5 Den økonomiske situasjonen

5.1 Innledning

Det framgår av mandatet at utvalget skal gi en faglig vurdering av data som gjelder økonomien i spesialisthelsetjenesten og særlig vurdere utviklingen i sykehusøkonomien. De regionale helseforetakene skal ivareta sitt sørge for-ansvar 4 innenfor de økonomiske rammene som Stortinget bevilger årlig. De regionale helseforetakene tildeles en samlet bevilgning som skal dekke kostnader til drift og investeringer. Innenfor denne rammen vil både inntektsutviklingen og utviklingen i den løpende driften ha betydning for helseforetakenes evne til å sørge for tilstrekkelig behandlingskapasitet og til å ivareta og fornye bygninger, teknologi og utstyr over tid. I dette kapittelet inkluderes også andre inntekter enn driftsbevilgninger. Utvalget viser til omtale av driftsbevilgningene i kapittel 3.

En av intensjonene med helseforetaksmodellen var å oppnå større bevissthet om innsatsfaktoren kapital. Helseforetakene ble derfor underlagt regnskapslovens bestemmelser. Kostnadene til bygninger, teknologi og utstyr fordeles over den økonomiske levetiden og framkommer som avskrivninger i helseforetakenes regnskaper. Dermed blir kostnader til bygninger, teknologi og utstyr synliggjort i regnskapet på lik linje med kostnader til arbeidskraft og medikamenter mv.

Avskrivningskostnader er en ikke-betalbar kostnad og skal representere fall i bruksverdien for anleggsmidlene. Det følger av sammenstillingsprinsippet og Regnskapsloven § 5-3 andre ledd at anleggsmidler med begrenset økonomisk levetid skal avskrives etter en fornuftig avskrivningsplan. Det betyr at anskaffelseskostnaden for eiendelen fordeles over denne levetiden. De årlige avskrivningene kostnadsføres i resultatregnskapet.

I NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus er det vist til at bruk av regnskapslovens bestemmelser har vært et viktig bidrag for å gi oversikt over, og styring med, helseforetakenes økonomi og bruk av kapital. I NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten er det vist til at lavere vekst i kostnader enn i bevilgninger og bedre økonomistyring, har skapt rom for å øke investeringsnivået over tid. Helseforetakene har et helhetlig ansvar for å vurdere drift og kapital i sammenheng innenfor tilgjengelige økonomiske rammer. Det vises til følgende utdrag fra protokoll fra foretaksmøte for de regionale helseforetakene 15. januar 2025:

« – de regionale helseforetakene innretter virksomheten innenfor økonomiske rammer og krav som følger av Stortingets behandling av Prop. 1 S (2024–2025), foretaksmøtet og oppdragsdokumentet for 2025, slik at sørge for-ansvaret oppfylles og det legges til rette for en bærekraftig utvikling over tid.»

Helseforetakene har ikke et krav til et resultat i balanse det enkelte år, men krav til en økonomisk bærekraftig utvikling over tid. Innenfor rammene av dette kravet kan likevel det økonomiske resultatet være negativt enkelte år, for eksempel etter innflytting i nye sykehusbygg med tilhørende økte kapitalkostnader 5 .

Helseforetakene må som et minimum frigjøre tilstrekkelig likviditet til å kunne vedlikeholde og gjenanskaffe bygninger, teknologi og utstyr, og dimensjonere kapasiteten i tråd med sørge for-ansvaret. Dagens finansieringsmodell krever at egenkapitalfinansiering til gjenanskaffelse av anleggsmidler til historisk anskaffelseskostnad, skaffes til veie gjennom fri likviditet fra avskrivninger ved et resultat i balanse. Dersom gjenanskaffelseskostnadene er større enn de historiske kostnadene, må differansen finansieres gjennom økt positivt driftsresultat før av- og nedskriving (EBITDA 6 ). 7

Det økte positive driftsresultatet må over tid tilsvare prisutvikling ved anskaffelse av bygg, teknologi og utstyr. Dersom driftsresultat før avskrivninger svekkes over tid, for eksempel i takt med fallende avskrivningskostnader, må driftsresultat før avskrivninger økes gjennom positive resultater for å ha tilstrekkelig egenfinansiering og bæreevne for å kunne gjenanskaffe kapitalen. Helseforetakene vil derfor – som hovedregel – måtte ha positive økonomiske resultater i perioden før gjenanskaffelse, fordi avskrivningsnivået målt i faste priser faller. Det betyr videre at dersom helseforetaket i utgangspunktet har et bærekraftig resultat før avskrivninger, vil det ikke være behov for å realisere driftsøkonomiske gevinster fra investeringen for å kunne gjenanskaffe kapitalen.

Ofte gjennomføres større investeringer for å sikre tilstrekkelig behandlingskapasitet framover. Dermed vil kapitalbehovet og med det avskrivningsnivået øke. Som følge av dette vil også driftsresultat før avskrivninger måtte øke. Investeringer i spesialisthelsetjenesten er normalt en kombinasjon av gjenanskaffelse og behov for økt kapasitet. Det betyr at vurderingene vil være sammensatte.

Utvalget viser til NOU 2023: 8 for en beskrivelse av låneordningen.

Dersom investeringene finansieres med lån 8 i tillegg til egenkapital, vil driftsresultat før avskrivninger måtte øke for å håndtere rentekostnadene. Avdrag på lån finansieres i hovedsak ved likviditet fra avskrivinger, dvs. den delen av basisbevilgningen som skal dekke avskrivninger som er en ikke-betalbar kostnad.

5.2 Utvikling i årsresultat og driftsresultat før avskrivninger

Utvalget beskriver to indikatorer for å belyse den økonomiske utviklingen i sektoren, årsresultatet og driftsresultat før avskrivninger. Driftsresultat før avskrivninger er et mål på hvor god den underliggende driften er økonomisk sett, og hva den frigjør av likviditet for å betjene kapitalkostnader og finansiere kommende investeringer.

Årsregnskapene for 2024 ble godkjent i foretaksmøte 12. juni 2025. Samlet resultat i 2024 var på 3 276 mill. kroner mot 1 496 mill. kroner i 2023. Samlet resultat i 2024 tilsvarte 1,6 prosent av driftsinntektene 9 samme år. Resultatet ble styrket av tilleggsbevilgninger i revidert nasjonalbudsjett 2024 og nysalderingen i 2024 på til sammen 4,2 mrd. kroner, og både samlet årsresultat og driftsresultat før avskrivninger var bedre enn året før. Det er imidlertid betydelige regionale variasjoner.

I 2025 er det budsjettert med et samlet årsresultat på om lag 2,6 mrd. kroner. Per april er det rapportert til Helse- og omsorgsdepartementet et samlet positivt resultat på 653 mill. kroner og et positivt avvik mot budsjett på 23 mill. kroner.

Tabell 5.1 Utvikling i samlet årsresultat 2015–2024 i løpende priser og mill. kroner.

Kilde: De regionale helseforetakenes regnskaper 2015-2024, Helse- og omsorgsdepartementet

Tabell 5.2 og figur 5.1 viser utvikling i årsresultat, renter og avskrivninger og driftsresultat før avskrivninger (EBITDA), i perioden 2015 til 2024. Tallene er oppgitt både i løpende priser og i faste 2024-priser, der prisjusteringsfaktoren er byggekostnadsindeksen som Statsbygg bruker for å prisjustere kostnadsrammen i sine byggeprosjekter, basert på publiserte tall fra SSB (SBED-indeksen). Avskrivninger på bygg estimeres til å utgjøre om lag 2/3-deler av avskrivningskostnadene. Resterende avskrivninger gjelder utstyr og teknologi som kan ha hatt en annen prisutvikling i perioden.

En bærekraftig utvikling tilsier at driftsresultat før renter og avskrivninger, som et minimum må øke med prisveksten, jf. omtalen over om å kunne gjenanskaffe kapitalen. Resultat før renter og avskrivninger er om lag uendret i faste priser fra 2015 til 2021 for deretter å svekkes i 2022 og 2023. I 2024 har det vært en positiv utvikling sammenlignet med året før. I perioden 2015 til 2024 har prisveksten på bygg, basert på SBED-indeksen, vært 43 prosent. Driftsresultat før avskrivninger i 2015 på 8,7 mrd. kroner tilsvarer derfor om lag 12,4 mrd. kroner i 2024-kroner. Samlet driftsresultat før renter og avskrivninger var 12,1 mrd. kroner i 2024.

Utvalget har ingen anbefaling om hva nivået på driftsresultat før avskrivninger bør være, men utviklingen må tilpasses investeringsbehovet for å sikre en bærekraftig utvikling over tid. Driftsresultat før avskrivninger i prosent av inntektene var samlet på 5,7 prosent i 2024 mot 6,5 prosent i siste normalår før pandemien (2019). Det er variasjoner mellom helseregionene fra 1,1 prosent i Helse Midt-Norge til 6,8 prosent i Helse Sør-Øst. Nivået i Helse Vest og Helse Nord var på 6,5 prosent og 5,2 prosent.

Tabell 5.2 Utvikling i driftsresultat før avskrivninger 2015 til 2024 i mill. kroner i faste og løpende priser.

Figur 5.1 Utvikling i driftsresultat før avskrivninger 2015 til 2024 i mill. kroner i faste og løpende priser.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

5.3 Investeringer og gjeld

Helseforetakene gjennomfører investeringer i bygninger, utstyr og teknologi i tillegg til større investeringer i nye sykehusbygg. I 2024 ble det investert for 23,3 mrd. kroner, mens avskrivningene utgjorde 8,6 mrd. kroner. Investeringsnivået har vært mulig som følge av at helseforetakene over tid har spart opp likviditet i form av positive driftsresultater, samt tilførsel av likviditet i form av lånefinansiering i den statlige låneordningen til større prosjekter 10 , jf. tabell 3.1. I 2024 ble det utbetalt 9,7 mrd. kroner i investeringslån. Økte byggepriser har i de senere årene medført økte byggekostnader og dermed større likviditetsbehov i pågående og framtidige prosjekter.

I 2023 ble prinsippet for prisjustering av lånerammene til de regionale helseforetakene endret. Statlige lånerammer prisjusteres nå med byggekostnadsindeksen Statsbygg bruker for sine prosjekter, basert på publiserte tall fra SSB (SBED). Tidligere ble lånerammen prisjustert med deflatoren for basisbevilgningen (i rapporten betegnet som deflatoren for spesialisthelsetjenesten). Endringen ble gjort med tilbakevirkende kraft for perioden 2015 til 2022 for de prosjektene som fikk lånebevilgning i 2023. Som følge av dette ble det gitt 5,4 mrd. kroner i økte lånerammer til de regionale helseforetakene og lånebevilgningen i 2023 ble økt med 1,3 mrd. kroner i ekstra rentebærende likviditet. Endringen skulle legge til rette for mer stabil og forutsigbar finansiering framover. 11 Ved Stortingets behandling av meldingen om Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024 til 2027 ble det vedtatt at de regionale helseforetakene nå kan søke om lån på inntil 90 prosent av prosjektets styringsramme (P50-estimat) for nye prosjekter og at rentemodellen fra før 2018 nå skal gjøres gjeldende for alle lån. 12

De årlige investeringene vil variere avhengig av hvilke utbygginger som pågår. Når større investeringer ferdigstilles vil nivået på de samlede avskrivningene øke. Ved lånefinansiering vil også rentekostnadene øke. Tabell 5.3 viser at det har vært en økning i helseforetakenes verdi på bygg, utstyr og immaterielle verdier på 14,6 mrd. kroner i 2024. Tomter eid av helseforetakene inngår i tabell 5.3.

Tabell 5.3 Utvikling i helseforetakenes verdi på bygg, utstyr og immaterielle verdier 2003–2024 i mill. kroner i løpendepriser.

Kilde: De regionale helseforetakenes regnskaper 2024.

Ved innføringen av helseforetaksmodellen ble helseforetakenes bygningsmasse og utstyr verdsatt til 66 mrd. kroner. I perioden 2015–2024 har den regnskapsmessige verdien av sykehusenes bygg og utstyr samlet økt nominelt med 70,4 mrd. kroner eller 81 prosent, fra 86,4 mrd. kroner til 156,8 mrd. kroner.

Tilførsel av likviditet i form rentebærende lån er viktig for å kunne gjennomføre nødvendige investeringer til rett tid. Ved utgangen av 2024 var samlet låneopptak 62 474 mill. kroner fordelt på 15 755 mill. kroner i ordinære nedbetalingslån og 46 719 mill. kroner i byggelån til pågående prosjekter. Renter på byggelån er flytende, balanseføres og legges til lånet på konverteringstidspunktet. Samlet låneopptak til investeringer i 2024 utgjorde 30 prosent av inntektene. Gjeldsgraden og rente- og avdragsbelastningen vil, i tråd med de økonomiske langtidsplanene, øke når en rekke pågående prosjekter ferdigstilles i de nærmeste årene.

Figur 5.2 Utvikling i samlet låneopptak til investeringer. Løpende priser og mill. kroner. Andel samlet låneopptak av totale inntekter i prosent. 2015–2024.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

Figur 5.2 viser utvikling i samlet låneopptak til investeringer i perioden 2015–2024 i løpende priser. Den grå linjen viser andel låneopptak av totale inntekter.

Figur 5.3 Utvikling i renter og avdrag på nedbetalingslån 2015–2024. Løpende priser og mill. kroner.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

De regionale helseforetakene har fastrente på de fleste nedbetalingslånene. Gjennomsnittlig rente på nedbetalingslån er derfor lavere enn den flytende renten på 4,8 prosent i første halvår 2025. Det innebærer at økt rente på kort sikt i hovedsak får betydning for renten på byggelån, og for lån som vil bli konvertert i nærmeste framtid. I 2024 betalte de regionale helseforetakene 406 mill. kroner i renter på nedbetalingslån og påløpte byggelånsrenter for pågående prosjekter utgjorde 1 774 mill. kroner. Når det inngås nye fastrenteavtaler og tidligere avtaler utløper, må det forventes et høyere rentenivå.

Byggelånsrentene legges til lånet. Økte byggelånsrenter som følge av økt rentenivå påvirker dermed framtidig bæreevne og muligheten til å sette i gang investeringsprosjekter framover. De regionale helseforetakene hensyntar dette i sine økonomiske langtidsplaner. Samtidig er det en sammenheng mellom rentenivå og inflasjon, og det vil være. utviklingen i realrenten som vil påvirke helseforetakenes bæreevne. Tidspunkt for når helseforetakene faktisk har tatt opp lån kan imidlertid innebære betydelige forskjeller i rentebelastning.

Figur 5.4 viser utvikling i avskrivningskostnader (inngår i driftsresultatet og resultat) og investeringsutgifter (kontantutbetalinger vist i balanseregnskapet) i perioden 2002 til 2024. Figuren viser at investeringsutgiftene har vært høyere enn avskrivningskostnadene i perioden. Dette har vært mulig som følge positive driftsresultater over tid og tilførsel av likviditet gjennom låneopptak, jf. omtalen over.

Figur 5.4 Utvikling i avskrivninger, investeringer og årsresultat i perioden 2002–2024. Løpende priser og mill. kroner.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

Helse- og omsorgsdepartementet justerer, på bakgrunn av Stortingets vedtak, de regionale helseforetakenes tilgjengelige driftskredittrammer i Norges Bank med differansen mellom pensjonskostnad og pensjonspremie. De regionale helseforetakenes trekk på tilgjengelig driftskredittrammer er rentebærende. I St.prp. nr. 1 (2008–2009) ble dagens bevilgningsmessige håndtering av pensjon etablert. Den innebærer at pensjonskostnaden legges til grunn for fastsettelsen av samlet basisbevilgning til de regionale helseforetakene. De likviditetsmessige effektene av at pensjonspremien avviker fra pensjonskostnaden, håndteres gjennom justeringer av driftskredittrammen. Dermed vil driftskredittrammen utvides dersom pensjonspremien er større enn pensjonskostnaden. De regionale helseforetakene vil få krav om å nedbetale driftskreditt dersom pensjonspremien er lavere enn pensjonskostnaden. Intensjonen med modellen er at svingninger i pensjonskostnader og pensjonspremie ikke skal påvirke den løpende driften i sykehusene eller helseforetakenes evne til å gjennomføre investeringer.

I de senere årene har pensjonspremiene vært vesentlig høyere enn pensjonskostnaden, i kombinasjon med økt rentenivå. I tråd med modellen er dette håndtert gjennom økt driftskredittramme og økt bruk av driftskreditt. I 2025 utgjør driftskredittrammen om lag 25 mrd. kroner etter revidert nasjonalbudsjett. Den økte driftskredittrammen i kombinasjon med et økt rentenivå til nærmere 5 prosent, gir de regionale helseforetakene betydelig økte rentekostnader. Rentekostnadene på benyttet driftskreditt utgjorde 821 mill. kroner i 2024 mot 177 mill. kroner året før, og kommer i tillegg til rentekostnader på nedbetalingslån.