6 Vurdering av marginalkostnaden
6.1 Innledning
Definisjonen på marginalkostnad er «kostnadsendring ved en liten endring i aktivitet». I spesialisthelsetjenesten vil marginalkostnaden både kunne være forskjellig for ulike typer aktiviteter, for ulike deler av tjenesten og for ulike sykehus.
I denne sammenhengen skal marginalkostnad forstås som sektorens samlede merkostnad ved en liten endring i aktivitet over et stort antall tjenester og sykehus i hele landet. Denne marginalkostnaden vil dermed dekke et stort spekter av faktisk behov for ressurser ved endring i aktivitet fordelt over alle helseforetakene. Et anslag over marginalkostnaden er nødvendig for å gi anslag over realveksten i bevilgningene til spesialisthelsetjenesten utover vekst i demografidrevet behov (jf. kapittel 3). Et anslag på marginalkostnader er også nødvendig for å anslå ressursbehov knyttet til endringer i demografi (befolkningens størrelse og alderssammensetning) fra det ene året til det andre.
I finansiering av spesialisthelsetjenesten i Norge ble det i perioden 2008 til 2024 lagt til grunn at en aktivitetsøkning kunne realiseres til en kostnad (i gjennomsnitt) lik 80 prosent av gjennomsnittskostnaden. I statsbudsjettet for 2025 ble det lagt til grunn en marginalkostnad lik gjennomsnittskostnaden, jf. Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse og samhandlingsplan 2024–2027 .
I kommunesektoren legges til grunn en marginalkostnad på 100 prosent for individrettede tjenester. Dette er tjenester som øker proporsjonalt med antall brukere når antall brukere øker. Tjenester som holdes utenfor er veier, kultur mv. og administrasjon.
Boks 6.1 Marginalkostnad
Et sentralt spørsmål i vurdering av inntektsutviklingen er hvordan kostnadene utvikler seg ved økt aktivitet (marginalkostnad) på kort, mellomlang og lang sikt. I de årlige budsjettene gis det et anslag på hvilken aktivitets- og bevilgningsvekst som er nødvendig for å holde tritt med den demografiske utviklingen.
I en rapport fra 2024 på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Oslo Economics beregnet marginalkostnaden i spesialisthelsetjenesten basert på analyser av data for perioden 2013 til 2019. Analysene viser under gitte forutsetninger at marginalkostnaden, i en situasjon uten mulighet for effektivisering av driften 13 , utgjør mellom 90 og 95 prosent av gjennomsnittskostnaden og at budsjettering med en forutsetning om en marginalkostnad på 80 prosent da vil gi en for lav kompensasjon over tid. I rapporten heter det: «Under forutsetningen om at våre analyser gir et godt bilde av marginalkostnaden i spesialisthelsetjenesten, kan vi imidlertid med stor grad av sikkerhet si at en marginalkostnadssats på 80 prosent over tid vil lede til for lav kompensasjon.» Tilrådningen i rapporten fra Oslo Economics var å legge til grunn en marginalkostnad på 90 prosent av gjennomsnittskostnaden. Dette fanger både opp at marginalkostnaden ved effektiv drift er høyere enn 80 prosent og at helseforetakene antas å kunne finansiere deler av aktivitetsveksten gjennom effektivisering av driften.
Hvilke antakelser som gjøres om marginalkostnaden ved økt aktivitet, har konsekvenser for inntektsbehovet knyttet til demografiske endringer. Når det i statsbudsjettet for 2025 er lagt til grunn en marginalkostnad på 100 prosent, innebærer dette isolert sett en bevilgningsøkning på om lag 700 mill. kroner mer enn et tilsvarende budsjett basert på en forutsetning om 80 prosent marginalkostnad.
6.2 Kunnskapsgrunnlaget
Anslagene fra Oslo Economics viser marginalkostnad under forutsetning av at det ikke er ineffektivitet i tjenesten. Videre er resultatene basert på struktur, behandlingsteknologi og faktorpriser i perioden 2013–2019. Anslaget er for et «gjennomsnittlig foretak». Det betyr at det er estimert marginalkostnad for et foretak med gjennomsnittlige verdier på innsatsfaktorer og aktivitet (og ikke gjennomsnittet av marginalkostnaden over foretakene).
Anslaget kan ikke benyttes til å si noe om marginalkostnaden ved ett enkelt helseforetak eller ved en spesifisert økning i aktivitet innen ett område. «Aktivitet» er i analysene beskrevet gjennom henholdsvis sum DRG-poeng for medisinske pasienter, kirurgiske pasienter og dagbehandling/poliklinikk. Marginalkostnaden er da merkostnaden ved en proporsjonal endring i disse tre aggregerte aktivitetsformene etter å ha korrigert for eventuell ineffektivitet. Analysene er kun gjennomført for somatiske tjenester.
I tillegg til at anslaget på marginalkostnader avhenger av hvordan man har operasjonalisert aktivitet og innsatsfaktorer, er resultatene følsomme for valg av statistisk metode. I analysene fra Oslo Economics er benyttet to metodiske tilnærminger: dataomhyllingsanalyse og stokastisk frontanalyse. Forskjellen mellom disse ligger dels på hvordan de håndterer statistisk usikkerhet, dels i hvor restriktive de er i forhold til den teknologien de skal estimere. Analysene begrenses også av at det er relativt få observasjoner fordi det er et lite antall helseforetak.
Marginalkostnaden vil normalt være forskjellig på kort og lang sikt. Dette skyldes at på kort sikt vil både struktur og kapasiteten knyttet til bygninger og (dels) utstyr være gitt. Estimatene på lang sikt forutsetter at det både er mulig med strukturendringer og endring i kapitalbeholdningen. Det er i analysene fra Oslo Economics ikke store forskjeller på estimatene for marginalkostnad på kort sikt og lang sikt. Analysene indikerer at marginalkostnaden på kort sikt ligger 3 til 7 prosent under kostnaden på lang sikt.
Finansieringen av spesialisthelsetjenesten skal dekke både kostnader til drift og investering. Det innebærer, etter utvalgets vurdering, at den relevante størrelsen både ved vurdering av realvekst og ressursbehov knyttet til demografiske endringer er estimatet for den langsiktige marginalkostnaden.
I den modellen som gir best forklaringskraft estimeres en marginalkostnad på lang sikt for gjennomsnittsforetaket på 91,7 prosent (89,3-94,8) ved bruk av dataomhyllingsanalyse og 93,2 prosent (87,1-99,3) ved hjelp av stokastisk frontanalyse. Analysene indikerer også at marginalkostnaden er økende.
6.3 Marginalkostnad og effektivisering
Anslaget på marginalkostnad beskriver ressursbehovet for sektoren som helhet knyttet til en liten endring i aktivitet. Dersom det er et potensiale for effektivisering av driften kan det argumenteres for at det vil være mulig å øke aktiviteten gjennom å utnytte eksisterende ressurser bedre, og at den faktiske marginalkostnaden dermed er lik 0.
I analysene fra Oslo Economics er anslagene på marginalkostnad gjort langs en såkalt «beste-praksis» teknologi. Det innebærer at man har estimert forholdet mellom aktivitet og kostnader under forutsetning om at det ikke er et (målbart) effektiviseringspotensiale. I analyser av effektivitet kan man skille mellom ineffektivitet som kan elimineres innen dagens organisatoriske, strukturelle og politiske rammebetingelser, og ineffektivitet som kommer som en følge av disse rammebetingelsene. For eksempel kan både størrelse, geografi og funksjonsfordeling ha konsekvenser for ressursbruk og dermed for effektivitet slik det måles i denne typen analyser.
Marginalkostnaden henger tett sammen med størrelse. Ofte vil man anta at det i en virksomhet er stordriftsfordeler opp til en viss størrelse, for eksempel på grunn av virksomheten vil ha faste kostnader som er uavhengig av aktivitet. I dette tilfellet vil marginalkostnaden være lavere enn gjennomsnittskostnaden. Etter hvert kan det oppstå en situasjon med stordriftsulemper, for eksempel knyttet til at det kan være større kostnader knyttet til koordinering og organisering av driften i store enheter. Marginalkostnaden vil nå være høyere enn gjennomsnittskostnaden. Fra et rent driftsøkonomisk perspektiv vil derfor optimal størrelse være der hvor gjennomsnittskostnaden har sitt laveste nivå. I dette tilfellet vil gjennomsnittskostnaden være lik marginalkostnaden.
I sykehussektoren vil dette være en forenklet framstilling av virkeligheten. For det første utfører sykehusene flere typer aktivitet, både i form av at de dekker ulike funksjoner, og at de i tillegg til pasientbehandling driver forskning og utdanning. Optimal størrelse vil dermed ikke bare avhenge av samlet størrelse, men også av sammensetningen av aktiviteten. For det andre vil den faktiske sykehusstrukturen være basert på flere hensyn enn de rent driftsøkonomiske. Geografisk tilgjengelighet og forskjeller i behovet for beredskap vil ha betydning både for lokalisering, funksjonsfordeling og størrelse på sykehusene.
I praksis vil derfor marginalkostnaden ved aktivitetsendring variere både mellom og innen sykehus. Siden aktivitetsnivået over tid øker, vil også marginalkostnaden kunne endres. Også endringer i sammensetningen av aktivitet vil kunne påvirke marginalkostnaden. Slike endringer kan komme som følge av endring i sykelighet og demografi, men også gjennom flytting av ansvaret for oppgaver mellom ulike nivå i helsetjenesten 14 .
Utvalget registrerer også at helseforetakene, på linje med andre statlige sektorer, siden 2015 har vært pålagt et generelt effektiviseringskrav (se boks 6.2). Dette vil påvirke helseforetakenes faktiske merinntekter, men vil være politiske beslutninger som fattes uavhengig av anslagene på marginalkostnad.
Boks 6.2 Effektiviseringskrav
Siden 2015 har de regionale helseforetakene årlig vært pålagt et generelt effektiviseringskrav i størrelsesorden 200–600 mill. kroner, jf. tabellen nedenfor. Effektiviseringskravet er hensyntatt i den årlige driftsbevilgningen i tabell 3.1. Under Regjeringen Solberg var dette del av det som ble omtalt som en avbyråkratiserings- og effektiviseringsreform (ABE), mens nåværende regjering omtaler det som et effektiviseringskrav. Det kan være ulike begrunnelser for effektiviseringskravene.
Tabell 6.1 Tabell. Effektiviseringskrav til de regionale helseforetakene i årlige budsjettproposisjoner. 2015 til 2025. Mill. kroner i løpende priser.
Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.
6.4 Utvalgets vurdering
Anslagene over marginalkostnad vil ha betydning for vurdering av realveksten i spesialisthelsetjenesten. I utvalgets høstrapport i 2024 ble illustrert utviklingen av realvekst under ulike forutsetninger om hva den faktiske marginalkostnaden har vært i perioden 2013 til 2024.
I perioden 2008 til 2024 har det vært lagt til grunn at en aktivitetsvekst kunne realiseres til en kostnad lik 80 prosent av gjennomsnittskostnaden. For 2025 gikk man bort fra denne forutsetningen og benytter en antakelse om at marginalkostnaden er lik gjennomsnittkostnaden. I Prop. 1 S (2024–2025) beskrives dette som «en gjeninnhenting etter flere år med beregnet 80 prosent marginalkostnad».
Utvalget skal i henhold til sitt mandat «særlig… vurdere realveksten i bevilgningene (…) og merkostnadene som den demografiske utviklingen anslås å gi sektoren». Helsedirektoratet utarbeider i dag anslag over behovsvekst. Disse må så kombineres med anslag over kostnadene ved en aktivitetsøkning, med andre ord et anslag over marginalkostnaden.
Utvalget mener anslaget må baseres på beste tilgjengelige kunnskap, og at dette i dag er de analysene som ligger til grunn for rapporten fra Oslo Economics. Som redegjort for over gir rapporten flere estimat på marginalkostnaden og beskriver også usikkerheten knyttet til disse
Utvalget velger å basere sitt anslag på estimatene fra de empiriske analysene i rapporten fra Oslo Economics. Rapporten presenterer estimater på kort sikt og lang sikt. Kort sikt innebærer at det ikke er mulig å endre kapitalbeholdningen. På kort sikt anslås marginalkostnaden å være noe lavere enn på lang sikt. Helseforetakenes inntekter skal dekke både drift og investering, og utvalget mener derfor det er estimatet for en langsiktig marginalkostnad som er det relevante. Som en pragmatisk tilnærming til bruk av resultatene fra rapporten velger utvalget å legge seg på et nivå som ligger mellom estimatene fra de to ulike metodiske tilnærmingene, det vil si 92,5 prosent. Til grunn for vurdering av realvekst i perioden 2015 til 2024, og ressursbehov knyttet til demografiske endringer for 2025 og 2026 vil derfor utvalget benytte et anslag for marginalkostnaden på 92,5 prosent.
Analysene som ligger til grunn for rapporten fra Oslo Economics baseres på et datagrunnlag fra årene 2013 til 2019. I TBU sine rapporter presenteres utviklingstall for siste 10 årsperiode.
Faktiske marginalkostnader kan endres som følge av endringer i struktur, oppgavefordeling, behandlingsformer og behov. Over tid vil også små årlige aktivitetsendringer akkumuleres og kunne påvirke marginalkostnaden. I analysene fra Oslo Economics observeres en svakt, men ikke signifikant, stigende trend. Utvalget mener det vil være nødvendig med jevnlige oppdateringer av anslagene marginalkostnaden i spesialisthelsetjenesten. Det er nå mulig å supplere grunnlaget for analysene til Oslo Economics med driftsårene 2020 til 2024. Siden perioden 2020 til 2022 var preget av pandemien, mener utvalget at det er hensiktsmessig å vente med å oppdatere analysene til det også foreligger data fra driftsåret 2025. Nye analyser vil dermed kunne innarbeides i TBU sin rapport høsten 2026.