilsyn – gjør praktiseringen krevende i et forretningsmiljø med sterk kostnadskonkurranse og stadig behov for å øke effektiviteten.

Derfor har EASA siden 2017 arbeidet med å evaluere FTL-reglene ved først å identifisere de eventuelle arbeidstidsordningene der potensialet for sikkerhetsmessige forbedringer kan være størst. EASA har lagt fram en rapport basert på et forskningsprosjekt der framstående eksperter på belastning knyttet til arbeidstid har deltatt (EASA, 2019). Rapporten anbefaler at man endrer på reglene om nattflyginger, blant annet ved å skille klarere mellom ulike typer. Rapporten ser ikke ut til å ta stilling til om de enkelte delene av anbefalingene bør føre til endringer i regelverk, i utfyllende veiledningsmateriale eller om anbefalingene bør følges opp av flyselskapene selv ved utformingen og praktiseringen av sine systemer. EASA har så langt ikke fastsatt en revisjonsdato for FTL.

7.11 Fatigue

7.11.1 Hva vi vet om fatigue

I en generell artikkel publisert på Arbeidstilsynets hjemmeside20 i 2019 pekes det på tretthet som en sikkerhetsrisiko, og at søvnunderskudd kan ha direkte betydning for sikkerheten på arbeidsplassen fordi reaksjonsevnen svekkes av for lite søvn. Tretthet kan lede til det man innenfor luftfarten omtaler som «fatigue».

Fatigue kan beskrives som en fysiologisk tilstand av redusert mental eller fysisk yteevne som resultat av søvnmangel eller forlenget våkenhet, døgnrytme eller arbeidsmengde (mental og/eller fysisk aktivitet) som kan redusere et besetningsmedlems årvåkenhet eller evne til sikkert å operere et luftfartøy eller til å gjennomføre sikkerhetsrelaterte oppgaver.21

De generelle sammenhengene mellom mangel på søvn og generell reaksjonsevne synes å være allment vitenskapelig akseptert. I ICAOs manual for ‘Fatigue Management’ (ICAO, 2016) er sammenhengene illustrert som i Figur 7.4 basert på en studie:

Figur 7.4 Mangel på søvn og reaksjonsevne

Figur 7.4 Mangel på søvn og reaksjonsevne

Kilde: ICAO (2016)

Figuren viser hvordan reaksjonsevnen på dagtiden (y-aksen) reduseres for personer som har hatt færre timer søvn om natten enn det antatt optimale. X-aksen viser antall dager en person har vært utsatt for søvnunderskudd om natten. ‘HRS’ står for ‘Hours’ (timer) og ‘TIB’ står for ‘nightly Times In Bed’ (tid i seng om natten). Vi ser hvordan reaksjonsevnen til personene i studien ble stadig og vesentlig redusert da de ikke fikk utliknet sitt søvnunderskudd.

Ulykken med et fly fra selskapet Colgan Air i 2009 under landing ved Buffalo-Niagara International Airport har blitt mye diskutert, og refereres ofte til som et eksempel på en ulykke der fatigue var en sannsynlig årsaksfaktor. I ulykkesrapporten fra National Transport Safety Board (USAs parallell til SHT) heter det følgende om fatigue (NTSB, 2010, side 108): «Because the effects of fatigue can exacerbate performance failures, its role in the pilots’ performance during the flight cannot be ruled out. The NTSB concludes that the pilots’ performance was likely impaired because of fatigue, but the extent of their impairment and the degree to which it contributed to the performance deficiencies that occurred during the flight cannot be conclusively determined.».

Som følge av blant annet Colgan Air ulykken valgte FAA å stramme inn amerikanske tjenestegjøringsbestemmelser og erfaringskrav for piloter i kommersiell luftfart. Maksimal flytid for to piloter ble satt ned til henholdsvis åtte timer natt og ni timer dag. Dette er i motsetning til europeiske FTL-bestemmelser som har videre rammer. EASA publiserte 1. mars 2019 en rapport, Effectiveness of Flight Time Limitations, som bekrefter at FTL alene ikke er tilstrekkelig til å motvirke fatigue.

7.11.2 Fatigue Management

En måte å forebygge ulykke og hendelser forårsaket av fatigue på er såkalt ‘Fatigue management’. ICAO har definert dette slik: «Fatigue management refers to the methods by which aviation service providers and operational personnel address the safety implications of fatigue

ICAO har i samarbeid med IATA og IFALPA utarbeidet en manual for fatigue management (ICAO, IATA og IFALPA, 2015). European Cockpit Association (ECA) publiserte i april 2017 en guide om Effectively Managing Pilot Fatigue.

EUs forordning 965/2012 stiller krav om Fatigue risk management (FRM) i en del tilfeller.22 Samme forordning inneholder også regler om ‘Fatigue management training’23 som det også er laget veiledningsmateriale til. Ifølge de sist nevnte reglene skal operatøren sørge for grunnleggende og regelmessig gjentatt opplæring i håndtering av tretthet for besetningsmedlemmer, personell med ansvar for å utarbeide og vedlikeholde tjenesteplaner og berørte personer i ledelsen. Opplæringen skal følge et program som er beskrevet i driftshåndboken. Programmet skal omfatte mulige årsaker til tretthet, virkninger av tretthet og tiltak mot tretthet.

Flyselskapene har gjennom mange år jobbet systematisk med å håndtere fatigue. Målet er at fatigue-risikoen skal være på så lavt nivå som mulig. Selskapene jobber med fatigue gjennom sine Safety Management Systemer (SMS). De siste årene har Luftfartstilsynet ført tilsyn med fatigue management i henhold til FTL-reglene hos SAS, Norwegian og Widerøe. Luftfartstilsynet mener operatørene har god forståelse for fatigue som sikkerhetstema, i tråd med forventningene.

Widerøe har i tillegg et myndighetsgodkjent Fatigue risk management system (FRMS) som er tilpasset den dispensasjon Widerøe har fått fra ESA/EASA for sin 7/7- arbeidstidsordning (se nedenfor). Selskapene har dataprogrammer som forutser fatigue-eksponering. Dette dataprogrammet samkjøres med planlagt og utført fly-/trafikkprogram for å sjekke fatigue-risikoen både på system- og individnivå. Selskapene har videre komiteer bestående av deltakere fra ledelsen/arbeidstakersiden/vernetjenesten som går gjennom arbeidsdager eller kombinasjoner av arbeidsbelastning som oppleves krevende – også der dataene ikke tilsier at dette er tilfelle. Dersom selskapene ser at det er kombinasjoner av flygninger som er spesielt problematiske, endres de før de tas i bruk. Selskaper kan også ha en «Fatigue Safety Action Group» (FSAG) som vurderer fatiguebelastningen ved de kombinasjonene som er fløyet. Denne gruppens konklusjoner vil så legge føringer for en komitée i neste runde. Sammensetningen av FSAG, som innebærer «all stakeholders» er beskrevet i Fatigue Management Guide for Airline Operations (ICAO, IATA og IFALPA, 2015).

I bransjen brukes det en rekke andre metoder og verktøy for å identifisere og redusere fatigue-risiko. Disse varierer noe i de forskjellige selskapene. Selskapene bruker blant annet et dataprogram (fatigue module) der alle safety-hendelser med forhøyet risiko blir vurdert for å kunne ta stilling til om de henger sammen med fatigue. Ansvarlig personell for programmering av kombinasjoner av flygninger kurses for å få en god forståelse av hva som er «best practice» i planlegging ut fra et fatigue-perspektiv. Alle fatigue-rapporter fra besetningen undersøkes og analyseres. Det utarbeides fatigue-relatert statistikk basert på rapporter mm. Gjennomførte fly-/trafikkprogram analyseres. Dette danner grunnlag for proaktivt/prediktivt arbeid for neste sesong. Det avholdes også regelmessige møter mellom verneombud og flyselskapene.

Det er viktig å skille mellom fatigue som en flysikkerhetsrisiko, og de sosiale og HMS-sidene ved måten arbeidet planlegges på. Grensen for når fatigue blir en sikkerhetsrisiko er medisinsk-faglig vanskelig å trekke. Fatigue-risiko kan i praksis aldri elimineres i en døgnkontinuerlig bransje som luftfarten, men selskapene vil alltid etterstrebe å ha tilstrekkelig god kunnskap til å kunne håndtere den.

7.11.3 Behov for mer kunnskap om fatigue

Spørsmålet er hvordan generell kunnskap om sammenhenger mellom tretthet og ytelse, og kunnskap om enkelttilfeller der tretthet ser ut til å ha fått fatale konsekvenser, skal brukes som grunnlag for å forebygge framtidige ulykker. Det krever en mer systematisk tilnærming.

Luftfartstilsynet har kartlagt utbredelsen av fatigue i norsk luftfart, i tillegg til at det har laget en oversikt over tiltak, omfang av rapportering og tilsyn. Luftfartstilsynets utgangspunkt er tilsynets egen arbeidsmiljøundersøkelse fra 2016, der et hovedfunn var at 72 prosent av pilotene og 85 prosent av kabinbesetningen i de store kommersielle selskapene svarte at de «av og til» eller «ofte» følte seg «fysisk eller psykisk utmattet etter endt arbeidsperiode». Tilsynet besluttet på bakgrunn av undersøkelsen å formalisere fatigue som et eget sikkerhetstema (se kapittel 7.5.3 om temaer i Flysikkerhetsplanen) som det skal brukes ressurser på. Luftfartstilsynet viser også til at EASA og ICAO anser fatigue som viktig for sikkerheten, og at disse organisasjonene arbeider for å videreutvikle regelverket om fatigue.

For å kunne ta stilling til i hvilken grad fatigue er et fenomen som vil føre til ulykker dersom ikke nye tiltak blir iverksatt, trengs det mer kunnskap. Og mer kunnskap forutsetter mer data. Luftfartstilsynet har derfor spurt seg om den nye rapporteringsforordningen som trådte i kraft i 2016 (se kapittel 7.13) kan gi et slikt datagrunnlag. Forordningen krever at bestemte former for fatigue skal rapporteres. Selv om bevisstgjøring om plikten til å rapportere fatigue har ført til flere rapporter, er mangelen på systematisk kunnskap om alvorligheten av hver enkelt rapport en utfordring. Mange av rapportene synes å gjelde uvesentlige forhold, og rapportene er ikke tildelt en risikoskår.

En annen tilnærming kan være å bruke store mengder data fra dataregistratorer i flyene, og koble dette med data om flygernes grad av uthvilthet. En norsk forskergruppe, som involverer Sintef og TØI, har, etter idé fra Norwegian og initiativ fra Luftfartstilsynet, søkt om, og nylig fått innvilget, midler fra Forskningsrådet til en forskningsstudie (HumP-FDM) som vil eies av Norwegian og SAS under ledelse av NHO Luftfart. Forstudien for søknaden bygger på data fra vel 100 000 flygninger gjennomført i 2017. Studien har gitt interessante, men grovkalibrede funn som må tolkes med forsiktighet.

Resultatene kan tyde på at det er forskjeller i ytelse relatert til innflyging, landing, autopilotbruk, ‘taxi speed’ og ‘flaps extension speed’ som kan skyldes fatigue. Luftfartstilsynet mener dette kan ha betydning for sikkerhet, produktivitet og miljø.

7.11.4 Tiltak foreslått av Luftfartstilsynet

Luftfartstilsynets arbeid med sikkerhetstemaet fatigue har allerede munnet ut i forslag til flere mulige tiltak:

  • Gjennomgang av juridisk handlingsrom og utvikling av tilsynsmetodikk slik at inspektører på generelt grunnlag er bedre rustet til å vurdere og håndtere ytelsesbaserte regler.

  • I utviklingen av Luftfartstilsynets interne sikkerhetsvurderingsprosess må det drøftes hvordan ulike typer data (hendelser, bekymringsmeldinger, spørreundersøkelser, forskning og ytelsesdata fra ‘Flight Data Monitoring’ kan være til hjelp for å ta stilling til når en tilstand er sikkerhetsmessig uakseptabel.

  • Bruke datagrunnlag fra forskningsstudien (HumP-FDM) i samarbeid med selskapene til å framskaffe mer relevant og finmasket kunnskap om hvordan en forløper24 faktisk påvirker sikkerheten.

  • Vurdere fokuserte tilsyn også mot andre sektorer/selskaper.

  • Vurdere datainnsamling på andre grupper av sikkerhetskritisk personell for å kartlegge omfang og betydning av fatigue som systemisk faktor.

  • Oppfølgingstilsyn av de prioriterte selskapene fokusert mot fatigue.

  • Arbeide videre med å utvikle håndteringen av fatigue-rapporter internt i Luftfartstilsynet slik at organisasjonen blir bedre i stand til å følge opp rapporter av betydning.

  • Systematisk dokumentasjon av hvordan rapportene som gjennomgås av inspektører følges opp og foreta erfaringsoverføring fra inspektør til systemnivå.

  • Finne en egnet form og kanal overfor publikum og bruke disse kanalene til å formidle at Luftfartstilsynet arbeider med fatigue.

  • Gjenta, eller eventuelt utvide, spørsmål om fatigue i den planlagte oppfølgingsundersøkelsen av besetningers arbeidsmiljø.

  • Luftfartstilsynet som aktiv pådriver – tverrfaglig arbeid for å fremme innspill til endringer i regelverket for arbeids- og hviletid inn mot EASA/EU, alternativt se på mulighet for retningslinjer eller annen særregulering i samarbeid med operatørene om hvordan økt risiko relatert til fatigue/workload under vinteroperasjoner kan styres i Norge (herunder veiledning til selskapenes egen sikkerhetsvurdering).

7.12 Betydningen av ansettelsesformer

Flere rapporter omhander eventuelle sammenhenger mellom flysikkerhet og utviklingen i luftfarten. Rapporten High-flying Risks – Variations in working conditions, health, and safety behaviors among commercial airline pilots in relation to safety climate (Melin m.fl, 2018) bygger på skriftlige spørsmål stilt til 2 989 piloter med svensk sertifikat som arbeider innenfor kommersiell luftfart. Av disse svarte 1 299 personer (46 pst).

Melin m.fl (2018) viser til at siden slutten av 1990-tallet har luftfartsmarkedet gjennomgått omfattende avregulering og forandring, og er i dag sterkt konkurransedrevet. Som et resultat har noen flyselskaper utviklet modeller med nye ansettelsesformer og nye måter å organisere sin virksomhet på.

I tillegg til de endrede ansettelses- og arbeidsforholdene, peker Melin m.fl. (2018) på at det har skjedd endringer i arbeids- og hviletidsbestemmelsene for piloter25. Endringene innebærer at piloter kan jobbe lengre skift, og forkorte hvileperioden mellom skift, slik at det kan foretas flere landinger på samme skift, samt økt arbeidstid på natten. Disse endrede arbeidsforholdene har ifølge andre rapporter blitt ledsaget av økte arbeidskrav (Jorens m. fl., 2015; EU-kommisjonen, 2015b). Både svensk og internasjonal forskning viser, ifølge Melin m.fl (2018), at mange kommersielle piloter jobber under betydelig arbeidspress. Blant annet rapporterer piloter betydelige økninger i tretthet og tidspress, samt mindre mulighet til å snakke ut, når de føler at sikkerhet er nedprioritert.

Ricardo-rapporten (EU-kommisjonen, 2019a) inneholder vurderinger av mulige sikkerhetsmessige utfordringer knyttet til nye ansettelsesmodeller. Blant annet heter det: «A number of stakeholders interviewed suggested that safety issues could potentially arise from the use of workers employed via temporary work agencies and other intermediaries if the working conditions are poorer in the case of employment via work agencies». Representanter for en gruppe piloter sier: «…in the case of worse working conditions, pilots may potentially feel pressured to take decisions which are favourable for the air carrier but not necessarily the safest course action.»

På den annen side viser Ricardo-studien at det er en mangel på objektive data. Det finnes for eksempel ikke tilgjengelig statistikk som gjør det mulig å sammenligne rapportering av sykdom relatert til ulike ansettelsesformer.

Ricardo-studien viser til en rapport fra 2017 utarbeidet av en arbeidsgruppe under EASA hvor det er uttalt at ulike ansettelsesformer kan ha negativ effekt på sikkerhetskulturen, og hvor operatørene anbefales å vurdere overvåking av nivået av frivillig og obligatorisk rapportering av hendelser, innflytelse på rapportering av fatigue, innflytelse på rapportering av sykdom, grad av turnover for ulike grupper sikkerhetskritisk personale og faktiske ‘Flight Data Monitoring’-hendelser sammenlignet med hendelsesrapportering for ulike kategorier av personell.

7.13 Rapportering

Forordning (EU) nr. 376/2014 om rapportering (rapporteringsforordningen) ble i 2016 innarbeidet i luftfartsloven (se § 12-10). Forordningen pålegger personer i luftfarten å rapportere sikkerhetsrelevante opplysninger, derunder hendelser og ulykker. Tanken er at man ved å samle inn et stort antall sikkerhetsrelevante opplysninger fra mange land vil få et tilstrekkelig datagrunnlag til å identifisere sammenhenger og trender ved hjelp av analyse. Jo flere opplysninger som rapporteres, jo bedre blir grunnlaget for analysene. Samtidig må det stilles kvalitative krav til måten opplysningene rapporteres og kategoriseres på, slik at det ikke oppstår feilkilder når man sammenligner mellom land, mellom deler av bransjen eller mellom ulike tidsperioder.

Rapportering og bruk av opplysningene skjer på tre nivåer:

  • 1. Rapportering innad i luftfartsforetaket, det vil si rapportering fra arbeidstaker til arbeidsgiver. De aller fleste som er jobber i luftfarten har plikt til å rapportere. I tillegg er det åpnet for frivillig rapportering av opplysninger som ikke er rapporteringspliktige eller fra personer som ikke selv jobber i luftfarten. Flyselskapet bruker opplysningen i sitt analysearbeid, og som en del av SMS.

  • 2. Rapportering til den nasjonale luftfartsmyndigheten (Luftfartstilsynet i Norge). Dette kan skje direkte fra den enkelte ansatte i portalen Altinn, eller fra luftfartsforetaket. Luftfartstilsynet kvalitetssikrer dataene og legger dem inn i en nasjonal database. Deretter benytter tilsynet dataene i sitt analysearbeid og i sitt arbeid med å utvikle tilsynsmetodikk, risikostyring og forbedrede regler.

  • 3. Opplysninger fra de nasjonale databasene blir til sist lastet opp til en felleseuropeisk database (ECCAIRS) som forvaltes av EU-kommisjonen. Det er særlig på dette nivået at man kan se større statistiske trender.

Regelverket inneholder lister over typer av opplysninger som er rapporteringspliktige, typisk knyttet til grupper av personer som har plikt til å rapportere. Opplysninger om egen eller andres fatigue er eksempler på rapporteringspliktige opplysninger.

Rapporteringsforordningen bygger på en grunnleggende premiss om at de fleste mennesker er utrygge på konsekvensene av å rapportere om egne feil de har begått, eller om situasjoner der de lurer på om de burde ha handlet annerledes. Forordningen beskytter derfor rapportørene mot straff og andre sanksjoner, både fra offentlige myndigheter og fra arbeidsgivere. Det skilles ikke mellom de som er formelt ansatte og de som er innleid eller selvstendig næringsdrivende så lenge det er en arbeidsrelasjon. Eneste unntak fra beskyttelsen er ved forsettlige og sterkt klanderverdige handling, dersom man ikke lenger tilfredsstiller de medisinske kravene eller er klart uskikket til å inneha sin stilling. Dette er ment å være snevre unntak. Unntakene omfatter ikke de som har en lojal og ansvarlig innstilling til jobben sin, men som begår menneskelige feil. På selskapsnivå krever forordningen at denne åpne og ikke-sanksjonerende læringskulturen skal konkretiseres og forankres i form av en intern ‘just culture-policy’.

Jo færre faste ansettelser, desto større kan muligens grunnen til bekymring være for at man ikke får innrapportert alle sikkerhetsrelevante opplysninger. Dette er i alle fall synspunkter som er fremmet fra arbeidstakersiden. Åpenhetskulturen, eller læringskulturen er svært viktig for sikkerhetsarbeidet. I Globaliseringsrapporten (Samferdselsdepartementet, 2016) er det uttalt at det kan være en risiko for at innleid personell i (for) stor grad legger vekt på sine muligheter for fortsatt engasjement, og dermed har en høyere terskel for å melde fra om egne sikkerhetsrelaterte feil, eller andre sikkerhetsrisikoer i virksomheten. Samtidig ble det påpekt at det så langt Samferdselsdepartementet var kjent med, ikke var dokumentert noen slik sammenheng. Det bør også understrekes at hovedregelen etter norsk arbeidslivslovgivningen er fast ansettelse, noe som gjør denne problemstillingen mindre relevant i Norge.

Rapporteringsforordningen pålegger kapteinen på et fly som er involvert i en hendelse om å rapportere til myndighetene i det berørte flyselskapets hjemland. Ved en wet lease er det utleieselskapet som er det «berørte flyselskapet». Denne ordningen vil under gitte forutsetninger innebære at det ikke blir rapportert til myndighetene i det landet der hendelsen skjer dersom dette er et annet land enn flyselskapets hjemland. Selv om ansvaret for å følge opp rapportene i hjemlandet er klart definert, kan det oppleves som utilfredsstillende at myndighetene i hendelseslandet ikke uten videre får kunnskap om hendelser på eget territorium. Luftfartstilsynet plikter å gi beskjed til myndigheter i andre land om hendelser som de tror er av interesse for dem eller der de tror tiltak bør iverksettes. Det pågår for øvrig en evaluering av rapporteringsforordningen i regi av EU-kommisjonen, noe som høyst sannsynlig vil ende med en revisjon av forordningen. Luftfartstilsynet bidrar aktivt i dette arbeidet.

7.14 Utvalgets vurderinger og anbefalinger

7.14.1 Utvalgets vurderinger

Generelt om sikkerheten

Utvalgets utgangspunkt er at sikkerheten i norsk luftfart er god. Ulykkesstatistikken trekker i samme retning. Utvalget vil likevel påpeke at dagens gode flysikkerhetsstatistikk bygger på årtier med møysommelig og kontinuerlig forbedring av flysikkerhetsarbeidet. Selv om det ikke er funnet konkrete holdepunkter for at de nye måtene å drive og organisere flyselskaper på har redusert sikkerheten, vil utvalget understreke at dagens gode flysikkerhetsstatistikk ikke kan tas for gitt. Dette skyldes kombinasjonen av faktorer beskrevet i dette kapitlet.

Sikkerhet og ansettelsesformer26

Den menneskelige yteevnen er begrenset og avhengig av hvile. Og de fleste mennesker ønsker å holde tvil om egne prestasjoner for seg selv. Spørsmålet er hvor klare disse sammenhengene er, og hvordan de påvirker muligheten for å trekke grensen mellom forsvarlige og uforsvarlige ordninger.

Utvalget anerkjenner at flygende personells tilknytningsform til flyselskapene kan påvirke de faglige vurderingene de foretar. I grensetilfeller vil derfor tilknytningsformene kunne påvirke sikkerheten. I norsk arbeidsliv er hovedregelen uansett fast ansettelse.

Noen ansettelsesformer kan i visse tilfeller stride mot arbeidsrettslige regler, være uønsket av sosiale grunner eller stå i veien for rettferdig konkurranse. Utvalgets vurdering av de sikkerhetsmessige sidene ved ansettelsesforhold forutsetter at de arbeidsrettslige regler faktisk følges og håndheves. Dette reiser i seg selv kompliserte spørsmål om forståelsen av arbeidsretten i det enkelte land, og om tolkning og bruk av reglene om lovvalg. Se mer om dette i kapittel 6.4.1 og 6.5.

Det hypotetiske hendelsesforløpet som er gjengitt i Boks 7.1 er konstruert. Det antyder imidlertid mulige sikkerhetsmessige sammenhenger som det vil stride mot sikkerhetsfaglige prinsipper å avvise som irrelevante. I stedet bør man spørre seg hva som allerede gjøres for å håndtere denne risikoen.

Reglene om sanksjoner fra arbeidsgiver som følge av en rapport gir samme vern uavhengig av ansettelsesform.27 Men er det en «sanksjon» dersom en selvstendig næringsdrivende ikke får fornyet sin kontrakt etter å ha rapportert om en ikke-alvorlig hendelse28 vedkommende selv har vært involvert i, mens annet personell som for øvrig er i samme situasjon får forlengelse? Selv om det hypotetiske hendelsesforløpet gjelder en selvstendig næringsdrivende kaptein, vil liknende problemstillinger kunne oppstå for innleid personell som risikerer å ikke få oppdrag fra sin arbeidsgiver (bemanningsbyrået) dersom vedkommende er involvert i og rapporterer om en hendelse.

Det er tenkelig å innføre et formelt krav om skriftlig begrunnelse for hvorfor en person som har vært involvert i, og rapportert om, en hendelse ikke får forlenget sitt engasjement. Utvalget har likevel vanskelig for å se at et slikt krav vil være tilstrekkelig effektivt og forholdsmessig til at det vil foreslå det. Til det vil det være for enkelt å formulere en begrunnelse som ikke er dekkende.

I det hypotetiske hendelsesforløpet blir det antydet en mulig årsakssammenheng mellom kapteinens forestående fornyelse av kontrakten og valget om ikke å lande i København. Denne vurderingen henger i sin tur sammen med tre risikoskapende faktorer som kan se ut til å være brudd på det regelverket som allerede finnes. Det wet leasede (innleide) selskapet skal ha prosedyrer for vinteroperasjoner, og pilotene som flyr for dette selskapet skal trene på det. Det vil også være brudd på regelverket ikke å ta hensyn til den siste værrapporten før flyet landet på Ålesund lufthavn. De regulatoriske kravene er de samme enten flygningen blir utført av et norsk flyselskap eller av et flyselskap fra et annet EØS-land. Kravene er også de samme uavhengig av ansettelsesformen til det personalet som utfører flygningen.

Spørsmålet er snarere om ansettelsesformen øker faren for regelbrudd – og i så stor grad – at sikkerhetsreglene bør ta høyde for det.

Utvalget mener det hypotetiske hendelsesforløpet på en relevant måte viser hvordan brudd på krav som er rettet mot flyselskapene samspiller med brudd på regler som er rettet mot den enkelte flygeren. Håndhevingen av reglene om prosedyrer for vinteroperasjoner, og det å trene på disse, krever at tilsynsmyndigheten i wet lease-selskapets hjemland (kalt EØS-land A) har kapasitet, kunnskap og insentiv til å gjøre det. Arbeidene med å få flere utenlandske selskaper til å delta i konkurransene om de norske FOT-rutene viser at det ikke er noen selvfølge. Kommersielle vurderinger hos wet lease-selskapet i det hypotetiske hendelsesforløpet trekker i retning av at det ikke vil ta kontakt med sin hjemlandsmyndighet. Og hjemlandsmyndigheten har ikke nødvendigvis klare insentiver til å kontakte det norske luftfartstilsynet for å diskutere behovet for prosedyrer som muligens bare skal benyttes i noe få tilfeller eller i en kort periode når ett av «deres» selskaper flyr under norske vinterforhold. I slike tilfeller kan det også oppstå tvil om hvilket lands myndighet som har myndighet og plikt til å bidra med hva. Å utarbeide prosedyrer koster penger. En kaptein eller styrmann med løsere og/eller mer kortvarig tilknytning til det selskapet vedkommende arbeider for, vil typisk ha svakere insentiv til, og mindre reell mulighet til, å stille kostnadskrevende krav. Når insentivene til wet lease-selskapet og hjemlandsmyndigheten samspiller med mulige psykologiske mekanismer og usikkerhet hos flygere, kan det skapes risiko.

Det norske flyselskapet (charterselskapet) i det hypotetiske hendelsesforløpet har som innleier plikt til å påse at wet lease-selskapet driver sin virksomhet forsvarlig. Er den reelle muligheten til å drive denne typen innleie-kontroll god nok? Og er insentivene til innleieren gode nok dersom det operative og kommersielle bakteppet er et kortvarig behov knyttet til sesongsvingninger eller tekniske problemer?

Bedriftskultur, kommunikasjon og sikkerhet

Presis kommunikasjon er en viktig forutsetning for sikkerhet. Misforståelser og forglemmelser forsøker en i luftfarten å forebygge ved hjelp av vel gjennomtenke rutiner og sjekklister. Men rutiner, regler og tilsyn vil trolig aldri være tilstrekkelige til å håndtere alle risikofaktorer. Det vil alltid være igjen et lag av risiko som må håndteres der og da, konkret, ad hoc, og som ofte er særegne for hver enkelt virksomhet, for de enkeltmenneskene som arbeider der og måten de samhandler med andre på i grupper.

Mennesker som har arbeidet sammen over lengre tid vil normalt kjenne hverandre bedre enn mennesker som bare har hatt en kortvarig arbeidsrelasjon. Over tid bygges det tillit, og tillit øker muligheten for åpen og ærlig kommunikasjon. Dette kan motvirke de psykologiske mekanismene som er beskrevet innledningsvis i dette kapitlet. Det kan være enklest å stille krav og framsette berettiget kritikk for den som har vært i en arbeidsrelasjon i lengre tid.

De nye måtene å organisere flyselskaper på, med økt bruk av andre ansettelsesformer enn fast ansettelse i internasjonal luftfart, kan påvirke kultur og kommunikasjon. Utvalget er ikke kjent med at slike faktorer så langt har påvirket sikkerhetsnivået i norsk luftfart. Likevel tilsier god sikkerhetsmetodikk at både flyselskaper og tilsynsmyndigheter er seg bevisst disse trendene som potensielle risikofaktorer.

Arbeidstid (FTL) og fatigue

Framstillingen i kapittel 7.11 viser at redusert yteevne som følge av arbeidspress og mangel på søvn er et tema som tas på alvor. Både EASA, Luftfartstilsynet og flyselskaper er med på evalueringer av gjeldende regelverk, og måten det enkelte flyselskapet arbeider med planlegging av arbeidsbelastning og identifisering av fatigue på.

Utvalget mener Samferdselsdepartementet bør avvente resultatet av de prosessene som allerede er satt i gang før det tar stilling til om det er behov for ytterligere tiltak. Departementet bør samtidig påse at framdriften er tilfredsstillende.

Tilsyn etter arbeidsmiljøloven (HMS mv.)

Luftfartstilsynet overtok fra 2010 det fulle ansvaret for tilsyn med arbeidsmiljølovens bestemmelser for besetningsmedlemmer. Før dette var det en ansvarsdeling mellom operativt regelverk som Luftfartstilsynet hadde tilsynsansvar for og arbeidsmiljøloven som Arbeidstilsynet hadde ansvar for. Selv om Norge både er en nasjon med generelt sterkt fokus på arbeidsmiljøforhold, og vi innen luftfart har samlet myndighetsansvaret for arbeidsmiljø med besetningsmedlemmer med operative krav, er det fortsatt mange urealiserte synergier. Eksempelvis er problemstillinger som konsekvenser av ulike bemanningsmodeller, uregjerlige passasjer, fatigue og ledelse noen eksempler på forhold som i stor grad berører begge fagområder – arbeidsmiljø og flysikkerhet. Det er videre få arbeidstakere i Norge som utsettes for flere arbeidsmiljøfaktorer enn besetningsmedlemmer. Avhengig av flytype og ruteplan kan de utsettes for hypoksi (oksygenmangel), støy, vibrasjoner, kosmisk stråling, døgnrytmeforstyrrelser, skiftarbeid og fatigue, ha utfordrende ergonomiske forhold og arbeide i et miljø med lukket luftsystem. Bakkepersonell, flygeledere og teknisk personell utfordres også på sine arbeidsforhold gjennom krav til effektivisering som kan påvirke flysikkerheten. Arbeid med psykososiale forholds betydning for sikkerhet bør derfor være et område for økt innsats.

I petroleumssektoren er arbeidsmiljø- og sikkerhetsarbeid i langt større grad integrert. Sikkerhetsarbeidet drives i hovedsak gjennom arbeidsmiljøforskrifter og det har vært en politisk ambisjon at petroleumsnæringen kontinuerlig leter etter og iverksetter HMS-tiltak (helse, miljø og sikkerhet) som kan bidra til å redusere helseskader og arbeidsbetinget sykdom. Storulykkesrisiko er også en helt sentral begrunnelse for utformingen av eksisterende helse-, miljø- og sikkerhetsregulering. Også i helsesektoren ser vi nå et økende fokus på sammenheng mellom arbeidsmiljø og pasientsikkerhet både fra myndighetene og virksomhetene (se Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring). Siden flysikkerhetsarbeidet i luftfarten i hovedsak styres gjennom felleseuropeiske regler er situasjonen noe annerledes enn for petroleumssektoren. Behovet for sikkerhetsstyring gjennom arbeidsmiljøregelverket er derfor lavere. Men samtidig ser vi at arbeidsmiljøforhold i økende grad er relevant i oppfølging og sikkerhetsdialog og gjeldende luftfartsregelverk har ikke tatt høyde for de voksende utfordringene bransjen har hatt med arbeidsmiljøforhold senere år.

En systematisk litteraturstudie utarbeidet på oppdrag fra Nordisk ministerråd av arbeidsmiljøforskere i Norden har sammenfattet hvilke sammenhenger det er mellom faktorer relatert til arbeidsmiljø og individuell prestasjon som igjen henger sammen med sikkerhet (Nielsen, 2015). For eksempel er det positiv korrelasjon mellom jobbsikkerhet, jobbtilfredshet og god kommunikasjon mellom ledere og ansatte og ytelse. Ytelse er i sin tur knyttet til sikkerhet/flysikkerhet.

Å integrere arbeidsmiljøets betydning i flysikkerhetsarbeidet i større grad vil også følge opp anbefalinger fra Samferdselsdepartementets globaliseringsrapport fra 2016. Tiltak må vurderes opp mot hensynet til like konkurranseforhold internasjonalt. De positive effektene et godt arbeidsmiljøarbeid fører med seg, og det at denne dimensjon mangler i europeisk regelverk, peker i retning av at Norge bør jobbe både nasjonalt og mot europeiske myndigheter for å styrke flysikkerheten gjennom godt arbeidsmiljøarbeid.

Forbedret bruk av data

Digitalisering og ny teknologi fører til at tilgangen til data øker raskt – både type og mengde. I seg selv er ikke dette sikkerhetsfremmende, men ved å videreutvikle metoder og kapasitet innen dataanalyse og -modellering vil det bidra til å utløse det flysikkerhetsmessige potensialet som ligger i økt tilgang på data. Når dette kombineres med faglig ekspertise og vurderinger vil luftfartsmyndigheter, flyselskaper og andre aktører i luftfarten kunne få dypere innsikt i hvorfor ulykker og hendelser skjer. Analysene vil også kunne bedre tilgangen til sikkerhetsinformasjon, øke presisjonsnivået, og bidra til at trender kan oppdages tidligere slik at proaktive flysikkerhetstiltak i større grad kan settes inn. Den økte innsikten kan i neste omgang brukes til å bestemme hvordan de ressursene som er tilgjengelige bør brukes til å utforme sikkerhetsarbeidet på en måte som gir størst mulig reduksjon i antall ulykker og hendelser. Det kan dreie seg om prioriteringer, forskning, utvikling og innovasjon. Både offentlige myndigheter, private aktører og organisasjoner kan være kilde til grunnlagsdataene og gjennomføre analysene.

Når datakraften i analysearbeidet blir større, og resultatene av større verdi i sikkerhetsarbeidet, bør også viljen til å samle inn og avstå data bli større. Statistiske analyser krever typisk et større datagrunnlag enn kvalitative analyser. Utvalget mener derfor at det påbegynte arbeidet med å dele data både nasjonalt og på tvers av landegrenser, og mellom offentlige og private aktører, bør forsterkes. Fordi sikkerhetsutfordringene langt på vei er de samme i alle land er det også mulig å hente gevinster ved å samarbeide om å utvikle analyseverktøy. Flysikkerhetsarbeidet i norsk luftfart skal derfor fortsette å dra nytte av og bidra til det internasjonale flysikkerhetsarbeidet knyttet til økt tilgang på data, men Norge må samtidig forsterke den nasjonal kapasiteten og kompetansen for å forbedre samspillet mellom luftfartsaktørene og for å ivareta nasjonale interesser.

Det er allerede en tendens til at data som er samlet inn til ett formål – som ikke alltid er like klart definert – kan gi åpenbare sikkerhetsgevinster dersom de brukes på andre måter som blir mulige med nye analyseverktøy. Dette krever økt bevissthet om samspillet mellom personopplysningslovgivningen og eventuelt samtykke til innsamling og bruk av data om enkeltpersoner som bygger på kollektive eller individuelle arbeidsavtaler. Ved å garantere anonymitet, eller ved å sikre at innsamlede opplysninger ikke brukes til å belønne eller sanksjonere enkeltpersoner, kan muligens nye sikkerhetsgevinster oppnås.

7.14.2 Utvalgets anbefalinger

  • Utvalget mener det er behov for å evaluere regelverket om arbeidstid for flygende personell (Flight Time Limitations – FTL). Et av formålene er at regelverket, og de systemene som brukes for overvåking av personellets arbeidsbelastning i det enkelte foretaket, skal være en tilstrekkelig barriere mot den risikoen som er forbundet med kostnadspresset i bransjen. Evalueringen bør være basert på vitenskapelige prinsipper, og ta hensyn til de erfaringene som er høstet gjennom praktiseringen av de gjeldende reglene. Både evalueringen og oppfølgingen av evalueringen bør i størst mulig grad bygge på metodikk som er omforent med representanter for arbeidsgivere og arbeidstakere. Reglene må sikre like konkurransevilkår mellom flyselskap og ansatte i det indre marked innenfor EØS. Utvalget anbefaler at Samferdselsdepartementet avventer resultatet av de ulike prosessene som er beskrevet i kapittel 7.10.1 (i regi av EASA) og kapittel 7.11.3 (HumP-FDM) før det tar stilling til om det er behov for ytterligere tiltak. Departementet bør samtidig påse at framdriften er tilfredsstillende.

  • Tillit mellom arbeidsgiver og ansatt skaper sikkerhet. Dette vet flyselskapene som arbeidsgivere. Utvalget tror det er vanskelig å utforme regler – typisk om ‘just culture’ og liknende – som i seg selv er tilstrekkelige til å skape tillit. Tillit må skapes av de menneskene som leder og arbeider i den enkelte organisasjonen. Dette arbeidet bør derfor understøttes av: (1) Et særskilt trepartssamarbeid for luftfarten i Norge. (2) Norske myndigheter må aktivt jobbe for kontinuerlig forbedring av den sosiale dialogen mellom myndigheter, arbeidsgivere og arbeidstakere på europeisk nivå innenfor rammen av EUs traktatverk.

  • Arbeidsmiljøets betydning bør i større grad integreres i flysikkerhetsarbeidet, slik det også ble anbefalt i Samferdselsdepartementets Globaliseringsrapport.

  • Nasjonale tilsynsmyndigheter må ha tilgang til alle relevante sikkerhetsopplysninger om hendelser som finner sted på eget territorium. Dette kan gjøres ved hjelp av mer presise manuelle eller automatiserte søkemuligheter i den europeiske ECCAIRS-databasen. Alternativt kan det gjøres ved å endre på reglene om hvem rapportene etter forordning (EU) nr. 376/2014 skal gå til. Myndighetene bør ta initiativ for å sikre at dette blir mulig.

  • Passasjerene bør ha krav på informasjon om hvilket flyselskap som faktisk vil utføre den flygningen de har kjøpt billett til når dette er et annet selskap enn det passasjeren har avtale med. For kunden kan de reelle ansvarsforholdene være krevende å forstå ved ‘wet lease’, ‘code share’ og når billetten er kjøpt av et såkalt virtuelt flyselskap som i realiteten har preg av å være et reisebyrå. Regjeringen bør ta et initiativ mot EU-kommisjonen om et felleseuropeisk krav om dette.

  • Det bør internasjonalt arbeides videre med å kartlegge om det er systematiske forskjeller i tilbøyeligheten til å rapportere, og hva det rapporteres om, mellom fast ansatt personell, innleid personell og personell som er selvstendig næringsdrivende. Eventuell risiko knyttet til graden av turnover kan gi informasjon. Kartleggingen bør skille mellom (i) negative sikkerhetsmessige konsekvenser av eventuell under- eller skjevrapportering og (ii) forskjeller som en indikasjon eller dokumentasjon for (mulig opplevd) sårbare ansettelsesforhold.

  • Norske myndigheter bør følge med på eventuelle trender som indikerer systematiske forskyvninger i ansvarsfordelingen mellom statlige eller mellomstatlige sertifiseringsmyndigheter og private utviklere av nye produkter. Kunnskap om eventuelle sammenhenger mellom kommersielle interesser og risiko er viktig.

  • Det må sikres tilstrekkelig nasjonal kapasitet og kompetanse innen digital sikkerhet som kan påvirke flysikkerhet, i takt med digital tjenesteutsetting, mer digitale luftfartøy og generell digitalisering.

  • Styrket dialog og samspill mellom flyselskap og myndigheter slik at videreutvikling av selskapenes organisasjonsmodeller som tilfredsstiller markeds-, sikkerhets-, arbeidsmiljømessige og andre behov kan gjøres mer effektivt og innenfor regelverkets rammer og fleksibilitet. Myndighetene bør opprettholde prioritering av internasjonalt tilsynssamarbeid på spesielt viktige områder og være aktive i videreutvikling av regelverket.

  • Luftfartstilsynet bør videreutvikle tilsynsmodellen slik at aktørenes sikkerhetsytelse og andre sikkerhetsfaktorer i større grad blir vurdert i en helhetlig sammenheng og hvor tilsyn og andre tiltak settes inn på områder med størst risiko.

  • Luftfartstilsynet må fange opp og påvirke forslag til nytt regelverk som kan gi særskilte utfordringer for norsk luftfart. I tillegg må både flyselskaper og norske myndigheter være bevisste på og anvende fleksibilitetsreglene i EU-forordning 2018/1139 der det er hensiktsmessig.

  • Det bør satses mer på forskning om sammenhengen mellom flysikkerhet og organisasjonsformer.

  • Utvalget anbefaler en forsterket satsing på dataanalyse og -modellering, slik at tilgjengelig datagrunnlag kombinert med faglige vurderinger blir omformet til et anvendelig diskusjons- og beslutningsmateriale. Dette kan skje i form av et kart over flysikkerhetstilstanden der sammenhenger belyses fra ulike perspektiver og utfordringer kan identifiseres.

Fotnoter

1.

Se Luftfartstilsynets årsrapport 2018 side 14 og15.

2.

Forordning (EØF) nr. 2407/92, (EØF) nr. 2408/92 og (EØF) nr. 2409/92 – ofte omtalt som tredje luftfartspakke.

3.

Forordning (EF) nr. 1592/2002 av 15. juli 2002 om felles regler for sivil luftfart og om opprettelse av et europeiske byrå for flysikkerhet.

4.

Se forordning (EU) nr. 216/2008 av 20. februar 2008 om felles regler for sivil luftfart og om opprettelse av et europeisk flysikkerhetsbyrå, mv.

5.

Forordning (EU) nr. 2018/1139 av 4. juli 2018 om felles regler for sivil luftfart og om opprettelse av et europeisk flysikkerhetsbyrå, mv.

6.

Se basisforordningen artikkel 64.

7.

Direktiv 1996/67/EF – som er gjennomført i norsk rett ved forskrift 3. november 2000 nr. 1096 om lufthavnrelaterte tjenester.

8.

Se forordning (EU) nr. 2018/1139 artikkel 33, artikkel 37 nr. 2, artikkel 62 nr. 4 (5) og vedlegg VII.

9.

https://edition.cnn.com/2019/03/20/business/boeing-justice-department-subpoenas/index.html

https://www.businessinsider.com/faa-let-boeing-self- regulate-software-believed-737-max-crashes- 2019-3?r=US&IR=T

10.

Se Vedlegg 19 til Chicago-konvensjonen. Punkt 3.1 i vedlegget omhandler State safety program, mens store deler av vedlegget for øvrig handler om SMS og systemer for statlig tilsyn.

11.

Se forordning (EU) 2018/1139 artikkel 5 om European Aviation Safety Programme (EASP) og artikkel 6 om European Plan for Aviation Safety (EPAS).

12.

Luftfartstilsynet forklarer selv begrepene ‘safety’ og ‘security’ slik på sin nettside: «Sikkerhetsbegrepet er todelt i engelsk språk. Vi snakker om «safety» og «security». «Safety» skal bidra til å hindre ulykker i luftfarten. «Security» skal bidra til å hindre ulovlige handlinger og anslag mot luftfarten.»

13.

Begrepene risikobart, ytelsesbasert (se kapitlet om FTL) og funksjonsbasert brukes i stor grad om de samme fenomenene, litt avhengig av hvilken innfallsvinkel eller hvilken side av en sak man ønsker å belyse.

14.

Se forordning (EU) nr. 965/2012 som er gjennomført norsk rett i forskrift 7. august 2013 nr. 956 om luftfartsoperasjoner

15.

Se forordning (EU) nr. 2018/1139 artikkel 88.

16.

Se forordning (EU) nr. 376/2014 artikkel 11.

17.

Data fra ulykkes- og hendelsesrapporter i perioden 2000-2010, operasjonell erfaring med reglene i Subpart Q og diskusjoner i Air Safety Committee, resultatene av ICAOs Fatigue Risk Management System Task Force, erfaringer og sammenligninger med de amerikanske flyge- og hviletidsreglene, samt annen vitenskapelig og medisinsk forskning på området.

18.

Se særlig forordning 965/2012 vedlegg III punkt ORO.FTL.106 bokstav (b) Flight duty period (FDP).

19.

Forordning (EU) nr. 965/2012 av 5. oktober 2012 vedlegg III punkt ORO.FTL.110 bokstav (b).

20.

https://www.arbeidstilsynet.no/nyheter/trotthet-utgjor-en-sikkerhetsrisiko/

21.

Denne definisjonen er hentet fra ICAOs veiledningsmateriale om Cabin Crew Fatigue Management, og lyder i original engelsk versjon: «Fatigue is defined as a physiological state of reduced mental or physical performance capability resulting from sleep loss or extended wakefulness, circadian phase, or workload (mental and/or physical activity) that can impair a crew member’s alertness and ability to safely operate an aircraft or perform safety-related duties.»

22.

Se forordning 965/2012 vedlegg III punkt ORO.FTL.120 Fatigue risk management (FRM).

23.

Se forordning 965/2012 vedlegg III punkt ORO.R.250 Fatigue management training

24.

Luftfartstilsynet benytter følgende definisjon: «Forløper er en influens, barriere, tilstand, faktor etc. som har innvirkning på risiko for en ulykkestype».

25.

Utvalget legger til grunn at rapporten her viser til de nye felleseuropeiske arbeidstidsbestemmelsene som er omtalt i kapittel 7.10.1.

26.

Se om bruken av ordet «ansettelse» i innledningen til kapittel 6 – etter mandatet.

27.

Se rapporteringsforordningen artikkel 16 nr. 9 der uttrykket «ikke utsettes for noen form for sanksjoner» brukes.

28.

Forutsetningen her er at flygeren ikke har opptrådt klart kritikkverdig, jf rapporteringsforordningen artikkel 16 nr. 10.

Til dokumentets forside