Prop. 75 L (2016–2017)

Endringar i pasient- og brukarrettslova, helsepersonellova m.m. (styrking av rettsstillinga til barn ved yting av helse- og omsorgstenester m.m.)

Til innhaldsliste

5 Samtykke frå foreldre ved vaksinasjon av barn etter barnevaksinasjonsprogrammet

5.1 Innleiing

Eit spørsmål som tidlegare oppstod frå tid til annan, var om begge eller berre éin av foreldra eller andre som har foreldreansvaret måtte samtykke til den enkelte vaksinasjonen som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet.

I ei tolkingsfråsegn frå 20151 konkluderte Helse og omsorgsdepartementet med at vaksinasjonar som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet, er helsehjelp som blir rekna som ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet, jf. pasient- og brukarrettslova § 4-4 andre ledd bokstav a. Ut frå dette har departementet lagt til grunn at det er tilstrekkeleg at den eine av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker til slike vaksinasjonar.

Spørsmålet er om dette bør gå fram direkte av pasient- og brukarrettslova § 4-4 om samtykke på vegner av barn.

5.1.1 Om barnevaksinasjonsprogrammet

Barnevaksinasjonsprogrammet blir tilbydd til alle barn i førskule- og grunnskulealder og blir gjennomført i helsestasjons- og skulehelsetenesta, jf. forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3. Barnevaksinasjonsprogrammet er regulert gjennom forskrift 2. oktober 2009 nr. 1229 om nasjonalt vaksinasjonsprogram.

Formålet med vaksinasjonsprogrammet er å verne barn og unge mot alvorlege smittsame sjukdomar, som kan ha store konsekvensar, og som i verste fall kan vere dødelege. Hensikta med vaksinasjonen er å oppnå immunitet utan å måtte gjennomgå sjukdomen.

Barnevaksinasjonsprogrammet tilbyr no vaksinar mot tolv forskjellige sjukdomar: difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt, infeksjon med Haemophilus influenzae type b (Hib), pneumokokksjukdom, meslingar, kusma, raude hundar, humant papillomavirus (HPV), rotavirussjukdom og hepatitt B. I tillegg blir barn i risikogrupper tilbydde vaksine mot tuberkulose. Vaksinane som blir brukte i barnevaksinasjonsprogrammet, gir godt vern for kvar enkelt som er vaksinert. Det individuelle vernet etter fullført vaksinasjon varierer frå ca. 85 % for kikhostevaksine til nærmare 100 % for difteri-, tetanus- og poliovaksine.

Det er Statens legemiddelverk som vurderer om ein vaksine er av god kvalitet, er trygg og har effekt, før han blir godkjend for bruk i Noreg. Folkehelseinstituttet gir tilrådingar om kva vaksinar som bør inngå i barnevaksinasjonsprogrammet, og Helse- og omsorgsdepartementet fastset programmet. For å kunne tilby eit fagleg forsvarleg barnevaksinasjonsprogram må alle vaksinane overvakast med tanke på vaksinasjonsdekning, biverknader og vaksineeffekt.

SYSVAK-registeret, som er eit landsomfattande elektronisk vaksinasjonsregister, inneheld ei oversikt over vaksinasjonsstatusen til kvar enkelt og over vaksinasjonsdekninga i landet, jf. forskrift 20. juni 2003 nr. 739 om innsamling og behandling av helseopplysninger i Nasjonalt vaksinasjonsregister (SYSVAK-registerforskrifta). Biverknader av vaksinane blir følgde opp i samsvar med SYSVAK-registerforskrifta og forskrift 18. desember 2009 nr. 1839 om legemidler (legemiddelforskrifta) gjennom eit samarbeid mellom Folkehelseinstituttet og Statens legemiddelverk, jf. legemiddelforskrifta. Effekten av vaksinane som inngår i barnevaksinasjonsprogrammet, blir overvaka ved å stille saman data frå SYSVAK- og MSIS-registeret, jf. forskrift 20. juni 2003 nr. 740 om Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS-forskrifta).

Vaksinane som er ein del av barnevaksinasjonsprogrammet, blir slik sett både nøye utprøvde for å sørge for at dei er sikre og gode, og nøye overvaka for å sikre at dei har den effekten norske helsestyresmakter tek sikte på. Helsestyresmaktene har også gode rutinar for å gjennomføre vaksinasjon, som skal sikre at barn får vaksinar under trygge forhold og får god oppfølging.

5.2 Gjeldande rett

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp til barn under 16 år ligg hos foreldra eller andre som har foreldreansvaret, sjå punkt 3.1.1. Dette følger av pasient- og brukarrettslova § 4-4 første ledd. Hovudregelen er derfor at begge foreldra skal samtykke til helsehjelp til barn under 16 år når dei har del i foreldreansvaret.

Det er likevel tilstrekkeleg at éin av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker til helsehjelp når helsehjelpa blir rekna som eit ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet, eller når kvalifisert helsepersonell meiner at helsehjelpa er nødvendig for at barnet ikkje skal ta skade. Dette følger av pasient- og brukarrettslova § 4-4 andre ledd bokstav a og b.

Avgjersler om helsehjelp som blir rekna som eit ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet, blir ikkje rekna som større avgjersler i barnet sitt liv som begge foreldra må samtykke til når dei har felles foreldreansvar, jf. barnelova § 30 første ledd. Det som blir rekna som helsehjelp som er eit ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet, er for eksempel behandling av øyreverk, halsbetennelse, influensa, skrubbsår og så vidare. Eksempla, som ikkje er uttømmande, følger av forarbeida til pasient- og brukarrettslova § 4-4, Ot.prp. nr. 104 (2008–2009) Om lov om endringer i barnelova mv. (flytting, delt bosted, samvær, vold mv.) kapittel 14. Ifølge Helsedirektoratet sitt rundskriv IS-8/2015 «Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer», under omtalen av § 4-4, har eksempla det til felles at dei er alminnelege, daglegdagse, ukompliserte, og at det erfaringsmessig ikkje oppstår ueinigheit rundt spørsmålet om det er nødvendig å oppsøke helsetenesta i desse situasjonane.

5.3 Forslag i høyringsnotatet

I høyringsnotatet la departementet til grunn at vaksinasjonar som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet, er helsehjelp som blir rekna som ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet. Dermed følger det av pasient- og brukarrettslova § 4-4 andre ledd bokstav a at det er tilstrekkelig at den eine av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker til slike vaksinasjonar. Departementet foreslo at dette skulle gå fram direkte av pasient og brukarrettslova § 4-4 andre ledd.

Etter gjeldande rett kan ein forelder samtykke til helsehjelp som blir rekna som ledd i den daglege og ordinære omsorga, uavhengig av om vedkommande har foreldreansvar. Departementet foreslo eit skilje mellom samtykke til vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet og anna helsehjelp som blir rekna som ledd i den daglege og ordinære omsorga. Det blei foreslått at berre foreldra som har foreldreansvar skal kunne samtykke til vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet.

Vidare foreslo departementet ei teknisk endring som bestod i å regulere helsehjelp som blir rekna som ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet, og helsehjelp som kvalifisert helsepersonell meiner er nødvendig for at barnet ikkje skal ta skade, i kvart sitt ledd i føresegna. Det blei derfor foreslått å regulere helsehjelp som blir rekna som ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet i § 4-4 andre ledd. Helsehjelp som kvalifisert helsepersonell ser på som nødvendig for at barnet ikkje skal ta skade, blei foreslått regulert i § 4-4 nytt tredje ledd. Det blei ikkje foreslått nokon materielle endringar i nytt tredje ledd.

5.4 Høyringsinstansane sitt syn

Alle høyringsinstansane som har uttalt seg om forslaget, er positive til at det skal gå fram direkte av § 4-4 andre ledd at det er tilstrekkeleg at éin av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker når barn skal vaksinerast med ein vaksine som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet.

Norsk Sykepleierforbund skriv at den foreslåtte tydeleggjeringa av føresegna er i tråd med det helsesøstrene ønsker. Slik dei ser det, er dette ei viktig presisering som gir helsesøster klare rammer i det daglege arbeidet, noko som igjen sikrar ein meir einsarta praksis.

Folkehelseinstituttet uttaler seg i same retning:

«FHI anser forslaget som en presisering av det som er gjeldende praksis i det forebyggende helsearbeidet (i den nåværende paragrafen står det ingenting om vaksiner). Tillegget vil gi konkrete svar på spørsmål som har oppstått i forbindelse med vaksinering av barn og er nyttig for helsepersonell som administrerer vaksineringen.»

Barneombudet støttar forslaget, sidan det vil bidra til å redusere risikoen for at barn ikkje får nødvendig vaksine. Helsedirektoratet støttar òg det å ta inn i § 4-4 at det er tilstrekkeleg at den eine av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker til vaksinasjon i tråd med barnevaksinasjonsprogrammet. Slik Helsedirektoratet vurderer det, er det viktig for å sikre at flest mogleg barn og unge får vaksinar i tråd med det tilrådde barnevaksinasjonsprogrammet.

Den norske legeforeningen støttar òg forslaget og departementet si vurdering og seier dette:

«Krav til samtykke fra begge foreldre kan føre til lavere vaksinasjonsprosent på grunn av praktiske problemer med samtykke og/eller høyt konfliktnivå mellom foreldre.»

Legeforeningen etterlyser likevel ein omtale av korleis helsepersonellet skal eller bør handtere kjend/uttalt ueinigheit mellom foreldra. Legeforeningen peiker på at vaksinasjon er eit lite kontroversielt spørsmål i dei fleste familiar, men at det i enkelttilfelle kan vere store motsetningar og sterke meiningar. Informasjon og dialog kan slik Legeforeningen ser det, vere avgjerande for å bevare tilliten til helsevesenet i desse situasjonane.

Legeforeningen har òg innvendingar til måten lovendringa er utforma på. Dei seier blant anna dette:

«Vi vil også påpeke at det tydelige skillet i gjeldende § 4-4 på; a) helsehjelp som regnes som ledd i daglig og ordinær omsorg og b) helsehjelp som kvalifisert helsepersonell mener er nødvendig for å ikke ta skade, har blitt vesentlig mindre klart i ny § 4-4. Dette er uheldig, nettopp fordi det kun er for situasjonene i litra b) at det er presisert at begge foreldrene, eller andre med foreldreansvaret, så langt råd er, få si sin mening før slik helsehjelp skal gis. Dette kan med fordel komme tydeligere frem i ny § 4-4.»

Også Bergen kommune har gitt uttrykk for at føresegna ikkje er formulert klart nok.

5.5 Departementet sine vurderingar og forslag

I lys av høyringsfråsegnene opprettheld departementet forslaget om at det bør gå fram av pasient- og brukarrettslova § 4-4 at det er tilstrekkeleg at berre éin av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker når barn skal vaksinerast med ein vaksine som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet.

Forslaget til regulering omfattar ikkje tilfelle der barn skal vaksinerast med vaksinar som ikkje er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet2. I desse tilfella bør utgangspunktet etter departementet si vurdering vere at hovudregelen etter pasient- og brukarrettslova § 4-4 første ledd gjeld. Då må begge foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykke til vaksinasjonen. Dersom barnet i slike tilfelle skal vaksinerast utan begge sitt samtykke, må kvalifisert helsepersonell meine at vaksinen er nødvendig for at barnet ikkje skal ta skade.

Dei aller fleste barn og unge i Noreg får dei vaksinane som er tilrådde i barnevaksinasjonsprogrammet. Vaksinasjonsdekninga ligg generelt mellom 93 % og 95 % for 2-åringar og 9-åringar og mellom 90 % og 91 % for 16-åringar. Prosentdelen jenter som har fått minst to dosar HPV-vaksine, har auka frå om lag 70 % for årskullet 1997 til om lag 85 % for årskullet 2003.

Behandling av øyreverk, halsbetennelse, influensa og skrubbsår er eksempel frå forarbeida til lova på behandling som blir rekna som helsehjelp som er eit ledd i den daglege og ordinære omsorga for barnet. I tråd med dette reknar departementet med at dei fleste foreldre ser på vaksinasjon med vaksinar som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet, som ein del av den daglege og ordinære oppfølginga av oppveksande barn. Dette blir understøtta av det faktumet at dei aller fleste barn i Noreg gjennomgår slik vaksinasjon.

For friske barn er det òg ukomplisert å få vaksinane som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet. Det er svært liten risiko for komplikasjonar av vaksinane. Dei fleste får liten eller ingen reaksjon etter at dei har blitt vaksinerte. Biverknadsrapporten for 2015 frå Statens legemiddelverk viser at dei fleste biverknadene som er melde, er milde og forbigåande, som lokalreaksjonar på injeksjonsstaden, kjensle av å vere uvel og feber.

Barnevaksinasjonsprogrammet har dessutan brei støtte i folket. Samtidig er det òg slik at nokre stiller kritiske spørsmål til om programmet er nødvendig, samt omfanget av det. Og for enkelte er det eit meir kontroversielt spørsmål. Det blir likevel rekna som sjeldan at det oppstår større ueinigheit mellom foreldre rundt spørsmålet om barn skal eller ikkje skal få vaksinar som inngår i programmet. I tilfelle der foreldre er usikre på eller imot å gi slike vaksinar, reknar ein med at foreldra vanlegvis innhentar nødvendig informasjon og diskuterer seg fram til ein felles konklusjon på om barnet skal få vaksinane eller ikkje.

Typisk for eksempla på helsehjelp som blir rekna som del av den daglege og ordinære omsorga for barnet, er at det er helsehjelp som det er behov for ut frå ein situasjon som plutseleg oppstår. Grunngivinga for å gjere unntak frå samtykke frå begge foreldra er blant anna det praktiske behovet for at barnet får denne helsehjelpa relativt raskt, utan at den eine forelderen først må be om samtykke frå den andre forelderen. Når barn skal vaksinerast med ein vaksine som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet, er det ikkje snakk om det same praktiske behovet på bakgrunn av ein situasjon som plutseleg oppstår. I staden finst det eit praktisk behov ut frå andre grunnar. Eit krav om samtykke frå begge foreldra kan føre til uheldige utsetjingar og bortfall av vaksinasjonar fordi den eine forelderen ikkje sørger for å innhente nødvendig samtykke frå den andre forelderen, eller fordi den eine forelderen ikkje klarer å innhente samtykke frå den andre forelderen fordi denne motset seg vaksinasjonen. Eit krav om samtykke frå begge foreldra fører òg til at helsepersonell må bruke tid og ressursar på å sikre at det ligg føre samtykke frå begge foreldra.

Barnevaksinasjonsprogrammet gjer at vi i Noreg i dag har kontroll over mange infeksjonssjukdomar som tidlegare var utbreidde. Eksempel på slike sjukdomar er polio, meslingar og difteri. Dersom vi skal få ein sjukdom under kontroll, må vi ha ei vaksinasjonsdekning i befolkninga på 80–95 %, avhengig av kor smittsam sjukdomen er. Dersom vaksinasjonsdekninga blir for låg, kan sjukdomar vi i dag har kontroll over, komme tilbake. Meslingar blir rekna som den mest alvorlege av «barnesjukdomane». Det er viktig å vere merksam på at i heile verda døyr bortimot 1 million barn av meslingar kvart år. Departementet og Helsedirektoratet vurderer det slik at det derfor er viktig at flest mogleg barn og unge får vaksinar i tråd med det tilrådde barnevaksinasjonsprogrammet. Sjølv om vi i Noreg har ei høg oppslutning om barnevaksinasjonsprogrammet, har WHO for eksempel uttrykt uro over at enkelte fylke i Noreg hadde ein lågare prosentdel barn registrerte med to dosar MMR-vaksine enn det som er målsettinga. Det er derfor slik departementet ser det, eit viktig og sjølvstendig argument for at vaksinasjon som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet skal vurderast på lik linje med helsehjelp som er ein del av den daglege og ordinære omsorga for barnet, at det ikkje skal skapast unødvendige hindringar som gjer at barn ikkje blir vaksinerte.

Ein reknar med at dei fleste foreldre ser på vaksinasjon med vaksinar som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet som ein del av den daglege og ordinære oppfølginga av oppveksande barn. Slik vaksinasjon er vanlegvis heilt ukomplisert, og foreldre er for det meste einige i spørsmålet om barna skal få desse vaksinane. Kombinasjonen av desse tre forholda tilseier at vaksinasjon med vaksinar som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet, bør regulerast likt med anna helsehjelp som blir rekna som del av den daglege og ordinære omsorga for barnet.

Med referanse til utgreiinga over opprettheld departementet forslaget om at det skal gå fram av nytt § 4-4 andre ledd at vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet blir rekna som del av den daglege og ordinære omsorga for barnet. Dermed følger det direkte av lova at det er tilstrekkeleg at den eine av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker til vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet.

I dei tilfella ein forelder som har foreldreansvaret åleine kan samtykke til vaksinasjonen, kan det skje at den andre forelderen er imot vaksinasjonen. Forslaget gjer at vaksinasjonen også i slike tilfelle kan gjennomførast. Som Legeforeningen har peikt på i høyringssvaret, er informasjon og dialog avgjerande for at tilliten til helsevesenet skal kunne bevarast også i slike situasjonar. I tilfelle der helsepersonell får kjennskap til at den andre forelderen er skeptisk til eller motset seg vaksinasjonen, meiner departementet derfor at helsepersonellet likevel bør vurdere om det er mogleg og hensiktsmessig å snakke med denne forelderen før ein vaksinerer barnet. Ein av suksessfaktorane ved barnevaksinasjonsprogrammet er nettopp det personlege møtet mellom helsepersonell og foreldre. Der blir det gitt tilpassa informasjon, og foreldra kan stille spørsmål og diskutere eventuelle bekymringar og skepsis. Ein samtale vil i ein slik situasjon kunne bidra til at den forelderen som har motførestillingar mot at barnet blir vaksinert, får lagt fram innvendingane sine og får diskutert bekymringane knytte til vaksinasjonen. God informasjon om barnevaksinasjonsprogrammet og fordelane ved å følge programmet vil truleg i ein del tilfelle fjerne bekymringar og skepsis. Ein slik samtale med helsepersonell kan òg legge til rette for eit godt eller betre samarbeid mellom foreldra.

Gjeldande § 4-4 andre ledd bokstav a er tolka slik at samtykke til helsehjelp som blir rekna som del av den daglege og ordinære omsorga for barnet, kan givast av den forelderen som til ei kvar tid er saman med barnet, og uavhengig av om foreldra bur saman eller kvar for seg eller har del i foreldreansvaret eller ikkje. Denne tolkinga inneber at også ein forelder som ikkje har del i foreldreansvaret, kan samtykke åleine. Grunngivinga for tolkinga er blant anna at det, som nemnt over, er behov for slik helsehjelp ut frå ein situasjon som plutseleg kan oppstå. Det kan i slike situasjonar vere eit praktisk behov for at også den forelderen som ikkje har del i foreldreansvaret, men som kanskje har samvær med barnet over noko tid, skal kunne samtykke til denne helsehjelpa utan først å måtte innhente samtykke frå forelderen som har foreldreansvar. Departementet opprettheld ut frå dette forslaget om at det skal gå fram direkte av nytt § 4-4 andre ledd at også forelderen som ikkje har del i foreldreansvaret, kan samtykke åleine til helsehjelp som blir rekna som del av den daglege og ordinære omsorga for barnet.

Når det gjeld vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet, er det derimot ikkje det same praktiske behovet for at også forelderen som ikkje har del i foreldreansvaret, skal kunne samtykke åleine. Grunnen til dette er at det ikkje er behov for vaksineringa ut frå ein situasjon som plutseleg kan oppstå. Departementet har ut frå dette konkludert med at det ved vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet ikkje er nødvendig at også den forelderen som ikkje har del i foreldreansvaret, skal kunne samtykke åleine. Departementet opprettheld derfor forslaget om at det i tillegg skal gå fram direkte av nytt § 4-4 andre ledd at tilgangen til å samtykke åleine for forelderen som ikkje har del i foreldreansvaret, ikkje gjeld ved vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet. Ved samtykke til vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet må den som skal samtykke, ha foreldreansvar for barnet.

Departementet opprettheld òg forslaget om at helsehjelp som blir rekna som del av den daglege og ordinære omsorga for barnet, og helsehjelp som kvalifisert helsepersonell meiner er nødvendig for at barnet ikkje skal ta skade, skal regulerast i kvart sitt ledd i § 4-4 i staden for som i dag, som alternativ a og b i § 4-4 andre ledd.

Legeforeningen meiner at departementet sitt forslag bidreg til å viske ut det eksisterande skilet mellom helsehjelp der det er tilstrekkeleg at éin av foreldra samtykker, og helsehjelp der begge foreldra så langt råd er skal få lagt fram meininga si før det blir gitt helsehjelp. Departementet har vurdert lovforslaget på nytt og kan ikkje sjå at forslaget til ny regulering er eigna til å skape tvil om dette. Departementet foreslår derfor at helsehjelp som blir rekna som del av den daglege og ordinære omsorga for barnet, blir regulert i nytt § 4-4 andre ledd, mens helsehjelp som kvalifisert helsepersonell ser på som nødvendig for at barnet ikkje skal ta skade, blir regulert i nytt § 4-4 tredje ledd. Forslaget inneber ingen materielle endringar når det gjeld reguleringa av helsehjelp som kvalifisert helsepersonell ser på som nødvendig for at barnet ikkje skal ta skade.

5.6 Økonomiske og administrative konsekvensar

Departementet foreslår at det skal gå fram av pasient- og brukarrettslova § 4-4 at det er tilstrekkeleg at berre éin av foreldra eller andre som har foreldreansvaret samtykker når barn skal vaksinerast med ein vaksine som er omfatta av barnevaksinasjonsprogrammet. Ved vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprogrammet må forelderen ha foreldreansvaret for barnet.

Dette følger langt på veg av ei tolking av den gjeldande lovgivinga, men med forslaget vil det gå fram direkte av lova.

Departementet legg til grunn at forslaget ikkje vil få økonomiske eller administrative konsekvensar i særleg grad.

Fotnotar

1.

Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet av 6. oktober 2015

2.

Eksempel på dette er reisevaksinar, TBE-vaksinen mot flåttborne sjukdomar og influensavaksinar.

Til forsida av dokumentet