Forsiden

NOU 2001: 09

Lillestrøm-ulykken 5. april 2000

Til innholdsfortegnelse

10 Anbefalinger

10.1 Hovedgrupper av mangler og svakheter som danner bakgrunn for Kommisjonens anbefalinger

Ulykken på Lillestrøm avdekket feil og mangler av forskjellig art vedrørende bremser på godstog. Foretatte undersøkelser har avdekket at mange tog ikke har den bremseevne som oppgis og som lokomotivfører baserer togfremføringen på. De faktorer beregningen av bremseevnen baserer seg på etterprøves ikke og gir dermed usikre resultater. Bremseprosenten reflekterer derfor i mange tilfeller ikke den reelle bremseevnen.

Undersøkelser har vist at rutinene for ettersyn og vedlikehold av bremser er mangelfulle. De ulike bremsekomponenters tilstand etter bruk blir ikke systematisk kartlagt ved revisjoner. Kommisjonens undersøkelser har videre avdekket at prøvebremsing etter avgang, som gir lokomotivfører kunnskap om togets bremseevne, ikke alltid gjennomføres slik reglene krever. Undersøkelser gjennom intervjuer av lokomotivførere og en gjennomgang av det pensum disse gjennomgår har også avdekket at opplæringen vedrørende togets bremser på flere områder er mangelfull.

Transport av farlig gods gjennom bolig- og byområder kan få katastrofale konsekvenser ved ulykker. Ulykken har avdekket at materiellets konstruksjon og plasseringen av vogner med farlig gods i togsettet, kan ha betydning for om et sammenstøt skal resultere i en alvorlig ulykke eller ikke. Slike forhold er i liten utstrekning regulert i gjeldende regelverk. Regelverket for transport av farlig gods med jernbane er dessuten etter Kommisjonens oppfatning lite oversiktlig og vanskelig tilgjengelig.

Kommisjonens undersøkelser har avdekket at togradioen har lang responstid ved nødanrop. I tillegg bryter ikke nødanrop ned andre telefonsamtaler, og det tar tid når togleder må benytte et musebasert datasystem for å koble opp og besvare samtalen. Dessuten brytes samtalen dersom toget beveger seg inn i et nytt togradioområde.

10.2 Kommisjonens hovedanbefalinger

På bakgrunn av de ulike forhold Kommisjonens undersøkelser har avdekket, har Kommisjonen drøftet en rekke forslag til tiltak som kan redusere risikoen for en ulykke med tilsvarende skadepotensiale i fremtiden. Ulykken er av en slik karakter at det er tre helt ulike forhold som særlig har fått Kommisjonens oppmerksomhet. Dette gjelder for det første mange forhold vedrørende togets bremser, herunder konstruksjon, opplæring, testing, bruk og vedlikehold. For det andre har Kommisjonen sett på gasstankenes utforming. Til slutt har Kommisjonen undersøkt hvordan forutsetningene for frakt av farlig gods på jernbane, og da spesielt frakt av propan, gjennom regelverk og rutiner er tilrettelagt for å forhindre alvorlige ulykker.

Kommisjonen har i sine anbefalinger basert seg på hvordan situasjonen var 5. april 2000. Forslagene er begrenset til dem som Kommisjonen antar praktisk og økonomisk lar seg gjennomføre.

For så vidt gjelder Kommisjonens anbefalinger vedrørende sikkerhetsstyring av jernbanevirksomheten generelt, vises til rapporten om Åsta-ulykken (NOU 2000: 30).

Til sammen seks områder utpeker seg etter Kommisjonens oppfatning som de klart viktigste å gjøre noe med.

10.2.1 Bremsesystem og bremseevne

10.2.1.1 Beregning og etterprøving av bremseevne

Bremseevne angis som bremseprosent og baseres blant annet på bremseklossenes trykk på hjulene og av vognenes totalvekt. Vekten varierer med lastens vekt i det enkelte tilfelle. Klosstrykket vil endres avhengig av slitasje og vedlikehold. Det er derfor viktig å etterprøve bremsefunksjonen på den enkelte enhet regelmessig. Bare på denne måten vil en kunne beregne et togs bremseevne med akseptabel presisjon.

Den teoretisk beregnede bremseprosenten er ifølge målinger og prøvekjøringer med rekonstruerte ulykkestog, DnVs retardasjonsmålinger foretatt på fem tog og intervjuer av lokomotivførere et usikkert mål på et togs reelle bremseevne. Usikkerheten knyttet til bremseprosent som angivelse av et togs bremseevne innebærer at sikkerhetsmarginene som brukes ved togfremføring kan være for knappe, spesielt ved kjøring på strekninger med fall. I tillegg er nøyaktigheten av hastighetsmålere varierende og mange baner er ikke utrustet med FATC. Dette medfører at det kan foreligge fare for passering av stoppsignal på grunn av utilstrekkelig bremseevne i forhold til togets hastighet.

Bremsetabellene som brukes i dag er lite brukervennlige. Lokomotivførerne avpasser heller hastigheten i fall skjønnsmessig utfra erfaring og følelsen de har med togets bremseevne.

Kommisjonen anbefaler at det etableres en praksis for å etterprøve togs reelle bremseevne. Inntil dette er gjennomført, anbefales at det opereres med større sikkerhetsmarginer enn hva som i dag er tilfelle.

Kommisjonen anbefaler videre at det utarbeides et mer brukervennlig alternativ til dagens bremsetabeller.

10.2.1.2 Endring av krav til bremsegruppe og tilsettingstid

Dersom lokomotivets bremser tilsetter samtidig med eller før bremsene på vognene, vil vognene trykke på bakfra, noe som øker risikoen for avsporing. Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser oppstiller derfor et krav om at lokomotiv i godstog alltid skal framføres i bremsegruppe G, uansett togets lengde og vekt.

Dersom alle vognene i et tog fremføres i bremsegruppe P, og toget er kort og lett slik at faren for avsporing er liten, er kravet etter Kommisjonens mening ikke like godt begrunnet. I slike tilfeller vil lokomotivet i bremsegruppe P få raskere tilsetting av bremsene uten at risikoen for avsporing øker. Spesielt ved bremsesvikt i deler av toget eller ved behov for rask nedbremsing i høye hastigheter, vil fremføring i bremsegruppe P være å foretrekke.

Lokomotiv av typen El 16 har lenger tilsettingstid i bremsegruppe G enn det som kreves i regelverket fra UIC og Jernbaneverket.

Kommisjonen anbefaler at hensiktsmessigheten ved at lokomotiv i godstog alltid skal fremføres i bremsegruppe G vurderes.

Kommisjonen anbefaler videre at alle El 16-lokomotiv gjennomgås systematisk for å justere tilsettingstiden slik at den blir i samsvar med UICs og Jernbaneverkets krav.

10.2.1.3 Tiltak for å varsle og forhindre lavt trykk i hovedbremseledningen

Analysen av ulykken på Lillestrøm viser at det er av avgjørende betydning for togets bremseevne at førerbremseventilen i lokomotiv El 16 ikke står i midtstilling under fremføring. Dette vil blokkere ettermating av luft til hovedledningen. Samtidig er det slik førerbremseventilen nå er konstruert, mulig å kjøre toget med ventilen i midtstilling. I denne posisjon siver trykket sakte ut uten at bremsene tilsettes, og toget mister over tid sin bremseevne.

Kommisjonen mener det bør gjennomføres tiltak slik at tog ikke kan fremføres når trykket i hovedbremseledningen er for lavt til å kunne stoppe innenfor de sikkerhetsmarginer som gjelder.

Kommisjonen anbefaler at det installeres alarm som utløses ved kritisk lavt trykk i hovedbremseledningen, og/eller en traksjonssperre (fremføringssperre) som forhindrer at tog kan fremføres i slike tilfeller.

10.2.2 Rutiner for prøving av bremser

Bremseprøven som gjennomføres før avgang er først og fremst en kvalitativ funksjonsprøve av togets bremsesystem, og sier ingenting om togets bremseevne. Det er mange muligheter for feil som kan gi redusert bremsekraft for et tog uten at det blir oppdaget ved en fullstendig bremseprøve.

Målinger av retardasjonen til godstog indikerer dessuten dårligere bremseeffekt ved første nedbremsing etter avgangsstasjon enn raskt påfølgende nedbremsinger. Det er derfor svært viktig at det etter avgang og underveis gjennomføres prøvebremsing.

På mange strekninger, særlig med fall, er det vanskelig for lokomotivfører å vurdere resultatet av en prøvebremsing. Det er i dag ingen hjelpemidler som kan forenkle lokomotivførers vurdering av togets bremseevne, som for eksempel skilt som indikerer akseptabel bremsevei.

ATC-systemet har en funksjon som kan gi direkte informasjon om et togs bremseevne ved prøvebremsing. Det er ikke lagt til rette for bruk av denne funksjonen i dag. Slike målinger kan allerede i dag gjennomføres på flate strekninger hvor DATC er installert. I fall må det legges inn baliser med fallinformasjon.

Kommisjonen anbefaler at det påses at kravet om prøvebremsing etter avgangsstasjon og før lengre fall blir fulgt.

Kommisjonen anbefaler videre at det legges til rette for at lokomotivfører skal kunne kontrollere togets faktiske bremseevne ved prøvebremsing. For å oppnå dette bør spesielle strekninger avmerkes og markeringer settes opp slik at det kan vurderes hvorvidt togets bremseevne er akseptabel. Hvis tilgjengelig strekning ligger i fall bør ATC-baliser med fallinformasjon installeres etter større godsterminaler, slik at ATC-systemets bremseprøvingsfunksjon kan utnyttes.

Det anbefales at Jernbanetilsynet foretar en gjennomgang og vurdering av regler, rutiner etc. for så vidt gjelder bremser i persontog.

10.2.3 Revisjonsintervaller for vedlikehold av bremser

For bremsekomponenter som tas ut av godsvogner i forbindelse med revisjoner kartlegges ikke systematisk hva kjørelengde, bruk over tid mv. betyr for komponentenes tilstand. Dermed får man ikke kunnskap om revisjonsintervallene er hensiktsmessige. Kommisjonen ser dette som bekymringsfullt, spesielt når revisjonsintervallene er blitt utvidet med fire år for mange komponenter samtidig som vognene utnyttes i større utstrekning, dvs. at kjørelengden pr. tidsenhet har økt.

Kommisjonen anbefaler systematisk kartlegging av tilstanden til ulike bremsekomponenter som tas ut ved revisjoner og av de faktorer som er av betydning for slitasje, vedlikeholdsbehov mv. På dette grunnlag bør det vurderes hvilke revisjonsintervaller som er nødvendige for å sikre at den reelle bremseevne er i samsvar med den beregnede.

10.2.4 Opplæring av lokomotivførere i bruk av bremser

Direktebremsen ble ikke brukt i forbindelse med ulykken på Lillestrøm, til tross for at denne hadde økt togets bremseeffekt i den aktuelle situasjonen. Ved fremføring av lokomotiv El 16 er det lavutbremsing i bremsesylinderne i hastigheter over 55 km/t også ved fullbrems og nødbrems. Ved nødbremsing i dette hastighetsområdet vil bruk av lokomotivets direktebrems nær fordoble lokomotivets selvstendige bremseeffekt, og dermed gi et vesentlig tilskudd til togets totale bremseevne, særlig i korte godstog. Dessuten har direktebremsen kortere tilsettingstid enn togets hovedbrems, slik at lokomotivets bremser raskere gir effekt.

Kommisjonens undersøkelser tyder på at det på flere områder forekommer at lokomotivførere bryter regelverket eller at de ikke følger fastlagte rutiner. Eksempelvis gjelder dette innstilling av høyere hastighet på ATC enn tillatt, bruk av annen bremsegruppe enn gjeldende bestemmelser angir mv. Kommisjonen ser dette som uheldig, uansett om det er et uttrykk for at reglene er uhensiktsmessige eller en uheldig kultur. Kommisjonen har ikke oversikt over omfanget av slike avvik, men vil peke på at kunnskap om dette vil gi et viktig grunnlag både for opplæring og videreutdanning, og for å forbedre regelverket der dette måtte være nødvendig.

Kommisjonen er kjent med at lokomotivførere fra tid til annen setter førerbremseventilen i midtstilling mens de venter, for å unngå en enerverende lyd fra kompressoren. Konsekvensen av å glemme førerbremseventilen i denne stillingen er at togets bremsekraft forsvinner i løpet av en halv time. Dette er lokomotivførerne kjent med. NSB BA mener det er så selvsagt at førerbremseventilen ikke må settes i midtstilling annet enn ved tetthetsprøve at det ikke er laget noen regel som forbyr dette. Kommisjonen er av den oppfatning at når det finnes en slik praksis på tross av at risikoen er kjent, bør praksisen søkes stoppet også i form av et formelt forbud.

Kommisjonen anbefaler at lokomotivførerne i forbindelse med opplæringen gis en grundigere innføring i virkemåten til ulike bremsesystemer og de spesielle forhold som gjelder for bestemte togtyper. Slik kunnskap er en forutsetning for å kunne utnytte den samlede bremseevne i et tog, og således oppnå maksimal bremseeffekt i kritiske situasjoner.

Behovet for prøvebremsing og bruk av hjelpemidler til å bedømme et togs bremseevne bør få en sentral plass ved utdanning av lokomotivførere, jf. pkt. 10.2.2.

Kommisjonen anbefaler en grundig kartlegging av hvordan ulike regler for togfremføring etterleves i praksis og årsaker til eventuelle avvik. Ut fra dette bør behovet for supplerende opplæring og eventuell endring av regler vurderes.

Kommisjonen anbefaler at det i regelverket nedfelles et forbud mot å sette førerbremseventilen i midtstilling annet enn ved tetthetsprøve eller når lokomotivet betjenes fra annen førerbremseventil.

10.2.5 Tiltak for å forebygge gasslekkasjer

10.2.5.1 Bruk av dekningsvogner

Dekningsvogn mellom lokomotiv og vogner med farlig gods vil gi større avstand mellom kollisjonspunktet og det farlige godset, slik at en større del av kollisjonsenergien tas opp av vogner uten farlig gods. Dekningsvogn mellom forskjellige vogner med farlig gods vil forhindre direkte kontakt mellom disse, og således kunne begrense skadene ved kollisjon eller avsporing. Det forutsettes at man bruker dekningsvogner uten utstikkende deler som kan skade vogner med farlig gods. Fordeler ved bruk av dekningsvogner må vurderes opp mot eventuelle ulemper som følge av at dette vil gi flere skiftinger.

Norske myndigheter har etter EUs Rådsdirektiv 96/49/EF art. 1. nr. 2 kompetanse til å fastsette regler om godsvogners plassering i toget for den nasjonale togtrafikk. Den eneste regel som foreligger i dag er en regel om dekningsvogn mellom eksplosiver og brannfarlige eller oksiderende stoffer.

Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter vurderer om regler for dekningsvogn ved transport av farlig gods kan være egnet til å forbedre sikkerheten og redusere skadepotensialet ved ulykker.

10.2.5.2 Glatte tanker uten utstikkende mannlokk og bolter

Lekkasje fra de to gasstankene som var involvert i ulykken på Lillestrøm oppstod som følge av at muttere og utstikkende bolter som festet mannlokkene ble revet av. Med en annen tankkonstruksjon, med glatte overflater på tankenes endebunner, ville sammenstøtet mellom tankene med stor sannsynlighet kunne skjedd uten at det oppstod lekkasje. Mannhullene kan også plasseres andre steder på tanken enn hva som var tilfellet på de aktuelle tankene.

Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter tar initiativ til endringer i RID med krav om at tanker konstrueres uten utstikkende deler i områder som kan være utsatt ved kollisjoner, avsporinger mv.

10.2.6 Regulering av transport gjennom tettbygde strøk

Transport av farlig gods gjennom bolig- og byområder som Lillestrøm, kan medføre katastrofer i forbindelse med ulykker. Tiltak som reduserer faren for ulykker og reduserer skadepotensialet er derfor påkrevet. Lokale risikoanalyser vil kunne klargjøre hvilke særskilte forebyggende tiltak som kan iverksettes i det enkelte området.

Kommisjonen anser restriksjoner med hensyn til tidspunkt for transport og hastighetsbegrensninger gjennom tettsteder, som aktuelle tiltak for å redusere risikoen ved frakt av farlig gods. Risikoen for ulykker med godstog antas å være lavere i de perioder da jernbanenettet er minst trafikkert. Risikoen for at en ulykke med farlig gods skal utvikle seg til en katastrofe, vil bli lavere jo lavere hastigheten er. I dag er det ingen forskjell i fartsgrensene for transporter med og uten farlig gods. Selv det mest eksplosive gods fremføres i normal hastighet, også gjennom tettbygde strøk.

Kommisjonen anbefaler et sterkere fokus på transport av farlig gods i tettbygde områder, blant annet ved at det gjennomføres risikoanalyser for norske byer og tettsteder hvor jernbanetransport av farlig gods skjer.

Kommisjonen anbefaler en vurdering av om en tidsregulering og hastighetsbegrensning for tog som frakter farlig gods gjennom tettbygde strøk, kan gi en sikkerhetsforbedring. På dette grunnlag bør nye regler vurderes. Slike regler bør etter Kommisjonens oppfatning gis i lov eller forskrift.

10.2.7 Forebygging av katastrofer ved ulykker med gasstanker

10.2.7.1 Isolering av tanker

Ved ulykker av den typen vi hadde på Lillestrøm er det helt avgjørende for å unngå en BLEVE at temperaturen på tankene ikke blir for høy. Tiden man har til rådighet for å komme i gang med effektiv kjøling vil ofte være knapp. Tiden kan forlenges om tankene beskyttes mot oppvarming med isolasjon. Slik isolasjon vil, avhengig av tykkelse og isolasjonsegenskaper, medføre en betraktelig reduksjon av varmeoverføringen til tankmaterialet og tankens innhold. Dermed blir tiden man har til rådighet før situasjonen blir kritisk vesentlig lenger. Isolerte tanker er, etter det Kommisjonen kjenner til, tatt i bruk i USA og Canada.

Tiden før situasjonen blir kritisk kan økes ytterligere om tankene utstyres med sikkerhetsventil. En slik ventil vil bidra til trykkavlastning.

Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter utreder bruk av isolerte tanker for gasstransport, samt å utstyre tankene med sikkerhetsventil. På bakgrunn av denne utredningen bør det vurderes om forslag til nye krav skal foreslås i RID.

10.2.7.2 Mulighet for måling av trykk og væskenivå

Ved ulykker med gasstanker er det nødvendig å kjenne til trykk, temperatur og væskenivå på tankene for å kunne vurdere faremomenter. Denne muligheten hadde man ikke på Lillestrøm. Dette ville gitt bedre grunnlag for å vurdere hvor stor faren var for en BLEVE under de ulike faser.

De tanker som brukes i dag gir ikke tilfredsstillende mulighet for måling eller registrering av trykk og væskenivå, og tiltak blir derfor iverksatt på grunnlag av antakelser. Sikre målinger vil gi bedre grunnlag for å vurdere sikkerhet for innsatspersonell, behov for evakuering og behov for og effekt av kjøling.

Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter fremmer forslag om at det i RID inntas regler om at gasstanker skal ha utstyr for registrering av trykk og væskenivå.

10.2.7.3 Skandinavisk innsatsgruppe

Det viste seg ved ulykken på Lillestrøm at det var behov for personell med særlig kompetanse for å tømme tankene. Dette er et behov som vil oppstå ved ulykker, men ikke ofte. Det er derfor ikke aktuelt å etablere denne type kompetanse mange steder. Det hensiktsmessige vil være å ha en innsatsgruppe som dekker hele Skandinavia på et sted med god tilgang til rask transport både av personell og utstyr.

Kommisjonen anbefaler at LPG-bransjen i Skandinavia i fellesskap oppretter en fast innsatsgruppe for ulykker med LPG.

10.2.7.4 Opplæringsopplegg for brannvesen

Ved ulykker med tanker som kan utløse en BLEVE kan det være av avgjørende betydning at vidtrekkende tiltak, som evakuering, iverksettes raskt. Samtidig er det viktig at slike tiltak, som er svært krevende, ikke iverksettes i utide. Det vil først og fremst være politiet og brannvesenet som er involvert i beslutninger av denne karakter, med brannvesenet som faglig rådgiver og politiet som besluttende myndighet. Om slike beslutninger må fattes raskt, er det nødvendig med lokal kompetanse til å vurdere situasjonen, eventuelt raskt oppnå kontakt med rådgivere. Det er få brannvesen som i dag har kompetanse til å vurdere denne type situasjoner. Det er imidlertid mulig å utvikle opplæringsopplegg som vil gi brannvesenet et langt bedre forutsetninger for denne type vurderinger, uten at dette krever store ressurser i det enkelte brannvesen.

Kommisjonen anbefaler at myndighetene og LPG-bransjen i samarbeid utvikler et opplæringsopplegg som gir brannvesenet bedre forutsetninger for å vurdere tiltak i forbindelse med ulykker som kan medføre BLEVE.

10.3 Andre anbefalinger

10.3.1 Forenkling av regelverket

Regelverket for transport av farlig gods på jernbane er lite oversiktlig og vanskelig tilgjengelig. Regelverket er til dels dårlig samordnet, med mange ulike forskrifter med til dels overlappende virkeområde og formål. Regelverket er ikke i tilstrekkelig grad tilpasset omorganiseringen av det gamle NSB, noe som fører til uklarheter og tvilsspørsmål.

Kommisjonen har sammenlignet strukturen i RID med det tilsvarende regelverk for frakt av farlig gods på vei, ADR. Vi finner den tematiske strukturen i ADR mer oversiktlig enn RID som er inndelt etter fareklasser. I ADR klargjøres reglenes pliktsubjekt bedre, og de fellestrekk som finnes for transport av flere fareklasser kommer klarere frem.

Kommisjonen anbefaler, som følge av at NSB er delt etter at regelverket ble innført, at det tydeliggjøres i det enkelte regelverk hvilket organ som er pliktsubjekt.

Kommisjonen anbefaler videre at det vurderes om de ulike forskriftene kan slås sammen helt eller delvis, eventuelt også hvorvidt noen av forskriftsreglene bør trekkes opp på lovsnivå.

Kommisjonen anser strukturen i ADR som mer hensiktsmessig og brukervennlig enn strukturen i RID, og anbefaler på den bakgrunn at norske myndigheter fremmer forslag om å endre strukturen i RID i samsvar med ADR .

10.3.2 Kartlegging av transport av farlig gods

For å analysere risiko for uhell og mulige konsekvenser er det nødvendig å ha oversikt over både transportmengder og transportveier. Slik oversikt finnes ikke for transport av farlig gods på jernbanen.

Den siste nasjonale kartleggingen av farlig gods i Norge ble gjennomført i 1992. Kommisjonen mener nye undersøkelser på dette området er av stor betydning for et effektivt og forebyggende sikkerhetsarbeid. Nye undersøkelser bør spesielt få frem data om risiko ved transport av farlig gods i tettbygde områder.

Kommisjonen anbefaler at det utarbeides en fullstendig oversikt over transport av farlig gods på jernbanen både hva gjelder stofftyper, mengder og banestrekninger. Systemet bør legges opp slik at oversikten kontinuerlig oppdateres.

Videre anbefaler Kommisjonen at det iverksettes en ny kartlegging av den samlede transport av farlig gods i Norge.

10.3.3 Transportuhellskort for lokomotivførere

Lokomotivføreren av ulykkestoget på Lillestrøm hadde ikke kunnskap om hvilken type farlig gods han fraktet, og heller ikke om hvilke tiltak han burde gjennomføre ved en ulykke med denne type gods.

Ved transport av farlig gods på vei finnes det krav om at sjåføren skal medbringe skriftlige instruksjoner spesifikt for det farlige godset som transporteres. Disse skal blant annet omhandle opptreden og tiltak ved uhell. Tilsvarende krav gjelder ved sjøtransport og flytransport av farlig gods, men ikke for jernbanetransport.

Etter Kommisjonens oppfatning er det viktig at lokomotivfører har kunnskap om egenskapene ved det farlige gods som er under transport og hvordan han skal opptre ved uhell. Det er ingen grunn til at dette skal være annerledes ved jernbanetransport enn det er ved transport med bil, båt eller fly.

Kommisjonen anbefaler at det innføres krav om at lokomotivfører ved transport av farlig gods skal medbringe informasjon om godsets egenskaper, hvordan det skal handles ved ulykker mv.

10.3.4 Nødsamband over togradio

Slik togradioen i dag fungerer vil en etablert samtale brytes når et tog forlater et togradioområde og går over i et annet. Dette gjelder også for nødanrop. I forbindelse med ulykken på Lillestrøm kunne dette fått uheldige følger, fordi lokomotivfører i tog 5781 ringte inn nødanrop like før han kjørte inn i et nytt togradioområde.

I forbindelse med ulykken på Lillestrøm tok det noe tid før togleder fikk koblet opp nødsamtalen med lokomotivføreren. Dette som følge av at systemet er menybasert og krever at en peker med datamus på riktig punkt på skjermen. I tillegg er responstiden på togradioen lang, fordi den nøyaktige posisjonsbestemmelsen tar tid. Dette kan gi uheldige konsekvenser i nødssituasjoner.

Kommisjonen anbefaler at togradiosystemet forbedres gjennom innføring av ny teknologi, slik at samtaler og anrop, herunder nødanrop, ikke brytes ved overgang til nytt togradioområde.

Kommisjonen anbefaler videre at bruken av skjermbaserte systemer i nødsituasjoner blir vurdert.

10.3.5 Tanker uten soltak ved transport i Skandinavia

På øvre del av tankene som var involvert i ulykken på Lillestrøm, var det montert metallplater ca. 40 millimeter fra tankenes overflate. Hensikten med platene er å forhindre sterk soloppvarming av tankene. Platene reduserte imidlertid kjøleeffekten av vannet som ble sprøytet på tankene under brannen. Denne type solavskjerming er beregnet for transport under langt varmere klimatiske forhold enn i Norge.

Kommisjonen anbefaler at norske myndigheter fremmer forslag om endringer i RID slik at det ikke er soltak på tanker som kun brukes for transport i Skandinavia, eller at soltakene får en slik konstruksjon at de lett kan fjernes ved behov.

10.3.6 Vaktenes lengde på togledersentralen

Kommisjonens undersøkelser har avdekket at togleder som var på vakt ulykkesnatten hadde arbeidet fra kl. 13.40 den 4. april og først skulle gå av vakt kl. 06.50 neste dag. Kommisjonen finner en vaktlengde på 17 timer svært betenkelig sett i lys av de sikkerhetskritiske oppgaver en togleder skal ivareta.

Kommisjonen anbefaler at arbeidstidsordningen på togledersentralene gjennomgås, herunder også konsekvenser ved bytting av vakter. Det bør settes klare regler for hvor lang sammenhengende arbeidstid som kan aksepteres.

10.3.7 Logging av hendelser

10.3.7.1 Logg av alle tjenestesamtaler på togledersentral

Samtaler fra telefonen som vaktlederen på togledersentralen i Oslo benyttet for å alarmere AMK-sentralen ble ikke logget slik at den kunne avspilles i ettertid. Etter Kommisjonens oppfatning er det viktig at flest mulig opplysninger som kan ha betydning for å rekonstruere hendelsesforløpet ved ulykker finnes tilgjengelig i ettertid.

Kommisjonen anbefaler at alle telefoner som brukes til tjenestesamtaler på togledersentralene blir utstyrt slik at samtalene blir tatt opp og tidspunktet for start og avslutning blir registrert.

10.3.7.2 Logging av data i lokomotiv

Manglende logg om bord i lokomotivet i tog 5781 kompliserte Kommisjonens arbeid med å kartlegge hendelsesforløpet i forbindelse med ulykken på Lillestrøm.

Lokomotiv kan utstyres med en logg (ferdskriver) koblet til ATC-systemet, som kan registrere data om utkjørt distanse, hastighet, trykksenking i hovedledningen, utløsning av ATC-brems, SIFA-ventilens tilstand mv. Logging av slike data vil innebære store fordeler ved undersøkelse av ulykker og uønskede hendelser.

Lufttrykk i bremsesystemet er avgjørende for et togs bremseevne, og står av den grunn sentralt i granskningen av mange togulykker. Ved logging av lufttrykket i hovedledningen og hovedluftbeholder i lokomotivet vil arbeidet med ulykkesutredninger vedrørende bremsesvikt forenkles betydelig.

Kommisjonen anbefaler at alle lokomotiv utstyres med ATC-logg for å legge til rette for undersøkelse av ulykker og uønskede hendelser. Kommisjonen anbefaler videre logging av lufttrykk i hovedledning og hovedluftbeholder i lokomotivet.

Til dokumentets forside